FISIOLOGIA MATERNA DEL EMBARAZO

1. CAMBIOS EN EL SISTEMA GENITAL

Las trompas de Falopio sufren una hipertrofia muscular con edema y
vascularizacin.
En los ovarios aparece el ovario gestacional clsico que llega a medir entre 4 y 5
cm, aparecer el cuerpo amarillo gravdico (en uno de los dos ovarios) el cual
mantiene el embarazo con la produccin adecuada de los niveles de progesterona
mientras se forma la placenta, es decir los primeros tres meses. Todo esto con el
fin de mantener la nutricin y el aporte hormonal adecuado para el desarrollo de la
gestacin.
El tero por accin estrogenica y progestacional crece considerablemente por la
hipertrofia celular en su interior que aumenta 20 veces su tamao, aumenta de 70
a 900 gr hasta 1100 gr al termino del embarazo y de 9 cm hasta 33 o 35 cm. Su
volumen aumenta de 10 ml hasta 2 a 10 litros al termino. En cuanto a su posicin
y forma, cambia de ser piriforme a esfrica y de ser un rgano plvico pasa a
abdominal a partir de las 12 semanas y efectua rotacin hacia la derecha.
Su riego sanguneo aumenta de 50 ml/min a 600 ml/min, tambin hay un aumento
progresivo de la capacidad venosa plvica para llegar a 60 veces su capacidad al
termino del embarazo.
En el crvix se produce un reblandecimiento por el aumento en el riego uterino, su
color se torna violceo, y hay hipertrofia de las glndulas de la mucosa cervical
impulsando la produccin de moco con el fin de proteger y evitar el ascenso de las
bacterias a lo largo de la vagina; este tapn mucoso es el que se desprende al
inicio del trabajo de parto.
En la vagina se da un aumento de la vascularizacin e hiperemia que afecta la
piel, vulva y msculos del perin, esto da apariencia violcea a la piel (signo de
Chadwick o de Jacquemier). Hay aumento en su longitud, adelgazamiento de sus
paredes y los pliegues vaginales se acentan.
La vulva sufre edema de labios mayores y menores, y vasodilatacin venosa.



2. CAMBIOS EN LAS MAMAS
Por accin de los estrgenos y la progesterona las mamas aumentan de tamao
rpidamente entre la semana 6 y 20, el pezn crece, su epidermis se vuelve
gruesa y se hace ms oscuro y erecto. Las areolas se oscurecen y las glndulas
de Montgomery aumentan de tamao. Todo esto se da como preparacin para la
lactancia.
Internamente sucede un aumento de la modularidad y un crecimiento del sistema
de conductos durante los primeros tres meses as como de la alveolaridad, hacia
el final del embarazo las clulas alveolares se vuelven secretoras.
Tambin se da una hipersensibilidad y congestin de venas superficiales (Red
venosa de Haller).
3. CAMBIOS HEMATOLGICOS
Los cambios en el sistema hematolgicos se producen en base a los ajustes en el
entorno inmunolgico creado por el feto en la madre, e incluyen alteraciones en
los aportes de oxgeno y nutrientes.
GLOBULOS BLANCOS
El estmulo estrogenico elevado persistente en esta etapa lleva a una elevacin
leucocitaria a expensas de los neutrofilos, esto se produce en los primeros 45 das
de gestacin, aumentando paulatinamente en el segundo y tercer trimestre. Al
inicio del trabajo de parto se da otro pico de elevacin para empezar a disminuir al
sexto da del puerperio.
Es frecuente la aparicin de formas jvenes como mielocitos y metabielocitos que
desaparecen al final del embarazo.
El metabolismo del leucocito tambin cambia, presentando aumento en la
actividad de la fosfatasa alcalina, de la mieloperoxidasa, monofosfato de hexosa y
oxidacin de glucosa.
Los linfocitos sufren un aumento de glucoproteinas en su superficie con una
barrera mucoide que permite que la inmunidad en general disminuya, esto a su
vez va en concordancia con la disminucin en la concentracin plasmtica de IgG
e IgA del 20 al 30% de su valor normal, todo esto es vital en la gestacin porque
evita el rechazo del feto como el aloinjerto que constituye mas sin embargo la
suma de estas modificaciones condiciona una disminucin en la resistencia a las
infecciones virales como influenza, herpes, hepatitis y rubeola.
Los eosinofilos aumentan discretamente, los basofilos disminuyen y los monocitos
no presentan cambios.
GLOBULOS ROJOS
Se produce una eritropoyesis acelerada a expensas de un aumento en el volumen
total de globulos rojos y la rpida incorporacin de hierro, esto se da por efectos
del lactogeno placentario sobre la eritropoyetina, aumento de la renina,
disminucin del flujo sanguneo renal y se cree que la placenta tambin est
asociada a esto. Aparecen formas jvenes (reticulocitos) que aumentan hacia la
semana 16, alcanzando su pico mximo entre la semana 25 y 35.
En cuanto a la masa de glbulos rojos, se ha llegado a observar que el volumen
normal fuera del embarazo (1, 400ml) aumenta 50ml a las 20 semanas; 150 ml a
las 30 semanas y 250 ml en el embarazo a trmino, los cuales tienden a disminuir
despus del parto a consecuencia de la prdida de sangre.
Se considera que una hemoglobina inferior a 11% en una embarazada, es anemia.
El organismo trata de compensar el dficit hemtico con el aumento del volumen
plasmtico hasta sustituir el volumen de glbulos rojos y lograr compensar el
volumen sanguneo total.
4. CAMBIOS RESPIRATORIOS
A partir de la cuarta semana de la gestacin aparecen cambios en casi todas las
capacidades, volmenes y ventilaciones pulmonares, los cuales obedecen
principalmente a cambios anatmicos, mecnicos y hormonales. La ventilacin
aumenta durante el embarazo y un acortamiento de la respiracin puede
presentarse hacia el trmino.
-Anatmicos: Los dimetros: vertical interno y circunferencial de la caja torcica
muestran cambios importantes, en el primero hay una disminucin de hasta 4 cm,
debido a la elevacin del diafragma por el tero grvido, mientras que por otro
lado los ejes transversal y antero-posterior incrementan la circunferencia torcica
en unos 6 cm, aproximadamente. Las costillas desde el primer trimestre se
posicionan ms horizontales, elevando el ngulo subcostal desde 68 hasta 103
al final de la gestacin
-Mecnicos: La inspiracin en la embarazada es casi totalmente atribuida al
movimiento del diafragma, ya que la caja torcica tiene disminuida su movilidad.
Otros parmetros como volumen espiratorio forzado al primer minuto (FEV1), la
relacin del FEV1 con la capacidad vital forzada (FVC), y capacidad de cierre (CC)
no muestra cambios.
-Hormonales: Una dilatacin de la gran va area es normal durante el embarazo,
disminuyendo en un 50 % la resistencia pulmonar, esto se debe a un efecto
directo de la progesterona y a su incremento en la actividad beta-adrenrgica,
tambin a otras hormonas como la cortisona y relaxina. La causa del aumento de
la ventilacin por minuto es probablemente por estimulacin del centro respiratorio
debido a los altos niveles de progesterona relacionados con el embarazo. La
congestin nasal, cambios en la voz y sntomas de infeccin del tracto respiratorio
superior son comunes, motivados por el edema en la faringe nasal y oral y en la
trquea (debido a congestin capilar de la mucosa).
-Gases sanguneos: Como resultado de la hiperventilacin del embarazo la
PaCO2 baja y usualmente est en el rango de 29-31 mmHg; como resultado, la
PaO2 est frecuentemente por encima de 100 mmHg. Tambin como resultado de
una PaCO2 disminuida, el pH se eleva al rango de 7,43-7,46 acompaado de una
prdida compensatoria de bicarbonato de sodio a un nivel de 21 mEq/litro. La
disminucin del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF)
provocan una disminucin de la reserva de oxgeno y esto, unido a un aumento
del consumo de O2 de un 20-35 %, provocan que la embarazada sea
extremadamente sensible a la hipoxia.

5. CAMBIOS URINARIOS
Numerosos cambios se observan en el sistema urinario durante el embarazo.
-Cambios anatmicos: Inician en fase temprana (10 a 12a semanas). El tamao
del rin aumenta ligeramente, se aprecia un aumento de la longitud de 1 a 1,5
cm, existe adems dilatacin de pelvis, clices y urteres ( hidronefrosis fisiolgica
del embarazo). Usualmente el urter se dilata arriba del borde renal, por lo que
una posible etiologa es el efecto mecnico del tero crecido que choca sobre la
porcin inferior de los urteres. Pero esta teora no explica completamente la
dilatacin pues ocasionalmente se desarrolla en las etapas tempranas del
embarazo antes de que el tero tenga algn efecto significativo. . La capacidad
de la vejiga disminuye conforme avance el embarazo, lo que origina aumento de
la frecuencia de miccin. El control de la excrecin de orina tambin se reduce
segn crece el tero, y causa prdida de orina e incontinencia de esfuerzo.
-Cambios fisiolgicos: Durante la gravidez, el flujo sanguneo renal (FSR) y la tasa
de filtracin glomerular (TFG) se incrementan en un 50 % - 60 %, la reabsorcin
de agua y electrlitos tambin estn elevados, consecuentemente el balance
hdrico y electrlitos se mantienen normales. La osmorregulacin se altera,
disminuyen los umbrales osmticos para la secrecin de hormona arginina
vasopresina, aumentan las tasas de desecho hormonal por lo tanto disminuye la
osmolaridad srica (10 mOsm/mL) pudiendo producirse diabetes inspida
transitoria durante el embarazo. Se pierden aminocidos y vitaminas hidrosolubles
en la orina de las embarazadas en mucha mayor cantidad Debido a todos estos
cambios, la interpretacin de las pruebas de funcionalismo renal tambin varan, la
creatinina y el nitrgeno ureico sricos disminuyen, de esta forma, una creatinina
srica mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente, igualmente la
depuracin de creatinina es 30 % mayor a valores fuera del embarazo y cualquier
valor inferior a 137 mL/min debe ser cuidadosamente investigado.
-Influencias hormonales: Bajo la influencia de los estrgenos la retencin total de
agua es de 6 a 8 litros al final del embarazo, distribuidos entre madre, feto,
placenta y liquido amnitico. Puede haber edema fisiolgico, particularmente por la
tarde (vespertino). La progesterona incrementa el tamao del rin. La
secrecin de aldosterona por las glndulas suprarrenales y la de los estrgenos
por la placenta equilibran la progesterona, lo que produce dilatacin de los
urteres y relajacin de la vejiga y trgono. No aumento el volumen de orina a
causa de secrecin. Disminuye la secrecin de orina en la etapa tarda del
embarazo, se incrementa la retencin de lquidos. La vejiga se vuelve edematosa
y se lesiona con facilidad
-Efectos posturales: La postura afecta el riego sanguneo y las funciones renales.
Cuando la paciente se sienta o se pone de pie ocurre disminucin de: - Flujo
sanguneo y filtracin glomerular por la acumulacin de sangre en la pelvis y las
piernas. - Volumen y secrecin de orina. -Gasto cardiaco, con vasoconstriccin
renal compensatoria.

6. CAMBIOS DE LA PIEL
El incremento del lquido extracelular es caracterstico del embarazo y lleva a
desarrollar un edema de pendiente. El edema de piernas y brazos puede aparecer
al mismo tiempo, pero el edema de las extremidades superiores puede ser
amenaza para la vida. Esto es particularmente probable en toxemia.
Influencias hormonal: Los estrgenos tienen efecto franco sobre la piel. En
muchas mujeres aumenta la pigmentacin de la piel, dando origen al cloasma o
mancha en forma de alas de mariposa en la cara, y a la lnea morena en el
abdomen. Tambin es responsable de la aparicin de la areola secundaria en las
mamas.
Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo ms notable en
prpados, cara, manos y pies, en donde tambin influye la retencin de lquidos.
Hay cambios vasculares que se manifiestan en la piel, especialmente bajo la
epidermis y que son conocidos como nevos arcneos, angiomas formados por una
arteriola nica, que se ramifica en muchos vasos finos. Las glndulas sudorparas
tienden a aumentar su actividad. Las estras en el abdomen, mamas y
frecuentemente en la piel de los muslos se deben a la distensin, a la elevacin
hormonal y a la deficiente elasticidad de los tegumentos.
7. CAMBIOS EN EL SISTEMA DIGESTIVO
Accin de la progesterona a nivel gastroesofgico:
Disminucin del tono contrctil, lo cual va a generar una distencin gstrica
+ vaciamiento disminuido, esto es aun mas peligroso durante el trabajo
departo, y sobre todo despus de la administracin de analgsicos puesto
que puede conllevar a regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico.
Disminucin del tono del esfnter gastroesofgico (relajacin de este)
Disminucin del cido clorhdrico libre y la acidez del jugo gstrico
(hipoclorhidria), produciendo una disminucin en la motilidad gstrica
Son frecuentes la esofagitis y el reflujo gastro esofgico ( 25% y 75% de las
embarazadas) al igual que la hernia hiatal.
Disminucin de la motilidad intestinal y aumento de la absorcin de agua
con consecuente constipacin, produccin de haces duras y hemorroides.
Disminucin de la motilidad y vaciamiento de la vescula biliar, esto
contribuye al aumento de clculos de colesterol en las multparas.
Estimulacin del centro nervioso del apetito, lo que explicara lo polifagia.
Los cambios del pH de la saliva puede favorecer el desarrollo de caries.
Las encas pueden volverse hiperemicas y blandas, por lo que pueden
sangrar por traumatismo leves como los causados por el cepillo dental.
Hgado: Aumenta el flujo sanguneo heptico y el dimetro de la vena
porta. Algunas pruebas de funcin heptica se alteran:
AST, ALT, GGT y la bilirrubina con un poco mas bajas que las de una mujer
no grvida.
La concentracin de albumina srica disminuye (3,0 mg/dl para el final del
embarazo, a diferencia de las mujeres no embarazadas que es de 4,3
aprox.)
La aminopeptidasa (enzima heptica proteoltica que aumenta en casos de
haptopatia) , se eleva en las embarazadas y tiene actividad oxitoscinasa y
vasopresinasa que a veces produce diabetes inspida transitoria.


8. CAMBIOS METABLICOS:
Estos cambios se dan por respuesta al aumento de la demanda del feto y la
placenta en rpido crecimiento. Al final del 3er trimestre el ndice metablico
materno incrementa de un 10-20%. Y un 10% adicional en embarazos gemelares.
Las demandas energticas adicionales totales en el embarazo son de unas
80.000 kcal, es decir unas 300 kcal por da.
El aumento de peso promedio durante el embarazo es de 12.5 kg, lo cual la
mayor parte va a ser atribuible a: tero y su contenido, mamas, aumento del
volumen sanguneo y el lquido extracelular; y una parte ms pequea se debe a:
aumento del agua celular y depsito de grasa y protenas nuevas (reserva
materna).
METABOLISMO DEL AGUA
Se produce un aumento en la retencin de agua, siendo esta una alteracin
fisiolgica del embarazo; dado por un descenso de la osmolalidad plasmtica
cercano a 10mosm/kg. Este fenmeno funciona desde el comienzo del embarazo.
La cantidad mnima de agua adicional que acumula la mujer promedio durante el
embarazo normal es de 6.5 L, lo cual 3.5 L sern del feto, la placenta y el lquido
amnitico, y 3 L por el incremento del volumen sanguneo materno y el tamao
del tero y las mamas.
La mayora de las embarazadas puede presentar un edema blando en pies y
tobillos hacia el final del da, que se debe al aumento de la presin venosa por
debajo del tero por la oclusin parcial de la vena cava inferior.
METABOLISMO PRETEINICO
Los productos de la concepcin, el tero y la sangre materna son ricos en
protenas mas que en carbohidratos y grasa. Al final del embarazo: 500 g de
protena pertenecen al feto y la placenta, y otros 500 g se agregan al tero como
protena contrctil, a las glndulas mamarias y a la sangre materna en forma de
hemoglobina y protenas plasmticas. Las concentraciones de aminocidos son
ms altas en el compartimiento fetal que en el materno.
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
El embarazo normal se caracteriza por:
Hipoglucemia leve en ayunas
Hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia.
Esta respuesta indica un estado resistencia perifrica a la insulina inducido por el
embarazo, cuya finalidad es asegurar un suministro de glucosa posprandial de
glucosa al feto. Esta resistencia a la insulina suele ser explicada por la accin de
la progesterona y los estrgenos. Al mismo tiempo son ms altas las
concentraciones de cidos grasos libres, colesterol y triglicridos.
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS
Las concentraciones plasmticas de lpidos, liporpoteinas y apolipoproteinas
aumentan de forma apreciable durante el embarazo. El almacenamiento de grasa
tiene lugar en la parte media del embarazo y se deposita en sitios centrales mas
que en perifricos, lo cual queda disponible para el ultimo trimestre donde se da el
crecimiento mximo del feto.
La hiperlipidemia, los niveles de liporpoteinas de muy baja densidad, de baja
densidad y alta densidad aumentan durante el 3er trimestre, esto se da como
consecuencia del aumento de la actividad lipolitica y el descenso de la actividad
lipoproteinlipasa en el tejido adiposo.
Despus del embarazo estas concentraciones disminuyen (lpidos, lipoprotenas y
apolipoproteinas)

9. CAMBIOS ENDOCRINOS
Durante el embarazo deben ocurrir adaptaciones fisiolgicas en el organismo
materno los cuales garantizan un aporte apropiado de sustratos para la formacin
de tejido embrionario, crecimiento y maduracin del feto, facilitar el intercambio
gaseoso, mantener el balance hidroelectrolitico y de acido bsico.
La placenta acta como un rgano de intercambio y endocrino transitorio y en gran
parte es responsable de tales adaptaciones, sin embargo ocurren cambios
endocrinos en la madre que son indispensables para el xito de la gestacin, que
son importantes a tener en cuenta por el mdico.
HIPOFISIS Y HORMONAS HIPOFISIARIAS
HIPOFISIS
Durante la gestacin ocurre un aumento del tamao de la hipfisis del 30% de su
peso un incremento total del volumen de esta glndula hasta del 136 por ciento,
desde el estado de no embarazo hasta el tercer trimestre. El aumento es
progresivo a lo largo de la gestacin, siendo responsable de la apariencia
convexa del dorso del diafragma selar y, en ocasiones, de compresin del
quiasma ptico. El aumento del volumen hipofisiario comienza en el segundo mes
del embarazo y alcanza un pico en la primera semana posparto; despus del
parto, el volumen de la glndula disminuye rpidamente y alcanza el tamao
normal dentro de los seis meses posparto.
El aumento del tamao de la pituitaria se debe fundamentalmente a hiperplasia de
los lactotropos. Antes de la gestacin un 20 por ciento de las clulas hipofisarias
son lactotropos; esta proporcin aumenta hasta el 60 por ciento en el tercer
trimestre, mientras que disminuye el nmero de gonadotropos y de somatotropos y
poco cambia el de tirotropos. La hiperplasia de los lactotropos no se resuelve
completamente despus de la gestacin, por lo que las mujeres multparas no
gestantes tienen ms lactotropos que las nuligestantes.
PROLACTINA
La prolactina es una hormona protenica que comprende adems de la hormona
del crecimiento, lactgenos placentarios, protenas parecidas y relacionadas con
la prolactina, proliferinas y protenas relacionadas con proliferinas. Mltiples tejidos
humanos expresan prolactina, incluyendo la hipfisis, el endometrio, la decidua, el
miometrio, linfocitos T, leucocitos, cerebro, mama, prstata, piel y tejido adiposo.
Existen varias isoformas de la prolactina; algunas, debido a modificaciones
postraduccionales (polimerizacin, protelisis, glicosilacin y fosforilacin).

La secrecin de prolactina se halla bajo control inhibitorio por la dopamina. Los
estmulos fisiolgicos ms importantes para la liberacin de prolactina son la
succin, el estrs y los niveles elevados de estrgenos. Los agentes que
aumentan prolactina, tales como serotonina, norepinefrina, opioides endgenos,
galanina y estrgenos, disminuyen la actividad del sistema tuberoinfundibular
dopaminrgico (TIDA) (reducen el suministro de dopamina) . Por el contrario, los
neurotransmisores que aminoran la secrecin de prolactina, tales como
acetilcolina, vasopresina, VIP, angiotensina II, neurotensina, neuropptido Y,
calcitonina, pptido natriurtico auricular, glutamato, la hormona liberadora de
tirotropina (TRH) y la propia prolactina, incrementan la actividad del TIDA (elevan
el suministro de dopamina)
Para producir sus efectos la prolactina se une a un receptor de membrana de
cadena nica que pertenece a la superfamilia de los receptores de citoquina, La
hormona tiene efectos sobre mltiples funciones metablicas y reproductivas y
est involucrada tambin en la gnesis tumoral.
Durante la gestacin ocurre un aumento progresivo de la concentracin plasmtica
de la prolactina. Los niveles de prolactina en mujeres no embarazadas son de <
20 ng/mL y suben durante el embarazo a 60 ng/mL a las 14 semanas, a 100
ng/mL a las 24 semanas y a 140 ng/mL a las 40 semanas; los niveles pueden
alcanzar 200-300 ng/ml al trmino de la gestacin. Las concentraciones sricas
maternas de prolactina comienzan a elevarse a las 6-8 semanas de gestacin
La mayora de la prolactina circulante durante la gestacin se origina en la
hipfisis materna; otras fuentes son: la decidua y la hipfisis fetal. La prolactina
producida por la decidua comienza a acumularse en el lquido amnitico a la
semana 10 y alcanza niveles hasta de 5 g/ml a la mitad de la gestacin, antes de
declinar a 500 ng/ml al trmino del embarazo. En el feto se observa una elevacin
importante de la prolactina desde la semana 30 hasta el trmino
El aumento de la secrecin de prolactina en la gestacin se debe al estmulo
estrognico, el cual provoca hiperplasia de los lactotropos, eleva la transcripcin
del gen de prolactina y la secrecin de la hormona, y acta en el hipotlamo y en
la hipfisis posterior.
Despus del parto, la declinacin rpida de estrgenos y progesterona capacita la
prolactina para iniciar la lactancia. El comportamiento de las concentraciones de
prolactina en el posparto depende de si hay o no lactancia. En madres no
lactantes la prolactina se reduce progresivamente y alcanza los valores
pregestacionales a los tres meses, mientras que en madres lactantes las
concentraciones se reducen ms lentamente y ocurren picos de prolactina
asociados con la succin del pezn.

10. CAMBIOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULARES
Los principales cambios cardiovasculares se producen en las primeras 8 semanas
de embarazo.
1. Cambios cardacos

a) Frecuencia cardiaca. Aumenta 15-20 latidos/min, alcanzando la frecuencia
mxima a la 23-30 semana, para luego disminuir lentamente y
normalizarse al final de la gestacin o en los primeros das postparto.

b) Gasto cardiaco. Aumenta durante el primer trimestre hasta un 25-50 %
debido al flujo intervelloso, la disminucin del tono vascular, el aumento de
la volemia y el aumento de las hormonas tiroideas. Algunos autores
sostienen que durante el tercer trimestre el gasto cardiaco disminuye en un
5-10 %, mientras que otros describen un aumento de hasta un 25-40 % al
final de la gestacin.

Esto depende de la
postura de la mujer en el
momento de hacer la
medicin, ya que la
hemodinmica est
determinada por las
relaciones existentes
entre el tero, la columna
vertebral, la cava inferior
y la aorta. As, cuando la
mujer se encuentra en
decbito supino, el tero
obstruye la vena cava a
nivel del promontorio,
provocando una
disminucin del flujo de
retorno cardiaco y comprometiendo el gasto, con la consiguiente
hipotensin sistemtica: Sndrome supino hipotensivo. Este mismo efecto,
aunque en menor magnitud, puede tambin producirse en la mujer al
permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensin, mareo, palidez,
frialdad y como prevencin y tratamiento debemos indicar a la mujer que
adopte la postura de decbito lateral izquierdo. Este aumento del gasto
cardiaco no est distribuido uniformemente: el flujo del cerebro materno, los
rganos gastrointestinales y las estructuras musculoesquelticas
permanecen sin cambios: la perfusin renal y el flujo pulmonar se elevan un
40 %; el flujo tero-placentario aumenta hasta 15 veces; y la circulacin de
la piel y de las mamas tambin se ve incrementada.


Aumento en el gasto cardiaco desde el estado previo al embarazo, y a lo largo del embarazo. (De hunter
S, Robson S: Adaptation of the maternal heart in pregnacy. Br Heart J 68:540, 1992)
c) Tamao y posicin. El corazn aumenta su tamao un 10-12 % por
hipertrofia del msculo cardiaco, con aumento del llenado. Debido a la
elevacin del diafragma se desplaza hacia la izquierda, hacia arriba y hacia
delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los focos de
auscultacin cardiaca estn desplazados, puede aparecer un soplo
sistlico funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviacin del eje
elctrico hacia la izquierda.

d) Volumen sistlico. Aumenta durante el primer trimestre y se normaliza en la
semana 20.

2. Cambios vasculares

a) Tensin arterial. La postura materna influye en los valores tensionales de la
mujer embarazada, pero como norma general encontramos una
disminucin durante el primer y segundo trimestre de sus valores (TAS: 5-
10 mmHg; TAD: 15-20 mmHg). Durante el tercer trimestre tiende a
normalizarse hasta alcanzar a trmino valores pregravdicos.


b) Presin venosa. Por encima del tero los valores se observan normales,
mientras que en la pelvis y en las piernas estn aumentados por la presin
mecnica que ejerce el tero gravdico y la cabeza fetal sobre las venas
ilacas y cava. Esto lleva consigo el estancamiento de sangre en los
miembros inferiores, y por tanto aumenta la probabilidad de edema en
bipedestacin, venas varicosas en piernas y vulva, hemorroides y predis-
posicin a trombosis venosa profunda. La presin venosa femoral aumenta
desde valores cercanos a los 10 cm H
2
O a las 10 semanas de gestacin
hasta los 25 cm H
2
O cerca del final del embarazo.

c) Resistencias vasculares perifricas (RVP). Disminuyen durante los dos
primeros trimestres y aumentan hasta normalizarse en el tercero.


d) Volumen sanguneo. Aumenta un 30-45 %, inicindose desde la semana 8-
12 y alcanzando el mximo en la semana 34-36. Las funciones de este
incremento son:

Satisfacer las demandas del tero agrandado y su sistema vascular
hipertrofiado.
Proteger a la madre y al feto del retorno venoso disminuido en decbito
dorsal y posicin erecta.
Proteger a la madre de los efectos adversos de la prdida de sangre
asociada al parto.
Como causas podemos mencionar:
Aumento de secrecin de aldosterona (retencin de sodio y agua).
Disminucin del tono y aumento de la distensibilidad vascular por la
accin hormonal.
Aumento de la red vascular del tero.
Presencia del espacio intervelloso.

Cambios normales que se parecen a una enfermedad cardiaca:
Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo producen una serie de cambios en los
signos y sntomas maternos que pueden simular una enfermedad cardiaca, y por
eso es difcil determinar si hay una verdadera enfermedad cardiaca.
La disnea es frecuente durante el embarazo. La mayora de las mujeres
embarazadas se quejan de disnea antes de las 20 semanas, y el 75% la
experimentan en el tercer trimestre. Para diferenciar la disnea del embarazo
de la mucho menos frecuente disnea por enfermedad cardiaca, deben
considerarse ciertos hechos distintivos.
En primer lugar, la disnea del embarazo aparece al principio del embarazo y
no empeora significativamente a medida que progresa el embarazo,
mientras que los sntomas de enfermedad cardiaca habitualmente
empeoran en la segunda mitad del embarazo.
En segundo lugar, la disnea fisiolgica habitualmente es moderada, no
impide a las mujeres realizar sus actividades habituales, y no se produce en
reposo.

Otros sntomas normales que pueden simular una enfermedad cardiaca
incluyen la tolerancia disminuida al ejercicio, la fatiga, la ortopnea ocasional,
el sincope y las molestias en el pecho. Entre los sntomas que no deben
atribuirse al embarazo y que necesitan una valoracin ms detallada estn
la hemoptisis, el sincope, el dolor torcico con el ejercicio, la ortopnea
progresiva y la disnea paroxstica nocturna.

Algunos hallazgos normales que podran interpretarse equivocadamente
como evidencia de enfermedad cardiaca influyen el edema perifrico, la
taquicardia leve, la distensin venosa yugular despus de la semana 20 de
gestacin y el desplazamiento lateral del pex del ventrculo izquierdo.

El embarazo tambin altera los ruidos cardiacos normales. Al final del
primer trimestre del embarazo, los dos componentes del primer ruido se
oyen ms bajos, y hay una separacin exagerada. El segundo sonido
habitualmente permanece normal o con cambios mnimos. Hasta el 80% al
90% de las mujeres embarazadas tienen un tercer ruido (S
3
) en la segunda
mitad del embarazo debido al rpido llenado diastlico. Raramente puede
auscultarse un curato sonido cardiaco, pero es necesario un
fonocardiograma para detectarlo. Se produce un soplo de eyeccin sistlico
en el borde esternal izquierdo en el 96% de las mujeres embarazadas, y se
piensa que esya producido por el aumento del flujo sanguneo a travs de
las vlvulas pulmonares y aortica. Lo ms frecuente es que este soplo sea
mediosistolico y menor de grado 3. Se han encontrado soplos diastlicos
hasta en el 18% de las embarazadas, pero su presencia es los
suficientemente rara como para que sea necesario profundizar en su
investigacin. Al final del embarazo puede escucharse un soplo continuo
entre el segundo y cuarto espacio intercostal debido al denominado
Souffle mamario producido por el aumento del flujo sanguneo en la
mama.