SALES DE ORO

Las sales de oro se usan por sus acciones anti-inflamatorias en:

1. Artritis reumatoide progresiva
2. Artritis idioptica juvenil progresiva
Su uso en la artritis reumatoide fue importante durante algn tiempo pero la
existencia de frmacos ms novedosos y con una relacin eficaciavs toxicidad
ms favorable, ha derivado en un menor inters de las sales de oro como
frmacos antirreumticos.
Se administra por inyeccin intramuscular profunda, aplicando un suave masaje
previo en el lugar donde se vaya a realizar la inyeccin, para mejorar la perfusin
sangunea y evitar, o limitar, la potencial reaccin vasomotora. El paciente debe
permanecer acostado durante 10 minutos tras la inyeccin; y en observacin
durante 30 minutos ms.
Se administran 10mg la 1 semana para valorar la tolerancia del paciente. Si es
adecuada, se administrarn 50mg a intervalos semanaleshasta que se produzcan
signos de remisin. A partir de ese momento, el intervalo de dosificacin pasar a
ser de 50mg cada 2 semanas (se pueden administrar dosis superiores) hasta
lograr una remisin completa. La posologa de administracin pasar a ser
entonces de50mg/46 semanas. El tratamiento se puede mantener, si se tolera y
los efectos se mantienen, hasta 5 aos.
Pueden ser necesarias dosis de hasta 300mg a 500mg. En cualquier caso no
deben administrarse dosis > 1g.
En ausencia de toxicidad pueden administrarse hasta 100mg semanalmente,
durante 6 semanas.
Si no se logra una respuesta adecuada al cabo de 2 meses de tratamiento, el
frmaco se considera ineficaz, debindose buscar otra alternativa.
Antes de cada nueva inyeccin intramuscular de sales de oro, se ha de realizar un
hemograma completo; y, as mismo, determinar la concentracin de albmina en
orina (posible proteinuria).
Todos los pacientes a quienes se les prescriben sales de oro (en formulacin oral
o parenteral) deben estar informados de la posible aparicin de lceras en la
garganta, lengua, alteraciones del sentido del gusto (sabor metlico), prurito,
dermatitis, ulceraciones bucales, epistaxis, encas sangrantes, hemorragias,
menorragia, pirexia, indigestin, diarrea, o sensacin de malestar inespecfico.
Se recomienda realizar una radiografa anual.

MECANISMO DE ACCIN
Mltiples investigaciones se han realizado con el fin de conocer el mecanismo de
accin de las sales de oro como medicamento efectivo de la AR. Lo que en
realidad se ha encontrado es una serie de modificaciones en los eventos celulares
y moleculares implicados en la enfermedad.
Se plantea que el primer evento en la patognesis de la AR es la induccin de la
presentacin antignica por parte de los monocitos, macrfagos o clulas
dendrticas a los linfocitos T (27). El antgeno artritognico es desconocido, y
podra ser exgeno o endgeno. Posiblemente en esta etapa inicial no se
presentan sntomas (28). El evento inicial se perpeta, y tanto los macrfagos
como los linfocitos T y B presentan una activacin importante, llevando a la
produccin de diversas citoquinas, muchas de ellas promotoras del proceso
inflamatorio (ej: IL-1-alfa y beta, IL-2, IL-6, TNF-alfa), con poder quimoatrayente
(ej: IL-8), inductores de la proliferacin sinovial (ej: TGF-beta) o angiognicos (ej:
VEGF (29). Es importante recordar que en las interacciones celulares es necesaria
la expresin de molculas de adhesin. Por ejemplo el llamado y la captacin de
neutrfilos hacia el proceso inflamatorio se efecta partiendo de la expresin en
las membranas celulares tanto de los neutrfilos como de las clulas endoteliales
de selectina-L, LFA-1, Mac-1 y p 150/95 en los primeros y selectinas E y P, al igual
que ICAMs en las segundas (30). En esta etapa ya es clara la presencia de
sinovitis asociada a la sintomatologa caracterstica en la enfermedad.
Histopatolgicamente se aprecia proliferacin sinovial, infiltrado de neutrfilos,
linfocitos y plasmocitos. La enfermedad contina y se presenta una polarizacin
del proceso inflamatorio hacia el cartlago, producindose la degradacin de ste,
ante la presencia de un pannus donde se activan una serie de proteinasas (28).
Posteriormente se erosiona el hueso subcondral y se producen daos en las
estructuras periarticulares.
La accin de las sales de oro en cada uno de los eventos anotados se ha
investigado, sin saberse hasta el momento el efecto primario inductor de los
diversos cambios.
Las clulas presentadoras de antgeno, como los macrfagos, se reducen en
nmero ante la presencia del medicamento (31), al igual que la inhibicin de la
produccin de citoquinas proinflamatorias como la IL-1-alfa y beta, IL2, IL-6 y TNF-
alfa ante estmulos como LPS o zymosan in vitro (32-33), como tambin in vivo
(34). Citoquinas quimoatrayentes como la IL--8 y la protena quimoatrayente
monoctica-1 (MCP-1), tambin presentan una inhibicin en su produccin (35).
Alguna citoquinas tienen un efecto antiinflamatorio, como es el caso de el
antagonista del receptor de IL-1 (IL-1ra), que aumenta su produccin con el uso
crnico del medicamento (36). Una disminucin en la produccin de radicales
libres de oxgeno tambin se ha informado (37-38), al igual que el efecto sobre la
inhibicin de enzimas lisosomales (39).
Los linfocitos T, bajo la terapia con oro, se encuentran disminuidos en nmero (40)
y con alteraciones a nivel intracelular que determinan su poca reactividad (41-43),
al igual que una disminucin en su proliferacin (44).
Las remisiones inducidas por la crisoterapia pueden estar asociadas a una mejora
en los ndices hematolgicos e inmunolgicos dados por la enfermedad. Una
disminucin en los niveles de IgA, IgG e IgM, tanto en sangre como en lquido
sinovial, se han visto relacionados con la reduccin de los ttulos del factor
reumatoideo (45). Una hipoglobulinemia puede ser observada, como
consecuencia del freno en la produccin de anticuerpos por parte de las clulas
plasmticas (46).
Los polimorfonucleares neutrfilos tambin presentan alteraciones para responder
adecuadamente ante el estmulo proinflamatorio. La expresin de molculas de
adhesin se ha encontrado inhibida (47). La incorporacin del calcio para la
activacin de procesos intracelulares sufre alteraciones (48). Los movimientos
migratorios de los neutrfilos se hacen ms lentos (49), como tambin todos los
mecanismos relacionados con la fagocitosis (50). La induccin de sntesis de
mediadores de la inflamacin en consecuencia tambin se disminuye. La
neovascularizacin se encuentra inhibida con el uso crnico de las sales de oro
(51).
Como se puede apreciar las sales de oro entraran a participar en casi todos los
procesos patognicos conocidos en AR.

USO CLNICO
Las sales de oro se utilizan como medicamento de segunda lnea o inductor de
remisin en la AR. Es fundamental haber establecido un diagnstico definitivo de
la enfermedad antes de iniciar un medicamento de segunda lnea. Estos se inician
en el tratamiento de AR temprana, activa, particularmente en la enfermedad
poliarticular que contina sintomtica a pesar de haberse indicado un rgimen de
reposo, AINES o esteroides a dosis baja (1). Sin embargo existe la tendencia
actual de recomendar alguna medicacin de segunda lnea inmediatamente
despus de haber realizado el diagnstico.
la decisin de iniciar una u otra medicacin depende de diversos factores que
incluyen: edad del paciente, sexo, severidad de la enfermedad, patologas
concomitantes o la experiencia del mdico en el manejo de determinado esquema
teraputico

EFECTOS ADVERSOS
Las sales de oro se asocian con un amplio rango de efectos adversos. No
obstante, con un adecuado ajuste de la dosis, solo de los pacientes manifiestan
sufrir efectos adversos. Uno de cada cinco pacientes padecer efectos adversos
de una gravedad suficiente para comprometer sus vidas.
Los efectos adversos ms comunes afectan a la piel y membranas mucosas, con
prurito (un signo premonitorio de intolerancia) y estomatitis (asociada a menudo a
sabor metlico).
Efectos adversos dermatolgicos: las dermatitis asociadas a prurito, cuando
se manifiestan, lo hacen transcurridos entre 2 meses y 6 meses del
tratamiento intramuscular. Otras reacciones adversas sobre la piel y
membranas mucosas incluyen: eritema, erupciones maculopapulares,
eritema multiforme, urticaria grave, eczema, dermatitis seborreica,
erupciones liquenoides, alopecia, dermatitis exfoliativa, glositis, faringitis,
vaginitis, fotosensibilidad y crisiasis (pigmentacin irreversible de la piel).
Efectos adversos hematolgicos: eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia,
agranulocitosis y anemia aplsica.
Efectos adversos de tipo renal: proteinuria, que puede complicarse con
hematuria y nefrosis.
Efectos adversos de tipo pulmonar: fibrosis pulmonar que causa disnea.
Efectos adversos de tipo hepatobiliar: hepatitis txica e ictericia colesttica.
Miscelnea de efectos adversos: neuritis perifrica, psicosis, mioquinia
(movimientos involuntarios de las fibras musculares), sndrome deGuillain-
Barr, encefalopata, fiebre, alteraciones gastrointestinales, incluyendo
enterocolitis.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de depsitos de oro en los ojos.
Tras la inyeccin intramuscular de sales de oro, se puede producir una reaccin
vasomotora similar a la causada por los nitritos, caracterizada por debilidad,
sudoracin profusa, palpitaciones y sncope.
Ocasionalmente se puede presentar una exacerbacin inicial de la sintomatologa
de la artritis reumatoide.