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RBGO - v. 22, n 4, 2000

Trabalhos Originais
22 (4): 191-199, 2000 RBGO
RESUMO
Objetivos: determinar a freqncia de diagnstico pr-natal em recm-nascidos (RN) com
gastrosquise operados no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) e analisar suas
repercusses sobre o prognstico neonatal.
Mtodos: realizou-se um corte transversal retrospectivo incluindo 31 casos de gastrosquise
submetidos a correo cirrgica em nosso Servio entre 1995-1999. Calculou-se o risco de
prevalncia (RP) de morte neonatal e seu intervalo de confiana a 95% para a presena de
diagnstico pr-natal e outras variveis cirrgicas e perinatais, realizando-se anlise de
regresso logstica mltipla para determinao do risco ajustado de morte neonatal.
Resultados: apenas 10 (32,3%) dos 31 casos de gastrosquise tinham diagnstico pr-natal e
nasceram no IMIP. Nenhum RN com diagnstico pr-natal foi prematuro, em contraste com
43% daqueles sem diagnstico pr-natal (p < 0,05). O intervalo entre parto e correo cirrgica
foi maior na ausncia (7,7 horas) que na presena de diagnstico pr-natal (3,8 horas). O
tipo de cirurgia, a necessidade de ventilao mecnica assistida e a freqncia de infeco
ps-operatria no apresentaram diferena significante entre os dois grupos. A mortalidade
neonatal foi mais freqente no grupo sem diagnstico pr-natal (67%) do que no grupo com
diagnstico pr-natal (20%). Os outros fatores associados com risco aumentado de morte
neonatal foram: idade gestacional <37 semanas, parto em outros hospitais, intervalo parto-
cirurgia >4 horas, cirurgia em estgios, necessidade de ventilao mecnica e infeco.
Concluses: o diagnstico pr-natal foi infreqente entre RN com gastrosquise e a morte
neonatal foi extremamente alta em sua ausncia. necessrio aumentar a freqncia de
diagnstico pr-natal e melhorar os cuidados perinatais para reduzir esta elevada mortalidade.
PALAVRAS-CHAVE: Gastrosquise. Diagnstico pr-natal. Prognstico neonatal. Malformaes
fetais. Prematuridade.
Gastrosquise: Diagnstico Pr-natal x Prognstico Neonatal
Gastroschisis: Prenatal Diagnosis x Neonatal Outcome
Melania Maria Ramos de Amorim, Paulo Carvalho Vilela, Luiz Carlos Santos
Gilliatt Hanois Falbo Neto, Luiz Andr Marinho Lippo
Marcelo Marques
Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP)
Correspondncia:
Melania Maria Ramos de Amorim
Coordenao de Ensino do IMIP
Rua dos Coelhos, 300 Ilha do Leite
50070-550 - Recife - PE
Introduo
A gastrosquise constitui um defeito da pa-
rede abdominal anterior, em geral situado di-
reita da insero normal do cordo umbilical,
medindo em torno de 2-5 cm, e atravs do qual
ocorre a herniao de diversas vsceras abdomi-
nais, porm mais freqentemente de alas intes-
tinais. Sua ocorrncia varia de 1:10.000 a 1:15.000
partos, sendo mais rara que a da onfalocele. A in-
cidncia maior em gestantes jovens e em
conceptos do sexo masculino
1-4
.
Devido aos grandes avanos e dissemina-
o da ultra-sonografia na propedutica da gesta-
o nas duas ltimas dcadas, o diagnstico de
gastrosquise passou a ser possvel ainda no pero-
do pr-natal. Esta possibilidade desperta o interes-
se dos obstetras que, em conjunto com outros pro-
fissionais (especialistas em Medicina Fetal, cirur-
gies peditricos, neonatologistas), podem inter-
vir na histria natural desta anomalia, de forma
a garantir um melhor prognstico perinatal
5-7
.
O diagnstico ecogrfico possvel a partir
de 16-20 semanas, quando se constata o defeito
da parede abdominal e alas intestinais flutuan-
do livremente no lquido amnitico, sem mem-
brana limitante. O volume herniado pode ser des-
proporcional ao pequeno tamanho da cavidade
192
RBGO - v. 22, n 4, 2000
abdominal
8,9
. Com a ultra-sonografia endovagi-
nal, o diagnstico possvel a partir de 12,5 se-
manas
10
. Anomalias estruturais e cromossmicas
so raras, porm freqente a associao com
malformaes intestinais (atresias)
11-13
.
Durante o acompanhamento pr-natal,
deve-se rastrear o retardo de crescimento intra-
uterino, que ocorre em 23-77% dos casos
9,11-16
,
bem como diagnosticar e inibir o trabalho de par-
to prematuro. A vitalidade fetal tambm deve ser
monitorizada, pelo risco de sofrimento fetal
17,18
.
Existem controvrsias quando via de parto e
idade gestacional ideal para interrupo da ges-
tao. Embora alguns autores defendam a
cesrea eletiva pr-termo
19
para profilaxia da
exposio prolongada do contedo abdominal ao
lquido amnitico e preveno do comprometi-
mento das alas intestinais, diversos outros es-
tudos tm demonstrado resultados perinatais
semelhantes para o parto vaginal e a cesrea
13,
20-22
. Alm disso, parece que o parto prematuro
teraputico no est associado a diminuio na
necessidade de utilizao do silo (prtese de
silicone que recobre as alas, permitindo sua
reduo progressiva para a cavidade abdominal
e o fechamento em estgios), incio mais precoce
de alimentao oral ou encurtamento da perma-
nncia hospitalar
21,23
. Na reviso de Simmons e
Georgeson
23
, inclusive, o maior percentual de
colocao do silo e uma hospitalizao prolon-
gada foram mais freqentes nos recm-nascidos
de parto prematuro entre 35-37 semanas do que
nos recm-nascidos de termo
23
.
A maior parte dos autores sugere, atualmen-
te, que o parto nas gestaes complicadas por
gastrosquise deve ocorrer a termo, a fim de
minimizar as conseqncias deletrias da
prematuridade, que podem agravar o prognstico
e, inclusive, retardar ou impedir a correo cirr-
gica
21,23
. Assim, salvo na presena de grave retar-
do do crescimento, de sofrimento fetal ou outra
intercorrncia obsttrica relevante, no h indi-
caes para o parto prematuro teraputico
7,9,21,23
.
Na verdade, o fundamental na assistncia
ao parto na presena de gastrosquise que este
deve ocorrer em centros de referncia, com o
apoio da equipe multidisciplinar (Obstetrcia,
Neonatologia, Cirurgia Peditrica) e com estru-
tura de unidade de terapia intensiva para o aten-
dimento dos recm-nascidos afetados
9,24,25
. O
transporte intra-tero oferece resultados infini-
tamente melhores que a transferncia do
neonato, que pode levar a comprometimento das
condies clnicas (hipotermia, desidratao) e
do aspecto das alas
24,25
. A correo cirrgica
deve ser realizada o mais rapidamente possvel,
tendo j sido demonstrado que o prognstico
Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
tanto melhor quanto menor o intervalo entre o
parto e a cirurgia
25, 26
.
Evidentemente, esta abordagem s poss-
vel quando se consegue efetuar o correto diagns-
tico pr-natal, encaminhando-se a gestante aos
hospitais com assistncia terciria. Em nosso
hospital, lidamos todavia com uma realidade bem
diversa, pois apesar de a freqncia de diagnsti-
co pr-natal ter aumentado nos ltimos anos, a
maior parte dos casos de gastrosquise operados no
servio de Cirurgia Peditrica do IMIP no foram
identificados durante a gestao. Assim, estamos
lidando em geral com recm-nascidos cujo parto
foi assistido em outros hospitais, tanto do Recife
como de outras cidades, sendo freqente o trans-
porte inadequado e sua admisso em condies
clnicas desfavorveis.
O presente estudo foi realizado com o objeti-
vo de determinar a freqncia do diagnstico pr-
natal em recm-nascidos com gastrosquise ope-
rados no IMIP e o impacto desse diagnstico sobre
o prognstico, analisando os principais fatores as-
sociados ocorrncia de bito neonatal.
Pacientes e Mtodos
Realizou-se um estudo descritivo, retrospec-
tivo, tipo coorte transversal, englobando 31 casos
de gastrosquise operados no IMIP entre janeiro de
1995 e dezembro de 1999. Diagnosticou-se
gastrosquise quando o recm-nascido apresenta-
va defeito da parede abdominal direita da inser-
o normal do cordo umbilical, de dimetro vari-
vel, com herniao do contedo abdominal, em
geral alas intestinais
27
.
Na anlise inicial, considerou-se como va-
rivel independente (preditora) a presena ou no
de diagnstico pr-natal, e como variveis depen-
dentes (resposta) os seguintes fatores: local do
parto (no IMIP ou em outro hospital de Recife ou
outras cidades), tipo de parto (transvaginal ou
cesrea), idade gestacional e peso ao nascer, in-
tervalo entre o parto e a correo cirrgica, esta-
do geral na admisso ao servio de Cirurgia
Peditrica, tipo de correo cirrgica, necessi-
dade ou no de ventilao mecnica assistida
(VMA) e nutrio parenteral total (NPT), infeco,
bito neonatal e tempo de permanncia hospita-
lar.
Em segunda etapa da anlise, a ocorrncia
ou no de bito neonatal foi considerada como va-
rivel dependente e todas as outras variveis pas-
saram a ser tratadas como independentes.
O diagnstico pr-natal da gastrosquise
realizado a partir da deteco, por ultra-
193
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Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
sonografia antenatal, de alas livres flutuando no
lquido amnitico, sem membrana limitante
27
. A
conduta anteparto compreende a monitorizao
do bem-estar fetal (perfil biofsico fetal e
cardiotocografia), preveno da prematuridade
(toclise, se necessrio) e corticoterapia para ace-
lerao da maturidade pulmonar fetal. Todos os
casos com diagnstico pr-natal so discutidos
pela equipe multidisciplinar (obstetras,
neonatologistas, cirurgies peditricos e
intensivistas). A interrupo indicada apenas
depois de se atingir o termo da gestao (37 se-
manas), indicando-se em geral a via alta (opera-
o cesariana), com a presena do cirurgio
peditrico na sala de parto
27
.
A conduta ps-natal adotada pelo Servio de
Cirurgia Peditrica do IMIP nos casos de
gastrosquise baseia-se fundamentalmente na cor-
reo cirrgica, que realizada o mais rpido pos-
svel aps o nascimento, desde que as condies
clnicas do recm-nascido sejam favorveis. Re-
cm-nascidos provenientes de outros hospitais e
cidades freqentemente chegam ao servio com
estado geral comprometido, hipotermia e desidra-
tao, e nesses casos tratam-se inicialmente es-
tas intercorrncias e realiza-se a cirurgia aps
estabilizao do quadro clnico. A abordagem ci-
rrgica compreende o fechamento primrio ou em
estgios (com colocao do silo e fechamento se-
cundrio), de acordo com a deciso do cirurgio,
baseado na quantidade e no aspecto do intestino
eviscerado. Os cuidados ps-operatrios incluem
antibioticoterapia (com penicilina e gentamicina),
observao em unidade de terapia intensiva (UTI),
ventilao mecnica assistida e nutrio paren-
teral, quando necessrio, programando-se a alta
em caso de evoluo favorvel com funo respi-
ratria normal e alimentao oral (leite materno)
bem-sucedida.
Para as finalidades do presente estudo, a
idade gestacional foi determinada pelo mtodo
somtico-neurolgico de Capurro et al.
28
, devido
s dificuldades para se obter a data da ltima
menstruao em diversas pacientes que no ti-
veram parto assistido no IMIP nem tinham ul-
trassonografia precoce. Consideraram-se prema-
turos os recm-nascidos com menos de 37 se-
manas calculadas por este mtodo. O peso ao
nascer foi expresso em gramas e codificado como
baixo peso quando inferior a 2.500 gramas. Os
escores de Apgar no puderam ser analisados
devido falta de informao nos casos transferi-
dos de outros servios.
O intervalo entre o parto e a correo cirrgi-
ca foi determinado para todos os recm-nascidos
e expresso em horas. O estado geral do recm-
nascido logo aps o nascimento (partos assistidos
no IMIP) ou na admisso no servio de Cirurgia
Peditrica foi considerado como bom, regular ou
mau, de acordo com a avaliao subjetiva pelo ci-
rurgio assistente. Avaliou-se a correo cirrgi-
ca, se realizada em tempo nico (fechamento pri-
mrio) ou em estgios (colocao do silo e reparo
secundrio). Determinou-se o nmero de dias em
ventilao mecnica assistida e nutrio parente-
ral total, quando estas foram indicadas. Infeco
neonatal foi definida a partir de critrios clnicos
(comprometimento do estado geral, ictercia, ane-
mia, sinais respiratrios, taquicardia, hepatoesple-
nomegalia, alteraes do tnus e reflexos, convul-
so, vmitos, diarria e distenso abdominal) e
laboratoriais. A durao do internamento foi cal-
culada como o intervalo entre a correo cirrgica
e o egresso (alta ou bito).
A anlise estatstica foi realizada utilizan-
do-se o programa de domnio pblico Epi-Info 6.04b
e o SPSS 6.0 para Windows. Utilizou-se o teste de
Mann-Whitney para comparao das variveis
dependentes quantitativas e os testes
2
de asso-
ciao (Pearson) e exato de Fisher para as vari-
veis categricas, de acordo com a presena ou no
de diagnstico pr-natal. Considerou-se estatisti-
camente significativo um erro alfa (p) menor que
5%. Calculou-se o risco de prevalncia (RP) de
morte neonatal para as diversas variveis inde-
pendentes, bem como seu intervalo de confiana
a 95%. Regresso logstica mltipla foi realizada
para controlar o efeito das variveis potencialmen-
te confundidoras sobre a associao diagnstico
pr-natal x bito neonatal. Nesta etapa, as vari-
veis foram codificadas binariamente como 1 = sim
ou 0 = no, e utilizou-se o modelo Forward:
Conditional ou Stepwise de regresso logstica, no
programa SPSS para Windows.
Resultados
Dos 31 casos de gastrosquise operados no
perodo de janeiro de 1995 a dezembro de 1999,
apenas 10 (32,3%) tinham diagnstico pr-natal.
Verificou-se uma ntida associao entre diagns-
tico pr-natal e local do parto, uma vez que todos
os casos com diagnstico pr-natal tiveram o par-
to assistido no IMIP e quase todos os recm-nas-
cidos sem diagnstico pr-natal eram provenien-
tes de outros servios.
A freqncia de cesrea foi significativa-
mente maior na presena de diagnstico pr-na-
tal (90% versus 24%), uma vez que a maior parte
dos casos com diagnstico pr-natal teve o parto
programado no IMIP, excetuando-se uma paci-
ente na qual desencadeou-se o trabalho de par-
194
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to com rpida evoluo para parto transplvico.
No foram encontrados casos de recm-nasci-
dos prematuros no grupo com diagnstico pr-
natal, ao passo que a freqncia de prematuri-
dade foi de 43% na ausncia deste diagnstico
(mdia de idade gestacional de 38,2 e 36 se-
manas, respectivamente). Embora o peso ao
nascer tenha sido mais elevado nos recm-nas-
cidos com diagnstico pr-natal (2.688 gramas
versus 2.454 gramas) e a freqncia de baixo
peso (menor que 2.500 gramas) tenha sido mai-
or quando no havia diagnstico pr-natal (52%
versus 30%), essa diferena no foi estatistica-
mente significativa (p > 0,05) (Tabela 1).
Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
A necessidade de ventilao mecnica as-
sistida foi de 67% para os recm-nascidos sem di-
agnstico pr-natal e 40% para os recm-nasci-
dos com diagnstico pr-natal, porm essa dife-
rena no foi estatisticamente significativa. A
durao da nutrio parenteral foi significativa-
mente mais elevada na ausncia em relao
presena de diagnstico pr-natal (respectivamen-
te 14,2 e 7,2 dias). A durao do internamento tam-
bm foi maior na ausncia de diagnstico pr-na-
tal (18,8 versus 12,7 dias), mas sem significncia
estatstica. A freqncia de infeco ps-operat-
ria foi de 50% na presena e 71% na ausncia de
diagnstico pr-natal (p > 0,05). Analisando-se a
freqncia de bito, esta foi significativamente
maior no grupo sem diagnstico pr-natal, em torno
de 67%, comparada a 20% no grupo com diagns-
tico pr-natal (Tabela 3). A principal causa de bi-
to foi a infeco (responsvel por 93% das mortes
neonatais).
Analisando-se a associao entre as diver-
sas variveis independentes e o bito neonatal,
observou-se um risco de prevalncia significati-
vamente maior para idade gestacional menor que
37 semanas (todos os prematuros morreram), peso
ao nascer menor que 2.500 gramas, parto em ou-
tro hospital (fora do IMIP), intervalo entre o parto e
a correo cirrgica maior que 4 horas, estado
geral regular ou comprometido na avaliao pr-
operatria, correo cirrgica em estgios, neces-
sidade de ventilao mecnica assistida e infec-
o ps-operatria. Esse risco foi significativamen-
te diminudo quando havia diagnstico pr-natal,
porm permaneceu inalterado para o tipo de parto
(vaginal ou cesrea) e necessidade de nutrio
parenteral (Tabela 4).
Tabela 1 - Resultados obsttricos e perinatais de acordo com a presena ou no de diagnstico pr-
natal em casos de gastrosquise operados no Servio de Cirurgia Peditrica do IMIP.
Resultados Obsttricos e
Perinatais
Tipo de parto
Vaginal
Cesrea
Idade gestacional (Capurro)
<37 semanas
>37 semanas
Mdia DP
Peso ao nascer
<2.500 gramas
>2.500 gramas
Mdia DP
Presente
n = 10
1 (10%)
9 (90%)
-
10 (100%)
38,2 1,1
03 (30%)
7 (70%)
2.688 543
Ausente
n = 21
16 (76%)
5 (24%)
9 (43%)
12 (57%)
36,0 / 2,9
11 (52%)
10 (48%)
2.454/463
p
0,0007
0,01
0,04
0,2
0,1
Diagnstico Pr-Natal
Analisando-se as condies clnicas pr-ci-
rrgicas, observou-se que recm-nascidos com
diagnstico pr-natal tinham boas condies cl-
nicas, contra apenas 33% dos recm-nascidos
sem diagnstico pr-natal, diferena esta que foi
estatisticamente significativa. Em relao ao in-
tervalo parto-correo cirrgica, a mdia foi de
3,8 horas na presena de diagnstico pr-natal
e de 7,2 horas em sua ausncia. Essa correo
foi realizada at 4 horas depois do parto em 70%
e 24% dos casos, de acordo com a presena ou
no de diagnstico pr-natal, respectivamente (p
< 0,05). No houve diferena estatisticamente sig-
nificativa quanto ao tipo de cirurgia, se em tem-
po nico (reparo primrio) ou em estgios (silo)
em relao ao diagnstico pr-natal, apesar de a
correo em tempo nico ter sido mais freqen-
te na presena de diagnstico pr-natal (60%
versus 43%) (Tabela 2).
Tabela 2 - Comparao de variveis pr-operatrias e tipo de cirurgia de acordo com a presena
ou no de diagnstico pr-natal em casos de gastrosquise operados no Servio de Cirurgia
Peditrica do IMIP.
Variveis
Condies clnicas
Boas
Regulares/ruins
Intervalo parto-cirurgia
<4 horas
>4 horas
Mdia DP
Tipo de Cirurgia
Tempo nico
Em estgios
Presente
n = 10
9 (90%)
1 (10%)
7 (70%)
3 (30%)
3,8 3,2
6 (60%)
4 (40%)
Ausente
n = 21
7 (33%)
14 (77%)
5 (24%)
16 (76%)
7,7 3,7
12 (43%)
9 (57%)
p
0,004
0,02
0,006
0,6
Diagnstico Pr-Natal
195
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Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
Quando se realizou anlise de regresso
logstica mltipla para controle das variveis po-
tencialmente confundidoras, verificou-se que as
variveis que demonstraram mais forte associa-
o com o bito neonatal foram o peso ao nascer
menor que 2.500 gramas, o intervalo entre parto
e cirurgia maior que 4 horas e a necessidade de
ventilao mecnica assistida (p < 0,05).
Discusso
Apenas 35% dos recm-nascidos com
gastrosquise operados em nosso servio tinham
diagnstico pr-natal estabelecido pela ultra-
sonografia. Essa baixa freqncia de diagnstico
pr-natal pode ser atribuda ao fato de que a maior
parte dos casos (65%) eram provenientes de ou-
tros hospitais, do Recife ou de outras cidades de
Pernambuco. A transferncia aps o parto para o
IMIP tem ocorrido porque este um hospital
tercirio dispondo de leitos de Obstetrcia, Cirur-
gia Peditrica e unidade de terapia intensiva
peditrica, e constitui portanto centro de refern-
cia para as diversas malformaes congnitas.
Esse resultado diferencia-se bastante da freqn-
cia descrita na literatura internacional, uma vez
que quase todas as casusticas estudadas referem-
se a pases desenvolvidos nos quais a ultra-
sonografia faz parte da rotina pr-natal e a trans-
ferncia dos casos de gastrosquise realizada
com o concepto intra-tero
25,26,29,30
.
Tabela 3 - Evoluo ps-operatria de acordo com a presena ou no de diagnstico pr-natal em
casos de gastrosquise operados no Servio de Cirurgia Peditrica do IMIP.
Variveis
Necessidade de ventilao
mecnica assistida
Sim
No
Durao de nutrio parenteral
(Mdia DP) em dias
Infeco ps-operatria
Sim
No
Durao do internamento
(Mdia DP)
Resultado Final
Alta
bito
Presente
n = 10
4 (40%)
6 (60%)
7,2 4,9
5 (50%)
5 (50%)
12,7 8,9
8 (80%)
2 (20%)
Ausente
n = 21
14 (67%)
7 (33%)
14,2 10,2
15 (71%)
6 (29%)
18,8 10,7
7 (33%)
14 (67%)
p
0,15
0,04
0,2
0,16
0,02
Diagnstico Pr-Natal
Tabela 4 - Risco de prevalncia de morte neonatal de acordo com variveis perinatais e cirrgicas.
Variveis
Diagnstico pr-natal
Ausente (n = 21)
Presente (n = 10)
Idade gestacional
>37 semanas (n = 22)
<37 semanas (n = 9)
Tipo de parto
Cesariana (n = 14)
Transvaginal (n = 17)
Local do parto
IMIP (n = 11)
Outros hospitais (n = 20)
Peso ao nascer
>2500 gramas (n = 17)
<2500 gramas (n = 14)
Estado geral
Bom (n = 16)
Regular/mau (n = 15)
Intervalo parto-cirurgia
<4 horas (n = 11)
>4 horas (n = 20)
Tipo de cirurgia
Tempo nico (n = 13)
Em estgios (n = 18)
Ventilao mecnica assistida
No (n = 13)
Sim (n = 18)
Nutrio parenteral
No (n = 5)
Sim (n = 16)
Infeco
No (n = 11)
Sim (n = 20)
n
14
2
7
9
6
10
3
13
5
11
3
13
2
14
4
12
2
14
3
13
1
15
%
67
20
32
100
43
59
27
65
29
79
19
87
70
31
67
15
78
60
81
9
75
Risco de
prevalncia
1,00
0,30
1,00
3,14
1,00
1,37
1,00
2,38
1,00
2,67
1,00
4,62
1,00
3,85
1,00
2,17
1,00
5,06
1,00
0,83
1,00
8,25
IC-95%
0,08-1,00
1,70-5,79
0,67-2,83
0,86-6,59
1,22-5,86
1,64-13,07
1,06-13,93
0,90-5,22
1,38-18,52
0,37-1,88
1,25-54,38
Morte neonatal
Comparando-se as diversas caractersticas
dos recm-nascidos com gastrosquise de acor-
do com a presena ou no de diagnstico pr-
natal, encontraram-se importantes diferenas
que resultaram em uma mortalidade significati-
vamente mais elevada na ausncia de diagns-
tico pr-natal.
A maior parte dos casos sem diagnstico pr-
natal (95%) teve o parto assistido em outro servi-
o, ao passo que o parto daqueles com diagnstico
pr-natal sempre ocorreu no IMIP, sendo em ge-
196
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ral programado (90% de cesarianas). Assim, o in-
tervalo entre o parto e a correo cirrgica foi sig-
nificativamente mais elevado no grupo sem diag-
nstico pr-natal (mdia de 7,7 horas versus 3,8
horas quando havia diagnstico pr-natal). Por
outro lado, enquanto todos os recm-nascidos com
diagnstico pr-natal tinham idade gestacional a
partir de 37 semanas, 43% dos recm-nascidos
sem diagnstico pr-natal eram prematuros (m-
dia de idade gestacional em torno de 36 semanas).
No foi surpresa, portanto, encontrar-se uma mor-
talidade 3 vezes maior nos casos sem diagnstico
pr-natal (67% versus 20%), e uma mortalidade
global superior a 50%, que destoam nitidamente
das taxas de bito descritas na ltima dcada na
maioria dos pases desenvolvidos, inferior a
10%
29,30
e s se aproximam da mortalidade por
gastrosquise na Nigria, superior a 60%
31
. No Bra-
sil, um estudo realizado na Universidade de Cam-
pinas (So Paulo) por Sbragia Neto et al.
32
encon-
trou uma mortalidade global de 32%, com maior
freqncia de bitos no grupo sem diagnstico pr-
natal (54,5%) em relao aos recm-nascidos com
diagnstico pr-natal (14,3%). Mesmo com uma
mortalidade menor do que a verificada em nossa
casustica, esse estudo tambm concluiu que o
diagnstico pr-natal contribua favoravelmente
para o atendimento perinatal adequado s crian-
as com gastrosquise. Essa concluso reveste-se
de peculiar importncia em se tratando de pases
em desenvolvimento, como o nosso, onde o parto
dos recm-nascidos sem diagnstico pr-natal em
geral ocorre em hospitais sem estrutura de cui-
dados neonatais intensivos, requerendo-se o
transporte destes sem o mnimo de condies e
sem adequada proteo das alas intestinais. s
vezes percorrem-se longas distncias, com agra-
vamento das condies clnicas dos recm-nasci-
dos, maior freqncia de hipotermia e desidrata-
o e conseqente piora do prognstico neonatal.
Embora o tipo de parto mais adequado per-
sista ainda controverso em casos de gastrosquise,
diversos autores pontificam que os melhores re-
sultados ocorrem quando, independente da via
(cesrea ou vaginal), o parto ocorre em centros de
referncia, dotados de infra-estrutura de cuida-
dos intensivos e sob ateno imediata da equipe
multidisciplinar
9,24,25,33
. No creditamos portanto
o melhor prognstico nos casos com diagnstico
pr-natal via de parto, mesmo porque foram rea-
lizadas diversas cesreas por outras indicaes no
grupo sem diagnstico pr-natal e no houve as-
sociao entre tipo de parto e bito neonatal.
No entanto, o parto programado dentro do
nosso servio facilitou a imediata assistncia ao
recm-nascido, coordenando-se a equipe mdi-
ca e permitindo iniciar-se a correo cirrgica o
Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
mais rpido possvel. Na verdade, nos ltimos
casos aqui assistidos, a cirurgia da gastrosquise
foi realizada logo aps o nascimento, em sala ci-
rrgica vizinha da cesrea, e os casos em que
se postergou a correo cirrgica deveram-se
unicamente necessidade de estabilizao do
neonato quando estavam presentes alteraes
respiratrias como a taquipnia transitria.
Esse menor intervalo entre parto e correo
cirrgica reveste-se de fundamental importncia,
pois evita a formao da matriz gelatinosa (peel)
que reveste as alas intestinais expostas na
gastrosquise e previne-se a deteriorao do esta-
do geral do recm-nascido
9,26,34
. Alm disso, o in-
tervalo aumentado em nossa casustica nos ca-
sos sem diagnstico pr-natal deveu-se sobretu-
do ao tempo prolongado transcorrido entre o par-
to em outro servio, muitas vezes em outras cida-
des, e a transferncia do recm-nascido em con-
dies inadequadas, sem a preocupao com o
aquecimento e a proteo das alas. Em conse-
qncia, a grande maioria destes chegou ao nos-
so hospital em condies clnicas desfavorveis,
com desidratao, hipotermia e deteriorao do
aspecto do intestino exteriorizado.
importante ressaltar, outrossim, a elevada
freqncia de prematuridade no grupo sem diag-
nstico pr-natal, contrastando com a exclusivi-
dade de recm-nascidos de termo na presena de
diagnstico pr-natal. Convm lembrar que a pre-
maturidade bastante freqente em casos de
gastrosquise, apresentando importante associao
com o mau prognstico neonatal
9,16,23
. No presente
estudo, inclusive, todos os recm-nascidos prema-
turos morreram. Esse fato pode ser atribudo tanto
s complicaes especficas da prematuridade,
como a sndrome de desconforto respiratrio do
recm-nascido (SDRN), como maior susceptibili-
dade do prematuro com gastrosquise hipotermia,
desidratao e complicaes locais (intestinais),
decorrentes do transporte inadequado (nenhum
deles foi transferido em incubadora) e do maior
intervalo entre o nascimento e a admisso na uni-
dade neonatal de cuidados intensivos.
Entretanto, sabendo-se que o trabalho de
parto prematuro ocorre em cerca de 30% das ges-
taes complicadas por gastrosquise, um impor-
tante objetivo da assistncia pr-natal, quando
se estabelece o diagnstico intra-tero desta mal-
formao, evitar a prematuridade, o que pode
ser obtido por meio da identificao precoce do
incremento da contratilidade uterina e do em-
prego de drogas tocolticas
9,27,35
. Alm disso, a
terapia corticide empregada rotineiramente
quando se sabe que o feto tem gastrosquise, e
mesmo que acabe por ocorrer o parto prematu-
ro, a incidncia de SDRN reduz-se em aproxi-
197
RBGO - v. 22, n 4, 2000
Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
madamente 50%, enquanto so prevenidas tam-
bm outras complicaes, como a hemorragia
intraventricular, enterocolite necrotizante e per-
sistncia do ductus arteriosus
36
.
Um achado interessante que, apesar de
a idade gestacional ter sido significativamente
mais elevada entre os recm-nascidos com di-
agnstico pr-natal, o peso ao nascer no apre-
sentou diferena estatisticamente significativa em
relao aos recm-nascidos sem diagnstico pr-
natal. claro que existe a possibilidade de que
o pequeno tamanho da amostra tenha impedido
evidenciar-se uma diferena que na realidade
exista. No entanto, vlido supor que, como o
retardo de crescimento ocorre freqentemente
em fetos com gastrosquise
9
, talvez o peso ao nas-
cer no aumente significativamente com o maior
tempo de permanncia intra-tero, apesar dos
diversos outros benefcios acarretados pelo pro-
longamento da gravidez.
Apesar de diversas outras variveis poderem
estar associadas aos resultados adversos obser-
vados neste estudo quando no se realizou o diag-
nstico pr-natal, talvez devido ao pequeno tama-
nho da amostra, esta associao no pde ser de-
monstrada (erro tipo II). A necessidade de ventila-
o mecnica assistida e de nutrio parenteral
total tm sido referidas como fatores de risco para
bito, no entanto na presente srie no se de-
monstrou associao significativa destas variveis
com o diagnstico pr-natal, da mesma forma que
a correo cirrgica em estgios. Conforme j
analisamos, na ausncia de diagnstico pr-na-
tal o parto ocorre em locais distantes e sem infra-
estrutura de atendimento aos recm-nascidos com
gastrosquise, que so ento transferidos, demo-
rando vrias horas at que se possa realizar a cor-
reo cirrgica. Como no apenas o estado geral
mas as prprias alas intestinais tm suas condi-
es agravadas, pode no ser factvel o reparo pri-
mrio, requerendo-se o fechamento em estgios,
com colocao do silo
37
. Adicionalmente, mais
comum requerer-se a ventilao mecnica assis-
tida no ps-operatrio e, pelo leo adinmico per-
sistindo por vrios dias por conta das alteraes
intestinais, instituir-se nutrio parenteral pro-
longada. Todas essas intercorrncias, alm da fra-
gilidade caracterstica dos prematuros, sobrelevam
o risco de infeco, que em nossa casustica re-
presentou a principal causa de morte nos casos
de gastrosquise.
Quando realizamos anlise de regresso
logstica mltipla para determinar as variveis
mais fortemente associadas ao bito, observou-
se um risco ajustado significativamente maior
para o peso ao nascer menor que 2.500 gramas,
o intervalo entre parto e correo cirrgica mai-
or que 4 horas e a realizao de ventilao me-
cnica assistida. Prematuridade e infeco aca-
baram por ser retiradas do modelo pelo fato de
que representavam, mais do que fatores de ris-
co, a prpria causa do bito neonatal. Uma vez
que o peso ao nascer se associa prematurida-
de (que pode ser prevenida), que o intervalo par-
to-correo cirrgica pode ser diminudo se to-
dos os nascimentos passarem a ser assistidos
em hospitais de referncia e a prpria ventilao
mecnica pode ter sua indicao reduzida com
os cuidados adequados e imediatos ao recm-
nascido com gastrosquise, conclui-se que parte
significativa desses bitos poderia ter sido evita-
da caso se tivesse previamente o diagnstico fetal,
com cuidados pr-natais, intraparto e neonatais
adequados.
Embora tenhamos inteno de prosseguir
prospectivamente este estudo, englobando maior
nmero de casos e controlando diversas outras
variveis que podem exercer um efeito confundi-
dor, acreditamos que os dramticos resultados
encontrados devem ser de imediato divulgados,
visando adoo de medidas preventivas. Aponta-
mos todavia que a grande maioria destas medidas
independe da conduta adotada em nosso Servio,
requerendo antes a interveno do prprio Siste-
ma de Sade, porque dizem respeito fundamen-
talmente qualidade da assistncia pr-natal e
ao correto funcionamento dos servios de refern-
cia e contra-referncia. Somente quando se con-
seguir um diagnstico pr-natal correto no ape-
nas de gastrosquise como de outras malformaes
que poderemos prestar o adequado atendimento
s gestaes com estas complicaes e providen-
ciar o transporte intra-uterino, para que o parto
ocorra em hospitais tercirios, com todas as faci-
lidades para a correo cirrgica e os cuidados
intensivos aos recm-nascidos.
SUMMARY
Purpose: to determine the frequency of prenatal diagnosis in
newborns with gastroschisis operated at the Instituto
Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) and to analyze its
repercussions on neonatal prognosis.
Patients and Methods: a cross-sectional study was carried
out, including 31 cases of gastroschisis submitted to surgical
correction in our Service from 1995 to 1999. Prevalence risk
(PR) of neonatal death and its 95% confidence interval were
calculated for the presence of prenatal diagnosis and other
perinatal and surgical variables. Multiple logistic regression
analysis was carried out to determine the adjusted risk of
neonatal death.
Results: only 10 of 31 cases of gastroschisis (32.3%) had
198
RBGO - v. 22, n 4, 2000
prenatal diagnosis and all were delivered at IMIP. No
newborn with prenatal diagnosis was preterm but 43% of
those without prenatal diagnosis were premature (p < 0,05).
Birth-to-surgery interval was significantly greater in the
absence of prenatal diagnosis (7.7 versus 3.8 hours). The
type of surgery, need of mechanical ventilation and frequency
of postoperative infection were not different between the
groups. Neonatal death was more frequent in the group
without prenatal diagnosis (67%) than in the group with
prenatal diagnosis (20%). The main factors associated with
increased risk of neonatal death were gestational age <37
weeks, absence of prenatal diagnosis, delivery in other
hospitals, birth-to-surgery interval > 4 hours, staged silo
surgery, need of mechanical ventilation and postoperative
infection.
Conclusions: prenatal diagnosis was infrequent among
infants with gastroschisis and neonatal death was extremely
high in its absence. It is necessary to achieve greater rates of
prenatal diagnosis and to improve perinatal care in order to
reduce this increased mortality.
KEY WORDS: Gastroschisis. Prenatal diagnosis. Neonatal
outcome. Fetal malformations. Prematurity.
Amorim et al Gastroquise: diagnstico e prognstico
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Data da Prova:
27 de Agosto de 2000