Faculdade de Medicina/UFMG

Departamento de Propedutica Complementar

Disciplina de Patologia Clnica II








Recapitulando...

O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica












Prof
a
. Rosa Malena Delbone de Faria
2004

Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

2




Caros Alunos



Esta apostila foi desenvolvida com o objetivo de direcionar o contedo apresentado
no mdulo de Hematologia da disciplina de Patologia Clnica II.
A abordagem clnica sempre foi e continua sendo o mais valioso instrumento para se
chegar ao diagnstico.
Os exames complementares so muito importantes, quando bem indicados, porm no
deixam de ser complementares, devendo por isso, suceder a hiptese clnica.
Durante nossos encontros hematolgicos nesta disciplina, discutiremos a solicitao
racional dos exames complementares mais rotineiros e aprenderemos a interpret-los,
sempre os correlacionando aos dados clnicos.
E, ainda que de forma ilustrativa, teremos oportunidade de entrar em contato com
sofisticadas metodologias diagnsticas que compem o cenrio atual da medicina
laboratorial no campo da Hematologia.
Sejam bem vindos!


Prof
a
Rosa Malena Delbone de Faria




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ndice



1. Hematopoese...............................................................................04
Mielograma...............................................................................13
Reticulcitos............................................................................14
Caso Clnico Hematopoese.................................................15
2. O Hemograma...............................................................................16
Semiologia Hematolgica......................................................18
Casos Clnicos Hemograma................................................20
3. Anemias.........................................................................................22
Anemia Ferropriva.................................................................25
Anemias Megaloblsticas.....................................................28
Anemias Hemolticas.............................................................33
Estudo dirigido.......................................................................34
Casos Clnicos Anemias......................................................39
4. Leucemias.....................................................................................43
Classificao...........................................................................43
Casos Clnicos Leucemias..................................................48
5. Hemostasia...................................................................................53
Avaliao Laboratorial..........................................................56
Casos Clnicos - Hemostasia................................................62
6. Bibliografia...................................................................................67






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Hematopoese

O papel dos fatores de crescimento hematopoticos
e seus alvos celulares


Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

Clulas Progenitoras e Precursoras Hematopoticas
Nome Sigla Estgio de diferenciao Fatores de crescimento
Clula tronco hematopotica L-kit, IL-1, IL-6, IL-7
CFU B-mix Progenitora de linhagens mltiplas L-kit, IL-7, EPO, (IL-11 ou G-CSF)
CFU CFU-GEMM Precursora restrita linhagem mielide L-kit, IL-11, EPO, GM-CSF
CFU CFU-GM Precursora restrita s linhagens
granuloctica e monoctica
L-kit e GM-CSF
CFU CFU-E Precursora de estgios finais de
diferenciao eritride
EPO
CFU BFU-E Precursora de estgios intermedirios de
diferenciao eritride
L-kit, EPO, IGF-1
CFU CFU-G Precursora restrita linhagem granuloctica G-CSF
CFU CFU-M Precursora restrita linhagem monoctica CSF-1
CFU CFU-MK Precursora restrita linhagem
megacarioctica
TPO, IL-3, L-kit
CFU CFU-pr-B Precursora restrita linhagem linfide B L-kit, IL-7
CFU CFU-DL Precursora restrita de clulas dendrticas e
de Langerhans
GM-CSF, TNF
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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da
Linhagem Celular Eritride







Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)






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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da
Linhagem Celular Granuloctica







Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)










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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da
Linhagem Celular Monoctica







Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)









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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da
Linhagem Celular Megacarioctica







Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)










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Marcadores Imunofenotpicos que caracterizam a maturao da
Linhagem Celular Linfide







Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)










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Questes para reviso sobre Hematopoese:

1. Estima-se que a medula ssea de um adulto de 70kg produza 1 trilho de
clulas ao dia, mantida por um pequeno nmero de clulas tronco (stem
cells) que representa 0,1% das clulas nucleadas medular. Este processo
coletivamente chamado de hematopoese e inclui:

a) Auto regenerao das clulas tronco
b) A restrio (commitment) da prognie das clulas tronco em uma nica linhagem
celular
c) A proliferao e diferenciao das clulas precursoras em clulas maduras e
funcionais
d) A integridade do microambiente medular pr-requisito fundamental para a
hematopoese, por sintetizar fatores de crescimento, acomodar as clulas em
desenvolvimento e favorecer interao entre clulas de diferentes tipos
e) Todas as afirmativas esto corretas


2. Do ponto de vista funcional os precursores eritrides caracterizam-se pela
presena de dois tipos de receptores essenciais para sua diferenciao:

a) O receptore de eritropoetina, que pode ser identificado em prescursores
eritrides: BFU-E e CFU-E e atinge o mximo de expresso nos proeritroblastos e
eritroblastos basfilos.
b) O receptor de transferrina, presente em grande nmero desde a fase de
proeritroblasto, com expresso mxima no eritroblasto ortocromtico.
c) Os reticulcitos expressam receptor de transferrina em pequena quantidade.
d) A expresso de glicoforina-A na membrana dos eritroblastos e eritrcitos outra
caracterstica importante para distino da linhagem.
e) Todas as afirmativas esto corretas.


3. So fatores que contribuem para que as hemcias senescentes sejam
retiradas da circulao pelo sistema mononuclear fagocitrio do bao,
heptico e da medula ssea:

a) reduo da atividade metablica
b) oxidao da hemoglobina
c) formao de agregados de protena banda 3 na membrana eritrocitria
estabilizados por molculas de hemoglobina oxidada (hemicromos)
d) reconhecimento destes agregados como antgenos por IgG autloga e
complemento
e) Todas as afirmativas esto corretas



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4. Assinalar F para falso e V para verdadeiro:

a) A clula tronco possui diviso celular assimtrica, ou seja, ao se dividir origina
uma nova clula tronco (auto-regenerao) e uma clula precursora comprometida
com uma linhagem especfica. ( )
b) Os fatores de crescimento so classificados de acordo com os receptores de
membrana em duas famlias: a das citocinas (GM-CSF, G-CSF, EPO,
Trombopoetina, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 e INF , , ) e a dos receptores
tirosina quinase (ligante do Kit, CSF e TGF ). ( )
c) So fatores envolvidos na proliferao de clulas tronco e precursores de
linhagens mltiplas: ligante Kit, GM-CSF, G-CSF, CSF, IL-3, IL-4, IL-6, IL-11 e
IL-12. ( )
d) Na regulao da mielopoese a IL-3 e o GM-CSF atuam nas colnias: CFU-GEEM,
CFU-GM, CFU-G, CFU-M e CFU-Eo. Para o desenvolvimento de colnias maduras de
granulcitos e moncitos necessria a ao de G-CSF e M-CSF. ( )
e) A IL-6 e IL-7 atuam na proliferao e diferenciao dos pecursores de linfcitos
B e as IL-2 e IL-3 nos precursores de linfcitos T. ( )
f) O nmero de CFU-MK depende diretamente da ao dos fatores IL-3, IL-6, GM-
CSF e ligante Kit, entretanto a diferenciao dos megacaricitos e a produo das
plaquetas modulada pela Trombopoetina. ( )


5. Os stios preferidos para aspirao e bipsia de medula ssea no adulto so,
respectivamente:

a) vrtebra e esterno
b) esterno e crista ilaca posterior
c) esterno e crista ilaca anterior
d) cristas ilacas anterior e posterior
e) tbia e esterno


6. O aspirado medular deve ser examinado microscopicamente com objetiva de
menor aumento para avaliar:

a) nmero de megacaricitos
b) celularidade
c) presena de clulas tumorais
d) escolher o campo para anlise com a objetiva de imerso
e) todas as afirmativas esto corretas






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7. A relao G:E normal em adultos aproximadamente:

a) 1,5 - 3,5 : 1
b) 5,1 - 6,2 : 1
c) 8,6 - 10,2 : 1
d) 10 12 : 1
e) 0,5 - 1,0 : 1


8. A maioria dos eritroblastos em uma medula ssea normal :

a) proeritroblastos
b) proeritroblastos e eritroblastos basfilos
c) eritroblastos basfilos e policromticos
d) eritroblastos policromticos e ortocromticos
e) eritroblastos ortocromticos


9. Clulas que ocasionalmente so vistas ao aspirado de medula e so
responsveis pela sntese ssea:

a) plasmcitos
b) osteoblastos
c) osteoclastos
d) histicitos do estroma medular
e) mieloblastos


10. So objetivos do exame medular atingidos pelo mielograma (M) ou pela bipsia
de medula ssea (BMO):

a) Etudo citolgico das clulas hematopoticas precursoras ( )
b) Avaliao da proporo entre as clulas hematopoticas ( )
c) Avaliar celularidade, tecido adiposo e tecido conjuntivo do estroma ( )
d) Pesquisar infiltraes focais, como ocorrem na doena de Hodgkin, nos linfomas
no Hodgkin, no mieloma mltiplo e em doenas granulomatosas ( )
e) Indicado nos casos de substituio gordurosa medular, fibrose medular e em
outras situaes que produzam aspirado seco. ( )








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Modelo de Laudo de Mielograma

Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clnicas
Servio Especial de Hematologia Laboratrio Central

Mielograma
Asp. N
o
: _________________
Nome:________________________________________________________RG:___________________
Idade:_________________Local da puno:_______________________ Data: ______/______/______
Mdico: _____________________________ Procedncia:____________________________________
Hiptese diagnstica: _________________________________________________________________

Hemograma:
Hb:____ g/dl Ht:____ % VCM:____ fl HCM:____ g GB:_______ /mm
3
Plaquetas: _______ /mm
3


Contagem Diferencial da Medula ssea (%)

Srie
Neutroflica
mdia 2
DP
Paciente Srie Eritride mdia 2 DP Paciente
Mieloblastos 1 0-2 Eritroblastos 26 15-37
Promielcitos 3 2-5 Proeritroblastos 1 0-2
Mielcitos 13 9-17
Metamielcitos 16 7-25 Linfohistioplasmocitria
Bastes 12 9-15 Linfcitos 16 8-24
Segmentados 7 3-11 Plasmcitos 1 0-4
Moncito 1 0-2
Srie
Eosinoflica

Mielcitos 1 0-2 Outras clulas
Bastes 1 0-2
Segmentado 1 0-3 Relao G:E 2,3:1 1,5-
3,3:1


Laudo descritivo do aspirado de Medula ssea

Material obtido por puno aspirativa esternal, sem intercorrncias, componente de hemodiluio
ausente, normocelular e polimrfico.
Relao G:E 2,5:1
Srie Granuloctica: normoplsica e normomaturativa
Srie Eritride: normoplsica e normomaturativa
Srie Linfohistioplasmocitria: normoplsica e normomaturativa
Srie Megacarioctica: normoplsica e normomaturativa
Ausncia de parasitas e clulas neoplsicas.
Concluso:
Material compatvel com medula ssea normal.


Hematologista/Patologista Clnico Responsvel
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Reticulcitos


ndice Reticulocitrio - coeficiente de aumento da eritropoese em resposta a
eritropoetina





Correlao entre nvel de anemia e durao do retculo
nos reticulcitos
Hematcrito Durao do retculo
> 40% 1 dia
30 a 40% 1,5 dias
20 a 30% 2 dias
< 20% 2,5 dias

















Clculo para Correo Reticulocitria
Ht=25% (normal=45%); reticulcitos=10%

1a correo

2a correo
10x25/45=5,3 5,32(dias)=2,65


















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Hematopoese Caso Clnico



Homem, 19 anos, portador de Doena de Hodgkin refratria ao
esquema quimioterpico de 1 linha, foi submetido quimioterapia de
2 linha atingindo remisso completa da doena. Atualmente
encontra-se em programao de Transplante de Medula ssea
(TMO) Autlogo, que ser realizado atravs de mobilizao de clula
tronco hematopotica (CTH) em sangue perifrico.

1. Qual o objetivo do TMO neste caso?



2. Quais as modalidades de TMO disponveis clinicamente?



3. Quais as fontes e quais as formas de obteno de CTH?
TMO (clulas MO) clulas nucleadas < 2x10
8
/kg (10ml/kg de medula ssea, quando
doador e receptor se equivalem em peso)
TMO (clulas CD34 perifricas) clulas CD34 = 3-5x10
6
/kg
TMO (clulas de cordo umbilical) CSU = 4x10
7
/kg (limitaes: volume final = 50-
200ml)

4. Como ocorre a recuperao imunolgica aps a pega do
enxerto?
Recuperao setorial e em diferentes fases:
Granulcitos 3 primeiros meses
Imunidade celular e humoral lenta, s vezes acima de 2 anos
Plaquetas e eritrcitos 3 primeiros meses

5. O que so DECH aguda e DECH crnica?
Aguda: 100 primeiros dias ps TMO
Patogenia: clulas T e CPH infundidas x tecidos do receptor (pele, tracto
digestivo e fgado)
Crnica: aps os 100 primeiros dias ps TMO
Patogenia: auto-imunidade das clulas T do doador (pele, fgado, *plaquetas)
Ambas: Associadas a imunodeficincia humoral e celular, agravada pelo uso de
imunossupressores infeces oportunsticas mortalidade.


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Hemograma

Hemograma com valores de referncia para adulto
Medida ou contagem Valores de referncia Unidade

Masculino Feminino


Eritrograma
Eritrcitos 4,2 6,2 3,8 5,5 milhes/mm
3

Hemoglobina 14 18 11,5 - 16 g/dl
Hematcrito 40 52 34 - 47 %
VCM 80 - 102 fl
HCM 27 32 pg
CHCM 30 -35 g/dl
RDW 11 - 14 %

Leucograma Valores relativos (%) Valores absolutos
Leuccitos 4.0 11.0 mil/mm
3

Neutrfilos total 40 75 2.0 -7.5 mil/mm
3

Metamielcitos 0 1
Bastonetes 0 10
Segmentados 35 72
Eosinfilos 1 6 40 - 400 /mm
3

Basfilos 0 1 0 - 100 /mm
3

Linfcitos 20 45 1.2 - 3.5 mil/mm
3

Moncitos 2 10 100 800 /mm
3


Plaquetograma
Plaquetas 125.0 450.0 mil/mm
3



Anormalidades Morfolgicas Eritrocitrias
Denominao Ocorrncia
Micrcitos hipocrmicos Anemias ferropriva, talassemias e sideroblstica
Esfercitos Esferocitose hereditria e AHAI
Macrcitos policromticos Reticulocitose, eritropoese hiperplsica e/ou displsica
Macroovalcitos Anemia megaloblstica
Estomatcitos Estomatocitose hereditra, lcool, artefato, hemlise
Hemcia em alvo Talassemias, hemoglobinopatia S, C e E, ps esplenectomia
Ovalcitos Ovalocitose hereditria, anemia ferropriva
Eliptcitos Eliptocitose hereditria, ferropriva, mielodisplasias, talassemias
Dacricitos Mielofibrose, mielodisplasias, talassemias
Drepancitos Sndromes falciformes
Acantcitos Ps-esplenectomia, hepatopatia, microangiopatia
Esquistcitos CIVD, PTT, microangiopatia, mielodisplasias
Hemcias em elmo Hemlise oxidativa


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Modelo de Resultado de Hemograma obtido atravs de
Contadores Eletrnicos








Semiologia Hematolgica
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Assinalar V para verdadeiro e F para falso:

01. Astenia e palidez associadas perda progressiva de peso devem ser
relacionadas anemia. ( )

02. Astenia pode ser de aparecimento sbito, assim sendo devemos associ-la s
anemias carenciais. ( )

03. Palidez amarelo limo, lngua careca e vermelha, queilite angular e
sintomatologia neurolgica, tipo parestesias, caracterizam clinicamente anemia
megaloblstica por deficincia de vitamina B12. ( )

04. Unhas e cabelos quebradios, pele seca, queilite angular, papilas linguais
hipotrficas, astenia e perverso do apetite so sintomas e sinais de anemia
ferropriva.

05. Perda progressiva de peso, febre e sudorese, associadas ou no a astenia e
palidez fazem pensar em hemopatia maligna. ( )

06. Petquias, gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematria, hemartroses,
enterorragia e equimoses so comuns aos distrbios plaquetrios. ( )

07. A febre de Pel - Ebstein alta, constante e responde bem aos antitrmicos,
persistindo por 5 a 10 dias, aps os quais, a temperatura cai a nveis normais
durante dias seguidos, voltando a elevar-se novamente. Esta febre
caracterstica do Linfoma de Hodgkin. ( )

08. Adenomegalias e hepatoesplenomegalias so freqentes nos linfomas e
leucemias agudas. Nas leucemias crnicas estas organomegalias no so
frequentes. ( )

09. Dores sseas so comuns na Anemia Falciforme e no Mieloma Mltiplo,
ocorrendo na primeira por obliterao vascular e no segundo por destruio
ssea. ( )

10. Ictercia, palidez e esplenomegalia sugerem anemia hemoltica. A ictercia
decorrente da hiperbilirrubinemia indireta, secundria a hemlise. ( )

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11. A hiperplasia da massa eritrocitria vista em anemias hemolticas hereditrias,
tipo talassemias, responsvel pelas deformidades sseas de seus portadores.
( )

12. Hemopatias malignas do tipo linfomas e leucemias agudas podem levar a dores
sseas por infiltrao maligna subperiostal. ( )

13. Cor anmico o quadro de insuficincia cardaca de alto dbito, secundrio a
anemia intensa. ( )

14. Cloroma a protruso do globo ocular, secundria a leso do nervo ptico,
devida infiltrao leucmica da cavidade orbitria, vista nas leucoses. ( )

15. Os linfonodos cervicais profundos e supraclaviculares recebem linfa de rgos
intratorcicos e intra-abdominais, sendo sede freqentes de processos
inflamatrios. ( )

16. Linfonodo hipertrofiado, consistncia endurecida, fixo a planos profundos e
indolor caracteriza processo neoplsico primrio ou metasttico. ( )

17. O limite superior do fgado percusso encontra-se entre o 5 e 6 espaos
intercostais. ( )

18. Som sub macio no espao de Traube indicativo de hepatomegalia. ( )

19. O bao localiza-se entre a 9
a
e 11
a
costelas esquerdas, ao nvel da linha axilar
mdia, necessitando dobrar o seu tamanho para tornar-se palpvel. ( )

20. A posio de Shuster facilita a palpao de pequenas esplenomegalias. ( )












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Hemograma - Casos Clnicos

1. Paciente de 50 anos comparece em seu consultrio com histria de astenia,
emagrecimento de 5 kg nos ltimos 4 meses e dor em hipocndrio esquerdo. Ao exame:
corado, com esplenomegalia em nvel de cicatriz umbilical. Realizou hemograma que
mostrou:
GV:4.400.000/mm
3
Hb:13,5g/dl Ht:40% (policromatofilia+ anisopoiqui+ macrocitose+)
GB:532000/mm
3
(1/2/8/10/20/50/3/5/1/0) (hipogranulao neutrfila)
Plaq.:800.000/mm
3
(megaplaquetas ++)

2. Paciente de 30 anos, h 15 dias iniciou quadro de astenia, mialgia, febre e tosse
produtiva. Compareceu ao PS onde foi diagnosticada Pneumonia, tratada com Amoxacilina.
Perdeu 9Kg de peso neste perodo e h 2 dias apresenta-se plido, com petquias e
equimoses disseminadas. Realizou hemograma que mostrou:
GV:1.500.000/mm
3
Hb:4.0g/dl Ht:12.0% (policromatofilia + anisocitose +)
GB.:130.000mm
3
(98/0/0/0/0/0/0/0/1/1) (blastos com rel. n/c, agranulares, 1 a 2 nuclolos)
Plaq.: 10.000/mm
3


3. Paciente de 50 anos em investigao ambulatorial para anemia apresenta o seguinte
exame:
GV:2.500.000/mm
3
Hb:8g/dl Ht:30% (macroovalocitose ++ anisopoiquilocitose ++)
GB: 2.500/mm
3
(00/75/01/01/20/03) (polissegmentao neutrfila)
Plaq.:100.000/mm
3
(megaplaquetas +)

4. Paciente de 62 anos, comparece ao ambulatrio com histria de tontura, vertigem e
parestesias em membros superiores e inferiores h 6 meses. Foi avaliado por clnico geral
que receitou vasodilatador cerebral. O hemograma mostrou:
GV.:6.900.000/mm
3
Hb: 21g/dl Ht: 65%
GB: 20.000/mm
3
(5/70/01/01/20/03)
Plaq: 800.000/mm
3
(megaplaquetas ++)

5. Paciente de 16 anos apresentando palidez desde a infncia, associada tontura,
dispnia aos esforos e ulcerao de difcil cicatrizao em regio maleolar. Ao exame:
descorado +++/4+, ictrico ++/4+, fgado h 2cm do rebordo costal e lcera em membro
inferior direito.
Como voc esperaria encontrar o hemograma, a hematoscopia e os reticulcitos?

6. Mulher, 45 anos, com histria insidiosa de astenia, dor em panturrilha e perverso do
apetite. G6P6A0, hipermenorria desde o ltimo parto, h 10 anos. Realizou hemograma
em posto de sade com o seguinte resultado:
GV:4.200.000/mm
3
Hb: 9.8g/dl Ht: 32% (hipocromia e microcitose+++ anisopoiqui ++)
GB: 8.000/mm
3
(2/68/1/0/26/03)
Plaq.: 530.000/mm
3

Reticulcitos: 0.2%
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7. Adolescente de 15 anos, com histria de anemia desde a infncia em tratamento no
posto de sade, com sulfato ferroso 300 mg/dia, sem resposta. Foi encaminhado para a
Hematologia com o seguinte hemograma:
GV: 4.300.000/mm
3
Hb:9.6g/dl Ht:32g% (micro/hipo+++ alvo++ poli+++ anisopoiqui+++)
GB: 7.000/mm
3
(01/69/01/00/25/04)
Plaq.: 260.000/mm
3

Reticulcitos: 17.0%

8. Criana, 2 anos, apresentando geofagia, dor abdominal cclica acompanhada de diarria,
hiporexia e adinamia h 4 meses. Alimentao essencialmente lctea. Ao exame:
descorada +++/4+, papilas linguais hipotrficas, queilite angular, cabelos e unhas opacas e
quebradias, sem visceromegalias.
GV:3.200.000/mm
3
Hb:7.0g/dl Ht:20% (micro/hipo +++ anisopoiquilocitose +++)
GB:6.000/mm
3
(01/33/38/00/24/05)
Plaq.: 560.000/mm
3

Reticulcitos: 1.0%

9. Homem, 20 anos, evoluindo com astenia, mal estar geral, tontura, palidez e quadro de
prpura h 10 dias. Ao exame: descorado +++/++++, petquias e equimoses disseminadas.
Realizou hemograma e reticulcitos com os seguintes resultados:
GV: 1.800.000/mm
3
Hb:5.0g/dl Ht:15%
GB: 1.500/mm
3
(01/23/00/00/75/01)
Plaq.: 6.000/mm
3

Reticulcitos: 0.0%

10. Mulher, 23 anos, queixando-se de febre, calafrios e dor lombar h 2 dias. Ao exame
mostra-se febril (39C), normocorada, sem organomegalias e com sinal de Giordano
positivo.
GV:4.600.000/mm
3
Hb:13.0g/dl Ht:40%
GB: 15500/mm
3
(02/06/20/70/00/00/02/00) (granulaes txicas grosseiras em neutrfilos)
Plaq.: 390.000/mm
3

Reticulcitos: 1.5%


Pede-se para cada caso:
A) Qual a hiptese diagnstica e quais os diagnsticos diferenciais?
B) Como estariam VCM, HCM, CHCM e RDW em cada hemograma avaliado?
C) Seria necessrio corrigir o valor dos reticulcitos em qual(is) situao(es)?
D) Voc indicaria Mielograma e/ou Biopsia de Medula ssea em quais casos?
E) Elaborar o suposto laudo de um dos Mielogramas que voc indicou.
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22

Anemias



Valores da Hb (nvel do mar)
Grupo Hb (g/dl)
Homem adulto 13
Mulher adulta 12
grvida 11
6 meses a 6 anos 11
6 a 14 anos 12


ANEMIA VERDADEIRA
HEMOGLOBINA
RETICULCITOS

HIPXIA

RETICULCITOS
NORMAIS OU
ERITROPOETINA
HIPERPLASIA ERITRIDE
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23


Classificao das Anemias





Classificao Etiopatognica das Anemias
PERDAS SANGNEAS
AGUDAS
CRNICAS
PRODUO INADEQUADA DE ERITRCITOS
DEFICINCIA DE NUTRIENTES ESSENCIAIS
APLASIAS GLOBAIS
APLASIAS PURAS
SUBSTITUIO INFILTRATIVA
ANORMALIDADES ENDCRINAS
OUTRAS
DESTRUIO EXCESSIVA DE ERITRCITOS
EXTRACORPUSCULARES
INTRACORPUSCULARES
HEREDITRIAS E ADQUIRIDAS








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24
ANEMIAS
CLASSIFICAO MORFOLGICO-FUNCIONAL
ANEMIA
ndices Hematimtricos
NORMOCTICA
MACROCTICA MICROCTICA
Reticulcito Reticulcitos







Classificao Morfolgica das Anemias de acordo com VCM e HCM


Tipo de Anemia

VCM
(volume corpuscular mdio)
HCM
(hemoglobina corpuscular mdia)
Normoctica e
Normocrmica

normal

normal
Macroctica e
Normocrmica

aumentado

normal
Microctica e
Hipocrmica

diminudo

diminudo

Reserva Fe
hemorragia
hemlise
Tto eficaz
An. Mega
B12, Folato
drogas
Tireide

hipoplasia
An. Hemoltica
Aplasia
D. Crnica
Infiltrao
Talassemia
D. Crnica
Anemia
Ferropriva
Sideroblstica
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25

Anemia Ferropriva




Compartimento de Ferro no Homem
Compartimento Homens (mg) Mulheres (mg) % total de Fe
Hemoglobina 2000 1700 65
Estoques 1000 300 30
Mioglobina 300 150 3,5
Outros tecidos 20 15 0,5
Transporte 3 3 0,1





Necessidades mnimas de ferro
Perodo da vida Necessidade diria para
sntese de Hb (mg)
Mnimo dirio a ser ingerido
(mg)
Lactentes 1 10
Crianas 0,5 5
Mulheres 12 a 15 anos 2,5 25
Mulheres grvidas 2 20
Mulheres grvidas 3 30
Homens e mulheres
ps-menopausa
1 10


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26

Diagnstico diferencial das anemias microcticas hipocrmicas
Anemia
Ferropriva
Anemia de D
Crnica
Talassemia Anemia Sideroblstica
Fe srico

normal

TIBC


normal normal
Ferro
Medular
ausente presente presente presente
Ferritina

normal ou

normal ou








Estgios no desenvolvimento da Anemia Ferropriva

Normal

Ausente
Eritropoese
deficiente

Anemia Ferropriva

Anemia

ausente

ausente

presente

presente
Morfologia
eritrcito

normal

normal

normal

Microctica hipocrmica
Depsito de
Ferro

+++

+

0

0
Ferritina
(g/l)

100 60

< 25

10

< 10
Ferro
(g/dl)

115 50

<115

< 60

< 40

TIBC

330 30

330 a 360

390

410

Saturao

normal

normal ou

16%

< 16%
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27







MICROCITOSE
FERRI TI NA
< 10
15 ng/dl
Normal ou
Deficincia
Fe
Invstigar
causa
Sat Fe / TIBC
Sat Fe e TIBC
normais
Sat Fe
TIBC
Sat Fe e TIBC

Provvel
ferro
An.
Doena
Eletroforese
Hb
An.
sideroblstica Talassemia













I In nv ve es st ti ig ga a o o L La ab bo or ra at to or ri ia al l d da as s A An ne em mi ia as s M Mi ic cr ro oc c t ti ic ca as s
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28



Anemias Megaloblsticas




















Tetrahidrofolato
Metiltetrahidro
folato
Metilcobalamina
Cobalamina Metionina
Homocistena
C Co or rr re el la a o o e en nt tr re e V Vi it ta am mi in na a B B1 12 2, , f fo ol la at to o e e m me et ti io on ni in na a
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29














metiltetrahidrofolato
Radical CH3
tetrahidrofolato
sntese
p pu ur ri in na a
p pi ir ri im mi id di in na a
metilenotetrahidrofolato
dihidrofolato
serina
glicina
Vit B12 timidilato
deoxiuridilato
DNA
I In nt te er r- -r re el la a e es s m me et ta ab b l li ic ca as s e en nt tr re e f fo ol la at to o e e
V Vi it ta am mi in na a B B1 12 2
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30























A Ab bs so or r o o d da a V Vi it ta am mi in na a B B1 12 2
Vit B12 (ingesta)
Vit B12 + Receptor - haptocorrina
Vit. B12
Vit. B12 + Fator Intrnseco
Absoro da Vit B12
leo
Trancobalamina I e II
transporte
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31


Alteraes medulares na Anemia Megaloblstica

Hematopoese ineficaz
Hiperplasia eritide
Megaloblastos
Cariorrxis
Microncleos
Pontes internucleares
Metamielcitos e bastonetes gigantes
Megacaricitos hipersegmentados



Alteraes em sangue perifrico na Anemia Megaloblstica

Pancitopenia
Macroovalocitose
Poiquilocitose
Corpsculos de Howell-Jolly
Polissegmentao neutrfila
Megaplaquetas



Correlao dos resultados de dosagem sricas de Folato e Vit B12
Vit B12
(pg/ml)
Folato (ng/ml) Diagnstico Metablitos?
>300 > 4 Sem deficincia No
<200 > 4 Def. Vit B12 No
200-300 > 4 Def. Vit B12 ? Sim
>300 < 2 Def. Folato No
<200 < 2 Def. Folato+B12
Def. Folato
Sim
>300 2-4 Def. Folato
Sem deficincia
Sim
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32



Contribuio da dosagem de metablitos para o diagnstico das carncias
de Folato e Vit B12

cido Metilmalnico

Homocistena total

Intepretao

70-270nM

5-14mM

Normal

Aumentado

Aumentado
Confirma def. B12
Def. Folato provvel

Normal

Aumentado
Def. Folato provvel
Raramente def. B12

Normal

Normal

Exclui def. B12




Diagnsticos Diferenciais de Macrocitose


Causas de macrocitose no associadas Anemia Megaloblstica
Doenas Hematolgicas
Mielodisplasia
Anemias hemolticas
lcool
Doenas no Hematolgicas
Hipotireoidismo
Drogas, Cigarro
Condies Fisiolgicas
Falsa Macrocitose





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33




Anemias Hemolticas















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34
Estudo dirigido sobre anemias:

Assinalar F para falso e V para verdadeiro:

ANEMIA FERROPRIVA

1. A Anemia Ferropriva a anemia mais comum do globo terrestre. Ocorre em qualquer
idade tendo como causas perda de sangue, aumento da demanda de ferro, ingesta
inadequada e alterao absortiva. ( )

2. O ferro o metal mais abundante encontrado no corpo humano, totalizando 3 a 4g.
Dois teros do ferro corporal encontra-se na hemoglobina, pequenas quantidades so
encontradas no plasma, mioglobina e outras enzimas e cerca de um quarto est nas
reservas sob a forma de hemossiderina e ferritina. ( )

3. A absoro diria do ferro a partir da dieta, atinge em mdia, 1 a 2mg, sendo o balano
do ferro mantido atravs da reutilizao do ferro proveniente da hemlise diria e de
enzimas. Pequena quantidade perdida no suor, nas descamaes da pele e mucosa
intestinal. ( )

4. O ferro da dieta absorvido na forma ferrosa, aps ser liberado dos alimentos pelo
cido gstrico. O ferro hmico prontamente absorvido na forma de hemina. A primeira
poro do duodeno o principal stio de absoro. A dieta ocidental mdia contm cerca
de 10 a 30mg de ferro/dia, apenas cerca de 5 a 10% so absorvidos. Nos estados de
deficincia a absoro aumenta 20 a 30%. Fitatos, casena, argila e tetraciclina
interferem na absoro do ferro. ( )

5. O ferro chega na clula da mucosa intestinal por transporte ativo, dependente do teor
de ferro das clulas, com armazenamento local na forma de ferritina se o teor estiver
baixo. A transferrina transporta o ferro da clula intestinal at a medula ssea. A
concentrao de transferrina no plasma varia amplamente durante o dia, estando
diminuda em doenas inflamatrias e infeces e aumentada na carncia de ferro. ( )

6. O complexo ferro-transferrina liga-se ao receptor da transferrina no eritroblasto
(TfR) e endocitado. Em presena de pH cido o ferro liberado no interior do
eritroblasto e transportado para a mitocndria, para ser acoplado a protoporfirina, por
ao da heme sintetase. O heme liga-se a globina no citoplasma para a formao da
hemoglobina. O nvel de heme livre regula a captao de ferro pelo eritroblasto. ( )

7. A anemia ferropriva constitui um sinal de doena subjacente e, portanto, no constitui
uma doena em si.( )

8. Os sintomas mais comuns incluem: fadiga, intolerncia aos exerccios, irritabilidade,
tontura, perverso do apetite, palidez, queilose e coilonquia. ( )

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35
9. Os achados caractersticos na anemia ferropriva refletem o esgotamento das reservas
corporais de ferro: ausncia de ferro medular, baixas concentraes de ferro e
ferritina circulantes, baixa saturao da transferrina e elevada capacidade de ligao
do ferro, com eritrcitos microcticos e hipocrmicos e reticulcitos diminuidos. ( )

10. O objetivo do tratamento a determinao da causa da anemia e se possvel sua
resoluo e a reposio do ferro em seus 3 compartimentos (hemoglobina, circulao e
depsito). ( )

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

01. As anemias megaloblsticas so caracterizadas por reduo da sntese de DNA, com
conseqente diviso tardia de todas as clulas em rpida proliferao (pele, mucosas,
trato gastrintestinal, sangue) e gigantismo celular. Ocorrem mais freqentemente por
deficincia de cido flico e / ou de vitamina B12. ( )

02. A deficincia de vitamina B12 relaciona-se principalmente carncia nutricional, j a
de cido flico a distrbios de absoro. ( )

03. Existe uma inter-relao entre cido flico e vitamina B12 na sntese de DNA,
atuando a vitamina B12 como cofator desta reao recebendo o radical metil do 5,10-
metileno tetraidrofolato para sua posterior liberao a desoxiuridina, com objetivo de
formao de timidina (pirimidina caracterstica do DNA). A vitamina B12 tambm
coenzima na converso da metilmalonil-CoA em succinil-CoA, reao necessria para o
metabolismo da mielina no sistema nervoso. ( )

04. A sintomatologia hematolgica comum deficincia de cido flico e vitamina B12,
entretanto esto reservados somente deficincia de vitamina B12, os sintomas
neurolgicos, desde a neuropatia perifrica at demncia. ( )

05. Pancitopenia com anemia macroovaloctica, polissegmentao neutrfila, reticulcitos
normais, desidrogenase lctica elevada e intensa diseritropoese medular caracterizada
por assincronia de maturao ncleo-citoplasmtica e gigantismo celular, retratam
hematologicamente a deficincia de cido flico e/ou vitamina B12. ( )

06. A necessidade diria de cido flico de 50 a 400g e a reserva heptica em torno
de 5.000g. A velocidade de absoro depende da reserva tecidual e da integridade da
mucosa intestinal (poro superior do delgado). Folato-conjugases presentes na mucosa
intestinal clivam poliglutamato (folato proveniente da alimentao) em monoglutamato e
diglutamatos, para sua posterior captao por transporte ativo. ( )

07. Os antimetablitos como methotrexato e aminopterina, utilizados nas leucemias,
interferem na absoro do cido flico por inibirem a enzima diidrofolato-redutase,
assim como quimioterpicos do tipo pirimetamina e trimetoprima, usados no tratamento
da malria e toxoplasmose. De forma semelhante agem a fenitona e os
anticoncepcionais orais, por interferir na ao das folato-conjugases ( )
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08. Anemia Perniciosa um tipo de anemia megalobstica que ocorre por deficincia de
fator intrnseco, por atrofia da mucosa gstrica, envolvendo mecanismo auto-imune, com
produo de anticorpos anticlula parietal e antifator intrnseco, acarretando
deficincia de vitamina B12. ( )

09. A necessidade diria de vitamina B12 de 1g, contendo a dieta normal 5 a 30g. A
reserva heptica de 3 a 5mg, sendo suficiente para suprir as necessidades durante
anos, similar s reservas de cido flico. No estmago a vitamina B12 liberada de
complexos proticos alimentares por ao da pepsina, ligando-se a fatores R
(Haptocorrina) da saliva e suco gstrico. Este complexo degradado por proteases
pancreticas para posterior ligao ao fator intrnseco produzido pelas clulas parietais.
O complexo vitamina B12 - fator intrnseco possui receptores especficos na mucosa do
leo terminal, onde a vitamina B12 absorvida, liberando o fator intrnseco. A
transcobalamina II a protena transportadora da vitamina B12 aos tecidos afins. ( )

10. A resposta teraputica observada laboratorialmente com: pico reticulocitrio e
queda dos nveis de desidrogenase lctica entre o 5 e 8 dias; normalizao do nmero
de neutrfilos em 1 semana, desaparecimento da polissegmentao neutrfila em 10 a 14
dias; normalizao da hemoglobina ao longo do 1 ms e queda do nvel dos metablitos
na 1 semana. ( )

ANEMIAS HEMOLTICAS

01. As anemias hemolticas so decorrentes de um aumento de destruio do eritrcito,
podendo ser extra ou intravascular. A hemlise extravascular mais comum que a
intravascular e tem como principal sede o bao. ( )

02. Laboratorialmente, encontramos na hemlise aumento de: bilirrubina indireta,
haptoglobina srica, urobilinognio, DHL e reticulcitos. Em contrapartida, diminuio
da sobrevida do eritrcito. ( )

03. Reticulocitose, policromatofilia, hiperplasia eritride medular e aumento das
necessidades de cido flico refletem uma maior produo de eritrciitos nas anemias
hemolticas. ( )

04. As anemias hemolticas ocorrem por defeito eritrocitrio intrnseco ou extrnseco. No
primeiro caso o problema geralmente congnito (p.ex: microesferocitose hereditria,
anemia falciforme, talassemias), j no segundo, habitualmente adquirido (p.ex:
imunohemlise, hemlise por drogas, por toxinas e mecnicas). ( )

05. A microesferocitose hereditria ocorre por defeito na membrana eritrocitria
(deficincia de protenas do citoesqueleto, como espectrina, anquirina, palidina ou banda
3), permitindo maior influxo de sdio para dentro do glbulo vermelho, justificando a
forma esfrica do glbulo, resultante da superfcie em relao ao volume. ( )

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06. O diagnstico laboratorial da microesferocitose hereditria realizado atravs da
anlise morfolgica dos microesfercitos em sangue perifrico, presente em 70% dos
casos; CHCM elevado e fragilidade osmtica aumentada, alm de todos as outras
alteraes comuns s anemias hemolticas. ( )

07. O tratamento da microesferocitose hereditria inclui a administrao de cido flico
e esplenectomia. A esplenectomia, neste tipo de anemia hemoltica, melhora muito o
quadro clnico por aumentar a sobrevida dos eritrcitos, ainda que os mesmos
permaneam defeituosos. ( )

08. A parte protica da hemoglobina consiste em duas cadeias globnicas e duas cadeias
no-, codificadas nos cromossomas 16 e 11 respectivamente. Cada polipeptdeo liga-se
a um grupo heme que contm o ferro, formando a molcula da hemoglobina. A
hemoglobina do adulto normal (Hb A
1
) consiste em duas cadeias globnicas (141 aa) e
duas cadeias (146 aa) ligadas ao heme. ( )

09. A doena falciforme uma hemoglobinopatia resultante da substituio do cido
glutmico pela valina na posio 6 da cadeia betaglobina. Esta substituio gera a
hemoglobina S, de baixa solubilidade, polimerizando-se no interior do eritrcito em
baixas concentraes de oxignio. A polimerizao da Hb S leva a sua cristalizao em
forma tactide originando a hemcia em foice. ( )

10. A falcizao das hemcias resulta em ocluso microvascular gerando o quadro clnico
caracterstico da doena: dores sseas com necroses asspticas, infartos pulmonares,
acidente vascular cerebral, autoesplenectomia, disfuno renal, atraso do crescimento e
da maturao sexual, colelitase, priapismo e lceras maleolares. ( )

11. A debilidade imunolgica vista nos falcmicos decorre da perda do tecido esplnico
(favorecimento infeco por germes encapsulados, p.ex: pneumococo) e produo
inadequada de IgM. ( )

12. O termo Sndromes Falciformes identifica as condies em que o eritrcito sofre
falcizao aps reduo na tenso de oxignio. Doenas Falciformes uma designao
reservada quelas situaes em que a falcizao das hemcias conduz a manifestaes
clnicas evidentes, incluindo a Anemia Falciforme (homozigoto SS) e as interaes S/
tal, SC, SD e hemoglobina S com persistncia hereditria da HbF. ( )

13. No diagnstico laboratorial, alm das alteraes caractersticas de hemlise comuns
s anemias hemolticas, encontramos anemia normocrmica e normoctica, hemcias em
foice, teste de falcizao positivo e presena de HbS eletroforese de Hb. A mutao
pontual (GAGGTC), que resulta na substituio do cido glutmico pela valina, na
posio 6 da cadeia globina beta, identificada por mtodos moleculares atravs de
sequenciamento do DNA ou digesto com enzima de restrio. ( )



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14. As talassemias so anemias hemolticas resultantes de mutaes e delees gnicas
que levam sntese de hemoglobina estruturalmente anormal, ainda que
quantitativamente normal. A menor velocidade de sntese de um tipo de cadeia globnica
resulta em eritropoese ineficaz, acmulo de outra cadeia globnica produzida
normalmente e reduo da sntese do heme. ( )

15. Os estados talassmicos variam clinicamente desde um portador silencioso
(talassemia menor - heterozigoto para betatalassemia), talassemia maior com anemia
grave, hepatoesplenomegalia, fragilidade ssea cortical, atraso do crescimento e
puberdade tardia (homozigoto para betatalassemia) e morte intra-tero por hidropsia
fetal (homozigoto para alfa talassemia). ( )

16. Laboratorialmente a -talassemia maior caracterizada por: anemia microctica e
hipocrmica, intensa anisocitose, eletroforese de Hb mostrando diminuio ou ausncia
de Hb A
1
, aumento da Hb A
2
e Hb F, alm das alteraes comuns s demais anemias
hemolticas. ( )

17. As -talassemias classificam-se em quatro quadros clnicos e de laboratrio: portador
silencioso (trs genes ativos), trao -talassmico (dois genes ativos), enfermidade por
HbH (um gene ) e hidropsia fetal (ausncia de gene ). A HbH corresponde a um
tetrmero de cadeias -globina e a Hb Barts a um tetrmero de cadeias -globina,
ambas resultantes de excesso de cadeias no-. ( )

18. A hemossiderose uma complicao grave das hemotransfuses sucessivas s quais se
submete o talassmico maior. O uso de quelante de ferro imprescindvel para evitar
tal complicao, j que no se pode privar o paciente do suporte hemoterpico. ( )

19. O principal diagnstico diferencial das sndromes talassmicas a anemia ferropriva,
pois ambas so microcticas e hipocrmicas e cursam com reticulocitose, porm a
eletroforese de Hb normal na segunda e o perfil do ferro normal ou com valores
acima do normal na primeira. ( )

20. Anemias imunohemolticas por aloanticorpos so decorrentes de sensibilizao a
antgenos eritrocitrios estranhos (p.ex: hemlise ps-transfusional, doena hemoltica
peri-natal). Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) resultante de anormalidade na
prpria imunorregulao do indivduo, surgindo os anticorpos sem nenhuma sensibilizao
(p.ex: hemlise auto-imune, vista nas doenas do colgeno e nas linfoproliferativas). ( )

21. O diagnstico de imunohemlise feito utilizando-se os testes de Coombs direto e
indireto que detectam anticorpos na superficie do eritrcito e anticorpos circulantes,
respectivamente. O tratamento consiste se possvel, na eliminao da causa. Nos casos
de AHAI, supresso do processo imune com terapia imunossupressora. ( )




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Anemias Casos Clnicos

Caso Clnico 1

Paciente do sexo feminino, 45 anos, branca, casada, foi encaminhada ao ambulatrio de
hematologia para investigao de anemia, com histria de adinamia e astenia progressivas
h 10 meses, associada palidez, sonolncia, dor em panturrilhas, dispnia aos esforos e
perverso do apetite (gosto por arroz cr). Nega hematmese e/ou melena, refere ciclos
eumenorricos desde a menarca aos 12 anos, G
2
A
0
P
2.
Informa tratamento cirrgico para
lcera pptica h 10 anos. Afirma ter apresentado anemia h 8 anos atrs que melhorou
com tratamento medicamentoso, recidivou 6 meses aps, respondendo novamente ao
mesmo medicamento, porm no se recorda o nome do frmaco. Nega antecedente
familiar de anemia. Ao exame: BEG, hipocorada +++/4, anictrica, papilas linguais
hipotrficas, queilite angular, unhas e cabelos quebradios e sem brilho, ausncia de
organomegalias.

1. QUAL A HIPTESE MAIS PROVVEL ?
a) Anemia Megaloblstica
b) Anemia de Doena Crnica
c) Anemia Ferropriva
d) Anemia Hemoltica Hereditria
e) Anemia Hemoltica Adquirida

2. QUAL A PROVVEL ETIOLOGIA ?
a) Imunolgico
b) Perda crnica
c) Distrbio absortivo
d) Aumento de demanda
e) Hereditria

3. QUANTO AO PADRO MORFOLGICO ERITROCITRIO, QUAL DOS ABAIXO
SE ADEQUARIA AO QUADRO ?
a) macrocitose e normocromia
b) microcitose e hipocromia
c) normocitose e normocromia
d) hemcias em foice
e) hemcias em alvo

4. QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES SERIAM NECESSRIOS PARA
CONFIRMAO DIAGNSTICA E COMO VOC ESPERARIA ENCONTR-LOS?





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Caso Clnico 2 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Mulher, 45 anos, branca, solteira, professora, residente em Belo Horizonte, queixando-se
de fraqueza e dispnia aos grandes esforos h aproximadamente 2 meses. Na anamnese
especial informa hipermenorria.
Exame fsico: mucosas hipocoradas ++/4, sem edemas. PA = 180/110 mmHg, FC = 100
bpm, murmrio vesicular fisiolgico e massa palpvel no hipogstrico.

Exames complementares:
GV:5.120.000/mm
3
Hb:9.7g% Ht:32,3% (anisocitose, microcitose, hipocromia)
GB: 8300/mm
3
(02/68/08/00/22/00)
Plaq.: 390.000/mm
3

Reticulcitos: l,7%
Ferro srico: 25 mcg/dl Capacidade total de combinao do Ferro: 450 mcg/dl
Ferritina srica: 10,0 ng/ml
Exame parasitolgico de fezes: ovos de Necator americanus e cistos de Entamoeba coli

Caso Clnico 3 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Mulher, 58 anos, solteira, apresentando dor e desconforto nas pernas, tonteira e canseira
para caminhadas, h cerca de 4 meses. Usou sulfato ferroso 300mg VO por vinte dias sem
melhora. Nega sangramentos, tosse, dispnia, febre ou emagrecimento. Menopausa h 10
anos. Faz uso de Puran T4 h cerca de 2 anos.
Exame fsico: BEG, obesa, mucosas hipocoradas +++/4, sem adenomegalias, sem equimoses
ou petquias. Tireide palpvel e aumentada de volume principalmente em lobo esquerdo.
PA: 190/100 mmHg. Abdome globoso, sem visceromegalias.

Exames Complementares:
GV:1.000.000/mm
3
Hb:5,4g% Ht:18% (anisocitose, macrocitose, poiquilocitose)
GB: 2300/mm
3
(03/43/02/00/41/11) (polissegmentao neutrfila)
Plaq.: 100.000/mm
3

Reticulcitos: 2,0%
Mielograma:
Relao G:E = 1:3.
Srie eritroctica: hiperplasiada com assincronia de maturao ncleo citoplasmtica e
franca megaloblastose.
Srie granuloctica: hipocelularidade relativa, presena de metamielcitos e bastonetes
gigantes (clulas tipo Tempka-Braum).
Srie megacarioctica: normoplsica com hipersegmentao nuclear e clulas gigantes.
Vitamina B 12 srica: 230 pg/ml (VR 200 a 900 pg/ml).
cido flico srico: 9,5 ng/ml (VR 3,0 a 17,0 ng/ml).
Endoscopia digestiva alta: gastrite atrfica de corpo.
Bipsia gstrica: atrofia de mucosa de corpo e fundo gstrico.
Anticorpos anti-tireoidianos: positivo.
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O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

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Caso Clnico 4 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Criana, 4 anos e 6 meses, branca, masculino, residente em Santa Rita de Minas, e
encaminhado ao HC devido anemia persistente.
Aos 11 (onze) meses apresentou palidez, prostrao e febre sendo internada com
diagnstico de anemia, pneumonia e esplenomegalia esclarecer. Ficou internada 8 dias
tendo recebido transfuso e alta hospitalar em uso de sulfato ferroso sem
esclarecimento diagnstico. Dois meses aps ficou novamente plida, com edema das
articulaes. Internada, houve melhora dos sintomas articulares mas no da anemia. Feito
nesta poca o diagnstico de artrite reumatide. Aos 2 anos nova internao para
tratamento de pneumonia estando ainda em uso de sulfato ferroso e sem melhora da
anemia. H 3 meses detectou-se ictercia, hepatomegalia e febre baixa. H 15 dias foi
internada com infeco pulmonar, tendo recebido transfuses. Pais e 2 irmos sadios. Tio
paterno faleceu com "hepatite e anemia".

Exame fsico:
Hipocorada (++/4), ictrica (+/4), ausncia de adenomegalias e sem edemas, fgado a 6 cm
do RCD e a 5 cm do apndice xifide, bao no palpvel e no percutvel.

Exames laboratoriais

Hemograma
GV:2.690.000/mm
3
Hb:7,3% Ht:23,4% (anisopoiquilocitose, macrocitose, policromatofilia,
drepancitos e 20 eritroblastos/100 leuccitos)
GB: 21600/mm
3
(04/49/01/00/45/01)
Plaq.: 375.000/mm
3

Reticulcitos: 19,0%

Bilirrubinas: BT - 4,0mg/dl BD - 0.3mg/dl
Fosfatase alcalina: 52 U/I
TGO: 24 U/I TGP: 18 U/I
Protenas totais: 6,3 g/dl albumina: 3,4 g/dl

Eletroforese de Hemoglobina: Hb tipo AS (A
1
: 44%,S:40%,F:16%)
Coombs direto: negativo
Dosagem de Hemoglobina Fetal: 15,3% (Betke)

Exame de urina: densidade = 1010 urobilinognio = ++/++++







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Caso Clnico 5 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Criana, 6 anos, branca, sexo masculino, natural e residente em Curvelo. Me informa que
a criana anmica desde o nascimento. Com 01 ano de idade foi internada e recebeu a
primeira hemotransfuso. Desde ento, vem fazendo uso contnuo de sulfato ferroso
(Combiron - 10ml, 2 vezes ao dia) sem obter melhora.
H dois anos, aps episdio de pneumonia, apresentou fraqueza e ictercia sendo internada
e submetida a quatro hemotransfuses. Relata hepatite aos 2 anos de idade, infeces
recorrentes de trato urinrio inferior e episdios de otite crnica recidivante. As fezes
so escuras e de consistncia aumentada e a urina por vezes escura. Atualmente, queixa
de dor no ouvido esquerdo e febre.
Histria familiar de esplenectomia (av e prima paternas).
Exame fsico:
Peso: 18,5 Kg, estatura: 1,10m, temperatura: 36,7C, pulso= 96 bpm, hipocorada +/4,
aciantica, anictrica, ausncia de adenomefalias, sem edemas. Membrana timpnica
opacificada e abaulada esquerda. MVF, ausncia de rudos adventcios, fgado palpvel a
2cm do RCD, de consistncia amolecida e superfcie lisa, esplenomegalia a 1 cm do RCE.

Exames Complementares:

Hemograma:
GV:3.470.000/mm
3
Hb:10,0% Ht:26,3% (microesfercitos +/4, policromatofilia)
GB: 14900/mm
3
(00/80/02/00/17/01)
Plaq.: 476.000/mm
3

Reticulcitos: 12,0%

Bilirrubinas: BD - 0,2 mg/dl BT: 2,0 mg/dl
Ferro srico: 64 mcg/dl
Capacidade total de ligao do ferro: 226 mcg/dl

Eletroforese de hemoglobina: Hb tipo A
1

Curva de fragilidade osmtica: aumento da fragilidade osmtica


Em relao aos casos clnicos sobre anemias, pergunta-se:
a) Qual o diagnstico mais provvel?
b) Diagnsticos diferenciais?
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Leucemias

Classificao das Leucemias Mielides Agudas



Classificao FAB (1985) para Leucemias Mielides Agudas

M0 MPO positiva por mtodo imunolgico ou ultra-estrutural
CD13+ ou CD33+ ou CD11b+

M1 MPO+ > 3% blastos
Mieloblastos > 90% das clulas nucleadas da MO
Bastonetes de Auer presentes

M2 Blastos entre 30% e 89%
> 10% de clulas com diferenciao at promielcito
Bastonetes de Auer freqentes
Componente monoctico < 20%

M3 Predomnio de promielcitos
Bastonetes de Auer freqentes

M4 Componente monoctico na MO entre 20% e 80%
> 5000 moncitos/l no sangue perifrico
Bastonetes de Auer presentes

M5 Componente monoctico > 80% das clulas no eritrides

M6 Eritroblastos > 50% das clulas nucleadas da MO
Blastos > 20% das clulas no eritrides

M7 Megacarioblastos > 20% das clulas nucleadas da MO



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Caracterizao Imunofenotpica e Citogentica das
Leucemias Mielides Agudas


Expresso Antignica nas Leucemias Mielides Agudas
M0 CD13 CD33 CD34 CD45 DR CD7 MPO TdT
M1 CD13 CD33 CD34 CD45 DR CD7 CD15 MPO TdT
M2 CD13 CD15 CD33 CD34 CD45 DR MPO TdT
M3 CD13 CD15 CD33 CD45 CD68 MPO
M4 CD13 CD11c CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO
M5a CD13 CD7 CD11c CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO
M5b CD13 CD11 CD14 CD15 CD33 CD45 CD68 DR MPO
M6 CD13 CD33 CD45 CD71 GLYCOFORINA A DR
M7 CD13 CD33 CD41a CD42B CD45 CD61 DR



Subtipo FAB Imunofentipo Citogentica

M2v
CD13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+
CD19+ CD56+

t(8;21)
M3 CD13+ CD33+ CD2- CD34-
HLA-DR-
t(15;17)

M4Eo
CD13+ CD33+ CD34+ HLA-DR+
CD14+ CD15+ CD2+

inv(16)
M5 CD13- CD33+ CD4+ CD34-
HLA-DR+
t(9;11)

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Classificao das Leucemias Linfides Agudas


Classificao FAB para Leucemia Linfide Aguda
Caracterstica L1 L2 L3
Tamanho celular Pequeno Varivel Grande
Cromatina Homognea Varivel Varivel
Ncleo Regular Irregular Varivel
Nuclolo Pequeno Proeminente Proeminente
Rel ncleo/Cito Elevada Varivel Baixa
Basofilia Fraca Varivel Intensa
Vacuolizao Varivel Varivel Proeminente



Caracterizao Imunofenotpica das
Leucemias Linfides Agudas

Classificao Imunofenotpica das Leucemias Linfides Agudas
Subtipo Imunofentipo
Pr-B CD19/CD22/CD79a DR TdT
B Comum CD19/CD22/CD24/CD79a CD10
Pr-B CD19/CD22/CD24/CD79a Igc CD10
B Madura CD19/CD22/CD24/CD79a IgS
Pr-T CD3c CD7
T CD3 CD7 CD2 CD5 CD4/CD8 CD1a
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Importncia da Citogentica nas Leucemias Linfides Agudas



Anormalidades Citogenticas nas Leucemias Linfides Agudas
Anormalidades
Citogenticas
Caractersticas

Hipodiploidia

Mau prognstico

Hiperdiploidia (>50)

Bom prognstico

t(9;22)

Mau prognstico

t(4;11)

LLA pr-B (fuso MLL-AF4)
Mau prognstico

t(1;19)

LLA B (fuso E2A-PBX1)
Leucocitose intensa e mau prognstico

t(8;14)
t(2;8)
t(8;22)

LLA B madura
(fuso myc com IgH, Ig ou Ig, respectivamente)

t(12;21)

20% a 30% das LLA B (fuso TEL-AML1) H
iperdiploidia e bom prognstico





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Linfomas

Caracterizao Imunofenotpica das
Doenas Linfoproliferativas


Imunofentipo dos Linfomas de Clulas B
Linfoblstico TdT CD19 Cd10
LLC/Linfoma Peq Linfcitos CD20 CD23 CD19 CD5 CD22
Imunocitoma sIgM cIg CD19 CD20 CD22
Linfoma de Clulas de
Manto
CD20 CD22 CD19 CD5 BCL1 sIg
Linfoma Folicular CD10 CD19 CD20 CD22 BCL2 sIg
Linfoma MALT CD19 CD20 CD22 sIg
Tricoleucemia CD11c CD25 CD19 CD20 CD22 CD103 sIg
LGCBD CD19 CD20 CD22 CD79a sIg cIg
Burkitt sIgM CD10 CD19 CD20 CD22



Imunofentipo dos Linfomas de Clulas Te NK
Linfoblstico TdT CD7 CD8 CD1a Cd3 CD4
LLC/ Pr Linfoctica T CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8
Gdes Linfcitos Granulares CD2 CD16 CD3 CD8 CD56 CD57
MF/ Szary CD2 CD3 CD4 CD5
Linfoma T Perifrico CD3
Linfoma T/NK Nasal CD2 CD56 CD3 CD5 CD7 CD4 ou 8
Linfoma T Intestinal CD3 CD7 CD103 CD8
ATL CD2 CD3 CD4 CD5 CD25
Anaplsico de Gdes Clulas fentipo T ou nulo CD30 EMA ALK



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Leucemias - Casos Clnicos

Caso Clnico 1

Homem, 70 anos, em consulta de rotina para controle de Hipertenso Arterial, surpreende
o examinador, pois apresenta poliadenomegalia mvel, indolor, endurecida, com dimetro
variando entre 1 e 3 cm, em cadeias cervicais, submandibulares, axilares, supraclaviculares
e inguinais. Ausncia de hepatoesplenomegalia. Negou emagrecimento, inapetncia, febre e
sudorese.
Hemograma: Hb: 14,2g/dl Ht: 45% GV: 4.900.000/mm
3

GB: 93.000/mm
3
(00. 12. 00. 00. 88. 00)
Plaq: 230.000/mm
3


Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de linfcitos de aspecto maduro,
que perfazem 69% da celularidade.

Biopsia de Medula ssea: 30% de tecido adiposo, 70% de tecido hematopotico,
sendo 80% representado por linfcitos pequenos de
distribuio nodular.
Imunofenotipagem: CD19+ CD20+ CD23+ CD5+ CD22- CD10-

Caso Clnico 2
Homem, 41 anos, andarilho, internado na Enfermaria de Clnica Mdica com histria de
emagrecimento (15 kilos em 4 meses), apresentando neste perodo inapetncia, febre
vespertina de carter intermitente e no termometrada, sudorese predominantemente
noturna, adenomegalias cervicais, axilares e inguinais. Alimentao irregular, heterossexual
promscuo e etilista h 20 anos, 4 doses de aguardente/dia . Ao exame: REG, hipocorado
+/4, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia habitual,
variando de 1/2 a 2 cm de dimetro, em regies axilares e inguinais. Gnglios cervicais
anteriores e laterais esquerdos coalescentes e com sinal de supurao, atingindo 8 cm de
dimetro. Hepatomegalia h 4 cm do RCD e esplenomegalia h 3 cm do RCE.

Hemograma: Hb: 8,2g/dl Ht: 16% GV: 1.600.000/mm
3

GB: 3.000/mm
3
(00. 21. 02. 00. 60. 17)
Plaq: 100.000/mm
3

SV: macrocitose++, anisocitose+, poiquilocitose+
SB: polissegmentao neutrfila e monocitose tpica

Reticulcitos: 2% DHL: 1020UI (VR: 40 250UI)

Mielograma: SE: Hiperplasia eritride megaloblstica
SG: Alteraes maturativas tipo Tempka-Braum
SP: Megacaricitos gigantes e com ncleos multilobulados
SLHP: Monocitose tpica leve
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Caso Clnico 3
Mulher, 17 anos, comparece ao Pronto Socorro, com histria de palidez, dispnia aos
grandes esforos e petquias disseminadas h cerca de 1 semana. Nega febre,
emagrecimento e sudorese. Alimentao balanceada, nega tabagismo e etilismo e
heterossexual no promscua. Ao exame: BEG, hipocorada ++/4, petquias e equimoses
disseminadas, ausncia de organomegalia.

Hemograma: Hb: 9,2g/dl Ht: 27% GV: 3.200.000/mm
3

GB: 32.000/mm
3
(56. 00. 00. 00. 00. 32. 00. 00. 12. 00)
Plaq: 10.000/mm
3


Reticulcitos: 1,5% DHL: 350UI (VR: 40 250UI)

Mielograma: Hiperplasia monomrfica s expensas de clulas blsticas (96%), com alta
relao ncleo/citoplasmtica, agranulares e basoflicas, com 2 a 3
nuclolos.

Imunofenotipagem: MPO- CD34+ CD33+ CD13+ CD45+ HLA-DR+ CD14- CD15-
GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7- CD3- Igc-
Igs-

Citogentica Clssica: normal



Caso Clnico 4

Adolescente, 14 anos, encaminhado ao ambulatrio de Hematologia com histria de
odinofagia, febre moderada e mialgia generalizada com durao de 2 dias e resoluo h 20
dias. H 15 dias percebeu poliadenomegalia. Nega emagrecimento e inapetncia. Contato
com animal domstico (gato), alimentao balanceada (carne bem passada). Ao exame: BEG,
normocorado, gnglios mveis e pouco dolorosos, sem sinais flogsticos e de consistncia
habitual, variando de 1/2 a 2 cm de dimetro. Esplenomegalia h 2 cm do rebordo costal.

Hemograma: Hb: 14,8g/dl Ht: 46% GV: 4.960.000/mm
3

GB: 5.000/mm
3
(00. 32. 00. 00. 67. 01)
Plaq: 150.000/mm
3

Presena de 30% de linfcitos reacionais (vircitos)






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Caso Clnico 5 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)


D.E.M, 3 anos e quatro meses, masculino, pardo, natural e residente em Inhapim. Com
histria de mal estar geral, adinamia, febre peridica e perda progressiva de peso h
aproximadamente 2 anos. Procurou assitncia mdica em Governador Valadares e outras
cidades da regio, fazendo tratamentos inespecficos, sem diagnstico.

Exame fsico:
Palidez cutneo-mucosa +++/4, febril (37,8C), estado geral preservado, desanimado,
anictrico e aciantico. Edema de membros inferiores (+/4). Bao a 8cm do RCE e fgado a
6cm do RCD, duro, liso, indolor.

Exames laboratoriais:

Hemograma:
Hb: 5,5g/dl Ht: 17% GV: 2.200.000/mm
3
(anisocitose++, poiquilocitose+)
GB: 2.000/mm
3
(00. 34. 00. 00. 58. 08)
Plaq: 100.000/mm
3

Reticulcitos: 0,8%

VHS: 60 mm em 1 hora.

Protenas totais: 6,0g%
Albumina: 2,2g% Globulinas: 3,8g% Relao A/G: 1/1,7


Mielograma:
Relao G:E = 1:1
Srie eritroctica: hiperplasia microeritroblstica leve
Srie granuloctica: normoplsica e normomaturativa.
Srie megacarioctica: normoplsica e normomaturativa.
Hiperplasia de clulas reticulares, com presena de leishmanias intracitoplasmticas, bem
como de formas livres, em vrios campos examinados. Discreta plasmocitose.







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Caso Clnico 6 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Homem, 40 anos, branco, agricultor, procedente da Bahia. H cinco meses notou o
crescimento do abdome, principalmente regio de flanco esquerdo. Concomitantemente
surgiu edema em pernas. H uma semana queixa-se de dispnia aos grandes e mdios
esforos, associada fraqueza e dor em hipocndrio e flanco esquerdos. Epidemiologia
positiva para Esquistossomose, Calazar e Doena de Chagas.

Exame fsico:
REG, hipocorado ++/4, edema de membros inferiores +/4, PA: l30 x 80 mmHg, abdome
globoso, fgado a l0cm do RCD, liso, duro e indolor e bao a 20cm do RCE, duro e doloroso.

Exames laboratoriais:

Hemograma:
Hb: 7,3g/dl Ht: 23% GV: 2.600.000/mm
3
(anisocitose+, policromatofilia+)
GB: 470.000/mm
3
(00. 03. 05. 10. 16. 20. 36. 06. 03. 01. 00)
Plaq: 650.000/mm
3
(megaplaquetas)

Fosfatase Alcalina de Neutrfilos (FAN): ausente

Mielograma:
Medula ssea acentuadamente hipercelular.
Indice G:E = 16:1
Srie eritroctica: hipoplsica com leve diseritropoese
Srie granuloctica: hiperplsica com escalonamento maturativo preservado. Basofilia e
eosinofilia.
Srie megacarioctica: hiperplsica com dismegacariopoese moderada.
Srie linfohistioplasmocitria: normoplsica e normomaturativa.

Bipsia de Medula ssea:
Hipercelularidade intensa (10% de tecido adiposo e 90 de tecido hematopotico)
Hiperplasia granuloctica intensa com predomnio de formas maduras
Hipoplasia eritride e hiperplasia megacarioctca com dismegacariopoese.
Fibrose moderada (Grau II)

Citogentica Clssica: t(9;22) [20]




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Caso Clnico 7 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Adolescente, 14 anos, branco, sexo masculino, natural e residente em Governador
Valadares, hgido at duas semanas atrs, quando iniciou com quadro de equimoses e
petquias disseminadas pelo corpo. H dois dias buscou assistncia mdica em sua cidade,
sendo realizado hemograma, o qual evidenciou leucocitose com predomnio de linfcitos e
trombocitopenia. Nesta ocasio foi medicado com Prednisona 60mg/diaVO e encaminhado
ao Servio de Hematologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
Me nega febre, dores sseas ou outro tipo de hemorragia.
Exame fsico:
BEG, normocorado, hidratado, anictrico, aciantico, presena de petquias e equimoses
no tronco e membros inferiores, ausncia de edemas, linfonodos cervicais palpveis
bilateralmente medindo cerca de 1,0 x 0,5 cm. Temperatura axilar: 36,3C, eupneico,
murmrio vesicular fisiolgico, sem rudos adventcios, abdome flcido, indolor palpao
superficial e profunda, fgado palpvel a 3 cm do apndice xifide e a 6 cm do RCD, bao
palpvel a 4cm do RCE, pouco doloroso e endurecido.

Exames laboratoriais:

Hemograma:
Hb: 12,3g/dl Ht: 38% GV: 4.050.000/mm
3

GB: 45.000/mm
3
(85. 00. 00. 00. 00. 05. 00. 00. 10. 00)
Plaq: 8.000/mm
3


Mielograma:
Medula ssea hipercelular, infiltrada em 94% por clulas blsticas, com alta relao
ncleo citoplasmtica, basofilia citoplasmtica, cromatina rendilhada, com chanfraduras
nucleares e 1 a 2 nuclolos pequenos.
Sugere diagnstico morfolgico de LLA.

Imunofenotipagem: MPO- CD34- CD33- CD13- CD45- HLA-DR+ CD14- CD15-
GlicoforinaA- CD10- CD20- CD19- TdT- CD5- CD7+ CD3c+
CD3- Igc- Igs-

Citogentica Clssica: hiperdiploidia



Em relao aos casos clnicos sobre leucemias, pergunta-se:
c) Qual o diagnstico mais provvel?
d) Diagnsticos diferenciais?

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53
H He em mo os st ta as si ia a


H He em mo os st ta as si ia a P Pr ri im m r ri ia a P Pl la aq qu ue et ta a e e E En nd do ot t l li io o



Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)










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54
C Co oa ag gu ul la a o o

Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

F Fi ib br ri in n l li is se e

Adaptado do livro Hematologia Fundamentos e Prtica (Zago MA et al. 2001)

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55


M Ma an ni if fe es st ta a e es s C Cl l n ni ic ca as s d do os s D Di is st t r rb bi io os s d da a H He em mo os st ta as si ia a


Caractersticas Clnicas dos Distrbios da Hemostasia
Sinal ou sintoma Distrbios de vasos ou
plaquetas
Distrbios da Coagulao
Incio do
sangramento
Espontneo ou ps-trauma
imediato
Ps-trauma tardio
Sangramento a
pequenos traumas
Persistente ou Mnimo
Equimoses
superficiais
Caracterstico; Pequenas e
numerosas
Raro
Petquias Comum Raro
Hematomas
superficiais
Raro Comum
Hematomas
profundos
Raro Caracterstico
Hemartrose Raro Caracterstico
Relao com sexo Feminino Masculino
Histria familiar Rara Comum




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56


A Av va al li ia a o o L La ab bo or ra at to or ri ia al l d da as s C Co oa ag gu ul lo op pa at ti ia as s


C Ca au us sa as s d de e T Tr ro om mb bo oc ci it to op pe en ni ia a
Trombocitopenia
Outras causas
produo
destruio
Transfuso macia
Hiperesplenismo
Deficincia Eritropoese
No
MO ineficaz
imunolgica Imunolgica
Auto













Aplasia
QT
RT
Infeco
Toxina
Drogas
Anemia
Megaloblstica
CIVD
PTT
SHU
Vasculites

Drogas
Imune
Alo
PTI
LES
P neonatal HI V
HCV
PTT
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A Av va al li ia a o o L La ab bo or ra at to or ri ia al l d da as s C Co oa ag gu ul lo op pa at ti ia as s


D Di ia ag gn n s st ti ic co o d da a T Tr ro om mb bo oc ci it to op pe en ni ia a

Trombocitopenia













Grumos +
Aplasia
Leucemia
Infiltrao
SMD
turnover
Esfregao de sangue perifrico
Megaplaquetas Hemlise Alteraes das hemcias
e leuccitos
EDTA + Esquizcitos Esquizcitos Alteraes da
presentes ausentes Medula ssea
Pseudo
trombocitopenia
PTI
CIVD
PTT Evans
SHU HPN
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A Av va al li ia a o o L La ab bo or ra at to or ri ia al l d da as s C Co oa ag gu ul lo op pa at ti ia as s


P Pr ri in nc ci ip pa ai is s c ca au us sa as s d de e T Te em mp po o d de e S Sa an ng gr ra am me en nt to o ( (T TS S) ) p pr ro ol lo on ng ga ad do o
TS prolongado














Uso de AAS ou
antiinflamatrio
SI M
Interromper
e repetir
TS
Contagem de
plaquetas
Diminuda
Normal
Investigar
plaquetopenia
Funes
heptica e renal
Anormais
Causa do
TS
Normais Doena de von Willebrand,
Plaquetopatias, Vasculopatias
NO
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A Av va al li ia a o o L La ab bo or ra at to or ri ia al l d da as s C Co oa ag gu ul lo op pa at ti ia as s


C Ca au us sa as s d de e p pr ro ol lo on ng ga am me en nt to o i is so ol la ad do o d do o T TT TP PA A
TTPA prolongado
Quadros Hereditrios Quadros Adquiridos
















Uso de heparina
Anticoagulante lpico
Inibidor adquirido do
Com manifestao hemorrgica:
Hemofilias A e B
Deficincia de fator XI
Doena de von Willebrand
fator VIII, IX ou XI

Sem manifestao hemorrgica:
Deficincia de fator XII
Deficincia de pr-calicrena e
cinonognio
Recapitulando...
O dia-a-dia Hematolgico na Patologia Clnica

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A Av va al li ia a o o L La ab bo or ra at to or ri ia al l d da as s C Co oa ag gu ul lo op pa at ti ia as s


C Ca au us sa as s d de e p pr ro ol lo on ng ga am me en nt to o i is so ol la ad do o d do o T TP P







TP prolongado
Quadro Hereditrio Quadros Adquiridos

Uso de cumarnico
Deficincia de fator VII
Doena heptica
Deficincia de vitamin K
Inibidor adquirido de
fator VII








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A Av va al li ia a o o L La ab bo or ra at to or r



i ia al l d da as s C Co oa ag gu ul lo op pa at ti ia as s
C Ca au us sa as s d de e p pr ro ol lo on ng ga am me en nt to o c co om mb bi in na ad do o d do o T TP P e e T TT TP PA A





TP e TTPa
prolongados
Quadros Hereditrios Quadros Adquiridos
CIVD
Deficincia de fator V
Doena heptica
Deficincia de fator X
Deficincia de vitamin K
Uso de an
Deficincia de fator II
a
Afibrinogenemia
ticoagulante oral ou
Inibidor adquirido de fator II, V,
Hipofibrinogenemi
heparina
















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emostasia Casos Clnicos
aso Clnico 1
r de
. Dieta pobre em vegetais folhosos. Ap te coagulograma:
m
3
tos
tina P rcial Ativado
mbina ,20
= 350mg%

H

C

Criana, 4 anos, com epistaxe espontnea e volumosa, sem histria anterio
sangramento resenta o seguin
Plaquetas = 250.000/m
Tempo de Sangramento = 2 minu
Atividade de Protrombina = 30%
Tempo de Tromboplas a = Relao 1,12
Tempo de Tro = Relao 1
Fibrinognio


Caso Clnico 2
gia de grande
a.
m
3
= 350mg%

Criana de 8 meses, apresentando hematomas superficiais espontneos desde o
nascimento, 1 episdio de hemartrose em joelho direito, epistaxe e gengivorra
volume h 3 dias. Sem antecedentes familiares de distrbios da hemostasi
Plaquetas = 250.000/m
Tempo de Sangramento = 2 minutos
Atividade de Protrombina = 85%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 2,1
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado(mistura) = Relao 1,2
Tempo de Trombina = Relao 1,2
Fibrinognio


Caso Clnico 3
cia e hipermenorragia
3
nutos
tina P rcial A ivado istura)
ibrinognio = 350mg%

Mulher, 26 anos, apresentando equimoses espontneas desde a infn
desde a menarca. Com antecedentes familiares de hipermenorragia.
Plaquetas = 250.000/mm
Tempo de Sangramento = 15 mi
Atividade de Protrombina = 85%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,28
Tempo de Tromboplas a t (m = Relao 1,12
Tempo de Trombina = Relao 1,2
F




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Caso Clnico 4

Criana de 7 anos, apresentando petquias e equimoses espontneas h 4 dias, epistaxe e
gengivorragia de grande volume h 1 dia. Sem antecedentes familiares de distrbios da
hemostasia. Antecedente recente de Varicela.
Plaquetas = 5.000/mm
3
Tempo de Sangramento = 14 minutos
Atividade de Protrombina = 100%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,1
Tempo de Trombina = Relao 1,2
Fibrinognio = 350mg%



Caso Clnico 5

Paciente em uso de anticoagulante oral (anti-vitaminaK), com queixa de hematria h 24
horas, apresenta os seguintes resultados laboratorias, no estudo da hemostasia.
Plaquetas = 300.000/mm
3

Tempo de Sangramento = 2
INR = 2,3
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,1
Tempo de Trombina = Relao 1,23
Fibrinognio = 350mg%


Caso Clnico 6

Homem de 54 anos, apresentando equimoses espontneas h cerca de 5 meses, epistaxe
grande volume h 2 dias. Sem antecedentes familiares de distrbios da hemostasia.
Antecedente de etilismo (2 garrafas de aguardente/dia, h 30 anos). Esplenomegalia e
aranhas vasculares ao exame fsico.
Plaquetas = 60.000/mm
3
Tempo de Sangramento = 2 minutos
Atividade de Protrombina = 25%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,5
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado(mistura)= Relao 1,2
Tempo de Trombina = Relao 1,28
Fibrinognio = 80mg%





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Caso Clnico 7 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Mulher, 2l anos, branca, natural e procedente de Virginpolis, MG. Paciente hgida
quando, aps parto cesreo por desproporo feto plvica (l
a
gestao), desenvolveu
ictercia tendo sido feito diagnstico clnico de hepatite aguda. Fez uso de cloranfenicol
no ps-parto imediato. Dois meses aps o parto iniciou com metrorragia diria, de
moderada intensidade. Concomitantemente, apareceram petquias e equimoses nos
membros e tronco. Desde esta poca vem apresentando fraqueza intensa, palpitaes e
dispnia, inclusive com 2 episdios de sncope neste perodo. H 25 dias foi internada em
Virginpolis onde recebeu vrias transfuses sanguneas. Foi transferida para o Hospital
Joo XXIII h 6 dias. Relata febre desde a internao em sua cidade. H 1 semana iniciou
com dor de garganta intensa e odinofagia importante. Apresenta tambm cefalia
holocraniana e otalgia (principalmente direita, sem secreo local). Transferida para o
Hospital das Clnicas/UFMG, est em uso de Ceftazidime e Amicacina h 3 dias.
Exame fsico:
Hipocorada (++/4), hidratada, lbios com exulceraes, PA = 130/70 mmHg, FC = 70 bpm
Temp. axiliar = 39
o
C. Cavidade oral com amgdalas hiperemiadas e presena de vrias
placas esbranquiadas, raras petquias no palato, lngua saburrosa. Otoscopia: cogulo no
conduto auditivo direito. Sibilos inspiratrios e expiratrios, difusos e pouco freqentes.

Exames complementares:

Hemograma:
Hb: 5,8g/dl Ht: 17,5% GV: 1.200.000/mm
3

GB: 900/mm
3
(00. 04. 00. 00. 88. 06)
Plaq: 15.000/mm
3

Reticulcitos: 0,0%

Coagulograma:
Tempo de Sangramento = 14 minutos
Atividade de Protrombina = 100%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,1
Tempo de Trombina = Relao 1,2
Fibrinognio = 250mg%

Mielograma:
Intensamente hipocelular, com grande componente de gordura, inviabilizando anlise
diagnstica.

Bipsia de Medula ssea:
Medula ssea aplsica em todas as linhagens.
Celularidade: >90% tecido adiposo, <10% tecido hematopotico.

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Caso Clnico 8 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Criana, 6 meses, masculino, branco, natural e residente em Belo Horizonte. Me relata
aparecimento de manchas arroxeadas pelo corpo h cerca de 24 horas. H duas semanas
apresentou quadro gripal caracterizado por febre, coriza hialina, irritao e hiporexia,
tendo sido medicado, por orientao mdica, com AAS infantil.
Informante nega contato com produtos qumicos, nega uso de medicamentos alm do
citado, nega outros sinais e sintomas associados.
H.P. Parto cesariana, a termo, sem intercorrncias. PN: 2780g, Estatura: 51cm. Vacinao
em dia . Alimentao: leite de vaca.

Exame fsico:
Normocorada, hidratada, anictrica, aciantica, sem adenomegalias, petquias no lbio
superior, tronco e membros inferiores; hematoma prepucial. Hiperemia de orofaringe.
Eupneico, MVF sem rudos adventcios, BNRNF. Abdome globoso, normotenso, fgado
palpvel a 2cm do RCD e 3cm do AX, bao no palpvel. Testculos na bolsa.

Exames laboratoriais:

Hemograma:
Hb: 10,6g/dl Ht: 33% GV: 3.700.000/mm
3

GB: 10.400/mm
3
(01. 28. 03. 00. 58. 10)
Plaq: 5.000/mm
3

Reticulcitos: 1,5%

Coagulograma:
Tempo de Sangramento = 12 minutos
Atividade de Protrombina = 100%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,0
Tempo de Trombina = Relao 1,1
Fibrinognio = 250mg%

Mielograma:
Medula ssea normocelular.
Relao G:E = 3,5:1
Srie eritroctica: normoplsica com maturao normoblstica.
Srie granuloctica : normoplsica com maturao preservada.
Srie linfoplasmocitria: normoplsica e normomaturativa
Srie megacarioctica: hiperplasia intensa com predomnio de megacaricitos basfilos.
Produo plaquetria evidente


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Caso Clnico 9 (adaptado da apostila de Patologia Clnica II)

Adolescente, l7 anos, masculino, branco, lavrador, natural e residente em Capoeiro, Pains,
MG. H cerca de dois anos, vem notando fraqueza e palidez. Aps alguns meses, vomitou
sangue preto, com cogulos. Na mesma poca, notou fezes negras e ftidas. Procurou
mdico em Pains, foi internado e tratado com transfuses de sangue e outros
medicamentos, com alguma melhora. Voltou para casa e posteriormente teve mais dois
episdios de vmitos sanguinolentos, precedidos de nuseas e peso no estmago. Veio
para Belo Horizonte procurar tratamento.
REG, hipocorado ++/4, sem edemas, bulhas normofonticas, pulso: l00 bpm, PA: l00 x 60
mm Hg, Abdome protruso, sem sinais de ascite, sem circulao colateral. Fgado palpvel
(lobo esquerdo). Bao a 3cm do RCD.

Exames laboratoriais:

Hemograma:
Hb: 7,2g/dl Ht: 23% GV: 3.500.000/mm
3

GB: 3.400/mm
3
(01. 48. 09. 00. 41. 02)
Plaq: 80.000/mm
3

Reticulcitos: 1,5%

Coagulograma:
Tempo de Sangramento = 3 minutos
Atividade de Protrombina = 65%
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado = Relao 1,25
Tempo de Trombina = Relao 1,27
Fibrinognio = 180mg%

Exame de Fezes: Ovos de S.mansoni e N.americanus.

Mielograma:
Material hipercelular e polimrfico. Relao G:E = 1: 2
Srie eritroctica: hiperplasia com maturao predominantemente microeritroblstica
Srie granuloctica: normocelular com normomaturao e eosinofilia
Srie megacarioctica: hipercelular e normomaturativa
Srie linfohistioplasmocitria: normoplsicae normomaturativa. Ausncia de clulas
grnulomatosas.
Ausncia de parasitas.


Em relao aos casos clnicos sobre distrbios da Hemostasia, pergunta-se:
e) Onde est a alterao?
f) Qual a provvel causa (diagnstico)?


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Bibliografia:


Bain BJ. Diagnstico em Leucemias, 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter Ltda, 2003.
[edio brasileira]

Failace R. Hemograma Manual de Interpretao, 4 ed. Porto Alegre: Artmed,
2003.

Henry JB. Diagnsticos Clnicos e Tratamentos por Mtodos Laboratoriais. 19
ed. So Paulo: Manole Ltda, 1999. [edio brasileira]

Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM. Wintrobes
Clinical Hematology, 10
th
ed. Baltimore: Willians & Wilkins, 1999.

Ravel R. Laboratrio Clnico Aplicaes Clnicas dos Dados Laboratoriais, 6 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. [edio brasileira]

Rodak BF. Diagnostic Hematology, 1
th
ed. Philadephia: WB Saunders Company,
1995.

Zago MA, Falco RP, Pasquini R. Hematologia Fundamentos e Prtica, 1 ed. So
Paulo: Atheneu, 2001.