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BARATA, RB., and BRICEO-LEN, RE., orgs. Doenas endmicas: abordagens sociais, culturais
e comportamentais [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2000. 376 p. ISBN: 85-85676-81-7.
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Parte II - Ocupao do espao e doenas endmicas
Geografia mdica: origem e evoluo

Maria Eliane Brito de Andrade
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Geografia mdica
Geografia Mdica:
origem e evoluo
Maria Eliane Brito de Andrade
Introduo
O campo temtico denominado geografia mdica encontra-se atualmen-
te em um processo de incremento de pesquisas aplicadas, como tambm de dis-
cusso acerca do referencial terico-metodolgico e do seu prprio conceito. O
presente estudo tem como objetivo analisar o seu processo evolutivo, identifi-
cando as caractersticas bsicas. Busca-se situar a geografia mdica no contexto
histrico de cada poca, quando se foi processando o desenvolvimento da cincia
mdica, da geografia e da epidemiologia.
Destacaram-se as obras mais importantes, com nfase para a fase atual,
diante do ressurgimento tanto de pesquisas aplicadas, quanto da discusso teri-
ca. Para fins didticos, analisou-se a geografia mdica produzida no Brasil em um
tpico parte.
O Perodo Clssico:
a influncia hipocrtica
A origem dos estudos da geografia mdica, segundo Pessoa (1978), re-
monta Antigidade, iniciando-se talvez com a prpria histria da medicina. A
primeira obra referente ao tema, publicada em torno do ano 480 a.C., atribui-se
a Hipcrates e denomina-se Ares, guas e Lugares. Segundo Pessoa, esta obra, na
qual se reconheceu a primeira tentativa de atribuir-se aos fatores externos a res-
ponsabilidade dos males que afligiam o homem, um dos legados mais impor-
tantes da Antigidade Clssica. Hipcrates analisou com mincias os principais
fatores geogrficos e climticos que influam na ocorrncia de endemias e epide-
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Doenas Endmicas
mias. De maneira geral, observou-se que at o sculo XVII nada de impor-
tante surgiu acerca da geografia mdica que no estivesse explcito na obra
hipocrtica.
importante observar que, no cerne da anlise de Hipcrates, em sua
obra principal, residia a relao entre o homem e o meio embora de forma
determinista , anlise esta que hoje tida como geogrfica. Portanto, pode-se
dizer que a origem da geografia ou do conhecimento geogrfico, que se tornou
cientfico em fins do sculo XIX, encontrava-se em alguns dos seus aspectos na
obra de Hipcrates e, deste modo, tambm, na geografia mdica.
Ao analisar as origens e os pressupostos da geografia, Moraes (1986) afir-
ma que o conhecimento geogrfico, como uma disciplina padronizada e com um
mnimo de unidade, no existia at o final do sculo XVIII, mas considera que a
obra de Hipcrates j apresente aspectos deste conhecimento.
O advento das grandes navegaes, nos sculos XVI e XVII, impulsiona-
ram os estudos de geografia mdica. Nos sculos XVIII e XIX, surgiram artigos
e livros que abordavam a geografia das doenas. Os estudos existentes, na sua
grande maioria, mantiveram a doutrina hipocrtica; no entanto, iniciaram-se
estudos que, alm dos aspectos tradicionalmente relacionados doena, recorriam
a atributos relativos s condies de vida como o de Snow em 1855, abordando
a distribuio espacial da clera na Inglaterra, associando-a distribuio de
fontes de abastecimento de gua nas regies afetadas.
Os trabalhos surgidos nessa poca inseriam-se totalmente no campo da
medicina, e como tal sujeitavam-se s transformaes ocorridas no pensamento
da cincia mdica. Portanto, a partir de fins do sculo XIX, com o desenvolvi-
mento da microbiologia, a concepo de doena, tendo como nica etiologia um
agente infeccioso, ps margem outras abordagens sobre a determinao das
doenas. O meio ambiente deixou de apresentar a importncia que vinha assu-
mindo desde os escritos hipocrticos, relegando-se pouco a pouco a um segundo
plano a velha tradio que atribua ao meio fsico influncia sobre a vida do
homem, especificamente nos aspectos da sade-doena.
A partir de 1900, com o advento da microbiologia, publicaram-se poucas
obras sobre geografia mdica como um todo; porm, alguns de seus temas,
como a climatologia mdica, por exemplo, desenvolveram-se paulatinamen-
te. Este fato relacionava-se sobretudo ao advento da Segunda Guerra Mundi-
al, quando se tornava necessrio o conhecimento dos climas e demais aspec-
tos relacionados geografia mdica para a proteo, em diferentes ambien-
tes, dos soldados em guerra. Os Estados Unidos destacaram-se como os grandes
produtores de estudos deste perodo, os quais eram desenvolvidos especial-
mente pelos mdicos do exrcito americano, estudiosos que cultuavam a
medicina tropical.
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Geografia mdica
Algumas naes europias tambm associaram a produo da geografia
mdica, neste perodo, aos objetivos de manuteno do domnio colonial, especi-
ficamente nos continentes africano e asitico. A geografia, que j era um saber
sistematizado, caracterizadamente exploratria e descritiva, teve grande impor-
tncia na sustentao da poltica colonial (Andrade, 1989).
Efetuava-se, assim, o encontro da geografia colonial ou tropical com a
medicina tropical. Com respeito aos papis exercidos por estas cincias no perodo,
Galvo salienta que os gegrafos foram mais sinceros do que os que praticaram
a sade pblica. Inicialmente denominaram essa geografia dos dominadores de
colonial e somente mais tarde passaram a denomin-la de geografia tropical, ao
passo que na sade pblica houve o inverso: a chamada medicina tropical, ape-
sar de ser feita por mdicos militares, nunca se assumiu como medicina colonial
(Galvo, 1989:352).
Geografia e Epidemiologia:
as primeiras aproximaes
Tendo-se em vista o exposto, entende-se que a real tentativa de aproxima-
o entre a geografia e a epidemiologia aconteceu no momento em que ambas
tornaram-se disciplinas autnomas, no sculo XIX. A base desta primeira aproxi-
mao residiu fundamentalmente na interao de mtodos, sem o apoio suficiente
de conceitos para que pudesse haver uma real articulao interdisciplinar (Ferreira,
1991). A geografia empirista, naturalista, cujos procedimentos de anlise basea-
vam-se na observao e na descrio, iria contribuir para as descries e interpre-
taes epidemiolgicas, primordialmente, com o uso da base cartogrfica para
estudar a distribuio espacial das doenas, enfocando sobretudo os aspectos fsi-
cos da natureza (clima, solo, relevo etc.).
Os avanos que iriam possibilitar uma nova fase de relaes entre as
duas disciplinas emergiram no incio deste sculo, os quais permitiram uma
interao em bases metodolgicas e tambm conceituais. Trata-se dos modelos
desenvolvidos pelo parasitologista Pavlovsky, em 1939, e pelo gegrafo Max
Sorre, em 1943.
Pavlovsky, baseando-se em uma srie de estudos sobre doenas infecciosas
cujo referencial advinha da teoria ecolgica, formulou o que veio a ser denomina-
do doutrina da nidalidade ou, como mais conhecida, teoria dos focos naturais
das doenas transmissveis. De modo sucinto, pode-se dizer que, segundo esta
concepo terica, a doena tende a ter um habitat natural, da mesma maneira
que as espcies. Ao penetrar nos habitats (focos naturais), o homem levaria para o
seu lugar a ocorrncia de casos da doena.
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Doenas Endmicas
Cabe destacar que, nos dias atuais, novas bases conceituais oriundas da geo-
grafia foram incorporadas a esta concepo por Silva (1981), e utilizadas em um
estudo sobre a evoluo da doena de Chagas no estado de So Paulo. Para o autor,
isto se faz necessrio uma vez que a teoria de Pavlovsky apresenta limitaes para
se investigar a doena, quando esta transcende o meio natural e se incorpora ao
espao social. Porm, se reconhece a importncia de tal teoria como contribuio
ao desenvolvimento da cincia epidemiolgica (Barreto, 1990), bem como para o
objetivo imediato para o qual foi concebida, ante seu contexto histrico. A Rssia
da dcada de 30, onde Pavlovsky vivia, encontrava-se em fase de povoamento, o
que envolvia o desbravamento de grandes reas de cobertura vegetal.
Praticamente na mesma poca em que Pavlovsky desenvolvia o conceito de
focos naturais, o gegrafo francs Max Sorre desenvolveu o conceito de complexo
patognico. Este conceito, no entanto, mostra-se mais abrangente, pois permite
abordar uma grande variedade de doenas infecciosas e parasitrias, o que a teoria
de Pavlovsky no possibilitava, por limitar-se s doenas transmitidas ao homem
pelos animais e cujo foco natural eram os reservatrios silvestres (Ferreira, 1991).
Antes de se analisar com mais detalhes o conceito desenvolvido por Sorre,
cabe enfocar alguns aspectos relevantes de sua obra, em virtude de sua grande
contribuio para o desenvolvimento terico-metodolgico da geografia e da
geografia mdica, em particular. Max Sorre (1880-1962) comeou a publicar sua
obra principal Os Fundamentos da Geografia Humana em 1943, poca em que
a escola geogrfica francesa tinha no paradigma possibilismo geogrfico a base
explicativa da ao do homem sobre a natureza. Esta objetivava, sobretudo, con-
tra-atacar a escola alem, cujas bases se assentavam no determinismo da nature-
za sobre a ao do homem. A geografia francesa defendia e difundia sua teoria sob
a liderana de Vidal de la Blache, de quem Sorre recebeu fortes influncias, tor-
nando-se o autor que realmente contribuiu para os desdobramentos da proposta
lablachiana, formulando uma proposta mais elaborada (Moraes, 1986).
De modo particular, sua contribuio geografia refere-se introduo do
conceito de ecmeno, central em sua obra. Para o autor, ecmeno indica o
espao habitado pelas associaes humanas, cujas caractersticas de heterogeneidade
englobam uma grande quantidade de espcies vegetais e animais, distribudas
diferentemente, cujo centro consiste no homem. As diversas espcies permane-
cem em um intenso dinamismo, fruto de suas reaes a natureza. Ecmeno ,
enfim, o habitat, a morada do homem, e para explic-lo o mtodo ecolgico
tornou-se central na geografia sorreana.
Como mtodo, a ecologia permitir a compreenso ampla do ecmeno.
Ainda que se analisem alguns aspectos separadamente, procuram-se as relaes
entre as associaes humanas e o meio em que se inserem, processo no qual se d
a transformao do meio pela ao humana (Megale, 1983, 1984).
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Geografia mdica
No que concerne contribuio de Sorre elaborao de um pensamento
geogrfico-mdico, pode-se entend-la como parte integrante de uma perspecti-
va mais ampla, que consistia em atualizar a geografia humana concebida por
Vidal de la Blache, conforme mostra o ttulo da sua obra principal. A disposio
do contedo nos trs tomos que compem a obra revela os objetivos da sua
proposta. Na seqncia, os tomos intitulam-se: Fundamentos Biolgicos da Geogra-
fia Humana: ensaio de uma ecologia do homem, Fundamentos Tcnicos e O Habitat,
datando respectivamente de 1943, 1948 e 1952 (Cf. Sorre, 1955).
As bases tericas da geografia mdica, abordadas no primeiro tomo, dis-
pem-se em trs captulos: Complexos patognicos, Vida dos complexos
patognicos e Princpios gerais da geografia mdica. Estes novos conceitos per-
mitiram que a geografia, as cincias mdicas e biolgicas e as cincias sociais
compartilhassem alguns conceitos.
O conceito de complexo patognico relaciona-se diretamente com a pos-
sibilidade de a sade do homem ser afetada na sua relao com o meio ambiente,
enfatizando sobretudo as doenas infecciosas e parasitrias.
A interdependncia dos organismos postos em jogo na produo de uma mesma
doena infecciosa permite inferir uma unidade biolgica de ordem superior: o
complexo patognico. Compreende, alm do homem e do agente causal da doen-
a, seus vetores e todos os seres que condicionam ou comprometem sua existncia.
(...) Tendo por base esta noo que propomos fundar o captulo mais vasto da
geografia mdica, o das doenas infecciosas; sem ela, este nada seria seno uma
coleo de fatos desprovidos de ligao e de alcance cientfico. (...) Na complexi-
dade das relaes que interessam a uma s vez ao bilogo e ao mdico, procura-se
uma noo sinttica capaz de orientar as pesquisas do gegrafo. (Sorre, 1955:237)
A importncia deste conceito de complexo patognico se prende ao seu
contedo modificador da noo de ecmeno, seja a curto, mdio ou longo pra-
zo, por meio da mortalidade, da diminuio de expectativa de vida e da expanso
das doenas transmissveis em conseqncia da migrao.
Os complexos patognicos so considerados por Sorre como infinitos em
nmero e variedade, e seu conhecimento constitui a base de toda a geografia
mdica. Eles recebem o nome da doena a que se referem, por exemplo, comple-
xo da peste, da malria, da doena do sono etc. Sorre considera que os complexos
patognicos possuem vida prpria, aparecem, subsistem e se desintegram. Para
ele, a extenso de uma endemia se confunde com a extenso do complexo
patognico a ela associado. Quanto ao lugar do homem, ele est integrado ao
complexo como os outros animais. No entanto, a sua ao pode contribuir para
a gnese, evoluo ou desintegrao do complexo no qual se insere, no se com-
portando apenas como um hospedeiro ou vetor, confirmando assim o carter
notadamente antropocntrico da geografia mdica desenvolvida por Sorre.
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Doenas Endmicas
Longe de pensar que se tenham esgotado o contedo e as inmeras formu-
laes conceituais contidas neste livro clssico, prosseguir-se- enfocando a geo-
grafia mdica produzida nas ltimas dcadas, com a certeza de que os conceitos
desenvolvidos por Sorre, especificamente o de complexo patognico, podem ser
utilizados em estudos atuais, desde que redimensionados luz das novas concep-
es terico-metodolgicas da geografia e da epidemiologia. Sobre isto, afirma
Ferreira (1991:308) que a idia de ao humana organizando o espao no
estranha noo de complexo patognico: trata-se somente de aprofund-la, de
recoloc-la a servio de uma epidemiologia que procura compreender os proces-
sos subjacentes aos fenmenos que analisa.
A Fase Atual da Geografia Mdica
Pode-se considerar que esta fase caracteriza-se, sobretudo, pela reapro-
ximao da epidemiologia com a geografia, motivada, no plano interno das duas
disciplinas, pela redefinio de conceitos e mtodos. A epidemiologia, ao buscar
novos paradigmas para enfrentar as questes tericas e prticas do seu objeto de
estudo, permite uma maior interao com outras disciplinas, ao passo que a
geografia, ao redefinir teoricamente o seu objeto como o espao social, presta-
se a esta interdisciplinaridade.
Novas possibilidades metodolgicas postas disposio das duas discipli-
nas aproximando-as, portanto surgiram com o desenvolvimento da tecnologia.
Assim, por exemplo, o sensoreamento remoto e o geoprocessamento, de grande
importncia para a geografia, podero ser utilizados como recurso em favor da
epidemiologia (Medronho, 1995). Contudo, estas possibilidades perdero seu va-
lor se, ao invs de utilizadas como meio para aproximar as duas disciplinas,
tiverem fim em si mesmas.
Importa salientar que, nesta fase que caracteriza a reaproximao das
duas disciplinas em novas bases conceituais, chama a ateno a convivncia
entre diferentes teorias explicativas. As duas vertentes que tradicionalmente
orientam estes estudos consistem na ecologia da doena (patologia geogrfi-
ca: variaes espaciais das doenas e suas relaes ambientais) e nos servios de
preveno e tratamento de sade (variaes espaciais na disponibilidade, qua-
lidade e acesso aos servios de sade). Porm, tanto os estudos de distribuio
das doenas quanto os estudos de oferta de servios so efetuados com base em
concepes que vo das mais tradicionais s mais elaboradas conceitual e
metodologicamente (Kearns, 1995).
Um outro enfoque atual refere-se s preocupaes com a relao sade-
espao com base na concepo quantitativa. E mais recentemente, na ltima
dcada, emergiram propostas destinadas a expandir o campo de pesquisa medi-
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Geografia mdica
ante novos enfoques tericos e metodolgicos, que esto embasados na nova
concepo de lugar, na teoria social e em um modelo socioecolgico para
trato das questes sade-doena e espao (Kearns, 1993; Dorn, 1994).
As tendncias detectadas como norteadoras da produo da geografia m-
dica na atualidade tiveram como principal referncia a literatura publicada em
Social Science & Medicine, peridico que dedica um tomo aos estudos de geografia
mdica produzidos nos diversos pases. A incluso dos estudos de geografia m-
dica nesta revista, a partir de 1977, demonstra a relevncia e o crescimento da
produo neste campo do conhecimento, nos diversos pases do mundo, nota-
damente por parte dos gegrafos ingleses e americanos (Pyle, 1979).
A dcada de 60, especialmente no ltimo quartel, foi notoriamente aquela
em que os estudos de geografia mdica desenvolveram-se sob a influncia da
revoluo quantitativa. O espao tornara-se uma entidade abstrata, suplantando
a idia de concretude. As preocupaes centrais giravam em torno das relaes
entre as localizaes de ocorrncia de doenas. Mais recentemente, os enfoques
recaem sobre as relaes dentro das redes de tratamento de sade (Kearns, 1995).
Os gegrafos mdicos americanos foram os primeiros a incorporar o de-
senvolvimento das tecnologias quantitativas nos seus estudos. O uso da compu-
tao para a produo de mapas e as possibilidades de aplicar novas tcnicas
estatsticas e modelos aos estudos de ocorrncia e distribuio de doenas permi-
tiram-lhes produzir uma grande quantidade de estudos, particularmente na pers-
pectiva quantitativa. O enfoque nos servios de sade viria na dcada seguinte.
No se negligenciaram os estudos de mortalidade, mas no h dvida de que o
maior impulso americano para a geografia mdica tem sido os estudos de assis-
tncia ou tratamento de sade (Blunden, 1983).
Nos dias atuais, a cartografia permanece como uma importante contri-
buio para os estudos de geografia mdica, sem as limitaes anteriores, pois a
cartografia computadorizada, utilizada desde a dcada de 60 e intensificada nas
dcadas seguintes, possibilitou o refinamento na interpretao dos dados e o uso
de novas tcnicas de anlise.
Entre os anos imediatos ao ps-guerra e o incio da dcada de 60, a maio-
ria dos estudos realizados no marco da geografia mdica tratava das caractersti-
cas locacionais e associaes com as doenas especficas ou da mortalidade, rela-
cionando-as s caractersticas ambientais especficas. Assim foi com a geografia
mdica britnica, que precocemente deu nfase ao estudo de doenas crnicas
aparentemente no infecciosas, tais como os cnceres, as doenas arteriais etc. A
variao espacial da distribuio de cnceres na Gr-Bretanha tem sido h muito
tempo reconhecida (Howe & Phillips, 1983). Produziram-se com muita freqn-
cia mapas de mortalidade e morbidade, tanto locais como nacionais.
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Doenas Endmicas
Mais recentemente, os gegrafos-mdicos britnicos tm recorrido a vrios
mtodos cartogrficos para demonstrar padres de mortalidade em uma varieda-
de de escalas espaciais. Tcnicas sofisticadas da estatstica e da cartografia vm
sendo incorporadas, em particular tcnicas multivariadas que objetivam explorar
as associaes ambientais, sociais e fsicas com as doenas. Trata-se geralmente de
anlises ecolgicas, que se baseiam em dados agregados de taxas de incidncias
de doenas em populaes e se relacionam com variveis indicadoras de aspectos do
ambiente fsico e social.
A pesquisa de geografia mdica britnica, at a metade da dcada de 70,
sublinhou a abordagem ecolgica das doenas, sua distribuio espacial e suas
possveis causas. Deste modo, at o incio da dcada de 80, pouca ateno havia
sido conferida anlise espacial dos servios de sade e seu planejamento. Tais
estudos restringiram-se, at meados da dcada de 70, quase exclusivamente aos
Estados Unidos. Na Inglaterra, observou-se que estes estudos eram mais com-
plexos do que o simples estabelecimento de padres de demanda de servios.
Vrios estudos questionaram, entre outros aspectos, se a utilizao refletia a
necessidade ou meramente a disponibilidade dos servios (Howe & Phillips, 1983).
Torna-se relevante destacar que a geografia mdica britnica de grande
importncia no cenrio geogrfico-mdico mundial, pelos estudos e publicaes
realizados; por contribuir para o desenvolvimento desta temtica em outros
pases, a exemplo dos Estados Unidos, Canad, Frana etc.; e tambm por haver
produzido uma srie de pesquisas em outros pases, como fez o gegrafo Andrew
Learmonth em pases da sia, mais especificamente na ndia, onde exerceu uma
influncia significativa no surgimento da geografia mdica local (Learmonth,
1981; Blunden, 1983).
Os estudos de geografia mdica na Frana e nos Pases Baixos, no perodo
que abrange desde o ps-guerra at a dcada de 60, foram relativamente pouco
numerosos, se comparados produo dos pases de lngua inglesa, no obstante
tenha sido a Frana o bero dos estudos pioneiros de Max Sorre. Mesmo assim,
ainda na dcada de 60 teve incio na Frana o ressurgimento destas atividades,
prolongando-se at os anos 70, com um nmero expressivo de publicaes, cul-
minando com a criao de um grupo de estudos em geografia da sade, em 1978.
Sob a coordenao do professor Picheral, este grupo manteve um intercmbio
com os gegrafos da Blgica e Canad, alm de estudiosos de outras reas afins:
mdicos, socilogos, demgrafos etc. (Verhasselt, 1981; 1983).
Tanto na Frana como nos Pases Baixos, os estudos de geografia mdica
tm-se desenvolvido com nfase na perspectiva dos estudos regionais, quer nas
reas urbanas, quer nas rurais. Na Frana, especificamente, esta abordagem cons-
titui um reflexo da tradio dos estudos da geografia regional francesa. Em linhas
gerais, as pesquisas nestes pases enfocam as patologias e o desenvolvimento da
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Geografia mdica
sociedade. A distribuio espacial de ocorrncia de mortalidade e morbidade nas
cidades recebem grande nfase, assim como os estudos de doenas crnicas, cn-
ceres e doenas cardiovasculares, sem esquecer as doenas tropicais e os estudos
de servios de sade.
Em mbito geral, a dcada de 70 representou, para a geografia mdica em
nvel mundial, a poca na qual se daria a expanso de suas perspectivas de anlise,
quando se desenvolveram muitas pesquisas empricas com diferentes metodologias,
nos Estados Unidos, Inglaterra e Frana, como j mencionado, e no Canad,
sobretudo. Para este ltimo pas, a referida dcada marca o incio dos estudos de
geografia mdica.
Embora no passado gegrafos mdicos canadenses hajam realizado alguns es-
tudos, considera-se que apenas a partir dos anos 70, surgiu de fato a geografia mdica
canadense. Entre os aspectos que contriburam para isso, dois se evidenciam: o au-
mento do nmero de gegrafos canadenses com experincia de Terceiro Mundo
onde as inter-relaes entre doenas, ambiente, servios de sade e paciente so facil-
mente observveis e o fortalecimento terico e metodolgico da disciplina a partir
de resultados de pesquisas advindos dos Estados Unidos, Inglaterra e Frana (Barret,
1981). No que tange ao enfoque dos trabalhos realizados pelos gegrafos mdicos
canadenses, observa-se que se inserem na ecologia da doena ou nos servios de
preveno e tratamento de sade. Destaca-se tambm que o ensino de geografia
mdica j evidente nas universidades canadenses, quatro das quais j vm oferecen-
do cursos desde o incio da dcada de 80 (Barret, 1981; Thouez, 1983).
A geografia mdica norte-americana, segundo Pyle (1979), atingiu taxas
exponenciais de crescimento, envolvendo uma variedade de abordagens conceituais
e investigaes empricas, as quais incluam metodologias cientficas modernas
sem a perda de tcnicas tradicionais importantes.
Dos muitos estudos apresentados no encontro de gegrafos norte-ameri-
canos em 1979, selecionaram-se 28 para publicao na revista Social Science &
Medicine. Estes artigos constituem uma amostra do que era a geografia mdica
at aquele perodo.
Relevou-se em tais artigos a importncia do trabalho de campo suporte
tradicional na geografia mdica e demonstrou-se a necessidade de manter tal
metodologia de pesquisa com tcnicas continuamente melhoradas, a exemplo do
estudo de Weil (1979). Ao estudar o movimento migratrio de posseiros bolivia-
nos, das montanhas para terras baixas tropicais, tendo por base o estado nutricional
da comunidade, este autor explica como as mudanas dos padres dietticos
afetam a morbidade e as taxas de mortalidade, particularmente em crianas
menores de cinco anos de idade.
A perspectiva que relaciona meio natural e sade tambm se fez presente,
como por exemplo no estudo de Miller (1979), que examina a epidemiologia da
otite em sua associao com o ambiente, destacando o clima. Miller oferece um
160
Doenas Endmicas
forte argumento em favor de que a incidncia varivel deste tipo de inflamao do
ouvido associe-se s condies do tempo e do clima, mas tambm sugere uma ampla
variedade de fatores culturais e socioeconmicos que requerem pesquisa adicional.
As questes pertinentes aos problemas suscitados pelo uso de tcnicas de
anlise de dados agregados foram abordadas em um outro grupo de estudos.
King (1979) apresenta muitos dos problemas interpretativos relativos s genera-
lizaes baseadas em agregaes de dados amplos, e prope o uso adicional do
mapeamento de probabilidade, autocorrelao e teste de regresso nos futuros
estudos desta natureza.
Quanto ao j consagrado enfoque nos servios de sade, destacaram-se
estudos referentes aos servios de emergncia. Em uma anlise de 525 casos de
insuficincia cardaca, realizada pela equipe de paramdicos do corpo de bombei-
ros em Seattle, EUA, Mayer (1979) aponta como a minimizao do tempo de
atendimento aos chamados pode levar a um nmero menor de mortes por ataque
cardaco a curto prazo. Para Mayer, em seu estudo utilizando dados pblicos, um
indicador-chave de reduo de morte a apropriada localizao geogrfica dos
veculos de emergncia. O autor destaca ainda o papel crtico que os gegrafos
podem representar no planejamento e processo de implementao dos servios
mdicos de emergncia.
Tambm se desenvolveram pesquisas direcionadas para a relao entre espa-
o e doena mental. Taylor, Dear & Hall (1979) apresentam a anlise geogrfica de
atitudes para com os doentes mentais e reaes da vizinhana, enquanto Golledge,
Parnicky & Rayner (1979) desenvolvem uma metodologia para se entender analisar
a competncia espacial de populao com deficincia mental moderada.
No mbito da geografia mdica internacional, a dcada de 80 parece ca-
racterizar-se pela manuteno dos enfoques terico-metolodgicos anteriormen-
te citados, ao mesmo tempo em que se inicia o debate sobre novas abordagens.
Este debate estaria ligado, entre outros aspectos, s mudanas na assistncia
sade no marco do welfare state de pases ricos e s novas questes surgidas no
mbito do pensamento ps-moderno. Passou-se a discutir a questo da sade-
doena no quadro das diferenas entre os grupos sociais: mulheres, deficientes,
homossexuais etc.
Portanto, as mudanas do ambiente externo s cincias repercutiam no
seu interior. As grandes transformaes que ocorreram, seja nas estruturas
socioeconmicas dos pases asiticos e no leste europeu, seja na conjuntura eco-
nmica e social dos pases ricos, atingiam todos os setores sociais, e entre eles a
sade, mais especificamente os servios de preveno e tratamento de sade. A
geografia mdica, como um campo do saber que se preocupa com as questes
relacionadas ao espao e o processo sade-doena, trouxe para o debate interno
novas questes tericas e metodolgicas.
161
Geografia mdica
o debate das novas propostas que constitui a tnica da geografia mdica dos
anos 90, e como no poderia deixar de ser, estas convivem com as vertentes anterio-
res, que, como j evidenciado, esto no cerne da geografia mdica contempornea.
Analisando algumas publicaes recentes da literatura especfica (Kearns,
1993, 1994, 1995; Mayer & Meade, 1994), constata-se que Kearns um dos
provocadores deste debate. Argumentando que o momento atual requer novas
perspectivas de investigao dos problemas estudados pela geografia mdica, pro-
pe o desenvolvimento da relao entre lugar e sade, exemplificando, por
meio de alguns estudos, como se pode empreender esta conexo (Kearns, 1993).
Diferentemente do conceito de lugar adotado at ento pela geografia
mdica uma regio dotada de caractersticas que provocam doenas (tradio
hipocrtica), ou um espao abstrato (geografia quantitativa) , o conceito de
Kearns envolve mais do que localizao, mais do que uma soma de suas partes:
para ele, o lugar humanista.
Mayer & Meade (1994), por sua vez, contra-argumentam afirmando que
Kearns, ao propor uma geografia mdica reformada, no reconhece nem inclui
uma das tradies mais importantes do campo, qual seja, a ecologia da doena, que
considera os numerosos fatores sociais, econmicos, comportamentais, culturais e
ambientais que criam a doena em lugares especficos e ocasies especficas.
Para alguns autores que aderem s novas concepes, as preocupaes com
o lugar deveriam ser mediadas pelas preocupaes com o corpo, e uma geogra-
fia mdica reescrita deveria perceber o corpo, tanto na sua forma material como
representacional, como um lugar de resistncia. Para eles, se os gegrafos mdi-
cos continuarem a ignorar a construo social do corpo e as lutas dos novos
movimentos sociais, falharo em tirar proveito das lies da teoria social.
Posteriormente, Kearns (1994) reafirma a sua proposta, dizendo que o
ponto de divergncia entre a sua concepo e a percepo de Mayer & Meade
(1994) reside nos diferentes conceitos de lugar por eles concebidos, e que a geo-
grafia mdica necessita de um entendimento mais complexo de espao e lugar,
para que se possa avanar alm das vises tradicionais de espao como um agente
no distanciamento ou unio de recursos.
Segundo Kearns (1995), no VI Simpsio de Geografia Mdica promovi-
do por grupos de estudo das associaes dos gegrafos americanos, canadenses e
britnicos, realizado em 1994, em Vancouver j era evidente esta necessidade.
As duas vertentes de estudo da geografia mdica, a ecologia da doena e a distri-
buio dos servios de sade, j sinalizavam nesta direo, fato que no ocorrera
nos simpsios anteriores.
Na viso de Kearns, as razes disto tambm so evidentes: por um lado,
os desafios intelectuais do ps-modernismo e da teoria social e, por outro, a
reestruturao do setor de sade que est mudando a base de proviso dos servi-
162
Doenas Endmicas
os de sade de pases da Europa Ocidental. Quanto ao primeiro aspecto ele diz
que, embora nenhuma geografia mdica ps-moderna tenha surgido, conseqn-
cias ps-modernas comeam a evidenciar-se neste campo, e que, ao discutir a
temtica das diferenas, ele no o fazia como um ps-modernista, nem como
algum que necessariamente acredita que a geografia mdica deva ser ps-mo-
derna. Ao contrrio, dadas as profundas mudanas em outros campos da geogra-
fia humana, seria hora de examinar como a onda da ps-modernidade tem per-
turbado as vertentes da geografia mdica.
Acrescente-se que no bojo da atual discusso que anima os que praticam a
geografia mdica, est tambm em pauta o seu prprio nome. Geografia mdi-
ca? Geografia da sade? Geografia de sade pblica? Por ora preferimos adotar o
seu rtulo de origem.
A Geografia Mdica no Brasil
No Brasil, reduzido o nmero de estudos no campo da geografia mdica,
mais particularmente nas trs ltimas dcadas, se considerarmos que neste perodo
houve um grande impulso na produo de pesquisas em diversos pases do mundo.
Ao historicizar a geografia mdica em nosso pas, duas referncias se fa-
zem obrigatrias: Ensaios Mdicos Sociais (Pessoa, 1978) e Introduo Geografia
Mdica no Brasil (Lacaz et al., 1972). Com todas as restries que se devem fazer
a estas obras, em face das abordagens atuais, elas tornaram-se histricas e tm o
mrito de retratar a importncia conferida pelos autores aos estudos de geografia
mdica, como forma de auxiliar na compreenso dos problemas de doenas que
afligiam grande parte da populao.
A importncia que o professor Samuel Pessoa dava geografia mdica
derivava de sua prtica profissional de mdico e pesquisador das doenas parasi-
trias e infecciosas existentes na regio tropical do Brasil, especificamente no
Nordeste. Interessava-se tanto pelos aspectos da doena em si, como pelos fato-
res externos que a influenciavam, dentre eles os aspectos sociais da populao
atingida. Analisando a geografia de doenas endmicas no Nordeste, entendia
que a pobreza no era determinada pelas condies climticas, mas sim pela
organizao do espao:
no o clima, porm, que determina o pauperismo do Nordeste, que se apresenta
como uma das regies de mais baixo nvel de vida do mundo. Josu de Castro
(1946) h muito vem desfazendo a lenda de que seriam as secas o grande fator
responsvel pelo pauperismo da regio, pois patenteou que: enquanto a seca um
fenmeno transitrio, o latifndio e o feudalismo agrrio, muito piores, so per-
manentes. (Pessoa, 1978:217)
163
Geografia mdica
O enfoque geogrfico expresso nos seus estudos refletia o pensamento do-
minante na geografia da poca, porm avanava na medida que estava tambm
denunciando as pssimas condies sociais de uma populao, assim como o fez
Josu de Castro em Geografia da Fome (1980), havendo sido um dos poucos gegrafos
brasileiros a fazer geografia mdica. Esta perspectiva de denncias viria mais
tarde a incorporar-se ao pensamento daqueles que se mantiveram resistentes
nova geografia e elaboraram o que viria a ser a geografia crtica.
A obra organizada por Lacaz (1972) rene anlises de vrios especialistas
mdicos dedicados ao estudos das doenas tropicais no Brasil, os quais conside-
ram tanto os aspectos biolgicos como os fatores geogrficos que contribuiriam
para a distribuio espacial das endemias e/ou epidemias.
Ao discutir o conceito de geografia mdica e a relao entre a geografia e
a epidemiologia, Lacaz (1972:1) afirma que na geografia mdica prevalece o
ponto de vista geogrfico para o conhecimento da distribuio e evoluo das
doena nas vrias regies do globo, enquanto na epidemiologia se desenvolve
mais o esprito mdico de indagao, de fins e de exposio.
Estas duas obras apresentam tambm o mrito de efetuar uma sntese
histrica do que havia sido produzido at ento sobre o tema em foco. Analisan-
do-a, constata-se que os estudos de geografia mdica no Brasil foram produzidos
quase exclusivamente por especialistas da medicina, notadamente aqueles dedi-
cados medicina tropical. Esta observao quer dizer que os gegrafos brasilei-
ros, por razes de formao, entre outras, ainda no atentaram para a importn-
cia desta vertente do conhecimento. O que existe so investigaes isoladas,
ainda sem perspectiva de formao de grupos de estudos na rea.
Decorridas algumas dcadas, a geografia mdica do Brasil ainda continua
incipiente, apesar de estudos recentes de gegrafos Unglert et al. (1987), Strauch et
al. (1989), Andrade (1990) e epidemiologistas Barreto (1982, 1991), Silva (1992),
Lima (1993), Carmo (1994) , entre outros, apontarem para a sua relevncia.
Os trabalhos dos referidos gegrafos analisam as diferenas espaciais da
oferta dos servios de sade, pretendendo contribuir para uma melhor compreen-
so da organizao do espao geogrfico e oferecer subsdios implantao de
uma poltica de sade. Por sua vez, os estudos dos epidemiologistas citados,
focalizam a ocorrncia da esquistossomose mansnica, com nfase na organiza-
o social do espao.
Esta temtica tem-se constitudo em uma tradio nos estudos de geografia
mdica, desenvolvida por epidemiologistas e tambm por gegrafos, a exemplo dos
estudos de McCullough et al. (1972), Kvale (1981), Haddock (1981) e Kloos (1985).
O enfoque destes estudos vem adquirindo importncia no mbito da cin-
cia epidemiolgica, o que constitui um motivo para a formao de grupos
interdisciplinares e o conseqente crescimento da geografia mdica no Brasil.
164
Doenas Endmicas
O desenvolvimento histrico da geografia mdica, incluindo as pesquisas
aplicadas, torna evidente a importncia deste campo, especificamente nos pases
chamados desenvolvidos. As questes espaciais relacionadas ao processo sade-
doena alocao dos servios de sade e distribuio das doenas tm sido
objeto de estudos de grupos de gegrafos destes pases. No Brasil, observa-se
uma tendncia ao incremento de pesquisas, mesmo que de forma isolada, entre
alguns gegrafos e epidemiologistas.
Entende-se, assim, que o debate a respeito das novas tendncias na geogra-
fia mdica bastante peculiar nossa poca a chamada ps-modernidade e
ir envolver, se no todos, a grande parte daqueles que fazem a geografia mdica.
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