M

uchas enfermedades de transmisin sexual (ETS) cursan de

forma asintomtica, lo que favorece su transmisin y produ-
ce efectos secundarios importantes. De ah la importancia del co-
nocimiento de estas enfermedades.
URETRITIS
La uretritis es el sndrome ms comn dentro de las ETS. Aten-
diendo a su etiologa, se clasifica en uretritis gonoccica y no gono-
ccica. Neisseria gonorrhoeae es responsable en nuestro medio de
menos del 25% de todos los episodios de uretritis
1
. Los restantes
estn causados por Chlamydia trachomatis, por Ureaplasma ure-
alyticum y por un nmero variable de otros potenciales patgenos
en los que la asociacin causa-efecto con la uretritis est menos
aclarada. La asociacin de ms de un patgeno como causa de la
uretritis es ms que anecdtica, y la ms frecuente de ellas es la
asociacin de Ch. trachomatis y N. gonorrhoeae. Un dato significa-
tivo es la presencia de Trichomonas vaginalis como nico agente
encontrado hasta en un 4% de las uretritis no gonoccicas. Cua-
dros de uretritis pueden estar causados por la presencia de condi-
lomas intrauretrales. Pese a todos los intentos diagnsticos, hasta
un tercio de los casos de uretritis quedan sin una filiacin etiolgi-
ca clara
2
.
La gonorrea usualmente se desarrolla a los 2 o 6 das tras la ex-
posicin, en tanto que el desarrollo de la uretritis no gonoccica es
variable, desde 1 a 5 semanas. Tanto las uretritis gonoccicas como
no gonoccicas producen supuracin uretral, disuria y picor.
El diagnstico de uretritis se establece si al menos se dan 2 de
los siguientes supuestos: a) sntomas: historia de secrecin uretral
y/o disuria; b) clnica: presencia de secrecin uretral purulenta,
mucopurulenta o blanquecina (fig. 1); c) demostracin (tincin de
Gram) de > de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de
1.000 aumentos en el examen directo de la secrecin uretral.
En el examen con tincin de Gram la presencia de diplococos
gramnegativos intracelulares establece el diagnstico de uretritis
gonoccica (fig. 2). La presencia de clulas inflamatorias en el exu-
dado uretral en ausencia de diplococos gramnegativos y cultivo ne-
gativo para N. gonorrhoeae establece el diagnstico de uretritis no
gonoccica
3
.
El xito del diagnstico microbiolgico de la uretritis gonocci-
ca depende en gran medida de la correcta obtencin, transporte y
procesamiento de muestras. Las muestras para cultivo deben ino-
cularse en medios selectivos (Thayer-Martin modificado, Martin-
Lewis o New York City) e incubarse de modo inmediato a 35-
37 C durante 72 h en una atmsfera de 3-10% de CO
2
y hume-
dad
4
. Para la deteccin de Ch. trachomatis los cultivos celulares
tradicionalmente ms empleados son los de clulas McCoy, Hela
229 y, ms recientemente, BGMK.
Clnica y tratamiento
X. Camino Ortiz de Barron y J.M. Lorenzo Lpez
Consulta de ETS. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Donostia. San Sebastin. Espaa.
La especificidad del cultivo es del 100%. Sin embargo, su sensi-
bilidad puede ser menor que la de otras tcnicas. Entre stas des-
tacan la inmunofluorescencia directa, las tcnicas inmunoenzimti-
cas, las de hibridacin y las de amplificacin del ADN.
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible despus del diag-
nstico; se recomienda la dosis nica, y el paciente debe recibir la
medicacin en presencia del mdico.
Los regmenes recomendados en pacientes con sospecha o con-
firmacin de uretritis no gonoccica son: azitromicina, 1 g p.o. en
la
i-
la
as
co
a;
d
n
de
e-
o-
de
ca
T E M A M O N O G R F I C O
EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Secrecin uretral tpica de la uretritis. Figura 1
Tincin de Gram de un exudado uretral en el que se observan
diplococos gramnegativos. Uretritis gonoccica.
Figura 2
88 JANO 3-9 DICIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.544 (2066)
05 SEX clinica 6480 43 23/11/04 10:26 Pgina 1
dosis nica; doxiciclina, 100 mg/12 h durante 7 das, y ofloxacino,
300 mg/12 h durante 7 das. En el caso de sospecha de uretritis go-
noccica, los tratamientos de eleccin son: ceftriaxona, 250 mg i.m.
en monodosis; ciprofloxacino, 500 mg p.o. en dosis nica; ofloxaci-
no, 400 mg p.o. en monodosis, y doxiciclina, 100 mg/12 h durante
7 das. En recurrencias no bien explicadas est indicada la realiza-
cin del examen en fresco y el cultivo del exudado uretral para
descartar T. vaginalis. En caso de prueba o sospecha, el tratamien-
to debe incluir metronidazol (2 g p.o. en dosis nica)
5,6
.
Las parejas habituales en los 60 das previos deben realizar el
mismo rgimen que el usado en el paciente.
SFILIS
La sfilis est causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que
en la mayora de los casos se adquiere por contacto sexual directo
con una persona infectada. Se transmite durante el estadio prima-
rio, secundario y de latencia, pero no durante el perodo de sfilis
tarda. La contagiosidad decrece a partir de los 2 primeros aos de
infectarse. El perodo secundario es el ms contagioso. El riesgo
de adquirir sfilis de una persona infectada vara entre el 10 y el
60%. Para el contagio es imprescindible una puerta de entrada por
donde T. pallidum penetre hasta los queratinocitos de la capa ba-
sal, donde se multiplica y alcanza los vasos sanguneos, o bien pe-
netre hasta la dermis. En raras ocasiones el treponema puede pa-
sar directamente al torrente circulatorio por transfusiones o por el
uso de jeringuillas contaminadas.
La imagen histolgica de las lesiones producidas por T. palli-
dumen su diseminacin es la de una vasculitis, y el infiltrado es ca-
ractersticamente de plasmocitos.
Diagnstico clnico
La sfilis primaria se define por la presencia de una lesin solitaria
e indolora: el chancro, aparecido en el sitio de inoculacin unas 3
semanas ms tarde de la exposicin (9 a 90 das) (fig. 3). Es de con-
sistencia indurada, la base es limpia, no purulenta, y presenta una
exudacin amarillo-griscea. Los chancros pueden acompaarse
de adenopatas bilaterales e indoloras. En varones homosexuales
pueden aparecer chancros anorrectales. Las manifestaciones clni-
cas de la sfilis primaria duran de 10 a 14 das. Aproximadamente
el 50% de los pacientes con sfilis no tratadas desarrolla sfilis se-
cundaria y la otra mitad evoluciona a sfilis latente
1,3
.
La sfilis secundaria comienza a las 6-8 semanas despus de la
aparicin de la lesin primaria, y entre el 18 y el 32% de los pa-
cientes desarrollan lesiones secundarias incluso cuando el chancro
an no ha curado, en el estadio primario. Se suelen acompaar de
fiebre, mal estado general, rinorrea, faringitis, mialgias, cefaleas y
linfadenopatas generalizadas. El 80% de los pacientes desarrolla
lesiones en la piel o en las mucosas. La primera manifestacin cu-
tnea es la aparicin de un exantema no pruriginoso y de lesiones
maculosas, habitualmente localizadas en el tronco y que se extien-
den por los hombros y las extremidades; tambin se afectan las
palmas (fig. 4), las plantas y la cara. Este exantema es transitorio y
dura unas 2 semanas. Es muy sugerente la presencia de un collare-
te de descamacin perifrica en las lesiones. El exantema tiene
predileccin por las palmas y las plantas, y en estas localizaciones
las lesiones pueden ser induradas (clavos sifilticos). La duracin
del exantema, cuando no se trata, vara de varias semanas hasta un
ao. La afectacin papulosa del cuero cabelludo puede dar lugar a
alopecia en placas
1-3
. Si las ppulas se desarrollan en regiones in-
tertriginosas se conocen como condilomas planos o condilomata
lata. Estas lesiones son hipertrficas y granulomatosas, frecuente-
mente con superficie erosionada con elevada presencia de espiro-
quetas y alta contagiosidad
7
.
Sin tratamiento, y despus de 2 a 12 semanas, la sfilis secunda-
ria se resuelve espontneamente y entra en el perodo de latencia,
que se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clnicas evi-
dentes pero con datos serolgicos de infeccin. Si no se trata la fa-
se latente, un tercio de pacientes progresa a sfilis tarda sintomti-
ca (terciaria).
La sfilis terciaria se caracteriza por la aparicin de lesiones loca-
lizadas, destructivas y granulomatosas en uno o ms rganos y pue-
de aparecer muchos aos despus de la infeccin inicial. Este esta-
dio se presenta como sfilis mucocutnea, sea, visceral o neural, y
puede aparecer de forma nica o en combinacin. Las lesiones cu-
tneas se suelen presentar agrupadas y curan con cicatriz. Las le-
siones gomosas son caractersticas de este perodo; son indoloras,
destructivas y granulomatosas, asientan en el tejido subcutneo y
se ulceran con un exudado caseoso, dejando al curar cicatrices re-
trctiles
1-3
.
Diagnstico de laboratorio
Existen 2 posibilidades para establecer el diagnstico de la infec-
cin: los mtodos directos y los mtodos indirectos.
Chancro sifiltico. Figura 3
Exantema palmar tpico de la sfilis secundaria. Figura 4
Clnica y tratamiento
X. Camino Ortiz de Barron y J.M. Lorenzo Lpez
T E M A M O N O G R F I C O
EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
92 JANO 3-9 DICIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.544 (2070)
05 SEX clinica 6480 43 23/11/04 10:26 Pgina 2
Diagnstico directo
La microscopia de campo oscuro es la prueba reina para el diag-
nstico de sfilis primaria, ya que en el momento presente el culti-
vo de T. pallidum no es factible de forma habitual. El examen en
campo oscuro se realiza con una gota de exudacin del chancro
que se observa en el microscopio de campo oscuro o de contraste
de fases. Esta prueba no tiene fiabilidad para chancros de boca,
pues se confunden con treponemas saprofitos de la cavidad oral.
La fiabilidad de la prueba es del 85-92%
1-4
.
Existen tcnicas de deteccin genmica con mtodo de la reac-
cin de la polimerasa en cadena (PCR), cuya positividad no siem-
pre indica la presencia de una enfermedad activa. La PCR es espe-
cialmente til en el diagnstico de las infecciones del sistema ner-
vioso central (SNC)
1
.
Diagnstico indirecto
Es el ms habitual y se basa en la deteccin de anticuerpos en el
suero del paciente. Estos anticuerpos pueden ser inespecficos (rea-
ginas) o bien especficos.
1. Anticuerpos inespecficos. Son pruebas de alta sensibilidad
pero de baja especificidad que se utilizan fundamentalmente en la
deteccin sistemtica de enfermos con sfilis y en su seguimiento
tras el tratamiento. Detectan la presencia de reaginas utilizando
como antgeno la cardiolipina, y se pueden realizar cualitativa y
cuantitativamente. Las ms comunes son el RPR (Rapid Plasma
Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), que
pueden hacerse positivas incluso tras 4 a 7 das de la aparicin del
chancro y prcticamente son siempre positivas en pacientes con s-
filis secundaria. Los ttulos de anticuerpos de las pruebas no trepo-
nmicas suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad,
y por ello los resultados se establecen de forma cuantitativa. Es ne-
cesario un cambio cudruple del ttulo (de 1:16 a 1:4, o de 1:8 a
1:32) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados
de dos pruebas no treponmicas. Existen falsos positivos con estas
pruebas que incluyen a enfermos con colagenosis, edad avanzada,
uso de drogas por va parenteral, hepatopata crnica, infecciones
crnicas graves (tuberculosis, virus de la inmunodeficiencia huma-
na [VIH]) y con infecciones agudas (virus del herpes simple
[VHS]). Por ello, estas pruebas no confirman la infeccin
1-3
.
2. Pruebas especficas. Las pruebas treponmicas o especficas,
tales como el FTA-ABS (Fluorescent Treponemal-Antibody Ab-
sorption), son mtodos que utilizan como antgeno T. pallidum lio-
filizados.
La sensibilidad de estas pruebas vara en los distintos estadios
evolutivos. En general, el FTA-ABS es el primero en positivizarse
en la sfilis precoz. En la secundaria, todas las pruebas serolgicas
son fuertemente positivas. En perodos de latencia, las pruebas
inespecficas son negativas y las especficas positivas, en porcenta-
jes del 80 al 100%. En la sfilis terciaria las pruebas inespecficas
son positivas en el 70% y las especficas en el 80-100%. El FTA-
ABS puede dar falsos positivos en los sueros con globulinas anor-
males, factores antinucleares, factor reumatoide, herpes genital,
drogadiccin, embarazo y diabetes
1-3
.
El TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutination Assay) em-
plea como antgeno hemates de carnero recubiertos y sensibiliza-
dos por un extracto de T. pallidum que se aglutinan en presencia
del suero problema, si ste contiene anticuerpos especficos. Pare-
ce ser tan especfico como el FTA-ABS, pero se han demostrado
falsos positivos en casos de lepra, embarazo, diabetes y en pobla-
cin sana
3
.
El VDRL del lquido cefalorraqudeo (LCR) ayuda a diagnosti-
car la enfermedad del SNC.
Un paciente con una prueba treponmica reactiva suele presen-
tar esa positividad toda la vida, independiente del tratamiento o la
actividad de la enfermedad (aunque entre el 15 y el 25% de los pa-
cientes tratados durante el perodo primario pueden negativizarse
a los 2-3 aos)
3
.
Tratamiento
La penicilina G por va parenteral es el frmaco de eleccin para el
tratamiento de la sfilis en todos sus estadios. El tipo de penicilina
(benzatina, procana, cristalina acuosa), la dosis y la duracin del
tratamiento dependen del estadio y de las manifestaciones clnicas
de la enfermedad.
La penicilina G por va parenteral es el nico tratamiento con
eficacia probada para la neurosfilis o la sfilis durante el embarazo.
Los pacientes con neurosfilis y las mujeres embarazadas que refie-
ren alergia a la penicilina deben tratarse casi siempre con penicili-
na despus de realizar una desensibilizacin, si es necesario
3,6
.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer es una reaccin febril aguda
que se acompaa de cefaleas, mialgias y otros sntomas y puede
presentarse en las 24 h posteriores a cualquier tratamiento para la
sfilis; esta reaccin es frecuente en la sfilis precoz. No existen me-
didas adecuadas para prevenirla.
Las pautas teraputicas se resumen a continuacin
8
:
Sfilis primaria y secundaria: penicilina benzatina, 2,4 millones de
unidades i.m. en dosis nica, o doxiciclina, 100 mg/12 h p.o. durante 2
semanas, o eritromicina, 500 mg/6 h p.o. durante 2 semanas
3,6
.
Se repetir la exploracin clnica y serolgica a los 3 y 6 meses
para valorar la curacin. En caso de pacientes con signos o snto-
mas que persisten o recidivan, o bien presentan un aumento cu-
druple en el ttulo de las pruebas no treponmicas, puede conside-
rarse que presentan una reinfeccin o un fracaso teraputico. En
estos casos se recomienda una inyeccin semanal de penicilina
benzatina, 2,4 millones de unidades durante 3 semanas.
Sfilis latente: penicilina benzatina, 2,4 millones de unidades
i.m. en dosis nica, o penicilina benzatina, 2,4 millones de unida-
des i.m. cada semana durante 3 semanas, o doxiciclina, 100 mg/12
h p.o. durante 2 semanas (enfermedad de menos de 1 ao) o 4 se-
manas (enfermedad de ms de 1 ao)
3,6
.
Los enfermos que presentan sfilis latente y que han adquirido
la sfilis durante el ao anterior se clasifican como portadores de s-
filis latente precoz. Se puede establecer si los pacientes han adqui-
rido la sfilis en el curso del ao anterior en base a una seroconver-
sin documentada, un aumento de 4 veces o ms en el ttulo de
anticuerpos de una prueba serolgica no treponmica, anteceden-
tes de sfilis primaria o secundaria, o si han tenido una pareja con
sfilis primaria, secundaria o latente, con evolucin documentada
de menos de un ao. Casi todos los otros pacientes presentan sfilis
latente de evolucin desconocida y se tratarn como si presentaran
sfilis latente tarda
3,6
.
El tratamiento de la sfilis latente est encaminado a prevenir la
aparicin y la progresin de complicaciones tardas. Hay muy po-
cos datos que apoyen el uso de tratamientos sin penicilina.
Todos los pacientes con sfilis tarda se sometern a una evalua-
cin para detectar signos de enfermedad terciaria. Los pacientes
con uno de los criterios indicados a continuacin se sometern a
un estudio del LCR antes del tratamiento: signos o sntomas neu-
rolgicos u oftlmicos; otros signos de sfilis activa (aortitis, goma
sifiltico, iritis); fracaso teraputico; infeccin por VIH; ttulo srico
no treponmico mayor o igual a 1:32, a no ser que se sepa que la
evolucin de la infeccin es inferior a un ao; tratamiento planifi-
cado sin penicilina, a no ser que se sepa que la evolucin de la in-
feccin es inferior a un ao
3,6
.
Clnica y tratamiento
X. Camino Ortiz de Barron y J.M. Lorenzo Lpez
T E M A M O N O G R F I C O
EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
(2073) JANO 3-9 DICIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.544 95
05 SEX clinica 6480 43 23/11/04 10:26 Pgina 3
Las pruebas serolgicas no treponmicas de seguimiento deben
realizarse a los 6 y 12 meses. Si los ttulos aumentan al cudruple o
si un ttulo inicialmente elevado (superior o igual a 1:32) no dismi-
nuye al menos a un nivel 4 veces inferior en un plazo de 12-24 me-
ses, o si el paciente presenta signos o sntomas atribuibles a la sfi-
lis, se evaluar al paciente respecto a la presencia de neurosfilis y
se repetir el tratamiento de forma apropiada
3,6
.
Sfilis tarda: debe tratarse con penicilina benzatina, 2,4 millo-
nes de unidades i.m. cada semana durante 3 semanas, o doxicicli-
na, 100 mg/12 h p.o. durante 4 semanas
3,6
.
Se exceptan los pacientes con neurosfilis. Los que presenten
gomas o sfilis cardiovascular deben ser tratados con penicilina G
sdica, 12-24 millones de unidades diarias durante un perodo de
14 das, y algunos autores recomiendan completar el tratamiento
con penicilina benzatina, 2,4 millones de unidades i.m./semana du-
rante 3 semanas. Si el recuento celular en el LCR no ha disminui-
do a los 6 meses o el LCR no es completamente normal a los 2
aos, debe realizarse un nuevo tratamiento.
INFECCIN HERPTICA GENITAL
El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual causa-
da por el VHS. Generalmente es causado por VHS tipo 2, pero au-
menta la frecuencia de herpes genital causado por VHS tipo 1.
La seroprevalencia de la infeccin por VHS tipo 2 en los pases
occidentales ha aumentado mucho las ltimas dcadas, situndose
alrededor del 20% de la poblacin general. Es casi nula antes de los
15 aos, en cuyo caso debe sospecharse abuso sexual, y alcanza la
mxima incidencia a partir de los 40 aos. Entre los factores de ries-
go independientes se incluyen la promiscuidad sexual, la edad, el se-
xo femenino, las malas condiciones socioeconmicas y la infeccin
por VIH. La infeccin primaria tiene un perodo de incubacin de 2
a 12 das, con una media de 4 das, seguido de prdromos como
quemazn, dolor y eritema. Despus aparecen mltiples vesculas
dolorosas que se ulceran en el pene, la regin perineal o perianal, la
vulva, la vagina o el crvix, a veces con linfadenopata inguinal
9
. Es-
pontneamente se forma una costra y la lcera cura completamente
de los 14 a 21 das. A menudo las alteraciones locales se acompaan
de sntomas sistmicos con fiebre, cefalea y malestar general
3
.
Aunque los sntomas y las lesiones cutneas desaparecen, la in-
feccin herptica persiste. El ADN viral queda latente en las neu-
ronas de los ganglios sacros y episdicamente el virus suele reacti-
varse, ocasionando una enfermedad recurrente
1,3
.
El 80-90% de las personas con evidencia serolgica de infeccin
por el VHS tipo 2 desconoce haber presentado herpes genital. La
gran mayora de las personas seropositivas elimina episdicamente
durante aos partculas virales a travs del tracto genital, que son po-
tenciales transmisores de la enfermedad incluso en ausencia de le-
siones cutneas. En algunas ocasiones el diagnstico de herpes geni-
tal puede ser tan evidente desde el punto de vista clnico que no se
precisan tcnicas de confirmacin diagnstica. El diagnstico de la-
boratorio, sin embargo, debe intentar realizarse siempre por diversas
razones. En primer lugar, porque las lesiones clnicas no siempre
tienen una morfologa que no invite a la duda. En segundo lugar,
porque el aislamiento en cultivo permite identificar el aislado, tiparlo
y estudiar su sensibilidad frente a los antivirales, y porque el aisla-
miento puede tener inters con carcter epidemiolgico.
Tratamiento
Para que sea efectivo, el tratamiento debe administrarse lo antes
posible, pues la replicacin viral puede finalizar en slo 2 o 3 das
tras el inicio de los sntomas, especialmente en las recurrencias.
Tratamiento del primer episodio
Aciclovir, 400 mg 3 veces al da durante 10 das, o 200 mg 5 veces
al da durante 10 das, o valaciclovir, 1.000 mg 2 veces al da duran-
te 10 das, o famciclovir, 250 mg 3 veces al da durante 10 das
3,6
.
Tratamiento de los episodios recurrentes
Las recurrencias del herpes genital son a menudo leves e infre-
cuentes, de manera que muchos pacientes no precisan ningn tra-
tamiento. El tratamiento de las recurrencias se administra para re-
ducir los sntomas y la infectividad, sin que influya en la frecuencia
de recurrencias.
Las pautas habituales son: aciclovir, 800 mg 2 veces al da du-
rante 5 das, o 400 mg 3 veces al da durante 5 das, o 200 mg 4 ve-
ces al da durante 5 das, o valaciclovir, 500 mg 2 veces al da du-
rante 5 das, o famciclovir, 125 mg 2 veces al da durante 10 das
3,6
.
La profilaxis con antivirales se administra con la idea de reducir
la frecuencia y la gravedad de las recidivas, disminuir la transmi-
sin del virus a las parejas sexuales y a los hijos de las madres infec-
tadas, y para disminuir la transmisin de otras enfermedades aso-
ciadas, especialmente de la infeccin por el VIH. En general, se
consideran tributarios de tratamiento crnico los pacientes que
presentan ms de 6 recurrencias al ao, y de tratamiento agudo de
las recurrencias cuando stas son menos frecuentes y tienen una
cierta relevancia clnica.
Las pautas habituales son: aciclovir, 400 mg 2 veces al da; vala-
ciclovir, 1.000 mg una vez al da, y famciclovir, 250 mg 2 veces al
da
3,6
.
INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
Es la ETS ms prevalente. Se transmite por contacto sexual, y
tambin perinatalmente, as como desde lesiones en las manos y
probablemente por fmites. El perodo de incubacin se estima en
un mnimo de un mes.
Existen ms de 80 tipos de virus del papiloma humano (VPH), y
algunos de ellos tienen especial predileccin por el rea genital,
como los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 33. La complicacin ms impor-
tante de estas verrugas es el cncer genital. Los VPH tipo 16, 18,
31 y 33 tienen potencial oncognico, particularmente si la infec-
cin persiste durante ms de 12 meses. Los tipos 6 y 11 son los
que con ms frecuencia se asocian a verrugas y los que menos fre-
cuentemente producen displasias graves. Muchos pacientes con
verrugas genitales o condilomas acuminados pueden estar infecta-
dos simultneamente con los genotipos de alto riesgo VPH 16 y
18, que suelen ser causantes de lesiones subclnicas y que se aso-
cian con neoplasia intraepitelial y cncer anogenital.
Las lesiones aparecen en zonas que se han traumatizado duran-
te la relacin sexual; pueden ser nicas o mltiples, y habitualmen-
te aparecen entre 5 y 15 lesiones con un dimetro de 1 a 10 mm.
En varones incircuncisos la cavidad prepucial es la ms afectada,
mientras que en varones circuncindados la zona ms afectada es el
cuerpo del pene. El escroto, las ingles, el perin y la zona anal pue-
den estar afectados.
En mujeres, las lesiones afectan los labios mayores y menores,
el cltoris, el meato uretral, el perin, la zona anal, el vestbulo, el
introito, la vagina y el ectocrvix. El meato urinario se afecta en el
20-25% de los varones y en el 4-8% de las mujeres. Los condilo-
mas pueden diferenciarse en 3 grandes grupos: a) acuminados: le-
siones en forma de coliflor, con proyecciones digitiformes, muy
vascularizadas; b) formas papulosas, habitualmente de color more-
no y con caractersticas etiolgicas e histolgicas diferenciadas, que
Clnica y tratamiento
X. Camino Ortiz de Barron y J.M. Lorenzo Lpez
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EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
96 JANO 3-9 DICIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.544 (2074)
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suelen estar producidas por VPH-16 y tienen una histo-
loga bowenoide (papulosis bowenoide), y c) lesiones
maculosas, que pueden adivinarse por mnimos cambios
de color en las mucosas genitales y en las que la presen-
cia de VPH se pone de manifiesto por la aplicacin de
cido actico
1,3
.
Una forma poco habitual es el condiloma gigante de
Buschke-Loewenstein, en el que coexisten patrones his-
tolgicos de condiloma acuminado junto a otras zonas de
epitelioma espinocelular.
El diagnstico puede hacerse por diversos mtodos: a)
clnicamente, visualizando las lesiones que produce el vi-
rus; b) con estudios citolgicos, observando las alteracio-
nes morfolgicas de las clulas infectadas; c) con mto-
dos inmunohistoqumicos, detectando los antgenos vira-
les en las lesiones, y d) con mtodos virolgicos,
detectando el genoma viral en las clulas infectadas
1,3
.
El tratamiento se basa en podofilotoxina, crema al
0,15% o solucin al 0,5%, 2 veces al da durante 3 das, o
imiquimod, crema al 5% que se aplica con el dedo 3 no-
ches a la semana, lavndolo por la maana, durante 16
semanas
9
.
Otras opciones son la ciruga con electrocoagulacin,
lser o escisin, la crioterapia con nitrgeno lquido o el
cido tricloroactico. En el crvix, si hay signos de CIN,
se debe realizar escisin de la zona.
HEPATITIS B
La hepatitis B se transmite a travs de la sangre, por va
sexual y verticalmente. Existen dos tipos de portadores:
unos muy infectantes, que expresan HBeAg, y otros que
slo son portadores de HBsAg, mucho menos infectan-
tes. Aproximadamente el 60-80% de los pacientes la ad-
quiere de forma silente. Menos del 1% desarrolla una
hepatitis fulminante, y un 5-10% desarrolla una hepatitis
crnica, pero de stos, un 20-30% padecer una cirrosis
y/o un hepatocarcinoma. El diagnstico es serolgico, y
el mejor tratamiento es su prevencin con la vacunacin.
La inmunizacin est especialmente recomendada en
homosexuales y bisexuales, trabajadores del sexo, hetero-
sexuales promiscuos y en usuarios de drogas por va pa-
renteral y sus contactos
3
.
PARASITOSIS DE TRANSMISIN SEXUAL
Sarna
La sarna est producida por el parsito Sarcoptes scabiei.
Puede afectar cualquier parte del cuerpo y la transmisin
es directa por contacto de piel a piel. Los parsitos depo-
sitan sus huevos en el interior de tneles excavados en la
piel, dando como resultado el nacimiento de nuevos pa-
rsitos que a su vez ponen ms huevos. Existen signos
dermatolgicos, como son los surcos que excavan los pa-
rsitos y las vesculas perladas. El diagnstico es clnico
y puede confirmarse identificando el parsito, que es sa-
cado del surco con la punta de un bistur y luego obser-
vado con el microscopio.
Los pacientes no deben mantener relaciones con sus
parejas hasta que hayan sido curados. El tratamiento re-
comendado es la crema de permetrina al 5%, aplicada en
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EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
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todo el cuerpo desde el cuello para abajo y lavndola 8-
14 h ms tarde. Otras opciones son lindano al 1% en lo-
cin (no puede usarse en embarazadas, nios o personas
con extensa dermatitis) o malatin en locin al 0,5%. En
casos resistentes o en los que presentan sarna noruega
debe usarse ivermectina a dosis de 200 g/kg, precedida
de un queratinoltico
3
.
Pediculosis del pubis
Est causada por Pthirus pubis, que se transmite por
contacto ntimo. El perodo de incubacin se sita habi-
tualmente entre 5 das y varias semanas. En adultos pa-
rasita el vello pubiano, aunque en personas hirsutas la
extensin puede hacerse a todo el vello corporal. El
diagnstico es clnico, por visualizacin de los parsitos y
de sus huevos. En cuanto al tratamiento, existen varios
preparados: permetrina al 1% en crema, lavando 10 min
ms tarde, o lindano al 1% en solucin o gel, que se deja
actuar durante 12 h. Las liendres deben retirarse con
pinzas o peines especiales. El tratamiento debe repetirse
siempre al cabo de 3 a 7 das
3
.
INFECCIONES POR PROTOZOOS
T. vaginalis es un protozoo flagelado que produce clnica
fundamentalmente en mujeres con vulvitis, vaginitis y
leucorrea. El diagnstico se establece mediante anlisis
en fresco del exudado y el cultivo. El tratamiento se basa
en metronidazol y tinidazol. Hay que tratar tambin a las
parejas sexuales
3
.
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EL RESURGIR DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
98 JANO 3-9 DICIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.544
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