Epidemiologa sociocultural.

Un dilogo en torno a su sentido,

mtodos y alcances
Jess Armando Haro
Organizador
Epidemiologa sociocultural.
Un dilogo en torno a su sentido,
mtodos y alcances
Coleccin SALUD COLECTIVA
Coordinador: Hugo Spinelli
Editora ejecutiva: Viviana Martinovich
Consejo Editorial: Marcio Alazraqui - Naomar de Almeida-Filho - Jorge Arakaki - Gasto
Campos - Ana Diez Roux - Sonia Fleury - Eduardo Menndez - Maria Ceclia Minayo -
Emerson Elias Merhy - Rosana Onocko Campos - Jairnilson Silva Paim - Mario Testa
La Coleccin Salud Colectiva edit su primer volumen en el ao 1993. Desde
aquel momento y hasta la actualidad, su propsito es dejar testimonio de la ri-
ca experiencia y debate que en torno a una concepcin del proceso salud-en-
fermedad-atencin centrado en lo sociocultural, se viene realizando desde ha-
ce dcadas en distintos lugares de Latinoamrica y el Caribe.
1. Pensar en Salud. MARIO TESTA (5a. reimpresin).
2. La enfermedad. GIOVANNI BERLINGUER (2a. reimpresin).
3. Tecnoburocracia sanitaria. CELIA IRIART, LAURA NERVI, BEATRIZ OLIVIER Y MARIO TESTA.
4. Polticas en Salud Mental. OSVALDO SAIDN Y PABLO TROIANOVSKI (compiladores) (agota-
do).
5. Pensamiento estratgico y lgica de programacin. Caso de salud. MARIO TESTA (2a.
edicin).
6. tica de la Salud. GIOVANNI BERLINGUER (2a. reimpresin).
7. Saber en Salud. MARIO TESTA (agotado).
8. Estado sin ciudadanos. Seguridad social en Amrica Latina. SONIA FLEURY (agotado).
9. El desafo del conocimiento. Investigacin cualitativa en Salud. MARIA CECLIA DE SOUZA
MINAYO (agotado).
10. Praxis en Salud. Un desafo para lo pblico. EMERSON ELIAS MERHY, ROSANA ONOCKO Y OTROS
(agotado).
11. Natural, racional, social. Razn mdica y racionalidad cientfica moderna. MADEL T. LUZ.
12. Nuevas reglas de juego para la atencin mdica en la Argentina. Quin ser el rbi-
tro? SUSANA BELMARTINO.
13. La educacin de los profesionales de la salud en Latinoamrica. Teora y prctica de un
movimiento de cambio. Tomo 1: Una mirada analtica. Tomo 2: Las voces de los protago-
nistas. (Coedicin con HUCITEC-Brasil) (agotado).
14. La ciencia tmida. Ensayos de Deconstruccin de la Epidemiologa. NAOMAR DE ALMEI-
DA FILHO.
15. Organizaciones solidarias. Gestin e innovacin en el Tercer Sector. FEDERICO TOBAR Y CAR-
LOS A. FERNNDEZ PARDO.
16. Como se vive se muere. Familia, redes sociales y muerte infantil. MARIO BRONFMAN.
17. Gestin en Salud. En defensa de la vida. GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS (2a. reim-
presin).
18. Epidemiologa crtica. Ciencia emancipadora e interculturalidad. JAIME BREILH (3a.
reimpresin).
19. Reforma de la atencin mdica en escenarios locales. 1990-2000. SUSANA BELMARTINO - CAR-
LOS BLOCH Y ERNESTO BSCOLO.
20. Epistemologa de la Salud. Reproduccin social, subjetividad y transdisciplina. JUAN SA-
MAJA (3a. reimpresin).
ISBN: 978-607-7775-10-2
2010 Lugar Editorial S.A.
Castro Barros 1754 (C1237ABN) Buenos Aires, Argentina
Tel/Fax: (54-11) 4921-5174 / (54-11) 4924-1555
E-mail: lugared@elsitio.net / info@lugareditorial.com.ar
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Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723
Impreso en la Argentina Printed in Argentina
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, en forma idntica o modificada
y por cualquier medio o procedimiento, sea mecnico, informtico, de grabacin o fotocopia,
sin autorizacin de los editores.
Diseo grfico: Silvia C. Surez
Edicin y correccin de textos: Juan Carlos Ciccolella
Motivo de tapa: Espritu Mayor Caminante. 2008. Mximo Laura (artista peruano). Tapiz tejido
en telar, tcnica propia. 232 x 240 cm.
2010 El Colegio de Sonora
Avenida Obregn #54, Centro, CP 83000, Hermosillo, Sonora, Mxico.
http://www.colson.edu.mx
Presentacin: ejes de discusin en la propuesta de una
epidemiologa sociocultural
Jess Armando Haro............................................................................................
Modelos, experiencias y otras desventuras
Eduardo L. Menndez .........................................................................................
La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologa:
desafos conceptuales y metodolgicos
Ana Victoria Dez Roux y Gerardo lvarez Hernndez.....................................
La epidemiologa sociocultural en el campo de las drogas:
contextos, sujetos y sustancias
Oriol Roman........................................................................................................
Sida, cultura y salud pblica
Carlos Magis y Marcelo De Luca ........................................................................
En estado de buena esperanza. Anlisis de la experiencia
de vida en mujeres con VIH en Cuba
Arachu Castro.......................................................................................................
Estilos de vida y migracin, factores determinantes de
la enfermedad y muerte entre poblacin triqui migrante
a la Ciudad de Mxico
Zuanilda Mendoza...............................................................................................
Construyendo puentes y abriendo caminos. Aproximaciones
a la epidemiologa sociocultural y a la epidemiologa popular
Rosa Mara Osorio ...............................................................................................
21. Salud Colectiva. Cultura, instituciones y subjetividad. Epidemiologa, gestin y polticas. HUGO
SPINELLI (compilador) (3a. reimpresin).
22. Acerca del riesgo. Para comprender la epidemiologa. JOS RICARDO CARVALHO MESQUITA AYRES.
23. Avatares de la medicalizacin en Amrica Latina (1870 - 1970). DIEGO ARMUS (compi-
lador).
24. Precariedades del exceso. Informacin y comunicacin en Salud Colectiva. LUIS DAVID CAS-
TIEL Y PAULO ROBERTO VASCONCELLOS-SILVA.
25. Evaluacin por triangulacin de mtodos. Abordaje de Programas Sociales. MARIA CEC-
LIA DE SOUZA MINAYO - SIMONE GONALVES DE ASSIS Y EDINILSA RAMOS DE SOUZA
(organizadoras) (2a. reimpresin).
26. Promocin de la Salud. Conceptos, reflexiones, tendencias. DINA CZERESNIA - CARLOS MA-
CHADO DE FREITAS (organizadores) (2a. reimpresin).
27. Salud: cartografa del trabajo vivo. EMERSON ELIAS MERHY.
28. Participacin Social Para qu? EDUARDO L. MENNDEZ Y HUGO G. SPINELLI (coordinadores) (2a.
reimpresin).
29. Investigacin cualitativa en los servicios de salud. MARIA LCIA MAGALHES BOSI - FRANCIS-
CO JAVIER MERCADO (organizadores).
30. La planificacin en el laberinto. Un viaje hermenutico. ROSANA ONOCKO CAMPOS.
31. Temas y desafos en Salud Colectiva. EDGAR C. JARILLO SOTO Y ENRIQUE GUINSBURG
(editores).
32. El Dilema Preventivista. Contribuciones a la comprensin y crtica de la Medicina Pre-
ventiva. SERGIO AROUCA.
33. La Salud que hace mal. Un estudio alrededor del pensamiento de Ivan Illich. ROBERTO
PASSOS NOGUEIRA.
34. Evaluacin en Salud. De los modelos tericos a la prctica en la evaluacin de progra-
mas y sistemas de salud. ZULMIRA MARIA DE ARAJO HARTZ Y LIGIA MARIA VIEIRA DA SILVA
(organizadoras).
35. La artesana de la investigacin cualitativa. MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO.
36. Mtodo Paideia: anlisis y co-gestin de colectivos. GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS.
37. De sujetos, saberes y estructuras. Introduccin al enfoque relacional en el estudio de la
salud colectiva. EDUARDO L. MENNDEZ.
38. El nacimiento de la Odontologa. Una arqueologa del arte dental. CARLOS BOTAZZO.
39. La salud persecutoria: los lmites de la responsabilidad. LUIS DAVID CASTIEL Y CARLOS LVA-
REZ-DARDET DAZ.
40. Vida de sanitarista. MARIO HAMILTON.
SERIE DIDCTICA
1. Investigacin Social. Teora, mtodo y creatividad. MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO (organi-
zadora) (3a. reimpresin).
2. MAPP. Mtodo Altadir de Planificacin Popular. CARLOS MATUS.
3. Introduccin a la Epidemiologa. NAOMAR DE ALMEIDA FILHO - MARIA ZLIA ROUQUAYROL.
4. Dispositivos institucionales 1. Democracia y autoritarismo en los problemas institucio-
nales. GREGORIO G. KAMINSKY.
ndice
Considerar los variados factores que intervienen en los problemas de
salud pblica y que definen por lo tanto el perfil epidemiolgico de una
determinada poblacin, es el objetivo de la propuesta emergente que aqu
denominamos epidemiologa sociocultural, bajo la premisa de que la forma
en la que actualmente se trabaja en salud pblica y en epidemiologa mere-
ce de una necesaria reestructuracin que le otorgue un sentido integral y
resolutivo al quehacer de la investigacin, con necesarias repercusiones en
la atencin, el diseo de polticas y la formacin de recursos humanos en el
campo de la salud; mediante la combinacin de metodologas cuantitativas
y cualitativas, la reflexin y vigilancia epistemolgica y, especialmente, con
la incorporacin de las voces de actores sociales que son relevantes en la
definicin y gestin de los problemas de salud; no solo de las de aquellos
que son reconocidos como expertos.
En este tenor, el presente libro pretende ser una contribucin al dilogo
de enfoques que se han mantenido distanciados en el estudio de la salud
poblacional, en el cual, al menos desde mediados del siglo XX, se testimonia
un desarrollo sustantivo de aportes relevantes, que proceden tanto desde la
epidemiologa y las ciencias de la salud como desde las ciencias sociales y
otras disciplinas afines, donde han aparecido numerosas contribuciones al
estudio de la salud colectiva. Cabe aclarar que, en lo general, estos aportes
se han desarrollado de forma separada, y que al interior de estos mbitos
son variadas las corrientes que abordan los problemas de salud desde pers-
pectivas distintas. Los intentos de hacer converger estas visiones han
enfrentado una situacin poco exitosa, propia de la hegemona del pensa-
miento biomdico, que tiende a mantener en una posicin subalterna y
marginal a aquellas miradas que proceden desde paradigmas alternativos.
A pesar de esto, es un dilogo que se estima pertinente y necesario, en
tanto mantiene consecuencias decisivas para el estado de la salud colectiva
El papel de la desigualdad social en la muerte de mujeres
indgenas oaxaqueas durante la maternidad. Aportes desde
una epidemiologa social y una antropologa mdica crtica
Paola Sesia............................................................................................................
Gnero, generaciones y transacciones: ejes desde la
epidemiologa sociocultural
Judith Ortega Canto, Jolly Hoil Santos, Andrs Santana Carvajal
y Guadalupe Andueza Pech................................................................................
Relevancia de la epidemiologa sociocultural en el mbito laboral.
Una reflexin a partir del estudio del estrs como metfora
de un grupo de operadoras telefnicas
Josefina Ramrez Velzquez ................................................................................
Hacia una propuesta de epidemiologa sociocultural
en alimentacin infantil
Monserrat Salas, Pilar Torre y Sara Elena Prez Gil ..........................................
El modelo de capacitacin CECIPROC: Una experiencia
de epidemiologa sociocultural aplicada?
Alberto Ysunza Ogazn y Luz Mara Espinosa Corts......................................
8
Presentacin.
Ejes de discusin en
la propuesta de una epidemiologa
sociocultural
Jess Armando Haro
planteamiento de que es un requerimiento necesario para su correcta com-
prensin y eficaz atencin y no solo una cuestin tica y poltica. Por ello, un
planteamiento primordial que fundamenta la propuesta consiste en abordar
integralmente las distintas dimensiones que convergen en los fenmenos
sanitarios, con un inters crtico y aplicativo en relacin a la salud pblica.
En esta ptica interesa sealar la centralidad que mantienen los procesos
de salud-enfermedad-atencin en la dinmica y estructura sociales, ms
all de su concrecin como fenmenos individuales. En la salud se expresan
no solamente dimensiones biolgicas las cuales expresan un complejo
compuesto por determinaciones y relaciones genticas, bioqumicas, inmu-
nolgicas, hormonales, nutricionales y ecolgicas sino tambin dimensio-
nes sociales que determinan la produccin de condiciones que se materia-
lizan en las dimensiones biolgicas sealadas. Y una dimensin cultural que
vehicula estas expresiones, tanto en lo relativo a la percepcin de las mismas
como al despliegue de medidas o dispositivos de gestin de los problemas
de salud. El planteamiento de una epidemiologa sociocultural puede con-
siderarse como un intento de comprender de forma cabal estos fenmenos,
bajo la consigna de que la epidemiologa tiene un importante papel asigna-
do en esta tarea.
Como fue debatido en el Seminario de (ver en el siguiente apartado),
la epidemiologa sociocultural es una apuesta por articular enfoques que
hasta ahora se han desarrollado en forma fragmentada, a sabiendas de que
aunque es una propuesta que podemos denominar como emergente, no es
del todo novedosa, aunque hay algunos ejes de discusin que son particu-
larmente actuales, tanto por el desarrollo cientfico y tecnolgico como por
nuevas formas de experiencia, organizacin y concientizacin en el plano
sociocultural. En este sentido, la antropologa mdica crtica en su vertiente
interpretativa y la escuela brasilea de Salud Colectivason perspectivas muy
cercanas al planteamiento de una epidemiologa sociocultural, cuya dife-
rencia radica en que esta pretende conjuntar intereses aplicativos y crticos,
lo cual implica el desarrollo de un dilogo y una colaboracin activa entre la
epidemiologa y las ciencias sociales, con el objetivo de reformular el que-
hacer epidemiolgico e incidir en salud pblica. Este propsito constituye el
sello original de la propuesta, pues, como seala Raymond Mass:
En la medida en que el ambiente fsico y social, al igual que las con-
ductas y actitudes que los sustentan, se encuentran profundamente
condicionados por la organizacin social y anclados en la cultura, la
epidemiologa deber ser sociocultural o no ser epidemiologa (Cul-
ture et sant publique. Les contributions de lanthropologie la pr-
vention et la promotion de la sant, 1995: 104).
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 11
e incluso individual. Porque debido a la biologizacin, individualizacin y
medicalizacin del campo de la salud, no se atienden debidamente los fac-
tores estructurales que subyacen a los problemas sanitarios, bajo la gida de
un abordaje centrado ms en la atencin paliativa que en la prevencin;
pues la salud pblica (como mbito de accin e inversin) es comnmente
subestimada si se compara con la preminencia que tienen los servicios
mdicos en los sistemas de salud. Pese a los avances en varios mbitos aca-
dmicos y de accin, las reas sustantivas de la salud pblica antes aludidas
(investigacin, atencin, polticas sociales y formacin de recursos) siguen
siendo materia dominada por enfoques biomdicos y positivistas, de inter-
pretacin predominantemente cuantitativa, que tienden a la fragmentacin
y descontextualizacin de los problemas sanitarios, en la bsqueda del
agente especfico, la vacuna decisiva, el medicamento de eleccin, la mol-
cula responsable. Su resultado quizs ms lesivo ha sido la individualizacin
de la responsabilidad en la atencin a la salud y la prevencin de la enfer-
medad, con una marcada tendencia hacia la mercantilizacin. Se testimonia
hoy la paradoja de que la salud individual ha adquirido posibilidades indi-
tas de mejoramiento y de longevidad, pero solo para una minora que las
pueda pagar, lo cual tiene como consecuencia que simultneamente se
documente un empeoramiento a gran escala en la salud poblacional. As lo
denotan diversos indicadores de salud que apuntan hacia el incremento de
las inequidades, la emergencia de patologas infecciosas, el repunte de
enfermedades no transmisibles y varios signos de polarizacin y rezago epi-
demiolgico, que ponen en entredicho la forma convencional de atender y
prevenir los problemas de salud poblacional, no solo en Amrica Latina sino
tambin a nivel mundial.
La necesidad de plantear una epidemiologa sociocultural surge de
advertir la insuficiencia de la epidemiologa convencional para diagnosticar
integralmente los problemas de salud colectiva, especialmente en lo relati-
vo a la deteccin de situaciones de riesgo y a su aplicacin en prevencin y
atencin a la salud. En este sentido, se concibe como una propuesta que
intenta reconfigurar el modo en que se conceptualizan los problemas de
salud, desde la consideracin de que esto requiere de una reflexin que nos
reubique en los objetivos del quehacer cientfico en el mbito sanitario. Y de
una actualizacin terica y tcnica que alude a la apertura de un necesario
dilogo entre epidemiologa y ciencias sociales. Que implica, adems, un
giro epistemolgico en la manera de abordar los problemas de salud, pues
propone que este dilogo de saberes no debe limitarse solamente a los
expertos, sino fundamentalmente llegar a los sujetos y conjuntos sociales
que sufren y experimentan las situaciones de enfermedad y malestar, bajo el
10 JESS ARMANDO HARO
sociocultural a la epidemiologa, lo cual fue considerado redundante por
parte de algunos colegas epidemilogos, quienes sealaron que el estudio
de todos los factores que propician la morbimortalidad es una tarea espec-
fica que est patente en las definiciones de la disciplina. Sin embargo, se
consensu la necesidad de aplicar este calificativo a una nueva propuesta
para el abordaje de los problemas de salud, en la consideracin de que plan-
tea varios elementos diferenciales respecto de la epidemiologa que con-
vencionalmente se practica, debido a su patente reduccionismo que no
logra captar la complejidad de buena parte de fenmenos sanitarios
3
.
Al respecto, las insuficiencias de la epidemiologa convencional fueron
objeto de anlisis, con aportes de colegas antroplogos y socilogos y de los
mismos epidemilogos. Esto se discuti en varios niveles, desde las limita-
ciones propias del positivismo y la cuantificacin cuando se utiliza en forma
absoluta y exclusiva, pero tambin respecto al uso reduccionista de concep-
tos en epidemiologa, donde se aprecia un escaso desarrollo terico y un uso
poco preciso de los llamados factores socioculturales, los cuales se utilizan
cada vez ms en salud pblica de una forma mecnica
4
. Es comn que el
nfasis en lo cultural y lo social tienda a opacar los aspectos sociopolticos
y socioeconmicos, debido a que su tratamiento se realiza frecuentemente
de forma reduccionista, en un formato de variables que no da cuenta de los
procesos
5
.
Otro elemento central en el debate fueron los modelos de causalidad que
se manejan explcita o implcitamente en epidemiologa. Inicialmente la
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 13
El Seminario de Cuernavaca
Reflexionar sobre estos aspectos en relacin al quehacer epidemiolgico
y elaborar posibles propuestas de solucin fue el tenor que anim la organi-
zacin del Seminario-Taller que dio origen al el presente libro, cuyo inters
es dar a conocer diversos elementos relevantes para elaborar una propues-
ta de abordaje de los problemas de salud en el formato de una epidemiolo-
ga sociocultural. Por qu plantear una epidemiologa sociocultural?, bajo
qu sustentos tericos?, con el concurso de cules herramientas o metodo-
logas?, en qu formatos y mbitos de aplicacin? Estas fueron algunas de
las preguntas que se intentaron responder en este Seminario, llevado a cabo
en Cuernavaca (Mxico), los das 4, 5 y 6 de diciembre de 2006
1
. El encuen-
tro cont con la participacin de 24 investigadores que, a juicio de los orga-
nizadores del evento, haban incursionado en diversas temticas sanitarias
mediante la integracin de enfoques epidemiolgicos y aportes de las cien-
cias sociales
2
. Durante las jornadas se presentaron ponencias y se organiza-
ron discusiones en torno a tres ejes para el debate: una revisin de posicio-
nes tericas y epistemolgicas respecto al sentido del quehacer
epidemiolgico y los conceptos que maneja, aspectos metodolgicos invo-
lucrados en la medicin del estado de salud poblacional y tambin cuestio-
nes prcticas relacionadas con la aplicacin del enfoque epidemiolgico
sociocultural en salud pblica.
En el primer eje de discusin (Epistemes, teoras y conceptos en epide-
miologa sociocultural) se abord la necesidad de reestructurar la prctica
epidemiolgica desde la reflexin terica y epistemolgica. Inicialmente la
discusin se orient en torno a la conveniencia de aplicar el adjetivo de
12 JESS ARMANDO HARO
1. La organizacin del evento (El planteamiento de una epidemiologa sociocultural. Un dilo-
go en torno a su sentido, mtodos y alcances) estuvo a cargo de Paul Hersch y un servidor,
con la asesora y sabios consejos de Eduardo L. Menndez, mediante el auspicio institucio-
nal de El Colegio de Sonora, el Instituto Nacional de Antropologa e Historia-Morelos y el
Centro de Investigacin y Estudios Superiores en Antropologa Social (CIESAS-Mxico). El
financiamiento provino del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT), Apoyo
DASJ l100/590/05 ACAC_050137 para Proyectos Especiales-Convocatoria 2005.
2. Los asistentes al evento fueron Gerardo lvarez, Paulo Csar Alves, Patricia Aranda, Arachu
Castro, Roberto Castro, Ma. del Carmen Castro, Catalina Denman, Ana Dez Roux, Ana Silvia
Figueroa, Jess Armando Haro, Paul Hersch, Martha Hijar, Carlos Magis, Eduardo L. Menn-
dez, Zuanilda Mendoza, Laura Moreno, Jos Moya, Judith Ortega, Sara E. Prez Gil, Josefina
Ramrez, Oriol Roman, Monserrat Salas, Alberto Ysunza y Carlos Zolla. Miguel Garca Poujol
y Wenceslao Cervantes, del INHA-Morelos, apoyaron la logstica del Seminario. El programa
est disponible en: http://portalescolson.com/boletines/195/programa%20epidemiolo-
gia%20sociocultural.pdf.
3. Un colega epidemilogo (Gerardo lvarez) seal que hay razones de utilidad para utilizar el
trmino de epidemiologa sociocultural, porque destaca la relevancia que mantienen los
factores sociales y culturales en los problemas de salud. Es una forma de contrarrestar las
tendencias reduccionistas actuales que se encuentran patentes en los enfoques hegemni-
cos, como la epidemiologa clnica y la medicina basada en evidencias.
4. No es que la epidemiologa convencional omita el abordaje de lo social y lo cultural, segn
se discuti en el Seminario, pero estas dimensiones son reducidas en sentido terico y prc-
tico hacia la caracterizacin y responsabilidad individual. Se olvida con frecuencia que cada
poblacin tiene su propia historia, cultura, organizacin y divisin social y poltica. Este
contexto tiene una influencia de cmo y por qu la gente est expuesta a factores partici-
pantes. Una epidemiloga asistente (Martha Hijar) mencion que lo cultural tiende a ser
convertido en un justificante para no realizar intervenciones, bajo el pretexto de que as
somos. A la vez, que lo cultural funciona en epidemiologa como un elemento explicativo
cuando no se encuentran asociaciones significativas entre factores de riesgo.
5. Un ejemplo haitiano (ofrecido por Arachu Castro) es el de considerar como un asunto mera-
mente cultural el que algunos individuos con sida retrasen la teraputica antirretroviral por
acudir antes con mdicos tradicionales y especialistas en Vud. Esta visin no considera la
falta de accesibilidad a los servicios mdicos por buena parte de la poblacin, ni los efectos
del racismo y la discriminacin en esta bsqueda tarda de servicios mdicos: la pobreza
genera cuestiones que se llaman culturales pero que en realidad son de otra ndole.
ga que comnmente se practica y el sector acadmico, pero tambin entre
estos sectores y la toma de decisiones en polticas pblicas, o con diversos
actores de la sociedad civil que realizan acciones en el campo de la salud.
Por ello es importante, se seal, integrar las distintas visiones y enfoques
que trabajan el campo de la salud, a sabiendas de que existen divergencias y
convergencias entre epidemiologa y ciencias sociales y que entre estas es
quizs la antropologa la disciplina que se ubica en el rango ms extremo,
debido a su enfoque holstico y predominantemente cualitativo
7
. Una dife-
rencia importante entre los enfoques epidemiolgico y antropolgico son los
supuestos sobre el carcter mismo de su objeto de estudio. La epidemiologa
supone y busca trabajar con aspectos homogeneizables y generalizaciones,
mientras que la antropologa pone el acento en lo local, en las diferencias y
particularidades: La antropologa busca variabilidad y la epidemiologa
magnitud, advirti una de las participantes en el Seminario. En el mismo se
discuti ampliamente la necesidad de superar esta falsa antinomia, en tanto
ambos abordajes ilustran aspectos complementarios de la relacin entre
naturaleza y cultura, adems de otras dicotomas crticas, como las que exis-
ten entre individuo y sociedad, subjetividad y objetividad, agencia y estruc-
tura, etctera. Una epidemiologa sociocultural supone un intento de com-
prender lo generalizable sin dejar de apreciar las particularidades locales.
En ciencias sociales se documenta una tendencia a subrayar los factores
sociales estructurales o los culturales, en detrimento del peso que se otor-
ga a factores biolgicos y ecolgicos. Son escasos los intentos de relacionar
los distintos mbitos, niveles o factores que intervienen en la problemtica
de salud, debido a que existe una preocupacin por establecer grandes indi-
cadores sociales, pensados bsicamente al nivel de relacin causal, segn
seal uno de los colegas asistentes. La operacionalizacin en investigacin
suele traducirse en una reduccin de los conceptos a indicadores y variables,
los cuales son utilizados en forma mecnica y acrtica. Poco se piensa en tr-
minos de agencia y de accin social, pues se asume que los sujetos son agen-
tes pasivos y no se investigan sus prcticas de resiliencia o afrontamiento de
los problemas de salud. Tampoco suelen relacionarse los hallazgos epide-
miolgicos con la subjetividad y el significado que tienen los problemas para
los actores sociales. Ni se advierte la importancia que mantiene la socializa-
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 15
disciplina se articul en torno a modelos explicativos unicausales, pues en
sus orgenes estuvo muy presente el auge de las enfermedades infecciosas y
agudas; posteriormente se ampli hacia lo multicausal por el predominio
progresivo de las enfermedades no transmisibles y crnicas. Sin embargo, lo
multicausal en la prctica ha sido poco instrumentado ms all del anlisis
multivariado, en el cual se buscan asociaciones estadsticamente significati-
vas que son interpretadas ya no como causas sino como factores de riesgo,
en vista del actual paradigma (black box epidemiology) que ya no aspira a
demostrar relaciones causales. Predomina un enfoque pragmtico con esca-
sas referencias a la reflexin terica y poco inters por denotar el impacto
del contexto.
A pesar de esto, se reconoce que la epidemiologa ha tenido importantes
desarrollos a lo largo del siglo XX, que representan importantes aportes para
la salud pblica. La aplicacin de la estadstica es una valiosa herramienta
para estudiar la frecuencia y distribucin de los fenmenos sanitarios y esto
ha tenido repercusiones relevantes en campos como la vigilancia epidemio-
lgica, la identificacin de factores de riesgo y la evaluacin de intervencio-
nes y polticas de salud. Sin embargo, tanto el predominio del biologicismo
como tambin el marco positivista y cuantitativo de la epidemiologa con-
vencional, han tenido como consecuencia la reduccin de la disciplina a la
medicin de variables y a la construccin de indicadores, en un marco te-
rico y metodolgico que deja fuera del anlisis procesos que son muy
importantes para la cabal comprensin de los problemas de salud
6
.
En ciencias sociales se testimonia una situacin inversa, en la cual se
analizan procesos socioculturales del mbito sanitario sin atender de forma
suficiente su expresin clnica y epidemiolgica, en el sentido de que las
investigaciones sociolgicas y antropolgicas produzcan hallazgos que sean
utilizables por el sector salud y, sobre todo, sean capaces de reorientar la
prctica epidemiolgica y de salud pblica. Es verdad que esto es relativo
porque hay aplicaciones y ejemplos patentes de colaboracin, pero lo ms
frecuente es que los estudios realizados por los cientficos sociales no pasen
de ser una crtica del sistema social y ms especficamente del sector salud
o que permanezcan dentro del marco del sociologismo y culturalismo en
salud, sin relacin con la expresin biolgica de los fenmenos estudiados.
Esto testimonia la brecha y falta de canales de dilogo entre la epidemiolo-
14 JESS ARMANDO HARO
6. De hecho, se mencion cmo en epidemiologa y en medicina se debate actualmente la rele-
vancia del entorno, tanto fsico como sociocultural, lo cual ocurre incluso en enfermedades
de origen predominantemente gentico. No obstante, tambin se registran tendencias con-
trarias, que tienden a acentuar el peso de factores aislados, como sucede actualmente en la
epidemiologa de los trastornos psiquitricos y su debatida carga gentica.
7. Roberto Castro seal que un planteamiento epidemiolgico sociocultural no debe limitar-
se al dilogo entre epidemiologa y antropologa u otras ciencias sociales. Hay otras discipli-
nas afines, como la geografa mdica, la demografa, la psicologa de la salud, la filosofa y la
epistemologa, etctera; adems del concurso de los conjuntos sociales. La amplitud y pro-
fundidad del dilogo interdisciplinario y comunitario, se dijo, deben estar orientadas en la
resolucin de problemas especficos.
Seminario. Es lo que sucede cuando se etiqueta todo diagnstico mdico
como sociocultural, en abstraccin de su dimensin biolgica. Si bien es
cierto que las entidades patolgicas que actualmente se reconocen por la
biomedicina son cambiantes en la historia, y que, por tanto, tienen una
matriz sociocultural, al igual que los llamados sndromes de filiacin cultu-
ral, hay que reconocer que en lo general las clasificaciones biomdicas
apuntan hacia causas de enfermedad, muerte y sufrimiento que no son arbi-
trarias. Pero tambin en la cultura popular se reconocen sntomas y signos de
padecimientos que no tienen un reconocimiento por parte de la biomedici-
na o la epidemiologa; y que estos sndromes de filiacin cultural, como son
llamados, no son solamente entidades nosolgicas tradicionales y super-
vivencias del folklore sino tambin marcadores mltiples de situaciones de
vida que conllevan sufrimiento, injusticia, discriminacin, negligencia, ine-
quidad, evitabilidad, etctera. Por ello, es necesario considerar lo que expre-
sa una determinada epidemiologa popular (etnoepidemiologa)
9
.
En el Seminario se seal que es la intersubjetividad, y no la objetividad
ni la subjetividad, la matriz que forja un diagnstico clnico o epidemiolgi-
co, tanto si es cientfico como si es popular. La epidemiologa sociocultural
debe dar cuenta de ese carcter transcultural de la enfermedad y la salud.
Qu traducciones de abordaje conceptual implica considerar la trada dise-
ase (enfermedad biolgica), illness (padecimiento subjetivo) y sickness
(proceso de socializacin del malestar)? Se considera que esta distincin,
procedente de la antropologa mdica, ofrece un marco terico para apre-
ciar las distintas dimensiones que se expresan en las patologas, sin soslayar
que son conceptos explicativos y no entidades
10
. La utilidad de considerar
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 17
cin y la interaccin en la gnesis y el manejo de los problemas de salud. La
necesidad de atender a las relaciones entre los actores y los distintos factores
se manifest como una tarea importante para el anlisis de los problemas de
salud, en el formato de un enfoque relacional y contextual.
Segn se coment en el Seminario, a pesar de que existen divergencias
profundas de enfoque, no es deseable ni conveniente que el dilogo entre
epidemiologa y ciencias sociales subraye las diferencias, sino que reconoz-
ca lo que cada disciplina es capaz de ofrecer a partir de analizar crticamen-
te las ventajas y lmites en sus respectivas habilidades
8
. Es evidente, se dijo,
que hay varios elementos que abogan por una necesaria complementacin
de disciplinas que hasta ahora han trabajado en forma separada. Un ejem-
plo de ello se tiene en los retos que supone la transicin epidemiolgica, con
la importancia creciente que cobran los estilos o modos de vida, lo cual ha
sido ms evidente en el caso de poblaciones ocultas, como sucede cuando
se estudia el consumo de drogas o las prcticas sexuales asociadas al VIH-
sida. Tambin por la relevancia que adquiere hoy el tema de las inequidades
en salud, la etnicidad y los factores culturales. Sin embargo, sera errneo
pensar que epidemiologa sociocultural es una herramienta solamente para
el trabajo en salud pblica con grupos tnicos o subculturas minoritarias.
Aunque, como coment uno de los asistentes, lo indgena tiene la facul-
tad de poner en evidencia dnde estn las costuras del saco.
Un aspecto clave que surgi en este eje es la necesidad de problematizar
los conceptos con los cuales trabajamos, apreciar su construccin histrica
y analizar las connotaciones tericas y prcticas que conlleva la eleccin de
categoras, como pueden ser clase social, estilo de vida, etnicidad, gnero,
entorno o medio ambiente, vivienda, pobreza, etctera. La forma en que
estos conceptos son utilizados de forma acrtica en la construccin de cate-
goras, variables e indicadores, fue un elemento que se destac en varios
momentos del Seminario. Un gran problema est en la forma en que la epi-
demiologa clsica se apropia de conceptos que provienen de las ciencias
sociales, seal uno de los colegas, pero otros mencionaron que el uso
mecnico es tambin comn en ciencias sociales.
La epidemiologa sociocultural debe aspirar a superar el relativismo que
caracteriza ciertas aproximaciones antropolgicas, segn se seal en el
16 JESS ARMANDO HARO
8. La epidemiologa, al universalizar, pierde algo de lo que hemos visto bastante, pierde la
visin emic, el punto de vista del actor. O lo convierte en algo anecdtico y superficial que
no convence. En cambio, el antroplogo focaliza casi exclusivamente en el punto de vista del
actor, con lo cual nos hace falta sistematizar ejemplos concretos que permitan ver la conve-
niencia de combinar la antropologa mdica del illness con la epidemiologa del disease.
Parece un slogan pero no lo es, coment uno de los asistentes (Eduardo L. Menndez).
9. Hay una serie de evidencias sobre la forma en que opera lo simblico, lo construido cultu-
ralmente, en la salud, que no debe ser soslayado por una epidemiologa sociocultural. Un
ejemplo de ello fue ofrecido por uno de nuestros colegas (Carlos Zolla), quien coment
cmo entre las culturas indgenas mexicanas se tiene la idea de que es posible separar el
alma del cuerpo y tambin de que coexisten varias almas en el individuo, cuyo equilibrio es
materia de salud, sujeto a una serie de estados anmicos y relaciones sociales y espirituales.
Un sujeto que deambula por la Sierra Norte de Puebla y que no termina de ser curado hasta
que no le recuperan el alma constituye un elemento que evidencia la potencia del orden
simblico, aun cuando en nuestras sociedades hoy le llamaran un sndrome de estrs pos-
traumtico.
10. Un ejemplo de esto fue mencionado por Paulo Cesar Alves respecto a un estudio realizado
en Brasil sobre enfermedades mentales, donde haba trastornos mentales identificados
solamente por los mdicos y otros solamente por la poblacin. Se seal tambin una
investigacin realizada en la frontera Mxico-EE.UU., donde la identificacin de problemas
de salud en adolescentes arroj resultados muy diferentes en la recoleccin de datos epide-
miolgicos de morbilidad y mortalidad en los registros oficiales, la percepcin de los pro-
veedores de servicios y los propios usuarios.
Como fue sealado por algunos colegas epidemilogos, las poblaciones
ya no interesan en s como poblaciones; solamente por cuestiones estadsti-
cas trabajamos con conjuntos de individuos. Las inferencias se realizan a
nivel individual y se centran en medir variables a nivel individual, con la
paradoja que para esto se requiere estudiar poblaciones. Cuando se incor-
poran variables de grupo a nivel poblacional nicamente se toman como
indicadores indirectos de variables a nivel individual, sin apreciar el efecto
que tiene la inmunidad del grupo y cmo la salud de un individuo influye
en la salud de otros individuos pertenecientes al mismo grupo
13
. Segn se
discuti en el evento, una epidemiologa de matriz sociocultural debera
intentar resolver las limitaciones que posee el enfoque de riesgo, lo cual ha
sido poco abordado desde las ciencias sociales, donde se utiliza ms el con-
cepto de vulnerabilidad, que suele relacionarse con condiciones de vida y
con representaciones y prcticas sociales, sin que esto se haya logrado tra-
ducir hasta ahora en propuestas concretas.
Es cierto, se coment, que en salud pblica se documentan valiosos
esfuerzos por relacionar la percepcin de riesgos y su traduccin en con-
ductas, pero ello se ha realizado a costa de no evaluar el papel del entorno
social y cultural, como sucede actualmente con numerosas corrientes en
ciencias sociales, interesadas en estudiar el papel de las emociones y las
subjetividades, mientras los epidemilogos abordan el plano de los conoci-
mientos, actitudes y prcticas de salud de los individuos, pero se estudian
poco las articulaciones entre lo individual y lo social. Al respecto, se resalt
en el evento que es crucial describir y analizar no solamente las conductas
de riesgo sino tambin las de proteccin contra riesgos. Una epidemiologa
sociocultural no solamente debe preocuparse por lo patolgico sino tam-
bin por la salud positiva. Un ejemplo es la explicacin etiolgica del alco-
holismo en sociedades concretas, cuya epidemiologa cabal solamente
puede conocerse a travs del estudio del consumo no patolgico. El estudio
de estas articulaciones debera ser el eje de la epidemiologa sociocultural.
En qu medida lo que la epidemiologa identifica como factor individual
de riesgo es en realidad de matriz social o cultural? Cmo se traduce la
nocin de estilo de vida en las polticas sociales y de salud? Cmo contri-
buye el sector salud a la popularizacin de una determinada visin indivi-
dualista sobre el riesgo y su responsabilidad? En este sentido, emergieron
varias propuestas integradoras, como son el anlisis multinivel, el uso com-
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 19
estas diferentes facetas en los problemas de salud estriba en que apunta a
no dejar fuera del anlisis las dimensiones epidemiolgicas, culturales y
sociales en los problemas de salud, los cuales deben ser estudiados como
procesos y no solo como variables o indicadores.
En el segundo eje de discusin (Medicin de salud-enfermedad-atencin
en epidemiologa sociocultural) se comentaron fundamentalmente aspec-
tos metodolgicos, en relacin a que estrategias debieran seguirse para
hacer operativa la propuesta. Apareci aqu nuevamente el debate sobre lo
individual y lo social en epidemiologa, en lo particular respecto al enfoque
de riesgo, el cual ha tenido como correlato una descontextualizacin pro-
gresiva de la mirada epidemiolgica.
11
Se coment que este enfoque riesgo
inici como un paradigma que vino a intentar subsanar las carencias de
conocimiento en las redes causales de las enfermedades no transmisibles,
para buscar medir la probabilidad de ocurrencia de algn evento morboso
mediante la asociacin estadstica de eventos de exposicin y sus resultados
en salud. Como consecuencia, la mayora de la investigacin epidemiolgi-
ca actual est dirigida a la identificacin de los factores de riesgo y esto ha
permitido aumentar la comprensin de ciertas enfermedades y ha contri-
buido al diseo de intervenciones preventivas y de control. Sin embargo,
stas no han sido muy eficaces en buena parte de la patologa no transmisi-
ble, en la cual la multicausalidad y dependencia estrecha de lo sociocultural
y de factores que aun no han sido suficientemente investigados, resulta ser
evidente. Algunos aspectos apuntan hacia las limitaciones que en esto juega
el enfoque exclusivamente cuantitativo de la epidemiologa convencional,
que tiende a agotar su valor predictivo: por incoherencia o no plausibilidad
de las observaciones basadas en la estimacin de riesgos, escasa atencin al
papel de los sesgos, baja calidad de los datos de origen y el hallazgo predo-
minante de asociaciones dbiles, entre otros factores
12
.
18 JESS ARMANDO HARO
11. En el Seminario fue comentado el tema de los determinantes del estado de salud-enferme-
dad y su relacin con las categoras de riesgo, dao evitable y vulnerabilidad, en relacin a
las diferentes lecturas que se realizan desde la llamada epidemiologa del riesgo, como tam-
bin desde otros acercamientos sociales y culturales. Al respecto, se mencion que aunque
el enfoque de riesgo ha resultado til para identificar mecanismos causales en ciertas enfer-
medades, al estar basado exclusivamente en medidas cuantitativas y limitarse a la probabi-
lidad estadstica de un fenmeno con base a la exposicin, en la prctica ha resultado exclu-
yente de identificar situaciones de vulnerabilidad que no presuponen un nico resultado
esperado.
12. Varios asistentes comentaron el agotamiento del enfoque de riesgo, frente al cual no existen
alternativas actuales de superacin. La epidemiologa del riesgo no impacta en general el
estado de salud de las poblaciones y parece ser ms bien un modelo al servicio de las ase-
guradoras.
13. Esto no solamente se aprecia en las enfermedades infecciosas sino tambin en las no trans-
misibles. Por ejemplo, la probabilidad de que una persona fume depende en parte de qu tan
comn es esta prctica a su alrededor, coment una colega antroploga (Catalina Denman).
un anlisis de clusters, una regresin, una prueba de significancia estadsti-
ca, es una limitante seria para la pretensin de construir una epidemiologa
de carcter sociocultural. Asimismo, la falta de conocimiento clnico entre
ciertos cientficos sociales tiene como consecuencia que no se adviertan
aspectos relevantes para la prevencin o solucin de los problemas. Ciertas
prcticas no se consideran de riesgo por estar enraizadas en la cultura, por
lo tanto no forman parte de su anlisis, el cual tiende en lo general a demos-
trar cmo la salud y la enfermedad impactan la organizacin social, pero no
lo contrario: es decir, cmo los eventos sanitarios son influidos por configu-
raciones econmicas, ecolgicas, polticas y culturales. Obviamente, ambas
perspectivas son relevantes y complementarias para el inters de una epi-
demiologa sociocultural.
A la vez, las crticas al quehacer antropolgico en salud se demarcaron
por la prdida del enfoque comprensivo y holstico que caracteriz a la dis-
ciplina. Se destac que no hace falta el estudio exhaustivo de todos los ele-
mentos involucrados en un problema de salud, pero s el atender a los fac-
tores que se identifican como relevantes en las situaciones especficas, lo
cual reclama un conocimiento clnico y epidemiolgico de las entidades en
estudio, y tambin una inmersin suficiente en las situaciones locales
16
. En
lo particular, interesa que los trabajos etnogrficos se elaboren en trminos
reflexivos, que no confundan prcticas con representaciones sociales.
Comnmente se plantea que la gente hace lo que dice, y no se advierte que,
especialmente en el campo de la salud, la gente refiere situaciones ideales y
no reales
17
. Igualmente, se seal la importancia de explicitar el contexto de
obtencin de la informacin. Al respecto, mucho se ganara con reconocer
reflexivamente no solamente las motivaciones e intereses personales
(autocontrol epistemolgico) sino tambin lo relativo al trabajo de campo
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 21
plementario de mtodos cualitativos y cuantitativos y la construccin de
modelos tericos que incorporen varios niveles de concrecin. En lo parti-
cular, debe buscarse superar falacias atomistas, ecolgicas, psicologistas y
sociologistas, lo cual solamente es posible mediante un enfoque terico
complejo y un diseo metodolgico minucioso y reflexivo
14
.
En este segundo eje se abord asimismo la poca consideracin de los
sesgos que operan en el nivel metodolgico, como sucede comnmente con
el diseo y aplicacin de encuestas en epidemiologa. En particular, lo rela-
tivo a la eleccin de variables sin explorar previamente si estas responden
cabalmente de los factores que operan localmente en los problemas de
salud, o la decisin de utilizar ciertos indicadores para la evaluacin de
avances y toma decisiones, sin considerar los problemas en el registro de la
informacin
15
. Tambin respecto a diseos de muestra que se realizan sin
considerar los distintos estratos o situaciones que definen un determinado
contexto. En el mismo tenor se abrieron espacios de crtica hacia el queha-
cer de los cientficos sociales en el campo de la salud, por la tendencia actual
a aplicar mtodos y tcnicas cualitativas sin una debida reflexin terica y
prctica acerca de la forma en que se disean los estudios, incluida la selec-
cin de los informantes clave.
Se coment que se ha vuelto comn que los antroplogos y otros cient-
ficos sociales trabajen problemas de salud desde una posicin cercana a la
militancia, que se vuelve dogmtica de lo interpretativo y lo simblico, lo
cual frecuentemente refleja ms bien su ignorancia estadstica. No entender
20 JESS ARMANDO HARO
14. La utilidad de complementar enfoques surgi de un ejemplo (ofrecido por Martha Hijar)
sobre un estudio acerca de la incidencia del suicidio en Mxico, donde Tabasco mostr un
riesgo diez veces mayor que en el conjunto del pas. Los datos cuantitativos demostraron
esto pero no pudieron hallar una explicacin al hecho. Al realizar trabajo de campo y corre-
lacionar con otros datos pudo apreciarse que las transformaciones productivas y culturales
ocurridas en las ltimas dcadas pudieran estar detrs de la modernizacin tropical aqu
encontrada, con desplazamientos poblacionales a causa de la industria petrolera y los
supuestos efectos de la urbanizacin. Sin embargo, uno de los colegas antroplogos men-
cion que Tabasco es el estado con mayor proporcin de individuos pertenecientes a reli-
giones cristianas y protestantes, lo cual como demostr Durkheim puede ser un elemen-
to que erosiona las redes sociales y familiares, pues el suicidio aumenta correlacionado con
la conversin a religiones protestantes y sectas. La correlacin simple no ayuda si no se arti-
cula con el contexto y en este caso es un ejemplo de la necesidad de articular epidemilo-
gos y cientficos sociales en torno a los problemas de investigacin.
15. Una falacia comn en Mxico, comentada por uno de los participantes (Carlos Zolla), es la
relacionada con las fallas en el registro de los daos a la salud, las cuales no permiten iden-
tificar situaciones de mayor riesgo precisamente all donde los servicios mdicos son poco
accesibles. El ejemplo ms evidente es en las poblaciones indgenas, donde la invisibilidad
de su problemtica viene aparejada con el hecho de que no se registra la condicin tnica
ni en los hechos vitales ni en los registros del Sector Salud.
16. Me impresiona la rapidez con que actualmente se analiza en ciertos estudios antropolgi-
cos aplicados al campo de la salud, seal uno de los asistentes (Eduardo L. Menndez). Y
de estos anlisis, realizados a veces con uno o dos sujetos, cuyos criterios de eleccin ni
siquiera son explicitados, se disean estrategias de intervencin.
17. Se coment que existen grandes diferencias entre describir trayectorias teraputicas obser-
vadas y referidas por informantes. Y son ms grandes las diferencias cuando las conductas
preventivas o de bsqueda de atencin se obtienen por entrevista directa o por encuesta.
Un ejemplo de ello son los datos de consumo de alcohol, los cuales se consideran que tie-
nen un subregistro entre el 40 y 60 por ciento, lo cual pudiera ser mayor si se considera que
los adictos al alcohol tienden incluso a negar su consumo. El anlisis de narrativas o del dis-
curso no es equivalente a la descripcin de prcticas, y esto tendra que ser analizado en un
enfoque epidemiolgico sociocultural. Esto se seal tambin respecto de los grupos foca-
les que se utilizan actualmente en epidemiologa y salud pblica, en los cuales se obtienen
representaciones sociales que son confundidas con prcticas y conductas.
y la fragmentacin subsecuente del conocimiento generado desde distintos
enfoques sobre el objeto salud, en condiciones subalternas.
La complejidad que caracteriza a los problemas sanitarios aparece como
un factor explicativo del panorama actual, por atender a un objeto de estu-
dio (el ser humano y las colectividades humanas) cuyo abordaje ha sido
motivo de indagaciones cada vez ms sofisticadas, realizadas desde campos
progresivamente ms diferenciados. Esto ha generado la aparicin de varias
disciplinas y subdisciplinas, especializadas en el estudio y manejo de ciertos
factores, a costa de soslayar otros. Es cierto que ha habido propuestas de
integralidad, como la medicina familiar, el Plan A36 en la UNAM (Universi-
dad Nacional Autnoma de Mxico), el enfoque biopsicosocial o los estu-
dios bioculturales, pero que no se han traducido fehacientemente en una
prctica distintiva ni en la atencin a la salud ni en la investigacin. Sin
embargo, no es nicamente la complejidad del objeto de estudio lo que
explica la fragmentacin, sino tambin las relaciones de poder, que tambin
son complejas: desde el papel que juega la industria de la salud, los organis-
mos que financian la investigacin y la educacin y el desfinanciamiento del
sector salud, hasta factores que podemos considerar intra-acadmicos, con
la formacin de nichos disciplinarios y cotos universitarios de poder; inclu-
so la falsa antinomia que se plantean los investigadores entre compromiso
poltico y carrera acadmica. Todos estos elementos influyen en el escaso
dilogo que existe entre los distintos profesionales y expertos en problemas
de salud. Por otra parte, se considera que el mbito acadmico tiene pocas
posibilidades de influir en la toma de decisiones en materia de polticas
pblicas.
Debido al panorama descripto es importante resolver hoy ms que
nunca los obstculos internos que impiden la construccin de este necesa-
rio dilogo entre epidemiologa y ciencias sociales
20
. En el Seminario se sea-
l desde variadas atalayas la importancia de abrir un dilogo entre las disci-
plinas que estudian la salud, en el tenor de no ver ms ya la paja en el ojo
ajeno sino la viga en el propio, en un sentido que permita discernir cules
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 23
y el contacto con los informantes. Una historia metodolgica explcita sera
mucho ms valiosa que la impostacin usual en el formato de material y
mtodos que caracteriza a la epidemiologa y cada vez ms, por presiones
extra acadmicas, a los estudios antropolgicos.
En especial, los participantes del Seminario comentaron el uso superfi-
cial que actualmente se suele dar a los mtodos y tcnicas cualitativas, lo
cual no ocurre solamente en epidemiologa y salud pblica sino tambin en
ciencias sociales e incluso en antropologa
18
. Lo cualitativo se toma como
una forma ms fcil y barata a la que se recurre para subsanar la falta de
habilidades estadsticas. Se han vuelto comunes los mtodos etnogrficos
rpidos y la etnografa de segunda mano, en la cual el investigador enva a
sus ayudantes a realizar observaciones, entrevistas, historias de vida y gru-
pos focales
19
. Atender estos aspectos es un asunto tico y de calidad profe-
sional que debe abordarse en la formacin de recursos humanos y en la
prctica de la investigacin, con particular atencin a los requerimientos de
los organismos financiadores.
En el tercer eje (Atencin, intervenciones y polticas desde una epide-
miologa sociocultural) se aludi principalmente a las posibilidades de apli-
cacin de un enfoque epidemiolgico sociocultural. Qu retos supone
impulsar un nuevo modelo de acciones en salud que considere las especifi-
cidades y la visin de la poblacin objetivo? Cmo evaluar las aplicaciones
del conocimiento epidemiolgico y cientfico social en problemas de salud
colectiva? Quin debe formular las categoras de evaluacin del impacto
desde una epidemiologa sociocultural? De qu manera evaluar la eficacia
de las intervenciones? Cmo la epidemiologa sociocultural puede contri-
buir a los derechos y polticas de salud? Estas fueron las preguntas centrales
en este debate, donde se sealaron especialmente los aspectos sociopolti-
cos vinculados a la creacin y aplicacin de conocimiento en programas e
intervenciones, lo cual incluye la formacin de recursos humanos. Al res-
pecto se seal que es evidente que hay numerosos factores que explican la
situacin actual, caracterizada por la hegemona del paradigma biomdico
22 JESS ARMANDO HARO
18. Uno de los participantes (Carlos Magis) nos comentaba que en el diseo de intervenciones
en VIH-sida se buscan evidencias como formas de certeza para actuar, sin que haya tiempo
para la reflexin o la teorizacin. Se monitorea y evala de acuerdo a las necesidades del
momento, sin necesidad de estimar matemticamente el riesgo. En este campo ha sido muy
fructfera la complementacin entre entrevistas, grupos focales, vigilancia epidemiolgica y
encuestas, aun cuando las tcnicas cualitativas aparezcan como formas auxiliares de las
encuestas.
19. Hay un montn de mentiras metodolgicas () Si queremos converger con los epide-
milogos tenemos que sacar nuestros trapitos al sol, mencion uno de los asistentes.
20. Uno de los asistentes (Alberto Ysunza) refiri que si bien es deseable, hay muchos factores
que se oponen al dilogo entre disciplinas cuando estas estn ya consolidadas: No basta
sumar voluntades para que aparezca la transdisciplina. Lo usual es el concurso de lo multi-
disciplinario en el que cada cual jala por su lado y aporta lo que puede. Cuando se trata de
conformar un nuevo campo multidisciplinario empiezan los codazos, debido al celo que
cada uno tiene respecto a su propia disciplina o incluso a su institucin. Seal su expe-
riencia como parte de un equipo que desde hace varias dcadas se ha dedicado al estudio
de temas de nutricin y salud en forma transdisciplinaria, con colegas epidemilogos por
un lado y cientficos sociales por el otro, quienes han brindado asesora a este equipo desde
sus respectivas trincheras, sin puentes de dilogo.
este dilogo qued como una de las conclusiones ms consensuadas del
evento. Y el de no reducirlo a problemas donde parece ms obvio, como
salud mental, adicciones, violencia, conductas sexuales y estrs. Hay pro-
blemas actuales que carecen de una explicacin plausible dentro del para-
digma biologicista, como el ascenso de la esperanza de vida en condiciones
de pauperizacin, el incremento de la diabetes mellitus y la obesidad en
poblaciones indgenas y mestizas, el estancamiento en el descenso de la
mortalidad materna y el resurgimiento de ciertas entidades infecciosas, a
modo de ejemplos.
Debido a su inters emancipador, una epidemiologa sociocultural no
debe adaptarse a lo comnmente aceptado, sino estudiar nuevas temticas
e interrogar otros aspectos de los problemas sanitarios que nos son comn-
mente abordados. Implica formatos nuevos de pensar la salud, de estimar,
evaluar y accionar. Sin embargo, no deberamos trabajar en nuevos concep-
tos sin relacionarlos con los conceptos clave que se manejan a nivel macro-
social lo cual incluye los epidemiolgicos y los conceptos o clasificaciones
que se elaboran a nivel popular. Esto se hace particularmente necesario
dado que como pudimos percatarnos en el evento los epidemilogos y los
cientficos sociales manejamos los conceptos de formas muy distintas. La
misma palabra puede significar cosas muy diferentes, con implicaciones
conceptuales y de accin que resuenen de maneras dismiles en los odos
antropolgicos y epidemiolgicos, los cuales adems son campos diferen-
ciados en su interior
23
.
La aplicacin del enfoque epidemiolgico sociocultural debe guiarse por
situaciones concretas y no convertirse en un manual que prescriba recetas
de aplicacin, sino en la atencin de que los factores determinantes de los
procesos de salud-enfermedad-atencin se expresan de maneras diferentes
en el nivel local
24
. En el Seminario surgieron varios ejemplos posibles de la
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 25
son las limitaciones y aportes en trminos metodolgicos y tambin teri-
cos que puede ofrecer cada disciplina. Estos merecen ser sistematizados cr-
ticamente, en el sentido de apreciar las ventajas de la complementacin y
alejarse de falsos antagonismos. Discutir sobre la articulacin/desarticula-
cin posible o verificable entre los estudios epidemiolgicos y antropolgi-
cos (o de otras disciplinas sociales) como tales, y el rea aplicativa de la salud
pblica, implica reflexionar tambin sobre los diversos escenarios de aplica-
bilidad de una pretendida epidemiologa sinttica: los servicios de salud, las
instancias formativas de cuadros del sector salud y de investigadores en
salud pblica, epidemiologa y ciencias sociales, los procesos e instancias
organizativos en la poblacin y las implicaciones polticas concretas.
Un elemento central que fue ampliamente discutido por los asistentes
fue cmo incorporar la voz de los actores sociales a este necesario dilogo.
La necesidad de dar voz a quienes no la tienen, o la poseen pero les es nega-
da, apareci como un factor crucial para la transformacin de la forma en
que se abordan los problemas de salud
21
. No obstante, no se trata de inten-
tar una visin puramente emic (desde la perspectiva del paciente) sino de
integrar el punto de vista del actor en una suerte de dilogo que puede tener
varios formatos
22
. No tenemos an estudios convincentes ni ejemplos con-
cretos que demuestren cmo la falta de dilogo entre expertos, pero tam-
bin la ausencia de la voz de los actores sufrientes y otros relevantes, de
cuenta de manera convincente de cmo se puede llegar a resultados err-
neos en carencia de este encuentro. Hay an pocos ejemplos que denoten la
importancia del trabajo inter o transdisciplinario o de la investigacin-
accin o participacin, en comparacin con las formas convencionales de
hacer investigacin e intervencin. No obstante, la necesidad de efectuar
24 JESS ARMANDO HARO
21. Una colega (Judith Ortega) seal que aunque estemos en las ciencias sociales, es impor-
tante dejar atrs los atuendos acadmicos para acercarnos a los sujetos y decirles que no
sabemos nada de ellos, que necesitamos que nos digan cmo perciben las cosas, cmo y por
qu se enferman, qu hacen para atenderse, cmo impactan las enfermedades sus vidas ().
Cuando me toc trabajar con grupos henequeneros y he trabajado con migrantes de cinco
estados en una poblacin de Campeche el interrogar directamente a los sujetos, antes de
disear la investigacin, fue algo que redimension por completo el trabajo acadmico.
22. Un ejemplo de aplicacin de una epidemiologa como si la gente importara (Paul Hersch)
son las auditorias de mortalidad infantil que se llevaron a cabo en dos cantones de Costa
Rica en la dcada de 1980, que se aplicaban sistemticamente a todos los casos de muertes
infantiles y preescolares para averiguar si estas muertes pudieron haber sido evitadas. En
estas sesiones participaban no solamente los mdicos, sino tambin personal de diferentes
reas y agentes de las comunidades. En funcin de las preguntas que emergan se recurra
al saber de los expertos pero tambin al conocimiento local de promotores, personal de
enfermera y agentes comunitarios, quienes elaboraban conjuntamente propuestas de solu-
cin y recomendaciones en polticas de salud.
23. Uno de los asistentes (Jos Moya) coment que existen diferentes prcticas de epidemio-
loga: las de los clnicos, las de los que estn en instituciones acadmicas y las de los que tra-
bajan en los servicios de salud. Creo que los intereses y sensibilidades en los tres campos
son distintos () y que hay diferencias de lenguaje no solamente entre ellos sino especial-
mente con las ciencias sociales. Creo que esto determina estrategias diferenciadas en lo que
implicara promover una epidemiologa sociocultural.
24. Un ejemplo de esto fue el relatado por Paul Hersch, quien seal cmo en trabajo de campo
un campesino le deca que si bien gracias a la encuesta que acababa de aplicar ya saba cun-
tos de los del pueblo no tenan zapatos, en realidad no saba lo que en esa regin significaba
el que alguien no tuviera ni siquiera para unos huaraches. Las vas de llegada a este plantea-
miento se han transitado, a menudo, gracias a la palabra de quien vive el dao, al testimonio
de quien lo sufre o lo acompaa. Quienes tienen esa vivencia saben que algo se tiene que
hacer e intuyen que tal vez una revisin de la diversidad de lo que se encuentra detrs del
objeto de la epidemiologa, tenga un carcter operativo ms que especulativo o retrico.
La asuncin de un lenguaje comn equivale a la conformacin de vasos
comunicantes entre las disciplinas que estudian los problemas de salud
desde perspectivas distintivas. Entre esos puentes se identifican los encuen-
tros interdisciplinarios, la formacin transdisciplinaria en la docencia, la
conformacin de equipos de investigacin y la publicacin de materiales
conjuntos y de reflexin sobre el tema
29
. Pero tambin formatos ms inclu-
sivos, como los que corresponden a la investigacin participativa, a la crea-
cin de audiencias, el diseo de formatos audiovisuales de difusin y el uso
de Internet como vehculo para socializar las investigaciones en materia de
salud pblica. El objetivo es aumentar la capacidad de los usuarios poten-
ciales de un enfoque epidemiolgico sociocultural para conocer y criticar
las investigaciones realizadas.
En el Seminario se evidenci que hay elementos pendientes por debatir
sobre el formato que debera caracterizar a la epidemiologa sociocultural,
en el sentido de ser pensada como multidisciplina, interdisciplina o trans-
disciplina. S la sntesis que propone debera constituir o no una nueva dis-
ciplina, lo cual supondra resolver primeramente ciertas contradicciones
paradigmticas. Pues la epidemiologa est basada en el individuo, lo biol-
gico y lo estadstico, mientras que en antropologa y hasta cierto punto en
las ciencias sociales, el acento est colocado en lo social, lo intersubjetivo y
lo cualitativo, y el contexto es determinante para entender la particularidad
situacional. Debemos sealar que no existi una posicin nica a este res-
pecto, pues para algunos de los asistentes la epidemiologa sociocultural es
una invitacin al dilogo entre disciplinas que deben mantener sus particu-
laridades de enfoque, lo cual equivale a conformar espacios de discusin y
equipos de trabajo que incluyan epidemilogos y cientficos sociales. En
cambio, para otros, la propuesta merece ser explorada como un nuevo
esfuerzo de sntesis, a sabiendas de que la integracin de saberes y habilida-
des que se han desarrollado hasta ahora de forma separada ofrece mayores
posibilidades para el estudio y manejo de los problemas colectivos de salud.
Existen, por lo tanto, diversos grados y maneras de concebir lo que debe
ser un enfoque epidemiolgico sociocultural, el cual puede resumirse en
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 27
conveniencia de combinar enfoques y metodologas, sin perder la conside-
racin de que la complejidad dinmica de los problemas sanitarios deman-
da distintas formas de aproximacin que deben ser aterrizadas en las pro-
pias situaciones
25
. La reflexin sobre el dao a la salud como dao evitable
es un elemento conceptual y operativo que puede permitirnos priorizar
temticas y metodologas, sin olvidar el carcter heurstico que mantiene el
estudio de situaciones cuya magnitud y vulnerabilidad se desconocen
26
.
Tambin se seal que la integracin de enfoques no debe opacar la especi-
ficidad que posee cada disciplina, en el sentido de ofrecer miradas sobre la
realidad epidemiolgica que alumbran sectores y problemticas distintas,
precisamente gracias a su especificidad. Lo sociocultural alude a un campo
que puede considerarse especfico y acotado al sistema de creencias; sin
embargo, la forma en que la realidad est estructurada por un sistema de
creencias es algo que permea toda la estructura social, que abarca tambin
la forma en que se investigan los problemas sanitarios y se ofertan unos ser-
vicios de salud y no otros
27
. La epidemiologa sociocultural puede ser una
herramienta pero no debe dejarse de lado que tambin plantea la amplia-
cin del campo gnoseolgico que constituye el objeto de las ciencias de la
salud
28
.
26 JESS ARMANDO HARO
25. Las necesidades reales de colaboracin entre epidemiologa y antropologa dependen del tipo
de temticas a estudiar. Se seal, por una de las participantes (Laura Moreno), que el objeto
de estudio debe delimitar el nfasis metodolgico: Si quiero saber solamente la prevalencia
de diabetes puedo elegir un estudio epidemiolgico basado en muestras sanguneas o en
encuestas sobre diagnsticos previos, pero si realmente quiero conocer el impacto y las for-
mas concretas de atencin con minuciosidad, lo que se amerita es un estudio antropolgico.
La integracin de ambas perspectivas es lo que yo llamara epidemiologa sociocultural.
26. Se seal al respecto que la evitabilidad es un elemento incmodo y subversivo por sus con-
notaciones sociales y polticas. De esta forma la categora dao evitable puede ser deto-
nante de procesos sociales y polticas pblicas, particularmente en el rea de derechos
humanos en salud.
27. No hay que pensar solamente en la eficacia de las intervenciones sino plantear en qu medi-
da nuestras investigaciones pueden contribuir a cuestionar un concepto reduccionista del
ser humano y de los problemas de salud, como forma de oposicin ideolgica a la investiga-
cin que se realiza en biomedicina, seal una de los participantes (Patricia Aranda).
28. Un ejemplo puede encontrarse en el alcoholismo, un campo que aparece hasta cierto punto
naturalizado por la cultura. Un asistente al Seminario (Carlos Zolla) coment una experien-
cia en Mxico, cuando gente de la OMS fue a un partido de ftbol en un estadio lleno de per-
sonas, para realizar una campaa contra el consumo de drogas antes del inicio del partido.
Haba cerca de 500 nios con una manta que deca No a las drogas, mientras 40 mucha-
chas en minifalda bailaban con atuendos que llevaban publicidad de una empresa cervece-
ra. El impacto epidemiolgico del consumo de alcohol no se estima, y las consecuencias
aparecen fragmentadas en las estadsticas vitales como cirrosis, sangrados digestivos, sn-
drome de dependencia al alcohol, lesiones autoinflingidas y a terceros, homicidios, acci-
dentes de vehculos de motor, violencia domstica o suicidios.
29. Un primer producto emanado del Seminario fue la publicacin de un nmero de la revista
Regin y Sociedad (El Colegio de Sonora, nmero especial 2, volumen 20, 2008, disponible
en: http://www.colson.edu.mx/Difusion/default.aspx?seccion=RevistaEnLinea&nume-
ro=e2), as como la confeccin de una bibliografa que puede consultarse en
http://web.mac.com/josepmcomelles/iWeb/REDAM/Bib%20Epidemiologia%20Sociocul-
tural_files/Episoc-bibliografia.pdf ). Puede verse adems una pgina en Internet sobre el
tema: http://www.facebook.com/pages/Hermosillo-Mexico/EPIDEMIOLOGIA-SOCIO-
CULTURAL/201119770224?ref=ts
estudios epidemiolgicos. Por su parte, Oriol Roman, antroplogo cataln,
en su trabajo (La epidemiologa sociocultural en el campo de las drogas:
contextos, sujetos y sustancias) argumenta sobre la construccin cultural de
los conceptos con los que se trabaja en salud pblica, en este caso respecto
a la dependencia a las drogas. Seala que tanto las tcnicas cualitativas
como las modalidades participativas de investigacin son una premisa en
este campo de intervencin sociosanitaria, donde la etnografa supone
romper con las bases de la separacin sujeto-objeto de los planteamientos
positivistas. En este mismo tenor, Carlos Magis y Marcelo De Luca, efectan
una revisin desde la prctica de la investigacin para la prevencin del
VIH-sida en su ensayo Sida, cultura y salud pblica, en el cual nos hacen ver
que lo sociocultural tiene una presencia central en los problemas de salud
poblacional, referidos en este caso al VIH-sida. En este captulo los autores
efectan una crnica sobre los cambios que se han registrado en la prctica
de investigacin sobre VIH-sida en Mxico desde el inicio de la epidemia, en
varias generaciones de vigilancia epidemiolgica. Asimismo, exponen las
fortalezas y debilidades de las metodologas empleadas para sealar cmo
surgi tempranamente en este campo la necesidad de combinar tcnicas
cuantitativas y cualitativas. La revisin que efectan es muy pertinente para
la obra, pues como sealan permite dar visibilidad a las bases que con-
ducen a comprender la importancia que ha adquirido el debate cultural en
la investigacin de corte epidemiolgico.
El ensayo de Arachu Castro, Anlisis de la experiencia de vida en mujeres
con VIH en Cuba relata un trabajo de investigacin realizado en Cuba por
esta antroploga mdica espaola que trabaja en Harvard. Denota cmo la
atencin a la salud retroalimenta las concepciones populares sobre la enfer-
medad, en este caso, relativas a la disposicin de antirretrovirales y servicios
mdicos, y la relacin que mantienen estos elementos con la conducta
reproductiva de la poblacin. Demuestra la conveniencia de combinar
datos cuantitativos con informacin obtenida mediante estrategias cualita-
tivas, donde la complementacin de tcnicas arroj resultados complemen-
tarios que permitieron apreciar la contribucin de la teraputica farmacol-
gica para aminorar el estigma asociado a las personas con VIH-sida. Este
captulo incide en demostrar un aspecto que se discuti en el Seminario: la
relacin entre prcticas y representaciones sociales. Y de qu modo la aten-
cin a la salud y su acceso es un aspecto determinante en la evolucin y pro-
nstico de las enfermedades.
Estilos de vida y migracin, factores determinantes de la enfermedad y
muerte entre poblacin triqui migrante a la Ciudad de Mxico, de la mdica
y antroploga Zuanilda Mendoza, compara el perfil epidemiolgico de los
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 29
tres elementos mnimos: la integralidad en el abordaje (con la atencin a los
variados mbitos en los que se distribuyen los determinantes de la salud y la
enfermedad), la combinacin de estrategias metodolgicas (cuantitativas y
cualitativas) y el recurso a la voz de los actores significativos. En particular,
la adscripcin poltica de la propuesta de una epidemiologa sociocultural
como una herramienta de emancipacin y empoderamiento ciudadano, es
un elemento pendiente de abordaje, en tanto para algunos de los asistentes
al Seminario es un aspecto que no debera formar parte sustancial del enfo-
que, sino una consecuencia poltica derivada de acciones tcnicas, lo cual
admite ciertamente diversas lecturas. Por ello, varios participantes seala-
ron que el nfasis en la pobreza y las inequidades sociales permite reenfocar
lo ms relevante (lo estructural), aunque tambin es importante no perder
de vista los aspectos culturales, subjetivos, simblicos y relacionales, los
cuales no solamente son un reflejo pasivo de las condiciones de vida, sino
que tambin mantienen y reproducen situaciones patgenas y de riesgo. Si
todo incide se dijo cules criterios pueden ayudarnos a jerarquizar ese
todo? No existe una respuesta general para esta pregunta, pues depende
del anlisis y la problematizacin del objeto de estudio.
Contenido del libro
Los ensayos que componen este libro ilustran aspectos diversos conteni-
dos en la propuesta de una epidemiologa sociocultural. El primer trabajo,
de Eduardo L. Menndez (Modelos, experiencias y otras desventuras), acota
crticamente desde la antropologa las necesidades y posibilidades de com-
plementacin entre ambas disciplinas, a la vez que tambin analiza las insu-
ficiencias patentes en los enfoques antropolgico y epidemiolgico cuando
se utilizan en forma separada, con ejemplos de las ventajas potenciales que
tendra el integrar ambas miradas. Adems de ofrecer varias experiencias de
aplicacin del enfoque epidemiolgico sociocultural, el autor revisa las
posibilidades de generalizacin que ofrecen los mtodos cualitativos y la
importancia de considerar la expresin local de los problemas de salud a
travs de la inclusin del punto de vista del actor.
Los aspectos metodolgicos ocupan los siguientes captulos, con los
aportes de dos colegas epidemilogos (Ana Diez Roux y Gerardo lvarez),
quienes en La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologa: desa-
fos conceptuales y metodolgicos, exponen las potencialidades de esta
estrategia metodolgica para lograr integrar determinantes de distinto
orden lgico y as superar distintos tipos de falacias que son comunes en los
28 JESS ARMANDO HARO
cuantitativa. En su texto Relevancia de la epidemiologa sociocultural en el
mbito laboral. Una reflexin a partir del estudio del estrs como metfora
de un grupo de operadoras telefnicas, esta antroploga denota la insufi-
ciencia del enfoque de la epidemiologa ocupacional y la psiquitrica para
evidenciar el panorama que se expresa en la patologa laboral, particular-
mente en lo referido al estrs, donde segn su investigacin se presenta una
mirada de signos y sntomas poco precisos (multivocales). A pesar de la
importancia que se da actualmente a los factores psicosociales por organis-
mos internacionales, se documenta una escasa incorporacin de esta noso-
loga en medicina del trabajo y en epidemiologa, por lo que la autora sea-
la que si hay un mbito en el que la inclusin de una epidemiologa
sociocultural constituira un beneficio en lo econmico, poltico, social y
cultural, este es, desde mi perspectiva, el mbito laboral. Por su parte, Mon-
serrat Salas, Pilar Torre y Sara Elena Prez Gil, en su trabajo Hacia una pro-
puesta de epidemiologa sociocultural en alimentacin infantil, elaboran
una crtica a diversos enfoques en alimentacin infantil que no consideran
el papel del contexto social ms amplio en el que se insertan las prcticas
nutricionales de los bebs. Las autoras reconocen que la construccin de
una epidemiologa sociocultural de la alimentacin infantil es hasta hoy
ms una tendencia de anlisis que una definicin y seguramente constituye
una prctica escasa, incipiente y considerada hasta extravagante. As, sea-
lan una serie de elementos que permitiran la aplicacin de este enfoque en
el campo de la alimentacin, un concepto ms amplio que el de nutricin.
El modelo de capacitacin CECIPROC: Una experiencia de epidemiolo-
ga sociocultural aplicada?, de Alberto Ysunza y Luz Mara Espinosa, presen-
ta los resultados de una experiencia de aplicacin que se origin en Oaxaca
y que ha tenido extensiones a otras partes del pas y del mundo, que propo-
ne un modelo integral de capacitacin de promotores comunitarios en el
campo de la salud. CECIPROC puede ser considerada como una aplicacin
exitosa del enfoque epidemiolgico sociocultural en tanto considera los
variados factores aqu expuestos en sus diagnsticos comunitarios, recoge
las voces de los actores implicados mediante una metodologa participativa
y no duda en emplear tanto tcnicas del arsenal cuantitativo como tambin
estrategias cualitativas.
Los ensayos que componen este libro representan esfuerzos realizados
por investigadores que, desde distintas atalayas, perfilan aspectos pertinen-
tes para la construccin de un enfoque sociocultural en epidemiologa. Es
cierto, como se argument en el Seminario, que la propuesta requiere aten-
der una gran variedad de factores y niveles que estn involucrados en la pro-
blemtica de salud poblacional, sin reducir la complejidad que le caracteri-
Presentacin. Ejes de disacusin en la propuesta 31
indgenas triquis asentados en su regin de origen con los que migraron a la
Ciudad de Mxico en el lapso de una dcada. Para ello, utiliza estadsticas de
los servicios de salud, una encuesta propia, entrevistas y tambin observa-
cin participante en los dos sitios donde se desarroll su estudio. Los hallaz-
gos permiten dar cuenta de las diferencias y similitudes en el estado de
salud de este colectivo, diferenciado entre quienes se quedaron a vivir en el
medio rural y quienes migraron a la metrpoli mexicana. El trabajo de la
antroploga Rosa Mara Osorio, Construyendo puentes y abriendo caminos.
Aproximaciones a la epidemiologa sociocultural y a la epidemiologa popu-
lar, recupera las ventajas de indagar etnogrficamente las concepciones
etiolgicas y preventivas que componen una etnoepidemiologa, mediante
un estudio cualitativo realizado con mujeres madres en el Estado de Mxi-
co. El ensayo analiza las representaciones sociales y las prcticas que emple-
an familias rurales mexicanas en entidades nosolgicas comunes y tambin
en algunos sndromes de filiacin cultural, para proponer la importancia de
analizar la racionalidad implcita en los saberes preventivos populares y su
articulacin con las nociones de riesgo en epidemiologa y vulnerabilidad
en antropologa mdica, cuya conjuncin permitira la construccin de una
epidemiologa sociocultural.
Paola Sesia, antroploga, en su ensayo (El papel de la desigualdad social
en la muerte de mujeres indgenas oaxaqueas durante la maternidad) inte-
gra datos epidemiolgicos con informacin obtenida mediante entrevistas,
para lograr documentar los numerosos factores que intervienen en la expli-
cacin de por qu en Mxico la incidencia de muertes maternas no ha logra-
do abatirse y estn lejos de cumplirse los Objetivos del Milenio en este
rubro. Destaca la sinergia que conjuga factores culturales, socioeconmicos
y de acceso a servicios para mostrar cmo las preferencias individuales
poseen una factura de inequidad en varias dimensiones, donde el gnero
mantiene posiciones a las que se suman clase social y etnicidad. Por su
parte, Judith Ortega, Jolly Hoil, Andrs Santana y Guadalupe Andueza, en
Gnero, generaciones y transacciones: ejes desde la epidemiologa sociocul-
tural, ilustran la brecha que existe entre las investigaciones epidemiolgicas
y las antropolgicas, cuya contrastacin y complementacin permitira
conocer los cambios que se registran en la sexualidad y la salud reproducti-
va. Para ello, exponen resultados de una investigacin realizada en Yucatn,
en la que utilizan tres ejes de anlisis: gnero y salud, intergeneracional y
transaccional.
El estudio del impacto del estrs en un grupo de operadoras telefnicas
es utilizado por Josefina Ramrez para ejemplificar la conveniencia de utili-
zar tcnicas cualitativas para sistematizar informacin estratgica en forma
30 JESS ARMANDO HARO
za; y que es una tarea ciertamente difcil, que reclama del concurso de colec-
tivos ubicados en distintos mbitos y que definen este quehacer. Alude a un
esfuerzo compartido bajo una base comn, que es ofrecer un enfoque inte-
gral y alternativo al biomdico para el estudio y la gestin de diferentes pro-
blemas de salud colectiva. La reunin de los trabajos que aqu se presentan
ilustra formatos diversos que requieren ser complementados para acceder a
un dilogo que abarque el concurso de las habilidades que aqu se exponen,
que son de reflexin y gabinete, de campo y organizacin de conjuntos
sociales, de sensibilidad narrativa y tambin de talentos informticos, en el
inters de lograr la sinergia de sus enfoques. En el Seminario aludido esta-
blecimos que es un reto necesario, que debe mantenerse abierto, dado que
se consider que quedan an muchas cosas en debate y especialmente en lo
relativo a trabajo terico y emprico que evidencie la conveniencia de dialo-
gar enfoques y revisar conjuntamente abordajes que hasta ahora han esta-
do en competencia, a pesar de su inters comn: el conocimiento de los fac-
tores que determinan la salud colectiva y su mejoramiento. Es lo que
reclama para su planteamiento la epidemiologa sociocultural y en este
texto esperamos contribuir a este objetivo.
30
Hermosillo, Sonora
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30. Agradezco los comentarios a quienes apoyaron la edicin de este texto con la revisin de
distintas partes del mismo: Catalina Denman, Carlos Zolla, Raquel Abrantes y Paola Sesia.