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Regional de Destino
N de Folhas
CPIA DE DECISO:
OUTROS:
T EMPEST IVO
Data de Postagem/Recebimento
_____/_____/___________
Correios
Outra Regional
Em mos
Delegacia
Delegacia
Observaes:
1. So pessoas com legitimidade para requerer: o proprietrio, o condutor, o infrator ou pessoa designada por procurao. No caso de pessoa jurdica, o representante
legal (Lei n 9.784/99 e Lei n 9.503/97).
2. A assinatura do requerente deve ser igual constante no documento de identidade para comprovao da legitimidade (Lei 9.784/99).
3. Em caso de defesa da autuao, o resultado ser enviado ao proprietrio do veculo (Resoluo n 149/03 do CONTRAN).
4. Em caso de preenchimento mo, preencher com letra de forma legvel com caneta azul ou preta.
5. Este formulrio deve ser corretamente preenchido com todas as informaes solicitadas.
6. Os campos marcados com asterisco (*) so de preenchimento obrigatrio.
Nome*
DIEGO PATRCIO GENEROSO
Identidade/rgo Emissor*
CPF/CNPJ*
14.984.419 SSP/MG
N do Registro da CNH*
078.271.086-79
041.578.605-53
Nmero*
928
Complemento
Bairro*
CEP*
CASA
CENTRO
Cidade*
UF*
CALDAS
Placa do Veculo*
Telefone*
MG
UF*
DWL-9778
Correio Eletrnico
(035) 3735-1292
N do Auto de Infrao*
MG
37780-000
generosoadvocacia@hotmail.com
N da Notificao
E230843425
0027863601
01/05/2014
Cpia da notificao
Outros:
Observao: A falta dos documentos solicitados poder ocasionar o no conhecimento do pleito, caso no seja possvel comprovar a legitimidade do
requerente ou autenticidade dos documentos. So obrigatrios todos os documentos marcados com asterisco (*). Prazo para complementao de
dados e documentos: 15 (quinze) dias.
Dados bancrios para restituio de valores
Nome
CPF/CNPJ
Banco
N da Agncia
N da Conta
A conta dever ser do tipo corrente, podendo ser de terceiros, para tanto deve ser informado seu nome e CPF.
CALDAS
Declaro que os dados fornecidos so a expresso da verdade e os documentos
apresentados so legtimos e comprometo-me, caso necessrio, a apresentar
os que esto faltando dentro do prazo estipulado.
02
de
ABRIL
de
2014
____________________________________________________________
Assinatura do Requerente
Assinatura/Carimbo: _______________________________________________
Observaes/Descrio
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Assinatura do Requerente