INFECCIN EN EL RECIN NACIDO. SEPSIS NEONATAL.

Los recin nacidos son especialmente susceptibles a ciertas enfermedades en

mucha mayor medida que los nios mayores o los adultos. Sus sistemas
inmunitarios no estn suficientemente maduros para hacer frente a las bacterias,
virus y parsitos que provocan las infecciones.
Hay muchas infecciones que provocan sntomas similares. Si su recin nacido
presenta cualquiera de estos posibles signos de infeccin:
falta de apetito
dificultad para respirar
rigidez
descenso o aumento de la temperatura corporal
erupcin cutnea inusual o cambio del color de la piel
llantos inconsolables
irritabilidad inusual
Un cambio considerable en el comportamiento del beb, como empezar
repentinamente a dormir sin parar o a dormir muy poco, tambin puede ser una
seal de que algo no va bien.
Estos signos son especialmente preocupantes si el beb todava no ha cumplido 2
meses.
Una sepsis neonatal es una infeccin, por lo general bacteriana, que ocurre en
un beb de menos de 90 das desde su nacimiento. La sepsis de aparicin
temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparicin
tarda ocurre entre los das 7 y 90. La sepsis neonatal se produce en 0,5 a 8.0 de
cada 1000 nacimientos vivos .Las tasas ms elevadas se producen en el recin
nacido de bajo peso al nacer, los lactantes, aquellos con depresin la funcin
respiratoria para el momento del nacimiento, y aquellos con factores de riesgo
materno perinatal. El riesgo es mayor en los varones y en los recin nacidos con
anomalas congnitas.

La sepsis neonatal puede ser categorizada en temprana o de inicio tardo.
Ochenta y cinco por ciento de los recin nacidos con infeccin de aparicin
temprana se presenta en un plazo de 24 horas, 5% lo presenta entre 24-48 horas,
y un pequeo porcentaje de pacientes lo presentarn entre las primeras 48 horas
y 6 das de vida. La instalacin de una sepsis neonatal es ms rpida en los recin
nacidos prematuros.
La sepsis de aparicin temprana se asocia con la adquisicin de microorganismos
de la madre. La infeccin transplacentaria o una infeccin ascendente desde
el cuello uterino pueden ser causadas por microorganismos que colonizan en
el tracto genitourinario de la madre, con la adquisicin del microbio por el paso a
travs del trnsito del neonato por el canal del parto. Los microorganismos ms
frecuentemente asociados con la infeccin de aparicin temprana
incluyenStreptococcus del grupo B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, y
la Listeria monocytogenes.
La sepsis de aparicin tarda se produce entre los 7-90 das de vida y se adquiere
desde el medio ambiente donde el beb recibe sus cuidados neonatales. Los
organismos que han estado implicados en la sepsis de aparicin tarda incluyen
losestafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, E.
coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Candida,Streptococcus grupo
B, Serratia, Acinetobacter, y anaerobios. La infeccin puede originarse de la piel
del beb, las vas respiratorias, conjuntiva, tracto gastrointestinal y el mun
umbilical. Los vectores de dicha colonizacin pueden incluir catteres urinarios o
vasculares y otras vas o por contacto con los cuidadores del recin nacido.
En el uso clnico comn, la sepsis se refiere especficamente a la presencia de
una infeccin bacteriana grave, como la meningitis, neumona, pielonefritis,
o gastroenteritis con una presentacin febril. Los criterios en cuanto al compromiso
hemodinmico o la insuficiencia respiratoria que caracterizan la sepsis en el
adulto, no son clnicamente tiles porque a menudo estos sntomas no se
producen en los recin nacidos sino hasta cuando la muerte es inminente e
inevitable.
Es difcil excluir clnicamente la sepsis en los recin nacidos de menos de 90 das
de edad que tienen fiebredefinida como una temperatura >38 C. Excepto en el
caso obvio de la bronquiolitis viral aguda, la prctica actual en los recin nacidos
de menos de 30 das es realizar un completo despistaje,
incluyendo hemograma con diferencial, el hemocultivo, anlisis de
orina, urocultivo, y estudios del lquido cefalorraqudeo (LCR) incluyendo cultivo, y
hospitalizar al recin nacido con tratamiento emprico para una infeccin
bacteriana grave, al menos por 48 horas hasta que se demuestra que los cultivos
sean negativos para crecimiento bacteriano. Se ha investigado la posibilidad de
estratificar el riesgo de recin nacidos potencialmente spticos con el fin de decidir
si puede manejarse de manera segura en su casa sin tratamiento, a pesar de
tener fiebre.
Un estudio realizado, mostr que los nios 60 das de edad que renan los
siguientes criterios estaran en un bajo riesgo de tener una grave enfermedad
bacteriana:
previamente sanos con apariencia buena
recin nacido a trmino ( 37 semanas de gestacin)
no recibi antibiticos perinatales
hiperbilirrubinemia inexplicable que no requiere tratamiento
no ha recibido antibiticos desde la alta mdica del hospital
no tiene antecedentes de hospitalizaciones
no tiene antecedentes de enfermedad crnica
dado de alta al mismo tiempo o antes que la madre
no tiene evidencias de infecciones de la piel, tejidos
blandos, huesos, articulaciones o infeccin del odo
recuento de glbulos blancos entre 5,000-15,000 / mm
3

leucocitos inmaduros 1.500 / mm
3

recuento de leucocitos en orina 10 por campo de alto poder
recuento de leucocitos en heces 5 por campo de alto poder (HPF) slo si el
nios tiene diarrea
Aquellos que cumplan con estos criterios probablemente no requieren de
una puncin lumbar, y se consideran seguros para estar en su hogar sin
tratamiento con antibiticos, o bien con una dosis nica intramuscular de
antibiticos, y con una estrecha vigilancia ambulatoria para hacer seguimiento a su
evolucin.







PRINCIPAL PATOLOGA QUIRRGUICA EN EL RECIN NACIDO.
Describiremos algunas de las cirugas mnimamente invasivas ms
frecuentemente realizadas en recin nacidos.

1) ATRESIA DUODENAL
La atresia u obstruccin duodenal puede deberse a lesiones intrnsecas (atresia o
estenosis o diafragma duodenal) o extrnsecas (Pncreas anular, mal rotacin
intestinal y vasos pre-duodenales). Un porcentaje importante de los pacientes con
estas alteraciones (sobretodo intrnsecas) presentan malformaciones asociadas
(Sndrome de Down y malformacin cardaca entre otras). Un gran porcentaje de
estos pacientes puede ser detectado ecogrficamente durante el periodo prenatal,
presentando polihidramnios y doble burbuja duodenal. Hasta el 50% de estos
pacientes puede ser prematuro o bajo de peso al nacer. La atresia duodenal se
observa en ms de 1 de cada 10.000 nacidos vivos y aproximadamente del 20 al
30% de los bebs que la padecen sufren el Sndrome de Down.
Presentacin clnica
El signo ms comn de presentacin clnica es la presencia de vmitos o residuo
gstrico bilioso, con poca o nula distensin abdominal sin dolor.



Recin Nacido durante una ciruga toracoscpica
(Atresia esofgica en Recin Nacido de 2,400 gramos).

El diagnstico en la mayora de los casos es realizado con una radiografa de
abdomen simple que demuestra un estmago y duodeno con nulo o mnimo aire a
distal.





2) FUNDOPLICATURA DE NISSEN (Reflujo Gastro-Esofgico)
El reflujo gastroesofgico es una condicin frecuente en los recin nacidos. Entre
el 40 - 65% de los recin nacidos presenta vmitos o regurgitacin, disminuyendo
hasta el 1% hacia el ao de edad. La gran mayora tolera sin complicaciones este
periodo, siendo considerado un proceso normal transitorio de maduracin que
generalmente cesa entre los 12 a 18 meses de vida.
Aunque poco frecuente en el periodo neonatal, la ciruga antireflujo puede llegar a
ser indicada en los recin nacidos. Esta se realiza en pacientes que presentan un
reflujo gastro-esofgico severo que no responden a tratamiento mdico y que
resulte en enfermedad pulmonar, apneas y falla en el desarrollo pondo-estatural
entre otras. En la mayora de los casos de reflujo gastro-esofgico en recin
nacidos, se debe realizar un estudio con un Ph-metra de 24 horas y un estudio
contrastado de esfago-estmago y duodeno. Tambin algunos pacientes
requieren un estudio de deglucin, segn la patologa de base que presenten para
evaluar la necesidad de asociar una gastrostoma de alimentacin. La tcnica
quirrgica que ms se utiliza hoy es la tcnica de Nissen (fundoplicatura alrededor
del esfago en 360 sin tensin). La mayora de los casos se realiza slo con
1trocar de 5 milmetros (mm) a nivel umbilical y con otros 3 trocares de 3
mm en la regin abdominal alta. En la misma ciruga y dependiendo si lo requiere,
se puede realizar una gastrostoma conjuntamente al Nissen. El tiempo operatorio
en estos casos es en general menor al de una ciruga abierta, debido a la
magnificacin y luz que se logra a nivel de la unin gastro-esofgica.









3) MALROTACIN INTESTINAL
La malrotacin intestinal es un trmino utilizado que identifica una alteracin en el
proceso normal de ordenamiento intestinal que requiere de una rotacin y fijacin
especfica durante el proceso de retorno de las asas intestinales a la cavidad
abdominal durante el proceso de desarrollo fetal. Esta malformacin posee un
amplio rango de presentaciones, que van desde una malrotacin mnima que no
produce ninguna alteracin y tampoco conllevan riesgo, hasta una no rotacin
completa intestinal con un alto riesgo de producir obstruccin (bandas
mesentricas o de Ladd) y un vlvulo intestinal con resultado de sndrome de
intestino corto e incluso la muerte del recin nacido. Las anomalas de rotacin o
fijacin intestinal ocurren con una frecuencia de 1 en 6000 nacidos vivos.
Diagnstico
Todo recin nacido que presente residuo o vmitos biliosos, en donde la causa
infecciosa se haya descartado, deber sospecharse una malrotacin intestinal. En
consecuencia los estudios para diagnosticarla debern ser realizados en forma
oportuna, ya que el riesgo de un vlvulo siempre estar presente. Dentro de los
diagnsticos diferenciales se deben incluir todas las alteraciones que produzcan
una obstruccin intestinal (atresia duodenal y atresia intestino delgado entre
otras), reflujo gastro-esofgico y las patologa infecciosas (enterocolitis y sespis).

4) ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO
La estenosis hipertrfica del ploro (EHP) es una condicin quirrgica en el recin
nacido, con una frecuencia que puede llegar a 3 de cada 1000 recin nacidos
vivos, con un predominio masculino de 4:1. Hasta un 40% de los pacientes son
primognitos. Se caracteriza por vmitos post-prandiales explosivo debido a la
hipertrofia de las fibras musculares de la regin pilrica. En general aparecen 30 a
60 minutos posterior a la alimentacin, con la caracterstica que el beb manifiesta
apetito inmediatamente despus del vmito. Esto muchas veces, y dependiendo
del tiempo de evolucin se acompaa del alteraciones hidro-electrolticas.
.
Diagnstico
En algunos pacientes pueden observarse ondas peristlticas gstricas y palparse
la oliva pilrica en la regin del epigastrio. Frente a la sospecha de una estenosis
hipertrfica del ploro, se deber solicitar una ecografa abdominal que en casi el
100% de los casos es capaz de realizar un diagnstico preciso. En los casos
dudosos puede ser requerido el realizar estudios complementarios contrastados.


5) ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
La enfermedad de Hirschsprung (EH) consiste en la ausencia de clulas
ganglionares en los segmentos distales del intestino grueso, lo que resulta en la
ausencia de peristalsis intestinal, constipacin y falla del desarrollo pondo-
estatural. En el 75% de los pacientes la enfermedad est slo en la regin recto-
sigmoidea. Slo un 25% de los recin nacidos con la EH presenta compromiso
ms proximal, incluso hasta comprometer todo el intestino grueso y parte del
delgado. La prevalencia de la EH vara en las diferentes publicaciones desde 1 en
1500 a 1 en 7000 recin nacidos vivos.
Diagnstico
El diagnstico final se realiza mediante una biopsia rectal junto con un enema
baritado que ayuda a localizar el sitio entre el segmento ganglinico y
aganglinico.

6) MALFORMACIN ANO-RECTAL
Las malformaciones ano-rectales (MAR) pueden manifestarse como un gran
espectro de defectos de la regin caudal de los recin nacidos.
Estas van desde alteraciones menores que requieren una correccin quirrgica
mnima con excelentes resultados, hasta malformaciones complejas que
involucran no slo el tracto intestinal, sino tambin el urinario y sexual. Las MAR
se presentan con una frecuencia de 1 cada 400 - 5000 recin nacidos. La
malformacin ms comn en mujeres es la Fstula Recto-vestibular y en los
hombres la Recto-uretral. Un porcentaje importante de estos pacientes, que puede
llegar al 50%, puede acompaarse de otras malformaciones asociadas tales como
las gnitourinarias y de columna lumbo-sacra.
Correccin Quirrgica
En este tipo de malformaciones, la laparoscopa permite una visualizacin de la
regin plvica y una ptima diseccin de las fstulas recto-uretrales altas, recto-
vesicales y recto-vaginales. Laparoscpicamente se identifica la fstula, la cual se
diseca y divide. Posteriormente se libera el recto que se descender para crear el
neo-ano sin tensin.
Una vez identificado la zona del esfnter anal externo, se desciende el recto a
travs de un trocar localizado en el centro del esfnter. Toda esta maniobra
permite no daar las estructuras musculares que son de vital importancia para la
futura continencia del recin nacido.


7) ATRESIA ESOFGICA
La atresia esofgica (AE) es una condicin en donde la porcin proximal y distal
del esfago no estn comunicadas. Se presenta en 1 de cada 4000 recin
nacidos. La atresia esofgica se divide en varios tipos, siendo la ms comn la
con fstula traqueo-esofgica distal (85% del total).
Correccin Quirrgica
La reparacin toracoscpica de la atresia esofgica se realiza mediante la
introduccin de 1 trcar de 5 mm en la regin sub-escapular derecha (a no ser que
el paciente presente un arco artico a derecha) y 2 trcares de 3 mm como
canales de trabajo.



8) HERNIA DIAFRAGMTICA
La hernia diafragmtica congnita (HDC) en los recin nacidos es uno de los
desafos ms importantes que existen an en la ciruga neonatal.
Esto debido a que la mortalidad de esta patologa, a pesar de todos los
importantes avances tanto diagnsticos como de manejo, se mantiene entre el 30
al 60%. La mortalidad de la HDC se debe directamente a la hipertensin pulmonar
(HTP) que presentan estos pacientes al nacer, debido a la hipoplasia pulmonar
inducida por la herniacin intestinal durante las etapas crticas de desarrollo de los
pulmones. La frecuencia de la HDC es de 1 en 2000 a 1 en 500 recin nacidos.

Reparacin Quirrgica
La reparacin del defecto diafragmtico izquierdo, que es el 85-90% de los casos,
se puede realizar tanto por la va abdominal (laparoscpica) como tambin por va
torcica (toracoscpica).
En la mayora de los casos slo se necesitar un trcar de 4 o 5 milmetros y 2
canales de trabajo de 3 milmetros, sin la necesidad de una laparotoma o
toracotoma.



9) ATRESIA VIA BILIAR Y QUISTE DE COLDOCO
Las alteraciones de la va biliar en los recin nacidos requieren de un diagnstico
rpido y preciso. Esto debido a las severas consecuencias que puede producir un
retardo en el manejo y reparacin de estas patologas.
Las ms frecuentes son la atresia de va biliar (AVB) y el quiste de coldoco (QC).
La AVB es una enfermedad progresiva que produce obliteracin de los conductos
biliares intra y extrahepticos. Esta obstruccin produce, si no es resuelta
quirrgicamente, fibrosis y cirrosis heptica. La atresia de va biliar tiene una
frecuencia de 1 en 8000 a 10000 recin nacidos.
El QC se refiere a la dilatacin qustica de la va biliar, que es capaz de producir si
no es resuelta, colangitis, litiasis, cirrosis e incluso cncer.
El quiste de coldoco posee una frecuencia de 1 en 13.000 a 1 en 15.000 recin
nacidos, con una prevalencia de 3:1 a 4:1 mayor en Mujeres.
Reparacin Quirrgica
Tanto la atresia de vas biliares como el quiste de coldoco son factibles de
reparar por va laparoscpica.
En la reparacin laparoscpica de las malformaciones de la va biliar se utiliza un
trcar de 5 mm y se utilizan 3 o 4 trcares de trabajo de 3 mm.


10) PATOLOGA ANEXIAL NEONATAL
La patologa anexial (ovario y trompas) en los recin nacidos est, en la mayora
de los casos, relacionada a quistes. Casi la totalidad de los casos son de tipo
benigno. Eso s, pueden asociarse a complicaciones importantes relacionadas con
el tamao o hemorragias de estos, provocando complicaciones como torsin
ovrica, hemoperitoneo y complicaciones por vecindad con el tracto gastro
intestinal.
Manejo Quirrgico
La resolucin por laparoscopa permite la descompresin, destorsin,
marsupializacin, reseccin y fijacin dependiendo de la patologa, logrando la
conservacin del tejido ovrico remanente en la gran mayora de los casos. Todo
esto a travs de un acceso mnimo con trcares de 5 y 3 mm.