Anomalas en el

Desarrollo Sexual
Integrantes:
Sandra Choqueneira Flores
J os Carlos Valentn Holgun Ramos
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Curso: Sexualidad Humana
Docente Responsable:
Dr. Gonzales
2014 - II
AMBIGEDAD GENITAL
Alteraciones genitales en las que no se puede definir
fenotpicamente una feminizacin o
masculinizacin completa

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Hijo de Hermes
y Afrodita

PUBERTAD
CONCEPCIN
EMBRIONARIO
FETAL
POSTNATAL
FISIOLOGA DE LA DIFERENCIACIN SEXUAL


ESTRUCTURAS XY XX
Seno Urogenital Prostata Y Uretra
Prostatica
2/3 De La Vagina Y
Uretra
Tuberculo Genital Glande Clitoris
Protuberancia
Genital
Escroto Labios Mayores
Pliegues Genitales Resto Del Pene Labios Menores
ANOMALIAS DEL
DESARROLLO SEXUAL (ADS)
Conjunto de patologas en las que
existe alguna discordancia en el
patrn de diferenciacin sexual
Puede coexistir o no con ambigedad genital
Clasificacin
Pseudo
Hermafroditismo
Femenino
Hermafroditismo
Verdadero
Disgenesias
Gonadal
Pseudo
Hermafroditismo
masculino
ADS
CLASIFICACIN
ADS
CLASIFICACIN
V
ADS
FRECUENCIA RELATIVA
Diginesias Gonadales
44%
Anomalias
Mullerianas
37.3%
ADS 46XY 14% ADS 46XX 4.2%
ADS
ETIOLOGIA
ADS
ETIOLOGIA
2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas
de imagen
6. Biopsias
gonadales
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO
Antecedente :
familiares afectados
hermanos con genitales ambiguos
pubertad precoz del varn o muerte en
los primeros meses de la vida
(insuficiencia suprarrenal)
familiares afectados en la lnea
materna: tas o tas abuelas
maternas con amenorrea (sndrome de
insensibilidad a los andrgenos).
embarazo:
Medicaciones virilizantes para el feto
femenino (en especial por amenaza de
aborto)
signos de virilizacin detectados en la
madre durante el embarazo. el estado
general, la alimentacin y el progreso
de peso del recin nacido.
2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas
de imagen
6. Biopsias
gonadales
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO
ESTADIOS DE PRADER
1. Hipertrofia de cltoris
2. Hipertrofia de cltoris + fusin posterior
de labios mayores
3. Hipertrofia de cltoris + fusin casi
completa de labios + seno urogenital
corto
4. Micropene + prepucio incompleto +
seno urogenital comn en base de pene
5. Genitales masculinos con escroto vacio
ADS
DIAGNSTICO
Variantes de genitales externos
ambiguos con diversos grados de
ambigedad. En el panel inferior
derecho se muestra una fotografa
de genitales externos totalmente
masculinizados en un DSD 46,XX con
hiperplasia suprarrenal congnita
por deficiencia de 21-hidroxilasa.
Androgenizacin deficiente
Criptorquidia
o Anorquia
Hipospadia
Micropene
2.
Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas
de imagen
6. Biopsias
gonadales
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO

X0, XY, XX, XXY, XXX, XXXY, XXXXY
Mosaicismos

ADS
CARIOTIPO
2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas
de imagen
6.
Biopsias
gonadale
s
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO

17 hidroxiprogesterona
(andrgenos
suprarrenales)
LH / FSH
Testosterona
Dehidrotestosterona
Hormona antimulleriana

2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test
de HCG
5. Pruebas
de imagen
6.
Biopsias
gonadale
s
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO
Sin respuesta: alteracin en el receptor de LH
Elevacin de testosterona: dficit de 5 alfa reductasa
Elevacin de testosterona y dehidrotestosterona: NormaL
2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas de
imagen
6.
Biopsias
gonadale
s
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO
RMN
Ecografa
Uretrografa retrgrada
(miccional)
Vaginoscopia
2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas
de imagen
6. Biopsias
gonadales
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO
Sedacin / Biopsias
/ laparoscopia /
laparotoma
2. Cariotipo
3. Pruebas
hormonales
4. Test de
HCG
5. Pruebas
de imagen
6.
Biopsias
gonadale
s
7. Valoracin
Psicolgica
1. Evaluacin
de Ambigedad
genital
ADS
DIAGNSTICO

ADS
TRATAMIENTO
Asignacin del sexo
Tratamiento
quirrgico
Tratamiento
hormonal
Apoyo
psicolgico
ASIGNACIN DEL SEXO
Se distinguen tres perodos de edad en el problema de la asignacin de
sexo:
1. El perodo neonatal, extendido a la lactancia temprana, cuando
deciden los padres.
2. Entre los 2 y 10 aos de edad, cuando no se recomienda asignar
resexo.
3. Entre los 11 aos de edad y la adolescencia tarda o la juventud
temprana, cuando el paciente decide.
ADS

En particular en el recin nacido, el objetivo es
elegir aquel sexo que permita la mejor
adaptacin funcional futura y que ms
concuerde con el sexo biolgico.

La decisin puede ser difcil y controvertida,
porque en ocasiones ninguna solucin es
buena.
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ASIGNACIN DE SEXO
Recomendaciones
1) El diagnstico etiolgico (si disponible el diagnstico
molecular); el diagnstico del tipo de DSD puede ser til
porque la evolucin de la alteracin depende
parcialmente de la etiologa, y se conoce por experiencia
personal o por las publicaciones cientficas
2) El desarrollo de los genitales externos y su funcin sexual
futura
3) Las posibilidades de las correcciones quirrgicas
4) El desarrollo de los genitales internos y la el potencial de
fertilidad
5) La aceptacin de los padres
6) la evaluacin psicolgica de los padres y la familia
cercana
ADS
ASIGNACIN DE SEXO

El dilema a cerca de la oportunidad
ms adecuada para la reconstruccin
genital (temprana vs. tarda)


ADS
ASIGNACIN DE SEXO
PATOLOGIAS CONCRETAS

Hiperplasia
suprarrenal congnita
Hormona
adrenocorticotropica
Prdida de la mutacin funcional
del gen de la protena reguladora
aguda esteroidgena (StAR) .
Virilizacin genitales externos
(acumulacin de esteroides
corticosuprarrenales) nia recin
nacida. Genitales internos
normales derivados de los
conductos mllerianos
Causa ms habitual de genitales
ambiguos en recin nacidos de
sexo femenino.

Perdida de NaCL
Colapso circulatorio
Hiponatremia
Hiperpotasemia
Deficiencia de enzimas
21-hidroxilasa ( 90 %)
11- hidroxilasa o 3-
deshidrogenasa. Meno
frecuencia
17-hidroxilasa y 17,20-
liasa. Muy raro.
Tratamiento:
1.- Asignacin correcta del sexo
2.- Cortisol de sustitucin + fludrocortisona ( en caso de la forma
pierde sal)
3.- Mujeres virilizadas : Ciruga plastica
4.- Sustitucin con esteroides TODA LA VIDA
5.- Tratamiento a la madre: Dexametasona prenatal

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ETIOLOGIAS
Desrdenes de la diferenciacin
sexual ovotesticular
Coexiste tejido ovrico y testicular
Pueden clasificarse atendiendo al
cariotipo y a la presencia o
ausencia del gen SRY
Mosaicos 46,XX (13%) / 46,XY
46,XX (60%)
Ausencia del gen SRY 46 XX
(12%)
46 XX, positivos para el gen
SRY. (10%)
Tratamiento:
Hormonal
ADS

Sndrome de Turner

Sndrome de Turner

Sndrome de Turner

HENRY
TURNER
Endocrinlogo estadounidense
quien en 1959 descubri que
este sndrome trataba de la
falta parcial o total del
segundo cromosoma sexual

Sndrome de Klinefelter

-Fue descrito por Harry Klinefelter en 1942 sin embargo
no fue hasta 1959 que Jacobs y Strong demostraron el
patrn cromosmico 47XXY.
-Este patrn surge por una no disyuncin materna o
paterna de los cromosomas sexuales durante la meiosis.
-Ocurre solo en Varones ,75% Trisoma completa cariotipo
47XXY , 20%mosaicos 46XY/47XXY, 5% Variantes
48XXXY.

-Incidencia:1/500 Varones Nacidos





Sndrome de Klinefelter
Es un hipogonadismo hipergonadotropico caracterizado por:
-Talla Alta: Proporciones corporales Eunucoides.
-Alteraciones genitales: Atrofia testicular, puede haber
hispospadias, criptorquidia y micropene.
-Hay hialinizacion de los tbulos seminferos y azoospermia.
-Distribucin femenina de tejido celular y Ginecomastia
-Alteraciones Hormonales: Nivel elevado de gonadotropinas
FSH Y LH y niveles bajos de testosterona.
-Desarrollo intelectual: Dificultades del aprendizaje y rea
verbal.
Otras alteraciones asociadas: Taurodontismo, Insuficiencia
vascular perifrica, Osteoporosis, Prolapso de vlvula Mitral.


Sndrome de Klinefelter

Sndrome de Klinefelter
-Diagnostico: Screning neonatal de mucosa oral
para detectar cromatina de Barr presente.
Adolescentes con testculos pequeos o
Generalmente adultos con infertilidad.
El diagnostico definitivo lo da el estudio gentico.
Tratamiento: Sustitutivo con testosterona a
partir de los 12 aos para una mejor virilizacin,
promover caracteres sexuales secundarios ,y
crecimiento testicular, con el fin de mejorar la
calidad de vida y aspectos psicolgicos.



Patologias a nivel de la
Fase Anatomica o
Intersexuales.
-Patologias del Componente gonadal:
Alteraciones en el proceso de virilizacion o feminizacion del
embrion lo cual se nota al momento de nacer o despues.
-Pseudohermafroditismo Masculino.
-Pseudohermafroditismo Femenino
-Patologias del Componente Cerebral:
-Transexualidad

Pseudohermafroditismo
Masculino
Trastorno caracterizado por
presentar sexo gentico y gonadal
masculino y el sexo genital puede ser
desde femenino hasta cualquier
grado de ambigedad sexual.
Su cariotipo es de 46XY.

Pseudohermafroditismo
Masculino
Causas
Deficiencia de la Hormona
Antimllerina
Consiste en la presencia de estructuras
mullerinas en una hernia inguinal en un
individuo con fenotipo masculino normal o
con ambigedad de genitales externos.


Causas
Agenesia de las clulas de Leydig
La secrecin de






Por esta razn a pesar de tener testculos y genitales
internos masculinos los externos sern femeninos.


Causas
Deficiencia de 20-22 desmolasa, 3-
hidroxiesteroide deshidrogenasa y
17-21 hidrolasa
-Hiperplasia Suprarrenal Congnita
-Insuficiencia Suprarrenal
-Insuficiente Masculinizacin
-Hipertensin y Alcalosis Hipokalmica
Insensibilidad a los
andrgenos
Individuos con SIA tienen genitales externos femeninos y experimentan
desarrollo mamario en la pubertad. Presentan :
Amenorrea primaria (falta de aparicin de perodos menstruales)
Hernia inguinal que contiene una gnada.
Escaso vello sexual secundario
Ausencia de tero y trompas de Falopio. Vagina con fondo ciego
Cariotipo normal masculino. 46,XY.
Fenotipo: Mujer
Produccin de andrgenos por testculos es normal , pero no son captados
debido a una mutacin en el gen receptor en el cromosoma X.
Orientacin sexual femenina
Estriles
Tratamiento
Retirar los testculos para prevenir una neoplasia
Estrgenos para eliminar caracteres sexuales secundarios y evitar
osteoporosis


ADS
ETIOLOGIAS

Causas
- Incompleta o Sx. De Reifentein
Menos frecuente (10% de los casos)
Se muestran grados variables de virilizacin desde un fenotipo femenino con
cltoris agrandado hasta un fenotipo masculino con azoospermia pasando
por diversos cuadros de ambigedad sexual
En la Pubertad suele haber virilizacin y Ginecomastia


Causas
Deficiencia de 5 - Reductasa

Hace q el Conducto de Wolf se virilice en forma masculina normal pero
el Seno Urogenital y Tubrculo Genital persisten como estructuras
femeninas y existe un saco vaginal ciego.
Las estructuras dependientes de Testosterona estn presentes:







En la Pubertad se masculinizan.

Normas que se deben tener presentes en
caso de ambigedad
No asignar el sexo hasta que se haya hecho el Dx. Definitivo y se haya
decidido la conducta a seguir.
No basar la eleccin del sexo exclusivamente en el sexo gentico y la
situacin de los genitales internos, sino en la configuracin de los
genitales externos y su capacidad para realizar la funcin de uno u otro
sexo.
Si no se observa una funcin adecuada como masculino debe orientarse
a sentido femenino.
La reconstruccin quirrgica se debe realizar a lo largo del 1er ao.
Nunca se debe hablar de mitad hembra mitad varn, se debe proceder
igual que las malformaciones de otros rganos e informar a los padres
que existe un defecto que hay que corregir.

Diagnostico
Presentan hernias inguinales que pueden ser
testculos parcialmente descendidos
Presentan Amenorrea Primaria (ausencia de regla)
Ausencia de tero
Desarrollo mamario alterado, debido a escaso tejido
glandular, pezones pequeos y areolas plidas.

Tratamiento
Gonadectoma (Extraccin de los testculos) de abdomen o cavidad inguinal para
evitar formacin de tumores malignos.
Debe realizarse despus de la pubertad para permitir los cambios hormonales de
dicha etapa y luego se procede a tto con reposicin hormonal con Estrgenos.

PSEUDOHERMAFRODITISMO
FEMENINO

Seudohermafroditismo Femenino

Los pacientes con SHF se caracterizan por
tener complemento cromosmico 46, XX,
Ovarios Bilaterales y grados variables de
virilizacion de genitales externos. La
virilizacion de embriones femeninos se debe
a la presencia de andrgenos circulantes
durante la vida intrauterina,
independientemente de su procedencia.

Sin embargo aun cuando los andrgenos
influyen en el desarrollo de las estructuras
genitales externas, los genitales internos,
tero, trompas de Falopio y tercio superior
de la vagina son normales.

Seudohermafroditismo Femenino
(SHF)

El primer caso lo constituye la administracin exgena de esteroides con efecto
androgenico (Androgenos o Progestinas) a mujeres para tratar algunas complicaciones
del embarazo. Dado que estas hormonas pueden virilizar al embrin femenino, su
administracin esta contraindicada en el manejo de la amenaza del aborto o como
pruebas para establecer el diagnostico de embarazo.

Las hormonas virilizantes de origen Materno pueden proceder de tumores ovricos o
suprarrenales productores de andrgenos, coincidentes con el embarazo, en estos casos
la concentraciones elevadas de andrgenos atraviesan la Barrera Placentaria virilizando
al embrin femenino.

Seudohermafroditismo Femenino (SHF)

Principales Caractersticas:

Cariotipo 46, XX
Fenotipo de aspecto masculino
Genitales externos son ambiguos y en ellos se
describen:
a) Tubrculo genital hipertrfico (Sobrepasa las
dimensiones normales del Cltoris, Piel redundante y
brida ventral que termina en la uretra.
b) Formaciones labioescrotales con distintos grados de
fusin, pigmentacin y rugosidad.
c) La abertura uretral ( Por donde sale la Orina) puede
estar localizada a lo largo, por encima o por debajo de la
superficie del Cltoris.
d) Puede haber independencia Urogenital o presencia de
seno urogenital.
e) Ausencia de gnadas en labioescrotos y canal inguinal.
Los genitales internos son normales.


Causas



La HSC es un grupo de padecimientos autonmicos
recesivos que se manifiestan cuando existe,
deficiencia de cualquiera de las enzimas implicadas
en la va biosintetica del cortisol. La disminucin en la
sntesis de cortisol sobreestmula la produccin y
liberacin de la hormona estimulante de la corteza
suprarrenal de origen hipofisario
Adrenocorticotrofica (ACTH), lo que lleva a la
Hiperplasia suprarrenal.



Deficiencia de 3b- Hidroxiesteroides
Deshidrogenasa

Se Presenta en 3 formas principales:

Deficiencia enzimtica grave, tambin denominada
completa, caracterizada por ausencia total de la actividad
enzimtica con la imposibilidad por parte de la glndula
suprarrenal de sintetizar Cortisol y Aldosterona.

Deficiencia enzimtica leve conocida como forma
incompleta.

Variante no perdedora de sal en la cual el defecto en la
sntesis enzimtica es menos grave.

En estas dos variedades del Sndrome se Observa perdida
excesiva de Sodio y Agua y la presencia de genitales externos
ambiguos (Hiperplasia de Cltoris y Fusin de los pliegues
Labioescrotales).


Deficiencia de 21-Hidroxilasa

Bloquea la biosntesis normal de los Glucocorticoides y los
Mineralocorticoides, lo que causa un exceso de precursores, que son
desviados hacia la va de biosntesis de andrgenos.

Las nias con deficiencia de 21- Hidroxilasa nacen con genitales ambiguos,
mientras que los nios tienen genitales externos normales.

El examen fsico revela la presencia de Clitoromegalia y diversos grados de
fusin de los labios mayores. En ocasiones los pliegues Labioescrotales se
encuentran fusionados, en los casos extremos la uretra es totalmente
peneana, en cambio el desarrollo de los genitales internos femenino es
normal.


Sntomas:

Los sntomas asociados con la intersexualidad
dependern de la causa subyacente, pero pueden
abarcar:

Genitales ambiguos al nacer
Micropene
Clitoromegalia (un agrandamiento de cltoris)
Fusin parcial de los labios
Ausencia o retraso de la pubertad
Hipertrofia de Cltoris.


Pseudohermafroditismo Femenino
Diagnostico:

Niveles Hormonales
Pruebas de estimulacin hormonal.

Para limitar el diagnstico se ayudar con los siguientes
estudios y pruebas de Laboratorio:

Anlisis de cromosomas

Examen Endoscpico

Ultrasonidos para evaluar si los rganos sexuales internos
estn presentes por ejemplo el tero.

Tratamiento:
Consiste en la administracin de cortisol, lo que disminuye la
ACTH y con ella los andrgenos. El tratamiento de las
anormalidades anatmicas requiere ciruga plstica, segn la
inclinacin sexual del paciente.







Conclusiones
Bibliografa
Turnpenny, Peter; EMERY Elementos de Gentica Mdica. 13 Edicin. Elsevier
Churchill Livinstone, Espaa,2009.
Oliva, Rafael; Gentica Mdica. Daz de los Santos Ediciones, Barcelona, 2008
Hbner Guzmn, Mara Eugenia; Malformaciones congnita. Universitaria, 1 Edicin.
Santiago de Chile, 2005
Passarge; Gentica Texto y Atlas. 3 Edicin. Panamericana, Madrid, 2007.
Sadler, T.W. ; Langman Embriologa Mdica. 11 Edicin. Lippicott Williams & Wilkins.
2010
Barret, Kim E. PhD ; GANONG Fisiologa mdica. 23 edicin. Mc Graw Hill, Mxico,
2010.
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Trastornos de la diferenciacin sexual: enfoque prctico. Cspedes S. Camila, M.D.
Recuperado el 24 de Noviembre de 2012.
http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_7_vin_2/45-
51%20Trastornos.pdf
Anomalas de la diferenciacin gonadal. Nieto Cuartero, J.A. Recuperado el 25 de
Noviembre de 2012.
http://www.seep.es/privado/download.asp?url=/publicaciones/2001EIH/Cap02.pdf