Sndromes neuropsicolgicos del desarrollo: una introduccin

y una aproximacin desde la Atencin Primaria

Autores:
Duque San Juan P
a

a
Coordinador del Plan de Deterioro Cognitivo. Servicio Extremeo de Salud.
Correspondencia: P Duque. Correo electrnico: pablo.duque.sanjuan@gmail.com
Referencia para citar este artculo:
Duque San Juan P. Sndromes neuropsicolgicos del desarrollo: una introduccin y una
aproximacin desde la Atencin Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10 Supl 2:S121-38.
Publicado en Internet: 30/06/2008
Resumen:
Los trastornos cognitivos del desarrollo son aquellos que aparecen, con o sin causa conocida, en
el curso del desarrollo del nio y que afectan principalmente a la esfera cognitiva (memoria,
atencin, aprendizajes, etc.). A veces, estos dficits se dan en el curso de una enfermedad
neurolgica o psiquitrica, pero en lo que nos ocupa en este seminario nos centraremos en
aquellos que son primariamente cognitivos y que no tienen como base una enfermedad conocida,
que tenga un abordaje mdico concreto.
Con este seminario se pretende que el pediatra de Atencin Primaria (AP) comience a adentrarse
en el campo de los dficits cognitivos del desarrollo, pueda utilizar procesos de deteccin y
exploracin, y pueda tener elementos de discernimiento para enviar al paciente a atencin
especializada (AE) o no.
Palabras clave: Trastornos del desarrollo, Neuropsicologa.
Conflicto de Intereses:
El autor declara no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y
publicacin de este artculo.
Introduccin
La Neuropsicologa Clnica es una disciplina de la Psicologa que trata, principalmente, de las
funciones cognitivas (tambin llamadas neuropsicolgicas y, a veces, intelectuales; en este
artculo se les llamar preferentemente funciones cognitivas o neuropsicolgicas, ya que el
constructo inteligencia -y por ello intelecto- es un constructo nada "serio" y sujeto a la
mirada de cualquier teora) en el contexto de lo patolgico, de la enfermedad, del
trastorno
1
. Es decir, es una especializacin que abarca la evaluacin, el diagnstico y el
tratamiento de los dficit cognitivos, de la etiologa que sea y en el contexto o no del
desarrollo. Por ello, precisa de la adecuada coordinacin con diferentes especialidades
mdicas (Neurologa, Psiquiatra, Neuropediatra, Pediatra, Neurociruga, etc.), psicolgicas
(Psicologa Clnica, Psicologa Infantil) y otras ramas del saber (Terapia Ocupacional,
Logopedia). Sin embargo, la Neuropsicologa carece an de las cuestiones ms bsicas de
toda profesin sanitaria (no la llamar ciencia dado que las Matemticas son, realmente, la
nica ciencia; el resto, personas que aplicamos el saber de forma cientfica). A saber:
No existe un cuerpo diagnstico establecido. En Psiquiatra, por ejemplo, existe la DSMIV o la
CIE-10. En Neuropsicologa los diagnsticos son tan variopintos como neuropsiclogos hay.
No existen protocolos claros de exploracin neuropsicolgica que avalen la aplicacin de un
sistema de exploracin determinado en situaciones determinadas. As, a un paciente con una
esclerosis mltiple (EM) puede ser que se le explore con el test Barcelona
2
y,
posteriormente, con pruebas focales para ver algunas funciones especficamente. Sin
embargo, este mismo paciente es visto por otro neuropsiclogo y es explorado con la batera
neuropsicolgica breve (BNB)
3
y con pruebas que valoran principalmente vas
neurofisiolgicas largas.
No existen tratamientos no farmacolgicos de probada eficacia, ni en cada uno de los
trastornos (p. ej., deterioro cognitivo asociado a EM, epilepsia, enfermedad de Alzheimer,
etc.), ni en cada funcin (p. ej., memoria declarativa episdica, funciones de planificacin,
etc.). Existen, eso s, mltiples "tcnicas" de estimulacin y rehabilitacin cognitiva que se
basan, preferentemente, en ensayo-error o en el "arte" de cada neuropsiclogo.
Por ltimo, la terminologa es tan abundante que, dependiendo de cada escuela de
Neuropsicologa, los neuropsiclogos se expresan de una manera u otra, utilizan unos
trminos u otros y, por ello, encontramos -como dira Martnez-La-ge
4
- "informes farragosos"
frente a otros bien estructurados y con coherencia clnica.
Posiblemente, parte de estas carencias existen porque an la Neuropsicologa es una
especialidad joven y no tiene una formacin claramente estructurada. As, salvo el Mster de
Formacin Especializada en Neuropsicologa Clnica de la Universidad Pablo de Olavide
(Sevilla), que dura 3 aos y que se hace en rgimen intensivo de residencia en un Programa
de Neuropsicologa Clnica, el resto de postgrados -al menos por los datos de que dispongo-
que existen en Espaa no duran ms de 2 aos y no se hacen en forma de residencia ni de
forma intensiva en una Unidad de Neuropsicologa (5 das por semana, 8 horas al da).
Algunos, incluso, tienen rotatorios nicamente por Unidades de Cuidados Intensivos o por
Endocrinologa (no har comentarios a esta sinrazn).
Aun as, la Neuropsicologa se va abriendo camino en el mbito sanitario y, actualmente, hay
neuropsiclogos en los Servicios de Neurologa de muchos hospitales, la gran mayora de ellos
mediante convenios o becas. En Extremadura, el Servicio Extremeo de Salud ha contratado
recientemente a neuropsiclogos en el contexto del Plan Integral de Atencin Sociosanitaria
al Deterioro Cognitivo
5
.
Dentro del mbito de la Neuropsicologa, existen dos grandes bloques que deben ser
diferenciados desde su inicio: Neuropsicologa de Adultos, entendida sta como la que
atiende a personas con afectacin neuropsicolgica, que comenz despus de la finalizacin
de la maduracin cerebral, es decir, 19-21 aos de edad, y Neuropsicologa del Desarrollo o
tambin llamada Neuropsicologa Peditrica o Neuropsicologa Infantil, que atiende a
pacientes con alteracin neuropsicolgica en el curso del desarrollo, ya sea o no un sndrome
del desarrollo (p. ej., sndromes disejecutivos, sndrome de Gerstmann evolutivo, etc.) o
bien una alteracin secundaria a un evento conocido, por ejemplo, un trastorno vascular o
un traumatismo craneoenceflico (TCE).
Poco a poco, en el mbito de la Neuropsicologa del Desarrollo -la que nos ocupa en este
artculo- se han introducido, entre otras cosas, mejores mtodos de evaluacin
neuropsicolgica
6
y abordajes teraputicos novedosos
7
.
Sin embargo, an no tenemos en toda la Neuropsicologa, pero en la Neuropsicologa del
Desarrollo en concreto, un cuerpo diagnstico especfico con una clasificacin basada en
sntomas, signos, evolucin del trastorno, pruebas complementarias, etc. Sin diagnstico, no
hay tratamiento (o lo hay, pero sin consistencia). Pero, aun as, las consultas de Psicologa
Infantil estn llenas de nios con los que se llevan a cabo "tratamientos" mediante tcnicas
de estimulacin cognitiva, no contrastadas ni aprobadas para un trastorno especfico (p. ej.,
sndrome de Gerstmann del desarrollo) o para dficit cognitivos concretos (p. ej., alteracin
visoespacial). Esto, sin duda, es algo parecido a lo que ocurre con la rehabilitacin cognitiva
en pacientes con dao cerebral: sin pruebas especficas de que la terapia A, B o C, sea mejor
que no hacer nada, los pacientes con TCE entran en largos procesos de rehabilitacin
cognitiva, incluso de 2 aos que, a veces, no son ms que un placebo que libera a la familia
de la angustia. Pero de esto no va este artculo y dara para otro nuevo.
El recin creado Consorcio de Neuropsicologa Clnica lleva un ao intentando llevar a cabo
la Clasificacin Diagnstica en Neuropsicologa. Entre otras cosas ya se han clasificado los
sndromes y se ha comenzado a trabajar en los criterios diagnsticos
8
.
Pretendo, con este seminario, arrojar luz sobre esta grave carencia de la Neuropsicologa: la
clasificacin diagnstica en Neuropsicologa del Desarrollo.
Igualmente, pretendo dar a entender e introducir al pediatra de Atencin Primaria (AP) en la
deteccin y abordaje del dficit cognitivo en nios de edades comprendidas entre los 5 y 12
aos.
Puntos principales para el diagnstico
Delimitar, en primer lugar, cules seran los puntos principales de diagnstico en
Neuropsicologa del Desarrollo. Los neuropsiclogos, como psiclogos que somos, no estamos
capacitados, ni legalmente ni en nuestra formacin clnica, para el diagnstico etiolgico
(todava recuerdo -no dar nombres- el diagnstico que dio un psiclogo en una charla de la
2. Reunin Valenciana de Neuropsicologa: "Sndrome disejecutivo secundario a hemorragia
intraparenquimatosa compatible con sndrome de Asperger"; en fin, sin comentarios). Por
ello, cualquier diagnstico en Neuropsicologa ser un diagnstico sindrmico, entendiendo
por sndrome el "cuadro o conjunto sintomtico; es decir, una serie de sntomas y signos que
existen a un tiempo y caracterizan un estado morboso determinado"
9
, por sntoma "la
percepcin o cambio subjetivo que se puede reconocer como anmalo o causado por un
estado patolgico o enfermedad; el sntoma es un aviso til de que la salud puede estar
amenazada, ya sea por algo fsico, psquico, social, o por combinacin de varios"
9
y por signo
"evidencia objetiva de la presencia de una enfermedad o desorden; se opone a sntoma, que
es una percepcin subjetiva"
9
.
Las pruebas complementarias son tiles, sin duda, en Neuropsicologa, pero la clasificacin
diagnstica est -si esto puede ser indicado as- "antes" que cualquier resultado en pruebas
de neuroimagen o de neurofisiologa. Sin embargo, pruebas que combinan cognicin y
registro, ya sea por neuroimagen funcional o por neurofisiologa, como por ejemplo la
resonancia magntica funcional (RMf) o la p300, se introducirn cada vez ms en los
diagnsticos neuropsicolgicos.
Cules son pues los tems imprescindibles para llegar a un diagnstico neuropsicolgico en
Neuropsicologa del Desarrollo? Los describiremos brevemente:
1. Conocimiento exacto de cmo evolucionan las funciones cognitivas en un cerebro sano. Es
decir, conocimiento certero en Psicologa Evolutiva.
2. Neuroanatoma del desarrollo. Es decir, necesidad de conocer la evolucin del cerebro en
cuanto est genticamente determinado a evolucionar con unas pautas concretas de
formacin.
3. Sntomas y signos que muestran nios que no evolucionan cognitivamente de la misma
manera que lo hace la generalidad de los otros nios. En este punto entrara la exploracin
neuropsicolgica.
4. Hallazgos en pruebas complementarias que apoyen el diagnstico neuropsicolgico,
principalmente pruebas de neuroimagen estructural y funcional, y pruebas neurofisiolgicas.
Para nuestro cometido, slo hablaremos de los puntos que nos competen en este seminario.
Cules son las funciones cognitivas o
neuropsicolgicas?
Grosso modo, se podra decir que las funciones cognitivas comparten algunos puntos en
comn:
Son generadas por el cerebro.
Vienen "determinadas" genticamente (entendido esto como una funcin innata que se da
aun en ausencia de factores externos, siempre y cuando estos factores no sean la nulidad
total, pero teniendo en cuenta que en este caso tambin se da: un nio que es criado en una
cabaa por una persona muda tendr un lenguaje, no el que entendemos por lenguaje
organizado, pero seguro que con normas especficas, etc.).
Son operaciones mentales que pueden ser representadas fsicamente o transformadas en
materia. Es decir, puedo pensar hablar y posteriormente hacerlo.
Por ello, las funciones cognitivas bsicas y que sustentan a cualquier otra operacin son:
atencin, memoria, praxias (coordinacin de movimientos de alto nivel), percepcin,
funciones ejecutivas (razonamiento, flexibilidad mental, etc.) y lenguaje hablado.
La lectura, la escritura, el clculo, NO son funciones innatas sino que las "introducimos" en el
cerebro en forma de aprendizaje. Son importantes en tanto en cuanto, si fallan, nos hablan
de qu puede estar ocurriendo en el cerebro. Es decir, para la lectura precisamos
percepcin, memoria y lenguaje. Un fallo en la adquisicin de la lectura nos informar de
una funcin "de base" afectada (o la unin de ellas) y, por ello, de un posible trastorno
cognitivo del desarrollo.
Al hablar de funciones cognitivas nos referiremos a estas seis expuestas, o a su unin, para
llevar a cabo un proceso determinado.
Qu son los sndromes neuropsicolgicos del
desarrollo (SND)?
Segn el Consorcio de Neuropsicologa Clnica, en la clasificacin de SND incluiremos todos
los sndromes neuropsicolgicos de la infancia que no tengan relacin con una lesin cerebral
sobrevenida, (por ejemplo, hemorragias, tumores, etc.). Se trata de dficit cognitivos en el
curso del desarrollo, que pueden acompaarse o no de otras alteraciones (psicopatolgicas,
fsicas, etc.) y que pueden o no encuadrarse en una enfermedad ya conocida (por ejemplo,
los sndromes disejecutivos del desarrollo en nios con sndrome de Asperger).
Como pautas generales de diagnstico estn:
Dficits cognitivos que aparecen en el curso del desarrollo.
No secundarios a una lesin cerebral conocida sobrevenida (no congnita).
Que pueden o no acompaarse de otras alteraciones, fsicas o psicopatolgicas.
Que pueden formar parte de una enfermerdad conocida (por ejemplo, epilepsia, TGD), etc.,
o ser primariamente cognitivo.
Que conllevan un retraso en la adquisicin de las funciones cognitivas, o bien un dficit en la
funcin en s.
La lectura, la escritura y el clculo, por "no ser funciones cognitivas" (realizadas por el
cerebro pero "impuestas" en forma de aprendizaje), se clasificarn como sndromes
refirindose a la funcin deficitaria.
As, el Consorcio de Neuropsicologa Clnica considera la clasificacin de los dficits
cognitivos del desarrollo en dos grupos:
Alteraciones focales: funcin a funcin.
Alteraciones mltiples: unin de varias funciones deficitarias.
La clasificacin queda, como se expone en la tabla I.

Normalmente, los dficits cognitivos del desarrollo observados en nios no suelen ser de una
sola funcin, sino que constituyen, ms bien, un conjunto sindrmico ms o menos
homogneo. As, el Consorcio de Neuropsicologa Clnica (CNC), delimita los diagnsticos en
varios ejes:
Eje I. Trastorno o sndrome neuropsicolgico. Es en este eje en el que se describe el/los
trastorno/s neuropsiclogicos.
o Sndrome principal (mltiple o focal).
o Afectaciones focales (si es un cuadro mltiple).
Eje II. Enfermedad de la inteligencia (retraso mental). Este apartado permanece igual que en
la clasificacin de la DSM-IV-TR.
Eje III. Enfermedad mdica. Si es conocida dicha enfermedad.
Eje IV. Enfermedad psiquitrica. Si es conocida dicha enfermedad.
Eje V. Baremo de gravedad cognitiva. Dicho baremo se puede consultar como un documento-
borrador de consenso en el CNC.
As, logramos claramente delimitar el cuadro de alteracin neuropsicolgica del nio.
Cules son las clasificaciones hasta ahora utilizadas? Las ya conocidas CIE (versin 10) y DSM
(versin IV). Expondremos brevemente, en las siguientes tablas, los trastornos cognitivos en
el desarrollo aparecidos en estas clasificaciones.
En este taller nos centraremos en los dficit cognitivos que "aparecen" entre los 5 y los 12
aos (dejando aparte todo lo que es atencin temprana), y que son principalmente
cognitivos, es decir, dejaremos de lado todo aquello que suponga psicopatologa o trastornos
neurolgicos, esto es: trastornos que cumplen las pautas anteriormente descritas y no cursan
en el contexto de una alteracin psiquitrica (p. ej. psicosis infantiles o TGD) o neurolgica
(p. ej., trastornos metablicos o cromosmicos).
Los dos primeros aos del desarrollo cognitivo
Segn Piaget, ?todos los seres humanos, de todas las edades y circunstancias, son aprendices
activos?. La primera etapa del desarrollo se denomin periodo sensoriomotriz. Siguiendo a
Berger
10
, sus hitos cognitivos se muestan en la tabla II.

La "cognicin" aparece a partir de la 3. etapa. Algunas cuestiones especficas de estos
avances en cognicin son:
Permanencia del objeto (conciencia de que los objetos existen, aun a pesar de no estar en el
campo visual). Alrededor de los 8 meses los nios ya buscan un objeto que se ha escondido.
Es en el segundo ao de vida cuando esto se da de manera completa.
Imitacin diferida. El nio copia las conductas que ha observado algunas horas o das
anteriores.
Fenmeno de habituacin. Acostumbrarse a un estmulo mediante la repeticin.
Ya se producen conceptos y formacin de categoras sobre los 6 meses de edad.
Percepcin de la profundidad. A los 10 meses el nio ya percibe el "precipicio" en pruebas
especficas para evaluar este punto.
A partir de los 6 meses de edad los nios ya retienen informacin durante periodos ms
largos de tiempo.
El lenguaje, durante estos dos primeros aos, evoluciona en la forma que se expone en la
tabla III.

De los 2 a los 6 aos: pensamiento preoperacional
(los aos del juego)
Segn Piaget, "en esta etapa todava no es posible el pensamiento lgico y operacional",
entendiendo operacin como "proceso por el cual un individuo ordena y evala los
pensamientos en la mente para llegar a una conclusin lgica". Esto no es posible por el
fenmeno denominado centracin: "caractersticas del pensamiento que hacen que la
persona preste atencin o se centre en una idea e ignore las dems".
Aparte de esto, veamos otras caractersticas de este periodo:
Atencin a la apariencia: el nio ignora todos los atributos que no son aparentes en una
cosa.
Razonamiento esttico: nada cambia; todo lo que existe en ese momento ha sido y ser
igual.
Irreversibilidad: no es posible revertir nada, incapacidad para reconocer que a veces, al
revertir un proceso, se restablece lo que exista antes de que ocurriera el cambio.
Conservacin: para nios de estas edades, cuando cambia la apariende la cantidad de una
sustancia, tambin cambia la cantidad. Es decir, no se da el proceso de lgica an.
Segn Vygotsky, en esta etapa se ve claro el concepto de zona de desarrollo prximo,
entendida como una "zona" metafrica donde est incluido el conjunto de todas las
destrezas, conocimientos y conceptos que un alumno est "prximo" a adquirir, pero que an
no es capaz de hacerlo sin ayuda de otros.
Segn algunos autores, en esta etapa se da lo que se llama teora-teora, trmino utilizado
para dar a entender que los nios construyen teoras para tratar de explicar todo lo que ven
y oyen. Por otro lado, tambin se habla en esta etapa de la teora de la mente, es decir, una
serie de ideas que se ha formado una persona acerca de lo que piensan los dems (que los
dems no tienen por qu pensar lo que ellos piensan).
El desarrollo del lenguaje, en esta fase, evoluciona como se expone en la tabla IV.

De los 6 a los 12 aos: pensamiento operacional
concreto (aos escolares)
Segn Piaget, el pensamiento operacional concreto (capacidad de razonar lgicamente
acerca de las experiencias y percepciones directas), aparece ya entre los 5 y los 7 aos.
Cmo?
Aparecen los principios lgicos:
Clasificacin: proceso por el cual se organizan en grupos, segn alguna propiedad en comn.
Este proceso ya se apuntaba hacia los 4-5 aos de edad.
Identidad: algunas caractersticas de un objeto permanecen iguales, aun si otras
caractersticas parecen cambiar.
Reversibilidad: tal como apuntbamos anteriormente.
Reciprocidad: dos cosas pueden cambiar en sentido contrario y, por lo tanto, se equilibran.
Este es un periodo clave para el futuro desarrollo del nio. Hay algunos "picos" que son
claves en el desarrollo: 0-3 aos y 6-11 aos. Estos dos periodos son ventanas que, de no
darse con un desarrollo adecuado, se enlentecern los procesos posteriores.
Conclusiones de estas etapas
En lo referido a las funciones cognitivas, a la edad de 6 aos el nio ya tiene competencias
totales en procesos perceptivos y prxicos, estando an deficitario en:
Lenguaje: aunque est muy avanzado, siguen teniendo dificultad para expresiones
especficas, organizacin y estructuracin del lenguaje, etc.
Funciones ejecutivas: han aparecido ya funciones especficas ejecutivas, como los principios
lgicos o razonamientos o la flexibilidad mental. Sin embargo, el lbulo prefrontal todava
no ha completado su formacin (lo que no har hasta los 20 aos) y quedan muchsimos
aspectos por llevar a cabo.
Atencin: aunque los procesos de atencin en el nio han mejorado mucho, la inhibicin de
estmulos no se da correctamente hasta los 7- 8 aos incluso.
Esto significa que, en principio, un nio no debera tener dificultades en la adquisicin de los
aprendizajes escolares bsicos (lectura, escritura, clculo) o en los siguientes, cada vez ms
complejos.
Cul es el papel del pediatra de AP en el
diagnstico de los trastornos cognitivos del
desarrollo?
La sanidad pblica en Espaa est dividida en AP y AE. Es la AP, sin dudas, el pilar de la
atencin a la salud. En el caso de los SND ocurre, o debera ocurrir, igual. Sin embargo, hay
una peculiaridad que no podemos pasar por alto: los servicios educativos. Normalmente,
muchos dficit cognitivos del desarrollo se detectan en el contexto educativo y se pone en
marcha todo un conjunto de actuaciones (equipos psicopedaggicos, equipos de orientacin
escolar, etc.) por las que pasa el nio hasta llegar a los servicios sanitarios. Es un error
considerar que son los equipos educativos (sean cuales fueren), los que deben dar un
diagnstico y llevar a cabo un tratamiento. Los equipos educativos son eso: educativos. Una
buena estructuracin y coordinacin entre los sistemas educativos y sanitarios es lo
necesario. No pueden suplantar a los equipos sanitarios los equipos educativos, igual que el
mdico no est para dar pautas educativas escolares a un nio con un cuadro disfsico.
Es el pediatra de AP el encargado de la deteccin, primer abordaje diagnstico y
tratamiento de los SND. Esto, sin embargo, tiene algunas salvedades:
Siempre la deteccin se har en AP. Esta correcta deteccin determinar las futuras
actuaciones con el nio.
Diagnstico. Es el pediatra de AP el que, tras la anamnesis, exploracin y otras actuaciones,
da el primer juicio diagnstico. Esto no ser bice -ms bien, ser impulso- para delimitar un
diagnstico especializado.
Es el pediatra de AP el encargado de llevar a cabo el tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico de los pacientes con SND. Esto, no obstante, tiene tambin sus limitaciones.
Bajo mi punto de vista, el pediatra de AP tiene unas competencias claras en los SND. Sin
embargo, son varias las pautas generales para derivar a un paciente a AE:
Sospecha de enfermedad neurolgica y/o psiquitrica de base.
Nivel de complejidad del caso clnico.
Necesidad de un apoyo externo que dirija el caso de manera especializada.
Describiremos cada uno de los puntos anteriormente expuestos: deteccin, diagnstico y
tratamiento. Pero antes haremos un breve repaso por cada una de las funciones cognitivas y
su desarrollo.
Deteccin y diagnstico en los SND en Pediatra de
AP
Toda deteccin supone, normalmente, una queja por parte de alguien. En este caso son los
equipos educativos o la familia los que alertan de algn aspecto que, en el "aprendizaje", no
se est consiguiendo. Las quejas principales de maestros y padres suelen ser:
Dificultades para mantener la atencin.
Problemas para la escritura: principalmente mal grafismo o sustituciones- omisiones de
letras.
Problemas para la lectura: principalmente en la "memorizacin" del grafema-fonema o
sustituciones.
No memorizacin de lo que se le explica.
Dificultades con las reglas matemticas bsicas.
Dficit para "captar" lo que se le explica, lo que vulgarmente se llama comprensin: "dice la
profesora que mi hijo no comprende lo que se le explica".
Problemas en razonamientos: que principalmente se perciben en la aritmtica.
Realmente, las quejas espontneas ms tpicas suelen ser tres: dificultad en la atencin,
lectura y escritura. El pediatra de AP debe conocer cul es el normal proceso de adquisicin
de las funciones cognitivas (praxias, percepcin, memoria, atencin, lenguaje, funcin
ejecutiva), cules son los signos ms tpicos que se pueden encontrar y cul es la exploracin
de cribado que pueden llevar a cabo.
Recordemos que nos vamos a centrar en nios de edades comprendidas entre los 5 y los 12
aos y nos vamos a centrar preferentemente en los dficits siguientes:
Funcin ejecutiva.
Atencin.
Aprendizajes bsicos: lectura, escritura, clculo.
En la deteccin, prestaremos atencin a los siguientes signos de alarma generales:
1. Dificultad manifiesta del nio en la adquisicin de ciertos aprendizajes escolares (lectura,
escritura) o ciertas funciones cognitivas (atencin, memoria, etc.).
2. Retraso en la adquisicin de "primeras" funciones cognitivas como el lenguaje o las praxias.
3. Desarrollo normal o dentro de parmetros normales en otras reas funcionales (motor,
sensorial, etc.).
4. Sntomas o signos psicopatolgicos como dificultades sociales, irritabilidad o dficit
conductual, pero no clara enfermedad psiquitrica.
5. Antecedente familiar (AF) de dficit cognitivo en la infancia o adultez en los padres,
hermanos mayores, tos o abuelos.
6. Influencia significativa en su autonoma personal (considerando que es un nio) y desarrollo.
7. Enfermedad congnita conocida que afecte o pueda afectar a la cognicin.
Vayamos, pues, a cada una de las funciones anteriormente nombradas.
Funcin ejecutiva
Normalmente, esta funcin pasa desapercibida en las quejas espontneas de los padres
(aunque no de los maestros) y debe ser, por lo general, preguntada sistemticamente.
Las funciones ejecutivas dependen, en su gran mayora, de las cortezas prefrontales del
lbulo frontal. Se han descrito muchas funciones ejecutivas. Haremos un resumen de las
principales:
Inhibicin de estmulos: capacidad para controlar los estmulos externos e internos que no
nos son relevantes para llevar a cabo una operacin concreta y durante un tiempo
determinado.
Flexibilidad cognitiva: poder cambiar de estrategia cuando la que estamos utilizando no nos
es til. Esto entronca con el concepto perseverancia, tan tpicamente frontal.
Planificacin y organizacin: el hecho de que nuestra conducta ?o nuestros pensamientos? se
den con un determinado orden y en una secuencia temporal concreta.
Razonamiento y lgica: poder llegar a operar con conceptos para buscar la solucin a
cualquier problema. Este apartado tiene mucho que ver con la resolucin de problemas.
Podemos encontrar sntomas y signos de que esta funcin no se est consiguiendo
normalmente sobre los 8 aos de edad. La sospecha surge ante los siguientes puntos clave
(adems de las normas generales de deteccin):
1. No "capta" lo que se le explica. Es decir, comprende el lenguaje pero cuando es algo
elaborado, que tiene que entender, no en el sentido de comprensin lingstica, no es capaz
de ?darse cuenta?.
2. Dificultades principales, cuando comienzan los aprendizajes basados en razonamientos (p.
ej., problemas aritmticos).
3. Mayor infantilidad en la personalidad que el resto de sus compaeros.
4. No comprende el doble sentido de las frases ni la irona.
5. No comprende chistes que incluyan razonamiento.
6. Le cuesta organizar lo que tiene que hacer de una manera lgica.
7. Cuando cambian las preguntas, con respecto a cmo se las estudi, no sabe lo que le estn
preguntando (aunque lo tenga perfectamente memorizado).
8. Es ms impulsivo que el resto de los nios.
9. Tiende a tener una atencin dispersa.
Estas quejas suelen haberse dado ya anteriormente en otras esferas cognitivas. Es decir,
suelen ser nios que han ido algo retrasados en la adquisicin del lenguaje hablado, pueden
ser ms "torpes" con las habilidades manuales y suelen haber tenido dificultades en la
adquisicin de aprendizajes escolares (lectura y escritura principalmente, pero tambin
clculo -por el simbolismo-).
La exploracin debe ir dirigida a:
Poner de manifiesto dficit de las funciones ejecutivas.
Descartar causas "orgnicas" de disfuncin ejecutiva.
La exploracin en Pediatra de AP debe ser:
Inhibicin. Tareas de go-no go, Stroop Test.
Razonamientos aritmticos.
Comprensin secuenciada compleja.
Torre de Hanoi reducida.
Los dficit ejecutivos comprenden los sndromes que se describen a continuacin.
Sndrome deficitario prefrontal
Que pueden ser: disejecutivo, comportamental, cingulado, mixto, como consecuencia de un
sndrome de Gertsmann no resuelto y primario.
Atencin
La atencin es la "funcin estrella" del sistema cognitivo, principalmente porque tiene un
frmaco que se puede utilizar para tratar su disfuncin. No se explicar en este apartado ya
que se adjunta, como anexo a este pequeo artculo, la Gua para deteccin, diagnstico y
tratamiento del TDA (trastorno por dficit de atencin) en Pediatra de AP, que se elabor
en el Servicio Extremeo de Salud.
Lectura, escritura y clculo
Siguiendo a Portellano, las principales caractersticas de las dificultades neuropsicolgicas
del aprendizaje son (se modifica el cuadro que Portellano desglosa en la pg. 119 de su
libroNeuropsicologa Infantil
11
, por no estar de acuerdo el autor con algunos puntos):
1. Capacidad intelectual dentro de los lmites normales.
2. Deterioro significativo en uno o varios procesos: lectura, escritura o clculo.
3. Otros procesos cognitivos pueden estar preservados.
4. La causa es una alteracin del SNC, aun a pesar de no poder demostrarse dicha causa.
5. Mayor predominio en sexo masculino.
6. Coexistencia con dificultades conductuales.
7. No hay alteraciones neurolgicas graves de base.
8. Los factores exgenos pueden ser concomitantes, pero nunca son los factores causantes del
problema.
9. No existen trastornos psiquitricos graves como factor causal.
Hay que tener en cuenta lo que dijimos en un principio. Los procesos de aprendizaje
acontecen desde fuera del cerebro, aunque los haga el cerebro, por eso lo esencial es ir a las
causas previas, es decir, a cul es la base cognitiva afectada en cada uno de los procesos (si
lo estuvieran).
As, para el proceso lector (en su aprendizaje), los procesos cognitivos implicados son:
Sistema perceptivo, tanto visoperceptivo como visoespacial.
Sistema mnsico. Retencin del fonema que corresponde a la representacin perceptiva
grfica.
Sistema lingstico. Poder "materializar" lo percibido y dotado de significado.
Sistema ejecutivo. Adaptacin de los procesos lectores por dificultad. Es decir, aunque yo
aprenda que "L" significa "ele", cuando tengo que leer, por ejemplo, "los", no dir "eleoese"
sino que tendr que decir "los".
Por ello, en cada uno de los puntos nos centraremos en los procesos cognitivos de base.
Para la lectura, los signos ms importantes para la deteccin son:
1. AF de dislexia (aunque esta palabra no es de mi agrado, la utilizaremos para no causar
confusin).
2. Dificultad en la asociacin grafema- fonema.
3. Rotacin de letras (p, d, b, q).
4. Dificultad para lectura de palabras raras.
5. Sustituciones y omisiones.
6. Problemas para la retencin de material perceptivo en general, y letras en particular.
7. Dificultades en orientacin espacial y en bsqueda visual.
En AP se deberan estudiar los procesos siguientes:
Lectura de letras y nmeros.
Lectura de palabras.
Comprensin lectora.
Para la escritura ocurre lo mismo que la lectura. Los puntos claves de deteccin son:
1. Dispraxia: grafismo dificultoso con una forma de coger el lpiz o bolgrafo defectuosa.
2. Prdida de la lnea recta al escribir.
3. Separacin de letras indiferente: separa unas mucho y otras las junta.
La exploracin de este aprendizaje se har de la siguiente manera:
Copiado de frases.
Dictado de letras y nmeros.
Dictado de frases.
Bibliografa
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