1

Sumrio
1. Introduo
3
2. Diretrizes Gerais para a Utilizao de Antibacterianos
4
3. Protocolo de Tratamento Emprico para Infeces
Comunitrias em Adultos
8
4. Tabela de Doses, Fator de Risco Gestante-FDA, Custo/dia de
Antibacterianos em Adultos
18
5. Antimicrobianos em Pediatria
40
6. Doses Usuais Peditricas de Antimicrobianos para
Crianas maiores que (01) um ms de Idade
49
7. Protocolo de Proflaxia Clnica
51
8. Protocolo de Proflaxia Cirrgica
54
9. Penetrao de Antibiticos em Outros Stios
61
10. Coleta de Culturas
64
11. Interpretao de Antibiograma
77
12. Crditos
93
2
3
1. Introduo
A partir da experincia do Servio de Controle de Infeco
(SCIH) do HC/UFPR ao longo dos anos no monitoramento da utilizao de
antimicrobianos e orientao sobre seu uso racional, foi publicada a primei-
ra verso do Guia de Uso Racional de Antimicrobianos Antibacterianos:
Diretrizes de Uso (2012), no incio de 2012, que teve por objetivo padroni-
zar e orientar condutas adequadas relativas ao tema. Em consolidao aos
trabalhos de 2012 est sendo publicada a 2. verso (2013) com atualizaes
e a incluso de novos tpicos, a saber: Protocolo de Proflaxias Clnicas,
Protocolos de Proflaxia Cirrgica, Penetrao de Antibiticos em outros
Stios, Coleta de Culturas, Interpretao de antibiograma.
A realizao desse projeto foi uma das conseqncias da solidif-
cao da parceria entre os Servios de Controle de Infeco Hospitalar e
de infectologia, atravs dos programas de Residncia em Infectologia e da
Multiprofssional em Ateno Hospitalar. E dessa parceria, nasceu o Grupo
de Uso Racional de Antimicrobianos, que tem por meta discutir diariamente,
com as equipes mdicas assistenciais, o uso adequado de antimicrobianos.
O Grupo de uso Racional de Antimicrobianos composto por mdi-
cos infectologistas do SCIH e Servio de Infectologia, mdicos residentes
de infectologia, farmacuticos do SCIH e da Residncia Multiprofssional
em Ateno Hospitalar, com rea de atuao em Farmcia Clnica. O ob-
jetivo do grupo orientar o uso adequado dos antimicrobianos sob vrios
aspectos, incluindo a adequao do espectro do antimicrobiano, a posologia
e a forma de administrao para a infeco que se objetiva tratar.
O uso racional de antimicrobianos um dos pilares do trabalho da
SCIH e fundamental para a preveno de induo de resistncia dos germes
hospitalares e melhores desfechos clnicos para os pacientes.
Nosso Grupo fca a disposio se houver dvida (entrar em contato
com o SCIH, que funciona no 2 andar do prdio central, sala 238, das 08:00
s 18:00 horas. Telefone para contato: 3360-1842, ou ramais 1842 e 6586.
E-mail: scih@hc.ufpr.br)
protegendo os antimicrobianos, atravs do seu uso
racional, que poderemos esperar que eles nos protejam no futuro!
Cordialmente,
Grupo de uso Racional de Antimicrobianos
4
2. DIRETRIZES GERAIS PARA A
UTILIZAO DE ANTIBACTERIANOS
Sub-grupo de Antimicrobianos / Antibiticos
AMPICILINA + SULBACTAM pneumonia comunitria aspirativa, infeces
orofarngeas, infeces do p diabtico e infeces por Acinetobacter bauman-
nii sensvel a este medicamento. Em pediatria, para infeces do trato respira-
trio e infeces de pele e tecidos moles. o antimicrobiano de escolha para
mordeduras de animais. Descalonar para amoxicilina + clavulanato VO, assim
que possvel.
CEFAZOLINA antibitico de escolha para proflaxia cirrgica e celulites
comunitrias. Indicada para infeces do trato urinrio, em gestantes (quando
germe isolado sensvel) e para infeces de pele e tecidos moles, em pediatria.
CEFEPIME - Dose usual: 2g de 12/12h. Para pacientes neutropnicos e para P.
aeruginosa 2g de 8/8h.
CEFOTAXIMA preferencialmente para pacientes com insufcincia heptica,
transplante heptico e pediatria (meningite neonatal precoce).
CEFOXITINA somente para proflaxia cirrgica ou proflaxia de exames in-
vasivos do trato digestivo (tempo mximo 24h).
CEFTAZIDIMA uso principal para P. aeruginosa sensvel 2g 8/8h.
CLINDAMICINA - para infeces plvicas e do trato respiratrio. Alternativa
penicilina em pacientes alrgicos. Promove seleo de Clostridium diffcile.
No utilizar em infeces intra-abdominais.
DAPTOMICINA (no padronizado) uso restrito para MRSA e VRE. Utilizar
para infeces complicadas de pele e partes moles, bacteremias por S. aureus.
Evitar o uso em crianas. No utilizar para trato respiratrio.
ERTAPENEM (no padronizado) uso restrito para pacientes do ambulatrio
do TMO. Nestes casos, no necessria liberao do SCIH. Outras situaes de
necessidade de uso ambulatorial contactar o SCIH para liberao. A liberao
depende da disponibilidade do produto na farmcia e autorizao pela Direo.
5
LEVOFLOXACINO - dose usual: 750mg em 24 horas.
MEROPENEM Dose usual: 1g 8/8h. Para infeces do SNC e aquelas causa-
das por P. aeruginosa fazer 2g 8/8h. Em pacientes crticos, administrar prefer-
encialmente em infuso prolongada por 3 horas, para otimizao da teraputica.
Para diluies em 100 ml fazer 12 gotas por minuto. Para diluies em 50 ml
fazer 6 gotas por minuto.
OXACILINA o antimicrobiano de escolha para Staphylococcus aureus sen-
svel oxacilina (MSSA). Pode ser utilizada para estaflococo no produtor
de coagulase (ENPC) quando este for sensvel a este medicamento no antibio-
grama.
PIPERACILINA + TAZOBACTAM Dose usual: 4,5g de 8/8h. Para Pseu-
domonas aeruginosa 4,5g de 6/6h. Administrar, preferencialmente, em infuso
prolongada por 4 horas, para otimizao da teraputica. Para diluies em 100
ml fazer 8 gotas por minuto. Para diluies em 50 ml fazer 4 gotas por minuto.
POLIMIXINA B - uso restrito para A. baumannii e P. aeruginosa e bactrias
produtoras de carbapenemases sensveis apenas polimixina e uso emprico
em pacientes conforme epidemiologia local. Dose usual: 25.000 UI/kg/dia, po-
dendo ser ajustada conforme orientao do SCIH (1mg = 10.000UI / Frasco
50mg = 500.000 UI).
POLIMIXINA E - uso restrito para A. baumannii e P. aeruginosa e bactrias
produtoras carbapenemases sensveis apenas polimixina e uso emprico em
pacientes conforme epidemiologia local. Dose usual: 5mg/kg/dia, podendo ser
ajustada conforme orientao do SCIH (1mg de colistina base = 29386,93 UI /
Frasco 150mg = 4408040 UI).
LINEZOLIDA (no padronizado)
- Para Enterococcus sp resistente a glicopeptdeos (VRE) ou MRSA.
- Para pneumonia por MRSA, isolado em cultura microbiolgica.
- No a primeira opo, para o tratamento emprico em pneumonias hospitala-
res no associadas ventilao mecnica e sem histria prvia de colonizao
ou infeco por MRSA.
TEICOPLANINA Para infeces por MRSA o uso restrito para UTI-Neonatal
6
e pacientes com clearence de creatinina < 50ml/min (com ajuste de dose). No
utilizar para infeces no Sistema Nervoso Central.
TIGECICLINA (no padronizado) - reservada para infeces de pele, partes
moles e intra-abdominais, causadas por A. baumannii PAN, VRE, MRSA,
ESBL e bactrias produtoras de KPC. No cobre Pseudomonas sp.
VANCOMICINA A dose deve ser calculada com base no peso real do paci-
ente, sendo no mximo 2g por dose, e no mximo 4g por dia. Infundir em 90
a 120 minutos. Para MIC < 1,0 mcg/ml fazer 15-20mg/kg/dose de 12/12h ou
de 8/8h. Para MIC > 1,0 fazer outros antibacterianos. Em pacientes com Clos-
tridium diffcile, sem resposta clnica ao metronidazol ou pacientes de risco de
morte, fazer vancomicina VO (reconstituir o frasco-ampola de 500mg em 10ml
de gua estril para injeo e fazer 2,5ml VO de 6/6 horas). No utilizar em
infeces por Staphylococcus aureus sensvel oxacilina (MSSA).
7
1. INSUFICINCIA RENAL - nas primeiras 24h a dose deve ser plena, ou
seja, a dose usual.
2. Em pacientes em hemodilise e dilise peritoneal verifcar a necessidade de
dose complementar aps processo de dilise.
3. ASSOCIAES NO RECOMENDADAS
- Metronidazol EV com: Meropenem; Imipinem; Ertapenem; Piperacilina +
Tazobactam; Ampicilina + Sulbactam; Tigeciclina - pois estes j apresentam
ao para anaerbios. Desta forma no necessria associao com outro
anaerobicida, exceto em pacientes com diarria com suspeita de Clostridium
diffcile, quando se deve utilizar metronidazol VO. Na impossibilidade desta
via podero fazer uso do metronidazol EV. Considerar o uso de vancomicina
VO para casos graves.
- Cefalosporinas de 1 (cefazolina, cefalexina), 2 (cefoxitina), 3 (cefotaxima,
ceftazidma, ceftriaxona)
e 4 gerao (cefepime) no existe indicao para o uso de duas cefalospori-
nas ao mesmo tempo.
RECOMENDAES GERAIS
8
3. Protocolo de Tratamento Emprico
para Infeces Comunitrias em
Adultos - 01/2013
Sub-grupo de Antimicrobianos / Antibiticos
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
Infeco
Trato
Urinrio
1 escolha Alternativa
Cistite No
Complicada
(adulta jovem
no grvida)
E. coli / Kleb-
siella spp
Proteus spp/
Staphylococcus
saprophyticus
Enterococos
spp
Nitrofurantoina
100mg 6/6h
VO
Ciprofoxa-
cino 500mgb
12/12h VO
a= 5 dias
b= 3 dias
Cistite
Complicada
E. coli / Kleb-
siella spp
Proteus spp
Enterococos
spp
Staphylococcus
saprophyticus
Nitrofurantoina
100mg 6/6h
VO
Ciprofoxacino
500mg 12/12h
VO
7 dias
Cistite
na Gestante
E. coli / Kleb-
siella spp
Proteus spp
Enterococos
spp
Staphylococcus
saprophyticus
Cefalexina
500mg 6/6h
VO
Nitrofurantoina
100mg 6/6h
VO
7 dias
Pielonefrite
Aguda
E. coli / Kleb-
siella spp
Proteus spp
Enterococos
spp
Ceftriaxona
1-2g 24h EV
Sulfame-
toxazol +
Trimetropim
400+80mg 2
cp 12/12h VO
5 dias
Assim que o paciente estiver estvel passar para
Terapia Oral
Bacteriria
assintomtica E. coli Conforme Antibiograma
Nitrofurantoina
100mg 6/6h
VO
Nitrofurantoina
100mg 6/6h
VO
Ciprofloxino
500mg 12/12h
VO
Ciprofloxino
500mg 12/12h
VO
7 dias
Ciprofoxacino
500mg 12/12h
VO
obs: Guiar
tratamento
por cultura
9
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
Infeco
Trato
Urinrio
1 escolha Alternativa
Prostatite
N. gonor-
rhoeae
BGN
Ciprofoxacino
500mg 12/12h
VO
Sulfame-
toxazol +
Trimetropim
400+80mg 2
cp 12/12h VO
14 a 28 dias
Uretrite
N. gonor-
rhoeae
Chlamydia
trachomatis
Ureaplasma
urealyticum
Micoplasma
hominis
Ciprofoxa-
cino 500mga
12/12h VO +
Azitromicina
1ga 24h
Ceftriaxona
1-2ga 24h EV
+ Doxiciclinab
100mg 12/12h
a= Dose nica
b = 7dias
Orquiepidi-
dimite
BGN
Ciprofoxacino
500mg 12/12h
VO
Sulfametoxa-
zol + Trime-
tropim 400 +
80 mg 2 cp
12/12h VO
10 dias
Infeco
do Trato
Respiratrio
Baixo
Pneumonia
Comunitria
Moderado/
Grave
S. pneumoniae
H. infuenzae
Mycoplasma
spp
Chlamydia spp
Legionella spp
Ceftriaxona 2g
24/24h EV +
Azitromicina
500mg 24/24h
VO ou EVa
ou Claritro-
micina 500mg
12/12h EVc
Levofoxacino
500mga
ou 750mgb
24/24h EV
a = 7dias

b = 5dias
c = 7 dias
Empiema
fundamental a drenagem torcica
S. pneumoniae
H. infuenzae
Mycoplasma
spp
Chlamydia spp
Legionella spp
Ceftriaxona
2gb 24/24h
EV +
Azitromicina
500mga
24/24h VO
ou Claritromic-
ina 500mgb
12/12h EV
Levofoxa-
cino 500mg
ou 750mgb
24/24h EV
a=3dias
b=conforme
evoluo
VO +
a +
b
750mgb
24/24h EV
Levofoxacino
750mgb
24/24h EV
14 dias
10
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco
do Trato
Respiratrio
Baixo
(EXCETO
PNM)
Traqueobron-
quite aguda,
Traquete,
Bronquite
A grande maioria destas infeces viral e no requerem
terapia com antibiticos
S. pneu-
moniae
H. infuenzae
Amoxicilina
500mg 8/8ha
VO
Ceftriaxona
2g 24/24h
EVa e/ou
Azitromic-
ina 500mg
24/24hb VO
ou Claritro-
micina
500mg
12/12h VOc
a = 7 dias
b = 3 dias
c = 7 dias
Infeco
do Trato
Respiratrio
Alto
A maioria viral e no requer terapia antibacteriana.
Faringites
Agudas
Streptococ-
cus pyogenes
(Grupo A)
Amoxicilina
500mga 8/8h
VO
Penicilina
benzatina
1.200.000 UI
IM
Dose nica
Alrgicos
Azitromicina
500mgb
24/24h VO
a=10 dias
b = 5 dias
Abcesso
Periamigda-
liano
Streptococ-
cus pyogenes
(Grupo A)
Anaerbios
Ampicilina +
Sulbactam
1,5g 6/6h EV
Penicilina
Cristalina
5MU 6/6h
EV
7 a 14 dias
Rinossinusite
S. pneu-
moniae
H. infuenzae
Amoxicilina
500mga 8/8h
VO
Levofoxa-
cino 500mga
ou 750mgb
24/24h EV
a=7 dias
b= 5 dias
Infeco da
Corrente
Sangnea
Sepse
Sem foco
defnido
Enterobact-
rias
Ceftriaxona
2ga 24/24h
EV
Levofoxa-
cino 500mga
ou 750mgb
24/24h EV
a = 7 a 14
dias
b = 5 dias
Abscesso
3
5
a= 7 dias
Levofoxacino
750mgb
24/24h EV
Levofoxacino
750mgb
24/24h EV
a
11
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco dos
Ossos e
Articulaes
Osteomielite
Aguda S. aureus
Oxacilina 2g
4/4h ou 6/6h
IV
Cefazolina
2g 8/8h EV
28 a 42 dias
Osteomielite
Crnica
Essencial debridamento cirrgico e pedido de cultura de
biopsia ssea
S iniciar antibacteriano com agente eti-
olgico identifcado
At 180 dias
Artrite
Traumtica
Necessrio drenagem ou puno
S. aureus
Oxacilina 2g
4/4h ou 6/6h
EV
Cefazolina
2g 8/8h EV
21 dias
Artrite no
Traumtica
S. aureus
N. gonor-
rhoeae
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
Ciprofoxa-
cino 400mg
12/12h EV
21 dias
Infeco do
Sistema Ner-
voso Central
(SNC)
Meningite
< 50 anos
S. pneu-
moniae
Neisseria
meningitidis
Ceftriaxona
2g 12/12h
EV
- 7 a 14 dias
> 50 anos
Imunossu-
primido
Gestante
S. pneu-
moniae
N. meningiti-
dis
Listeria
monocyto-
genes
Ceftriaxona
2g 12/12h
EV + Ampi-
cilina 2g 4/4h
EV
- 7-21 dias
Outras
Infeces do
SNC
Meningo-
encefalite
> 50 anos
Alm das infeces bacterianas considerar a possibilidade de
HSV, acrescentando aciclovir.
S. pneu-
moniae
N. meningiti-
dis
Listeria
monocyto-
genes
Ceftriaxona
2g 12/12h
EV + Ampi-
cilina 2g 4/4h
EV
+ aciclo-
vir 10mg/
kg 8/8h, se
suspeita ou
confrmado
HSV
- 10 a 14 dias
4/4h
4/4h
10
12
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco
do Sistema
Cardio-
vascular
Endocardite
Infecciosa
(vlvula
nativa)
ou
(vlvula pro-
ttica) tardia
(> 1 ano)
S. viridans
S. aureus
Enterococcus
spp
Oxacilina 2g
4/4h EV
+ Genta-
micina 60-80
mg 8/8h +
Ampicilina
2g 4/4h ou
6/6h EV
Vancomicina
15 a 20mg/
kg/dose de
12/12h EV +
Gentamicina
60-80mg
ou Ampi-
cilina +
Sulbactam 3g
4/4h
28 a 42 dias
Endocardite
Infecciosa
(vlvula
prottica)
Precoce (at
1 ano)
S. aureus
S. epidermi-
dis
Vancomicina
15 a 20mg/
kg/dose de
12/12h EV +
8/8h EV+
Rifam-
picina 300mg
12/12h VO
Daptomicina
6-8mg/kg
24h/24h
28 dias
Infeco dos
Olhos, Ou-
vidos, Nariz,
Garganta e
Boca
Otite Mdia
Aguda
Streptococ-
cus pneu-
moniae
H. infuenza
M. catarrha-
lis
Amoxicilina
500mg 8/8h
VO
Levofoxa-
cino 750mg
24/24h VO
a= 7 a 10
dias
b=5 dias
Mastoidite
Aguda
S. pneu-
moniae
H. infuenzae
S. aureus
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
Ampicilina
+ Sulbactam
1,5g 6/6h EV
21 a 28 dias
Mastoidite
Crnica
S. aureus
Enterobact-
rias
P. aeruginosa
Anaerbios
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV ou
Cefepime 2g
8/8h EV (P.
aeruginosa)
+ Clindamic-
ina 600mg
8/8h EV
Ampicilina +
Sulbactam
1,5g 6/6h EV
ou Pipera-
cilina + Tazo-
bactam 4,5g
8/8h EV
21 a 28 dias
EV
Gentamicina
1m/kg EV
8/8h +
Rifampicina
300mg 12/12h
VO
6/6h
13
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco dos
Olhos, Ou-
vidos, Nariz,
Garganta e
Boca
Conjuntivite
S. aureus
H. infuenzae
Colrio com
Ciprofoxa-
cino
Colrio com
Gentamicina
5 a 7 dias
Cavidade
Oral
Microbiota
mista
Clindamicina
600mg 8/8h
EV + Cef-
triaxona 2g
24/24h EV
Ampicilina
+ Sulbactam
1,5g 6/6h EV
7 a 10 dias
Infeco
do Trato
Gastro-
intestinal
Gastroenter-
ite Aguda
(Diarria
Aguda)
A maioria viral e no requer terapia antibacteriana.
E. coli
Salmonella
Shigella
Ciprofoxa-
cino 500mg
12/12h VO
ou Ciprofox-
acino 400mg
12/12h EV
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
3 dias (res-
posta lenta
5-7 dias)
Colecistite
Aguda
E. coli
Klebsiella
Proteus spp
Ceftriaxona
1-2g 24/24h
EV +
Metronidazol
500mg 8/8h
EV (se, ma-
nipulao de
vias biliares)
Ciprofoxa-
cino 400mg
12/12h EV +
Metronidazol
500mg 8/8h
EV (se, ma-
nipulao de
vias biliares)
1-7 dias
Diarria por
Clostridium
diffcile,
incluindo
enterocolite
pseudomem-
branosa
Clostridium
diffcile
Metronidazol
500mg 8/8h
VO
Vancomicina
125 mg 6/6h
VO (prefer-
vel nos
casos graves)
= No usar
vancomicina
EV
NA ESTASE
GSTRICA
Metronidazol
500mg 8/8h
EV + Enema
de Vancomic-
ina (500mg
em 1litro de
SF - correr
3ml/min)
10 dias
14
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco dos
Olhos, Ou-
vidos, Nariz,
Garganta e
Boca
Conjuntivite
S. aureus
H. infuenzae
Colrio com
Ciprofoxa-
cino
Colrio com
Gentamicina
5 a 7 dias
Cavidade
Oral
Microbiota
mista
Clindamicina
600mg 8/8h
EV + Cef-
triaxona 2g
24/24h EV
Ampicilina
+ Sulbactam
1,5g 6/6h EV
7 a 10 dias
Infeco
do Trato
Gastro-
intestinal
Gastroenter-
ite Aguda
(Diarria
Aguda)
A maioria viral e no requer terapia antibacteriana.
E. coli
Salmonella
Shigella
Ciprofoxa-
cino 500mg
12/12h VO
ou Ciprofox-
acino 400mg
12/12h EV
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
3 dias (res-
posta lenta
5-7 dias)
Colecistite
Aguda
E. coli
Klebsiella
Proteus spp
Ceftriaxona
1-2g 24/24h
EV +
Metronidazol
500mg 8/8h
EV (se, ma-
nipulao de
vias biliares)
Ciprofoxa-
cino 400mg
12/12h EV +
Metronidazol
500mg 8/8h
EV (se, ma-
nipulao de
vias biliares)
1-7 dias
Diarria por
Clostridium
diffcile,
incluindo
enterocolite
pseudomem-
branosa
Clostridium
diffcile
Metronidazol
500mg 8/8h
VO
Vancomicina
125 mg 6/6h
VO (prefer-
vel nos
casos graves)
= No usar
vancomicina
EV
NA ESTASE
GSTRICA
Metronidazol
500mg 8/8h
EV + Enema
de Vancomic-
ina (500mg
em 1litro de
SF - correr
3ml/min)
10 dias
15
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco
do Trato
Gastro-
intestinal
Pancreatite
infectada
Enterobact-
rias
B. fragilis
Ceftriaxona
2g 24h EV+
Metronidazol
500mg 8/8h
EV
Meropenem
1g 8/8h EV
10 dias
Peritonite
Secundria
Enterobact-
rias
B. fragilis
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
+
Metronidazol
500mg 8/8h
EV
Ciprofoxa-
cino 400mg
12/12h EV +
Metronidazol
500mg 8/8h
EV
10 a 14 dias
Abcesso
Heptico
Considerar puno ou drenagem cirrgica.
BGN,
Entamoeba
histolytica
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV + Met-
ronidazol
500mg 8/8h
EV
- 14 - 28 dias
H. pylori H. pylori
Amoxi-
cilina 1g
12/12h VO +
Claritromic-
ina 500mg
12/12h VO
Concomitan-
te com IBP
- 7 dias
Peritonite
Bacteriana
Espontnea
E. coli
Cefotaxima
1g 8/8h EV
(se insu-
fcincia hep-
tica severa)
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
5 - 7 dias
16
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeco do
Trato
Reprodutor
Endometrite
Corioamni-
onite Aborto
Sptico
BGN
Anaerbios
Streptococ-
cus agalac-
tiae
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV+ Met-
ronidazol
500mg 8/8h
EV
Ampicilina
+ Sulbactam
1,5g 6/6h EV
7 a 14 dias
Doena
Infamatria
Plvica
Enterobact-
rias
B. fragilis
C. tracho-
matis
N. gonor-
rhoeae
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV + Met-
ronidazol
500mg 8/8h
EV
+ Doxicic-
lina 100mg
12/12h VO
Ampicilina
+ Sulbactam
1,5g 6/6h EV
+ Doxicic-
lina 100mg
12/12h VO
7 a 14 dias
Infeces de
Pele e
Tecidos
Moles
Fascite Nec-
rotizante
ou infeco
necrotizante
de pele e
tecidos moles
Essencial cirurgia imediata
Streptococ-
cus sp
Anaerbios
(Clostridium
perfringens)
5% BGN
Penicilina
potssica
5 MU
6/6h EV +
Clindamicina
600mg 8/8h
EV
+ Ceftriaxona
2g 24/24h
EV
Ampicilina
+ Sulbactam
3,0g 6/6h EV
ou Pipera-
cilina + Tazo-
bactam 4,5g
8/8h EV
14 a 21 dias
P Diabtico
Moderado
(sem uso
recente de
antibitico)
Streptococ-
cus spp
Staphylococ-
cus spp
Cefazolina
1g 8/8h EV
ou Oxacilina
2g 6/6h EV
Clindamicina
600mg 8/8h
EV
7 a 14 dias
P Diabtico
Moderado
(com uso
recente de
antibitico)
Streptococ-
cus spp
Staphylococ-
cus spp
Anaerbios
Enterobact-
rias
Ampicilina
+ Sulbactam
3,0g de 6/6h
EV
Ceftriaxona
2g 24h EV +
Metronidazol
1,5g 24h EV
7 a 14 dias
17
SITIO DA
INFECO
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Infeces de
Pele e
Tecidos
Moles
P Diabtico
com risco de
amputao
ou risco de
morte
Streptococ-
cus spp
Staphylococ-
cus spp
Anaerbios
Enterobact-
rias
Piperacilina/
Tazobactam
4,5g 6/6h EV
+ Vancomic-
ina 15mg/Kg
12/12h EV
Meropenem
1g 8/8h EV
+ Vancomic-
ina 15mg/Kg
12/12h EV
14 a 21 dias
Abscesso
de Mama/
Mastite
S. aureus
Oxacilina 2g
6/6h EV
Clindamicina
600mg 8/8h
EV
7 a 14 dias
Abscesso
perianal
Microbiota
Mista
Ceftriaxona
2g 24/24h
EV + Met-
ronidazol
500mg 8/8h
Ciprofoxa-
cino 400mg
12/12h EV +
Metronidazol
500mg 8/8h
EV
7 - 10 dias
Mordedura
de animal
Microbiota
mista
Ampicilina
+ Sulbactam
1,5 a 3,0g
6/6h EV
Alrgicos:
Ceftriaxona
2g 24/24h +
Metronidazol
500mg 8/8h
7 - 10 dias
A mudana de opo teraputica esta condicionada manuteno ou
piora do quadro clnico do paciente em 48 a 72 horas.
Situaes em que deve ser tratada:
- Gestantes
- Pacientes que sero submetidos a procedimento cirrgico transu-
retral
Na possibilidade de broncoaspirao deve-se avaliar a necessidade de
cobertura para germes anaerbios
18
4. TABELA DE DOSES, FATOR DE RISCO
GESTANTE-FDA, CUSTO/DIA DE
ANTIBACTERIANOS EM ADULTOS
Soraya Mauad Lacerda e Walleri Cristini Torelli Reis
19
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LEGENDA:
ATB: antibacterianos
DPL: Dose prescrita/prevista na literatura
DU: dose usual
IH: insufcincia heptica
ITU: infeco de trato urinrio
MU: milhes de unidades;
ND: no disponvel
PD: Ps Dilise (Considerando sempre hemodilise)
PI: peso ideal
TB: tuberculose
UI: unidades internacionais
* GRAU DE RISCO GESTANTE FDA:
A - Estudos controlados mostram no haver riscos
B- No h evidncia de riscos em humanos
C- Riscos no podem ser descartados
D- Evidncia positiva de risco
X- Contra-indicados na gestao
REFERNCIAS:
1.BARROS, Elvino.; BITTENCOURT, Henrique.; CARAMONI, Maria Luiza; MACHADO,
Ado; SPRINZ, Eduardo e colaboradores. Antimicrobianos: consulta rpida. 4.ed. Porto Alegre:
Artmed, 2008.
2.GILBERT, David. N.; MOELLERING, Robert C.; SANDE, Merle A. Guide to antimicrobial
therapy. USA: Antimicrobial Therapy, Inc., 2009.
3. UpToDate Inc. Verso 19.3. Disponvel em: http://www.uptodate.com. Acessado em Out-Dez,
2011.
4. DRUGDEX system. MICROMEDEX healthcare series. Greenwood Village: Thompson MI-
CROMEDEX; Copyright 1974-2011.Disponvel em: http://lrs.lendac.ie/guides/micromedex/mi-
cromedex.html#drugdex. Acessado em Out-Dez, 2011.
5. Opinio de especialistas.
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40
5. ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA
Infectologia Pediatrica
A utilizao de antimicrobianos em pediatria apresenta caractersticas prprias
por duas particularidades: os patgenos infecciosos mais freqentes variam de
acordo com as faixas etrias e a farmacocintica das drogas afetada pelas
variaes da composio corporal e pela maturao dos sistemas de metabo-
lizao e excreo.
Nas tabelas que se seguem esto especifcadas as principais infeces que
acometem crianas, os agentes etiolgicos mais provveis, o tratamento antimi-
crobiano de 1a escolha e alternativa e o tempo de tratamento indicado. Nas lti-
mas tabelas deste captulo constam os antimicrobianos de acordo com a via de
administrao, doses e intervalos recomendados, apresentao e medicamento
comercial de referncia.
Vale lembrar que sempre que possvel deve-se colher amostras clnicas para
defnir o agente etiolgico e a sensibilidade aos antimicrobianos, por meio de
exames como bacterioscopia, cultura e antibiograma. Quanto escolha do anti-
microbiano, esta deve ser criteriosa e pode ser auxiliada seguindo-se um roteiro
de questes:
- Existe infeco?
- Se existir, qual sua localizao (topografa)?
- Qual (s) o (s) agente (s) mais provvel (s)? Para isto, considerar se a infeco
hospitalar ou comunitria, as caractersticas do hospedeiro (faixa etria, imu-
nossupresso, doena de base) e epidemiologia local.
- Foram obtidos exames diretos e culturas?
- Qual o antimicrobiano (ATM) de escolha para esta situao? Considerar dose,
via de administrao, efeitos adversos, tempo de tratamento e custo.
- Quando preferir um ATM alternativo ou de 2 escolha?
* Na ausncia de melhora clnica e/ou laboratorial aps 48h do tratamento com
a droga de 1 escolha;
* Pela resistncia conhecida do agente etiolgico;
* Pelos efeitos colaterais ou alergia ao ATM de 1 escolha;
* Custo do ATM de 1 escolha.
Exceto nos casos de infeco do SNC, a terapia seqencial (EV para VO) pode
ser feita quando o paciente apresentar melhora clnica signifcativa e estiver afe-
bril por mais de 72 a 96 horas. O antimicrobiano de escolha para o tratamento
oral deve ter espectro teraputico similar ao utilizado por via parenteral.
41
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Faringoamigda-
lites
S. pyogenes
(grupo A)
Penicilina G
Benzatina IM
(dose nica)
Amoxicilina 10
dias
Eritro/Claritro/
Clindamicina;
Cefalosporina
1 ou 2a ger;
Azitro
10 dias
(Azitro 5 dias)
Laringite Viral (90%) Sem tratamento ATM
Otite Mdia
Aguda
S. pneumoniae,
H. infuenzae,
M. catarrhalis,
Viral (50%)
- Sem ATM
prvio: Amoxi-
cilina
(50mg/kg/dia)
- Com ATM
prvio:
Amoxicilina
dose alta
(80-90mg/kg/
dia);
Amoxicilina/
clavulanato;
Cefuroxima;
Ceftriaxona (3
doses IM)
< 2 anos: 10d
2 anos: 7d
*Alergia
Penicilina:
- Azitro 5d ou
- Claritro 10d
Otite Externa
Pseudomonas
spp,
Proteus spp
Enterobactrias
Polimixina +
neomicina +
hidrocortisona
(Tpico);
Cipro/ Ofoxa-
cina (Tpico)
7 dias
Sinusites
S. pneumoniae,
H. infuenzae,
S. aureus,
M. catarrhalis,
S. pyogenes,
Anaerbios,
Vrus
Sem ATM
prvio:
Amoxicilina
(50mg/kg/dia)
Com ATM
prvio:
Amoxicilina
dose alta
(80-90mg/kg/
dia);
Amoxicilina/
clavulanato;
Cefuroxima;
Ceftriaxona
7 dias aps
o trmino da
febre.
* Alergia
Penicilina:
- Claritro ou
- Azitro
Abscessos
dentrios
Estreptococos
Fusobacterium
sp,
Bacteroides sp
Penicilina V
oral;
Amoxicilina;
Encaminhar
para odontolo-
gista
Amoxicilina +
clavulanato;
Eritromicina;
Clindamicina
10 a 14 dias
42
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Traqueobronquite
aguda < 5 anos
(tratar somente se
infeco bacteri-
ana 2a)
Vrus,
S. pneumoniae,
H. infuenzae
Amoxicilina;
Penicilina
cristalina
Amoxicilina +
clavulanato;
Cefalosporina
2a ger;
Claritro/ Azitro-
micina
7 a 10 dias
(Azitro 5 dias)
Traqueobronquite
aguda > 5 anos
(tratar somente se
infeco bacteri-
ana 2a)
Vrus,
Mycoplasma sp,
S. pneumoniae
H. infuenzae
Amoxicilina;
Penicilina
cristalina
Amoxicilina +
clavulanato;
Cefalosporina
2a ger;
Claritro/Azitro/
Eritromicina;
7 a 10 dias
(Azitro 5 dias)
Pneumonia
Comunitria
S. pneumoniae
H. infuenzae
Mycoplasma
Clamdia
Amoxicilina
(50mg/kg/dia)
Ampicilina ou
Pen Cristalina
Claritro/
Azitromicina (se
suspeita germe
atpico)
Amoxicilina
(80-90mg/kg/
dia)
Amoxicilia +
clavulanato
Cefuroxima
7 a 10 dias
(Azitro 5 dias)
Broncopneumo-
nias graves
S. pneumoniae
H. infuenzae
S. aureus
Gram negativos
(cas < 1 ano)
Cefalosporinas:
2a ger (cefu-
roxima) ou
3a ger. (ceftri-
axona/ cefo-
taxima)
Oxacilina
(ou clinda) +
Amicacina (se
pneumatocele)
Vancomicina (se
MRSA)
10 a 14 dias
(1 )
Pertussis (coque-
luche)
tosse persistente (>
14 dias), criana
afebril
*Isolar (primeiros
5 dias de trata-
mento)
*Proflaxia con-
tatos
B. pertussis,
B. parapertussis
Eritromicina
(Estolato)
Claritromicina 14 dias
Azitromicina
(prefervel em
crianas meno-
res por < risco
estenose piloro)
5 dias
43
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Empiema
S. pneumoniae
H. infuenzae
S. aureus
S. pyogenes
Cefalosporinas:
2a ger (cefu-
roxima) ou
3a ger. (ceftri-
axona/ cefo-
taxima)
Drenagem cirr-
gica s/n
Se S. aureus
(MSSA) asso-
ciar: Oxacilina/
Clindamicina
Se S. aureus
(CA-MRSA)
associar:
Clindamicina
Se S. aureus
(MRSA) as-
sociar: Vanco-
micina
21 dias ou
mais (2 )
Linfadenite
S. pyogenes
S. aureus
Cefalexina
Amoxicilina;
Amoxicilina +
clavulanato
Macroldeos;
SMT-TMP;
Clindamicina
7 a 10 dias
Doena da
arranhadura do
gato
Bartonella
henselae
Azitromicina SMT-TMP 5 dias
Conjuntivites
S. aureus
H. infuenzae
S. pneumoniae
Colrio:
Tobramicina;
Gentamicina;
Cloranfenicol;
* sem associa-
o de CTC
Colrio:
Ofoxacina;
Ciprofoxacina;
Gatifoxacina
7 a 10 dias
44
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Impetigo (3 )
S. aureus
S. pyogenes
Cefalosporina
1a ger;
Pen Benzatina
(dose nica)
em impetigo
crostoso
Oxacilina
Eritromicina/
Azitromicina;
Amoxicilina +
clavulanato
Clindamicina
7 a 10 dias
(Azitro 5 dias)
Piodermite (3 )
S. aureus
S. pyogenes
Cefalexina
Penicilina ben-
zatina
(dose nica)
em impetigo
crostoso
Eritromicina /
Azitromicina
7 dias
(Azitro 5 dias)

Erisipela
S. pyogenes
S. aureus (inco-
mum)
Penicilina pro-
cana/ cristalina;
Oxacilina
Eritro/ Azitro/
Claritromicina;
Cefalosporina
1a ger;
Amoxicilina +
clavulanato;
Ampicilina +
sulbactam;
Clindamicina
10 dias
(Azitro 5 dias)
Abcesso de pele S. aureus
Drenagem
cirrgica
Cefalosporinas
1 ger;
Oxacilina
Eritromicina /
azitro
Amoxicilina +
clavulanato
7 a 10 dias
(Azitro 5 dias)
Furunculose com
celulite e/ou sepsis
S. aureus
Drenagem
cirrgica
Oxacilina
Cefalosporina
1a ger;
Vancomicina
10 a 14 dias
Infeco urinria
Escherichia
coli,
Proteus mira-
bilis,
Klebsiella sp
Nitrofurantoina
(afebril)
Cefalosporina
3a ger.
(febril)
Cefalosporina 1
Cefalosporinas
2 ger.,
Aminoglico-
sdeo,
Ciprofoxacina
7 dias (4 )
45
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Diarria infecciosa
(indicao de anti-
bitico: fezes com
pus e/ou sangue,
sinais de tox-
emia, desnutridos
graves, hemo-
grama infeccioso)
Escherichia
coli,
Salmonella sp.,
Shigella sp.
cido nalidxico
(> 3 meses),
Cefalosporinas
1 ou 2 ger.,
Ceftriaxona;
Ciprofoxacina;
Aminoglico-
sdeos
3 a 5 dias
Artrite sptica
S. aureus,
S. pyogenes,
S. pneumoniae
H. infuenzae,
Gram negativos
Oxacilina +
Cefalosporina
3a ger. ,
Cefalosporina
1a ger. +
Aminoglico-
sdeo
Clinda ou Vanco
+ Cefalo 3a
Ampicilina +
sulbactam EV,
Amoxacilina +
clavulanato EV,
Cefuroxima
14 a 21 dias
(depende da
etiologia)
Osteomielite (5 )
S. aureus,
S. pyogenes,
H. infuenzae
Oxacilina ou
Cefalosporina
1a ger. +
Aminoglico-
sdeo
Cefalosporina
3a ger. (se gram
negativos),
Clindamicina,
Vancomicina,
Cefuroxima,
Amoxicilina +
clavulanato
4 a 6 semanas
Endocardite
(vlvula nativa)
Streptococcus
viridans,
Enterococcus,
outros Strepto-
coccus,
Staphylococ-
cus sp
Penicilina G ou
Ampicilina +
gentamicina
Ceftriaxona +
Gentamicina
Oxacilina +
Gentamicina
Vancomicina +
gentamicina,
Amoxicilina /
clavulanato ou
Ampicilina /
sulbactam EV +
aminoglicosdeo
2 a 6 semanas
(depende
do agente
etiolgico)
Peritonite espon-
tnea
S. pneumoniae
Enterobacteria-
ceae,
Enterococcus,
Anaerbios
Ampicilina
(enterococo) +
Aminoglic +
Metronidazol;
Ceftriaxona +
Metronidazol
Cefotaxima,
Ampicilina +
sulbactam
Piperacilina -
Tazobactam
10 a 14 dias
46
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Sepsis adquirida
na comunidade
H. infuenzae,
S. pneumoniae
Meningococo,
S. aureus
Cefalosporina
3a ou 4a ger. +
Aminoglico-
sdeo
Cefalosporina
de 3a + Oxa-
cilina 10 a 21 dias
Sepsis adquirida
no hospital
(paciente no
neutropnico)
Gram negativos,
Staphylococ-
cus sp
Cefalosporina
3a ou 4a ger. +
Aminoglico-
sdeo
Meropenem
Vancomicina
(associar quan-
do Staphylococ-
cus resistente
oxacilina)
10 a 14 dias
Sepsis adquirida
no hospital
(paciente neutro-
pnico)
Pseudomonas
aeruginosa,
Enterobactrias
(Klebsiella, Pro-
teus, Serratia,
Enterobacter,
Salmonella,
outras),
S. aureus,
Fungos
Cefalosporina
4a ger. (+amino-
glicosdeo)
Meropenem
Vancomicina
(associar quando
Staphylococcus
sp resistente
oxacilina)
Antifngicos
(considerar uso
ou associar se
neutropenia
prolongada)

14 a 21 dias
47
INFECO AGENTE
ANTIMICROBIANO
TEMPO
1 escolha Alternativa
Meningite Bacteriana
Idade:
Recm-nascidos a
2 meses
S. agalactiae
(grupo B),
Listeria monoci-
togenes,
Enterobactrias
(E. coli, Kleb-
siella, Proteus,
Serratia, etc)
Ampicilina
(Repetir bac-
terioscopia e
cultura do lquor
24 a 36 horas
aps incio do
tratamento)
Cefotaxima +
Vancomicina
(se alto risco de
Staphylococcus
sp resistente
oxacilina)
14 a 21 dias
Idade:
1 a 3 meses
S. pneumoniae
Meningococo,
H. infuenzae
(raro desde
vacinao)
Ampicilina +
Cefotaxima ou
Ceftriaxona ( 7 )
Obs: crianas >
2 meses associar
dexametasona
(6 )
Cefotaxima ou
Ceftriaxona +
Vancomicina
10 a 14 dias
Idade:
3 meses a 7 anos
S. pneumoniae
Meningococo,
H. infuenzae
(raro desde
vacinao)
Ceftriaxona ( 7 )
+ dexametasona
(6 )
Ampicilina +
Cloranfenicol
Pneumococo e
H. infuenzae:
10 a 14 dias
Meningococo:
7 a 10 dias
Idade:
Acima de 7 anos S. pneumoniae
Meningococo
Ceftriaxona
( 7 )
+ dexameta-
sona (6 )
Pneumococo:
10 a 14 dias
Meningo-
coco: 7 a
10 dias
48
Legenda:
1. Se afebril por 72 a 96 horas, pode-se completar o tratamento por via oral com: cefaclor, cefu-
roxime, amoxicilina + clavulanato (exceto se S. aureus resistente oxacilina)
2. Se afebril por 72 a 96 horas, pode-se completar o tratamento por via oral com antibitico de
espectro similar (exceto se S. aureus resistente oxacilina)
3. Limpeza local com gua e sabo. Considerar uso tpico de mupirocina ou neomicina + baci-
tracina
4. Adequar antibitico de acordo com antibiograma da urocultura. Se pielonefrite, tratar 7 a 14
dias (neste caso preferir ATM com maior concentrao srica, como amoxicilina + clavulanato
/ cefuroxima). Lembrar que cido nalidxico tem baixa concentrao srica e deve ser utilizado
apenas em ITU baixa)
5. Em crianas com anemia falciforme a Salmonella etiologia freqente; utilizar cefalosporina
de 3a gerao
6. Dexametasona: 0,8 mg/Kg/dia de 12/12 horas por dois dias. A 1a dose deve ser realizada 15
a 30 minutos antes da 1a dose do antibitico
7. Se resistncia cefalosporina de 3a gerao, associar Vancomicina. Pode-se restringir o espe-
ctro do antibitico de acordo com o resultado do antibiograma.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA E RECOMENDADA
BARROS, Elvino.; BITTENCOURT, Henrique.; CARAMONI, Maria Luiza; MACHADO,
Ado. Antimicrobianos. Consulta rpida. Porto Alegre: ARTMED, 2008.
BRADLEY, J.S; NELSON, J.D. Nelsons pocket book of pediatric antimicrobial therapy. 2009.
Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
GILBERT, D.; MOELLERING, R.C.; SANDE, M.A. Guia Sanford. Guia para terapia antimi-
crobiana 2013. Publicaes Cientfcas Ltda., 2013.
RICHTMANN, R; NICOLETTI, C. Manual de antibioticoterapia & antibioticoproflaxia. ABL
Antibiticos do Brasil, 2009.
49
6. DOSES USUAIS PEDITRICAS DE
ANTIMICROBIANOS PARA CRIANAS
MAIORES QUE 1 MS DE IDADE
Infectologia Pediatrica
ANTIBITICO MG/KG/DIA INTERVALO VIA
Amicacina 15-30 8 h EV
Gentamicina 5 8 h EV
Cefalexina 50-100 6h VO
Cefazolina 100 6 h EV
Cefaclor 20-40 8 h VO
Cefuroxima 20 12 h VO
Ceftriaxona 1 80-100 12-24 h IM/EV
Ceftazima 150 8 h EV
Cefotaxima 150-200 8 h EV
Cefpime 100-150 8 h EV
Clindamicina 30 6 h EV
Ciprofoxacina 30 12 h VO/EV
Levofoxacina 10 24 h VO/EV
cido Nalidxico 55 6 h VO
Imipenem 60-100 6 h EV
Meropenem 60-120 8 h EV
Vancomicina 40-60 6 h EV
Teicoplanina 20 12-24 h IM/EV
Penicilina Cristalina 2 50.000-100.000 UI/kg/dia 4-6 h EV
Peniclina Procana 50.000 UI/kg/dia 12 h IM
Penicilina Benzatina 600.000 UI at 25KG dose nica IM
Penicilina Benzatina 1.200.000 UI acima 25KG dose nica IM
Ampicilina 1 100-300 6 h EV
Ampicilina + Sulbactam 100 6 h VO/EV
Amoxicilina 50-90 8 h VO
Amoxicilina + Clavulanato 50 8 h VO/EV
Oxacilina 150-200 6 h EV
Piperacilina + Tazobactam 100 6 h EV
Eritromicina 40 6 h VO
50
ANTIBITICO MG/KG/DIA INTERVALO VIA
Aztromicina 10 24 h VO
Claritromicina 15 12 h EV
Linezolida 20 12 h EV
Polimixina B 20000 UI/kg/dia 12 h EV
Sulfametoxazol + Trime-
toprim
40 12 h VO
Sulfametoxazol + Trime-
toprim
100 6 h EV
Nitrofurantona 5 6 h VO
Metronidazol 30 6 h VO/EV
Nota: 1: ampicilina, ceftriaxona - utilizar doses maiores em infeces de
SNC
2: penicilina cristalina para SNC: 200 a 400.000 UI/Kg/dia
Antiviral Dose (kg/dia) Intervalo Via
Administrao
Aciclovir 10 8 h EV
Aciclovir 40-80 4 - 6 h VO
Aciclovir (Imunossuprimido) 1500 mg/m2/dia 8 h EV
Ganciclovir 10 12 h EV
Antifngico Dose (kg/dia) Intervalo Via Administrao
Fluconazol 3-Dec 24 h VO/EV
Anfotericina B 0,5-1 24 h EV
Caspofungina 0,5-1 24 h EV
Voriconazol 8-Dec 12 h VO/EV
Micafungina 3 2 24 h EV
Nota: 3: micafungina pode-se usar at 4 mg/kg/dia se resposta clnica
inadequada
51
7. PROTOCOLO DE PROFILAXIAS
CLNICAS
Mnica Maria Gomes da Silva e Giovanni Luis Breda
PATOLOGIAS INDICAES ANTIMICROBIANO ALTERNATIVA
Peritonite
Bacteriana
Espontnea
(PBE)
1.Proflaxia primria
em pacientes cir-
rticos
com episdio de
hemorragia gastroin-
testinal
Norfoxacino 400mh VO
12/12h
por 7 dias
Ceftriaxona 2g EV
24h por 7 dias
2. Proflaxia
secundria em paci-
entes cirrticos
com PBE prvia ou
aqueles com ascite e
proteina no lquido
asctico < 1g/dL
Norfoxacino 400mh VO
12/12h
tempo individualizado
SMZ + TMP
400/80mg 2 comp
VO 24h
tempo individual-
izado
Endocardite
bacteriana
1. Pacientes com
proteses vlvares.
2. Histria prvia de
endocardite infecci-
osa quando submeti-
dos a procedimentos
com possibilidade de
bacteremia por mi-
croorganismo poten-
cialmente causador
de endocardite infec-
ciosa (procedimentos
odontolgicos e do
trato respiratrio com
soluo de continui-
dade).
3. Pacientes com
cardiopatia congnita
ou submetidos a
transplante cardaco:
Individualizar
Amoxicilina 2g VO 60
antes do procedimento
1. Clindamicina
600mg VO 60 antes
do procedimento
2. Ampicilina 2g
EV 30-60 antes do
procedimento
Mnica Gomes da Silva e Giovanni Luis Breda
52
PATOLOGIAS INDICAES ANTIMICROBIANO ALTERNATIVA
Doena
Meningoccica
Invasiva
1. Profssionais da
sade que realizaram
entubao endo-
traqueal, reanimao
cardiopulmonar ou
fundoscopia sem EPI
2. Contatos domi-
ciliares ou escolares
com contato ntimo e
prolongado
Rifampicina 600mg VO
12/12h
por 48h
1. Ciprofoxa-
cino 500mg VO dose
nica
2. Ceftriaxona 250mg
IM/EV dose nica
Pneumonia por
P. jiroveci
1. Em pacientes com
HIV: com CD4 <
200cel/mm3.
2. Imunossuprimidos
no-HIV: pacientes
submetidos a TMO,
neoplasias hema-
tolgicas, uso de
medicaes anti-
TNF: individualizar
SMZ + TMP 800/160mg
VO 24h
Dapsona 100mg VO
24h
Toxoplasmose
1. Em pacientes com
HIV: com CD4 <
200cel/mm3.
2. Imunossuprimidos
no-HIV: pacientes
submetidos a TMO,
neoplasias hema-
tolgicas, uso de
medicaes anti-
TNF: individualizar
SMZ + TMP 800/160mg
VO 24h
Dapsona 100mg VO
24h + Piremetamina
50mg VO 24h +
cido folnico 15mg
VO 1X/semana
Complexo M.
avium
1. Em pacientes com
HIV: com CD4 <
50cel/mm3.
Azitromicina 1,5 g VO
1X/semana
Claritromicina
500mg VO 12/12h
53
PATOLOGIAS INDICAES ANTIMICROBIANO ALTERNATIVA
Infeco
Neonatal por
Streptococcus
grupo B (SGB)
1. Gestante com
histria prvia de
neonato com doena
invasiva por SGB ou
bacteriuria por SGB
na gestao atual.
2. Swab retal ou
vaginal positivo para
SGB nas semanas 35
a 37 de gestao.
3. Se no houver
resultado de swab
para SGB indicada
proflaxia em: a)
parto com menos
de 37 semanas de
gestao; b) Rotura
de membrana > 18
horas. c) febre intra-
parto.
Penicilina G 5.000.000
U dose
de ataque, seguida de
3.000.000 U
EV 4//4h at o nasci-
mento.
1. Se no houver alto
risco de anaflaxia
cefazolina 2g dose de
ataque, seguida de
1g 8/8h at o nasci-
mento.
2. Se alrgico a
beta-lactmicos,
Clindamicina 900mg
EV 8/8h at o nasci-
mento.
3. Se organismo re-
sistente a clindamic-
ina, vancomicina
1g EV 12/12h at o
nascimento.
54
8. PROTOCOLOS
ANTIBITICOPROFILAXIA CIRRGICA
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Cirurgia
Plstica
(05/ 2012)
Cirurgias Limpas Cefazolina 1g dose nica
na induo
anestsica
Cirurgias
Potencialmente Con-
taminadas
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Neuro-
cirurgia
(05/ 2012)
Neurocirurgia (acesso
por mucosa)
Cefazolina
+
Metronidazol
1g
+
500mg
8/8h
+
8/8h
24h
Neurocirurgia
(com prtese)
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Neurocirurgia
(sem prtese)
Cefazolina 1g 8/8h 24h
CAD
(05/2012)
Colicistectomia
Videolaporoscpica em
Colecistite Aguda
Cefazolina 1g dose nica
na induo
anestsica
Herniorrafas c/tela Cefazolina 1g 8/8h 24h
Cirurgias colorretais Cefoxitina 2g dose nica
na induo
anestsica
Cirurgias limpas em
pacientes com fator
de risco
Cefazolina 1g dose nica
na induo
anestsica
Gastrectomia, enter-
ectomia e outras c/
violao do TGI alto
Cefazolina 2g dose nica
na induo
anestsica
CPRE (Colangiopan-
creatografa Retrograda
Endoscpica)
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Cirurgia
Cardaca
(05/2012)
Todas as cirrgias
cardacas e torcicas
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Implante de cateter
para quimioterapia
Cefazolina 1g dose nica
na induo
anestsica
Servio de Controle de Infeco Hospitalar e Equipe
Mdica das Especialidades Cirrgicas
55
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Cirurgia
Vascular
Perifrica
(05/2012)
Revascularizao
(fmoro-popltea,
fmoro-distal, aorto-
bifemoral com ou sem
prtese
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Cirurgia
Peditrica
(05/2012)
Cirurgia de intestino
Ampicilina
Gentamicina
Metronidazol
100
mg/Kg/
dia
7,5 mg/
Kg/dia
40mg/
Kg/dia
6/6h
8/8h
8/8h
48h
Cirurgias do Aparelho
Urinrio
Cefazolina
100mg/
Kg/dia
6/6h 24h
Apendicectomia
(Supurativa ou Fleg-
monosa)
Gentamicina
Metronidazol
5mg/
Kg/dia
30 mg/
Kg/dia
dose nica
na induo
anestsica
Ortopedia
(04/2012)
Cirurgias de coluna,
ombro, cotovelo,
punho/mo, quadril,
joelho e p -
ADULTOS
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Cirurgias de coluna,
ombro, cotovelo,
punho/mo, quadril,
joelho e p -
PEDIATRIAS
Cefazolina
100mg/
Kg/dia
8/8h 24h
Reoperaes -
ADULTOS
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Reoperaes -
PEDIATRIAS
Cefazolina
100mg/
Kg/dia
8/8h 24h
Cirurgias Mltiplas
- ADULTOS
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Cirurgias Mltiplas
- PEDIATRIAS
Cefazolina
100mg/
Kg/dia
8/8h 24h
Cirurgia de trauma
ortopdico fechado -
ADULTOS
Cefazolina 1g 8/8h 24h
56
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Ortopedia
(04/ 2012)
Cirurgia de trauma
ortopdico fechado -
PEDIATRIAS
Cefazolina
100mg/
Kg/dia
8/8h 24h
Cirurgia trauma
(fratura exposta) -
ADULTOS
Cefazolina
+
Gentamicina
1g
+
80mg
8/8h 24h
Cirurgia trauma
(fratura exposta) -
PEDIATRIAS
Cefazolina
+
Gentamicina
100mg/
Kg/dia
+
5mg/
Kg/dia
8/8h 24h
Cirurgia
Geral
(04/ 2012)
Cirurgia Baritrica Cefazolina 1g 8/8h 24h
Herniorrafas Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Colicistectomias Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Gastrectomias Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Tireoidectomias Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Operao do
Intestino Delgado e
Clons
Cefoxitina
2g na
induo
1g 6/6h 24h
Cirurgias Orifciais Cefoxitina 2g dose nica
na
induo
anestsica
Fgado, Vias bili-
ares, pncreas
Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Esplenectomias Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Cirurgias
Potencialmente
Contaminadas
Cefazolina 1g 8/8h 24h
57
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Cirurgia
Geral
(04/ 2012)
Esofagectomias Cefoxitina
2g na
in-
duo
1g 6/6h 24h
Dermolipectomia Cefazolina 1 a 2g 1g 8/8h 24h
Urologia
( 08/2012)
TRATO URINRIO INFERIOR
Cistoscopia, estudo
urodinmico,
uretrocistoscopia
NO NO NO NO
Se alto risco *
Ceftriaxona 2g dose nica
Na
induo
anestsica
Uretrocistoscopia
com invaso de
mucosa
(bipsia ou
sangramento)
Ceftriaxona 2g dose nica
24h
( 72h se
alto risco)
Bipsia prosttica
transretal
Ceftriaxona 2g dose nica
Na
induo
anestsica
TURP - Resseco
da prstata trans-
uretral
Ceftriaxona 2g dose nica
72h ou at
retirada
de sonda
TURB - Resseco
da bexiga transur-
etral
NO NO dose nica NO
Se alto risco *
Ceftriaxona 2g 24h
72h ou at
retirada
de sonda
Uretrotomia
interna
Ceftriaxona 2g dose nica
Na
induo
anestsica
TRATO URINRIO SUPERIOR
LECO - Lipotripsia
extracorp[orea por
choque de ondas
NO NO NO NO
Se alto risco *
Ceftriaxona 2g dose nica
Na
induo
anestsica
Nefrolitotomia,
cistolitotomia ou
ureterolitotomia
percutnea
Ceftriaxona 2g dose nica
Na
induo
anestsica
58
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Urologia
( 08/2012)
TRATO URINRIO SUPERIOR
Ureteroscopia
NO NO NO NO
Se invaso de
mucosa (bipsia /
procedimento) ou
alto risco *
Ceftriaxona
2g dose nica
Na
induo
anestsica
CIRURGIA ABERTA OU LAPAROSCPICA
Cirurgia sem
acesso s vias
urinrias
(oriquiectomia,
nefrectomia radi-
cal, vasectomia,
reverso de va-
sectomia, correo
de varicocele,
hidrocele, prtese
peniana, penecto-
mias)
Cefazolina 1g dose nica
Na
induo
anestsica
Cirurgia com
acesso s vias
urinrias
(prostatectomia,
cistolitotomia,
ureterolitotomia,
nefrectomia par-
cial, pieloplastia,
cicstectomia, uret-
rotomia, uretro-
plastia, uretrecto-
mia segmentar)
Ceftriaxona 2g dose nica
Na
induo
anestsica
Cirurgia com ma-
nipulao intestinal
(derivao urinria,
fstula intestinal)
Ceftriaxona
+
Metronidazol
2g
+
500mg
dose nica
Na
induo
anestsica
59
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Urologia
(08/2012)
CIRURGIA ABERTA OU LAPAROSCPICA
* Fatores de risco:
idade avanada (>60 anos), desnutrio, tabagismo, imunodefcincia, uso
crnico de corticoide, hospitalizao prolongada, transplantados, bexiga neu-
rognica, RVU, SVD, ITU recente, stent, cateterizao intermitente, reteno
urinria, DM, nefrotomia, clculo infectado (estruvita), tumores grandes com
longo tempo cirrgico, tu grandes com necrose, obstruo baixa, tumor residual.
Obstetricia
(02/2004)
(06/12 -
SCIH)
Cesariana
Cefazolina (antes da
inciso)
1g dose nica
na
induo
anestsica
Parto Vaginal
Instrumentalizado
Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Amniorrexis > 6h
(parto cesrea)
Cefazolina (antes da
inciso se CST)
1g dose nica
na
induo
anestsica
Laparotomia por
gravidez ectpica
Cefazolina (antes da
inciso)
1g dose nica
na
induo
anestsica
Curetagem uterina
(suspeita de in-
feco)
Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Cirurgia
Gine-
colgica
(06/2012)
ABDOMINAIS:
Histerectomia e
Pan Histerectomia
VAGINAIS:
Histerectomia
OBSERVAO:
Miomectomia;
Ooforectomias;
Amputao Colo;
Colporrafas
anterior e poste-
rior; Mastecto-
mias Ndulos
tm indicao de
antibiticopro-
flaxia apenas em
carter de exceo
e na dependncia
da indicao do
cirurgio.
Cefazolina 1g 8/8h 24h
60
UNIDADE
PROCEDIMENTOS
CIRRGICOS
ANTIMICROBIANO DOSE INTERVALO
TEMPO
TOTAL
Otorrino-
laringolo-
gia
(04/ 2012)
Timpanoplastia Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Estapedectomia Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Otoplastia Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
FESS (Cirurgia
Endoscpica
Funcional dos
Seios Paranasais)
Cefazolina 1g dose nica
na
induo
anestsica
Implante Coclear Cefazolina 1g 8/8h 24h
Cirurgias
Potencialmente
Contaminadas
Cefazolina 1g 8/8h 24h
Oftalmo-
logia
(04/04)
(06/2012 -
SCIH)
Transplante de
Crnea
Gentamicina 60mg 8/8h 72h
Facectomia Gentamicina 60mg dose nica
na
induo
anestsica
Trabeculectomia Gentamicina 60mg dose nica
na
induo
anestsica
Eviscerao Gentamicina 60mg dose nica
na
induo
anestsica
Transplan-
te Heptico
(05/2012)
Transplante
Heptico Doador
Cefoxitina 1g 8/8h 24h
Transplante
Heptico Receptor
Cefotaxima
+
Ampicilina
1g
+
1g
8/8h
6/6h
5 dias
NOS CASOS DE ALERGIA A
CEFALOSPORINAS
Clindamicina 600mg 8/8h 24h
61
9. PENETRAO DE ANTIBITICOS EM
OUTROS STIOS
Rayana Kaminski e Rosa Camila Luchetta
ANTIBACTERIANO LQUOR OSSO PRSTATA PLACENTA
Amicacina
Infamao: at
50% 2
Lquido sino-
vial: excelente
- Boa
Amoxicilina
PK no modifcada
pelo cido cla-
vulnico
Infamao: 8%
a 9% 1,
- Boa -
Ampicilina
Infamao: 5%
a 10% 1,
IV: 19 mcg/mL
a 65 mcg/mL
-
No
conclusivo
Sulbactam 5,5 mcg/ml
Cartilagem:
18% a 42%
- -
Azitromicina Limitada 0,2 a 1 mg/kg
VO: 1 a 9 mg/
kg
-
Aztreonam
Infamao: 8%
a 40%
IV: 0,5 a 4,3
mcg/ml
IV: Boa, 20%
IV: Boa, 26%
IM: Limitada,
6%
IV: Boa,
100%
Cefalexina Limitada
Articulaes:
VO e IV, Boa
- Boa
Cefalotina
0,15 a 5 mcg/ml
(no indicado)

Osso: IV, 2,8
mcg/g
Fluido Sinovial
e articulaes:
100%
- Boa
Cefazolina Limitada
Boa
Fluido Sinovial:
IM, MIC
- Boa
Cefepime Infamao -
IV: Boa, 31,5
mcg/g (42,9% a
79,4%)
Limitada
Cefotaxima
Infamao: 1 a
15 mcg/ml
IM: 1,5 a 12,6
mcg/ml
Fluido Sinovial:
> MIC
IM: Boa, 1,2 a
3,8 mcg/g
IV: Boa. 6,9
a 13,9 mcg/
ml
62
ANTIBACTERIANO LQUOR OSSO PRSTATA PLACENTA
Cefoxitina Limitada
Boa: 126,6 mcg/
ml
- Boa
Ceftazidima
Infamao:
23% a 37%
IV: Boa (1), 1,9
a 31 mcg/ml
IV: 14%, >
MIC
Boa
Ceftriaxona
Infamao: IV,
1,1 a 20 mcg/
ml
Osso esponjoso:
IV, Boa
Osso cortical:
Limitada
Fluido sinovial:
66% a 100%
IV: 0,6 a 50
mcg/g
Boa (1), 19,6
a 40,6 mcg/
ml
Ciprofoxacino
Infamao:
Boa, 11% a
67%
Fluido sinovial:
Boa
Boa , 1,5% a
450%
-
Colistina Limitada - - Excelente
Claritromicina Limitada -
Boa, 3,08 a 3,22
mcg/g
-
Clindamicina Limitada IM, IV: Boa - -
Daptomicina - - - -
Doxiciclina Boa Boa Boa -
Eritromicina Limitada - Boa -
Ertapenem - - - -
Estreptomicina Limitada Boa, 50%
Gentamicina Limitada
Limitada
Fluido sinovial:
Boa
Boa, 0,2 mcg/g -
Imipenem +
cilastatina Boa
Boa, 0,4 a 5,4
mcg/g
Boa -
Levofoxacino Limitada - Boa, 300% -
Linezolida Boa - - -
Meropenem
Infamao: 1,1
a 3,3 mcg/ml
- - -
Metronidazol
Infamao:
100%
- - -
Oxacilina Infamao Limitada Boa -
Penicilina G
benzatina
- - - -
63
ANTIBACTERIANO LQUOR OSSO PRSTATA PLACENTA
Penicilina G
Potssica
(Cristalina)
Limitada
Ossos e
articulaes:
Boa
Lquido
sinovial:
Varivel

- -
Penicilina G Procana Limitada
Fluido sinovial:
Boa
- -
Piperacilina +
tazobactam Limitada Boa Boa -
Polimixina B Limitada - - -
Rifampicina Limitada Boa - Boa
Sulfametoxazol +
trimetoprima Boa - - -
Teicoplanina Limitada
Boa, incluindo
fuido sinovial
- -
Tetraciclina
No conclusivo

Boa - -
Tigeciclina - Limitada - -
Tobramicina Limitada Limitada Limitada Boa
Vancomicina Varivel
Fluido sinovial:
Boa
- -
Referncias:
1- UpToDate online [Internet] version 15.3. UpToDate, Rose BD editors, UpToDate, Waltham, MA, 2012.
[Citado 2012 Nov]. Disponvel em: < www.uptodate.com>.
2 - The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. DRUGDEX System [Database on the Internet].
Greenwood Village (Colorado): Thomson MICROMEDEX; 1974-2012. [Citado 2012 Nov]. Disponvel em:
<http://www-thomsonhc-com.ez22.periodicos.capes.gov.br>.
64
10. COLETA DE CULTURAS
Helena Aguilar Peres Homem Melo de Souza
HEMOCULTURAS
1. Exame Hemocultura; Cultura de Sangue. Cdigo SIH: 69
2. Amostra
Tipo Sangue venoso (cdigo SIH: 2)
Momento da coleta
Imediatamente no incio do pico febril, sempre
que possvel, e antes da prxima dose, quando
em paciente sob antibioticoterapia.
Havendo necessidade de iniciar imediatamente
a antibioticoterapia, coletar simultaneamente 2
amostras de punes venosas diferentes.
N de amostras
Suspeita de
bacteriemia /
fungemia ou febre de
origem desconhecida
Duas ou trs amostras,
uma logo aps a outra,
de diferentes locais,
inicialmente. Na sus-
peita de febre de ori-
gem desconhecida, se
no houver crescimento
nas primeiras 24 horas,
mais duas amostras
aps 24-48 horas, uma
logo aps a outra, de
diferentes locais.
Paciente em uso de
antimicrobianos
Duas amostras dia-
riamente com intervalo
mnimo de 1 hora por
trs dias sucessivos,
imediatamente antes da
prxima dose de anti-
bitico.
Infeces relaciona-
das a cateter
Duas amostras por pun-
o venosa de locais
diferentes do cateter,
e uma amostra cole-
tada pelo cateter, in-
formando os horrios
das coletas e identif-
cando claramente quais
amostras so perifri-
cas e qual a de cateter.
65
1. Exame Hemocultura; Cultura de Sangue. Cdigo SIH: 69
2. Amostra
Tipo Sangue venoso (cdigo SIH: 2)
Quantidade da
amostra / frasco de
coleta
Crianas at 4 ml em cada frasco;
Adultos at 10 ml em cada frasco.
Pacientes sem uso de antibiticos:
Suspeita de bactrias aerbias Frasco aerbio
(tampa azul);
Suspeita de bactrias anaerbias Frasco an-
aerbio (tampa roxa).
Pacientes em uso de antibiticos:
Suspeita de bactrias aerbias Frasco FAN
aerbio (tampa verde);
Suspeita de bactrias anaerbias Frasco FAN
anaerbio (tampa laranja).
Pacientes peditricos:
Frasco nico para aerbios e anaerbios Pedi
BacT (tampa amarela).
Hemocultura para micobactrias Frasco espe-
cial (tampa preta) 3 a 5 ml de sangue.
Tcnica de coleta
Antissepsia das mos e uso de luvas de pro-
cedimentos;
Selecionar local diferente da coleta de hemo-
cultura anterior;
Antissepsia do local da puno com lcool
70% por 1 minuto;
No palpar o local aps a antissepsia;
Desinfetar a borracha da tampa do frasco com
lcool 70% por 1 minuto;
Transporte
Encaminhar imediatamente ao laboratrio (no
refrigerar a amostra).
Observaes
Identifcar o frasco e a requisio com etiqu-
eta, sem ocultar o cdigo de barras.
Na coleta de anaerbios evitar a introduo de
ar no frasco.
Na coleta de micobactrias transportar o
frasco protegido da luz.
3. Mtodo Automatizado Equipamento BacT-Alert- BIOMRIEUX
66
1. Exame Hemocultura; Cultura de Sangue. Cdigo SIH: 69
4. Interpretao dos
resultados
O desenvolvimento de bactrias da microbiota
da pele (estaflococos no-produtores de coagu-
lase, Corynebacterium spp., Propionibacterium
spp., Micrococcus spp.) geralmente considera-
do contaminao, principalmente quando ob-
servado em apenas uma dentre vrias amostras
coletadas.
5. Tempo de
Liberao
Tempo de incubao: rotina 6 dias e 12 dias
para pacientes sob antibioticoterapia, imuno-
deprimidos e/ou suspeitos de endocardite.
Tempo mnimo de liberao do resultado com-
pleto aps isolamento da bactria: 4 dias. En-
tretanto, resultados preliminares parciais sero
informados sempre que houver crescimento
bacteriano.
CULTURA DE CATETER
1. Exame
Cultura de Cateter intravascular, cultura de ponta de
cateter.(cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo Poro distal do cateter (Cdigo SIH: 42).
Tcnica de coleta
Antissepsia das mos e uso de luvas de pro-
cedimentos;
Antissepsia do local de insero com lcool
70% por 1 minuto (ou tintura de iodo 1-2% ou
PVPI a 10% e remoo do iodo c/ lcool a 70%);
Remover o cateter de forma assptica;
Cortar uma poro distal (ponta) de aproxima-
damente 5 cm (tesoura estril).
Frasco de coleta
Tubo de ensaio estril com tampa de rosca,
sem meio de transporte.
Transporte
Enviar a amostra dentro de 2 horas aps a
coleta.
Observaes
O cateter deve ser enviado somente na sus-
peita de infeco relacionada.
OBS.: Coletar antes de retirar o cateter duas
amostras de sangue, uma atravs do cateter e
outra de veia perifrica, informando na requi-
sio os horrios e os stios de coleta.
67
1. Exame
Cultura de Cateter intravascular, cultura de ponta de
cateter.(cdigo SIH: 56)
3. Mtodo Manual Semiquantitativo, de Maki e colaboradores
4. Interpretao dos
resultados
O desenvolvimento de mais de 15 colnias
considerado signifcativo.
5. Tempo de
Liberao
Negativa: 48 horas.
Positiva: 48 72 horas
68
1. Exame Urocultura, Cultura de Urina (cdigo SIH: 66).
2. Amostra
Tipo Urina (Cdigo SIH: 3)
Momento de
coletar
Preferencialmente aps decorridas 4-5
horas desde a ltima mico ou a 1 da manh.
Nmero de
amostras
Uma amostra para homens; 2-3 amostras para mul-
heres.
Para pesquisa de BAAR, coletar a 1 urina da manh
em 3 dias consecutivos.
Tcnica de
coleta
1. Urina de jato mdio
Realizar higiene perineal prvia, com gua e sabo;
Enxaguar e secar bem a genitlia externa;
Desprezar o jato de urina inicial e o fnal;
Coletar o jato de urina mdio em frasco estril de
boca larga;
2. Urina obtida de sonda vesical de demora
Pinar o tubo de drenagem por 2 a 3 horas;
Desinfetar o ltex do tubo de drenagem friccionando
com lcool 70% por 1 minuto;
Abrir a pina, perfurar o ltex com seringa e agulha
estreis, aspirar a urina e transferir para frasco estril.
3. Urina obtida por cateterizao vesical
O paciente deve ingerir bastante lquido para pro-
mover o enchimento da bexiga;
Limpar a abertura uretral do paciente, e em mulheres
o vestbulo vaginal, utilizando sabo antissptico;
Remover os resduos de sabo com gua estril ou
soro fsiolgico;
Introduzir de forma assptica o cateter at a bexiga.
Recolher a urina em frasco apropriado
4. Coleta em crianas saco coletor
Realizar higiene rigorosa da genitlia externa,
repetindo a cada 1 h se a criana no urinar neste
perodo;
Colocar o saco coletor, fxando-o frmemente. Aps
a coleta transferir para frasco estril.
5. Coleta em crianas puno suprapbica (realiza-
da por profssional mdico)
Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com
lcool 70% por 1 minuto;
Realizar a puno com tcnica assptica. Transferir a
amostra para frasco estril.
UROCULTURA
69
1. Exame Urocultura, Cultura de Urina (cdigo SIH: 66).
2. Amostra
Transporte
Enviar a amostra dentro de no mximo 30 minutos.
Se no for possvel, conservar a 4 C por 24 horas no
mximo.
Observaes
Ponta de cateter urinrio no tem validade alguma e
no ser processado pelo laboratrio.
Culturas de urina coletadas com saco coletor s tm
validade se negativas.
3. Mtodo Manual Cultura quantitativa (mtodo da ala calibrada).
4. Interpretao dos
resultados
O desenvolvimento de vrias espcies bacterianas
considerado contaminao de coleta.
As culturas positivas com contagens abaixo de
100.000 UFC/ml so avaliadas em conjunto com o
exame fsico-qumico da amostra.
5. Tempo de
liberao
Negativa: 24 horas.
Positiva: 48-72 horas.
CULTURA DE ASPIRADO TRAQUEAL
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo Aspirado Traqueal (cdigo SIH: 6)
Tcnica de
coleta
A coleta deve ser realizada com sonda de aspirao,
utilizando como frasco coletor tubo de Luken ou
bronquinho.
Fazer a coleta introduzindo a sonda de aspirao o
mais profundo possvel para que a amostra seja repre-
sentativa do trato respiratrio inferior.
Frasco de
coleta
Frasco para coleta de secreo pulmonar (bron-
quinho).
Transporte
Transportar temperatura ambiente, sem meio de
transporte.
No refrigerar a amostra.
Volume a
coletar
5 a 10 ml de amostra.
70
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
3. Mtodo Manual
A cultura semiquantitativa de aspirado endotraqueal
uma alternativa aceitvel ao mtodo de obteno
de lavado broncoalveolar com cateter protegido, es-
pecialmente em unidades de tratamento intensivo
(UTIs) onde esta tcnica no estiver disponvel.
4. Interpretao dos
resultados
O crescimento bacteriano acima de 106 UFC/ml
considerado signifcativo no diagnstico de pneumo-
nia em pacientes sob ventilao mecnica.
5. Tempo de
Liberao
Negativa: 48 horas
Positiva: 48-96 horas.
BACTERIOSCOPIA E CULTURA LQUIDO
CEFALO-RAQUIDIANO (LCR)
1. Exame
Bacterioscopia (cdigo SIH: 51); Cultura (cdigo
SIH: 56); Ltex ou pesquisa de antgenos bacteria-
nos (cdigo SIH: 677); Micolgico Direto (cdigo
SIH: 73); Cultura para Fungos (cdigo SIH: 74);
Sorologia para criptococos ou Ltex para antgeno
capsular do criptococo (cdigo SIH: 44); PCR para
meningites virais (cdigo SIH: 427).
2. Amostra
Tipo Lquor (lquido cfalo-raquidiano) (cdigo SIH: 11)
Indicaes de
coleta
Suspeita de infeco do sistema nervoso central
(encefalite ou meningite bacteriana, fngica ou viral).
Momento de
coletar
Sempre que possvel, antes do incio da antibiotico-
terapia.
Tcnica de
coleta
A coleta de LCR ser realizada pelo mdico, sob
condies rigorosas de assepsia como as utilizadas
para a coleta de hemocultura (vide coleta de hemo-
cultura).
71
1. Exame
Bacterioscopia (cdigo SIH: 51); Cultura (cdigo SIH: 56); Ltex ou
pesquisa de antgenos bacterianos (cdigo SIH: 677); Micolgico Di-
reto (cdigo SIH: 73); Cultura para Fungos (cdigo SIH: 74); Soro-
logia para criptococos ou Ltex para antgeno capsular do criptococo
(cdigo SIH: 44); PCR para meningites virais (cdigo SIH: 427).
2. Amostra
Frasco de
coleta
As amostras devem ser coletadas em trs tubos ou fra-
scos seguramente estreis (de preferncia de primeiro
uso) devidamente identifcados com os nmeros 1,
2 e 3, na ordem em que so obtidas. A identifcao
do material deve tambm conter o nome, nmero de
registro do paciente e data da coleta. A amostra do
primeiro recipiente dever ser usada para a realizao
das anlises bioqumicas e sorolgicas. O segundo
ser utilizado para os exames microbiolgicos, en-
quanto o terceiro destina-se s contagens celulares
devido menor probabilidade de conter clulas san-
guneas, introduzidas acidentalmente no momento da
puno.
Alm disso deve-se colocar 3 a 6 gotas do LCR em
meio de transporte para LCR (gar chocolate enrique-
cido), para a cultura bacteriolgica.
Para PCR: frasco de polipropileno descartvel livre
de DNA/RNAse, com tampa de rosca, a SER RETI-
RADO NA Seo de Virologia.
Transporte
Transportar temperatura ambiente, o mais rpido
possvel.
A amostra do primeiro recipiente dever ser en-
caminhada Seo de Imunoqumica.
Encaminhar a amostra destinada aos exames micro-
biolgicos (segundo recipiente) Seo de Bacte-
riologia, que far o fracionamento da amostra e en-
caminhar Seo de Micologia.
O terceiro recipiente dever ser encaminhado
Seo de Hematologia para as contagens celulares
Frasco para PCR: Transporte sob refrigerao imedi-
atamente aps a coleta (a amostra deve ser processada
no prazo mximo de 6 horas aps a coleta).
Volume a
coletar
Volume mnimo (para Bacteriologia e Micologia):
2ml. Para bacterioscopia e cultura para BAAR ou
pesquisa de outros fungos (alm do Cryptococcus
neoformans) encaminhar volume maior (de prefern-
cia 10 mL).
Volume mnimo para PCR (Virologia): 0,5ml.
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1. Exame
Bacterioscopia (cdigo SIH: 51); Cultura (cdigo SIH: 56); Ltex ou
pesquisa de antgenos bacterianos (cdigo SIH: 677); Micolgico Direto
(cdigo SIH: 73); Cultura para Fungos (cdigo SIH: 74); Sorologia para
criptococos ou Ltex para antgeno capsular do criptococo (cdigo SIH:
44); PCR para meningites virais (cdigo SIH: 427).
3. Mtodo Manual
Bacterioscopia: mtodo de Gram; Cultura: semeadura
em meios enriquecidos; Micolgico direto: microscopia
a fresco com tinta da China; Cultura para fungos: semea-
dura em meios apropriados. PCR: reao em cadeia da
polimerase.
4. Interpretao
dos resultados
Bacteriosco-
pia
Qualquer microrganismo encontrado ser relatado e
considerado signifcativo desde que a amostra tenha sido
coletada adequadamente (sem contaminao). Os resul-
tados devem ser comparados com a cultura ou a pesquisa
de antgenos (ltex).
Cultura
A contaminao do LCR no momento da coleta muito
frequente, portanto todo isolamento de bactrias pouco
implicadas em infeces do SNC deve ser interpretado
com cuidado, analisando-se outros dados laboratoriais
do LCR, como a bacterioscopia, a celularidade e as dosa-
gens bioqumicas.
5. Tempo de
Liberao
Bacterioscopia: 30 minutos.
Ltex: 1 hora.
Cultura para bactrias: Negativa: 48 horas; Positiva: 72-
96 horas.
Micolgico direto: at 48 horas.
Sorologia para criptococos: at 7 dias.
Cultura para fungos: at 30 dias.
PCR para vrus: at 7 dias.
6. Consideraes
Especiais
A administrao de antibiticos pode dar resultados
negativos falsos de cultura, porm a demora na semea-
dura do material e o resfriamento da amostra so os fa-
tores que interferem com maior gravidade no isolamento
de patgenos sensveis ao frio e dessecao (N. menin-
gitidis, H. infuenzae, S. pneumoniae).
Horrio de entrega das amostras na Seo de Bacterio-
logia: segunda a sexta das 7:00 s 23:00h / sbados, do-
mingos e feriados das 7:00 s 18:00h. Fora destes horri-
os as amostras devero ser encaminhadas Seo de
Hematologia, que as armazenar para encaminhamento
Bacteriologia assim que possvel.
Horrio de entrega das amostras na Seo de Virolo-
gia: de segunda a sexta-feira at as 19:00h. Amostras
coletadas aps as 19:00 h ou fnal de semana podem ser
entregues na Seo de Imunoqumica e acondicionadas
a 20C.
73
CULTURA DE EXSUDATOS PURULENTOS, FERIDAS E
ABSCESSOS
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo
Exsudato (cdigo SIH: 33).
Tcnica de
coleta
Abscessos fechados:
Desinfetar a superfcie da pele ou mucosa com tin-
tura de iodo 1-2 % ou PVPI a 10%;
Remover o iodo com lcool a 70% e deixar secar por
um minuto;
Aspirar o material da ferida profundamente com se-
ringa;
Na impossibilidade de obteno de material na
primeira puno injetar 0,2 ml de soluo salina es-
tril via subcutnea para formar uma bolha. Aspirar
novamente.
Feridas, fstulas, lceras (diabticas, neoplsicas ou
de decbito), abscessos drenando:
Desinfetar a ferida (de pele ou mucosa) com tintura
de iodo 1-2 % ou PVPI a 10%;
Debridar a escara sobreposta ou o tecido desvital-
izado;
Coletar preferencialmente por aspirao como foi
descrito acima;
Formas alternativas de coleta deste material: bipsia
por puno, curetagem, ou com swab.
Volume a
coletar
O mximo possvel de lquido
Meio de
transporte
Meio de Stuart (tubo azul) ou enviar ao laboratrio
para ser processado dentro de no mximo 2 horas.
No caso de suspeita de anaerbios, evitar ao mximo
o contato com o ar acondicionando o material em fra-
sco de transporte p/ anaerbios (frasco Amies ANA).
Observaes
Uma boa alternativa de coleta em casos de feridas
extensas a bipsia obtida cirurgicamente; aspi-
rados obtidos com seringa so preferveis s outras
amostras obtidas com swabs; a presena de anaer-
bios rara em queimaduras, ndulos ou infeces
de pele superfciais, porm til para diagnstico de
infeces ps-trauma, mordedura de animais e huma-
nos e suspeita de actinomicose.
3. Mtodo
Manual
74
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
4. Interpretao dos
resultados
Sero realizados identifcao e teste de susceptibi-
lidade dos patgenos isolados de amostras apropria-
damente colhidas. As culturas com mais de 3 tipos
diferentes de patgenos (sem nenhum predominante)
no tero os mesmos completamente identifcados.
Todas as bactrias isoladas de infeces associadas a
cateter e de tecidos normalmente estreis sero iden-
tifcadas e testadas quanto susceptibilidade a anti-
microbianos.
O isolamento de estaflococos coagulase-negativos,
difterides, estreptococos viridans e Bacillus spp.
sero considerados contaminantes de pele, exceto na
presena de muitos leuccitos e pouca ou nenhuma
clula epitelial.
5. Tempo de
liberao
48-72 horas
CULTURA DE BIOPSIAS
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo Biopsia (cdigo SIH: 21)
Tcnica de
coleta
Coletar de forma assptica um pequeno fragmento
de tecido;
Em caso de biopsia de feridas, fazer o debridamento
da ferida e desinfetar a superfcie com lcool a 70%
antes da coleta;
Enviar ao laboratrio para processamento dentro de
no mximo 2 horas.
Meio de
transporte
Frasco esterilizado com salina estril (sem meio de
transporte).
Observaes
Evitar o uso de anestsicos locais e desinfetantes
base de iodo.
O fragmento de tecido ser triturado e homogeneiza-
do antes da semeadura.
3. Mtodo Manual Qualitativo
4. Tempo de
liberao
48-72 horas.
75
CULTURA PARA PESQUISA DE MRSA
(S. aureus multirresistentes)
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo Secreo nasal (Cdigo SIH: 43).
Tcnica de
coleta
Inserir um swab cuidadosamente pelo menos 1 cm
dentro da narina
Amostrar a mucosa frmemente rolando o swab por
10 a 15 seg.
Frasco de
coleta
Utilizar a capa plstica estril que acompanha o
swab (no usar meio de transporte).
Transporte Enviar a amostra dentro de 2 horas aps a coleta.
3. Mtodo Manual Semeadura em meio seletivo para S. aureus.
4. Tempo de
liberao
Negativa: 48 horas.
Positiva: 48 72 horas.
CULTURA PARA PESQUISA DE BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
(Enterococos resistentes vancomicina - VRE, bacilos
gram-negativos multirresistentes - ESBL, KPC e outros)
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo Secreo retal (Cdigo SIH: 53).
Tcnica de
coleta
Introduzir um swab estril no esfncter anal, evitan-
do tocar a parte perianal ou os glteos;
Fazer movimentos circulares para recolher material
da mucosa retal;
Desprezar o swab se houver contaminao com fez-
es, e repetir a coleta.
Frasco de
coleta
Utilizar a capa plstica estril que acompanha o
swab (no usar meio de transporte).
Transporte Enviar a amostra dentro de 2 horas aps a coleta.
3. Mtodo Manual
Semeadura em meios seletivos para VRE e BGN
multirresistentes.
4. Tempo de
liberao
Negativa: 48 horas.
Positiva: 48 72 horas.
5. OBS
A pesquisa de KPC dever ser especifcada na requi-
sio do exame.
76
CULTURA PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO
B (GBS) EM GESTANTES
1. Exame Cultura (cdigo SIH: 56)
2. Amostra
Tipo
Secreo retal (Cdigo SIH: 53) e
secreo vaginal (Cdigo SIH: 47)
Momento de
coletar
Em gestantes com 35 a 37 semanas de gestao.
Se no tiver o resultado da cultura no perodo pre-
conizado, coletar de gestantes que apresentarem: tra-
balho de parto ou parto prematuro (< 37 semanas), fe-
bre intraparto e/ou ruptura prolongada de membranas.
Tcnica de
coleta
Introduzir um swab estril no intrito vaginal (ori-
fcio externo da vagina), evitando tocar os grandes
lbios;
Fazer movimentos circulares para recolher material
da mucosa vaginal;
Introduzir outro swab no esfncter anal, evitando to-
car a parte perianal ou os glteos; desprezar o swab
se houver contaminao com fezes, e repetir a coleta.
Enviar as amostras ao laboratrio dentro de 2 horas
aps a coleta.
Meio de
transporte
Meio de Stuart (tubo azul) ou enviar os swabs em re-
spectivas capas plsticas estreis para ser processado
dentro de no mximo 2 horas.
3. Mtodo Manual
Semeadura em caldo Todd-Hewitt com gentamicina
e cido nalidxico.
4. Tempo de
liberao
Negativa: 48 horas.
Positiva: 48 72 horas.
77
11. INTERPRETAO DO TESTE DE
SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS
(TSA) ANTIBIOGRAMA
1. Exame Antibiograma
2. Amostra Tipo Isolados bacterianos
3. Mtodos
Automatizado
Equipamento Vitek 2 Compact (bioMrieux Diag-
nstico Clnico) Semi-quantitativo.
Manual Disco difuso, Kirby-Bauer.
Etest
Teste Epsilomtrico avalia a concentrao ini-
bitria mnima (CIM).
4. Interpretao dos
resultados
Em geral, o resultado do antibiograma para cada
isolado liberado e categorizado como sensvel (S),
intermedirio (I) ou resistente (R), individualmente
para cada droga. A categoria sensvel indica que
o isolado pode ser inibido com a dose recomendada
do antimicrobiano. A categoria intermedirio inclui
isolados cujas CIMs atingem os nveis sricos e tecid-
uais, porm a efccia teraputica menor quando
comparada aos isolados sensveis. Essa categoria per-
mite a utilizao do antimicrobiano em stios infecci-
osos onde fsiologicamente concentrado ou quando
doses maiores podem ser administradas. A categoria
resistente indica que o isolado no pode ser inibido
com a dose recomendada do antimicrobiano e/ou que
o tratamento pode falhar quando h expresso de de-
terminados mecanismos de resistncia.
O antibiograma realizado em bactrias considera-
das patognicas e no realizado quando: (1) no
houver padronizao do mtodo para a bactria iso-
lada pelo CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute) e (2) o perfl de suscetibilidade da bactria
universalmente conhecido.
5. Tempo de
liberao
48 a 96 h aps recebimento da amostra na seo.
Dilair Camargo de Souza e Jussara Kasuko Palmeiro
Informaes Gerais
78
Deteco de Resistncia
1. Exame Teste para deteco de resistncia
2. Amostra Tipo Isolados bacterianos
3. Mtodos
fenotpicos
Pesquisa
ESBL (beta-lac-
tamases de espec-
tro estendido)
Equipamento Vitek 2 Compact (bioMrieux Di-
agnstico Clnico) e disco combinado utilizando ini-
bidor de beta-lactamases.
AmpC
plasmidial
Disco difuso. Resultados no antibiograma que
mostram resistncia a cefoxitina e a cefalosporinas de
3. gerao (ceftriaxona) em E. coli e K. pneumoniae
sugerem presena de AmpC plasmidial.
Disco combinado utilizando inibidor de AmpC.
KPC (Klebsiella
pneumoniae car-
bapenemase)
Teste de Hodge Modifcado (THM) e disco combi-
nado utilizando inibidor de KPC.
Metalo-beta-
lactamases
Disco combinado utilizando inibidor de metalo-beta-
lactamases
ORSA (S. aureus
resistente a oxa-
cilina)
Resistncia a cefoxitina. Triagem por gar screen:
Meler Hinton gar (MHA) com oxacilina.
VISA (S. aureus
intermedirio a
vancomicina) e
VRSA (S. aureus
resistente a vanco-
micina)
Triagem por gar screen: gar Brain Heart Infusion
(BHI) com vancomicina.
CIM por Etest para isolados de MRSA.
Resistncia a
polimixina
Equipamento Vitek 2 Compact (bioMrieux Diag-
nstico Clnico) CIM.
4. Mtodo
molecular
PCR (Reao em
cadeia da polim-
erase)
Pesquisa dos genes de resistncia que codifcam
ESBL, AmpC plasmidial e KPC em Enterobacteria-
ceae.
Pesquisa dos genes de resistncia que codifcam
metalo-beta-lactamases em Enterobacteriaceae e P.
aeruginosa
5. Interpretao
dos resultados
Os mtodos fenotpicos podem no ser sufcientes
para confrmar a presena de um mecanismo de re-
sistncia bacteriana, sendo necessrio encaminhar o
isolado bacteriano para anlise molecular.
6. Tempo de
liberao
72 a 96 h aps recebimento da amostra na seo.
79
Mecanismos de Resistncia dos Principais Patgenos aos
Antimicrobianos Utilizados na Clnica
Enterobacteriaceae
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Observaes:
(1) Cefalosporinas de 1. gerao: cefalotina, cefazolina e cefalexina. Cefalosporinas de 2. gerao: cefamici-
nas, i.e., cefoxitina. Cefalosporinas de 3. gerao: ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima. Cefalosporina de
4. gerao: cefepime.
(2) Enterobacteriaceae do grupo CESP, denominadas indutoras de beta-lactamase (IB), podem desenvolver
resistncia durante tratamento prolongado com cefalosporinas de 3. gerao, como resultado da desrepresso
de AmpC. Portanto, isolados inicialmente sensveis podem se tornar resistentes em 3 a 4 dias de tratamento.
Se a terapia for adotada, repetir a cultura no terceiro dia.
(3) ESBLs menos frequentes: SFO-1, TLA-1, PER, VEB, BES-1, GES, BEL-1, TLA-2 e OXA.
(4) K. oxytoca possui uma ESBL cromossmica denominada K1 ou OXY. Diferente da maioria das ESBLs
no confere resistncia ceftazidima. Entretanto, a resistncia a outras cefalosporinas de 3. gerao s ocorre
quando a enzima est presente em altas concentraes. Quando hiperproduzida pode causar resultados falso-
positivos nos testes fenotpicos para ESBL.
(5) Enterobacteriaceae produtoras de ESBL podem apresentar sensibilidade in vitro ao cefepime, entretanto
sua efccia teraputica para esse grupo de bactrias duvidosa.
(6) A hiperproduo de AmpC associada produo de ESBL pode gerar pequena hidrlise de carbapenmi-
cos, sem a presena de carbapenemase.
(7) Carbapenemases menos frequentes: NMC-a, IMI, SME (cromossmicas), GES e OXA (plasmidianas).
(8) As metalo-beta-lactamases menos frequentes so: GIM e KHM.
(9) A resistncia aos carbapenmicos no antibiograma de Enterobacteriaceae muitas vezes no prediz a pre-
sena de carbapenemases. Geralmente se trata de ESBL associada hiperproduo de AmpC e/ou a outro
mecanismo de resistncia, como alterao de permeabilidade.
(10) O cido nalidxico um marcador de mutaes simples no gene gyrA. Portanto, a utilizao de fuoro-
quinolonas no tratamento de infeces causadas por amostras resistentes in vitro ao NAL, mas sensveis ao
ciprofoxacino, deve ser cautelosa, j que pode ocorrer a aquisio de uma segunda mutao no gene gyrA ou
no parC causando falha teraputica.
(11) As protenas Qnr protegem a DNA girase e a topoisomerase IV da inibio por quinolonas, se fxando a
essas enzimas em competio com o DNA bacteriano, o que confere resistncia ao NAL e aumento dos nveis
de resistncia s fuoroquinolonas.
(12) A presena de AAC(6)-Ib-cr codifca uma acetiltransferase que tambm inativa aminoglicosdeos (ami-
cacina e tobramicina).
(13) Os aminoglicosdeos contm em sua estrutura grupos amino ou hidroxila, os quais podem ser modifca-
dos por enzimas produzidas por isolados bacterianos. Os aminoglicosdeos modifcados nestes grupamentos
perdem a habilidade de se ligar ao ribossomo e, consequentemente, de inibir a sntese proteica bacteriana.
Atualmente, mais de 50 enzimas modifcadoras de aminoglicosdeos j foram descritas. A alterao no stio de
ao (subunidade 30S do RNA ribossomal) tambm outro mecanismo de resistncia aos aminoglicosdeos.
(14) Geralmente a resistncia a todos os aminoglicosdeos ocorre quando h associao de mecanismos (enzi-
mas modifcadoras de aminoglicosdeos mais alterao de permeabilidade e/ou sistemas de efuxo).
(15) Aminoglicosdeos no so muito indicados no tratamento de Enterobacteriaceae produtoras de ESBL
isoladas de stios infecciosos diferentes do trato urinrio, uma vez que para atingir nveis sricos bactericidas
elevados, necessrio nos stios com alta concentrao bacteriana, seria preciso aumentar a dose ou diminuir
o intervalo entre as doses, o que no aconselhvel para aminoglicosdeos por sua toxicidade. Como so
excretados pelos rins, no caso de ITUs, a CIM bactericida necessria atingida.
(16) Tigeciclina apresenta atividade contra a maioria dos bacilos gram-negativos, exceo de P. mirabilis e
P. aeruginosa. Sua atividade no afetada pela produo de ESBLs e/ou -lactamases cromossmicas, alm
de metalo-beta-lactamases.
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Observaes:
(17) P. aeruginosa possui intrinsecamente AmpC cromossmica, baixa permeabilidade da membrana e bom-
bas de efuxo. A resistncia natural ocorre em penicilinas e cefalosporinas de 1. e 2. gerao.
(18) SPM, IMP e VIM so as metalo-beta-lactamases que j foram identifcadas no Brasil em P. aeruginosa.
(19) No Brasil, KPC j foi descrita em P. aeruginosa, entretanto no h testes fenotpicos acurados para sua
deteco rotineira nessa espcie.
(20) Em P. aeruginosa, diferentes porinas podem ser encontradas em sua membrana externa, cada qual com
sua funo, como OprC, OprD, OprE e OprF. A OprF a mais abundante e, provavelmente, a mais utilizada
para difuso da maioria dos beta-lactmicos no interior da bactria. OprC e OprE so canais inespecfcos,
utilizados por alguns antimicrobianos. A porina OprD parece ser a porta de entrada preferencial para os car-
bapenmicos, e a perda dessa porina diminui signifcantemente a sensibilidade a essas drogas, especialmente
quando ocorrem outros mecanismos associados (AmpC, ESBL, bombas de efuxo, etc).
(21) A resistncia ao meropenem est ligada mutao do gene que codifca a porina OprD e ativao de
bombas de efuxo. A mutao do gene oprD ocorre em isolados resistentes ao imipenem com sensibilidade
reduzida ou preservada ao meropenem, sem afetar outros beta-lactmicos, a menos que outros mecanismos
de resistncia estejam presentes. Portanto, possvel encontrar resultados no antibiograma com resistncia
somente aos carbapenmicos e sensibilidade aos outros beta-lactmicos, ou, resistncia somente a um dos
carbapenmicos testados.
(22) Os sistemas de efuxo tm como base a abertura de um canal que atravessa as membranas interna e ex-
terna da bactria, permitindo a remoo de molculas para o exterior celular. Dez sistemas j foram descritos.
O sistema MexAB-OprM est envolvido na resistncia s quinolonas, cloranfenicol, trimetoprim, penicilinas
e cefalosporinas anti-pseudomonas, alm da resistncia ao meropenem, mas no ao imipenem. O sistema
MexCD-OprJ quando ativado exporta predominantemente cefems (cefepime e cefpiroma) da clula bacteri-
ana, assim como quinolonas, e cloranfenicol. MexXY est relacionado resistncia de cefepime especifca-
mente, alm de aminoglicosdeos e cloranfenicol. Outros sistemas (MexEF-OprN, MexJK, MexGHI-OpmD,
MexVW, MexPQ-OpmE, MexMN e TriABC-OpmH) levam resistncia de diversas drogas incluindo fuo-
roquinolonas e trimetoprim.
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88
Enterococcus spp. (30) (31)
MECANISMO DE
RESISTNCIA
CARACTERSTICAS FENOTPI-
CAS
CARACTERSTICAS GERAIS
RESISTNCIA AOS BETA-LACTMICOS
Modifcao do stio
alvo produo de
PBPs (penicillin binding
proteins) alteradas
Resistncia a ampicilina e
penicilina.
Mecanismo mais frequente.
Resistncia transmissvel.
Penicilinases (beta-
lactamases)
Resistncia a ampicilina e
penicilina.
Ocorre em E. faecalis.
Resistncia transmissvel.
RESISTNCIA AOS MACROLDEOS E LINCOSAMIDAS
Modifcao enzimtica
Resistncia a gentamicina e
estreptomicina, ambos de alta
concentrao
Resistncia transmissvel.
RESISTNCIA AOS GLICOPEPTDEOS
Modifcao do stio alvo
parede celular
Resistncia vancomicina. (33)
Principais genes vanA e vanB.
Resistncia transmissvel.
Observaes:
(30) Enterococcus spp. possuem resistncia intrnseca a penicilinas (oxacilina, meticilina), clindamicina, ce-
falosporinas e sulfametoxazol/trimetoprim. Tambm apresentarem baixo nvel de resistncia aos aminoglico-
sdeos, por isso clinicamente so utilizados gentamicina e estreptomicina de alta concentrao.
(31) As espcies E. gallinarum e E. casselifavus apresentam intrinsecamente baixo nvel de resistncia a
vancomicina.
(32) O sinergismo entre beta-lactmicos e aminoglicosdeos ocorre em Enterococcus spp. sensveis a ampici-
lina, penicilina ou vancomicina e a algum aminoglicosdeo de alta concentrao.
(33) Em infeces causadas por Enterococcus sp. resistentes a glicopeptdeos, penicilinas e aminoglicosdeos,
as opes teraputicas se restringem a linezolide, tigeciclina e daptomicina, sendo esse ltimo indicado em
infeces sistmicas.
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S. pneumoniae
S (g/mL) I (g/mL) R (g/mL)
Penicilina parenteral (no meningite) 2 4 8
Penicilina parenteral (meningite) 0.06 12
Ceftriaxona (no meningite) 1 2 4
Ceftriaxona (meningite) 0.5 1 2
(35) S. pyogenes (EGA, de estreptococos do grupo A) e S. agalactiae (EGB, de estreptococos do grupo B)
permanecem universalmente sensveis penicilina.
(36) Em infeces graves causadas por S. pyogenes recomendado realizar associao entre penicilina e
clindamicina.
(37) Outros Streptococcus hemolticos (antgenos grupo C, F ou G e grupo S. anginosus) so considerados
parte de Streptococcus do grupo viridans e devem ser tratados como esse grupo.
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CRDITOS:
SUB-GRUPO DE ANTIMICROBIANOS/ANTIBITICOS
Clia Ins Burgardt
Cristina Rodrigues da Cruz
Clvis Arns da Cunha
Gisela Manasses Lucas
Izelndia Veroneze
Joo Cesar Beenke Frana
Libera Maria Dalla Costa
Marta Francisca de Ftima Fragoso
Mnica Maria Gomes da Silva
Colaboradores do Sub-Grupo de Antimicrobianos/Antibiticos:
Bernardo Montesanti Machado de Almeida
Giovanni Luis Breda
Marcelo Ducroquet
INFECTOLOGIA PEDITRICA
Cristina Rodrigues da Cruz
Tony Tannous Tahan
SEO DE BACTERIOLOGIA
Dilair Camargo de Souza
Helena Aguilar Peres Homem Melo de Souza
Jussara Kasuko Palmeiro
RESIDNCIA MULTIPROFISSIONAL EM ATENO FARMACUTICA
Soraya Mauad Lacerda
Wlleri Cristini Torelli Reis
Rayana Kaminski
Rosa Camila Lucchetta
AGRADECIMENTOS
Profssionais que participaram das discusses para elaborao deste
material.
Organizao do Material: Izelndia Veroneze
Formatao e Edio do Manual: Assessoria de Marketing
Produo Grfca: Alyne Luz