Alberto Lifshitz Regresa Introduccin Experiencia no es lo que le sucede al hombre sino lo que el hombre hace con lo que le sucede Aldous Huxley An en el aprendizaje escolar ms ortodoxo se ha documentado el valor educativo que tiene la experiencia, pero en medicina sta resulta no slo insustituile sino tamin indispensale! "o se pueden #ormar mdicos por correspondencia, ni aprender medicina exclusivamente a partir de lecturas y memorizacin! $a moderna educacin a distancia acaso permite una actualizacin de conceptos, pero no sustituye a la inevitale exposicin de los estudiantes a los acontecimientos signi#icativos del ejercicio de la pro#esin! %sto es particularmente importante para adquirir hailidades complejas, como pueden ser la competencia cl&nica y la quirrgica, pues a pesar de los avances pedaggicos, del uso de simuladores y maniqu&es, de pacientes estandarizados, de los laoratorios de hailidades cl&nicas, de la cirug&a en animales y otros, no se ha logrado sustituir el valor de ver, o&r, palpar y oler a los en#ermos reales de todos los d&as, de experimentar las vivencias sujetivas que ello conlleva, de su#rir y gozar con los pacientes y sus #amilias! $a palara 'experiencia( se re#iere a la naturaleza de los hechos que viven las personas! )tilizada en tiempo presente, alude a la naturaleza ojetiva de la existencia cotidiana, y en tiempo pasado tiene que ver con el producto acumulado o el residuo de lo que se vivi en pocas anteriores ! * Aunque de toda experiencia se extrae un cierto aprendizaje + an inadvertidamente +, en trminos pedaggicos es a partir de las experiencias denominadas signi#icativas de donde se otiene el aprendizaje ms valioso! ,i la sola exposicin a las circunstancias de la vida implicara siempre un aprendizaje su#iciente, necesariamente los ms viejos ser&an los ms saios! -ara lograr un aprendizaje planeado se tienen que propiciar experiencias que tengan signi#icado en la vida del que las vive. por lo tanto, sometidas a re#lexin y anlisis, a discusin y con#rontacin, a delieraciones tericas, a cuestionamiento y squeda! $a experiencia no slo tiene que ver con el aprendizaje prctico, pues a partir de ella se genera tamin la motivacin para una pro#undizacin terica y para una generalizacin o trans#erencia del conocimiento! %ste escrito pretende analizar el valor de la experiencia en el aprendizaje de la medicina, en particular de la cl&nica, y a la luz de las teor&as de aprendizaje del adulto, considerando que la educacin mdica es #undamentalmente una educacin entre adultos y que se sustenta en la prctica! La propuesta andraggica y el aprendizaje del adulto Chango viejo no aprende maroma nueva Re#ranero popular -or mucho tiempo se pens que el aprendizaje era un asunto exclusivo de los individuos en crecimiento y desarrollo! $a sentencia que se muestra en el ep&gra#e parec&a resumir las limitaciones educativas relacionadas con la edad, y considerar de#initivamente malogrado a quien huiera desaprovechado su etapa in#antil y de adolescente para hacerse de un acervo educativo que le ayudara a en#rentar la vida! Ahora se ha visto que el aprendizaje no tiene edad / mientras no exista un deterioro neurolgico / aunque ciertamente existen di#erencias en las #ormas de lograrlo ms e#icientemente a distintas edades! 0s an, hoy en d&a se acepta que la edad adulta es un periodo de rpido crecimiento cognoscitivo y no uno de estailidad o declinacin como se pensaa, y se ha visto que el adulto tiene la potencialidad de desarrollar v&as de pensamiento ms avanzadas con mayor capacidad dialctica 1 ! Adems, el adulto suele otorgar mayor valor al aprendizaje otenido! $o que no parece razonale hoy en d&a es utilizar en los adultos ciertos procedimientos de la ense2anza in#antil, sore todo aquellos que hasta en los ni2os se van aandonando, por ejemplo, determinadas sanciones y recompensas elementales sustentadas en el conductismo! %n contrapartida, los sistemas aiertos y a distancia #orman parte casi exclusiva de la educacin de adultos pues requieren de alumnos maduros, y por ello han #racasado con estudiantes que no han alcanzado el su#iciente desarrollo! -or todo esto y otras razones, se ha tratado de individualizar la educacin del adulto y distinguirla de la del ni2o! $a palara pedagoga literalmente signi#ica 3el arte y la ciencia de educar a los ni2os4 y #recuentemente se utiliza como sinnimo de ense2anza 5 ! %n todo caso, su ra&z griega alude a los ni2os, si ien igual se ha aplicado a los adultos! 0s precisamente, el trmino se relaciona con la educacin centrada en el traajo del maestro, aunque tamin se suele en#ocar simplemente como la ciencia y arte de educar! %n lo que se podr&a llamar 3el modelo pedaggico4, el pro#esor asume la responsailidad de tomar decisiones sore lo que se tiene que aprender, cmo dee aprenderse y cundo se tiene que hacer! %n otras palaras, es el maestro el que dirige todo el aprendizaje y el alumno no participa o participa poco! %l trmino andragoga #ue introducido en Amrica por 0alcolm 6no7les en *89:, aunque ya se ha&a utilizado en %uropa desde *955 : , para re#erirse al 3arte y ciencia de ayudar a los adultos a aprender4 ; ! -or utilizar una ra&z que alude a los varones adultos, ha sido muy criticado, particularmente ajo la perspectiva de gnero, y hay quien se pregunta <porqu no ginegog&a= > o, mejor, <antropogog&a= ? y, si ien su empleo no se ha generalizado, la propuesta ha dado origen a ciertas re#lexiones relacionadas con la particular manera de aprender de los adultos! 0s an, muchos de sus #undamentos trascienden hacia lo que es el aprendizaje independiente o autodirigido, cuya metodolog&a puede ser considerada tamin til para el aprendizaje in#antil y, sore todo, porque conviene que los ni2os la adquieran durante su etapa #ormativa, para garantizarles una educacin permanente! %n otras palaras que, con independencia de que el trmino sea vlido, hay una propuesta sore la educacin de los adultos que conviene que sea analizada! $a andragog&a parte de cinco supuestos que tienen sustento en la oservacin@ *! $os adultos son independientes y autodirigidos 1! Han acumulado experiencia, que es una rica #uente de aprendizaje 5! Aaloran particularmente el aprendizaje que se integra de manera natural con las demandas de su vida diaria :! %stn ms interesados en en#oques centrados en prolemas y de aplicacin inmediata, que en en#oques centrados en temas o astracciones! ;! ,us motivaciones para aprender son ms internas que externas! %sto particulariza el aprendizaje de los adultos como di#erente del de los ni2os en trminos del autocontrol, la autodireccin, la relacin con la vida cotidiana, la integracin de lo terico con lo prctico y las #ormas de incentivarlo! ,e admite que el adulto aprende de manera distinta de como lo hacen el ni2o y el adolescente, sore todo si stos se mueven en un contexto escolar o a#&n! %n primer lugar, el aprendizaje de los adultos no puede verse limitado por curr&culos o plani#icaciones. los adultos tienen muchas ms condiciones que los ni2os para decidir por s& mismos acerca de su aprendizaje 9 ! -ara 6no7les 8 , la andragog&a es una tecnolog&a emergente para el aprendizaje de los adultos, y propone que los educadores de adultos tomen en cuenta algunos consejos, tales como crear un clima cooperativo de aprendizaje, instrumentar los mecanismos para una plani#icacin mutua, es decir, entre pro#esores y alumnos. hacer un diagnstico de las necesidades e intereses de los aprendices adultos. estalecer ojetivos educativos asados en esas necesidades e intereses. dise2ar actividades secuenciales para alcanzar los aprendizajes deseados. ejecutar este dise2o seleccionando materiales, mtodos y recursos. y evaluar la calidad de las experiencias de aprendizaje al mismo tiempo que se rediagnostican necesidades para un #uturo aprendizaje! El aprendizaje significativo Si algo hemos aprendido es a simular que aprendemos Hay varias maneras de aprender! )na de ellas, el aprendizaje no signi#icativo, se ilustra con la #rase 3si algo hemos aprendido es a simular que aprendemos4! ,e trata de un aprendizaje transitorio, #recuentemente memor&stico, casi siempre orientado a la aproacin de un examen pero dispuesto a ser olvidado una vez que ste transcurre *B ! %l individuo que aprende de una manera no signi#icativa, acaso, adquiere algunos atriutos que le adornan pero que no lo camian sustancialmente! %n contraste est el aprendizaje signi#icativo, para muchos el nico aprendizaje verdadero! )na persona que participa en un proceso educativo y aprende signi#icativamente deja de ser el mismo, ahora es otro porque ha su#rido camios de #ondo! %sta #orma de aprender tiene, por supuesto, una mayor permanencia puesto que se vincula con aspectos a#ectivos en torno al ojeto de aprendizaje. el alumno se enamora de lo que aprende y se casa con ello! %st pues, ms en el plano del ser que en el del tener! ,uele estar integrado con otros aprendizajes y el estudiante percie que se trata de algo aplicale, aunque no necesariamente de inmediato! )n aprendizaje tiene ms proailidades de ser signi#icativo si es autoiniciado, por lo que muchas veces la hailidad del pro#esor se centra en su capacidad de inducir iniciativas en los alumnos! )na caracter&stica, que se puede convertir en desventaja, es que slo el que aprende puede evaluar si su aprendizaje #ue o no signi#icativo, pues un examen convencional no distingue entre amos tipos de aprendizaje. acaso, una evaluacin a largo plazo puede identi#icar el aprendizaje signi#icativo con ase en su permanencia! %n el aprendizaje signi#icativo no se aprende para el examen sino para la vida! -ara Rogers ** el aprendizaje experiencial es sinnimo de signi#icativo, mientras que al no signi#icativo le llama cognitivo o cognoscitivo! La vinculacin teora-prctica En teora no ha! diferencias entre la teora ! la pr"ctica# en la pr"ctica s las ha! %sta vinculacin entre lo terico y lo prctico ha sido una aspiracin de todos los programas educativos, aunque muchas veces malograda! )na de las razones de esta vinculacin insu#iciente ha sido la primac&a que se suele conceder a la teor&a, sore todo porque es la que se sujeta a una programacin, en tanto que la prctica, al menos en el terreno cl&nico, depende de la a#luencia de un cierto tipo de pacientes, la cual no se puede programar! Cuando la prctica se supedita a la teor&a y se prioriza el orden y la necesidad de completar el programa por encima de lograr el aprendizaje, suele alcanzarse una mayor desvinculacin! %n camio, cuando es la prctica la que gu&a, a partir de las oportunidades de tener experiencias es que se desarrollan las revisiones y pro#undizaciones tericas correspondientes! 0uchos programas #ormativos exitosos carecen de un programa terico r&gido y pre#ormado, y ms ien adaptan los contenidos a las oportunidades que plantea la prctica! $a experiencia adquiere prioridad por sore la doctrina descontextualizada! La teora experiencial La experiencia es un boleto de lotera comprado despu$s del sorteo Dariela 0istral 0ucho se ha halado de que el aprendizaje que se otiene de la experiencia no siempre resulta oportuno y que se empiezan a evitar los errores cuando ya se han cometido muchos! ,in emargo, esto no es necesariamente as& en un contexto educativo, sore todo si se planean las experiencias y se supervisan de manera apropiada! $a idea de 3echando a perder se aprende4, de sacar provecho de los errores, que puede ser per#ectamente vlida en ciertos mitos *1 , no es admisile en el terrero de la medicina cl&nica, al menos como estrategia programada! Aunque el adjetivo experiencial no existe en espa2ol, en una traduccin lire se re#iere a una de las teor&as de aprendizaje que pondera la experiencia como elemento #undamental para lograrlo! Aunque en todas las pocas histricas ha haido elementos de educacin experiencial, se considera que la etapa moderna se inicia con Eohn Fe7ey *5 , quien entre otras cosas se2alaa que los individuos necesitan estar involucrados en lo que estn aprendiendo y que el aprendizaje dee #acilitar la preparacin para vivir en un mundo camiante y en evolucin! %stas ideas #ueron posteriormente desarrolladas por Favid 6ol que elaor una verdadera teor&a de aprendizaje! Gl se2ala que el aprendizaje es un proceso de cuatro pasos@ oservar HvistaI, pensar HmenteI, sentir HemocinI y hacer HmsculoI! ,e suele hacer una distincin entre el aprendizaje experiencial y el asado en asimilacin de in#ormacin! %n este ltimo se parte de reciir datos sore principios y temas generales que quien aprende organiza y asimila como conocimiento para luego in#erir una posile aplicacin del mismo que lo lleve a una real accin tendiente a la ejecucin y evaluacin del aprendizaje! -or el contrario, en el aprendizaje experiencial quien aprende parte de la accin misma, oservando y evaluando los e#ectos de ella que, #inalmente, luego de la re#lexin y entendimiento de los principios generales, lo llevan a una aplicacin real de lo aprendido en nuevas situaciones *: ! %n otras palaras, el aprendizaje experiencial tiene una orientacin inductiva y el asado en asimilacin la tiene deductiva! Cada uno de estos aprendizajes tiene, por supuesto, ventajas y desventajas, que los hacen di#erentes y complementarios segn las situaciones de aplicacin y arrojan ene#icios cuando se usan cominados! $a designacin de 3aprendizaje experiencial4 ha sido ojeto de distintas interpretaciones, desde actividades instruccionales en el saln de clases orientadas desde el punto de vista cinestsico, experiencias vitales no dirigidas, aprendizaje incidental y casual, proyectos de capacitacin en el sitio de traajo conducidos por un #acilitador, aprendizaje generado a partir de movimientos de accin social y hasta aventuras ldicas en equipo *; ! ,e ha dicho que el aprendizaje experiencial, ms que una herramienta, es una #iloso#&a de educacin para adultos, que parte del principio que las personas aprenden mejor cuando entran en contacto directo con sus propias experiencias y vivencias. es un 3aprender haciendo4 que re#lexiona sore el mismo 3hacer4! Jiene tres etapas@ la concientizacin que suele venir de una re#lexin individual o grupal sore la experiencia, la conceptualizacin, en donde se o#rece un marco terico a la experiencia y la contextualizacin en que el aprendizaje se adapta a la realidad individual y cotidiana! %l valor de la experiencia, si ien siempre se ha reconocido, recientemente se ha #ormalizado a travs, por ejemplo, de la certi#icacin de hailidades laorales en la que un traajador puede adquirir un 3titulo4 sin haer cursado una carrera escolar! $a #ormacin de mdicos e incluso de investigadores se sustenta en experiencias, desde luego apoyadas por una teor&a que las consolida! %n trminos coloquiales se dice, por ejemplo, que a operar se aprende operando y a investigar, investigando! El papel del docente El maestro mediocre dice% el buen maestro explica% el maestro superior demuestra% el gran maestro inspira Killiam A! Kard %l docente ha dejado de ser la persona que ense2a para convertirse en la que propicia que el estudiante aprenda, y se reconoce que en el proceso educativo aprenden amos, maestro y alumno! %l aprendizaje experiencial est vinculado con el constructivismo *> , teor&a que se2ala que los estudiantes construyen nuevas ideas y conceptos con ase en lo que ya saen! %l conocimiento no est pre#ormado en la mente del maestro y simplemente de all& se transmite pasivamente al alumno, sino que entre amos lo van construyendo y re#inando! -ara propiciar el aprendizaje, el pro#esor tiene que generar las condiciones apropiadas para ello *? , planear determinadas actividades, supervisar el desarrollo de la prctica en lo que es #undamental la retroin#ormacin al alumno, de modo que corrija sus errores y se rea#irme en sus aciertos, y tiene que evaluar el logro de los aprendizajes previstos! -or otro lado, el papel del docente como modelo y ejemplo nunca ser su#icientemente en#atizado! Hay quienes han interpretado que el aprendizaje experiencial consiste en someter a los alumnos a las actividades que se pretende que aprendan y dejarlos solos para que por s& mismos en#renten las #rustraciones y las grati#icaciones! Lajo esta visin, el maestro resulta casi super#luo! -ero esta conducta puede propiciar tan slo que se generen mdicos 3practicones4 si no es que pro#esionales cargados de vicios di#&ciles de desarraigar! %l maestro es #undamental en el aprendizaje experiencial! -lanea y organiza las experiencias y puede lograr que algunas de ellas se conviertan en signi#icativas *9 , simplemente solicitndole que veralice o relate su experiencia con lo que puede contriuir a darle signi#icado! Algo similar puede ocurrir con la esquematizacin, la explicacin y la discusin! %l maestro puede prolematizar la experiencia del estudiante mediante cuestionamientos que le provoquen, le exciten y le orienten a una mayor re#lexin! %l maestro es quien supervisa y retroin#orma y quien evala los logros educativos! El aprendizaje de la clnica &rabajar para aprender ! aprender para trabajar $a tradicin de la ense2anza cl&nica se inicia proalemente como una actividad artesanal en la que el alumno se convierte en el ayudante de un cl&nico experto y trata de imitar su arte, al tiempo que o#rece un servicio a su maestro, desde cargarle el malet&n, transportarlo en su veh&culo o hacerle otros #avores personales! $a cl&nica careci de un cuerpo integrado de conocimientos hasta que varios de los elementos de la saidur&a prctica se convirtieron en a#orismos! Con el tiempo surgi lo que ahora denominamos 'propedutica de la cl&nica( que aarca contenidos de aprendizaje mejor de#inidos y que complementa a los otros saeres que requiere un cl&nico, entre ellos las ciencias sicas y la nosolog&a! Al con#ormarse un cuerpo doctrinario surge la posiilidad de desarrollar actividades educativas en el saln de clases. sin emargo, comparado con la importancia de la experiencia, las actividades de aula parecen relativamente menores! %l aula, acaso, se emplea para hacer re#lexiones colectivas sore la prctica, para llegar a acuerdos con los alumnos sore reglas, ya sea prcticas Hpuntualidad, uso de uni#orme, acceso al expedienteI o #ilos#icas Hrespeto a los colegas, con#idencialidad, autonom&a, apertura a di#erentes puntos de vistaI! Jamin se puede utilizar el aula para la discusin de los aspectos tericos de la cl&nica entre los que se incluyen las reglas de la propedutica, los #undamentos #ilos#icos, sociolgicos, psicolgicos y antropolgicos de la relacin mdico+paciente. las ases doctrinarias de la exploracin #&sica, el procesamiento lgico de los datos, la teor&a del diagnstico, los #undamentos de la decisin teraputica y otros, pero la mayor parte del aprendizaje surge de las experiencias signi#icativas a las que se somete el alumno! Fesde hace varios a2os se plantea una tendencia a incorporar ms tempranamente las experiencias con pacientes en los curr&culos mdicos para propiciar que el aprendizaje de las ciencias sicas adquiera un mayor signi#icado para los estudiantes *8 ! ,i se analizan las caracter&sticas de los cursos que se han mostrado exitosos, se pueden enumerar las siguientes@ *! $os alumnos desarrollan actividades similares a las que con#ormarn su actividad pro#esional cuando egresen Haprender haciendoI! 1! $a motivacin para aprender est vinculada con la asignacin de alguna responsailidad en la atencin de los pacientes, por supuesto que en proporcin a su grado de avance! 5! Hay su#iciente supervisin y asesor&a por parte de los docentes, particularmente retroin#ormacin! :! $a teor&a se vincula autnticamente con la prctica! ;! ,e identi#ican su#icientes modelos y ejemplos que inspiran a los alumnos! >! ,e aprovecha la investigacin no slo para la creacin de conocimiento sino como estrategia de aprendizaje! ?! %xiste un amiente acadmico en el que se acechan los avances, se discuten las alternativas, se permite disentir, se o#recen argumentos! 9! Hay su#icientes oportunidades para tener experiencias signi#icativas para cada uno de los alumnos! Prctica reflexiva y educacin continua Siempre que ense'es% ense'a a dudar lo que ense'as Eos Mrtega y Dasset %l ncleo del aprendizaje experiencial es la re#lexin sore la experiencia 1B ! $a re#lexin es un proceso mental cuya etimolog&a se relaciona con mirar hacia atrs, con volver a ver y con repensar detenidamente! ,e podr&a simplemente ver pasar los acontecimientos sin un anlisis mayor Hprctica rutinariaI, o detenerse, tratar de pro#undizar, volver a ver, plantear preguntas y o#recer respuestas Hprctica re#lexivaI! $a prctica re#lexiva supone una actitud permanente de squeda, de dilogo con uno mismo y de incon#ormidad con lo estalecido 1* ! Nmplica la capacidad dialctica de #ormularse y contestarse preguntas durante la actividad cotidiana, de superar el con#ormismo con lo estalecido y consagrado, de penetrar en la pro#undidad suyacente a lo oservale, de relacionar autnticamente la teor&a con la prctica, de ver en retrospectiva las caracter&sticas de la propia prctica, de tomar distancia para analizar nuestro propio desempe2o, de aordar los impl&citos de la experiencia, de considerar el ms amplio contexto del propio traajo, incluyendo aspectos sociales, ideolgicos y pol&ticos! $a prctica re#lexiva es el sustento no slo de la calidad de la atencin mdica sino de la educacin continua de quien la prctica, pues al identi#icar sus propias de#iciencias se genera la necesidad de resolverlas 11 ! %l aprendizaje experiencial tiene, entonces, la ventaja adicional que prepara al alumno para la prctica re#lexiva y para eludir la prctica rutinaria! Eplogo El coraz(n de todos los aprendizajes est" en la forma de procesar la experiencia% especialmente en la reflexi(n crtica de la experiencia $os mdicos aprendemos de la experiencia. sta es la #uente ms importante de aprendizaje, pero la sola exposicin a los acontecimientos de la prctica cotidiana no lo garantiza! $a idea no es slo propiciar las oportunidades para tener experiencias sino tener la capacidad de sacarles provecho! $a escuela, ms que una preparacin para la vida es una parte de la vida misma, y el aula es acaso un complemento ms que un #undamento! $ecturas, clases, seminarios, talleres, discusiones, con#erencias y otras tcnicas no se ven como la ase del aprendizaje sino como elementos que contriuyen a darle signi#icado a la experiencia! $a permanencia de lo aprendido se logra con el cemento de lo a#ectivo, de modo que vivir las sujetividades de la pro#esin desde la #ase #ormativa contriuye importantemente a consolidar esa #ormacin! 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