Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos e a interveno vacinal contra influenza no Estado de So Paulo Respiratory disease hospitalization in the elderly in the state of So Paulo and the influenza vaccine intervention Priscila Maria Stolses Bergamo Francisco Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Caixa Postal 6111 - Cep: 13083-970 - Campinas - SP priscila@nepo.unicamp.br Maria Rita Donalisio Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas Maria do Rosrio Dias de Oliveira Lattorre Departamento de Epidemiologia Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo Resumo As doenas respiratrias, particularmente as pneumonias e gripes, so importante causa de internao e bito entre os idosos. O ob- jetivo deste estudo foi avaliar o comporta- mento da morbidade hospitalar por doen- as respiratrias na populao idosa do Es- tado de So Paulo, no perodo de 1995 a 2002, examinando-se a tendncia das internaes aps a interveno vacinal contra a influenza. Foram utilizadas as bases de dados de Auto- rizaes de Internao Hospitalar do Minis- trio da Sade. Os indicadores de morbidade, referentes s causas respiratrias selecio- nadas, foram: taxa de internao hospitalar por 1000 habitantes; proporo de interna- es por tais causas entre o total de inter- naes; e razo entre internaes mensais e o nmero de leitos de clnica mdica dispo- nveis mensalmente. No Estado de So Pau- lo, observou-se mudana nos indicadores de morbidade aps a vacinao, em ambos os sexos, com diferentes padres entre as fai- xas etrias, sugerindo impacto positivo na preveno de internaes em idosos. Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Palavras-chave: Morbidade Hospitalar. Influenza. Vacinao. Idosos. 221 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. Introduo As estatsticas hospitalares constituem im- portante fonte de dados de morbidade, sendo um registro sistemtico e abrangente. Podem refletir indiretamente a dinmica da ocorrn- cia de doenas na comunidade, embora sele- cionem os casos graves e a clientela que teve acesso internao. Grande parte das internaes realizadas no Brasil registrada por meio das Autorizaes de Internao Hos- pitalar (AIHs) disponibilizadas pelo Ministrio da Sade (SIH-SUS), e representam hoje cerca de 80% do total de internaes. O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS vem sendo considerado confivel e ferramenta til para o monitoramento dos servios 1-3 . Na populao maior de 60 anos, as do- enas respiratrias, entre elas a infeco pelo vrus da influenza e suas complicaes, cons- tituem importante causa de internao e morte nas ltimas dcadas, particularmente nas faixas etrias mais idosas 4,5 . Dentre as aes de preveno de agravos sade, a vacinao contra influenza vem sendo ad- ministrada aos idosos, em mbito nacional, desde 1999 6 . Apesar de sua eficcia diminuir com o avano da idade 7 , ela benfica na preveno de influenza severa, pneumonia e mortes em indivduos de alto risco 8-11 . No Brasil, ainda h poucos dados sobre o im- pacto das recentes campanhas nacionais de vacinao contra influenza no idoso. No es- tado de So Paulo, as coberturas vacinais desde a implantao das campanhas foram: 84% entre os maiores de 65 anos em 1998; e entre os maiores de 60 anos, 63,9% em 2000, 66,6% em 2001, 65,6% em 2002 e 75% em 2003 (BEPA 2003). Embora em alguns anos as coberturas no tenham atingido nveis esperados, estiveram prximas meta de 70%. Acredita-se que algum impacto even- tualmente poder ser medido no perodo. Este estudo busca analisar o comporta- mento das doenas respiratrias, por meio de alguns indicadores de morbidade hospi- talar, na populao idosa do Estado de So Paulo no perodo de 1995 a 2002, conside- rando-se a vacinao do idoso contra a influenza desde 1999. Abstract Respiratory diseases, specially pneumonia and flu-like syndromes are important causes of hospitalization and death in the popula- tion over 60 years old. The aim of this work is to evaluate nosocomial respiratory morbid- ity in the elderly in the state of So Paulo, from 1995 to 2002. Hospitalization trends were analyzed after the influenza vaccine intervention. The Health Ministry database on Hospitalization Authorizations (AIH) was used. Morbidity indicators for selected res- piratory causes were: nosocomial hospital- ization rates per 1,000 inhabitants; propor- tion of hospitalizations in relation to total in- patients; proportion of these causes in rela- tion to internal medicine beds available monthly. Data suggested that influenza vac- cine campaigns have changed hospitaliza- tion patterns in both genders and in age groups in the state of So Paulo. Key Words: Key Words: Key Words: Key Words: Key Words: Nosocomial morbidity. In- fluenza. Vaccination. Elderly. 222 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. Mtodo Trata-se de um estudo ecolgico des- critivo utilizando dados de morbidade referentes s Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs), por local de residncia, segundo o diagnstico principal, sexo e grupos etrios de pessoas de 60 anos e mais, no perodo de 1995 a 2002, no Estado de So Paulo. Os dados de internaes hospitalares foram coletados do CD-ROM produzido pelo DATASUS Movimento de Autorizao de Internao Hospitalar (Arquivos Redu- zidos); o total de AIHs pagas segundo todas as causas para a populao idosa foi obtido do site do DATASUS, assim como o nmero de leitos disponveis em clnica mdica no perodo; e as estimativas da populao residente por sexo e idade foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Foram construdos os seguintes indica- dores: nmero de internaes hospitalares segundo doenas respiratrias selecionadas; taxa de internao hospitalar por doenas respiratrias selecionadas por 1000 habitan- tes (TIDR/1000hab); proporo de interna- es por doenas respiratrias selecionadas entre o total de internaes (PIDR/TDR); e a razo entre internaes mensais por doen- as respiratrias selecionadas e o nmero de leitos de clnica mdica disponveis men- salmente (RIDR/LCM). Os diagnsticos analisados referem-se s pneumonias e influenza (gripe). At 1997, utilizou-se a classificao da CID 9 a reviso: 480-483 e 485-487; e a partir de 1998, a clas- sificao fornecida pela CID 10 a reviso: J10 a J18 e J22; bronquites (CID 9 a : 490 e 491; CID 10 a : J40 a J42) e obstruo crnica das vias respiratrias (CID 9 a : 496 e CID 10 a :J44). Es- tes diagnsticos vm sendo utilizados por diversos autores em estudos sobre o impac- to da influenza na comunidade 4,11-14 . Resultados As hospitalizaes por doenas respira- trias selecionadas neste estudo tm sido responsveis, nos ltimos anos, por cerca de 10% a 11% do total de internaes da po- pulao maior de 60 anos no Estado de So Paulo (Tabela 1). As internaes mostraram- se estveis, embora tenha havido aumento da populao idosa nos anos estudados. As taxas de internao por tais causas por 1000 Tabela 1 Indicadores de internao por doenas respiratrias selecionadas - N, %, taxa de internao por 1.000 habitantes e razo por leitos em Clnica Mdica. Estado de So Paulo - 1995 a 2002. Table 1 Hospitalization indicators for respiratory diseases - number, proportion, rates per 1,000 inhabitants and ratio per internal medicine beds. So Paulo State, 1995 to 2002. Ano Internaes por DR* PIDR/TDR** TIDR/1000 hab. *** RIDR/LCM**** 1995 45.005 10,32 17,36 0,12 1996 43.578 10,54 15,48 0,12 1997 43.956 11,08 15,37 0,12 1998 45.950 11,03 15,85 0,13 1999 45.483 09,85 15,49 0,13 2000 44.492 09,59 13,41 0,13 2001 45.434 09,84 13,50 0,13 2002 44.984 09,43 13,20 0,15 * Nmero de internaes por doenas respiratrias. * Frequency of respiratory disease hospitalization. ** Proporo de internaes por doenas respiratrias no total de internaes. ** Respiratory disease hospitalization and total hospitalization ratio. *** Taxa de internaes por doenas respiratrias por 1000 habitantes. *** Respiratory disease hospitalization rates per 1,000 inhabitants. **** Razo entre o nmero mdio anual de internaes por doenas respiratrias selecionadas e nmero mdio anual de leitos de clnica mdica **** Average annual hospitalization for respiratory diseases and average annual internal medicine beds ratio 223 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. habitantes e a proporo de internaes por doenas respiratrias no total de internaes sugeriram tendncia queda, particular- mente aps 1999 (Tabela 1). A Tabela 2 mostra a tendncia diminui- o das taxas de internao por doenas res- piratrias em ambos os sexos e em todos os grupos qinqenais de idade. Quanto mais avanadas as idades, maiores os diferencias do indicador no perodo, embora as varia- es percentuais sejam semelhantes em to- das as idades. Nos maiores de 80 anos, a re- duo de 11 (reduo de 19,3%) e 16 internaes por 1000 (36,5%), no sexo mas- culino e feminino, respectivamente; enquan- to nos indivduos entre 60 e 64 anos, o indi- cador variou em 2,7 por 1000 homens (re- duo de 27,5%) e 3,7 por 1000 mulheres (44,7%) (Tabela 2). Nota-se que, para a po- pulao de 60 anos e mais, este indicador apresenta-se mais elevado para o sexo mas- culino em cerca de 5 internaes por 1000 homens (Grfico 1). Na evoluo dos indicadores PIDR/TDR e RIDR/LCM, a sazonalidade das internaes evidente durante todo o perodo. Obser- vam-se mudanas no comportamento de ambos os indicadores a partir de abril de 1999, tanto para homens quanto para mulheres neste segmento etrio (Grficos 2, 3 e 4). Tabela 2 Taxas de internao por doenas respiratrias selecionadas (por 1000 habitantes), segundo sexo e grupos etrios. Estado de So Paulo, 1995 a 2002. Table 2 Respiratory disease hospitalization rates per 1,000 inhabitants by sex and age. So Paulo State, 1995 to 2002. Ano Taxa/1000 homens Taxa/1000 mulheres 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ 1995 9,71 15,97 24,69 34,00 57,11 8,39 13,26 19,85 27,35 45,16 1996 9,25 13,88 21,22 30,26 48,30 7,82 11,61 17,01 24,44 37,24 1997 8,64 13,07 20,43 31,09 50,32 7,56 11,12 16,30 24,82 39,10 1998 8,84 13,39 21,80 32,81 51,53 7,57 11,18 17,36 26,20 40,25 1999 8,97 12,63 21,53 33,00 51,21 7,62 10,42 17,31 25,24 39,72 2000 7,72 11,91 17,76 26,97 42,11 6,47 9,68 13,75 20,05 33,04 2001 7,52 11,92 17,69 27,62 44,01 6,18 9,61 14,00 20,73 33,66 2002 7,04 11,01 17,45 26,64 46,11 4,64 7,06 10,11 16,34 28,68 Grfico 1 Taxa de internao por doenas respiratrias selecionadas, em idosos, segundo sexo. Estado de So Paulo, 1995 a 2002. Chart 1 Selected respiratory disease hospitalization rates by sex in the elderly. So Paulo State, 1995 to 2002. 224 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. Grfico 2 Proporo de internaes por doenas respiratrias na populao idosa dentre o total de internaes, segundo sexo, estado de So Paulo, 1995 a 2002. Chart 2 Respiratory disease and total hospitalization ratio by sex in So Paulo State, 1995 to 2002. Grfico 3 Razo entre internaes por doenas respiratrias selecionadas e leitos disponveis em Clnica Mdica em homens idosos, segundo faixa etria. Estado de So Paulo, 1995 a 2002. Chart 3 Respiratory disease hospitalization and internal medicine beds available for elderly men by age. So Paulo State, 1995 to 2000. Os grficos 3 e 4 mostram a evoluo da RIDR/LCM desagregada segundo trs faixas etrias e sexo. Nota-se que entre as mulheres maiores de 80 anos o indicador se distancia dos valores das demais faixas, enquanto en- tre os homens o indicador cresce menos abruptamente nos mais idosos. No ano 2002, a razo entre as internaes por doenas res- piratrias elevou-se em ambos os sexos. Aps a interveno em abril de 1999, observa-se uma mudana no padro da s- rie temporal: os picos do indicador so me- nos pronunciados em ambos os sexos, prin- cipalmente naqueles abaixo de 79 anos (Gr- ficos 2, 3 e 4). Variaes na oferta de leitos em clnica mdica em So Paulo, obtidas nos arquivos SIH-SUS no perodo no foram relevantes. Pequenas oscilaes foram detectadas com diminuio evidente em 2002. 225 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. Discusso Indicadores de morbidade vm sendo utilizados na avaliao, embora indireta, da infeco por influenza na comunidade 4,15 . Para vrios autores, a freqncia de hospitali- zaes uma estimativa mais prxima da morbidade devido influenza do que as medidas de mortalidade 12,15 . Diante das dificuldades em se estudar morbidade por meio de dados secundrios, os indicadores utilizados neste estudo pro- curaram superar algumas distores poss- veis em sua interpretao. A Razo de Internaes por Doenas Respiratrias por Leitos de Clnica Mdica buscou controlar, ainda que parcialmente, eventuais flutuaes na oferta de leitos durante os anos de estu- do. Outros fatores podem interferir nestas anlises, como a implantao de controle mais rgido das contas hospitalares, mudan- a nas regras de financiamento da assistn- cia hospitalar e flutuaes na qualidade dos registros, 16 questes que no foram aborda- das nesta investigao. A complexa rede de determinaes das internaes exige inves- tigao especfica para compreend-las. Com relao oferta de assistncia hos- pitalar pelo SUS no municpio de Ribeiro Preto, entre 1986 e 1996, Yazlle Rocha e Simes 17 observaram uma retrao dos prestadores privados, contratados e conve- niados, desestimulados pelo subfinancia- mento da sade. A tendncia reduo de internaes na populao adulta e idosa a partir de 1995 foi tambm registrada no Es- tado do Rio de Janeiro por Gouva e colabo- radores, 18 e explicada a partir do maior con- trole administrativo das internaes do SIH- SUS. A necessidade de justificar a internao perante o rgo pagador pode interferir nos registros das causas de internao, como aponta Lebro 16 em estudo das altas hospi- talares no Vale do Paraba nos anos de 1975 e 1988. Porm, quanto qualidade do diag- nstico principal anotado nos formulrios AIH, Mathias e Soboll 19 encontraram con- cordncia satisfatria das doenas do apa- relho respiratrio nos hospitais gerais de Maring, PR, em 1992. Nesse sentido, um estudo ecolgico uti- lizando base de dados sujeitos a variadas in- terferncias tem suas limitaes. Mesmo as- sim, os indicadores apresentados sugerem mudanas na tendncia das internaes se- gundo diagnsticos selecionados em idosos aps a interveno vacinal. Apesar da redu- Grfico 4 Razo entre internaes por doenas respiratrias selecionadas e leitos disponveis em Clnica Mdica em mulheres idosas, segundo faixa etria. Estado de So Paulo, 1995 a 2002. Chart 4 Respiratory disease hospitalization and internal medicine beds available for elderly women by age. So Paulo State, 1995 to 2002. 226 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. o do nmero de leitos de clnica mdica em 2002, elevando a RIDR/LCM, nota-se uma diminuio dos picos sazonais da pro- poro de internaes e das taxas por mil habitantes aps a interveno vacinal em ambos os sexos, sugerindo possvel impacto das vacinas disponibilizadas pelo Programa de Vacinao do Idoso, questo que merece investigao 6, 7 . Algumas hipteses foram levantadas para explicar a diminuio dos indicadores de morbidade apontados neste estudo. Entre elas, a ampliao da rede ambulatorial com maior acesso dos idosos aos servios de sa- de nos ltimos anos, e possvel impacto na preveno de internaes; a diminuio de leitos pblicos e conveniados, dificultando o acesso s internaes, alm da maior longevidade desta populao 6 . Porm a in- terveno vacinal contra influenza a partir de abril de 1999 pode ser o determinante mais evidente, relacionado com a diminui- o das internaes por doenas respirat- rias, mesmo considerando-se as variadas etiologias das infeces respiratrias entre os idosos. A faixa etria dos maiores de 80 anos pouco estudada na atualidade, e sua com- posio e as tendncias da morbidade tm sofrido alteraes devido crescente sobrevida da populao. Neste estudo, jus- tamente a faixa de idade que apresentou os maiores indicadores proporcionais de hospitalizaes, segundo os diagnsticos se- lecionados, particularmente entre as mulhe- res. Muitos so os determinantes que po- dem estar associados a estes eventos, como a maior susceptibilidade imunolgica, me- nores coberturas vacinais, alm de pequena resposta imunolgica vacina contra a influenza entre os mais idosos. Vale lembrar que a maior esperana de vida da mulher aumenta este contingente populacional en- tre os maiores de 80 anos, elevando os indi- cadores de morbidade proporcional, embora os risco de pneumonia e de doena pulmo- nar obstrutiva crnica, diagnsticos mais representativos selecionados neste estudo, sejam menores que nos homens. Na avaliao da tendncia de internaes por doenas respiratrias deve-se conside- rar que esta coorte populacional foi subme- tida a exposies prvias diferenciadas, como as ocupacionais, o tabaco e outras. As dife- renas entre os sexos e entre as faixas etrias podem ser reflexos destas exposies no passado. Alm disso, a complexa interao entre agentes infecciosos e populaes hu- manas pode resultar em variaes da inci- dncia nas faixas etrias, ou seja, diferenas na virulncia, transmissibilidade e suscetibili- dade, devido a exposies prvias a cepas semelhantes 5,9 . Imunizaes subseqentes podem quadruplicar os ttulos pr-vacina- o de inibio de hemaglutinao (HI), anticorpos sricos (IgG) e imunoglobulina A (IgA), indicando que a vacinao anual re- sulta em aumento de anticorpos protetores 20 . Consideraes Finais Estudos de tendncia dos indicadores de morbidade a partir da utilizao de dados secundrios podem indicar tendncias a se- rem investigadas por outros instrumentos de pesquisa e desenhos de estudo. O detalhamento de dados de internao das causas prevalentes entre os idosos no decorrer do tempo pode evidenciar grupos de maior risco e subsidiar programas de pro- moo, preveno e assistncia sade des- se segmento populacional. A anlise das internaes hospitalares realizada nesse estudo sugere que, apesar de recente, a interveno vacinal contra influenza possivelmente foi relevante na di- minuio das internaes por doenas res- piratrias no Estado de So Paulo, nos lti- mos anos. A continuidade da avaliao da tendncia da morbidade e mortalidade do idoso nos prximos anos poder contribuir para a verificao mais consistente acerca do impacto das campanhas vacinais no m- bito populacional. Em poucos anos, estes dados podero refletir mais claramente os benefcios da imunizao contra a influenza na populao idosa do pas. 227 Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 7, N 2, 2004 Internaes por doenas respiratrias em idosos Francisco, P.M.S.B. et al. Referncias 1. Lebro ML, Melo Jorge MH, Laurenti R. Morbidade hospitalar por leses e envenenamentos. Rev Sade Pblica 1997; 31(S 4): 26-37. 2. Santo AH. Avaliao da qualidade da codificao das causas de morte no Estado de So Paulo, Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS 2000; 9: 189-98. 3. 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