Cicatrizao de feridas

Faculdade de Tecnologia e Cincias

Curso de Medicina
NAS VII Emergncia - Cirurgia
Docente: Dr. Marcus Lima
Eduardo Ornelas, Larissa Caminha, Leandro Dultra,
Luiza Mascarenhas, Malu Peixoto e Talita Cezar
Fases da Cicatrizao
Fase Inflamatria
Incio aps leso tecidual;
Liberao de substncias
vasoconstrictoras;
Prostaglandinas
Tromboxane A2
Fase Inflamatria
Fase Inflamatria
O endotlio lesado, bem como as
plaquetas ativam a coagulao;
Plaquetas so essenciais a hemostasia.
Liberao de fatores de crescimento:
Fase Inflamatria
Fase Inflamatria
Neutrfilos so as primeiras clulas
(24h);
Produo de RL bactericida;
Macrfago (48-96h);
Secreo de citocinas, fatores de
crescimento, contribui para
angiognese e fibroplasia.
Fase Inflamatria
Fase Proliferativa
Revista da SPDV 69(3) 2011; Andr Laureano, Ana Maria Rodrigues; Cicatrizao de Feridas.
Fase Proliferativa
Fase Proliferativa
Fonte: SINGER, A. J.; CLARK, R.A.F. MECHANISMS OF DISEASE: Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med 1999;
341:738-746.
Fase de Maturao
Aparncia de massa fibrtica caracterstica
Eosinfilos e
linfcitos:
TNF , IL -1,
PDGF, TGF
beta, EGF
Miofibroblastos:
Contrao
centrpeta
Apoptose ou
emigrao
Cicatriz
Anexos:
regenerao
limitada
Colorao plida
Hipo-
vascularizadas
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Fase de Maturao
Importncia do colgeno
Protena mais abundante:
Principal componente da MEC
19 isoformas
Helicoidais
Tipo I: ossos e tendes
Tipo III: tecidos moles: vasos, fscia e derme
Tecido de granulao: 30 a 40% tipo III
Derme s: 80% tipo I e 20% tipo III
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Fase de Maturao
Remodelamento:
Colgeno tipo
III
Paralelo a pele
Colgeno tipo I
Ao longo das
linhas de
tenso
Aumento da
fora tnsil
Colagenases:
Elastase, catepsina C e
proteinase neutra;
Metaloproteinases
3 semana = 20 a 30%
Atinge at 80% em 3 meses
Bexiga = 95%
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Tipos de cicatrizao
Quantidade de tecido
lesado/danificado
Presena ou no de infeco
Tempo do incio da injria
Fechamento primrio ou por
primeira inteno
Fechamento primrio ou por
primeira inteno
Bordas aproximadas ou apostas
Pouca ou nenhuma perda de tecido (i.e. incises
cirrgicas)
Ausncia de infeco + rea bem
vascularizada;
Mnimo edema;
Rpida epitelizao;
Tecido de granulao no visvel;
Melhor resultado esttico (golden period).
Fechamento secundrio ou por
segunda inteno
Fechamento secundrio ou por
segunda inteno
Cura espontnea (Ferida aberta)
Perda excessiva de tecido;
Presena ou no de infeco;
Fechamento: contrao e epitelizao;
Presena de tecido de granulao;
Resultado esttico pode ser comprometido.
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Fechamento primrio tardio ou
por terceira inteno
Contaminao grosseira
Ferida inicialmente deixada aberta
Tto: desbridamentos repetidos + ABT (3-5dias)
Observar: bem vascularizado e limpo
>> Aproximao das bordas da ferida
Resultado esttico intermedirio
Fechamento primrio tardio ou
por terceira inteno
Classificao por agente causal
Ferida incisa ou cirrgica
Ferida contusa
Ferida lacerante
Ferida perfurante
Feridas incisas ou cirrgicas
Instrumento cortante
Comprimento predomina
profundidade;
Bordas regulares e ntidas;
Geralmente retilneas;
Feridas incisas ou cirrgicas
Mesma profundidade
nos extremos;
Parte mediana
mais profunda;
Feridas limpas so
fechadas por suturas.
Feridas contusas
Objeto rombo
Fora do traumatismo
+ peso do instrumento
= penetrao
Bordas irregulares
Profundidade predomina
comprimento
(pouco profundas)
Feridas contusas
Traumatismo de partes moles
Hemorragia
Edema
Feridas lacerantes
Leso por trao
(rasgo ou arracamento
tecidual)
Margens irregulares
Vrios ngulos
Lacerao
Perda de tecido
Geralmente infectada
Feridas perfurantes
Agentes longos e/ou pontiagudos
Pequenas aberturas
Profundidade predomina
comprimento
Transfixante
Perfuro-contuso
Perfuro-incisa
Classificao das feridas
Grau de contaminao:
Limpas;
Limpas-contaminadas ou potencialmente
contaminadas;
Contaminadas;
Infectadas.
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Grau de Contaminao
Limpa:
No apresentam sinais de infeco e no so
atingidos os tratos respiratrio, digestivo, genital
ou urinrio;
Condicoes assepticas sem microorganismo;
Probabilidade de infeco baixa, em torno de 1
a 5 %;
Exemplo: feridas produzidas em ambiente
cirrgico.
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Grau de Contaminao
Limpa-contaminadas:
Ferimentos que apresentam contaminao grosseira
ou situaes cirrgicas em que houve contato com os
tratos respiratrio, digestivo, urinrio e genital,
porm em situaes controladas;
Lesao inferior a 6 horas entre o trauma e o
atendimento, sem contaminacao significativa;
Risco de infeco cerca de 10%;
Exemplo: acidente domstico.
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Grau de Contaminao
Contaminadas:
As feridas acidentais, com mais de seis horas de
trauma ou que tiveram contato com terra e
fezes;
Sem sinal de infeccao;
No ambiente cirrgico: tcnica assptica no foi
devidamente respeitada;
Os nveis de infeco podem atingir 20 a 30%
(cirurgia dos clons).
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Grau de Contaminao
Infectadas:
Presenca de agente infeccioso no local;
Lesao com evidencia de intensa reacao
infamatoria e destruicao de tecidos
podendo haver pus.
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Classificao de Feridas
Comprometimento tecidual:
Estgio I
Estgio II
Estgio III
Estgio IV
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Comprometimento Tecidual
Estgio I: comprometimento da epiderme
apenas, sem perda tecidual;
Pele ntegra, com sinais de hiperemia,
descolorao ou endurecimento.
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Comprometimento Tecidual
Estgio II: ocorre perda tecidual e
comprometimento da epiderme, derme ou
ambas; pode envolver tecido subcutneo;
Hiperemia, bolha, abraso ou cratera rasa.
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Comprometimento Tecidual
Estgio III: h comprometimento total da pele
e necrose de tecido subcutneo, entretanto
no atinge a fscia muscular;
Perda completa da pele.
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Comprometimento Tecidual
Estgio IV: h extensa destruio de tecido,
chegando a ocorrer leso ssea ou muscular
ou necrose tissular;
Ulcerao de espessura completa com trao
extensiva.
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Cicatrizao
Fatores que interferem na cicatrizao:
Locais - relacionados s condies da ferida e
como ela tratada cirurgicamente (tcnica
cirrgica);
Gerais - relacionados s condies clnicas do
paciente, e estas podem alterar a capacidade
do paciente de cicatrizar com eficincia.
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Fatores locais
Vascularizao das bordas das feridas: oferta de oxignio e
nutrientes, depende das condies gerais e co-morbidades do
paciente, bem como do tratamento dado a esta ferida;
Grau de contaminao da ferida: limpeza mecnica, remoo
de corpos estranhos, detritos e tecidos desvitalizados;
Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, tcnica
cirrgica correta (direse, hemostasia e sntese), escolha de
fio cirrgico (que cause mnima reao tecidual), cuidados
ps-operatrios adequados (curativos e retirada dos pontos).
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Fatores Locais
Fatores mecnicos: movimentao precoce,
compresso dos vasos sanguneos e
separao das bordas;
Caractersticas da ferida: tamanho,
localizao e tipo de ferida.
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Fatores Gerais
Infeco: causa mais comum de atraso na
cicatrizao.
Contagem bacteriana na ferida maior que 105
microorganismos/g de tecido ou se qualquer
estreptococo B-hemoltico estiver presente, a
ferida no cicatriza por qualquer meio, como
suturas primrias, enxertos ou retalhos;
Prolonga a fase de inflamatria, interfere na
epitelizao, contrao e deposio de colgeno.
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Fatores Gerais
Idade: quanto mais idoso o paciente menos
flexveis so os tecidos, uma diminuio
progressiva de colgeno;
Hiperatividade do paciente: dificulta a
aproximao das bordas da ferida;
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Fatores Gerais
Oxigenao e perfuso dos tecidos:
distribuio dos nutrientes das clulas,
componentes do sistema imune e
antibiticos;
Fumo: reduz o aporte de oxignio para as
clulas e dificulta a cura da ferida.
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Fatores Gerais
Nutrio:
Carncia de vitamina C e protenas: deprimem o sistema imune e
diminuem a qualidade e a sntese de tecido de reparao (colgeno);
Vitamina A contrabalana os efeitos dos corticides que inibem a
contrao da ferida e a proliferao de fibroblastos;
A vitamina B aumenta o nmero de fibroblastos;
A vitamina D facilita a absoro de clcio e a E um co-fator na
sntese do colgeno, melhora a resistncia da cicatriz e destri
radicais livres;
O zinco um co-fator envolvido no crescimento celular e na sntese
protica.
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Fatores Gerais
Diabetes: neuropatia e aterosclerose, propenso
isquemia tecidual, ao traumatismo repetitivo e
infeco;
Obesidade;
Medicamentos: corticosterides, os
quimioterpicos e os radioterpicos interferem
sntese protica ou diviso celular agindo
diretamente na produo de colgeno e
aumentam a atividade da colagenase, tornando a
cicatriz mais frgil.
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Fatores Gerais
Estado imunolgico:
Doenas imunossupressoras, a fase
inflamatria est comprometida pela reduo
de leuccitos, com conseqente retardo da
fagocitose e da lise de restos celulares. Pela
ausncia de moncitos a formao de
fibroblastos deficitria.
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Fatores Gerais
Longos perodos de internao hospitalar e
tempo cirrgico elevado;
Hipotireoidismo, alteraes da coagulao,
trauma grave, queimaduras, sepse,
insuficincia heptica e renal, insuficincia
respiratria.
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Cicatrizao Anormal
Queloides e Cicatrizes hipertrficas:
Processo cicatricial anmalo, caracterizado por
sntese excessiva, alm de pouca degradao de
colgeno.
Metaloproteinases e gelatinase reduzidos.
Fibroblastos TGF- Colgeno
Cicatrizao Anormal
Histologicamente
Microscopia Eletrnica : substncia amorfa ao
redor dos fibroblastos do queloide e h uma
maior atividade metablica e presena de
anticorpos antinuclares.
Cicatrizao Anormal
Cicatrizao Anormal
Cicatrizao Anormal
Afro-descendentes e Asiticos
Tonalidade da pele mais pigmentada
Componente gentico
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Preveno (fechadas sob a mnima tenso,
cuidados locais como hemostasia,
manuseio adequado dos tecidos, uso de fios
monofilamentares e desbridamento de
tecidos desvitalizados. )
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Cirurgia : relaxamento das bordas da ferida
por meio de um deslocamento parcial e
avano dos retalhos. Em seguida deve
realizar a estabilizao da ferida por meio
de sutura subdrmica e intradrmica com
fios absorventes de longa durao.
45 a 100%
Cicatrizao Anormal
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Injeo de corticoide : triancinolona age
inibindo a alfa-2-microglobulina que por sua
vez age inibindo a ao da colagenase.
Aplicado na derme papilar.
9 a 50%
Cicatrizao Anormal
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Silicone gel : age aumentando a
temperatura da cicatriz, a atividade da
colagenase, alm de exercer uma
compresso local. O TGF-beta reduzido
quando exposto ao silicone.
Cicatrizao completa.
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Terapia compressiva : o padro para
cicatrizes hipertrficas de queimadura.
24 a 30mmHg
6 a 12 meses
malhas compressivas
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Radioterapia : carcinoma espinocelular no
local, aps 15 a 30 anos.
Adultos portadores de queloides graves
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Crioterapia : cicatriz pequena.
Congelamento com nitrognio liquido, o
qual causa leso celular e microvascular,
levando a necrose e involuo do mesmo.
Demora da cicatrizao e hipopigmentao
permanente da pele.
Cicatrizao Anormal
Tratamento
Fita adesiva microporosa hipoalergnica:
age reduzindo a tenso local e deve ser
empregada logo aps a cirurgia.
Terapias emergentes: uso de interferon
promove aumento da lise de colgeno,
reduzindo em 30% a espessura da cicatriz.
Feridas Crnicas que no
cicatrizam
TNF-alfa, IL-1 e IL-6
Degradao proteoltica mantida, estimulada
pelo TNF-alfa.
Carcinoma de clulas escamosas.
Feridas Crnicas que no
cicatrizam
Retirada de pontos
Sexto e o stimo dia ps-operatrio, em caso
de suturas simples com pontos separados.
Incises em que seguem as linhas de fora da
pele e os pontos foram dados sem tenso,
retirados em torno do quarto dia.
Retirada de pontos
Suturas intradrmicas contnuas com fios no
absorvveis, devem permanecer por at 12
dias.
Infeces, desnutrio, neoplasias, diabetes e
dficits de vitaminas, devem ser removidos
entre o dcimo e dcimo segundo dia de ps-
operatrio.
Retirada de pontos
Referncias
CAMPOS, A.C.L., BORGES-FRANCO, A. GROTH, A.K. Cicatrizao de feridas.
ABDC Arq Bras Cir Dig 2007; 20 (1): 51-8
BALBINO, C.A., PEREIRA, L.M., CURI, R. Mecanismos envolvidos na cicatrizao:
uma reviso. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, vol. 41, n. 1, jan./mar.,
2005
MENDONA, R.J., COUTINHO-NETTO, J. Aspectos celulares da cicatrizao. An
Bras Dermatol. 2009; 84 (3): 257-62.
TAZIMA, M. de F. G.S, VICENTE, Y.A. de M.V.de A., MORIYA, T. Biologia da ferida e
cicatrizao. Medicina, Ribeiro Pretom 2008; 41 (3): 259-64.
SINGER, A. J.; CLARK, R.A.F. MECHANISMS OF DISEASE: Cutaneous Wound
Healing. N Engl J Med 1999; 341:738-746.
Sabiston Textbook of Surgery. 19 th Edition, Figure 7-1
VELNAR, T. BAILEY, T. SMRKOLJ, V. The wound healing process: na overview of
the cellular and molecular mechanisms. Journal of International Medical Research
October 2009 vol. 37 no. 51528-1542.