FORMAT PENGKAJIAN Nama mahasiswa : Tanggal Praktek : Tempat praktek : II. KELUHAN UTAMA Muka pucat dan badan terasa lemah III. RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit eka!an" Klien datang ke Poliklinik anak RSS dengan keluhan muka pucat dan badan terasa lemah. Klien adalah penderita Talasemia mayor, terdiagnosis tahun yang lalu. Riwayat pengobatan terakhir adalah tran!usi PR" #ulan $ktober %&&' dengan (MT ')*. (asil pemeriksaan laboratorium (b ,% gr+dl,leuko ,%&&+mmk,Trombosit %-).&&&,segmen ), *,.im!osit ),*,batang /*. 0tas keputusan dokter akhirnya klien dian1urkan rawat inap di Ruang #) untuk mendapatkan tran!usi.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN /. Prenatal : Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di RS 2slam 3akarta sebanyak / kali,2bu mendapat multi4itamin dan 5at besi,2munisasi TT /6 dan selama kehamilan tidak ada keluhan. %. 2ntra natal : 0nak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir di RS 2slam 3akrta per4aginam letak sungsang,lahir langsung menangis ##. %,&& gram dan P# / cm dan kondisi saat lahir sehat. '. Post natal : Pemeriksaan bayi dan masa ni!as dilakukan di RS 2slam 3akarta. Kondisi klien pada masa itu sehat . I#. RIWAYAT MASA LAMPAU. /. Penyakit waktu kecil : Pada waktu kecil klien 1arang sakit dan setelah berumur tahun ketahuan anak menderita Talasemia. %. Pernah dirawat dirumah sakit : 0nak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir #ulan $ktober %&&' '. $bat7obatan yang digunakan : 0nak belum pernah diberikan obat sendiri selain dari petugas kesehatan ). Tindakan 8operasi9 : #elum pernah . 0lergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat7obatan :. Kecelakaan : 0nak belum pernah mengalami kecelakaan ;. 2munisasi : .engkap (epatitis # 2,22,222 umur /% bulan,/) bulan dan %& bulan #"< / Kali umur / bulan =PT 2,22,222 umur %,',) bulan Polio 2,22,222,2> umur %,',), bulan "ampak / kali umur , bulan #. RIWAYAT KELUARGA $ "en%"!a&' ' Keterangan : ?? Tinggal dlm satu rumah : Klien : .aki7laki : Perempuan Klien merupakan anak ke / dari ' bersaudara. =alam keluarga tidak ada mempunyai penyakit yang sama dengan klien. #II. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. /. Pe&e(i)a!aan *an pe!epi kee)atan + $rang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan di Rumah Sakit. ,. N-t!ii + Makanan yang disukai : 0nak suka makan nasi dengan daging ayam 0lat makan yang dipakai : Sendok dan piring Pola makan+1am : Selama di RS anak makan ' kali sehari masing7masing habis setengah porsi 3enis makanan : Nasi TKTP .. Akti/ita : 0kti4itas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring, duduk dan membaca buku di tempat tidur. 0. Ti*-! *an iti!a)at Pola tidur : 0nak tidur cukup -7, 1am Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan khusus Tidur siang 0nak tidur siang /7% 1am 1. E(e&inai + #0# : 0nak #0# / kali sehari konsistensi lembek warna kecoklatan #0K : 0nak #0K :7- kali sehari warna kuning. 2. P%(a )-3-n"an @ang mengasuh : 0nak diasuh sendiri oleh orang tuanya (ubungan dengan anggota keluarga : baik (ubungan anak dengan orang tua : baik Pembawaan secara umum : 0nak berpenampilan rapi
.ingkungan rumah : .ingkungan rumah bersih,rumah permanen milik sendiri 4entilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng. 4. K%pin" ke(-a!"a : Stressor pada anak+keluarga : 0nak dan keluarga cukup !amiliar dengan petugas dan rumah sakit karena sudah sering dirawat di RS. 5. K%n"niti6 *an pe!epi Pendengaran : 0nak tidak mengalami gangguan pendengaran Penglihatan : Penglihatan anak normal Penciuman : Penciuman anak baik Taktil dan pengecapan : 0nak dapat membedakan halus dan kasar. 7. K%nep *i!i + Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan penampilan dan pergaulannya dengan teman7temannya. Klien termasuk anak yang mudah bergaul dan disukai oleh teman7temannya. 89. Sek-a( + 0nak ber1enis kelamin laki7laki tidak ada kelainan genetalia. 88. Ni(ai *an kepe!:ayaan : 0nak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama 2slam,ra1in dan taat beribadah. #III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : KA lemah,kesadaran "M. T#+ ##+ : /% "m+%' Kg .ingkar kepala : ) "m Mata : "on1ucti4a anemis,Sklera ikterus (idung : Tidak ada kelainan,=ischarge 879 Mulut : Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries 8B9 Telinga : Tidak ada kelainan,discharge 879 Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.lim!e =ada : #entuk simetris, 2ctus cordis tak tampak 3antung : #unyi 3antung 2 S / tunggal, S % split tak konstan,bising 1antung 879 Paru7paru : Suara na!as 4esikuler,Chee5ing tidak ada Perut : Pembesaran (epar tak teraba, Pembesaran .ien : 8B9S 2>, =istensi abdomen879,kembung879, peristaltic usus 8B9 <enetalia : <enetalia tak ada kelainan Dkstremitas : Tangan kanan terpasang in!us, gerakan ekstemitas bebas, tonus otot normal, tidak ada edema,akral agak dingin Kulit : Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi 879 Tanda 4ital : Suhu ':,)", Nadi ,)6+mnt, Respirasi %) 6+mnt I;. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI. /. =iagnosa medis : Talasemia %. Tindakan operasi : 7 '. Status nutrisi : =iit TKTP ' 6 / porsi, E"M % 6 %&& cc Menurut N"(S ## : %'+'',' 6 /&&* F :,,&:* 8<i5i Kurang9 ). Status cairan : Melalui oral 8minum9 /&&&cc+hari dan melalui in!us dan darah -&& cc+hari. Total kebutuhan cairan anak /-&& cc+hari. . $bat7obatan : 2n!us KaDN'# 0sam Eolat / 6 mg Trans!usi PR" ) kol! =is!eral && mg dalam %&& cc Nacl :. 0kti4itas : #erbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur ;. Tindakan keperawatan : $bser4asi TT> dan KA penderita, memberi Trans!usi PR" dan mengawasi reaksi trans!usi, membantu memberi makan minum dan obat oral,menge4aluasi asupan nutrisi,membantu 0=.,merawat in!us, dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium -. (asil laboratorium : Tanggal -7/%7%&&' : (<# F ,% gr+dl 0. F ,%&&+mmk Trombosit F %-).&&& Segmen F ),*,.im!osit ),*,batang /*, Normoblast %+/&& leuko. Tanggal //7/%7%&&' : (<# F /&,% gr+dl , ("T F ')* ,. (asil Rontgen : Tidak dilakukan ;I. RINGKASAN <ATATAN PERKEM=ANGAN KLIEN. Tanggal - 7/%7%&&' : Masuk RS pro Trans!usi PR", PR" masuk kol! 2 ("T post trans!usi %&* Tanggal ,7/%7%&&' : Trans!usi PR" masuk kol! 22, (asil ("T post trans!usi % *. Tanggal /&7/%7%&&' : Trans!usi PR" masuk kol! 222,hasil ("T post tran!usi %-*. Tanggal //7/%7%&&' : Trans!usi PR" kol! 2>,(asil ("T post trans!usi ') *. Klien #oleh pulang ;II .ANALISA DATA NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH / % Data S-3yekti6 > 2bu mengatakan badan anaknya terasa lemah Data O3yekti6 7 Muka pucat 7 "on1uncti4a anemis 7 Mukosa bibir pucat 7 (b ,% gr+dl Data S-3yekti6 7 2bu mengatakan na!su makan anaknya menurun #erkurangnya komponen seluler untuk menghantarkan oksigen+5at nutrisi Na!su makan menurun Perubahan per!usi 1aringan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan ' ) Data O3yekti6 7 Porsi makanan yang disediakan hanya habis G porsi 7 0nak anemis8con1ucti4a dan membran mukosa pucat9 7 Menurut N"(S ## : %'+'',' 6 /&&* F :, * 8<i5i kurang9
Data S-3yekti6 > 0nak mengeluh badannya terasa lemah Data O3yekti6 7 0kti4itas kebutuhan sehari7 hari dibantu+0=. dibantu 7 Skala 0=. : % Data S-3yekti6 + > Data O3yekti6 7 Terpasang in!us 7 0nak anemis8con1ucti4a dan membran mukosa pucat9 7 (b : ,% gr+dl Ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian dan suplai oksigen Tindakan in4asi4e dan penurunan daya tahan tubuh 2ntoleransi akti4itas Risiko 2n!eksi <ATATAN KEPERAWATAN?<ATATAN PERKEM=ANGAN N%.D@ D@.Kepe!awatan?Maa(a) K%(a3%!ai I&p(e&entai E/a(-ai / Perubahan per!usi 1aringan b.d berkurangnya komponen seluler untuk menghantarkan oksigen+5at nutrisi
Tanggal 9 -12-2003 pk.08.00 7 Mengobser4asi Ku penderita 7 Mengukur tanda7tanda 4ital 7 Mengobser4asi keluhan nyeri dan rasa dingin. 7 Mengganti cairan in!us dengan Nacl 7 Memberi obat 04il / tablet sebelum tran!usi 7 Memasang trans!usi PR" kol! 22 %&& cc 7 Mengobser4asi reaksi trans!usi Tanggal 9-12-03 Pk.13.00 S : klien mengatakan badannya masih lemah $ : Muka dan mukosa bibir pucat,"on1ucti4a anemis Suhu : ':,- & " R : '& 6+mnt Nadi : /&&6+mnt Pusing 879,sesak na!as 879 ("T post tran!usi PR" kol! 22 % *. 0 : Masalah belum teratasi P : .an1utkan inter4ensi Tanggal 10-12-2003 pk 16.00 7 Mengobser4asi KA penderita 7 Mengukur tanda7tanda 4ital 7 Mengbser4asi tetesan trans!usi darah PR" kol! 222 %&& cc 7 Mengganti cairan in!us Nacl8spoeling9 7 Mengganti cairan in!us Nacl %&& cc B &, gram dis!eral - tpm 7 Mengobser4asi reaksi pemberian trans!usi Tanggal 11-12-2003 pk.08.00 7 Mengambil darah untuk pemeriksaan lab (<# dan ("T 7 Mengobser4asi KA penderita 7 Mengukur tanda7tanda 4ital 7 Memonitor tetesan in!us KaDN '0 7 mengobser4asi keluhan nyeri dan dingin 7 Pk./&.&& 0!! 2n!us 7 Memberi (D untuk kontrol sesuai 1adwal Tanggal 10-12-03 Pk.20.00 S : Klien mengatakan badannya terasa lebih segar dan tidak lemah $ : Muka dan mukosa bibir masih pucat,"on1uncti4a anemis berkurang. Suhu : ':, & " Nadi : -- 6+mnt,R : %) 6+mnt Pusing879,sesak napas 879 ("T post trans!usi 222 %-*. 0 : Masalah teratasi sebagian P : 2nter4ensi .an1ut Tanggal 11-12-03 Pk.10.00 S : Klien mengatakan bahwa badannya merasa segar dan sudah sembuh $ : "on1uncti4a, mukosa bibir merah muda. S : ':,%o" Nadi : -)6+mnt R : %% 6+mnt Post trans!usi PR" kol! 2> (<# /&,% gr+dl ("T ') *. 0 : Masalah teratasi P : #eri (D untuk perawatan dirumah % Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d inability to ingest karena na!su makan menurun Tanggal 9 -12-2003 Pk.08.00 7 Mengobser4asi Ku penderita 7 Mengka1i status gi5i klien 7 Membantu menyiapkan makanan pagi 7 Memoti4asi klien untuk menghabiskan porsi makanan yang disediakan 7 Mengobser4asi asupan nutrisi klien 7 Memberi minum asam !olat mg 7 Pk./&.&& Memberi minum susu E"M / gelas Tanggal 10-12-2003 Pk.17.00 7 Mengobser4asi KA penderita 7 Membantu menyiapkan diet sore 7 Memoti4asi klien untuk menghabiskan porsi makanan yang disediakan 7 Menilai na!su makan anak 7 Mencatat asupan nutrisi klien Tanggal 9-12-03 Pk.13.00 S : Klien mengatakan makan terasa kurang enak $ : Porsi makanan yang disediakan habis G porsi, susu habis /&& cc 8/+% gelas9 0 : Masalah belum teratasi P : 2nter4ensi lan1utkan Tanggal 10-12-03 pk.18.00 S : 2bu klien mengatakan na!su makan anaknya meningkat $ : Porsi makann yang disediakan habis H porsi, minum susu / gelas Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00 7 membantu menyiapkan diet+makanan pagi 7 Memoti4asi klien untuk menghabiskan makanan yg disediakan 7 Menilai na!su makan klien 7 Mencatat asupan nutrisi klien 7 Memberi obat oral asam !olat mg 7 Menimbang #erat #adan 7 Memberi (D pada klien+keluarga untuk meningkatkan porsi makan 8%&&cc9 0 : Masaah belum teratasi P : .an1utkan inter4ensi Tanggal 11-12-03 pk.10.00 S : 2bu klien mengatakan na!su makan anaknya meningkat $ : Porsi makann yang disediakan habis H porsi, minum susu / gelas 8%&&cc9 ## : %', kg 0 : Masalah teratasi sebagian P : #eri (D pada klien+keluarga untuk meningkatkan asupan nutrisi. ' 2ntoleransi akti4itas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan pemakaian dan suplai oksigen.
Tanggal 9-12-2003 Pk.08.00 7 Membantu mendekatkan alat7alat keperluan makan 7 Menyiapkan buku7buku bacaan untuk klien 7 Membantu klien #0K 7 Mengan1urkan klien+orang tua agar melakukan akti4itas secara bertahap sesuai dengan kemampuan 7 Menge4aluasi KA penderita setelah melakukan akti4itas Tanggal 10-12-2003 (sore) 7 Mengobser4asi Ku penderita 7 Menyiapkan air hangat untuk mandi 7 Membantu memanikan penderita 7 Membantu #0K 7 Menyiapkan buku7buku bacaan untuk klien 7 Mengobser4asi KA penderita setelah melakukan akti4itas Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00 7 Mengobser4asi KA penderita 7 Membantu klien turun dari tempat tidur 7 Menge4aluasi KA klien setelah berakti4itas Tanggal 9-12-03 Pk.13.00 S : Klien mengatakan badan masih lemah belum bisa turun dari Tempat tidur. $ : Kebutuhan sehari+hari 80=.9 mandi,makan dan #0K masih dibantu,Skala 0=. : % 0 : Masalah belum teratasi P : .an1utkan inter4ensi Tanggal 10-12-03 Pk.20.00 S : Kien mengatakan bhw badannya terasa lebih enak dan tidak lemah lagi $ : Kebutuhan mandi dan bak masih dibantu,makan dan memakai ba1u,menyisir rambut sendiri. Tidak pusing dan tidak sesak napas. 0 : masalah teratasi sebagian P : lan1utkan inter4ensi Tanggal 11-12-03 Pk.10.00 S : Kien merasa sudah sehat dan segar $ : Ca1ah nampak segar,mandi ,memakai ba1u,buang air kecil tanpa bantuan tidak sesak napas dan tidak pusing 0 : Masalah teratasi P : 2nter4ensi Stop ) Risiko 2n!eksi berhubungan dengan prosedur+tindakan in4asi! Tanggal 9-12- 2003 Pk.08.00 7 Mengukur Tanda7tanda 4ital 7 =ressing in!us+mengganti balutan 7 Mengobser4asi tanda7tanda plebitis Tanggal 10-12-2003 Pk.16.00 7 Megukur tanda7tanda 4ital 7 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 7 Mengganti in!us set darah pasca trans!usi 7 Mengobser4asi tanda7tanda plebitis Tanggal //7/%7%&&' Pk./&.&& 7 0!! 2n!us 7 Mengobser4asi tanda7tanda in!eksi+plebitis Tanggal 9-12-03 Pk.10.00 S : $ : Tanda7tanda plebitis : Nyeri 879, kemerahan 879 panas 879 Suhu : ':,- & " R : '& 6+mnt 0 : Masalah teratasi tapi klien msh berisiko terhadap in!eksi P : .an1utkan inter4ensi Tanggal 10-12-03 Pk.17.00 S : $ : Tanda7tanda phlebitis 879 0 : Masalah teratasi tapi klien msh beriko untuk ter1adi in!eksi P : .an1utkan inter4ensi Tanggal //7/%7&' Pk./&.&& S : $ : Tanda7tanda phlebitis 879 0 : Masalah teratasi P : 2nter4ensi Stop Klien #oleh pulang