You are on page 1of 8

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA


FORMAT PENGKAJIAN
Nama mahasiswa :
Tanggal Praktek :
Tempat praktek :
II. KELUHAN UTAMA
Muka pucat dan badan terasa lemah
III. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit eka!an"
Klien datang ke Poliklinik anak RSS dengan keluhan muka pucat dan badan terasa
lemah. Klien adalah penderita Talasemia mayor, terdiagnosis tahun yang lalu. Riwayat
pengobatan terakhir adalah tran!usi PR" #ulan $ktober %&&' dengan (MT ')*. (asil
pemeriksaan laboratorium (b ,% gr+dl,leuko ,%&&+mmk,Trombosit %-).&&&,segmen ), *,.im!osit
),*,batang /*. 0tas keputusan dokter akhirnya klien dian1urkan rawat inap di Ruang #) untuk
mendapatkan tran!usi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
/. Prenatal : Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di RS 2slam
3akarta sebanyak / kali,2bu mendapat multi4itamin dan 5at besi,2munisasi TT
/6 dan selama kehamilan tidak ada keluhan.
%. 2ntra natal : 0nak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir di RS 2slam 3akrta
per4aginam letak sungsang,lahir langsung menangis ##. %,&& gram dan P# /
cm dan kondisi saat lahir sehat.
'. Post natal : Pemeriksaan bayi dan masa ni!as dilakukan di RS 2slam 3akarta. Kondisi klien
pada masa itu sehat .
I#. RIWAYAT MASA LAMPAU.
/. Penyakit waktu kecil : Pada waktu kecil klien 1arang sakit dan setelah berumur
tahun ketahuan anak menderita Talasemia.
%. Pernah dirawat dirumah sakit : 0nak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir #ulan
$ktober %&&'
'. $bat7obatan yang digunakan : 0nak belum pernah diberikan obat sendiri selain dari petugas
kesehatan
). Tindakan 8operasi9 : #elum pernah
. 0lergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat7obatan
:. Kecelakaan : 0nak belum pernah mengalami kecelakaan
;. 2munisasi : .engkap
(epatitis # 2,22,222 umur /% bulan,/) bulan dan %& bulan
#"< / Kali umur / bulan
=PT 2,22,222 umur %,',) bulan
Polio 2,22,222,2> umur %,',), bulan
"ampak / kali umur , bulan
#. RIWAYAT KELUARGA $ "en%"!a&'
'
Keterangan : ?? Tinggal dlm satu rumah : Klien : .aki7laki : Perempuan
Klien merupakan anak ke / dari ' bersaudara. =alam keluarga tidak ada mempunyai penyakit
yang sama dengan klien.
#II. KESEHATAN FUNGSIOLNAL.
/. Pe&e(i)a!aan *an pe!epi kee)atan + $rang tua klien bila anaknya sakit selalu
memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan di Rumah Sakit.
,. N-t!ii +
Makanan yang disukai : 0nak suka makan nasi dengan daging ayam
0lat makan yang dipakai : Sendok dan piring
Pola makan+1am : Selama di RS anak makan ' kali sehari masing7masing habis
setengah porsi
3enis makanan : Nasi TKTP
.. Akti/ita : 0kti4itas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring, duduk
dan membaca buku di tempat tidur.
0. Ti*-! *an iti!a)at
Pola tidur : 0nak tidur cukup -7, 1am
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan khusus
Tidur siang 0nak tidur siang /7% 1am
1. E(e&inai +
#0# : 0nak #0# / kali sehari konsistensi lembek warna kecoklatan
#0K : 0nak #0K :7- kali sehari warna kuning.
2. P%(a )-3-n"an
@ang mengasuh : 0nak diasuh sendiri oleh orang tuanya
(ubungan dengan anggota keluarga : baik
(ubungan anak dengan orang tua : baik
Pembawaan secara umum : 0nak berpenampilan rapi

.ingkungan rumah : .ingkungan rumah bersih,rumah permanen
milik sendiri 4entilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng.
4. K%pin" ke(-a!"a :
Stressor pada anak+keluarga : 0nak dan keluarga cukup !amiliar dengan
petugas dan rumah sakit karena sudah sering dirawat di RS.
5. K%n"niti6 *an pe!epi
Pendengaran : 0nak tidak mengalami gangguan pendengaran
Penglihatan : Penglihatan anak normal
Penciuman : Penciuman anak baik
Taktil dan pengecapan : 0nak dapat membedakan halus dan kasar.
7. K%nep *i!i + Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan penampilan dan
pergaulannya dengan teman7temannya. Klien termasuk anak yang mudah bergaul dan disukai
oleh teman7temannya.
89. Sek-a( + 0nak ber1enis kelamin laki7laki tidak ada kelainan genetalia.
88. Ni(ai *an kepe!:ayaan : 0nak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama 2slam,ra1in dan
taat beribadah.
#III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : KA lemah,kesadaran "M.
T#+ ##+ : /% "m+%' Kg
.ingkar kepala : ) "m
Mata : "on1ucti4a anemis,Sklera ikterus
(idung : Tidak ada kelainan,=ischarge 879
Mulut : Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries 8B9
Telinga : Tidak ada kelainan,discharge 879
Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.lim!e
=ada : #entuk simetris, 2ctus cordis tak tampak
3antung : #unyi 3antung 2 S
/
tunggal, S
%
split tak konstan,bising 1antung 879
Paru7paru : Suara na!as 4esikuler,Chee5ing tidak ada
Perut : Pembesaran (epar tak teraba, Pembesaran .ien : 8B9S 2>,
=istensi abdomen879,kembung879, peristaltic usus 8B9
<enetalia : <enetalia tak ada kelainan
Dkstremitas : Tangan kanan terpasang in!us, gerakan ekstemitas bebas,
tonus otot normal, tidak ada edema,akral agak dingin
Kulit : Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi 879
Tanda 4ital : Suhu ':,)", Nadi ,)6+mnt, Respirasi %) 6+mnt
I;. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
/. =iagnosa medis : Talasemia
%. Tindakan operasi : 7
'. Status nutrisi : =iit TKTP ' 6 / porsi, E"M % 6 %&& cc
Menurut N"(S ## : %'+'',' 6 /&&* F :,,&:* 8<i5i Kurang9
). Status cairan : Melalui oral 8minum9 /&&&cc+hari dan melalui in!us dan darah -&&
cc+hari. Total kebutuhan cairan anak /-&& cc+hari.
. $bat7obatan : 2n!us KaDN'#
0sam Eolat / 6 mg
Trans!usi PR" ) kol!
=is!eral && mg dalam %&& cc Nacl
:. 0kti4itas : #erbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur
;. Tindakan keperawatan : $bser4asi TT> dan KA penderita, memberi Trans!usi PR" dan
mengawasi reaksi trans!usi, membantu memberi makan minum dan
obat oral,menge4aluasi asupan nutrisi,membantu 0=.,merawat in!us,
dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
-. (asil laboratorium :
Tanggal -7/%7%&&' : (<# F ,% gr+dl 0. F ,%&&+mmk Trombosit F %-).&&& Segmen F
),*,.im!osit ),*,batang /*, Normoblast %+/&& leuko.
Tanggal //7/%7%&&' : (<# F /&,% gr+dl , ("T F ')*
,. (asil Rontgen : Tidak dilakukan
;I. RINGKASAN <ATATAN PERKEM=ANGAN KLIEN.
Tanggal - 7/%7%&&' : Masuk RS pro Trans!usi PR", PR" masuk kol! 2 ("T post trans!usi %&*
Tanggal ,7/%7%&&' : Trans!usi PR" masuk kol! 22, (asil ("T post trans!usi % *.
Tanggal /&7/%7%&&' : Trans!usi PR" masuk kol! 222,hasil ("T post tran!usi %-*.
Tanggal //7/%7%&&' : Trans!usi PR" kol! 2>,(asil ("T post trans!usi ') *.
Klien #oleh pulang
;II .ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
/
%
Data S-3yekti6
> 2bu mengatakan badan
anaknya terasa lemah
Data O3yekti6
7 Muka pucat
7 "on1uncti4a anemis
7 Mukosa bibir pucat
7 (b ,% gr+dl
Data S-3yekti6
7 2bu mengatakan na!su
makan anaknya menurun
#erkurangnya komponen
seluler untuk
menghantarkan
oksigen+5at nutrisi
Na!su makan menurun
Perubahan per!usi 1aringan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
'
)
Data O3yekti6
7 Porsi makanan yang
disediakan hanya habis G
porsi
7 0nak anemis8con1ucti4a dan
membran mukosa pucat9
7 Menurut N"(S ## : %'+'','
6 /&&* F :, * 8<i5i kurang9

Data S-3yekti6
> 0nak mengeluh badannya
terasa lemah
Data O3yekti6
7 0kti4itas kebutuhan sehari7
hari dibantu+0=. dibantu
7 Skala 0=. : %
Data S-3yekti6 + >
Data O3yekti6
7 Terpasang in!us
7 0nak anemis8con1ucti4a dan
membran mukosa pucat9
7 (b : ,% gr+dl
Ketidakseimbangan
kebutuhan pemakaian
dan suplai oksigen
Tindakan in4asi4e dan
penurunan daya tahan
tubuh
2ntoleransi akti4itas
Risiko 2n!eksi
<ATATAN KEPERAWATAN?<ATATAN PERKEM=ANGAN
N%.D@ D@.Kepe!awatan?Maa(a)
K%(a3%!ai
I&p(e&entai E/a(-ai
/
Perubahan per!usi 1aringan
b.d berkurangnya
komponen seluler untuk
menghantarkan
oksigen+5at nutrisi

Tanggal 9 -12-2003 pk.08.00
7 Mengobser4asi Ku penderita
7 Mengukur tanda7tanda 4ital
7 Mengobser4asi keluhan nyeri dan rasa
dingin.
7 Mengganti cairan in!us dengan Nacl
7 Memberi obat 04il / tablet sebelum
tran!usi
7 Memasang trans!usi PR" kol! 22 %&& cc
7 Mengobser4asi reaksi trans!usi
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : klien mengatakan
badannya masih lemah
$ : Muka dan mukosa bibir
pucat,"on1ucti4a anemis
Suhu : ':,-
&
" R : '&
6+mnt Nadi : /&&6+mnt
Pusing 879,sesak na!as 879
("T post tran!usi PR"
kol! 22 % *.
0 : Masalah belum teratasi
P : .an1utkan inter4ensi
Tanggal 10-12-2003 pk 16.00
7 Mengobser4asi KA penderita
7 Mengukur tanda7tanda 4ital
7 Mengbser4asi tetesan trans!usi darah
PR" kol! 222 %&& cc
7 Mengganti cairan in!us Nacl8spoeling9
7 Mengganti cairan in!us Nacl %&& cc B
&, gram dis!eral - tpm
7 Mengobser4asi reaksi pemberian
trans!usi
Tanggal 11-12-2003 pk.08.00
7 Mengambil darah untuk pemeriksaan
lab (<# dan ("T
7 Mengobser4asi KA penderita
7 Mengukur tanda7tanda 4ital
7 Memonitor tetesan in!us KaDN '0
7 mengobser4asi keluhan nyeri dan
dingin
7 Pk./&.&& 0!! 2n!us
7 Memberi (D untuk kontrol sesuai
1adwal
Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
S : Klien mengatakan
badannya terasa lebih
segar dan tidak lemah
$ : Muka dan mukosa bibir
masih pucat,"on1uncti4a
anemis berkurang.
Suhu : ':,
&
" Nadi : --
6+mnt,R : %) 6+mnt
Pusing879,sesak napas 879
("T post trans!usi 222
%-*.
0 : Masalah teratasi
sebagian
P : 2nter4ensi .an1ut
Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
S : Klien mengatakan bahwa
badannya merasa segar
dan sudah sembuh
$ : "on1uncti4a, mukosa
bibir merah muda.
S : ':,%o" Nadi :
-)6+mnt R : %% 6+mnt
Post trans!usi PR" kol!
2> (<# /&,% gr+dl ("T
') *.
0 : Masalah teratasi
P : #eri (D untuk perawatan
dirumah
% Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan b.d
inability to ingest karena
na!su makan menurun
Tanggal 9 -12-2003 Pk.08.00
7 Mengobser4asi Ku penderita
7 Mengka1i status gi5i klien
7 Membantu menyiapkan makanan pagi
7 Memoti4asi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
7 Mengobser4asi asupan nutrisi klien
7 Memberi minum asam !olat mg
7 Pk./&.&& Memberi minum susu E"M
/ gelas
Tanggal 10-12-2003 Pk.17.00
7 Mengobser4asi KA penderita
7 Membantu menyiapkan diet sore
7 Memoti4asi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
7 Menilai na!su makan anak
7 Mencatat asupan nutrisi klien
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : Klien mengatakan
makan terasa kurang
enak
$ : Porsi makanan yang
disediakan habis G porsi,
susu habis /&& cc 8/+%
gelas9
0 : Masalah belum teratasi
P : 2nter4ensi lan1utkan
Tanggal 10-12-03 pk.18.00
S : 2bu klien mengatakan
na!su makan anaknya
meningkat
$ : Porsi makann yang
disediakan habis H porsi,
minum susu / gelas
Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00
7 membantu menyiapkan diet+makanan
pagi
7 Memoti4asi klien untuk menghabiskan
makanan yg disediakan
7 Menilai na!su makan klien
7 Mencatat asupan nutrisi klien
7 Memberi obat oral asam !olat mg
7 Menimbang #erat #adan
7 Memberi (D pada klien+keluarga untuk
meningkatkan porsi makan
8%&&cc9
0 : Masaah belum teratasi
P : .an1utkan inter4ensi
Tanggal 11-12-03 pk.10.00
S : 2bu klien mengatakan
na!su makan anaknya
meningkat
$ : Porsi makann yang
disediakan habis H porsi,
minum susu / gelas
8%&&cc9 ## : %', kg
0 : Masalah teratasi
sebagian
P : #eri (D pada
klien+keluarga untuk
meningkatkan asupan
nutrisi.
' 2ntoleransi akti4itas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
kebutuhan pemakaian dan
suplai oksigen.

Tanggal 9-12-2003 Pk.08.00
7 Membantu mendekatkan alat7alat
keperluan makan
7 Menyiapkan buku7buku bacaan untuk
klien
7 Membantu klien #0K
7 Mengan1urkan klien+orang tua agar
melakukan akti4itas secara bertahap
sesuai dengan kemampuan
7 Menge4aluasi KA penderita setelah
melakukan akti4itas
Tanggal 10-12-2003 (sore)
7 Mengobser4asi Ku penderita
7 Menyiapkan air hangat untuk mandi
7 Membantu memanikan penderita
7 Membantu #0K
7 Menyiapkan buku7buku bacaan untuk
klien
7 Mengobser4asi KA penderita setelah
melakukan akti4itas
Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00
7 Mengobser4asi KA penderita
7 Membantu klien turun dari tempat tidur
7 Menge4aluasi KA klien setelah
berakti4itas
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : Klien mengatakan badan
masih lemah belum bisa
turun dari Tempat tidur.
$ : Kebutuhan sehari+hari
80=.9 mandi,makan dan
#0K masih dibantu,Skala
0=. : %
0 : Masalah belum teratasi
P : .an1utkan inter4ensi
Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
S : Kien mengatakan bhw
badannya terasa lebih
enak dan tidak lemah lagi
$ : Kebutuhan mandi dan
bak masih dibantu,makan
dan memakai
ba1u,menyisir rambut
sendiri. Tidak pusing dan
tidak sesak napas.
0 : masalah teratasi
sebagian
P : lan1utkan inter4ensi
Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
S : Kien merasa sudah
sehat dan segar
$ : Ca1ah nampak
segar,mandi ,memakai
ba1u,buang air kecil tanpa
bantuan tidak sesak
napas dan tidak pusing
0 : Masalah teratasi
P : 2nter4ensi Stop
) Risiko 2n!eksi
berhubungan dengan
prosedur+tindakan in4asi!
Tanggal 9-12- 2003 Pk.08.00
7 Mengukur Tanda7tanda 4ital
7 =ressing in!us+mengganti balutan
7 Mengobser4asi tanda7tanda plebitis
Tanggal 10-12-2003 Pk.16.00
7 Megukur tanda7tanda 4ital
7 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
7 Mengganti in!us set darah pasca
trans!usi
7 Mengobser4asi tanda7tanda plebitis
Tanggal //7/%7%&&' Pk./&.&&
7 0!! 2n!us
7 Mengobser4asi tanda7tanda
in!eksi+plebitis
Tanggal 9-12-03 Pk.10.00
S :
$ : Tanda7tanda plebitis :
Nyeri 879, kemerahan 879
panas 879 Suhu :
':,-
&
" R : '& 6+mnt
0 : Masalah teratasi tapi
klien msh berisiko
terhadap in!eksi
P : .an1utkan inter4ensi
Tanggal 10-12-03 Pk.17.00
S :
$ : Tanda7tanda phlebitis 879
0 : Masalah teratasi tapi
klien msh beriko untuk
ter1adi in!eksi
P : .an1utkan inter4ensi
Tanggal //7/%7&' Pk./&.&&
S :
$ : Tanda7tanda phlebitis 879
0 : Masalah teratasi
P : 2nter4ensi Stop
Klien #oleh pulang

You might also like