Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Amenorrias com Caractersticas
Sexuais Presentes
Autoria: Sociedade Brasileira de
ndocrinolo!ia e Meta"olo!ia
la"orao Final: #$ de junho de %&&'
Partici(antes: Marcondes )AM* +a,ashida SA
- Projeto Diretrizes* iniciati.a conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina* tem (or o"jeti.o conciliar in/orma0es da 1rea mdica a /im de (adronizar
condutas 2ue auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico3 As in/orma0es contidas
neste (rojeto de.em ser su"metidas 4 a.aliao e 4 crtica do mdico* res(ons1.el (ela conduta
a ser se!uida* /rente 4 realidade e ao estado clnico de cada (aciente3
#
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DSC5678- D- M9:-D- D C-;:A D <6D=>C6A:
Foi /eita uma (es2uisa de re/er?ncias "i"lio!r1/icas na "ase de dados Pu"Med
@>ational ;i"rar, o/ MedicineA* utilizando os termos relacionados com amenorria3
Foram selecionados os arti!os mais rele.antes (u"licados nos Bltimos
cinco anos3 A (artir de cita0es encontradas nesses arti!os* /oi /eita a
consulta a outros arti!os3 Al!uns estudos anteriores a esta data* de !rande
im(ortCncia* tam"m /oram includos a (artir de consulta 4s re/er?ncias
citadas nos estudos (es2uisados ou em li.rosDtexto3
E5AF D 5C-M>DA78- F-57A D <6D=>C6A:
A: studos ex(erimentais ou o"ser.acionais de melhor consist?ncia3
B: studos ex(erimentais ou o"ser.acionais de menor consist?ncia3
C: 5elatos de casos @estudos no controladosA3
D: -(inio des(ro.ida de a.aliao crtica* "aseada em consensos* estudos
/isiolG!icos ou modelos animais3
-B):6<-:
Determinar uma (ro(ed?utica (ara as (acientes com amenorria com
caractersticas sexuais (resentes3
C->F;6:- D 6>:5SS:
>enhum con/lito de interesse declarado3
% Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
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6>:5-DF78-
- o"jeti.o desta diretriz a amenorria em (acientes com
caractersticas sexuais (resentes e com(letas3 A (resena de
caractersticas sexuais secund1rias indica 2ue hou.e uma
maturao ade2uada e harmoniosa do eixo !onadotrG/ico com
os demais e.entos 2ue caracterizam a (u"erdade e 2ue esse eixo
continua nte!ro* en2uanto 2ue a aus?ncia ou re!resso (arcial
das caractersticas sexuais secund1rias @hi(o!onadismoA indica a
situao atual do eixo3 Assim* a amenorria (ode ocorrer assoD
ciada ou no ao hi(o!onadismo* (odendo ser este hi(o ou
hi(er!onadotrG/ico* caracterizados (or uma concentrao de
FS+ normal ou ele.ada @HI& F6;A#@AA* res(ecti.amente3
:r?s !ru(os de.em ser considerados* de acordo com o mecaD
nismo /isio(atolG!ico "1sico: insu/ici?ncia o.ariana (rim1ria*
altera0es anatJmicas e ano.ulao crJnica* com ou sem estrG!eno
(resente @:a"ela #A3 Dados da histGria e exame /sico orientam
(ara o dia!nGstico* de.endo a in.esti!ao (ro(osta ser ada(tada
a cada (aciente3 m 2ual2uer situao* a !ra.idez de.e ser descarD
tada ou con/irmada* (or meio de dosa!em de KD+c!%@BA3
Classicamente* a(Gs descartar a !ra.idez* a a.aliao se inicia
com a determinao do estado estro!?nico da mulher e da inte!riD
dade das estruturas anatJmicas en.ol.idas no san!ramento mensD
trual3 6sso (ode ser /eito (or meio da administrao de (ro!est1!eno
@acetato de medroxi(ro!esterona na dose de #&m!Ldia* (or cinco
dias consecuti.osAM@DA3 Se a concentrao de estrG!eno endG!eno
/or ade2uada e no hou.er anormalidades anatJmicas* ocorrer1
san!ramento* indicando 2ue o endomtrio esta.a ade2uadamente
estro!eneizado3 )1 nas (acientes com insu/ici?ncia o.ariana e
de/eitos anatJmicos no ha.er1 san!ramento* en2uanto 2ue
nas com ano.ulao crJnica* se hou.er san!ramento* o /luxo
mnimo @:a"ela #A3
AM>-5596A ASS-C6ADA A DF6:-S A>A:NM6C-S
A amenorria (rim1ria re!ra nesse !ru(o3 Fma .ez 2ue o
eixo !onadotrG/ico a(resentaDse /uncionalmente nte!ro @a.aliado
la"oratorialmente (or meio de dosa!em de FS+ normalA* ocorre
Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes M
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:a"ela #
tiolo!ias da amenorria com caracterstica sexual (resente
63 Amenorria associada a de/eitos anatJmicos
#3 Com endomtrio nte!ro
#3#3 Fuso idio(1tica dos !randes l1"ios
#3%3 +men im(er/urado
#3M3 Se(to .a!inal trans.erso
#3I3 Doenas da .a!ina ou cr.ix
%3 ndomtrio ausente ou (ouco desen.ol.ido
#3#3 Sndrome de 5oOitansO,
#3%3 A!enesia con!?nita
#3M3 Sndrome de Asherman
#3I3 +i(o(lasia de endomtrio
663 6nsu/ici?ncia o.ariana (rematura
#3 Anormalidades cromossJmicas
%3 -o/orite autoDimune
M3 Secund1ria a 2uimiotera(ia* radiotera(ia ou in/ec0es
I3 Muta0es do rece(tor de !onadotro/inas
6663 Ano.ulao crJnica
#3 Com estrG!eno (resente
#3#3 Sndrome dos o.1rios (olicsticos
#3%3 Sndrome de Cushin!
#3M3 Dis/un0es tireoidianas
#3I3 Forma no cl1ssica de hi(er(lasia adrenal
#3$3 :umores .irilizantes
%3 Com estrG!eno ausente
o.ulao* (odendo se mani/estar atra.s de dor
a"dominal ou sintomas (rDmenstruais3 >as
(acientes 2ue a(resentam endomtrio nte!ro*
dor (l.ica (ode estar (resente decorrente do
re/luxo da descamao do endomtrio (ara a
ca.idade (l.icaI@CA3 )1 nas (acientes com
endomtrio ausente ou (ouco desen.ol.ido* a
dor (l.ica cclica estar1 ausente3 m"ora dados
de histGria e achados no exame /sico (ossam
su!erir o dia!nGstico* a (resena de de/eitos
anatJmicos de.e ser con/irmada com o auxlio
de mtodos a(ro(riados de ima!em3
6>SFF6C6=>C6A -<A56A>A P5MA:F5A
Consiste na ocorr?ncia de amenorria e
hi(o!onadisno hi(er!onadotrG/ico antes dos I&
anos de idade$@DA3 A associao de amenorria e
FS+ H I& F6L;* em duas dosa!ens se(aradas*
de.e alertar (ara esse dia!nGstico#@AA3 Caso o (roD
cesso desencadeante da insu/ici?ncia o.ariana se
instale antes da maturao com(leta do eixo
!onadotrG/ico* teremos um 2uadro de amenorria
em um (aciente com caractersticas sexuais
secund1rias ausentes ou incom(letas3 Puando o
I Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
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com(rometimento o.ariano ocorrer a(Gs a
maturao com(leta do eixo !onadotrG/ico*
teremos uma (aciente com amenorria secund1ria
e caractersticas sexuais secund1rias (resentes*
em"ora (ossa ocorrer* de(endendo do tem(o de e.oD
luo* re!resso (arcial das mesmas3 A(esar de um
nBmero si!ni/icati.o dessas (acientes a(resentar um
desa(arecimento de /olculos em uma .elocidade
acelerada sem causa a(arente* as se!uintes etiolo!ias
e mtodos dia!nGsticos de.em ser considerados:
Q Anormalidades cromossJmicas* 2ue (odem
ser detectadas em uma minoria de (acientes*
es(ecialmente I$R* ISRRT e mosaicismos
en.ol.endo di/erentes com"ina0es'@BA3
Q -o/orite autoDimune* isolada ou associada
4 sndrome (oli!landular ti(o 6* sendo seu
dia!nGstico su!erido (ela determinao de
anticor(osDantio.1rio* com uma incid?ncia
ele.ada de resultados /alsoD(ositi.os* ou (ela
"iG(sia de o.1rioS@AA* 2ue en.ol.e (roceD
dimento cirBr!ico e de 2uestion1.el a(licaD
o clnicaU@BA3
Q Secund1ria 4 2uimiotera(ia* radiotera(ia ou
in/ec0es3
Q Muta0es do rece(tor de !onadotro/inas* com
aumento isolado de ;+V@CA ou FS+#&@CA3
A>-<F;A78- C5N>6CA
9 a causa mais comum de amenorria com
caractersticas sexuais (resentes* (odendo ser
su"classi/icada de acordo com a res(osta 4 admiD
nistrao de (ro!est1!eno* em ano.ulao
crJnica com estrG!eno (resente @2uando ocorre
san!ramentoA ou com estrG!eno ausente @sanD
!ramento mnimo ou aus?ncia de san!ramentoA3
A>-<F;A78-
P5S>:
C5N>6CA C-M S:5WE>-
:em como etiolo!ias e critrios dia!nGsticos
ou exames de rastreamento:
Q Sndrome dos o.1rios (olicsticos: Presena de
% dos M re2uisitos: #3 distBr"io menstrual* %3
hi(erandro!enismo clnico @hirsutismo* acne*
alo(ecia andro!?nicaA ou hi(erandro!enemia
e M3 o.1rios (olicsticos ao ultraDsom##@DA3
Sndrome de Cushin!: cortisol urin1rio
ele.ado#%@DA3
Dis/un0es tireoidianas: :S+ ele.ado
@hi(otireoidismoA ou su(rimido @tireotoD
xicoseA#M@CA3
Formas no cl1ssicas de hi(er(lasia
adrenal con!?nita: (ara a de/ici?ncia da
%#Dhidroxilase* #SDhidroxi(ro!esterona H
#S n!Lm; '& minutos a(Gs estmulo com
%$& X! de #D%I@AC:+A#I@CA ou #SD
hidroxi(ro!esterona "asal H $ n!Lm; em
(ool de tr?s amostras coletadas a cada #$
minutos* inde(endente da /ase do ciclo
menstrual#$@BA3 Para as de/ici?ncias de
MKDhidroxiesterGide desidro!enase e ##KD
hidroxilase* no h1 critrios de/inidos3
:umores .irilizantes do o.1rio ou
adrenal* estando (resentes as mani/esD
ta0es de hi(erandro!enismo com
.irilizao @acne* hirsutismo* alo(ecia
andro!?nica* amenorria* clitorome!alia*
hi(ertro/ia muscular com distri"uio
masculina e en!rossamento da tonaliD
dade da .ozA e testosterona total H %&&
n!Ld;#'@DA3
Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes $
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A>-<F;A78-
AFS>:
C5N>6CA C-M S:5WE>-
:em como mecanismo o com(rometimenD
to da secreo de !onadotro/inas* estando a sua
concentrao normal ou diminuda3 A
amenorria (ode ser (rim1ria ou secund1ria e o
hi(o!onadismo* em !eral* est1 (resente3 Pode
ter uma etiolo!ia or!Cnica ou /uncional* sendo
2ue o dia!nGstico deste Bltimo !ru(o 2uase
2ue de excluso* sendo /undamentais os dados
de histGria3
Q :umores das re!i0es selar e (araselar* neo(l1sicos
ou no: associao de sintoma neurolG!ico
local @ce/alia e distBr"io .isualA* dia"ete insD
(ido e de/ici?ncia de !onadotro/inas* isolada ou
concomitante a outras de/ici?ncias de
hormJnios hi(o/is1rios#S@BA3 m !eral* o resulD
tado do estudo dos mtodos de ima!em
@tomo!ra/ia com(utadorizada ou ressonCncia
nuclear ma!ntica da re!io selar e (araselarA
(ode su!erir a etiolo!ia3
Q Sndrome de Sheehan: histGria do incio da
amenorria no (erodo (GsD(arto associado a
a!alactia3 A de/ici?ncia hormonal mBlti(la*
estando caracteristicamente (resente a
hi(o(rolactinemia* e o hi(o!onadismo cliniD
camente de moderada a im(ortante
intensidade#U@CA3
Q Secund1rio 4 radiotera(ia* situao em 2ue
o hi(o!onadismo* assim como outras de/iD
ci?ncias hormonais* se instala de maneira
lenta e (ro!ressi.a* estando caracteristiD
camente ausente o dia"ete ins(ido#V@CA ou
trauma* com instalao sB"ita da amenorria
no (erodo (GsDtrauma* (odendoDse acomD
(anhar de dia"etes ins(ido%&@CA3
Q De/ici?ncia isolada de !onadotro/inas ou
associada a anosmiaLhi(osmia @Sndrome de
YallmannA* (odendo esta Bltima hi(Gtese ser
con/irmada (ela ressonCncia nuclear ma!D
ntica @aus?ncia de "ul"os ol/atGriosA3
6n/re2Zentemente* (acientes (ortadoras de
de/ici?ncia isolada de !onadotro/inas a(reD
sentam desen.ol.imento de caractersticas
sexuais secund1rias%#@CA3
Q Secund1ria a distBr"io alimentar ou ati.iD
dade /sica intensa3 Perda acentuada de (eso
@%$[ a"aixo do (eso ha"itualA associado a
uma distoro da ima!em cor(oral caracteriD
za a anorexia ner.osa%%@DA* en2uanto 2ue a
(resena de e(isGdios de com(ulso alimenD
tar se!uida de (erodos de restrio* induo
de .Jmitos ou a"uso de laxati.os ou diurticos
caracterizam a "ulimia ner.osa%%@DA* situaD
0es em 2ue /re2Zentemente est1 (resente o
hi(o!onadismo hi(o!onadotrG/ico de intenD
sidade .ari1.el3 Da mesma maneira* a (r1tiD
ca de ati.idade /sica intensa tam"m (ode
associarDse a um distBr"io do eixo
!onadotrG/ico%%@DA3 ssas situa0es ocorrem
mais /re2Zentemente em adolescentes e muD
lheres adultas jo.ens* (odendo a amenorria
ser (rim1ria ou secund1ria3
Q Secund1ria a hi(er(rolactinemia: Das di.erD
sas causas de hi(er(rolactinemia* as mais /reD
2Zentes t?m (or etiolo!ia o uso de medicaD
0es* tumores hi(o/is1rios secretores de
(rolactina e idio(1tica3
Duas situa0es de.em ser consideradas em
mulheres (ortadoras de hi(er(rolactinemia*
(rinci(almente 2uando hou.er dissociao
entre 2uadro clnico e n.el de (rolactina: a
macro(rolactinemia e o e/eito !ancho3
' Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
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Macro(rolactinemia: em !eral* (resente em
mulheres assintom1ticas com (rolactina eleD
.ada3 Consiste no (redomnio de molcuD
las de (rolactina de alto (eso molecular* 2ue*
em !eral* so des(ro.idas de ati.idade
"iolG!ica%M@DA3
/eito !ancho: situao in.ersa* onde
mulheres com !alactorria e distBr"io
menstrual a(resentam (rolactina
normal ou (ouco ele.ada3 :rataDse de
um arte/ato tcnico 2ue ocorre 2uanD
do se utiliza ensaio imunomtrico reD
alizado em uma eta(a3 >essa situaD
o* a amostra de.e ser diluda (ara
se determinar a concentrao real da
(rolactina%%@DA3
Q Amenorria /uncional* tam"m denominaD
da de amenorria hi(otalCmica /uncional*
sendo um dia!nGstico de excluso e res(onD
s1.el (or #LM dos casos de amenorria3
Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes S
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5F5=>C6AS
#3 :a,lor A* Adams )M* Mulder )* Martin
YA* Sluss PM* Cro\le, ]F )r3 A
randomized* controlled trial o/ estradiol
re(lacement thera(, in \omen \ith
h,(er!onadotro(ic amenorrhea3 ) Clin
ndocrinol Meta" #VV'^U#:M'#$D%#3
%3 ]ilcox A)* Baird DD* Dunson D*
McChesne, 5* ]ein"er! C53 >atural
limits o/ (re!nanc, testin! in relation to
the ex(ected menstrual (eriod3 )AMA
%&&#^%U':#S$VD'#3
M3 Carr B53 Disorders o/ the o.aries and
/emale re(roducti.e tract3 6n: ]ilson )D*
Foster D]* Yronen"er! +M* ;arsen P5*
eds3 ]illiam :ext"ooO o/ ndocrinolo!,3 Vth
ed3 Philadel(hia:]B Saunders^ #VVU3(3
S$#DU#S3
I3 Soules M53 Adolescent amenorrhea3 Pediatr
Clin >orth Am #VUS^MI:#&UMD#&M3
$3 Con\a, ES3 Premature o.arian /ailure3
Br Med Bull %&&&^$':'IMDV3
'3 De.i AS* Metz!er DA* ;uciano AA* Benn
PA3 I$*RLI'*RR mosaicism in (atients
\ith idio(athic (remature o.arian /ailure3
Fertil Steril #VVU^S&:UVDVM3
S3 >o.osad )A* Yalantaridou S>* :on! _B*
>elson ;M3 -.arian anti"odies as detected
", indirect immuno/luorescence are unrelia"le
in the dia!nosis o/ autoimmune (remature
o.arian /ailure: a controlled e.aluation3 BMC
]omens +ealth %&&M^M:%DS3
U3 Yhast!ir E* A"dalla +* Studd )]3 :he case
a!ainst o.arian "io(s, /or the dia!nosis o/
(remature meno(ause3 Br ) -"stet
E,naecol #VVI^#&#:V'DU3
V3 ;atronico AC* Anasti )* Arnhold 6)* 5a(a(ort
5* Mendona BB* Bloise ]* et al3 Brie/
re(ort: testicular and o.arian resistance to
luteinizin! hormone caused ", inacti.atin!
mutations o/ the luteinizin! hormoneDrece(D
tor !ene3 > n!l ) Med #VV'^MMI:$&SD#%3
#&3 AittomaOi Y* ;ucena );* PaOarinen P*
Sistonen P* :a(anainen )* Eromoll )* et al3
Mutation in the /ollicleDstimulatin!
hormone rece(tor !ene causes hereditar,
h,(er!onadotro(ic o.arian /ailure3 Cell
#VV$^U%:V$VD'U3
##3 5e.ised %&&M consensus on dia!nostic
criteria and lon!Dterm health risOs related
to (ol,c,stic o.ar, s,ndrome @PC-SA3
+um 5e(rod %&&I^#V:I#DS3
#%3 Arnaldi E* An!eli A* AtOinson AB*
Berta!na R* Ca.a!nini F* Chrousos EP* et
al3 Dia!nosis and com(lications o/
Cushin!`s s,ndrome: a consensus
statement3 ) Clin ndocrinol Meta" %&&M^
UU:$$VMD'&%3
#M3 Cald\ell E* Yellett +A* Eo\ SM* BecOett
E)* S\eetin! <M* Seth )* et al3
A ne\ strate!, /or th,roid /unction testin!3
;ancet #VU$^#:###SDV3
#I3 Bache!a :A* Biller"ecO A* Madureira E*
Marcondes )A* ;on!ui CA* ;eite M<* et
al3 Molecular !enot,(in! in Brazilian
(atients \ith the classical and nonclassical
/orms o/ %#Dh,drox,lase de/icienc,3 ) Clin
ndocrinol Meta" #VVU^UM:II#'DV3
U Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
#$3 Azziz 5* +inca(ie ;A* Ynochenhauer S*
De\aill, D* Fox ;* Boots ;53 Screenin!
/or %#Dh,drox,laseDde/icient nonclassic
adrenal h,(er(lasia amon! h,(erandro!enic
\omen: a (ros(ecti.e stud,3 Fertil Steril
#VVV^S%:V#$D%$3
#'3 ;o"o 5A3 -.arian h,(erandro!enism and
andro!enD(roducin! tumors3 ndocrinol
Meta" Clin >orth Am #VV#^%&:SSMDU&$3
#S3 -z!en :* -rucOa(tan ++* -zcan -*
AciO!oz B3 Prolactin secretin! (ituitar,
adenomas: anal,sis o/ I%V sur!icall, treated
(atients* e//ect o/ adju.ant treatment
modalities and re.ie\ o/ the literature3 Acta
>eurochir @]ienA #VVV^#I#:#%USDVI3
#U3 BarOan A;3 Pituitar, atro(h, in (atients
\ith Sheehan`s s,ndrome3 Am ) Med Sci
#VUV^ %VU:MUDI&3
#V3 ;am YS* :se <Y* ]an! C* Teun! 5:* Ma
):* +o )+3 arl, e//ects o/ cranial
irradiation on h,(othalamic (ituitar,
/unction3 ) Clin ndocrinol Meta" #VUS^
'I:I#UD%I3
%&3 ledrise MS* Fr"an 5)* ;ie"erman )A3
Brain injur, and neuroendocrine /unction3
:he ndocrinolo!ist %&&#^##:%S$DU#3
%#3 -li.eira ;M* Seminara SB* Berano.a M*
+a,es F)* <alOen"ur!h SB* Schi(ani * et al3
:he im(ortance o/ autosomal !enes in
Yallmann s,ndrome: !enot,(eD(henot,(e
correlations and neuroendocrine characteristics3
) Clin ndocrinol Meta" %&&#^U':#$M%DU3
%%3 American Ps,chiatric Association*
Dia!nostic and Statistical Manual o/ MenD
tal Disorders3 Ith ed3 ]ashin!ton: American
Ps,chiatric Association^ #VVI3
%M3 <ieira )E+* >ishida SY* ;om"ard M:*
Yasamatsu :S3 Desen.ol.imento de um
ensaio imuno/luorimtrico (ara a dosa!em
de (rolactina srica e identi/icao de
iso/ormas circulantes3 Ar2 Bras ndocrinol
Meta"ol #VV'^I&:#USDV%3
Amenorrias com Caractersticas Sexuais Presentes V