R

habilitation pr
habilitation pr

coce en
coce en
chirurgie colique et soins
chirurgie colique et soins
p
p

ri
ri
-
-
op
op

ratoires
ratoires
JM
JM
Balon
Balon
EPU du 8/12/2005, Lille EPU du 8/12/2005, Lille
REHABILITATION RAPIDE EN
REHABILITATION RAPIDE EN
CHIRURGIE COLIQUE
CHIRURGIE COLIQUE

Concept
Concept

Mesures pour r
Mesures pour r

cup
cup

ration rapide du patient

ration rapide du patient

Sortie anticip
Sortie anticip

e
e

Convergence strat
Convergence strat

gique
gique

Entre anesth
Entre anesth

sie et chirurgie
sie et chirurgie

Am
Am

liorer confort et le devenir du patient op

liorer confort et le devenir du patient op

r
r

Remise en cause
Remise en cause

De pratiques traditionnelles empiriques
De pratiques traditionnelles empiriques
Rationnel
Rationnel

Acte chirurgical = STRESS
Acte chirurgical = STRESS

Il
Il

us post
us post
-
-
op
op

ratoire (
ratoire (
Kehlet
Kehlet
)
)

R
R

ponse physiopathologique obligatoire

ponse physiopathologique obligatoire

10
10

15% morbidit
15% morbidit

, 2
, 2

3% mortalit
3% mortalit

Naus
Naus

e, vomissements
e, vomissements

Douleurs, inconfort, alitement prolong
Douleurs, inconfort, alitement prolong

Allongement dur
Allongement dur

e moyenne s
e moyenne s

jour
jour
Il
Il

us post
us post
-
-
op
op

ratoire
ratoire

SNA
SNA

p
p

prokin
prokin

tique
tique
sur le colon
sur le colon

antikin
antikin

tique
tique

Chirurgie
Chirurgie

Inhibition
Inhibition
p
p

par douleur
par douleur

hypertonie
hypertonie

par stress chirurgical

par stress chirurgical

Facteurs ext
Facteurs ext

rieurs
rieurs

Hypothermie, exc
Hypothermie, exc

s remplissage, morphiniques
s remplissage, morphiniques
Principes r
Principes r

habilitation pr
habilitation pr

coce
coce

Anesth
Anesth

sie et analg
sie et analg

sie p
sie p

ridurale
ridurale
thoracique (APT)
thoracique (APT)

Alimentation orale et mobilisation pr

Alimentation orale et mobilisation pr

coce
coce

Acc
Acc

l
l

rateurs du transit
rateurs du transit

Limitation des perfusions

Limitation des perfusions

IPO,
IPO,

morbidit
morbidit

postop
postop

sortie J2 J4
sortie J2 J4
Basse Dis colon rectum 2004;47:271
Basse Dis colon rectum 2004;47:271
-
-
8
8
Protocole de
Protocole de
Kehlet
Kehlet ( (Ann Ann Surg Surg 2000;232:51 2000;232:51- -7, 7,
BJS 2005;92:3 BJS 2005;92:3- -4 ) 4 )
Avant intervention Avant intervention
J0 (0 J0 (0- -24h) 24h)
J1 (24 J1 (24- -48h) 48h)
J2 J2
J8
Information r Information r p p t t e, alimentation e, alimentation
liquide incluant 4 boissons liquide incluant 4 boissons
prot prot in in s s/j /j pdt pdt 3j 3j
Mobilisation 2h d Mobilisation 2h d s 6 s 6 me H me H
Boissons 1000 ml Boissons 1000 ml
Ac Ac taminoph taminoph ne ne, Mg, , Mg, cisapride cisapride
Buvipa Buvipa ne ne, , ibuprofen ibuprofen, opiac , opiac s si s si
n n c c
Repas normal autoris Repas normal autoris , boissons , boissons
2l, Retrait SV,Mobilisation 8h 2l, Retrait SV,Mobilisation 8h
Sortie envisag Sortie envisag e e
Retrait KT p Retrait KT p ridurale ridurale Ibuprofen Ibuprofen
600mg 600mg po po, Mobilisation et , Mobilisation et
alimentation normales. Mg si alimentation normales. Mg si
diarrh diarrh e D e D part apr part apr s le d s le d jeuner jeuner
Contrle en externe, ablation des Contrle en externe, ablation des
fils
J8
fils
Cons
Cons

quences pratiques
quences pratiques

Mettre
Mettre

contribution le patient
contribution le patient

Collaboration des personnels
Collaboration des personnels

Se d
Se d

barrasser des habitudes

barrasser des habitudes

Remettre en cause des dogmes
Remettre en cause des dogmes

valuer cette approche

valuer cette approche
Protocole
Protocole
Early
Early
Recovery
Recovery
After
After
Surgery
Surgery
ERAS
ERAS

Inspir
Inspir

du concept
du concept
Kehlet
Kehlet

Toutes les mesures

Toutes les mesures

Fond
Fond

es sur des
es sur des
m
m

ta
ta
-
-
analyses
analyses
et des essais
et des essais
randomis
randomis

s
s

S
S

enrichit des derni

enrichit des derni

res donn
res donn

es factuelles
es factuelles
Fearon Fearon et et al al, Clin , Clin Nutr Nutr 2005;24:466 2005;24:466- -77 77
Protocole ERAS
Protocole ERAS
Avant intervention: Explications et consentement
Pas de prparation colique
Apports hydrocaloriques, pas de jene
Pas de prmdication
Aprs intervention:
Mobilisation rapide
Analgsie non opiacs- AINS
Prvention des nauses et des vomissemen
Stimulation de la motricit intestinale
Ablation prcoce des KT
Nutrition pri-opratoire
Evaluation compliance et des rsultats
Pendant intervention:
Pas de SNG
Analgsie pridurale thoracique
s anesthsiques de courte vie
Pas de surcharge hydro-sodique
Incision courte, pas drainage
Rchauffement per-opratoire
ts
Agent
Dans les
Dans les

tudes de
tudes de
Kehlet
Kehlet

Dur
Dur

e de s
e de s

jour m
jour m

diane de 2j
diane de 2j

Identique
Identique
laparo
laparo
coelio
coelio
,
,

Rle protocole
Rle protocole
>
>
voie
voie
d
d

abord
abord

Reprise
Reprise
d
d

activit
activit

plus
plus
rapide
rapide

15%
15%
r
r

admission
admission

3,3%
3,3%
d
d

c
c

s
s

11,7% complications,
11,7% complications,

respiratoire
respiratoire
Basse Basse et al. Ann et al. Ann Surg Surg 2005, 241:416 2005, 241:416- -423 423
Recommandations de la Soci
Recommandations de la Soci

t
t

Fran
Fran

aise de chirurgie Digestive

aise de chirurgie Digestive

Soins
Soins
p
p

riop
riop

ratoires
ratoires
en chirurgie digestive
en chirurgie digestive

Nutrition
Nutrition
p
p

riop
riop

ratoire
ratoire

Pr
Pr

paration colique
paration colique

Soins cutan
Soins cutan

s
s

Antibioprophylaxie
Antibioprophylaxie

Drainage v
Drainage v

sical
sical

Transfusion sanguine
Transfusion sanguine

Aspiration gastrique
Aspiration gastrique

R
R

alimentation
alimentation
Mariette et
Mariette et
al
al
,
,
Ann
Ann
Chir
Chir
2005; 130:608
2005; 130:608
-
-
12
12
Niveaux
Niveaux

Grades
Grades
Niveau 5
Etudes rtrospectives ou autres tudes
C
Preuve scientifique faible
Niveau 4
Etudes cas-tmoin comportant des biais
Niveau 3
Etudes comparatives non-randomises
B
Prsomption scientifique
Niveau 2
Essais randomiss de faible puissance
A
Preuve scientifique tablie
Niveau 1
Mta-analyses et essais randomiss bien
conduits
Grade de
recommandation
Niveau de preuves
Nutrition
Nutrition
p
p

riop
riop

ratoire
ratoire
Nutrition parentrale (NP 1)
Diminue la morbidit infectieuse
Comporte une morbidit propre
Nest indique que si tube digestif non utilisable
Nutrition entrale (NP 1-2)
De premire intention
Plus efficace moins coteuse et moins iatrogne que la n.
parent.
SNG et si > 1mois: gastrostomie ou jjunostomie
Dure (NP 1)
Propratoire: 7 jours
Postopratoire: diminue significativement la morbidit infectieuse
et la dure de sjour
Nutrition
Nutrition
p
p

riop
riop

ratoire
ratoire
Pas dindication la nutrition
Patients non dnutris ou perte < 10%, et pouvant
reprendre dans la semaine postop une alimentation
couvrant 60% des besoins (Grade A)
Indications de la nutrition
Propratoire: patients dnutris perte 20%,
intervention majeure (Grade A)
Patients dnutris perte 10-19% (Grade B)
Postopratoire: (Grade A)
Tous les patients ayant eu une N. prop
Tous les patients nayant pas eu une N. prop mais
svrement dnutris
Impossibilit de reprendre une alimentation prcoce ou
complication postop
Immunonutrition
Immunonutrition
Composition: Arginine + glutamine + acides gras poly-
insaturs + nuclotides + micronutriments (Vit E, Vit C,
-carotne, zinc, slnium)
Voie orale (Oral Impact

), entrale (Impact

)
Propratoire (7j) chez tous les patients soumis
une chirurgie lourde (Grade A)
Postopratoire chez les patients dnutris (Grade A)
Pendant 7j en labsence de complications
Jusqu la reprise dune alimentation couvrant 60% des
besoins
Pr
Pr

paration colique
paration colique
Meilleure prparation (NP 2)
X-Prep + Btadine

> PEG
Fleet

, Prpacol

= PEG mais mieux tolrs

Pas dessai comparant Fleet etc vs X-Prep +
Btadine
Tolrance de la prparation (NP 2)
Phosphate de sodium > PEG
contre-indiqu en cas dIC ou IR, cirrhose, ge
avanc
Mais faut-il rellement faire une prparation ?
Pr
Pr

paration colique
paration colique

Pas de donn
Pas de donn

es factuelles pour la
es factuelles pour la
chirurgie rectale
chirurgie rectale

Pour la chirurgie colique, ne pas r
Pour la chirurgie colique, ne pas r

aliser
aliser
une pr
une pr

paration au PEG
paration au PEG (Grade A)

Peu de donn
Peu de donn

es pour les autres types de

es pour les autres types de
pr
pr

paration
paration
(phosphates de sodium, r
(phosphates de sodium, r

gime
gime
sans r
sans r

sidu)
sidu)
Drainage v
Drainage v

sical
sical
Risques du drainage v
Risques du drainage v

sical
sical
Infections urinaires lies au drainage 2-3%
Premire cause dinfection nosocomiale
Facteurs indpendants (NP 2)
Dure du drainage
Colonisation du sac de drainage
Diabte
Absence dantibiothrapie
Sexe fminin
Indication non motive
Erreurs de manipulation
Sondage v
Sondage v

sical
sical
Rgles dasepsie rigoureuses ++ (NP 2)
Mesures de prvention peu efficace
Tenue chirurgicale (NP 1)
Imprgnation antiseptique des sondes
Irrigation vsicale
Antiseptiques dans le sac de drainage
Systme clos
Antibioprophylaxie
(NP 2)
Sondage ou
Sondage ou
cath
cath

sus
sus
-
-
pubien ?
pubien ?
5 essais randomiss et 1 mta-analyse
2 essais randomiss sur la dure du drainage vsical
Rsultats:
le cath diminue le risque dinfection urinaire (NP 2)
Le cath amliore le confort postop (si > 5j) (NP 1)
Risque de rtention identique (NP 2)
Le cath diminue les troubles mictionnels post (NP 2)
Un sondage court (1j) est souvent possible (NP 2)
Il diminue le risque dinfection (NP 2)
Un sondage 5j est souvent ncessaire (chir bas rectum) (NP 2)
Drainage v
Drainage v

sical
sical
Ne pas drainer systmatiquement la vessie (Grade
B)
Slectionner les indications en fonction du
contexte (Accord dexpert)
Prfrer le cathter sus-pubien (Grade B)
Tumeur du bas rectum
Si drainage vsical envisag de plus de 5 jours
Aspiration gastrique
Aspiration gastrique
Aspiration gastrique par SNG
Aspiration gastrique par SNG
Chirurgie colo-rectale
6 essais randomiss et 1 tude cas-tmoin
Rsultats:
SNG ne diminue pas la mortalit
SNG ne diminue pas les fistules anastomotiques
SNG ne diminue pas les abcs de paroi
Augmente les complications pulmonaires
Pose secondaire dune SNG 11%
(NP 1)
(NP 2)
Aspiration gastrique par SNG
Aspiration gastrique par SNG
Chirurgie sus-msocolique
2
essais randomis
essais randomis

s et
s et 1

tude cas
tude cas
-
-
t
t

moin:
moin:
absence utilit
absence utilit

SNG apr
SNG apr

s chol
s chol

cystectomie
cystectomie

lective pour lithiase

lective pour lithiase (NP 1)
3
essais randomis
essais randomis

s:
s:
absence utilit
absence utilit

SNG apr
SNG apr

s chirurgie gastrique
s chirurgie gastrique
partielle ou totale
partielle ou totale (NP 1)
Aspiration gastrique par SNG
Aspiration gastrique par SNG
Inutile voire dltre chez la majorit des patients
aprs chirurgie colorectale lective
Inutile aprs chirurgie vsiculaire ou gastrique
rgle
1 patient sur 10 a besoin de la pose secondaire
dune SNG du fait de vomissements
(Grade A)
R
R

alimentation orale
alimentation orale
R
R

alimentation pr
alimentation pr

coce ?
coce ?
Chirurgie sous-msocolique
7 essais randomiss et 1 tude prospective (NP 1)
Rsultats:
Ralimentation orale prcoce et progressive possible
dans 80% des cas
Pas de surmortalit ou surmorbidit
Dure dilus postopratoire identique
Mais, vomissements ou pose dune SNG plus frquents
Facteurs indpendants dchec:
Sexe masculin
Volume de pertes sanguines
Colectomie totale
R
R

alimentation pr
alimentation pr

coce
coce
Lutilit du jene alimentaire nest pas dmontre
aprs chirurgie colorectale lective
La ralimentation orale prcoce (J1) et
progressive est recommande (sous rserve de sa
tolrance immdiate)
(Grade A)
R
R

sultats de la r
sultats de la r

habilitation
habilitation
pr
pr

coce
coce

Faisabilit
Faisabilit

Oui, 3 essais randomis
Oui, 3 essais randomis

s
s

trangers
trangers

1 exp
1 exp

rience fran
rience fran

aise
aise

Efficacit
Efficacit

dur
dur

e s
e s

jour, gain autonomie

jour, gain autonomie

Taux r
Taux r

admission plus
admission plus

lev
lev

?
?

Index satisfaction patient ?
Index satisfaction patient ?
Slim Slim Ann Ann Chir Chir 2005 2005
R
R

sultats de la r
sultats de la r

habilitation
habilitation
pr
pr

coce
coce

Est
Est
-
-
elle dangereuse ?
elle dangereuse ?

Non
Non

Pas augmentation de la morbidit
Pas augmentation de la morbidit

Pas de retard de prise en charge
Pas de retard de prise en charge

Est
Est
-
-
elle moins co
elle moins co

teuse ?
teuse ?

Peut
Peut
-
-
tre ?
tre ?

N
N

cessit
cessit

valuation
valuation

H
H

t
t

rog
rog

n
n

it
it

des protocoles
des protocoles
Nygren Nygren et et al al, clin , clin Nutr Nutr 2005; 24:455 2005; 24:455- -61 61
R
R

habilitation pr
habilitation pr

coce
coce

132 patients, 66ans [22
132 patients, 66ans [22
-
-
88 ans]
88 ans]

71
71
laparo
laparo
, 61
, 61
coelio
coelio

51% ASA 1, 40% ASA 3
51% ASA 1, 40% ASA 3

Dur
Dur

e s
e s

jour [3
jour [3
-
-
77 jours]
77 jours]

16% J3, 35% J4, 21% J5
16% J3, 35% J4, 21% J5

11%
11%
r
r

hospitalisation
hospitalisation

Complications
Complications

G
G

n
n

rales 11patients (8%) dont 4 pneumopathies

rales 11patients (8%) dont 4 pneumopathies

Chirurgicales 15 patients (11%) dont 4 Fistules (3%)
Chirurgicales 15 patients (11%) dont 4 Fistules (3%)
Proske
Proske
et
et
al
al
.
.
Ann
Ann
Chir
Chir
2005;130:152
2005;130:152
-
-
6
6
R
R

duire la dur
duire la dur

e d
e d

hospitalisation
hospitalisation
apr
apr

s r
s r

section
section
colo
colo
-
-
rectale
rectale
(1)
(1)

Dur
Dur

e moyenne 15j
e moyenne 15j

61 patients r
61 patients r

section rectale par

section rectale par
laparo
laparo

[38
[38
-
-
91 ans]
91 ans]

Anesth
Anesth

sie + APT
sie + APT

R
R

alimentation
alimentation

Boissons d
Boissons d

s r
s r

veil, repas l
veil, repas l

ger J1,
ger J1,
Nl
Nl

J2
J2

Mobilisation pr
Mobilisation pr

coce
coce
P P lissier et lissier et al.Ann al.Ann Chir Chir 2005;130:608 2005;130:608- -12 12
R
R

duire la dur
duire la dur

e d
e d

hospitalisation
hospitalisation
apr
apr

s r
s r

section
section
colo
colo
-
-
rectale
rectale
(2)
(2)

Dur
Dur

e s
e s

jour [3
jour [3
-
-
25 jours]
25 jours]

59% entre J3 et J6, 13%
59% entre J3 et J6, 13%

J7, 28% apr

J7, 28% apr

s J7
s J7

SNG repos
SNG repos

e 2 patients 3,3%
e 2 patients 3,3%

Complications
Complications

10 (16%) dont 3 fistules
10 (16%) dont 3 fistules

R
R

admission
admission

3 patients 5%
3 patients 5%
P
P

lissier et
lissier et
al.Ann
al.Ann
Chir
Chir
2005;130:608
2005;130:608
-
-
12
12
CONCLUSIONS
CONCLUSIONS

D
D

lai m
lai m

dian de s
dian de s

jour peut tre r

jour peut tre r

duit
duit

Sans risque majeur

Sans risque majeur

Diminution morbidit
Diminution morbidit

?
?

R
R

cup
cup

ration plus rapide des fonctions

ration plus rapide des fonctions
normales
normales

R
R

duction des co
duction des co

ts ?
ts ?
Cependant, la r
Cependant, la r

habilitation
habilitation
pr
pr

coce
coce

Augmentation de la charge en soins du

Augmentation de la charge en soins du
personnel soignant
personnel soignant

N
N

cessite
cessite

valuation
valuation

B
B

n
n

fices attendues
fices attendues

Index satisfaction des patients
Index satisfaction des patients

Difficile
Difficile

appliquer int
appliquer int

gralement
gralement

Habitudes, diff
Habitudes, diff

rences culturelles, syst

rences culturelles, syst

me de
me de
sant
sant