El acretismo placentario es la insercin anormal de una parte o toda la placenta en
el msculo uterino, con grados variables de invasin; su caracterstica histopatolgica es la ausencia total o parcial de decidua basal. En la dcada de 1970, en el clsico estudio de Miller, se hizo la observacin epidemiolgica del aumento en la incidencia del acretismo placentario secundario a la alta tasa de cesreas en la poblacin estadounidense. Este estudio, publicado en 1997, revel que la placenta acreta ocurri en 9% de las mujeres con placenta previa y en 0.004% de las pacientes que la tenan normoinserta. Tambin se encontr que en las mujeres con placenta previa, mayores de 35 aos y con antecedente de dos o ms cesreas, el riesgo de placenta acreta fue de 39% y alcanz 50% en mujeres con cuatro cesreas. En otros estudios se citan porcentajes de 100% cuando se han realizado ms de dos cesreas. Mxico no es la excepcin, Lira y colaboradores, en el Instituto Nacional de Perinatologa, en la dcada de 1990, corroboraron que en 37 (18%) de 210 casos de placenta previa hubo acretismo placentario; de los casos afectados, 26 (70%) tenan antecedentes de cesrea: con una cesrea, fue de 21% y con dos o ms cesreas de 50%. La edad media de las pacientes fue de 31 aos, y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 aos, con 26% de acretismo placentario. En el Hospital General Aurelio Valdivieso la tendencia al incremento en la tasa de cesrea de 1997 a 2008, demuestra el hecho incontrovertible que correlaciona con la bibliografa mundial: a mayor nmero de cesreas, mayor de acretismos. En la revisin de las principales causas de muerte materna en el periodo de 2003 a 2008 en el Hospital General Aurelio Valdivieso, se encontraron nicamente tres casos de acretismo placentario entre 42 muertes ocurridas; sin embargo, en 2009 se hallaron dos casos de muerte materna por acretismo placentario de 11, lo que indica un aumento de dos veces en un solo ao, con respecto a los cinco aos previos, del nmero de muertes originadas por este padecimiento.
INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO El acretismo placentario se clasifica segn la invasin trofoblstica al miometrio; existen tres grados: 1) placenta acreta, la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio. 2) placenta increpa; las vellosidades coriales penetran el miometrio. 3) placenta percreta es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del tero; en ocasiones alcanzan los rganos vecinos. Tambin se clasifica por su extensin en: focal, parcial y completa, segn si es uno, varios o todos los cotiledones los implicados en el padecimiento. El probable fenmeno causal est vinculado con la cicatrizacin en el tero: a mayor nmero de lesiones, mayor probabilidad del evento; esto debido a falla en la sealizacin bioqumica en la cicatriz para las clulas del trofoectodermo del blastocisto, que se adhieren y liberan a las proteasas que se encargarn de la penetracin e implantacin, que dan como resultado la superinvasin del trofoblasto, es decir, la ausencia de continuidad de la capa de Nitabuch. Esta fisiopatologa ha sido bien descrita de manera microscpica (escasa decidualizacin con infiltracin de tejido vellositario en el miometrio) y macroscpica (neo-vascularizacin tero-placentaria prominente en el rea afectada); sin embargo, pocas veces se ha estudiado el mecanismo molecular del trastorno. El desarrollo de la placenta requiere un fenmeno sinrgico entre factores de crecimiento angiognico y sus receptores; entre ellos, el Tie 1 y el Tie 2 se consideran los marcadores especficos de este efecto. Est demostrado que el Tie 2 tiene mayor expresin en el citotrofoblasto, y sus ligandos en el sincitiotrofoblasto. Los ligandos con papel importante en la implantacin de la placenta son: la angiopoyetina 1, 2 y 4, que tienen mayor relevancia en el fenmeno de liberacin de sustancias para la implantacin (xido ntrico) y migracin. En estudios in vitro se ha demostrado la falta de expresin de Tie 2 en los casos de acretismo, y el aumento de expresin de su ligando Ang 2 en el sincitiotrofoblasto; clnicamente, esto demostrara la proliferacin vascular en los casos de acretismo placentario. Factores de riesgo para acretismo placentario Cesrea previa Placenta previa Ciruga uterina Legrado Sndrome de Asherman Mioma submucoso Multiparidad Edad materna avanzada
Bibliografa SNCHEZ, Marcelo Fidias Noguera, et al. Acretismo placentario, un problema en aumento. El diagnstico oportuno como xito del tratamiento. Ginecol Obstet Mex, 2013, vol. 81, p. 99-104.