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El hipotiroidismo es un sndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en las
clulas. La causa ms frecuente es la disminucin de la sntesis hormonal en la tiroides, ya sea por
dao intrnseco de ella (hipotiroidismo primario) o por ausencia del estmulo de la TSH
(hipotiroidismo secundario). Una tercera condicin que deriva en hipotiroidismo es el dficit de
TRH hipotalmico, que genera disminucin de TSH y secundariamente de las hormonas tiroideas
(hipotiroidismo terciario).
Otra forma de hipotiroidismo, poco frecuente, es el perifrico o celular, en el que, a pesar de
concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas, el defecto celular, asentado
generalmente en los receptores, se manifiesta como resistencia a la accin de las hormonas y
consecuentemente como hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es frecuente; estudios epidemiolgicos muestran que alrededor de un 1, 5% de la
poblacin adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces ms frecuente en mujeres
que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta ms en personas mayores
de 40 aos de edad. Los sntomas se hacen presentes en forma lentamente progresiva lo que
explica que el paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales. Cuando el cuadro est
avanzado, el hipometabolismo se manifiesta en todos los sistemas, a travs de sntomas y de signos
que se analizan ms adelante.
La causa ms frecuente de hipotiroidismo en Chile est relacionada a tratamientos mdicos: yodo
radioactivo para el hipertiroidismo o tiroidectomas extensas por bocios multinodulares o cncer
tiroideo. En el hipotiroidismo actnico, ste se manifestaba a razn de un 2% por ao transcurrido
desde la administracin del I-131. La preferencia actual por dosis mayores de I-131 hace habitual
que el hipotiroidismo aparezca durante el primer ao post tratamiento. Mucho ms rara, pero
actuando en el mismo sentido, est la destruccin de la glndula por efecto de radioterapia cervical
indicada por otras condiciones.
El origen ms frecuente del hipotiroidismo espontneo es la tiroiditis autoinmune, que se manifiesta
con o sin crecimiento de tamao de la tiroides, y que temporalmente puede ser de carcter
transitorio (como ocurre en la tiroiditis postparto) o permanente, que es lo ms frecuente.
Otro grupo causal de hipotiroidismo lo constituyen las drogas; entre ellas son importantes el
propiltiouracilo y el mercaptoimidazol, ambas usadas en el tratamiento del hipertiroidismo. En estos
casos, el hipotiroidismo aparece debido a tratamientos con sobredosis, prolongados en el tiempo y
a glndulas especialmente sensibles a su accin.
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Otro frmaco es el litio, usado en la depresin bipolar, el cual bloquea la liberacin de hormonas
tiroideas desde el coloide folicular. Ante el descenso de hormonas tiroideas, la TSH aumenta
compensatoriamente, y si su efecto no es adecuado, el cuadro deriva en hipotiroidismo.
Muchsimo ms raro en nuestro pas es el bocio por ingesta de sustancias bocigenas, como los
piones, frutos de la araucaria, y que forman parte de la dieta de poblaciones indgenas. Los
tiocianatos que ellos contienen son capaces de inhibir la captacin y la organificacin del yodo,
generando bocio y eventualmente hipotiroidismo.
El dficit de yodo, que significa falta de materia prima para la sntesis hormonal tiroidea, puede
producir hipotiroidismo, ms an si concomitantemente existe algn defecto en la organificacin. En
Chile, esta situacin de carencia es casi inexistente, dada la obligatoriedad legal de yodar la sal de
consumo humano. A la inversa, el exceso crnico de yodo, como sucede con algunas drogas como
la amiodarona, muy ricas en el halgeno, explica que pacientes con enfermedad inmunolgica
tiroidea basal, no puedan escapar al efecto Wolff-Chaikoff, derivando en disminucin de las
hormonas tiroideas.
El hipotiroidismo secundario, y tambin el terciario, se pueden ver por lesiones que comprometen la
regin hipofisiaria e hipotalmica, tales como tumores hipofisiarios o de la regin, sndrome de
Sheehan, inflamaciones granulomatosas del hipotlamo, hipofisitis autoinmune, as como ciruga y
radioterapia de la zona.
Los defectos congnitos que comprometen la sntesis de hormonas tiroideas tambin son causa de
hipotiroidismo. El cuadro se manifiesta cuando el defecto es de una magnitud tal que el aumento de
la glndula en respuesta al ascenso de TSH no permite compensarlo.
Ante un cuadro florido de dficit tiroideo debe aclararse si ste ocurre con tiroides presente o
ausente. Esta ltima circunstancia se ve en la ablacin quirrgica (buscar cicatriz), actnica (solicitar
antecedentes) o por atrofia inmunolgica, como en el mixedema espontneo del adulto. Si hay
bocio palpable, lo ms probable es que corresponda a tiroiditis inmunolgica crnica; muy raro en
nuestro medio es el caso de bocios por privacin de yodo, y ms extraa an la posibilidad de
diseminacin intratiroidea extensa de un cncer de la glndula.
Cuadro clnico
Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnstica; ellos representan
situaciones de larga evolucin. Se estima que existe un perodo de 10 aos entre el inicio del
proceso patolgico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los sntomas y signos,
inespecficos y de lenta evolucin, expresan la baja en la actividad metablica secundaria al dficit
de hormonas tiroideas. La acumulacin de mixedema en diferentes localizaciones tambin
contribuye a explicar algunos signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fcil, astenia, apata, lentitud mental, mala
memoria, intolerancia al fro y falta de sudoracin. Tambin hay constipacin, dolores
osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar hipermenorrea o
amenorrea.
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En el examen fsico sobresalen la facies vultuosa, con expresin desganada y depresiva y palidez
variable. Las cejas disminuyen su concentracin pilosa en los extremos laterales, la lengua crece y la
voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uas son
gruesas y frgiles.
En el cuello, el tamao del tiroides, o su ausencia, depender de la etiologa del hipotiroidismo.
El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; slo en casos muy avanzados puede haber
hipertensin arterial derivada del hipotiroidismo.
En el examen cardaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicrdica; algunas
veces el hipotiroidismo puede producir fibrilacin auricular, y no infrecuentemente se aprecia
cardiomegalia por infiltracin mixedematosa o, ms raramente, por derrame pericrdico.
En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de la
insuficiencia cardaca congestiva u otras formas de hipertensin venosa.
Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajacin postestmulo est claramente alargada
en el hipotiroidismo avanzado.
En el plano sicolgico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fcil hacer diagnstico
de demencia o depresin por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea peridica del sueo (derivada
de la macroglosia) y sndrome del tnel carpiano.
A continuacin consideramos las formas de presentacin clnica del hipotiroidismo que ofrecen
mayor dificultad de reconocimiento, al simular otras enfermedades o presentar hechos que desvan
al clnico de una correcta sospecha diagnstica inicial. Qu formas o bajo qu ropaje clnico se
puede esconder un hipotiroidismo? Las ms frecuentes son:
1. Una anemia macroctica puede representar el componente agregado a un hipotiroidismo por
enfermedad autoinmune del tiroides. Es conocido que en estas condiciones, adems de los
anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gstrica, causa de la anemia
macroctica. Tambin en anemias normocticas, normocrmicas no regenerativas, el dficit
tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.
2. Pacientes con edema y anemia, que lucen a primera vista como insuficiencia renal avanzada;
si la creatinina plasmtica no es concordante con tal sospecha, debe plantearse la posibilidad
de hipotiroidismo.
3. Mujeres cuya historia ginecolgica muestra tendencia progresiva a la hipermenorrea, con o
sin anemia secundaria. Debido a que el hipometabolismo disminuye la velocidad de
reposicin del endometrio descamado durante la menstruacin, el sangrado se hace ms
intenso y persistente.
4. Tambin en la mujer, el hipotiroidismo puede expresarse como galactorrea de diversa
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cuanta. En el hipotiroidismo primario el ascenso de TSH va acompaado de aumento de
prolactina, ambos en respuesta al incremento de TRH. Para responder secretoriamente al
ascenso de prolactina, la mama requiere estar sensibilizada por estrgenos, lo que en la
mujer en edad frtil sucede espontneamente, mientras que en otras edades, por estrgenos
exgenos. Los niveles de prolactina que se alcanzan debido al hipotiroidismo son en general
moderados e inferiores a 100 ng/dl.
Una situacin especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolucin, donde la
conjuncin de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por hiperplasia de los
tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante una hiperprolactinemia
siempre se debe medir TSH.
5. En la hiponatremia persistente, sin causa exgena evidente, acompaada o no de
compromiso sensorial, debe descartarse un hipotiroidismo, que simula en todo al sndrome
de secrecin inapropiada de ADH.
6. La presencia de cefalea holocrnea, persistente y agobiante, ms an si las causas clsicas de
cefalea han sido descartadas y existe una TAC craneana negativo. La explicacin de esta
cefalea no ha sido claramente tipificada, pero podra estar relacionada a infiltracin o edema
difuso cerebral producida por el hipotiroidismo. La respuesta teraputica a la tiroxina es
buena.
7. El incremento de peso ha sido clsicamente asociado al dficit tiroideo, ms bien en la
esperanza de encontrar una solucin fcil a un problema de difcil manejo. La verdad es que
el hipotiroidismo es reconocido como causa efectiva de obesidad en no ms del 4% de los
pacientes y an as, el aumento de peso que genera no es importante, ni menos explica una
obesidad mrbida.
8. La deteccin de hipercolesterolemia hace mandatorio estudiar la funcin tiroidea, ya que el
dficit genera dislipidemia. Este mismo planteamiento debe mantenerse cuando se est frente
a un paciente con insuficiencia coronaria y muy pocos factores de riesgo.
9. Las manifestaciones depresivas pueden corresponder a un cuadro de hipotiroidismo, ya sea
ste la nica explicacin o compae a una depresin genuina y la haga de mayor
profundidad.
10. El hipotiroidismo puede ser causa de anovulacin crnica, aun con mnimas manifestaciones
agregadas. En toda mujer que consulte por infertilidad debe evaluarse la funcin tiroidea.
11. Derrames serosos pericrdicos, pleurales y peritoneales, ascitis, pueden ser manifestacin de
hipotiroidismo. Esta forma de presentacin es rara y debe considerarse cuando las causas
ms comunes han sido descartadas.
12. Coma metablico, especialmente si ocurre en invierno, con niveles de creatinina y glicemia
normales. Caractersticamente este coma agrega al compromiso de conciencia, falta de
localizacin neurolgica, hipotermia con bradicardia y retencin de CO2.
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13. En la insuficiencia cardaca congestiva, refractaria a las medidas teraputicas debe pensarse
en hipotiroidismo.
14. Nios con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad sea radiolgica retrasada
respecto de la edad cronolgica. Esta condicin se trata en captulo aparte.
15. Algunas enfermedades con asociacin ms frecuente con hipotiroidismo deben ser
exploradas en bsqueda de hipotiroidismo, tales como los sndromes de Down, de Turner,
del tnel carpiano y de apnea peridica del sueo
Diagnstico
Debe fundamentarse en la deteccin de los sntomas sealados precedentemente, que aunque de
poca especificidad, indican la presencia de la lesin o condicin. Se postula que la medicin
poblacional de TSH y T4 tiene un gran impacto en trmino de detectar cuadros incipientes. La alta
incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer postmenopusica avala esta
postura.
Los exmenes bsicos implican medir TSH y T4; esta ltima deber cambiarse por T4 libre si se
sospechan modificaciones de la TBG circulante, la ms frecuente de las cuales es la inducida por
estrgenos.
La concentracin de T4 circulante es expresin en su totalidad de sntesis tiroidea, mientras la de
T3 slo representa una proporcin minoritaria (20%), ya que el resto deriva de la conversin
perifrica de T4 a T3. Por esto, las concentraciones de T3 pueden ser normales en etapas iniciales
del hipotiroidismo, desviando el correcto anlisis de la situacin.
En el hipotiroidismo primario la TSH est siempre elevada. Si la tropina est en rango
inapropiadamente normal o claramente bajo, debe considerarse la existencia de patologa selar o
supraselar, o tambin alternativamente el efecto directo de algn medicamento, generalmente de la
esfera neuro-siquitrica, que impide el ascenso de TSH, propio de los hipotiroidismos primarios.
Si hay un perfil de laboratorio sugerente de compromiso secundario o terciario, est indicado
ordenar un test de TRH; en l, el ascenso de TSH habla a favor de indemnidad de la hipfisis y de
dficit de TRH hipotlamico, ya sea porque ste no se produzca o porque no llega a la hipfisis
desde el hipotlamo al estar dificultada la conexin portal entre ambas. La situacin inversa, falta de
ascenso de TSH ante el estmulo de TRH, no es patognomnica, pero habla en pro de compromiso
pituitario, mas an si concomitantemente hay otras funciones hipofisiarias comprometidas. El estudio
debe proseguir con exmenes como TAC, RNM y campo visual.
TSH puede estar menos elevada de lo que corresponde a hipotiroidismos primarios en las
siguientes situaciones:
a. Por supresin prolongada de TSH debido a hipertiroidismo, el que al ser tratado con I131 o
ciruga, llega al estado de hipotiroidismo. Esta situacin puede durar en general hasta un mes.
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b. Cuando existe sobrecompensacin teraputica que suprime el TSH en hipotiroidismos
antiguos, y se suspende el tratamiento para corroborar el diagnstico.
c. Por el efecto supresor sobre TSH de algunos medicamentos siquitricos, corticosteroides en
altas dosis, y drogas dopaminrgicas.
Conjuncin de valores bajos de TSH y T4 y aun de T3 pueden darse, sin corresponder a un
hipotiroidismo, en pacientes con enfermedades extratiroideas graves, en que se genera un
hipotiroidismo hipotalmico-hipofisiario funcional (TSH que no sube y consecuentemente T4 que
est baja, ms bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3)
En los casos de disminucin de T4 y T3 debido a baja concentracin de TBG, ya sea espontnea o
inducida por drogas como la fenitona, los niveles bajos de esas hormonas ocurren mientras TSH es
normal, dentro de un contexto de eutiroidismo; sin embargo, la asociacin pudiera interpretarse
errneamente y considerar que TSH es inapropiadamente baja.
Los efectos perifricos de las hormonas tiroideas (evidenciables en exmenes como colesterolemia,
carotinemia, electrocardiograma, reflexograma aquiliano) son inespecficos, y no permiten sustentar
por s mismos el diagnstico .
Hipotiroidismo subclnico o reserva tiroidea disminuida
Esta entidad corresponde a la conjuncin de hormonas tiroideas normales y TSH
elevada, tipificando que la normalidad secretoria del tiroides se alcanza gracias a un
estmulo mayor que el dado por un nivel de normalidad de la tropina. Este cuadro se
presenta generalmente en relacin a tiroiditis inmunolgicas, en la evolucin hacia el
hipotiroidismo abierto de pacientes tratados con I-131 o con ciruga parcial extensa
de la glndula. El concepto de normalidad de las hormonas perifricas no es
exactamente ajustado, ya que algunos ndices, como las concentraciones de lpidos, la
funcin ventricular izquierda, adems de sintomatologa anmica y fsica, mejoran al
bajar los niveles de TSH. En el hipotiroidismo subclnico o reserva tiroidea disminuida,
la TSH est generalmente entre el lmite superior de lo normal y 10 mUI/ml.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo restituir a la normalidad los valores circulantes de hormonas
tiroideas y sus efectos metablicos y, consecuentemente, los de TSH. Los elementos bsicos a
considerar en el tratamiento son:
1. La tiroxina es el tratamiento especfico y de eleccin en el hipotiroidismo; la dosis
recomendada corresponde aproximadamente a 1,6 g/kg de peso ideal. Los nios
requieren dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento, se usa
slo una dosis diaria.
2. Si la TSH no baja a niveles normales, se considera que el tratamiento es insuficiente; a la
inversa, TSH suprimida implica sobretratamiento y deber ser ajustada la dosis. Para estos
efectos, y poder conseguir aportes intermedios de las formulaciones farmacuticas
disponibles, puede usarse una dosis distinta por uno o algunos das de la semana, de modo
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de obtener un promedio semanal acotado a las exactas necesidades del paciente.
3. Los requerimientos de tiroxina exgena disminuyen con la edad por menor metabolizacin de
ella.
4. Para controlar el tratamiento se usa TSH, idealmente medida por un mtodo sensible como
el IRMA radioinmunomtrico. Es muy til agregar la cuantificacin de T4 total o libre, segn
corresponda. La cuantificacin de T3 tiene limitaciones, ya que estar supeditada a los
cambios que ocurran en la conversin perifrica de T4 a T3.
5. En pacientes de edad avanzada, cardipatas, coronarios, etc, el inicio del tratamiento con
tiroxina debe ser cuidadoso en cuanto a las dosis y a la progresin de las mismas. En estas
circunstancias se recomienda empezar con dosis no mayores a 25 g/da, y efectuar
ascensos de dosis cada 4 a 6 semanas, vigilando la respuesta y las repercusiones clnicas. En
personas jvenes y sanas se pueden iniciar el tratamiento con dosis mayores y aumentarlo en
plazos menores.
6. El hipotiroidismo debe ser entendido como una enfermedad de por vida y requiere controles
anuales con TSH y T4. En el caso de hipotiroidismo secundario o terciario se controla con
T4 y T3 solamente.
7. En el hipotiroidismo secundario o terciario debe considerarse la posibilidad de una eventual
insuficiencia suprarrenal, que al aumentar el metabolismo con tiroxina podra ponerse de
manifiesto. Este punto debe ser aclarado antes del tratamiento.
En resumen, el hipotiroidismo es una condicin frecuente, de lenta instalacin en las formas
espontneas, con clnica poco llamativa en sus primeros estadios, complicaciones importantes si se
deja evolucionar, y un tratamiento especfico y eficaz. La sospecha diagnstica precoz es el primer
paso a favor del paciente.
Referencias escogidas
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