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FUNDAO JOO PINHEIRO

ESCOLA DE GOVERNO


ROSANE PILAR DIEGUES SILVA















PROJETO DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE: UM TRABALHO EM
REDE?
A viso dos trabalhadores











BELO HORIZONTE
2005

ROSANE PILAR DIEGUES SILVA

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PROJETO DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE: UM TRABALHO EM
REDE?
A viso dos trabalhadores






Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Administrao Pblica da
Fundao Joo Pinheiro, como requisito parcial para obteno do ttulo de mestre.

rea de concentrao: Gesto de Polticas Sociais

Professora Orientadora: Mercs Somarriba







BELO HORIZONTE
2005




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Dedico este trabalho a minha filha que vem nos ensinando ser possvel superar as
dificuldades s vezes encontradas.


Dedico, tambm, a todos trabalhadores e gestores que atuaram e atuam no desenvolvimento
dos trabalhos do projeto de sade mental. Com eles aprendi que a crena em nossos ideais
nossa maior fora existencial.














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AGRADECIMENTOS


Esta dissertao um trabalho de muitos. Vrias pessoas contriburam com suas formas
peculiares e significativas. A todas elas uma grata lembrana das discusses e reflexes
promovidas volta de idias por vezes polmicas.

Correndo o risco de omisso, no posso deixar de agradecer:

Fundao Joo Pinheiro e toda a equipe da Escola de Governo, que sempre me acolheram
com dedicao, proporcionando-me um processo de conhecimento que possibilitou
compreender a prtica cientfica de uma forma crtica e instigante.

A Mercs Somarriba que com sua forma doce e coerente no ato de ensinar tornou-se mais
que uma orientadora e sim uma co-autora desta dissertao.

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte que possibilitou o processo de investigao em
seus servios de sade mental.

Aos colegas trabalhadores envolvidos com o projeto de sade mental que dedicaram tempo,
s vezes muito cronometrado, discutindo e refletindo sobre as minhas inquietaes.

Aos colegas do CERSAM-Barreiro pelas experincias divididas e pela grande contribuio
no meu constante amadurecimento profissional.

Aos usurios da sade mental que vem nos ensinando a tratar ou lidar com a loucura.

A minha prima e amiga Denise Menezes que no poupou esforos lendo e criticando os
meus escritos.

Aos meus pais e irmos que mais uma vez possibilitaram-me a realizao de um desejo.

Ao meu marido e minha filha que em um perodo to especial de nossas vidas tiveram
alguns momentos de convivncia subtrados.

A Deus que sempre colocou as pessoas certas no meu caminho.











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Tendemos a arranjar esses sistemas, todos eles aninhados dentro de sistemas maiores,
num sistema hierrquico, colocando os maiores acima dos menores, maneira de uma
pirmide. Mas isso uma projeo humana. Na natureza, no h acima ou abaixo e no
h hierarquias. H somente redes aninhadas dentro de redes.

Fritjof Capra







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RESUMO



Esta dissertao busca identificar e analisar os resultados do trabalho em rede no
projeto de sade mental da cidade de Belo Horizonte, especificamente no Distrito Sanitrio
Barreiro. Com este objetivo, caracteriza os dispositivos que compem a rede de atendimento
em sade mental do Barreiro; verifica se os dispositivos que compem a rede, na forma
como esto organizados, atendem aos princpios antimanicomiais; avalia o grau de
interlocuo existente na rede de atendimento do Barreiro. Para a obteno de informaes
foram realizadas entrevistas com diversos trabalhadores de sade mental e com alguns
gestores do Distrito Sanitrio Barreiro.
Partiu-se do principio de que, ao completar dez anos de funcionamento dentro de
uma proposta inovadora a sada da loucura dos manicmios, numa lgica de atendimento
em rede -, o projeto de sade mental de Belo Horizonte j comporta uma anlise voltada
para realimentao da experincia, que apresenta avanos no tratamento do portador de
transtorno mental.
Considerou-se que a proposta de trabalho em rede muito pertinente quando se
almeja a insero social do portador de transtorno mental, uma vez que trabalhar em rede
fazer circular conhecimentos, tcnicas, habilidades, potencialidades, recursos, enfim a
loucura e sua proposta de tratamento. Sendo assim, buscou-se entender o que os
trabalhadores pensam e como concebem o trabalho j que por meio das aes dos
trabalhadores que a proposta de trabalho ganha sentido e repercusso.


Palavras chave: Antimanicomial, Portador de Transtorno Mental, Servios
Substitutivos, Trabalho em Rede, Reinsero Social.





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ABSTRACT

This dissertation looks for to identify and to analyze the results of the work in net in
the project of mental health of the city of Belo Horizonte, specifically in the Barreiros
Sanitary District. With this objective, it characterizes the devices that compose the service
net in mental health of Barreiro; it verifies the devices that compose the net in the form how
they are organized assist to the principle of fight against insane asylums; it evaluates the
degree of existent dialogue in the net of service of Barreiro. For the obtaining of information
interviews were accomplished with several workers of mental health and with some
managers of the Barreiros Sanitary District.
The principle starts from the ideia that the project of mental health of Belo
Horizonte have completed ten years of operation of an innovative proposal, the exit of the
madness from the insane asylums to a logical of service in net, already holds an analysis in
sense of the re-feed the project, that it is presenting progresses in the treatment of the bearer
of mental upset.
It was considered that the work proposal in net is very pertinent when the social
insert of the bearer of mental upset is longed for, once that the work in net is to do to
circulate knowledge, techniques, abilities, potentialities, resources, finally the madness and
one treatment proposal. Being like this, it was looked for to understand what the workers
think and as they conceive the work in net once it is through the workers actions that this
work proposal earns sense and repercussion.

Key words: Against Insane Asylum, Bearer of Mental Upset, Substitute Services,
Work in net, Social Reverse-Insert.
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SIGLAS UTILIZADAS



SUS Sistema nico de Sade

PBH Prefeitura Municipal de Belo Horizonte

CAPS Centro de Ateno Psicossocial

NAPS Ncleo de Ateno Psicossocial

CERSAM Centro de Referncia em Sade Mental

CRIA Centro de Referncia para Infncia e Adolescncia

OPAS Organizao Pan-Americana da Sade

OMS Organizao Mundial da Sade

DISAB Distrito Sanitrio Barreiro

SMSA Secretaria Municipal de Sade

CNS Conselho Nacional de Sade

PSF Programa Sade da Famlia

UPA Unidade de Pronto Atendimento

HGV Hospital Galba Veloso







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SUMRIO




Introduo............................................................................................................................10

1- A reforma psiquitrica e os atuais servios de sade mental
1.1 A reforma psiquitrica..................................................................................................12
1.2 Os atuais servios de sade mental..............................................................................26
1.3 A proposta de trabalho em rede...................................................................................36

2 - O projeto de sade mental de Belo Horizonte no Distrito Sanitrio Barreiro
2.1 A criao dos distritos sanitrios..................................................................................42
2.2 - O Distrito Sanitrio Barreiro........................................................................................45
2.3 A implantao do projeto de sade mental em Belo Horizonte/Distrito Sanitrio
Barreiro.................................................................................................................................47
2.3.1 O CERSAM..............................................................................................................56
2.3.2 Os Centros de Sade.................................................................................................60
2.3.3 Os Centros de Convivncia.......................................................................................61
2.3.4 O CRIA.....................................................................................................................62
2.4 Programa da Sade da Famlia, uma parceria promissora...........................................63
2.5 O projeto de sade mental hoje 1998/2004...............................................................64

3 O cotidiano da assistncia em sade mental no Distrito Sanitrio Barreiro
3.1 O funcionamento dos servios de sade mental do Barreiro.......................................68
3.1.1 O acolhimento ao usurio: uma proposta de trabalho...............................................81
3.1.2 Processo de implantao do atendimento 24 horas...................................................83
3.1.3 - O entendimento que se tem de um trabalho em rede.................................................88
3.2 O trabalho em rede e a capacitao profissional..........................................................92
3.3 O trabalho em rede e as articulaes promovidas.......................................................101
3.3.1 As interlocues como promotoras de laos sociais................................................108
3.3.2 A interlocuo e o gerenciamento da informao...................................................120

Consideraes finais..........................................................................................................124

Referncias bibliogrficas................................................................................................132





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Introduo

Esta dissertao visa, alm de reconhecer fenmenos no cotidiano do trabalho em
sade mental no Distrito Sanitrio Barreiro, entend-los, trazendo novas significaes. A
pesquisa foi realizada no segundo semestre do ano de 2004. A escolha do Barreiro se deu
por dois fatores: ter sido o distrito piloto de implantao dos trabalhos em sade mental e
por ser onde trabalho, o que pde facilitar a apreenso da realidade e o acesso aos dados,
atores e instituies envolvidos.
Quanto ao pblico entrevistado, foi abordado um profissional de cada uma das sete
equipes dos Centros de Sade, procurando identificar e mesclar experincias de
trabalhadores que esto h mais tempo neste trabalho com outros recm-chegados. Buscou-
se ainda profissionais de categorias distintas; o gerente do Centro de Convivncia; um
profissional da Coordenao de Sade Mental; outro da gerncia do Distrito Sanitrio
Barreiro, o gerente e um profissional do CERSAM; dois gerentes de Centros de Sade;
totalizando 14 profissionais. A inteno foi confrontar as prticas discursivas com as aes
realizadas pelos profissionais no cotidiano dos servios.
A preocupao com a qualidade dos servios de sade no um tema da
contemporaneidade. O Relatrio Flexner (13), publicado em 1910, focalizando a
necessidade de controle do exerccio profissional, e o trabalho de Codman, de 1916,
apresentando metodologias de avaliao, demonstram ser este um tema antigo. Na
atualidade, a busca da qualidade est presente na avaliao dos servios prestados, que se
configura como uma prtica institucional e emprega teorias e tcnicas de diversos saberes,
sobretudo das cincias sociais. Uma novidade a incorporao, nos processos de avaliao
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ou anlise, dos movimentos sociais e de aspectos socioeconmicos e culturais. Vrios
modelos de assistncia sade vm sendo adotados na busca pela qualidade.
Diferente de outras localidades nacionais, Belo Horizonte fez, h dez anos, a opo
pelo trabalho em rede, articulado entre seus diversos dispositivos. Contudo, a proposta de
organizar o atendimento de tal maneira, por si s, no garante o acesso ao tratamento, nem
tampouco, a reabilitao social pretendida. Algumas indagaes so pertinentes insero
social dos equipamentos que compem a rede na comunidade e na prpria poltica de sade
pblica. Enfim, um modelo assistencial eficaz deve ser estruturado de modo a viabilizar a
misso institucional e atender demanda da clientela.
A proposta de atuao em rede pressupe um trabalho baseado em relaes
horizontais, onde no h um poder central. Ao articulador, ou coordenador, como queiram,
no conferido um poder esttico. O poder mvel e o que vai determin-lo a exigncia
do momento. Ocorre uma transformao na relao do poder e da prtica. No havendo
subordinao entre os equipamentos, e/ou entre as categorias profissionais. Para promover
um bom convvio, faz-se necessrio ter clareza da misso da rede e das funes e papis que
cada um desempenha.
Outra caracterstica do trabalho em rede que ele se consubstancia nas interlocues
que realiza. Para tanto, duas questes so primordiais: articulao e informao. A
realizao de articulaes deve promover novos valores sociais acerca da loucura. A
extino do manicmio exige a sensibilizao da comunidade, por meio de um conjunto de
aes. Um trabalho em rede social, e no apenas com os equipamentos da sade.
Um bom gerenciamento da informao fortifica as interlocues e princpios entre os
diversos equipamentos envolvidos. Gera conhecimento e, conseqentemente, ao. A
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capacidade operacional dos equipamentos (infra-estrutura: espao fsico, recursos materiais
e humanos) tem um forte peso. Quando se fala de trabalho em rede, tem-se uma proposta
abstrata, o que ir lhe dar consistncia so as aes realizadas.
Finalmente, a lgica do trabalho em rede exige mudanas gerenciais dos dispositivos
de atendimento. Mudanas que imprimam uma nova lgica de trabalho, incluindo
capacitao de profissionais, programas alternativos de combate a cronicidade, participao
de vrios e amplos segmentos sociais, integrao da sade mental com a sade pblica,
enfim uma articulao entre a poltica e a clnica, que integre os objetivos assumidos por
toda a rede.
No estudo aqui empreendido, haver momentos de anlise da estrutura dos servios.
Contudo, o objetivo maior concentra-se no funcionamento concreto destes servios.
Constatar que h contradies pode ser um fator desestimulador ou de desapontamento para
alguns; para outros, pode ser impulsor de novas prticas. Perceber que alguns
acontecimentos do cotidiano no correspondem aos princpios to defendidos e esperados,
que justificam a existncia do projeto de sade mental, pode gerar tambm um sentimento
de insatisfao e descrena. O objetivo deste estudo estimular prticas inovadoras. Para
tanto, ser preciso apontar distores, em busca de suas correes. A tentativa possibilitar
a identificao de algumas formas e recursos indispensveis para realizar as mudanas
necessrias.
Considera-se tambm que em dez anos muita coisa mudou com relao loucura. As
novas tecnologias de tratamento (sejam tcnicas de abordagem da loucura, sejam
farmacolgicas) e a dinmica social, trazida pelas experincias inovadoras no tratamento do
portador de transtorno mental, provocaram uma alterao no significado da loucura e
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naqueles que buscam trat-la. Desta forma, imperativo conhecer melhor o que acontece
nos servios substitutivos aos hospitais psiquitricos, captar o novo olhar, o novo
movimento.
Esta dissertao pretende ser apenas uma avaliao preliminar do projeto de sade
mental no Distrito Sanitrio Barreiro. Deve-se considerar que a avaliao de servios em
sade mental ainda uma prtica que requer o desenvolvimento de novas estratgias. Fidelis
em seu texto: O desafio da produo de indicadores para avaliao de servios em sade
mental: um estudo de caso do CAPS Rubens Correa/RJ, cita Pitta et alli:

Devemos criar novos instrumentos e indicadores de
avaliao capazes de superar os tradicionalmente utilizados
pela clnica psiquitrica como nmero de consultas,
internaes, remisso de sintomas, para avaliarmos os
servios de sade mental criados a partir da Reforma
Psiquitrica (Coleo Archivos, 2003:89).

Esto presentes neste tipo de avaliao aspectos intersubjetivos que dificultam a
anlise, na medida em que h valores no mensurveis em um primeiro olhar. Outra
dificuldade que os servios substitutivos aos manicmios so ainda recentes e introduzem
consideraes novas (sociais, clnicas, morais, ticas) a respeito da loucura. Mas, conforme
Vasconcelos (1995), torna-se premente criar indicadores para a avaliao dos servios,
como forma de melhor-los e garantir sua expanso.
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1 - A reforma psiquitrica e os atuais servios de sade mental

1.1 - A reforma psiquitrica
A primeira parte deste captulo traz um breve percurso histrico sobre os fatos e
acontecimentos que levaram reforma psiquitrica - a transformao ocorrida nas formas de
tratamento da loucura, nos ltimos anos. Falar da histria um estmulo a elaboraes que
nos levam a refletir sobre o estado atual das coisas e o que se pode e se deve fazer para
transform-las atingindo o desejvel.
A reforma psiquitrica aqui vista como conseqncia de um conjunto de
movimentos tcnico-assistenciais (fechamento de manicmios e abertura de novos servios)
e de articulaes sociais na defesa dos direitos humanos dos ditos loucos. Entendida
como um processo social complexo (Rotelli, 1990), envolve uma multiplicidade de atores e
interesses sociais, em jogos de negociaes e articulaes que se desenvolvem numa grande
teia de relaes inter e extra-institucionais. Portanto, como objeto de conhecimento,
transcende a apenas um mtodo cognitivo ou teoria capaz de apreender sua complexidade.
incorreto afirmar que se trata somente de uma reestruturao do modelo
assistencial ou de uma modernizao de tcnicas teraputicas; ou ainda, de uma
humanizao no trato da loucura. Tais compreenses reduziriam sua abrangncia e/ou
profundidade. A reforma psiquitrica, nos termos de Thomas Kuhn (1975) uma superao
paradigmtica, ou, no de Flix Guatari (1986), uma transformao radical do saber e da
prtica, especialmente, da prtica psiquitrica.
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No campo terico-assistencial tem-se operado a desconstruo de prticas
(isolamento, por exemplo) e teorias (periculosidade, por exemplo), e construdo conceitos
que questionam o paradigma doena-cura e a relao sujeito-objeto. A nova abordagem
trabalha dentro do binmio existncia-sofrimento.
No campo tcnico-assistencial, pode-se dizer que a reforma ultrapassa uma
reorganizao dos servios, pois, busca recolocar a questo, recolocar a loucura, a partir da
construo de novos saberes e prticas. Para tanto, desconstri a teoria que considera a
loucura como incapacidade da razo ou do juzo e questiona a tcnica do isolamento como
mtodo eficaz de conhecimento/cura. Em conseqncia, transfere o enfoque antes centrado
na doena para o mbito do sujeito. No se trata de uma negao da doena e daquilo que
ela possa trazer: sofrimento, mal-estar, diferena, etc. Significa se ocupar do sujeito, e no
da loucura como a psiquiatria fez anteriormente, ao utiliz-la como legitimao de seu saber.
Vale lembrar que a psiquiatria nasceu como mtodo clnico e com postulao funcionalista.
A tcnica de isolamento - isolar o objeto tornando-o campo neutro para propiciar
conhecimento - utilizada nos manicmios, neutraliza o sujeito que sofre. Para Irving
Goffmam (1992), a institucionalizao produz a carreira moral do doente mental. A
pretenso da reforma criar mecanismos em que o sujeito portador de doena mental
sobreviva sua maneira, com seus direitos sociais garantidos e suas potencialidades
reconhecidas.
Os novos mecanismos devem ser contrrios dimenso tcnico-assistencial do
manicmio, que se baseia na tutela, na vigilncia, no tratamento moral, na disciplina, na
imposio de uma ordem, na punio corretiva, na
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interdio. A loucura, assim tomada como sinnimo de uma incapacidade racional e
de juzo, implica considerar o louco como incapaz de tomar decises sobre sua prpria vida.
Tal enfoque pode ocasionar um isolamento, uma alienao, distanciando o sujeito de seus
contatos sociais, e invalidando seus direitos de cidadania. O antigo modelo marcado
tambm por uma tcnica que ora se constitui em campo de estudo, a observao cientifica
do objeto, ora como ato teraputico moralista.
Pode-se resumir em trs as funes, ou lugares, que justificavam a existncia do
manicmio. A primeira, uma funo mdica, teraputica. A loucura alicerada nos conceitos
de periculosidade, incurabilidade e cronicidade, colocava a psiquiatria como mantenedora da
ordem social, em uma aliana complexa e contraditria entre sua misso teraputica e uma
determinada ordem social. A segunda funo a de uma proteo social, tambm complexa,
cujo discurso era o de proteger os loucos, tidos como vulnerveis, mas que na realidade
exercia um papel higienista, de retirar os loucos, mendigos, da circulao social. Constata-se
que as prticas manicomiais colaboraram para a construo de um imaginrio social que
considera o louco nocivo, e, portanto, justifica sua recluso. A terceira e ltima funo a
da proteo da sociedade. Havia de se proteger a sociedade dos loucos, criminosos,
alcolatras, ou seja, daqueles de natureza degenerada. Este pblico pertencia a um mesmo
grupo os de tendncia perversa e perigosa. No manicmio internavam-se: alcolatras,
mendigos, loucos, enfim, aqueles que eram considerados perturbadores da ordem social. O
saber mdico era hegemnico na busca por uma sociedade melhor, organizada com base em
idias higienistas.
O primeiro manicmio brasileiro foi criado, em meados de 1852, na cidade do Rio de
Janeiro, para atender a demandas sociais e no necessidade de tratamento.
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Posteriormente, foram criados manicmios em So Paulo (ainda em 1852); em Pernambuco
(Recife) no ano de 1861; na Bahia (Salvador) em 1874; no Rio Grande do Sul (Porto
Alegre), em 1881. Minas Gerais inaugurou seu primeiro equipamento, em 1903, na cidade
de Barbacena. Construiu-se ali um mega projeto, com ares de progresso e proteo. Porm,
j no incio de seu funcionamento, o manicmio estava superlotado por loucos,
desempregados, mendigos e etc. Veio, mais tarde, a ser alvo de srias denncias, nos anos
de 1970, inclusive com a produo do filme Nos Pores da Loucura, relatando o que
acontecia dentro do hospital.
Na obra A Histria da Loucura na Idade Clssica, Foucault (1978) demonstra que a
psiquiatria e a doena mental so produtos sociais historicamente datados, prprios de
determinados contextos sociais. A psiquiatria se apropriava da doena mental como objeto
mdico-cientfico. Ficava a doena mental restrita aos muros do hospcio, espao
reconhecido como operador do discurso e da prtica mdica. A psiquiatria era destinada a
tratar do desviante. Encontrava-se na fronteira entre as normas mdicas e sociais, entre o
curar e o punir. Para Foucault, a loucura tem sua razo que deve ser pensada fora do
binmio razo/loucura. Basaglia (1981)
1
, com seu trabalho em Gorizia, prope perceber o
sujeito em sua experincia de sofrimento, no negar a loucura, mas consider-la como
pertencente, tambm, a outros saberes alm da psiquiatria.

1
Franco Basaglia foi um psiquiatra italiano precursor do Movimento da Reforma Psiquiatra Italiano conhecido
como Psiquiatria Democrtica. Em 1961, assume a direo do Hospital Psiquiatra de Gorizia (Itlia) com o
objetivo de transform-lo em uma comunidade teraputica, humanizando o atendimento. Brevemente avaliou
que necessitava mais do que humanizar, e sim de modificaes profundas no modelo assistencial psiquitrico e
nas relaes da sociedade com a loucura. Em Trieste 1970 promoveu a substituio do tratamento hospitalar
por uma rede de atendimento (servios de ateno comunitria, emergncias, cooperativas, centros de
convivncia, moradias assistidas) que culminou com o fechamento do hospital psiquitrico em 1976. No ano
de 1978 foi aprovada, na Itlia, a lei 180 da Reforma Psiquiatra Italiana, conhecida como Lei Basaglia.

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As denncias e crticas aos manicmios baseiam-se nas condies desumanas de
tratamento dos portadores de transtorno mental. Procedimentos que calavam o sujeito em
seu sofrimento: eletro-choques, conteno fsica e qumica, medicao excessiva, retirada
das vestes, banhos frios etc. Tais denncias clamam por formas humanizadas e ticas de
tratamento que permitam ao sujeito falar do seu sofrimento, demonstrar suas
potencialidades, colocar-se no mundo.
Neste sentido, a prtica antimanicomial implica em fazer circular a loucura e o
portador de transtorno mental no tecido social, de forma que possibilite a construo de um
coletivo nas amarras das diversas singularidades. Baseia-se no convite que se faz ao sujeito
(portador de transtorno mental) a sustentar aquilo que seu, a partir do respeito ao convvio
social e no no mero enquadramento social. Para tanto, faz-se necessrio realizar
articulaes que promovam novos valores sociais no campo econmico, poltico e
ideolgico, em busca pela construo de um lugar de cidadania para o portador de transtorno
mental.
A Europa e a Amrica do Norte registraram os primeiros movimentos de usurios
nos anos 60 e 70 do sculo passado. Destacaram-se os seguintes pases: Holanda e
Inglaterra, Estados Unidos, Canad e Nova Zelndia. Outros pases - Itlia, Alemanha,
Repblica Theca e Japo - tiveram seus movimentos mais tardiamente. No Brasil, o
Movimento da Luta Antimanicomial surgiu no final da dcada de 70 do sculo passado. Um
conjunto de trabalhadores realizou severas crticas e denncias contra a forma de
tratamento nos manicmios. Importantes lideranas mundiais foram convidadas a visitar o
Brasil para falar de suas experincias na luta pela extino dos manicmios: destaca-se
Franco Basaglia, participante ativo no movimento pela promulgao da lei que estabeleceu
na Itlia o fechamento dos hospitais psiquitricos, como referido anteriormente.
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Neste perodo os profissionais de sade mental de Belo Horizonte demonstraram um
maior interesse pelos estudos em saberes contemporneos uma filosofia com a de
Foucault, uma sociologia como a de Castel, uma psiquiatria como a de Basaglia.
2

Diferentes espaos de crticas e debates sobre o ento modelo de assistncia em sade
mental foram se ampliando. Sem incorrer no corporativismo, tendo desde ento muito claro
que nenhuma especialidade era capaz de tratar sobre todas as questes trazidas pela loucura,
surgiu o Movimento Mineiros dos Trabalhadores de Sade Mental. Um movimento marcado
pela interdisciplinaridade, que teve um importante papel na implantao do Projeto de Sade
Mental desta cidade.
Os estados de So Paulo e Minas Gerais, em 1982, tiraram proveito do cenrio
poltico favorvel para a implementao de mudanas no modelo assistencial da sade
mental. Membros do Movimento da Luta Antimanicomial foram convidados a ocupar
cargos diretivos, possibilitando algumas intervenes nos hospitais psiquitricos. No
perodo, a gesto da sade mental se orientou pelos seguintes princpios: congelamento do
nmero de leitos psiquitricos; expanso da rede ambulatorial com um trabalho
interdisciplinar (assistente social, enfermeiros, psiclogos, psiquiatras e terapeutas
ocupacionais) cujas unidades foram equipadas dentro das possibilidades de cada realidade;
regionalizao dos servios de sade, integrando os hospitais; controle das internaes;
introduo dos conceitos de humanizao e reinsero social.
Em 1989, ocorreu o lanamento do Projeto de Lei Paulo Delgado, que propunha a
extino progressiva e a substituio gradativa dos servios manicomiais. No ano seguinte,
foi realizada a Conferncia de Caracas, na Venezuela. A conferncia visava a reestruturao

2
LOBOSQUE, Ana Marta. A Cidade e a Loucura Entrelaces, in: Sistema nico de Sade em Belo
Horizonte. Reescrevendo o pblico.(1998)
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da assistncia psiquitrica em nosso continente. Itlia, Espanha e Sucia, que estavam no
processo de reestruturao mais avanado, puderam contribuir com suas experincias.
Inclusive, em 1992 o Ministrio da Sade do Brasil recebeu os drs. Manuel Desviat, de
Madri, e Ernesto Venturini, de mola-Itlia, como assessores. Na oportunidade, foram
pactuadas novas formas de tratamento que implicavam na:
1. superao do hospital psiquitrico como servio central de ateno em sade mental;
2. humanizao dos hospitais psiquitricos;
3. ampliao dos direitos das pessoas com transtornos mentais.
A Conferncia de Caracas indicou o redirecionamento das polticas nacionais de
sade mental, com forte nfase na reorientao da assistncia em sade mental para a
Amrica Latina. Teve o patrocnio da Organizao Panamericana de Sade e do Instituto
Mario Negri, de Milo.
Contudo, h que se ter claro que, conforme Foucault analisa, os manicmios so
produtos sociais. Sua extino exige um processo complexo, contnuo e integral, um
trabalho com a identidade da populao que respeite suas caractersticas singulares. Para
tanto, se faz necessria uma construo coletiva de mudanas que reconhea o manicmio
como um instrumento ineficaz ao tratamento do portador de transtorno mental, o que:

... requer a produo de novas formas de pensar,
perceber e interagir com a complexidade de vidas das
pessoas que possuem a experincia do sofrimento
psquico. Implica, tambm, na superao da cultura da
invalidao das pessoas e das correspondentes relaes
de tutela; na inveno de saberes, prticas polticas e
culturais, que se inscrevam nos processos de construo
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de direitos e de produo de autonomia das pessoas com
a experincia do sofrimento psquico (Niccio, 2000:
55).

Durante muitos anos os hospitais psiquitricos se constituram como a principal
referncia, utilizando a maior parcela das verbas destinadas sade mental. Quando se
deparava com a grande superlotao a soluo encontrada era ampliar o nmero de leitos
oferecidos. As crticas dirigidas aos hospitais psiquitricos, vistos como um lugar
desumano, lugar de abandono e violncia, e inadequado para tratar do portador de transtorno
mental, no repercutiam no financiamento da assistncia sade mental.
Nesta mesma discusso se inclui o uso dos psicofrmacos. O desenvolvimento de
vrios estudos sobre os efeitos dos medicamentos na sade mental dos indivduos vem
trazendo um aumento no uso destes medicamentos. Configura-se como uma busca de alvio
imediato e desejado frente aos vrios sofrimentos da condio humana (tenso, tristeza,
estresse, angstia etc.). A prtica manicomial encontra no uso abusivo e indiscriminado de
medicamentos seu forte aliado. Trata a loucura como uma srie de sintomas que devem ser
eliminados. Dedicar uma escuta quele que sofre, se torna um aspecto secundrio ou at
mesmo dispensvel.
Muitos autores descrevem estes aspectos como indstria da loucura. A
loucura utilizada para fins mercantilistas. Campos (1993), Secretrio de Sade de Belo
Horizonte, poca da implantao do projeto de sade mental, em depoimento prestado
para Castilho, faz uma distino entre o uso dos psicofrmacos nos manicmios e nos
servios substitutivos:

Alm das leis, do corpo terico, dos dispositivos, usa-se
a psicofarmacologia de uma forma diferente. No para
aplastar o indivduo, mas para diminuir a confuso,
diminuir a disperso e que possa dar-lhe condio de
trabalho. Quer dizer, o psicofrmaco serve para isto, no
dentro daquele modelo que vai atingir causa para
remover doena. Os instrumentos todos foram
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reestudados neste sentido e a longo prazo um trabalho
incessante, no sentido de mudar a cultura, porque se
formou nestes duzentos anos uma cultura em torno de
tudo isto: o hospital, o psiquiatra, o saber da psiquiatria,
a psicofarmacologia usada deste jeito, teraputicas
biolgicas com os laboratrios farmacuticos, e a justia
que age de determinada maneira quando o corpo terico
no est estruturado (Campos, 1998:333).

Outra questo colocada que o hospital psiquitrico no a nica fonte de condutas
manicomiais. Elas condutas podem ocorrer mesmo nos servios que se propem
substitutivos aos manicmios. Demonstrar que se reduziu o nmero de internaes, por si
s, no indica que estamos alcanando uma sociedade sem manicmios. Ao se afirmar,
ento, que para superar a lgica manicomial no basta equipar a cidade com um novo
modelo assistencial, preciso definir e ter clareza do que necessrio para tal.
No plano da cultura, o que seria, ou como seria, uma sociedade onde os loucos
vivessem sem qualquer discriminao, onde suas diferenas seriam acolhidas naturalmente?
De certo, esta pergunta uma provocao que tem como objetivo discutir e definir qual a
identidade do louco e da loucura, que est em construo. Tomemos o conceito de louco
como um indivduo social discriminado e excludo, e o de loucura como o contrrio do que
se espera de um individuo civilizado, o contrrio da razo. O portador de transtorno mental
seria aquele indivduo despossudo da razo, que no teria condies de socializao, da sua
excluso. A concepo acerca da loucura e dos loucos que est em construo, por meio do
desenvolvimento de novas tecnologias e de novas formas de atendimento ao portador de
transtorno mental, vem nos mostrando que o portador de transtorno mental tem, sim, um
potencial de socializao.
6/3/2008 23
Nos ltimos 10 anos, no Brasil, ocorreu a implantao de cerca de 100 servios de
cuidados extra-hospitalares, criao de 2000 leitos em hospitais gerais para a assistncia em
sade mental e uma conseqente reduo de 57 hospitais psiquitricos, desativando 30.000
leitos psiquitricos.
3

Uma destas experincias o projeto de sade mental da cidade de Belo Horizonte
que, h 10 anos, atravs dos novos servios, oferece um atendimento extra-hospitalar,
provando para a sociedade como possvel conviver e tratar dos portadores de transtornos
mentais fora dos manicmios. Pois bem, no basta reconhecer os loucos e a loucura, trata-se
de obter um novo coletivo com expressividade na articulao entre as diferenas, ou seja,
conviver com a diferena sem exclu-la do social.
Para tanto, so necessrias mudanas nos mecanismos gerenciais dos dispositivos de
atendimento, que se propem a uma alterao de objetivos, mtodos e tcnicas no
tratamento do portador de transtorno mental. Acabar com os manicmios, por si s, no
resolve o problema de segregao da loucura. Novas formas de gesto so necessrias para
sustentar a nova lgica de trabalho. A gesto deve ser capaz de pensar em mltiplos
cenrios, de ter sensibilidade com a comunidade, de lidar com vrios atores, de
descentralizar competncias. a participao que, a todo o momento, fortalece o
movimento pela mudana, e cria uma prtica que no reproduz o automatismo das
instituies fechadas (manicmios).
Acabar com os manicmios sem alternativas responsveis de tratamento (equipar
adequadamente os dispositivos e servios da rede de atendimento, capacitar profissionais,
considerar o usurio um sujeito em seu tratamento etc.) to ou mais grave que a prtica

3
Portaria GM nr. 799, de 10/07/2000. Ministrio da Sade.
6/3/2008 24
manicomial. Desospilatizar no simplesmente o contrrio de hospitalizar. preciso
diferenciar desinstitucionalizao de desospitalizao.
Desinstitucionalizar um processo complexo. Basaglia v no processo de
institucionalizao um complexo de dano, na medida em que o sujeito fica rendido
rigidez de suas normas de funcionamento. Desta maneira, a desinstitucionalizao ocorre na
e pela prtica, em um movimento de desconstruo e transformao. As necessidades dos
portadores de transtornos mentais e de seus familiares so mltiplas. Uma possibilidade de
trabalho uma rede articulada em seus diversos dispositivos, que envolva a
interdisciplinaridade. A hegemonia do saber de algumas disciplinas/profisses deve ser
quebrada. preciso romper com o lugar e funo de verdade trazida pelo saber cientifico e
com o cartesianismo doena-cura. Fazer emergirem novas relaes, novos sujeitos:
existncia-cura.
Se na loucura h aspectos que ultrapassam o orgnico, h de se pensar em um
tratamento psicossocial fora dos hospitais. Ao se fecharem os hospitais manicomiais h
que se oferecer algo diferente que no perpetue a segregao, violncia e cronicidade. A
inquietao que sempre h possibilidade de criao de outras instituies que podem no
substituir os hospitais efetivamente e sim apenas oferecer um tratamento alternativo,
perpetuador da segregao, que desconsidere os direitos de cidadania do portador de
transtorno mental. A discusso est centrada nas novas prticas teraputicas no campo da
loucura, nos processos sociais envolvidos.
H duas posies distintas sobre o papel dos hospitais psiquitricos (Desviat, 2002).
Uma tecnicista
4
, que diz respeito reforma de tais equipamentos e defende uma finalidade

4
SEMINARIO HOSPITAIS PSIQUIATRICOS: SAIDAS PARA O FIM, 2001, Belo Horizonte, Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais.Belo Horizonte, 2002. p.23 e 25.
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especfica e legtima dos hospitais psiquitricos. Prope humaniz-los para que possam
cumprir um papel assistencial, com respeito cidadania do portador de transtorno mental.
Outra posio se baseia na afirmativa de que no basta humanizar os hospitais psiquitricos,
seria impossvel garantir cidadania nesta forma de tratamento. A internao nos hospitais
psiquitricos provocaria uma excluso social do sujeito. Por essa posio, s possvel
garantir cidadania colocando a loucura para fora dos muros dos hospitais psiquitricos. Esta
ltima a posio do Movimento Antimanicomial.
Algumas importantes inovaes so percebidas nos novos servios de sade mental,
tais como: criao de espaos de sociabilidade, de troca, na medida em os servios de portas
abertas proporcionam maior produo de subjetividades; ruptura com prticas
essencialmente disciplinares, fugindo da lgica de adaptao social; busca de uma insero
social do portador de transtorno mental; esforo de alterao do imaginrio social da
loucura, a partir da convocao de familiares, usurios e comunidade para participarem do
processo teraputico.
Estas inovaes so acompanhadas de transformaes no campo jurdico-poltico
que as regulam. Vale destacar algumas. No ano de 1992, o Ministrio da Sade lana a
Portaria N 224, estabelecendo diretrizes para os servios de sade mental e normatizando
vrios servios substitutivos. Em julho de 2000, lana Portaria GM N. 799, que cria o
Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em
Sade Mental, que determina a avaliao e superviso sistemtica dos servios hospitalares,
vinculados ao Sistema nico de Sade.
A Lei 10.216 de seis de abril de 2001 dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
6/3/2008 26
mental. Em 19 de fevereiro de 2002, institui a Portaria GM N. 336, que acrescenta novos
parmetros na Portaria 224/92, ao ampliar a rede de atendimento, com criao de
mecanismos de financiamento prprio para a rede de CAPS
5
. Esta lei uma reformulao
do Projeto de Lei Paulo Delgado, que impulsionou vrios debates acerca da assistncia ao
portador de transtorno mental. Nela est previsto um cuidado especial aos crnicos
hospitalares e uma punio para aquele que cometer o ato de internao involuntria
arbitrria ou desnecessria. Em julho de 2003, institudo o auxlio-reabilitao psicossocial
para portadores de transtornos mentais graves egressos de internao.
Em Minas Gerais, temos, desde 1992, nove leis inspiradas no Projeto de Lei do
deputado Paulo Delgado que prev a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos.

1.2- Os atuais servios de sade mental
Em 1991, a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade iniciou um
processo de reestruturao da assistncia ao portador de transtorno mental, com a
implementao do financiamento de uma rede extra-hospitalar. A coordenao de sade
mental, em 1993, realizou uma inspeo em 22 hospitais do Sistema nico de Sade, que
encontrou 59,1% dos hospitais sem papel higinico nos banheiros, 31,8% dos pacientes com
problemas clnicos sem atendimento, 18,2% dos pacientes recebendo visita mdica a cada
oito ou 15 dias. Situaes inadmissveis em quaisquer circunstncias e menos admissveis
ainda dentro da nova lgica de tratamento.

5
Centro de Ateno Psicossocial. Este nome CAPS utilizado pelo Ministrio da Sade para designar os
novos dispositivos institucionais que sustentam uma fundamentao terico-prtica tornando-os distintos dos
hospitais psiquitricos. Algumas cidades preservam este nome na identificao dos seus servios, outras usam
NAPS- Ncleo de Ateno Psicossocial. Em Belo Horizonte, e outras cidades, usa-se o nome CERSAM -
Centro de Referncia em Sade Mental.

6/3/2008 27
Nesta poca, atentos com tal situao, experincias brasileiras marcantes foram
registradas com a abertura de redes de atendimento no novo modelo proposto, com destaque
para Santos/SP. A cidade instituiu o NAPS (Ncleo de Ateno Psicossocial), inspirado nas
experincias basaglianas de Trieste/Itlia, para o atendimento 24 horas ao dia, sete dias por
semana, em substituio aos hospitais psiquitricos.
Santos foi, assim, a primeira a substituir os hospitais psiquitricos, no Brasil. Havia
iniciado seus trabalhos em 1989 com um processo de interveno na Casa de Sade
Anchieta
6
, e a construo de uma rede de servios. O lema era ultrapassar o mbito da
assistncia, com a problematizao das relaes humanas, a tica e, sobretudo, com uma
defesa da cidadania. Promoveu-se um deslocamento da loucura, que saiu de um campo
restrito e equivocado da doena para o campo da reinsero social. A estrutura rgida dos
hospitais psiquitricos foi substituda por servios de portas abertas que buscam promover a
circulao social do portador de transtorno mental.
Quanto a Belo Horizonte, este promoveu visitas aos servios de Santos, no ano de
1992, com o objetivo de colher subsdios para montar uma nova proposta de trabalho. O
projeto de sade mental de Belo Horizonte foi ento estruturado, com a proposta de uma
prtica centrada nas linhas gerais da integrao e racionalizao de recursos e na
regionalizao com nfase no trabalho articulado em redes de atendimento.
O novo modelo busca uma relao horizontal intra e interinstitucional, e aes
integralizadoras que possibilitem a participao ampliada (profissionais, familiares,
usurios, comunidade) na consolidao da ateno psicossocial, com a promoo de um
trabalho integrado a outros programas. A proposta visa realizar a desinstitucionalizao,

6
Hospital psiquitrico privado e conveniado ao SUS que atendia toda a baixada santista. Frente a denncias de
maus tratos aos pacientes, e de um elevado nmero de bitos, este hospital sofreu, em 1989, uma interveno
da Prefeitura municipal.
6/3/2008 28
com a concepo de formas de reconhecimento das peculiaridades territoriais, de superao
de monoplios do saber, de envolvimento de mltiplos atores e potencialidades e de
ativao de recursos disponveis, alcanando o exerccio do poder e a distribuio de
responsabilidades de maneira pactuada. Na nova lgica, os servios so regionalizados e
responsabilizados pelo atendimento em sade mental de seu territrio.
s equipes interdisciplinares cabe a produo de um novo saber tratar o portador
de transtorno mental fora dos manicmios, para a incluso social. A interdisciplinaridade
compreendida como recurso que tenta aproximar o distante, o estranho, com o familiar, por
meio de um discurso racional, da reflexo entre as diversas disciplinas.
Contudo, h sempre o risco da reproduo de prticas burocratizadas/hierarquizadas
que se tornam institucionalizadoras. O modelo vertical de administrao pblica, ainda
predominante em algumas prticas, pode ser um dificultador da mudana proposta. Tal
modelo traz em seu bojo uma organizao do trabalho constituda em uma hierarquia rgida,
que dificulta a integrao das aes, tornando-as fragmentadas e pouco eficazes. Para que o
trabalho em rede acontea de uma forma articulada, torna-se necessrio, ento, romper com
tal modelo.
Uma das tarefas seria identificar quais prticas exercidas nas unidades de sade que
compem a rede buscam a superao da hierarquizao dos sintomas. A prtica centrada na
hierarquizao dos sintomas pode implicar em uma hierarquizao dos servios,
comprometendo o trabalho articulado em rede. Outra tarefa marcar qual o verdadeiro
papel que estas unidades de sade podem desempenhar com as condies tcnico-
operacionais que lhes so impostas, enfim, com sua infra-estrutura.
Qualquer servio que se prope substitutivo aos manicmios h de possibilitar a
circulao social do portador de transtorno mental entre diversas instituies e diversos
6/3/2008 29
saberes, h de equipar seus dispositivos para que sejam capazes de promover a autonomia
do portador de transtorno mental, que ao desenvolver suas potencialidades, torna-se menos
tutelado, seja pela famlia, seja pelas instituies sociais. Contudo, sabe-se que natural na
implementao de uma poltica de sade mental, como, alis, de qualquer poltica social
inovadora, a confrontao com inmeros problemas, barreiras, resistncias. Neste sentido,
preciso avaliar detidamente o funcionamento da rede de atendimento que se prope,
localizar seus problemas e buscar alternativas de enfrentamento.
A integrao dos servios de sade mental na sade pblica oferece vrios
avanos/benefcios: um no a estigmatizao do sujeito, pois, sua doena ser tratada e ter
lugar juntamente com as outras doenas; criao de vnculo com a unidade de sade e com
os profissionais; melhor acolhimento; maior facilidade de acesso; no afastamento de seu
convvio social etc. Para a instituio devem ser considerados: tratamento mais econmico e
eficaz
7
; maior cobertura assistencial; possibilidade de realizar parcerias com a comunidade,
etc. Para que a integrao acontea, alguns aspectos merecem considerao:
Capacitar os recursos humanos que trabalham na sade geral;
Equipes de profissionais de sade mental formadas de acordo com a realidade
populacional/epidemiolgica do territrio;
Integrao entre os profissionais da sade geral e sade mental, para a formao de
uma grande equipe de tratamento;
Sistema eficaz de informao, monitorao, avaliao, etc.
Sabe-se que os projetos sociais acontecem quando se consegue transformar o
conjunto de intenes em prticas concretas. A busca por recursos que esto fora do campo
da sade propriamente dito, fora das unidades de sade, pode, na medida em que envolve

7
PBH/SMSA.Proposta de Consolidao do Modelo Substitutivo de Sade Mental.Jan./2002.
6/3/2008 30
outros atores, outras realidades, promover tais prticas concretas no que tange a reinsero
social do portador de transtorno mental. A rede de atendimento proposta deve estar
solidamente inserida no processo social para evitar uma reconexo com a excluso.
A experincia da reforma do hospital psiquitrico de Legans
8
demonstrou que,
diante da complexidade do enfrentamento da loucura fora dos hospitais, insuficiente
apenas a criao de uma rede de servios. Neste sentido, tornam-se necessrios um preparo
na utilizao das tcnicas psicoterpicas e a radical transformao da prpria concepo de
planejamento dos servios. Os trabalhadores que so os operadores da reforma devem estar
inseridos na nova lgica, bem como os usurios que recebem, agora, um outro tipo de
tratamento. Outra questo: a desinstitucionalizao traz tona a questo da cronicidade e de
seu enfrentamento. Os servios e programas substitutivos devem estar adequados para o
atendimento situao dos crnicos. H de se promover o contrrio do que foi oferecido
pela psiquiatria clssica, a saber, uma cronicidade calcada na evoluo da doena, em sua
durao e persistncia, desconsiderando os aspectos subjetivos e sociais.
Fala-se aqui da cronicidade que pode estar presente nos novos servios. Existe uma
cumplicidade entre doena mental e instituio (Desviat, 1994), uma adaptao do doente
instituio (Goffman,1970). As atividades de visitas domiciliares, programas de
acompanhamento aos crnicos, realizadas nas novas instituies podem se caracterizar
por formas ritualistas e rgidas onde prevalece uma diversificada oferta de atividades
teraputicas, em detrimento da escuta voltada para o sujeito em sofrimento.
As experincias realizadas em Astrias, Andaluzia, Mavarra e Madri (Desviat: 1998)
demonstram que a transformao da assistncia ao portador de transtorno mental deve ser
acompanhada de programas alternativos no atendimento a cronicidade. Programas estes que

8
Bairro de Madrid-Espanha
6/3/2008 31
fazem parte de uma rede de assistncia, e contemplam desde o atendimento crise at o
alojamento protegido, caso necessrio. Tal estrutura amplia as possibilidades de interveno,
de incluso social, na medida em que so envolvidos diversos atores com suas diferentes
contribuies.

O sistema sanitrio e as cincias de sade, at hoje
ancorados em uma medicina reparadora, na mitologia
da cura, devem experimentar novas respostas para
reduzir essa cronicidade, talvez inevitvel. Devem
experimentar servios amplos e flexveis, coordenados
com servios sociais, centrados no atendimento e na
reabilitao (Desviat, 1999: 97).

Feitas estas consideraes, correto afirmar que na construo do novo aparato de
tratamento do portador de transtorno mental, esto presentes dois aspectos: um diz respeito
doena mental, seus aspectos psicopatolgicos, subjetivos (a clnica em si); o segundo, da
ordem pblica, est relacionado condio de cidadania do portador de transtorno mental
(sujeito-cidado), seu convvio social. Para se alcanar uma sociedade sem manicmios h
de se promover uma interlocuo entre a clnica e a poltica. Separadamente, as duas
vertentes no possibilitam a superao dos manicmios.
Quando a loucura se manifesta em sofrimento intenso ou insuportvel para o sujeito,
necessria uma interveno clnica, que dever, obviamente, ser contrria excluso. Para
alcanar o objetivo, uma clnica baseada na articulao dos diversos saberes
(interdisciplinaridade) e que promova modificaes na ordem pblica de modo a prover um
espao para a loucura, pode ser mais pertinente.
6/3/2008 32
No uma tarefa fcil. H importantes questes a considerar: que tipo de cidado o
louco e que modelo de cuidado o louco precisa? Elas remetem a uma definio de
cidadania. Tomaremos a teoria de Marshall (1967) dos direitos civis, polticos e sociais
9
, a
serem concedidos pelo Estado e/ou conquistados pelo movimento social. Sem considerar as
especificidades da loucura, parece que o movimento antimanicomial prope um alargamento
dos direitos, sobretudo nos cuidados com a sade. Ento, o tratamento do portador de
transtorno mental deve salvaguardar a dignidade pessoal e preservar, particularmente os
direitos civis.
Ao analisar o modelo proposto e defender a necessidade de um incremento dos
cuidados bsicos, sobretudo, de um novo pacto social no qual seja possvel a insero social
da loucura, Tabot (1979) denunciava, em seus estudos, a forma pela qual alguns estados
norte-americanos procederam diante da liberao de pacientes internados. Encontravam-se
portadores de transtorno mental em pssimas condies de vida, em estado de abandono. Na
mesma linha de raciocnio Bachrach (1977) afirma ser incorreto deix-los no abandono,
assim com era inadmissvel o manicmio.
Sabe-se que o manicmio no trata o portador de transtorno mental. Para super-lo
devemos enfrentar os problemas do processo de desinstitucionalizao aqui descritos em
trs grupos:
O primeiro diz respeito aos recursos econmicos. O fechamento de leitos
psiquitricos deve ser acompanhado de uma transferncia de recursos para os
servios substitutivos, de forma a permitir o investimento em programas

9
Os principais direitos, segundo Marshall, so os direitos civis: garantia da liberdade individual; direitos
polticos: garantia do direito de participar do governo; e direitos sociais: padro razovel de bem estar
econmico e de seguridade social.
6/3/2008 33
comunitrios de insero do portador de transtorno mental. Trata-se de uma nova
forma de gerenciamento dos recursos destinados ao modelo assistencial.
O segundo diz respeito ao modelo assistencial, que deve ser orientado para o
atendimento aos crnicos egressos dos hospitais psiquitricos e queles casos graves
de grande risco, da populao mais vulnervel. Est relacionado, ainda, formao
tcnica dos profissionais de sade mental, que muitas vezes no esto preparados
para atender a este tipo de usurio nos termos da proposta construda nos servios
substitutivos aos hospitais psiquitricos. Os profissionais, devido ao despreparo
tcnico, podem tender a optar pela internao. Uma das estratgias seria uma maior
pactuao com a academia, promovendo discusses para reformas curriculares que
inclussem esta nova lgica de tratamento.
O terceiro, de uma forma direta ou indireta, diz respeito aos grupos precedentes. A
sociedade no est preparada para aceitar o louco livre nas ruas. Temos ainda uma
sociedade higienista, que encara o louco como um ser perigoso. Vrios autores
afirmam que maior o nmero de casos de violncia sofrida pelos portadores de
transtorno mental, devido a sua vulnerabilidade social, do que o nmero de atos de
violncia praticados por eles. Esta questo envolve a mudana de comportamento e
de viso tanto dos gestores e trabalhadores, como dos usurios, familiares, vizinhos,
amigos, etc.
Esta organizao dos problemas em grupos apenas uma forma didtica de
apresentar a questo. A reforma psiquitrica acontece atravs de uma gesto unificada de
recursos pblicos, com programas bem estruturados e definidos, com profissionais
capacitados e com uma mobilizao social que inclui a participao de vrios e amplos
segmentos sociais.
6/3/2008 34
Existem diversas experincias que se apresentam de diferentes maneiras, no que se
refere reforma psiquitrica. A experincia do processo de transformao psiquitrica em
Legans aponta avanos importantes:
1. Ocorreu uma transferncia de verbas quando do fechamento dos leitos psiquitricos
e, com esta transferncia, foi possvel criar um Instituto que englobou os diversos
programas, buscando evitar a fragmentao na assistncia;
2. Realizaram programas complementares de avaliao voltados para a psiquiatria
pblica;
3. Houve uma defesa veemente do atendimento prioritrio dos pacientes agudos e dos
crnicos;
4. Criou-se uma rede de atendimento e preparo dos pacientes para fazerem uso desta
rede que conta com uma direo nica, garantindo mobilidade e formao dos
profissionais;
5. Os programas so sempre flexveis atentos para evitar a cronificao das instituies;
6. Servios regionalizados;
7. Clareza de que alguns pacientes precisaro de cuidados para o resto da vida (como,
por exemplo, os diabticos). Contudo, permitir a esses pacientes que eles levem
uma vida pouco exigente, mas digna, num meio no hospitalar (Lamb, 1979).
A anlise de tais pontos parece oportuna uma vez que o modelo adotado em Santos,
que foi uma referncia para Belo Horizonte, se pauta na experincia de Legans. Outro
instrumento interessante de anlise o relatrio Sade Mental: Nova Concepo, Nova
Esperana, publicado pela Organizao Mundial de Sade no ano de 2001, com o propsito
de contribuir na construo de conhecimentos acerca do tema.
6/3/2008 35
O relatrio j considerava a necessidade de avaliar os servios resultantes da reforma
para assegurar uma boa qualidade de vida e melhor tratamento ao portador de transtorno
mental. No documento, so citadas algumas maneiras de melhorar a organizao dos
servios: inverter a ateno dada aos hospitais psiquitricos para os servios substitutivos,
desenvolver servios comunitrios de sade mental, integrar os servios de sade mental na
sade pblica e em outras polticas, maior disponibilidade de medicamentos e definio de
papis tanto no setor pblico como no setor privado.
Considera ser pertinente a meta final que o tratamento fora dos hospitais, mas,
ressalta que o fechamento repentino dos hospitais psiquitricos sem um planejamento
adequado pode trazer srias conseqncias. Para alcanar este fim necessrio oferecer ao
portador de transtorno mental, aos seus familiares e comunidade um tratamento superior
ao dos hospitais psiquitricos. Portanto, preciso investir na melhoria das condies de vida
dos portadores de transtorno mental, capacitar os trabalhadores, estabelecer um sistema que
evite as internaes involuntrias e tratamentos inadequados, criar entidades de controle
societrio. So feitas dez recomendaes:
1. Proporcionar tratamento no mbito da ateno primria, para possibilitar
melhor acesso da populao e maior cobertura do sistema;
2. Garantir o acesso aos medicamentos psicotrpicos: os medicamentos so
instrumentos para o tratamento, que asseguram melhor qualidade de vida, e
portanto, devem estar disponveis em todos nveis de ateno;
3. Garantir ateno na comunidade: os servios de sade mental devem
acontecer na comunidade, possibilitando o exerccio da cidadania;
4. Educao em sade para a populao, com a realizao de campanhas
educativas e sensibilizao ao pblico;
6/3/2008 36
5. Envolver as comunidades, as famlias e os usurios, que devem estar
includos na formulao de polticas e tomada de decises;
6. Estabelecer polticas, programas e legislao: etapas necessrias para a
sustentao dos trabalhos;
7. Formar recursos humanos: buscar a capacitao de todos os profissionais das
diferentes categorias profissionais;
8. Criar vnculos com outros setores: promover trabalho intersetorial;
9. Monitorar a sade mental da comunidade criando indicadores que favoream
a efetividade dos programas;
10. Dar mais apoio pesquisa: estimular a pesquisa sobre os diversos aspectos da
sade mental - biolgicos e psicossociais - a fim de melhorar a compreenso
dos trabalhos, buscando intervenes mais efetivas.

1.3 - A proposta de trabalho em rede
Um dos pilares da luta antimanicomial a socializao do portador de transtorno
mental. Socializao esta buscada na proposta de servios abertos (servios substitutivos)
para o atendimento ao portador de transtorno mental. Espera-se que os atuais servios de
sade mental tenham maior possibilidade de insero social, uma vez que, alm de
funcionarem de portas abertas, esto inseridos na comunidade, prximos moradia de seus
usurios. O rompimento do vnculo social, ocasionado pela internao nos manicmios,
pode resultar no comprometimento da cidadania, na medida em que o indivduo passa a
sofrer uma excluso social, tornando-se um estranho em sua comunidade de origem, ou at
mesmo no mbito familiar.
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Outro aspecto relevante a construo de novas prticas tecno-assistenciais
produzidas pelos servios substitutivos nas quais imprescindvel a articulao da clnica
com a ordem pblica. Para Lobosque (1998) cabe ao movimento antimanicomial estabelecer
parcerias com os diversos segmentos sociais, que possam promover a incluso social do
portador de transtorno mental. Feitas tais consideraes, correto afirmar que se deve
incentivar a cooperao social, em busca da eliminao da excluso social sofrida pelo
portador de transtorno mental, e para proporcionar a ele uma boa qualidade de vida.
Uma das apostas do projeto para superar as dificuldades impostas neste processo de
desospitalizao a formao de uma rede de atendimento ao portador de transtorno mental.
A lgica do trabalho em rede pode criar possibilidades de incluso uma vez que um de seus
principais componentes a possibilidade de desenvolvimento e consolidao de diversas
relaes, destinadas a promover uma integrao social e a criar espaos de conversaes
coletivas.
A assistncia sade mental em rede busca criar um processo de trabalho contrrio
aos modelos mdico-centrado e hospitalocntrico. Modelos estes afinados com uma poltica
neoliberal que privatiza a prtica mdica limitando-a cura, colocando a preveno como
responsabilidade da sade pblica. Desde o final da dcada de 40, do sculo passado,
temos, de forma marcante, a dicotomia assistncia mdica e sade pblica. A assistncia
mdica baseada em aes pontuais e mercantilistas contrape os preceitos da sade pblica.
Este modelo mostra seu esgotamento diante do aumento da demanda devido ao crescimento
da misria e a piora das condies de vida.
Tal viso dicotmica no est plenamente resolvida. Tm-se ainda presentes prticas
que se restringem ao consultrio, a clinica em si. Bem como processos de trabalho
verticalizados nos quais s alguns decidem, e h pouca autonomia das unidades de sade,
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que resulta uma capacidade limitada de resposta dos servios prestados. Configuram-se em
aes pontuais que no consideram a realidade socioeconmica como integrante dos
cuidados da sade.
Um sistema de sade verticalizado pode produzir uma relao de objetivao, tanto
do usurio como do trabalhador. Merhy (1997) chama a ateno para o processo de
objetivao do usurio, quando a cura fica reduzida dimenso do corpo, cujos problemas
so identificados apenas nos saberes estruturados pela cincia mdica, que desprezam outros
condicionantes do processo sade/doena, como os sociais, subjetivos etc. No processo, o
trabalhador tambm se torna objeto na medida em que fica reduzido a um depositrio do
suposto saber. O modelo se assemelha ao funcionalista, a um trabalho alienado, distante de
considerar o usurio como um sujeito-cidado, capaz de transformar a sua prpria condio
de vida e de deter e exercer direitos.
No final da dcada de 70, na 7 Conferncia Nacional de Sade, legitimada pelo
encontro da Alma Ata/OMS, a linha que combate esta dicotomia ganhou eco. Defendeu a
unificao das aes no nvel ministerial e props uma hierarquizao regionalizada dos
servios de sade, de acordo com sua complexidade. Contudo, esta hierarquizao proposta
encontra suas bases numa racionalidade mdica limitada que tem se revelado insuficiente
para o equacionamento do problema.
Na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, a proposta de uma rede bsica
ultrapassaria a porta de entrada, ao buscar a integralidade das aes, ao mesmo tempo o
lugar de encontro das prticas de sade com as prticas sociais, promovendo uma boa
qualidade de vida. Neste sentido, teria de ser inventada, incluindo um refazer do processo de
trabalho.
6/3/2008 39
A sade pblica se defronta com um desafio que a extenso da cobertura e maior
efetividade das suas aes. Para fazer frente ao desafio diversas experincias so registradas
nos vrios territrios. Toma-se a rede bsica como um caminho para a construo de uma
nova institucionalidade, que prev a unificao do sistema e a produo de novas
tecnologias que ultrapassem os modelos mdico e burocrtico. Considera-se que a rede
bsica apresenta mais possibilidades de um processo aberto que inclua outras prticas.
Segundo Merhy (2002), a rede bsica um espao de trabalho em sade.
O princpio fundamental do trabalho em rede que ele funcione em sistema aberto.
composto por vrias unidades que trocam suas peculiaridades atravs de certas ligaes,
fortalecendo-se reciprocamente e fortalecendo todo o conjunto. Por exemplo: a rede de
atendimento em sade mental, formada pelas vrias unidades de sade e pelas vrias equipes
articuladas entre si, num movimento de intercmbio, estar promovendo o fortalecimento de
cada uma e o surgimento de movimentos que contribuam com a socializao do portador de
transtorno mental, ampliando o debate acerca da loucura e defendendo os direitos do
portador de transtorno mental.
O trabalho em rede, tambm, se caracteriza pela intensidade e extenso. A
intensidade diz respeito ao envolvimento que cada unidade tem de seus atores, das atitudes
pessoais que buscam a cada momento o aprimoramento do trabalho. Significa atuar nas
necessidades que os usurios apresentam cotidianamente. A extenso significa expandir seus
trabalhos para outros territrios, ampliando a discusso, fortalecendo a rede em seu
conjunto. Ou seja, atuar externamente na possibilidade de criar novos modelos de
atendimento, novas tecnologias, um processo coletivo, uma prxis. Experincias
demonstram que o trabalho em rede promove alteraes nas relaes sociais.
6/3/2008 40
Procura-se implementar as mudanas por meio de uma rede bsica como um lugar
para a efetivao de prticas que recoloquem a questo da assistncia, incluindo prticas que
alm de acolher o usurio, busquem a promoo e proteo coletiva da sade. Outro desafio
aliar os avanos das tecnologias a uma abordagem que contemple a subjetividade.
Podemos nomear, para fins de melhor compreenso, trs momentos do trabalho em
rede: (1) diversidade: conectar e integrar de maneira fecunda e criativa as aes realizadas,
envolvendo associaes, movimentos sociais, articulando recursos e consolidando projetos
de aes; (2) integralidade: todos os objetivos so assumidos pelo conjunto, ou seja, por toda
a rede e (3) realimentao: agenciamento de novas aes da prpria rede, com o
envolvimento de mais pessoas, para introduzir diversidades, possibilitar novas
transformaes.
comum o uso do termo trabalho em rede nos tempos atuais. Delimitando esta
terminologia, pode-se dizer que uma rede tem a ver com um conjunto de equipamentos,
organizaes, pessoas, etc., que interagem para a consecuo de determinado fim. A relao
horizontalizada, todas as aes esto centradas em e so coerentes com uma poltica. As
equipes so autnomas na gesto do processo de trabalho, co-geridas politicamente e
autogeridas no aspecto tecno-assistencial. Este modelo denominado por Merhy (1997) de
redebasicocntrico se consubstancia na clareza que cada unidade deve ter da sua misso.
Entendida por Tosta (1997) como resultado do dilogo entre a realidade externa e interna da
instituio, entre as lideranas internas e os condicionantes externos, entre a poltica do
Estado e a necessidade/demanda da populao.
Tem como caractersticas: flexibilidade, planificao e controle descentralizado.
Estabelece-se uma relao de compartilhamento de experincias, saberes, recursos, poder,
etc., em um movimento de interveno numa dada realidade, com objetivos bem definidos.
6/3/2008 41
Pode se constituir em um processo no qual o trabalhador melhore suas habilidades agindo
individualmente e em cooperao com os outros. Uma das exigncias para que este
aprimoramento acontea a completa e eficaz divulgao das informaes, que fortalece a
interao dos trabalhos. preciso considerar que o respeito diferena, singularidade, e a
tica so componentes essenciais na formao de uma rede.
O trabalho de sade mental em rede est alm do contorno da sade pblica. Seu
recorte no mais setorial, ganha propores gerais, buscando resultados integrados. O
tratamento acontece na cidade, ento, este o espao para a identificao das diversas
potencialidades, pois, o lugar onde os portadores de transtorno mental passam a conviver,
onde os problemas acontecem. Um planejamento de aes diferente desta perspectiva pode
significar um retorno aos muros dos manicmios que limitava a doena mental. Era nos
manicmios que as intervenes possuam um carter hierarquizado, compartimentado,
rgido, sem integrao. Acabar com os manicmios significa superar esta forma arcaica de
trabalho, significa mudanas institucionais, significa ampliar as instncias de participao.
As aes deixam de pertencer ao espao manicomial para pertencerem a um
determinado territrio. Os territrios no so formados pela populao por acaso, e sim
como conglomerados de pessoas que possuem alguma identificao, seja socioeconmica ou
cultural. Incentivando a participao social poderemos perceber com maior clareza quais so
as demandas e possibilidades de socializao do portador de transtorno mental, compartilhar
informaes, enfim obter uma construo coletiva da mudana que se prope uma
sociedade sem manicmios.
6/3/2008 42

2- O projeto de sade mental de Belo Horizonte no Distrito Sanitrio Barreiro

2.1 - A criao dos distritos sanitrios
O Distrito Sanitrio Barreiro
10
um dos nove distritos que compem o sistema de
sade de Belo Horizonte (uma discusso sobre distritalizao ser feita posteriormente).
As eleies de 1992 constituem um marco na histria poltica da capital mineira.
Naquele ano foi eleito prefeito o candidato da Frente BH Popular, coligao que reunia os
seguintes partidos: PT, PC do B, PSB, PPS e PV, e prometia alterar os rumos da assistncia
sade em Belo Horizonte. A equipe do governo foi formada por pessoas de grande
capacidade tcnica, oriundas de diversos movimentos sociais. Alguns deles defensores de
bandeiras como a Reforma Sanitria, a Reforma Psiquitrica Brasileira, e outros que
buscavam a construo de uma sociedade democrtica com justia social.

Viemos pelo desejo de mudar a administrao das coisas,
dos bens, dos servios, desta cidade, e reorient-los num
sentido mais partilhado, mais democrtico, mais universal.
Pelo desejo de distribuir mais largamente, de forma menos
discriminante, o que Belo Horizonte tem de acumulado, de
construdo. Viemos para ajudar a criar uma forma de
cultura urbana que incorpore a prpria cultura do social, a
dimenso do convvio e o trao da diferena. Foi para isso
que viemos (Souza, 1993).

10
A criao dos distritos sanitrios est prevista na Lei 8080 de 19/09/90, que dispe sobre as condies para a
promoo, organizao e funcionamento dos servios de sade.
6/3/2008 43

No que diz respeito poltica de sade preocupou-se em instituir uma lgica que
proporcionasse o encontro das equipes, entre si, e com os usurios, de forma ampla, flexvel
e criativa. O sistema idealizado pelo ento novo governo municipal deveria contribuir para
que o usurio no fosse mais visto e considerado um agente passivo, mero receptor do que
lhe era ofertado. Houve investimento em aes voltadas ao controle societrio e em
iniciativas que tinham em seu bojo a representatividade da sociedade no processo decisrio.
A proposta era de uma busca incansvel pela cidadania.
A distritalizao foi uma das estratgias adotadas, entre outros motivos, para atender
a um dos princpios do sistema de sade determinados pela Constituio Brasileira de 1988
o de descentralizao de aes.
Belo Horizonte j registrava algumas experincias, desde 1989, de distritalizao dos
servios prprios. Naquele ano, foram efetivadas as nove administraes regionais
(Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha e Venda Nova),
responsveis pelo planejamento das polticas pblicas locais: educao, sade, controle
urbano, manuteno, cultura, esportes, assistncia social e outros.
Hoje consolidadas pelas comunidades locais como sub-prefeituras, cada uma das
regionais tm um distrito sanitrio. Contudo, naquela poca ainda no havia clareza do papel
e funo destes distritos. Um acontecimento importante foi a municipalizao da rede bsica
de sade, antes gerenciada pelo Governo do Estado, por meio da Secretaria da Sade.
11
O

11
A municipalizao foi uma tomada de responsabilidade e gesto pela prefeitura dos servios de sade
prestados pelo governo estadual. Teve como base a Constituio de 88 que prev a competncia municipal na
prestao dos servios de atendimento sade da populao, no entendimento de que o cidado convive no
municpio.

6/3/2008 44
processo foi concludo tambm em 1992 e possibilitou maior uniformidade nos servios
prestados.
Em 1993, j sob a nova administrao municipal, a distritalizao da sade chega aos
servios conveniados e contratados, baseada em critrios como a territorialidade, e seus
ndices epidemiolgicos.
12
A territorialidade se define por atividades diferenciadas que so
decorrentes dos aspectos socioeconmicos, da acessibilidade, dos custos do transporte, etc.
Pode-se dizer que quanto maior for a cidade mais diversificada ser e, portanto, com maior
nmero de territorialidades. Os problemas e solues de cada territrio so diferenciados e,
por conseqncia, seus programas tambm devero ser.

O territrio produto da dinmica onde se tencionam as
foras sociais em jogo. Uma vez que estas tenses e
conflitos sociais so permanentes, o territrio nunca est
pronto, mas sim, em constante transformao.... Um espao
construdo pelas foras sociais(Cunha, 1995).

Com a nova tica, os distritos sanitrios, coordenados pelo nvel central a
Secretaria Municipal de Sade (SMSA) , passaram a ser responsveis pelo gerenciamento
do sistema de sade em seu territrio. Hoje, so compostos por diversos equipamentos
(unidades de sade, unidades de atendimento a urgncias, centro de referncia em sade
mental, centro de convivncia, centro de ateno infncia e adolescncia, centro de
referncia em sade do trabalhador e farmcia distrital) e servios comprados. Para sua

12
A epidemiologia utilizada como instrumento de planejamento tanto para a qualificao necessria dos
recursos humanos, como para a relao profissional por nmero de habitantes, para a rea fsica necessria,
equipamentos necessrios, enfim para o delineamento do modelo assistencial pretendido.

6/3/2008 45
operacionalizao se estruturam atravs da vigilncia sanitria, epidemiologia, controle de
zoonoses, sistema de informaes e outras atividades meios: recursos humanos, servios
gerais e transporte.
s unidades de sade coube a responsabilidade pela sade da sua rea de
abrangncia
13
, os trabalhos passaram a ser consolidados em base territorial-populacional,
com um conhecimento epidemiolgico de cada territrio ou rea de abrangncia, como so
nomeadas pelo sistema municipal de sade. Esta metodologia possibilitou maior preciso na
identificao da populao de risco - segmentos sociais expostos a riscos ou agravos da
sade -, propiciando o planejamento de aes prioritrias.

2.2- O Distrito Sanitrio Barreiro
O I Seminrio de Sade do Barreiro, em 1988, foi marco inicial para a implantao
de um distrito sanitrio na regio, ao incentivar debates sobre a distritalizao da sade,
destacando a participao popular no processo, e, principalmente ao determinar a
implantao da Comisso de Sade do Barreiro, que tinha a misso de aprofundar tal
discusso.
Diante dos resultados de tal seminrio, em 1989, a Secretaria Municipal de Sade
(SMSA), reiniciou as discusses sobre a implantao dos distritos sanitrios e elegeu o
Barreiro como a primeira regional a implantar o distrito. A efetivao dos demais distritos
foi promovida, gradualmente, ao longo do mesmo ano.

13
Cada unidade de sade tem sua rea de abrangncia delimitada geograficamente tendo em mdia 20.000hab.
Estas reas de abrangncia so subdivididas em micro-reas buscando uma maior vinculao da unidade de
sade com o usurio.
6/3/2008 46
Em 1991 a SMSA realizou oficinas de trabalho com o objetivo de implantar um
modelo assistencial com bases territoriais. Os distritos sanitrios passam a serem
compreendidos como processo social de mudana das prticas sanitrias (Mendes,
1994). Tal compreenso provocou um olhar mais crtico quanto ao processo sade-doena.
Em 1993, a questo da reorganizao do processo de trabalho ganhou fora com a
reestruturao dos servios de sade, concentrando esforos no fazer profissional como
resultado do saber, da competncia e das crenas do trabalhador. O fazer profissional aqui
colocado deve ser entendido como um ato privado (do trabalhador) para o pblico (conjunto
de pessoas que recebe este ato). Sendo assim, cabe ressaltar, no bastava instituio
elaborar e declarar um plano com uma nova lgica de trabalho. Este plano somente seria
concretizado com o interesse e compromisso do trabalhador, neste sentido, tornava-se
importante ampliar os espaos de decises e gesto.
No Barreiro, buscou-se a adeso e envolvimento dos gerentes de unidades bsicas e
de usurios, na consolidao do modelo. Vrias reunies, com gestores, trabalhadores e
usurios, foram realizadas, o que permitiu o intercmbio de experincias e saberes e,
portanto, a produo de novos aprendizados.
A metodologia de gesto colegiada, no entanto, encontrou limites na estrutura
burocratizada da instituio. Na tentativa de superar as barreiras, o Distrito Sanitrio
Barreiro, no perodo de 1993-1996, utilizou alguns instrumentos de gesto: informaes
epidemiolgicas para o planejamento e acompanhamento das unidades de sade e das aes
desenvolvidas; divulgao e democratizao dos bancos de dados de produo dos
profissionais; estabelecimento de momentos contnuos de avaliao, para a identificao de
contedos e de sujeitos potenciais de transformao.
6/3/2008 47
J em 1994, a equipe distrital reconheceu alguns avanos: constituio de um
colegiado de gesto composto por gerentes de todas as unidades de sade, tcnicos de
referncias e chefias de servios, realizao da II Conferncia Distrital, e realizao do
Curso de Especializao de Gerncia de Unidade Bsica de Sade (GERUS), que foi
promovido pelo nvel central para toda a cidade.
Alguns projetos tambm foram desenvolvidos, com destaque para a criao do
Centro de Referncia em Sade Mental (CERSAM), o Centro de Referencia em Sade do
Trabalhador (CERSAT), a reorganizao da policlnica e da assistncia odontolgica, a
implantao do projeto de vigilncia mortalidade infantil e a melhoria na organizao do
trabalho da sede do Distrito Sanitrio Barreiro.

2.3- A implantao do projeto de sade mental em Belo Horizonte/Distrito Sanitrio
Barreiro
A realizao na capital mineira, em junho de 1979, do Seminrio de Psiquiatria
Social, com a presena do especialista francs Franco Basaglia, pioneiro do movimento
mundial pela Reforma Psiquitrica, impulsionou de maneira decisiva o debate sobre o
modelo vigente em Minas Gerais marcado, como j dito em captulo anterior, pela
presena dos manicmios. As duras crticas feitas durante o evento e as transformaes no
sistema de atendimento ao portador de transtorno mental em curso em outros estados, como
So Paulo e Rio Grande do Sul, geraram efeitos imediatos em Minas, com a adoo de
medidas de humanizao dos hospitais psiquitricos pblicos. Contudo, embora o Ministrio
da Sade tivesse lanado a Portaria 3108 de 21.12.82 que institua o Programa de
6/3/2008 48
Reorientao de Assistncia Psiquitrica Plano CONASP, alguns hospitais privados
mantiveram-se margem deste processo de transformao.
Compreendendo que no bastava humanizar os hospitais psiquitricos, tratava-se de
substitu-los, o Ministrio da Sade lanou, em 1992, a Portaria GM 224, criando os Centros
de Atendimento Psicossocial (CAPS). Os CAPS eram unidades de sade
locais/regionalizadas, que contavam com uma populao adscrita definida pelo nvel local e
que oferecessem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a
internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional.
Antes mesmo da edio desta portaria, a cidade de So Paulo inaugurou, em 1986, o
primeiro CAPS brasileiro CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira. Inicia-se, a partir de
ento, um movimento de inauguraes de vrios outros CAPS, uns com nome de NAPS
(Ncleos de Ateno Psicossocial), ou de CERSAM (Centro de Referncia em Sade
Mental). No incio dos anos de 1990, existiam no Brasil alguns poucos servios extra-
hospitalares, de uma forma tmida. Nesta dcada outras medidas administrativas foram
realizadas - Portaria 189 de 19/11/91, que alterou o financiamento das aes de sade
mental; Portaria 321 de 03/07/92, que criou o grupo de trabalho para propor valores dos
procedimentos realizados; Portaria 63 de 30/04/93, que introduziu o grupo de
acompanhamento e avaliao da assistncia psiquitrica hospitalar; e a Resoluo CNS de
02/12/93, que constituiu a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica. Vale destacar a
importncia das Portarias 407 e 408/93 que propuseram o recadastramento dos
estabelecimentos hospitalares, fixando uma remunerao proporcional qualidade dos
servios prestados, contribuindo para que aumentasse o repasse de verbas para os servios
substitutivos.
6/3/2008 49
Em setembro de 1990, o Distrito Sanitrio Barreiro era responsvel pelo maior
nmero de internaes no Hospital Galba Veloso e o stimo no Instituto Raul Soares,
respondendo pela segunda maior demanda de internao em Belo Horizonte. O Sistema
nico de Sade na cidade ofertava 2.400 leitos psiquitricos. A assistncia em sade mental
no Distrito Sanitrio Barreiro, poca, era composta por trs assistentes sociais, cinco
psiclogos, dois psiquiatras e um enfermeiro. Dos quinze centros de sade que compunham
a rede de atendimento, apenas trs tinham equipes de sade mental (Lindia, Tirol e
Barreiro).
14

Para buscar subsdios que contribussem com um processo de reformulao
assistencial foram analisados os atendimentos realizados, entre maio a junho de 1991.
Constatou-se que havia maior concentrao de atendimentos em sade mental para usurios
na faixa etria de 25 a 40 anos; e entre aqueles de sete a 12 anos eram majoritrios os casos
de dificuldades de aprendizagem. Notou-se ainda grande nmero de atendimentos ao
pblico feminino, o que na poca foi atribudo ao horrio de funcionamento do servio nos
centros de sade (7 s 15 horas), ou a fatores culturais ligados a gnero (homem no
reclama).

A casa o nico espao privado de sua vida. L a
atividade rotineira, sem gratificao financeira ou
simblica: ausncia de prazer e de criao, com baixo teor
de significado, grande retorno de stress e proliferao de
sintomas generalizados. Trata-se de mulheres com escassas
ou nulas relaes sociais, dedicadas a um nico trabalho
realizado solitariamente, isoladas no seu cotidiano. a

14
BELO HORIZONTE. Prefeitura. Secretaria Municipal de Sade. Distrito Sanitrio Barreiro et al. Proposta
preliminar de reorganizao da ateno em sade mental. Dezembro, 1991.
6/3/2008 50
depresso do cativeiro somada depresso da mulher como
emergente de papis tradicionais me, esposa e dona de
casa que se caracteriza pelo clssico conjunto de tristeza,
abatimento, desesperana, desamparo, ansiedade, perda de
interesse por qualquer tipo de atividade diferente e pelo
conjunto de sintomas fsicos (PEREIRA, 2000: 209).

A morbidade registrada no controle de produo, executado pelos
funcionrios no Centro de Sade Barreiro, era predominantemente relacionada aos casos de
neuroses (27,6%), seguidos de demncias, oligofrenias, seqelas provocadas por acidente
vascular cerebral ou traumatismo craniano e epilepsias. J nos Centros de Sade Lindia e
Tirol, alm das neuroses e psicoses, 12,9% e 16,3%, respectivamente, a morbidade era
provocada por distrbios emocionais da infncia e adolescncia, e 6,5% no Lindia e 6,1%
no Tirol dos casos eram decorrentes de distrbios neurolgicos.
15

Os atendimentos eram realizados para aqueles que procuravam os centros de
sade, e grande parte desta demanda ficava sem atendimento por falta de horrio nas
agendas dos profissionais. Este congestionamento impedia que os pacientes egressos dos
hospitais psiquitricos chegassem aos servios, o que provocava por vezes vrias
reinternaes, em mdia de 50 a 60% dos casos. Outro fator observado foi a cronicidade dos
usurios, era baixo o nmero de altas, dificultando a insero de casos novos.
Vale ressaltar que o quadro da assistncia em sade mental de Belo
Horizonte, naquela poca, no diferia muito do de outros municpios marcados pela cultura
manicomial. Os profissionais, inquietos com este modelo de atuao, comearam a se
articular, surgindo ento o Movimento Mineiro de Trabalhadores da Sade Mental, que

15
Idem
6/3/2008 51
questionava o modelo de tratamento manicomial ainda preponderante e reivindicava
melhores condies de trabalho.
Um grande avano conquistado pelo movimento foi a implantao de associaes de
usurios dos servios de sade mental. No final de 1991, havia 12 associaes de usurios,
nmero que atualmente dez vezes maior. Em Belo Horizonte fundou-se a Associao dos
Usurios de Sade Mental (ASSUSAM), e o Frum Municipal de Sade Mental. No
Barreiro, foi criado o Conselho dos Usurios de Sade Mental do Barreiro (CAUB).
Entidades que contribuem, ainda hoje, para que se altere o Estatuto Social do Portador de
Transtorno Mental.
Em dezembro de 1991, uma equipe composta por tcnicos do Distrito Sanitrio
Barreiro, da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), da Diretoria
Metropolitana de Sade/Secretaria Estadual de Sade e da Secretaria Municipal de
Sade/Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, elaboraram uma Proposta Preliminar de
Reorganizao da Ateno em Sade Mental. Utilizando os dados dos atendimentos de
urgncias e internaes dos hospitais psiquitricos Galba Veloso e Instituto Raul Soares, do
ms de setembro de 1990, traou-se um diagnstico parcial dos usurios, que apontou para a
necessidade de ampliao das equipes de sade mental, implantao de um Centro de
Referncia em Sade Mental CERSAM e implantao de um Centro de Convivncia para
os portadores de transtorno mental.
Esta proposta tinha como objetivo: Reorganizar a ateno sade mental no
Distrito Sanitrio Barreiro, desenvolvendo formas totalmente substitutivas internao em
hospital psiquitrico, atravs de nveis diferenciados de complexidade.
Para alcanar o ambicioso objetivo, algumas condies foram colocadas:
6/3/2008 52
Deciso poltica no nvel das instituies envolvidas: Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte e Secretaria Estadual de Sade de Minas
Gerais/FHEMIG;
Lotao de recursos humanos necessrios e desenvolvimento de processo de
capacitao para adequao do perfil;
Alocao de recursos materiais (equipamentos, material permanente, material de
consumo) suficientes para o desenvolvimento das atividades previstas);
Implantao de um sistema de informao adequado ao processo de avaliao e
acompanhamento da assistncia prestada no momento da sua operacionalizao;
Estabelecimento de fluxo compulsrio de informao entre os hospitais
psiquitricos e o Distrito Sanitrio Barreiro para deteco e conhecimento de todas
as altas de pacientes da regio do Barreiro. Tal fluxo pode ser estabelecido por:
o Notificao passiva dos hospitais para o Distrito Sanitrio Barreiro;
o Busca ativa nos hospitais psiquitricos;
Definio de 15 leitos na enfermaria geral do Hospital Jlia Kubitshek reservados
exclusivamente utilizao do servio de sade mental do Barreiro com a emisso
de AIH(s), realizadas atravs do Centro de Referncia em Sade Mental do
Barreiro ou do servio de urgncia do Hospital Jlia Kubitschek.
At 1993 a assistncia em sade mental na cidade de Belo Horizonte era constituda,
tambm, por uma rede hospitalar que absorvia a maior parte dos casos considerados graves.
Situao atribuda indisponibilidade de agenda dos profissionais para insero de casos
novos. O que se via era um grande pblico absorvido pelas internaes hospitalares (nas
redes: pblica e privada), tratado de forma at mesmo desumana, que provocava sua
excluso social. Os profissionais de sade mental sequer trabalhavam de forma integrada
6/3/2008 53
equipe da unidade de sade a que pertenciam. No havia uma proposta de trabalho com
diretrizes e princpios bem definidos. Percebia-se a sobrecarga dos profissionais, e os
resultados do trabalho realizado por eles tinha pouco impacto social.
Os distritos sanitrios tinham conhecimento de tal situao, mas encontravam
dificuldades de atuao, em funo da autonomia exercida pela assistncia em sade mental.
Caracterstica que dificultava e, s vezes, impossibilitava a interlocuo. Para alcanar os
objetivos propostos era preciso organizar o processo de trabalho, com a desmistificao do
saber, a partir do entendimento de que as disciplinas no so estanques, se articulam,
combinando instrumentos e tcnicas numa estratgia de assistncia mais integral ao portador
de transtorno mental.
Quando a Frente BH Popular assumiu a administrao municipal, o Movimento
Mineiro de Trabalhadores da Sade Mental apresentou um projeto de assistncia sade
mental coerente com as propostas elaboradas pelo novo governo no perodo da campanha
eleitoral. Este perodo foi marcado por uma intensa interlocuo entre a administrao
municipal e o movimento.
Vrios seminrios, cursos de capacitao, visitas a outros servios, publicaes de
peridicos, foram realizados com a participao dos gestores, trabalhadores, usurios e
familiares. O Projeto de Sade Mental foi ento construdo, tendo como base as diretrizes e
os pressupostos terico-polticos presentes no Projeto de Lei 3657/89, apresentado ao
Congresso pelo deputado Paulo Delgado. Outra importante caracterstica deste Projeto o
respeito dado ao sujeito do inconsciente, a forma singular de tratamento da loucura. Neste
sentido, teve e tem grande influncia da psicanlise.
O Projeto de Sade Mental da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte foi
implantado em 1993, com nfase em uma gesto participativa na consolidao de suas
6/3/2008 54
diretrizes. O Distrito Sanitrio Barreiro foi escolhido, como j dito, para a implantao do
projeto piloto. A populao foi convocada para a discusso de seus princpios e diretrizes,
tornando-se parceira ativa de um processo de transformao social, supostamente capaz de
possibilitar o acesso do portador de transtorno mental a um tratamento de qualidade, sem
excluso.
Castilho (2004) cita depoimento7s do ento Secretrio Municipal da Sade, que
destaca a concepo terica do Projeto de Sade Mental:

Santos fez a experincia muito parecida com Trieste, os
NAPS so os servios fortes de Trieste. Ns fizemos um
caminho um pouco diferente, a influncia marcante sobre o
ponto de vista de organizao de servios sobre ponto de
vista de poltica de sade mental. A concepo a
psiquiatria democrtica italiana. Agora, em Minas voc pode
colocar duas palavras-chaves: a questo da cidadania
trabalhar para atender respeitando os direitos de cidadania,
a clnica s pode ser feita com o pressuposto do respeito
cidadania. No h como a gente fazer clnica de outra forma.
Ns radicalizamos isto. O sujeito que nos procura o sujeito
de pleno direito, de pleno dever. Em Minas Gerais, a
influncia da psicanlise grande. Grande parte do pessoal
que trabalha na rede tem formao analtica, e a formao
analtica predominantemente lacaniana. Houve uma
6/3/2008 55
articulao a dessa posio poltica e dessa forma de
estruturao da rede. Uma articulao da psicanlise
lacaniana, que se refere questo do sujeito (o sujeito e o
inconsciente) e a psiquiatria democrtica italiana. Essas
duas, so fundamentais influncias (Campos,1998:326).

Tendo sempre como eixo norteador o rompimento com o modelo hospitalocntrico,
vrias modalidades de tratamento foram implantadas. A reorganizao dos servios buscou
superar a fragmentao, na busca de uma prtica inclusiva. Foi instituda uma rede de
atendimento em sade mental, composta pelos seguintes equipamentos: CERSAM, Centro
de Convivncia, Centros de Sade e Centro de Referncia para a Infncia e Adolescncia
(CRIA), trabalhando de forma articulada.
Na implantao desta rede de atendimento vrias dificuldades foram encontradas:
profissionais resistentes s mudanas em curso, falta de recursos para implantao
simultnea de todos os CERSAM necessrios para atender a cidade, dificuldade de alguns
distritos sanitrios em assumir as novas diretrizes de trabalho, falta de esclarecimento para
alguns gerentes de Centros de Sade, aspecto inovador de uma proposta articulada com
outras secretarias (prtica intersetorial), etc.
No enfrentamento destas questes houve algumas importantes iniciativas: 1) maior
articulao da Secretaria Municipal de Sade com os movimentos populares, 2) realizao
de Conferncia, 3) desfile no dia 18 de maio Dia Nacional da Luta Antimanicomial que se
constitui em um apoio aos movimentos desta luta.; 4) instituio da Portaria Municipal
assinada pelo Secretario de Sade e publicada em 05/01/96 que proibia novas internaes
6/3/2008 56
psiquiatras em hospitais com mais de 250 leitos; 5) fortalecimento das supervises
hospitalares que prestam um acompanhamento prximo na assistncia realizada pelos
hospitais psiquitricos, etc.
O CERSAM como um dos equipamentos desta rede poderia ter papel articulador,
contribuindo na formao dos vrios ns que compem uma rede e a tornam resistente;
buscando junto com os outros equipamentos, recursos em outras redes que contribuam para
a autonomia do usurio e a promoo e estreitamento de laos sociais.

2.3.1 O CERSAM
Os CERSAM so equipamentos regionalizados que funcionam, de portas abertas
16
,
para o atendimento de adultos psicticos e neurticos graves
17
, em crise. Sua existncia se
justifica em funo da ruptura de laos sociais ocasionada pelas crises fator histrico para
a entrada do portador de transtorno mental no circuito manicomial. Estes equipamentos
funcionam na perspectiva da poltica de sade mental do municpio de Belo Horizonte, que
preconiza a interveno gil junto ao portador de transtorno mental, quando h ameaa de
ruptura dos laos sociais.
Para tanto, em substituio tecnologia antes empregada, de isolamento social, uso
indiscriminado das contenes qumica e fsica (calar o sujeito que sofre), os CERSAM
pretendem realizar uma atuao dentro da lgica antimanicomial, com o cuidado intensivo
construdo no caso a caso, envolvendo o portador de transtorno mental, a famlia, os

16
Funcionar de portas abertas significa que o portador de transtorno mental tem sua entrada e sada permitida,
significa tambm que todo aquele que procurar o servio ser atendido.
17
O trabalho no se prende a quadros nosolgicos, mencionam-se psicticos e neurticos graves apenas para
definir aqueles casos que apresentam um quadro persistente e grave necessitando do aparato de um servio
mais complexo que possa oferecer um cuidado intensivo, particularizado e promotor da vida.
6/3/2008 57
equipamentos sociais e os profissionais, na proposta de tratamento individual. Tm como
recursos teraputicos que so oferecidos e utilizados em cada caso separadamente, em
respeito singularidade: atendimento individual, atendimento em grupo, atendimento para
familiares, atividades culturais, reunies com os usurios, permanncia-dia, medicao
domiciliar, visitas domiciliares e oficinas. Estar em tratamento no CERSAM no significa
ficar no CERSAM o dia todo, ou parte dele. A permanncia e utilizao dos recursos
teraputicos pelo usurio no CERSAM, tambm, est inscrita na singularidade do caso.
A escolha do nome do servio de urgncia para o atendimento ao portador de
transtorno mental Centro de Referncia em Sade Mental demonstra de maneira clara a
inteno de se promover um trabalho em rede (Max, 2003). O lugar em que se pretende
colocar o atendimento das urgncias/crises um Centro, posio de meio (Aurlio). Para
ser meio preciso de arredores. Com este meio e seus arredores (unidades bsicas de sade)
se forma uma rede de atendimento em sade mental. Mas, alm de ser Centro, o
equipamento tambm Referncia. Ento, completando o raciocnio, lgico dizer que os
CERSAM foram planejados para ser espao no qual ocorre o ligamento de coisas, tendo
como operador a Referncia relao que existe entre certas coisas (Aurlio).
O atendimento prestado pelo CERSAM tem dois eixos: um clnico, propondo novas
formas de tratamento, buscando uma sustentao nos momentos de crise que prescindam
dos hospitais psiquitricos. Nesta nova lgica, a famlia e a comunidade so importantes
tanto no acolhimento, como na eliminao de preconceitos que caracterizam a loucura como
algo perigoso. Outro eixo o poltico. Busca a cidadania e a assegura o convvio social. Para
tanto, os objetivos so:
6/3/2008 58
Prestar atendimento 12 horas/dia aos pacientes que necessitem, e s urgncias
psiquitricas;
Prestar atendimento 24 horas aos pacientes inscritos no programa;
Promover aes que resgatem o paciente em crise do seu processo de
desvinculao, com a realidade buscando remet-lo vivncia do cotidiano, das
relaes de troca de experincias;
Dar suporte teraputico famlia;
Promover discusso com a comunidade e grupos mais organizados sobre a questo
da loucura;
Promover discusses com grupos sociais (famlia, vizinhana, local de trabalho)
onde o paciente se insere, no sentido de manter sua vinculao a estes .
18

Este equipamento funciona em regime de planto de referncia, composto por um
psiquiatra, tcnico de nvel superior (assistente social, enfermeiro, psiclogo ou terapeuta
ocupacional), auxiliares de enfermagem e profissionais de apoio (administrativo e limpeza).
Tal regime baseado no conceito psicanaltico de transferncia. O planto atende quele que
chega ao servio, escuta sua demanda e, junto com ele, constri um projeto teraputico. O
usurio ter, ento, como referncia para suas questes e tratamento esta dupla, que por sua
vez se responsabilizar, junto equipe, pela conduo do caso. A inteno dar a cada
tratamento a noo de singularidade, responsabilizao, de forma diferente dos hospitais em
que, por vezes, o paciente no sabe nem a quem se dirigir para uma simples solicitao da
vida cotidiana, ou, em situaes mais drsticas, no sabe sequer o nome dos profissionais
que o atendem.

18
Projeto CERSAM Distrito Sanitrio Barreiro, junho/1992.
6/3/2008 59
Superado o momento da crise, o usurio encaminhado ao Centro de Sade mais
prximo de sua residncia. Busca-se tratar o portador de transtorno mental no nvel local,
comunitrio, onde possvel acessibilidade rpida ao servio. A estratgia visa possibilitar
maior autonomia ao portador de transtorno mental, mantendo-o no seu ambiente social, e
prximo de mecanismos locais de apoio e de possveis parcerias. A inteno promover
uma circulao do usurio entre os diversos dispositivos. Os Centros de Sade tambm so
indicados para os casos que podem ser tratados dentro de sua estrutura organizacional.
Lobosque e Abou-Yd (1998) ao analisar a composio desta rede de assistncia
sade mental consideram que os CERSAM devem funcionar em uma posio de meio, se
caraterizando como intermedirio deste trabalho coletivo que no se prope a ser uma
complementaridade aos hospitais psiquitricos e sim a sua substituio.
O CERSAM-Barreiro foi implantado em maio de 1993, no mesmo prdio da antiga
policlnica
19
, com horrio de atendimento entre sete s 19 horas, em todos os dias da
semana, inclusive sbados, domingos e feriados
20
. Nos finais de semana e feriados,
funcionam com escala mnima para o atendimento somente queles usurios que necessitam
de um acompanhamento mais prximo, e para o atendimento da demanda externa.
Sentindo a necessidade de implementao de uma nova tecnologia assistencial, o
CERSAM-Barreiro instituiu, no ano de 1994, o Ncleo Pr-Formao e Pesquisa. Tal
Ncleo teve como metas a investigao, a pesquisa e a formao, produzindo um seminrio

19
Ao alocar o CERSAM no mesmo prdio da policlnica, o Barreiro inaugura uma prtica inovadora muito
coerente com os princpios antimanicomiais que o atendimento urgncia do portador de transtorno mental
junto com as outras urgncias da sade. Porm, esta prtica encontrou seu limite no tamanho do espao fsico,
que era inadequado, pequeno para o que se propunha.
20
Existem 03 tipos de CAPS/CERSAM de acordo com a classificao do Ministrio da Sade: CAPS 1 para
municpios com populao entre 20000 e 70000 hab., e que funciona das 8 s 18 horas de segunda sexta-
feira; CAPS II para municpios com populao entre 70000 e 200000 hab e que funcione de 8 s 18 horas de
segunda sexta-feira; CAPS III para municpios acima de 200000hab. e que funcione 24 horas diariamente,
tambm nos feriados e fins de semana.
6/3/2008 60
Urgncia sem manicmio em maio e junho daquele ano. O encontro teve como tema: A
Construo de um saber, o diagnstico da crise, a abordagem da crise e a clnica da
referncia.Na poca, j eram 600 as pessoas inscritas no CERSAM-Barreiro. No
seminrio, vrios avanos foram assinalados, outras tantas questes colocadas, por exemplo,
quanto a resolutividade e s implicaes para o usurio e para a comunidade da nova
proposta; quanto estrutura necessria para absorver a demanda, possibilitando uma
abordagem do paciente em crise.
Em julho de 1996, novo seminrio promovido pelo mesmo Ncleo, com o tema
Dispositivos de Tratamento em Sade Mental na Rede Pblica - Construindo um Projeto.

2.3.2 Os Centros de Sade
As equipes dos centros de sade, dentro dos mesmos princpios de transferncia,
responsabilizao, e, portanto, singularidade, foram designadas para o atendimento
ambulatorial dos moradores do seu territrio e dos pacientes egressos do CERSAM aps
receberem alta.
Nomeadas como unidades bsicas do sistema municipal de sade, as equipes tm, de
fato, a funo bsica de deslocamento do cuidado em hospitais psiquitricos para o
tratamento na comunidade. Assim, ocupam lugar estratgico para a inverso da lgica de
assistncia.
A noo de territrio favorece a formao de laos sociais do portador de transtorno
mental. no seu territrio que a assistncia acontece fugindo da medicina convencional, e
abarcando outras atividades: oficinas, reunies comunitrias, reunies com familiares, com
6/3/2008 61
usurios, etc. O saber do tratamento no compete mais somente psiquiatria e se constri no
compartilhamento com outros saberes: assistncia social, enfermagem, psicologia, terapia
ocupacional, todos voltados para um trabalho em equipe, numa lgica interdisciplinar.
Segundo Barreto, a prtica ambulatorial potencialmente contribui para a insero
social na medida em que, preservando o sujeito em sua comunidade, pode contribuir para
no interromper suas atividades profissionais, vnculo familiar, alm de estabelecer uma
viso mais realista da cotidianidade. Outros facilitadores: ofertado um servio em que o
sujeito pode buscar o tratamento em fase precoce da doena; a proximidade assegura uma
continuidade no tratamento e, portanto, reduz a recada; permite uma prtica interdisciplinar
e uma parceria com a comunidade.
A atuao integrada exige que as equipes tenham conhecimento dos trabalhos
realizados nos demais equipamentos, promovendo uma interlocuo, que possibilite o
acompanhamento dos casos com responsabilidades compartilhadas.

2.3.3 Os Centros de Convivncia
O centro de convivncia constitui, como o prprio nome diz, um espao de
convivncia para os portadores de transtorno mental, onde possam freqentar oficinas e
participar de outras aes que ajudem a promover sua insero social. Em tais
equipamentos, o usurio convidado a produzir e a participar de atividades que podem,
inclusive, gerar renda.



6/3/2008 62
2.3.4. O CRIA
Centro de Referncia para Infncia e Adolescncia (CRIA) um espao semelhante
ao CERSAM, para atendimento do pblico infantil. Recebe os autistas, psicticos e
neurticos graves, todos aqueles que por suas condies tenham dificuldades em estabelecer
laos sociais. O Ministrio da Sade nomeia estes servios como CAPSi (Centro de Ateno
Psicossocial Infncia). Os princpios e diretrizes dos trabalhos so os mesmos dos
CERSAM, trabalhando de uma forma articulada com outros servios e outras redes:
educao, assistncia social, esporte lazer e turismo.
No Barreiro, o CRIA atende toda a demanda infantil e adolescente. Sua maior
demanda vem das escolas (31%) seguidas pelos Centros de Sade (22%)
21
. Os
atendimentos acontecem em grupo e individualmente, com as crianas e os pais, de acordo
com o caso.
Diante do grande aumento da demanda, decorrente da ampliao da capacidade de
diagnstico dos transtornos mentais, os profissionais do CRIA, junto com a Coordenao de
Sade Mental, vm implementando mudanas no fluxo de atendimento. A porta de entrada
no sistema para a criana ou adolescente portador de transtorno mental passa a ser o Centro
de Sade, bem semelhante ao atendimento do adulto. O CRIA est sendo transformado em
uma Equipe de Ateno Sade Mental da Criana e Adolescente, recebendo somente os
casos graves e em crise.
A rede de atendimento do Barreiro, hoje, composta por: CERSAM (Centro de
Referncia em Sade Mental), sete equipes de sade mental (Centros de Sade: Bairro das
Indstrias, Centro de Sade Milionrios, Centro de Sade Tirol, Centro de Sade Vale do

21
De acordo com um estudo realizado pela atual equipe do CRIA-Barreiro
6/3/2008 63
Jatob, Centro de Sade Independncia, Centro de Sade Lindia e Centro de Sade
Miramar), um Centro de Convivncia, e um CRIA.

2.4 - Programa da Sade da Famlia, uma parceria promissora
O Programa Sade da Famlia PSF foi concebido pelo Ministrio da Sade em
1994, buscando alcanar melhor qualidade nos servios prestados. Sendo uma das
prioridades do governo federal para a reorganizao dos servios de sade, sua implantao
hoje estimulada nos diversos municpios. O programa pretende superar o modelo
fragmentrio de sade ainda vigente, que se mostra ineficaz; e a forte natureza hospitalar e
mdica dos servios, voltados exclusivamente para as formas curativas. O PSF tem como
objetivo:

reorganizao da prtica assistencial em novas bases e
critrios, em substituio ao modelo tradicional de
assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital.
A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a
partir de seu ambiente fsico e social, o que vem
possibilitando s equipes da Famlia uma compreenso
ampliada do processo sade/doena e da necessidade de
intervenes que vo alm de prticas curativas.
22


O Programa Sade da Famlia tem algumas similaridades com o Projeto de Sade
Mental. Como j dito, na sade mental tem-se o profissional de referncia que ir junto com

22
Programas e Projetos Sade da Famlia; MS, 1998; pg. 1. (disponvel na internet, site do MS)
6/3/2008 64
a equipe traar o projeto teraputico. No PSF h a responsabilizao da equipe por um
nmero determinado de famlias, a busca da garantia dos direitos de cidadania, o enfoque
intersetorial, a abordagem familiar, o controle societrio, o trabalho em equipe
interdisciplinar. Portanto, as condies postuladas pelo PSF contribuem para que o processo
sade/doena possa ser considerado em seus diversos aspectos.
O programa tem como foco de trabalho a famlia, o que muito poder contribuir com
a formao de laos sociais do portador de transtorno mental. A reabilitao comea na
famlia, no espao ntimo, na redefinio de relaes. A famlia o lugar de acolhida, de
chegada e de sada. Os profissionais das equipes de sade mental esto vinculados s
equipes de PSF, como profissionais de apoio. Tm-se ento dois projetos que podem
trabalhar de uma forma articulada e complementar.

2.5 - O projeto de sade mental hoje 1998/2004.
No ano de 1998, a rede de assistncia em sade mental da cidade de Belo Horizonte
era constituda de quatro CERSAM (Barreiro, Leste, Nordeste e Pampulha) e quatro Centros
de Convivncia. Atualmente (2004), conta com sete CERSAM: Barreiro, Leste, Nordeste,
Noroeste, Pampulha, Oeste e Venda Nova. Os CERSAM Barreiro, Nordeste, Noroeste,
Oeste e Venda Nova funcionam 12 horas por dia, durante todos os dias da semana; e os
CERSAM Leste e Pampulha prestam atendimento 24 horas ao dia, tambm nos sete dias da
semana. A rede formada ainda por 60 Centros de Sade com equipe de sade mental,
nove Centros de Convivncia, dois CRIA, sete moradias (para os portadores de transtorno
mental crnicos, sem vnculos familiares), quatro hospitais psiquitricos, dois pblicos e
dois privados.
6/3/2008 65
Mesmo que s parcialmente implantado, o projeto mostra resultados positivos. Um
exemplo a reduo das internaes em hospitais psiquitricos. Em 1991, dos internados
em hospital psiquitrico localizado em Belo Horizonte, 70% eram residentes desta capital, o
que em 1998 se reduziu para 35%. A reduo da oferta de leitos em instituies psiquitricas
em Belo Horizonte, de 2.100 leitos em 1993, para 1200 leitos em 2002, outro indicativo do
impacto provocado pelo projeto.
23

No entanto, documento produzido pelos membros da Coordenao de Sade
Mental/SMSA-Gesto 2004, intitulado Projeto de Sade Mental de Belo Horizonte 1993-
2003 10 anos de luta! reconhece alguns problemas, tanto na organizao dos servios,
como ao funcionamento em rede, capacitao de recursos humanos, etc. No documento, os
profissionais afirmam ainda que no CERSAM prevalece o carter e a lgica de ruptura com
o antigo modelo, mas existe, por exemplo, um ndice significativo de cronificao,
ambulatorizao e supresso de sintomas. Observam ainda que nos Centros de Convivncia
predominante a busca pela reinsero social, por meio da produo e participao dos
usurios, contudo, o equipamento pouco utilizado principalmente porque h profissionais
que no apresentam o dispositivo para o usurio. O Programa de Desospitalizao
Psiquitrica-P.D.P
24
, aponta o documento, apresenta problemas de concepo, planejamento,
conduo jurdica, econmica e financeira.
Vrias intervenes para o enfrentamento das situaes identificadas foram
planejadas, como a capacitao para os profissionais de sade, o melhoramento na
programao de abastecimento de material das oficinas, e aes de incentivo reinsero
Projeto Indo ao Cinema e atividades culturais -, oficina de trabalho voltada para a

23
PBH/SMSA.Proposta de Consolidao do Modelo Substitutivo de Sade Mental.Jan./2002.
24
Constitui-se de moradias protegidas para os crnicos dos hospitais psiquitricos que perderam o vnculo
com a famlia e com sua comunidade de origem.
6/3/2008 66
reavaliao do P.D.P, a aproximao constante com os Distritos Sanitrios, buscando
melhor articulao do trabalho em rede; e extenso do funcionamento para 24 horas de todos
os CERSAM.
Tendo como base estudo realizado sobre internaes psiquitricas em Belo Horizonte
prope-se que todos os CERSAM funcionem 24 horas, porm apenas em esquema de
hospitalidade noturna.
Observou-se que apenas 20% das urgncias psiquitricas acontecem noite, o que
representa aproximadamente oito atendimentos de urgncia por noite. Os CERSAM que
funcionam 24 horas tm registrado baixo ndice de interveno noturna realizada por um
profissional de nvel superior. Diante de tal quadro, no se justificaria transformar os setes
CERSAM em atendimento de urgncia noturna. Outra considerao pertinente diz respeito
ao fato de os dois CERSAM que hoje funcionam 24 horas ainda no conseguirem atender
totalidade da demanda noturna, por motivos como a grande distncia entre o equipamento e
a moradia do usurio (os moradores do Barreiro, por exemplo, no perodo noturno, so
atendidos no CERSAM Pampulha), quebra do vnculo no tratamento (os portadores de
transtorno mental reclamam que vo pernoitar em local para eles desconhecido), e a falta de
vagas que leva utilizao em grande escala dos hospitais psiquitricos para pernoite.Tem-
se apenas 12 leitos para a cidade.
As urgncias registradas noite, na nova proposta da hospitalidade noturna, sero
atendidas em um hospital geral, por equipe composta de um psiquiatra, trs auxiliares de
enfermagem e apoio administrativo. equipe competir atender todas as urgncias
psiquitricas noturnas e de finais de semana, que hoje so endereadas aos hospitais
psiquitricos. A clientela que procurar o atendimento noite ser encaminhada, no dia
6/3/2008 67
seguinte, para o equipamento mais prximo de sua casa. Cada CERSAM ser dotado de seis
leitos, oferecidos queles que, de acordo com a avaliao dos profissionais, necessitarem de
um pernoite. No horrio de 19 s sete horas, funcionaro de portas fechadas e somente
acolhero os pacientes inscritos no prprio servio. Os casos de urgncias clnicas e ou
psiquitricas sero encaminhados pela equipe do CERSAM para as unidades de urgncia do
hospital geral. As equipes do CERSAM e dos hospitais gerais vo atuar em conjunto na
reabilitao desses pacientes.
Para a viabilizar a proposta, a Coordenao de Sade Mental ampliou a discusso,
envolvendo gestores, trabalhadores, usurios e familiares, promoveu a visita de todos os
gerentes dos CERSAM aos servios da cidade de Campinas, que vem adotando o modelo
com resultados positivos. Atualmente, a administrao municipal trabalha para a
implantao da proposta em Belo Horizonte. J na nomeao de profissionais aprovados em
concurso pblico municipal, ocorrida em julho de 2004, alguns dos novos trabalhadores
foram convocados para compor o quadro de recursos humanos necessrio. At o trmino
deste trabalho a proposta ainda no havia sido implantada.
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3 - O cotidiano da assistncia em sade mental no Distrito Sanitrio Barreiro
O foco deste captulo ser verificar at que ponto a proposta de trabalho em rede tem
se concretizado. A anlise se subdivide em trs tpicos: o primeiro sobre o funcionamento
cotidiano dos servios de sade mental no Barreiro, o segundo sobre a capacitao requerida
para os trabalhadores e o terceiro sobre as articulaes promovidas pelos diversos servios.

3.1 - O funcionamento dos servios de sade mental do Barreiro
A sade pblica brasileira vem, nos ltimos anos, passando por vrias
transformaes em seus aspectos organizacionais e tcnico-assistenciais. Transformaes
que interferem cotidianamente nos servios de sade, na busca por melhores resultados, por
meio da correo da estrutura organizacional e tcnico-operativa. um movimento pela
qualidade e pela garantia da sade como direito de cidadania. Portanto, inclui-se nos
objetivos da reforma psiquitrica.
Colocar em prtica os princpios da reforma psiquitrica no Distrito Sanitrio
Barreiro, buscando a extino dos manicmios, no foi tarefa fcil. Necessitou de grande
comprometimento com as mudanas provocadas pela reforma, ou seja, demonstrar a
possibilidade de tratamento fora dos manicmios. Pois, no basta extinguir os manicmios.
preciso oferecer um tratamento de maior qualidade, de maior eficcia, e que, sobretudo
considere o dito louco, como um sujeito social, preservando-o, respeitando seus direitos
de cidadania. Vrias so as pessoas que relatam como foi a trajetria de implantao do
Projeto de Sade Mental no DISAB, e, todas mencionam seu alto grau de dificuldade:
6/3/2008 69
Para implantar o CERSAM foi como se diz no peito e na
raa, a comunidade no queria o CERSAM. No prdio era a
Policlnica, a o pessoal no aceitava colocar o CERSAM
l. Foi mesmo forar a barra. A comunidade dizia: Vim
sade mental para aqui? O pessoal queria uma policlnica
[antes do CERSAM, no prdio funcionava a policlnica].
Quando se implantou a policlnica falaram que iria ter
mdicos, especialistas, dentistas, mas isto nunca aconteceu.
Era uma urgncia muito mal equipada [a policlnica] A
comunidade queria o prometido, s que veio depois o
CERSAM, ficava na parte de baixo (1 andar) e a
policlnica na parte de cima (2 andar), at quando
implantou a UPA [Unidade de Pronto Atendimento] em
novo prdio. Havia um certo preconceito na comunidade,
mas tambm um medo de perder a policlnica (servidor de
Centro de Sade).

Na fala deste servidor podemos perceber uma resistncia ao novo. Uma resistncia
implantao do CERSAM. Geralmente, diante da desmontagem ou reestruturao de algum
servio (reestruturao da Policlnica e montagem do CERSAM) comum a comunidade
adotar posturas defensivas. Talvez do sentimento de fragilidade surja o medo de que uma
alterao no territrio possa comprometer suas condies de vida. Outra questo que
implantar um servio pioneiro de tratamento aberto ao portador de transtorno mental na
regio central de uma localidade algo que altera as identidades sociais. Neste sentido,
surgem os movimentos de protestos. Vim sade mental para aqui?.
A chegada de um servio que busca tratar o dito louco fora dos manicmios, introduz
na sociedade um reconhecimento destes sujeitos sociais, ou seja, os loucos saem do domnio
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do patolgico, para o domnio de uma construo social que conecta e entrelaa o tecido
social: o louco, passa a ser visto como pessoa que tem direito de falar, sentir, circular e se
tratar nos diversos equipamentos pblicos.
Os trabalhadores so atores importantes no processo. Estiveram presentes desde os
primeiros momentos por meio do movimento de Luta Antimanicomial, influenciando as
decises administrativas. Mas, era utpico pensar que todos os trabalhadores estivessem
imbudos dos mesmos propsitos, de mudana, ou que, imbudos destes propsitos
estivessem preparados para coloc-los em prtica. No se tratava apenas de uma mudana de
idias restrita a reorganizar a policlnica e abrir o CERSAM. O que estava em jogo era
construir uma poltica com uma nova forma de cuidado, o que necessariamente significava
uma nova clnica. Transformaes radicais que no mais propem uma cura da doena
mental, e sim buscam valorizar o portador de transtorno mental como sujeito que tem suas
formas, s vezes peculiares, de expresso social.
O resultado do processo, que possibilitou a transformao de identidades sociais,
pde ser constatado quando no ano de 2003 (nove anos de CERSAM), frente possibilidade
de o CERSAM ser transferido para outro prdio, distante da regio central, familiares e
usurios se mobilizaram para reivindicar sua permanncia no antigo prdio, ou ento a
mudana para algum lugar melhor na mesma rea. Tal reivindicao foi atendida. Hoje o
CERSAM funciona em melhores instalaes que a anterior e continua na regio central do
Distrito Barreiro.
Pode-se perceber nas falas dos trabalhadores entrevistados que todos parecem, hoje,
convictos dos princpios antimanicomiais, e uma adeso s diretrizes do projeto de sade
mental. Portanto, a reforma psiquitrica no aconteceu nesta localidade apenas como uma
6/3/2008 71
abertura de novos servios. A convico de boa parte dos trabalhadores de que o portador de
transtorno mental deve ser tratado fora dos manicmios um indicativo de transformao
paradigmtica (Kuhn 1975). Mencionam-se aqui falas que apontam avanos do projeto de
sade mental, uma inflexo na maneira de cuidar do portador de transtorno mental.

A sade mental evoluiu muito, teve uma poca que a
sade mental quase acabou. Os pacientes iam para o HGV
[Hospital Galba Veloso]. Isto antes do CERSAM. Os
familiares consideram que melhorou muito. Antes qualquer
crise o paciente ia para o HGV. Acho que avanou muito o
projeto, tomara que avance mais (servidor de Centro de
Sade).

Ao longo destes 10 anos de implantao do Projeto de
sade mental de Belo Horizonte houve avanos
significativos em vrios sentidos: primeiro em relao ao
impacto inicial na reduo do nmero de internaes da
regio do Barreiro no HGV [Hospital Galba Veloso], e
segundo em relao qualidade da proposta do
acolhimento, que opta pela inverso da lgica hospitalar:
o usurio, enquanto cidado, participa de seu tratamento
e pode faz-lo sem necessitar de um isolamento social. De
um outro ngulo, o CERSAM e os Centros de Sade foram
se estabelecendo como referncia para o tratamento do
portador de transtorno mental do Barreiro, referncia
antes estabelecida com o HGV. Fato que um
acontecimento comum tem sido moradores do Barreiro
acolherem para morar em sua casa, parentes do interior a
6/3/2008 72
fim de se inserirem em tratamento em nossa rede
(servidor do CERSAM).

Minha proximidade com aquele que opera o projeto:
trabalhadores e gerentes. Dentro disto percebo o projeto
como assertivo, ele tem um carter de ir contra o
manicmio mesmo e as aes que o municpio de Belo
Horizonte vem desenvolvendo impactam de verdade.
Nestes 10 anos tem um caminho percorrido que possvel
ver que isto vem se realizando(servidor do Distrito
Sanitrio Barreiro).

Importante tambm o depoimento de um servidor que participa do projeto h
menos de trs anos, portanto, aps o processo de implantao do CERSAM. Como os
colegas precursores do servio no Barreiro, o trabalhador demonstra convico na defesa do
modelo antimanicomial:
Acho interessante esta proposta de um projeto
alternativo ao tratamento da doena mental, acho que ele
mesmo, acho isto desde o inicio, acho que substitutivo,
acredito nesta proposta de tratar o portador de transtorno
mental a partir de sua particularidade, de sua
subjetividade; isto tem um efeito, por a mesmo o
caminho. A prtica coaduna com esta idia
mesmo(servidor do Centro de Sade).

As reformas so acompanhadas de programas e projetos, que tm como grande
operador o servidor pblico. As aes e resultados so conseqncia dos processos de
6/3/2008 73
trabalho implantados nas equipes de sade. Quando o usurio procura um servio, todos que
nele operam podem desenvolver uma ao profissional. na interseo entre o planejado, a
ao profissional, e a demanda que o propsito de interveno adquire sentido. Os
programas so partes fundamentais de um processo de transformao, mas sem a adeso do
trabalhador, que opera as mudanas necessrias, no alcanam sucesso, Transformar a
realidade requer o envolvimento do operador para o exerccio profissional coerente com os
princpios e diretrizes do projeto. Por isso, a implantao do CERSAM no Barreiro foi
antecedida por um movimento que buscou a adeso dos trabalhadores: Para implantar o
CERSAM fizemos vrias reunies (servidor de Centro de Sade).
Atravs das diversas reunies com os vrios atores (comunidade, trabalhadores,
gestores), objetivava-se construir um saber coletivo que proporcionasse maior coeso nova
lgica o portador de transtorno mental circulando na cidade. Contudo, percebe-se na fala
de um gestor que este crucial investimento, est precisando, hoje, ser revisto, seno
recuperado.

O Projeto de sade mental perdeu a construo coletiva,
no est havendo espao envolvendo os diversos segmentos
para discusso do momento atual do projeto. Depois dos
avanos o que mudou? Como est? O que
preciso?(Gerente de Unidade de Sade).

O depoimento aponta para uma nova realidade que o resultado das mudanas
implementadas: a percepo da loucura j no mais a do tempo manicomial, as tecnologias
de tratamento mudaram, enfim, a sociedade, os portadores de transtorno mental e os
6/3/2008 74
trabalhadores j se organizam de uma nova forma. Portanto necessrio promover
discusses permanentes que se frutifiquem em idias e aes, capazes de acompanhar as
transformaes no cotidiano provocadas pela reforma psiquitrica. importante debater
sobre o modelo tcnico-assistencial, modelo de gesto, organizao dos servios, para que
no se configurem como algo j dado.
A configurao do novo modelo tcnico-assistencial traz conseqncias que
contribuem para romper com o modelo hegemnico manicomial. Seus reflexos podem ser
percebidos na conjuntura poltica, no referencial terico, at na forma de gesto dos servios
de sade. Reduzir as internaes psiquitricas, expandir e fortalecer o atendimento extra-
hospitalar, garantir um tratamento digno e de qualidade ao portador de transtorno mental,
significam alterar as formas de gesto.
gesto compete mobilizar recursos e promover condies para um funcionamento
adequado do novo modelo. Uma vez que a nova proposta de tratamento busca tratar o
portador de transtorno mental em rede, e busca, sobretudo, sua reinsero social, preciso
que os gestores tenham um conhecimento de todo o universo em que a sade est inserida.
Os atuais servios de sade mental apresentam peculiaridades que dependem diretamente do
gerenciamento: buscam uma verdadeira interdisciplinaridade, construo coletiva, trabalha-
se em rede, num esforo de fazer falar aquele que antes ficava no manicmio sem voz e sem
vez.
A necessidade de imprimir novas formas de estruturao e gerenciamento dos
servios de sade mental se faz presente. O papel gerencial passa a ser orientado por novas
concepes, nem sempre bem aceitas, como pode ser percebido na fala de um gestor com
relao ao servio de sade mental.
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um processo de trabalho menos estruturado, e,
portanto, d poucos parmetros de gerenciamento. O que
tem so veementes recusas dos instrumentos tradicionais
de gesto. Trabalha-se com a exceo. Estruturar um
processo de trabalho difcil, a equipe resiste por
trabalhar com o problema estruturado de maneira prvia.
Ser que a estruturao no inibiria as aes do
imprevisto? (Gerente de Unidade de Sade).

O novo gerenciamento pressupe mais flexibilidade diante das contradies
cotidianas, ter uma autoridade menos rgida envolvendo mais os trabalhadores, assumir a
temporalidade, pois, o imprevisto exige uma resposta tcnica. Compete ao gerente agenciar
o trabalho direcionando-o de forma a operar mudanas. Neste sentido, as habilidades e
atitudes so to importantes quanto o conhecimento tcnico. A proposta de um modelo de
gesto que confira uma grande autonomia na organizao dos servios, promovendo o
trabalho em equipe, a interdisciplinaridade e maior participao dos familiares, usurios e
comunidade na cotidianidade dos servios. O que torna o trabalho mais complexo e de
resultados menos previsveis.O volume no a quantidade, e sim a complexidade das
demandas (Gerente de Unidade de Sade).
Esta expresso indica a necessidade de um outro conhecimento de instrumentos de
gesto. Talvez pelas novidades que este modelo assistencial traz, ainda no foi possvel
sistematizar um conhecimento sobre suas formas de gerenciamento. Quando se pensa em
gerenciamento, a idia a de um racionalizador de recursos, coodernador e supervisor das
atividades corretamente planejadas. O que est sendo exigido vai alm disto. O cotidiano
impe a prtica do imprevisto, do complexo, que exige uma gesto dinmica, dialtica,
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articulada em constantes momentos de reflexo e tomadas de decises. Outra necessidade
reconhecer o papel transformador de cada servidor, estimulando a tomada de
responsabilidade, buscando aprimorar sua capacidade de obteno de resultados. O processo
de responsabilizao e de obteno de resultados deve superar a prtica individualizada.
Precisa assegurar o compromisso com o trabalho coletivo, numa busca constante pela
complementaridade e pela interdependncia das aes, que envolve inclusive outros sujeitos
sociais (usurio e familiares).
A prestao de uma assistncia de qualidade remete tambm utilizao dos
recursos disponveis e necessrios. Um desafio para a gerncia racionalizar os recursos
sem, no entanto, ter a autonomia sobre a sua proviso que, no sistema pblico, est
segmentada em diversos rgos. Diante da necessidade de algum recurso, o gerente da
unidade de sade deve solicit-lo ao rgo competente, que, por sua vez, avalia a
necessidade e a possibilidade de adquiri-lo. Portanto, o gerente deve trabalhar para que os
servios funcionem com aquele recurso que lhe destinado. Tamanha rigidez pode
ocasionar entraves conseqentes da falta de recursos, que tanto podem inviabilizar ao
gerencial, como a ao de qualquer outro profissional. A percepo do problema est
presente nas falas de alguns entrevistados:

Falta uma poltica de abastecimento dos medicamentos, e
outros recursos: materiais e humanos, que garanta uma
continuidade no tratamento(servidor de Centro de Sade).

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s vezes no tem uma sala para atendimento (Gerente
de Unidade de Sade).

Que o usurio traga seu sofrimento em um lugar que ele
se sinta confortvel. Esta estrutura com as paredes sujas
etc., causa um mal estar(Gerente de Unidade de Sade).

preciso reconhecer que a mudana do modelo assistencial ocorre atravs da
reorganizao do processo de trabalho, partindo da constatao de que por muitos anos o
portador de transtorno mental grave no tinha acesso aos servios abertos. Era refm do
circuito do hospital psiquitrico: alta-hospitalar/internao/alta-hospitalar/internao. Os
novos servios buscam uma organizao que possibilite ao egresso hospitalar e aos
portadores de transtorno mental grave uma insero nos servios de sade mental, e a
continuidade do tratamento no mbito destes.
Uma das estratgias adotadas foi a de dar prioridade demanda de psicticos
e neurticos graves. Esta estratgia sem dvida combate a realidade diagnosticada no
momento de elaborao do projeto de sade mental. O quadro mostrava um grande nmero
de atendimentos a casos menos graves, sobretudo, a crianas e adolescentes com problemas
de origem pedaggica que poderiam ser resolvidos na escola. O atendimento a tais casos
restringia a oferta dos servios de sade mental queles pacientes egressos dos hospitais
psiquitricos, ou aqueles considerados muito graves. Em conseqncia, tinha-se um grande
nmero de internaes, bem como vrios portadores de transtorno mental sem tratamento
por no encontrarem possibilidades de agendar um atendimento.
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Mesmo considerando ser a priorizao uma estratgia muito pertinente no
correto desconsiderar os problemas que a envolvem. Existem duas grandes dificuldades.
Uma diz respeito considervel demanda que vem pressionando os servios de sade
mental; outra, a ser melhor analisada posteriormente, se refere capacitao dos
trabalhadores. As duas dificuldades, que em alguns momentos se relacionam, podem inibir
a superao do anterior modelo hospitalar hegemnico de tratamento. A articulao dos dois
problemas mencionada por um dos entrevistados:
..congestionamento nos Centros de Sade pela grande
demanda e por falta de capacitao profissional que
provoca uma m administrao nas agendas. Ainda
acolhe-se uma demanda que no a prioritria. (Servidor
do CERSAM)

Tem muitos pacientes que no tm acesso ao Centro de
Sade. So as prioridades? Sim, s vezes sim (Servidor de
Centro de Sade).

Mas, os trabalhadores de sade mental do Barreiro legitimam a busca de
prioriorizao. De fato, os efeitos benficos da estratgia podem ser percebidos na
diminuio do nmero de internao em hospitais psiquitricos, indicativo de que os
neurticos e psicticos graves esto tendo acesso mais fcil ao atendimento. E os
profissionais continuam a realizar constantemente, discusses nas quais se buscam
alternativas para o fluxo das agendas, por exemplo, o PSF.
O projeto deve priorizar os psicticos e neurticos graves,
porque no d para atender todo mundo. Tem, por
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exemplo, aqui no Bairro que muitos pacientes devido
violncia, tem uma reao ansiosa, depressiva, vm e so
atendidos. Depois quando esto um pouco melhor, tem uma
certa resistncia destes pacientes irem para o PSF, a os
pacientes mais graves no chegam, no fica possvel dar
um melhor acompanhamento a estes ltimos (servidor de
Centro de Sade).

At o momento no se teve uma resposta totalmente eficaz para aumentar o
acesso s agendas pelos portadores de transtorno mental grave. Tambm no se construram
alternativas adequadas ao tratamento de casos que, embora de menor gravidade, no podem
prescindir do atendimento. Esta resposta envolve no somente a organizao dos servios,
mas tambm os princpios do projeto de sade mental frente a uma realidade social perversa.
O novo modelo de tratamento postula respeito s pessoas frente ao seu sofrimento,
uma valorizao da expresso, da posio do sujeito. Tem como pressuposto o tratamento
atravs da linguagem, em suas diversas formas. A modernidade, segundo vrios estudos,
vem trazendo um adoecer psquico populao, que se configura como um dos principais
problemas de sade. Esta demanda vem pressionando os servios de sade mental. A
maioria dos planos de sade no oferece tratamento digno para as pessoas em sofrimento
mental. Restringem o atendimento a uma consulta mensal pela psiquiatria. H, portanto, um
grande pblico que encontra vrias dificuldades de atendimento. Dentro da nova lgica
postulada, pergunta-se o que fazer frente a esta demanda. Alguns entrevistados demonstram
dificuldade de estabelecer prioridades no cotidiano, uma vez que as demandas esto
inseridas num contexto muito amplo, no somente no contexto da sade mental.
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Um entrave como marcar a prioridade. Aquele que
chega para gente no s aquele que teve uma experincia
de internao, ou um psictico, ou aquele que tem um
transtorno grave. Vem todos aqueles que sofrem e discernir
isto da prioridade difcil. A gente entender que o
sofrimento faz parte da condio humana e trabalhar com
esta nossa impossibilidade de estar curando, ou estar
dando uma resposta para tudo, uma condio estrutural.
Se se prope a trabalhar na sade mental, voc vai se
deparar com isto, independente do formato do projeto
(servidor de Centro de Sade).

O que a crise para o sujeito? E se surtar? So questes
imprecisas, da a dificuldade em priorizar (servidor de
Centro de Sade).

...alguns transtornos mentais [drogaditos, alcolatras,
deficientes mentais] ficam sem lugar na rede e so
atribudos sade mental, sem se caracterizar como
atendimentos prioritrios da rede (servidor do
CERSAM).

Segundo Baremblit (1994) toda demanda modulada. Os servios produzem
a noo de necessidade, e convencem o indivduo de que neles encontrar sua resposta.
Neste sentido, as prticas e condies de trabalho podem acabar por conformar, ou melhor,
criar uma demanda equivocada, fora de lugar.
A demanda considerada de menor gravidade tambm merecedora de uma
resposta institucional. A falta de alternativa adequada de atendimento pode contribuir para
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pressionar os profissionais de sade a priorizar determinada demanda cujo tratamento
poderia ser orientado para outras reas, com reflexos negativos no processo de trabalho.
Contudo, h tambm uma relao entre priorizao da demanda e clareza da poltica
de atendimento, incorporao das diretrizes do trabalho, e condies tcnicas dos
trabalhadores. Neste sentido, pode-se dizer que o ato de priorizar a demanda relativiza a
constatao de que determinada demanda no consegue atendimento. preciso entender
aspectos que envolvem a priorizao, desde a organizao dos servios, incluindo a
capacitao tcnica, at a insero da demanda numa dada realidade.

3.1.1 O acolhimento ao usurio: uma proposta de trabalho
reconhecido que um dos problemas da prtica manicomial residia no
processo de trabalho. Nos hospitais psiquitricos no havia uma construo do caso clnico,
recurso que possibilita a descoberta de intervenes eficazes; tambm no havia uma
comunicao entre as diversas pessoas envolvidas no tratamento; e ainda no havia uma
pessoa de referncia para o portador de transtorno mental. Enfim, havia vrias prticas que
fragmentavam o tratamento. A alternativa encontrada, a partir da reforma psiquitrica, foi a
promoo do trabalho em equipe multidisciplinar, com responsabilizao dos agentes
envolvidos e a criao de vnculos. Considerando que alterar as formas de funcionamento
no o bastante para superar o modelo anterior, novas tecnologias de trabalho so utilizadas
e uma delas o acolhimento.
A prtica do acolhimento determinou a incorporao ao trabalho de valores
como a solidariedade e o direito cidadania, para promover a humanizao da assistncia.
Exige-se, portanto, uma nova postura dos profissionais.
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O acolhimento, enquanto uma tecnologia de trabalho, significa o desenvolvimento de
conhecimentos de acordo com os quais o servidor oferea o mximo, assumindo junto ao
usurio o compromisso de tentar resolver sua demanda. O acolhimento se consubstncia em
uma escuta qualificada, e na criatividade do servidor em, a partir do que o sujeito lhe traz,
poder oferecer-lhe um atendimento, seno, uma alternativa sua demanda. Entretanto,
alguns entrevistados falam de algumas dificuldades em operar com esta tecnologia de
atendimento.

Um dificultador esperar que o acolhimento atenda todo
o mundo e escute neste momento as demandas
prioritrias(servidor de Centro de Sade).

Em 30 minutos de acolhimento cobrada uma preciso(servidor de
Centro de Sade).

Analisar o acolhimento buscar entender o significado de atenda todo
mundo. Parece que na expresso est imbuda uma responsabilidade de satisfazer as
necessidades do usurio. Algumas vezes, a idia de acolhimento pode estar sendo
confundida com a idia de atendimento.
O acolhimento uma interveno realizada por meio da compreenso dos fatos e, em
conseqncia, pode levar, inclusive, ao deslocamento da demanda. No processo, a escuta
imprescindvel. O acolhimento deve ser ainda uma ao permanente no cotidiano da unidade
de sade.
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A idia de atendimento est mais prxima uma busca pela satisfao das
necessidades do demandante. Assemelha-se a uma interveno na qual algum demanda
algo e outra pessoa diz das suas possibilidades de atend-lo. Sendo assim, o atendimento
pode ocorrer de uma forma programada, agendada.
Segundo a anlise institucional, a oferta anterior demanda. O acolhimento
uma oferta de escuta, um dizer ao usurio: Vai l que tem algum para conversar com
voc. Quando a mensagem transmitida, abre-se a possibilidade de ser interpretada de
maneira equivocada pelo usurio. No caso, ele passa a acreditar que o servio pode atender
sua demanda, mesmo que no esteja aparelhado para isso. E o servidor, por sua vez, se sente
obrigado a atend-lo.
No entanto, o que a instituio faz oferecer um local de escuta - um campo de
interveno que possibilite ao usurio expor a sua demanda para que ela seja reconhecida
pelo sistema de sade. Ao definir os limites deste campo de interveno, o projeto de sade
mental estabelece a demanda prioritria (psicticos e neurticos graves). Contudo, parece
caber uma pergunta: ser que est claro para todos os profissionais o que realmente seja o
acolhimento e qual a sua misso? Quanto questo da preciso com que definida tal
prioridade, est presente o problema da capacitao, a ser tratada mais adiante.

3.1.2 Processo de implantao do atendimento 24 horas.
Considerando que o CERSAM funciona at as 19 horas, todos os dias da semana,
comum que alguns portadores de transtorno mental sejam encaminhados para internao
ou pernoite nos hospitais psiquitricos. Opta-se primeiramente pelo encaminhamento de
pernoite no CERSAM-Pampulha, que funciona 24 horas todos os dias da semana, sendo
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referncia para o distrito Barreiro nos casos de pernoite. Contudo, no so raros os relatos de
falta de vagas para o atendimento naquela unidade e h ainda os usurios, que em algum
momento, necessitam de maior conteno, para os quais indicada a internao. So casos
muito graves, para cujo atendimento no h condies de se realizar o transporte
Barreiro/Pampulha/Barreiro por vrios dias. Pode-se dizer, ento, que a forma como vem
acontecendo o atendimento noturno tem impossibilitado a substituio dos hospitais
psiquitricos em alguns casos.
Em 2004, os trabalhadores do CERSAM-Barreiro estavam realizando reunies, a
cada 30 dias, com seus colegas do Hospital Galba Veloso. O objetivo era promover
discusses sobre os casos de internao. Por paradoxal que parea, a interlocuo com os
hospitais vinha contribuindo para a diminuio do perodo das internaes. Tal efeito era
percebido nos momentos das discusses dos casos, bem como nos relatrios emitidos pelo
Hospital Galba Veloso no ano de 2003. O intercmbio de informaes entre os profissionais
demonstra um novo olhar sobre a internao, que passa a no se processar baseada na
excluso social e sim no estudo constante de cada caso. A internao passa a ser reconhecida
como um recurso teraputico frente s deficincias ainda presentes nos servios de sade
mental. Um dos entrevistados salienta que, neste sentido, o indicador nmero de
internaes deve ser revisto:

Utilizar o nmero de internaes como indicador deste
avano pode ser um equvoco, pois, existem pacientes que a
internao se constitui como um recurso teraputico. Os
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hospitais psiquitricos esto na rede, mas no
explicitamente (servidor de Centro de Sade).

Para que os novos servios de sade mental sejam substitutivos, torna-se
imperiosa a implantao efetiva de um atendimento 24 horas. A forma como este
atendimento vem funcionando demonstra certas fragilidades. Apenas dois CERSAM 24
horas (Leste e Pampulha) para atender toda a cidade de fato insuficiente. Vrios
trabalhadores entrevistados falaram o que pensam sobre o atendimento:

Eles esto dizendo que os CERSAM 24 horas no esto
atendendo adequadamente. Tem que ter 24 horas, a crise no
marca hora. O Galba Veloso no est dando conta. O Galba
Veloso o pessoal at assusta com o nome, no CERSAM,
mais leve. Na defesa pelos hospitais psiquitricos h um
interesse econmico. A cura mais rpida e mais econmica,
a cronificao fica mais cara. No hospital psiquitrico o
cara colocado como o doente, uma coisa imposta, fica
coisificado reificado, sem desejo (servidor de Centro de
Sade).

O atendimento 24 horas imprescindvel para substituir os
hospitais, algum lugar tem que estar colocado. O projeto da
hospitalidade noturna convincente, o mais preocupante so
os critrios a serem seguidos para indicao do pernoite,
no tem um indicador para monitorar a possibilidade de um
paciente tornar-se morador do CERSAM. Outra
preocupao que est circulando a composio da equipe
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noturna apenas com auxiliares de enfermagem(servidor de
Centro de Sade).

Contudo, mesmo cientes da necessidade de atendimento 24 horas, alguns
trabalhadores, preocupados com a operacionalizao da proposta de hospitalidade noturna,
vm levantando questes relevantes: possibilidade de os CERSAM serem usados como
albergues; e de se tornarem espaos totalitrios - aquele dispositivo que oferece quase tudo,
inclusive funcionamento noturno, tendo como recursos humanos somente auxiliares de
enfermagem. Tais questes foram expressas durante as entrevistas:

Tem alguns momentos que o paciente realmente no tem
condies de voltar para casa, precisa de um dispositivo, que
funcione 24 horas. Eu temo, meu maior medo ...vrias
coisas, Penso, o que mais me preocupa, algumas coisas
podem acontecer e certo que acontecero, mas permite um
ajuste. O que me deixa preocupada so as coisas que podem
acontecer que so silenciosas, que no vai se detectar no
primeiro momento. Por exemplo, se temos uma urgncia
clnica, a coisa mais visvel. O que me preocupa so
aqueles pacientes que podem ver no CERSAM um albergue,
que o CERSAM possa tornar um, dispositivo muito
totalitrio que oferea tantas coisas e ai aqueles pacientes
que no tem mesmo muitas sadas, as relaes familiares so
precrias, a tendncia utilizar estes dispositivos, isto
muito insidioso, muito delicado para detectar, ento temos
que estar muito vigilantes para que isto no acontea
(Servidor de Centro de Sade).
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24 horas? um avano. A hospitalidade s com auxiliares
de enfermagem ser que vai funcionar? Vai ser s para os
casos do CERSAM? No vai ser aberta para a rede? Com os
leitos na Santa Casa, pode melhorar (servidor de Centro de
Sade).

natural que estes e outros questionamentos possam surgir, pois, a
hospitalidade noturna uma proposta muito inovadora e arrojada. Os profissionais parecem
buscar maior segurana na efetivao da mesma, embora tenham conhecimento do
funcionamento de proposta similar na cidade de Campinas/SP.
Os gestores demonstram empenho em compor uma rede de atendimento, com a
implantao de equipamentos para o atendimento das vrias demandas. O atendimento 24
horas um destes investimentos. Mas, o projeto de sade mental ainda no tem capacidade
para atender, por exemplo, aqueles usurios que no apresentam quadros crnicos, mas esto
envolvidos em problemas familiares ou possuem uma certa dificuldade de socializao.
Existem portadores de transtorno mental que dependero dos servios para o
resto de suas vidas. Alguns deles esto com os laos familiares rompidos de tal forma que
dificlimo reat-los. Em outros casos, por uma srie de motivos (desestruturao familiar,
ausncia de familiares etc.), no h como se fazer o encaminhamento do usurio, em funo
de no existir equipamento adequado a este tipo especfico de atendimento. So portadores
de transtorno mental que ficam, s vezes, em um ambiente propcio ao desenvolvimento de
uma crise. Um dos entrevistados fala destes casos que dependem dos servios e salienta a
diferena entre esta dependncia e a cronificao:
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Tem usurios que esto desde o incio. Foi a via encontrada
de estabilizao. Contudo, no so casos que esto largados,
h um acompanhamento de todos eles, o que caracteriza uma
no cronificao. Cronficao diferente da permanncia de
um usurio por longo tempo (Gerente de Unidade de
Sade).

A complexidade do atendimento das diversas demandas da sade mental
requer, portanto, a formao de uma ampla rede social de atendimento.

3.1.3. O entendimento que se tem de um trabalho em rede
Como dito anteriormente, o Projeto de Sade Mental est organizado de
forma a promover um trabalho em rede. Contudo, os modelos organizacionais no garantem,
por si s, a efetivao da lgica de funcionamento que propem para si.
Preconizou-se, ento, a implantao de uma rede formada por equipamentos que
permitam o tratamento prximo da clientela, e que estejam inseridos no mbito mais geral
da sade. De tais dispositivos espera-se que cumpram sua misso: os centros de sade no
tratamento ambulatorial dos moradores de sua regio; O Centro de Convivncia, na insero
social, por meio do estmulo produo do sujeito; e o CERSAM no cuidado com o sujeito
em seus momentos de crise. Com esta proposta de organizao espera-se ter configurao de
um sistema articulado no qual cada usurio possa traar sua linha de cuidado. O que define a
importncia de cada equipamento a necessidade do portador de transtorno mental.
Contudo, na prtica, vm ocorrendo algumas dificuldades de operacionalizao.
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Quando se fala em trabalho de rede, os profissionais se reconhecem na
proposta. So, inclusive, capazes de admitir a necessidade em melhor-la. A intensidade da
rede, ou seja, o envolvimento dos atores e equipamentos observado nesta busca por um
melhor desempenho. Os profissionais analisam a efetividade desta rede de atendimento, em
geral, com a compreenso de que ela formada pelos diversos equipamentos da sade:

Trabalho, em rede? Desde quando eu cheguei escuto esta
histria. Tem que trabalhar em rede, a rede est furada,
no tem rede. Eu acho que agora podemos falar que tem
uma rede, temos que pensar se ela eficaz, suficiente para
tratar mesmo (Servidor do Centro de Sade).

Temos um trabalho em rede incipiente (Gerente de
Unidade de Sade).

Tem uma srie de coisas que a gente constata, desde a
dificuldade de operar efetivamente em rede, que a aposta
deste projeto, at outras. A gente ainda tem limites e pontos
para podermos avanar na construo desta clnica, da
insero dos usurios e na ruptura mais decisiva mesmo do
manicmio como local de tratamento(Coordenao de
Sade Mental.)

Outra questo no trabalho em rede so as constantes
reclamaes de pacientes que no conseguem o acesso
almejado, necessrio nas unidades bsicas(Servidor do
Centro de Sade).
6/3/2008 90

Potencialmente, a internao afasta o sujeito de sua rede social ocasionando a ruptura
de laos sociais. Espera-se que o trabalho em rede possa incrementar uma articulao
intersetorial que alcance os objetivos da desospitalizao e da desinstitucionalizao, e ainda
a defesa dos direitos do portador de transtorno mental. Um dos entrevistados menciona sua
compreenso do trabalho em rede, fato nem sempre presente na maioria dos depoimentos
colhidos: O entendimento de rede deve extrapolar os equipamentos da sade( Gerente de
Unidade de Sade). Ele completa o raciocnio com uma questo significativa relativa
insero social do portador de transtorno mental:Temos que pensar num tratamento que vai
para fora da rede.
As reflexes do entrevistado despertam a ateno para o aspecto substancial
que marca a principal diferena entre o trabalho em rede e o manicomial. Nos manicmios o
portador de transtorno mental fica preso. Os manicmios, inclusive, possuam grandes
muros para evitar as fugas, e impedir o contato com o mundo l fora. A rede, ento, no
pode ser uma rede que prende, tal qual a rede de pesca. Deve ser uma rede de circulao.
Que pode ser uma rede rodoviria como diz um servidor, uma rede de comunicaes voltada
para o mundo l fora.

A rede deve ser como uma rede rodoviria, circular
buscando satisfazer suas demandas. Falta via de acessos, as
cidades parecem isoladas. O trabalho em rede acontece, mas
falta comunicao clnica (Servidor do CERSAM).

6/3/2008 91
Sobre a dificuldade de operar em rede, o depoimento de um dos entrevistados
remete cultura.

Acho que uma questo cultural. Faz parte de uma
cultura profissional mesmo, trabalhar em rede no uma
coisa fcil, no uma coisa j dada, as pessoas no trazem
isto na sua formao, a formao no nos prepara. Temos
uma formao voltada para o consultrio, para uma
prtica privada, uma prtica solitria. E a na sade
pblica, na sade mental em especial a exigncia outra.
Neste projeto antimanicomial no tem como pensar em
uma tarefa isolada. Acho que tem uma dificuldade da
cultura profissional, do exerccio mesmo, difcil para as
pessoas abrirem mo do poder, difcil abdicar deste lugar
de poder-saber que as categorias tm, daquilo que
dominam. Mas eu acho, que essencialmente uma questo
cultural, no s pelas questes operacionais, por que
agenda no d, por que o telefone no atende,
exatamente o contrrio. De fato para voc trabalhar em
rede tem que fazer um esforo a mais, tem que recorrer ao
telefone e falar com o outro, no pode ser s a lgica do
encaminhamento do papel, voc tem que encontrar com as
pessoas, tem que sair do consultrio, tem que fazer mil
outros exerccios que no primeiro momento pode parecer
sobrecarga de trabalho. O que a gente percebe que tem
um alvio quando a gente divide, constri coletivamente
(Coordenao de Sade Mental).

6/3/2008 92
O entrevistado fala da cultura atrelada formao profissional. No entendimento de
Guattari (1996), o sistema capitalista define a fora coletiva de trabalho, a partir da
afirmao de uma cultura que instaura o sistema de segregao. A formao profissional
est atrelada perspectiva de ganhos econmicos que se possa ter com ela. um mecanismo
de poder, imposto pelas elites capitalistas. O autor avalia que as instituies educacionais
engendram esta cultura de um saber dominante, de um saber hermtico. Diante deste
reconhecimento, talvez a estratgia seria levar de forma veemente a questo da formao do
trabalhador de sade mental para as instituies educacionais.
Pode-se, ento, concluir que para alterar a cultura engendrada em uma forma de
saber dominante, preciso considerar que as instituies de educao, formadoras de
profissionais, devem estar na rede. Envolver estas instituies pode trazer como resultado a
formao do novo profissional que a mudana paradigmtica exige. Sendo assim, a
compreenso de rede ultrapassa uma determinada composio de equipamentos da sade. A
rede ser ento a interlocuo entre diversas instituies/equipamentos/servios, tendo todos
uma clareza e afinidade com um determinado objetivo que, no caso, a formao de
profissionais que realizem substancialmente aes antimanicomiais.

3.2. O trabalho em rede e a capacitao profissional
A outra dificuldade mencionada, na priorizao da demanda, a falta de
capacitao. pertinente ressaltar que a capacitao de recursos humanos condio bsica
para o desenvolvimento de qualquer atividade profissional, independente de sua natureza.
Na rea da sade mental e, sobretudo, para o atendimento pblico organizado em rede, a
capacitao torna-se ainda mais importante. Nele, a ausncia de referncias que
6/3/2008 93
instrumentalizem o trabalho favorece o surgimento de prticas individuais responsveis,
muitas vezes, pela desarticulao das aes, com reflexos negativos no tratamento do doente
mental. Os profissionais, pressionados com a demanda, e na ausncia de uma capacitao
tcnica, podem inclusive negar a demanda prioritria.
Para promover a substituio do modelo centrado no hospital psiquitrico,
necessrio um outro tipo de profissional, uma profunda transformao tcnica, uma nova
produo de saber que supere a dicotomia s vezes existente entre as disciplinas. Com a
superao, torna-se possvel desconstruir o paradigma asilar, que atribui o conhecimento da
loucura a um determinado saber, legitimando a existncia do manicmio e no tratando
verdadeiramente as pessoas. O novo profissional da sade mental, ento, ser aquele que
compreende a loucura em sua teia de significaes, interagindo com diversos saberes que
so atravessados pelas relaes sociais, instituies, direitos, polticas pblicas etc.
Um entrevistado salienta que para trabalhar no projeto de sade mental necessrio
uma outra formao profissional que no se encontra nas instituies formadoras. A
formao acadmica ser um suporte. Contudo, cabe ao profissional desejar formar-se como
trabalhador da sade mental, e para tal, buscar um investimento em sua formao,
investimento este que acontece na interao da prtica com uma orientao terica. Salienta
que se trata de uma formao especfica:

Trabalhar neste projeto depende de uma formao. Quem
o melhor profissional para estar trabalhando neste
projeto? o psiclogo? o psiquiatra? o Terapeuta
ocupacional? o enfermeiro? No tem esta formao. A
pessoa ao entrar no projeto tem que ser tomada,
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convocada, eu penso assim, para buscar uma formao
paralela sua, para completar a sua para possibilitar a
este indivduo trabalhar. Nenhuma formao acadmica d
subsdios para trabalhar, ento preciso estudar mais, ter
a experincia do trabalho. Agora, por exemplo, estou
fazendo formao psicanaltica e a experincia que tenho
est contribuindo mais para eu fazer esta formao, a
prtica de certa forma vai dar recursos para voc absorver
a teoria. Este desejo de aperfeioamento no acontece com
todos trabalhadores, preciso lidar com isto tambm, vejo
colegas que no esto to interessados em estarem
envolvendo, buscando mais, querendo saber mais as
questes do tratamento, os efeitos da sua prtica, a fica
difcil, pois, isto vai repercutindo no seu trabalho de uma
forma direta ou indireta (servidor de Centro de Sade).

A interveno profissional diferenciada e contrria ao modelo manicomial
tem como desafio trazer para o cotidiano novas prticas, que no esto apenas no campo
psi. A nova poltica de sade mental traz um desenho, um projeto de como o cuidado deve
acontecer. Sendo assim, os dispositivos clnicos devem estar entrelaados nesta poltica, que
busca a incluso social do portador de transtorno mental. Os gestores vm ao longo do
tempo implementando cursos de capacitao para os trabalhadores. Mas, tambm, fato que
nem todos se interessam.
O servidor pblico, na grande maioria das vezes, se insere na instituio por
meio de concurso pblico. Desta maneira, so poucas as oportunidades de uma avaliao
adequada do perfil necessrio para trabalhar em sade mental. possvel que existam
trabalhadores que conheam a teoria (princpios e diretrizes do projeto), mas, no se
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identificam com ela. Assim, como h aqueles que, subjetivamente, no suportam trabalhar
com os casos graves de transtorno mental, entre outras possibilidades. A administrao
pblica tem poucos instrumentos para resolver tais situaes, geralmente, silenciosas.
Exemplo: o servidor, diante da ausncia de capacidade tcnica, no busca um
aperfeioamento e se acomoda em prticas ritualistas.
Entre os entrevistados nenhum se enquadrou na situao referida. Foi
possvel perceber uma preocupao em querer se formar trabalhador da sade mental:

Quando entrei no sabia nada de sade mental, fui
estudando, fazendo cursos: especializao em sade
mental (1987) primeira turma, curso de especializao em
terapia familiar. Na sade mental voc estuda sempre. Esta
formao agente tem que buscar sempre, no tem jeito
(servidor de Centro de sade).

Para o tratamento singular necessrio um investimento
na formao profissional. A clnica que deve nortear o
trabalho em rede, sendo assim poderia haver uma maior
capacitao (servidor de Centro de Sade).

Uma possibilidade de capacitao so as supervises clnicas, que acontecem
quinzenalmente em cada distrito sanitrio. No Distrito Sanitrio Barreiro, as supervises so
realizadas por um profissional (psiquiatra e psicanalista) que no pertence, diretamente, ao
quadro de recursos humanos da Prefeitura Municipal. A inteno mesmo que o supervisor
contribua com seu olhar externo, fora do cotidiano da sade mental. o que muitos chamam
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de terceiro olhar. Nos encontros, os tcnicos fazem coletivamente uma reflexo sobre alguns
casos.
Com uma escala previamente elaborada, cada equipe de sade mental, dos diversos
equipamentos da rede, apresenta a construo clnica de um caso. Geralmente so escolhidos
os casos que provocam maiores impasses no tratamento. Os estudos de casos possibilitam
uma reflexo sobre os trabalhos realizados, e so tambm um estmulo aos profissionais para
se capacitarem. Alguns limites ora colocados para o atendimento de determinado caso so
reconhecidos. O que se pretende banir o imobilismo frente a alguns casos mais complexos
para os quais se acredita no ter mais jeito. Tal imobilismo caracterstico de uma prtica
manicomial.
No entanto, a superviso apenas um dos momentos formadores. Um dos
entrevistados salienta sua insuficincia enquanto instrumento formador do profissional de
sade mental, e alerta para outro aspecto que a permanncia de uma nica abordagem
terica na superviso, a psicanaltica. Esta permanncia pode inibir outras abordagens
tericas. Deve-se considerar que este tipo de superviso foi uma escolha coletiva dos
trabalhadores. De fato, ocorre um predomnio da abordagem psicanaltica entre estes
trabalhadores, mas h da parte de alguns uma percepo crtica com relao ao tema:

A superviso que hoje realizada por um psicanalista
insuficiente para contemplar a heterogeneidade das
abordagens clnicas, buscando promover um
aprofundamento no estudo da psicose(Servidor de Centro
de Sade).

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Quando a proposta de um trabalho interdisciplinar em rede, preciso haver
certa democratizao do saber. A cristalizao de um determinado saber pode comprometer
as micro-relaes. Foucault (1979) analisava o saber como fonte de poder. Dizia que as
tcnicas e mecanismos empregados estavam nesta relao de saber/poder. H de se pensar,
ento, se o predomnio da abordagem psicanaltica no ocasiona um certo domnio sobre os
outros saberes, retirando deles sua importncia.
A radical transformao do saber e da prtica envolve vrias dimenses, quando se
prope tratar o portador de transtorno mental fora do binmio doena/cura. A perspectiva
de uma proposta clnica que no tome o sintoma como grande mal, ou seja, tratar do
portador de transtorno mental considerando as variadas dimenses (sociais, polticas,
econmicas, ticas) da doena mental.
Na medida em que multifacetada, a doena mental exige variadas intervenes.
Os equipamentos sociais no so plenos a ponto de possibilitarem todas as intervenes
sociais, e nem so, a todo o momento, necessrios para coloc-las em prtica. Da a
importncia do deslocamento do saber. O saber no est localizado em um lugar
privilegiado, ou em determinada estrutura. No um objeto, e sim algo construdo numa
relao de interlocuo. Pode, inclusive, estar fora do equipamento, fora do saber tcnico
que o profissional carrega, fora do mbito da sade.
interessante perceber como os profissionais reconhecem que os diversos saberes
no pertencem a um domnio autnomo e entendem a doena mental como multifacetada.
Contudo, o CERSAM vem consolidando uma imagem de centro do saber sobre a doena
mental, embora a proposta do trabalho seja de rede e envolva outros equipamentos. Um dos
entrevistados diz de um certo status: O CERSAM s vezes tem um certo status como o
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local do saber.....parece que em alguns casos h uma falta de confiana nas unidades
bsicas [Centros de Sade](Gerente de Unidade de Sade).
O CERSAM o equipamento que agrega mais recursos: planto de
atendimento, veculo para medicao domiciliar, transporte para usurios, permanncia-dia
etc. ainda referncia para o atendimento aos usurios em crise. H de se perguntar o que
lhe traz este status. Talvez, um imaginrio que atribui significao aos recursos que possui:
se ao CERSAM dada tal diversidade de recursos, certamente, ali est a maior competncia.
Ao ocupar essa posio, o CERSAM, segundo um dos entrevistados, passa a
ser visto tambm como espao possvel para a formao de um trabalhador da sade mental.
Alguns argumentam que tal interpretao perde fora, na medida em que existem
profissionais atuando no CERSAM, e simultaneamente, em outro equipamento da rede. O
trnsito dos trabalhadores entre os equipamentos era, inclusive, a proposta inicial do projeto
de sade mental, e tinha como objetivo promover maior interlocuo na rede. Contudo, hoje,
no Barreiro h apenas trs profissionais do CERSAM que trabalham, tambm, em centros de
sade:

O CERSAM ocupa um lugar de formador,
desprivilegiando a formao profissional das unidades
bsicas. O que melhora a partir do momento em que os
profissionais fazem extenso na unidade bsica [so
profissionais que realizam uma jornada de trabalho no
CERSAM e outra em algum centro de sade](Gerente
de Unidade de Sade).

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Uma das apostas do trabalho em rede a no hierarquizao, uma
integralidade horizontalizada. Assim, no cabem no projeto distines de poder/saber. A
articulao dos saberes entre os diversos equipamentos deve contemplar tambm as diversas
categorias profissionais. Um dos enfoques do projeto de sade mental a quebra do poder
mdico. Entende-se que a tica da verticalizao em uma tica pode afastar outros enfoques
de conhecimento. Cada disciplina tem a sua importncia, uma no mais nem menos
importante. A relao entre as diversas abordagens possibilita um tratamento digno e eficaz.
muito difcil tratar um portador de transtorno mental grave em crise sem medicao, mas
tambm muito difcil trat-lo sem sua adeso ao tratamento, sem o apoio familiar.
Contudo, atravs da fala de alguns entrevistados pode-se perceber que ainda presente o
poderio mdico.
A gente fica refm dos psiquiatras. preciso ter um jogo
de cintura com os psiquiatras. Acha que impera o saber
mdico. Aqui quem imprimia o jeito do trabalho era o
psiquiatra, h pouco tempo isto mudou. J aconteceu de
psiquiatra vir trabalhar e no aceitar casos novos, e no
entravam casos novos mesmo (servidor de Centro de
Sade).

O modelo mdico se mostra autoritrio. Na equipe desta
unidade este imprio no acontece, esta critica como um
todo. O psiquiatra defende o psiclogo na equipe(servidor
de Centro de Sade).

Outra questo, relacionada formao, a rotatividade dos profissionais. J
que a formao ponto crucial, e que ela tambm se d no dia-a-dia, como garanti-la frente
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a uma grande rotatividade? Como assegurar o vnculo e a responsabilizao? Os servios do
Distrito Sanitrio Barreiro apresentam uma grande rotatividade de profissionais, a qual
podem-se atribuir dois fatores: primeiro, as solicitaes de transferncias de trabalhadores
para outros distritos mais prximos a regio central da cidade; segundo, a existncia de
grande nmero de profissionais, sobretudo psiquiatras, contratados temporariamente (30
meses). Alguns entrevistados falam das complicaes que esta rotatividade traz no dia a dia
e relatam, tambm, fatos que segundo eles explicam esta rotatividade: falta de profissionais
(psiquiatras) no mercado de trabalho e grande acmulo de trabalho.

H uma grande rotatividade de profissionais. Aqui em 18
anos tivemos 15 psiquiatras. Outras unidades tambm com
grande dificuldade em contratar psiquiatras. A PBH queria
contratar, mas, no tinham profissionais. Tambm
pesado o trabalho, so muitos pacientes, tem casos muito
graves. A agenda dos profissionais sempre muito lotadas,
para primeira consulta l para novembro [entrevista
realizada no final de setembro], para egresso/prioridades
encaixamos, arrumamos um jeito. Isto depois de fazermos
tudo para tirarmos aqueles casos que no so prioridades
(servidor de Centro de Sade).

Um entrave? Rotatividade dos profissionais,
principalmente psiquiatras. Comea a estruturar o
trabalho, o profissional sai. J teve gente de ficar aqui um
ms. um constante recomear. No PSF a mesma coisa.
Voc tem que sempre ficar recomeando. Fazemos uma
sensibilizao, depois fazemos outra, e outra. Percebemos
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como os novatos no conhecem a rede, no conhecem o
projeto. s vezes o caso nem para psiquiatra, e sim para
neurologistas (servidor de Centro de Sade).

Na nomeao dos concursados em 2004, foi feito um esforo para
substituio dos trabalhadores contratados por nomeados, o que provocou grande impacto.
Hoje, no Barreiro, h mais funcionrios nomeados do que contratados. Mesmo que esta
situao, a dos contratados, no seja a nica explicao para a rotatividade, pode-se dizer
que h um reconhecimento do problema.

3.3. O trabalho em rede e as articulaes promovidas
Um trabalho em rede se caracteriza pela existncia de um nvel articulador. Sua
funo deste nvel no se traduz em uma posio hierrquica, mas sim em um lugar que
promova as correlaes polticas e tcnicas, que trabalhe os conflitos compreendendo os
valores, expectativas, possibilidades de sucesso, pontos de adeso e resistncia.
A articulao , sobretudo, uma funo desafiante no projeto. Trata-se de uma
proposta de trabalho muito ampla, com uma imensa diversidade de atores. O trabalho
cotidiano sempre repleto de novidades, dificultando um planejamento sistemtico. Deve-se
ficar atento para que esta dificuldade no resulte num trabalho meramente pragmtico. Os
equipamentos da rede se defrontam com realidades que cobram respostas imediatas. Tal fato
pode ocasionar aes pragmticas e imediatistas sem uma interlocuo com outros
equipamentos.
6/3/2008 102
Uma boa articulao pode potencializar o trabalho em rede na medida em que
promova uma troca de habilidades entre seus membros, bem como uma melhor utilizao
dos recursos. Esta articulao se constitui pela busca de um sistema integrado de aes. Os
trabalhadores durante as entrevistas pontuaram a importncia deste nvel articulador:

Falta um objetivo comum. Acontecem algumas iniciativas
prprias e por vezes desarticuladas com a rede, bem como
com os princpios do projeto. A rede deve possibilitar o
acesso do usurio para o atendimento da sua demanda
(servidor de Centro de Sade).

Para tanto preciso de nveis articuladores: Distrito e
Coordenao. Principalmente o Distrito para articulao
no territrio. A conduo do projeto deveria envolver mais
atores no seu gerenciamento(servidor do CERSAM).

O articulador deve ser a Coordenao de Sade Mental.
A gesto do dia-a-dia do Distrito (Coordenao de
Sade Mental).

Percebe-se nestas falas que o nvel articulador tem como funo promover uma
integrao. Quanto maior a integrao, maiores sero as possibilidades de o portador de
transtorno mental circular na rede.
O acesso a todos servios oferecidos pela rede tambm promovido pelos
encaminhamentos que o profissional pode fazer, e pela forma como o faz. Percebe-se que os
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profissionais tm uma preocupao quanto aos encaminhamentos, dando-lhes uma certa
importncia. Para os casos considerados prioridades, devido maior vulnerabilidade, h
mais cuidado, um contato anterior, uma discusso do caso. Tal conduta tem um efeito
positivo na conduo do caso. Um entrevistado afirma que nenhum paciente voltou, ou seja,
foi possvel trabalhar melhor a vinculao do paciente ao tratamento.
Como ser visto adiante, parece claro que o encaminhamento no uma tarefa
burocrtica, pela qual encaminha-se o sujeito para um equipamento que o atenda. O ato deve
fazer parte de um projeto teraputico. Contudo, por vrios motivos, acontecem ainda alguns
encaminhamentos somente atravs de comunicao por escrito, ou seja, encaminhamentos
dentro de uma ordem institucional, que contrariam o novo modelo o qual se baseia na
construo do caso clnico, na troca de saberes, no envolvimento e responsabilizao de
todos pelo atendimento. Alguns entrevistados falaram da preocupao que tm no
encaminhamento, contudo, no parece haver o mesmo grau de compromisso com a troca de
informaes sobre os casos, por parte de todos os profissionais:

Quando o caso mais grave o profissional mais
cuidadoso faz um contato prvio com a unidade de sade,
quando o caso menos grave (casos no prioritrios) o
encaminhamento mais formal. Nos casos de
encaminhamentos por alta, a orientao que se faa o
contato antes, agendando um retorno para o CERSAM
buscando saber se o paciente foi at a Unidade de
sade(Gerente de Unidade de Sade).

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Os encaminhamentos so feitos por escrito. s vezes
tambm verbal, durante os momentos de superviso
(servidor de Centro de Sade).

Penso que todos encaminhamentos para quaisquer
dispositivos tm que ter uma resposta. Estou
encaminhamento a que? Para que? Sou contra aqueles
encaminhamentos com pacote(Servidor de Centro de
Sade).

Eu nunca encaminhei um paciente assim com um
papelzinho olha agora voc procura um Centro de Sade
tal com endereo tal ,eu sempre liguei antes para o centro
de sade marquei com o profissional, quando tenho
oportunidade converso com ele pessoalmente, em superviso
por exemplo, falo um pouco do caso, tem alguns
profissionais que inclusive tenho mais abertura para
discusso do caso, esta uma forma de estar passando o
sujeito, com uma histria, , no estou passando s um nome,
isto me faz crer que esta pessoa que o est recebendo passa a
ter um certo desejo, desperte nela alguma coisa para ela
poder atend-lo. Fazendo desta forma acredito ser mais
eficaz, tanto que nestes meus mais ou menos 30 meses de
trabalho no tenho nenhum paciente que encaminhado
retornou para o CERSAM. Os profissionais tambm me do
notcias do sujeito. Acho que isto um dado importante.
Quando no planto recebo um sujeito encaminho para a
unidade bsica e marco um retorno para saber dele como
foi, levo em considerao a urgncia subjetiva. Seno o
sujeito passa pelo plantonista sem saber que o atendeu, s
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vezes o escuto mais de umas duas vezes minha preocupao
fazer um encaminhamento amarrado. Quando precisar de
encaminhar um da unidade bsica tambm farei da mesma
forma. Para todo encaminhamento a gente deve correr atrs
das informaes(servidor de Centro de Sade).

A construo de caso clnico e a troca de saberes em um trabalho em rede
ultrapassam a sua composio, formada por equipamentos diferenciados de atendimento. O
que se prope a promoo de laos sociais do portador de transtorno mental. Para que isto
acontea necessrio que os equipamentos tambm formem laos sociais, que criem
possibilidades de o portador de transtorno mental circular.
Os hospitais psiquitricos tratavam seus usurios como propriedade. Eram os
hospitais os definidores dos destinos dos portadores de transtorno mental. Hoje, tenta-se
romper, no sem dificuldades, com tal modelo:

.. que todo projeto teraputico seja construdo junto com
outro dispositivo, com centro de convivncia,.....Se
pensarmos que o CERSAM da urgncia, no se pode
falar que aquele paciente do CERSAM, por que na
verdade ele da rede bsica, ele est ali de passagem,
acho que isto uma inverso que tem de acontecer. Alguns
casos hoje so do CERSAM, com muita dificuldade se
consegue encaminh-los. Mesmo porque durante um bom
tempo aqui no Barreiro no tinha nem para onde ele ir. As
informaes tm que circular desde o incio do tratamento.
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A construo do projeto teraputico tem que ser em rede
(servidor de Centro de Sade).
Tem alguma coisa da doena mental, do psictico
especificamente, que ele precisa para ser acolhido, ficar ali
algumas horas, naquelas horas, de uma pessoa que ele
possa falar ali naquele momento, isto no que dizer que o
paciente esteja em crise, mais os centros de sade no tem
isto para oferecer. preciso ter um intercmbio maior
Centro de Sade/CERSAM(servidor de Centro de Sade)

Estas dificuldades tambm foram percebidas na consulta a alguns pronturios dos
portadores de transtorno mental. No sendo objeto deste estudo a avaliao do impacto do
trabalho em rede no tratamento, os casos sero relatados sumariamente. Estes so divididos
em trs grupos:
1) No primeiro grupo esto os casos que apresentam uma srie de dificuldades em
serem encaminhados para um Centro de Sade. Os portadores de transtorno mental alegam
que no Centro de Sade a marcao de consultas sempre difcil, no tm algum com quem
possam conversar quando esto mais agitados, geralmente no tem um apoio familiar que
estimule a adeso ao tratamento. Para ilustrar: no CERSAM tem h senhor que foi
primeiramente buscar tratamento no Centro de Sade, sendo encaminhado em um momento
de crise para o CERSAM. Permanece fazendo tratamento neste ltimo equipamento. No
aceita se tratar no Centro de Sade. Quando reencaminhado abandona o tratamento
entrando em crise. As crises dizem respeito a comportamentos heteroagressivos. Trata-se de
uma pessoa casada, com filhos e que realiza alguns trabalhos autnomo para manter a
famlia.
2) No segundo grupo esto os casos dos que j se trataram no CERSAM, foram
encaminhados para um Centro de Sade e se vincularam ao tratamento. A possibilidade de
vnculo se mostra maior quando os profissionais das unidades trocam informaes sobre o
caso e quando o portador de transtorno mental tem apoio familiar. Para ilustrar: em um
Centro de Sade h uma pessoa que se tratou durante um tempo no CERSAM e foi
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encaminhada ao Centro de Sade. Est em tratamento neste ltimo equipamento h mais ou
menos quatro anos, recorrendo ao CERSAM somente em episdios de crises. Durante este
tempo suas passagens pelo CERSAM ocorrem de forma breve. um caso considerado muito
grave marcado por vrios comportamentos heteroagressivos, ameaando sua prpria vida e a
de outros, momentos de difcil adeso ao tratamento. solteira, nunca trabalhou, mora com
seus pais. A me tambm faz tratamento de sade mental. Tem apoio familiar, sobretudo do
pai. Seus momentos de crise so discutidos com os profissionais do CERSAM, a portadora
de transtorno mental tem uma grande transferncia
25
com o profissional do Centro de Sade.
Alguns outros casos deste grupo, quando so encaminhados ao Centro de Sade recebem
alta do CERSAM. Significa, na prtica, que, estando os profissionais cientes de que a pessoa
aderiu ao tratamento no Centro de Sade, as discusses sobre o caso se interrompem.
3) Neste grupo esto os casos que no aderem ao tratamento nos equipamentos
oferecidos. So casos que passaram pelo Centro de sade, CERSAM, Centro de convivncia
e desafiam os tcnicos em suas propostas de tratamento. Para ilustrar: no CERSAM h o caso
de uma pessoa que chegou no ano de 1999. At 2004, ano deste estudo, esta pessoa j fez o
seguinte percurso: vrias tentativas em dois centros de sade, no centro de convivncia,
pernoite no CERSAM 24 horas, pernoite em hospital psiquitrico, discusso do caso em
superviso clnica, participao em atividades na comunidade (natao no clube, cinemas
etc.), permanncia-dia no CERSAM. Continua sendo internado em uma mdia de quatro
vezes ao ano por um perodo aproximado de 60 dias. No tem apoio familiar, no aceita bem
as regras dos servios. Vrios profissionais da rede o conhecem atravs das interlocues
promovidas. Contudo, o tratamento oferecido no vem sendo suficiente para interromper seu
circuito nos hospitais psiquitricos. Pode-se inferir que se a proposta de tratamento fosse
manicomial, esse sujeito seria um morador de algum manicmio, tendo seus direitos
aviltados. certo afirmar que, mesmo no tendo alcanado o fim de suas internaes, o
tratamento oferecido vem sendo benfico na medida em que lhe garantida sua condio de
cidadania.



25
Transferncia aqui entendida em seu sentido psicanaltico.
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3.3.1 As interlocues como promotoras de laos sociais
O pressuposto do trabalho em rede que todos os equipamentos/profissionais
promovam uma contnua interlocuo. Esta interlocuo ajuda a construir aes estratgicas,
projetos, e do acesso a recursos diferenciados que podem resultar em aes eficazes.
Enfim, toda rede tem como pressuposto central a promoo de relaes sociais. Procura-se,
a seguir, analisar em que medida o trabalho em rede na sade mental vem, de fato,
promovendo interlocues que o configurem como promotor de laos sociais.
Os profissionais, por iniciativa prpria, realizam encontros nos quais possam
tratar de assuntos que envolvam o fazer profissional, tornando a interlocuo, ao menos
internamente (entre os equipamentos da sade) mais facilitada. o caso da reativao do
Ncleo de Estudos, mencionada no captulo II. Os profissionais reconhecem neste Ncleo
um momento de encontro que fomenta o trabalho em rede, como observado na fala abaixo:

Trabalho em rede: agora estamos construindo, depois das
reunies quinzenais no CERSAM ficou mais fcil a
interlocuo com a rede. Quando voc pega um caso grave e
no sabe nada do caso complicado (servidor de centro de
sade).

O Ncleo no o nico espao para a discusso coletiva de temas relevantes
prtica profissional. A Coordenao de Sade Mental vem institucionalizando outros
espaos: reunies distritais com todos trabalhadores da sade mental, encontros com as
equipes de PSF, superviso clnica etc. Contudo, admite que os trabalhadores no vm
fazendo o devido uso destes espaos:
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A gente j vem fazendo. Estes espaos que a gente sustenta,
as reunies distritais, por exemplo, que hoje, especialmente
os CERSAMs ocupam pouco, mas um espao possvel de
fazer esta construo, um local para propiciar a discusso
de construo e articulao desta rede, um outro dispositivo
a prpria superviso clinica. O PROJETO cria estes
espaos o que no quer dizer que os trabalhadores utilizem
com toda as potencialidades que possam ter, mas acho que
cada vez mais temos que ir insistindo para inclusive
podermos criar outras formas, outros momentos de encontro.
Quando vejo, por exemplo, os relatos das equipes de sade
mental que fazem articulao com o PSF, para mim isto
prova a possibilidade deste trabalho em rede, a rede interna
da prpria sade e redes para fora (Coordenao de Sade
Mental).

Tais espaos de discusses favorecem o aprimoramento dos trabalhos realizados
e a superao dos problemas. Na implantao do trabalho em rede, um grande avano foi
mostrar como pertinente o tratamento do portador de transtorno mental no mbito mais
geral da sade. Includos nos Centros de Sade que tratam de outras patologias, estes so
menos estigmatizados. Outro avano a difuso que se faz da doena mental entre outros
profissionais que, no modelo hospitalar, ficavam margem destas discusses. Um dos
entrevistados aponta este avano:

Outro ponto de avano importante o trabalho em equipe
nos centros de sade em parceria com outras
especialidades, fazendo circular, na prpria rede a idia
6/3/2008 110
do acolhimento singularizado do portador de sofrimento
mental. A insero comea frente a uma aceitao das
demais unidades de sade( Servidor do CERSAM).

A interlocuo pode, inclusive, resultar em um sistema de sade que funcione
de maneira menos verticalizada. Temos, na sade, programas e projetos que operam
vinculados s suas coordenaes, com pouca interao na sade enquanto um sistema. Fato
marcante aconteceu na implantao do Programa Sade da Famlia - PSF. O PSF centrado
nas relaes do usurio com o profissional, trabalhando as noes de aes acolhedoras,
vnculos, responsabilizao, trabalho interdisciplinar etc. Diretrizes que convergem com as
do Projeto de Sade Mental, como observado anteriormente. Entretanto, os dois programas
demoraram certo tempo para se integrarem e, at hoje, a integrao acontece de forma
tmida. A situao sinaliza novamente para a relao com o suposto saber que as profisses
carregam. Uma relao tambm verticalizada, assim como a herana do velho modelo de
administrao pblica. O fato reconhecido nas falas abaixo:

O que a gente percebe na prtica que principalmente
quando vem o BH Vida que existiam questes que o projeto
inicial no estava sendo previstas e que era necessrio no
decorrer dele ter ajuste, discusses, e em algum momento
isto no era feito de uma forma tranqila. Ou seja, eu lembro
muito bem nas primeiras discusses que aconteceram com
relao como se daria a relao das equipes de unidades
bsicas com as equipes de PSF, era uma coisa muito distante
s vezes impossveis de serem articuladas, cada um querendo
marcar seu campo, principalmente as equipes de sade
6/3/2008 111
mental. Hoje, aqui, vejamos como nestes trs anos que se
passaram vi relaes muito positivas das equipes de sade
mental com as equipes do Sade da Famlia. Ainda pontual,
mas muito caminhou neste sentido, ou seja, voc v que tem
um saber que da sade mental, mas sem perder seu lugar
pode ser recolocado.... (servidor do Distrito Sanitrio
Barreiro).

Como a sade mental demora, em vrios casos, a
estabelecer uma interlocuo. Vive em certo gueto onde as
pessoas so mais hermticas, com dificuldades em
partilhar com os outros (Coordenao de Sade Mental).

Falta entrosamento com alguns clnicos que no
participam das discusses com a sade mental, Parecem
que no querem saber da sade mental. Ocorrem
encaminhamentos equivocados para a sade mental.
Grande parte dos encaminhamentos vem para o psiquiatra
direto(servidor do Centro de Sade).

Na realidade, possvel notar no Distrito Sanitrio Barreiro, o movimento
realizado pelos Centros de Sade, em busca de superar a fragmentao do atendimento, com
a introduo de prticas inovadoras. Se por um lado h avanos, no sentido de uma maior
integrao PSF/sade mental, por outro lado, ainda se observam prticas autnomas que
tensionam as relaes. Os centros de sade formatam vrias prticas. H centros de sade
que no tm conhecimento da experincia dos demais. Tal desconhecimento provoca
distanciamento de discusses que poderiam difundir os avanos de cada prtica, construindo
6/3/2008 112
uma diretriz nica, bem como provoca dificuldades no encaminhamento dos usurios. Nas
falas abaixo percebida a diversidade dos fluxos por unidade de sade.

Primeiro os casos so atendidos pelo PSF, s entra direto
na agenda da sade mental os egressos e casos do CERSAM.
Em reunio discutimos os casos com o PSF, tambm os casos
sociais. A periodicidade destas reunies depende de cada
equipe. Quando a equipe composta por profissionais mais
novos, as reunies so mais prximas(servidor de Centro de
Sade).

Fazem uma reunio mensal com as equipes de PSF onde
discutem os casos. A equipe de sade mental faz uma reunio
semanal (Gerente de Unidade de Sade).

Alm da diversidade dos fluxos, h de considerar outras importantes questes
que dizem respeito capacitao tcnica e ao desejo do profissional. O depoimento abaixo
demonstra que cada profissional, isoladamente, tem seu limite de interveno. A interlocuo
deve promover uma certa complementaridade para a superao destes limites. Est-se
falando de um dos princpios do trabalho em rede que a realimentao, ou seja, uma cadeia
em que cada um alimenta o outro e, neste sentido, tambm se alimenta, fortificando o
trabalho em rede. A outra questo o desejo do profissional. Algumas vezes, pode ocorrer de
um profissional no querer participar desta cadeia por questes subjetivas. Tal fato deve ser
considerado, na medida em que a melhor articulao aquela que acontece atravs da
disponibilidade dos que dela participam:
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As discusses com o PSF tem dado uma orientao aos
profissionais. Mas chega em um ponto que o PSF fala
chegou o meu limite profissional. Quando o caso est
envolvido em um grande sofrimento do sujeito, por exemplo,
o profissional fala: pelo amor de Deus eu no suporto isto,
eu no escolhi isto, fui escutar e quase chorei com o
paciente, insuportvel para mim, isto para vocs que
escolheram sade mental. Chega no limite da
profisso.(servidor de Centro de Sade)

Estas questes subjetivas, que s vezes se expressam em um no desejo de
trabalhar com a sade mental, no precisam necessariamente serem tomadas como algo dado.
Envolver estes profissionais em discusses coletivas do novo modelo assistencial, dando-lhes
oportunidade de falarem o que mais os incomoda, pode ser uma estratgia de busca de sua
adeso ao novo modelo. s vezes, o no desejo pode passar por dificuldades que o
profissional tem, e que no trabalho coletivo podem ser superadas. Ou podem, tambm, dizer
respeito novidade que trabalhar neste modelo de atendimento. Esta uma estratgia usada
por um centro de sade, como pode ser observado na fala abaixo:
Hoje estamos pensando em fazer reunies e trabalhar
mais prximo com o Centro de Sade... que est cheio de
profissionais novos(servidor de centro de sade)

Um fator que pode ajudar a entender as dificuldades mencionadas so os
encaminhamentos. Para onde os profissionais esto encaminhando seus pacientes? A
impresso que fica, e pode ser confirmada por uma das falas, que a maioria dos
encaminhamentos se restringe ao mbito da sade, embora se reconhea seus limites. Uma
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das entrevistadas faz uma anlise, nesta direo. Considera que os trabalhadores esto como
que viciados com o olhar da sade e, mesmo reconhecendo a importncia de promover
parcerias fora do ambiente da sade, no conseguem operacionaliz-las.

Os encaminhamentos so realizados quase que sempre
dentro da sade, pois, a demanda sempre da sade, o
olhar daquele que atende esta demanda tambm da
sade. Os casos de lcool e droga que so mais freqentes
os encaminhamentos para fora da sade (Gerente de
Unidade de Sade).

Centro de Convivncia? Sempre que percebo eu
encaminho. Mas no encaminho porque o paciente precisa
de trabalho, por que est ansioso, isto no. Mas quando no
discurso o sujeito aponta alguma coisa que o centro de
convivncia possa oferecer a eu indico.. Por isto,
estatisticamente meus encaminhamentos possam ser at
tmidos. Eu tento que eles seja precisos, tenham um porque,
uma direo(servidor de Centro de Sade).

A interlocuo uma coisa a ser construda, mesmo com
o Centro de convivncia. s vezes encaminhamos os casos
para o Centro de Convivncia e o caso s vai se tiver
garantia do vale-transporte, as pessoas no tm dinheiro
para pagar a conduo. No adianta falar vai, que ele no
vai(servidor de Centro de Sade).

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Destaca-se na fala de um profissional a meno do trabalho com a famlia.
Vrios outros profissionais, em seus depoimentos, destacam a importncia do envolvimento
familiar para o sucesso do tratamento. Porm, apenas duas unidades de sade desenvolvem a
iniciativa. Talvez, seja reflexo da ps-modernidade, era que registra a ruptura dos laos
familiares tradicionais. Tal rompimento traz, entretanto, srias conseqncias, uma vez que
existe a responsabilidade pelo acompanhamento do caso, tarefa em que a participao
familiar torna-se imperativa.
A melhor interlocuo com o PSF pode viabilizar um trabalho produtivo com
os familiares. As equipes do PSF tm recursos que possibilitam melhor aproximao com as
famlias. Trabalham diretamente na comunidade, e por isso, conhecem seus recursos e
formas de vida cotidiana. Portanto, so capazes de estruturar uma rede de ajuda, inserindo o
portador de transtorno mental tanto na famlia e em uma rede social mais ampla. A
experincia demonstra que a famlia um grande recurso que o portador de transtorno
mental tem para adeso ao tratamento.
A desinstitucionalizao comea na famlia. Muitos so os casos de
internao resultantes de pedidos clamorosos dos familiares. A reverso de tal quadro
implica em trazer um novo olhar sobre a doena mental no mbito familiar. Muitas famlias
sequer so informadas sobre a doena mental de seu parente. Munir as famlias de
conhecimentos e informaes e, em outra via, ouvi-las sobre as questes cotidianas do
relacionamento com o portador de transtorno mental, so instrumentos poderosos para
conquistar a sua cumplicidade e, em conseqncia, para a adeso do paciente ao tratamento.
Um dos entrevistados sublinha a importncia da famlia: Falta um trabalho com a famlia.
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A famlia faz parte da rede e muito importante na formao de laos sociais (Gerente de
Unidade de Sade).
A formao de laos sociais possvel quando o trabalho em rede considera sua
territorialidade, resgatando um dos princpios do projeto que tratar o portador de transtorno
mental em sua comunidade. A diretriz traz a noo de territrio como local de prticas
diversas, onde o sujeito participa ativamente, de forma individual e coletivamente, da vida
em comunidade.
O tratamento nas unidades bsicas preserva o portador de transtorno mental em
seu territrio, conservando seu modo de vida. Contudo, h de se ter claro que as unidades
bsicas, como componentes de uma rede de assistncia. devem priorizar a manuteno do
modo de vida de cada portador de transtorno mental. Assim, o sujeito vai lhe apresentar a
demanda, pois, so as unidades bsicas que tm a possibilidade de estabelecer o dilogo, o
que no significa que devam ser grandes provedoras. Devem ser referncia para aquele
sujeito. Devem, por meio da interlocuo com os vrios equipamentos sociais, promover a
circulao deste sujeito. Durante as entrevistas alguns profissionais mencionaram as
dificuldades encontradas nos encaminhamentos, quando se defrontam com os limites da
poltica de sade, a comear pelas limitaes da unidade bsica:

Os Centros de sade no tm estrutura para atender o
paciente em todos momentos que ele vai precisar estar l
falando, se colocar. A unidade bsica no aquele outro
que vai acolher o indivduo certas horas, que o apazigua.
No toda hora que o tcnico dele vai estar l, se ele est,
6/3/2008 117
est atendendo, est com a agenda lotada(servidor de
Centro de Sade).

... contudo falta RH e material. As agendas dos
profissionais esto lotadas, psiquiatra, por exemplo,
somente para final de outubro [significava 60 dias de
espera], psiclogo j ocorreu agendar retorno para 30
dias, o espao fsico inadequado, falta material, por
exemplo, para atender crianas (servidor de Centro de
Sade).

Utilizo o CAC [Centro de Apoio Comunitrio], penso que
se o paciente tem condies de enfrentar dispositivos fora
da sade a eu encaminho. Penso que temos este dever de
tentar fazer a reinsero social, mas temos muito poucas
sadas, a gente no tem muita alternativa. s vezes o
paciente aponta sadas mas no encontramos o dispositivo.
Mas sei que nunca vamos ter tudo, preciso usar a
criatividade (servidor do CERSAM).

A dificuldade apontada no ltimo depoimento revela outras limitaes, ligadas ao
investimento em uma rede para fora promovendo parcerias. O fato que, geralmente, os
grupos e indivduos se associam, se tornam parceiros em funo de questes que lhes dizem
respeito, ou quando sentem a necessidade de transformar uma determinada realidade:

Na sade mental tambm uma exigncia construir em rede
para fora. No vamos tirar os doidos dos hospcios para que
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eles fiquem somente sob os nossos cuidados eternamente, ns
funcionamos de portas abertas mesmo? Criamos rede para
fora da sade mental? Esta uma possibilidade de que os
nossos usurios possam inserir na vida, no mundo, e a gente
precisa de ajud-los a apresentar alguma necessidade.
Promoo de laos sociais (servidor de Centro de Sade).

A rede formada para atender uma multiplicidade,
contudo, no consegue responder, pois, existem vrias
demandas que esto extra-territrio, ou seja, fora do
territrio da sade (servidor de Centro de Sade).

Diferente do que alguns pensam, as parcerias nem sempre acontecem de
forma harmoniosa. As colaboraes podem implicar em conflitos no decorrer de algumas
etapas do processo. O que no deve ser encarado como uma falha, mas como passvel de
acontecer em relaes nas quais as partes so diferenciadas e com interesses prprios. Os
conflitos sero superados medida que for estabelecida maior confiabilidade entre os vrios
atores.
O CERSAM tentou estabelecer uma parceria com o shopping center da regio, no
sentido de que o cinema pudesse conceder algumas entradas gratuitas em dias de pouco
movimento, o que no foi concedido.

Tentaram uma negociao no Via Shopping, mas no
concederam entradas gratuitas para o cinema(Gerente de
Unidade de Sade).

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Geralmente as parcerias so bem sucedidas quando procuram estabelecer algo
relevante para uma grande coletividade. No caso do projeto de sade mental o objetivo um
tratamento que promova a insero social. As resistncias formao de algumas parcerias
podem, no caso especfico, residir na oposio tcita ao tratamento fora dos hospitais
psiquitricos.Portanto, para que as iniciativas sejam bem sucedidas, preciso criar
instrumentos que levem superao de resistncias e preconceitos. Um bom incio ouvir
os argumentos do outro. No momento em que as partes expem suas idias, torna-se
possvel trabalhar as diferenas. O mecanismo pode viabilizar parcerias. Quando se
consegue mediar as grandes diferenas, transforma-se freqentemente o opositor em
colaborador.
De forma geral, observa-se que as parcerias tm mostrado bons resultados
quando os objetivos so concretos, e os programas tm metas passveis de serem alcanadas.
O que demonstrado com algumas parcerias realizadas:

Os materiais da oficina so adquiridos atravs de um
contrato com a ONG - O Consolador. O restante fornecido
pela PBH [Prefeitura de Belo Horizonte] (Gerente de
Unidade de sade).

Algumas parcerias esto em negociao, por exemplo, com
a Newton Paiva para a realizao de um jornal; o Clube
Comercial [Clube em que anteriormente emprestava a
piscina uma vez por semana],e sees de cinema atravs da
Coordenao de Sade Mental (Gerente de Unidade de
sade).
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As parcerias so resultados de interlocues. Mas para que a interlocuo
acontea preciso um planejamento. No se trata de uma ao profissional que cada um
toma para si, nem da institucionalizao de espaos de conversaes. O papel da
coordenao preponderante para que se possa agregar as diversas contribuies atravs de
um planejamento consistente orientado por um determinado objetivo.

3.3.2 A interlocuo e o gerenciamento da informao
A informao um recurso fundamental no estabelecimento de relaes em
rede. Um bom gerenciamento da informao trar importantes elementos na promoo de
interlocues mais slidas. preciso trabalhar o fluxo das informaes, desde as mais
significativas at as menos significativas. Muitas vezes a informao tratada como algo
perifrico. desconsiderada a sua capacidade de, convertida em mensagem, provocar uma
mudana no destinatrio. Por meio da informao, possvel o surgimento de um novo
ponto de vista, meio para extrair conhecimentos. A informao tem a ver com a organizao
como um todo, tem a ver com a misso, uma vez que pode contribuir para o alcance de
metas e objetivos.
O bom gerenciamento da informao significa compreend-la dentro de um
conjunto estruturado de atividades. Identificar todos os passos, todas as pessoas, todos os
problemas que surgem, pode indicar o caminho para mudanas que faam a diferena. Um
dos entrevistados atribui este papel equipe dos Distritos Sanitrios e salienta que neste
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aspecto o Barreiro enfrenta dificuldades devido grande rotatividade dos componentes de
sua equipe tcnica, ocorrida principalmente nos ltimos trs anos.

O papel do nvel distrital deveria ser mesmo um local onde
faz a articulao, esta costura de l e de c, fazer transitar a
informao, acho que [o trabalho realizado] a gente ainda
muito incipiente... fica apndice, faz pouca costura, trabalha-
se pouco com a questo de veicular informaes, trabalhar
com dados concretos de disseminar informaes para os
demais....
Tambm talvez isto ocorre devido debilidade que vem
tendo este nvel distrital. Debilidade que estou querendo
falar de uma histria nos ltimos perodos que voc no
consegue conviver muito tempo com o mesmo quadro de
recursos humanos, ou seja, a grande rotatividade que este
Distrito teve nos ltimos anos(servidor do Distrito Sanitrio
Barreiro).

A essencialidade do trabalho em rede est no fluxo e uso das informaes.
a informao que vai tecendo a rede, faz as amarras e desata os ns. Durante as entrevistas
realizadas, vrios trabalhadores falaram da falta de informaes. Atribuem ao Ncleo de
Estudos, esta funo. Entendem que atravs dele seria possvel trocar mais informaes
importantes na conduo de cada caso.
O Ncleo de estudos que acontece no CERSAM a cada 15
dias com os profissionais da rede e do CERSAM discutindo
casos clnicos, traz algum avano(servidor do Centro de
Sade).
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Contudo, os profissionais reconhecem que este Ncleo limitado para
trabalhar os problemas ocasionados pelo fluxo ou ausncia de informao. Entre os entraves
citados, destacam-se: alguns profissionais no conhecem os equipamentos que compem a
rede; srio entrave nos encaminhamentos de pacientes, chegando algumas vezes a
comprometer o tratamento; a no construo coletiva dos casos clnicos etc. As situaes
descritas esto na contramo de um trabalho em rede, promotor de laos sociais. Alguns
trabalhadores explicitam a problemtica:

Os canais de comunicao esto falhos, acontece uma
resistncia no encaminhar e no receber os pacientes,
devido ao desconhecimento do funcionrio dos
equipamentos e h uma falta de credibilidade nas unidades
bsicas. A informao tambm falha, torna-se necessrio
fazer circular a informao. Pouco discutidos os momentos
que o usurio fica no CERSAM ou na unidade bsica, mas
com a experincia adquirida, talvez, j possvel discutir
este trnsito do paciente (Gerente de Unidade de Sade).

A comunicao com os colegas e os equipamentos da rede
est muito ruim, no tem um mecanismo que facilite esta
comunicao(servidor de Centro de Sade).

As reunies /superviso que acontecem a cada 15 dias
facilita um pouco estes encaminhamentos e a circulao da
informao, mas preciso, criar trabalhos em conjunto,
realizar constantemente planejamentos em conjunto:
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reunies com o DISAB [Distrito Sanitrio Barreiro],
trabalhadores, gestores. Esta ao conjunta tem que ser um
fazer permanente, pois, o no fazer pode tambm se tornar
permanente(Gerente de Unidade de Sade).

formulao de Venturini (2002:76) Fechar um hospital psiquitrico
significa reabilitar no s os internados, significa reabilitar um sistema de sade, uma
comunidade, uma sociedade - deve-se acrescentar reabilitar os trabalhadores.
Para a mudana do modelo manicomial parece necessrio o incremento no
gerenciamento de informaes, na capacitao dos trabalhadores e na compreenso do
trabalho em rede, como ampla rede social.


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CONSIDERAES FINAIS

Com as informaes sistematizadas nos captulos precedentes, pde-se avaliar o
desafio de implementar a proposta do tratamento antimanicomial, que se sustenta na
insero social do portador de transtorno mental. A proposta faz frente ao tratamento em
instituies fechadas (manicmios, por exemplo), as quais Goffman (1992) chama de
instituies totais, que contribui para uma ordem social perversa, a da excluso social.
Segundo o autor, a instituio totalitria se caracteriza por uma desculturao. O indivduo
chega instituio com uma cultura e o que as instituies totais fazem um
destreinamento, uma abolio das condutas antes realizadas. Torna o indivduo incapaz para
a vida social. O projeto de sade mental da Prefeitura de Belo Horizonte busca alterar essa
ordem social.
Alm de retirar a loucura dos manicmios, o projeto convoca atores sociais para o
convvio com os loucos, e para contriburem na luta pela eliminao de toda forma de
segregao. Para que alcance o objetivo, imprescindvel uma interlocuo entre a poltica e
a clnica. Ao trabalhar com a insero social, reconhece a necessidade de articulaes fora
do campo da sade mental. um desafio.
A substituio ou extino dos manicmios no encerra o problema de socializao
do portador de transtorno mental. Neste sentido, o projeto de sade mental demonstra uma
positiva inflexo: a comunidade, antes resistente em acolher um servio substitutivo aos
hospitais psiquitricos, transforma-se em defensora do novo modelo. Os familiares e
portadores de transtorno mental optam pelo tratamento nos servios abertos.
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A anlise comparativa entre os princpios antimanicomiais e o discurso dos
entrevistados demonstra uma grande adeso ao novo modelo de tratamento proposto. Ao
que tudo indica, o projeto de sade mental do municpio de Belo Horizonte, em 10 anos de
implantao, alterou a assistncia ao portador de transtorno mental do Distrito Sanitrio
Barreiro. Vem provocando uma superao paradigmtica: acolhimento, projeto teraputico
singularizado, responsabilizao pelo tratamento, proposta de um trabalho interdisciplinar
capaz de romper com as barreiras do saber; o usurio como cidado e agente ativo de seu
tratamento, enfim a proposta de um trabalho em rede.
Os princpios de atendimento hoje diferem, em muito, da antiga lgica de tratamento
do portador de transtorno mental. Mas preciso ainda avanar. A estrutura organizacional
da rede de atendimento, da maneira como est montada, demonstra ser insuficiente,
portanto, necessita de novos equipamentos de reabilitao psicossocial e de maior
articulao intersetorial. A implantao de atendimento 24 horas eficaz, e melhor
planejamento na dotao de recursos humanos e materiais (inclusive medicamentos) so
exemplos de avanos que o projeto precisa empreender.
H tambm alguns problemas no processo de trabalho: grande rotatividade de
recursos humanos, capacitao profissional insuficiente, desinteresse de profissionais que
resistem em articular o trabalho em rede, agendas lotadas, que dificultam a insero de
novos usurios, e dificuldades de alguns trabalhadores da sade pertencentes a categorias
fora da rea dos psi em acolher o portador de transtorno mental.
O projeto tem como diretriz o trabalho em rede, contudo, existe uma grande
diversidade de entendimento do conceito. Algumas interpretaes e prticas colocam a rede
de sade mental refratria a possveis interlocues. O novo modelo carece, tambm, de
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um processo eficaz de avaliao. Embora promissor, o projeto de sade mental de Belo
Horizonte no est plenamente efetivado.
Esta dissertao buscou demonstrar alguns aspectos do trabalho em rede. Os tericos
consultados apontam princpios fundamentais do processo que, analisados aqui
separadamente, so aplicados de forma complementar.
1. Horizontalidade: processo de estabelecer relaes, por meio da definio objetiva do
papel exercido por cada um. A liderana no fixa, ela se move diante necessidade
de promover interlocues. As interlocues no se restringem busca por algum
servio/equipamento que possa atender a necessidade do momento. So
representadas por iniciativas que promovam integrao. Na pesquisa empreendida
sobre o projeto de sade mental no Distrito Sanitrio do Barreiro, notou-se, em
alguns momentos, a existncia de uma hierarquia. A hierarquizao est presente
quando os profissionais entendem que os equipamentos/servios de assistncia em
sade mental formam uma rede prpria e, em conseqncia, se distanciam dos outros
equipamentos sociais. Tambm quando os trabalhadores identificam o CERSAM
como o lugar que concentra todo o saber sobre o tratamento do portador de
transtorno mental; ou se queixam da ausncia de discusses coletivas. Percebe-se
ainda a hierarquia quando os mdicos psiquiatras recebem um status de excelncia.
Quanto ao entendimento da funo de cada equipamento, alguns entrevistados
demonstraram dvidas sobre o funcionamento e a organizao das unidades que
integram a rede Outros profissionais desconhecem ou no utilizam o Centro de
Convivncia e outros recursos sociais comunitrios.
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2. Diversidade/Conexo: capacidade de realizar e manter interlocues, e difere da
funo de administrar recursos disponveis dentro e fora da instituio. Est
relacionada complementaridade das iniciativas, estabelece a dependncia mtua
das aes articuladas, e resulta no compartilhamento de objetivos e estratgias de
ao. Aos equipamentos e servios no compete um lugar de excelncia, pois, todos
so interdependentes. Constatou-se que, no Distrito Sanitrio Barreiro, o projeto de
sade mental de Belo Horizonte possibilita o acesso do usurio ao tratamento, por
meio do acolhimento e da implantao de novas equipes de sade mental, com
nfase na territorialidade, que leva o atendimento comunidade em que reside o
portador de transtorno mental. A diversidade do atendimento na sade mental
tambm realidade na regio, que conta com diferentes equipamentos (CERSAM,
Centro de Convivncia e equipes na rede bsica, por exemplo) capazes de
estabelecer a interlocuo. Contudo, h precariedade na conexo entre os
equipamentos. Ela pode ser percebida quando o CERSAM passa a ocupar, no
tratamento, posio superior da rede bsica, vista ento como um apndice, e
tambm, quando o centro de convivncia esquecido pelos profissionais. Os
encaminhamentos de usurios para os diversos equipamentos ainda acontecem de
forma mecnica e burocrtica. Com isso, perdem sua efetividade, e o usurio se
perde na rede de atendimento ou, pior, encontra nos hospitais psiquitricos uma
resposta sua demanda. A rede carece de um agente que promova interlocuo
efetiva entre os equipamentos.
3. Extenso/Promoo de laos sociais: consenso que uma rede deve ser composta
por equipamentos e servios para o atendimento de amplas e diversificadas
demandas. Contudo, o investimento na estruturao de uma rede no basta, pois,
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sobretudo, uma rede deve trabalhar na articulao e agregao de recursos. No cabe
no projeto a idealizao de uma rede auto-suficiente. Como j foi mencionado, o
sucesso do trabalho depende da articulao de equipamentos e servios que esto
fora da rede. No Barreiro, so tmidas as experincias de articulao com servios e
equipamentos que esto fora da rede de sade mental. Vrios entrevistados
reconhecem a insuficincia. Consideram que trabalhar os laos sociais do portador
de transtorno mental, com a agregao de outros atores localizados fora e at mesmo
distantes das organizaes da sade, pr-requisito bsico para o sucesso da
proposta de substituio dos manicmios. Mencionam a necessidade de um trabalho
intersetorial. Contudo, a rede de sade mental pouco avanou neste sentido.
Muitos dos trabalhadores entrevistados consideram a sade mental uma rea
refratria s articulaes com outras reas. No entanto, a insero social do portador
de transtorno mental depende desta extenso.
4. Intensidade: Mede o envolvimento de cada ator com o atendimento das necessidades
que se apresentam cotidianamente. O trabalho em rede possui caractersticas
especiais: exige um conjunto de novos procedimentos, gerenciais e organizacionais,
que atenda aos novos fluxos dos servios institudos; e estabelece alteraes nos
tradicionais instrumentos de gesto. Em alguns casos, a atuao em rede permite a
prtica do aprender fazendo. Entretanto, para aumentar a eficincia do projeto de
sade mental, recomendvel que o trabalho em rede seja compreendido como uma
tecnologia, merecedora de estudos e investigaes, e no como uma habilidade a ser
desenvolvida. Ainda hoje, o usurio identificado e tratado como paciente de uma
determinada unidade. No se reconhece que ele est inserido em uma rede social
Em algumas ocasies, a atuao em rede vista como uma habilidade de certos
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profissionais que, por serem mais preparados, realizam um trabalho que vai alm
dos consultrios. primordial que haja homogeneidade no conceito de rede e na
formulao do trabalho, assim como foi conquistado o consenso quanto aos
princpios antimanicomiais.
5. Realimentao: As aes do projeto de sade mental esto na maioria das vezes
voltadas para a prpria sade pblica. Existe certa deficincia com relao a aes
que possibilitem a formao de laos sociais, canais de insero social do portador
de transtorno mental. O agenciamento de novas aes pode fortalecer os trabalhos
realizados. Como bem salienta Lobosque (1998), preciso criar mecanismos de
cooperao social.
6. Informao: O gerenciamento da informao um instrumento indispensvel de
controle em um sistema descentralizado, ou em sistemas que agregam uma
multiplicidade de atores. Com ele, pode-se obter maior planificao, principalmente
onde a flexibilidade caracterstica marcante do processo, como o caso do projeto
de sade mental. Por meio do deslocamento da informao podem-se criar novos
conhecimentos, que resultaro em importantes aes. Os profissionais entrevistados
reconhecem a importncia da informao e se queixam da ausncia de canais de
comunicao. A dificuldade de comunicao entre os profissionais de tal dimenso
que interfere nos encaminhamentos de pacientes. O trabalho em rede se caracteriza
pela circulao das informaes, pelo fluxo coerente e permanente de dados, via
relaes interpessoais ou atravs das tecnologias oferecidas hoje pelo mundo
moderno, como a Internet. A troca de informaes tem um papel fundamental para o
ajuste de condutas, comportamentos e decises.

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Atender a todos estes princpios e realizar substancialmente um trabalho em rede
remete alterao de comportamentos profissionais e ao investimento no trabalho de
construo coletiva. Trabalhar coletivamente exige desprendimento e capacidade de
interao. Observou-se que sentimentos de propriedade subjetivos, os pr-julgamentos da
capacidade alheia, o apego ao exerccio do poder e as dificuldades de interao dificultam o
desenvolvimento de uma rede social.
A atuao em rede envolve pluralidade e diversidade. No possui regras estanques
ou pr-estabelecidas. Contudo, propicia encontrar caminhos e solues, principalmente para
propostas inovadoras, como o trabalho que est em construo na assistncia da sade
mental em Belo Horizonte. Na atualidade, emergem inmeras propostas e anlises de
trabalhos em rede, que apontam ser ele bom caminho para lidar com a complexidade da
modernidade. No caso da sade mental, revelam uma possibilidade de eliminar a excluso
social do portador de transtorno mental, e dos maus-tratos por ele sofridos. Indicam, ento,
uma nova forma de organizar e consolidar o saber acerca da loucura, os espaos de decises,
enfim, a insero social do portador de transtorno mental. Incorpora ainda novos princpios:
servios descentralizados, cooperao social, objetivos compartilhados e construdos
coletivamente, mltiplos nveis de atuao, desconcentrao de poder, processos
horizontalizados, composio multi-setorial e formao permanente de parcerias.
Nestes 10 anos de funcionamento a assistncia em sade mental percorreu um longo
caminho. Alterou a histria significativamente: os portadores de transtorno mental no
sofrem hoje dos abusos praticados pelos manicmios, vivem com a famlia e em
comunidade. Esses e vrios outros resultados so conseqncias das prticas profissionais e
da ousadia que muitos tiveram em desconstruir os manicmios, equipamentos histricos de
excluso social. Os progressos so inegveis, mas, devido complexidade da proposta,
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ainda h um sentimento de trabalho incompleto. O sentimento desconfortvel aliado
defesa que se faz da extino dos manicmios e de qualquer prtica manicomial
impulsionam os agentes envolvidos gestores, trabalhadores, usurios e familiares a
continuar o trabalho para a transformao histrica. Muito ainda se tem a realizar.






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