El Sistema de Salud y Políticas Públicas en Salud

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prevencin y atencin del conicto derivado del acto mdico: seguridad
del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, formacin
de profesionales de la salud y el derecho, error mdico y su prevencin,
as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de con-
ictos, derechos humanos y otros anes al acto mdico.
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TIPO DE PUBLICACIN Ejemplo
Revistas
Rodrguez-Surez J, Mata-Miranda R. Calidad de la prctica mdica y medicina basada en evidencia. Rev CONAMED. 2007
Abr-Jun; 12: 8-12.
Revistas, ms de 6
autores
Rivera-Hernndez ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones espec-
cas para el manejo del sndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.
Revistas, volumen con
suplemento
Rivas-Espinosa JG, lvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martnez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibez-Chvez D. Eti-
quetas diagnsticas en pacientes hospitalizadas con diagnstico de cncer crvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl
2: 23-29.
Libros
Luna-Ballina M. Los diez principios bsicos de las relaciones interpersonales en la atencin mdica. Mxico: CONAMED; 2008.
187 p.
Captulos de libros
Garca-Torices LM, Martnez-Lpez S. Comunicacin educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F. La comu-
nicacin humana en la relacin mdico-paciente. 2 ed. Mxico: Prado; 2007. p. 257-272.
Documentos con
formato electrnico
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Consentimiento vlidamente informado. Conclusiones. [Acceso 30-08-2010]. Dispo-
nible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.
Pgina web acad-
mica
Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas [Internet]. Seguridad del paciente y error en medicina. Buenos Aires: Academia
Nacional de Medicina; [2001; acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.
Publicacin dentro de
una pgina web
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico [Internet]. Mxico: CONAMED; c2007 [actualizado 18-06-2010; acceso 30-08-
2010]. Fajardo-Dolci G. La certicacin de mdicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de la aten-
cin mdica en el pas. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/
prensa/2010/&destino=cert_medicos_grales.php&seccion=79
Blogs acadmicos
Holt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - [Acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://
www.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.
Normas y leyes (Dos
ejemplos)
Norma Ocial del Expediente Clnico. NOM 168 SSA2. Mxico: Secretara de Salud; 1998. Disponible en [Acceso 30-08- a)
2010]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_ocial.pdf.
Secretara del Medio Ambiente. Ley de Proteccin Ambiental. Diario Ocial de la Federacin, 15 de mayo de 1999. Mxico. b)
Cuadro 1. Formato para Referencias.
Consulte las Instrucciones para Autores en extenso:
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf
Editorial
El sistema de salud y las polticas pblicas en salud ......
.............................................................................163
Sebastin Garca Sais
Artculos Originales
Un anlisis del nanciamiento pblico para salud:
complementariedad entre Federacin y Estados? .......
.............................................................................165
Juan Pablo Gutirrez, Maricela Corts, Cindy Olivares
La toma de decisiones para el control del cncer cervi-
couterino en Mxico..............................................174
Luis Durn Arenas, Carlos Garrido Solano, Luz del Carmen
Hernndez Ramrez
La Queja Mdica y los Sistemas de Salud ...............181
Jos Meljem Moctezuma, Bertha L. Hernndez Valds, Se-
bastin Garca Sais, Joaqun R. Narro Lobo, Germn Fajardo
Dolci
Artculos de Revisin
La seguridad quirrgica en el marco del Sistema
Nacional de Salud de Espaa ................................188
Rodrigo Gutirrez Fernndez, Juan Fernndez Martn
El aseguramiento de la salud en Mxico y sus tendencias.
Del mito al hito ....................................................195
Javier Santacruz Varela
Caso CONAMED
Acceso a Servicios de Salud desde una Perspectiva de
Calidad ................................................................204
Mara del Carmen Dubn Peniche
Editorial
Health System and Public Policy in Health ...........................
...............................................................................................163
Sebastin Garca Sais
Original Articles
An analysis of public funding for health: are federal and
state funding complementary? ...............................165
Juan Pablo Gutirrez, Maricela Corts, Cindy Olivares
Decision-making for the control of cervical cancer in
Mexico ..................................................................174
Luis Durn Arenas, Carlos Garrido Solano, Luz del Carmen
Hernndez Ramrez
Medical Complaint and Health Systems ..................181
Jos Meljem Moctezuma, Bertha L. Hernndez Valds, Se-
bastin Garca Sais, Joaqun R. Narro Lobo, Germn Fajardo
Dolci
Review Articles
Surgical Safety under Spains National Health System ....
..............................................................................188
Rodrigo Gutirrez Fernndez, Juan Fernndez Martn
Health insurance in Mexico and its trends. From the
myth to the target .................................................195
Javier Santacruz Varela
CONAMED Case
Access to Health Services, Quality Perspective ...............
..............................................................................204
Mara del Carmen Dubn Peniche
ISSN 1405-6704
Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional,
error mdico y su prevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conictos, derechos humanos
y otros anes al acto mdico.
CONTENIDO CONTENTS
R E V I S T A
M X I C O
vol. 15, nm. 4, octubre-diciembre, 2010
Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez
Dr. Emilio Garca Procel
Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas
Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Dr. Carlos A. Viesca Trevio
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Mtro. Severino Rubio Domnguez
Dr. Rafael M. Navarro Meneses
Dr. J. Alberto Garca Aranda
Hospital General de Mxico
Academia Nacional de Medicina, Mxico
Academia Mexicana de Ciruga
Academia Nacional de Pediatra, Mxico
Facultad de Medicina, UNAM, Mxico
Facultad de Medicina, UNAM, Mxico
Secretara de Salud, Mxico
Escuela Nacional de Enfermera y Obste-
tricia, UNAM, Mxico
Centro Mdico Nacional
20 de Noviembre, Mxico
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Cuiden
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en Cuidados de Salud
www.index-f.com/busquedas.php
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ARTEMISA
Artculos Editados en Mxico sobre
Informacin en Salud. En trmite.
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trimestral, volumen 15, nmero 4, octubre-diciembre 2010. Distribucin gratuita. Elaborada por la Direccin General de Difusin e In-
vestgacin. Editor responsable: Dr. Germn Fajardo Dolci. Impresin: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz.
de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 Mxico, D.F. Tiraje: 6,700 ejemplares. Distribucin autorizada por SEPOMEX PP-
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R E V I S T A
Editor
Dr. Germn Fajardo Dolci
Editor Adjunto
Dr. Javier Rodrguez Surez
Editor Invitado
Dr. Sebastin Garca Sais
Consejo Editorial
Dr. Hctor Aguirre Gas
Dr. Javier Santacruz Varela
Dra. Mahuina Campos Castolo
Dr. Francisco Hernndez Torres
Dr. Rafael Gutirrez Vega
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Lic. Juan Antonio Garca Villa
Lic. Jess Antonio Zavala Villavicencio
Lic. Bertha Hernndez Valds
Diseo y Produccin
Lic. Gloria Flores Romero
Berta Bermdez Aguilar
LDG. Mnica Snchez Blanco
(Portada)
Procedimiento Editorial
Lic. Araceli Zaldivar Abad
(Responsable de Traduccin)
163
Revista CONAMED, vol.15, nm. 4, octubre-diciembre, 2010
ISSN 1405-6704
El sistema de salud y las polticas pblicas en salud
Health System and Public Policy in Health
Editorial
R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):163-164
La salud tiene muchos diferentes enfoques, se puede
analizar desde un punto de vista biolgico, siolgico,
psicolgico, es decir desde una esfera de interaccin
biopsicosocial, pero si vamos a referirnos a los diferentes
elementos que condicionan la atencin a la salud va a
ser siempre indispensable tratar el tema desde un enfo-
que social. Un enfoque que nos permita vislumbrar y ana-
lizar los diferentes elementos que conllevan a la toma de
decisiones grupales que denen la prestacin de servicios
de salud, el acceso a los mismos y el constante remodela-
miento que determina al sistema de salud de un pas.
Al abordar este tema, el sistema de salud y las polticas
pblicas en salud, es indispensable tener en mente no
solo la evaluacin y anlisis de los diferentes elementos
que componen al sistema y las diferentes polticas que lo
modelan, sino tambin una visin del sistema de salud
que deseamos y las polticas pblicas que podran mar-
car el rumbo hacia ste modelo.
Mxico en los ltimos aos ha realizado importantes
cambios en su sistema de salud, algunos visibles al pbli-
co en general y otros, que a pesar de no ser visibles, han
modicado la forma de operar del mismo. Tal es el caso
de los cambios al nanciamiento de la salud, integrando
nuevos mecanismos para la procuracin y distribucin
de recursos como un importante elemento hacia la in-
clusin de ms mexicanos a la prestacin formal de ser-
vicios de salud. Tambin se ha realizado un importante
esfuerzo para mejorar y promover estndares de calidad
ms altos en la prestacin de servicios de mdicos, con
nfasis en la seguridad del paciente y la satisfaccin de
los usuarios. As mismo, se han documentado diversos
ejercicios para coadyuvar la toma de decisiones enfoca-
das a incrementar y mejorar las intervenciones de salud
que se ofrecen a la poblacin.
A grandes rasgos ese es el contenido del presente n-
mero de la revista CONAMED. Una compilacin de dife-
rentes perspectivas y elementos que han modicado po-
lticas pblicas y han contribuido al desarrollo del sistema
de salud mexicano.
De esta forma se presentan los elementos ms relevan-
tes de los mecanismos de nanciamiento para la salud en
nuestro pas, denotando la compleja complementariedad
de los recursos Federales y Estatales dirigidos a otorgar
servicios de salud a la poblacin. Mostrando un anlisis
de la problemtica enfrentada en la asignacin de recur-
sos y las limitantes que resultan de dicho proceso.
Dentro del rea econmica de este nmero tambin
se incluye un artculo enfocado al anlisis del sistema de
aseguramiento en salud, desde los orgenes de los segu-
ros hasta la complementariedad que se presenta actual-
mente entre el sector pblico y el privado de los seguros.
En este manuscrito se da un nfasis particular al anlisis
del Sistema de Proteccin Social en Salud como una he-
rramienta gubernamental para disminuir el rezago en la
cobertura de los servicios de salud de nuestro pas.
Por otro lado, un elemento indispensable para la toma
de decisiones en materia de polticas pblicas en salud
es la generacin de informacin que gue la determina-
cin de adoptar nuevas tecnologas o procedimientos,
comnmente encontramos estudios de costo efectividad
o costo benecio que nos permiten comparar diferentes
estrategias. En este sentido se presenta un anlisis de las
aportaciones de un panel de expertos sobre la viabilidad
de incluir nuevas tcnicas diagnsticas y la vacuna con-
tra el VPH en el contexto mexicano.
En forma similar, la retroalimentacin de un sistema
va a determinar su mejora continua y su adecuacin a
las necesidades cambiantes de una poblacin. Dicha re-
troalimentacin puede ser epidemiolgica, demogrca,
econmica o bien empleando otros elementos como lo
es la queja mdica y las inconformidades de los usuarios
de los servicios de salud. Este ltimo punto se presenta en
164
ISSN 1405-6704
un manuscrito que pretende enfocar a la queja mdica
como elemento central en el diagnstico de expectativas
no cumplidas y deciencias en la calidad de la atencin
mdica, que en un momento dado podrn retroalimen-
tar a los sistemas de salud para satisfacer las necesidades
y demandas sociales.
Finalmente se presenta una experiencia extranjera so-
bre la importancia de la seguridad del paciente y la adop-
cin de mecanismos dirigidos a mantener estndares de
seguridad y calidad en el contexto quirrgico del sistema
de salud espaol.
R E V I S T A
En conjunto, los artculos incluidos en el presente nme-
ro otorgan una perspectiva global de diferentes aspectos
que determinan a nuestro sistema de salud, elementos
que muchas veces no son claramente visibles pero que
sin lugar a dudas modican y condicionan la prestacin y
acceso a los servicios de salud, su calidad y la percepcin
que se tiene de los mismos.
garciasaiso@conamed.gob.mx
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
CURSO
PREVENCIN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MDICO
21 al 25 de Febrero de 2011 26 al 30 de Septiembre de 2011
13 al 17 de Junio de 2011 9 de Marzo al 1 de Junio de 2011 (Sede CONAMED)
Lunes a Viernes con horario de 9 a15 hrs.
(Sede CONAMED) Mircoles con horario de 15 a 18 hrs.
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculacin de los principios ticos y legales de la regulacin de la prctica de la medicina y su inuencia
sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la gnesis de los conictos derivados del acto mdico, los
mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.
TEMARIO
INFORMES
Dirigido a: Mdicos generales, abogados institucionales, odontlogos, licenciados en enfermera y personal de sa-
lud con nivel licenciatura (titulados).
Acreditacin: Constancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autnomo.
Sede: Auditorio Fernando Ocaranza, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Cupo: Mximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
Acto mdico y gnesis del conicto. 1.
tica y Derecho Sanitario. 2.
Normatividad aplicable a la medicina. 3.
Mtodos alternos de solucin de controversias. 4.
Modelo CONAMED. 5.
Expediente clnico y consentimiento informado. 6.
Comunicacin y la relacin mdico-paciente. 7.
Recomendaciones. 8.
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), Direccin General de Difusin e Investigacin
Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8 piso. Col. Vrtiz Narvarte
Telfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7103 y 5420-7093.Correo electrnico: smartinez@conamed.gob.mx
Un anlisis del nanciamiento pblico para salud:
complementariedad entre Federacin y Estados?
An analysis of public funding for health: are
federal and state funding complementary?
Artculo Original
R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):165-173
Juan Pablo Gutirrez
1
, Maricela Corts
1
, Cindy Olivares
1
RESUMEN
A travs de un estudio documental y nanciero, se busca
examinar el panorama del nanciamiento de los servi-
cios de salud en Mxico, analizando cmo interactan
los recursos federales con los estatales. Este anlisis busca
identicar posibles reas de oportunidad para mejorar la
eciencia del nanciamiento pblico a la salud. El anlisis
identica diversas reas en las cuales sera deseable ge-
nerar estrategias de mejora en la administracin de los
recursos, que sin dejar de lado la necesidad de estable-
cer criterios estandarizados para el pas, consideren las
especicidades de las entidades tanto en condiciones de
salud, como en capacidad de atencin instalada.
Palabras claves: Financiamiento, Gasto pblico en
salud, Programas Nacionales de Salud.
ABSTRACT
Using public data on budgets and resource allocation
and legal documents that describe allocation rules be-
tween federal and state governments, a desk-study was
implemented to examine how federal and state resour-
ces and budget rules interact. The aim of this analysis is
to unveil potential opportunity areas to improve the ef-
ciency of public nancing for health, promoting alloca-
tion rules for health that within a normative framework
that requires standard procedures, recognize the diversi-
ty in needs across the country, given the heterogeneities
both in health conditions and health infrastructure.
Key words: Financing, health public spending, Na-
tional Health Programs
1
Centro de Investigacin en Evaluacin y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pblica.
Artculo Recibido: 20 de septiembre de 2010; Artculo Aceptado: 28 de septiembre de 2010
Correspondencia: Mtro. Juan Pablo Gutirrez, Direccin de Encuestas Nacionales, Centro de Investigacin en Evaluacin y Encues-
tas, Instituto Nacional de Salud Pblica, 7ma Cerrada de Fray Pedro de Gante 50, Col. Seccin XVI, Tlalpan, C.P. 14000, Mxico
D.F. Correo electrnnico: jpgutier@correo.insp.mx.
INTRODUCCIN
Contar con acceso garantizado a los servicios de salud
es un elemento de primera importancia para la pobla-
cin, ya que da certidumbre y proteccin nanciera a su
patrimonio, que en una situacin diferente podra verse
afectado como consecuencia del gasto relacionado con
la atencin a la salud, en particular de padecimientos
que impliquen gastos elevados para su tratamiento o
situaciones de emergencia que impliquen desembolsos
que no pueden ser pospuestos, tales como accidentes
o violencia. De esta forma, desde el punto de vista de
equidad social, es necesario asegurar el nanciamiento
efectivo y eciente de los servicios de salud pblicos, que
permita ofrecer acceso universal a los mismos, sin depen-
der del ingreso en el momento que el individuo o familia
los demande.
165
ISSN 1405-6704
Un elemento central de la respuesta mexicana a esta
necesidad, es la generacin de una alternativa para la
poblacin sin seguridad social, que es la que se enfrenta
a un mayor riesgo de gastos imprevistos de alta magni-
tud para el cuidado de la salud. El Sistema de Proteccin
Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular,
que al ofrecer el acceso a servicios pre-pagados, inclu-
yendo medicamentos, de un conjunto de intervenciones
de salud, busca disminuir dicho riesgo.
Estudios previos sobre nanciamiento de los servicios
de salud en Mxico se han enfocado principalmente en
la composicin y criterios de asignacin de recursos. Con
respecto al primero se observa una fragmentacin nan-
ciera como resultado de las fuentes de los recursos, es
decir, Gobierno Federal, Estados y cuotas de recupera-
cin
I,2
y en cuanto al segundo, han identicado una ma-
yor participacin de los recursos federales en la atencin
de la poblacin sin seguridad social, si bien con montos
per cpita menores a los destinados a los cubiertos por
la seguridad social y una tendencia en la asignacin ba-
sada en criterios de capacidad instalada o presupuestos
histricos, que refuerzan inequidades.
3
El anlisis de los mecanismos de asignacin de los
recursos en materia de salud es un elemento importante
para mejorar la comprensin de la operacin de los ser-
vicios de salud e implica transparentar los ujos y reglas
entre los diversos actores involucrados. El objetivo gene-
ral del presente estudio es identicar si el gasto federal en
salud asignado a la poblacin sin seguridad social est
alineado con las necesidades de salud de los estados, a
partir del examen de los criterios de asignacin.
MATERIALES Y MTODOS
Se trata de un estudio descriptivo y documental a partir
de informacin pblica sobre la normatividad de los re-
cursos federales y estatales y sobre los montos y asigna-
ciones por tipo de poblacin (con y sin seguridad social).
Para ello, se realiz un anlisis sistemtico de los reportes,
documentos normativos y otros similares existentes sobre
la normatividad aplicable en el caso de Mxico para la
asignacin de los recursos, tanto en el mbito federal
como estatal. De igual forma, se hizo una revisin de las
cifras ociales reportadas por el Sector Salud con respec-
to al gasto de salud de origen federal y estatal, para un
anlisis estadstico descriptivo.
La revisin documental se enfoc en la obtencin
de la normatividad aplicable, en especco la que fun-
damenta los convenios que se establecen entre la Fe-
deracin y los estados para la asignacin de los recur-
sos. Entre los documentos consultados se identicaron
los anexos entre los mismos convenios, en particular el
Anexo IV de los convenios para el rgimen estatal de
proteccin social en salud (Seguro Popular), as como las
estadsticas referentes a la evolucin y conformacin del
nanciamiento de los servicios de salud, que permitieron
analizar las tendencias en este nanciamiento y la lgica
en su asignacin
El estudio de gabinete se llev a cabo en dos etapas:
la primera consisti en una revisin de la normatividad fe-
deral y estatal para identicar los mecanismos de asigna-
cin de recursos con respecto a fuentes de nanciamien-
to y restricciones para el uso y manejo de los recursos; y
en la segunda etapa se realiz un anlisis comparado de
las cifras reportadas por el Sistema Nacional de Informa-
cin en Salud (SINAIS) de 2007 y 2008 para la conforma-
cin del gasto por fuentes de nanciamiento.
RESULTADOS
Criterios de asignacin de los recursos en materia de sa-
lud a los estados
De acuerdo a la revisin normativa, los recursos pblicos
que se destinan a la operacin de los servicios de salud
provienen de dos fuentes de nanciamiento, los recur-
sos transferidos por la federacin con este objetivo, y las
asignaciones que se realizan en el estado.
4
Los recursos federales para salud se trasladan a travs
del denominado Ramo 12
*
, ( Salud) que se compone
de los recursos asignados a programas especiales, entre
ellos el Seguro Popular y mediante el Fondo de Aporta-
ciones para los Servicios de Salud (FASSA), perteneciente
al Ramo 33 denominado Aportaciones Federales.
5

La composicin de estos recursos ha seguido un pro-
ceso de ajustes paralelo al proceso de descentralizacin
de los servicios de salud, en particular durante el perodo
1995 al 2000, el cual se instrument para darle mayor
libertad a los estados en cuanto al manejo de los recur-
sos. A partir de 1997, los recursos del Ramo 12 fueron
descentralizados y se sumaron a los del FASSA.
6
En este
sentido, la evolucin del gasto en salud a nivel nacional
durante los ltimos ocho aos ha presentado importan-
tes variaciones con relacin al Ramo 12 y al FASSA. Con
respecto al primero, la ms alta en 2005 con 34.8% y la
ms baja en 2003 con 0.4%. En cuanto al Ramo 33, es-
peccamente el FASSA, se observ la variacin ms alta
en 2001, del 13.3% y la ms baja en 2004, del -2.4%
respecto del ao anterior
7
.Cuadro 1.
* Los recursos del Ramo 12 se distribuyen en funciones y subfunciones
de generacin de recursos para la salud los cuales pueden presentar
adecuaciones, mientras que los recursos del ramo 33 son aportaciones
de la Federacin a las Entidades Federativas y al Distrito Federal que
tienen como destino atender los gastos de los Servicios de Salud. Es-
tos ltimos son transferencias etiquetadas por partidas presupuestales
que slo pueden usarse para los nes que se sealan mediante frmu-
las, procedimientos y trminos de acuerdo al artculo 30 de la Ley de
Coordinacin Fiscal.
166
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
167
ISSN 1405-6704
Financiamiento pblico en salud
Gutirrez J.P.
El objetivo de las aportaciones federales es apoyar el
fortalecimiento y consolidacin de los servicios de salud
en los estados; as como pagar los servicios del perso-
nal mdico, el mantenimiento, rehabilitacin y construc-
cin de infraestructura mdica. La cobertura del FASSA
incluye a todas las entidades federativas y su monto se
determina cada ao en el Presupuesto de Egresos de la
Federacin (PEF) tomando en cuenta el inventario de in-
fraestructura mdica y las plantillas de personal, lo que
se utiliza para los clculos de los recursos presupuestarios
transferidos a las entidades federativas, con motivo de
la suscripcin de los Acuerdos de Coordinacin para la
Descentralizacin.
8
La frmula para la distribucin de los recursos del
FASSA a las entidades federativas se establece en el art-
culo 31 de la Ley de Coordinacin Fiscal (LCF).
9
En ese
sentido, estos recursos tienden a tener un componente
de presupuestos histricos, favoreciendo a las entidades
con mayor capacidad instalada. Esta asignacin del gas-
to de acuerdo con la capacidad instalada constituye un
criterio cuyos incentivos pueden ser contrarios a la e-
ciencia, adems de que limita la capacidad gubernamen-
tal de reasignar sus recursos a las reas ms estratgicas
del sector, por ejemplo a programas de poltica sanitaria
con una adecuada relacin costo-efectividad.
Respecto al Ramo 12, tambin conocido como Ramo
Salud, es una partida que originalmente fue concebida
dentro del PEF para dotar de recursos al rubro de gasto
en salud del gobierno federal. A partir de 1997, los recur-
sos del ramo 12 fueron descentralizados y se sumaron a
otra gran aportacin federal, que constituye el Fondo de
Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA).
En cuanto a la participacin de los recursos federales
se observ una mayor participacin en la composicin del
gasto pblico en salud del 2007 y 2008. Con respecto a
2008, el 83.4% de los recursos fueron de origen federal
y tan slo el 16.6% fueron estatales, siendo el Ramo 12 el
mayor aporte, 56% del total de los recursos federales, ver
Figura 1. En este sentido es importante sealar que la ma-
yor participacin de los recursos federales tambin puede
ser observado en el gasto per cpita ver Figura 2.
El gasto per cpita en salud promedio de la poblacin
sin seguridad social en 2007 era de 2,094.6 pesos, sien-
do el 84.12% de origen federal y el 15.88% estatal. Un
anlisis a nivel estatal reej heterogeneidad en la com-
posicin de los recursos a nivel per cpita, por ejemplo,
en Guanajuato, la participacin federal fue de 86.19%
y 13.81% estatal, y en Tabasco 39.44% fueron recursos
estatales
10
, ver Figura 3. Estas diferencias llevan a inferir
que no existe una frmula normativa para la participa-
cin de cada fuente en el nanciamiento pblico de sa-
lud segn los datos analizados.
El nanciamiento del Seguro Popular
El caso particular del Seguro Popular dirigido a la pobla-
cin sin seguridad social sirve como un marco de refe-
rencia para observar las diferencias en las participaciones
del orden federal y estatal. En 2008 este programa tena
una cobertura de 9,146,013 familias, esto es 27,176,914
beneciarios de acuerdo al promedio de integrantes por
hogar, 3 personas, lo cual represent el 46.6% de la po-
blacin sin seguridad social. En lo que se reere a su
nanciamiento a nivel nacional destacan dos fuentes fe-
derales: los recursos del ramo 12 y los del FASSA.
En cuanto a los recursos federales del Ramo 12 en
2007, el 63.1% se ejercieron en organismos desconcen-
trados de los cuales el 88.5% fue por la Comisin Nacio-
nal de Proteccin Social en Salud, y el 51.2% de ste se
destin al gasto en Programas Especiales en los que se
incluye el componente de salud del programa Oportuni-
dades y el Seguro Popular
11
.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006/a 2007/a 2008/p
Ramo 12
FASSA
25,457.10
33,063.10
26,782.30
37,462.40
27,824.20
38,138.10
27,932.70
41,944.80
28,099.90
40,953.30
37,888.50
40,756.70
44.713.90
42,763.80
45.583.20
41.951.00
57,518.20
43,020.10
64,686.30
43,995.40
Variacin real anual
2001-2000 2002-2001 2003-2002 2004-2003 2005-2004 2006-2005 2007-2006 2008-2007
Ramo 12
FASSA
5.2%
13.3%
3.9%
1.8%
0.4%
10.0%
0.6%
-2.4%
34.8%
-0.5%
18.0%
4.9%
26.2%
2.5%
12.5%
2.3%
Cuadro 1. Evolucin del gasto en salud asociado a los Ramos 12 y 33: Nacional 2000-2008 (Millones de pesos cons-
tantes de 2008)
Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Cuenta de Hacienda Pblica Federal 2000-2006 y PEF 2007-2008, SHCP.
Nota: a/Presupuesto aprobado 2007
p/Presupuesto proyectado en el PEF 2008
Figura 2. Gasto per cpita federal y estatal para la poblacin no derechohabiente a nivel nacional en 2007 (pesos
constantes de 2007).
Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007.
Figura 1. Composicin del gasto pblico en salud en 2008.
Fuente: Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a nivel federal y estatal (SICUENTAS),
Mxico, 2009.
Gasto pblico total en salud
(a)333,417,327.4
Gasto pblico en salud para la
poblacin asegurada (b)
b/a = 55.2%
Gasto pblico en salud para la
poblacin no asegurada (c)
c/a =44.8%
Gasto estatal en salud (e)
e/c = 16.6%
Gasto federal en salud (d)
d/c = 83.4%
Ramo 12 (f)
f/d = 56%
FASSA (g)
g/d = 38.9%
IMSS-Oportunidades (h)
h/d = 5.1%
PEMEX IMSS ISSSTE
B
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B
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M
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500
1000
2000
3000
2500
3500
1500
3419.40
1,369.14
1,010.43
200
400
800
1200
1000
1400
600
1339.64
219.32
43.36
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ISSN 1405-6704
R E V I S T A
169
ISSN 1405-6704
Gutirrez J.P.
La segunda fuente de recursos federales, es decir
FASSA representaron el 36.8% del gasto federal en 2007.
El FASSA que se asigna a cada estado se indexa a la in-
acin cada ao y esto determina la variacin en cada
estado. Segn Sistema de Cuentas en Salud a nivel Fede-
ral y Estatal (SICUENTAS) en 2007 el FASSA por concepto
de gasto se destino el 83.35% al Captulo 1000 Servicios
Personales, que incluye remuneraciones al personal; el
7.24% al Captulo 2000 Materiales y Suministros, que in-
cluye medicamentos; el 9.39% al Captulo 3000 Servicios
Generales, que incluye servicios de mantenimiento, con-
servacin e instalacin; y el 0.02% al Captulo 4000 de
Subsidios y transferencias.
Considerando la participacin de los recursos federa-
les y estatales se observa una heterogeneidad entre los
estados, en este sentido destaca el caso de Guanajuato,
donde el 74.5% de los recursos son de origen federal y
25.5% estatal, as como en el gasto per cpita en tanto
que la federal es de 1,225 pesos y de 420 pesos la esta-
tal, ver Figura 4 y 5.
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.
C
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D
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H
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T
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60
70
80
90
100
13.81
86.19
Estatal Federal
Figura 3. Proporcin del gasto per cpita por origen de los recursos en 2007.
Fuente: Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn
de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007.
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C
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.
20
40
60
80
100
25.5
74.5
A S E A S F
Figura 4. Proporcin del gasto per cpita del Seguro Popular por origen de los recursos en 2007.
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007.
Figura 5. Gasto per cpita federal y estatal del programa Seguro popular a nivel nacional en 2007.
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007. Nota: Para sacar el gasto per cpita se tom el
promedio de integrantes por familia de cada estado con datos del informe de resultados de la CNPSS del 2008.
En el caso de este programa existen reglas de asig-
nacin de los recursos federales y estatales que se en-
cuentran sealados normativamente en frmulas para la
integracin de las aportaciones solidarias federal y estatal
(ASF y ASE) respectivamente, ver Figura 6.
En el Reglamento de la Ley General de Salud en el
artculo dcimo cuarto transitorio estn establecidos los
criterios para alineacin de los recursos federales, en
cuanto al subsidio que se transere efectivamente a los
estados y lo destinado al deicomiso. Para ejemplicar
como se traduce este nanciamiento con relacin a la
composicin del gasto para este programa se presenta la
situacin del estado de Guanajuato, ver Cuadro 2.
Normatividad del gasto federal
Adems de la existencia de reglas para la integracin de
la ASF y la ASE, es relevante mencionar que el nivel de
complementariedad de estos recursos est afectado por
la situacin de la normatividad del gasto federal estable-
cida en los Acuerdos de Coordinacin entre la Secretara
de Salud (SSA) y las entidades correspondientes. Estos se
caracterizan por establecer topes en el uso de los recur-
sos federales.
Para entender el efecto que estas barreras pueden
tener en el gasto en salud se debe de tener claro lo si-
guiente: 1) el gasto en salud es equivalente al presupues-
to ejercido y no al presupuesto autorizado ni modicado,
de tal forma que el gasto reeja los costos que se derivan
de las intervenciones en todas aquellas acciones destina-
das al restablecimiento, mejoramiento, mantenimiento y
proteccin de la salud y 2) el presupuesto se determina a
partir de las necesidades.
Estas barreras o restricciones impuestas al ejercicio del
gasto han sido establecidas en el Anexo IV del menciona-
do Acuerdo, conocido como Conceptos de Gasto. Este
Anexo ha sufrido varias modicaciones basndose en los
lineamientos establecidos en el PEF. El Anexo IV de 2008
B
.
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. 200.00
400.00
600.00
800.00
1000.00
1200.00
1400.00
1,305.7
1,225.00
350.4
170
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
171
ISSN 1405-6704
Gutirrez J.P.
hace nfasis en las siguientes restricciones, ver Figura 7.
Las restricciones para el ejercicio de los recursos fede-
rales se concentran en dos conceptos: 1) en las remune-
raciones y 2) en compra de medicamentos. Ntese que
en caso de que los requerimientos de contratacin exce-
dan el monto establecido, el estado ser el responsable
de buscar fuentes alternativas de nanciamiento. Asimis-
mo, el gasto en estos conceptos slo puede ser nancia-
do por la ASF y por la Cuota Social desde el 2008. Otra
observacin se reere, al gasto en inversin en infraes-
tructura mdica nueva ya que resalta que despus de
que sea aprobado el proyecto, los gastos de operacin
de sus instalaciones sern solventados por el estado con
cargo a su presupuesto y esta inversin debe de estar
contemplada en el Plan Maestro de Infraestructura de
cada entidad.
12
Como posible resultado de estas disposiciones, se po-
dra estar restringiendo el nanciamiento de la nueva ca-
pacidad instalada, ponindose en riesgo la inversin en
la construccin de nuevas obras, que pretendan atender
los excesos de demanda por servicios de salud. Bajo el
supuesto de que los gobiernos estatales se jaran metas
de aliacin mayores, se requerira de ms infraestructu-
ra y fuentes de nanciamiento estatales adicionales a las
ya existentes en el Fideicomiso del Sistema de Proteccin
Social en Salud (FSPSS). Esto resultara en que para los
estados ms pobres con escasa infraestructura para la
provisin de los servicios implicaran en el mediano y lar-
go plazo una mayor asignacin estatal para enfrentar los
gastos de operacin y muy probablemente una situacin
nanciera complicada.
1/Montos por familia
2/Cifras autorizadas en PED 2008
3/Actualizado con base en la inacin
Figura 6. Gasto per cpita federal y estatal del programa Seguro popular a nivel nacional en 2007.
nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007. Nota: Para sacar el gasto per cpita se tom el
promedio de integrantes por familia de cada estado con datos del informe de resultados de la CNPSS del 2008.
15% del salario mnimo del

Distrito Federal.

($2,906.56)
............................................
......
Federal
1.5 veces la Cuota Social
($4,359.84)
Estatal
0.5 veces la Cuota Social
($1,453.28)
89%
8%
3%
Aplicacin
* Medicamentos
* Equipamiento e
instrumental mdico
* Materiales de curacin
* Consumibles no mdicos
* Conservacin y mantenimiento
* 3er nivel de atencin
* Prestacin de servicios
Especializados
* Enfermedades de alto costo
* 1% Imprevistos en la
demanda
* 2% Necesidades de
infraestructura
............................................
......
......
Normatividad del gasto estatal
La normatividad en cuanto a los Lineamientos Generales
de Racionalidad, Austeridad y Disciplina Presupuestal de
la Administracin Pblica Estatal para el Ejercicio Fiscal de
2009 establece las barreras a la movilidad de los recursos
entre captulos de gasto y partidas. Las principales limita-
ciones al ejercicio del presupuesto son:
Captulo 1000 Servicios personales, los traspasos de
recursos slo podr hacerse entre el mismo.
Fuente Monto %
Aportacin Solidaria Federal (ASF) 1,167.430.00 39.97%
Cuota Social transferible 991,790.00 33.96%
Fondo de Gastos Catastrcos 19,050.00 0.65%
Fondo de Gastos Previsin Presupuestaria 0.0%
FPGC/Industria del Tabaco 2,050.00 0.07%
Aportacin Solidaria Estatal (ASE) 740,140.00 25.34%
Total 2,920,460.00 100%
Cuadro 2. Composicin del gasto en salud en Guanajuato del Seguro Popular en 2007 (miles de pesos constantes).
Captulo 5000 Bienes muebles e inmuebles, no se
podrn realizar traspasos de otros captulos de gasto
a ste ni viceversa salvo autorizacin de la Secretara
por conducto de la subsecretara de nanzas.
Captulo 6000 los recursos asignados a las partidas
cuyo gasto en Obra Pblica se reere al captulo 6000
y partidas especcas del gasto, 4306, 4951, 4997,
4747, 7803 y 7804, en ningn caso podrn ser utili-
zados a cubrir gasto corriente en otras partidas.
13
172
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
Remuneraciones
40%
Medicamentos
30%
Acciones de prevencin
y promocin de la salud
20%
Gasto de operacin y apoyo
administrativa
20%
Compra de servicios o pago
a terceros
4%
Figura 7. Limitaciones al gasto federal establecidas en el Anexo IV de 2008.
Fuente: Anexo IV de 2008 publicado por la CNPSS.
173
ISSN 1405-6704
Gutirrez J.P.
De la existencia de un fondo revolvente, es un me-
canismo presupuestal que la Secretara autoriza a
cada una de las dependencias y entidades para que
cubran compromisos de carcter urgente o de poca
cuanta, derivado del ejercicio de sus funciones y
presupuestos autorizados, ste gasto est autorizado
para algunas partidas del captulo 2000 y 3000.
DISCUSIN
Al examinar los criterios de asignacin es posible determi-
nar que el gasto federal en salud asignado a la poblacin
sin seguridad social no necesariamente se encuentra ali-
neado con las necesidades de salud de los estados
Una importante reexin tiene que ver con la norma-
tividad tanto en el nivel federal como en el estatal, ya que
por el anlisis documental realizado se encontr que exis-
ten restricciones a la libre movilidad de los recursos entre
captulos de gasto y partidas, pero tambin que el mayor
peso del nanciamiento pblico de salud es del mbito
federal dejando a los estados una mnima responsabili-
dad por este concepto. Adems, la existencia de reglas
poco claras para la asignacin de recursos y el encauza-
miento de los mismos a los conceptos de Remuneracio-
nes y Medicamentos debilitan el claro entendimiento de
los mecanismos de nanciamiento para atender gastos
no contemplados en el Anexo IV de los convenios para el
rgimen estatal de proteccin social en salud.
Los datos que se presentan en este documento des-
criben una interaccin compleja y en aspectos confusa
entre los diferentes actores involucrados en el nancia-
miento para la salud en Mxico. La descentralizacin de
los servicios ha dado lugar a un reto mayor: asegurar que
los recursos pblicos se asignen con criterios que permi-
tan mejorar las condiciones de salud en general y que al
mismo tiempo contribuyan a mejorar la equidad social.
Un elemento esencial que debe permear en las ne-
gociaciones presupuestales entre los diferentes niveles/
actores que contribuyen al nanciamiento de los servi-
cios de salud es considerar las particularidades de cada
entidad / municipio. Las condiciones y contextos de los
estados y municipios son altamente heterogneos, lo
que hace deseable un mecanismo que sin dejar de lado
la necesidad de contar con criterios estandarizados, per-
mita incluir en las frmulas para la asignacin de recur-
sos elementos que tomen en cuenta las especicidades
de cada entidad. Es decir, aspectos con las asignaciones
entre captulos deben partir de analizar las necesidades
de los servicios en el estado y la complementariedad de
los recursos estatales.
Estos criterios deben permear igualmente en la asig-
nacin de recursos de los estados a los municipios y/o ju-
risdicciones sanitarias con reglas explcitas y transparen-
tes, que permitan contar con elementos de rendimiento
de cuentas de los recursos en todos sus niveles.
Una forma de mejorar la eciencia presupuestal es
exibilizar las reasignaciones entre captulos y estable-
cer mecanismos de rendimiento de cuentas asociados a
desempeo, es decir, que los recursos se justiquen con
resultados de los servicios y no a partir de asignaciones
rgidas.
El nanciamiento federal sigue estando afectado por
los presupuestos histricos, lo que tiende a mantener las
inequidades entre entidades y en ese sentido no incen-
tiva la complementariedad de los fondos, demandando
una mayor inversin a los estados con mejores recursos.
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RESUMEN
Objetivo. El cncer cervicouterino es una de las prin-
cipales causas de mortalidad en el mundo sobre todo
en pases de bajos y medianos ingresos, las altas tasas
de prevalencia e incidencia observadas son debidas en
gran parte a la dicultad de establecer estrategias de
prevencin y diagnstico temprano. El objetivo de este
trabajo es proponer y aplicar un mtodo para la toma
de decisiones justa y equitativa en este tipo de progra-
mas en salud.
Mtodos. En Mxico se realiz un panel de expertos
analizando las posibles alternativas para el establecimien-
to de un proceso equitativo, justo y razonable para la
toma de decisiones sobre la prevencin del cncer cer-
vicouterino. Se discutieron cuatro posibles escenarios. A
travs de un proceso de grupo nominal con multivota-
cin, se revisaron las diferentes alternativas para calicar
el mejor escenario:
Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrate-
gia actual).
Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura
de hbridos).
Escenario 3: Vacunacin.
Escenario 4: Vacunacin ms estrategia de Tamizaje-
Prueba de VPH-DNA.
Al nal de la votacin de cada alternativa se present el
resultado grupal promedio y fue sometida a discusin.
El taller fue grabado para tener un record del proceso
en general.
Resultados: el escenario que mostr mayor votacin
fue el segundo, que inclua la modernizacin de un fuer-
te programa de deteccin oportuna del cncer.
Conclusiones. A pesar de la alta efectividad que
muestra la vacunacin, no es una estrategia que el Siste-
ma de Salud mexicano pueda establecer en forma uni-
versal en estos momentos debido al costo de la vacuna y
la poblacin susceptible de la enfermedad.
Palabras clave: Virus del papiloma humano 16,18,
6, 11, prevencin del cncer cervicouterino, vacunas
contra papiloma virus.
ABSTRACT
Objective. Cervical cancer is one of the main reasons
of mortality in the world, particularly in low and middle
income countries. High prevalence and incidence rates
are consequence of the great obstacles to establish ef-
fective prevention and early diagnostic strategies. The
objective of this work is to propose and apply a method
for a just and equitable decision-making process in this
type of programs.
Method. Mexico carried out an expert panel in order
to analyze the possible ways to establish an equitable,
La toma de decisiones para el control del
cncer cervicouterino en Mxico
Decision-making for the control
of cervical cancer in Mexico
Artculo Original
R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):174-180
Luis Durn-Arenas
1
, Carlos Garrido-Solano
1
, Luz del Carmen Hernndez-Ramrez
1

1
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM.
Artculo recibido: 14 de septiembre de 2010; Artculo aceptado: 28 de septiembre de 2010.
Correspondencia: Dr. Luis Dur,an Arenas. Ciudad Universitaria Facultad de Medicina. Divisin de estudios de posgrado. Subdivisin
de Maestras y Doctorados. Col. Copilco, Del. Coyoacn, C.P. 04510, Mxico, DF. Correo electrnico: lduran19@liceaga.facmed.
unam.mx.
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175
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fair and reasonable decision-making process for uterine
cervical cancer prevention.
In this panel there were 4 possible alternative scena-
rios presented:
Screening with pap smears (current strategy) 1.
Screening with HPV-DNA test (hybrid capture) 2.
Vaccination 3.
Vaccination plus screening with HPV-DNA test 4.
Through a multivote nominal group process, the op-
tions to establish the best alternative were discussed.
In each alternative the average was presented to the
group, for discussion. The panel was recorded to collect
the opinions during the discussion process.
Results. The alternative with the highest score was
number 2.
Conclusion. Due to its cost, vaccination in Mexico
was considered by the experts a non-viable option.
Key words: papillomavirus vaccines, Human papil-
loma virus vaccines, uterine cervical cancer, policy ma-
king, decision making.
INTRODUCCIN
Como resultado del avance en tecnologa y conocimien-
to cientco, la medicina moderna muestra un cambio
constante en el que se da la inclusin de nuevas estrate-
gias diagnsticas y teraputicas, a los estndares clnicos
en forma habitual.
Ante el reto de mantenerse en constante actualiza-
cin y con el n de ofrecer a los usuarios de los servicios
de salud, el mejor estndar de atencin e incluir el ma-
yor nmero de intervenciones con el mayor benecio
posible, tomando en cuenta la restriccin presupuestaria
a la que cualquier sistema se enfrenta, es indispensable
que los sistemas de salud analicen constantemente las
intervenciones disponibles y sus costos en relacin a los
benecios esperados.
El Cncer Cervicouterino (CaCu) es el segundo tipo
ms comn de cncer en mujeres en el mundo, la ma-
yora de los casos ocurren en pases en vas de desarrollo,
en donde en ocasiones es la primer causa de muerte.
La razn de esta alta prevalencia es en gran parte por el
costo y la dicultad para proveer un adecuado sistema
de tamizaje y tratamiento
1
.
Se ha observado que la presencia de CaCu es asocia-
da a la infeccin por el virus de papiloma humano (VPH),
transmitido por contacto sexual. Con base en esto, re-
cientemente se han desarrollado nuevas metodologas
de tamizaje y se han desarrollado vacunas contra dife-
rentes cepas de VPH asociadas con esta enfermedad.
En los ltimos cinco aos, se aprobaron dos vacunas
una bivalente y otra tetravalente en cuanto al nmero y
tipo de virus contra los que brindan proteccin, las cua-
les se ofrecen como una alternativa para que en el largo
plazo se reduzca sustancialmente la incidencia y mortali-
dad por CaCu, sobre todo en pases de bajos o medianos
ingresos. Estas vacunas cubren los tipos de virus de papi-
loma humano responsables aproximadamente del 70%
de los casos de CaCu; el costo de las vacuna es alto, pero
a pesar de ello, ha sido considerada en general como
una accin costo-efectiva
1
.
Esta situacin ha puesto a los gobiernos a discutir la
disyuntiva de actuar a corto plazo, con nuevas modalida-
des de tamizaje o dedicar recursos a la vacunacin, con
un efecto considerable a largo plazo. Para esta instancia
en busca de una alta cobertura se requiere direccionali-
dad social y denicin de las percepciones, acerca de la
vacuna de VPH, as como proveer de adecuados siste-
mas de salud a los adolescentes
1
.
Actualmente en algunos pases desarrollados se han
planeado o implementado Programas Nacionales de
Vacunacin, contra la infeccin del Virus de Papiloma
Humano. As, en Inglaterra a partir del otoo de 2008 se
implement el Programa Nacional de Vacunacin contra
VPH, en nias de 12 y 13 aos de edad y se aplic la
vacuna bivalente que cubre a los tipos 16 y 18 de VPH.
A pesar de ellos se continua con las citologas cervicales,
en busca de cambios sospechosos de displasias en la po-
blacin que ya esta expuesta al VPH
2
.
En Canad fue aprobado el uso de vacunas en julio
de 2006, en este pas se utiliza la vacuna tetravalente en
mujeres de 9 a 26 aos de edad, aunque el grupo pri-
mario al que se recomend la vacunacin fue el de nias
entre 9 y 13 aos de edad. Dado que el virus de papi-
loma humano es transmitido por va sexual, la vacuna
debe ser administrada antes del inicio de la vida sexual
activa para obtener un mximo benecio. Del mismo
modo que en Inglaterra se recomienda continuar con
citologas cervicales
3
.
En Australia el programa comenz el 2 de abril de
2007, se utiliza la vacuna tetravalente
4-5
. Se asignaron
cerca de $537 millones de dlares para el Programa Na-
cional de Vacunacin contra el Virus Papiloma Humano,
esta cifra incluye $437 millones en cinco aos para la va-
cuna. En este caso la vacuna es gratuita para la poblacin
y es proporcionada en la escuela a nias de edades com-
prendidas entre los 12 y 13 aos sobre una base conti-
nua. El Gobierno tambin est nanciando programas a
dos aos para nias de edades comprendidas entre 13
Control del CACU en Mxico
Durn Arenas L.
y 18 aos y mujeres de 18 a 26 aos de edad. No se
ha aprobado su uso en menores de 9 aos o mayores
de 26 aos y no se aplicar a hombres. En Australia la
comercializadora de la vacuna acord reducir el precio
de la vacuna, a cambio de que el Comit de Benecios
Farmacuticos le brindara informacin a largo plazo y
se ha comprometido a realizar contribuciones, en caso
de ser necesario aplicar un programa de reforzamiento
en los prximos 20 aos y para los gastos de instalacin
de un registro nacional de vacunacin, para vincular los
datos de vacunacin con los resultados de las muestras
cervicales
6
.
En Estados Unidos, la FDA (Food and Droug Admi-
nistration) en junio de 2006 aprob el uso de la vacuna
tetravalente en mujeres entre 9 y 26 aos de edad. El Co-
mit Asesor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP), de los
Centros de Control de Enfermedades (CDC) recomienda
la administracin rutinaria de la vacuna en nias de 11y
12 aos de edad, aunque tambin aprueba la adminis-
tracin en nias de 9 aos de edad y en mujeres de 13
a 26 aos de edad
7
.
En Brasil se esta considerando incorporar la nueva
vacuna al calendario anual de inmunizacin y se encuen-
tra en proceso de negociacin con los laboratorios para
lograr un precio que haga el programa costo-efectivo
8
. Es
esencial el aclarar que la aprobacin de la vacuna, no sus-
tituir el tamizaje con la prueba de Papanicolaou (PAP).
En Europa el proyecto VENICE (The Vaccine Euro-
pean New Integrated Collaboration Effort) estudia la in-
troduccin de la vacuna contra el VPH en la Unin Eu-
ropea, en este participan 28 pases de Europa, siendo
sus objetivos el tener una red que permita recolectar la
informacin, acerca de los programas de vacunacin de
los Estados miembros
9
.
El proceso para introducir una nueva vacuna en la
Unin Europea principalmente es en dos pasos: primero;
la recomendacin es hecha por un comit nacional ase-
sor en vacunacin y, en segundo lugar, la decisin ocial
es tomada por las autoridades nacionales de salud. El 31
de octubre de 2007 se hizo la recomendacin en doce
pases de la Unin Europea; Austria, Blgica, Dinamarca,
Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Noruega,
Eslovaquia, Espaa y Reino Unido, pero solo en cinco
pases se tomo la decisin de introducirla por parte de
las autoridades nacionales de salud; Austria, Alemania,
Francia, Italia y Reino Unido
9
.
La vacuna es proporcionada gratuitamente en Reino
Unido, Alemania e Italia, en Francia el 65% del costo es
soportado por el estado, mientras que el restante 35%
es absorbido por la poblacin. Los cinco pases que de-
cidieron introducir la vacuna de VPH en su esquema na-
cional, decidieron que fuera para las poblaciones blanco
establecidas en los estudios, decidiendo tambin estable-
cer sistemas de vigilancia entre la poblacin
9
.
En el caso de Mxico y como parte de las acciones a
desarrollar en la presente administracin, por la Subse-
cretara de Prevencin y Promocin de la Salud (SPPS), se
busc la denicin de un proceso para apoyar la toma
de decisiones en salud. Este proceso debera apoyar la
denicin de las prioridades de la SPPS, de acuerdo a un
desarrollo transparente, razonable y justo en materia de
prevencin y promocin de la salud
10-14
.
En este sentido se determin el desarrollo de una es-
trategia para denir prioridades a travs de grupos de
expertos. Los grupos deberan valorar los posibles esce-
narios y/o alternativas correspondientes al problema de
salud a tratar, en trminos ticos y de justicia social, eco-
nmicos, epidemiolgicos, de seguridad y efectividad
de los procedimientos, de factibilidad operativa y tcnica
y adems, la decisin alcanzada debera contar con la
aprobacin de representantes de la sociedad civil
15-18
.
La primera alternativa de salud seleccionada para la
validacin de este proceso es la estrategia para el control
del cncer cervicouterino en Mxico. Lo que se presen-
tar a continuacin son los resultados del taller de priori-
zacin con el anlisis cuantitativo y cualitativo del panel
de expertos, en el cual se valoraron distintas alternativas
de prevencin (incluyendo deteccin oportuna y vacu-
nacin). Los expertos, a travs de un proceso de grupo
nominal, evaluaron la distribucin justa de los benecios
de las alternativas, entre la poblacin de mujeres que
pueden sufrir esta enfermedad.
MATERIALES Y MTODOS
El panel se llev a cabo el da 12 de septiembre del 2007,
en el Instituto Nacional de Salud Pblica.
Se integr un panel de expertos para la evaluacin
de escenarios de prevencin de cncer cervicouterino.
El grupo estuvo conformado por expertos en epidemio-
loga, economa de la salud, clnica, tica, operacin de
programas y representantes de la sociedad civil.
El ejercicio consisti en la presentacin de cuatro dis-
tintos escenarios, para denir una posible estrategia de
accin, para la prevencin de cncer cervicouterino y a
travs de un proceso de grupo nominal con multivota-
cin, se revisaron una a una las diferentes alternativas
para calicar el mejor escenario.
Es importante sealar que la denicin de los escena-
rios se realiz previamente y de acuerdo a una bsqueda
internacional de evidencia cientca e intencionada. Se
identicaron cuatro escenarios alternativos:
Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrate-
gia actual).
Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura
de hbridos).
Escenario 3: Vacunacin.
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Durn Arenas L.
Prueba de VPH-DNA.
Durante el proceso de votacin el software utilizado
permita no slo dar una calicacin en una escala de
diez puntos, sino que permita poner un comentario res-
pecto a las razones por las cuales, el participante selec-
cionaba la calicacin para cada escenario.
Al nal de la votacin de cada alternativa se presenta-
ba el resultado grupal promedio y se abra una sesin de
discusin, para obtener opiniones de los participantes en
el panel que permitieran calicar sus decisiones.
Toda la sesin fue grabada para tener un record de
todas las opiniones y del proceso en general del taller.
Asistentes
A continuacin se presenta el perl de los 11 participan-
tes en el panel:
Epidemiloga, experta en Medicina Preventiva, de
un Hospital de Especialidades de referencia para el
manejo del CaCu.
Enfermera, Especialista en Salud Pblica, del IMSS.
Profesora de Psicologa Mdica, Integrante del Con-
sejo Nacional de Biotica de la UNAM.
Directora General, Asociacin Mexicana de Lucha
Contra el Cncer, A.C.
Directora Administrativa, Asociacin Morelense de
Lucha Contra el Cncer, A.C. (Estado de Morelos).
Mdico Internista y Epidemilogo, del INNSZ.
Epidemilogo, de la Unidad Epidemiolgica y en
Servicios de Salud, del IMSS.
Economista de la Salud, Director de Polticas de
Salud del INSP.
Mdico Citopatlogo, de un Hospital de Especiali-
dades de referencia para el manejo del CaCu.
Coordinador de Oncologa. INPer.
Mdica Citopatloga, INCAN.
RESULTADOS
Los resultados del taller se presentan dos secciones, en
primera instancia se presentan los resultados de la vota-
cin y en segundo lugar la interpretacin de los comen-
tarios a la votacin por cada escenario.
Resultados de la votacin de los escenarios alternativos
para la prevencin del cncer cervicouterino.
En la Figura 1 se presenta en forma grca los resultados
de la votacin, es posible observar que por mucho el
escenario que recibi la mayor calicacin en la vota-
cin fue el de Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura
de hbridos) con una votacin de 78.64 de 100 puntos
mximos posibles.
Lo ms importante de esta votacin es la fundamenta-
cin que se dio en el grupo a la votacin. A continuacin
se presenta la valoracin cualitativa por cada escenario.
Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrategia
actual)
En trminos generales el grupo seala la falta de efecti-
vidad del tamizaje con esta estrategia. En la cadena de
procesos para llevar a cabo la toma de muestra y su in-
terpretacin, se cometen errores que disminuyen la efec-
tividad de esta estrategia. Generalmente, sealan, por el
exceso de trabajo y la enorme cantidad de muestras es
que se cometen los errores.
Se sugiere la implementacin de un programa espec-
co para toma de muestras. Como observacin, se men-
ciona que hay un aumento en el nmero de casos de
adenocarcinoma y que el PAP no es efectivo para ste,
que la distribucin nacional de neoplasias es ms fre-
cuente en el sureste del pas y que el 80% de las mujeres
en tratamiento cuentan con educacin primaria incom-
pleta o en su caso, son analfabetas.
Es importante considerar el nmero de intervenciones
necesarias para tratar el problema a tiempo. En el IMSS
se realiza en la mujer desde el inicio de la vida sexual ac-
tiva. Por falta de responsabilidad la entrega del resultado
no ocurre en el tiempo indicado, sin embargo un gran
nmero de pacientes se realiza la prueba con mucha fre-
cuencia (dependiendo del mdico que hace el diagns-
tico). La forma en que se lleva a cabo el PAP en Mxico
no es en las mejores condiciones, por lo que es importan-
te desarrollar estrategias para reas rurales y urbanas de
acuerdo a las condiciones de ellas, considerando factores
Figura 1. Votacin por escenario.
1er escenario
V
o
t
a
c
i
n
2 escenario 3er escenario 4 escenario
60.91
78.64
55.45
50.45
10
20
30
40
50
60
70
80
de equidad y tica. La probabilidad de mejorar el PAP es
baja en zona rural y ms cara.
Se maniesta que no depende de la voluntad de la
mujer acudir al estudio del PAP, sino de una adecuada
organizacin en el programa para elegir las mujeres a
las cuales se les realizar. Es importante la combinacin
de los recursos humanos y materiales para la mejora del
proceso. Se aclara que una cosa es lo que se puede ha-
cer con las condiciones y recursos actuales y otra, distin-
ta, lo que se debe hacer.
Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura de
hbridos)
Se seala que en otros pases no se retira el programa en
uso (PAP) para ser sustituido por uno nuevo. Es necesaria
una prueba piloto de tamizaje con VPH-DNA y realizar
PAP a las mujeres que salgan positivas para la determi-
nacin del tratamiento. En mujeres menores de 35 aos
solo se realizara PAP. Al igual que la estrategia anterior,
ser necesario tener controles de calidad en los laborato-
rios para la hibridacin.
Se hace notar que VPH no es igual a cncer, ya que
no todos los tipos de virus papiloma son oncognicos.
El PAP tiene un gran porcentaje de sensibilidad en lesio-
nes de bajo grado. La combinacin de ADN y citologa
convencional no es la mejor, ya que utilizar una tcnica
moderna con una muy vieja, puede generar mltiples
variaciones en los resultados. Ser necesario conocer la
adherencia teraputica de las pacientes a esta prueba.
Se maniesta que se debera mantener el uso del PAP
pero con mejor calidad. Una alternativa es racionalizar el
uso del PAP con el uso de captura de hbridos. Se obser-
va que esta opcin puede funcionar o no dependiendo
de las decisiones con las mujeres que sean detectadas
por infeccin persistente de VPH. Lo importante, se se-
ala, ser el seguimiento de las pacientes y el control
del programa.
El problema tico ser dar lo mismo a quienes tienen
diferentes posibilidades, por lo que se debern identicar
los grupos ms desprotegidos y estudiar sus diferencias.
No habr que olvidarse del objeto de la atencin que son
las pacientes, pues se mencionan situaciones hipotti-
cas en las que no se incluye la postura de ellas. Sin em-
bargo, se deber entregar lo ms eciente a las pacientes,
independientemente del costo. Habr que considerar la
importancia de que los servicios mdicos abran los nes
de semana exclusivamente para la toma de muestras.
La estrategia de captura de hbridos es ms efectiva que
la estrategia anterior, ya que permite la auto-toma de la
muestra, permitiendo eliminar lo errores al momento de
recoleccin de la muestra, es un mtodo conable, ms
sencillo y que se podra ofrecer su venta en farmacias.
Escenario 3: Vacunacin
Se menciona, de inicio, que con el presupuesto actual
slo se puede vacunar al 10% de las nias de 12 aos. Se
puede vacunar desde los 9 hasta los 26 aos. Si la mujer
tiene o tuvo condilomatosis an durante el embarazo, se
da proteccin al producto de no desarrollar papilomatosis
respiratoria. En trminos ticos, dado que la prevalencia
es igual en las comunidades rurales que en las urbanas, la
seleccin de las mujeres a las que se les aplicar la vacuna
deber ser por igual y a quien ms lo requiera.
El CaCu, se ha mostrado, que es ms frecuente en
mujeres de bajos recursos econmicos, al igual que las
infecciones de transmisin sexual recurrentes. Las ca-
ractersticas anteriores se observan ms en poblaciones
indgenas y marginadas. El vacunar al 10% de la pobla-
cin no responde a la dinmica de los otros escenarios,
ya que las dems estrategias son universales y la vacu-
nacin no. Se debe considerar que el grupo de edad
al que se pretende vacunar (nias de 12 aos) no es
el adecuado, es mucho ms costo efectivo para Mxico
el vacunar a nias ms grandes de 12 aos, ya que en
esta edad es poco probable el inicio de la vida sexual
activa. Vacunar a nias mayores que estn por iniciar
vida sexual es ms redituable.
Se espera que a lo largo del tiempo disminuya el cos-
to de la dosis de la vacuna. La vacunacin es prevencin
primaria en pases donde la prevencin secundaria no es
un buen mtodo (caso del PAP). Se seala que la vacuna
previene la infeccin por VPH, ms no el cncer.
Con tantas carencias en el Sector Salud para el desa-
rrollo de otros programas prioritarios, se deber reconsi-
derar ahora la probabilidad de vacunacin. Ser nece-
sario estudiar ms la asignacin de recursos en salud,
para esta estrategia o para otros programas. Se comenta
que es absurdo un gasto de $2,800 en una sola vacuna,
teniendo la oportunidad de mejorar otras carencias en
salud y quiz a ms poblacin.
Prueba de VPH-DNA+
El combinar la estrategia de tamizaje en el 80% de las
poblaciones de mujeres de 35 65 aos cada 5 aos y
la de vacunacin en las nias de 12 aos, mejora la de-
teccin de lesiones y baja la mortalidad por cncer, por
lo que se considera que la vacuna en este escenario es
menos costo-efectiva, sin embargo no habr que olvidar
que las vacunas previenen, adems, contra cncer de
vulva y vagina. Por otra parte, se seala la importancia
de evaluar la factibilidad de desarrollar este escenario,
pues no es ticamente justicable invertir casi la mitad
del presupuesto de la SSA al programa de vacunacin
por VPH teniendo otras prioridades en salud.
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Durn Arenas L.
DISCUSIN
En el pas existen mltiples diferencias entre grupos de la
poblacin en los estados, por lo tanto pensar en un pro-
yecto general para todo el pas puede ser difcil de instru-
mentar. Por lo qu ser necesario establecer diferentes
alternativas segn las caractersticas de la poblacin. De
cualquier forma, es claro de acuerdo a la opinin de los
expertos consultados, que cualquier programa de pre-
vencin de CaCu deber incorporar la captura de hbri-
dos y el tamizaje para grupos particulares de la poblacin
lo que permitir maximizar sus efectos.
El grupo de expertos arrib a la conclusin, que
adoptar una poltica o tomar una decisin a favor de
un slo componente en el contexto actual del pas sera
un error. Hoy da no es viable, en trminos econmicos,
la vacunacin, an cundo el escenario de vacunacin
resulte muy atractivo a largo plazo.
La estrategia de la prueba de VPH-DNA es ms costosa,
pero es una tecnologa ms costo-efectiva. Sin embargo
otros pases han sido exitosos en la reduccin de la mor-
talidad por cncer cervicouterino a travs de la deteccin
con PAP. En nuestro pas es necesario mejorar el proceso
de toma de muestras y la interpretacin de la citologa.
Transitar del PAP a la prueba de VPH-DNA permitir dismi-
nuir colposcopas, llegando a generar ahorros.
La prevencin primaria (vacunacin) es recomenda-
ble, sin embargo y de acuerdo a los precios actuales es
difcil de implementar, por lo que la mejora de la preven-
cin secundaria (PAP) y su modernizacin (VPH-DNA) fue
recomendada por los expertos. De acuerdo a su opinin,
es necesario hacer una transicin hacia el escenario dos
Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura de hbridos),
este es percibido como el ms factible considerando los
recursos disponibles en el pas.
Situacin de la decisin sobre el VPH
A pesar de que los resultados del taller se difundieron al
interior de la Secretara de Salud y a funcionarios clave
en el Sector Salud, las decisiones sobre las alternativas
a este problema dieren de las recomendaciones de los
expertos.
En el mes de diciembre del ao 2008 en la Ciudad de
Mxico el gobierno local decidi implementar el primer
Programa de Vacunacin en Contra del Virus del Papi-
loma Humano; el cual es gratuito, donde la poblacin
blanco sern nias de 11 a 13 aos que no cuenten
con seguridad social, se aplicarn dos dosis de la vacuna
tetravalente la cual ser aplicada en 109 Centros de Sa-
lud de la ciudad de Mxico, con una inversin por parte
del gobierno local aproximadamente de cien millones de
pesos para adquirir 210 mil vacunas que sern aplicadas
a 105 mil nias, se espera que cada ao se sumen al
programa de prevencin 35 mil nuevas nias
19
.
En Mxico el Congreso aprob en el Presupuesto de
Egresos de la Federacin para el 2008, en el Ramo 12
de Salud, el Programa Piloto para la vacuna del Virus del
Papiloma Humano, dicho presupuesto pretende ser utili-
zado en la realizacin de pruebas de captura de hbridos
que mejorara los tamizajes en la deteccin de VPH den-
tro del Programa de Deteccin Oportuna de Cncer
20
.
Esto nos seala que los ejercicios de consenso para
lograr una toma de decisiones justa y equitativa, pueden
no ser exitosos si no cuentan con el apoyo de diferentes
actores claves en el sistema, obviamente actores polticos
como los diputados, senadores y funcionarios en diferen-
tes niveles de gobierno. Esto es resultado de la organiza-
cin poltica y administrativa en el Sector Salud; la Secre-
tara de Salud tiene cada vez ms acotada su inuencia
y los estados y sus estructuras de salud, mantienen una
independencia y autonoma.
Por lo tanto, estos ejercicios de consenso deben ser
acompaados de una estrategia de medios, que coloque
esta informacin de manera efectiva ante los diferentes
niveles de decisin. La decisin basada en evidencias slo
funciona cuando esta informacin se transforma en cono-
cimiento en las mentes de los tomadores de decisiones.
Agradecimiento
Agradecemos el apoyo y colaboracin del Dr. Eduardo
Lazcano Ponce y de la Dra. Luz Myriam Reynales para
la realizacin del taller de priorizacin que se reporta en
el presente trabajo. Agradecemos del mismo modo el
apoyo del Dr. Mauricio Hernndez vila, Subsecretario de
Prevencin y Promocin de la Salud de la Secretara de
Salud, para desarrollar este taller.
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RESUMEN
Introduccin. La queja mdica es un fenmeno tan an-
tiguo como la propia atencin mdica. A partir de la pres-
tacin de un servicio mdico, es natural que no siempre
exista una satisfaccin por parte del usuario en cuanto a
los resultados obtenidos. Sin embargo y a pesar de su im-
portancia, el estudio dedicado a la misma y su utilidad en
la retroalimentacin de los sistemas de salud ha sido m-
nimo. No obstante, la importancia de su estudio y aten-
cin es determinante para denir las fallas de un sistema
de salud, as como determinar las acciones tendientes a
la mejora en la calidad de los servicios prestados por el
Estado y por particulares.
Material y Mtodos. Este trabajo se orienta al estu-
dio del origen y desarrollo de la queja mdica, as como
a las repercusiones de la misma en los sistemas de salud.
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, trans-
versal, retrolectivo y analtico de la informacin sobre lo
que el paciente y/o sus familiares declaran al momento
en que se recibe la inconformidad.
Resultados. Fueron motivo de este estudio, 1352
inconformidades recibidas en el periodo de abril-sep-
tiembre de 2009. Se aprecia una marcada relacin entre
la insatisfaccin y los resultados del tratamiento institui-
do, la informacin recibida por parte del profesional y el
consentimiento informado. Destaca el alto nivel de diferi-
miento para recibir tratamiento y la presencia de compli-
caciones y secuelas.
Conclusiones. A partir del anlisis del derecho a la
proteccin de la salud como una garanta constitucional
y de la calidad como componente fundamental en los
servicios de salud, as como de la percepcin que existe
acerca del proceso de atencin de la queja mdica y los
resultados obtenidos en cada una de sus etapas, el pre-
sente artculo presenta la importancia de la identicacin
de denominadores comunes en las quejas mdicas con
el n de atender sus causas primeras. La queja mdica
no puede ser vista nicamente como el origen de un tr-
mite burocrtico, sino como la oportunidad de mejorar
la calidad de los servicios de salud en el pas.
Palabras Clave: Queja Mdica, Sistemas de Salud,
Calidad de la Atencin
La Queja Mdica y los Sistemas de Salud
Medical Complaint and Health Systems
Artculo Original
R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):181-187
Jos Meljem-Moctezuma
1
, Bertha L. Hernndez-Valds
2
,
Sebastin Garca-Sais
3
, Joaqun R. Narro-Lobo
4
, Germn Fajardo-Dolci
5
1
Subcomisin Mdica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
2
Direccin General de Orientacin y Gestin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
3
Direccin Proyectos Mdicos Especiales de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
4
Direccin de Coordinacin de Control de Gestin y Seguimiento de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico,
CONAMED
5
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
Artculo Recibido: 20 de septiembre de 2010; Artculo Aceptado: 28 de septiembre de 2010
Correspondencia: Dr. Jos Meljem Moctezuma, Subcomisin Mdica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).
Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo elctrnico: jmeljem@
conamed.gob.mx.
ABSTRACT
Introduction. Medical complaint is a social pheno-
menon as old as medical care. Given the nature of health
care provision, it is natural that obtained results may not
always satisfy users expectations. However, despite its
importance, the study of medical complaint has been
minimal. Its study and attention is a determining factor to
establish the probable causes of health systems failures
and to identify actions that may improve the quality of
services provided by the State and private institutions.
Material and Methods. This work aims to study the
origin and development of medical complaints, as well
as the impact of the same in health systems. This is an
observational, descriptive, transversal, retrolective and
analytical study on what the patient and / or their rela-
tives declare at the time of submitting a complaint.
Results. The subjects of this study were 1352 uncon-
formities received during the period April to September
2009. A strong relationship between dissatisfaction and
treatment outcomes was established, as well as informa-
tion provided by the professional and informed consent.
It is worth noting the high level of deferral for treatment
and the presence of complications and sequelae.
Conclusions. From the analysis of the constitutional
right to health and of quality as a fundamental com-
ponent of health services, together with the process of
medical complaints attention and the results obtained in
each of its stages, this article demonstrates the impor-
tance of identifying common indicators in medical com-
plaints in order to address their immediate causes. Medi-
cal complaints can not be seen solely as the source of a
bureaucratic process, but as an opportunity to improve
the quality of health services in Mexico.
Key Words: Medical Complaint, Health Systems,
Quality of Health Care
INTRODUCCIN
Las polticas pblicas denen y dan direccin a los es-
fuerzos coordinados emprendidos por la sociedad. Es
as como los gobiernos determinan las estrategias que
harn frente a las demandas de la poblacin, las cuales
muchas veces representan las necesidades y expectativas
sociales. En este sentido las polticas pblicas en salud
dan forma a las acciones del gobierno encaminadas a
proteger y fortalecer la salud de su poblacin, mientras
los sistemas de salud son los responsables de implemen-
tarlas. Dentro de los mecanismos que orientan a la toma
de decisiones e implementacin de acciones en salud se
encuentran los mecanismos de retroalimentacin, tanto
epidemiolgica como demogrca y econmica, adems
de elementos menos explorados como es la queja y las
inconformidades en el marco de la atencin a la salud.
El derecho a la proteccin de la salud, plasmado en
la Constitucin poltica del Estado mexicano, encabeza
la direccin de las polticas pblicas en salud en Mxico
y representa el compromiso del Estado para contribuir
al bienestar de la sociedad; sin embargo, es claro que
desde su conceptualizacin no resultaba posible denirlo
completamente ni establecer sus alcances.
1
En principio podemos pensar que en varios aspec-
tos est, por lo menos parcialmente atendido. Se han
desarrollado programas universales de prevencin de
enfermedades y de control sanitario. En teora, lo mis-
mo ocurre con la atencin mdica. Una gran parte de la
poblacin puede recibir servicios de las instituciones de
seguridad social; la otra, por los llamados servicios a po-
blacin abierta y por los servicios de salud privados. Sus
lmites son la disponibilidad y la accesibilidad.
Si el acceso a los servicios de salud forma parte fun-
damental del derecho a la proteccin de la salud, resulta
claro que la calidad con la que se ofrecen y la satisfaccin
de los usuarios estn incluidos en el concepto.
Para intentar dar satisfaccin a este concepto se esta-
blece un sistema de salud que, como todo sistema, debe
tener un conjunto de reglas o principios enlazados entre
s que contribuyan a conseguirlo.
2
Un sistema de salud es la suma de todas las organi-
zaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal
es mejorar la salud; requiere disponer de recursos huma-
nos, nancieros y de suministros entre otros, pero bsica-
mente de un rumbo claro.
3
As como el derecho a la proteccin de la salud es
responsabilidad del Estado, tambin lo es el sistema de
salud que es uno de sus ingredientes y que pretende me-
jorar la calidad de vida de la poblacin a la que sirve.
El Sistema de Salud Mexicano
Existen diferentes modelos que estructuran a los sistemas
de salud y denen sus funciones. Mxico cuenta con un
sistema de salud fragmentado en donde conviven ins-
tituciones privadas, publicas y de seguridad social. Esta
fragmentacin hace difcil concertar acciones y condicio-
na que los intereses generales de la sociedad no siempre
estn representados en las acciones encaminadas a la
atencin y fortalecimiento de la salud.
4
As, el sistema de salud mexicano ofrece servicios a tra-
vs de servicios privados, de seguridad social y a aquellos
que careciendo de capacidad de pago para tener acceso
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Queja Mdica y Sistemas de Salud
Meljem Moctezuma J.
al primero, ni relacin laboral que les permita ingresar al
segundo, esto es, la llamada poblacin abierta, reciben
los servicios de la Secretara de Salud y de otras institucio-
nes, ya sean del sector pblico o de asociaciones civiles
Los grupos de poblacin a los que sirven estos compo-
nentes no son permanentes; por ejemplo. Si una persona
pierde su trabajo pasar a formar parte del grupo de po-
blacin abierta o por el contrario, si una persona obtiene
un empleo formal, se convierte en asegurado.
5
Por otro lado, ocurre que un asegurado no necesa-
riamente acude a los servicios a los que tiene derecho y
utiliza los servicios privados o incluso los que se ofrecen
a poblacin abierta.
Hay tambin personas que tienen un empleo en el
denominado sector privado y simultneamente otro en
el sector pblico, lo que les concede derecho a utilizar
dos tipos de servicios de seguridad social.
De esta suerte, en el sistema de salud mexicano, po-
tencialmente, hay personas o familias que dependiendo
de sus condiciones laborales y de su capacidad econmi-
ca pueden acudir a dos servicios de seguridad social, a los
servicios privados e incluso a los de poblacin abierta.
Creemos que no hay un sistema de salud perfecto y
que los gobiernos estn interesados en acercarse a ello;
sin embargo, sus orgenes, varios resultado de luchas so-
ciales, gremiales o de la bsqueda por ofrecer satisfacto-
res a la poblacin, o por sus caractersticas estructurales,
jurdicas y administrativas dicultan, o de plano impiden
un avance hacia un sistema armnico y funcionalmente
adecuado.
Otra de las limitantes para tener un sistema de salud
ideal es la falta de planeacin y de visin a futuro. Muchas
de las unidades mdicas, particularmente las especializa-
das fueron creadas para dar satisfaccin a necesidades
propias del momento, sin considerar el dinamismo del
comportamiento de la poblacin y de sus caractersticas
epidemiolgicas, adems de su ubicacin para ofrecer
un acceso relativamente fcil a los usuarios.
Diversos esfuerzos se han realizado para equilibrar
al sistema de salud mexicano y fomentar la atencin a
las demandas sociales, muchas veces expresadas por las
expectativas de la poblacin en cuanto al acceso, a trata-
miento de calidad y a su nanciamiento.
En otra lnea de pensamiento, hasta los aos seten-
tas del siglo pasado, los mdicos eran la autoridad sobre
el paciente, a l le corresponda determinar lo que era
mejor para el enfermo, sin que ste interviniera en las
decisiones. La premisa era que el que ms sabe sobre
la enfermedad es el mdico. El paciente tena un papel
pasivo, sometido al conocimiento del mdico.
Con el acceso universal a todo tipo de informacin
sobre temas de salud, el conocimiento est a disposicin
no slo del mdico sino tambin del paciente, con la in-
terpretacin que ste mismo pueda darle, lo que ha pro-
piciado un rol ms activo sobre las decisiones que han de
tomarse en cuanto a su salud. Tambin ha creado una
mayor exigencia de los usuarios y elevadas expectativas
en la capacidad resolutiva de los servicios de salud y en
el benecio potencial de los avances cientcos, lo que
abre espacios para que el paciente cuestione en muchas
ocasiones el quehacer del mdico.
6
Por otro lado, en las ltimas dcadas se han desarro-
llado nuevos modelos con un enfoque de tipo gerencial,
orientados bsicamente a alcanzar una mayor producti-
vidad y calidad en la atencin, as como a incrementar la
eciencia en el uso de los recursos.
Se ha vuelto entonces prioritario para los administra-
dores de los sistemas de salud el costo de la atencin. El
paciente es visto en muchos casos en trminos econ-
micos y no en su condicin de enfermo; adems, con
la aparicin de intermediarios nancieros, como las ase-
guradoras, cobr importancia el nmero de consultas a
las que puede acceder el paciente y cuntos estudios es
posible realizarle. Da la impresin de que el enfoque est
en el costo y en hacer un uso racional de los servicios.
La Queja Mdica y la Calidad de la Atencin
Un ingrediente fundamental de los sistemas de salud
debe ser la calidad en el servicio y en consecuencia la
satisfaccin de los usuarios.
La percepcin de deciencias en la calidad de la aten-
cin da lugar a reclamos y quejas por mala prctica y
eventos adversos
7
. Los pacientes pueden presentar su
inconformidad a travs de mecanismos judiciales y no
judiciales. Los primeros deterioran an ms la relacin
mdico-paciente, por lo que se han vuelto relevantes los
medios alternos de solucin de controversias. Las quejas
frecuentemente son el resultado de una serie de inciden-
tes, que deben ser identicados para aprender de ellos y
mejorar la calidad de los servicios de salud.
Lamentablemente dentro de la evaluacin de la cali-
dad de los servicios mdicos, la queja no ha tenido un
peso suciente para conocer de qu forma se estn pres-
tando los servicios.
Buena parte de los esfuerzos en materia de calidad
en la prestacin de servicios de salud se orientan a la
aplicacin de normas y guas clnicas, adems de otros
ingredientes que inuyen en el comportamiento de am-
bas, como son el equipamiento, las nuevas tecnologas
y sus aplicaciones, la capacitacin continua, las polticas
de las instituciones de salud y su capacidad de respuesta
entre otros.
En la atencin mdica participan profesionales de
muchas disciplinas, a n de proporcionar al individuo
un conjunto de servicios orientados a proteger, promo-
ver y restaurar su salud. Aunque al frente del equipo por
lo general est el mdico, cada uno de los miembros
tiene responsabilidades especcas para ofrecer el mejor
resultado.
La actuacin de los profesionales de la salud debe con-
tar con el respaldo de una adecuada infraestructura. sta
la determina la complejidad de los problemas mdicos
para los que fue organizada la unidad mdica, son los de-
nominados niveles de atencin que aplican en general a
instituciones pblicas y privadas. Las unidades deben con-
tar con lo necesario segn su nivel de responsabilidad.
Es tambin un compromiso institucional asegurar, en-
tre otros, el abasto de medicamentos y su vigencia, los
insumos y el equipamiento necesarios y con funciona-
miento apropiado, el personal mdico y de enfermera
en el nmero y la competencia sucientes.
El anlisis de la calidad de la atencin en la prctica
mdica puede ser considerado desde tres enfoques: el
del paciente que recibe los servicios, el del prestador que
los otorga y el de la institucin que provee de los medios
para llevarlos a cabo.
8
El enfoque del paciente que recibe los servicios se
maniesta a travs del logro, bsicamente de dos expec-
tativas:
la solucin de sus problemas de salud y
la satisfaccin de sus expectativas, en cuanto al trato,
instalaciones, personal capacitado y disponibilidad
de los recursos para el logro de los resultados.
Con este complejo escenario resulta inevitable que de
la prestacin de los servicios de salud generen insatisfac-
ciones, inconformidades y quejas.
La queja, es un viejo concepto que reeja insatisfac-
cin; concepto que aparentemente no termina de di-
mensionarse y que se pierde en deniciones que poco
explican sobre su origen y utilidad.
Cuando alguien se queja, debemos entender que
se encuentra ante una situacin que considera injusta
o fuera de la normalidad. La queja ha acompaado al
hombre desde sus inicios. Sin embargo, a esta distancia
la queja no parece cobrar mayor importancia.
9
En nuestra opinin, la queja mdica no ha sido su-
cientemente estudiada; las administraciones de los
servicios de salud han tomado elementos aislados para
tratar de mejorar los servicios; tal es el caso de esfuerzos
que han sido apoyados por organismos internacionales,
que han generado corrientes que en alguna medida
han ofrecido resultados, pero que, en algn momento
se han convertido en modas o en elementos discursivos
que no se han concretado en todos los casos y que su
aplicacin no ha sido ni suciente ni consistente.
Una queja es resultado de una situacin que genera
inconformidad por ser considerada, legal, social o mo-
ralmente contraria a la normalidad. Esta situacin afecta
directa o indirectamente a una o varias personas.
La queja es una manifestacin para llamar la aten-
cin de quienes pueden hacer algo para corregir aquello
que le dio origen. En otro momento, el cual no siempre
ocurre, las personas que conocen de la queja, hacen lo
necesario para corregir esa situacin particular y con ello
satisfacer a los inconformes. Finalmente, el ltimo mo-
mento en la vida de la queja debe consistir en identicar
las causas que la generaron y crear los mecanismos para
que no se repitan. La queja es entonces una expresin
de inconformidad, pero tambin la oportunidad de co-
rregir y de prevenir.
6
Si bien todo mundo tiene la obligacin de conocer
y atender las quejas, en la mayora de los casos la queja
es vista con desdn y malestar. Poco preocupa lo que la
origin y tampoco se busca identicar denominadores
comunes que permitan la instrumentacin de medidas
preventivas.
Cuando esto se traslada al campo de la salud, las co-
sas no son muy diferentes. Las quejas que tienen que
ver con la calidad en la prestacin de servicios de salud
encuentran los mismos obstculos que una queja por la
baja calidad de un producto o de un servicio comercial.
Con independencia de las consideraciones que la
queja implica, es necesario tomar en cuenta al quejoso
como un sujeto que enfrenta una situacin compleja y
ajena a la normalidad; de esta manera, al quejoso hay
que verlo y atenderlo desde tres pticas: primero, como
una persona que padece una situacin problemtica que
hay que resolver; segundo, como un sujeto al que no se
le debe someter a nuevos y mayores conictos por el
hecho de haber presentado una queja, y tercero, como
parte de una sociedad que debe generar las condiciones
necesarias para que aquellas situaciones que dieron ori-
gen a la queja no se repitan.
Prcticamente siempre se han presentado conictos
entre los usuarios o sus familiares y los prestadores de
servicios de salud. Los orgenes de los conictos son ml-
tiples, desde problemas de comunicacin hasta resulta-
dos adversos o efectos desafortunados del acto mdico,
los que constantemente se ha buscado resolver a travs
de diferentes vas.
Una de ellas es el reclamo que el paciente o sus fa-
miliares hacen directamente al mdico o a las instancias
que las instituciones han establecido para atender estos
problemas; mecanismos que ayudan pero que no han
sido sucientemente exitosos.
En otro momento, solo existan las vas institucionales
y las jurisdiccionales, sin embargo, no han ofrecido sa-
tisfaccin a las partes, particularmente a los mdicos, los
que al enfrentar demandas de tipo civil o penal se han
visto satanizados.
La Comisin Nacional de Derechos Humanos desde
su origen atendi estos reclamos, sin embargo, su com-
petencia se reduca a las instituciones pblicas.
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Meljem Moctezuma J.
Con la creacin de la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico, un rgano especializado en la atencin de con-
troversias entre mdicos y pacientes se inicia una nueva
etapa con la utilizacin de los medios alternos para la
solucin de conictos.
10
Las inconformidades que se presentan se atienden a
travs de diferentes mecanismos ya que no todos los ca-
sos se constituyen como quejas formales. Para la atencin
de estas inconformidades se dispone de varios servicios:
La orientacin, en donde despus de conocer el
asunto, se informa a los usuarios de que forma,
cmo o quin puede ayudarle a resolver su proble-
ma.
La asesora especializada que se proporciona con
la participacin de mdicos y/o abogados segn se
trate.
La gestin inmediata, en donde, despus de valorar
tcnicamente el caso se realizan trmites ante las
instituciones pblicas para dar solucin al proble-
ma.
Cuando la inconformidad tiene caractersticas de
queja, se utiliza la conciliacin a travs de la cual
se busca la avenencia de las partes, con la partici-
pacin de un conciliador mdico, auxiliado por un
abogado, previo anlisis tcnico del caso, incluyen-
do una propuesta de arreglo.
Cuando no fue posible la conciliacin, con la volun-
tad de las partes, se propone el arbitraje, en donde,
a travs del anlisis especializado del caso resuelve
la controversia a travs de un laudo.
La Comisin tambin apoya, a peticin de parte, a
los rganos Internos de Control de las dependencias o a
los propios rganos de procuracin de justicia y a los ju-
risdiccionales con los denominados dictmenes mdico
institucionales, que son resultado del anlisis detallado
del caso en donde se identica si el acto mdico se reali-
z o no de acuerdo con los procedimientos y la literatura
mdica universalmente aceptada.
MATERIAL Y MTODOS
En la atencin de inconformidades, la exploracin debe
relacionarse con los eventos que durante la atencin se
presentaron y que los inconformes, a travs de su rela-
to pueden percibir, lo que nos coloca en una situacin
sin precedentes para proporcionar a las instituciones de
salud, informacin que permita elevar la calidad en su
atencin.
En el afn de la Comisin Nacional de estudiar todos
los elementos intrnsecos de la queja, as como su sig-
nicado y posible utilidad en la orientacin de polticas
pblicas en salud, se realiz un estudio observacional,
descriptivo, transversal, retrolectivo y analtico de la in-
formacin sobre lo que el paciente y/o sus familiares de-
claran al momento en que se recibe la inconformidad,
as como, la percepcin de los consultores en ese acto.
Informacin que arroja datos interesantes y que en ge-
neral, no haban sido explorados con un enfoque sist-
mico sobre la calidad.
Inicialmente se realiz una revisin bibliogrca de
las dos reas generales de inters, los sistemas de salud,
con nfasis particular en el sistema de salud mexicano,
y la queja como elemento de retroalimentacin para la
calidad de la atencin mdica. Informacin que poste-
riormente consolid la metodologa de anlisis.
Con el n de desarrollar el anlisis de la queja se es-
tableci una metodologa para su exploracin, orientada
a las actividades que constituyen la prctica mdica, re-
lativa a los principios cientcos, a la legitimidad del acto
mdico, a la justicacin de las decisiones, a los consenti-
mientos informados, a las obligaciones de medios, segu-
ridad y en su caso, resultados y a los benecios vs riesgo,
todo desde la ptica del quejoso.
RESULTADOS
Fueron motivo de este estudio 1352 inconformidades re-
cibidas en el periodo de abril-septiembre de 2009. Como
criterio de inclusin se estableci que la forma de ingre-
so de las inconformidades fueran las modalidades de
recepcin por comparecencia y por correo postal, que
se distribuyeron de la siguiente forma: 471 quejas fue-
ron recibidas por comparecencia (34.8%) y 881 quejas
se recibieron por correo postal. En cada una de estas
inconformidades se aplicaron las nuevas metodologas
que resultaron en 1514 servicios otorgados para las in-
conformidades recibidas.
Los datos corresponden a la atencin inicial de las
inconformidades, razn por la que deben interpretarse
como percepciones del inconforme sobre el acto mdico,
todas las declaraciones y documentales sobre la atencin
mdica, as como las percepciones del consultor sobre el
perl del quejoso, sin que esto prejuzgue sobre el anlisis
objetivo que se realizar en las etapas subsiguientes.
De las inconformidades atendidas, un porcentaje im-
portante corresponde a instituciones pblicas y de segu-
ridad social (77%), sin embargo es de destacar que de
las de los mdicos o de las instituciones privadas (19%),
rebasan el nmero de inconformidades en relacin con
algunas instituciones pblicas.
Sobre las especialidades y servicios mdicos ms recu-
rrentes en las inconformidades atendidas, destacan la ci-
ruga general en 10.38%, urgencias mdicas en 10.28%,
ortopedia general en 9.55%, ginecologa en 9.34%, gas-
troenterologa 9.34%, medicina familiar 9.13%, traumato-
loga 8.82% y oftalmologa 8.41%. Con 2% se registraron
Administracin (ambulancias, medicamentos, etctera) y
Neurologa; con 1.76% Urologa, Pediatra, Ciruga Neu-
rolgica y Cardiologa. Otras especialidades mostraron
porcentajes menores a 1%.
Sesenta por ciento de las personas que presentaron
una inconformidad tenan una enfermedad previa, de
los cuales 69% acuda de manera regular a control m-
dico. No se aprecia como una prctica regular la realiza-
cin de diagnsticos diferenciales. A 76% de los incon-
formes les fueron realizados diversos estudios, que no
consideran excesivos, sin embargo, solo poco ms de
50% consideran que en su caso particular el diagnstico
fue correcto.
Se aprecia una marcada relacin entre la insatisfaccin
y los resultados del tratamiento instituido, la informacin
recibida por parte del profesional y el consentimiento in-
formado. Destaca el alto nivel de diferimiento para recibir
tratamiento y la presencia de complicaciones y secuelas.
Como es de esperarse, la evolucin haca el deterio-
ro, es una caracterstica habitual de quien maniesta una
inconformidad, con un elevado porcentaje, 83% y muy
bajo haca la mejora con apenas 4%.
Las inconformidades atendidas, tienen como principal
pretensin la econmica que se identica con 67% de
todas las declaradas; simultnea o independientemente
maniestan otros tipos de pretensin como son las m-
dicas en 12.77%, que se reeren a solicitudes como la
revaloracin mdica, adelantar fecha programada para
la atencin, la realizacin de estudios, la ciruga y la expli-
cacin mdica. Las relacionadas con recibir informacin
representan 11.34% y se orientan a pretensiones de tipo
laboral, comercial y sobre requisitos para presentar una
inconformidad. Tambin es de destacar que 18% de las
inconformidades se presentan sin tener una pretensin
denida o bien es confusa.
En el caso de las pretensiones administrativas, destaca
la necesidad sentida de los inconformes para solicitar ade-
lantar las fechas programadas por la unidad mdica de
la que reciben atencin para una consulta, un estudio o
una ciruga en un 45%, seguida de la peticin de cambio
de mdico o de unidad mdica con un 18.18%.
Las pretensiones econmicas constituyen el porcenta-
je ms alto, correspondiendo 49.5% a reembolso, 50.2%
a indemnizacin y 0.24% a solicitudes de condonacin.
Las pretensiones mdicas, se conforman por peticio-
nes orientadas a la solicitud de atencin mdica especia-
lizada por parte del prestador de los servicios; destacan
en este rubro, la solicitud de revaloracin en 36.84% y
con 21.71% las solicitudes para atencin inmediata por
problemas de diferimiento de cirugas.
An cuando los inconformes pueden manifestar di-
versos daos, corresponden a los mayormente indica-
dos los daos fsicos con 61.97% los econmicos con
28.67% y los morales con 9.36%. Es de destacar que, de
los 1546 daos registrados, solo fueron reparados 127 y
que dichos daos causaron secuelas en 525 casos.
Dentro de los daos fsicos que se declaran en las in-
conformidades destacan los correspondientes a la altera-
cin de una funcin en 63.25% y prdida de un rgano
o miembro en 24.75%.
Los principales motivos de queja se relacionan, en
41.04% de los casos con el tratamiento quirrgico;
21.90% con el tratamiento y en 18.19% con el diagns-
tico por omisin o por considerarlo errneo. Con menor
participacin se sealan otros motivos con 6.2% para de-
ciencias administrativas; 5.9% para la relacin mdico
paciente; 3.41% para la atencin del parto o puerperio;
2.65% para accidentes e incidentes y 0.85% para auxilia-
res de diagnstico.
Por lo que se reere al tratamiento quirrgico, los mo-
tivos principales de inconformidad se relacionan con el
diferimiento de los procedimientos en 30.16% y las com-
plicaciones postoperatorias en 11.25%.
En el tratamiento mdico, los motivos principales de
inconformidad se reeren a diferimiento de la atencin
en 51.95%; a tratamiento inadecuado 23.04% y a exce-
so teraputico en 7.17%.
En la relacin mdico paciente, los motivos de incon-
formidad se centran fundamentalmente al maltrato por
parte de personal mdico en 36.8%, a la falta de infor-
macin en 35.2% y a informacin errnea o incompleta
en 28% de los casos.
Por lo que se reere a las deciencias administrativas,
destaca la demora para obtener el servicio con 42.42%;
la falta de personal, insumos y equipos con 30.30% y la
negativa de la atencin con 18.93%.
Por lo que hace a la percepcin de los consultores
mdicos sobre el perl del usuario, destaca que en 99%
de los registros existe congruencia entre la informacin
con que cuenta el usuario y su estado de salud; 85% co-
noce su diagnstico y posibles complicaciones del pade-
cimiento; 79% cuenta con familia y redes de apoyo sli-
das; 60% cuenta con tratamiento para su padecimiento.
En contraposicin, solo 16% declararon conocer y haber
rmado los consentimientos informados.
Contaban con buena salud antes del motivo de su in-
conformidad 14% y consideran tener una salud adecua-
da actualmente 19%. Estiman que los tiempos de aten-
cin en la unidad mdica fue aceptable 9% y se adapt
con facilidad al rea donde recibi la atencin 3%.
DISCUSIN
La responsabilidad en la prestacin de servicios mdicos
no recae exclusivamente en el mdico; el anlisis de la
queja no debe orientarse nicamente al acto mdico; sino
a una valoracin integral de la prctica mdica, de los as-
pectos administrativos, de enfermera, de medicamentos
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Meljem Moctezuma J.
u otros relacionados con los servicios o bien si est referida
a una poltica establecida por las instituciones y con la for-
ma de administrarla.
La actuacin de los profesionales para la salud debe
contar con el respaldo de una adecuada infraestructu-
ra. sta la determina la complejidad de los problemas
mdicos para los que fue organizada la unidad mdica.
En muchas ocasiones esto no ocurre, sin embargo la res-
ponsabilidad se diluye al no concretarse en una persona.
En estos casos estamos en presencia de lo que se puede
denominar la responsabilidad institucional.
En este marco, el anlisis de la queja mdica tiene, en
primer lugar que ofrecer atencin apropiada al usuario,
tenga o no razn para as permitir identicar denomina-
dores comunes y estar en condiciones de retroalimentar
al sistema y propiciar su mejora.
Los resultados sealan reas particulares en las que el
sistema debe ser retroalimentado ms all de las accio-
nes particulares de los individuos. Indicando elementos
sujetos a una intervencin directa para lograr incremen-
tar la calidad de los servicios de salud que se otorga a la
poblacin en el marco del sistema de salud mexicano.
Con base en este primer anlisis y en forma general
se puede llegar a retroalimentar al sistema de salud en los
siguientes trminos:
Fomentar la medicina basada en evidencias y
la realizacin de diagnsticos diferenciales que
queden plasmados en los registros de la atencin
mdica y sirvan como justicacin de estudios
realizados.
Fomentar la relacin mdico-paciente y las habi-
lidades de comunicacin de los prestadores de
servicios de salud, en particular en la comunica-
cin del diagnstico, tratamiento y pronstico de
los pacientes.
Fomentar la obtencin del consentimiento infor-
mado.
Fortalecer la seguridad del paciente y el reporte
de incidentes mdicos.
Revisar los procesos de asignacin de fechas para
consultas y procedimientos y en su caso agilizar
dichos procesos.
Fomentar la capacidad de eleccin y participa-
cin de los pacientes y sus familiares en el proce-
so de atencin mdica.
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juridicas.unam.mx/publica/rev/hd/art_009.htm.
RESUMEN
Introduccin. La seguridad del paciente debe conside-
rarse como fundamento esencial y necesario, de la buena
calidad de la atencin sanitaria y debe estar basada en
una actitud preventiva. Una prctica clnica segura exige
alcanzar tres objetivos: identicar qu procedimientos cl-
nicos, diagnsticos y teraputicos son los ms ecaces;
garantizar que se aplican a quien los necesita y que se
realizan correctamente y sin errores.
Discusin. Diversos estudios sobre la epidemiolo-
ga de los riesgos de la atencin sanitaria, coinciden en
identicar las complicaciones relacionadas con los medi-
camentos, como la causa ms frecuente de efectos adver-
sos, seguidos de los vinculados o derivados de interven-
ciones quirrgicas y de las infecciones nosocomiales. Para
prevenirlos, en junio de 2008 la OMS lanz su segundo
gran Reto Global sobre seguridad del paciente: la ciruga
segura salva vidas. La iniciativa se concentra en cuatro
reas temticas y en una serie de aspectos esenciales: ci-
ruga limpia, anestesia segura, equipos quirrgicos ade-
cuados, profesionales seguros y garanta de la calidad.
Conclusiones. En Espaa la prevencin y control de
los efectos adversos quirrgicos se basa en una estrategia
combinada, utilizando la coordinacin nacional (Ministe-
rio de Sanidad y Poltica Social) e internacional (Alianza
Mundial Para la Seguridad del Paciente) y centrndose
en las actuaciones locales, aplicadas por los Servicios de
Salud regionales. El objetivo nal es cambiar conductas
y avanzar hacia una cultura generadora de ideas, en la
que la seguridad sea un estilo de ejercicio de la prctica
clnica, con implantacin transversal en las organizacio-
nes sanitarias.
Palabras Clave: Seguridad del Paciente, Riesgos
Sanitarios, Atencin Quirrgica, Calidad de la Atencin,
Sistema de Salud.
ABSTRACT
Introduction. Patient safety must be regarded as an es-
sential and necessary component of good quality health
care, and this must be based on a preventive approach.
A safe clinical practice requires the achievement of three
objectives: to identify those clinical, diagnostic and treat-
ment procedures which are most effective; to ensure
these are applied to those who need them; and that they
are done correctly, without errors.
Discussion. Studies on the epidemiology of health risks
agree in identifying complications related to medications
as the most frequent cause of adverse effects, followed by
those linked to or directly from surgical procedures and
nosocomial infections. To prevent them, in June 2008
WHO launched its second Global Challenge on patient
safety, Safe Surgery Saves Lives. The campaign focuses
on four thematic areas and in a number of key aspects:
clean surgery, safe anesthesia, adequate surgical equip-
ment and safe professionals, and quality assurance.
Conclusions. In Spain, prevention and monitoring of
surgical adverse effects is based on a combined strategy,
using the national (Ministry of Health and Social Policy)
La seguridad quirrgica en el marco del
Sistema Nacional de Salud de Espaa
Surgical Safety under Spains
National Health System
Artculo de Revisin
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Rev CONAMED 2010; 15(4):188-194
Rodrigo Gutirrez-Fernndez
1
, Juan Fernndez-Martn
1
1
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SESCAM (Espaa).
Artculo recibido: 24 de agosto de 2010; Artculo aceptado: 2 de septiembre de 2010
Correspondencia: Rodrigo Gutirrez Fernndez. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SESCAM (Espaa) Avda. Ro Guadiana,
N 4 CP. 45071 Toledo, Espaa. Correo electrnico: rgutierrez@jccm.es.
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and international coordination (World Alliance for Pa-
tient Safety), and focusing on local actions implemented
by the Regional Health Services. The ultimate goal is to
change behaviors and move towards a culture in which
security is a way of exercising clinical practice in a trans-
versal implementation in health care institutions.
Key Words: Patient Safety, Health Care Risks, Surgi-
cal Procedures, Quality of Care, Health System.
INTRODUCCIN
La Seguridad del Paciente se dene como la ausen-
cia o reduccin, a un nivel mnimo aceptable, del riesgo
de sufrir un dao innecesario en el curso de la atencin
sanitaria
1
. El nivel mnimo aceptable se reere y est
relacionado con el estado actual del conocimiento, los
recursos disponibles y el contexto en que se produce la
atencin, frente al riesgo de no llevar a cabo ese trata-
miento o aplicar otra terapia.
El primer estudio a gran escala acerca de efectos ad-
versos de la atencin sanitaria se public hace ya ms
de 30 aos
2
. Desde entonces, el inters por la seguridad
del paciente se ha incrementado progresivamente, ex-
tendindose a la mayora de los sistemas sanitarios, hasta
situarse en el centro de las polticas de mejora de la cali-
dad asistencial.
Como es sabido, la prctica clnicaentendida como
el proceso de actuacin mdica y sanitaria en relacin
con la atencin de la salud del paciente- implica sucesi-
vas tomas de decisiones y conlleva variabilidad en las in-
tervenciones. Su objetivo es proporcionar a los pacientes
los servicios que mejor preserven o restauren su estado
de salud, en el nivel asistencial ms adecuado y de la
forma ms eciente posible. Para su desarrollo resultan
imprescindibles: informacin clnica, percepciones, razo-
namientos, juicios clnicos, procedimientos e intervencio-
nes. En este sentido, los sucesos y efectos adversos, las
infecciones hospitalarias, las complicaciones del curso cl-
nico, accidentes, errores diagnsticos y teraputicos, son
algunos ejemplos de lo que el personal sanitario ha de
evitar cada da: la prctica clnica actual es una actividad
compleja, acompaada de riesgos e incertidumbre.
Una prctica clnica segura exige alcanzar tres objeti-
vos: identicar qu procedimientos clnicos, diagnsticos
y teraputicos son los ms ecaces, garantizar que se apli-
can a quien los necesita y que se realizan correctamente,
sin errores. Aunque la mxima seguridad del paciente se
consigue mediante un conocimiento adecuado de los
riesgos, eliminando los evitables y previendo los que hay
que asumir de forma inevitable, planteando objetivos al-
canzables en todos los niveles de la organizacin sanita-
ria, hay que reiterar que seguridad no implica ausencia de
riesgos y que no todos los efectos adversos son evitables.
En el momento actual la seguridad del paciente debe
considerarse como fundamento esencial y necesario de
la buena calidad de la atencin sanitaria y debe estar ba-
sada en una actitud preventiva y en el anlisis y revisin
sistemticos, a partir de los diferentes sistemas de infor-
macin y de la comunicacin de los incidentes por los
profesionales sanitarios. En denitiva, y segn la Reco-
mendacin del Comit de Ministros del Consejo de Euro-
pa Rec(2006)7 sobre la prevencin de sucesos adversos
y gestin de la seguridad del paciente, adoptada en 24
de mayo de 2006: la seguridad del paciente es el ele-
mento clave de todas las polticas sanitarias relevantes,
en particular las polticas de mejora de la calidad.
Las consecuencias sanitarias, sociales y econmicas
de los efectos adversos que se producen en el contexto
de la prestacin sanitaria, han llevado a diferentes or-
ganismos internacionales en los ltimos aos, a reexio-
nar sobre la seguridad del paciente y sobre la gestin
de riesgos sanitarios, a desarrollar recomendaciones y
estrategias orientadas a la prevencin, deteccin y mi-
tigacin de los sucesos adversos, as como al anlisis de
sus causas, al aprendizaje de los errores y la difusin de
las lecciones aprendidas
3,4
.
En el mbito de la ciruga se considera que los traba-
jos de Ernest A. Codman, (1869-1940), un cirujano or-
topedista del Massachussets General Hospital de Boston,
constituyen uno de los primeros intentos serios de evaluar
sistemticamente la calidad de la asistencia en los pacien-
tes quirrgicos. Su teora de resultados nales intenta
hallar, a travs de los resultados obtenidos, posibles erro-
res y sus causas, de modo que puedan servir para evitar
su repeticin en futuros casos similares
5
. En sus propias
palabras cada hospital debiera seguir a cada paciente
durante el tiempo suciente, como para establecer si el
tratamiento fue exitoso y entonces preguntarse: si no,
porqu no?, con la visin de prevenir errores similares
en el futuro. Codman tambin sostena que esta infor-
macin deba ser pblica, de manera que sirviera para
guiar a los pacientes en su eleccin de profesionales y
establecimientos asistenciales, sentando con ello las bases
de la moderna acreditacin de centros sanitarios.
De todos modos, no fue de Codman la idea original
de utilizar registros hospitalarios para mejorar la calidad
asistencial. Este honor le corresponde al cirujano ingls
Sir Thomas Percival (1740-1804), quien la present ya un
siglo antes, en 1803: Adoptando el registro, mdicos
y cirujanos podran obtener una visin ms clara, com-
parando hechos acaecidos en sus hospitales y prcticas
privadas, siendo estimulados para investigar las causas
de esas diferencias
6
.
Seguridad quirrgica en el sistema de salud Espaol
Gutirrez Fernndez R.
Epidemiologa de los riesgos y efectos adversos en ciru-
ga
Diversos estudios sobre la epidemiologa de los riesgos
de la atencin sanitaria, coinciden en identicar las com-
plicaciones relacionados con los medicamentos, como
la causa ms frecuente de efectos adversos, seguidos de
los vinculados o derivados de intervenciones quirrgi-
cas, (como infeccin, herida, fstula o hemorragia) y de
las infecciones nosocomiales
7
. Por otro lado, el anlisis
de las causas ha permitido identicar que un 16% de
dichos efectos adversos, son debidos a factores estructu-
rales u organizacionales.
Un efecto adverso quirrgico se dene como un
resultado desfavorable atribuible a un procedimiento
quirrgico. Los estudios efectuados en este mbito han
constatado la dicultad de su anlisis, debido a la varia-
bilidad de los sistemas de registro y a la extensa gama
de deniciones en la bibliografa. As ocurre para compli-
caciones postoperatorias tan representativas y concretas
como la infeccin de herida quirrgica, la fstula anasto-
mtica digestiva o la trombosis venosa profunda
8
.
En Espaa se han llevado a cabo en los ltimos aos
varios estudios importantes que han permitido conocer
la incidencia del problema en nuestro mbito. En la asis-
tencia hospitalaria, el Informe ENEAS (Estudio Nacional
sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin)
9

estima la incidencia en un 9,3% de todos los ingresos
hospitalarios.
En este Estudio se dene un efecto adverso como
todo accidente inesperado, que se deriva de la asistencia
sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente,
que ha causado lesin y/o incapacidad y/o progresin
de la estancia y/o defuncin.
El cuadro 1 recoge la naturaleza y evitabilidad de los
efectos adversos detectados en los servicios quirrgicos
por este Estudio.
Lgicamente, los efectos adversos que deben centrar
el inters del cirujano son los evitables o prevenibles y
por tanto, susceptibles de intervenciones dirigidas a su
prevencin. Los efectos adversos quirrgicos estn rela-
cionados con accidentes intraoperatorios quirrgicos o
anestsicos, con complicaciones postoperatorias inme-
diatas o tardas y con el fracaso de la intervencin qui-
rrgica. Por la gravedad de sus consecuencias, pueden
ser leves, moderados, con riesgo vital o fatales, por el
fallecimiento del paciente. Se han clasicado en compli-
caciones de la herida quirrgica (infeccin, hematoma,
dehiscencia y evisceracin); complicaciones de la tcnica
quirrgica (hemorragia, fstula o dehiscencia anastom-
tica, infeccin de la cavidad e iatrogenia intraoperato-
ria); complicaciones sistmicas (infeccin respiratoria,
infeccin urinaria, infeccin de la va central, infarto de
miocardio, trombosis venosa profunda, tromboembolia
pulmonar y fracasos orgnicos), fracaso quirrgico por
persistencia o recidiva de la enfermedad o de sus snto-
mas y accidentes anestsicos
10,11
.
Frente a lo que sucede en los tratamientos mdicos,
en los procedimientos quirrgicos, por su carcter ms
intervencionista y ms artesanal, los efectos adversos,
muy concretamente las complicaciones postoperatorias,
se asocian estrechamente al concepto de calidad asisten-
cial. La experiencia y la especializacin del equipo qui-
rrgico, sobre todo en intervenciones de mediana y alta
complejidad, ha demostrado ser un factor determinante
en la disminucin de resultados adversos
12
.
Las Polticas sobre seguridad quirrgica de los pacientes
Mediante la Resolucin 55.18 (2002) dictada con mo-
tivo de la 55 Asamblea Mundial de la Salud
13
, la OMS
reconoci la necesidad de promover la seguridad del
paciente como principio fundamental de todos los siste-
mas sanitarios, instando a los Estados Miembros a prestar
una atencin lo ms cercana posible a la seguridad del
paciente y a crear sistemas basados en la evidencia cient-
ca, para mejorar la seguridad y la calidad de atencin.
Bajo el lema: Primero no hacer dao, en octubre
del 2004 nace la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente
14
(World Alliance for Patient Safety), cuya nali-
dad es la de actuar como instrumento de intercambio de
experiencias y facilitar el desarrollo e implementacin de
estrategias centradas en polticas de seguridad. Entre sus
objetivos guran: disminuir la duplicacin de actividades
e inversiones, apoyar iniciativas colectivas, servir de ve-
hculo para compartir conocimientos y recursos, etc. El
trabajo de la Alianza se desarrolla a travs del lanzamien-
to de diversos programas y Retos Globales que apoyan
iniciativas concretas sobre seguridad del paciente.
Naturaleza % Evitables
Procedimiento quirrgico 37.6 31
Infeccin nosocomial 29.2 54
Medicacin 22.2 31.6
Cuidados 6.7 56.5
Diagnstico 2.9 90
Otros 1.5 33.3
TOTAL 343
141
(41.3%)
Cuadro 1. Naturaleza del EA y evitabilidad. Servicios qui-
rrgicos
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El primer gran Reto Global: una atencin limpia es
una atencin segura, abord un aspecto clave del ries-
go de los pacientes que reciben atencin sanitaria: pre-
venir la transmisin de agentes patgenos mediante el
fomento de la higiene y el lavado de manos, con objeto
de disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales.
En junio de 2008 la OMS lanz su segundo gran Reto
Global sobre seguridad del paciente: la ciruga segura
salva vidas, (Second Global Patient Safety Challenge:
Safe Surgery Saves Lives), con el objetivo general de me-
jorar la seguridad quirrgica de los pacientes.
A partir de la constatacin de que un 25% de las
hospitalizaciones quirrgicas pueden presentar compli-
caciones, de que cada ao ocurren 7 millones de com-
plicaciones incapacitantes y de que entre un 0.5-5% de
los pacientes mueren tras ciruga y ocurren 1 milln de
muertes al ao en todo el mundo, la OMS considera a la
prctica de la ciruga como un asunto de salud pblica
y promueve establecer una serie de estndares mnimos,
que pueden ser aplicados universalmente, deniendo un
entorno de seguridad en el proceso quirrgico, que se
concreta en la difusin y aplicacin de un check-list o
listado de vericacin quirrgica.
La iniciativa se concentra en cuatro reas temticas y
en una serie de aspectos esenciales:
Ciruga limpia: mediante el lavado de manos, uso 1.
apropiado de antibiticos, preparacin de la piel,
cuidado de la herida quirrgica y descontaminacin
del material.
Anestesia segura: A travs de la presencia de un 2.
anestesista entrenado, pulsioximetra y monitoriza-
cin adecuada de la frecuencia cardiaca, presin
sangunea y temperatura.
Equipos quirrgicos adecuados y profesionales se- 3.
guros: personal entrenado, identicacin inequvoca
del paciente y lugar correcto de la ciruga, mecanis-
mos de control del dolor, consentimiento informa-
do, disponibilidad de equipamiento e instrumental.
Garantizar la calidad: implantar medidas y mecanis- 4.
mos que aseguren la calidad mediante revisin del
seguimiento de las complicaciones y revisiones por
expertos.
Iniciativas sobre seguridad quirrgica en Espaa
En abril de 2007 el Ministerio de Sanidad y Consumo,
(hoy de Sanidad y Poltica Social), de acuerdo con su res-
ponsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario
en su conjunto, -tal y como establece la Ley 16/2003,
de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud-, a
travs de la Agencia de Calidad y mediante el Plan de Ca-
lidad del SNS
15
formaliza la Seguridad del Paciente como
una prioridad a nivel estatal.
La ESTRATEGIA 8 del Plan propone Mejorar la segu-
ridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios
del SNS:
Los efectos no deseados secundarios a la atencin
sanitaria, representan una causa de elevada morbilidad y
mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados.
A las consecuencias personales en la salud de los pacien-
tes por estos daos, hay que aadir el elevado impacto
econmico y social de los mismos.
Por tanto, mejorar la seguridad de los pacientes viene
siendo una estrategia prioritaria en las polticas de cali-
dad de los sistemas sanitarios y se han adoptado estrate-
gias por diversos organismos internacionales (UE, OMS
OCDE, etc.), para abordar la ocurrencia de eventos ad-
versos relacionados con la asistencia sanitaria.
Tras esta introduccin, plantea cinco grandes objetivos
y un conjunto de actuaciones para cada uno de ellos:
Objetivo 8.1. Promover y desarrollar el conocimiento
y la cultura de seguridad del paciente, entre los profe-
sionales y los pacientes en cualquier nivel de atencin
sanitaria.
Objetivo 8.2. Disear y establecer sistemas de infor-
macin y para la comunicacin de los incidentes re-
lacionados con la seguridad del paciente (sistema de
noticacin de efectos adversos).
Objetivo 8.3. Implantar prcticas seguras en el Siste-
ma Nacional de Salud.
Objetivo 8.4. Reforzar los sistemas de calidad para los
centros y servicios de transfusin.
Objetivo 8.5. Desarrollar medidas de mejora de la ca-
lidad de los procesos de la Organizacin Nacional de
Trasplantes.
Como objetivos especcos en materia de Seguridad
del Paciente, el Plan de Calidad establece en el Objetivo
8.3.1 las siguientes 11 lneas de actuacin:
O.8.3.1. A travs de convenios con las Comunidades
Autnomas (CC.AA.) se promovern proyectos que im-
pulsen y evalen prcticas clnicas seguras:
Prevenir los efectos adversos de la anestesia en ciru- 1.
ga electiva.
Prevenir fracturas de cadera en pacientes ingresados. 2.
Prevenir lceras por presin en pacientes en riesgo. 3.
Prevenir el trombo-embolismo pulmonar (TEP)/trom- 4.
bosis venosa profunda (TVP) en pacientes a riesgo.
Prevenir la infeccin nosocomial. 5.
Prevenir los errores debidos a medicacin. 6.
Prevenir los efectos adversos relacionados con la 7.
atencin a pacientes crnicos.
Prevenir los efectos adversos en la atencin a pacien- 8.
tes que precisen cuidados paliativos.
Asegurar una atencin correcta al embarazo, parto 9.
y puerperio.
Propiciar la implantacin del consentimiento infor- 10.
mado con criterios uniformes.
Favorecer el cumplimiento de las ltimas voluntades. 11.
Para impulsar estas polticas, desde 2007 la Agencia
Nacional de Calidad pone todos los aos a disposicin
de las CC.AA. un presupuesto econmico de carcter
nalista, para poner en marcha acciones y proyectos re-
lacionados con la mejora de la seguridad del paciente,
a travs de convenios singulares rmados con cada Co-
munidad. El importe total de este presupuesto viene a
ser de unos 5 millones de euros anuales. Los convenios
se publican en el Boletn Ocial del Estado (BOE) y su
duracin mxima es de un ao.
El Ministerio de Sanidad y Poltica Social mantiene un
portal de Seguridad del Paciente en la siguiente direccin
URL: http://www.seguridaddelpaciente.es/ en el que in-
corpora una serie de contenidos de formacin, cursos
on line sobre esta materia, informacin de inters y re-
cursos disponibles en Internet, tales como publicaciones,
eventos, convocatorias, enlaces, etc.
Prcticamente todas las Comunidades Autnomas,
han desarrollado o estn desarrollando, con ms o me-
nos nfasis, acciones especcas que se enmarcan en Pla-
nes de Seguridad del Paciente, bien integrados dentro
de sus Planes de Calidad o como elementos diferencia-
dos dentro de la poltica de Calidad de las Consejeras o
Departamentos de Salud correspondientes.
Entre las actuaciones que ms se han promovido
hasta la fecha en seguridad destacan
16
la del lavado de
manos con solucin hidroalcohlica para prevenir la in-
feccin nosocomial, la prevencin de las complicaciones
de la anestesia y la de la ciruga en lugar equivocado, la
identicacin inequvoca de pacientes, la noticacin de
eventos adversos, as como la implantacin del proyecto
Matching Michigan de Pronovost para prevenir la bac-
teriemia por infeccin de catter venoso central, en las
unidades de cuidados intensivos, rebautizado en Espaa
como Bacteriemia Zero
17
.
El Listado de Vericacin de Seguridad Quirrgica o
check-list se enmarca en el ya citado Reto Mundial La
Ciruga Segura Salva Vidas, de la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente de la OMS
18
. Como herramienta a
disposicin de los profesionales sanitarios pretende mejo-
rar la seguridad en las intervenciones quirrgicas y reducir
los eventos adversos evitables. Aceptado ya como parte
de las rutinas de prctica en la mayor parte de los servicios
quirrgicos, se trata de examinar hasta qu punto estn in-
tegradas esas medidas esenciales de seguridad en el pro-
ceso quirrgico normal que se desarrolla en cada centro.
A continuacin se realiza una revisin ms detallada
de estas actuaciones en algunos de los Servicios de Salud
de las 17 Comunidades Autnomas de Espaa.
La Seguridad quirrgica en el Servicio de Salud de Casti-
lla-La Mancha (SESCAM)
En el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha los posicio-
namientos estratgicos en el mbito de la seguridad del
paciente y la gestin de riesgos se orientan al fomento
de la cultura, la formacin en la deteccin de los errores,
su registro sistemtico, el anlisis de la informacin reco-
gida y la conversin de esta informacin en conocimien-
to til para lograr la mejora continua de los servicios. De
igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a
los pacientes los medios para que puedan noticar los
errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los
primeros en descubrirlos. Todo sustentado en el cono-
cimiento cientco disponible y a travs de las distintas
herramientas con que este conocimiento se gestiona.
Desde el ao 2009 las distintas iniciativas en esta ma-
teria se encuentran recogidas en el denominado Plan
Estratgico de Seguridad del Paciente (2009-2012)
19
del
SESCAM, que contempla las siguientes actuaciones en
relacin con la seguridad quirrgica:
Prevencin de eventos adversos en el proceso quirrgico
A.V.12.7.1. En toda intervencin quirrgica se rea-
lizar la comprobacin de determinados aspectos
considerados clave para la seguridad del paciente y
recogidos en el listado de vericacin de seguridad
quirrgica.
A.V.12.7.2. En todos los procesos quirrgicos se
incluir la actividad de valoracin anestsica, tanto
pre, como intra y postoperatoria segn la mejor evi-
dencia cientca.
A.V.12.7.3. En los protocolos de las intervenciones
quirrgicas se incluir la vericacin preoperatoria
de los riesgos que puede presentar el paciente con
motivo de la anestesia, segn la hoja de consulta
preanestsica.
A.V.12.7.4. En los protocolos de las intervenciones
quirrgicas se incluir la prolaxis antibitica segn
protocolo aprobado e implantado en el centro.
A.V.12.7.5. En todos los procesos quirrgicos se de-
nirn las actuaciones destinadas a evitar errores en el
manejo del material utilizado.
A.V.12.7.6. El proceso quirrgico deber recoger los
aspectos relacionados con la circulacin de personas y
el mantenimiento del material en la zona quirrgica.
A.V.12.7.7. En todos los centros sanitarios del
SESCAM se realizar e implantar un protocolo de
adecuado tratamiento en cuanto a limpieza y man-
tenimiento del instrumental quirrgico.
A.V.12.7.8. En todos los centros sanitarios del SESCAM
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se fomentar la revisin peridica para el correcto
mantenimiento y calibracin del aparataje electrom-
dico que interviene en el proceso quirrgico.
A.V.12.7.9. En los protocolos quirrgicos del SESCAM
se incluirn, adaptndolas a nuestro contexto, las
recomendaciones de rganos de referencia interna-
cional y las recomendaciones que vienen de anlisis
propios, como por ejemplo en materia de:
Uso apropiado de medicamentos en los procesos
perioperatorios
Procedimiento preoperatorio adecuado de elimi-
nacin del vello
Control postoperatorio de la glucosa para pacien-
tes con ciruga mayor
Normotermia postoperatoria para pacientes con
ciruga colorrectal
SESCAM se establecern protocolos de actuacin en
el caso de infarto agudo de miocardio en un proce-
so quirrgico y se difundirn oportunamente.
SESCAM se realizar formacin especca en reani-
macin cardiopulmonar dirigida al personal implica-
do en el proceso quirrgico.
A.V.12.7.12. En todas las Gerencias del SESCAM se
realizarn acciones de formacin e informacin a los
profesionales, sobre medidas para disminuir la pro-
babilidad de infecciones en el lugar quirrgico.
Las distintas actuaciones contempladas estn desple-
gndose progresivamente en los centros e instituciones
sanitarias de la regin, de manera que a nales de 2012
se encuentre plenamente implantado.
La seguridad quirrgica en otros Servicios de Salud del
SNS.
ANDALUCA. La Estrategia para la Seguridad del Paciente
en el Servicio Sanitario de Andaluca declara el propsito
de crear una nueva cultura de seguridad alrededor de
los temas de seguridad clnica, en el Marco de la Alianza
por la Seguridad del Paciente propugnada por la OMS.
La Estrategia se organiza en torno a 24 objetivos que
abordan la gestin de riesgos, los sistemas de informa-
cin, la investigacin, la formacin de los profesionales y
las buenas prcticas en seguridad, claves en los procesos
operativos. Uno de los objetivos especcos es la creacin
de un Observatorio para la Seguridad del Paciente con
el n de poner a disposicin de las organizaciones y de
todos los interesados, el conocimiento generado por sus
profesionales (buenas prcticas, acciones de mejora, no-
ticacin de incidentes, etc.)
20
y el procedente de otras
organizaciones y sistemas, con la nalidad de ayudar a
proporcionar cuidados cada vez ms seguros.
ARAGN. Con respecto a la seguridad quirrgica en
Aragn, se ha venido realizando formacin en gestin
de riesgos a equipos quirrgicos y en varios servicios de
ciruga se va a implementar un sistema de noticacin
de eventos adversos (dentro de un Plan de Seguridad
Integral) a partir de este ao 2010.
Esta estrategia en comparacin con identicacin in-
equvoca de pacientes, higiene de manos o el proyecto
Bacteriemia Zero est todava pendiente de desarrollo.
MADRID. El Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios
de la Comunidad de Madrid es una iniciativa orientada a
incrementar la calidad de la asistencia sanitaria y la seguri-
dad de los profesionales y pacientes en el entorno sanita-
rio. Como parte de su estrategia de seguridad y entre los
proyectos ms recientes, se encuentra el desarrollo de la
Estandarizacin de la evaluacin de preparacin prequi-
rrgica y de prolaxis antibitica, en pacientes sometidos
a intervencin quirrgica en 15 Hospitales de Madrid.
Como parte de este proyecto est previsto el desarrollo de
un protocolo comn para la preparacin prequirrgica.
CASTILLA Y LEN. Entre otros proyectos, adems de la
aplicacin del check-list quirrgico, prevista para todos
los hospitales del Servicio de Salud (SACYL), durante el
ao 2010, se viene desarrollando el proyecto Bacterie-
mia Zero en 10 UCi. Existen tambin proyectos locales
de gestin de riesgos en reas quirrgicas (incluye rea-
lizacin de la Asociacin Mexicana de Entidades Finan-
cieras Especializadas (AMFE) anlisis modal de fallos y
efectos- y gestin de incidencias) en 5 hospitales.
Se encuentra en desarrollo el diseo de un sistema de
noticacin de incidentes sin dao a nivel hospitalario.
PAS VASCO. El Plan Estratgico 2008-2012 de Osaki-
detza-Servicio Vasco de Salud
21
, establece dos grandes
lneas de trabajo en seguridad del paciente:
Gestionar la incidencia de eventos adversos relacio-
nados con la asistencia sanitaria a nivel local (en ser-
vicios, unidades, centros) estructurando un sistema
de monitorizacin, medicin y noticacin. Se trata
de sensibilizar a los profesionales en lo valores de la
nueva cultura y extender en la red de Osakidetza el
empleo de sistemas de monitorizacin, medicin y
noticacin de resultados clnicos adversos durante
el diagnstico, tratamiento o cuidado del paciente,
de manera que puedan ser analizados.
Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria y los riesgos de efectos adversos
ligados al uso de medicamentos. Se trata de reforzar
las prcticas seguras que conllevan la reduccin de
la incidencia de las infecciones asociadas a la asisten-
cia sanitaria y los riesgos derivados del uso y gestin
de los medicamentos.
CONCLUSIONES
La Seguridad del Paciente en todos los mbitos de la
atencin sanitaria, sean estos mdicos o quirrgicos,
constituye un rea de complejo abordaje porque en ella
conuyen numerosos elementos de distinta naturaleza
(organizativos, sociolgicos, educativos, econmicos,
gerenciales, clnicos, epidemiolgicos).
Prcticamente todos los Servicios regionales de Salud
que conforman el SNS espaol estn llevando a cabo dife-
rentes iniciativas relacionadas con la seguridad quirrgica
de los pacientes. Aunque no en su totalidad, la difusin
del check-list o lista de vericacin quirrgica promovida
por la OMS se encuentra ampliamente extendida e im-
plantada en muchos hospitales del sistema sanitario.
La constitucin de Unidades de Gestin de Riesgos
clnicos para el anlisis y evaluacin de los efectos adver-
sos relacionados con la asistencia o el desarrollo de sis-
temas estandarizados para la noticacin de incidentes,
son algunas otras medidas que se estn poniendo en
marcha en diferentes lugares, como parte de la creacin
de esa deseable cultura de seguridad que debe ser una
sea de identidad de los sistemas sanitarios que aspiran
a la calidad y la excelencia.
Como recuerdan Aranaz y Vitaller
22
, es evidente que
en esta materia tenemos historia que revisar, presente que
describir y analizar y, sin duda, un futuro para normalizar
buenas prcticas, cambiar conductas y mejorar hacia esa
cultura generadora de ideas en la que la seguridad sea
un estilo de ejercicio de la prctica clnica con implanta-
cin transversal en las organizaciones sanitarias.
En un trabajo reciente, Ruz y Carrasco
23
, sostienen
que todava es necesario recorrer un largo camino en
nuestras instituciones sanitarias para alcanzar una cultu-
ra de seguridad suciente que promueva la poltica de
0 defectos, como en otros sectores tales como la avia-
cin, la energa nuclear, la qumica o la fabricacin de
automviles. En ese camino, el papel de los lderes de las
organizaciones sanitarias, directivos, gestores y clnicos,
resulta imprescindible para reducir los riesgos y fortalecer
las defensas contra el dao prevenible en los pacientes.
Agradecimiento
Agradecemos la colaboracin de Pilar Astier, (Aragn), M
Jos Prez Boillos (Castilla y Len), Cristina Navarro y Al-
berto Pardo (Madrid), por algunos de los datos facilitados
para la elaboracin del presente trabajo.
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194
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
195
ISSN 1405-6704
El aseguramiento de la salud en Mxico
y sus tendencias. Del mito al hito
Health insurance in Mexico and its trends.
From the myth to the target
Artculo de Revisin
R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):195-203
Javier Santacruz-Varela
1
.
1
Direccin de Difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
Artculo recibido: 20 de septiembre de 2010; Artculo aceptado: 4 de octubre de 2010
Correspondencia: Dr. Javier Santacruz Varela, Direccin de Difusin de la CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz
Narvarte, Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: santacrj@conamed.gob.mx.
RESUMEN
El aseguramiento de la salud tiene sus orgenes en el siglo
XIX y en Mxico la primera institucin pblica de seguridad
social fue creada en 1943. Si bien el derecho a la protec-
cin en salud es una antigua aspiracin de la poblacin,
fue hasta 1948 cuando la salud se reconoci como un
derecho por la Organizacin de Naciones Unidas. Duran-
te casi seis dcadas, el aseguramiento pblico de la salud
en el pas se circunscribi a la poblacin con empleo for-
mal, a travs del mecanismo de la seguridad social, pero
ese mecanismo mostr su agotamiento a principios del
siglo XXI, cuando poco ms del 40% de los habitantes
no contaba con un seguro pblico de salud. Debido a
ello, el Gobierno Federal estableci en 2004 un meca-
nismo innovador denominado Seguro Popular de Salud
(SPS), para garantizar nancieramente la atencin de la
poblacin sin seguridad social. En tan solo cinco aos este
nuevo mecanismo logr incrementar sustancialmente la
proporcin de asegurados de 52% por instituciones de
seguridad social en el 2004, a casi 83% en el 2008. La
tendencia indica que con apoyo del SPS, en el 2010 se
lograr asegurar a ms del 90% de la poblacin nacional,
por lo que es probable que en 2012 se logre el asegu-
ramiento universal de la salud en el pas. Para conservar
e incrementar el aseguramiento logrado, ser necesario
contrarrestar el desempleo, mantener el crecimiento eco-
nmico, seguir aportando fondos pblicos al SPS y mejo-
rar la gestin del presupuesto destinado a la salud.
Palabras clave: aseguramiento en salud, seguridad
social, seguro popular de salud.
ABSTRACT
Health insurance has its origins in the XIX century and
while the right to health protection is an old social aspi-
ration, it wasnt until 1948 when it was recognized as a
right by the United Nations. Mexicos rst public institution
of social security was created in 1943, for nearly six de-
cades, public health insurance in the country was limited
to the population in formal employment, through mech-
anisms of social security, but that mechanism proved to
be limited when in the early XXI century, over 40% of the
population had no access to public health insurance. As
a result, the Federal Government established in 2004 an
innovative mechanism called Popular Health Insurance
(SPS) to nancially guarantee access to health care for
those without social security. In just ve years this new
mechanism was able to substantially increase the propor-
tion of insured population from 52% by social security
institutions in 2004, to almost 83% in 2008. The trend
indicates that in 2010 SPS will contribute to successfully
cover over 90% of the national population, so in 2012
we may achieve universal health insurance in the coun-
try. To preserve and further increase these accomplish-
ments, it will be necessary to counteract unemployment,
maintain economic growth, continue to provide public
funds for SPS and improve health budget management.
Key words: health insurance, social security, popular
health insurance.
INTRODUCCIN
Las primeras organizaciones equivalentes a las actuales
aseguradoras surgen en las culturas de Asiria y Babilonia
hace ms de 4000 ao y consistan en fondos comunes
para ayudar a los desvalidos. Los primeros intentos para
asegurar la atencin de los enfermos aparecen en la Chi-
na antigua, donde las personas pagaban al mdico una
suma de dinero cuando estaban sanas y dejaban de pa-
gar cuando se enfermaban o tenan alguna invalidez.
El concepto de seguro fue utilizado por primera en
1694 por Hugo el Chamberlen Viejo, pero fue a nes del
siglo XIX que los seguros se empezaron a desarrollar para
cubrir el peligro de accidentes ferroviarios o por barcos
de vapor. La primera compaa aseguradora fue la Rei-
lwei Passingers Assurance Company of London y en Esta-
dos Unidos se fund una similar en 1850 con el nombre
de Franklin Compaa de Seguros de Massachussets.
1

Las compaas de seguros de salud surgen en el si-
glos XIX y en Estados Unidos la primera fue la Massachu-
setts Health Insurance of Boston, fundada en los aos
de la guerra civil (1861-1865). Al iniciar el siglo XX se
crean los primeros seguros de hospitalizacin, en 1910
se agrega el tratamiento mdico y en 1916 los cuidados
de enfermera.
2,3
Durante los aos veinte se empiezan a
ofrecer servicios mdicos mediante prepago y a media-
dos del siglo XX Estados Unidos dene polticas de gastos
mdicos y hospitalizacin.
4
No obstante que la seguridad social y la seguridad por
la atencin mdica han sido aspiraciones muy antiguas
de la humanidad, fue hasta 1948 cuando las Naciones
Unidas las reconoce como un derecho en los artculos
22 y 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Hu-
manos. El primero de ellos establece que toda persona
tiene derecho a la seguridad social y el segundo seala
que, el derecho a la asistencia mdica, an en caso de
desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de prdida de sus medios de subsistencia por cir-
cunstancias independientes de su voluntad.
5
Si bien los pases han procurado lograr la universaliza-
cin de la seguridad social y la salud para sus habitantes,
pocos lo han conseguido y al contrario, en algunos casos
se ha deteriorado. Por ejemplo, en Estados Unidos en
el ao 2000 existan 38 millones (14% de su poblacin)
sin seguro de salud y en 2007 esa cifra aument a 48
millones (16%). De los pases miembros del Organismo
de Cooperacin para el Desarrollo Econmico (OCDE),
Estados Unidos, Mxico y Turqua, no tienen cobertura
universal del seguro de salud.
6
El objetivo de este trabajo es demostrar la hiptesis de
que Mxico est avanzando hacia la cobertura universal
del aseguramiento en salud y aportar algunos datos que
permitan estimar la factibilidad nanciera de los meca-
nismos implementados en la primera dcada del actual
siglo, para lograr el aseguramiento pblico de la pobla-
cin sin seguridad social.
El aseguramiento de la salud en Mxico
Por ms de medio siglo el aseguramiento pblico de la
salud en Mxico estuvo vinculado al desarrollo de la se-
guridad social y esta a su vez, al crecimiento del empleo
formal. Dicho aseguramiento se inici en 1943 con la
creacin del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
que otorga servicios de seguridad social a trabajadores
formales y sus familiares, lo que incluyen el seguro de en-
fermedad y maternidad, as como otros benecios como
pago por incapacidades y pensin por invalidez o por
edad avanzada.
7
El nanciamiento del seguro de enfer-
medad y maternidad es tripartita, ya que es aportado por
empleadores, trabajadores y el Estado, en proporcin
aproximada de 70%, 25% y 5%, respectivamente.
En 1959 se fund el Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), para
proteger a trabajadores de la administracin pblica fede-
ral y sus familiares.
8
El nanciamiento del seguro de salud
es bipartita ya que lo aportan trabajadores y Gobierno
Federal, en aproximada el 27% y 73%, respectivamente.
La seguridad social en Mxico incluye otras institucio-
nes que son: el Sistema de Servicios de Salud para los Tra-
bajadores de Petrleos Mexicanos (PEMEX) y el Instituto
de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas,
que protege a los militares de la Secretara de la Defensa
Nacional-SEDENA y de la Secretara de Marina-SEMAR.
9,10
Por otra parte, existen adems dos segmentos peque-
os de poblacin con seguro de salud, los inscritos en
aseguradoras privadas y los incorporados al Rgimen Vo-
luntario del IMSS. El primero corresponde a personas de
ingresos medios y altos as como a trabajadores de los
sectores pblico y privado, cuyas empresas nancian total
o parcialmente su seguro de salud. El segundo es para
personas que no dependen de un patrn y para traba-
jadores de la administracin pblica no incorporados al
ISSSTE, as como para algunos trabajadores del campo.
12

La Encuesta Nacional de Evaluacin del Desempeo del
2003, reere que el total de asegurados por estos dos
mecanismos era del 1.0% de la poblacin nacional, pero
una publicacin de 2008 de la Asociacin Mexicana de
Instituciones de Seguros, AC (AMIS), reere que el total de
incorporadas a seguros privados ascenda al 3.0%.
11
A nes del siglo XX el sistema de aseguramiento en
salud de Mxico slo inclua a personas aliadas a la se-
guridad social, as como a las incorporadas a un segu-
ro privado y al Rgimen Voluntario del IMSS. Estos tres
mecanismos de aseguramiento los llamaremos asegu-
ramiento formal, debido a que en todos ellos hay una
196
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Aseguramiento en salud en Mxico
Santacruz- Varela J.
197
ISSN 1405-6704
ENTIDAD
SIN
ASEGURAMIENTO
CON ASEGURAMIENTO
TOTAL DE
ASEGURADOS
IMSS ISSSTE
OTRA
INSTITUCIN
SEGURO DE
AFILIACIN
VOLUNTARIA
DOBLE
SEGURO
NACIONAL 60.0 29.5 5.1 3.0 1.0 1.4 40.0
ESTADO CON
MAYOR TASA DE
SEGURO
28.5 56.2 4.5 3.9 3.5 3.4 71.5
ESTADO CON
MENOR TASA DE
SEGURO
82.7 7.7 6.8 1.7 0.9 0.2 17.3
PROPORCIN DE ASEGURAMIENTO POR ZONAS GEOGRFICAS DE MXICO
NORTE 47.6 34.8 5.8 2.8 1.0 1.2 52.4
CENTRO 59.8 30.0 5.0 1.9 1.3 2.0 40.2
SUR 70.2 20.3 4.6 3.6 0.8 0.5 29.8
Cuadro 1. Descripcin abreviada de la proporcin de personas con seguro de salud en 2002-2003
Fuente: Construccin propia con datos de Secretara de Salud; Direccin General de Evaluacin en Salud. Encuesta Nacional de Evaluacin del
Desempeo. 2003.
relacin contractual o pliza entre asegurador y asegu-
rado, que dene los servicios de salud a los que se tiene
derecho. Hasta principios del siglo XXI estos mecanismos
haban sido insucientes para lograr el aseguramiento
universal, ya que solo incorporaban a casi la mitad de la
poblacin nacional.
No obstante que en 1983 se reform el artculo 4
de la Constitucin Poltica de Mxico para incorporar el
derecho a la proteccin de la salud y en 1984 se decre-
t por primera vez la Ley General de Salud para ejercer
ese derecho,
13,14
el Estado no haba puesto en prctica
mecanismos para mejorar sustancialmente la tasa de
aseguramiento formal. Un estudio basado en datos de
la Encuesta Nacional de Evaluacin del Desempeo de
2002-2003, reere que en esos aos el 59,9% no tena
ningn seguro mdico.
15
Otro estudio realizado en 2004,
reere que la poblacin no asegurada era de 57.5 millo-
nes de personas.
16
Es decir, a principios del actual siglo
ms de la mitad de la poblacin nacional viva con la in-
certidumbre de no tener garantizada la atencin mdica,
particularmente si era pobre, debido a que no contaba
con una pliza de seguro de salud, ni pblica ni privada.
Adems, en el pas haba inequidades marcadas en
materia de aseguramiento en salud entre los diferentes
Estados del pas. El de mayor proporcin de personas ase-
guradas llegaba al 71.5% y el de menor proporcin solo
al 17.3%, es decir, cuatro veces menos. Por otra parte,
haciendo un anlisis regional de la tasa de aseguramiento
en salud, eran evidentes las diferencias entre los Estados
del norte, centro y sur del pas. El factor decisivo lo marca-
ba principalmente el nmero de aliados al IMSS, dicho de
otro modo, estaba determinado por tasa de empleo for-
mal. El cuadro 1 muestra las diferencias antes descritas.
Para enfrentar el problema del dcit de aseguramiento
en el pas, en el 2003 se reform la Ley General de Salud
para crear el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS)
y el denominado Seguro Popular de Salud (SPS), que en-
tr en operacin en 2004 para asegurar nancieramen-
te a la poblacin sin seguridad social.
17
Mediante este
mecanismo se protege la salud de personas de escasos
recursos que no cuentan con empleo o que trabajan por
cuenta propia y no estn aliadas a la seguridad social.
La aliacin es por familias y previamente se realiza estu-
dio socioeconmico el cual determina si se les incorpora
mediante un rgimen contributivo o no contributivo. Las
familias de los deciles I y II quedan exentas de pago y las
restantes pagan una cuota de aliacin de acuerdo a su
situacin econmica.
18
El cuadro 2 muestra las cuotas
del 2008.
Cuadro 2. Cuota anual familiar de incorporacin al Seguro Popular de Salud*
Fuente: D.O.F. Cuotas familiares del Sistema de Proteccin Social en Salud. 2008.
* En pesos mexicanos de 2008.
DECIL DE
INGRESO
I II III IV V VI VII VIII IX X
CUOTA ANUAL
FAMILIAR
(EN PESOS)
0.00 0.00 713.96 1,400.04 2,074.97 2,833.56 3,647.93 5,650.38 7,518.97 11,378.86
Las familias aliadas reciben servicios mdico-quirrgicos,
farmacuticos y hospitalarios, que en el 2008 inclua 266
intervenciones y para 2009 se incrementaron a 275. Es-
tas se encuentran descritas en el Catlogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES).
19
Adems del mecanismo del SPS, en el 2006 se puso
en marcha una estrategia adicional denominada seguro
mdico para una nueva generacin, mediante la que se
asegura a todos los recin nacidos sin seguridad social y
hasta que cumplan cinco aos de edad.
20
Complementa-
riamente, en el 2008 se agreg otra estrategia conocida
como caravanas de la salud, para asegurar a la pobla-
cin de 125 municipios de siete entidades del pas con el
menor ndice de Desarrollo Humano, donde radican 1.2
millones de personas.
21
Impacto de las polticas pblicas en el aseguramiento en
salud.
Las polticas pblicas de aseguramiento universal de la
salud de los mexicanos, iniciadas hace poco ms de se-
senta aos, reejan un avance considerable pero an
no logran ese objetivo. Durante muchos aos el seguro
pblico de salud estuvo circunscrito al mecanismo de la
seguridad social, lo que solo permiti asegurar a cerca
del 50% de la poblacin del pas. La decisin del Go-
bierno Federal de incorporar durante el primer lustro del
siglo XXI un nuevo mecanismo de aseguramiento para
la poblacin sin seguridad social, es sin duda la poltica
ms trascendente en las ltimas dcadas en materia de
aseguramiento. El cuadro 3 muestra los datos de asegu-
ramiento, tomando como ao de base 1990.
Cuadro 3. Poblacin con seguro pblico de salud. 1990 2008
Fuente y Nota tcnica: Construccin propia con datos publicados por INEGI en Anuario Estadstico de los Estados Unidos Mexicanos 2009. Las
fuentes son: Hasta 2000 SSA. Boletn de Informacin Estadstica. Recursos y Servicios (varios aos) Mxico, D.F; de 2004 a 2008 SSA. Boletn de In-
formacin Estadstica. Servicios Otorgados y Programas Sustantivos (varios aos) Mxico, D.F. La poblacin con seguridad incluye aliados al IMSS,
ISSSTE, PEMEX, SEMAR, SEDENA y Servicios Estatales de Seguridad Social. Del 2005 al 2008 las cifras no incluyen los asegurados por la SEDENA.
En el 2004 se reforma la Ley General de Salud y se establece formalmente el Seguro Popular, como nueva forma de proteccin social a cargo de
la Secretara de Salud. * Seguro Popular; informe de resultados 2009.
AO
POBLACIN
TOTAL
POBLACIN
AFILIADA A
INSTITUCIONES
PUBLICAS DE
SEGURIDAD
SOCIAL
PORCIENTO
DE POBLACIN
CON
SEGURIDAD
SOCIAL
(%)
POBLACIN
CON
SEGURO
POPULAR
TOTAL DE PO-
BLACIN CON
SEGURIDAD
SOCIAL Y
SEGURO
POPULAR
TOTAL DE
POBLACIN
CON ASEGU-
RAMIENTO
EN SALUD
(%)
1990 83,971,014 48,028 57.2
2000 98,438,557 59,231 60.2
2001 99,715,527 58,929 59.1
2002 100,909,374 59,295 58.8
2003 104,213,503 N.D. N.D.
2004 105,349,837 54,745 52.0 5,318,289 60,063,289 57.0
2005 106,451,679 57,909 54.4 11,404,861 69,313,861 65.1
2006 107,525,207 61,161 56.9 15,672,374 76,833,374 71.5
2007 105,790,725 63,880 60.4 21,834,619 85,714,619 81.0
2008 106,682,518 61,156 57.3 27,167,787 88.324,785 82.8
2009* 31,132,949
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DIC 08 JUN 08
Promedio Nacional Junio: 76%
Promedio Nacional Diciembre: 73%
En general qu tan satisfecho o insatisfecho se encuentra con el Seguro Popular?
-% de respuestas muy satisfecho-
Figura 1. Encuesta de satisfaccin de usuarios del Seguro
Popular. Junio y Diciembre de 2008
Fuente. Tomada de la Encuesta aplicada por Building Business Through
Innovation, a usuarios del Seguro Popular. 2008.
El cuadro muestra que Mxico tiene actualmente diversos
mecanismos de aseguramiento pblico de la salud, los
que en conjunto han permitido un avance sustancial ha-
cia la cobertura universal. Tambin se puede apreciar que
el mecanismo de mayor impacto en los ltimos aos es el
del Seguro Popular. En el 2004 solo 52% de la poblacin
tena seguro pblico de salud a travs de la seguridad so-
cial y ese porcentaje aument a 57% en el 2008. Sin em-
bargo, si se toma en cuenta la poblacin incorporada al
Seguro Popular hasta este ltimo ao, la cifra global con
seguro de salud se incrementa a 82.8% (Seguridad Social
ms Seguro Popular) en el 2008. Estas cifras muestran
que el Seguro Popular per se, en ese ao contribuy
con 25.8% del total de asegurados y por otra parte, que
en tan solo cinco aos logr asegurar casi el 50% de lo
que la seguridad social consigui en casi 65 aos.
Las cifras anteriores evidencian sin duda un avan-
ce importante de Mxico en la cobertura del asegura-
miento pblico de salud. Sin embargo, otra faceta im-
portante del aseguramiento que tambin es necesario
evaluar, es la relacionada con la calidad del asegura-
miento. La evaluacin de esta faceta del aseguramien-
to se aborda en este trabajo desde dos dimensiones: la
primera valora la amplitud de servicios que cubren los
diferentes tipos de aseguramiento pblico existentes, el
de la Seguridad Social y el del Seguro Popular y la se-
gunda, valora la percepcin de los asegurados con la
calidad de atencin.
En la primera de estas dos dimensiones se encontraron
diferencias en la cartera de servicios de salud que ofrecen
las instituciones de seguridad social y el Seguro Popular
de Salud. Las primeras proporcionan cobertura total de
servicios de salud a los asegurados, ya que prcticamente
cubren sin lmites los servicios de consulta externa, hospi-
talizacin, ciruga y medicamentos. Por el contrario, el SPS
ofrece a sus asegurados una cartera de servicios limitada
a ciertas intervenciones, que en 2008 eran 266 denidas
en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y
clasicadas en los siguientes seis grupos:
Salud Pblica. Consiste en 25 intervenciones relacio- a.
nadas con servicios de prevencin y deteccin de
enfermedades, tales como vacunacin, deteccin de
diabetes e hipertensin arterial, diagnstico oportuno
y atencin especializada de adicciones.
Consulta de Medicina General o Familiar y de Espe- b.
cialidad. Incluye 100 intervenciones de diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de enfermedades en po-
blacin infantil y adulta, tanto de padecimientos agu-
dos como crnicos.
Odontologa. Incluye 8 intervenciones indispensables c.
para lograr la salud bucal de todos los miembros de
la familia, como la atencin de caries y enfermedad
periodontal.
Urgencias. Consiste en 26 servicios para atender si- d.
tuaciones que ponen en peligro la vida y de otras que
son traumticas para la persona y requieren atencin
urgente.
Hospitalizacin. Comprende 38 intervenciones de e.
patologas que requieren la estancia hospitalaria y el
manejo interdisciplinario del personal mdico y de
enfermera.
Ciruga General. Incluye 69 servicios para atender f.
problemas agudos y crnicos, incluyendo los diag-
nsticos de mayor frecuencia quirrgica.
Estos servicios se proporcionan en establecimientos
de salud acreditados por la Secretara de Salud, los que
cuentan con nanciamiento federal a travs de la Secre-
tara de Salud, pero son operados y administrados por los
Servicios Estatales de Salud de las Entidades Federativas
del pas. Para nanciar intervenciones de alto costo, el
SPS tiene un fondo de gastos catastrcos que permite
proteger a la poblacin de gastos catastrcos y empo-
brecedores, cuya ecacia ha sido estudiada encontrando
por ejemplo que los aliados al SPS tienen 14.2% menos
gasto en medicamentos que los no asegurados.
22,23,24,25
En cuanto a la dimensin para evaluar la calidad del
aseguramiento pblico, la relacionada con la percepcin
de los usuarios con los servicios recibidos, en el SPS se rea-
lizaron en el 2008 dos encuestas de satisfaccin a perso-
nas de ambos sexos de 15 aos o ms y que utilizaron sus
servicios. Se encuestaron aproximadamente 13,000 per-
sonas en 435 unidades mdicas de los 32 Estados del pas
y en ambas encuestas el porcentaje de muy satisfechas
con la atencin fue de 76% y 73%, respectivamente. Si se
agregan las personas satisfechas, el porcentaje aumenta
a 96% y 95%, respectivamente.
26
En la gura 1 se mues-
tran los resultados y se observa una amplia variacin, ya
que en la de junio el rango de muy satisfechos es de 49%
a 95% y en la de diciembre de 56% a 87%.
Figura 2. Encuesta de satisfaccin en derechohabientes
del IMSS. Noviembre de 2009
Fuente: Tomada de la Encuesta Nacional de Derechohabientes de Ser-
vicios Mdicos del IMSS. 2009
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86 86 86 85 84 84 83 83 83 83
81 81 81 80 80 80 80 79 78 78 78 77 77 77 77 76 75 74 74 73 73 72
70 70
(Derechohabientes usuarios muy satisfechos o algo satisfechos)
En cuanto a la satisfaccin de las personas asegura-
das por la seguridad social, debido a que existen cinco
instituciones en el pas y a la falta de una encuesta de
satisfaccin uniforme entre ellas, se decidi tomar como
referencia la efectuada por el IMSS, por ser la institucin
ms antigua y emblemtica de la seguridad social en
Mxico.
En el 2009 esa institucin realiz la Encuesta Nacional
de Derechohabientes de Servicios Mdicos en una mues-
tra de 29,406 personas, de las que el 69% fueron usua-
rios del primer nivel y el 31% del segundo nivel, en sus 36
Delegaciones Administrativas.
27
Los resultados muestran que las personas satisfechas
y algo satisfechas con los servicios del IMSS fueron en
promedio 77%, con un rango de 70% a 88%, como se
muestra enseguida.
En resumen, adems del avance considerable en la co-
bertura del aseguramiento pblico de salud, la calidad
del aseguramiento pblico tambin muestra importan-
tes logros, los cuales an se pueden mejorar tanto en el
SPS como en el IMSS.
Perspectivas de la factibilidad nanciera del aseguramien-
to pblico en salud.
La sostenibilidad de los actuales mecanismos de asegu-
ramiento pblico de salud, depende de un conjunto de
variables relacionadas con la tendencia demogrca, el
crecimiento econmico del pas, el comportamiento del
empleo formal, la asignacin de fondos pblicos al sec-
tor salud y de otras variables relacionadas con la gestin
de los servicios.
En relacin a la dinmica demogrca del pas y to-
mando como ao de base 1990, en los ltimos 20 aos
la esperanza de vida se increment en poco ms de cin-
co aos, ya que de 70.6 aos en 1990 aument a 73.9
en el 2000 y a 75.4 en el 2010. De acuerdo a proyec-
ciones efectuadas por el Consejo Nacional de Poblacin,
la expectativa de vida llegar a 77.1 en el 2020 y a 78.8
aos en el 2030. Ese aumento impactar en las prximas
dos dcadas en el gasto por pensiones como en el gasto
para atender padecimientos crnico degenerativos de
alto costo y por un mayor nmero de aos. La evolucin
y tendencia de algunos indicadores demogrcos selec-
cionados, se muestran en el Cuadro 4.
INDICADOR 1990 2000 2010 2020*** 2030***
POBLACIN TOTAL A MITAD DE AO 83 971 014 98 438 557 108 396 211 115 762 289 120 928 075
TASA BRUTA DE NATALIDAD* 28.8 24.5 17.8 15.7 13.6
TASA BRUTA DE MORTALIDAD* 5.6 4.9 5.0 5.6 6.6
TASA DE CRECIMIENTO NATURAL** 2.33 1.96 1.28 1.01 0.69
TASA DE CRECIMIENTO TOTAL** 1.92 1.33 0.77 0.56 0.30
TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD 3.43 2.77 2.05 1.91 1.87
ESPERANZA DE VIDA TOTAL 70.6 73.9 75.4 77.1 78.8
Cuadro 4. Indicadores demogrcos seleccionados. 1990-2030.
Fuente. Tabla adaptada con datos del Consejo Nacional de Poblacin *Por 1000; ** Por 100; *** Proyecciones
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Figura 3. Tendencia de la PEA y de las personas de 65 aos y ms. 1970-2050.
Fuente: CONAPO. Evolucin de la Situacin Demogrca Nacional a 35 aos de la Ley General de Poblacin de 1974. 2009.
En cuanto al crecimiento econmico del pas y en par-
ticular al recurso humano que lo genera, cabe destacar
que el llamado bono demogrco que consiste en la
incorporacin a la vida econmica de personas nacidas
entre 1946 y 1964, se agotar en la dcada del 2020 al
2030, como se puede observar en la Figura 3.
La combinacin del aumento de personas que reque-
rirn pensin y la disminucin de la poblacin econ-
micamente activa (PEA), impactar negativamente en el
crecimiento econmico nacional, en las nanzas de la
seguridad social y probablemente en la asignacin de
fondos pblicos al sector salud.
28
Otro fenmeno a considerar es el comportamiento
del empleo formal en el pas. En los ltimos aos se ob-
serva que la proporcin de la poblacin ocupada asa-
lariada y por lo tanto con derecho a la seguridad social
solo corresponde al 60%. Ello signica que el restante
40%, un volumen muy alto de la PEA empleada, no est
dentro de la seguridad social y por lo tanto, potencial-
mente requerir un seguro de salud subsidiado por el Es-
tado a travs del Seguro Popular.
29
El cuadro 5 muestra
algunas cifras del panorama laboral.
2005 2006 2007 2008 2009 2010
POBLACIN ECONMICAMENTE
ACTIVA OCUPADA
41,435,979 42,604,003 42,916,569 43,625,738 43,917,203 44,651,832
ASALARIADOS 24,209,599 25,471,837 26,142,459 26,655,269 26,569,984 27,227,323
PORCIENTO DE ASALARIADOS DEL
TOTAL DE OCUPADOS
58.3 54.7 60.9 61.1 60.5 60.1
CON PERCEPCIONES NO SALARIALES 2,183,341 2,143,962 1,919,570 1,999,078 1,983,626 2,053,449
TRABAJADORES POR CUENTA
PROPIA
9,837,438 9,752,265 9,679,900 9,832,737 10,405,883 10,262,054
TRABAJADORES NO REMUNERADOS 3,288,812 3,128,220 3,029,998 3,028,360 3,041,399 2,991,022
NO ESPECIFICADO 0 0 0 0 0 0
Cuadro 5. Distribucin de la PEA ocupada. 2005 2008.
Fuente: Tabla adaptada con datos de la Encuesta Nacional de Ocupacin y Empleo. STPS-INEGI.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Poblacin
0 a 14 aos
Poblacin de
65 aos y ms
Bono
demogrfico
Poblacin en
edad de trabajar
(15-64)
Poblacin (millones)
Tambin en materia laboral se debe destacar el aumento
del desempleo en los ltimos aos. Los resultados de una
encuesta del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa
(INEGI), muestran que entre 2006 y 2010 el desempleo
aument en aproximadamente 50%.
30
Debido a que una proporcin importante del seguro p-
blico de salud depende del IMSS, la situacin nanciera
de esta institucin inuye de manera importante en la
sostenibilidad del aseguramiento en salud logrado a la
fecha. Al respecto cabe sealar que su informe nanciero
y actuarial de 2009, reere que las proyecciones para el
periodo 2010-2012 muestran que los gastos sern ma-
yores que los ingresos. La delicada situacin nanciera
de esa institucin fue reconocida pblicamente por el
Director de esa institucin, durante la Asamblea General
Ordinaria del IMSS el 3 de noviembre de 2010.
31

Cabe por ltimo sealar que, en relacin al gasto p-
blico en salud se observa un incremento en la ltima d-
cada, el cual se muestra en la Figura 4.
Figura 4. Gasto pblico en salud en Mxico. 2001-2010.
Fuente: Tomado de la Cuenta de la Hacienda Pblica Federal de Mxico. 2010.
10,000,000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Original
2010
0
20,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
60,000,000
70,000,000
80,000,000
90,000,000
Gasto Ramo 12 Salud
(miles de pesos constantes 2009=100)
%

p
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Es notorio que el incremento del gasto es a partir del
2005, un ao despus del inicio del Seguro Popular, por
lo que se puede armar que ese mecanismo de asegu-
ramiento impact positivamente en el gasto en salud, ya
que se triplic entre 2004 y 2009.
32
Si bien el incremento del gasto en salud es notorio,
la Cuenta de la Hacienda Pblica Federal ha llamado la
atencin sobre el subejercicio observado entre 2005 y
2008, lo cual traduce una debilidad en la gestin nan-
ciera del sistema de salud.
CONCLUSIONES
El aseguramiento pblico en salud de la poblacin mexi-
cana, es un esfuerzo nacional que data de los aos
cuarenta del siglo XX. Durante seis dcadas ese asegu-
ramiento estuvo circunscrito a la poblacin con empleo
formal por la va de la seguridad social, pero en el primer
lustro del siglo XXI, el Gobierno Federal no solo deter-
min que esa va era insuciente para lograr el asegu-
ramiento universal, sino que adems tom la decisin
de implementar un nuevo mecanismo de aseguramiento
para la poblacin sin seguridad social. Este mecanismo
conocido como Seguro Popular entr en funciones en el
2004 y ha permitido avanzar de una proporcin de ase-
guramiento pblico de salud de poco ms del 50% en el
2003, a un porcentaje de aseguramiento de alrededor
del 90% en el 2010.
Si bien la tasa de aseguramiento lograda es un hecho
alentador, no lo es tanto el panorama de los prximos
aos por dos circunstancias; la primera es el riesgo de
las nanzas pblicas debido al comportamiento demo-
grco, del empleo formal y del desempleo, que ponen
en riesgo la situacin nanciera de las instituciones de
seguridad social y la asignacin de fondos pblicos para
el Seguro Popular y la segunda, a la insuciente gestin
del gasto en el sector pblico, que se traduce en sube-
jercicio del presupuesto y que debe ser corregida para
lograr la credibilidad de los rganos legislativos y las au-
toridades hacendarias.
Con todo, no se debe dejar de reconocer que el mito
del aseguramiento universal de la salud que durante las
202
ISSN 1405-6704
R E V I S T A
203
ISSN 1405-6704
ltimas dcadas del siglo XX fue parte del discurso en la
administracin pblica, est prximo a convertirse en un
hito a principios del siglo XXI. Sin duda ello depender de
las medidas correctivas que se puedan efectuar tanto en
las instituciones de seguridad social como en el Seguro
Popular, a n de hacerlas ms efectivas y ecientes.
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Sntesis de la Queja
El paciente reri que por presentar
dolor abdominal asisti a hospital
pblico, donde diagnosticaron colitis
irritable medicamentosa, recetndole
ranitidina y metoclopramida. El fuerte
dolor que senta se increment, por
ello regres al hospital informndole
los mdicos que todo estaba bien y
no haba necesidad de operar, indi-
cndose su egreso con diagnstico
de colitis nerviosa. Sin embargo, por
persistencia del dolor, acudi a hos-
pital privado donde se efectu ciru-
ga urgente, debido a la negligencia
del hospital demandado.
Resumen clnico
Expediente clnico, hospital p-
blico demandado
1 de enero de 2009, 16:50 ho-
ras, Nota de Urgencias: Masculino
de 63 aos de edad. Atencin real:
sentida. Diagnstico de egreso: coli-
tis irritable medicamentosa, hiperco-
lesterolemia. Evolucin y tratamien-
to: inicia hoy a las 10:00 horas con
dolor en regin epigstrica e irradia-
cin a anco, fosa renal, agruras,
nusea sin llegar al vmito. Explora-
cin fsica: consciente, digito-presin
dolor epigstrico. Giordano positivo
lado derecho, no datos de irritacin
peritoneal. En tratamiento con gli-
benclamida 1x24, metoprolol, pra-
vastatina, bezabrato. Se indica rani-
tidina 150 mg tabletas por 30 das,
metoclopramida una cada 8 horas,
interconsulta a dietista. Control Uni-
dad Medicina Familiar; cita abierta.
2 de enero de 2009, 12:00 ho-
ras, Nota de Urgencias: Acude por
segunda ocasin por presentar do-
lor en cuadrante superior derecho,
desde el da de ayer a las 10:00
horas. El da de hoy presenta do-
lor en epigastrio con irradiaciones
a ancos, vmito en una ocasin
de contenido gstrico, aumento de
dolor. Diabetes mellitus tratada con
glibenclamida, hipertensin arterial
con metoprolol; pravastatina una
cada 24 horas, ranitidina una cada
24 horas, metoclopramida una cada
8 horas. Tensin arterial 160/100.
Cardiopulmonar sin datos patol-
gicos; abdomen con ruidos peris-
tlticos presentes, Murphy positivo,
doloroso a la palpacin. Impresin
diagnstica: colecistitis, hiperten-
sin arterial descompensada. Plan:
solucin siolgica 1,000 cc para 4
horas; qumica sangunea, examen
general de orina, biometra hemti-
ca completa; metoclopramida intra-
venosa dosis nica; captopril 25 mg
sublingual, dosis nica; valoracin
por Ciruga.
18:30 horas, nota de valoracin,
Ciruga General: Reere dolor en ab-
domen, se mantiene en observacin
y remite con tratamiento mdico
(metoclopramida). Exploracin fsica:
abdomen blando, depresible, sin da-
tos de irritacin peritoneal, peristalsis
presente, no doloroso. Diagnstico:
colitis nerviosa. Se da de alta al no
requerir tratamiento quirrgico, que-
da a cargo del Servicio interconsul-
tante.
Resultados de laboratorio: gluco-
sa: 131 mg/dl. Examen general de
orina: color amarillo, aspecto turbio,
densidad 1.030, pH 5.0, trazas de
Acceso a Servicios de Salud desde
una Perspectiva de Calidad
Access to Health Services, Quality Perspective
Caso CONAMED
R E V I S T A
Rev CONAMED 2010; 15(4):204-208
Mara del Carmen Dubn-Peniche
1
1
Direccin General de Arbitraje, CONAMED.
Artculo Recibido: 22 de octubre de 2010; Artculo Aceptado: 22 de octubre de 2010
Correspondencia: Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche. Direccin General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur
(Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
204
ISSN 1405-6704
cuerpos cetnicos, urobilingeno
0.2 mg, leucocitos 3-4 por campo,
bacterias regular, otros: mucina re-
gular.
18:50 horas, Nota de Urgencias:
Diagnstico: colitis nerviosa. Ingresa
por referir dolor abdominal epigstri-
co y vmitos mltiples de contenido
gastro-biliar; se interna con analge-
sia y antiespasmdico, procinticos;
glucosa 131, resto en parmetros
normales. Es valorado por Ciruga
General, quien descarta patologa
quirrgica, por lo que se da de alta
con medicamento. Ranitidina una ta-
bleta cada 8 horas por 7 das, meto-
clopramida una tableta cada 8 horas
por 7 das, dieta blanda estricta, con-
trol en Unidad de Medicina Familiar.
Cita abierta a Urgencias.
Expediente clnico, hospital pri-
vado
4 de enero de 2009, historia cl-
nica: Datos de importancia: padeci-
miento iniciado el 1 de enero con
dolor clico a nivel de hipocondrio
derecho, nusea, vmito de conteni-
do gastro-alimentario en cuatro oca-
siones; reere que un da anterior co-
mi abundantes colecistoquinticos,
acudi con facultativo quien inici
tratamiento con antiespasmdicos,
mejorando parcialmente el cuadro;
sin embargo, persisti con dolor en
hipocondrio derecho, por ello acu-
di con especialista quien indic su
ingreso para estudio. Antecedentes:
hipertensin arterial sistmica de cin-
co aos de evolucin en tratamien-
to con metoprolol, diabetes mellitus
de dos aos de evolucin sin trata-
miento especco. Exploracin fsica:
campos pulmonares ventilados, rea
cardiaca sin patologa aparente; ab-
domen blando, depresible, peristal-
sis presente, no se palpan viscerome-
galias, Murphy positivo, no datos de
irritacin peritoneal. Diagnstico: co-
lecistitis crnica litisica agudizada.
Plan: tratamiento quirrgico.
Nota de evaluacin de factores
de riesgo quirrgico: Se realiza valo-
racin preoperatoria con toma de ra-
diografa de trax y electrocardiogra-
ma, se determina riesgo quirrgico
II/V por hipertensin arterial sistmi-
ca y diabetes mellitus compensada,
hiperlipemia. Monitoreo transopera-
torio; cobertura antibitica.
4 de enero de 2009, nota de va-
loracin e ingreso, Ciruga General:
Ayuno hasta nueva orden. Solucin
mixta 1,000 ml., para 8 horas; ome-
prazol 40 mg intravenosos cada 24
horas; ceftriaxona 2 g intravenosos
cada 24 horas, espacil compuesto
una ampolleta intravenosa cada 8
horas. Se solicitan exmenes de la-
boratorio preoperatorios completos,
adems de amilasa, lipasa, tiempos
de coagulacin y ultrasonografa de
hgado y vas biliares. 8:00 horas, Re-
porte de ultrasonido hepato-biliar: Sin
evidencia de dilatacin de la va biliar
intraheptica; coldoco de 3 mm y
porta de 7 mm sin alteraciones en su
interior. Vescula biliar: engrosamien-
to difuso de la pared de 5 mm de
grosor, presencia de halo hipoecico
en relacin a edema perivesicular. En
su interior y hacia el istmo se identi-
ca imagen ecognica ovalada que
trasmite sombra snica posterior de
18 mm, la cual se encuentra enclava-
da, ya que no muestra modicacin
con la movilizacin del paciente.
Impresin diagnstica: 1. Imgenes
compatibles con colecistitis crnica
litisica, datos de agudizacin al mo-
mento del estudio. 2. Cambios por
esteatosis heptica moderada 3. Pn-
creas sin alteraciones. Carta de con-
sentimiento bajo informacin: Pro-
cedimiento propuesto y explicacin
del mismo: colecistectoma abierta.
Benecios: mejora sintomatolgica
y funcional, evitar complicaciones y
proceso sptico. Riesgos: sangrado,
infeccin de herida quirrgica, afec-
tacin de va biliar.
Resultados de laboratorio: Leuco-
citos 11,600; eritrocitos 4,770; he-
moglobina 15.7; hematocrito 44.1;
neutrlos 78; en banda 2; seg-
mentados 76; plaquetas 183,000.
Tiempos de coagulacin pruebas de
funcionamiento heptico, amilasa
y electrolitos sricos en parmetros
normales.
5 de enero de 2009, Nota pos-
tquirrgica: Diagnstico preopera-
torio: colecistitis crnica litisica agu-
dizada. Diagnstico postoperatorio:
el mismo ms piocolecisto. Ciruga
efectuada: colecistectoma abierta,
sin incidentes ni accidentes. Tcnica:
incisin en regin de hipocondrio
derecho, diseccin por planos. Se
identica vescula hidrpica a ten-
sin, se aspira contenido vesicular
obtenindose 75 cc; identicacin
del conducto cstico, diseccin, sec-
cin y ligadura, se identica arteria
cstica, seccin y ligadura. Se realiza
desprendimiento de vescula, revi-
sin de hemostasia. Se deja drenaje
Saratoga en lecho vesicular. Cierre
por planos. Hallazgos: vescula de
aproximadamente 15x8x7 cm., con
mltiples litos en su interior, uno en-
clavado en Hartmann. No datos de
dilatacin de va biliar. Reaccin de l-
quido peritoneal inamatorio, aproxi-
madamente 40 cc. Plan: omeprazol,
ceftriaxona, ketorolaco trometamina,
ketoprofeno, clindamicina.
6 de enero de 2009, 4:15 horas,
nota de evolucin: Frecuencia res-
piratoria 18 por minuto, frecuencia
cardiaca 90 por minuto, tensin ar-
terial 140/90. Estertores transmiti-
dos, no se integra sndrome pleuro-
pulmonar. Indicaciones: ambroxol
10 mg intravenosos un mpula,
dosis nica; oxgeno 3 litros por mi-
nuto por puntas nasales. 7:40 horas:
Discreto dolor en herida quirrgica,
afebril, hidratado, cardiopulmonar
sin compromiso, abdomen blando,
depresible, herida quirrgica limpia,
Sataroga drenando escaso material
serohemtico, no datos de alarma
peritoneal, peristalsis presente. No
tiene datos de insuciencia respirato-
ria. Continuar manejo establecido.
7 de enero de 2009, 7:30 horas:
Mnimo dolor en herida quirrgica,
tolerancia a la va oral, canaliza gases,
una evacuacin. Afebril, signos vita-
les dentro de parmetros normales.
205
ISSN 1405-6704
Acceso a servicios de salud de calidad
Dubn-Peniche M.C.
Cardiopulmonar sin compromiso;
abdomen blando, no doloroso, sin
datos de alarma, herida quirrgica
limpia, drenaje con escaso material
sero-sanguinolento. Evolucin satis-
factoria, se progresa en la dieta y po-
dr considerarse el egreso. Indicacio-
nes: solucin mixta 1,000 cc ms un
mpula de cloruro de potasio para
24 horas; omeprazol 40 mg intrave-
nosos cada 24 horas; ceftriaxona 2
g intravenosos cada 24 horas; clin-
damicina 600 mg intravenosos cada
8 horas; ketorolaco trometamina 30
mg intravenosos cada 8 horas; am-
broxol una ampolleta intravenosa
cada 24 horas.
Hoja de egreso hospitalario:
Evolucin satisfactoria, signos vita-
les dentro de parmetros normales,
cardiopulmonar sin patologa, abdo-
men con herida quirrgica limpia,
bordes afrontados, no exudativos,
peristalsis presente, tolerando va
oral. Diagnstico postoperatorio:
colecistectoma abierta. Motivo del
egreso: mejora. Cita a retiro de pun-
tos en Consulta Externa. Clindamici-
na 300 mg tomar 2 cpsulas cada
8 horas; ketorolaco 10 mg tabletas
tomar una cada 8 horas en caso de
dolor, pantoprazol 20 mg tabletas
tomar una cada 12 horas.
9 de enero de 2009, reporte
de Anatoma Patolgica: Vescula
biliar sacular de 12 x5 centmetros;
a la seccin la pared tiene espesor
mximo de 0.6 centmetros, la mu-
cosa color caf rojizo, despulida, de
aspecto anfractuoso y ulcerado con
tejido necrtico en su supercie, en
su interior un clculo ovoide color
caf que mide 2.3x1.2x1.2 centme-
tros. Descripcin microscpica: le-
sin benigna, inamatoria, tipo cr-
nico agudizada, caracterizada por
proliferacin de clulas plasmticas,
linfocitos y abundantes leucocitos
polimorfonucleares, est situada en
la mucosa, pared muscular y serosa.
Diagnstico: colecistitis crnica agu-
dizada, ulcerada y abscedada, de
tipo litisico con pericolecistitis crni-
ca concomitante.
Anlisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
En trminos de la literatura es-
pecializada, los litos en vas biliares
afectan alrededor del 10% de los
hombres y 20% de las mujeres ma-
yores de 55 aos. El sntoma ms
frecuentemente relacionado a cole-
litiasis, corresponde al clico biliar,
el cual es ocasionado por distensin
de la vescula, de manera secunda-
ria a obstruccin del conducto csti-
co por un lito.
Los episodios leves y constantes
de obstruccin del conducto cstico,
provocan clico vesicular intermiten-
te y contribuyen a la inamacin, as
como a la subsecuente formacin de
adherencias. La vescula en pacientes
sintomticos con litiasis y que nunca
han tenido un ataque agudo de co-
lecistitis, puede ser de dos tipos: (a)
la mucosa est poco despulida pero
la pared es delgada, excepto por los
litos su apariencia es normal; (b) apa-
recen signos evidentes de inama-
cin crnica con inltracin celular,
prdida de elasticidad y brosis.
En 95% de los casos, la colecis-
titis aguda resulta de obstruccin
del conducto cstico por un lito im-
pactado en la bolsa de Hartmann.
La vescula se distiende y se inama
provocando dolor e hipersensibili-
dad. La historia natural de la colecis-
titis aguda vara, dependiendo del
tiempo de obstruccin, la invasin
bacteriana secundaria, la edad del
paciente, as como por la presencia
de otros factores agravantes, entre
ellos la diabetes mellitus.
Generalmente el dolor se presen-
ta en epigastrio, hipocondrio o cua-
drante superior derecho, irradiado
a regin costal posterior a nivel de
las ltimas costillas (hemicinturn),
a regin media posterior, escapular
u hombro y es desencadenado por
ingesta de alimentos grasos. Sin em-
bargo, tambin puede presentarse
como dolor retro-esternal o nica-
mente en epigastrio. No obstante el
nombre de clico, el dolor no suele
ser uctuante, sino que se instala en
forma progresiva, se mantiene (me-
seta) y persiste desde quince minu-
tos hasta horas, despus disminuye
lentamente en forma espontnea, o
bien, con analgsicos. Puede acom-
paarse de nusea o vmito.
En el diagnstico diferencial de
pacientes con dolor en hemiabdo-
men superior debe considerarse:
esofagitis por reujo, enfermedad
cido-pptica, pancreatitis, clico re-
nal y afectaciones del colon.
El dolor que contina por ms de
veinticuatro horas o se acompaa
de ebre, sugiere colecistitis aguda
y es necesaria la hospitalizacin del
paciente. Ms an, segn reere la
literatura de la especialidad, el dolor
que persiste por ms de seis horas,
es sugestivo de colecistitis aguda
ms que de clico biliar. Con fre-
cuencia, la presencia de clculos en
la vescula biliar, da lugar a cuadros
de dolor agudo y clico intermiten-
te, cuando se impactan en el antro
vesicular o en el conducto cstico a
causa de contraccin brusca de la
vescula biliar en el intento de expul-
sar los litos. Si el lito se desimpacta,
pasa al duodeno, o bien, si se indi-
can espasmolticos, el cuadro dolo-
roso puede desaparecer.
Cuando la obstruccin del con-
ducto cstico persiste, puede desarro-
llarse respuesta inamatoria aguda,
leucocitosis, ebre e ictericia, hasta
en 20% de los pacientes. La irritacin
del peritoneo parietal puede produ-
cir hiperestesia; la persistencia de
vescula distendida, puede ocasionar
masa palpable, y el signo de Murphy
es hallazgo relativamente especco.
La colecistitis aguda puede condi-
cionar elevacin de bilirrubina, an
sin obstruccin detectable de la va
biliar, as como elevacin leve en la
concentracin de transaminasas,
fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa.
Una concentracin de bilirrubina
mayor a 4 mg/dl y de amilasa mayor
de 1,000 U/dl sugieren obstruccin
de la va biliar o pancreatitis.
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Respecto al grado de leucocitosis,
cuando excede 15,000 clulas por
mm3, y se acompaa de ebre y do-
lor persistente, debe sospecharse pio-
colecisto o perforacin. En el caso de
colecistitis aguda, el ultrasonido mos-
trar vescula distendida, con paredes
edematosas y engrosadas (mayor de
3 mm) y es posible que exista lquido
de reaccin perivesicular. En general,
el primer y nico estudio de imagen
en pacientes con clico biliar es el
ultrasonido; sin duda es el mtodo
diagnstico de eleccin en el estudio
de pacientes con sospecha de litiasis
vesicular. La especicidad y sensibili-
dad reportada por la literatura mdi-
ca es de 95% para litos por arriba de
4 mm de dimetro, adems de ser
rpido, no invasivo y accesible.
Las complicaciones por persisten-
cia de obstruccin del cstico, adems
de la colecistitis aguda, son hidro-
colecisto o piocolecisto (empiema).
Estas entidades son difciles de dife-
renciar clnicamente; sin embargo, el
abordaje diagnstico y teraputico
es el mismo. De tal manera, que si
un paciente presenta colecistitis agu-
da sin respuesta a manejo mdico, y
se realiza colecistectoma, es posible
encontrar hidro o piocolecisto. Las
complicaciones por obstruccin de
la va biliar, pueden generar colangi-
tis, pancreatitis, perforacin, la cual
puede ser de tres formas: (a) locali-
zada con formacin de absceso pe-
rivesicular; (b) perforacin libre con
peritonitis generalizada y (c) perfora-
cin dentro de una vscera contigua,
con la formacin de fstula.
En pacientes con sospecha de
complicaciones por litos en vescula
o va biliar, es necesaria la hospitali-
zacin para valoracin y estudio por
el Servicio de Ciruga General, as
como para establecer el tratamiento.
El manejo inicial, puede ser median-
te lquidos y electrolitos parentera-
les, ayuno, sonda nasogstrica (por
distensin o vmito persistente),
antiinamatorios no esteroideos, an-
tiespasmdicos, analgsicos, antibi-
ticos, atendiendo al cuadro clnico
en cada caso.
El tratamiento denitivo es me-
diante colecistectoma (abierta o
laparoscpica). El diferimiento del
tratamiento quirrgico, se relaciona
con mayor porcentaje de complica-
ciones, entre ellas: piocolecisto, per-
foracin, necrosis, o reinternamiento
por recurrencia del dolor.
En el presente caso, el 1 de ene-
ro de 2009, el paciente asisti al Servi-
cio de Urgencias del Hospital pblico
demandado, debido a que presen-
taba dolor abdominal de seis horas
de evolucin. En la nota mdica de
esta fecha, se asent que el dolor se
localizaba en epigastrio con irradia-
cin hacia anco y fosa renal (no se
especica de qu lado), tambin se
reere la presencia de nusea; en la
exploracin fsica se encontr Gior-
dano positivo del lado derecho.
Respecto de dicha consulta, que-
d demostrada la falta de realizacin
de interrogatorio y semiologa com-
pletos en cuanto a las caractersticas
de dolor, como lo establece la lex
artis mdica. En ese sentido, con los
datos clnicos antes mencionados,
se estableci el diagnstico de colitis
irritable medicamentosa y se dio de
alta al paciente.
Cabe mencionar, que el colon irri-
table es un diagnstico de exclusin,
este padecimiento se maniesta por
dolor abdominal que alivia con la de-
fecacin, trastornos en la frecuencia
y forma de la defecacin (evacuacio-
nes con moco, atulencia, distensin
y meteorismo abdominal). En esos
trminos, en la citada nota mdica
no se reri dato clnico alguno, que
justicara el diagnstico de egreso
establecido por el Servicio de Urgen-
cias, durante la atencin del 1 de
enero de 2009. Esto demuestra que
el personal mdico incumpli sus
obligaciones de medios de diagns-
tico y tratamiento.
En efecto, si bien es cierto que el
paciente no tena antecedentes de
intolerancia a alimentos colecistoqui-
nticos y que era el primer cuadro
de patologa vesicular que presen-
taba, tambin es cierto, que no fue
estudiado sucientemente antes de
su egreso.
Al da siguiente (2 de enero de
2009), el enfermo acudi nueva-
mente al Servicio de Urgencias del
Hospital demandado, debido a per-
sistencia del dolor abdominal, as lo
seal en su queja, al manifestar que
por el fuerte dolor que senta y en
virtud de que se increment, regres
al hospital; hecho que se conrma
con la nota mdica de la segunda
atencin, la cual reere impresin
diagnstica de colecistitis, por ello
se indicaron exmenes de laborato-
rio, entre ellos biometra hemtica
completa; sin embargo, en las cons-
tancias de atencin, no se aport el
resultado de dicho estudio, el cual
tampoco aparece reportado en las
notas de evolucin subsecuentes.
En ese sentido, el hospital demanda-
do no demostr haber cumplido sus
obligaciones de medios de diagns-
tico; es decir, que se hubieran reali-
zado los estudios bsicos completos
ante un cuadro de dolor abdominal
(qumica sangunea, examen gene-
ral de orina y biometra hemtica
completa), tal y como lo ameritaba
el caso en estudio.
Durante su estancia en Urgen-
cias, se solicit interconsulta al Ser-
vicio de Ciruga General, segn lo
demuestra la nota de las 12:00 horas
del 2 de enero de 2009. Sin embar-
go, el paciente fue valorado seis ho-
ras despus del ingreso. La nota de
Ciruga General, no menciona los an-
tecedentes importantes, esto es, que
era portador de hipertensin arterial
sistmica y diabetes mellitus tipo II,
tampoco seala las caractersticas del
cuadro doloroso, ni los resultados
de laboratorio, pues se concretaron
a establecer que se trataba de colitis
nerviosa. As las cosas, el paciente fue
dado de alta, pues estimaron que no
requera tratamiento quirrgico, se-
gn lo demuestra la nota de Ciruga
General de las 18:30 horas.
En ese sentido, fue demostrado
que el personal mdico del Servicio
207
ISSN 1405-6704
Acceso a servicios de salud de calidad
Dubn-Peniche M.C.
de Ciruga General, no cumpli sus
obligaciones de medios ordinarios
para el estudio del caso, pues al
haber sido el motivo de intercon-
sulta colecistitis aguda y teniendo
el antecedente de atencin en Ur-
gencias en menos de 24 horas, por
persistencia e incremento del dolor
abdominal, as como la aplicacin
previa de antiespasmdicos; lo indi-
cado conforme a lo establecido por
la lex artis mdica, era solicitar estu-
dios diagnsticos para conrmar o
descartar dicha patologa, siendo el
de mayor importancia, el ultrasoni-
do de hgado y vas biliares, mismo
que conforme a los hallazgos, hubie-
ra permitido valorar si se trataba de
cuadro agudo (lito impactado, dila-
tacin de la vescula biliar, pared en-
grosada mayor de 3 mm y halo pe-
rivesicular, etc.) o crnico; as como
biometra hemtica para identicar
leucocitosis.
La literatura especializada reere,
que el diagnstico de litiasis biliar, as
como el de colecistitis aguda, debe
basarse en tres estudios fundamen-
tales: clnico, de gabinete (ultraso-
nido) y de laboratorio. Lo que no
prob haber realizado debidamen-
te el hospital demandado durante
la atencin del paciente, por tanto,
est incurso en mala prctica, debi-
do a la conducta negligente de su
personal mdico.
A mayor abundamiento, no se to-
maron en cuenta factores de riesgo
que incrementan la morbi-mortalidad
y la evolucin hacia cuadros compli-
cados, pues al padecer el paciente
diabetes mellitus, tena mayores posi-
bilidades (10%) de complicacin del
cuadro, tal y como se demostr con
los hallazgos transoperatorios y el
reporte de estudio histopatolgico,
que estn en las constancias del ex-
pediente clnico del hospital privado.
El paciente en su queja, reri
que a pesar del manejo indicado,
el dolor persisti y fue ms intenso,
por ello, ante la negligente atencin
en el Hospital demandado, acudi
a medio particular, donde lo intervi-
nieron quirrgicamente.
Sobre el particular, el hospital
demandado en su informe mdico,
asever que no se trat de colecis-
titis agudizada que requiriera trata-
miento quirrgico de urgencia; sin
embargo, mediante el expediente
clnico del hospital privado, qued
plenamente probada la urgencia
quirrgica del caso en estudio, espe-
ccamente con los hallazgos repor-
tados (piocolecisto), as tambin, con
el reporte de estudio histopatolgico
realizado a la pieza extirpada (vescu-
la biliar), mismo que estableci diag-
nstico de colecistitis crnica agudi-
zada, ulcerada y abscedada.
Apreciaciones Finales
El hospital demandado no de-
mostr que su atencin se ajus-
tara a lo establecido por la lex
artis mdica.
Durante la atencin del paciente,
el personal mdico incumpli las
obligaciones de medios de diag-
nstico y tratamiento que el caso
ameritaba, incurriendo en mala
prctica, por negligencia.
La atencin ulterior que recibi
el enfermo por facultativos distin-
tos al demandado, fue necesaria
debido a la mala prctica obser-
vada.
No se realizaron pronunciamien-
tos respecto de la atencin ulte-
rior, pues no fue controvertida.
Comentarios
La atencin oportuna no slo
comprende minimizar retrasos
innecesarios en la obtencin de
la atencin, sino tambin proveer
atencin coordinada entre los di-
ferentes servicios, prestadores,
establecimientos, y entre todos
los niveles de atencin.
Los servicios de salud, adems de
responder a las necesidades de
la poblacin, deben asegurar la
mejor atencin mdica posible;
ello requiere que los profesiona-
les posean conocimientos clnicos
fundamentados en la evidencia
y cuenten con los instrumentos
necesarios para su actualizacin.
De igual forma, son importantes
los procedimientos que permitan
evaluar la eciencia, efectividad y
seguridad de las intervenciones,
y la asignacin de los recursos de
manera acertada.
Mediante las polticas regulado-
ras, se pueden determinar crite-
rios de calidad, seguridad y eca-
cia, para la prestacin de servicios
de atencin mdica.
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208
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