503v25n04a13128403pdf001 PDF

El modelo de asistencia en rehabilitacin se basa en el conocimiento fundamental de la
situacin especfica de cada persona en lo que a los conceptos de deficiencia, discapaci-

dad y minusvala se refiere [1]. Una deficiencia es una prdida o alteracin psicolgica,
fsica o funcional. Una discapacidad es una restriccin o ausencia, debida a una defi-
ciencia, de la capacidad de realizar una actividad. La minusvala se define como la des-
ventaja que presenta una persona como consecuencia de una deficiencia o de una disca-
pacidad que afecta al desempeo de sus roles vitales (cuadro 1). Para abordar de una
manera eficaz cada uno de estos importantes conceptos se necesita un enfoque centrado
en el paciente. En una estrategia de equipo, el inters se dirige a ayudar a los pacientes
para que consigan unos objetivos especficos que faciliten la mejora de la funcin fsi-
ca y psicosocial, la disminucin del dolor y la mejora de la calidad de vida. El equipo de
rehabilitacin puede, mediante el trabajo conjunto, ayudar a los pacientes a conseguir
mejores resultados de los que obtendra un solo profesional por separado. Los modelos
de tratamiento constituyen una secuencia continua de asistencia basada en la gravedad
y en las necesidades del paciente en el que la complejidad de las estrategias de trata-
miento y la necesidad de comunicacin son cada vez mayores, mientras que la autono-
ma de los miembros del equipo es cada vez menor [2]. Los programas de tratamiento
orientados a los trastornos agudos pueden consistir en una fisioterapia aislada dirigida
por el fisioterapeuta, seguida de un programa coordinado que abarque la comunicacin
constante con el administrador de casos y el terapeuta del paciente. En las situaciones de
dolor crnico, los equipos de evaluacin y tratamiento son ms heterogneos y abarcan
721
Una versin de este artculo apareci originalmente en el volumen 91:1 de Clnicas Mdicas de Norteamrica.
*Autor para la correspondencia.
Direccin electrnica: sstanos@ric.org (S.P. Stanos).
SAUNDERS
CLNICAS
ANESTESIOLGICAS
DE NORTEAMRICA Anesthesiology Clin N Am
25 (2007) 721 759
Enfoque del tratamiento del dolor
en medicina fsica y rehabilitacin
Steven P. Stanos, DO
a,b,*
; James McLean, MD
a,c
,
y Lynn Rader, MD
a,b
a
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Northwestern University,
Feinberg School of Medicine, 303 East Chicago Ave., Chicago, IL 60611, USA
b
Chronic Pain Care Center, Rehabilitation Institute of Chicago, 1030 N. Clark Street,
Suite 320, Chicago, IL 60610, USA
c
Sports and Spine Rehabilitation Center, Rehabilitation Institute of Chicago,
1030 N. Clark Street, 5th Floor, Chicago, IL 60610, USA
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 721
STEVEN P. STANOS ET AL 722
programas multidisciplinarios. En el modelo multidisciplinario, el tratamiento del
paciente lo planifica y supervisa un director de equipo. Por lo general, ste es un mode-
lo jerrquico en el que una o dos personas dirigen los servicios de los diversos integran-
tes del equipo, muchos de los cuales tienen objetivos diferentes. En el cuadro 2 se enu-
meran algunos de los especialistas que suelen formar parte de un equipo integral de
rehabilitacin para el tratamiento del dolor. El tratamiento puede aplicarse en diferentes
instalaciones o centros. Ms colaborador an es el modelo interdisciplinario, en el que
los miembros del equipo trabajan conjuntamente para conseguir un objetivo comn. Los
integrantes del equipo pueden comunicarse y consultar con otros miembros de una
manera constante gracias a la convocatoria de reuniones frecuentes. En este modelo, los
miembros del equipo disponen de una combinacin de conocimientos especializados
que no est al alcance de una persona que trabaje en solitario.
En este artculo se ofrece un esquema bsico para el enfoque de los trastornos que
cursan con dolor agudo o crnico. En l se presta una atencin especial a la anamnesis y
la exploracin fsica funcionales completas, que abarcan la valoracin de la marcha, la
Cuadro 1. Definicin de deficiencia, discapacidad y minusvala
segn la Organizacin Mundial de la Salud
Deficiencia: Toda prdida o anormalidad de una estructura o fun-
cin psicolgica, fisiolgica o anatmica
Discapacidad: Toda restriccin o ausencia (debida a una deficien-
cia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro
del margen que se considera normal para un ser humano
Minusvala: Situacin desventajosa para un individuo determina-
do, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que
limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso
(en funcin de su edad, sexo y factores sociales y culturales)
Cuadro 2. Miembros de un equipo de rehabilitacin
Mdicos especialistas en medicina fsica y rehabilitacin
Enfermeros de rehabilitacin
Fisioterapeutas
Terapeutas ocupacionales
Terapeutas recreativos
Logopedas
Psiclogos
Nutricionistas
Trabajadores sociales
Orientadores para rehabilitacin profesional
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 722
postura, la fuerza y el equilibrio. Esta estrategia ayuda a identificar con mayor claridad
las deficiencias fsicas, lo que a su vez conduce a un plan de tratamiento ms adecuado.
Adems, en el artculo se revisan la funcin y las responsabilidades que tiene cada
miembro del equipo en el tratamiento. Se comentan diversas tcnicas de valoracin y
mtodos de tratamiento. Por ltimo, se hace referencia a la aplicacin de la secuencia
diagnstico-teraputica para los trastornos frecuentes de dolor agudo y crnico, como la
lumbalgia, el dolor miofascial y la fibromialgia (FM).
Secuencia diagnstico-teraputica para el dolor agudo y crnico
En los sndromes de dolor agudo, la sensacin de dolor suele estar directamente relaciona-
da con una lesin tisular subyacente. Por ejemplo, un episodio de lumbalgia aguda puede
ser secundario a una hernia del quinto disco intervertebral lumbar (L5-S1). Los receptores
del anillo fibroso externo del disco y el tejido nervioso circundante transmiten seales al
asta posterior de la mdula espinal, donde se modulan [3] antes de ascender hacia niveles
enceflicos superiores en los que se percibe la sensacin multidimensional del dolor [4]. Los
tres objetivos asistenciales fundamentales de los pacientes que presentan un sndrome de
dolor agudo son el tratamiento inmediato, la rehabilitacin y la prevencin de nuevas lesio-
nes en el futuro. La inflamacin y el dolor agudos se tratan inicialmente siguiendo el acr-
nimo RHCE: reposo, hielo, compresin y elevacin. En los primeros momentos despus de
la lesin est indicado el uso de frmacos administrados por va oral, ortesis, fisioterapia o
infiltraciones, con la finalidad de aliviar los sntomas y facilitar el proceso normal de cica-
trizacin. Amedida que los sntomas empiezan a desaparecer, la fase siguiente consiste en
corregir los factores que podran haber predispuesto al paciente a sufrir la lesin. En ltimo
lugar, y de suma importancia, la rehabilitacin debe ensear al paciente lo que tiene que
hacer para evitar sufrir en el futuro la misma lesin u otras lesiones parecidas.
En el caso del paciente que presenta una hernia discal L5-S1, el tratamiento inicial con-
sistir en varios das de reposo relativo, aplicacin de hielo en la zona lumbar y, posible-
mente, administracin de antiinflamatorios por va oral. En algunos pacientes se pueden
utilizar infiltraciones de corticoides para disminuir la inflamacin. La fisioterapia est diri-
gida a normalizar el recorrido articular y hacer hincapi en las posturas que disminuyen la
carga aplicada sobre el disco herniado y facilitan la cicatrizacin. Amedida que desapare-
cen los sntomas se pueden corregir los defectos biomecnicos que hayan podido causar la
hernia discal. Estos factores abarcan, entre otros, la debilidad de la musculatura del tron-
co, la falta de flexibilidad de los isquiotibiales, una disminucin de la amplitud del movi-
miento de la cadera con sobrecarga secundaria de la columna lumbar, las lesiones previas
en algn eslabn de la cadena cintica que hayan dado lugar a adaptaciones disfunciona-
les, y la biomecnica del levantamiento de pesos. Al final del tratamiento, el paciente reci-
be los consejos pertinentes acerca de los ejercicios y las modificaciones de los hbitos de
vida dirigidos a disminuir la probabilidad de que la hernia de disco recidive.
Cuando no se consigue la resolucin sintomtica completa, los pacientes pueden
seguir sintiendo dolor y presentar sufrimiento psicolgico y social. En estos casos de
dolor persistente est indicado un enfoque ms amplio. El modelo biomecnico de la
lesin no es apropiado para el tratamiento eficaz del dolor crnico, porque su inters se
centra en los determinantes biolgicos de la enfermedad, al tiempo que, bsicamente,
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FSICAY REHABILITACIN 723
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 723
ignora los aspectos psicolgicos y conductuales del dolor y el sufrimiento que le acom-
paa. El enfoque biopsicosocial descrito por Engel [5] abarca por igual los determinan-
tes fisiolgicos, psicolgicos y sociales de la enfermedad, y es el fundamento de la
secuencia continua de la asistencia multidisciplinaria e interdisciplinaria [6,7].
La funcin del mdico
La primera funcin del mdico en el tratamiento de los pacientes con dolor consiste en
realizar una evaluacin diagnstica completa y exacta. En ausencia de un diagnstico
claro o del conocimiento de las deficiencias musculoesquelticas que contribuyen al
dolor, la rehabilitacin tiene pocas probabilidades de ser eficaz y, posiblemente, favo-
rezca la permanencia del dolor o la aparicin de nuevas lesiones. Para llegar al diagns-
tico es preciso realizar una anamnesis completa, una exploracin fsica exhaustiva y el
uso adecuado de las pruebas de laboratorio y radiolgicas. Una vez alcanzado el diag-
nstico, el mdico elabora un plan asistencial integral y establece un orden de impor-
tancia para los objetivos a corto y largo plazo. Los planes de tratamiento individualiza-
dos se centran en muy diversas reas, como la farmacoterapia (p. ej., para analgesia, para
mejorar el estado de nimo y para recuperar la calidad del sueo), la fisioterapia y la
terapia ocupacional, los tratamientos cognitivos y conductuales (como la psicoterapia o
el entrenamiento de relajacin), la rehabilitacin profesional y la informacin para el
paciente. El enfoque rehabilitador promueve una estrategia escalonada que empieza con
el ejercicio y los medios conservadores, avanzando cuando es necesario hacia tcnicas
intervencionistas como una manera ms enrgica de aliviar el dolor y ayudar al pacien-
te a mejorar mediante tratamientos activos. Por ltimo, se busca reintroducir las activi-
dades de ocio y deportivas previas con una progresin dirigida por el terapeuta.
La anamnesis en rehabilitacin
La anamnesis del dolor en rehabilitacin empieza como cualquier evaluacin habitual del
dolor. Su finalidad es identificar el comienzo del dolor, los acontecimientos que lo de-
sencadenaron, la localizacin, el carcter, la calidad y los factores que lo alivian o que lo
empeoran, con un inters especial en las alteraciones funcionales secundarias al dolor. Se
revisan las pruebas diagnsticas y los tratamientos realizados con anterioridad. El anli-
sis de la funcin vara considerablemente dependiendo de las caractersticas de cada
paciente (como la edad, la profesin, las actividades de ocio y las enfermedades conco-
mitantes). Por ejemplo, un plan de tratamiento para un corredor universitario puede con-
centrarse plenamente en que el paciente recupere su nivel competitivo previo de carrera,
mientras que los objetivos funcionales para una mujer de 70 aos que ha sufrido una frac-
tura vertebral dorsal por compresin posiblemente abarcarn la independencia para ves-
tirse y para realizar las tareas domsticas. La valoracin funcional puede llevarse a cabo
de una manera informal o bien mediante una escala normalizada. Los profesionales de
rehabilitacin suelen utilizar la medida de la independencia funcional (FIM) (cuadro 3)
[8]. La influencia que ejerce el dolor sobre la funcin muestra una variabilidad importan-
te en los pacientes con dolor crnico. Vase como ejemplo el caso de un obrero de la
construccin, de 40 aos, que sufre una lumbalgia intensa y progresiva. El hombre afir-
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 724
ma sentir una frustracin aadida por la imposibilidad de tolerar las exigencias fsicas
normales de su profesin, y teme perder su trabajo. La evaluacin debe abarcar la identi-
ficacin de las exigencias especficas de su trabajo, las condiciones del entorno laboral,
los factores estresantes del trabajo y las relaciones profesionales (es decir, entre el pacien-
te y el patrn y los compaeros de trabajo). Otra paciente, una anciana con coxalgia
izquierda progresiva secundaria a artrosis, refiere tener ms problemas con su cuidado
personal debido a las dificultades para vestirse, y una disminucin de la movilidad por-
que cada vez tolera menos caminar. En la evaluacin se prestar ms inters a las dificul-
tades que presenta a diario la paciente para realizar determinadas tareas. Con esta infor-
macin, la exploracin fsica se debe dirigir ms especficamente a determinar el
recorrido articular de la cadera y la columna lumbar, la movilidad funcional, el equilibrio
y la capacidad de incorporarse de forma eficaz desde la posicin de sedestacin. Asu vez,
el tratamiento se centra, en primer lugar, en facilitar que se vista mediante ayudas tcni-
cas, iniciar los ejercicios de reeducacin de la marcha y proporcionar a la paciente los
recursos necesarios para ayudarla con el transporte colectivo.
Por ltimo, y de gran importancia, en la anamnesis de la rehabilitacin se evalan los
factores que servirn para motivar al paciente a alcanzar sus objetivos. Pensemos en un
corredor de competicin que ha sufrido una lesin por sobrecarga. Los corredores, igual
que otros muchos deportistas, estn dispuestos a aceptar una determinada cantidad de
Cuadro 3. Niveles de independencia funcional segn la Medida
de la Independencia Funcional
Dependencia completa
1. Ayuda total: el paciente realiza menos del 25% del esfuerzo
con ayuda
2. Ayuda mxima: el paciente realiza entre el 25 y el 50% del
esfuerzo con ayuda
Dependencia modificada
3. Ayuda moderada: el paciente realiza entre el 50 y el 75% del
esfuerzo con ayuda
4. Ayuda mnima: el paciente realiza entre el 75 y el 100% del
esfuerzo con ayuda
5. Supervisin: el paciente realiza el 100% del esfuerzo sin
ayuda, pero necesita supervisin
Independencia
6. Independencia modificada: independiente con ayudas tcnicas
7. Independencia completa: independiente sin ayudas tcnicas
y realiza las tareas de forma segura y en un tiempo adecuado
Se evala la puntuacin de diversas actividades de la vida diaria, como el cui-
dado personal, el control de esfnteres, las transferencias, la marcha, la comuni-
cacin y la integracin social.
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 725
dolor o lesin con tal de seguir entrenndose. Aconsejar reposo relativo como una medi-
da para limitar la lesin puede no ser lo acertado; sin embargo, insistir en cmo una pauta
de entrenamiento ms equilibrada mejorar a largo plazo el rendimiento del paciente
ofrece la ocasin para que se produzca un cambio de paradigma que desemboque en una
modificacin de la conducta y en el desenlace satisfactorio de la rehabilitacin.
La evaluacin fsica completa
Exploracin fsica
La exploracin musculoesqueltica en rehabilitacin comprende la exploracin com-
pleta de la zona dolorosa que abarque las estructuras seas, el cartlago, las articulacio-
nes, los ligamentos, los tendones, las bolsas serosas, los nervios y la piel. Igualmente
importante es la evaluacin ms general de la postura, la fuerza de la musculatura del
tronco, el equilibrio y la marcha. Es fundamental realizar una exploracin fsica ade-
cuada para identificar los factores causantes del dolor, diagnosticar e identificar las posi-
bles zonas de disfuncin, limitar el diagnstico clnico diferencial y establecer un plan
de tratamiento razonable. En los apartados siguientes se describen los aspectos impor-
tantes de una exploracin musculoesqueltica completa y cmo se aplican los resultados
de dicha exploracin para orientar el tratamiento.
La conducta de enfermedad
Aunque a menudo no se les presta atencin o se anotan en las exploraciones e informes
habituales, las conductas de dolor (conductas de enfermedad) de los pacientes cons-
tituyen una parte importante de la evaluacin integral del dolor crnico. Las conductas de
dolor se basan en los modelos de refuerzo por condicionamiento operativo, y son el ins-
trumento mediante el cual el paciente comunica al entorno que est experimentando dolor
o sufrimiento [9]. Las manifestaciones conductuales del dolor (como los gestos, las que-
jas y la inactividad) encuentran un refuerzo positivo si, por ejemplo, logran la atencin de
los familiares y sirven para esquivar las obligaciones indeseadas, como el trabajo o las
actividades que provocan dolor. Muchas veces, estas contingencias de refuerzo persisten
mucho tiempo despus de que se haya resuelto la lesin desencadenada (p. ej., un trau-
matismo tisular). Otras conductas de dolor son la defensa, el uso de ortesis, frotar la zona
afectada, los gestos faciales y los suspiros [10,11]. Se ha comprobado que las conductas
de dolor se relacionan con la informacin aportada por el propio paciente sobre la inten-
sidad del dolor, la discapacidad secundaria al dolor y la autoeficacia[12], y que se pueden
utilizar como objetivos del tratamiento cognitivo y conductual para desaprenderlas.
Waddell y Main[13] definieron la conducta de enfermedad como lo que las personas
dicen y hacen para expresar y comunicar que estn enfermas. En su descripcin clsica
citaron cinco categoras generales de signos no orgnicos (dolor provocado por la palpa-
cin, simulacin, distraccin, trastornos regionales y reaccin exagerada) en pacientes con
lumbalgia, lo que habitualmente se conoce como los signos de Waddell (cuadro 4) [11]. En
su primer estudio, Waddell y Main[13] observaron que los pacientes en los que se identifi-
caban por lo menos tres signos tenan mayor probabilidad de presentar sufrimiento psico-
social. Estos signos no se propusieron como indicios o pruebas de patomimia (produccin
intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos falsos o muy exagerados). En la prctica cl-
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 726
nica, por desgracia, los signos de Waddell se utilizan sistemticamente con este fin, algo que
debe considerarse con suma precaucin. En estudios controlados se ha demostrado que no
hay pruebas firmes de que los signos de Waddell se asocien con simulacin o con un bene-
ficio secundario, el cual se define como las ventajas interpersonales que se obtienen como
consecuencia de una lesin o enfermedad [14]. Las conductas de dolor deben describirse
por separado a medida que se observan durante la exploracin fsica. Como datos de inte-
rs, Fishbain et al [15] demostraron que los signos de Waddell no se asocian con la percep-
cin, por parte del mdico, de una exageracin del esfuerzo, y encontraron pruebas de que
los signos de Waddell disminuan con un tratamiento integral del dolor.
La postura
La postura se define como la posicin del cuerpo en un momento dado, y depende de
cada una de las articulaciones del cuerpo. La postura adecuada se consigue cuando las
articulaciones estn alineadas de tal modo que la tensin y la activacin muscular que se
generan son las menores posibles. Una postura incorrecta o disfuncional produce una
sobrecarga articular anormal y puede conducir a un traumatismo tisular y, finalmente, a
dolor. Por ejemplo, en mujeres ancianas se ha comprobado que la postura en flexin
lumbar se relaciona con la intensidad del dolor vertebral, trastornos musculares, funcin
motora y discapacidad [16]. La postura normal en bipedestacin incluye una lordosis
cervical y lumbar, y una ligera cifosis dorsal. Adems, la persona que realiza la explora-
cin debe observar la posicin de la cabeza en relacin con los hombros y evaluar las
asimetras ms generales entre los dos lados. Por ejemplo, se puede observar una posi-
Cuadro 4. Signos y sntomas de Waddell
Sntomas de Waddell
1. Dolor en la punta del cccix
2. Dolor en toda la extremidad inferior
3. Parestesias en toda la extremidad inferior
4. Claudicacin de toda la extremidad inferior
5. Ausencia completa de temporadas con poco dolor durante el
ltimo ao
6. Intolerancia o reaccin a muchos tratamientos
7. Ingreso en un servicio hospitalario de urgencias por una lum-
balgia simple
Signos de Waddell
1. Dolor provocado por la palpacin: superficial o de distribucin
no anatmica
2. Pruebas de simulacin: compresin axial y rotacin simulada
3. Pruebas de distraccin: repetir la exploracin fsica con el
paciente distrado (p. ej., la prueba de Lasgue en sedesta-
cin y en decbito supino)
4. Alteraciones regionales: debilidad o alteraciones sensitivas
5. Reaccin excesiva: respuesta exagerada a la exploracin fsica
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 727
cin ms alta (elevacin) del hombro derecho y una elevacin de la cresta ilaca izquier-
da secundaria a una oblicuidad y alineacin anmala de la pelvis. La postura se observa
indirectamente durante la entrevista con el paciente o de manera formal durante la
exploracin fsica. En las lesiones crnicas de la columna vertebral y de partes blandas
es frecuente encontrar una exageracin o un aplanamiento de las curvas relativamente
normales de la columna cervical, dorsal y lumbar. Se ha demostrado que la asimetra
plvica altera la mecnica corporal tanto en sedestacin como en bipedestacin, y pro-
duce una sobrecarga de varios segmentos, lo cual contribuye al dolor musculoesquelti-
co[17]. Es importante evaluar la posicin normal del paciente en sedestacin. Una mala
postura al sentarse produce una sobrecarga de numerosas estructuras, entre las que se
encuentran los discos intervertebrales lumbares y cervicales, y la musculatura lumbar y
cervical. La correccin postural, la evaluacin del lugar de trabajo, el uso de dispositi-
vos de apoyo lumbar, el fortalecimiento de la musculatura del tronco y el estiramiento
de los msculos tensos ayudarn a mejorar la postura en sedestacin. En la figura 1 se
muestra un ejemplo de postura normal y de postura incorrecta al sentarse.
Arco de movimiento y desequilibrios musculares
Es necesario evaluar el recorrido articular y la fuerza y el equilibrio musculares, ya que un
dficit en cualquiera de ellos afecta a la capacidad del paciente para realizar las activida-
Fig. 1. Postura. (A) Buena postura en bipedestacin. Obsrvese la lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal norma-
les. (B) Postura incorrecta en bipedestacin. Los hombros estn en antepulsin. Se observa una disminucin de la lor-
dosis lumbar y una exageracin de la cifosis dorsal. (C) Buena postura en sedestacin. Se mantienen las curvas cervi-
cal, dorsal y lumbar normales. (D) Postura incorrecta en sedestacin. Los hombros estn en antepulsin. Se observa
una disminucin de las curvas lumbar y dorsal normales. El cuello presenta una hiperextensin compensadora.
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 728
des de la vida diaria y conseguir una movilidad funcional eficaz. En cada articulacin se
debe comprobar la amplitud del movimiento activo, activo asistido y pasivo. La persona
que realiza la exploracin debe observar si existe una hipermovilidad o hipomovilidad
general, si hay diferencias en cuanto al recorrido articular entre un lado y otro, y qu movi-
mientos provocan dolor. Los resultados de las pruebas de movilidad articular, junto con los
resultados de las pruebas musculares manuales, permitirn descubrir los desequilibrios
musculares que afectan a una articulacin. Janda et al [18-20] describieron este concepto
en los sndromes cruzados superior y plvico. El sndrome cruzado superior se caracteriza
por retraccin e hipertona de los msculos posturales (pectoral mayor y porcin superior
del trapecio) ms un alargamiento de los msculos fsicos (romboides, serrato anterior y
porciones intermedia e inferior del trapecio), y se manifiesta mediante dolor cervical y de
hombros y cefalea. El sndrome cruzado plvico se caracteriza por retraccin de los flexo-
res de la cadera y extensores lumbares ms debilidad y alargamiento de los msculos fsi-
cos (abdominales y glteo mayor), lo que produce dolor lumbar y glteo crnico.
Fuerza de la musculatura del tronco
El tronco se asemeja a una caja en la que los msculos abdominales se encuentran en
la cara delantera, el diafragma forma el techo y los msculos del suelo de la pelvis y de la
cadera constituyen el fondo. Comprende ms de 20 pares de grupos musculares que
estabilizan las estructuras vertebrales y la pelvis, y coordinan los movimientos durante
tareas funcionales como inclinarse, levantar pesos y ponerse en cuclillas [21]. El fun-
cionamiento eficaz del tronco ayuda a distribuir, absorber y limitar las fuerzas de trasla-
cin y de cizalladura. El grupo muscular ms superficial o externo est compuesto de
manera predominante por fibras de contraccin rpida. Por tanto, estos msculos son
capaces de producir grandes fuerzas de torsin, mayor velocidad y arcos de movimien-
to ms amplios (cuadro 5). Los msculos profundos se sitan cerca de la columna ver-
tebral y estn formados principalmente por fibras de contraccin lenta. Estos msculos
intervienen en el control del movimiento segmentario y ayudan a mantener la rigidez
mecnica de la columna vertebral. En un estudio llevado a cabo en pacientes con dolor
lumbar unilateral que se sometieron a ciruga se observ una atrofia de los multfidos
Cuadro 5. Msculos del tronco
Msculos superficiales del tronco
Recto del abdomen
Erector de la columna
Oblicuos externos
Msculos profundos del tronco
Transverso del abdomen
Transversos espinosos
Oblicuos internos
Transversoespinosos profundos
Musculatura del suelo de la pelvis
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 729
homolaterales (10-30%) en comparacin con los del lado opuesto [22]. Se ha insinuado
que la debilidad de estos msculos profundos del tronco es un factor precipitante y con-
tribuyente a la aparicin de dolor lumbar crnico.
Existen varios mtodos para comprobar la fuerza del tronco. Una prueba que se uti-
liza con frecuencia es la evaluacin del signo de Trendelenburg durante el apoyo mono-
podal (fig. 2). La persona que realiza la exploracin se coloca detrs del paciente y le
pide que se apoye sobre la extremidad inferior que se est evaluando. La pelvis perma-
nece nivelada en la persona que no presenta debilidad de la cadera. Sin embargo, si el
paciente tiene una debilidad del glteo mediano, la cadera contralateral descender por-
que el abductor de la cadera homolateral carece de la fuerza suficiente para estabilizar la
pelvis. Otra prueba fcil de realizar en la consulta es la del puente (fig. 3). El pacien-
te se coloca en decbito supino con las rodillas y las caderas flexionadas y los pies apo-
yados en la camilla. Acontinuacin, levanta la pelvis mientras la parte superior de la
espalda y los pies permanecen estables sobre la camilla. La persona que hace la explo-
racin busca cualquier desequilibrio o inclinacin de la pelvis. Para hacer la prueba ms
difcil, o para valorar una debilidad ms sutil, se puede pedir al paciente que levante una
pierna de la camilla y la mantenga alineada con el fmur contralateral.
Fig. 2. Signo de Trendelenburg. (A) Los pacientes que no tienen debilidad del glteo mediano pueden mantener la ali-
neacin de las caderas durante el apoyo monopodal. Obsrvese que las crestas ilacas derecha e izquierda estn a
la misma altura. (B) Obsrvese el leve descenso del lado izquierdo de la pelvis. Este descenso se produce cuando
existe una debilidad del glteo mediano derecho, y se denomina signo de Trendelenburg. (C) Los pacientes con debi-
lidad del glteo mediano suelen caminar con una marcha de Trendelenburg compensada. Durante la fase de apoyo
del lado afectado, el paciente inclina el tronco sobre la pierna de apoyo para aumentar la estabilidad y hace una cir-
cunduccin con la extremidad contralateral.
El equilibrio y la estabilidad
El equilibrio y la estabilidad son conceptos estrechamente relacionados con la fuerza del
tronco. Los pacientes que presentan una debilidad de la musculatura del tronco suelen
tener alguna deficiencia en este campo. Estas deficiencias provocan una sobrecarga en
otras partes del cuerpo y aumentan el riesgo de sufrir una lesin. La lesin tisular pro-
voca, a su vez, un aumento de la debilidad e inestabilidad del tronco, cerrndose as un
crculo vicioso. En un estudio se comprob que el equilibrio y la estabilidad postural en
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 730
los pacientes con dolor lumbar eran inferiores a los de los pacientes sin lumbalgia [23].
Adems, la coordinacin de las adaptaciones posturales anticipativas, que son las que
preceden a los movimientos voluntarios para estabilizar la columna vertebral, es anor-
mal en los pacientes con lumbalgia crnica, debido principalmente a la alteracin de la
fuerza de los msculos profundos del tronco [24,25].
El equilibrio se explora de diversas maneras. Un mtodo sencillo consiste en pedir al
paciente que se coloque de pie en apoyo monopodal. El paciente con una alteracin del
equilibrio estar inestable y se tambalear, o ser incapaz de levantar una extremidad sin
perder el equilibrio. Si el paciente se coloca en apoyo monopodal sin dificultad, se puede
complicar el ejercicio pidindole que haga una sentadilla sobre una sola pierna. Los
pacientes que tienen poco equilibrio suelen aletear con los brazos y adoptan un valgo de
rodilla excesivo (los ngulos de la rodilla se sitan mediales en comparacin con el pie)
a medida que giran en espiral a lo largo del recorrido articular (fig. 4). Para detectar dife-
rencias del equilibrio en deportistas o personas en buena forma fsica, la maniobra puede
dificultarse an ms pidiendo al paciente que extienda la extremidad libre en los planos
frontal, sagital y transversal o bien que cierre los ojos.
La marcha
La marcha normal se caracteriza por dos fases y siete parmetros (cuadro 6) [26]. El cono-
cimiento del ciclo de la marcha normal ayuda a la persona que hace la exploracin a iden-
Fig. 3. El puente. (A) El paciente se sita en decbito supino con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en la
camilla. A continuacin, eleva la pelvis mientras mantiene la columna vertebral y la pelvis en alineacin neutra. (B) Para
hacer ms difcil el ejercicio, el paciente puede elevar alternativamente las extremidades inferiores derecha e izquier-
da manteniendo la alineacin de la pelvis. (C) Si existe una debilidad del tronco, el paciente no podr mantener la ali-
neacin neutra de la pelvis.
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 731
tificar las alteraciones de la marcha que tienen lugar en las situaciones patolgicas fre-
cuentes. Por ejemplo, en una persona normal, la fase de apoyo representa el 60% del ciclo
de la marcha, mientras que la fase de balanceo constituye el 40%. En las situaciones de
dolor agudo o crnico de la extremidad inferior a menudo se observa una marcha antilgi-
Fig. 4. Apoyo monopodal y sentadilla sobre una sola pierna. (A) Los pacientes que tienen buen equilibrio podrn rea-
lizar la maniobra sin caerse y con una oscilacin mnima. (B) Para hacer ms difcil el ejercicio, se puede hacer una
sentadilla sobre una pierna. Obsrvese cmo se mantiene la alineacin de la rodilla, el pie y la cadera. (C) Los pacien-
tes que tienen poca fuerza en la musculatura del tronco y una alteracin del equilibrio suelen girar en espiral al hacer
la sentadilla. Obsrvese la pronacin, el valgo de rodilla, la rotacin de la cadera y el aleteo de los brazos.
Cuadro 6. Fases y parmetros importantes de la marcha
Fases de la marcha
Apoyo: 60% del ciclo de la marcha; se acorta en el lado doloroso
Balanceo: 40% del ciclo de la marcha; se alarga en el lado doloroso
Parmetros importantes de la marcha
Anchura de la base de sustentacin: distancia entre los pies; nor-
malmente es de 5 a 10 cm; aumenta cuando existe una patolo-
ga de los cordones posteriores o una marcha atxica
Longitud del paso: distancia entre los puntos de contacto sucesi-
vos correspondientes a cada pie; normalmente es de 35 a 40 cm
Longitud del paso: se acorta en el lado que no duele
Longitud de la zancada: distancia entre los puntos de contacto
sucesivos del mismo pie; normalmente es de unos 75 cm
Rotacin de la pelvis y del tronco: ayuda a alargar la extremidad
inferior, aumenta la longitud del paso y de la zancada
Cadencia: nmero de pasos por minuto; normalmente 100 pasos
por minuto
Centro de gravedad: 5 cm por delante de la segunda vrtebra sacra
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 732
ca. En el lado afectado se dedica menos tiempo a la fase de apoyo, porque el paciente des-
plaza el peso hacia el lado opuesto para evitar el dolor. Este patrn antilgico puede causar
problemas en otras zonas, como la cadera, la rodilla y el tobillo que realizan la compensa-
cin, y las partes blandas relacionadas con estas articulaciones. Otra alteracin frecuente
es la marcha compensada de Trendelenburg. Tomemos como ejemplo un paciente con una
debilidad del glteo mediano que provoca un signo de Trendelenburg positivo y una falta
de equilibrio durante la prueba del apoyo monopodal. Para mantener la cadera contralate-
ral alineada durante la fase de apoyo, el paciente se inclina hacia la cadera afectada con el
fin de compensar la debilidad de los abductores. Es posible que tambin haga una circun-
duccin o balanceo de la extremidad inferior contralateral para no arrastrar el pie (v. fig.4).
Cuando sea posible, se evaluar la marcha al entrar el paciente en la sala de explora-
cin. Ms adelante se har una exploracin formal ms minuciosa en busca de incon-
gruencias. Para realizar una valoracin completa de la marcha, el paciente debe estar
descalzo, sin calcetines y lo menos vestido posible para que la persona que lleva a cabo
la exploracin pueda observar los hombros, la zona lumbar, las caderas, las rodillas, los
tobillos y los pies. El paciente caminar varias veces sucesivas, y se evaluar cada una
de estas articulaciones por separado. Recurdese que las alteraciones de la marcha por
una alteracin en una parte del cuerpo afectan por lo general a otras zonas del mismo.
Por ejemplo, un pie plano importante influye en las fuerzas que soportan la rodilla y la
cadera durante la marcha. Una contractura en flexin de la cadera da lugar a una hiper-
lordosis lumbar (una extensin de la columna lumbar con respecto al sacro y la pelvis)
y empeora los trastornos causantes de lumbalgia, como la artropata interapofisaria, por-
que la hiperextensin relativa de la columna lumbar necesaria para mantener la postura
en bipedestacin provoca una sobrecarga de las articulaciones interapofisarias.
La cadena cintica
Una vez finalizada la exploracin musculoesqueltica, disponer de unos conocimientos
slidos de la cadena cintica le permitir al mdico interpretar los trastornos del paciente
y elaborar una pauta de tratamiento. El concepto de la cadena cintica se basa en la premi-
sa fundamental de que para que se produzca el movimiento funcional en el espacio es
necesario que cada eslabn del cuerpo se mueva de manera coordinada. La secuencia de
los eslabones y las interacciones entre la activacin muscular y la transmisin de fuerzas a
travs del cuerpo constituyen la denominada cadena cintica [27]. Cada eslabn del siste-
ma genera una fuerza y una energa que, finalmente, se transmiten desde el eslabn esta-
bilizador central proximal hasta el eslabn perifrico distal. Cuando un eslabn est dbil
o lesionado, los dems lo compensan. Por lo general, los eslabones distales compensan a
los proximales, y las fuerzas y sobrecargas aadidas dan lugar a una nueva lesin. Por
ejemplo, en un paciente con debilidad de los abductores de cadera es necesario que la rodi-
lla absorba ms fuerzas durante la marcha. Si el paciente presenta adems una tendencia a
la pronacin excesiva (posicin en pie plano), las fuerzas soportadas por la rodilla sern
an mayores. La alineacin anmala del pie puede provocar alteraciones en la rodilla,
como hiperpresin femororrotuliana y un recorrido anormal de la rtula. El recorrido rotu-
liano se describe como el movimiento dinmico de la rtula, con su insercin en la tibia y
su conexin muscular con el cudriceps, durante la extensin y flexin de la rodilla. Por
tanto, la rehabilitacin adecuada para el dolor de la articulacin femororrotuliana debe
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 733
tener en cuenta los factores presentes a lo largo de la cadena cintica, es decir, tanto los pro-
ximales a la rodilla (fortalecimiento del cudriceps, del grupo muscular glteo y de los
rotadores externos de la cadera) como de los distales (corregir la pronacin del pie) [28].
Funcin de los terapeutas
Fisioterapia y terapia ocupacional
La fisioterapia es una parte indispensable de la secuencia de tratamiento. Los fisiotera-
peutas y los terapeutas ocupacionales utilizan ejercicios teraputicos, tcnicas manuales y
medios fsicos pasivos para tratar las alteraciones de la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio,
el control neuromuscular, la postura, la movilidad funcional, la locomocin y la resisten-
cia. Los dos tipos de terapeutas tambin ayudan a los pacientes a vencer el miedo al dolor
que acompaa al movimiento y la actividad. Aunque existe cierta convergencia entre las
aptitudes de unos y otros, ambos poseen una serie de competencias fundamentales esta-
blecidas que son bastante universales. Los fisioterapeutas se especializan en la reeducacin
de la marcha y la locomocin, la estabilidad central y las actividades de la vida diaria,
como la movilidad en la cama y las transferencias. Tambin son expertos en la elaboracin
de programas de acondicionamiento aerbico dirigidos a mejorar la salud y la resistencia
cardiorrespiratoria. Los terapeutas ocupacionales se concentran de forma caracterstica en
ensear a los pacientes la postura correcta y la ergonoma para las actividades funcionales
de la extremidad superior, como el levantamiento de pesos o el uso del ordenador. Abor-
dan las actividades de la vida diaria relacionadas con las extremidades superiores, entre las
cuales se encuentran la alimentacin, la higiene, el aseo personal, baarse y vestirse. Los
fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales desempean adems un papel muy impor-
tante en la educacin de los pacientes, los familiares y otros cuidadores.
Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales que participan en programas inter-
disciplinarios para el tratamiento del dolor crnico deben evaluar la capacidad funcional
inicial y, posteriormente, supervisar y aumentar progresivamente el nivel y la compleji-
dad de los ejercicios teraputicos. La mayora de los pacientes con dolor crnico pre-
senta trastornos secundarios que se aaden al diagnstico principal relacionado con el
dolor (p. ej., falta general de flexibilidad, descondicionamiento, dolor miofascial y otras
alteraciones posturales) y que constituyen objetivos importantes para el tratamiento. Los
terapeutas ocupacionales ensean a los pacientes tcnicas para marcar el ritmo ade-
cuado, ejercicios progresivos para mejorar la tolerancia a la actividad, y tcnicas de aho-
rro de energa en relacin con las exigencias de una tarea o profesin.
Terapeutas recreativos
Los especialistas en terapia recreativa constituyen una parte importante del equipo de reha-
bilitacin y son los miembros fundamentales que ayudan a recuperar el grado funcional pre-
vio del paciente, que suele perderse como consecuencia del dolor crnico. La evaluacin
que realiza el terapeuta recreativo abarca las aficiones previas del paciente y los obstcu-
los que ste debe superar para reanudar sus actividades de ocio. Dentro de un programa
organizado, el terapeuta recreativo evala y programa las actividades de ocio que fomenta-
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 734
rn la salud mental y fsica. Este profesional ayuda a los pacientes a incorporar a las fun-
ciones sociales las estrategias aprendidas de las diversas disciplinas del tratamiento multi-
disciplinario. La aplicacin de estos mtodos en la sociedad y en el domicilio (p. ej., la bio-
mecnica adecuada y las tcnicas de marcar el ritmo y de relajacin) disminuye el estrs, el
miedo a moverse y la depresin, y al mismo tiempo favorece una sensacin de autoeficacia
y confianza. Adems, los especialistas en el ocio teraputico ayudan a los pacientes a mejo-
rar su percepcin social y fomentan la reintegracin de las personas en la sociedad.
Modalidades de tratamiento empleadas por fisioterapeutas
y terapeutas ocupacionales
Ejercicio
El ncleo del programa de fisioterapia o de terapia ocupacional est constituido por un
rgimen de ejercicio confeccionado especficamente a la medida del paciente. El ejerci-
cio diario es importante para conservar la salud fsica y se asocia con un 25% menos de
dolor musculoesqueltico referido por el propio paciente (en comparacin con controles
ms sedentarios) [29]. Asimismo, se ha demostrado que la inactividad es un factor pro-
nstico de dolor y lesin en el futuro [30]. El terapeuta parte habitualmente de una pres-
cripcin dictada por el mdico en la que se indican los diagnsticos importantes y los
objetivos del tratamiento. Acontinuacin, realiza su propia evaluacin y elabora un plan
de tratamiento. Durante cada sesin trabaja en contacto estrecho con el paciente para ali-
viar el dolor y corregir las alteraciones fisiolgicas. La finalidad del tratamiento es pro-
porcionar al paciente un programa domiciliario de ejercicios que pueda continuar reali-
zando una vez finalizado el tratamiento oficial.
Estiramientos
Mientras no se consiga un recorrido articular normal o casi normal no se podrn reedu-
car los patrones de movimiento ni se podr llevar a cabo la potenciacin muscular den-
tro del arco fisiolgico. El estiramiento es un componente esencial para restablecer la
amplitud normal del movimiento. Si se hace de manera adecuada, el estiramiento alarga
los tejidos, como la piel, las aponeurosis, los msculos y los ligamentos, aumentando as
el arco de movimiento general. Un recorrido articular ms amplio disminuye las con-
tracturas, mejora la movilidad funcional y permite el funcionamiento correcto de los
msculos y las articulaciones. Los ejercicios de recorrido articular pueden ser pasivos
(se realizan por completo mediante la aplicacin de una fuerza externa, en ausencia de
una contraccin muscular voluntaria), activos asistidos (se realizan mediante una con-
traccin parcial y una fuerza externa) y activos (se realizan mediante una contraccin
completa en ausencia de una fuerza externa). Por lo general, la mayora de los ejercicios
de recorrido articular aumentan el riego sanguneo y evitan la contractura.
Acondicionamiento muscular
Una vez normalizado el recorrido articular, se aborda el acondicionamiento muscular,
porque los msculos en torno a una articulacin influyen en la estabilidad, la funcin y
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 735
el dolor. El acondicionamiento muscular comprende tres caractersticas importantes: la
fuerza, la resistencia y la reeducacin.
Para aumentar la fuerza se realizan ejercicios isomtricos, isotnicos o isocinticos.
La potenciacin isomtrica se caracteriza por una contraccin muscular en ausencia de un
cambio de longitud o un movimiento. Los ejercicios isomtricos se utilizan habitualmen-
te en las situaciones de dolor agudo, como la inflamacin aguda, o de inmovilizacin
inducida. En los ejercicios isotnicos los msculos se contraen, y se produce un cambio
de longitud y un movimiento, pero la tensin permanece constante, como cuando se hace
un curl de bceps con una mancuerna. En el ejercicio isocintico, por el contrario, el
msculo se contrae con una velocidad angular constante, como ocurre con una mquina
Cybex o de poleas. En el fortalecimiento muscular influyen la vascularizacin, el meta-
bolismo energtico, el aumento del nmero de miofibrillas y el reclutamiento de unida-
des motoras. Para fortalecer el tejido muscular se va aumentando la carga, la velocidad,
el nmero, la frecuencia, la forma o la amplitud del movimiento del ejercicio.
La resistencia muscular capacidad para mantener y realizar contracciones repeti-
das se aumenta mediante la actividad aerbica. La actividad aerbica se define como
un ejercicio de poca intensidad y muchas repeticiones. Caminar, correr, pedalear y nadar
son algunos ejemplos de actividad aerbica que se utilizan en los programas de fisiote-
rapia. Los cambios fisiolgicos que acompaan al entrenamiento aerbico son muy
numerosos y abarcan, entre otros, aumento de la densidad capilar alrededor de las fibras
musculares, aumento del nmero de mitocondrias, mayor actividad de las enzimas mito-
condriales y aumento del contenido de mioglobina. Asimismo, el ejercicio aerbico se
asocia con un aumento de las endorfinas [31] y encefalinas [32] endgenas, y es posible
que sea responsable de un efecto antinociceptivo o analgsico aadido.
La reeducacin motora tambin se puede estimular con el ejercicio, y el terapeuta
suele coordinarla a medida que progresa el tratamiento del paciente. La reeducacin
motora consiste en descomponer un movimiento en movimientos cronolgicos separa-
dos. El terapeuta ayuda al paciente a identificar y despus a desaprender los patrones de
movimiento potencialmente anormales. Se practica la postura correcta y la reeducacin
de los movimientos, y ambas se incorporan al programa general de fortalecimiento y de
aumento de la resistencia y la flexibilidad [28].
Hidroterapia
En el medio acutico pueden realizarse ejercicios aerbicos y anaerbicos. Entre las ven-
tajas fisiolgicas que aporta el agua como medio teraputico se encuentran sus cualida-
des termoconductoras y su elevado calor especfico. La viscosidad del agua ofrece resis-
tencia para los ejercicios aerbicos y de fortalecimiento, fuerzas de compresin que
ayudan a disminuir el edema y una flotabilidad que disminuye el peso soportado [33].
Desde el punto de vista teraputico, la hidroterapia ayuda a reducir la rigidez muscular y
articular y a calmar el dolor. Las fuerzas hidrostticas que se producen durante la inmer-
sin en el agua ejercen un efecto beneficioso sobre el sistema cardiorrespiratorio debido
a la centralizacin del flujo sanguneo, la cual da lugar a un aumento del retorno venoso,
del volumen sistlico y del gasto cardaco, con la consiguiente bradicardia refleja [34,35].
En los pacientes que participaron en un programa de hidroterapia durante ms de 2 das a
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 736
la semana como parte de un tratamiento de mantenimiento a largo plazo se observ una
disminucin del dolor y una mejora de la funcin [36]. Los programas en la piscina sue-
len llevarse a cabo en grupo, lo que aade un efecto social beneficioso para el paciente.
Terapia psicosomtica
El National Institutes of Health define la terapia psicosomtica como una intervencin
que emplea una variedad de tcnicas concebidas para facilitar la capacidad de la mente
para influir sobre la funcin y los sntomas orgnicos. Diversos tratamientos psicoso-
mticos, como el tai chi, la terapia de conciencia corporal (BAT, por sus siglas en ingls)
y el mtodo de Feldenkrais, ayudan a mejorar la coordinacin, a disminuir los patrones
de movimiento anormales y a mejorar el bienestar psicolgico.
El tai chi, un ejercicio de relajacin psicosomtica, consta de unas 108 complicadas
secuencias de ejercicio que se llevan a cabo de una manera lenta y relajada. Se ha com-
probado que esta modalidad oriental mejora la salud fsica y mental, incluidas las funcio-
nes fsica, social y mental; disminuye la ansiedad; disminuye la percepcin del dolor; y
aumenta la flexibilidad y el equilibrio [37-39]. Adems, esta terapia psicosomtica combi-
na la mente con el movimiento para reprogramar el sistema nervioso, mejorar la coordina-
cin, reducir los patrones motores anormales y mejorar la salud fsica y emocional.
La terapia de conciencia corporal y el mtodo de Feldenkrais son terapias que utili-
zan patrones de movimiento para mejorar la flexibilidad, la postura, la respiracin y la
funcin general. Se ha comprobado que ambos mtodos mejoran la percepcin del cuer-
po y reducen el dolor [40]. Tambin mejoran la calidad de vida relacionada con la salud
y la autoeficacia en un grado superior al de la fisioterapia clsica [41] .
Modalidades pasivas
Una modalidad es todo medio fsico que se utiliza para producir una respuesta fisiolgi-
ca en un tejido determinado. Las modalidades fsicas pasivas que habitualmente se pres-
criben para el tratamiento del dolor agudo y crnico abarcan la crioterapia, el calor y la
electroestimulacin. Al principio, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales
incorporan las modalidades fsicas a las sesiones de tratamiento, siendo uno de los obje-
tivos ensear al paciente su aplicacin o utilizacin correctas en el domicilio. Depen-
diendo de la causa concreta del dolor, las modalidades pueden aadirse precozmente al
tratamiento de los trastornos agudos como medida para disminuir la inflamacin local,
con fines analgsicos y para facilitar la progresin del tratamiento y la tolerancia al
mismo (cuadros 7 y 8, tablas 1 y 2) [42,43]. Tambin se emplean como parte de un rgi-
men teraputico diario (como la crioterapia despus del ejercicio en la gonartrosis o la
electroestimulacin en la zona lumbar durante el mantenimiento prolongado de una pos-
tura erguida) o como tratamiento de rescate durante los brotes de dolor.
Electroestimulacin
La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS, por sus siglas en ingls) y el trata-
miento mediante corrientes interferenciales consisten en transmitir energa elctrica al
sistema nervioso perifrico mediante un estimulador externo y unas almohadillas de gel
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 737
conductor aplicadas sobre la piel. La TENS se basa en la teora de la compuerta pro-
puesta por Melzack [44]. Con este mtodo se estimulan las fibras aferentes gruesas A-
para cerrar la compuerta de la informacin sensitiva facilitada, normalmente
abierta mediante las fibras C nociceptivas de pequeo dimetro. La electroestimula-
Cuadro 7. Crioterapia
Indicaciones
Lesin aguda
Espasticidad muscular
Artrosis
Quemaduras leves
Artritis
Bursitis
Dolor agudo y crnico
Dolor miofascial
Inflamacin por contusin
Efectos
Analgesia
Vasoconstriccin
Inhibicin del huso muscular
Disminucin de la conduccin nerviosa
Disminucin del metabolismo
Disminucin de la actividad enzimtica
Aumento de la rigidez tisular
Aumento de la viscosidad
Ejemplos
Hielo
Compresas fras
Unidad de crioterapia y compresin
Baos de remolino
Crioterapia con pulverizador
Contraindicaciones
Aplicacin durante ms de 30 minutos
Isquemia/insuficiencia arterial
Enfermedad de Raynaud
Alteracin de la sensibilidad
Quemaduras
Crioglobulinemia
Criohemoglobinuria paroxstica
Hipersensibilidad o alergia al fro
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 738
cin desencadena la liberacin de opioides endgenos y la activacin de los receptores
adrenrgicos -
2A
[45]. Se ha demostrado que la TENS tiene un efecto beneficioso en
las situaciones de dolor agudo, reduciendo la cantidad de analgsicos que se consumen
despus de una intervencin quirrgica, y que en los trastornos con dolor crnico ayuda
a calmar el dolor y fomenta la independencia (v. tabla 2).
La electroestimulacin interferencial es una variante de la TENS en la que se com-
binan dos ondas sinusoidales no moduladas con frecuencias diferentes (una a 4 kHz y
otra dentro de unos lmites variables) para generar una frecuencia entre 4 y 250 Hz. La
electroestimulacin interferencial permite estimular tejidos profundos sin causar
muchas molestias. Como mecanismo de accin se ha propuesto la estimulacin directa
de las fibras musculares, en lugar de las fibras nerviosas, para mejorar el riego sangu-
neo del msculo y estimular el proceso de cicatrizacin. La frecuencia variable evita la
acomodacin. Existen menos pruebas cientficas que respalden el uso de la electroesti-
mulacin interferencial en comparacin con la TENS.
Tcnicas manuales
Las tcnicas manuales abarcan numerosas tcnicas diferentes para el tratamiento del
dolor agudo y crnico, entre las que se encuentran el masaje, la movilizacin y la mani-
Cuadro 8. Calor
Indicaciones
Inflamacin crnica
Artritis
Dolor miofascial
Colagenopata vascular
Esguinces
Distensiones musculares
Tromboflebitis
Efectos
Analgesia
Vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo
Aumento del oxgeno y de los leucocitos
Relajacin muscular
Aumento del metabolismo
Aumento de la permeabilidad capilar
Aumento de la elasticidad del colgeno
Contraindicaciones
Traumatismo agudo, inflamacin
Trastornos hemorrgicos
Edema, cicatrices, trastornos de la sensibilidad
Cncer
Esclerosis mltiple
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 739
Tabla 1
Termoterapia superficial y profunda
Calor superficial
a
Compresa
de Hydrocollator
Parafina
Hidroterapia
Remolinos
Tanque de
Hubbard
Fluidoterapia
Calor profundo
b
Ultrasonidos
c
Composicin
Bolsas de dixido de
silicona calentadas
en agua a 65-90 C
dentro de un
recipiente de acero
inoxidable
Se aplica a la parte
del cuerpo sobre
toallas
Cera de parafina y
aceite mineral en
una proporcin 7:1,
caliente a 52 C
Se sumerge la parte del
cuerpo en el bao, la
cera se endurece, se
repite 7-12 veces, se
envuelve en plstico
y se cubre con una
toalla.
Agua caliente a 40 C
(inmersin del
cuerpo)
Agua caliente a 43 C
(inmersin de una
extremidad)
Aire caliente soplado
a travs de un
medio de polvo
seco o microesferas
de vidrio a una
temperatura de
46-49 C
Corriente elctrica
aplicada a cristal de
cuarzo o cermica
Calienta ms las zonas
de impedancia:
hueso > tendn
> piel > msculo
Efecto
Aumenta la
temperatura 3,3 C
a 1 cm
Aumenta la
temperatura 1,3 C
a 2 cm [42]
Aumenta la
temperatura 5,5 C
en el tejido
subcutneo del
antebrazo
Aumenta la
temperatura 2,4 C
en el msculo
supinador largo
Calienta, masajea,
desbrida
Puede aumentar la
temperatura central,
dependiendo del
rea de superficie
Produce temperaturas
de 42 C en la mano
y en la cpsula
articular
Produce temperaturas
de 39,5 C en el pie
y en la cpsula
articular [43]
Produce vibracin
acstica por encima
del intervalo
audible
Contraindicaciones
Las contraindicaciones
del calor
Cerca del cerebro
o de la mdula
espinal
Cerca del corazn
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 740
pulacin. La mesoterapia ejerce varios efectos fisiolgicos. Los efectos del masaje se cla-
sifican en reflejos y mecnicos. Los efectos reflejos abarcan la vasodilatacin, con la con-
siguiente mejora de la circulacin, la liberacin de opioides endgenos y la relajacin
general. Entre los efectos mecnicos se encuentran la mejora del retorno venoso y del
drenaje linftico, la disminucin de la tensin muscular y la rotura de adherencias en
msculos, tendones y ligamentos. Adems, es probable que el masaje tenga un efecto psi-
colgico beneficioso que puede dar lugar a una sensacin general de bienestar. Aunque
los efectos del masaje son de corta duracin, en algunos estudios se han obtenido resulta-
dos heterogneos en cuanto a la eficacia a largo plazo [46,47]. En diversos estudios se ha
comprobado que la analgesia es de intensidad moderada [48] y transitoria entre sesiones
[49]. Las tcnicas diagnsticas y los mtodos de tratamiento varan entre los grupos de
Tabla 1
Termoterapia superficial y profunda (Cont.)
Calor profundo
b
Ultrasonidos
c
(Cont.)
a
Profundidad de 0,5-2 cm; la intensidad del calentamiento depende de la cantidad de tejido adiposo presente.
b
Profundidad de 0,5-2 cm; la intensidad del calentamiento depende de la cantidad de tejido adiposo presente. El calentamien-
to se produce por conversin.
c
Intensidad de 0,8-3 W/cm
2
; frecuencia de 0,8-1 MHz.
Composicin Efecto Contraindicaciones
Cerca de los rganos
reproductores
Cerca de marcapasos
Cerca de tumores
tero gestante
o menstrual
Ojos
Epfisis inmaduras
Artroplastia
Tabla 2
Neuroestimulacin elctrica transcutnea
Tipo de TENS
Clsico
(baja intensidad,
alta frecuencia)
Denso-disperso/
de tipo acupuntura
(alta intensidad,
baja frecuencia)
Amplitud/
frecuencia
1-2 mA/
50-100 Hz
15-20 mA/
1-5 Hz
Indicacin
Dolor agudo
Dolor crnico
Duracin
1-20 min para el
alivio rpido
30 min-2 h para la
analgesia de corta
duracin
Repetir a demanda
30 min para corta
duracin
2-6 h para larga
duracin
Una vez al da
Modificacin
de parmetros
Aumentar la
amplitud
o la anchura
de pulso para
evitar la
acomodacin
y mantener
la analgesia
Mnima
acomodacin
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 741
profesionales (terapeutas manuales, quiroprcticos y ostepatas), lo que da lugar a dife-
rencias en cuanto a los resultados del tratamiento y de los ensayos clnicos [50].
La movilizacin implica un movimiento pasivo del tejido dentro de los lmites del
recorrido articular. Adems de las tcnicas de alta velocidad, la manipulacin abarca
otras tcnicas parecidas para el tratamiento de partes blandas por medio de las cuales se
generan fuerzas en un nivel articular determinado ms all de la barrera fisiolgica de la
limitacin articular y que habitualmente utilizan los quiroprcticos y los ostepatas [51].
Geisser et al [52] observaron que la terapia manual combinada con un ejercicio adyu-
vante especfico tena un efecto beneficioso en el tratamiento de la lumbalgia crnica sin
una alteracin funcional importante. Otros autores han demostrado la eficacia de la
manipulacin vertebral en estudios a corto plazo, si bien la magnitud del efecto era
pequea en comparacin con los tratamientos activos [53] y con placebo [54]. En un
estudio con pacientes con dolor lumbar subagudo, la manipulacin osteoptica obtuvo
unos resultados parecidos a los del tratamiento mdico clsico, pero utilizando menos
fisioterapia y medicacin [55].
Psiclogos del dolor
Se ha demostrado que algunos factores psicolgicos permiten predecir la discapacidad
prolongada y contribuyen a la transformacin de un dolor agudo en un dolor crnico
[56]. Las percepciones de cada persona influyen tambin en el estado de nimo, la con-
ducta y la funcin [57]. La evaluacin y la intervencin en psicologa del dolor concen-
tran su atencin en los factores cognitivos y conductuales relacionados con el dolor.
El objetivo de las intervenciones psicolgicas es desaprender las respuestas y reacciones
disfuncionales al dolor y, simultneamente, fomentar el bienestar, mejorar la capacidad de
afrontar la situacin y la sensacin de control y disminuir el catastrofismo. Asimismo, las
intervenciones cognitivas abordan las creencias de evitacin por miedo, un concepto estre-
chamente ligado a la discapacidad y a la funcin fsica descritas por el paciente con dolor
crnico [58,59]. Los efectos beneficiosos de la terapia cognitiva-conductista en el trata-
miento de las mltiples dimensiones del dolor crnico se han confirmado en numerosas revi-
siones y metaanlisis [60-62]. El entrenamiento de las tcnicas de afrontamiento se integra
dentro de la terapia cognitiva-conductista, y abarca las tcnicas de atencin-distraccin, la
modificacin de los patrones de actividad y la modificacin de las emociones negativas [63].
Los psiclogos del dolor tambin colaboran con el equipo como facilitadores en las clases
sobre dolor para los pacientes y como orientadores en las clases de relajacin. Asimismo, la
psicoterapia formal multidisciplinaria e interdisciplinaria puede abarcar la terapia familiar y
ayudar a coordinar la psicoterapia continua con los terapeutas extrahospitalarios.
Trastornos clnicos
En este apartado se repasan los aspectos tericos de los mecanismos subyacentes a
los trastornos dolorosos frecuentes (artrosis, lumbalgia, dolor miofascial y fibromial-
gia) y los principios en que se basan los mtodos activos en medicina fsica. En
muchos casos, se pueden aplicar estos mismos principios a otros trastornos causantes
de dolor agudo y crnico.
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 742
Artrosis
La artrosis se caracteriza por un ciclo fisiopatolgico continuo en el que la defensa com-
pensadora y el dolor conducen a una disminucin de la amplitud del movimiento, de la fuer-
za y de la resistencia, a un aumento de la contractura articular y a la consiguiente adopcin
de una postura y unos patrones de movimientos anormales, con sobrecarga de la articula-
cin, destruccin articular adicional y dolor. La finalidad de la terapia activa es descargar la
articulacin, mejorar el acondicionamiento de los msculos locales y aumentar la flexibili-
dad articular y muscular. Los msculos proporcionan la estabilidad dinmica a la articu-
lacin durante el movimiento, por lo que es posible que aparezcan algunos signos de artro-
sis, como los osteofitos y el engrosamiento capsular, para aumentar la estabilidad cuando
existe una disfuncin muscular con inestabilidad dinmica. Por ejemplo, aunque no es una
opinin unnime, se ha propuesto que la disfuncin y la debilidad del cudriceps es un fac-
tor de progresin de la gonartrosis [64]. Se ha observado que, con independencia del peso
corporal, la fuerza de la extensin de la rodilla en el momento basal era un 18% menor en
las mujeres que contrajeron gonartrosis que en los controles [65]. En algunos estudios se
comprob que los programas de ejercicio que aumentaban la fuerza del cudriceps y la pro-
piocepcin articular disminuan el dolor y mejoraban la funcin. Asimismo, la mejora de
la funcin sensitivomotora redujo la discapacidad en los pacientes con gonartrosis que
siguieron un programa estndar de ejercicio diario. Adems de la fuerza, para la estabilidad
dinmica y el funcionamiento correcto es igualmente importante la alineacin. Sharma et al
[66] encontraron que la debilidad del cudriceps no guardaba relacin con la progresin de
la gonartrosis, salvo cuando la rodilla presentaba laxitud o una alineacin anmala.
Las ortesis de rodilla son tiles cuando existe un defecto de alineacin o inestabilidad.
Una ortesis es un dispositivo de aplicacin externa que se utiliza para modificar algunas
caractersticas estructurales y funcionales del sistema neuromuscular [67]. Se ha observa-
do que las frulas, las rodilleras de neopreno y las plantillas son eficaces para aumentar la
estabilidad y reducir el dolor de la rodilla. Las frulas de rodilla y las rodilleras de neopre-
no son mejores que el tratamiento mdico aislado. Adems, las frulas de rodilla son ms
eficaces que las rodilleras de neopreno en cuanto a la mejora de la rigidez, el dolor y la
funcin [68]. Mediante radioscopia dinmica se ha demostrado que la frula de rodilla pro-
duce una separacin significativa entre los cndilos femorales y los platillos tibiales [69].
El uso de frulas tambin mejora la propiocepcin, que habitualmente est mermada en los
pacientes con gonartrosis [70]. Asimismo, las cuas de taln y las plantillas con cua
medial corrigen las alteraciones biomecnicas de pie, tobillo y rodilla [71]. Adems de las
plantillas, las personas con artrosis y trastornos de la marcha pueden utilizar ayudas para
la marcha, como bastones, muletas de apoyo antebraquial y andadores. Estos dispositivos
descargan la articulacin, mejoran la mecnica corporal y alivian el dolor [72].
Los ejercicios de fortalecimiento y de resistencia calman los sntomas de los pacien-
tes que presentan artrosis leve o moderada [73]. En un estudio se comprob que el paseo
aerbico y los ejercicios domiciliarios para potenciar el cudriceps disminuan el dolor
y la discapacidad secundarios a la gonartrosis [74]. El ejercicio aerbico aislado, sin for-
talecimiento, reduca de manera considerable los sntomas depresivos en los subgrupos
con sntomas de depresin intensa o leve. La intensidad del ejercicio aerbico no cons-
titua un factor. El ciclismo aerbico, tanto de alta como de baja intensidad, era igual de
eficaz en cuanto a la mejora de la situacin funcional, la marcha, el dolor y la capacidad
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 743
aerbica de los pacientes con gonartrosis [75]. Por tanto, el ejercicio parece disminuir
moderadamente el dolor, aumentar la fuerza del cudriceps y mejorar la funcin fsica
[76]. Se ha demostrado que el ejercicio incrementa la autoeficacia. La autoeficacia es la
confianza en la capacidad propia para llevar a cabo las acciones necesarias para abordar
situaciones prospectivas [77]. En un estudio se comprob que, cuando las personas deja-
ban de hacer ejercicio, los beneficios de la autoeficacia disminuan, para aumentar ms
tarde despus de reanudar el ejercicio [78].
El ejercicio aporta beneficios, pero debe mantenerse activamente. El seguimiento a
largo plazo y el grado de cumplimiento de los pacientes que participaron en una interven-
cin aleatoria de 3 meses de duracin demostr que los efectos beneficiosos disminuan
con el paso del tiempo, desapareciendo durante el perodo de seguimiento de 6 meses [79].
Sin embargo, en otro estudio [73] se apreciaron diferencias notables en lo relativo a las
mediciones de la discapacidad, del rendimiento fsico y del dolor al cabo de 18 meses de
ejercicio en pacientes con gonartrosis. El ejercicio tambin es beneficioso cuando se com-
bina con terapia manual o con los movimientos pasivos que utiliza el terapeuta para
aumentar la amplitud del movimiento. En un estudio aleatorio [80] se compar la terapia
manual de rodilla, cadera, pie y tobillo o de columna lumbar, junto con ejercicios de forta-
lecimiento de las extremidades inferiores, de amplitud de movimiento y de resistencia, con
un tratamiento placebo mediante ultrasonidos. En el grupo de terapia manual combinada
con ejercicio se apreciaron mejoras notables del dolor, en la prueba de marcha de 6 minu-
tos y en las autoevaluaciones funcionales, en comparacin con el grupo control. Los efectos
del tratamiento se mantenan en la revisin de seguimiento realizada al cabo de un ao.
La aplicacin de la TENS y de la hidroterapia tambin resulta beneficiosa. Los efec-
tos ms beneficiosos con la TENS se lograban con modos de descarga de intensidad alta,
con sesiones repetidas y cuando se utilizaba por lo menos durante 4 semanas [81]. Se ha
comprobado que la hidroterapia mejora la capacidad aerbica, el tiempo de marcha, el
grado de actividad fsica y la depresin en los pacientes con artrosis [82]. Asimismo, los
pacientes con artrosis o con artritis reumatoide han sido capaces de reducir la magnitud
de la oscilacin postural (un factor de riesgo para cadas) entre el 18 y el 30% con un
programa de ejercicio acutico de 6 semanas de duracin [33].
Lumbalgia
Estrategias de fisioterapia en los trastornos relacionados con la columna
Numerosas modalidades de fisioterapia activa para los trastornos relacionados con la
columna han demostrado su eficacia para mitigar el dolor y mejorar la funcin [83]. La
naturaleza heterognea de las afecciones subyacentes de la columna plantea un reto para
poder determinar cul es el generador del dolor implicado, ya sea especfico o mltiple
(p. ej., degeneracin discal, hernias, compresin de races nerviosas, artropata de las cari-
llas articulares o disfuncin sacroilaca). Si se considera la lumbalgia desde un punto
de vista ms mecnico, se pueden diferenciar varios subgrupos que podran beneficiarse de
terapias de ejercicios distintas. Las estrategias teraputicas consisten en ejercicios de movi-
lidad cervical y lumbar, ejercicios de estabilizacin [84], ejercicios basados en la flexin
(p. ej., Williams), ejercicios de preferencia direccional especficos (p. ej., tratamiento basa-
do en McKenzie) y tcnicas neurodinmicas. En los apartados siguientes se revisan bre-
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 744
vemente estas tcnicas y las teoras en las que se basan, teniendo en cuenta que existe un
solapamiento y una variabilidad significativos en la prestacin por parte de los terapeutas.
Ejercicios de estabilizacin
El concepto de estabilidad lumbar ha sido un campo en el que se ha investigado exten-
samente durante ms de 30 aos. La teora inicial se basaba en el hecho de que el dolor
vertebral era la consecuencia de una degeneracin gradual de las articulaciones y de las
partes blandas relacionadas, secundaria a microtraumatismos y a un control deficiente
de las estructuras vertebrales, un proceso dinmico en el que se implican posiciones
estticas y movimientos controlados [85]. Los cambios biomecnicos de la estabilidad
de la columna abarcan el control postural y motor que ayudan a reducir la tensin tisu-
lar y que proporcionan una accin muscular eficiente [86]. Panjabi [87] describa clsi-
camente un sistema interdependiente de tres componentes que abarcaba las estructuras
seas y ligamentosas, los msculos y el sistema de control nervioso. Uno de los ejes fun-
damentales de la estabilidad de la columna en las lumbalgias es la valoracin y el forta-
lecimiento de los grupos musculares centrales, el control de la estabilidad intersegmen-
taria y el restablecimiento del movimiento [88].
Un rgimen de fisioterapia individualizada bsico incluye el estiramiento de los mscu-
los tensos o contrados, la activacin de los msculos inhibidos y la mejora de la fuerza
central. Los ejercicios se encaminan habitualmente a reeducar los msculos transverso-
espinosos (msculos de la espalda) y transversos del abdomen (un msculo abdominal
profundo) junto con ejercicios dirigidos al suelo de la pelvis y al control de la respiracin
[21]. Los terapeutas ayudan a sus pacientes a contraer dichos msculos de forma inde-
pendiente de los msculos ms superficiales. Conforme el paciente va avanzando en el
fortalecimiento central, va incorporndose el equilibrio y el acondicionamiento al pro-
grama de ejercicios. Estos ejercicios pueden facilitarse mediante el uso de un baln medi-
cinal o de ejercicio, tablas de equilibrio, cintas elsticas de Theraband, y un disco de pls-
tico relleno de aire con inflados ajustables [89]. Las investigaciones realizadas han
sugerido que los ejercicios de estabilidad pueden prevenir la recurrencia del dolor y mejo-
rar el grado funcional en los pacientes, en comparacin con los grupos de control [84,90].
Preferencia direccional
La idea de la centralizacin, identificada y popularizada por McKenzie [91], se basa en
el concepto mediante el cual se suprime secuencialmente el dolor que se irradia desde
las vrtebras cervicales, torcicas o lumbares, disminuyen los sntomas neurolgicos
[92] o se aprecia una reduccin de la sintomatologa [93,94] desde las regiones distales
hacia las proximales en la extremidad o la zona corporal afectada, en respuesta a posi-
ciones o maniobras (p. ej., extensin, flexin, inclinacin lateral) vertebrales. El fen-
meno de la centralizacin puede valorarse de un modo fiable, y dada su asociacin con
resultados clnicos ms favorables (fisioterapia y ciruga lumbar), puede utilizarse para
guiar el tratamiento en determinados pacientes [95-97].
La descentralizacin (hacia la periferia), que es la respuesta contraria, supone la
diseminacin distal del dolor en la extremidad con una posicin similar. Se ha confir-
mado que la descentralizacin pronostica de un modo ms fiable la consecucin de
resultados peores en la fisioterapia y la ciruga. En el nico estudio de dolor subagudo
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 745
[98], los que se sometieron a un programa de actividad escalonada volvieron antes a sus
puestos de trabajo y con un menor nmero de faltas de asistencia durante los 2 aos
siguientes, adems de presentar una mejor movilidad y constitucin fsica de la espalda.
Terapia neurodinmica
La terapia neurodinmica se basa en el concepto de la alteracin mecanicosensitiva del
tejido neurgeno lesionado. Se basa en un conocimiento funcional ms global de la plas-
ticidad del sistema nervioso central y perifrico. Clsicamente, ste se representa por
una prueba de Lasgue positiva, identificando la posible presencia de perineuritis. Mai-
tland [99] lo describi de un modo ms formal como la prueba de posicin contrada
(slump test o de Lasgue en sedestacin), en la cual se incorpora la flexin cervical y la
dorsiflexin del tobillo para valorar la mecnica y la sensibilidad de las estructuras ner-
viosas en el interior del canal vertebral medular. Los nervios perifricos pueden conver-
tirse en generadores de dolor debido al tejido conjuntivo inervado relacionado con los
procesos lesivos a lo largo de la vaina de mielina del nervio. Butler [100] describi
los focos generadores de impulsos anormales como zonas de lesin a lo largo del siste-
ma nervioso central en las que se acumulan canales inicos que dan lugar a descargas
anormales. La terapia se dirige perifricamente para disminuir el ritmo de descarga de
los focos generadores de impulsos anormales, mejorando la movilidad del nervio al dis-
minuir la tensin o la presin a lo largo de las estructuras perineurales.
Ejercicio
Los beneficios que aporta el ejercicio en el tratamiento de la lumbalgia se han demostrado
con mejoras en el rendimiento muscular, la fuerza y la resistencia [59,101]. Las normas de
los ejercicios bsicos pueden ayudarnos a elaborar un programa de tratamiento individual
para los procesos dolorosos agudos y crnicos. El American College of Sports Medicine
propuso tres campos de inters que, como ya se ha indicado anteriormente en este captu-
lo, son: 1) el fortalecimiento muscular; 2) los ejercicios de flexibilidad, y 3) la resistencia
cardiovascular [102]. Los programas teraputicos basados en ejercicios pueden ayudar a
promover una conducta de bienestar [103] y facultar a los pacientes para que adopten un
papel ms activo en su progresin hacia mejoras funcionales [59,104]. Los metaanlisis y
las revisiones han puesto de manifiesto que los programas de tratamiento basados en el
ejercicio mitigan el dolor de una forma ms eficaz, a la vez que mejoran la funcin con las
lumbalgias crnicas [105] en comparacin con las revisiones de lumbalgias agudas [106].
Una revisin sistemtica de inters acerca de la terapia de ejercicios llegaba a la conclu-
sin de que no se deberan recomendar ejercicios especficos para la espalda en los casos
de dolor agudo o crnico, sino que los regmenes de ejercicio generales pueden resultar
beneficiosos como parte de un programa de rehabilitacin activo[106]. Keller et al [107]
examinaron la densidad de la musculatura paravertebral lumbar, la cual constituye una
indicacin de la fuerza muscular en los pacientes que se sometieron a fusin lumbar en
comparacin con el grupo no tratado quirrgicamente. Este ltimo grupo particip en un
programa basado en ejercicios de poca intensidad junto con pautas cognitivo-conductis-
tas. Este grupo presentaba una mejora notable de la fuerza lumbar (con incrementos de
hasta el 30%) al cabo de un ao en comparacin con sus homlogos tratados quirrgi-
camente. Los pacientes a los que se les haba practicado fusin lumbar mostraban una
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 746
reduccin del 10% en la densidad muscular, mientras que la densidad muscular del
grupo tratado con un rgimen de ejercicio permaneca invariable. Otros estudios tam-
bin han sugerido que la actividad en general puede ser teraputica, calmando el dolor y
mejorando el funcionamiento psicosocial [108,109].
Sndrome de dolor miofascial
El sndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por dolor a la palpacin del mscu-
lo, patrones de dolor referido caractersticos y restriccin del movimiento [110]. Este sn-
drome puede ser una fuente primaria de dolor o bien formar parte de un proceso doloroso
multifactorial ms complicado. Los puntos dolorosos son zonas discretas, focales e hiper-
irritables localizadas en una banda tensa de msculo esqueltico que duelen al comprimir-
los y que pueden dar lugar a dolor referido a la palpacin, disfuncin autnoma y motora o
ambas. Los puntos dolorosos miofasciales (PDM) pueden clasificarse en activos o latentes.
Los puntos latentes son sensibles a la palpacin y pueden asociarse con una limitacin de la
movilidad y rigidez, pero no se asocian con molestias espontneas de dolor. Estos PDM se
encuentran habitualmente en msculos posturales, como el cuello, los hombros, la cintura
plvica y en el trapecio superior, escalenos, elevador de la escpula, cuadrado lumbar y
msculos lumbosacros. Los PDM pueden desarrollarse o agravarse por traumatismos tisu-
lares agudos, microtraumatismos repetitivos, descondicionamiento muscular, alteraciones
posturales, problemas de sueo o anomalas metablicas (p. ej., carencias vitamnicas, hipo-
tiroidismo [111]). Las actividades laborales o de esparcimiento precipitan o agravan a
menudo el SDM. Las actividades habituales en el lugar de trabajo, como sostener el auri-
cular del telfono entre la oreja y el hombro, inclinarse de forma prolongada sobre una
mesa, sentarse en sillas con respaldos deficientes, una altura inadecuada de los reposabra-
zos y de los ordenadores de mesa, o desplazar cajas utilizando una mecnica corporal inade-
cuada[112] pueden dar lugar a una disfuncin musculoesqueltica y un SDM (tabla 3).
Tabla 3
Dolor de partes blandas
Caractersticas
Signo clnico
Predominancia
por sexos
Localizacin
Factores
asociados
Dolor miofascial
Dolor a la palpacin local
Patrn de dolor referido
Puntos dolorosos
Dolor en banda de msculo tenso
Respuesta de contraccin local
Signo de respingo
Hombres = mujeres
En cualquier msculo
Asimtrico
Traumatismos tisulares agudos
Microtraumatismos repetitivos
Descondicionamiento muscular
Alteraciones posturales
Focos nerviosos sensibilizados
Fibromialgia
Dolor a la palpacin local o dolor difuso de ms
de 3 meses
Puntos sensibles
11 de 18 puntos sensibles simtricos son positivos
Mujeres > hombres
Localizaciones especficas: almohadilla grasa,
epicndilos, articulaciones, inserciones
musculares, msculos
Simtrica
Etiologa del dolor insidiosa
Hipersensibilidad al dolor
Trastornos del sueo
Aumento del catastrofismo
Disminucin de la produccin de serotonina
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 747
El diagnstico del SDM se basa fundamentalmente en la clnica. Desde el punto de vista
clnico, la confirmacin del SDM no guarda relacin con ninguna prueba de laboratorio
especfica (p. ej., pruebas de imagen, electromiografa o biopsia muscular). La valoracin
de la postura, de la mecnica corporal, de la funcin articular dinmica y la palpacin de los
PDM puede ayudar a confirmar el diagnstico. Durante la evaluacin de los PDM se va pal-
pando a lo largo de las fibras musculares, percibiendo la presencia de ndulos de msculo
tenso en forma de cuerdas. Estas reas diferenciadas pueden reproducir patrones de dolor
referido caractersticos que, habitualmente, discurren en direccin de proximal a distal.
Puede haber una respuesta de contraccin local caracterizada por una contraccin refle-
ja palpable y visible del msculo implicado. El signo de respingo es un reflejo de huida
relacionado con el dolor secundario a la presin aplicada en un PDM doloroso.
La exploracin fsica es sensible y especfica para diagnosticar el SDM, aunque las
investigaciones han demostrado la presencia de datos electromiogrficos de aguja fina
caractersticos del trastorno que pueden ayudar a elaborar estrategias mecanicistas para
el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. La liberacin anormal de acetilcolina
en la placa motora y las interferencias en la placa motora son ms frecuentes en los PDM
que en las placas motoras alejadas de la zona de este tipo de puntos. Las interferencias
en la placa motora son caractersticas de los PDM, pero no diagnsticas, y pueden incre-
mentarse en cualquier situacin en la que existan estmulos mecnicos, qumicos o noci-
vos de otra ndole. Los sarcmeros se acortan con la liberacin mantenida de acetilcoli-
na, lo cual desencadena un nudo de contraccin. Este aumento en la actividad del
sarcmero desencadena un aumento del consumo de energa y una reduccin relativa en
la circulacin, creando una zona localizada de hipoxia e isquemia. Se liberan a su vez
sustancias pronociceptivas, como bradicinina, serotonina e histamina, sensibilizando las
aferencias y generando dolor a la palpacin local. La convergencia central y la facilita-
cin en el asta posterior conducen a la aparicin de dolor referido en los miotomos adya-
centes y a la expansin de los campos receptivos. La hiperexcitabilidad neuronal en el
asta posterior desencadena la liberacin de sustancia P y glutamato, que son factores
cruciales en el desarrollo y mantenimiento de la sensibilizacin central.
El sistema nervioso autnomo puede activarse, adems, por sustancias neurovaso-
rreactivas (p. ej., bradicinina, sustancia P, serotonina, histamina). Al activarse el sistema
nervioso autnomo, se libera ms acetilcolina. Audette et al [37], en un trabajo sobre el
tratamiento con puncin seca de los PDM, apreciaron que la estimulacin unilateral con
agujas de los PDM sintomticos daba lugar a una activacin bilateral de las unidades
motoras. La actividad electromiogrfica contralateral o en espejo puede respaldar el
concepto de que el procesamiento anmalo por parte del sistema nervioso central de las
aferencias sensitivas a la altura de la mdula espinal es el factor clave en la perpetuacin
del dolor y la disfuncin muscular. Clnicamente, el estrs psicolgico continuo, las pos-
turas inadaptadas y la elevacin de la tensin muscular pueden contribuir tambin al
ciclo de disfuncin dolorosa muscular [113] .
Un tratamiento eficaz del SDM se centra en medidas farmacolgicas y no farmacolgi-
cas como fisioterapia y terapia ocupacional, ejercicios, valoracin ergonmica, as como tc-
nicas de relajacin y de reduccin del estrs. Los objetivos del tratamiento fsico y ocupa-
cional son calmar el dolor, restablecer la movilidad y mejorar el grado funcional. Los
msculos con PDM se fatigan con mayor rapidez y se recuperan ms lentamente. Los reg-
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 748
menes teraputicos incluyen un programa de estabilizacin y de fortalecimiento escalonado.
Cuando el fortalecimiento se realiza demasiado pronto, existe el riesgo de sobrecarga y de
compensacin de otros msculos, lo cual puede dar lugar a la aparicin de PDM. Adems,
la terapia fsica y ocupacional desempea un papel importante para reducir el miedo al mo-
vimiento, y se va incorporando de forma progresiva y gradual un programa de ejercicio sub-
mximo, ayudando al paciente a ganar confianza en la realizacin de movimientos indepen-
dientes. Normalmente, se incluyen tcnicas de liberacin muscular y otras estrategias de
autogestin. En conjunto, el estiramiento es la base de todos los programas de ejercicio para
el SDM, ya que es crucial restablecer la longitud de la fibra muscular. Se ha comprobado que
los ejercicios aerbicos incrementan el control sobre el dolor endgeno, mejoran el estado
de nimo, tienen efectos aditivos con la fisioterapia y previenen la recurrencia del SDM.
Determinadas modalidades, como la tcnica de rociado y estiramiento, consisten en
que el terapeuta estira pasivamente el msculo implicado mientras va aplicando simul-
tneamente un refrigerante local de partes blandas. Los pulverizadores de diclorodi-
fluorometano-tricloromonofluorometano o de cloruro de etilo producen un descenso de
la temperatura corporal y anestesia transitoria, bloqueando tericamente el arco reflejo
del estiramiento medular y la sensacin de dolor central. El msculo puede estirarse
pasivamente hasta su longitud normal, inactivando los puntos dolorosos, aliviando el
espasmo y calmando el dolor referido.
Otra modalidad utilizada habitualmente, la neuroestimulacin elctrica transcutnea
(TENS), puede aplicarse para el dolor miofascial agudo o crnico; vase el apartado
anterior Electroestimulacin. Se ha demostrado que la TENS de alta frecuencia y alta
intensidad calma el dolor en el SDM. Se comprob que la aplicacin de ultrasonidos de
alta potencia en los puntos dolorosos antes del estiramiento era ms eficaz que los ultra-
sonidos convencionales y disminua notablemente la duracin de la terapia [114]. En un
estudio se investigaron los efectos inmediatos de diferentes modalidades teraputicas
fsicas sobre el dolor miofascial cervical y la sensibilidad de los puntos dolorosos, y se
comprob que las bolsas de calor junto con ejercicios de movilidad activa y de traccin
cervical intermitente (TCI), ms tcnicas de liberacin miofascial, calmaban de forma
ms eficaz los PDM y mejoraban la movilidad cervical [115] que las bolsas de calor con
ejercicios de movilidad activa ms tcnicas de rociamiento y estiramiento y TENS, y
stas eran a su vez ms eficaces que las modalidades basadas en bolsas de calor con ejer-
cicios de movilidad activa ms tcnicas de rociamiento y estiramiento.
Los tratamientos intervencionistas, como las infiltraciones de los puntos dolorosos y
la acupuntura, tambin son eficaces para el tratamiento de los PDM. En estudios com-
parativos se comprob que las punciones secas eran tan eficaces como las infiltraciones
con anestsicos locales, como procana o lidocana. Sin embargo, las mialgias posterio-
res a la infiltracin eran ms intensas y de mayor duracin que con lidocana. En un estu-
dio, el 58% de los individuos refera puntuaciones de la escala verbal (PEV) de 0 en una
escala de 0 a 10 inmediatamente despus de la infiltracin del punto doloroso; el 42%
refera puntuaciones de dolor mnimas (de 1 a 2 en una PEVde 10) [116]; sin embargo,
la analgesia global no difera, lo que respaldaba la teora de que la desorganizacin
mecnica de las fibras musculares y el aumento del flujo sanguneo son factores impor-
tantes para aliviar el dolor. Porta [117], en un estudio aleatorio unicntrico, mencionaba
una reduccin mayor del dolor en los pacientes con un SDM crnico a los que se les
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 749
haba infiltrado toxina botulnica de tipo A(TXB-A), en comparacin con corticoides.
El alivio del dolor se mantena 60 das en el grupo tratado con TXB-A, mientras que dis-
minua en los pacientes tratados con corticoides. Tambin se ha estudiado el papel de la
TXB-Aen otros trastornos relacionados con el SDM, confirmando su eficacia en el
dolor cervicgeno [118], con resultados contradictorios en los trastornos con cefalea
[119-121] . La TXB-Ase ha comparado con las punciones secas y con las infiltraciones
de puntos dolorosos con lidocana, verificndose su rentabilidad [63].
Fibromialgia
El sndrome de fibromialgia (SFM), otro de los trastornos frecuentes de dolor musculo-
esqueltico, puede compartir algunas caractersticas con el SDM, adems de coexistir
con l en algunos pacientes; sin embargo, estos trastornos pueden permanecer distin-
guibles, aunque puedan solaparse signos y sntomas importantes (v. tabla 3). El SFM se
caracteriza por dolor musculoesqueltico generalizado (por lo menos 3 meses) y rigidez,
con puntos de sensibilidad a la palpacin (PSP) distribuidos simtricamente y sntomas
asociados (p. ej., colon irritable/sndrome vesical, disautonoma, disfuncin cognitiva y
endocrina, mareos, intolerancia al fro o trastornos del estado de nimo) [122].
Estudios recientes respaldan la existencia de cambios centrales en el procesamiento
del cerebro [123] y alteraciones neuroqumicas (elevacin de neurotransmisores excita-
dores, como sustancia P[124], xido ntrico[125] y aminocidos [126]) como mediado-
res posibles de la sensibilizacin central y perifrica.
Los PSP, diferentes de los PDM asociados al SDM, se caracterizan por dolor que se
desencadena con por lo menos 4 kg de presin en al menos 11 a 18 focos tendinosos
musculares, basados en criterios de investigacin comunes [127]. La prevalencia comu-
nicada de la FM alcanza aproximadamente al 2% en Estados Unidos, con un 3,4% de
mujeres y un 0,5% de hombres [127]. Los pacientes con SFM pueden tener umbrales
de dolor trmico y mecnico menores, as como factores psicolgicos, como niveles de
catastrofismo mayores [128].
El tratamiento integral de la FM abarca un equilibrio entre terapias racionales y far-
macolgicas, ejercicio, fisioterapia y terapia ocupacional, as como educacin del
paciente. Este enfoque multidisciplinario ha logrado resultados teraputicos satisfacto-
rios con una disminucin del grado de depresin, de las conductas de dolor autorreferi-
das, de las conductas de dolor observadas y de las puntuaciones de mialgia [129].
La FM se consideraba antiguamente un sndrome de falta de sueo reparador, y
existen pruebas de que los individuos que padecen FM no logran cantidades adecuadas
de sueo reparador profundo no REM (rapid eye movement) [130], lo que puede deber-
se a trastornos del metabolismo de la serotonina. As pues, dos de los aspectos impor-
tantes para calmar el dolor y reducir la fatiga son fomentar una higiene de sueo ade-
cuada y restablecer las concentraciones adecuadas de serotonina y de sueo no REM.
Las estrategias de la medicina fsica para controlar el SFM consisten en un progra-
ma global en el que se incorporen estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas como
fisioterapia activa, ejercicio, terapias cognitivas y conductistas y educacin del pacien-
te (cuadro 9) [131]. En un estudio reciente se identificaron grupos de pacientes basados
en la intensidad de los PSP, de los trastornos afectivos (depresin y ansiedad) y de los
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 750
rasgos psicolgicos (sensacin de autoeficacia y catastrofismo), lo cual puede ayudar a
clasificar individualmente el grado de intervencin clnica necesaria [132].
La terapia farmacolgica es un aspecto importante del tratamiento de la FM que se
centra en calmar el dolor, mejorar el estado de nimo y restablecer la calidad del sueo.
Los medicamentos intentan modular las concentraciones de serotonina, noradrenalina y
sustancia P. Se ha comprobado la eficacia de una dosis por la noche [133] de antidepre-
sivos tricclicos, como amitriptilina y ciclobenzaprina, y de tramadol [134]. Los inhibi-
dores de la recaptacin selectiva de la serotonina y la fluoxetina pueden disminuir la fati-
ga, la depresin y el dolor [135]. Se han descubierto nuevos frmacos que combinan
inhibidores de la recaptacin dual de noradrenalina y serotonina, como venlafaxina y
duloxetina, con pregabalina, un antiepilptico y modulador del canal de calcio, que pue-
den ayudar a disminuir la sensibilizacin central, adems de demostrar su eficacia para
calmar el dolor y mejorar la calidad del sueo [131,136,137].
El dolor y la fatiga referidos por los individuos que padecen FM les condiciona a lle-
var un estilo de vida relativamente sedentario y, por tanto, disminuye la capacidad fsi-
ca de los msculos esquelticos. Los regmenes de ejercicio aerbico de baja intensidad
reducen de manera eficaz el nmero de PSP en las puntuaciones milgicas totales y dis-
minuyen el dolor a la palpacin de estos PSP, de modo que mejoran la capacidad aer-
bica, la funcin fsica, el bienestar subjetivo y la autoeficacia. Tambin se ha comproba-
do que el ejercicio aerbico es mejor que los estiramientos para calmar la depresin, el
dolor y los aspectos emocionales y los dominios de salud mental del Medical Outcomes
Study Short Form Survey (SF-36) [138].
Cuadro 9. Tratamiento por etapas de la fibromialgia
Etapa 1
Confirmar el diagnstico
Explicar la enfermedad
Evaluar y tratar los procesos mrbidos asociados, como trastor-
nos del estado de nimo y trastornos primarios del sueo
Etapa 2
Iniciar un tratamiento de prueba con dosis bajas de antidepresivos
tricclicos o ciclobenzaprina
Instaurar un programa de acondicionamiento cardiovascular
Remitir al paciente para TCC o combinar con ejercicio
Etapa 3
Solicitar una consulta con un especialista (p. ej., reumatlogo,
fisioterapeuta, psiquiatra, unidad del dolor)
Probar con un inhibidor de la recaptacin selectiva de serotonina,
un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, o con
tramadol
Valorar la combinacin de medicamentos o antiepilpticos
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 751
Los pacientes con SFM pueden tener dificultades para tolerar programas de ejercicio
generales, debido a la fatiga y a la sensibilidad muscular. Gowans y deHueck[139] reco-
mendaban: 1) que el ejercicio se iniciase por debajo de la capacidad del paciente, aumen-
tndolo gradualmente; 2) que los pacientes fueran conscientes del incremento a corto
plazo tolerable en el dolor y la fatiga despus de iniciar el ejercicio, y 3) que se aumenta-
se la capacidad de esfuerzo con el tiempo, con grados de dolor similar o menores.
Se ha visto que la hidroterapia en la piscina mejora la capacidad cardiovascular, el
tiempo que el paciente es capaz de caminar, el nmero de das que se siente bien, la defi-
ciencia fsica autorreferida, el dolor, la ansiedad, la depresin y la fatiga diaria, en aque-
llos que padecen FM[140].
Se ha comprobado tambin que la TCC mejora el dolor, la fatiga, el estado de nimo y el
grado funcional en el SFM[141]. La TCC suele constar de tres componentes (fase formati-
va o educativa, adiestramiento en habilidades y fase de aplicacin) que se centran en lograr
cambios en las percepciones negativas del dolor, en mejorar la capacidad de afrontamiento
y la formacin de estrategias de relajacin, y en la prevencin de las recadas[142]. La TCC
mejora sus efectos cuando se combina con ejercicios u otras terapias activas [143].
Los programas ambulatorios multidisciplinarios basados en centros terciarios tam-
bin han confirmado sus beneficios en los pacientes con FM al incorporar un tratamien-
to multimodal (terapia farmacolgica, fisioterapia y ejercicio, tratamiento psicolgico y
educacin) [144]. En una revisin reciente, se puso de manifiesto que las estrategias
multidisciplinarias reducan de forma eficaz el dolor, disminuyendo el impacto del SFM
y aumentando la autoeficacia y el tiempo de marcha [145]. Pfeiffer et al [146] examina-
ron un programa multidisciplinario de 1,5 das que incorporaba sesiones formativas y de
autogestin, fisioterapia y terapia ocupacional, y tratamiento mdico, y confirmaron el
efecto positivo sobre la enfermedad en los pacientes con SFM con y sin depresin aso-
ciada. En general, y en comparacin con el tratamiento farmacolgico, la terapia no far-
macolgica parece ser ms eficaz para mejorar los sntomas del SFM que el tratamiento
farmacolgico por separado [141].
Resumen
El enfoque del tratamiento de los sndromes de dolor agudo y crnico en medicina fsi-
ca y rehabilitacin abarca una amplia gama de objetivos teraputicos. El tratamiento
debe constar de un enfoque biopsicosocial, con independencia de que se estn valoran-
do o tratando sndromes de dolor agudo o crnico. La valoracin puede constar de una
exploracin funcional y articular en la que se incluyan campos de deficiencias y de dis-
capacidad ms globales (p. ej., marcha, equilibrio y resistencia). Los procesos multidi-
mensionales de dolor crnico, ms complicados, precisan de un conjunto de estrategias
teraputicas multidisciplinarias e interdisciplinarias ms integrales. Independientemen-
te del alcance asistencial que requiere cada paciente, las opciones teraputicas pueden
consistir en una fisioterapia activa, una polifarmacoterapia racional, una TCC y la apli-
cacin de modalidades pasivas. Los objetivos del tratamiento hacen hincapi en la con-
secucin de la analgesia, la mejora de la funcin psicosocial y la reanudacin de las acti-
vidades de ocio y esparcimiento (p. ej., actividades y deportes comunitarios). El
profesional sanitario debe vigilar de cerca el progreso alcanzado con todas estas terapias,
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 752
adems de mantener una comunicacin continua entre todos los integrantes del equipo.
Aunque este artculo se centra en diagnsticos relacionados con la lumbalgia aguda y
crnica, la artrosis y los trastornos musculoesquelticos, las recomendaciones de la valo-
racin y el tratamiento pueden generalizarse a otros procesos que cursen con dolor.
Bibliografa
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 753
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 754
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 755
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 756
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 757
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 758
721-759 Anest4 21/5/08 09:36 Pgina 759

503v25n04a13128403pdf001 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

503v25n04a13128403pdf001 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

El modelo de asistencia en rehabilitacin se basa en el conocimiento fundamental de la

situacin especfica de cada persona en lo que a los conceptos de deficiencia, discapaci-

You might also like