La Certificación de Hospitales en México

R E V I S T A ISSN 1405-6704
rgano de Difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Volmen 14, Nmero 3. Julio-Septiembre, 2009
El camino hacia la
certificacin internacional
de hospitales en Mxico.
Instruccin 171/2009.
Composicin y funciones
del Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente
(COCASEP) en las
unidades prestadoras
de salud.
Evaluacin de la existencia
y aplicacin de buenas
prcticas en Seguridad
del Paciente en
dos hospitales en Mxico.
Modelo de anlisis
comparativo
(benchmarking) entre
hospitales privados de
caractersticas similares.
Anlisis operativo para la
toma de decisiones.
Queja dica y calidad
de la atencin en salud.
Costos directos del
reembolso o indemnizacin
por prestadores de servicios
en quejas mdicas.
Recomendaciones para
el cuidado de la salud
del adulto mayor.
Caso CONAMED
IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estn en la posicin correcta,
ya que se ajust el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros.
m
O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64 Pginas 21.5x28 05/10/09
SIMPOSIO CONAMED 2009
Algunos factores que
afectan en la
atencin mdica
2 y 3
de diciembre
de 2009

O.T. 3843 2 y 3 de Forro Revista Conamed 64 Pginas 21.5x28 05/10/09
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1 Revista CONAMED, Vol. 14, julio - septiembre 2009
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Editorial
Nuevas tendencias en la calidad de la atencin mdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
DR. ENRIQUE RUELAS-BARAJAS.
Artculos Especiales
El camino hacia la certicacin internacional de hospitales en Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Instruccin 171/2009. Composicin y funciones del Comit de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
en las unidades prestadoras de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
MTRO. ANTONIO HERAS-GMEZ, DR. JORGE EUGENIO VALDZ-GARCA..
Artculos Originales
Evaluacin de la existencia y aplicacin de buenas prcticas en Seguridad del Paciente en dos hospitales en
Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
DR. ARTURO MARTNEZ-ZIGA.
Modelo de anlisis comparativo (benchmarking) entre hospitales privados de caractersticas similares: Anlisis
operativo para la toma de decisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
DR. LUIS MIGUEL VIDAL-PINEDA..
Queja mdica y calidad de la atencin en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, T.E.S.P. MARA TERESA AGUILAR-ROMEMRO, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA, DRA. ANTONIA
INDAHITA RODRGUEZ-MARTNEZ, DR. GERMN FAJARDO-DOLCI.
Costos directos del reembolso o indemnizacin por prestadores de servicios en quejas mdicas . . . . . . . . . .35
DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA, DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, T.E.S.P. MARA TERESA AGUILAR-
ROMEMRO, LIC. JOS VICENTE BAUTISTA-ESTRADA.
Recomendaciones para el cuidado de la salud del adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
DR. HCTOR AGUIRRE-GAS, DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, DRA. ESTHER MAHUINA CAMPOS-CASTOLO, DR. JORGE MARTNEZ-LPEZ,
DR. JAVIER RODRGUEZ-SUREZ.
Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
DRA. MA. DEL CARMEN DUBN-PENICHE.
Editorial
New trends in the quality of the medical care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Especial articles
The pathway to international certication of hospitals in Mexico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Instruction 171/2009. Composition and functions of the Committe of Quality and Patient Safety (COCASEP) in
health care units . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
MTRO. ANTONIO HERAS-GMEZ, DR. JORGE EUGENIO VALDZ-GARCA..
Originals articles
Assessment of applicability and usefulness of Patient Safety Best Practices intwo Mexican Hospitals . . . . . . . .11
DR. ARTURO MARTNEZ-ZIGA.
Benchmarking Model in Private Hospitals with similar characteristics operational analysis for decision
making . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
DR. LUIS MIGUEL VIDAL-PINEDA..
Medical complaint and quality of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, T.E.S.P. MARA TERESA AGUILAR-ROMEMRO, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA, DRA. ANTONIA
INDAHITA RODRGUEZ-MARTNEZ, DR. GERMN FAJARDO-DOLCI.
Direct cost of reimbursement of compenstion to provide services for medical complaints . . . . . . . . . . . . . . .35
DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA, DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, T.E.S.P. MARA TERESA AGUILAR-
ROMEMRO, LIC. JOS VICENTE BAUTISTA-ESTRADA.
Recommendations, for the health care in older adults . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
DR. HCTOR AGUIRRE-GAS, DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, DRA. ESTHER MAHUINA CAMPOS-CASTOLO, DR. JORGE MARTNEZ-LPEZ,
DR. JAVIER RODRGUEZ-SUREZ.
CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
DRA. MA. DEL CARMEN DUBN-PENICHE.
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Diseo y Produccin
L.D.G. Mnica Snchez Blanco
Editorial
Editorial
En Mxico, de manera espordica a lo largo de ms de veinte
aos se han dedicado nmeros completos de alguna revista
no especializada exclusivamente en el tema de la calidad y
la seguridad de los pacientes a la publicacin de artculos
sobre el tema concentrados en un solo nmero. Tal fue el
caso hacia el nal de la dcada de los ochenta de un par
de nmeros especiales de la revista Salud Pblica de Mxico.
A principios de los noventa naci la revista de la Sociedad
Mexicana de Calidad de la Atencin Mdica, de trnsito
efmero. Ms recientemente, ya entrado el nuevo siglo,
nuevamente Salud Pblica de Mxico dedic un nmero
especial para el tema. El hecho de que ahora la revista de la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico dedique un nmero
al anlisis de diversos aspectos en torno a la calidad y a uno
de sus dominios, como es la seguridad para los pacientes,
reconoce una vez ms la trascendencia del tema desde un
rgano que ha tenido a la calidad como origen y razn de
ser en el fondo de las controversias mdicas. Ms an, en
los ltimos aos la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
ha impulsado con fuerza el tema de la seguridad para los
pacientes lo cual fortalece su papel en la sociedad dada la
importancia de esta preocupacin en todo el mundo. Ello
sin descuidar, por supuesto, el tema de las quejas mdicas,
uno de los principales ejes de su quehacer.
Dos de los temas que han estado siempre presentes
cuando se habla de calidad y de seguridad de la atencin
mdica son el de la certicacin de establecimientos, par-
ticularmente de hospitales (denominada acreditacin en la
mayora de los pases desarrollados), y el de la certicacin
de los profesionales, mdicos predominantemente. Mxico
tiene ya una larga tradicin de certicacin de mdicos es-
pecialistas que viene desde los aos setenta. La certicacin
de hospitales empez mucho ms recientemente a pesar de
lo cual ha evolucionado con mucha rapidez, especialmente
en la ltima dcada, hasta llegar a contar con estndares
homologados internacionalmente y as con el primer sistema
de certicacin fuera de los Estados Unidos que logra esta
homologacin en el mundo. De esta evolucin da cuenta
el primer artculo de este nmero.
El centro de la preocupacin en los sistemas de salud
desde el ao 2000 es la seguridad para los pacientes. A
partir de entonces se sabe en todo el mundo que la canti-
dad de errores que pueden conducir a eventos adversos es
mucho mayor del que se supona y que sus consecuencias
son, por desgracia, tambin mayores. Tan importante es el
tema que los sistemas de salud y de certicacin han orien-
tado su enfoque prioritariamente a ste. La identicacin de
buenas prcticas para mejorar la seguridad es fundamental.
Tal es el contenido del artculo del Dr. Arturo Martnez quien,
adems, representa a una nueva generacin de mdicos
especializados en el tema. En efecto, el Dr. Martnez es miem-
bro destacado de la primera generacin de egresados de
la Residencia en Calidad de la Atencin Clnica, otra de las
innovaciones que solo existe, por ahora, en nuestro pas.
La bsqueda de mejores prcticas es no solo aplicable a
la seguridad de los pacientes sino a cualquier proceso de
atencin. Sin duda, el elemento central de esa bsqueda de
mejores prcticas es el anlisis comparativo o de referencia,
que es una de las maneras como se ha traducido el trmino
benchmarking. El Dr. Luis Miguel Vidal, Presidente de la
Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin Mdica, ha
tenido una larga experiencia en el anlisis comparativo de
mejores desempeos mdicos y hospitalarios desde la pers-
pectiva del sector asegurador. El artculo que aqu publica
es una muestra de esa experiencia.
La identicacin de quejas ha siempre uno de los pun-
tos de partida no slo para medir la calidad de la atencin
mdica sino tambin para mejorarla. La Comisin Nacional
Nuevas tendencias en la calidad de la atencin mdica
New trends in the quality of the medical care
de Arbitraje Mdico fue creada justamente para atender
esas quejas de manera justa tanto para los pacientes
como para los mdicos y los establecimientos de atencin
mdica. De esta manera, las quejas mdicas son esenciales
en el trabajo de la CONAMED. Desde dos puntos de vista
complementarios, el Comisionado de Arbitraje Mdico y
un alto funcionario de esta Comisin, los Doctores Fajardo
Dolci, y Hernndez Torres, enfocan la queja mdica, en un
caso como componente fundamental de la calidad de la
atencin mdica, y en el otro analizando sus implicaciones
econmicas, anlisis muy poco frecuente en la literatura
sobre el tema, pero de enorme importancia.
Como podr ser constatado, en este nmero se avanza
desde el nivel organizacional hasta el nivel ms concreto
del seguimiento de la calidad de la atencin y la seguri-
dad del paciente. En otras palabras, desde los estndares
hospitalarios, el tema de la seguridad y las quejas, hasta
los estndares especcos de procedimientos clnicos y el
establecimiento de comits pasa su vigilancia. Este es el
caso de la incorporacin de la gura del Comit de Calidad
y Seguridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo
de institucionalizacin de la estrategia SICALIDAD. Con esta
propuesta, el Sistema Nacional de Salud busca una estructura
para conducir la calidad en todas las organizaciones de salud
como espacio tcnico consultivo, integrador y sobretodo,
evitando dispersin de esfuerzos de propuestas de mejora
continua en los establecimientos mdicos.
Por ltimo, y en consonancia no solo con este avance
de lo general a lo particular, sino de los grandes temas de
nuestro tiempo, el Dr. Aguirre Gas, Director de Investigacin
de la CONAMED presenta la recomendacin para el cuidado
de la salud de los adultos mayores. Doble es la importancia
y la trascendencia del tema. En primer lugar por tratarse de
una poblacin altamente vulnerable por su fragilidad y su
natural morbilidad, pero adems por su nmero creciente
como proporcin de la poblacin mexicana lo cual debe
hacer pensar en nuevas y mejores formas para atender
a esta poblacin que todava hace muy pocos aos era
marginal.
En resumen, la certicacin de la calidad con estndares
internacionales, la seguridad de los pacientes, los anlisis
comparativos de desempeo (benchmarking), la importancia
de las quejas y sus implicaciones econmicas, los esfuerzos
de estandarizacin de los procedimientos clnicos, y la aten-
cin a los adultos mayores representan temas, todos ellos,
de enorme actualidad e importancia para los profesionales
de la salud, para la CONAMED, y para Mxico. Ello justica
plenamente que este nmero se sume a aquellas publica-
ciones que especialmente se enfocaron en la calidad de la
atencin mdica y fortalezca esa constante inquietud.
Secretario del Consejo de Salubridad General
eruelas@prodigy.net.mx
Artculo Especial
El camino hacia la certicacin internacional
de hospitales en Mxico
The pathway to international certication
of hospitals in Mexico
1
La certificacin de hospitales en Mxico inici en julio de
1999 a cargo del Consejo de Salubridad General. No obs-
tante, se haba dado un intento previo unos aos atrs que
no fructific. Implantar sistemas de certificacin hospitalaria,
o acreditacin como se le denomina en la mayora de los
pases que la realizan, no ha sido sencillo en los ltimos aos,
particularmente en Amrica Latina. En el caso de Mxico, la
cercana con los Estados Unidos y con Canad, el Tratado de
Libre Comercio de Amrica del Norte, y la clara tendencia ha-
cia la globalizacin en mltiples mbitos de la economa han
impulsado la necesidad de establecer estndares de calidad
equivalentes entre pases. Ello explica, entre otros factores,
el creciente inters de la industria por la certificacin ISO
9000. En los hospitales ha sido claramente predominante
la certificacin con estndares especficos para stos an
cuando tambin se ha mostrado alguna inclinacin hacia la
certificacin ISO. Este artculo describe a grandes rasgos la
evolucin de los esfuerzos dirigidos a certificar hospitales en
Mxico y el proceso que se sigui para lograr, en diciembre
de 2008, la homologacin internacional de los estndares
de certificacin del Consejo de Salubridad General con los
estndares de la Joint Commission International, que es hoy
el punto de referencia para la certificacin internacional de
hospitales. Al dar cuenta del proceso, se presenta un testi-
monio personal de esos esfuerzos de muchos a travs de los
aos. Para ello, se describe a grandes rasgos la evolucin
en los ltimos casi veinte aos hacia esta nueva era de la
certificacin en Mxico, se fundamenta la decisin que se
tom en 2007 de avanzar hacia una certificacin internacio-
nal, y se describe el proceso mediante el cual se logr dicha
homologacin. Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 5-7.
Fecha de Recibido: 4 de junio de 2009.
Aceptado para publicacin: 29 de julio de 2009.
La evolucin
A principio de los aos noventa, la Organizacin Pana-
mericana de la Salud tuvo la iniciativa de impulsar la acredi-
tacin de los hospitales en Amrica Latina hasta entonces
inexistente. Desde luego, los ejemplos a seguir fueron los
de Estados Unidos y Canad con una larga experiencia para
entonces. En Mxico la iniciativa fue tomada principalmente
por la Asociacin Mexicana de Hospitales con el respaldo
de la Secretara de Salud. Despus de un periodo de varios
meses de ardua labor para la elaboracin de los estndares
de certificacin, se estableci una asociacin civil que sera
responsable de este proceso. Se realizaron pruebas piloto
de los estndares y se present la iniciativa ya concluida a
la aprobacin de la Secretara. A pesar de todo ello nunca
fue posible iniciar formalmente la certificacin de hospital
alguno. El anlisis de las posibles causas rebasara este re-
cuento somero. El primer intento concluy sin xito.
Unos cuantos aos despus Qualimed, una firma con-
sultora privada especializada en la mejora de la calidad de
servicios de salud, cre en 1997 un instrumento para el
diagnstico de la calidad hospitalaria tomando como base
los estndares de acreditacin de la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (ahora llamada
solamente Joint Commission) de Estados Unidos, y del
Canadian Council on Health Services Accreditation (ahora
denominada Accreditation Canada). Con ese instrumento,
llamado Criterios Qualimed, se realizaron las primeras eva-
luaciones comparativas de los niveles de calidad de hospi-
tales en Mxico, principalmente privados, con el propsito
de desencadenar y orientar procesos de mejora continua,
sin la intencin de emitir una certificacin.
1
Secretario del Consejo de Salubridad General.

Correspondencia: Dr. Enrique Ruelas Barajas. Consejo de Salubridad General, Mxico. Lieja No. 7, 2 piso, Col. Jurez, Del. Cuauhtmoc, Mxico
D.F. Correo electrnico: eruelas@prodigy.net.mx.
Muy poco tiempo despus la Joint Commission de Es-
tados Unidos intent ofrecer su acreditacin en Mxico
a los mismos hospitales privados que haban participado
en los procesos de mejora de calidad implantados por
Qualimed. No obstante, los tiempos no fueron propicios
para ello y, adems, la estrategia de acercamiento a los
hospitales seguida por este organismo norteamericano
fue poco afortunada, entre otras razones porque hay que
recordar que en aquellos aos los Estados Unidos sometan
a Mxico a una certificacin anual de sus esfuerzos contra
el narcotrfico, situacin irritante no solo para el Gobierno
Mexicano. Esta situacin, y la conviccin de la necesidad
de certificar a los hospitales en Mxico, impuls al entonces
Secretario del Consejo de Salubridad General, Dr. Octavio
Rivero Serrano, con el respaldo del Secretario de Salud, Dr.
Juan Ramn de la Fuente, a establecer un programa de
certificacin de hospitales, como se denomin. Para ello,
solicit el apoyo de Qualimed y esta organizacin puso a
disposicin del Consejo sus Crirterios que, como se ha men-
cionado, tenan ya un importante grado de homologacin
con los de los socios comerciales de Mxico, y propuso la
estrategia a seguir que fue finalmente matizada y decidida
por el Secretario del Consejo. De esta manera, el Consejo de
Salubridad General estableci en 1999 la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica como
una estructura del propio Consejo, de participacin volun-
taria y plural. La Comisin revis los criterios propuestos (a
partir de 2008 denominados estndares como ocurre en
otros pases) y los ajust de acuerdo con la opinin de sus
miembros. Se decidi que la certificacin fuese voluntaria y,
por otra parte, que las evaluaciones a los hospitales fuesen
realizadas por empresas privadas que, a manera de terceros
autorizados, emitieran una calificacin que conducira al
pleno de la Comisin a decidir o no la certificacin del hos-
pital en cuestin con base en esa calificacin. Para ello, la
Secretara de Salud estableci un subsidio por hospital que
cubriera parcialmente el costo del proceso de evaluacin
para la certificacin.
A partir de Julio de 1999 y hasta Enero de 2001, el pro-
grama de certificacin funcion de la manera descrita. Sin
embargo, el nmero de quejas de hospitales contra terceros
autorizados que no tenan la competencia suficiente para
realizar las evaluaciones fue aumentando. Fue entonces que
el recientemente nombrado Secretario de Salud y Presidente
del Consejo de Salubridad General, Dr. Julio Frenk, instruy
a la Secretaria del Consejo, la Dra. Mercedes Juan, a realizar
una revisin exhaustiva del programa de certificacin, en
conjunto con la Subsecretara de Innovacin y Calidad de
la propia Secretara para hacer las adecuaciones necesarias.
El proceso de certificaciones se suspendi durante prctica-
mente todo 2001. Se reinici en 2002 con modificaciones
sustanciales: se revisaron los criterios nuevamente y se hicie-
ron algunos cambios; se eliminaron los terceros autorizados
y para llevar a cabo las evaluaciones se invit a participar a
personal de hospitales pblicos y privados que aceptaran
colaborar voluntariamente sin remuneracin alguna, cu-
briendo el Consejo solamente sus gastos de viaje cuando
fuese necesario; y se suspendi igualmente el cobro por la
certificacin con lo que desapareci el subsidio existente.
La Comisin se mantuvo con la misma composicin y fun-
ciones. As transcurri el programa durante el resto de la
Administracin del Presidente Fox.
Las razones para avanzar hacia la Certificacin Inter-
nacional
Hacia finales de 2007 se conjugaron varios factores que
condujeron a proponer, primero a la Comisin de Certifi-
cacin y, con su aval, al pleno del Consejo de Salubridad
General, la necesidad de homologar los criterios (como se
denominaban hasta entonces) de certificacin del Consejo
con los estndares de la Joint Commission International
(JCI), brazo internacional de la Joint Commission de Estados
Unidos. Esos factores fueron:
1. Para mediados de 2009 se cumpliran 10 aos de haber
establecido el programa de certicacin. Entre 1999 y
2007 se haban hecho diferentes ajustes a los criterios
y a las ponderaciones de calicacin aunque sin modi-
car de fondo el contenido de los mismos. La situacin
era insostenible ante los cambios que se produjeron en
los sistemas de salud en pases desarrollados.
2. En efecto, a partir del ao 2000 se haba iniciado un
cambio profundo en los sistemas de salud de esos pases
as como una gran preocupacin por la seguridad de
los pacientes en todo el mundo como resultado de
la publicacin del libro To Err is Human del Instituto
de Medicina de los Estados Unidos de Norteamrica.
Como consecuencia, los sistemas de acreditacin de
hospitales de esos pases empezaron a ser ajustados
de acuerdo con las nuevas exigencias. Hubiese sido
irresponsable por parte del Consejo de Salubridad
General ignorar esta situacin que exiga mucho ms
que pequeas modicaciones a los criterios mexicanos
para certicar hospitales.
3. Hace aproximadamente cuatro aos algunos de los
hospitales ms reconocidos de la ciudad de Monterrey
establecieron un grupo de trabajo con el objeto de
prepararse para promover el turismo mdico hacia esa
ciudad. Esa preparacin se nc, entre otras cosas, en
la bsqueda de una certicacin internacional por parte
de la Joint Commission International, organizacin con
la que establecieron contacto, realizaron un seminario
de preparacin e iniciaron el proceso. Esto abri la
puerta de Mxico a una certicacin internacional por
parte de ese organismo extranjero. Para 2009 haban
sido certicados tres de esos hospitales por la JCI. Esta
situacin plante desde su origen la necesidad de que
el Consejo de Salubridad General homologara sus es-
tndares para evitar que fuese considerado como un
organismo certicador de segunda categora frente a
la JCI.
4. Dada la relacin establecida con la Joint Commission
desde la dcada de los noventa y la homologacin
que desde entonces se haba hecho de los Criterios
Qualimed que posteriormente fueron el origen de los
criterios del Consejo de Salubridad General, se tena
ya un avance hacia la homologacin internacional
que ahora se buscaba. El nivel de concordancia de los
estndares del Consejo en 2008 con los de la JCI antes
de iniciar el proceso de homologacin internacional era
ya de 85%. Adems, la relacin con las autoridades
de la JCI era ya de mutuo respeto desde tiempo atrs.
Por ello no se partira de cero.
5. Finalmente, y ms importante que todos los factores
anteriores fue el argumento de que cualquier mexicano
merece que sus hospitales sean de la ms alta calidad
posible.
El proceso de Homologacin Interna
Con el aval de la Comisin de Certificacin y del pleno
del Consejo, adems del fundamental apoyo de la Aso-
ciacin Nacional de Hospitales Privados y de la decidida
participacin de las instituciones pblicas de salud, se hizo
contacto formal con la JCI a finales de 2007 para establecer
un convenio que permiti que durante 2008 se trabajara
conjuntamente para lograr la homologacin. Despus de
un proceso iterativo de revisin de los estndares propuestos
por el Consejo por parte de la JCI, y de la realizacin de los
ajustes necesarios resultado de las recomendaciones recibi-
das, as como de la inclusin de estndares propios de la
normatividad y las prioridades de salud del pas, al cabo de
casi un ao de trabajo se lleg finalmente a la definicin del
nuevo manual para la certificacin de hospitales del Consejo
de Salubridad General. El nuevo manual entr en vigor a
partir del 1 de enero de 2009 y consta de dos captulos. El
primero y ms extenso contiene los estndares homologados
con un 99% de congruencia con los de la JCI. El segundo
contiene aquellos estndares pertinentes exclusivamente a
la realidad nacional.
Pero no todo son los nuevos estndares sino tambin
la concordancia de la nueva metodologa de rastreadores
para la realizacin de las auditoras. Para ello, hacia el final
de 2008 un grupo de auditores del Consejo, representantes
de los hospitales privados y pblicos, permanecieron una
semana en la sede de la JCI para recibir entrenamiento y
para afinar sus propios criterios y mtodo de evaluacin de
acuerdo con las recomendaciones de la JCI y de la propia
experiencia mexicana.
Como consecuencia de la implantacin de los nuevos
estndares y de la nueva metodologa, la Comisin para la
Certificacin defini tambin nuevos criterios para fijar los
niveles de certificacin.
Desde 2007 tambin, el Consejo inici un proceso muy
riguroso de seleccin de auditores, se estableci un cdigo
de tica explcito para ellos, se establecieron cursos de
capacitacin con el propsito no slo de que conocieran
a fondo los estndares sino tambin de estandarizar sus
observaciones para darle consistencia a sus calificaciones, se
estableci un sistema de evaluacin de los equipos de audi-
tores, entre ellos, y de los directivos hospitalarios hacia stos
y, como resultado de sta, se establecieron reconocimientos
a los auditores mejor calificados y con mayor compromiso
por la certificacin.
Todo lo anterior se sum a una reconceptualizacin del
programa de certificacin iniciado en 1999 de manera tal
que, considerando todos los elementos involucrados se
propuso al pleno del Consejo de Salubridad General la
emisin del Acuerdo para el Desarrollo y Funcionamiento
del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica que fue publicado en el Diario Oficial de
la Federacin el 13 de junio de 2008. El 2 de septiembre
del mismo ao se public, como consecuencia del Acuerdo
tomado, el nuevo Reglamento Interior de la Comisin para
la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. A
partir del 1 de enero de 2009 entraron en vigor los nuevos
estndares y la metodologa homologados internacional-
mente. Ms an, en agosto de 2009 se lleg a un acuerdo
con la Joint Commission International para ofrecer a partir de
enero de 2010 la posibilidad de que aquellos hospitales que
deseen obtener la certificacin del Consejo y la acreditacin
de JCI de manera paralela, podrn solicitar la realizacin de
evaluaciones simultneas por parte de auditores de ambas
organizaciones.
Gracias al esfuerzo de muchos a travs de los aos, y a
diez de haber iniciado la certificacin de hospitales en Mxi-
co, se cuenta hoy con un sistema (ya no slo un programa)
de certificacin fortalecido y con valor reconocido no solo
internamente. Es el primer pas fuera de los Estados Unidos
cuyos estndares estn homologados internacionalmente.
Ser posible la realizacin de auditorias simultneas, y se
demuestra de esta manera el respeto y credibilidad que ha
logrado el sistema de certificacin de hospitales en Mxico.
Con ello, finalmente, el Consejo de Salubridad General ha
establecido una slida plataforma para que aquellos hospi-
tales que voluntariamente quieran comparar sus estndares
con los mejores del mundo lo puedan hacer y para que, en
la medida en la que esos estndares se alcancen, se ofrezca
a los mexicanos, el sistema de salud que merecen.
Ruelas-Barajas E.
Mtro. Antonio Heras-Gmez
1
,

Dr. Jorge Eugenio Valdz Garca
2
Artculo Especial
Instruccin 171/2009. Composicin y funciones del Comit
de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
en las unidades prestadoras de salud
Instruction 171/2009. Composition and functions of
the Committe of Quality and Patient Safety
(COCASEP) in health care units
Mediante la instruccin 117/2008 se incorpor al Sistema
Nacional de Salud la gura del Comit de Calidad y Segu-
ridad del Paciente (COCASEP) como parte del objetivo de
institucionalizacin de la estrategia SICALIDAD.
Adems de vincular calidad y seguridad del paciente, el
COCASEP busca ser una estructura obligada para conducir la
calidad en todas las organizaciones de salud como un espacio
tcnico consultivo, integrador de otros comits dedicados a
la calidad, evitando dispersin de esfuerzos y la atomizacin
e incomunicacin de las propuestas de mejora continua que
se desarrollan en los establecimientos mdicos.
Por primera vez, se propone tambin la constitucin de
COCASEP en las unidades de atencin primaria, unidades
especializadas de carcter ambulatorio, hospitales, centros
de salud mental y en todas las unidades prestadoras de
servicios en el Sistema Nacional de Salud.
La experiencia desarrollada en el proceso de cambio de
denominacin e integracin de nuevas funciones de los,
hasta ahora denominados, Comits de Calidad de la Atencin
Mdica y de la constitucin de los nuevos COCASEP en los
establecimientos mdicos, requiere establecer algunos criterios
comunes para homogeneizar su actuacin. Por tal motivo, se
establecen las siguientes: Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 8-10.
Fecha de Recibido: 20 de agosto de 2009.
Aceptado para publicacin: 21 de agosto de 2009.

Instrucciones
1. Funciones a desarrollar por los Comits de Cali-
dad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en los
establecimientos mdicos de salud.
1.1 Elaborar y proponer a la direccin del establecimiento
mdico, el Plan de Mejora Continua para la Calidad
1
Director General Adjunto de Calidad en Salud.
2
Director General de Calidad y Educacin en Salud.
Correspondencia: Mtro. Antonio Heras Gmez. Secretaria de Salud, Mxico. Homero 213, 11 piso, Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo, Mxico
D.F. Correo electrnico: antonio.heras@salud.gob.mx.
y la Seguridad del Paciente (PMC), realizando el
seguimiento de las acciones contenidas en ste y
actualizando sus contenidos y metas. A todos los
efectos el PMC constituir el programa de trabajo del
COCASEP.
1.2 Coordinar los diferentes subcomits de calidad (Mor-
talidad, Prevencin de Muerte Materna, Seguridad del
Paciente, Expediente Clnico, Tumores y Tejidos, etc.)
existentes en el establecimiento mdico, cuando la
complejidad del establecimiento mdico lo aconseje,
formulando recomendaciones para la mejora de la
calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad
de los pacientes al equipo directivo y personal de
salud. De manera especial, el COCASEP tendr la res-
ponsabilidad de constituir y efectuar el seguimiento
de los lineamientos establecidos para el sector salud
que garanticen un expediente clnico integrado y de
calidad.
1.3 Promover la adhesin, asociacin y participacin del
establecimiento mdico a las lneas de accin e inicia-
tivas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar
la calidad y la seguridad de los pacientes.
1.4 Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el
conocimiento de la normativa aplicable en materia de
calidad, especialmente las Normas Ociales Mexicanas.
1.5 Analizar y formular recomendaciones sobre los princi-
pales procesos asistenciales del centro, promoviendo
medidas correctoras para la mejora de la satisfaccin
de los usuarios y sus familias.
1.6 Asegurar la atencin basada en evidencias, mediante
la incorporacin a la prctica profesional de las Guas
de Prctica Clnica (GPC) y los Planes de Cuidados de
Enfermera (PLACE).
Heras-Gmez A.
1.7 Apoyar al establecimiento mdico para lograr la acredi-
tacin y certicacin, realizando el seguimiento en el
seno del COCASEP de los avances e incumplimientos
observados.
1.8 Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa
de Seguridad del Paciente e incluidas en el PMC de la
unidad, fomentando el registro de los eventos adver-
sos, generando una cultura de seguridad del paciente
y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel
nacional e internacional por el programa en los dife-
rentes niveles de atencin.
1.9 En colaboracin con el Comit de Deteccin y Control
de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), articular
desde el COCASEP un modelo de gestin de riesgos
destinado a prevenir y reducir la infeccin nosocomial
en la unidad.
1.10 Conocer los resultados anuales del Programa de Es-
tmulos a la Calidad del Desempeo para el Personal
de Salud en el componente de calidad, proponiendo
medidas para mejorar las evidencias presentadas y
destacar las buenas prcticas profesionales.
1.11 Analizar con regularidad las propuestas de mejora que
formula el Aval Ciudadano del establecimiento y el
grado de cumplimiento de la Carta Compromiso sus-
crita entre la direccin del centro y el aval ciudadano.
Asimismo, corresponde al COCASEP considerar la ca-
sustica de las quejas y sugerencias que los pacientes y
familiares formulan en la propia unidad, a nivel institu-
cional o en la CONAMED. Promover la realizacin de
encuestas regulares para la medicin de la conanza
de los pacientes y sus familias en la unidad medica,
analizando sus resultados en el COCASEP.
1.12 Cuando en la unidad mdica est constituido el Co-
mit de Farmacia y Teraputica (COFAT), trabajar en
estrecha coordinacin en la prevencin e identicacin
de los principales errores de medicacin y reportes de
farmacovigilancia que en cumplimiento de la NOM
220-SSA1-2002 notique la unidad.
1.13 Animar a la participacin del establecimiento mdico
en las convocatorias de Premio de Calidad y Premio a
la Innovacin en Calidad, proyectos de capacitacin en
calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas
tcnicas de calidad y seguridad del paciente propias
del establecimiento o de forma conjunta con otras
unidades.
1.14 Apoyar la difusin, reconocimiento y publicacin de ex-
periencias exitosas desarrolladas en el establecimiento
medico para la mejora de la calidad y la seguridad del
paciente.
1.15 Proponer mejoras a los programas docentes que se
imparten en el establecimiento medico en pregrado
y posgrado a futuros profesionales de las ciencias de
la salud, en los contenidos de calidad y seguridad del
paciente.
1.16 Elaborar en el primer trimestre del ao la Memoria
Anual del COCASEP como informe de actividades, que
se recomienda sea presentado en acto pblico a todo
el personal del establecimiento mdico.
1.17 Atender todas aquellas observaciones derivadas de los
procesos de auditora externa sobre procedimientos,
desempeo, cumplimiento de metas, que los rganos
scalizadores, legislativos, de derechos humanos y otros
formulen al establecimiento medico; y que se reeran
a deciencias en la atencin de calidad, trato digno y
seguridad del paciente.
1.18 Participar como rgano tcnico permanente para el
asesoramiento de la direccin de la unidad en temas
de calidad y seguridad del paciente.
2. Recomendaciones de los Comits de Calidad y
Seguridad del Paciente (COCASEP) en las orga-
nizaciones de salud.
2.1 A partir de los hallazgos derivados de la atencin ba-
sada en evidencias, el cumplimiento de la normativa
vigente, de los acuerdos adoptados por el Comit
Nacional de Calidad en Salud, los Comits Estatales
de Calidad (CECAS) y las acciones previstas en el PMC
del establecimiento mdico; los acuerdos del COCASEP
adoptarn siempre la forma de recomendaciones que
se incluirn en el acta de sesiones.
2.2 Las recomendaciones del COCASEP se trasladarn a
todo el equipo directivo del establecimiento mdico,
Consejo de Direccin y en su caso, al Patronato cor-
respondiente, asimismo se pondrn en conocimiento
del personal de salud afectado.
2.3 Cuando estas recomendaciones se reeran a la coordi-
nacin entre estructuras de atencin a la salud o afecten
a ms de un centro, se noticarn a los rganos de
gobierno de las instituciones de salud afectadas o red
de inuencia del establecimiento medico. Atendiendo
a su signicacin las recomendaciones del COCASEP
podrn ser incorporadas al orden del da del Comit
Estatal de Calidad.
2.4 El seguimiento, conocimiento y aplicacin de las re-
comendaciones elaboradas por el COCASEP para la
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes,
constituirn el indicador de avance para la evaluacin
de los COCASEP.
3. Composicin de los COCASEP en las unidades
prestadoras de salud.
3.1 Presidente: El Director del establecimiento mdico o
persona de nivel directivo de la unidad en la que ste
delegue.
3.2 Vocales:

I. Subdirector Mdico o de Atencin Mdica;
II. Jefatura de Enfermera;
III. Subdirector administrativo o gura equivalente en
el establecimiento mdico;
IV. Responsable de Enseanza y/ o Investigacin;
V. En el caso de hospitales los Jefes de Servicio de
las unidades de medicina interna, ciruga, gineco-
obstetricia, pediatra, psiquiatra, psicologa clnica
y servicios de apoyo diagnsticos, designados por
el Director del Hospital;
VI. En el caso de Jurisdicciones o unidades de atencin
primaria, los Responsables de Programas (Epidemio-
loga, Salud Reproductiva, Estomatologa, etc.),
que el Jefe de Jurisdiccin o directivo de la unidad
mdica de atencin primaria designe;
VII. La Jefatura de Trabajo Social cuando este constituida
o la persona responsable del rea de trabajo social
en el establecimiento mdico;
VIII. Un representante de la unidad de atencin a la
derechohabiencia, servicio de informacin y aten-
cin al paciente o similar funcin;
IX. Un representante del Servicio de Farmacia;
X. Cuando existan otros Subcomits de Calidad consti-
tuidos en el seno del COCASEP, el o los presidentes
de estos Subcomits, y
XI. El epidemilogo representante del CODECIN.
3.3 Secretario Tcnico del COCASEP: el Gestor de Calidad
de la unidad.
4. Operacin del COCASEP.
4.1 Podrn ampliarse los integrantes del COCASEP aten-
diendo a la especializacin y complejidad de los hos-
pitales, jurisdicciones, unidades de atencin primaria,
centros de salud mental u otras clnicas mdicas de
carcter ambulatorio en las que deber constituirse el
COCASEP.
4.2 Considerando los temas incorporados al orden del da
de las reuniones del COCASEP, el Presidente podr con-
vocar a personal de salud de la unidad o especialistas
ajenos a esta. Los invitados tendrn derecho a voz pero
no podrn votar.
4.3 El Aval Ciudadano de la unidad deber estar presente
como invitado cuando se aborden temas relacionados
con sus propuestas, avances del PMC, contralora social
o fomento de la participacin ciudadana.
4.4 Los vocales titulares podrn designar un suplente
coyuntural o permanente para que les represente en
las reuniones del COCASEP, debiendo constar expresa-
mente el carcter de la suplencia.
4.5 EL COCASEP deber reunirse al menos tres veces al ao
en sesin ordinaria y en sesin extraordinaria cuando
el asunto a tratar as lo aconseje. Las convocatorias
ordinarias requerirn de 5 das hbiles e incorporaran
la documentacin soporte de los asuntos a tratar. Las
reuniones extraordinarias requerirn dos das hbiles
de anticipacin a estas y se adjuntara exclusivamente
el orden del da.
4.6 El Comit sesionar vlidamente con la asistencia de
por lo menos la mitad mas uno de sus miembros y
siempre que se encuentre el Presidente o persona que
le represente.
4.7 Las Actas del COCASEP que se generen de las reuniones
celebradas debern ser rmadas por todos los integran-
tes.
4.8 Corresponder al Presidente del COCASEP:
I. Presidir las reuniones del Comit;
II. Aprobar y proponer el orden del da;
II. Formular las recomendaciones que deben ser
sometidas a acuerdo en el seno del COCASEP;
IV. Favorecer el consenso y adoptar voto de calidad
en caso de empate a la hora de formular recomen-
daciones;
V. Determinar los criterios para elaborar la Memoria
Anual y realizar su presentacin a todo el personal
del establecimiento medico;
VI. Autorizar la creacin de Subcomits de Calidad y
Seguridad del Paciente;
VII. Firmar las Actas de las sesiones del Comit, y
VIII. Vigilar el cumplimiento de las recomendaciones en
el mbito de su competencia.
4.9 Corresponder al Secretario Tcnico del COCASEP:
I. Realizar las convocatorias ordinarias y extraordi-
narias del Comit;
II. Distribuir el orden del da y los documentos prepa-
ratorios;
III. Elaborar el Acta, recabar las rmas y garantizar su
custodia;
IV. Distribuir las recomendaciones al personal y uni-
dades afectadas;
V. Realizar el seguimiento de las recomendaciones;
VI. Asistir en representacin externa del COCASEP del
establecimiento medico, previa autorizacin del
Director, en los supuestos en que se requiera;
VII. Elaborar la Memoria Anual del COCASEP;
VIII. Convocar a los avales ciudadanos e informar a
estos de las recomendaciones adoptadas por el
COCASEP que les resulten de inters en trminos
de contralora social, y
IX. Las dems que se deriven de la naturaleza de su
representacin y aquellas que le sean atribuidas por
el Presidente del COCASEP.
4.10 Los Manuales de Operacin y lineamientos internos
establecidos para el funcionamiento de los denomi-
nados Comits de Calidad para la Atencin Mdica
que venan siendo aplicados por los establecimientos
mdicos, debern ajustarse a lo establecido en la pre-
sente instruccin.
Dr. Arturo Martnez-Ziga
1
Artculo Original
Evaluacin de la existencia y aplicacin
de buenas prcticas en Seguridad del Paciente
en dos hospitales en Mxico
Assessment of applicability and usefulness of
Patient Safety Best Practices in two Mexican Hospitals
Resumen
La evidencia cientca sugiere que la seguridad en los hospi-
tales debe ser mejorada, con ciertos requisitos y estndares,
que permitan identicar las estrategias incorporadas en las
instituciones que promuevan la seguridad del paciente.
Actualmente es necesario que los hospitales en Mxico
lleven a cabo la aplicacin de buenas prcticas de segu-
ridad del paciente recomendadas internacionalmente, y
denir mtodos de medicin, con indicadores especcos
que permitan identicar y medir el uso e implementacin
de dichas buenas prcticas.
Mediante la aplicacin de una metodologa de evaluacin
conformada por 68 indicadores agrupados en 5 categoras,
los cuales son sugeridos por el estudio de Construccin y
validacin de indicadores de buenas prcticas sobre Segu-
ridad del Paciente en Espaa se realiz en 2 hospitales de
Mxico, analizndose el porcentaje de cumplimiento en
cada hospital.
El Hospital A, tuvo un cumplimento de 32.25%, el hospital
B obtuvo un 42.5% en cuanto al cumplimiento total de los
5 grupos de indicadores. Los indicadores sirvieron para estas
dos organizaciones, como un mecanismo de identicacin de
procesos necesarios para la seguridad del paciente basados en
la evidencia. Fue un anlisis ms directo de su uso en hospitales
mexicanos y permitir priorizarlos, para su fcil uso y aplicacin,
como parte del sistema de control de la seguridad de los pacien-
tes que servirn como parmetro de control y seguimiento para
el apego a dichas buenas prcticas de seguridad del paciente.
Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 11-18.
Palabras clave: Seguridad del Paciente, Indicadores,
Buenas Prcticas.
Abstract
The scientic evidence suggests that Patient Safety in the
hospitals must be improved, with certain requirements and
standards that allow identifying the strategies incorporated in
the healthcare institutions to promote the Patient Safety. Cur-
rently it is necessary that the hospitals in Mexico carry out the
application of good practices of Patient Safety recommended
internationally, and to dene methods of measurement with
specic indicators that allow to identify and to measure the
use and implementation of these good practices.
By means of the application of a methodology of evalu-
ation conformed by 68 indicators grouped in 5 categories,
suggested by the study of Construction and validation of
indicators of good practices on security of the patient in
Spain was applied in 2 hospitals in Mexico, analyzing the
percentage of fulllment in each hospital.
The Hospital A, had a fulllment of 32.25%, hospital B
obtained 42.5% according to the total accomplishment of
the 5 different groups of indicators. The indicators were used
for those two organizations as a mechanism for identica-
tion of necessary processes for the Patient Safety based on
the best evidence. It was a more direct analysis of its use in
Mexican hospitals and will allow prioritizing them for its easy
use and application like part of the system of control of the
Patient Safety, and will be used like parameters as control
and pursuit for the best practices as in Mexican Hospitals.
Key words: patient safety, Standard, best practices.
1
Especialista en Calidad de la Atencin Clnica.

Correspondencia: Dr. Arturo Martnez Ziga. Pedro de Valdivia #1517, Col. Jardines de Mirasierra, San Pedro Garza Garca, Nuevo Len. Mxico.
C.P. 66236. Correo electrnico: art_mtz@yahoo.com.
Introduccin
La seguridad del paciente, se consigue cuando el sistema
tiene las estructuras y prestaciones de servicio adecuadas
y se obtienen resultados de forma que prevengan el dao
al usuario, al profesional sanitario y al entorno. La mejora La mejora
continua enfocada en los servicios de salud, ha sido una de-
terminante en las Instituciones que se preocupan por mejorar
sus resultados, enfocados hacia una atencin al paciente
de calidad y segura, buscando y manteniendo los mejores
estndares nacionales e internacionales que permitan lograr
los objetivos estratgicos de la organizacin
1
.
En el ao 2003, el Foro Nacional por la Calidad (National
Quality Forum, NQF) en Estados Unidos, promovidos por
los eventos adversos en la atencin de los pacientes, que
causan un gran impacto en la mortalidad y dao, ha llevado
a distintas acciones encaminadas a la documentacin de
mtodos que previenen la ocurrencia de dichos eventos,
enfocados en las prcticas que reducen el riesgo de dao
que se derivan de los procesos, sistemas o ambientes de la
atencin, y su adopcin como funcionamiento del sistema.
Se ha demostrado, con evidencia, su contribucin al control
y mejora de la seguridad del paciente; conocida como bue-
nas prcticas. A pesar de grandes avances y publicaciones, la
falta de estandarizacin de las buenas prcticas, no favorece
la seguridad del paciente, as como la inconsistencia en la
priorizacin del uso de dichas actividades, tienen el potencial
de diluir y hacer ms lentos los esfuerzos para mejorar la
seguridad del paciente. Derivado del consenso de expertos
en el NQF, se derivan 30 actividades prioritarias, seleccio-
nadas por su especicidad, efectividad, benecio potencial,
capacidad de generalizarse y fcil implementacin. Estas
recomendaciones se destacan como alta prioridad debido
a que tienen una fuerte evidencia de que son efectivas en
reducir el potencial de dao al paciente, se pueden aplicar
en mltiples reas de atencin, y se tiene demostrado de
que brindan un benecio signicativo en la Seguridad del
Paciente si son implementadas en su totalidad y se denen
como buenas prcticas, ya que se ha probado que funcio-
nan con los mejores resultados posibles fundamentados en
la mejor evidencia cientca disponible.
2,3
La intencin de las 30 prcticas derivadas de la reunin
de NQF se deriva hacia la diseminacin e implementacin
de dichas prcticas en los hospitales; adems de la medicin
de su implementacin y actualizacin, buscando, adems, la
mejora de las propuestas de buenas prcticas de seguridad
del paciente
3
. Derivado de los esfuerzos internacionales
surge el trabajo de investigacin realizado por el Dr. Pedro
Saturno y colaboradores en la Universidad de Murcia en
conjunto con el Ministerio de Salud Espaol, llamado Cons-
truccin y validacin de indicadores de buenas prcticas
sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 2008, en el cual se promueve la utilizacin de
68 indicadores que permitan evaluar a las organizaciones
en base a estructura y procesos que apoyan la seguridad
del paciente
2,3
.
Con el incremento del inters acerca de la seguridad del
paciente, se ha aumentado la necesidad de monitorizar la
seguridad de las organizaciones y el impacto de las prc-
ticas encaminadas a la seguridad del paciente
4
, lo que ha
representado un gran reto para identicar y estandarizar
las mediciones. Identicar y medir el impacto de distintas
actividades que aseguren la atencin de los pacientes,
entendiendo a las organizaciones prestadoras de servicios
de salud, como sistemas abiertos que interactan entre s.
Debido al incremento en la demanda por mejorar la segu-
ridad del paciente dentro de los servicios hospitalarios, se
ha visto la necesidad de desarrollar proyectos e interven-
ciones que permitan convertir a los hospitales en un centro
proveedor de salud seguro para sus pacientes, familiares,
proveedores, personal de salud y cualquier persona que
demande el servicio
5
.
Actualmente es necesario que los hospitales en Mxico
lleven a cabo la aplicacin de buenas prcticas de seguridad
del paciente recomendadas internacionalmente, y denir
mtodos de medicin con indicadores especcos que per-
mitan identicar y medir el uso e implementacin de dichas
buenas prcticas.
Objetivo
Mediante la aplicacin de una herramienta de 68 indicadores
de buenas prcticas de seguridad del paciente, se identicar
su aplicabilidad y cumplimiento en dos hospitales en Mxico
y se analizarn las caractersticas de los indicadores, para su
uso como parte del control de la mejora de la seguridad del
paciente en los hospitales.
Material y mtodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal, utilizando una
metodologa de evaluacin mediante los diferentes mtodos
de recoleccin de informacin: revisin de existencia de
protocolos y guas clnicas, aplicacin de encuesta, revisin
de historias clnicas, revisin de otros documentos cnicos,
auditora de procesos y observacin directa de los 68 dife-
rentes indicadores agrupados en 5 categoras. Estas cinco
categoras son: crear una cultura de seguridad, adecuar la
capacidad del servicio a las necesidades del paciente, facilitar
una adecuada transferencia de informacin y una clara co-
municacin, mejorar la seguridad en situaciones especcas
y mejorar la seguridad en el uso de medicamentos. Esto se
aplic en dos hospitales en la ciudad de Monterrey, Nuevo
Len, Mxico. Siendo el Hospital A una institucin de Se-
guridad Social de tercer nivel de atencin que cuenta con
200 camas censables, mientras que el Hospital B es una
organizacin de carcter privado con 65 camas, especia-
lizado en la atencin de ginecologa y obsttrica.
Martnez-Ziga A.
Previo a la evaluacin de los hospitales, se procedi a la
elaboracin de una herramienta, para la obtencin de la
informacin de cada indicador, agrupndose dichos indica-
dores en 14 reas o servicios clnicos hospitalarios a evaluar
en cada hospital. La aplicacin de dicha herramienta se llev
a cabo por un solo auditor externo a las organizaciones, con
conocimiento total del proyecto y de los indicadores, en el
Hospital A en un periodo de cinco das, y en el Hospital
B en tres das, de acuerdo a los mtodos de recoleccin de
informacin sealados previamente. La apertura, conden-
cialidad de la informacin, as como la validez de los datos
proporcionados por el personal, fue controlada al evitar la
presencia de autoridades de calidad y directivos de los hos-
pitales evaluados. Slo el personal operativo y responsable
de las reas se encontraban durante la evaluacin. Las reas
fueron evaluadas sin priorizacin, directamente hablando
con el personal del rea y los jefes de los servicios de acuer-
do a la metodologa especicada para obtencin de los
datos de cada indicador. Cabe sealar que en la obtencin
por medio de encuestas, fueron entregadas a 50 profesio-
nales de salud seleccionados al azar: enfermeras, mdicos
especialistas, residentes, facilitados por la coordinacin de
calidad, hacindose nfasis en su anonimato y la intencin
de conocer su perspectiva acerca de la cultura de seguridad
del paciente.

Resultados

Todo el proceso de evaluacin de ambos hospitales me-
diante la bsqueda de los cinco grupos de indicadores, se
llev a cabo en tres das para el Hospital A y cinco das
para el Hospital B, realizado por un solo auditor externo
a las organizaciones con conocimiento total del proceso
y herramientas de evaluacin. Como resultado de ambas
evaluaciones, fueron excluidos algunos indicadores, debido
a las caractersticas operativas de cada hospital. En el Hospital
A, no aplicaron cinco de los 68 indicadores, mientras que
en el Hospital B no aplicaron tres indicadores. Para cada
grupo de indicadores, se aplicaron las herramientas de re-
coleccin de la informacin especicadas en las cdulas de
cada indicador (Cuadro 1).
Cuadro 1. Resultados de Porcentaje de cumplimiento por grupo de indicadores.
En el Grupo 1 de indicadores: Crear una cultura de
seguridad, se evalu en una escala de calicacin de 0
a 10, mediante el promedio obtenido en una pregunta
del cuestionario acerca de la percepcin de la cultura de
seguridad, expresada por los encuestados. En este caso se
evalu solo un indicador en ambos hospitales. Se utiliz la
herramienta desarrollada por la Agency for Healthcare Re-
search and Quality (AHRQ) modicada
2
. Fue distribuida en
el Hospital A en 50 personas, teniendo una respuesta de
contestacin del 82% (41/50), mientras que en el Hospital
B, se entregaron 50 encuestas de las cuales hubo una
respuesta de 94% (47/50), en ambos casos a personal de
nivel operativo, multidisciplinario, que tena contacto diario
con el paciente.
En el segundo grupo de indicadores, correspondientes
a Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del
paciente en el caso de ambos hospitales, se cumpli uno
de los cinco indicadores del grupo. En el tercer grupo
Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una
clara comunicacin, en el Hospital A, se cumplieron tres
de los 16 indicadores, sin embargo dos no aplicaron, dadas
las caractersticas del hospital. En el Hospital B, se aplicaron
los 16 indicadores, y fueron cumplidos solo dos de ellos. Con
respecto al cuarto grupo de indicadores Mejorar la seguri-
dad en situaciones especcas, de los 31 indicadores, dos
no aplicaron en ambos hospitales, siendo que en el Hospital
A, se cumplieron con 19 indicadores y en el Hospital B 16
indicadores. Finalmente, en el grupo quinto de los indicadores
Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos aplicaron
en ambos hospitales 14 de los 15 indicadores, en el Hospi-
tal A se cumplieron cuatro de ellos y en el Hospital B se
cumplieron nueve indicadores. En los restantes 4 grupos de
indicadores, se completaron las cdulas de cada indicador,
interpretndose como porcentaje de cumplimiento de indica-
dores por cada grupo en cada hospital (Cuadro 1).
Discusin
Al analizar los resultados tras la aplicacin de la herramienta
de evaluacin de buenas prcticas de seguridad del pacien-
te, podemos identicar que la comparacin entre ambos
hospitales, dadas sus caractersticas especcas, no es posible
llevarlo a cabo. Cabe sealar que las diferencias entre ambos
hospitales no slo radica en la capacidad para otorgar los
servicios, especializacin y sector de atencin a la salud a la
cual pertenece cada uno, sino adems en el tipo de personal
que labora en ellos. En el Hospital A los mdicos especialis-
tas, enfermeras y personal para-clnico, son contratados por
el sistema hospitalario y el tipo de paciente tiene un perl
de contribuyente con proteccin social, mientras que en el
Hospital B, los mdicos pertenecen a un Staff abierto, y
el paciente participa en su decisin de ser tratado en ese
hospital, siendo el caso de enfermera, quienes si son parte
de la plantilla hospitalaria. La importancia de los resultados,
nos permite abrir el panorama de la aplicabilidad de esta
herramienta, as como analizar la utilidad de los indicadores
para la aplicacin y medicin de las buenas prcticas de
seguridad del paciente, que independientemente del tipo
de organizacin de atencin a la salud, podemos tener un
porcentaje de cumplimiento para grupos de indicadores.
En ambos casos result necesario insistir en la bsqueda
de datos y entrevistas con el personal del rea. Sobre todo
en el llenado y recoleccin de las encuestas en papel, donde
el vaciado de la informacin en la base de datos implica
inversin de tiempo, adems de un anlisis especco por
rea, personal y situaciones especcas, que originaron que
se desarrollara un proyecto colateral para la interpretacin
de los datos y el anlisis para cada Institucin. Debido a
la extensin de la encuesta y sus elementos a evaluar, en
este documento slo se report el promedio global de la
percepcin del Clima de Seguridad del Paciente por los
encuestados.
El enfoque necesario para evaluar el progreso de una
organizacin debido a los esfuerzos por la seguridad del
paciente, ha sido un reto desde hace algunos aos y los
esfuerzos existentes de monitorizar la seguridad resultan
inadecuados. Las agencias federales, organizaciones pbli-
cas y privadas, y algunas otras instituciones alrededor del
mundo, han desarrollado medidas de funcionamiento,
para evaluar la calidad y la seguridad de la atencin. Sin
embargo, la mayora de estas medidas carecen de validez
o son especcas para algunas poblaciones de pacientes,
dicultando un estudio sistematizado de la organizacin
completa.
6, 10

Un punto a analizar en cuanto a las mediciones publi-
cadas en la literatura internacional, radica en que, espec-
camente en Mxico, no se cuenta aun con un sistema
de medicin comprensible y prctico que reeje el enfoque
sistmico de medicin de la seguridad del paciente, lo que lo
convierte en un mayor reto para las organizaciones. Existen
diferentes barreras para lograr la implementacin de un
programa de monitoreo de la seguridad del paciente. Una
de ellas es el compromiso y decisin por el propio liderazgo
de la organizacin, que decide y permite la implementacin
de un programa de seguridad del paciente.
Se requiere que los hospitales inviertan recursos para
desarrollar medidas de seguridad, recolectar y manejar la
informacin obtenida. Algunos de los indicadores requieren
de cambios de infraestructura, otros cambios de procesos y
otra el rediseo completo o implementacin de un programa
nuevo en los hospitales. Tambin es necesario entender,
que en la mayora de las organizaciones, los proveedores
de la atencin a la salud, se encuentran muy ocupados y
han limitado el tiempo destinado para algunas responsabi-
lidades agregadas. Se requiere de un tiempo especco, de
personal capacitado y otros recursos que se encuentren
completamente involucrados en controlar las actividades y
programas de seguridad del paciente.
La medicin de los indicadores construidos y validados,
informa de la situacin en que se encuentran los hospitales
en relacin al grado de implementacin de las recomenda-
ciones de buenas prcticas para la seguridad del paciente
que propone el NQF y pueden servir de base para priorizar
estrategias de mejora y comprobar posteriormente el xito
de las intervenciones que se implementen.
2,6
Un punto muy
importante es que actualmente, el nmero de esfuerzos in-
dividuales en las organizaciones en Mxico, sobre todo con
respecto al proceso de la seguridad enfocados a validar las
medidas de los procesos y estructuras son pequeos. Pocas
organizaciones en lo individual cuentan con los recursos
para desarrollar y validar las mediciones.
7
Conclusiones
La aplicacin de la herramienta para la evaluacin de In-
dicadores de Seguridad del Paciente fue una buena meto-
Martnez-Ziga A.
dologa para poder analizar su factibilidad de aplicacin en
los hospitales Mexicanos. Cabe sealar que una muestra de
dos hospitales en la ciudad de Monterrey ofrece una gran
oportunidad para seguir aplicndolo en otros hospitales y
obtener informacin que permita darle mayor conabilidad a
la herramienta y a la metodologa de evaluacin. En ambos
hospitales existen diferentes actividades de seguridad del
paciente de manera aislada.
El evaluar dos hospitales de caractersticas diferentes,
permiti aplicar la herramienta con los distintos indicado-
res de buenas prcticas de seguridad del paciente en dos
ambientes de prestacin de servicios de salud. Es necesario
poder seguir aplicando la herramienta en otros hospitales
de diferentes caractersticas, para seguir fortaleciendo su
relevancia y su impacto posterior en las organizaciones. Es
necesario replicar esta metodologa para lograr estandarizar
las evaluaciones y sus resultados, y que permita en un mo-
mento dado ofrecer a los hospitales un estndar del nivel
de adopcin de buenas prcticas de seguridad del paciente
independientemente de las caractersticas especiales de cada
organizacin.
9,11
Todos los indicadores tienen caractersticas que les
permitir que sean ms fciles de utilizar e implementar
en los hospitales, dependiendo del proceso al que se est
impactando. Este anlisis permitir considerar la planeacin
y mejora de procesos, que apoyen las buenas prcticas
de seguridad del paciente
8,12.
Es necesaria la replicacin
de estos indicadores en hospitales mexicanos, para lograr
implementarlos como parte del control y seguimiento de las
actividades de las organizaciones, encaminadas a la mejora
de la seguridad del paciente.
Referencias
1
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a new
health system for the 21st Century. Washington: National
Academy Press; 2001.
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Wyszewianski, Leon. Dening, measuring, and Impro-
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Number 4. December 2003.
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Noviembre 2008.
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Kelley, Edward. Health care quality indicators proj-
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ecd/1/36/36262363.Pdf
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12
Ballard, David J. Indicators to improve clinical quality
across an integrated health care system. International
Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15,
Supplement 1: pp. 1323.
ANEXOS
Anexo A. Listado completo de indicadores de Buenas Prcticas de Seguridad del Paciente. Listado completo de indicadores de Buenas Prcticas de Seguridad del Paciente.
Reproducido con autorizacin de Dr. Pedro Saturno del Estudio: Construccin y validacin de indicadores de buenas
prcticas sobre Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Grupo de Indicadores
Crear una cultura de seguridad
Crear una cultura de Seguridad
Adecuar la capacidad del servicio a las necesidades del paciente
Existencia de documento con normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera.
Las unidades / servicios de enfermera tienen medidas las cargas de trabajo de las actividades / tareas enfer-
meras, relacionadas como propias o ms frecuentes en el hospital.
Est el farmacutico disponible (presencia fsica o localizado) 24 horas al da.
Existe protocolo de deteccin, registro y comunicacin de errores de medicacin en el que participa el Servicio
de Farmacia.
Validacin de rdenes mdicas por Servicio de Farmacia, previo a la dispensacin.
Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin
Existencia en el hospital de normas explcitas sobre rdenes verbales.
Frecuencia con la que las rdenes recibidas verbalmente son repetidas en voz alta por parte de quien las
recibe.
Frecuencia con la que las rdenes recibidas verbalmente se anotan por parte de quien las recibe.
No dar nunca rdenes verbales en relacin con la quimioterapia.
Existencia de una lista sobre abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociadas a errores de medica-
cin.
Frecuencia con que las abreviaturas, smbolos o expresiones de dosis no recomendadas, son utilizadas.
Frecuencia con la que se elaboran resmenes e informes clnicos sin tener delante todos los datos.
Frecuencia con la que se realizan prescripciones sin revisar toda la medicacin que el paciente est tomando.
Frecuencia con la que los cambios en medicacin son comunicados clara y rpidamente a todos los profesio-
nales implicados en la atencin al paciente.
Frecuencia con la que cualquier nueva informacin que afecte al diagnstico del paciente es comunicada de
forma clara y rpida a todos los profesionales implicados en su atencin.
Frecuencia con la que el personal se asegura que el paciente ha entendido los riesgos y complicaciones antes
de rmar el consentimiento informado.
Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre preferencias de enfermos terminales y voluntades
anticipadas.
Frecuencia con la que se indagan las preferencias de los pacientes terminales en relacin a tratamientos y
procedimientos de soporte vital.
1
2
3
Martnez-Ziga A.
Existencia de protocolo para prevenir etiquetado errneo de documentos radiogrcos.
Fallos en la identicacin de radiografas.
Existencia de protocolo para prevenir ciruga en sitio paciente equivocado.
Mejorar la seguridad en situaciones especcas
Existencia de normas sobre cmo proceder para la prevencin de lceras por Presin.
Valoracin de riesgo de padecer UPP realizada en las primeras 48 h de ingreso en pacientes con edad >65
aos.
Cumplimiento de protocolo de cambios posturales segn riesgo de UPP.
Existencia de un protocolo de actuacin en el hospital para la prevencin de la TVP y TEP.
Evaluacin documentada en la historia clnica del riesgo de cada paciente de TVP y TEP
Existencia de protocolo de gestin de anticoagulacin por el propio paciente, para pacientes que reciben
medicacin anticoagulante de forma ambulatoria.
Existencia de protocolo de administracin correcta de heparina mediante un nomograma.
Evaluacin del peso y funcin renal del paciente antes de iniciar la terapia anticoagulante con Heparina No
Fraccionada o Heparina de bajo peso molecular.
Existencia en el hospital de normas sobre prevencin de infecciones asociadas al uso de CVC.
Evaluacin del cumplimiento de las medidas de barreras mximas a la hora de insertar un CVC.
Fallos en el cuidado de catter venoso central.
Existe un protocolo de prolaxis antibitica aprobado por la comisin de infecciones del hospital.
Existencia de un protocolo de actuacin de enfermera especco para curas de herida quirrgica.
Existencia de un protocolo de actuacin de enfermera para preparacin quirrgica de piel y mucosas.
Adecuacin al protocolo de prolaxis antibitica.
Actuaciones para mantenimiento de normotermia en intervenciones quirrgicas mayores (>2 horas).
Suplemento intraoperatorio de oxgeno en intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general.
Existencia de un protocolo de actuacin en los servicios hospitalarios para la prevencin de la nefropata por
contraste.
Evaluacin documentada en la historia clnica de cada paciente que se le vaya a realizar prueba de contraste
yodado del riesgo de presentar Insuciencia renal aguda.
Evaluacin documentada en la historia clnica del plan de prevencin de cada paciente con riesgo de desa-
rrollar nefropata por contraste.
Existencia en el hospital de normas para la prevencin de Malnutricin.
Pacientes con valoracin de riesgo de malnutricin en las primeras 24 horas desde su ingreso.
Control de los requerimientos calrico-proteicos a administrar a pacientes crticos.
Existencia de un protocolo de enfermera para efectuar isquemia controlada antes de la intervencin y los
cuidados postquirrgicos.
Se monitoriza la presin y el tiempo de inado del manguito neumtico de isquemia.
4
5
Existencia de lavabos con disponibilidad de jabn y solucin antisptica, y solucin hidrulica alcohlica
(dispensadores o monodosis) de fcil acceso para el personal sanitario.
Evaluacin del cumplimiento del protocolo de lavado/descontaminacin de manos por parte del personal
sanitario.
Existencia en el hospital de normas explcitas sobre vacunacin de la gripe en el personal.
Prevalencia de personal sanitario vacunado.
Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos
Las distintas zonas donde se prepara la medicacin se encuentran limpias y ordenadas.
Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el correcto almacenamiento, conservacin y reposicin
de la medicacin en los botiquines de enfermera.
Existencia en el hospital de normas o protocolo sobre el correcto almacenamiento, conservacin y reposicin
de la medicacin en el Servicio de Farmacia.
Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el etiquetado y reenvasado de la medicacin en dosis
unitaria.
Existencia en el hospital de normas o procedimiento para mantenimiento de carros de parada.
Existencia de listado de antdotos, con indicacin de ubicacin, stocks y mecanismo de control de caduci-
dad.
Fallos en la conservacin y almacenamiento de los medicamentos en los botiquines.
Correcto mantenimiento de los carros de parada.
Fallos en la conservacin y almacenamiento de la medicacin en el Servicio de Farmacia.
Correcto etiquetado de medicamentos elaborados en el Servicio de Farmacia.
Existencia de una lista de medicamentos de alto riesgo en el Hospital.
Existencia de normas sobre administracin de medicamentos de alto riesgo.
Existencia de normas de etiquetado y almacenamiento especial de medicamentos de alto riesgo.
Existencia de prescripciones preimpresas, sobre medicamentos de alto riesgo.
Porcentaje de camas hospitalarias en dosis unitarias.
Dr. Luis Miguel Vidal-Pineda
1
Artculo Original
Modelo de anlisis comparativo (benchmarking) entre
hospitales privados de caractersticas similares:
Anlisis operativo para la toma de decisiones
Benchmarking Model in Private Hospitals with similar
characteristics operational analysis for decision making
Resumen
Las personas que necesitan atencin mdica intrahospitalaria
deben hacer una eleccin inteligente del hospital en el que
recibirn su servicio, para lo cual se requiere de informacin
sobre los niveles de calidad y eciencia de cada institucin;
sin embargo, existen muy pocos estudios que muestren
dichos resultados de forma individual y comparados entre
hospitales de caractersticas similares, con el n de tomar la
mejor decisin. El factor que debera regir la eleccin de un
hospital por parte de los pacientes es el grado de seguridad
de que recibirn, la mayor calidad tcnica mdica, con
la mayor satisfaccin, a un costo razonable y de manera
consistente; actualmente, por la falta de la informacin
mencionada, la gran mayora de las personas seleccionan la
Institucin de Salud en la que recibirn su tratamiento, con
base en las caractersticas de la planta fsica, las comodidades
ofertadas, el estatus social y su imagen en el mercado.
El presente estudio desarrolla un anlisis, para conocer
si los hospitales con la ms alta calidad y mejor control de
costos, otorgan la mejor accesibilidad, son los ms seleccio-
nados y por tanto, reciben el mayor volumen de pacientes
para su atencin mdica. Asimismo, la aportacin del pre-
sente artculo, es la creacin de un modelo que puede ser
aplicado a personas, departamentos, servicios u organiza-
ciones, donde se establece de forma esquemtica a travs
de cuatro cuadrantes, la posicin de los servicios evaluados
de acuerdo a sus resultados. Los cuadrantes denen si las
organizaciones evaluadas son estratgicas, desarrollables,
latentes o inecientes. En qu cuadrante se encuentra
Usted o su Institucin?
La posicin en los cuadrantes se dene a travs la evalua-
cin de los indicadores de cada variable. Una vez obtenida
la informacin y plasmada en las matrices de anlisis, su diseo
permite establecer cuatro tipos de planes de mejora continua;
el primero, puede desarrollar una estrategia para mejorar los
resultados de los indicadores de forma general; el segundo,
puede denir acciones para mejorar los indicadores de forma
individual por hospital; el tercero, establece lneas de accin
para mejorar la variable de costo/ calidad, para el grupo de
hospitales que lo requieren y el cuarto, dene las estrategias
para incrementar los resultados para la variable de acceso/volu-
men, en el grupo de hospitales denidos por el estudio.
Finalmente, cabe destacar que el estudio permiti estable-
cer una plataforma de comunicacin y negociacin, entre
quienes otorgan proteccin nanciera y quienes proveen los
servicios de salud. Rev. CONAMED.2009; 14(3):19-25.
Summary
People who require medical attention ought to make a
thoughtful choice about the hospital theyll receive service
in. To make this election possible, its necessary to have the
required information on each institutions quality and ef-
ciency levels. However there are few investigations which
include results, either with an individual or a comparative
analysis between hospitals with similar characteristics, in
order for the patient to make the best decision. The most
important thing patients should take into consideration
while selecting a hospital is the warranty it offers that theyll
receive the best medical quality, the greatest satisfaction at
a fair price in a coherent way. Nowadays, because of this
lack of information, most patients select the health institu-
tion where theyll receive their treatments based on physical
characteristics such as offered facilities, social status and the
image they have in the market (market image).
1
Director de Calidad y Eciencia, Consejo de Salubridad General.

Correspondencia: Dr. Luis Miguel Vidal Pineda. Consejo de Salubridad General. Lieja No. 7, 2 piso, Col. Jurez, Del. Cuauhtmoc, Mxico D.F.
Correo electrnico: luismiguelvidal@hotmail.com.
The present document develops an analysis to know if the
hospitals with the highest quality and the best cost control
offer the best availability, are the most selected ones and,
therefore, receive more patients due to their medical attention.
This article also proposes the creation of a new model -that can
be applied to people, departments, services or organizations-
which establishes a schematic structure of all the according to
results-evaluated services status, through a framework of four
quadrants. These quadrants dene if the evaluated organiza-
tions are strategic, developable, latent or inefcient. Which
quadrant are you or your institution located in?
The institution position in the quadrants is dened by
each variable indicators evaluation. Once this information
is obtained and expressed in the analysis formats, its design
makes the establishment of four types of continuous improve-
ment plans possible. The rst one can develop a strategy to
improve the results of the indicators in general; the second
one can dene actions to improve the indicators individually
in each hospital. The third one sets action lines to improve
the variable cost/quality for the group of hospitals that re-
quire it. The fourth one denes the strategies to increase
the results for the variable of access/volume in the hospitals
dened for the research group.
Finally, it should be emphasized that this research made
the communication and negotiation platform - between
the ones who provide nancial protection and those who
provide health services- possible.
Introduccin
Los servicios de salud requieren de anlisis comparativos,
que permitan conocer su desempeo dentro del Sistema
de Salud, en el que sirven a una poblacin en relacin a
otros de tecnologa similar, con el n de tener informacin
de referencia de sus competidores o sus pares, para poder
establecer un programa de mejora continua, que les per-
mita crecer y rentabilizar la atencin que proporcionan;
asimismo, les permite conocer los servicios existentes,
las carencias y aciertos dentro del sistema, con el n de
complementarse para otorgar los servicios que la poblacin
requiere.
Por otra parte, este tipo de anlisis deja en claro cuales son
las debilidades y fortalezas de un sistema, de una estrategia
de salud en su conjunto y de cada uno de los hospitales par-
ticipantes; lo ms importante es que permite establecer un
programa de mejora continua, para cada estrategia y para
cada hospital en lo particular, permite tambin establecer
grupos estratgicos de trabajo, al segmentar a los hospitales
participantes, agrupndolos de acuerdo a los resultados de
su desempeo. Se debe insistir que el modelo que aqu se
presenta para hospitales, puede aplicarse para cualquier
servicio, departamento y actividad en salud.
Hasta el momento actual no existen antecedentes de
estudios comparativos similares en hospitales privados en
Mxico y en buena parte de Latinoamrica, que permitan
tomar decisiones al sistema de salud privado, a los hospi-
tales, a los pacientes y a los nanciadores de los servicios.
Todo esfuerzo que contiene como objetivo fundamental
la mejora en la atencin a la salud de las personas debe
considerar, al menos, los conceptos de calidad, seguridad,
costo, accesibilidad, disponibilidad, cobertura y proteccin
nanciera, conceptos que son evaluados y desarrollados
principalmente por los proveedores de los servicios mdicos;
sin embargo, tambin debe incluirse a los nanciadores y a
las empresas administradoras de dichos servicios, para que
el esquema pueda funcionar y est completo; cabe destacar
que se requiere de la voluntad de los principales actores
involucrados, mencionados anteriormente: los servicios de
salud, los nanciadores y los administradores, para analizar
y desarrollar el presente modelo, que tiene como uno de
sus propsitos establecer una plataforma de comunicacin
para el sano desarrollo de todas las partes, en benecio de
los pacientes.
La plataforma de comunicacin que contempla este mo-
delo en benecio de los pacientes/clientes, pretende estable-
cer una interaccin sana, informada, basada en resultados
y evidencias; tambin desea establecer nuevos modelos de
atencin, nuevas propuestas y proyectos, que mejoren la
dinmica entre todos los actores, para establecer una misma
visin en el servicio y nanciamiento de la salud.
La meta es ofrecer servicios de salud de calidad que
otorguen los mayores benecios a los pacientes, con los meno-
res riesgos, para lograr seguridad en la atencin y en el nan-
ciamiento de la salud con, costos razonables, cuyos resultados
impactarn directamente en la rentabilidad y en los niveles de
servicio, en benecio de los pacientes/clientes actuales y en las
posibilidades de desarrollo de nuevos mercados.
Justicacin
El modelo de anlisis comparativo (Benchmarking) entre
Hospitales Privados en Mxico, que tengan una infraestruc-
tura y tecnologa similar, nace como una necesidad para
poder tomar decisiones con respecto al nanciamiento del
gasto en salud, que se genera desde el Sector Asegurador
y que impacta en el costo de las primas del seguro; por ello,
en los ltimos aos se ha desarrollado el presente modelo,
con el n de orientar las decisiones de nanciamiento de la
salud y presentar un esquema de desarrollo de proveedores,
que impacte en la salud de los mexicanos que se atienden
en dichos hospitales; asimismo, los resultados que arroja el
presente estudio, son de utilidad para la mejora continua
de los propios servicios de atencin a la salud.
Cabe destacar que el modelo que se presenta tiene
aplicacin en cualquier nivel de atencin, en cualquier de-
partamento o servicio de atencin mdica y en cualquier
actividad del quehacer profesional dedicado a la salud.
Para lograr el crecimiento, la cobertura y los niveles de
rentabilidad de los servicios de salud, es indispensable que
conozcan muy bien la posicin que ocupan dentro del
sistema al que pertenecen. Si el modelo se aplica solamente
a un departamento, rea o servicio, tambin sera impor-
tante conocer su posicin con respecto a otros servicios de
caractersticas e infraestructura similar en el pas, esto es
especialmente importante cuando se requiere contar con
referencias calicadas similares y que sean las mejores en su
tipo, para tener un comparativo (benchmarking) que ayude
al desarrollo de estrategias, para mejorar su posicionamiento,
su imagen, su rentabilidad y sobre todo, el servicio otorgado
a sus pacientes/clientes.
La globalizacin exige que se desarrollen anlisis compara-
tivos, no solamente al interior de un pas o una ciudad, sino
de forma internacional con el n de contar con referencias
de infraestructura y tecnologa similar para desarrollar los
servicios hacia una atencin de clase mundial.
Existen las certicaciones y acreditaciones internacionales
de muy alto nivel; sin embargo, no necesariamente incluyen
dentro de sus indicadores todos aquellos que evalan el
trabajo conjunto y la interaccin cotidiana y que permitan la
comunicacin, anlisis y negociacin entre los proveedores
de los servicios hospitalarios y los proveedores de los esque-
mas de nanciamiento. Se consider conveniente desarrollar
un modelo de anlisis comparativo como una plataforma de
comunicacin entre nanciadores y prestadores de servicios,
adems de servir como informacin relevante para mejorar
el servicio, lograr el crecimiento y alcanzar los niveles de ren-
tabilidad requeridos en ambos sectores; dicho modelo fue
creado para la accin y la toma de decisiones cotidiana.
Hiptesis
Los Hospitales con la ms alta calidad y mejor control de
costos otorgan la mejor accesibilidad y reciben el mayor
volumen de pacientes para su atencin mdica.
Premisas
Todos los servicios de salud deben contar y proporcionar
informacin bsica con el n de que los pacientes y quienes
nancian la atencin hospitalaria puedan tomar una decisin
informada para que dichos pacientes elijan el hospital donde
recibirn su atencin; sin embargo, existen preguntas que no
han tenido respuesta en los ltimos aos y que el presente
modelo debe responder y comprobar si la hiptesis es co-
rrecta, por tanto, lo deseable es contar con una respuesta
a: Qu hospital proporciona los mejores resultados?, Cul
es el que tiene el mejor control de costos?, Quin de ellos
garantiza sus procesos de servicio?, Quin de ellos garan-
tiza la calidad tcnica a los usuarios?, Existe un sistema de
informacin que los respalde?
Como las anteriores existen mltiples preguntas que se
desean responder en funcin de los precios, la facturacin,
los posibles errores en los cobros, si existen paquetes que
otorguen tranquilidad nanciera a los usuarios, procedimien-
tos de corta estancia o promedio de estancia en el hospital
para anticipar los gastos y si existen algunos mecanismos
que revisen los resultados de calidad de la institucin.
Algunas de las dudas ms recurrentes en los pacientes
de servicios privados es su costo y principalmente, si el pa-
ciente pagar de su bolsillo la atencin que ser recibida.
Los terceros pagadores desean saber las variaciones del
costo de la atencin para poder denir un precio para la
prima del seguro, ya que actualmente no es posible hacer
predecible el gasto por cada atencin hospitalaria pero, si
se cuentan con elementos de calidad y costos por parte de
los hospitales, la decisin podr ser mejor y con resultados
predecibles.
Las preguntas a todas las interrogantes, las debe gracar
un modelo que integre las respuestas, que permiten conocer
el nivel de desarrollo de los hospitales y su posicin en re-
lacin al resto de los participantes. El presente estudio est
enfocado a la metodologa, no al desempeo de un hospital
en particular; es por ello, que los hospitales participantes se
presentan sin nombre y representados con un nmero y
cualquiera de ellos podra ser alguno de los miles registrados
en la Repblica Mexicana.
Material y mtodos
Los niveles de rentabilidad y crecimiento de los hospitales
privados y del Sector Asegurador, deben alcanzar los niveles
de calidad y costos deseables, que benecien a ambos secto-
res y a los mexicanos que demandan una atencin mdica
y una cobertura nanciera de calidad a costos razonables,
es por ello, que se cre una plataforma de comunicacin,
donde se analizan de forma conjunta algunos resultados que
indican una tendencia y que apoyan en ambos casos a la
toma de decisiones, para la mejora continua de la atencin
mdica y de su nanciamiento.
Se trata de un estudio retrospectivo, transversal con
informacin obtenida de los ltimos tres aos calendario
para todos los indicadores. El grupo en estudio seleccionado
para su anlisis comparativo fue de 10 hospitales privados
de tercer nivel, que contaran con infraestructura similar, que
atendieran los procedimientos seleccionados, entre 50 y 120
camas, con el mismo nivel de tecnologa y que el mercado
socioeconmico al que estn enfocados fuera el mismo.
Cabe destacar que entre ellos son competidores.
Para poner en prctica los indicadores del presente
modelo, fue necesario establecer condiciones de evalua-
cin exactamente iguales para todos, con el n de lograr
Vidal-Pineda LM.
una comparacin equilibrada y estabilizada; para ello,
la poblacin en estudio fueron personas a las que se les
practic ciruga y cont con una muestra de 90 pacientes
para cada uno de los 5 procedimientos quirrgicos selec-
cionados, para su anlisis en cada uno de los hospitales
participantes y que tuvieran el mismo rango de edad (15-30
aos), sin complicaciones y sin co-morbilidades, para evitar
que alguno de los hospitales argumentara que reciba a los
pacientes ms complejos con esos procedimientos y justicar
sus resultados en calidad y costos. Cualquier paciente que
no contara con los criterios anteriores fue excluido de la
muestra, misma que fue de 90 personas por ser el universo
total atendido en el periodo estudiado. Los procedimientos
fueron seleccionados por ser los cinco ms frecuentes y son:
adenoamigdalectoma, hernioplasta inguinal, histerectoma,
colecistectoma y apendicectoma.
Debido a que se trata de un modelo para la accin y la
toma de decisiones inmediata, las respuestas a cada indica-
dor para los procedimientos seleccionados fueron binarias
si o no-, es decir, cuenta el hospital con el indicador o no
cuenta con l. En algunos casos el indicador se encontr
muy desarrollado y consolidado y en otros se encontr en
etapa incipiente, para diferenciarlos se coloc un signo +
a los consolidados, un signo a los incipientes y sin signo
a aquellos que se encontraron en marcha an sin signos
de consolidacin. Existen indicadores que slo presentan
guiones (- -) ya que no se encuentra disponible la respuesta
o por condencialidad no fueron anotados en las respuestas.
Para los indicadores que muestran costo medio y promedio
de estancia, solo se obtuvo la media estadstica y con el
n de poder gracarlo, se aplic desviacin estndar para
conocer su distribucin y si existan outliers, mismos que
no se presentaron.
Para lograr lo anterior, se deban seleccionar las variables
y los indicadores que mostraran el anlisis comparativo entre
los hospitales, en su interaccin con los aseguradores y la
existencia de estrategias o actividades, que son motivo de
negociacin y revisin entre ambos sectores
1
.
Las variables dependiente e independiente son: acceso/
volumen y calidad/control de costos (Figura 1); para cada
una se denieron indicadores que permitieron mostrar las
directrices que seran la base de la comunicacin/relacin
entre hospitales y nanciadores.
Los indicadores denidos para cada variable fueron:
Variable Independiente: Calidad/Control de costos. Es
el grado de seguridad de que los pacientes recibirn, en
los hospitales seleccionados, calidad tcnica con la mayor
satisfaccin a un costo razonable.
Indicadores:
1. Catlogo de precios (que exista una lista de precios sobre
insumos y servicios).
2. Facturacin predecible (que no existan errores en la fac-
turacin).
3. Descuento en la factura (que exista un incentivo econmi-
co para quien paga).
4. Facturacin promedio (costo promedio por paciente en la
atencin hospitalaria de los principales procedimientos).
5. Sistema de informacin (que exista un rea que pueda
informar sobre el desempeo en la atencin de algn
paciente y sus costos).
6. Das de estancia hospitalaria. (promedio de estancia de los
das de hospitalizacin para los diagnsticos seleccionados
para el estudio).
7. Paquetes hospitalarios (que existan paquetes de servicios
y sus costos, que permitan el prepago de la atencin y
que aseguren el costo al egreso).
8. Corta estancia (que existan servicios ambulatorios para
los procedimientos, que permitan su atencin por este
mecanismo, que no requieran hospitalizacin y puedan
regresar a casa a recuperarse).
9. Readmisiones (hospitales que presentan reingresos de
pacientes, que requieren de una reintervencin del pro-
cedimiento original por el que fueron atendidos).
10.Comits de infecciones, morbilidad, mortalidad y mejora
continua (que existan los mecanismos que aseguran la
mejora en la calidad y la seguridad de la atencin a los
usuarios de los hospitales participantes).
II. Variable dependiente: Acceso/volumen. Son los atribu-
tos por los cuales los pacientes seleccionan el hospital en el
que desean ser atendidos.
VARIABLES
CALIDAD Y CONTROL
DE COSTOS
ACCESO / VOLUMEN
Figura 1. Variables dependiente e independiente: acceso/volumen y
calidad/control de costos.
Indicadores:
1. Red de mdicos (que exista suciencia de mdicos y
especialidades que atiendan a los pacientes/clientes que
son ingresados y que adems tengan convenio con los
aseguradores).
2. Staff de Urgencias (suciencia de mdicos y especiali-
dades que atienden en el servicio de urgencias).
3. Convenio/contrato de servicios (que el hospital cuente
con un convenio con los aseguradores que permita la
accesibilidad a los pacientes/clientes).
4. Pago directo (que exista un convenio entre hospital-ase-
gurador que permita otorgar un servicio a los pacientes/
clientes, donde la aseguradora pague directamente al
hospital, evitando el pago de bolsillo o nanciamiento
temporal por parte de los pacientes).
5. Imagen (que existan instalaciones y comodidades en el
hospital que proveen de confort a los pacientes).
6. Sin depsito (que no sea necesario que el paciente en-
tregue un depsito monetario en la caja del hospital para
ser ingresado).
7. Ubicacin geogrca (que el hospital se encuentre cer-
cano al domicilio de los pacientes/clientes).
8. Nivel socioeconmico (mercado al que van dirigidos alto-
medio-bajo).
9. Limitacin de acceso a planes (que no existan restricciones
a los pacientes por el tipo de pliza de cobertura nanciera
con el que cuentan).
10.Volumen (cantidad de pacientes que seleccionan al hos-
pital como su preferencia para ser atendidos).
Para la recopilacin de datos se revisaron las facturas y sus
caractersticas de consumo para todos los pacientes, revisin
de notas mdicas y visitas a cada hospital, se entrevistaron
a los pacientes sobre la seleccin del hospital y se revisaron
las estadsticas y minutas de comits conjuntamente con los
responsables en cada hospital.
Para asegurar los resultados de los 20 indicadores cada
hospital present evidencia escrita en cada caso y adems
fueron aprobadas dichas evidencias y sus respuestas, tanto
por los proveedores (hospitales) como por los nanciadores
(aseguradoras).
Las reuniones de revisin se llevaron a cabo con los Di-
rectores Generales de los Hospitales participantes y respon-
sables de rea, con el n de que los resultados permitieran
establecer un programa de mejora con el apoyo de la alta
direccin
2
.
Resultados
Resultados A: Cada indicador de calidad/control de
costos fue evaluado para cada uno de los 10 hospitales
participantes (Figura 2). Existe una columna que dice
U.S.A. que solo pretende ejemplicar la necesidad de hacer
comparaciones internacionales para lograr competitividad
debido a la globalizacin.
Figura 2. Indicadores costo/calidad.
Resultados B: Cada indicador de acceso/volumen fue
evaluado para cada uno de los 10 hospitales participantes
(Figura 3).
Figura 3. Indicadores acceso/volumen.
Los resultados que se observan para los indicadores de
calidad/control de costos y acceso/volumen, muestran infor-
macin relevante para la toma de decisiones y para compro-
bar si la hiptesis se cumple. Las respuestas en las Figuras 2
y 3 pueden leerse de forma vertical o de forma horizontal;
mientras que de forma vertical muestran el desempeo de
un hospital, de forma horizontal muestran el desempeo de
un indicador, que para nes prcticos y operativos, dichos
indicadores son las acciones que aseguradoras y hospitales
necesitan desarrollar de acuerdo a sus convenios, para que
sus pacientes/clientes reciban la mejor atencin a costos
razonables, con el n de mejorar el costo de la prima del
seguro y los servicios que los hospitales proveen.
Vidal-Pineda LM.
Catlogo de
Precios
Facturacin
Predecible
Descuento
Facturacin
Promedio
Sistema de
Informacin
Das
Estancia*
Paquetes
Corta
Estancia
Readmisiones
Comit de
infecciones
Comit de
Morbilidad
Comit de
Mortalidad
Comit de
Mejora
Continua
U.S.A.
SI
(ndices)
SI
(C. C.)
30%
SI
1.5
DRGs
75%
SI
SI
SI
SI
H7
NO
NO
62
NO
2.4
SI-
SI-
SI
SI
SI
NO
H5
SI+
SI
60
SI-
2.5
SI+
SI
SI
SI
SI
SI
H3
SI
SI
67
SI-
2.5
SI++
SI-
SI
SI
SI
SI
H10
SI
NO
43
NO
2.8
SI-
SI-
SI
SI
SI
NO
H9
SI
SI
85
SI
2.9
SI-
NO
SI
NO
SI
SI
H4
NO
SI
73
NO
2.9
SI-
SI
SI
SI
SI
SI
NO
H6
NO
SI-
58
SI-
2.9
NO
NO
SI
SI
SI
NO
H8
SI-
SI-
48
SI-
3
SI-
SI-
SI
SI
SI
SI
H2
SI
SI
61
SI
3.4
SI-
SI
SI
SI
SI
SI
H1
NO
NO
100
NO
3.9
SI-
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Hospitales
Variables
INDICADORES COSTO / CALIDAD
Red de
Mdicos
Staff de
Urgencias
Convenio
Contratos
Servicios
Pago Directo
Imagen
Sin Depsito
Ubicacin
Geogrfica
Nivel
Socio-econmico
Limitacin de
acceso planes
Volmen
H7
SI-
SI
NO
NO
SI-
SI
Centro
A/M/B
Bajo
H5
SI
SI
NO
NO
SI-/+
NO
Centro
A/M/B
Medio
H3
SI
NO
SI
SI
SI
NO
Sur
A/M/B
Medio
H10
NO
NO
NO
NO
SI++
NO
Centro
A/M/B
Bajo
H9
SI-
NO
NO
NO
SI-
NO
Centro
A/M/B
Bajo
H4
SI-
SI
NO
SI
SI-
SI
Norte
A/M/B
Medio
H6
SI-
SI
NO
NO
SI-/+
SI
Centro
A/M/B
Bajo
H8
SI-
SI
NO
NO
SI
SI
Norte
A/M/B
Medio
H2
NO
SI
SI
SI
SI++
NO
Centro-Nte.
A/M/B
Medio
H1
SI+
SI
SI
SI
SI++
SI
Sur
A/M/B
Alto
Hospitales
Variables
INDICADORES ACCESO / VOLUMEN
Al observar los indicadores de costo medio, los resultados
estn expresados en porcentaje para los 5 procedimientos
seleccionados, es decir, mientras que el hospital con el costo
medio ms alto para dichos procedimientos est expresado
porcentualmente con 100 (100%) el resto tambin est
expresado porcentualmente y comparado con el hospital
que tiene el valor del 100%, es decir, si algn hospital tiene
un valor de 48 eso indica que el costo promedio para los
5 procedimientos es del 48% (prcticamente la mitad), en
relacin al hospital con el mayor costo promedio expre-
sado con el 100%. Los promedios de estancia mayores se
relacionan con un costo promedio ms elevado, como se
puede observar en el hospital nmero 1 (H1) que tiene el
promedio de estancia ms elevado, el costo ms elevado y
es el hospital que cuenta con el mayor nmero de res-
negativas. puestas
De acuerdo a la hiptesis se esperara que al tratarse
del hospital ms costoso en el anlisis comparativo y con
el mayor nmero de respuestas negativas a los indicadores
de la variable calidad/control de costos, fuera quien recibe
al menor nmero de personas y tiene acceso limitado; sin
embargo, en el momento de revisar los resultados de los
indicadores de su variable de acceso/volumen, es quien
tiene la mayor cantidad de respuestas positivas lo que, muy
contrario a la hiptesis, indica que facilita el acceso y atiende
a la mayor cantidad de pacientes/clientes dentro del grupo
de hospitales del estudio. Existen hospitales como el H5
que s comprueban la hiptesis, teniendo un volumen alto
de pacientes y contando con los resultados en trminos de
calidad/control de costos ms altos del grupo.
Por lo anterior, la decisin es establecer un plan de de-
sarrollo, que logre que la hiptesis se cumpla en todos los
casos, para facilitar el acceso y la atencin de los pacientes,
en hospitales de excelencia en la atencin mdica.
Adems del anlisis vertical y horizontal de los resultados
de los indicadores de ambas variables, para lograr establecer
planes de trabajo con los hospitales, se realiz un resumen
ejecutivo para los 10 hospitales en 2 grupos: el nmero I
es el grupo de hospitales con el nivel de calidad/control de
costos ms alto dentro del grupo en estudio, mientras que
el nmero II presenta los niveles medios y bajos en sus resul-
tados (Figura 4). Se estableci la divisin exclusivamente en
dos grupos, con el n de establecer un Plan de Desarrollo
basado en las dos variables, es decir, el primer grupo deber
desarrollar la variable acceso/volumen, debido a que tiene
fortalecida la de calidad/control de costos, mientras que el
segundo grupo primero deber desarrollar y fortalecer la
variable calidad/control de costos para que, eventualmente,
desarrolle la segunda variable referente al volumen de pa-
cientes. El H1 con el nivel ms bajo de calidad/control de
costos deber unirse al primer grupo para fortalecer dicho
nivel
3
.
Concepto
Calidad y Control
de Costos
Facturacin
Pomedio
Das
Estancia
U.S.A.
Alto
1.5
H5
Alto
60
2.5
H2
Alto
61
3.4
H3
Alto
67
2.5
H8
Medio
Alto
48
3
H10
Medio
43
2.8
H7
Medio
62
2.4
H6
Medio
58
2.9
H4
Medio
73
2.9
H9
Medio
85
2.9
H1
Bajo
100
3.9
SERVICIOS HOSPITALARIOS
I II
Figura 4. Servicios hospitalarios.
Los resultados del estudio indican que existen cuatro tipos
de hospitales, uno en cada cuadrante, presentando caracte-
diferentes entre ellos, an cuando tienen en comn su rsticas
propio cuadrante que los dene, es decir, los hospitales solo
pueden ser: Estratgicos, Desarrollables, Latentes e Inecien-
tes. Los resultados denen el plan de desarrollo para cada
hospital en lo particular; pero, es importante mencionar que
existen Planes de Desarrollo por grupo de hospitales y tambin
la metodologa permite desarrollar un plan para cada estrate-
gia de calidad/control de costos y de acceso/volumen
4
.
Para gracar los hospitales y relacionarlos con la hiptesis se
dise una grca en 4 cuadrantes (Figura 5) y cada uno de
los cuadrantes tiene un calicativo en relacin a la hiptesis:
Figura 5. Cuadrantes de calidad y control de costos.
Cuadrante Estratgico. Es el que graca a los hospitales con
la mayor calidad/control de costos y el mayor acceso/volu-
men, lo que quiere decir que es el cuadrante que comprueba
la hiptesis: Los Hospitales con la ms alta calidad y mejor
control de costos otorgan la mejor accesibilidad y reciben el
mayor volumen de pacientes para su atencin mdica.
I1
E4
E2
E3 E5
E1
D2
D1
L1
L2
MODELO
+
-
-
+
xito y aceptacin
Calidad
Ineficiente Estratgico
Latente Desarrollable
Cuadrante Desarrollable. Hospitales con niveles altos de
calidad/control de costos y que deben ser desarrollados para
que faciliten el acceso a los usuarios y atiendan un mayor
volumen de pacientes/clientes.
Cuadrante Latente. Es el que los hospitales no se han
desarrollado en ninguna de las dos variables y requieren
de su atencin en los dos mbitos.
Cuadrante Ineciente. Es el que contiene a los hospitales
que atienden a un volumen alto de pacientes/clientes se les
facilita el acceso; sin embargo, sus niveles de calidad/control
de costos son los ms bajos del grupo.
Los Planes de desarrollo se enfocan en 4 mbitos:
1. De forma particular a cada hospital de acuerdo a sus
resultados.
2. Desarrollar los indicadores de las dos variables que son
las acciones que se requieren para lograr la hiptesis.
3. Desarrollar el Grupo I de hospitales en su variable ac-
ceso/volumen.
4. Desarrollar el Grupo II de hospitales en su variable cali-
dad/control de costos.
Discusin
Es indispensable disear indicadores de forma conjunta
cuando dos Sectores desean ser beneciados, creando una
sola plataforma de comunicacin, evaluacin y anlisis para
la toma de decisiones, para la negociacin y para acordar
sobre los planes de desarrollo conjuntos; de lo anterior ema-
narn los apoyos que ambas partes se deben proporcionar
para lograr el objetivo (hospitales y aseguradoras).
Todo estudio comparativo que permite conocer el posicio-
namiento de una institucin, de un departamento, o de un
rea especca provee de informacin para conocer el nivel
de competitividad que tiene la organizacin incluida en el es-
tudio; as tambin, siempre es til saber el lugar que se ocupa
en relacin a la competencia o entre pares, con el n de lograr
la competitividad deseada segn el tipo de negocio.
El modelo de anlisis comparativo evidencia que se requi-
eren de hospitales ecientes que satisfagan las necesidades
de salud, con un esquema claro de control de costos, que
de cumplirse, deben ser incentivados con un mayor volumen
de pacientes por parte de las aseguradoras y facilitando el
acceso a los individuos, para que los seleccionen como su
mejor opcin.
Este Benchmarking permite un anlisis objetivo de los
hospitales, creando un mismo idioma con las aseguradoras
y estableciendo una misma plataforma de comunicacin.
Este esquema le proporciona una nueva visin a los -
nanciadores de la salud, al pasar de un esquema exclusivo
de proteccin nanciera a un esquema de proteccin de
la salud, pasando de ser pagadores pasivos a promotores
activos de la calidad y la seguridad de los pacientes y
evolucionando de planes de pago a planes de desarrollo
conjunto.
Todos los hospitales participantes mostraron su gran
inters en conocer quienes son sus competidores ms cer-
canos y desean que este ejercicio se repita, para conocer
su posicin en el mercado de la salud privada. Para ser un
servicio de clase mundial necesitamos conocer el bench-
marking que nos posiciona y nos indica las acciones que se
deben seguir para ser el mejor en su ramo.
Todos los individuos y organizaciones tenemos un bench-
marking que nos catapulta a desarrollar los niveles ms altos
de calidad y es indispensable, que siempre conozcamos a
quien o quienes hacen mejor su trabajo en el mundo o en
nuestro pas.
Esta metodologa puede ser aplicada a un grupo de
individuos, a cualquier tipo de servicios, a auxiliares de diag-
nstico y tratamiento, enfermera o cualquier personal o rea
dentro o fuera del sector salud. El xito de los individuos y
las instituciones depende de cada uno; sin embargo, siem-
pre puede existir alguien mejor que nos puede ensear
y mostrar nuevas herramientas, nuevos procedimientos,
nuevos paradigmas que pueden traer mejores resultados y
hacer ms eciente el trabajo cotidiano.
Bibliografa
1.
Doran T. Fullwood C., Gravelle H, Reeves D, Kontopantelis
E, Hiroeh U, Roland M; Pay-for-Performance Programs
in family Practices in the United Kingdom; New England
Journal of Medicine; 2006, 355 : 375-384.
2.
Stephen P. Robbins; Comportamiento organizacional;
Pearson Prentice Hall; Dcima Edicion; 2004.
3.
James A. F. Stoner, R. Edward Freeman, Daniel R. Gilbert;
Administracin; Pearson Educacin; traducido del Ingls
de la obra management; Sexta Edicin; 1996.
4.
Franklin Covey; Los 7 hbitos de la gente altamente
efectiva; Editorial Paids Mexicana, S.A.; 1. Edicin en
la coleccin Paids Plural, 1997, Reimpresin 2000.
Agradecimientos
A mi familia por su apoyo incondicional y permanente. Al Act. Fabian
Casaubon y al Dr. Enrique Ruelas, por sus aportaciones y su gua.
Vidal-Pineda LM.
Dr. Francisco Hernndez-Torres
1
, T.E.S.P. Mara Teresa Aguilar-Romero
2
, Dr. Javier Santacruz-Varela
3
,
Dra. Antonia Indahita Rodrguez-Martnez
4
, Dr. Germn Fajardo-Dolci
5
Artculo Original
Queja mdica y calidad de la atencin en salud
Medical complaint and quality of health care
Resumen
Introduccin. La satisfaccin del usuario y la seguridad del
paciente en la atencin mdica, se han retomado como
directrices en la gerencia de salud en los ltimos aos. La
queja mdica, como descriptor de fallas, momentos crticos
y oportunidades de mejora es un insumo indispensable para
el desarrollo de planes de mejora.
Material y mtodos. Se realiz un estudio retrospectivo,
transversal y observacional, mediante el modelo de siste-
matizacin de la prctica y anlisis de la experiencia de los
ltimos siete aos de atencin de la queja mdica en la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed).
Resultados. De 127,323 asuntos atendidos en la Co-
named durante el periodo de 2002 a 2008, 89% se resolvi
mediante orientacin y gestin, 8% en la etapa conciliato-
ria y 3% en la etapa arbitral. Las quejas relacionadas con
el tratamiento mdico representan 70.3% y guardan una
proporcin de 4:1 con relacin a las quejas asociadas al
diagnstico; el 29.7% corresponde a otros motivos.
Conclusiones. El motivo de la queja mdica reeja las
etapas crticas del proceso de atencin de la salud, gene-
rando el potencial tcnico que contribuye a mejorar la cali-
dad de la atencin y sobretodo a prevenir eventos adversos
con alto impacto en la salud humana. La incorporacin de
la Clasicacin Internacional para la Seguridad del Paciente
propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud en la
codicacin de las quejas, facilitar la homologacin de crite-
rios para evaluacin de la prctica mdica.
Palabras clave: queja mdica, calidad de la atencin mdi-
ca, arbitraje mdico, Conamed, seguridad del paciente.
Summary
Introduction. User satisfaction and patient safety in health care
has been taken as guidelines in the management of health
in recent years. Complaint medical, as a descriptor of failures,
critical moments and opportunities of improvement, is an es-
sential input for the development of improvement plans.
Material and methods. A qualitative and quantitative
research through techniques documentary analysis and
observational, using the model of practice of systematiza-
tion and analysis of the experience of the last seven years of
medical care of the complaint at the National Commission
of Medical Arbitration (Conamed).
Results. Of 127.323 cases attended by Conamed during
the period 2002 to 2008, 89% were resolved by counse-
ling and management, 8% in the conciliation stage and 3%
in the arbitration stage. The complaints relating to medical
treatment represent 70.3% and it keeps a proportion of 4
to1 with complaints associated with the diagnosis.
Conclusions. The reason of medical complaint reects
the critical stages of the process of the health care, creating
the potential techniques that help improve the quality of
medical attention and overcoat to prevent adverse events
with it high affect the human health. The incorporation of
the International Classication for Patient Safety, suggested
by the World Organization Health in the codication of the
complaints, will facilitate the homologation of criteria for
evaluation of the medical practice.
1
Director General de Calidad e Informtica, CONAMED.
2
Subdirectora de Estadstica, CONAMED.
3
Director de Calidad, CONAMED.
4
Subdirectora de Calidad, CONAMED.
5
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico.
Correspondencia: Dr. Francisco Hernndez Torres. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte,
Del. Benito Jurez. C.P. 03020. Mxico D.F. Correo electrnico: fhernandez@conamed.gob.mx.
CONAMED.
2009; 14 (3): 26-34.
Rev.
Key words: medical complaints, quality of health care,
medical arbitration, CONAMED, patient safety.
Introduccin
La calidad es un trmino subjetivo del que cada persona
tiene su propia denicin; para la Real Academia Espaola
signica: propiedad o conjunto de propiedades inherentes
a algo que permiten juzgar su valor
1
. Las preocupaciones
actuales relacionadas con la calidad de los servicios de
salud, se centran por una parte en los consumidores que
desean saber si recibirn el cuidado que necesitan, si ste
llegar en tiempo oportuno y si ser el apropiado y no
una causa de dao para su salud. En contraparte, los
nancieros de sistemas de salud estn preocupados por
saber si los servicios de salud, estn dando valor al dinero
que otorgan y si corresponden en calidad con el cual se
les contrata.
Suol R, y Baeres J;
2
hacen referencia de diversos au-
tores, que concuerdan en que la calidad es un concepto
multidimensional. En este sentido Avedis Donabedian deni
a la atencin de calidad como el tipo de atencin que maxi-
miza el bienestar del paciente despus de tener en cuenta el
balance de prdidas y ganancias esperadas, contemplando
el proceso de atencin en todas sus partes. Por su lado,
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en Europa ha
denido que: una atencin sanitaria de alta calidad es la
que identica las necesidades de salud (educativas, pre-
ventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o
de la poblacin de una forma total y precisa y destina los
recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades
de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite.
La Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones
de Salud (Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organization, JCAHO) de Estados Unidos propone el con-
cepto y las dimensiones de la calidad desde dos puntos de
vista: hacer las cosas correctas y hacerlas correctamente.
Adicionalmente, el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados
Unidos, propone como denicin de la calidad de atencin
al grado en el que los servicios sanitarios para los individuos
y las poblaciones aumentan la probabilidad de resultados
de salud deseados y son consistentes con el estado actual
de los conocimientos cientcos.
Donabedian, a travs de proponer para el anlisis de la
calidad de la atencin al enfoque en la Teora de Sistemas
y en particular la precisin de la estructura, proceso y re-
sultado, reere en su artculo sobre Los Siete Pilares de la
Calidad los siguientes aspectos:
3

La calidad de la atencin es un concepto con muchos
elementos que pueden agruparse bajo siete ttulos: e-
cacia, efectividad, eciencia, optimizacin, aceptabilidad
(accesibilidad, relacin mdico-paciente, confort, prefe-
rencias de los pacientes), legitimidad y equidad.
La calidad de la atencin se juzga por el cumplimiento
de la serie de expectativas o estndares que tiene tres or-
genes. a) la ciencia de atencin sanitaria que determina
la ecacia; b) los valores y expectativas individuales que
determinan la aceptabilidad; y c) los valores y expectativas
sociales que determinan la legitimidad.
Como consecuencia de lo anterior, la calidad no puede
juzgarse nicamente en trminos tcnicos, slo por pro-
fesionales de salud; las preferencias particulares de los
pacientes y de la sociedad en general tambin deben
tenerse en consideracin.
Estos elementos plantean un reto a la profesin mdica en
su misin de evaluar y garantizar la calidad de la asistencia
mdica. Con este propsito, la evaluacin de la satisfaccin
del paciente es una de las medidas clsicas para evaluar el
resultado de las intervenciones de salud, ya que de hecho es
un predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de
los pacientes, que propicia la adhesin de estos al proveedor
de servicios y sirve de instrumento para orientar las mejoras
en las organizaciones de salud.
Los estudios sobre satisfaccin de pacientes hace diez
aos eran muy escasos, sin embargo, en la actualidad se ha
convertido el punto de vista del paciente como eje central de
todos los procesos de atencin y como uno de los patrones
indispensables a la hora de examinar cualquier interven-
cin o actuacin mdica. Basta mencionar la emergencia
de mltiples asociaciones nacionales e internacionales de
pacientes por la seguridad de los pacientes, como signo
inequvoco de la participacin social en salud.
Secln-Palacin y Darras, reeren que existen varios factores
que inuyen en la satisfaccin de los usuarios de servicios
de salud, entre los que encontramos: a) factores individuales
como la edad y el gnero; sociales como el estado marital,
grupo social, nivel educacional, dinmica organizacional de
la comunidad, redes de participacin social, econmicos,
expectativas, concepciones culturales sobre el proceso salud-
riesgo-enfermedad y experiencia con el contacto previo
entre usuario y servicio; b) factores familiares/sociales como
experiencias con el servicio de parte de amigos, familiares,
de la red social circundante, conducta y concepcin del
entorno familiar sobre el proceso salud-enfermedad y, c) fac-
tores del servicio de salud como la accesibilidad geogrca,
comunicacin interpersonal, resolucin del servicio, tiempo
de espera para la atencin, ecacia de las acciones, trato y
cordialidad del personal, disponibilidad de medicamentos,
confort local y privacidad, entre otros.
4
Las formas de enfocar la evaluacin llevan a determinar
qu es lo que se debe evaluar
5
. Establecer cmo se dene
Hernndez-Torres F.
la atencin a la salud y nuestra responsabilidad acerca de
ello, es lo primero; segundo, si la evaluacin ha de ser sobre
la actuacin de los facultativos nicamente o tambin in-
cluye a los pacientes y los del sistema de asistencia sanitaria;
tercero, si las comodidades y la conduccin del proceso
interpersonal, se han de incluir junto a la asistencia tcnica
y por ltimo delimitar lo que es ptimo para cada paciente
o lo que es considerado socialmente ptimo.
En la estructura de evaluacin de los sistemas de atencin
mdica se ubican los campos de funcin y de responsabi-
lidad; es decir el proceso de atencin mdica como una
funcin con responsabilidad del equipo de atencin. Si selec-
cionamos una cierta cantidad de diagnsticos o condiciones,
que sean tiles como indicadores de la calidad de la atencin
en cada subdivisin, estos funcionan como rastreadores de
la evaluacin de la atencin mdica (tracers). Este mtodo
de evaluacin de la atencin mdica es utilizado cuando se
analiza la queja mdica, que dene criterios de evaluacin
que incluyen estos rastreadores.
Las instituciones aseguradoras
6
y los responsables de
dirigir sistemas de salud, recomiendan a las instituciones
prestadoras de servicios de salud, dar especial atencin
a las quejas de los pacientes, por derecho ciudadano
consagrado en la Constitucin de los Estados Unidos Mexi-
canos, por obligacin institucional o por las consecuencias y
alcances legales que tienen. Una queja o controversia sobre
atencin a la salud debe ser objeto preciado para mejorar
la calidad y eciencia en los servicios de salud y sobretodo
el eco y llamado a la satisfaccin de los propios usuarios de
estos servicios. Muchos pases han adaptado su legislacin,
para crear un homlogo a ombudsman de la salud, para
darle curso a las quejas y evitar en lo posible, la judicializacin
de los asuntos como el caso norteamericano.
En Mxico, para dar atencin especializada a las quejas
por irregularidades en la atencin mdica, se creo la Comi-
sin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed, 1996), donde
se han identicado desde problemas en el acto u omisin
injusticada de otorgar atencin al paciente, hasta errores
mdicos involuntarios y efectos o eventos adversos.
En el Simposio de Conamed en 2007, la queja mdica
se conceptualiz como Instrumento indispensable para la
mejora de la calidad de la atencin de los servicios de salud.
Su valor radica en la informacin que se genera a partir
de un anlisis profundo realizado por especialistas, que se
constituye en insumo, que crea conocimiento y contribuye a
mejorar la calidad de atencin a la salud. Las quejas mdicas
han sido tiles como autnticos indicadores de la calidad de
los servicios de salud que se otorgan y como se mencion
previamente, son verdaderos rastreadores en la bsqueda
de causas-raz, que permiten conocer lo ocurrido, identicar
eventos adversos e indicar acciones concretas de mejora de
los sistemas de salud. La queja es una contribucin potencial
a la calidad de atencin y puede ir ms all de una simple
recomendacin.
7
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
cuenta con la experiencia de 12 aos en la atencin de
quejas por presunta irregularidad en la atencin mdica,
en ese lapso ha atendido alrededor de 196,000 asuntos.
El 87.6% de ellos han sido resueltos en forma inmediata,
el 9.8% a travs de la conciliacin o el arbitraje y el 2.6%
por dictamen.
Material y mtodos
aDescripcin del modelo de investigacin.
Se realiz un estudio retrospectivo, transversal, obser-
vacional, que involucr 10,485 quejas atendidas en la
Conamed durante el periodo comprendido entre los
aos 2002 y 2008 identicadas en su Sistema de Aten-
cin de Quejas Mdicas (SAQMED), fuente primaria de
la estadstica institucional.
Los objetivos del estudio fueron:
Sistematizar la teora de la queja mdica como fenmeno
social, as como la interrelacin que se presenta en un
contexto de la calidad de la atencin, a travs del anlisis
documental, de la experiencia emprica desarrollada en
la Conamed y de los referentes tericos.
Analizar las quejas mdicas, atendidas en la Conamed,
durante el periodo citado, con nfasis en los eventos ad-
versos, para contribuir a la reexin, toma de decisiones
y mejoramiento continuo.
aEn cuanto al componente cualitativo y sistematizacin
de la prctica, como modelo de investigacin social,
que parte de la cotidianeidad hacia la teorizacin, de
manera que se realicen propuestas transformadoras de
la realidad, que estn sustentadas. Para ste caso, la
sistematizacin deber generar respaldo terico-losco
acerca del fenmeno social de la queja mdica (tambin
conocido como atencin de controversias en salud). Para
establecer esta sistematizacin, se utilizaron tres enfoques
epistemolgicos: histrico-dialctico, deconstructivo y
hermenutico.
8, 9,

10.
El anlisis se dividi en los siguientes apartados:
Descripcin de la relacin queja mdica y calidad de la
atencin en salud.
Deniciones tericas y descriptivas.
Contexto y su relacin con el mbito del proyecto.
Intencionalidad de la experiencia.
Anlisis de la experiencia (se incluye el componente cuan-
titativo para realizar el anlisis de los asuntos atendidos
entre 2002 y 2008).
Reconceptualizacin de la prctica.
Propuesta.
Componente cuantitativo. Para la descripcin de la re-
lacin queja mdica y calidad de la atencin se analizaron
los asuntos atendidos en la Conamed entre los aos 2002
y 2008; se describieron a travs de frecuencias simples y
proporciones, se categorizaron por gnero del usuario,
grupos de edad, nivel de atencin, sectores e instituciones
de atencin mdica, mala prctica y gravedad del dao.
Resultados
La literatura ha reportado que la forma en la cual se les de
curso a las quejas y a la satisfaccin de las personas, sobre los
servicios que reciben, puede incrementar la lealtad hacia una
institucin determinada y mejorar la calidad de la atencin
mdica, con nfasis en la reduccin de fallas y de la mala
prctica. Cuando la calidad de la atencin mdica se ve
deteriorada por el cmulo de errores que suceden durante
su otorgamiento y el usuario lo percibe, generalmente al
no tolerarlo experimenta la sensacin de insatisfaccin, que
si decide romper con ello, el efecto en algunos casos es la
manifestacin de la queja.
De ah, la relacin que se conoce como queja mdica y
calidad de la atencin en salud.
Como se muestra en la Figura 1, Usuario: es toda persona
que requiera u obtenga servicios mdicos (Reglamento de
Procedimientos para la Atencin de Quejas en la Conamed).
Las caractersticas del paciente son atributos o cualidades
seleccionados de un paciente, tales como sus datos de-
mogrcos
13
y biolgicos: edad, sexo, lugar de residencia,
ocupacin, derechohabiencia, estado civil y escolaridad. Si
el usuario o paciente interpone una queja mdica, en ese
momento se transforma en peticin a travs de la cual una
persona fsica por su propio inters o en defensa del dere-
cho de un tercero, solicita la intervencin de la Conamed,
en razn de impugnar la negativa de servicio mdico o la
irregularidad en su prestacin. Otros autores la denen
como: la expresin maniesta de la insatisfaccin del pa-
ciente con la atencin mdica recibida
11
; es decir, estamos
hablando de expectativas no cumplidas en el sistema de
atencin a la salud, al cual someti su conanza para su
cura o tratamiento. El origen de las quejas mdicas se ubica
en la controversia que se suscita entre los usuarios y los
prestadores, por lo que el marco referencial para analizar la
queja mdica se puede integrar con tres modelos: el modelo
de arbitraje mdico anlisis individual-, desde el modelo
de atencin a la salud anlisis organizacional- y desde un
modelo epidemiolgico como problema y anlisis de la
salud pblica-. Los tres son oportunos y han contribuido a
reexionar sobre el marco conceptual y metodolgico que
desempea la queja mdica en la mejora continua de los
servicios de salud.
USUARIO DE
LOS SERVICIOS
MDICOS
Edad
Sexo
Escolaridad
Ocupacin
Estado civil
Lugar de residencia
Las caractersticas
1
MOTIVO DE
LA QUEJA
Atencin inicial
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Atencin de parto y puerperio
Servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento
Relacin mdico paciente
Otros motivos
Presenta su queja ante
2
ATENCIN
MDICA
UNIDAD MDICA
ESPECIALIDADES
SERVICIOS
irregularidades
3 4
COMISIN DE
ARBITRAJE MDICO
ATENCIN DE
ASUNTOS
EVALUACIN DEL
DESEMPEO
RECOMENDACIONES
Orientacin
Asesora
Queja
Dictamen
Indicadores
Debe
Brinda
Y emite
5
6
7
8
SISTEMA
NACIONAL
DE SALUD
Contribuir a
mejorar
9
Retroalimentar en
calidad y seguridad
del paciente
Figura 1. Relacin queja mdica y calidad de la atencin en salud.
Hernndez-Torres F.
En cualquiera de estos tres modelos el motivo de la queja
mdica, entendido como la apreciacin inicial del usuario
que origina su insatisfaccin con la prestacin de los servicios
mdicos
12
, se precisa al anlisis de la exposicin de hechos
y evidencias documentales presentadas por los usuarios, los
motivos de la queja en la Conamed, han sido caracterizados
en diferentes momentos de la atencin, dando lugar a las
siguientes categoras (Figura 1):
Atencin inicial. Primera fase de la atencin mdica
12
.

Atencin de parto y puerperio. Conjunto de procedimien-
tos para la atencin de la madre y el producto, durante
la expulsin del mismo y sus anexos, y el periodo que
transcurre desde el parto hasta que los rganos genitales y
el estado general de la mujer, vuelven al estado ordinario
anterior de la gestacin.
Servicios Auxiliares de diagnstico y tratamiento, como:
servicios de establecimientos que tiene como n coad-
yuvar en el estudio, resolucin y/o tratamiento de los
problemas clnicos.
Diagnstico. Precisin clnica sobre la existencia o no de
una enfermedad.
Relacin mdico paciente. Vnculo que se da entre el
usuario de los servicios de salud y el prestador de los
mismos.
Tratamiento mdico. Conjunto de procedimientos higi-
nicos, farmacolgicos, quirrgicos y de rehabilitacin,
que se ponen en prctica para la curacin o control de
las enfermedades.

Tratamiento quirrgico. Conjunto de procedimientos que
emplean principalmente los medios de la ciruga y que
ponen en riesgo la salud del paciente.
Los motivos de queja mdica al mantener la argumenta-
cin necesaria y ser presentados ante la Conamed, rgano
desconcentrado de la Secretara de Salud de Mxico, cuyo
propsito es contribuir a resolver los conictos suscitados
entre usuarios de servicios mdicos y prestadores de dichos
servicios, a travs de mecanismos que sin perjuicio de la
actuacin de las instancias jurisdiccionales, en la solucin
de conictos y bajo principios de imparcialidad en el anli-
sis, dictamen y resolucin en las controversias, contribuyen
a identicar los factores que inciden de la calidad en la
prestacin de los servicios mdicos
13,

14,

15,

16.
Intencionalidad de la experiencia. Los servicios de salud
centrados en el usuario, son tema de la planeacin, implanta-
cin y evaluacin de la prestacin de servicios; en ellos,
la provisin de servicios no se concibe como ddiva, sino
como derecho fundamental establecido en la Constitucin.
Por ello, la Carta de Derechos Generales de los Pacientes
menciona que se tiene derecho a:
1. Recibir atencin mdica adecuada.
2. Recibir trato digno y respetuoso.
3. Recibir informacin suciente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atencin.
5. Otorgar o no su consentimiento vlidamente informa-
do.
6. Ser tratado con condencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opi-
nin.
8. Recibir atencin mdica en caso de urgencia.
9. Contar con un expediente clnico.
10.Ser atendido cuando se inconforme por la atencin
mdica recibida.
Los Derechos le dan poder de decisin a los usuarios de
servicios de salud y posibilidad de evaluar las habilidades y
conocimientos especializados para tomar decisiones infor-
madas y garantizar, en la medida de sus posibilidades, su
seguridad ante los procesos de atencin. Esto se conoce
como empoderamiento del paciente, como mecanismo
de aproximacin en la relacin mdico-paciente y como
estrategia de salud pblica, para reducir la inequidad en
salud.
25

Anlisis de la experiencia
Anlisis cuantitativo: Este apartado incluye 11,095 quejas
recibidas y 10,485 quejas concluidas durante los ltimos siete
aos de ejercicio de la Conamed (2002 a 2008). La demanda
de atencin de quejas documentadas se ha incrementado
de manera constante; en 2008 la cifra registrada alcanz
un incremento del 53% con respecto a la cifra registrada
en 2002. La Comisin para dar atencin a las controversias;
ha registrado un comportamiento similar con relacin en la
demanda (Figura 2).
Figura 2. Tendencia anual de quejas recibidas y concluidas en la CONAMED,
2002-2008.
Fuente: SAQMED, Direccin General de Calidad e Informtica. CO-
NAMED.
La morbilidad y mortalidad de la casustica, muestra una
distribucin por edad y su relacin con los grupos ms vul-
2000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1500
1000
500
0
Quejas recibidas Quejas concluidas
nerables. En menores de un ao, se han presentado en el
periodo de anlisis 273 quejas, en tanto que en los grupos
de edad productiva, el promedio de quejas por ao de edad
es de 206 a 220 (Cuadro 1).
Cuadro 1. Quejas recibidas en la CONAMED por edad
de los usuarios segn gnero, 2002 2008.
NAMED
Al analizar la relacin hombre-mujer, prevalece una mayor
proporcin de mujeres por cada hombre; por cada queja en
hombres hay 1.4 quejas en mujeres (Figura 3).
Figura 3. Quejas recibidas en la CONAMED por gnero de los usuarios,
2002 2008.
NAMED
Al anlisis de las 10,485 quejas concluidas, se encontr
que los motivos que inuyeron en el usuario para poner
una queja, fue en mayor proporcin por el tratamiento
quirrgico, seguido del tratamiento mdico y el diagnstico
(Figura 4).
Figura 4. Quejas concluidas en la CONAMED por motivo, 2002 2008.
NAMED
El 67.5% de las quejas fueron atendidas en instituciones
de seguridad social, el 26.5% a travs de servicios mdicos
privados y 4.7% por unidades mdicas dependientes de la
Secretara de Salud; el 1.3% fue otorgada en establecimien-
tos de asistencia privada o social.
En 1,504 quejas, el caso amerit atencin de ginecologa
y obstetricia, 1283 de traumatologa y ortopedia, 1219 de
urgencias, 1027 de ciruga general y 724 de odontologa.
El conjunto de estas quejas representan el 54.9% y han
sido motivo de elaborar recomendaciones especcas, para
contribuir a mejorar la atencin.
Reconceptualizacin de la prctica. Las atribuciones de la
Conamed se ubican en el mbito civil y cuando se demues-
tra mala prctica mdica, la reparacin del dao puede ser
econmica
17
. El modelo del arbitraje mdico est organizado
en tres etapas: orientacin y gestin, conciliacin y arbitraje;
en la prctica conlleva el anlisis del acto mdico y con base
en el derecho, propone la solucin de la controversia con
equidad, bastando ponderar el cumplimiento de los prin-
cipios cientcos y ticos de la prctica mdica
18
.
Con el n de contribuir en la seguridad del paciente-
entendida como ausencia de dao innecesario o dao
potencial asociado a la atencin mdica
13
, para el anlisis
de las quejas se consideran las caractersticas del incidente
que son los atributos seleccionados de un incidente, tales
como el entorno asistencial, el tratamiento hospitalarioin-
cluso mdico, las especialidades que intervienen o la hora
y fecha del incidente. Por su parte, los factores contribu-
yentes son denidos como las circunstancias, acciones o
Promedio de
quejas por
ao de edad
273
69
38
95
206
220
207
193
146
43
Grupo
de edad
(aos)
- de 1
1 a 4
5 a 14
15 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 64
65 y ms
Total
Masculino
164
153
189
308
662
846
416
413
721
771
4,643
Femenino
109
124
188
638
1,395
1,349
619
552
739
739
6,452
Total
273
277
377
946
2057
2195
1035
965
1460
1510
11,095
7000
Masculino Femenino
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
461
139
0 1000 2000 3000 4000 5000
1929
3171
4206
Otros motivos
Auxiliares de Diagnstico
y tratamiento
Diagnstico
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Hernndez-Torres F.
inuencias que se considera que han desempeado un
papel en el origen o la evolucin de un incidente o que
aumenta el riesgo de que se produzca dicho incidente. En
igual sentido, se consideran los factores modicantes que
son el conjunto de factores anteriores al incidente (con
potencialidad preventiva), los factores que se presentan
durante el incidente (conocidos como de recuperacin) y
los factores posteriores al incidente (tambin identicados
como atenuantes), que son relacionados directamente con
la seguridad del paciente.
13,

19,

20.
Cabe precisar que cuando
el incidente produce dao al paciente y ste no se debe a
la historia natural del padecimiento, este es denido como
evento adverso.
13
En la Conamed se ha clasicado el dao en temporal,
dao permanente y muerte. Esto es lo que se clasica como
gravedad del dao a la persona y es denido con base en
su magnitud y duracin. Aun cuando no hay medicin
especca, se consideran los daos de tipo psicolgico y
dao patrimonial.
El dao es denido como la alteracin estructural o funcio-
nal del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado
de aquella.

Un dao psicolgico es la alteracin funcional
del pensamiento y principalmente manifestada en la con-
ducta. El dao fsico, es la alteracin del estado de completo
bienestar fsico y la eciencia funcional del organismo y ste
puede ser temporal, permanente e incluso la prdida de
la vida (muerte).

El dao patrimonial es la afectacin en el
patrimonio del usuario, derivado de la mala prctica mdica.
El patrimonio es un agregado de bienes reunidos por la
comn pertenencia a una persona.
21
Sobre estos aspectos mencionados, se analizaron 8,062
quejas concluidas en el periodo 2004 a 2008 en las cuales
ya ha quedado informacin registrada sobre la evidencia de
mala prctica, la gravedad del dao y si hubo negligencia
o impericia. Se encontr que en el 16.8% (1,356) de esas
quejas no se tuvo elementos para determinar si hubo mala
prctica. El 83.2% (6,706) cont con la documentacin ne-
cesaria. De este universo, el 25% (1673) tuvo mala prctica
y el 51% de 1673 present dao fsico en alguno de sus
grados hasta dao de muerte (Figura 5).
Figura 5. Evidencia de mala prctica.
Propuesta para la mejora continua de la calidad y segu-
ridad de pacientes. La prctica mdica se entiende como
el conjunto de actos y servicios, que se proporciona a
un individuo por profesionales de distintas disciplinas, en
general liderados por el mdico conocido tambin como
recurso nuclear-, respaldados por una infraestructura de
acuerdo al nivel que corresponda, orientados a proteger,
promover y restaurar la salud, en donde cada miembro
tiene responsabilidades especcas para ofrecer el mejor
resultado. Los principios de la prctica mdica indican que
debe ejercerse con base en principios cientcos y a un con-
junto de reglas para el ejercicio mdico, contenidas en la
literatura universalmente aceptada en las que se establecen
los medios ordinarios para la atencin mdica y los criterios
para su empleo.
Para determinar si un acto mdico se realiz con una prc-
tica adecuada se requiere de una metodologa estricta, de un
protocolo de anlisis que permita identicar causas y efectos
de la atencin. En primer lugar es necesario establecer su
legitimidad, es decir si la o las personas que intervinieron
estaban facultadas para ello, si contaban con los requisitos
profesionales y si el acto se realiz en un establecimiento que
cumpla con las disposiciones legales. En el mismo sentido es
necesario analizar si la o las decisiones del mdico estaban
justicadas, si haba consentimiento para ello, si se cumpli
con las obligaciones de medios y de seguridad y, en su caso
de resultados, adems de los resultados obtenidos.
En el caso de que el acto mdico no se encuentra ple-
namente justicado toda alteracin en la salud del paciente
que derive de l, ser tambin injusticada. Por ello, se debe
ponderar el benecio esperado contra el riesgo de dao,
esto requiere que, en general, el benecio esperado sea
mayor al riesgo previsible. En la evaluacin de este punto
no inuye el resultado nal, en tanto que se trata de la va-
loracin para la decisin mdica ante las circunstancias de
modo, tiempo y lugar, que imperaban en el momento en
el que se decidi actuar.
En cuanto a la eleccin del procedimiento mdico, se
analiza la libertad de prescripcin, como derecho funda-
mental de los profesionales de la salud, para decidir sobre
los procedimientos mdicos o quirrgicos necesarios para
tratar de obtener la curacin o conservar la vida del pacien-
te; sin embargo, debe ejercerse mediante la eleccin de
los procedimientos descritos y autorizados en la literatura
mdica especializada y los principios ticos que orientan la
prctica. Igual de trascendente es la autonoma del paciente,
como derecho a exigir la obtencin de la autorizacin del
mismo o en su caso, la de sus representantes; la evaluacin
del acto mdico, determina si se obtuvo correctamente el
permiso para la realizacin del acto o si se dieron condiciones
especiales para actuar sin l.
La comunicacin clara, directa y explcita, entre el
prestador de servicios y el usuario, son atributos necesarios
para la cabal comprensin del usuario y de la adecuada
interpretacin de su proceso de atencin.
22
Por otro lado,
los profesionales de la salud no estn obligados a controlar
todas las variables que inciden sobre la salud y la vida de
las personas, por ello, nicamente se recomienda otorgar
al paciente los medios necesarios que requiera su condicin
Mala prctica:
1,673
Eventos
Adversos
Dao fsico temporal: 346
Dao fsico permanente: 237
Muerte 269
especca. Dentro de las obligaciones mdicas se encuentran
el cumplimiento de las normas generales y el conjunto de
reglas para el ejercicio mdico, contenidas en la literatura
generalmente aceptada y en la deontologa mdica. Las obli-
gaciones de seguridad, consisten en tomar las precauciones
debidas para evitar riesgos o daos al usuario; van desde el
interrogatorio sobre factores de riesgo, hasta el uso correcto
y el mantenimiento de aparatos e instrumentos.
La distincin entre la causalidad mdica y la jurdica, es
imprescindible para la correcta apreciacin de las conse-
cuencias legales de un hecho. Para que se considere que
existe causalidad jurdica, el dao debe ser consecuencia
inmediata y directa del incumplimiento de una obligacin, o
bien, de negligencia, impericia o dolo. La causalidad mdica
se considera dentro de aquellos hechos que son producto
de su propia naturaleza, como es el caso de los fenmenos
fsicos, qumicos o biolgicos, que se desencadenan en
el organismo de la persona y que condicionan un estado
mrbido. El mismo principio se aplica a las complicaciones
inevitables de una patologa, que no dependen de la vo-
luntad, sino de la naturaleza de la propia enfermedad; as
mismo, los eventos adversos inherentes a un tratamiento
mdico legtimo sin que medien negligencia, impericia o
dolo, no imponen una relacin de causalidad.
Otro tipo de condiciones, tambin excluyen de la obli-
gacin de responder al dao: entre ellas nos encontramos las
atribuibles a la idiosincrasia del paciente, a incidentes o a ac-
cidentes; si el efecto adverso es imputable al procedimiento
que el usuario autoriz y si se acto para proteger la vida
o la integridad corporal. Finalmente, es importante sealar
que el establecimiento de la causalidad jurdica se basa en
hechos, esto obliga a ser prudentes al momento de emitir
la conclusin y en caso de duda, aclarar el grado de certeza
que puede generar la evidencia pericial disponible.
Dentro de lo que se denomina responsabilidad Institu-
cional se identica entre otros el abasto y su vigencia, los
insumos sucientes, el equipamiento necesario y con fun-
cionamiento adecuado, falta de personal mdico, suplencia
de personal no sucientemente capacitado y servicio de en-
fermera calicado y suciente. En cuanto a la prescripcin y
ministracin de medicamentos, se identica la administracin
errnea, conservacin inadecuada, contraindicaciones,
dosis, pauta y/o duracin no adecuada, duplicidad, errores
en la prescripcin y en la administracin; incumplimiento,
interacciones y la probabilidad de efectos adversos, adems
de errores en la trascripcin de la prescripcin al krdex
23
.
Discusin
La evaluacin de la prctica mdica es un acto de elemental
justicia, cuando se percibe mala prctica; ms all de los
resultados que ofrezca un caso en particular, el registro,
sistematizacin y utilizacin de la informacin que arroje
ofrecer la posibilidad de identicar denominadores co-
munes y proponer medidas para combatir, en lo posible,
la presentacin de errores mdicos y eventos adversos con
impacto en la salud de las personas.
Los resultados acerca de los motivos de queja, muestran
las etapas crticas del proceso de atencin mdica, con las
que guardan relacin directa. Las quejas por tratamiento
mdico o quirrgico tienen una relacin de 4:1 con relacin
a las quejas asociadas al diagnstico. Llama la atencin que
el motivo de queja circunscrito nicamente a la relacin
mdico-paciente, en el periodo citado representa el 1.0%.
El anlisis por gnero y grupos de edad, indica que las
mujeres son frecuentemente quienes presentan mayor
nmero de controversia con la atencin mdica, ya que de
cada diez quejas de hombres se presentan 14 de mujeres.
No obstante, esa conducta vara cuando se analiza por
grupo de edad, donde la preponderancia del sexo masculino
prevalece en los primeros aos de la vida hasta los 4 aos
de edad. A partir de los 15 aos de edad el predominio es
femenino y marcadamente superior en los grupos de 15 a
24 y de 25 a 34 aos.
La mala atencin representada en cifras, corresponde en
una de cada cuatro quejas atendidas, de las cuales poco
ms de la mitad, tuvo un impacto en la salud del paciente,
terminando en dao temporal, permanente o muerte.
El movimiento iniciado por la seguridad del paciente,
ha invitado a repensar el ejercicio de las funciones de las
instituciones de salud. En diferentes foros se ha planteado
ya la necesidad de incorporar en la docencia, capacitacin
sobre calidad y seguridad del paciente; as como, la posicin
pro-activa encaminada a desarrollar acciones preventivas
para favorecer la utilizacin de guas clnicas, la aplicacin
de la NOM. 168 (expediente clnico), el uso racional de
medicamentos e incorporar en el proceso de evaluacin a
la participacin ciudadana, entre otros.
Los resultados anteriores resaltan la necesidad de avan-
zar en lo que se reere a la codicacin de las quejas con
base en la Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE
10), con doble propsito: homologar la clasicacin con el
Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) e identi-
car puntos crticos del proceso de atencin, desagregando
categoras que indiquen con mayor precisin los problemas
de diagnstico, tratamiento y los relacionados con la re-
lacin mdico-paciente. Asimismo, para la identicacin de
eventos adversos en las unidades mdicas deber tomarse
en consideracin la Clasicacin Internacional para la Segu-
ridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS).

La queja mdica, insumo primordial para la mejora
de la calidad de la atencin a la salud, permite un anlisis
de todo el proceso de atencin, que da como resultado
los puntos crticos por mejorar, en todas las etapas que un
usuario recorre en el sistema de salud, para recuperar su
salud y obtener una calidad de vida aceptable.
Hernndez-Torres F.
La perspectiva es continuar con proyectos de explo-
racin de otros factores socioculturales, involucrados en
el conicto mdico-paciente, ampliando la caracterizacin
epidemiolgica de las quejas mdicas y el desarrollo de
modelos explicativos y predictivos del fenmeno. No hay
duda, la magnitud del problema, aun con subregistros de
estos eventos, nos reere que se trata de un problema de
salud pblica, que requiere atencin por los distintos actores
sociales.
Referencias
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Artculo Original
Costos directos del reembolso o indemnizacin
por prestadores de servicios en quejas mdicas*
Direct cost of reimbursement or compenstion to provide
services for medical complaints
* Ganador del Primer lugar del XX Premio Nacional de Investigacin
en Economa de la Salud, otorgado por FUNSALUD y la Fundacin GSK, 2009
Dr. Germn Fajardo-Dolci
1
, Dr. Javier Santacruz-Varela
2
, Dr. Francisco Hernndez-Torres
3
,
T.E.S.P. Maria Teresa Aguilar Romero
4
, Lic. Jos Vicente Bautista Estrada
5
Resumen
La atencin de quejas mdicas en la Conamed incluye un
anlisis de la atencin mdica, que se realiza en forma detallada
considerando los principios cientcos, ticos y legales que la
con el n de valorar si existe o no evidencia de mala regulan,
prctica (EMP). Cuando se demuestra mala prctica la reparacin
del dao puede ser econmica, dependiendo gravedad de la
en los usuarios de servicios de salud. e impacto
Material y mtodos. El objetivo fue determinar los costos
directos que ocasiona el rembolso o indemnizacin por los
prestadores de servicios de salud, producto de las quejas mdi-
cas calicadas en conciliacin o arbitraje mdico; se trata de
un estudio descriptivo, retrospectivo y polietpico, sobre quejas
mdicas atendidas en la Conamed entre 2002 y 2008.
Resultados. Las quejas mdicas se conciliaron a travs de
diversas modalidades de compromiso, agrupadas en tres
categoras: con compromiso econmico, sin compromiso
econmico y con otro tipo de compromiso; slo una ter-
cera parte de las quejas conciliadas representaron un costo
econmico directo para el prestador de servicios. El costo
global de 1,465 quejas conciliadas fue de $60.06 mdp, en
donde 64% se pag por indemnizaciones, 35% se pag
por reembolsos y 1.0% correspondi a condonaciones.
El costo econmico vara de acuerdo a la especialidad, es
mayor en urgencias mdicas y quirrgicas, as como en la
ciruga general, en tanto que el menor costo se observa en
odontologa y oftalmologa.
Discusin. Slo en la tercera parte de las quejas atendidas
el prestador termina pagando un monto al paciente o su
familia. Se encontr que en los promoventes de la queja
mdica no existe dolo y s reclaman la devolucin del gasto
efectuado en su atencin; en la tercera parte de las quejas
conciliadas slo requiri de aclaracin o explicacin del
prestador de servicios.
Conclusiones. Quienes presentan una queja mdica,
no parecen estar motivados por el benecio econmico ya
que slo en la tercera parte (33.7%) de las quejas atendidas
mediante conciliacin se lleg a un arreglo mediante algn
compromiso econmico. La importancia de la explicacin y
la disculpa al paciente por parte del prestador del servicio,
qued maniesta en la tercera parte de las quejas que
fueron conciliadas sin ningn compromiso econmico. Rev.
CONAMED. 2009; 14 (3): 35-43.
Palabras clave: queja mdica, mala prctica, costo directo,
reembolso e indemnizacin.
Abstract
The attention of medical complaints in the Conamed in-
cludes an analysis of health care that it is realized in detailed
form considering scientic, ethical and legal issues regulate
that it in order to assess whether there is evidence or not
of malpractice (EMP). When it is demonstrated malpractice,
the damage repair could be economical, depending on the
severity and impact on health service users.
1
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
2
Director de Calidad, CONAMED.
3
Director General de Calidad e Informtica, CONAMED.
4
Subdirectora de Estadstica, CONAMED.
5
Encargado de Sistema de Estadstica Institucional, CONAMED.

Correspondencia: Dr. Francisco Hernndez Torres. Direccin General de Calidad de Informtica. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vertiz
Narvarte, Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: fhernndez@conamed.gob.mx.
Material and methods. The objective was to determine
the direct cost incurred for reimbursement or compensation
of health service providers, product of medical complaints in
conciliation or medical arbitration qualied; it is about a study
multi-stage, retrospective and descriptive on medical com-
plaints taken care in Conamed between 2002 and 2008.
Results. The medical complaints were reconciled through
different forms of commitment, grouped into three catego-
ries: with economic engagement, without economic en-
gagement, and with other kind of commitment, only a third
of the conciliated complaints represented a direct economic
cost to the provider services. The overall cost of 1,465 con-
ciliated complaints was of 60.06 million of mexican pesos,
where 64% was paid for compensation, 35% was paid by
reimbursements and 1.0% was condoned. The economic
cost varies according to speciality, is higher in surgical and
medical emergencies as well as general surgery, while the
lowest cost was seen in dentistry and ophthalmology.
Discussion. Only a third of the complaints dealt with the
provide services ends up paying an amount patient or his family.
It was found that who promote the medical complaint if there
is fraud and is seeking to recover the expenditure incurred in
their care, the third part of conciliated complaints only required
for clarication or explanation of the service provider.
Conclusions. The people who promote a medical complaint
does not seem to be motivated by prot and only in one third
(33.7%) of complaints dealt with by conciliation settlement
was reached through a nancial commitment. The importance
of explanation and apology to the patient of the provider of
service is evident from the third part of the complaints were
settled without any economic commitment.
Key words: medical complaint, evidence of malpractice,
direct cost, reimbursement and compensation.
Fecha de Recibido: de septiembre de 2009. 10
Aceptado para publicacin: 18 de septiembre de 2009.
Introduccin
Cuando no se cumplen las expectativas en la prestacin de
servicios mdicos o stos son negados, el ciudadano tiene
como alternativa interponer una queja en la Comisin Na-
cional de Arbitraje Mdico (Conamed).
La atencin de las quejas por esta instancia conlleva el
anlisis de la atencin mdica, el cual se realiza en forma
detallada y de manera integral, tomando en cuenta los
principios cientcos, ticos y legales que la regulan a n
de valorar si hubo mala prctica; sta se entiende como el
dao ocasionado al paciente debido a impericia, negligencia
o dolo. La impericia se maniesta durante la ejecucin de
acciones y la negligencia como el incumplimiento u omisin
de la atencin y diligencia; el dolo, por otra parte, se reere
a la manipulacin o engao al paciente.
Si el acto mdico no fue adecuado a normas y principios
mencionados o bien cuando se presentan factores con-
tribuyentes y factores modicantes durante el proceso de
la atencin mdica, el conjunto de todos estos elementos
o alguno de ellos puede tener implicaciones en la salud del
paciente.
Cuando se demuestra mala prctica, de acuerdo a las
atribuciones de la Conamed, limitadas al mbito civil, la
reparacin del dao puede ser econmica. La intensidad
y duracin del dao ha dado origen en la Conamed a cla-
sicar su gravedad.
El dao es denido como: la alteracin estructural o
funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial
derivado de aquella. El dao fsico, es la alteracin del es-
tado de completo bienestar fsico y la eciencia funcional del
organismo. El dao fsico puede ser temporal, permanente
e incluso la prdida de la vida (muerte).
Por otro lado, el error es un acontecimiento de natura-
leza humana y su reconocimiento en la prctica mdica,
fue el primer paso para estudiar su frecuencia e investigar
sus causas.
1,2,3,4.
Las primeras publicaciones sobre el error
mdico datan de mitad del siglo pasado y algunas de ellas
reeren la frecuencia con que se presenta en la prctica
mdica.
5,6,7
La publicacin Error is Human del Instituto
de Medicina de los Estados Unidos en 1986,
8
contribuy a
renovar el inters por el estudio de los errores mdicos y en
particular, estimul la medicin de los eventos adversos,
que se denen como errores de la atencin sanitaria que
producen dao o lesin al paciente.
9,10,11,12,13
Adems de
afectar el patrimonio familiar, los errores mdicos tambin
producen prdidas econmicas para los prestadores de
servicios de salud. En el Reino Unido se estim que esas
prdidas ascienden a 4,800 millones de libras esterlinas
por ao y en los Estados Unidos, ocasionan gastos anuales
de 17,000 a 20,000 millones de dlares.
14
Debido a estos
cuantiosos gastos, pero no slo por ello, diversos sistemas
de salud desarrollan acciones para reducir el error mdico y
las quejas o reclamos a los que dan lugar.
15,16,17
Si bien hay
varios estudios sobre el costo de los errores mdicos en los
hospitales, se ha estudiado menos el costo para los presta-
dores de servicios, de las quejas y reclamos de los pacientes
ante las instancias especializadas en atenderlos.
En 2007 el Instituto Mexicano del Seguro Social, insti-
tucin que proporciona servicios mdicos aproximadamente
a la mitad de la poblacin mexicana, determin que el costo
promedio de las 6,916 quejas que atendi ese ao fue de
$ 19,100 (aproximadamente 1,900 dlares americanos al
tipo de cambio en ese ao), con un rango de entre $6,254
y $66,118 por queja.
18
Otro estudio realizado en el 2008
por la Conamed, reere que el costo promedio del reem-
bolso e indemnizacin pagados ese ao a pacientes que
presentaron su queja ante dicha institucin, fue de $21,059
y $96,802, respectivamente (aproximadamente 2,100 y
9,700 dlares).
19

La Conamed utiliza para atender las quejas un modelo
de atencin organizado en tres niveles de complejidad
creciente.
20, 21
En el primer nivel de atencin se resuelve el
87% del total de asuntos que recibe mediante acciones de
orientacin, asesora y gestin. El 13% restante se consideran
propiamente quejas, de las que la mayora, aproximada-
mente el 11%, se resuelve en el segundo nivel de atencin
mediante la conciliacin y el 2% restante en el tercer nivel
a travs de arbitraje.
22
En cada queja atendida en estos dos
niveles de atencin, se determina si existe o no evidencia
de mala prctica, la que operativamente se dene como
situacin en que la atencin del paciente no se apega a la
lex artis o buena prctica mdica. Los datos de la atencin
de quejas son registrados electrnicamente en el Sistema de
Atencin de Quejas Mdicas (SAQMED). En la experiencia
emprica se ha observado que el costo econmico de las
quejas atendidas para el prestador del servicio, es diferente
segn se trate de quejas con mala prctica o sin ella, por lo
que se decidi llevar a cabo el presente estudio para determi-
nar la magnitud del costo y corroborar esa apreciacin, bajo
la siguiente hiptesis: el costo directo para el prestador del
servicio, de las quejas atendidas en la Conamed, es mayor en
las que tienen evidencia de mala prctica y evento adverso
asociado, que en aquellas que no la tienen.
Si bien en Mxico existen algunas estimaciones prelimi-
nares del costo de las quejas para los prestadores de servicios
de salud, se consider necesario mejorar la informacin y
compartirla con ellos, a n de estimularlos a que inviertan
en la mejora de la calidad de atencin, en vez de nanciar
el pago de indemnizaciones y reembolsos a los pacientes.
Material y mtodos
Se llev a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo y po-
lietpico de las quejas mdicas atendidas en la Conamed
entre 2002 y 2008. Las etapas fueron:
Primera Etapa. Las quejas recibidas en la Conamed en el
periodo citado, se dividieron en dos categoras y para cada
una se estim el costo:
A. Quejas atendidas y conciliadas.
B. Quejas atendidas y con laudo.
Segunda Etapa. Las dos categoras citadas se subdividie-
ron en quejas con y sin evidencia de mala prctica y se
estudiaron las diferencias de unas y otras:
Quejas conciliadas con evidencia de mala prctica
mdIca.
A1. Quejas conciliadas sin evidencia de mala prctica
mdica.
A2. Laudos con evidencia de mala prctica mdica.
sin evidencia de mala prctica mdica. A3. Laudos
Etapa. En la tercera se analizaron quejas con A4. Tercera
evidencia de mala prctica concluidas por conciliacin
o laudo con evento adverso y se determin su costo
directo:
A1.1 Quejas conciliadas con evidencia de mala prctica
mdica y evento adverso.
A1.2 Quejas conciliadas con evidencia de mala prctica
mdica y sin evento adverso.
B1.1Laudos con evidencia de mala prctica mdica y evento
adverso.
B1.2Laudos con evidencia de mala prctica mdica y sin
evento adverso.
La metodologa expuesta y la estratificacin se esque-
diagrama. matizan en el siguiente
Los datos se procesaron en Cristal Reports de Business Ob-
jects y Excel de Microsoft. Se efectuaron clculos estadsticos
para determinar algunas medidas de dispersin y tendencia
central de los costos econmicos de las quejas atendidas.
Resultados
Entre 2002 y 2008 en la Conamed se atendieron
10,485 quejas, de las cuales el presente estudio incluy ni-
camente 5,187 resueltas mediante un convenio de concilia-
cin y 362 a travs de la emisin de un laudo; esto debido
a que la diferencia numrica fue concluida por otra forma
distinta que impidi conocer su impacto econmico.
Quejas conciliadas segn modalidad de compromiso.
Las quejas se conciliaron a travs de diversas modalidades
de compromiso que en la Conamed se agrupan en tres
categoras: con compromiso econmico, sin compromiso
econmico y con otro tipo de compromiso. De 5,187 quejas
conciliadas, 1,788 fueron mediante compromiso econmico
del prestador de servicios, en 1,750 no gener compromisos
y en 1,649 la conciliacin se efectu a travs de otro tipo de
compromiso. Por ello, slo una tercera parte de las quejas
conciliadas representaron costo econmico directo para el
prestador de servicios (Figura 1).
Quejas
concluidas
Convenio de
conciliacin
Laudo
Absolutorio
Reembolso
casos / monto econmico
Indemnizacin
casos / monto econmico
Especialidad
involucradas
Especialidad
involucrada
Sin evidencia
de mala prctica
Evidencia
de mala prctica
Resultados
para el paciente
Condenatorio
Resultados para
el prestador
u organizacin
Econmicos
Legales
Sociales
Organizacionales
Dao fsico
Dao patrimonial
Dao psicolgico
Resultados
para el paciente
Resultados para
el prestador u organizacin
Compromiso
econmico
Otro tipo de
compromiso
Sin
compromiso
Hernndez-Torres F.
Figura 1. Quejas conciliadas segn modalidad de compromiso.
Quejas conciliadas mediante compromiso econmico. Las
1,788 quejas conciliadas mediante compromiso econmico
por modalidad de pago, en la Conamed se agruparon en
tres tipos: por reembolso 1,322 (73.9%), por indemnizacin
432 (24.2%) y por condonacin de la deuda 34 (1.9%).
Predomina el reembolso con relacin a la indemnizacin
en una razn de 3:1; es decir, por cada 3 reembolsos los
prestadores pagaron una indemnizacin.
Quejas conciliadas mediante otro tipo de compromiso.
De stas caractersticas se conciliaron 1,649 quejas, en el
que requiri una accin de tipo asistencial por parte del
prestador de servicios. De este subconjunto de quejas
786 (47.7%) se resolvi a travs de atencin mdica espe-
cializada; 621 (37.7%) mediante explicacin mdica; 119
(7.2%) mediante valoracin y revaloracin mdica y 123
(7.4%) con otras modalidades. En suma, una tercera parte
de las quejas conciliadas requirieron accin asistencial para
atender expectativas de atencin no satisfechas del paciente;
de stas, slo una parte requiri una explicacin.
Quejas conciliadas sin compromiso econmico. De 1,750
quejas conciliadas sin compromiso econmico o asistencial,
la documentacin reere que bast que el prestador del
servicio aclarara, explicara o se disculpara con el paciente,
acerca de las acciones realizadas durante el proceso de
atencin. Esto representa la tercera parte de las quejas con-
ciliadas y stas, slo requirieron aclaracin o explicacin del
prestador de servicios al usuario o paciente de los servicios
mdicos.
Costo para el prestador de servicios de quejas conciliadas
mediante compromiso econmico. El anlisis de 1,788 que-
jas conciliadas mediante compromiso econmico se redujo
a 1,465 (en 244 no se especic el monto del benecio
econmico y en 79 los pacientes recibieron ms de un
pago o benecio econmico combinado, por ejemplo:
reembolso e indemnizacin, condonacin e indemnizacin
o reembolso y condonacin); 1,113 (76.0%) recibieron reem-
bolso, 335 (22.8%) indemnizacin y 17 (1.2%) recibieron
condonacin. Con stos resultados resalta que el pago por
reembolso es tres veces ms frecuente que el pago por in-
demnizacin y que en las tres cuartas partes de las quejas
con compromiso econmico, el paciente slo reclama lo
que pag por su atencin.
El costo directo global de 1,465 quejas conciliadas
fue de $60.09 mdp que se distribuyen como sigue:
$38.5 mdp (64%) se pag por indemnizaciones que
representaron 22.8% del total de estas quejas; $21.2
mdp (35%) se pag por reembolsos que representaron
76.0% del total de quejas conciliadas y $0.336 mdp
(1.0%) correspondi a condonaciones. No obstante que
el nmero de indemnizaciones es tres veces menor que
el de reembolsos, su costo es 1.8 mayor que el de estos.
El promedio de pago mnimo y mximo en los tres tipos: el
reembolso uctu entre $352 y $195,384; la indemnizacin
entre $ 13,658 y $ 229,729 y la condonacin entre $ 3,811
a $49,775. Debido a la amplitud de los rangos en cada tipo
de pago se calculo la mediana: reembolso $10,636; indem-
nizacin $123,396 y condonacin $13,302. La mediana de
la indemnizacin es 11.6 veces mayor que la del reembolso
y 9.3 veces mayor que la condonacin (Cuadro 1).
Cuadro 1. Costo de quejas conciliadas, por tipo de
pago.*
Fuente: Conamed. Datos del SAQMED 2002 2008.
Costo de quejas conciliadas por tipo de pago y especiali-
dad. La mediana del costo de quejas conciliadas es variable:
en las conciliadas por reembolso, la mediana de menor
costo se encontr en odontologa con $2,625; la ms alta
fue urgencias quirrgicas con $24,554 y presenta la menor
mediana de costo con $65,864 en las quejas conciliadas
por indemnizacin. La ms alta fue urgencias mdicas con
$132,933. Finalmente, la mediana de menor costo de las
quejas conciliadas por condonacin, correspondi nueva-
mente a odontologa con $1,700 y la de mayor costo fue
obstetricia con $20,607. Estos resultados reeren que el
costo econmico vara de acuerdo con la especialidad, pero
es mayor en urgencias mdicas y quirrgicas, as como en
ciruga general; por otra parte, el menor costo se observa
en odontologa y oftalmologa (Cuadro 2).
33,7% 34,5%
31,8%
Compromiso Econmico
Sin compromiso
Otro tipo de compromiso
N= 5,187
TIPO
DE PAGO
REEMBOLSO
INDEMNIZACIN
CONDONACIN
TOTAL
COSTO
21,229.799
38,502,156
336,764
60,068,179
QUEJAS
1,113
335
17
1,465
PROMEDIO
MNIMO
352
13,658
3,811
MEDIANA
10,635
123,396
13,302
PROMEDIO
MXIMO
195,384
229,729
49,775
Cuadro 2. Costo de quejas conciliadas por tipo de pago y especialidad.*
* En pesos mexicanos.
CONDONACIN
CASOS MEDIANA
0 N.A.
2 20,607
0 N.A.
0 N.A.
3 12,500
0 N.A.
1 47,000
2 2,994
1 1,700
8 8,484
17 11,838
REEMBOLSO
CASOS MEDIANA

50 24,554

99 21,500

140 18,426

72 16,474

68 13,667

35 12,114

34 10,762

28 9,473

157 2,625

430 7,452

1,113 11,424
ESPECIALIDAD
URGENCIAS QUIRRGICAS
CIRUGA GENERAL
URGENCIAS MDICAS
MEDICINA FAMILIAR
GINECOLOGA
ORTOPEDIA GENERAL
OBSTETRICIA
OFTALMOLOGA
ODONTOLOGA
OTRAS
TOTAL
INDEMNIZACIN
CASOS MEDIANA

8 65,864

37 123,078

38 132,933

23 110,814

48 122,976

17 77,176

47 132,100

13 83,077

0 N.A.

104 127,458

335 120,717
En el Cuadro 2 destaca odontologa, urgencias mdicas
y ciruga general en el reembolso; por otra parte, gine-
cologa, obstetricia, urgencias mdicas y ciruga general
en indemnizaciones. Los resultados muestran que todas las
especialidades con excepcin de obstetricia, tienen mayor
probabilidad de pagar un costo bajo por reembolso que un
costo alto por indemnizacin, ya que la razn entre reem-
bolso e indemnizacin (R:I) varia de 6.2:1.0 en urgencias
quirrgicas hasta 1.4:1.0 en ginecologa. Slo en obstetricia
esa razn se invierte para 1.4:1.0 a favor de indemnizacin.
En la mayora de especialidades hay mayor probabilidad
que el prestador pague un costo bajo al usuario mediante
reembolso.
Evidencia de mala prctica (EMP) en quejas conci-
liadas
Los mdicos y abogados de la Conamed con apoyo de
mdicos expertos y certicados en diferentes especialidades,
analizan cada queja y determinan con base en lex artis,
en qu casos existe o no EMP. La determinacin de mala
prctica se basa en la revisin documental y del expediente
clnico, los testimonios que aportan las partes y en el meta-
anlisis de la bibliografa cientca, sobre medicina basada
en evidencias.
EMP en quejas conciliadas mediante compromiso
econmico. El anlisis de 1,448 quejas conciliadas en que
existi pag de reembolso o indemnizacin revel que 1,037
quejas presentaron EMP; 313 no tuvieron evidencia y en 98
casos no fue posible dictaminar por informacin insuciente
(estos casos se excluyeron del anlisis). Las razones por las
que en estos ltimos casos los prestadores de servicios pa-
gan a los usuarios no fueron estudiadas, no obstante, se ha
referido que se debe a combinacin de factores entre ellos:
el tiempo a invertir en audiencias de conciliacin, exposicin
pblica en audiencias, temor a perder prestigio profesional
y riesgo de exponerse a denuncia judicial (Figura 2).
Hernndez-Torres F.
Figura 2. Evidencia de mala prctica en quejas conciliadas mediante
compromiso econmico.
Costo del reembolso e indemnizacin de quejas concilia-
das con y sin EMP. Tanto en las quejas conciliadas por reem-
bolso como por indemnizacin, el monto pagado fue mayor
cuando existi EMP que cuando no la hubo; sin embargo,
esa diferencia es mayor en el pago por reembolso donde la
mediana de pago con y sin EMP son de $15,498 y $5,222
respectivamente (Cuadro 3). El costo para el prestador del
servicio por queja conciliada y reembolsada con EMP, es tres
veces mayor que cuando no existe dicha evidencia. Para el
caso de quejas conciliadas e indemnizadas si bien el costo es
ligeramente superior en las que tuvieron EMP, la diferencia
es de 8.1% entre ambas.

Cuadro 3. Costo del reembolso e indemnizacin en
quejas conciliadas con y sin EMP.
Dao fsico en quejas conciliadas por reembolso y EMP.
De 737 quejas conciliadas mediante reembolso y con EMP
en 137 no se consign el dao fsico en el expediente de
las quejas atendidas, por lo que se excluyeron y slo se
analizaron 600 quejas. De estas quejas 406 no tuvieron
dao fsico, 153 tuvieron dao fsico temporal, 28 dao
fsico permanente y 13 fallecieron. En las quejas conciliadas
con reembolso y EMP, slo en la tercera parte (32.3%) se
identic dao fsico: dao temporal, dao permanente y
muerte. Estos resultados describen que en 67% las quejas
conciliadas y con EMP no se present dao fsico en pa-
cientes (Figura 3).
Figura 3. Dao fsico en quejas conciliadas por reembolso y EMP.
Costo para el prestador de servicios por tipo de dao
fsico en quejas conciliadas mediante reembolso y EMP. El
67% de las quejas conciliadas mediante reembolso y EMP
no tuvieron dao fsico asociado (tambin conocido sin
evento adverso) y en ese subgrupo, la mediana del pago
efectuado por el prestador al paciente fue de $13,613. En
las quejas en que se encontr dao fsico en el paciente, la
mediana del pago por reembolso vari entre los diferentes
tipos de dao fsico: con dao temporal $21,793, con dao
permanente $25,989 y con muerte $29,926. Si bien existe
diferencia en el costo de las quejas con y sin dao fsico,
entre los diversos tipos, las diferencias son sutiles ya que
van desde $21,793 para las que presentaron dao fsico
leve, hasta los $29,926 en las que hubo defuncin. En el
caso de los pacientes que fallecieron, para los familiares no
parece que el benecio econmico sea lo ms importante,
sino que demandan benecio moral como mecanismo de
superacin del duelo (Figura 4).
Figura 4. Mediana del costo por dao fsico, en las quejas conciliadas por
reembolso y EMP.
Dao fsico en quejas conciliadas mediante indemnizacin
y EMP. De 300 quejas conciliadas en que se pag indemni-
76,8%
23,2%
Con Evidencia de Mala prctica
Sin Evidencia de Mala prctica
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
SIN DAO FSICO DAO TEMPORAL DAO PERMANENTE MUERTE
CON EVIDENCIA DE M.P. SIN EVIDENCIA DE M.P.
No. de casos Mediana del pago
286 $5,222
27 $114,316
313
MODALIDAD DE
PAGO
REEMBOLSO
INDEMNIZACIN
TOTAL
No. de casos Mediana del pago
737 $15,498
300 $124,356
1,037
4.6%
2.2%
25.5%
67.0%
Sin dao fsico
Dao temporal
Dao permanente
Muerte
N= 600 quejas conciliadas mediante reembolso y EMP
zacin y hubo EMP, en 66 no se consign el resultado del
dao fsico, por lo que slo fueron analizadas 234 quejas,
cuyos resultados fueron: 3 sin dao fsico, 17 con dao
fsico temporal, 81 con dao permanente y 133 defuncio-
nes. Estos resultados son diferentes a las quejas conciliadas
mediante reembolso y EMP, ya que casi el total de quejas
conciliadas mediante indemnizacin y EMP (98.7%), tuvieron
dao fsico (conocido como evento adverso asociado). El
dao fsico predominante fue la muerte y luego siguen en
orden decreciente: dao permanente y por ltimo dao
temporal (Figura 5).
Figura 5. Dao fsico en quejas conciliadas por indemnizacin y EMP.
Costo para el prestador de servicios por tipo de dao
fsico, en quejas conciliadas mediante indemnizacin y EMP.
La mayora de este tipo de quejas tuvieron dao fsico. La
mediana del pago efectuado por el prestador al paciente
fue: sin dao fsico $48,550; con dao temporal $76,011;
con dao permanente $91,068 y con muerte $134,747.
En estas quejas el costo para el prestador de servicios
aumenta de acuerdo a la gravedad del dao. El monto
pagado cuando falleci el paciente es 2.8 veces mayor, que
cuando no se present ninguna lesin fsica. Ello se explica
por la indemnizacin que se sustenta en la Ley Federal del
Trabajo. Las quejas donde hubo defuncin se observ la
menor variacin en el monto pagado por el prestador y
oscil entre $122,961 y $141,910. Por el contrario, en el
dao permanente el rango del pago es muy amplio y oscil
entre $1,778 y $213,240; para el caso del dao temporal,
entre $11,742 y $192,930. Al igual que en las quejas con
EMP y conciliadas mediante reembolso, en estas quejas se
observa una tendencia creciente del monto de acuerdo a
la gravedad del dao (Figura 6).
Figura 6. Mediana del costo por dao fsico, en las quejas conciliadas por
indemnizacin y EMP.
Quejas atendidas mediante arbitraje y costo para el
prestador del servicio
Como ya se mencion en el perodo de 2002 a 2008, 362
quejas concluyeron con un laudo arbitral que puede ser
condenatorio o absolutorio dependiendo de si existe o no
EMP.
Costo de laudos segn tipo de compromiso econmico.
En la normatividad aplicable, slo en los casos que se dic-
tamina laudo condenatorio, el prestador se ve obligado a
pagar reembolso o indemnizacin al paciente. De 362 laudos
emitidos en el periodo, slo 56 se pudieron obtener los datos
del costo por reembolso e indemnizacin (Cuadro 4).
Cuadro 4. Costo de los laudos, por tipo de pago. *
* En pesos mexicanos.
Laudos con dao fsico. De 56 laudos, slo en 52 se
pudo determinar dao fsico producido a los pacientes, ya
que cuatro laudos carecan de la informacin necesaria. La
proporcin de laudos sin dao fsico asociado fue mayor en
los que se pag reembolso con 78%, que en los que se pag
indemnizacin donde slo fue 33%, (el nmero de casos
estudiados de estos ltimos fue seis). Por cuanto al dao
fsico de mayor severidad que es la defuncin, se encontr
que en los laudos pagados con reembolso fue 4% y en los
que se pag indemnizacin fue 17% (Figura 7).
1,3%
7,3%
34.6% 56,8%
Sin dao fsico
Dao temporal
Dao permanente
Muerte
N= 234 quejas conciliadas mediante indemnizacin
Hernndez-Torres F.
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
SIN DAO FSICO DAO TEMPORAL DAO PERMANENTE MUERTE
TIPO
DE PAGO
REEMBOLSO
INDEMNIZACIN
TOTAL
COSTO
TOTAL ($)
2,952,237
654,445
3,606,682
No. DE
LAUDOS
50
6
56
PROMEDIO
MNIMO
520
27,281
MEDIANA
20,092
105,065
PROMEDIO
MXIMO
606,213
184,818
Figura 7. Dao fsico en laudos pagados con reembolso e indemnizacin.
Sin dao fsico
Dao temporal
Dao permanente
Muerte
N= 46
Sin dao fsico
Dao temporal
Dao permanente
Muerte
N= 6
LAUDOS CON REEMBOLSO LAUDOS CON INDEMNIZACIN
14%
4%
4%
78%
33%
33%
17%
17%
Discusin
El costo econmico de las quejas mdicas se complementa
con variables epidemiolgicas, para analizar su comporta-
miento en la poblacin y variables, que pudieran explicar
su incidencia en el Sistema Nacional de Salud de Mxico,
como: EMP, tipo de especialidad con mayor frecuencia y los
impactos emocionales en pacientes, familiares y prestadores
de servicio, entre otros (17).
De los resultados que llaman la atencin, es que slo
en una tercera parte de las quejas atendidas (34.5%), el
prestador de servicios mdicos realmente termina pagando
un monto al paciente o su familia. Este hecho debiera uti-
lizarse para informar que acudir a la Conamed, no implica
necesariamente terminar pagando un costo directo a los
pacientes. Adicionalmente, se apoya la aseveracin de que
en dicha institucin se acta de manera imparcial. Estos datos
permiten inferir que no parece existir dolo del paciente hacia
el prestador del servicio, ya que lo que ms demanda es la
devolucin del gasto efectuado en su atencin y no una
cantidad mayor por reparacin de daos o perjuicios.
Por otra parte, los costos que asume el prestador de
servicios para pagar el reembolso o la indemnizacin al
paciente, probablemente son menores que los que pagara
por un procedimiento judicial y en tribunales. Este benecio
no slo es para el prestador sino tambin para el paciente,
cuya economa se deteriora cuando enfrenta procedimientos
judiciales. Los resultados de costos pueden ser referencia
para estudiarlos comparativamente con los costos directos,
para los prestadores de servicios de salud, en los procesos
judiciales. Describe claramente el proceso que si los presta-
dores otorgan explicacin durante el proceso de atencin,
se puede evitar una proporcin de quejas, con la ventaja de
que ello aanza la relacin mdico paciente, en vez de de-
teriorarla. Esto se fortalece con el hallazgo de que la tercera
parte de las quejas conciliadas, slo requirieron aclaracin o
explicacin del prestador de servicios al usuario o paciente
de los servicios mdicos. Ello reeja la importancia de la co-
municacin y transparencia de los prestadores de servicios,
como medida prolctica de la queja mdica.
Llama la atencin que de 10,485 quejas remitidas a
conciliacin, en 1,609 las partes involucradas no iniciaron o
abandonaron el procedimiento conciliatorio y otras 2,449 en
que si se concluy ese procedimiento, pero no se conciliaron
las partes y no aceptaron el procedimiento arbitral que ofrece
la Conamed, ambos universos suman 4,058 quejas (38.7%).
Es probable que estos resultados reejen la escasa cultura de
pacientes y prestadores de servicios de salud, para acudir a
mecanismos no judiciales para dirimir sus controversias.
En el anlisis de las aquejas resueltas mediante concilia-
cin se encontr que el reembolso predomina sobre las
indemnizaciones (razn de 3.3:1). Llama la atencin que la
mediana del pago por reembolso a los hombres fue prcti-
camente el doble del que se pag a las mujeres ($15,895 y
$8,744 respectivamente). Esa diferencia de pago a hombres
y mujeres no se observa en las quejas conciliadas mediante
indemnizacin, lo cual parece tener relacin con la cantidad
que se determina con base en tarifas del Cdigo Civil y la Ley
Federal del Trabajo y no en la discrecionalidad o argumentos
de las partes. La mediana del pago por reembolso de las
quejas resueltas mediante arbitraje a travs de un laudo,
en trminos generales es cuatro veces mayor que para las
quejas conciliadas, pero no existe diferencia sustancial en el
pago a hombres y mujeres, lo cual entre otras causas, podra
deberse a que en esos casos es la Conamed la que emite
un dictamen basado en la revisin de la documentacin
presentada y no en el criterio de las partes.
En cuanto a la evidencia de mala prctica en las quejas
resueltas por conciliacin y con compromiso econmico se
encontr en 77% de las quejas analizadas, lo cual reeja
que al menos en estas quejas, la percepcin de los pacientes
de EMP fue correcta. La proporcin de EMP en las quejas
conciliadas mediante compromiso econmico y en las que
se pag indemnizacin, aument a 91.7%.
Cabe sealar que se encontr diferencias importantes en
la proporcin de dao fsico entre las quejas con EMP conci-
liadas mediante reembolso y aquellas conciliadas mediante
indemnizacin, ya que en las primeras corresponde 33.0%
y en las segundas 98.7%. Este reeja que los usuarios de
servicios de salud, cuando perciben que el dao fsico es
atribuible a mala prctica, acuden a la Conamed, no en
busca de un reembolso sino de una indemnizacin. Los
resultados presentados conrman la hiptesis que seala:
que el costo directo para el prestador del servicio de las
quejas atendidas en la Conamed, es mayor en las que tienen
evidencia de mala prctica y evento adverso asociado, que
en aquellas que no los tienen.
Conclusiones
Quienes presentan una queja mdica en la Conamed, prin-
cipalmente pacientes y en ocasiones, familiares o represen-
formales, parecen no estar motivados por un benecio tantes
econmico, ya que slo en la tercera parte (33.7%) de las
quejas atendidas mediante concilia-cin, se lleg a un arreglo
mediante algn compromiso econmico.
La modalidad de pago que predomina es reembolso, que
es casi cuatro veces mayor que la indemnizacin (1,113
versus 335). Ello pudiera traducir que cuando el paciente
est insatisfecho con la atencin mdica recibida, su
expectativa principal es obtener la devolucin del gasto
realizado para la atencin mdica; no obstante, en uno
de cada cuatro casos, demanda una indemnizacin como
forma de reparacin del dao causado.
La importancia de la explicacin y la disculpa al paciente de
parte del prestador del servicio, se manifest como resultado
sobresaliente, ya que una tercera parte de las quejas se conci-
liaron sin ningn compromiso econmico y otra tercera parte
de las quejas conciliadas mediante arreglo no econmico,
se debi a explicacin del prestador del servicio.
El costo del reembolso en las quejas en que las partes
se ponen de acuerdo mediante la conciliacin, es cuatro
veces menor que aquellas en las que la Conamed emite
un laudo mediante el arbitraje.
El costo directo de las quejas para el prestador del servi-
cio es directamente proporcional a la existencia de mala
prctica mdica.
Esta investigacin forma parte de un proyecto de me-
diano plazo, que tiene como propsito evaluar el costo
benecio del arbitraje mdico en Mxico. En este primer
acercamiento los primeros resultados servirn de base
para lneas de investigacin subsecuentes.
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Hernndez-Torres F.
Artculo de Opinin*
Recomendaciones para el cuidado
de la salud del adulto mayor
DiRecommendations for the health care
in older adults
Dr. Hctor Aguirre-Gas
1
, Dr. Germn Fajardo-Dolci
2
, Dra. Esther Mahuina Campos-Castolo
3
,
Dr. Jorge Martnez-Lpez
4
, Dr. Javier Rodrguez-Surez
5
Resumen
Introduccin. Hoy, viven en Mxico ocho millones de adultos
mayores. La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU)
calcula que de continuar las tendencias actuales, en el 2025
los adultos mayores en Amrica Latina y el Caribe constitui-
rn el 14.1% de la poblacin del planeta, incrementndose
hasta el 22.6% en 2050, cuando uno de cada cuatro ha-
bitantes pertenecer al grupo de poblacin de ms de 65
aos. La sociedad actual tiende a relegar a los ancianos y
esta situacin condiciona baja autoestima, deterioro fsico y
limitacin de mbitos de participacin social, llegando a la
dependencia y en no pocos casos al maltrato; lo que puede
degenerar en depresin.
Material y mtodos. A partir de la informacin estadstica
generada por el Sistema de Atencin de Quejas Mdicas
(SAQMED), se revisaron las inconformidades atendidas en
CONAMED durante el periodo 1996-2008 y se analizaron sus
caractersticas generales mediante estadstica descriptiva.
Resultados. Entre 1996 y 2008 se atendieron en el rea
de Conciliacin de la CONAMED, 2592 quejas de personas
con edad de 65 aos y mayores. 37% por inconformidad
con el tratamiento quirrgico, 36% con el tratamiento
mdico y 18% con el diagnstico; 13% consider inade-
cuado el tratamiento, 11% por resultados o tratamiento no
satisfactorios, 10% por diagnstico errneo o diferimiento en
el tratamiento quirrgico y 6% por diferimiento en el trata-
miento mdico. En 72% de los casos no se identic mala
prctica y en el 28% s. Las especialidades reportadas con
mayor frecuencia fueron: urgencias mdicas, oftalmologa,
ciruga general, urologa, medicina familiar, ortopedia y
odontologa.
Conclusiones. Ante esta tendencia poblacional, es necesa-
rio lograr acciones encaminadas a educar para ensear a
envejecer con dignidad, aprender en lo individual a prevenir
enfermedades, mejorar el estilo de vida y la alimentacin y que
el equipo de salud considere los cambios naturales asociados
al envejecimiento. Rev. CONAMED. 2009; 14(3): 44-59.
Palabras clave: recomendaciones, adultos mayores, en-
vejecimiento, negligencia, autocuidado.
Abstract
Introduction. At present, there are 8 million senior adults
living in Mexico city. United Nations Organization (ONU)
estimates that if this actual trend continue, in the year 2025,
senior citizen population in Latin America and the Caribbean
will be 14.1% of the World population, increasing up to
22.6% in 2050, when one of each four citizens will be in
the group of more than 65 years old. Nowadays, society
trends relegate senior citizens, situation that is cause of low
self-esteem, physical decline and limitations of scopes for
social participation, reaching to a dependent state which
sometimes is cause of abuse and depression.
1
Director de Investigacin, CONAMED.
2
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico.
3
Subdirectora de Investigacin, CONAMED.
4
Cirujano General y Apoyo Editorial.
5
Director General de Difusin e Investigacin, CONAMED.

Correspondencia: Dr. Hctor Aguirre Gas. Direccin de Investigacin, CONAMED. Mitla 250, Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vertz Narvarte, Del. Benito
Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: haguirregas@conamed.gob.mx.
Material and methods. From the statistical information
generated by the System of Attention of Quejas Mdicas
(SAQMED), nonconformities taken care of in CONAMED were
reviewed during period 1996-2008 and their general charac-
teristics by means of descriptive statistic were analyzed.
Results. Between 1996 and 2008, 2592 complaints were
attended in the Conciliation Area of the National Comission of
Medical Arbitration (CONAMED), all of these of people 65 years
old and older: 37% were in disagreement with the surgical
treatment, 36% with the medical treatment and 18% disagreed
with the diagnosis; 13% considered inadequate treatment, 11%
non satisfactory results or treatment, 10% wrong diagnosis or
deferred surgical treatment and 6% for postponed medical
treatment. In 72% of all cases mal praxis was not detected,
but it was positive in the remaining 28%. The specialties with
higher complaints were: Emergencies, Ophthalmology, General
Surgery, Urology, Family Practice, Orthopedics and Dentistry.
Conclusions. Facing this popular tendency, it is necessary
create actions which can be useful to teach how to grow
old gracefully, to learn how to prevent illness, improve his
life style and eating habits and that the health team keeps
in mind and consider the natural changes of old age.
Key words: recommendations, older adults, ageing, ne-
gligence, selfcare.
I. Introduccin y antecedentes
Deniciones
A travs de los aos, el trmino viejo se ha hecho
sinnimo de aquello que a travs de los aos ha perdido su
vigencia, que no es acorde con los tiempos que se viven o
que ha permanecido por mucho tiempo, desde el inicio de
su existencia. Sin embargo, las cosas que han permanecido
por mucho tiempo, se les puede adjudicar el reconocimiento
que corresponde a lo aejo o a lo que se ha convertido
en clsico; en ese dicho se encuentran los buenos vinos,
la msica de los grandes maestros como Mozart, Bach o
Beethoven o un automvil bien conservado.
Cuando nos referimos a los seres humanos, el trmino
viejo adquiere connotaciones particulares y depender
de cada persona, el signicado que se adjudique: que ha
vivido mucho tiempo, que ha perdido su vigencia, que es
anticuado o bien: que es consecuencia de un proceso de
aejamiento que le ha conferido una calidad excepcional
por su grado de madurez, como la Gran Msica que per-
manece en los ms altos rangos de excelencia o como un
automvil clsico, que a pesar de que tiene muchos aos,
se ve muy bien, todo le funciona y la gente lo quiere.
La Real Academia Espaola de la Lengua
1
se reere al
trmino: viejo, con relacin a los humanos como: la
persona de edad, que cumpli 70 aos, que viene
de mucho tiempo atrs, acostumbrado o experimen-
tado.
Es un compromiso del viejo que cuenta con los atributos
de lo aejo, de lo clsico o de lo que se ve bien y funciona
bien, con las personas que le rodean, con la comunidad e
inclusive, por qu no decirlo, con la humanidad, aportar
los conocimientos, la experiencia y la sabidura cultivados
por muchos aos, en benecio de ellos. En la historia de
la humanidad existen numerosos ejemplos de hombres y
mujeres, que han realizado sus ms grandes obras, despus
de la raya que algn insensato marc a los 65 aos.
En nuestro pas a los viejos se les ha adjudicado diferentes
trminos, cuidando no herir sus sentimientos, especialmente
a aquellos que no han logrado reconocer sus propias capaci-
dades y limitaciones y as transitar con dignidad y elegancia
por el proceso de envejecimiento.
Se les ha llamado personas de la tercera edad, para
distinguirlas de las de la segunda y la primera?, hay una
cuarta? o la tercera es la ltima?; adultos mayores, para
distinguirlos de los adultos menores?, qu tan mayores?
y adultos en plenitud; bueno fuera, pero no siempre se
puede presumir de estarlo, nos cuesta ms trabajo, nos
cansamos ms o necesitamos una ayudadita; y hasta rucos,
para distinguirlos de los chavos. Sin mayor divagaciones,
quedamos con el trmino de viejos y cada quien se en-
cargar de ser el viejo que quiera ser.
A nal de cuentas a este selecto grupo de los viejos
slo podrn ingresar quienes han tenido privilegio de haber
vivido muchos aos; sin poder decir cuntos son muchos?
es ms: no sabemos cuntos son los aos los que determinan
que una persona sea vieja, si as se pudiera medir la vejez.
No debemos olvidar que hay personas que an teniendo
muchos aos, son productivos, propositivos, autosucientes
y capaces de aportar conocimientos, experiencia, sabidura
e inclusive, algunas veces, bienes materiales.
Proponemos el siguiente concepto: Viejo es una persona
que ha vivido ms aos que el promedio, que ha perdido
algunas facultades fsicas, intelectuales o emocionales, que
limitan sus capacidades y que puede aportar sus conocimien-
tos, habilidades, experiencia y sabidura.
Para terminar, el tope de los 65 aos, no deja de ser ms
que una herramienta de los epidemilogos y los estadsti-
cos, muy discutible por cierto, con el propsito de facilitar
su trabajo, asignando a los viejos o post productivos el
grupo de 65 aos y mayores.
El envejecimiento y cmo retardarlo
La Real Academia Espaola de la Lengua
1
establece el con-
cepto de envejecimiento como: hacerse viejo o antiguo,
durar o permanecer por mucho tiempo.
Establecer el concepto de envejecimiento es ciertamente
complicado, pues a la prdida natural de facultades en gra-
Aguirre-Gas H.
dos variables, como consecuencia de los aos vividos, con
un deterioro natural del cuerpo humano, en su estructura y
sus funciones, se puede agregar una actitud pasiva o nega-
tiva, que lo lleva a omitir las acciones necesarias para evitar
que ste sea ms rpido y al aceptar que est perdiendo su
autosuciencia fsica y emocional, la capacidad de proveer y
la necesidad de depender de otros o de aislarse de ellos.
Se propone el siguiente concepto: El envejecimiento es
un proceso durante el cual el cuerpo humano est perdien-
do facultades fsicas, intelectuales y emocionales, como
consecuencia del tiempo vivido, que limitan su desempeo,
pone en riesgo su salud y su autonoma.
De acuerdo a la OMS, el envejecimiento activo es el
proceso de optimizacin de las oportunidades de salud,
participacin y seguridad con el n de mejorar la calidad de
vida a medida que las personas envejecen .
Los avances de la salud pblica y la medicina en los ltimos
aos han permitido que el promedio de vida de las personas
sea mayor, sin embargo la vejez y la muerte, no se pueden
evitar, si acaso, llegar a ellas ms tarde y con una vida con
mayor calidad. En este proceso se ha considerado al tiempo,
como el factor determinante de la vejez y de la muerte.
Sabemos que la vejez no es una enfermedad, sino un
deterioro orgnico y funcional, que afecta a los humanos en
cualquier edad; tenemos que aceptar que los aos de vida
son determinantes en la aparicin de la vejez, sin embargo
no son el nico factor y pueden inclusive, llegar a no ser el
principal, cuando se permite que el estilo de vida y el ambien-
te, acten libremente sobre nuestro organismo, inclusive con
nuestra complicidad o como principales responsables.
Si tenemos el privilegio de portar genes que nos auguran
larga vida, empezamos con ventaja nuestro desafo por tener
una vejez tarda y con calidad de vida, aun cuando esa ventaja
se podr hacer ms grande o perderse. Por lo tanto, tendre-
mos que empezar a trabajar de inmediato, para utilizar en
nuestro favor al medio ambiente y hacer que nuestro estilo de
vida sea tal, que contribuya a lograr nuestro propsito.
El envejecimiento, depender del balance entre los buenos
y los malos hbitos con que se hubiera vivido durante los aos
previos, las enfermedades que hubiera padecido y el cuidado
que se hubiera tenido de ellas. El cuidado o descuido que
tengamos con nuestro organismo, puede ser la diferencia en-
tre el xito o fracaso que alcancemos en este proceso natural,
entre una vejez prematura, oportuna o tarda y de la buena
o mala calidad de vida que tengamos durante ella.
Si ya estbamos determinados genticamente, para lograr
una edad avanzada, adicionalmente lograramos una vida
con calidad y una vejez tarda, si planeamos nuestra vejez
desde la juventud. Es importante que el envejecimiento,
no limite las posibilidades de lograr nuestro proyecto de
vida, nos permita vivir con calidad y recorrer el camino de
la vida con satisfaccin, salud, dignidad, autosuciencia y
en forma productiva.
La tarea est clara, debemos hacer lo necesario para
retrasar las causas y las manifestaciones del envejecimiento
natural de nuestro organismo, en los aspectos: fsico, men-
tal, emocional, intelectual y espiritual. Para ello es necesario
desarrollar buenos hbitos como el ejercicio programado y la
alimentacin apropiada y deshacernos de los malos como
el tabaquismo, el sedentarismo, el sobrepeso, la ingesta
excesiva de alcohol, la falta de uso de los ltros solares y del
cinturn de seguridad. Cuidar nuestra salud para prevenir
las enfermedades hace que sto sea factible; diagnosticar
tempranamente las enfermedades que se nos presenten y
controlarlas, para disminuir el deterioro de nuestro organis-
mo, la diabetes, la hipertensin y otros.
La estructura y las funciones del cuerpo humano se adap-
tan en respuesta a las necesidades que el propio organismo
les demanda: la capacidad intelectual se desarrolla en la
medida que se realice trabajo intelectual con mayor inten-
sidad, los msculos se vuelven ms fuertes y voluminosos
y el corazn ms eciente cuando se ejercitan; los huesos
estn mejor calcicados cuando trabajan y las articulaciones
son ms elsticas cuando estn en movimiento.
Por contra parte el sedentarismo fsico e intelectual, nos
conducir irremediablemente a la prdida de sinapsis neuro-
nales, atroa cerebral y prdida progresiva de la capacidad
intelectual; la falta de ejercicio fsico ocasionar atroa mus-
cular, menor eciencia del corazn e inclusive insuciencia
cardiaca; osteoporosis, rigidez articular y a la larga la prdida
de la autonoma, la invalidez y la dependencia.
Un organismo fuerte y una mente activa podrn enfren-
tar en mejores condiciones el declive de la vejez, ayudar
para llegar a ella ms tarde, evitar la dependencia fsica o
emocional y afrontar con ms xito las enfermedades.
El envejecimiento de la poblacin
Para 1950 las personas con 65 o ms aos de edad repre-
sentaban nicamente el 5%, aumentaron al 7% en 2005
y se proyecta que para 2050 alcancen 16%.
2
En los pases
desarrollados la esperanza de vida para una persona de 60
aos fue de 17 aos para los hombres y 23 para las mujeres
en 2006 y se espera que sea de 19 y 23 aos respectiva-
mente en 2050.
3
Una revisin realizada en 2002 por la Divisin de Po-
blacin de las Naciones Unidas, mostr que las personas
con 65 o ms aos de edad en pases desarrollados pasar
de 11.7% en 1950 a 32.3% en 2050.
4
En 1950 nuestro Pas contaba con 25791,017 habitantes,
de ellos 865,614 eran de 65 aos y mayores, correspondien-
tes a un 3.36% de la poblacin. Para 2005 ya sumbamos
103263,338 habitantes, de los cuales 5716,359 tenan
edades de 65 aos y mayores, equivalentes a un 5.54%.
5
As, los adultos mayores en 55 aos, pasaron de 865,614
a 5716,359, cifras equivalentes a un incremento del 560%,
al tiempo que la, poblacin general aument de 25971,017
habitantes a 103263,388, es decir a un incremento del
400%. En conclusin que la poblacin de 65 aos y ma-
yores est aumentando ms rpidamente que la poblacin
general.
5
Los incrementos alcanzados, as como haber logrado
una esperanza de vida de 75 aos al nacer, hacan parecer
que estbamos en un mundo feliz, hasta que los problemas
econmicos del Instituto Mexicano del Seguro Social por el
desnanciamiento de su sistema de pensiones, la saturacin
de los hospitales con pacientes portadores de enferme-
dades crnico degenerativas y el incremento del costo de
medicamentos para tratar a las enfermedades propias de los
viejos, llamaron la atencin de los responsables del Sistema
Nacional de Salud.
As pues, los xitos de la salud pblica y de la ciencia mdi-
ca, han llevado a la humanidad a un cambio epidemiolgico
y a un cambio demogrco, que ya est, convirtiendo a los
adultos mayores en un problema social, demogrco, fami-
liar y econmico. Zvonco Kusic
6
se reere a esta situacin en
su pas (Croacia), en los siguientes trminos:
Los estudios de poblacin demuestran un alarmante
aumento en el nmero de personas ancianas.
Este hecho tiene implicaciones econmicas y en salud
negativas.
Aumenta la preocupacin sobre la viabilidad a largo plazo
de los sistemas de apoyo social entre generaciones.
Trminos como alarmante aumento de las personas
ancianas y responsabilizar a este aumento de implicacio-
nes econmicas y en salud negativas y de la viabilidad de
los sistemas de apoyo entre generaciones, nos preocupa
seriamente a pesar de que estamos conscientes del fracaso
de los gobiernos en la planeacin de los sistemas de pen-
siones para los viejos. Pues qu no queramos todos vivir
ms tiempo y en mejores condiciones?, ahora resulta que
los viejos somos los culpables del problema.
En el aspecto laboral, en Estados Unidos de Norteamrica,
la fuerza laboral incluye a un 12% de personas de 65 o ms
aos de edad y un 7% de mayores de 70 aos; en Europa
occidental un 15% de personas con 60 o ms aos de edad,
laboran en el sector formal; en Mxico esta cifra alcanz el
32%, en Brasil el 32.7%, en Chile el 25.1%, en Argentina el
23.6% y en Cuba el 20.6%.
7
La Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento 2001
mostr que el 35.5% de los adultos mayores haban tenido
un empleo durante la semana previa, el 77% de ellos con
edades entre 65 y 74 aos, 20.5% entre los 75 y 84 aos y
2.5% mayores de 85 aos. Los trabajos incluyen: actividades
agrcolas en el 40.6%, comercios establecidos en el 8.4%,
actividades domsticas en el 5.8% y en la industria de la
construccin 5.2%. Los trabajadores aliados al Instituto
Mexicano del Seguro Social con 60 o ms aos de edad,
son menos del 10% para los hombres y menos del 5% para
las mujeres.
8
Los problemas de salud en la vejez son ms complejos
que en los otros grupos poblacionales, siendo las enferme-
dades crnicas las de mayor prevalencia; son multicausales
y tienen generalmente una etiologa degenerativa en la que
concurren mltiples factores, algunos conocidos, muchos
sospechosos y la mayora desconocidos.
Ante estos desafos, las polticas de gobierno en el mbito
social, busca desarrollar programas tendientes al logro del
envejecimiento activo.
En este sentido, el 6 de febrero de 2001 se public en la
Gaceta Ocial del Distrito Federal el Acuerdo mediante el
cual se emite el Programa de Apoyo Alimentario, Atencin
Mdica y Medicamentos Gratuitos para adultos mayores de
70 aos, residentes en el Distrito Federal, modicndose el
27 de noviembre de ese mismo ao.
Requerimientos de atencin mdica en adultos ma-
yores
El arte de la geriatra consiste en cuidar de una manera in-
tegral al paciente anciano atendiendo los aspectos mdicos,
psicolgicos, emocionales y sociales de la enfermedad. No
se trata nicamente de diagnosticar y prescribir los corres-
pondientes medicamentos, como sucede en el adulto ms
joven. Hay que valorar cada situacin de enfermedad de
manera individual, pues los factores que inuyen en la res-
puesta del anciano a las medidas teraputicas son mltiples
y relacionadas entre s.
Existe con frecuencia dicultad diagnstica por presenta-
cin atpica de las enfermedades, tanto en la sintomatologa
como en los signos clnicos y parmetros bioqumicos o por
pluripatologa que agrava o retrasa su recuperacin.
Otro aspecto a tomar en cuenta es el incumplimiento
teraputico, se calcula que un 50% de los ancianos no to-
man la medicacin como fue pautada, muchas veces por
error, olvido o desinters. En otras ocasiones por aparicin
de efectos secundarios o porque la medicacin no resulta
lo sucientemente sencilla por el empleo de polifarmacia o
tratamientos prolongados.
Por ltimo, deben considerarse los cambios siolgicos en
el envejecimiento y la consecuente respuesta a los frmacos
como la elevacin del pH gstrico, vaciamiento gstrico
lento con reduccin de clulas absorbentes; disminucin
del aclaramiento renal por vasoconstriccin de vasos re-
nales y prdida de nefronas (hasta un 40% a partir de los
70 aos); cambios de la relacin protena-grasa corporal y
el consecuente aumento de la accin de medicamentos
liposolubles y menor capacidad de transporte proteica;
disminucin de la actividad enzimtica; disminucin de los
receptores perifricos. Ante todo tipo de medicacin en el
anciano, deber vigilarse la diuresis, concentracin urinaria
y en general la funcin renal.
Aguirre-Gas H.
Se debe considerar que existen dentro del proceso de
envejecimiento dos vertientes a diferenciar: los procesos que
son favorecidos por la ancianidad biolgica y los resultantes
de la ancianidad patolgica.
Sndromes invalidantes
Sndromes no invalidantes
Sndromes involutivos
En 1995 se llev a cabo un anlisis epidemiolgico,
con el propsito de determinar la Demanda de atencin
mdica en el I. M. S. S. por derechohabientes de 65 aos
y mayores,
9
en las reas de consulta externa de medicina
familiar, especialidades, urgencias y estomatologa; atencin
hospitalaria, ciruga y las defunciones ocurridas en este
grupo de edad. Como complemento de este trabajo se
hizo un seguimiento diez aos despus, con el propsito
de actualizar el diagnstico situacional y determinar las
variaciones que hubieran ocurrido en la epidemiologa de
las enfermedades en los adultos de 65 aos o mayores en
el transcurso de dos quinquenios.
10
En estos estudios se corrobor la mayor prevalencia de
las enfermedades crnico degenerativas incluyendo en
orden descendente: hipertensin arterial, diabetes melli-
tus, cardiopatas isqumicas, tumores malignos, cataratas,
insuciencia renal crnica, osteoartropata degenerativa,
crecimiento de prstata, eventos cerebrovasculares.
Manifestaciones del envejecimiento
Las manifestaciones de la vejez no se desarrollan al mismo
tiempo, ni en la misma magnitud, en individuos diferentes
y en los diferentes aparatos y sistemas. En un individuo que
no ha planeado su proceso de envejecimiento y que no
est incorporado a un programa para la prevencin de sus
efectos, las manifestaciones de envejecimiento pueden ser
ms tempranas, ms severas y ms incapacitantes.
Sistema nervioso central. La memoria se deteriora pro-
gresivamente, con olvidos cada vez ms frecuentes y
mayor esfuerzo para asimilar y retener los conocimien-
tos. Esta situacin debe diferenciarse con cuidado de la
enfermedad de Alzheimer, cuya evolucin es progresiva,
grave y mortal, as como de la enfermedad multiinfarto,
determinada habitualmente por el deterioro progresivo
y avanzado del rbol vascular por arteroesclerosis.
Sistema msculo esqueltico. Con la edad avanzada
aparecen dolores articulares en rodillas, en las ca-
en la columna y en las manos, habitualmente deras,
por osteoartropata degenerativa o desgaste crnico
de las articulaciones. Las enfermedades inamatorias
articulares, como la artritis reumatoide, son muy raras
en los ancianos; la artritis gotosa puede presentarse en
pacientes con hiperuricemia. La masa muscular tiende
a disminuir progresivamente y los tendones pierden su
elasticidad y se vuelven frgiles.
Se estima que, a los 90 aos, el 33% de las mujeres
y el 16% de los varones habrn sufrido una fractura
de cadera y que a los 80 aos la mayor parte de las
mujeres presentarn al menos una deformidad parcial
de su columna. La mortalidad de pacientes con frac-
tura de cadera es de un 12 20% mayor, durante el
primer ao, que en grupos control. En Estados Unidos,
entre el 15 y el 25% de individuos funcionalmente
independientes y que vivan en sus casas antes de la
fractura, permanecern en casas de cuidado (nursing
homes) un ao despus de la fractura y entre el 25 al
35% dependern de otras personas o ayudas para su
movilidad.
Sistema cardiovascular. Como consecuencia de diversos
factores de riesgo, entre los que se encuentran: los
genticos, el sedentarismo, la alimentacin inadecua-
da, la obesidad, la diabetes, la hipertensin arterial,
el tabaquismo y las hiperlipidemias; se produce un
deterioro de magnitud variable en el rbol arterial,
con obstruccin parcial o total de las arterias, que
puede conducir a infartos o gangrena en los rganos
afectados, insuciencia coronaria crnica, insuciencia
cardiaca, claudicacin intermitente e isquemia cerebral.
La enfermedad ms frecuente en los ancianos, es la
hipertensin arterial, que se presenta habitualmente
en adultos a partir de la cuarta dcada de la vida y es
causa de muerte por complicaciones vasculares, en
diferentes rganos blanco, incluyendo el corazn y de
eventos vasculares cerebrales hemorrgicos.
Sistema respiratorio. El deterioro de la capacidad venti-
latoria como consecuencia de sedentarismo, problemas
restrictivos del trax, tabaquismo, bronquitis crnica
y ensema pulmonar, limita la capacidad fsica de los
ancianos y puede llevarlos a la dependencia, inclusive
del oxgeno. Cursan con tos y expectoracin, principal-
mente por las maanas, situacin que en los fumadores
o en sujetos a respirar aire contaminado, se presenta
en edades ms tempranas y con mayor severidad.
Sistema digestivo. La funcin de masticacin se diculta,
como consecuencia de disminucin de la produccin
de saliva, la prdida de piezas dentarias y el deterioro
de las existentes por caries y falta de atencin por un
odontlogo. Las encas retroceden, la higiene de-
ciente ocasiona que el sarro se deposite bajo de ellas,
ocasionando gingivitis que contribuye a deteriorar el
implante y favorecer su prdida. Disminuyen la capa-
cidad gstrica, los jugos digestivos y la supercie de
absorcin intestinal con riesgo de contribuir a una mala
nutricin.
Sistema gnito-urinario. En el hombre el crecimiento
de la prstata determina dicultad para la miccin y
micciones nocturnas frecuentes; se presenta goteo
terminal que se deposita en la ropa y ocasiona que los
ancianos tengan olor urinoso, llegando a la retencin
de orina y obstruccin de las vas urinarias. La libido, la
actividad sexual y las secreciones genitales disminuyen.
En la mujer esta disminucin de secreciones genitales
condiciona vaginitis atrca y con frecuencia infec-
ciones secundarias. En las mujeres que han tenido
embarazos con frecuencia se presenta dao en el piso
plvico, que permite la existencia de orina residual,
condiciona infecciones e incontinencia urinarias. Con
el avance de la edad se presenta la menopausia, con su
cortejo sintomtico y complicaciones agregadas, dentro
de las que vale la pena destacar por sus consecuencias
a la osteoporosis.
Visin. El cristalino tiende a opacarse por depsitos
clcicos ocasionando cataratas, que representan una
de las principales causas de consulta especializada, de
hospitalizacin y la principal causa de ciruga en adultos
mayores; stas, conjuntamente con el glaucoma y la
degeneracin macular, son las principales causas de
ceguera. La disminucin de la secrecin lagrimal puede
favorecer el desarrollo de lceras corneales.
Audicin. Tiende a disminuir progresivamente como
consecuencia de otosclerosis.
Piel. Se adelgaza, se vuelve frgil y pierde su lubricacin
siolgica.
Astenia y depresin. Como parte del deterioro orgnico
y funcional del cuerpo humano, se presenta un de-
caimiento de las capacidades fsicas e intelectuales,
que con frecuencia llevan al anciano al aislamiento,
la apata, la indiferencia y la depresin, cayendo en el
abandono de su cuidado personal, el alcoholismo y en
algunos casos al suicidio; generados en muchos casos
por el Sndrome de abandono social y la mortalidad
elevada de familiares y crculo social.
Apetito. El deterioro ocasionado por la vejez, lleva a la
prdida progresiva de los sentidos del gusto y el olfato,
que aunados a la imposibilidad de preparar sus propios
alimentos, el desagrado por la preparacin de los que
se le ofrecen y la soledad, los llevan en ocasiones a
una ingesta deciente y a la desnutricin. En el sentido
opuesto, personas mayores con poca actividad fsica y
buen apetito, con frecuencia van hacia la obesidad y
sus consecuencias, sobre todo si se propicia la comida
chatarra de fcil adquisicin y bajo costo.
Accidentes. La principal proteccin de los adultos mayo-
res radica en la prevencin y en la prudencia, para
conducir el automvil y usar cinturn de seguridad,
usar alfombras antiderrapantes o prescindir de ellas,
particularmente en el bao, eliminar cables o juguetes
sueltos en el piso que representen obstculos, evitar
subirse a escaleras porttiles.
11
Maltrato. Conjuntamente con el maltrato infantil y las
agresiones de gnero, el maltrato a los ancianos es
una de las manifestaciones de violencia intrafamiliar
y de violacin de los derechos humanos. Es necesa-
rio reconocer que la especie humana es la nica
que en ocasiones protege a sus progenitores. En la
medida que el anciano haya perdido su autonoma y
haya llegado a la dependencia, es ms vulnerable a
las agresiones.
12
II. Anlisis de las inconformidades por atencin a
adultos mayores ante CONAMED
Cuando las acciones realizadas para el cuidado de la
salud de los adultos mayores fracasaron y lamentablemente
se hizo necesaria la atencin hospitalaria, con frecuencia se
present insatisfaccin con los servicios recibidos, que dio
lugar a la presentacin de quejas ante CONAMED.
13
Como consecuencia del importante nmero de quejas
en adultos mayores y la proporcin observada de mala
prctica y dao temporal o permanente para este grupo
de pacientes, la CONAMED consider necesario emitir estas
recomendaciones para el cuidado de la salud de los adultos
mayores, a n de prevenir en lo posible, la presentacin
de enfermedades graves que hagan necesaria la atencin
hospitalaria, desde las correspondientes a la salud, hasta las
familiares y econmicas.
En estudios realizados en todas las quejas presentadas sin
distincin de edades
13
, los adultos mayores correspondieron
a un 13.7%. Entre 1996 y 2008 se han atendido en el rea
de Conciliacin de la CONAMED, un total de 2,592 quejas
de personas con edad de 65 aos y mayores, equivalentes
a un promedio de 207 por ao. Figura 1.
Figura 1. Quejas en los adultos de 65 o ms aos de edad.
Frecuencia por ao.
La edad de presentacin fue entre 65 y 99 aos, con un
promedio de 74 aos, la relacin entre gneros fue de 51%
para los hombres (n=1321) y 49% para las mujeres (n=1271).
La mayor frecuencia se encuentra entre 65 y 78 aos, con
2001 pacientes (77.2%).
El Instituto Mexicano del Seguro Social recibi un poco
ms de la mitad (50.31%) de las quejas por atencin, siendo
una situacin esperada por el nmero de atenciones otor-
Aguirre-Gas H.
165
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
169
195
257
236
195
144
206
171
228
237
285
239
0
50
100
150
200
250
300
gadas por este organismo a nivel nacional. Los servicios
mdicos privados obtuvieron un poco ms de la cuarta parte
(26.16%) de las quejas, pudiendo asociarse a una mayor
informacin de los usuarios de estos servicios, o a la percep-
cin de que al erogarse un pago directo por el servicio, se
espera siempre una respuesta favorable. En conjunto, estas
dos instancias abarcan tres cuartas partes de las quejas. Si
se integran todas las inconformidades de instituciones de
seguridad social (1,735 casos), podemos observar que re-
presentan el 70.1% del total. Cuadro 1.
Cuadro 1. Institucin de origen.
El motivo de la queja fue por inconformidad con el trata-
miento quirrgico en el 37%, con el tratamiento mdico
en el 36% y con el diagnstico en el 18%; por considerar
inadecuado el tratamiento (13%), resultados no satisfactorios
(11%), tratamiento no satisfactorio (11%), diagnstico err-
neo (10%), diferimiento en el tratamiento quirrgico (10%)
y diferimiento en el tratamiento mdico (6%).
En el 72% de los casos no se identic mala prctica y en
el 2% s. Las especialidades reportadas con mayor frecuencia
fueron: urgencias mdicas, oftalmologa, ciruga general,
urologa, medicina familiar, ortopedia y odontologa. La
conciliacin se logr mediante reintegro de los gastos
erogados en la atencin mdica en el 58% de los casos y
por indemnizacin en el 34%.
Ms de las tres cuartas partes de las quejas se deben a
atenciones otorgadas a adultos entre la edad promedio
de jubilacin y el lmite de expectativa de vida en nuestro
pas.
En cuanto al gnero, las quejas fueron generadas por un
nmero mayor de hombres que de mujeres, con 50.96%
para los varones, aunque este porcentaje no representa una
diferencia signicativa.
El 87.8% de quienes iniciaron una queja fueron familia-
res directos, cnyuge o hijo y en poco menos del 10%, no
existe relacin directa; lo que pudiera correlacionarse con la
persistencia de redes familiares del anciano. Cuadro 2.
INSTITUCIN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SERVICIOS MDICOS PRIVADOS
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITALES FEDERALES DE LA SECRETARA DE SALUD
SERVICIOS MDICOS DE PETRLEOS MEXICANOS
HOSPITALES DEL GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL
OTROS
TOTAL
NMERO
1304
678
444
50
37
10
24
2547
PORCIENTO
50.31
26.16
17.13
1.93
1.43
0.38
2.66
100
PORCIENTO
72.90%
13.22%
5.88%
2.05%
1.72%
1.72%
2.51%
100.00%
PARENTESCO
HIJO (A)
CONYUGE
NINGUNO
NIETO
HERMANO
SOBRINO
OTROS
TOTAL
NMERO
1103
200
89
31
26
26
38
1513
Cuadro 2. Parentesco del representante.
Las quejas motivadas por tratamiento mdico o quirr-
gico, representan en conjunto, casi las tres cuartas partes
de stas (73.73%). Las quejas por inconformidad con el
diagnstico correspondieron a un 17.59%. Cuadro 3.
Cuadro 3. Motivo inicial de la queja.

La percepcin de haber recibido un tratamiento inade-
cuado, con resultados o tratamiento no satisfactorios, en
conjunto representan el 35.51% de los submotivos de queja,
en comparacin con slo el 10.34% de percepcin de que
se estableci un diagnstico errneo. Slo el 16.2% de las
quejas mencionan diferimiento en el tratamiento (mdico
o quirrgico). Cuadro 4.
Cuadro 4. Submotivo inicial de la queja.
NMERO
969
942
456
61
49
115
2592
MOTIVO INICIAL
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TRATAMIENTO MDICO
DIAGNSTICO

RELACIN MDICO PACIENTE
OTROS
TOTAL
POR CIENTO
37.39%
36.34%
17.59%
2.35%
1.89%
4.44%
100.00%
POR CIENTO
13.36%
11.16%
10.99%
10.34%
9.85%
6.35%
6.35%
5.38%
2.93%
2.85%
2.28%
18.16%
100%
SUBMOTIVO INICIAL
TRATAMIENTO INADECUADO
RESULTADOS NO SATISFACTORIOS
TRATAMIENTO NO SATISFACTORIO
DIAGNSTICO ERRNEO
DIFERIMIENTO EN TRATAMIENTO QUIRRGICO
DIFERIMIENTO EN TRATAMIENTO MDICO
SECUELAS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
TCNICA QUIRRGICA INADECUADA
OMISIN DEL DIAGNSTICO
DIAGNSTICO INOPORTUNO
OTROS
TOTAL
NMERO
164
137
135
127
121
78
78
66
36
35
28
223
1228
AUX. DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
NMERO
2379
148
65
2592
QUEJAS MOTIVADAS POR MDICO EXTERNO
NO MOTIVADAS
S MOTIVADAS
NO VLIDAS
TOTAL
POR CIENTO
91.78%
5.71%
2.51%
100%
POR CIENTO
60.88%
10.11%
2.39%
2.28%
2.04%
1.89%
20.41%
100%
ENTIDAD DE LA UNIDAD MDICA
DISTRITO FEDERAL
ESTADO DE MXICO
JALISCO
GUANAJUATO
VERACRUZ
SAN LUIS POTOS
OTROS
TOTAL
NMERO
1578
262
62
59
53
49
529
2592
El 5.71% de las quejas fueron motivadas por un mdico
diferente al tratante que fue consultado por el paciente con
posterioridad. Cuadro 5.
Cuadro 5. Quejas motivadas por mdico externo.
El origen de las quejas fue predominantemente en el
Distrito Federal y en el Estado de Mxico como consecuen-
cia de su cercana con la sede de la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico alcanzando en conjunto un 71 % las en-
tidades de mayor concentracin demogrca y del centro
del pas, predominando el Distrito Federal con ms del 60%
de quejas. Cuadro 6.
Cuadro 6. Entidad de la Unidad Mdica de Orgen.
Despus de la evaluacin de las quejas realizada por la
Comisin, se concluy que la mayora de ellas (72.46%) no
fueron consecuencia de mala prctica mdica, la que se
identic nicamente en el 27.54%. Cuadro 7.
Cuadro 7. Resultado del anlisis documental.
Las especialidades que fueron atendidas y resueltas en
mayor proporcin por el rea de conciliacin fueron ur-
gencias mdicas con 12.63%, oftalmologa con 12.28%,
ciruga general con 8.92% y urologa con 7.85%. En menor
proporcin se encontraron medicina familiar, ortopedia y
medicina interna. Cuadro 8.
PORCIENTO
72.46%
27.54%
100%
MALA PRCTICA
SIN MALA PRCTICA
CON MALA PRCTICA
TOTAL
NMERO
850
323
1173
Cuadro 8. Especialidades involucradas en concilia-
cin.
Dentro de las especialidades involucradas en arbitraje,
predominan las quirrgicas con ms de la mitad de los casos
(53.35%), registrndose en menor proporcin odontologa,
neurologa, cardiologa y medicina interna. Cuadro 9.

Cuadro 9. Especialidades involucradas en arbitraje.
En resumen, dentro del proceso de atencin de la queja,
el 91.94% se resolvi en conciliacin y nicamente el 7.91%
en arbitraje. Cuadro 10.
Cuadro 10. rea de Conclusin.
Aguirre-Gas H.
POR CIENTO
12.63%
12.28%
8.92%
7.85%
6.92%
6.35%
5.14%
4.78%
3.21%
3.57%
2.50%
2.29%
23.56%
100%
ESPECIALIDAD
URGENCIAS MDICAS
OFTALMOLOGA
CIRUGA GENERAL
UROLOGA
MEDICINA FAMILIAR
ORTOPEDIA GENERAL
MEDICINA INTERNA
PROSTODONCIA
CARDIOLOGA
PRTESIS
TRAUMATOLOGA
URGENCIAS QUIRRGICAS
OTRAS
TOTAL
NMERO
177
172
125
110
97
89
72
67
45
50
35
32
330
1401
ESPECIALIDAD
CIRUGA GENERAL
OFTALMOLOGA
ORTOPEDIA GENERAL
ODONTOLOGA GENERAL
NEUROLOGA
CARDIOLOGA
MEDICINA INTERNA
OTRAS
TOTAL
NMERO
22
22
18
11
9
7
7
42
138
POR CIENTO
15.94%
15.94%
13.05%
7.97%
6.52%
5.07%
5.07%
30.44%
100.00%
POR CIENTO
91.94%
7.91%
0.15%
100.00%
REA
CONCILIACIN
ARBITRAJE
ORIENTACIN
TOTAL
NMERO
2383
205
4
2592
Las pretensiones de los promoventes de las quejas se
ubican en su mayora en el reintegro de gastos alcanzando
57.86%, en tanto que la indemnizacin represent nica-
mente un 34.32% y el resto de las pretensiones representan
menos del 10%. Cuadro 11.
Cuadro 11. Pretensiones de los promoventes de las
quejas.
En cuanto a la submodalidad de conclusin de la queja,
los principales motivos fueron: falta de voluntad conciliatoria
(31.41%), aceptacin de una transaccin (30.60%) y acep-
tacin de una aclaracin (21.75%). Cuadro 12.
Cuadro 12. Submodalidad de conclusin.
El anlisis de las quejas en cuanto al dao ocasionado
mostr que en ms de la mitad de las quejas no se evidenci
dao (56.11%), una quinta parte de los daos registrados
derivaron en dao temporal y en otra quinta parte deriv
en dao permanente o defuncin. Cuadro 13.
Cuadro 13. Gravedad del dao.
POR CIENTO
57.86%
34.32%
1.51%
1.45%
1.31%
3.55%
100%
PRETENSIN
REINTEGRO DE GASTOS
INDEMNIZACIN
DAOS Y PERJUICIOS
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
EXPLICACIN TCNICO MDICA
OTROS
TOTAL
NMERO
880
522
23
22
20
54
1521
NMERO
387
377
268
56
30
24
90
1232
SUBMODALIDAD DE CONCLUSIN
FALTA DE VOLUNTAD CONCILIATORIA
TRANSACCIN
ACLARACIN ACEPTADA
ABANDONO DE LA INSTANCIA
DESISTIMIENTO DE LA ACCIN
LAUDO CONDENATORIO
OTROS
TOTAL
POR CIENTO
31.41%
30.60%
21.75%
4.55%
2.43%
1.95%
7.31%
100%
POR CIENTO
56.9411%
19.08%
8.02%
16.79%
100%
NMERO
147
50
21
44
262
A partir de 2002 se registraron en el SAQMED los diag-
nsticos clnicos con los cuales los pacientes fueron atendi-
dos, obtenindose 1058 registros. De ellos, en 15.7% no
se cont con elementos para identicar la patologa, lo que
habla de un inadecuado llenado del expediente clnico. Las
enfermedades se clasicaron de acuerdo con la Clasicacin
Internacional de las Enfermedades CIE-10, con los datos que
se muestran en el Cuadro 14.
Cuadro 14. Diagnsticos clnicos identicados en las
inconformidades relacionadas a atencin de adultos
mayores, 2002-2008.
III. Discusin
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN
Y RETRASO DE LAS MANIFESTACIONES
DEL ENVEJECIMIENTO
Es necesario recordar que: envejecer es la nica forma
conocida de vivir mucho tiempo (autor desconocido), por lo
tanto quienes tienen el privilegio de vivir muchos aos, deben
reconocer que ser viejo es un privilegio, no un inconveniente.
As como hemos visto que hay aspectos negativos de la vejez,
tambin los hay positivos; as, al mismo tiempo que preten-
deremos prevenir o frenar los daos, debemos trabajar para
desarrollar en su mxima expresin sus aspectos positivos.
En la ms elemental justicia, es necesario hacer el recono-
cimiento que se merece, a quien ha hecho la tarea a que
se comprometi y ahora le corresponde disfrutar de sus
logros, a travs de ofrecer a los dems los conocimientos y
experiencia adquiridos, a sus hijos, a sus alumnos y a sus
nietos; hacerse acreedor al respeto de las personas de su
entorno. La familia y la sociedad tiene la responsabilidad de
ofrecer un entorno propicio y la oportunidad aprovechar los
conocimientos y experiencia de los viejos.
Para estar en condiciones de diferir las manifestaciones de
envejecimiento, se hace necesario contar con un organismo
POR CIENTO
20.9
10.0
9.6
9.4
9.2
8.5
4.6
3.6
2.1
2.1
4.3
15.7
100
CATEGORIA
Enfermedades del aparato digestivo

Enfermedades del ojo y sus anexos

Enfermedades del sistema circulatorio

Neoplasias

Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido
conjuntivo

Enfermedades del sistema genitourinario

Traumatismos, envenenamientos y algunas otras
consecuencias de causas externas

Enfermedades del sistema respiratorio

Enfermedades endcrinas, nutricionales y metablicas

Enfermedades del sistema nervioso

Otros

Sin elementos para identicar
Total
FRECUENCIA
221
106
102
99
97
90
49
38
22
22
46
166
1058
GRAVEDAD DEL DAO
SIN DAO
DAO TEMPORAL
DAO PERMANENTE
MUERTE
TOTAL
saludable, a travs de alimentacin adecuada, actividad
fsica y mental, prevencin de las enfermedades en que
existen inmunizaciones disponibles y deteccin oportuna
de enfermedades, cuando todava hay opcin de curarlas
o limitar su dao. Existen riesgos que se conocen con opor-
tunidad, a travs de antecedentes familiares y el estilo de
vida de las personas en proceso de envejecimiento, sobre
los cuales es factible actuar a travs de medidas preventivas
que limiten el dao, su evolucin natural o el desarrollo o
sus complicaciones.
Mediante exmenes mdicos peridicos es factible
diagnosticar y tratar en forma oportuna las enfermedades
crnico degenerativas, prevenir sus complicaciones y cuan-
do se requiera proceder a la rehabilitacin de secuelas y
discapacidades.
Una falta de autocuidado de la salud y de una preven-
cin, atencin mdica y rehabilitacin oportuna y efectiva,
invariablemente llevar a un envejecimiento prematuro,
prdida del control de las enfermedades y seguramente a
una muerte prematura.
Alimentacin saludable.
Un plan de alimentacin para el adulto mayor debe ser
establecido en congruencia con la actividad fsica que de-
sarrolla, con los determinantes de su estado de salud, los
riesgos identicados, las enfermedades con que curse y muy
importante: con sus gustos.
En los adultos mayores se presentan los extremos de la
mala nutricin, desde el bajo peso y carencias nutricionales,
hasta la obesidad.
1. Se requiere un plan nutricional con alimentos que aporten
las caloras para mantener a la persona dentro de su peso
y masa corporal ideales; es necesario tener en cuenta su
menor actividad fsica y un metabolismo menos eciente,
para ofrecer una menor cantidad de caloras. Es necesario
disminuir las caloras huecas a expensas de harinas y az-
cares, cubriendo el aporte de carbohidratos con cereales
integrales, verduras y frutas frescas de colores intensos, que
aportan adems de los carbohidratos: bra y vitaminas.
2. Lquidos abundantes, mismos que adems de una
hidratacin adecuada (en presencia de funcin renal
normal), impedira la desecacin de la materia fecal y con-
tribuira a prevenir la habitual constipacin del anciano.
3. La tendencia a la obesidad, a las hiperlipidemias y a la
ateroesclerosis, obliga a la restriccin de grasas saturadas,
huevos, mantequilla, purinas contenidas principalmente
en los embutidos, la carne de cerdo y los mariscos.
4. Debe limitarse el aporte de sodio, presente en alimentos
preservados con benzoatos, alimentos salados como la
carne seca, embutidos, alimentos chatarra y los conso-
ms, as como limitar el uso indiscriminado de la sal en la
preparacin y consumo de los alimentos. Estas precaucio-
nes son indispensables en las personas con hipertensin
arterial, insuciencia cardiaca y nefropatas.
5. Aporte de bra para prevenir la constipacin, favorecer un
funcionamiento intestinal regular y dicultar la absorcin
de grasas saturadas.
6. Asegurar un aporte suciente de aminocidos esenciales,
minerales y vitaminas preferentemente a travs de los
alimentos y en su defecto con suplementos, las grasas
poliinsaturadas son tiles.
Ejercicio programado.
Si se pretende contar con viejos saludables, es indispen-
sable que adems de una alimentacin bien balanceada,
se cuente desde varios aos antes de la vejez, con un plan
para realizar el ejercicio en forma programada, que le per-
mita mejorar sus condiciones aerbicas; desarrollar tono y
fuerza muscular, exibilidad y elasticidad articular y contribuir
a la prevencin de artrosis y osteoporosis. Un programa de
ejercicio correctamente desarrollado facilita el control del
peso corporal y una menor resistencia tisular a la insulina
en diabticos.
El desarrollo de programas estructurados para promover
la actividad fsica en los adultos mayores, ha sido ignorado
tanto por las autoridades de salud, como por las deportivas.
Durante la consulta mdica cuando mucho se recomienda
a un adulto mayor que camine cuatro o cinco veces por
semana durante media hora, como contraparte los adultos
mayores evitan hacer ejercicio por cansancio, depresin o
para no afectar sus articulaciones, con frecuencia ya enfer-
mas; en otras ocasiones carecen de facilidades para hacerlo
sin riesgo de ser atropellados, mordidos por un perro o sufrir
una cada.
El Centro para el Control de Enfermedades de Estados
Unidos (Center for Disease Control CDC) en 1999, segn
cita de Vega Garca
14
, reri que la inversin de un dlar
para promover la actividad fsica moderada, producira un
ahorro de $3.20 dlares en gastos mdicos.
En el proceso de rehabilitacin cardiovascular de los pa-
cientes que han sufrido un infarto, estn en riesgo de sufrirlo,
o cursan con insuciencia coronaria crnica ya establecida:
el ejercicio programado representa una medida preventiva,
contribuye a su tratamiento, as como de las consecuencias
de la artrosis y el dolor crnico, la constipacin, el insomnio
y la depresin.
Como un benecio colateral un cuerpo saludable y fuerte,
facilitar al adulto mayor ser autnomo y productivo hasta
una mayor edad y desarrollar redes sociales durante su
prctica comunitaria.
Actividad intelectual.
La sentencia que indica que: rgano que no se usa, se
atroa es particularmente vlida para el cerebro. As como la
actividad cerebral permite desarrollar conexiones neuronales,
su ausencia determina la prdida de ellas. Es importante
mantenerse en activo en su profesin, mientras sea posible
contar con una mente clara y una actitud positiva.
Aguirre-Gas H.
Un intelectual, que en forma cotidiana desarrolla sus
capacidades mentales para la realizacin de su trabajo y
solucin de sus problemas, va a hacer cada vez ms eciente
a su cerebro, a diferencia de quien realiza trabajos manuales
sin esfuerzo intelectual.
En el momento en que por cualquier razn un adulto
mayor deba retirarse de su profesin o su trabajo, es ne-
cesario que desarrolle otro tipo de actividades dentro de
una gran gama de posibilidades, pueden ser: culturales
como la pintura, la literatura, estudiar sus preferencias, leer
los libros que estaban pendientes o algunos nuevos; la do-
cencia en los temas en que haya desarrollado experiencia;
la catequesis, viajar en la Internet, asistir a conferencias y
conciertos, visitar museos, viajar si es posible; hacer amigos
a travs de involucrarse y desarrollar habilidades en redes
sociales. Como dice Gabriel Garca Mrquez: El secreto de
una buena vejez, no es otra cosa que un pacto honrado
con la soledad.
El envejecimiento y el espritu.
En la esfera espiritual la Clnica Mayo hace nfasis, en la
espiritualidad como elemento indispensable para un enve-
jecimiento saludable;
15
sealan que: La espiritualidad es
un proceso dinmico por el cual se descubre una sabidura
interna y vitalidad, que dan signicado y propsito a todos
los eventos y relaciones de la vida. Incluyen a la meditacin
para reducir el estrs y sus efectos.
Prevencin, deteccin oportuna y atencin efectiva de las
enfermedades.
A travs del examen mdico peridico, en los adultos
mayores debe privilegiarse la identicacin oportuna y el
tratamiento efectivo de las enfermedades crnico-dege-
nerativas, que permitan su control, la limitacin del dao
y la prevencin de secuelas y discapacidades. Su omisin
permite que la enfermedad evolucione conforme a su his-
toria natural a una etapa de cronicidad o que el cncer se
desarrolle, invada o se disemine; con ello la sobrevida y la
calidad de vida que se les puede ofrecer, son miserables y
con frecuencia nicamente se puede contemplar como la
enfermedad, termina con el enfermo.
El examen mdico peridico inicial, debera incluir historia
clnica completa, incluyendo tacto rectal y en las mujeres, la
exploracin ginecolgica y de mamas. Exmenes de labora-
torio y gabinete a criterio del mdico debiendo considerarse:
biometra hemtica, qumica sangunea, enzimas hepticas,
colesterol, triglicridos, colesterol de alta y de baja densi-
dad, examen general de orina e investigacin de sangre
oculta en heces; estudio del Papanicolaou crvico vaginal,
mastografa y densitometra sea (en la mujer) y antgeno
prosttico especco (en el hombre). A criterio del mdico,
electrocardiograma, estudio oftalmolgico, medicin de la
presin intraocular y evaluacin de la audicin. En caso de
justicarse: estudios endoscpicos de estmago y colon o
colon por enema. En las consultas subsecuentes nicamente
se realizarn aquellos estudios que el mdico considere ne-
cesarios para dar seguimiento a los problemas encontrados
o investigar nuevos problemas.
La difusin amplia de los conocimientos mdicos a travs
de los medios masivos de comunicacin, ha facilitado, que
las personas asuman su responsabilidad en cuidado de su
salud a travs de requerir las inmunizaciones que les corres-
ponden, llevar a cabo la deteccin oportuna de enferme-
dades y su tratamiento precoz, an antes de que hubieran
dado manifestaciones clnicas.
En cuanto a las inmunizaciones, existen esquemas de
vacunacin bien denidos tanto para los nios, como para
las personas mayores.
16, 17
Por mucho tiempo la nica inmuni-
zacin que se aplic a los adultos mayores, fue el toxoide te-
tnico, cuando hubieran sufrido una herida potencialmente
contaminada. Actualmente se cuenta a su disposicin con
las vacunas antiinuenza, de aplicacin anual y la vacuna
antineumoccica con periodicidad quinquenal (16,17), as
como las vacunas antihepatitis A y B, para personas que se
encuentran en riesgo y la vacuna antidiftrica.
La proteccin de la salud de las personas mayores, sera
insuciente si se omitiera la identicacin oportuna y trata-
miento efectivo de enfermedades crnico degenerativas,
como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial, as como
los procesos neoplsicos; seguida de la prevencin terciaria
a travs de la rehabilitacin, cuando existan secuelas y dis-
capacidades.
El tabaquismo, el alcoholismo y el abuso de las drogas
psicotrpicas han sido identicadas como amenazas para
la salud pblica, el dao multiorgnico que ocasionan es
un riesgo particularmente alto en los adultos mayores, por
lo que debe evitarse su uso y abuso.
El tabaquismo, sobre todo si es intenso y por tiempo
prolongado propicia el desarrollo de la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica, infecciones bronquiales y cncer
broncognico; adems del dao secundario al sistema
cardiovascular, la propensin al infarto del miocardio, a la
insuciencia arterial perifrica, a la enfermedad cido pptica
y posiblemente a la maculopata retiniana.
El abuso en el consumo del alcohol puede transformarse
en una enfermedad por adiccin, con daos en las esferas
psquica, fsica y social, afectando negativamente el proceso
de envejecimiento y llegando a ocasionar cirrosis, insucien-
cia heptica e hipertensin portal, previos a una muerte
penosa por hemorragia o coma heptico.
En el IMSS se propuso el Plan general de atencin a la
salud de los adultos de 65 aos y mayores por parte del
internista
19
, con base en el diagnstico de los padecimien-
tos con mayor prevalencia despus de los 65 aos,
9
con el
propsito de garantizar su atencin mediante la promocin
y autocuidado de la salud, prevencin y deteccin oportuna
de las enfermedades; monitora e intervencin sobre los
factores de riesgo; atencin mdica oportuna y eciente, en
caso de que las enfermedades hubieran llegado a la etapa
de cronicidad, lograr su control y en los casos que fuera
necesario, la rehabilitacin de secuelas y discapacidades,
a n de mejorar su nivel de salud, la calidad de su vida y
disminuir el costo de la atencin mdica.
Teniendo en cuenta que el costo de un examen mdico
integral es muy alto, la Unidad de Salud Pblica del Instituto
Mexicano del Seguro Social, desarrollo e implant el pro-
grama PREVENIMSS, incluyendo a los adultos de 65 aos
y mayores, con programas de inmunizacin y deteccin
y tratamiento oportuno de enfermedades, mediante una
revisin mdica anual.
20
A principios de 2009, la Secretara de Salud present el
Programa: Cinco Pasos por la Salud para Vivir Mejor (20),
dirigido principalmente a la prevencin y control del so-
brepeso y obesidad, a travs de cinco acciones: Muvete,
mediante la realizacin de ejercicio del tipo de la caminata;
Toma agua, tres vasos al da en lugar de refrescos embote-
llados; Come verduras y frutas, para sustituir a la comida
chatarra; Mdete, con relacin a la medicin del permetro
de la cintura y a la medicin del peso corporal, para evaluar y
controlar el sobrepeso y Comparte con otras personas con
el mismo problema de sobrepeso, tanto el ejercicio como el
resto de pasos, a n de integrar redes de autoayuda.
Tambin se present un programa preventivo, a cargo
del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Con-
trol de Enfermedades (CENAVECE), llamado Atencin del
Adulto y Anciano, donde se dene una lnea de trabajo
sobre atencin del envejecimiento, a travs de la unicacin
de estrategias y lineamientos en el sector salud, para de-
sacelerar la tendencia del Riesgo Cardiovascular y Diabetes
en la poblacin mexicana, a travs de los esquemas de
prevencin, tratamiento y control, para brindar atencin
con tica, equidad y calidad, as mismo lograr un Enve-
jecimiento activo y saludable. Existe tambin un programa
especco sobre Atencin al Envejecimiento, que establece
como objetivo desarrollar un diagnstico situacional de los
adultos mayores para implementar modelos de atencin
que promuevan un envejecimiento activo y saludable en
Mxico, mediante intervenciones basadas en las mejores
evidencias cientcas.
21
Estos programas estn orientados a la atencin del pro-
ceso siolgico de envejecimiento y sus manifestaciones,
al cual es necesario agregar las enfermedades que cada
persona padezca. Dada su frecuencia y su mortalidad, es re-
levante la deteccin, atencin oportuna y control adecuado
de obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias y la hipertensin
arterial, antes de que puedan ocasionar dao en rganos
blanco, por el riesgo de complicaciones crnicas como la
insuciencia renal, los eventos cerebro vasculares, el infarto -
del miocardio y las amputaciones.
La deteccin y el tratamiento oportunos de las enferme-
dades neoplsicas, particularmente en las que tienen mayor
prevalencia y mortalidad, como los cnceres de mama y
cervicouterino en la mujer y los de prstata y pulmn en el
hombre, en los que existe mayor oportunidad de curacin.
Por ello se hace necesario participar en un programa de
deteccin oportuna.
El cuidado de un adulto mayor debe considerar la po-
sibilidad de que requiera una atencin con urgencia, por
ello tanto l como familia deben conocer cules son las
manifestaciones, que deben indicar su traslado inmediato a
un hospital o su atencin por su mdico de cabecera:
Mareo, desmayo, confusin o prdida del conocimien-
to.
Presencia de sangre roja o negra en el vmito, expecto-
racin o en las heces.
Dolor opresivo intenso, agudo, en el pecho, cuello o
espalda, sobre todo si se acompaa de palidez, diaforesis
y angustia.
Prdida transitoria de la visin.
Mucosas secas o confusin, sobre todo en pacientes con
diabetes mellitus, diarrea o vmito.
Hernia no reductible.
Vmito de aspecto y olor a heces fecales.
Incapacidad para expresarse verbalmente, sobre todo
si se ha perdido parcial o totalmente la movilidad de un
miembro o se ha desviado la comisura labial.
Cadas con fracturas evidentes o incapacidad para mover
algn miembro.
Dicultad para respirar con tiros o cianosis.
Sin que represente una emergencia, debe consultarse lo
ms pronto que sea posible, en casos de:
Baja de peso inexplicable.
Hormigueos y adormecimientos permanentes.
Disnea progresiva con los esfuerzos o en reposo.
Debe estar previsto quin y dnde se proporcionar
esta atencin, para evitar dilaciones que pueden ocasionar
mayor morbilidad o mortalidad. Es muy importante que
cada anciano cuente con acceso a servicios de salud y un
mdico de su conanza, a quien pueda acudir cuando
tenga un problema; que est localizable y que ese mdico
disponga de tiempo suciente para escucharlo y darle las
explicaciones que requiera. Conviene que sea un mdico
general, un internista o un geriatra.
Los adultos mayores, con frecuencia padecen varias en-
fermedades crnico degenerativas o sus complicaciones;
as como sus complicaciones agudas, esto hace necesaria
la prescripcin de varios medicamentos, con riesgo de
efectos secundarios, interacciones y eventos adversos. En
un estudio realizado en el I.M.S.S. en 2001 mostr que las
reacciones adversas a frmacos, ocasionan del 3% al 10%
de las admisiones hospitalarias, los adultos mayores que
reciben de dos a cuatro medicamentos, tienen riesgo de
Aguirre-Gas H.
tener una interaccin en un 6%; en un 50% con cinco y
hasta 100% con ocho.
22
Aunado a esto es necesario considerar que la depuracin
de medicamentos es ms lenta en el anciano con lo cual, la
probabilidad de sobredosis, de interacciones medicamen-
tosas y efectos adversos es ms alta. Los analgsicos, los
antiinamatorios no esteroideos, los somnferos y el sidenal
o similares, deben administrarse exclusivamente por prescrip-
cin y bajo vigilancia mdica.
Es importante mantener un control adecuado sobre la
vista, la audicin y la salud de los pies, pues ello evita que las
personas se aslen, al estar imposibilitados para desplazarse
por s mismos, no poder comunicarse y relacionarse con la
familia y la sociedad.
La postura correcta y evitar esfuerzos excesivos, al tratar de
levantar pesos muertos, mover muebles, previenen presen-
de dorsalgia, hernias de la pared abdominal, hernias y tacin
degeneraciones discales, as como fracturas vertebrales predis-
puestas por la osteoporosis, con la consiguiente compresin
radicular que puede hacer que su vida sea muy penosa.
An no existe consenso en el gremio mdico con relacin
a la prescripcin con carcter preventivo, de vitaminas anti-
oxidantes del tipo de las A, C y E, antiagregantes plaquetarios
del tipo de la aspirina a dosis bajas, para prevenir las trom-
bosis; las estatinas, para prevenir o tratar la hiperlipidemias;
los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
para mantener la presin arterial en un rango adecuado y
proteger la funcin renal; as como inhibidores de la bomba
de protones o de los receptores H2 de la histamina, para
prevenir o tratar la gastritis y la lcera pptica.
Rehabilitacin

oportuna

y

efectiva.
El nivel de prevencin terciaria a travs de promover la
rehabilitacin de las secuelas y de las discapacidades con-
secutivas a diferentes enfermedades, permitir recuperar
parte de la calidad de vida perdida en el proceso de enve-
jecimiento, o como consecuencia de las enfermedades, para
lograr una mayor autonoma del anciano.
Los

principios

y

objetivos

de

la

rehabilitacin

comprenden:
Mantener la mxima movilidad.
Mantener o restaurar la independencia.
Obtener conanza y cooperacin de la persona.
Crear atmsfera esperanzada y optimista (cuidando

sea

dedigna).
Aplicar tratamientos simples.
Sesiones teraputicas cortas y repetidas.

Integracin

de

todo

el

personal

de

asistencia.
El envejecimiento y la economa.
Mientras la persona est en la etapa de productividad o
cuando menos en la de autonoma, es de esperarse que
pueda sufragar sus necesidades de vivienda, alimentacin,
atencin mdica y probablemente compaa. Es importante
haber planeado desde muchos aos antes: guardar para
la vejez, a expensas de ahorros, inversiones, pensiones,
jubilaciones o bienes races, sin embargo el anciano debe
preveer de qu va a vivir o con quin va a vivir y quin le va
a ayudar a complementar su gasto. Puede considerarse que
al nal la familia o el Estado deberan hacerse cargo de los
cuidados del anciano; sin embargo, la primera no siempre
est dispuesta y el segundo an no se organiza para ello.
IV. El adulto mayor saludable
El adulto mayor saludable debera incorporar a su persona
las siguientes caractersticas:
Persona erecta, con peso corporal cercano al ideal, bien
presentada, pulcra, con una actitud jovial, servicial, que
se mantiene activo, que se relaciona afectuosamente y es
apreciado por las personas de su entorno. Que lleva una
dieta adecuada y sigue realizando ejercicio programado,
congruente con sus condiciones fsicas.
Organismo saludable, con capacidad para realizar las ac-
tividades de la vida cotidiana, con prevencin y control de
sus enfermedades, sin que lo limiten en sus capacidades.
A nivel intelectual, con cualidades y capacidades derivadas
de sus conocimientos, experiencia, madurez y prudencia;
que le han permitido alcanzar el nivel de sabidura, con
una actitud positiva, propositiva y asertiva, en benecio
de s mismo, de su familia, de la sociedad o de la empresa
en que labora; con actitud y capacidad de aportar algo
en provecho de los dems. El maestro que se mantiene
enseando tarda ms en envejecer.
Con paz espiritual que da signicado y propsito a todos
los eventos y relaciones de la vida.
En el mbito familiar el anciano no representa una carga,
sino el aprovechamiento de los conocimientos, experien-
cia y habilidades, en benecio de la familia en lo general y
de los hijos y nietos en lo particular, a expensas de dar un
consejo, ayudar a las tareas, leerles un libro o ensearlos
a jugar ajedrez.
A nivel profesional, un adulto mayor que se ha cuidado,
puede tener una mayor permanencia en su trabajo,
siendo necesario establecer con cuidado el criterio ade-
cuado y el momento oportuno para retirarse.
Con autosuciencia econmica y con compaa.
Cuando una persona mayor deja de planear para el fu-
turo, ha envejecido y ha aceptado que nada ms tiene
que hacer en la vida.
RECOMENDACIONES DIRIGIDAS
A LOS SERVICIOS DE SALUD
1. Facilitar el acceso de los adultos mayores a instalaciones
pblicas adecuadas a su condicin y capacidades.
2. Otorgar acceso prioritario a servicios de salud acordes a
su edad (necesidades), preferentemente con Geriatras o
Gerontlogos, Mdicos Internistas o Mdicos Cirujanos
con capacitacin en geriatra, que contemplen adems
de acceso a servicios de salud dental.
a)Atencin dental (la salud comienza por la boca); pre-
sencia de gingivitis y edentulia impiden una adecuada
masticacin y por lo tanto una apropiada alimentacin.
b)Atencin y seguimiento de padecimientos crnico-
degenerativos:
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial Sistmica
Insuciencia vascular
Cardiopata coronaria
Obesidad
Desnutricin
Enfermedades osteoarticulares (desgaste crnico
articular, osteopenia-osteoporosis, lumbalgias)
c) Acceso a Programas de Deteccin Oportuna de
Cncer:
Mujeres
Mastografas y Exploracin Mamaria peridi-
cas
Papanicolaou asiduo
Tacto rectal (Ca de colon)
Hombres
Exploracin prosttica (tacto rectal) habitual
Antgeno prosttico especco.
d) Orientacin nutricional acorde al deterioro sensorial
y orgnico (xerostoma, edentulia) y reeducacin sobre
alimentacin (adecuacin de porciones toleradas con
reduccin del aporte calrico e incremento del calcio
inico y vitamina D).
e) Vigilancia y seguimiento (u orientacin) de (deterioro
sensorial y orgnico):
Cataratas
Ceguera
Hipoacusia-Sordera
Xerostomia
Anosmia
Agusia
Constipacin
lceras y lesiones drmicas
Presbicia (altos consumidores de medicamentos de
los cuales no pueden leer las precauciones y contra-
indicaciones).
f) Observacin de astenia-depresin.
g) Promocin del autocuidado a la salud.
h) Programas de autocuidado.
i) Programas de vacunacin.
3. Facilitar el acceso a Centros Sociales:
a) Fomento de actividades fsicas apropiadas y conve-
nientes a su condicin y capacidades.
b) Fomento de actividades sociales y recreativas.
c) Acceso a grupos de apoyo (laicos).
4. Fomentar la prevencin de accidentes derivados del
deterioro sensorial.
a) Uso de anteojos adecuados para el tipo y grado de
deciencia visual.
b) Utilizar zapatos cmodos, de la talla correcta, pero
deseche las chanclas que le resten estabilidad o aquellos
que estn deformes.
c) Tomar la totalidad de los medicamentos de acuerdo
a la prescripcin de su mdico, sin obviar ninguno y
consumindolos con la cantidad suciente de agua si le
est permitido.
d) Al salir a la calle, llevar consigo la credencial del INA-
PAM o una tarjeta con sus datos personales, telfonos
de contactos en caso de emergencia y las enfermedades
que padece.
e) Si usa bastn, preferir los de cuatro apoyos, ajustados
a su altura correcta.
f) Vericar el correcto funcionamiento de los auxiliares
aditivos, si se cuenta con ellos.
g) Eliminar tapetes que no estn jos.
h) Si puede, utilice antiderrapantes en el bao.
5. Canalizar oportunamente, cuando se requiera, a centros
de rehabilitacin para:
a) Reeducacin
Postural
Realizacin de esfuerzos
b) Orientacin sobre readecuacin de su vivienda y
estilo de vida.
Utilizacin de supercies antiderrapantes o iden-
de supercies resbalosas. tificacin
Identicacin de bordes angulados
Supresin del tabaquismo:
Tratamiento de adicciones.
Reiterar el cruce de calles slo en las esquinas.
6. Informar sobre las acciones a realizar en caso de cadas
dentro del domicilio:
Conservar la calma, mantenerse en el piso y evaluar
si sufri algn dao de consideracin o presenta san-
grado; aplicar presin sobre la zona cruenta en caso
necesario.
Para incorporarse, arrastrarse si es necesario hasta
estar cerca de un sitio donde pueda apoyarse.
Colocarse primero en cuatro puntos a gatas y sos-
tenerse de algo rme; nunca de objetos que puedan
caerle encima.
Si sufri lesiones de importancia, llamar a los servicios
de emergencia o a algn familiar que pueda auxiliarle.
Si no puede, gritar de manera regular y sin fatigarse.
En caso de heridas, no aplicar nada y acudir al
mdico.
7. Capacitar a los pacientes y familiares para la identicacin
de datos de alarma de la patologa de la que es portador.
a) Vasculares
b) Hemorragias
c) Dolor (cefalea, abdominal, etc.)
d) Prdida del estado de alerta
e) Prdida de la visin
f) Incapacidad para comunicarse
Aguirre-Gas H.
RECOMENDACIONES DIRIGIDAS AL PROFESIONAL DE SALUD
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
Prescribir alimentacin congruente con la edad, actividad fsica y gustos del paciente para mantener su peso
corporal dentro de los estndares.
a) Ofrecer orientacin nutricional acorde al deterioro sensorial y orgnico (xerostoma, edentulia).
b) Brindar reeducacin sobre alimentacin (adecuacin de porciones toleradas con reduccin del aporte
calrico e incremento del calcio inico y vitamina D).
Indicar actividad fsica programada, de tipo aerbico y de fortalecimiento osteomuscular.
Prescribir las medidas para la suspensin del tabaquismo, drogas psicotrpicas y alcoholismo. Indicar medidas
de seguridad personal.
Practicar un examen mdico integral inicial y posteriormente al menos una vez por ao e indicar los estudios
de laboratorio y gabinete requeridos.
Evaluar los riesgos de padecer enfermedades y practicar o indicar las acciones y los estudios ne-cesarios para
su deteccin oportuna.
Aplicar o indicar las medidas preventivas (inmunizaciones y detecciones) relacionadas con los riesgos y pa-
decimientos identicados.
Otorgar la atencin mdica requerida por el paciente y solicitar las consultas que se considere necesarias
para ello.
Realizar consultas mdicas peridicas que se requiera para el control de los padecimientos del paciente.
Practicar con la periodicidad establecida los procedimientos de deteccin y prevencin requeridos para ase-
gurar la salud del paciente.
Mantener al paciente informado y sin dudas sobre su padecimiento, cuidados y medicamentos prescritos
para asegurar su participacin.
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Mantener su peso corporal dentro de los estndares establecidos, con base en una alimentacin balanceada
y suciente.
Practicar ejercicio programado de tipo aerbico y de fortalecimiento osteomuscular por indicacin y control
del mdico y/o de un experto.
Evitar la adiccin al tabaco, drogas psicotrpicas y alcohol en exceso. Aplicar medidas de seguridad en el
domicilio y al conducir automvil.
Acudir cuando menos una vez al ao con su mdico y practicarse un examen integral.
Practicarse los estudios de laboratorio y gabinete indicados por el mdico para la evaluacin inicial integral
y deteccin oportuna de enfermedades.
Llevar a cabo las medidas preventivas (inmunizaciones y detecciones) relacionadas con los riesgos y padeci-
mientos identicados por el mdico.
Cumplir con la presentacin e instrucciones del mdico y asistir a las interconsultas que ste hubiera consi-
necesario indicar. derado
Asistir a sus consultas con la periodicidad indicada por el mdico para el control de sus padecimientos.
Practicar con la periodicidad establecida los procedimientos de deteccin y prevencin, indicados por el
mdico, para asegurar su salud.
Preguntar al mdico cualquier duda y manifestar cualquier inconformidad con el tratamiento prescrito para
su aclaracin
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V. Referencias
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Aguirre-Gas H.
Caso CONAMED
CONAMED Case
Dra. Mara del Carmen Dubn-Peniche
1
1
Directora rbitro Mdico de la Primera Sala en la Direccin General de Arbitraje. CONAMED.
Correspondencia: Mara del Carmen Dubn Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Del. Benito Jurez, C. P. 03020.
Mxico, D. F., Mxico. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
Sntesis de la Queja.
La paciente reri que fue operada por
polimenorrea, miomatosis uterina y her-
nia umbilical, posterior a ello, se otorg
tratamiento sustitutivo hormonal, a pesar
de tener antecedente de tumoraciones en
mama, ocasionndole cncer mamario.
Resumen clnico.
Hospital demandado.
Expediente clnico.
30 de octubre de 2006, Ciruga:
Paciente del gnero femenino de 46
aos de edad, quien acude por hiperme-
norrea de larga evolucin, el ultrasonido
plvico mostr hipertroa endometrial y
miomatosis uterina de medianos elemen-
tos, adems presenta hernia umbilical. Se
solicitaron estudios preoperatorios e inter-
consulta al Servicio de Ginecologa.
5 de diciembre de 2006, Ginecologa:
La paciente cursa con hiperpolimenorrea
de larga evolucin, cuenta con valoracin
preoperatoria. Se programa tratamiento
quirrgico para el 15 de enero de 2007,
con diagnsticos: hipertroa endometrial,
miomatosis uterina y hernia umbilical.
14 de enero de 2007, Ginecologa:
Ingresa paciente para histerectoma
total abdominal. Reere ciclo menstrual
con aumento de sangrado, dismenorrea y
dolor tipo clico.
15 de enero de 2007, Hoja de operaciones:
Diagnsticos pre y postoperatorios: mio-
matosis uterina y hernia umbilical. Ciruga
realizada: histerectoma total abdominal, sal-
pingooforectoma izquierda, hernioplasta
umbilical, sin complicaciones. Indicaciones:
ayuno, esquema de soluciones parentera-
les, ketorolaco una ampolleta intravenosa
cada 6 horas, cefotaxima 1 g intravenoso
cada 8 horas, sonda Foley a derivacin.
16 de enero de 2007, 9:00 horas, nota de
evolucin:
Signos vitales en parmetros normales;
herida quirrgica sin datos de infeccin,
peristalsis presente. Indicaciones: diclofe-
naco intramuscular cada 12 horas.
17 de enero de 2007:
Evolucin satisfactoria, herida quirrgica en
buen estado; egresa con analgsicos y anti-
biticos. Cita para retiro de puntos de sutura.
27 de enero 2007, 9:00 horas, nota de
evolucin:
Asiste para revisin. Exploracin fsica:
herida quirrgica en proceso de cicatri-
zacin, dehiscente en zona inferior, sin
datos de infeccin. Se realiza curacin y se
aplica vendolete. Plan: curacin diaria, cita
en una semana.
4 de febrero de 2007, Reporte de estudio
histopatolgico:
Leiomiomatosis uterina, endometrio
proliferado con efecto progestacional, con-
gestin de la serosa uterina y tubaria.
16 de febrero de 2007, Ginecologa:
Evolucin satisfactoria, cicatriz quirrgica
sin datos de infeccin. Cita en tres meses.
19 de mayo de 2007, Ginecologa:
Reere sintomatologa vasomotora. Plan:
estrgenos conjugados 0.625 mg. una
tableta diaria en forma continua; complejo
B una tableta cada 12 horas por un mes.
Mamografa y valorar alta en prxima cita
dentro de 3 meses.
24 de junio de 2007, Medicina Familiar:
Reere mastalgia de diez das de evo-
lucin. Exploracin fsica: presencia de
ndulos en ambas mamas. Plan: se sus-
pende tratamiento hormonal; se solicita
interconsulta al Servicio de Ginecologa; se
indica diclofenaco.
13 de agosto de 2007, Reporte de masto-
grafa bilateral:
Tejido subcutneo homogneo, mlti-
ples masas slidas redondeadas de bordes
definidos, slo algunas con halo en la
periferia, otras de bordes irregulares y
confluentes. Mama derecha con masas
redondeadas de distribucin difusa, con
cambios caractersticos por substitucin de
grasa intramamaria. Sonogrcamente se
encontraron elementos slidos mltiples de
forma bilateral (cuatro en mama izquierda)
de diferentes dimensiones. En el cuadrante
superomedial masa slida de 15x18 mm.,
sus bordes caractersticos corresponden a
broadenomas mltiples. Adenopata axilar
de bordes denidos y centro radiolcido
que corresponde a origen inamatorio;
elementos vasculares prominentes.
18 de agosto de 2007, Ginecologa:
Fibroadenomas mamarios; la paciente
reere mastalgia, mastodinia, tumoracin
dolorosa en mama izquierda de 3 cm.,
slida, no ja. Mamografa con mltiples
bromas. Plan: Tamoxifen 1x2 va oral por
un mes, piroxicam 1x2 va oral por un mes.
Realizar electrocardiograma, radiografa de
trax, valoracin y estudios de laboratorio
preoperatorios para programar biopsia de
mama. Reporte de biopsia por aspiracin
con aguja na (BAAF), Departamento de
Anatoma Patolgica: Puncin hemtica con
cariomegalia epitelial ductal de probable
origen neoplsico (material celular epitelial
escaso). Se sugiere biopsia a cielo abierto y
correlacin imagenolgica.
20 de septiembre de 2007, Ginecologa:
Requiere biopsia de ndulo mamario
izquierdo, la cual se realizar el 28 de
septiembre.
27 de septiembre de 2007, Nota de ingreso,
Ginecologa:
Antecedente de histerectoma total
abdominal. Menarca a los 16 aos, ciclos
32x4, vida sexual activa a los 23 aos; gesta-
ciones IV, partos II cesrea I, aborto I. Acude
a consulta por hallazgo de nodulacin en
mama izquierda hace cuatro meses, mas-
talgia; ingesta de hormonales, biopsia por
aspiracin con aguja na con cambios neo-
plsicos. Exploracin fsica: cardiopulmonar
y abdomen sin compromiso; mamas sim-
tricas, no dolorosas. Diagnstico: ndulo
mamario izquierdo, probable broma.
28 de septiembre de 2007, Hoja de opera-
ciones, Ginecologa: Diagnstico preopera-
torio: ndulo mamario izquierdo, probable
broadenoma. Operacin realizada: biopsia
de ndulo mamario. Tcnica: anestesia
general, incisin para-areolar de 3 cm.,
diseccin por planos. Se localiza conuencia
de brosis con fasciculaciones radiales, toma
de tejido, hemostasia y cierre por planos. Se
deja Penrose. Termina el procedimiento sin
incidentes ni complicaciones. Indicaciones:
Solucin glucosada, ketorolaco 30 mg.,
intravenosos cada 6 horas, ceftriaxona 1
g., intravenoso cada 8 horas.
29 de septiembre de 2007, nota de evolu-
cin, Ginecologa:
Asintomtica, heridas quirrgicas lim-
pias, Penrose drenando material serohe-
mtico moderado. Plan: alta, cita a retiro
de Penrose.
5 de octubre de 2007, Ginecologa:
Se retiran puntos de sutura, se indica
paracetamol, naproxen, ranitidina y cita en
una semana.
7 de octubre de 2007, Reporte de estudio
histopatolgico:
Adenocarcinoma ductal de glndula
mamaria moderadamente diferenciado
(Richardson Scarff Bloom, grado II), fragmen-
tado (3x2x1 cm.) con permeacin vascular
linftica, afeccin perineural y extensin al
tejido adiposo y lmites quirrgicos.
8 de octubre de 2007, Ginecologa:
Diagnstico de adenocarcinoma ductal
moderadamente diferenciado. Se enva a
Oncologa para valoracin y manejo.
9 de octubre de 2007, Oncologa:
Diagnstico: cncer de mama izquierda,
ultrasonido previo a la biopsia reporta la
ndulo mayor de 1.5x1.8 mm. Reporte
histopatolgico de adenocarcinoma SBR III.
Se solicita ultrasonido heptico y estudios
preoperatorios para intervenir el 13 de
octubre de 2007.
12 de octubre de 2007, nota de ingreso: Pa-
ciente del gnero femenino de 46 aos de
edad con diagnstico de adenocarcinoma
ductal de mama izquierda. Ultrasonido
abdominal en parmetros normales; gam-
magrama seo sin alteraciones; estudios
preoperatorios en parmetros normales.
Ndulo palpable en cuadrante superior
interno izquierdo, doloroso, desplazable de
aproximadamente 1 cm. Riesgo quirrgico
II para mastectoma izquierda.
13 de octubre de 2007, Hoja de Operacio-
nes, Oncologa: Diagnstico preoperatorio:
adenocarcinoma de mama izquierda. Ciruga
realizada: mastectoma radical izquierda.
Complicaciones: ninguna. Indicaciones:
Vendaje torcico, drenovac, solucin mixta,
claforan 1 g., cada 24 horas, dolac 30
mg., cada 6 horas, ranitidina una ampo-
lleta cada 24 horas. Reporte de estudio
histopatolgico: Adenocarcinoma ductal
de glndula mamaria poco diferenciado (Ri-
chardson Scarff Bloom grado III) invasor, con
permeacin vascular linftica, con dos reas
tumorales de 2.5 cm., que respeta el lmite
de seccin quirrgica profunda y se extiende
a 4 ganglios linfticos axilares. Hiperplasia
linfoide de 22 ganglios linfticos axilares.
16 de octubre de 2007, Oncologa:
Evolucin satisfactoria, asintomtica,
colgajos ntegros, drenovac 100 cc en 24
horas. Egresa para continuar manejo como
externa.
4 de noviembre de 2007, Consulta externa,
Oncologa:
Se reportan metstasis a 4 de 26 gan-
glios. Cita en un mes.
20 de enero de 2008, Consulta externa,
Oncologa: Asintomtica, tres ciclos de qui-
mioterapia; no enfermedad palpable, labo-
ratorio dentro de parmetros normales.
Marzo de 2008, Consulta externa, On-
cologa: No actividad tumoral, ltimo ciclo
de quimioterapia. Prxima cita a radiote-
rapia; sin hormonoterapia por receptores
negativos.
28 de julio de 2008: Nueve meses en con-
trol, termin radioterapia, no hay datos de
recurrencia; pendiente mamografa. Cita
en tres meses.
19 de septiembre de 2008, Reporte de
sonografa abdominal y plvica:
Negativo para malignidad.
31 de octubre de 2008, Consulta externa,
Oncologa:
Mamografa de control con calcica-
ciones en mama derecha (BIRADS 4). Se
programa biopsia con marcaje.
23 de noviembre de 2008, Nota post-
quirrgica:
Diagnstico preoperatorio: sospecha de
cncer mama derecha. Operacin realizada:
biopsia con marcaje. Se efectu extirpacin
de tejido con marcaje. Reporte de estudio
histopatolgico: Enfermedad broqustica
de la glndula mamaria con hiperplasia epi-
telial orida y microcalcicaciones, brosis
estromal, ausencia de necrosis o neoplasia
intraepitelial, inltrado inamatorio agudo
y crnico de leve intensidad.
27 de diciembre de 2008, Oncologa:
Mama derecha sin malignidad, sin datos
de recurrencia en mama izquierda.
Anlisis del Caso.
Antes de abordar el anlisis del caso,
es conveniente destacar el impacto que
socialmente tiene brindar servicios de salud
con calidad.
La preocupacin por la calidad, es una
constante en el desarrollo de los sistemas
de salud. En Mxico, mejorar la calidad y
ampliar la cobertura de los servicios, han
sido dos grandes vertientes, por ello la
poltica en salud, ha sido dirigida a impulsar
la proteccin de toda la poblacin.
Otorgar atencin mdica de calidad, im-
plica distintos componentes: organizacin
de servicios, disponibilidad de recursos,
competencia profesional, oportunidad,
apego a los principios cientcos y ticos, as
como informacin y seguridad al paciente,
entre otros.
La Organizacin Mundial de la Salud,
considera que la atencin es de calidad,
cuando rene: alto nivel de excelencia
profesional, uso eciente de los recursos,
Dubn-Peniche M.C.
mnimo de riesgos para el paciente, alto
grado de satisfaccin del paciente e impacto
nal en salud.
En ese orden de ideas, puede estimarse
que la calidad no es un concepto absoluto,
pues los benecios y riesgos, deben ser
establecidos atendiendo a estndares de
benecios factibles y riesgos prevenibles.
La atencin mdica se orienta a pro-
teger, promover y restaurar el estado de
salud de los pacientes, empleando para
ello diferentes medios; en efecto, la combi-
nacin compleja de procesos, tecnologas
e interacciones humanas que conforman
las unidades de salud, aportan benecios
importantes; sin embargo, tambin existe
riesgo de que ocurran desviaciones y even-
tos adversos. Las unidades de salud son
interactivas y requieren alta participacin
de labor humana, por ello son vulnerables
a presentar deciencias.
La prestacin incorrecta del servicio,
puede tener origen en diversos factores,
entre ellos: sistemas internos incapaces
de brindar apoyo necesario al personal
mdico, insuficiencia de recursos, falta
de personal, insuciente informacin al
paciente; empero, tambin pueden existir
deciencias derivadas del desempeo de
los profesionales, al incumplir los principios
cientcos y ticos que orientan el ejercicio
de la medicina.
Ahora bien, no basta con identicar lo
que sucede, sino es un deber establecer
medidas que permitan detectar oportuna-
mente las desviaciones, con el propsito de
evitar riesgos y daos.
Para el estudio del caso se estiman ne-
las siguientes precisiones: cesarias
Atendiendo a la literatura especializada,
el cncer de mama tiene mayor incidencia
despus de los 45 aos, lo cual coincide con
la edad en que puede iniciar el climaterio.
La Norma Ofi ci al Mexi cana NOM-
035-SSA2-2002, Prevencin y control de
enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer, establece que
en la perimenopausia y postmenopausia, las
actividades de prevencin primaria deben
estar encaminadas, entre otras cosas, a
atenuar el impacto del sndrome climatrico
y modicar los factores de riesgo.
En la atencin de la mujer en la peri-
menopausia y postmenopausia, se debe
valorar el riesgo-benecio en relacin a las
alternativas de tratamiento, teniendo en
cuenta las caractersticas individuales de
la paciente.
Las actividades bsicas en consulta a pa-
cientes en la perimenopausia y postmeno-
pausia, deben tener por objeto valorar las
condiciones generales de salud y, conforme
a ello, determinar la conveniencia o nece-
sidad de emplear tratamiento hormonal o
no. Entre las citadas actividades, debe reali-
zarse: historia clnica completa con mayor
atencin en la identicacin de signos y
sntomas producidos por hipoestrogenismo,
los factores de riesgo para enfermedades
crnico-degenerativas, principalmente
osteoporosis, enfermedad cardiovascular,
cncer de mama y endometrio, alteraciones
anatmicas y/o procesos infecciosos cr-
vicovaginales, as como cualquier tipo de
afectacin en mamas, debindose realizar
mastografa a toda mujer mayor de 40 aos
que considere iniciar terapia de reemplazo
hormonal o estrognico.
Las actividades de deteccin de cncer
de mama, incluyen tres tipos de intervencin
especca, los cuales van dirigidos a la po-
blacin femenina, de acuerdo con su grupo
de edad y vulnerabilidad e incluyen: autoex-
ploracin, examen clnico y mastografa.
La deteccin en cancerologa, consiste
en descubrir la afeccin maligna antes de
que sea conocida a travs de los sntomas.
El cncer de mama responde a los criterios
denidos por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y la Norma Ocial Mexicana
para la prevencin, diagnstico, tratamien-
to, control y vigilancia epidemiolgica del
cncer de mama.
Los mdicos estn obligados a realizar
examen clnico de las mamas, antes de pres-
cribir tratamiento hormonal (contraceptivos
orales, terapia de reemplazo, inductores
de ovulacin, etc.), con el n de evitar la
administracin de estrgenos en pacientes
que pudieran tener cncer.
El examen clnico de las mamas, debe rea-
lizarse tambin, en pacientes que consultan
por razones mdicas, independientemente
de una afeccin mamaria; es decir, la explora-
cin mamaria debe formar parte del examen
general y realizarse en forma sistemtica.
Por cuanto hace a los esquemas de trata-
miento, deber suspenderse la terapia de
reemplazo, cuando se presente trombosis
venosa profunda y/o tromboembolismo
pulmonar, ictericia colesttica, sospecha
o presencia de tumoraciones mamarias
malignas o de endometrio.
En el presente caso, la paciente fue
atendida en el Servicio de Ginecologa del
Hospital demandado debido a sangrado
uterino anormal (hiperpolimenorrea) y dolor
abdominal de varios meses de duracin.
En efecto, el 30 de octubre de 2006, fue
valorada por el Servicio de Ciruga, quien
en su nota reere que se efectu ultrasonido
plvico el cual report hipertroa endometrial
y miomatosis uterina de medianos elementos,
por ello se solicitaron estudios preoperatorios,
as como interconsulta a Ginecologa. Cabe
mencionar, que la paciente tambin presen-
taba hernia umbilical.
En razn de lo anterior, el 15 de enero
de 2007, se realiz histerectoma total ab-
dominal, salpingooforectoma izquierda
y hernioplasta umbilical, sin reportarse
complicaciones, como lo acredit la hoja
de operaciones. La evolucin de la paciente
fue satisfactoria, por ello egres del hospital
el da 17 del mismo mes y ao.
En ese sentido, no se observan irregu-
laridades por cuanto a estas atenciones se
reere, pues el procedimiento quirrgico
estaba indicado para atender la patologa
que presentaba la enferma.
Ahora bien, el 19 de mayo de 2007,
la paciente asisti a consulta refiriendo
sintomatologa vasomotora, secundaria a
sndrome climatrico, por ello se indicaron
estrgenos conjugados 0.625 mg., una
tableta diaria en forma continua, complejo
B una tableta cada 12 horas por un mes,
se solicit mamografa y se otorg cita en
tres meses para valorar el alta, segn lo
demostr la nota de Ginecologa de la
citada fecha.
En esos trminos, fue demostrado que el
personal mdico del hospital demandado,
incurri en mala prctica, por negligencia,
al incumplir las obligaciones de medios de
diagnstico y tratamiento que el caso ameri-
taba, pues no estudi sucientemente a la
enferma, antes de indicar estrgenos conju-
gados. En la especie, no se efectu historia
clnica, ni exploracin fsica de las mamas,
tampoco mamografa o mastografa, antes
de iniciar los estrgenos conjugados, con-
traviniendo as lo establecido por la Norma
Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002,
Prevencin y control de enfermedades en
la perimenopausia y postmenopausia de la
mujer, as como la Norma Ocial Mexicana
NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.
Cabe mencionar, que en trminos de
la lex artis mdica, se debe valorar el es-
tado general de salud de la paciente, para
determinar la conveniencia o necesidad
de emplear terapia de reemplazo, deter-
minndose entre otras cosas, el riesgo para
cncer mamario, as como cualquier tipo
de alteracin mamaria. De igual forma, se
debe realizar examen clnico mamario, antes
de prescribir terapia de reemplazo, a n de
evitar el empleo de estrgenos en pacientes
que pudieran tener cncer, situacin que
no ocurri en el presente caso, debido a la
negligencia observada.
Ms aun, la nota de Ginecologa del 19
de mayo de 2007, es concluyente al sealar,
que se indicaron los estrgenos conjugados
de manera previa a la realizacin de mamo-
grafa, lo cual demuestra la negligencia en
que incurri el personal mdico, al no estu-
diar sucientemente a la paciente de manera
previa al tratamiento de reemplazo.
As las cosas, el 24 de junio de 2007,
la paciente asisti a consulta por presentar
mastalgia; en la exploracin fsica se repor-
taron adenomas en ambas mamas, por ello
se suspendi el tratamiento hormonal y se
solicit interconsulta a Ginecologa, como lo
acredita la nota de la citada fecha. De igual
forma, qued acreditada la realizacin de
mastografa bilateral, mediante reporte del
13 de agosto de 2007.
La paciente fue valorada por Ginecologa
el 18 de agosto de 2007, encontrndose
tumoracin en mama izquierda, slida, de
3 centmetros, dolorosa, por lo que efectua-
ron biopsia por aspiracin con aguja na,
reportndose cariomegalia epitelial ductal
de probable origen neoplsico.
Por lo anterior, el 27 de septiembre del
mismo ao, la paciente ingres al Hospital y se
realiz biopsia de ndulo mamario; el estudio
histopatolgico report: adenocarcinoma
ductal moderadamente diferenciado, razn
por lo cual fue referida a Oncologa para su
manejo, no observndose irregularidades,
por cuanto a estas atenciones se reere.
Es necesario puntualizar, que la mal
praxis observada por el personal mdico, no
ocasion el adenocarcinoma ductal, pues la
negligencia estrib en el insuciente estudio
de la enferma. A mayor abundamiento, aten-
diendo a la historia natural de la enfermedad,
deben transcurrir varios aos en su evolucin
para que aparezca la neoplasia. En el caso a
estudio, fue demostrado que el adenocar-
cinoma ductal estaba presente cuando se
inici el manejo con estrgenos y se manifest
debido al cambio hormonal y sus efectos en la
glndula mamaria. Dicho en otros trminos,
los estrgenos conjugados no generaron el
cncer de mama en la paciente.
Apreciaciones Finales.
El personal mdico que atendi a la pa-
ciente por sintomatologa vasomotora, se-
cundaria a sndrome climatrico, incumpli
las obligaciones de medios de diagnstico
y tratamiento.
La mal praxis, por negligencia, no oca-
sion la afectacin sealada por la paciente
en su queja (cncer de mama).
Existi incumplimiento a lo establecido
por la Norma Oficial Mexicana para la
prevencin y control de enfermedades en
la perimenopausia y postmenopausia, as
como por la Norma Ocial Mexicana para
la prevencin, diagnstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiolgica del
cncer de mama.
En trminos de la Ley General de Salud,
los usuarios de los servicios, tienen derecho
a obtener prestaciones de salud oportunas
y de calidad idnea, lo cual no sucedi en
el presente caso.
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Dubn-Peniche M.C.
CURSO
PREVENCIN DEL CONFLICTO DERIVADO
DEL ACTO MDICO
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Analizar la vinculacin de los principios ticos y legales en la regulacin de la prctica de la medicina, y su in
mdico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.
DIRIGIDO A
Mdicos generales, abogados institucionales, odontlogos, licenciados en enfermera y personal de salud con
nivel licenciatura (titulados).

ACREDITACIN
Constancia con valor curricular.
30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autnomo.
SEDE
Auditorio Fernando Ocaranza, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de
Agua.
CUPO
Mximo 90 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
TEMARIO
2. tica y Derecho Sanitario.
1. Acto mdico y gnesis del conflicto.
3. Normatividad aplicable a la medicina.
4. Mtodos alternos de solucin de controversias.
5. Modelo CONAMED.
6. Expediente clnico y consentimiento informado.
7. Comunicacin y la relacin mdicopaciente.
8. Recomendaciones.
INFORMES
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), Direccin General de Difusin e Investigacin.
Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8 piso. Col. Vrtiz Narvarte.
Telfonos:
54207147, 54207148, 54207003, 54207103 y 54207093.
Correo electrnico:
harboleya@conamed.gob.mx, smartinez@conamed.gob.mx y mfuentes@conamed.gob.mx
fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la gnesis de los conflictos derivados del acto
Febrero de 2010
SIMPOSIO CONAMED 2009
Algunos factores que
afectan en la
atencin mdica
2 y 3
de diciembre
de 2009

O.T. 3843 2 y 3 de Forro Revista Conamed 64 Pginas 21.5x28 05/10/09
Renovamos para ti
La Revista del Consumidor
BscaIa a gaztz deI z8 de segtembze y entzate sebze: Cmc
debes interpretar Ias etiquetas en Ics aIimentcs para sacarIes maycr prcvecbc gu te
cenvene ms: utIzaz efectve e tus tazjetas de dbte y czdte 10 preguntas bsicas
scbre eI recicIaje gu juguetes gaza nes menezes de tzes aes sen Ies ms seguzes
Lc que debes saber antes de ccmprar c adcptar una masccta La vezdad sebze eI
kueve y sus bene6ces nutzmentaIes 5aIud, nutricin, tecncIcga y mucbc ms
Nueva imagen, nuevas seccicnes, ms ccnsejcs!
Tan tiI ccmc siempre
Academia Nacional de Medicina
R E V I S T A ISSN 1405-6704
rgano de Difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Volmen 14, Nmero 3. Julio-Septiembre, 2009
El camino hacia la
certificacin internacional
de hospitales en Mxico.
Instruccin 171/2009.
Composicin y funciones
del Comit de Calidad y
Seguridad del Paciente
(COCASEP) en las
unidades prestadoras
de salud.
Evaluacin de la existencia
y aplicacin de buenas
prcticas en Seguridad
del Paciente en
dos hospitales en Mxico.
Modelo de anlisis
comparativo
(benchmarking) entre
hospitales privados de
caractersticas similares.
Anlisis operativo para la
toma de decisiones.
Queja dica y calidad
de la atencin en salud.
Costos directos del
reembolso o indemnizacin
por prestadores de servicios
en quejas mdicas.
Recomendaciones para
el cuidado de la salud
del adulto mayor.
Caso CONAMED
m
O.T. 3843 Forro Revista Conamed 64 Pginas 21.5x28 05/10/09

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