revistasaludcolectiva@yahoo.com.ar ISSN (Versin impresa): 1669-2381 ARGENTINA
2006 Adriana A. Feltri / Jorge Arakaki / Luis F. Justo / Francisco Maglio / Florentino J. Pichn / Martha I. Rosenberg / Hugo Spinelli / Mario Testa / Alicia M. Torres Secchi / Roxana C. Ynoub SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD Salud Colectiva, septiembre-diciembre, ao/vol. 2, nmero 003 Universidad Nacional de Lans Buenos Aires, Argentina pp. 299-316
Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal Universidad Autnoma del Estado de Mxico http://redalyc.uaemex.mx
S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
299 OPININ / OPINION RESUMEN Este artculo de opinin ha sido realizado por varios autores en base a un texto que relata el conflicto suscitado entre la comunidad mapuche y una mdica del sis- tema de salud de la provincia del Neuqun, al incorporarse a las mujeres de la comuni- dad al programa de salud sexual y reproductiva. Los participantes expresan sus opiniones en dos rondas: en la primera se refieren espec- ficamente al texto y en la segunda comentan las exposiciones de la primera. Entre los tpicos analizados con mayor profundidad se destacan los vinculados con la normatividad en las intervenciones de los sistemas de salud y con las relaciones de poder que se producen entre ambos gneros y entre las diferentes culturas. PALABRAS CLAVE Gnero y Salud; Cultura; Planificacin Sanitaria; Etnia y Salud; Salud Sexual y Reproductiva. ABSTRACT This opinion piece by several authors is based on a text that describes the conflict between the Mapuche community and a physician from the health-care system of the province of Neuqun when the Mapuche women entered the sexual and reproductive health program. Opinions are expressed in two different ways: first, with specific reference to the text and then, as a subjective elaboration. Among the issues analyzed in more depth are the regulations governing health-care system interventions and the power relations between genders and among different cultures. KEY WORDS Gender and Health; Culture; Sanitary Planning; Ethnic Group and Health; Sexual and Reproductive Health. Salud Reproductiva e Interculturalidad Reproductive Health and Interculturality Adriana A. Feltri 1 , Jorge Arakaki 2 , Luis F. Justo 3 , Francisco Maglio 4 , Florentino J. Pichn 5 , Martha I. Rosenberg 6 , Hugo Spinelli 7, Mario Testa 8 , Alicia M. Torres Secchi 9 , Roxana C. Ynoub 10 1 Mdica generalista. Coordinadora de Epidemiologa de la Zona Sanitaria II, provincia del Neuqun, Argentina. fliazapicofeltri@yahoo.com.ar 2 Mdico. Investigador y docente aso- ciado en Gestin en Organizaciones de Salud. Universidad Nacional de Lans, Argentina. arakaki_jorge@yahoo.com.ar 3 Mdico. Investigador y Profesor adjun- to interino en la Ctedra de Biotica de la Universidad Nacional del Comahue, Argentina. ljusto@gmail.com 4 Doctor en Medicina, Universidad de Bs. As. Acadmico de Nmero de la Academia Argentina de tica en Medicina. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropolgica. adelaruibal@yahoo.com.ar 5 Docente, miembro de la comunidad mapuche argentina. pichunjorge@yahoo.com.ar 6 Mdica. Presidenta del Foro por los Derechos Reproductivos. Argentina. foroddrr@abaconet.com.ar 7 Mdico. Doctor en Salud Colectiva, Universidad de Campinas, Brasil. Director de la Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud de la Universidad Nacional de Lans, Argentina. hugospinelli@ciudad.com.ar 8 Doctor Honoris Causa, Universidad Federal de Baha, Brasil. Profesor titular de la Maestra de Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud de la Universidad Nacional de Lans. Argentina. mtesta@mail.retina.ar 9 Licenciada en Psicologa, Especialista en Planificacin y Administracin Sanitaria. Gerente de Atencin a las Personas. Hospital "Dr. Ramn Carrillo". Iruya, Salta, Argentina. aliciatorres_t@hotmail.com 10 Doctora en Psicologa. UBA. Profesora Titular Regular de Introduccin a la Investigacin Psicolgica. Universidad Nacional de Mar del Plata, Argentina. rynoub@fibertel.com.ar S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
300 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. INTRODUCCIN Es probable que muchos trabajadores de la salud se vean reflejados en el relato de la Dra. Feltri, y que en su propia experiencia se hayan encontrado tambin con que el conoci- miento y la capacitacin acumulados en las dis- tintas carreras o en los cursos de postgrado no aseguran la comprensin del semejante, y que la planificacin no garantiza ni la pertinencia ni la viabilidad de las acciones. El desconcierto susci- tado por las actitudes de alejamiento o indiferen- cia por parte de las comunidades, supuestas beneficiarias, puede alimentar el escepticismo y llevar a la inaccin y la inercia o, por el contra- rio, puede inducir al esfuerzo del anlisis y la reflexin. En esta postura enmarcamos la pro- puesta de este artculo. Las acciones sanitarias, las intervenciones mdicas especialmente, no son neutras. En ellas se producen y reproducen relaciones y enfrentamien- tos de poder, polticos, econmicos, de saberes, de culturas, en la extensa variedad que la sociedad genera. En el relato, estas relaciones reflejan la asi- metra claramente; por un lado, los representantes formales e institucionalizados de la cultura domi- nante y por el otro, las personas que se acercan buscando alivio para sus dolencias. Las tensiones que se producen en estas situaciones pueden que- dar encubiertas bajo los pliegues de la timidez, la cortesa y la tolerancia, hasta que el choque con reglas y valores fundamentales descubre, inevita- blemente, las contradicciones ocultas. Ni las buenas intenciones, ni la calidad de la atencin brindada legitiman las acciones que ejerce el Estado a travs de sus sistemas de salud, si no se comparten con las comunidades los significados culturales y el sentido de las acciones en cada contexto. La doctora Feltri define al sistema sanita- rio de la provincia como un modelo de planifica- cin normativa, denominacin que produce cierta remembranza de tiempo superado. Sin embargo, no debera sonar extraa a nuestros odos, ya que, disimulada bajo otras denominaciones, en muchos lugares y servicios de nuestro pas, la normatividad contina siendo la regla y no la excepcin, lo cual no es extrao, ya que la lgica que sustenta lo nor- mativo permanece vigente en el medio. El objetivo de este artculo es abrir un espacio de opinin y participacin para la concep- tualizacin de los temas de la cotidianidad que per- miten, o ms exactamente exigen, ser abordados desde diferentes perspectivas. No hay la pretensin de agotar los temas ni de concluirlos. Este objetivo, que anima tambin a la seccin, se inscribe en los lineamientos generales de la revista. METODOLOGA Este artculo est dividido en tres partes: relato, primera ronda de opinin y segunda ronda de opinin. El relato narra una experiencia vivida con intensidad por la autora, por la variedad temtica que rene y porque las preocupaciones y reflexio- nes que despierta estn totalmente vigentes. Las opiniones corresponden a varios autores invitados en forma directa por los editores (a), en virtud de su experiencia en temas relaciona- dos con el texto: Salud Reproductiva, Gnero, Planificacin, Psicologa, Cultura, tica y Salud. Estos participantes emitieron sus opiniones por escrito, en dos rondas. La primera estuvo referida directamente al texto, sin preguntas orientadoras ni consignas para su desarrollo. Estas exposiciones fueron circuladas entre todos quienes, en base a ellas, realizaron su segunda intervencin. El orden de las participaciones en el artculo intenta dar cierta continuidad argumental apuntando a una lectura ms fluida. RELATO: MALLN (b) POR ADRIANA A. FELTRI Complet mi formacin mdica en la resi- dencia de un hospital de complejidad VI de la pro- vincia de Buenos Aires, con el objetivo puesto en trabajar en el Sistema de Salud neuquino. All por 1991, logr ingresar en l y comenc mis tareas en Neuqun como mdica general, en un hospital de nivel III del interior, en la zona sanitaria ubicada en el centro de la provincia, a unos 30 kilmetros del Hospital Zonal de referencia. S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
301 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD El hospital se encontraba frente a la plaza principal de un pueblo pequeo con cerca de 1.500 habitantes en su casco urbano, a cargo de una inmensa rea rural con parajes ms o menos alejados, con heterognea distribucin demogrfica y variada composicin tnica, con algunas comunidades de huincas (lase gente como uno, descendientes de extranjeros de muy diversos orgenes), y otras de descendientes de pueblos originarios de la regin (para ser hones- ta, en 1991 hubiese escrito reserva aborigen, lo cual dara tela para mi propia autocrtica, que no s si viene al caso hacerla en este momento). Mi paso por la residencia me haba incli- nado a una normatizacin de todos los eventos y/o acontecimientos que pudieran presentarse. Normas que, tal como se dice en la Maestra (c), simplifican los problemas y tranquilizan al colega. La provincia desarroll un sistema de salud basado en un modelo de planificacin nor- mativa (aclaro que sin haberle puesto esta deno- minacin, en ese entonces constitua mi gran motivacin: un sistema organizado con normas claras a cumplir). Normas que, no quepa ningu- na duda, estaba dispuesta a respetar a rajatabla (como dira mi abuelita). Una de las normativas vigentes en aquel momento, y an hasta la fecha, es la entre- ga gratuita de anticonceptivos a todas las mujeres que pisen suelo neuquino y que los requieran (a esto lo llamamos ahora salud sexual y reproduc- tiva, antes era planificacin familiar). Yo pen- saba, y sigo pensando, que cualquiera sea el ttu- lo impreso, sigue siendo planificacin normativa y sistemtica por parte del poder. Mi relato, entonces, est ambientado en uno de los parajes del rea rural que peridica- mente visitbamos. Su poblacin estaba esparci- da en una zona al noroeste del hospital, a unos 120 kilmetros, distancia que haba que recorrer por caminos vecinales de muy difcil acceso. Los pobladores integran una de las muchas comunidades mapuches an estableci- das sobre el Neuqun. Su cacique era, en ese momento, el hijo mayor de una de las familias ms numerosas del lugar. Me posicion con esmero ante este tema de planificar las familias, y aprovechando las visitas mdicas que nos acercaban al lugar, promocionaba las bondades de los mtodos. Es importante aclarar que en los encuentros que se realizaban en la escuela alber- gue del lugar participbamos, por un lado, el equipo de salud integrado por el chofer, un agen- te sanitario, el odontlogo y el mdico general. Por otro lado, el de educacin, formado por la maestra y el portero del establecimiento, y por parte de la Comunidad se acercaban las mujeres y sus nios, en su mayora pequeos, y las ancia- nas en busca de tratamiento, para sus males cr- nicos y para sus familiares. La promocin por m realizada comen- z a dar sus frutos. A los pocos meses, las muje- res ya estaban incluidas en el plan. Como es de suponer, nos empebamos ms con aquellas cuyas familias eran ms numerosas, que eran, para dar un ejemplo, la del portero de la escuela y la del cacique de la comunidad, cosa que no haba tomado en cuenta en aquel momento. Tiempo despus, al llegar al paraje en una de las visitas peridicas, me encontr con que la maes- tra me solicitaba que me hiciera presente en la Direccin, pues haban concurrido los hom- bres de la comunidad para hablar conmigo. Confieso que tragu saliva con mucha dificultad y hubiese deseado estar a miles de kil- metros de distancia del lugar; no obstante, asum mi posicin como doctora del sistema y encar la situacin. El encuentro fue molesto para ambas partes, pero poda percibirse que los hombres tenan muy claro para qu estaban en ese inc- modo lugar, cosa que no ocurra conmigo. Quien conoce al pueblo mapuche (yo iniciaba mis escasos conocimientos en aquellos tiempos) sabe que son gente de pocas palabras, pero puedo asegurar que estas, aunque pocas, fueron muy precisas, y si bien pueden no ser tex- tuales, ya que no fueron escritas por m en aquel momento, el sentido de las expresiones me que- daron bien grabadas: Doctora, necesitamos que nos explique por qu nuestras mujeres no se enferman desde que usted est viniendo a verlas (enfermar debe leerse como quedar embarazada, al igual que aliviar se refiere a parir). El que hablaba era el portero de la escuela, quien me reciba en todas las visitas, sis- temticamente, con mate y tortas fritas, y era padre, en aquel entonces, de once hijos. Su mujer estaba en mi lista de procreacin responsable. S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
302 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. Es necesario agregar, tambin, que en la reunin, entre los ocho hombres, no estaba presente el cacique (luego aprend que por ms mdica que fuera, yo era una mujer, y l no me dirigira la palabra), su prole era tambin de once hijos, aun- que aventajaba al portero por varios varones, evento valioso si los hay en esta historia, y cuya esposa tambin me visitaba mensualmente. Volviendo a la pregunta que me formu- laran, intent explicar que yo no haba forzado a nadie, que las mujeres haban participado en la eleccin del mtodo, que yo slo entregaba anti- conceptivos a quienes lo solicitaban. Que era para que no siguieran naciendo tantos nios, los cuales (segn mis valores), no iban a tener todas las posibilidades de alimento y educacin nece- sarias, etc., etc., etc. tras lo cual me contestaron: usted, doctora, debi consultarnos sobre el tema, pues usted no comprende el valor que representan los hijos para nosotros y concluye- ron: doctora, esto se termin aqu. Regres al hospital y llam a reunin al consejo asesor, en aquel momento mis dos compaeros mdicos generales, una mujer y un varn, a quienes relat el episodio. Lamiendo la herida inferida a nuestro orgullo profesional, lejos de replantearnos a fondo nuestra actitud, pero comprendiendo que la norma iba ms all de los lmites tolerables por esta comunidad, decidimos realizar una reunin con las mujeres del Malln, reproduciendo ante ellas la reunin que yo haba mantenido en la escuela. Escucharon en silencio, y no se expresaron con palabras, pero no solicita- ron ms mtodos anticonceptivos. El portero va por 14 hijos. El cacique sigue ostentando su cargo, gracias al voto de los hombres de su familia. Nosotros no avanzamos en el anlisis, lo cual expresa nuestra coherente actitud frente al poder, en este caso al instituido en esa comunidad. PRIMERA RONDA DE OPINIONES FLORENTINO J. PICHN: Le el trabajo de Adriana y entiendo su preocupacin, sobre todo si nos ubicamos en la dcada del '90 que, aunque no sea mucho tiempo hasta hoy, la cosmovisin del poblador rural fiscalero y de los mapuches ha cambiado, debido a la comunicacin estableci- da con la cultura occidental, las comunicaciones va tecnolgica, radio, televisin, etc., como tambin visitas sanitarias a los parajes rurales de la provincia, etc. Volviendo al tema que nos ocupa, segu- ramente en ese momento el choque cultural tuvo un impacto fuerte porque este tema de la planifi- cacin familiar contradice la naturaleza de la cul- tura mapuche. La procreacin es una manera natural de trascendencia y supervivencia tnica, en especial los hijos varones, adems de ser un bien en s mismo que conforma el capital social de sus comunidades. Con relacin a quin toma la decisin, siempre va a ser el varn de mayor edad, de mayor sabidura de la familia: es una tradicin mapuche y en ningn caso participa la mujer o los hijos chicos, porque esas son cosas de grande. En cuanto a considerar un embarazo como enfermedad, es porque durante la gesta- cin la mujer est imposibilitada para realizar algunas tareas cotidianas, a las que volver nue- vamente despus de parir, mejorarse. Acerca de la planificacin indicativa o normativa, personalmente no la comparto en nin- gn caso, menos an en estos casos de diversi- dad cultural y tnica donde el criterio de otredad debera ser el primero en considerarse. Aqu es aconsejable planificar participativamente tenien- do en cuenta la diversidad tnica-cultural con un grado de flexibilidad y evaluacin permanente que permita un trabajo sanitario considerando el aspecto cultural del hombre mapuche. FRANCISCO MAGLIO: Ante todo quiero sealar que es un texto sincero y, por lo tanto, valiente; y aclarar que el trmino huinca en mapuche significa: extranjero ladrn. Estoy de acuerdo en que las normas simplifican los problemas y tranquilizan al cole- ga, sobre todo cuando dichas normas se estable- cen desde un sanitarismo pedaggico-disciplinar, y en consecuencia intervencionista en otras cul- turas desde una posicin socio-centrista, con objetivos de control social y normatividad desde el poder de un modelo mdico hegemnico. En mi opinin, por supuesto opinable, valga la redundancia, cuando se quiere desarrollar S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
303 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD un programa de salud en una comunidad cultu- ralmente distinta a la nuestra, el primer paso es justamente una investigacin antropolgica sobre cules son los determinantes socio-cultura- les del proceso salud-enfermedad-atencin en esa comunidad. En consecuencia, tendra que haberse estudiado previamente cul es el sentido cultural de la multiparidad en esa comunidad. Desde nuestro sociocentrismo asocia- mos frecuente y equivocadamente la multipari- dad como sinnimo de ignorancia y causa del subdesarrollo, cuando en realidad es al revs: no es la causa sino el producto del mismo, ya que es una estrategia de supervivencia. En situaciones de extrema pobreza, un chico produce ms de lo que consume. Por otra parte, como surge del texto que nos ocupa, la multiparidad en esa comunidad es una estrategia cultural de defensa y subsistencia frente al avasallamiento del huinca, que no solamente los limita a una reserva en trminos de territorio, sino tambin en la limitacin de un desarrollo demogrfico. Vale decir que, en este caso, la multipa- ridad tiene un valor simblico de reserva cultu- ral y antropolgica. Ahora bien, como dice Eduardo Menndez en Medicina y cultura (1), los estu- dios antropolgicos no deben quedarse solamen- te en la belleza de lo simblico sino que deben avanzar en las posibles causas de morbimortali- dad de lo simblico. Por lo cual, se tendra que haber estudia- do previamente la morbimortalidad materno-infan- til ligada a la multiparidad, y en caso de encontrar- se esto, informarlo a la comunidad, especialmente en este caso, en primer lugar a los hombres por ser (aunque no guste desde una mirada femenina) los interlocutores vlidos ante las mujeres. Una aclaracin final: en lengua mapuche embarazarse es ir a ser uque (madre). Cuando dicen embarazada como enferma, no lo hacen desde su cultura sino desde la nuestra, que a las embarazadas las llamamos pacientes (enfermas). ROXANA YNOUB (d): Qu es y qu debe ser? En torno a estas dos cuestiones se orga- niza toda la accin mdica, o, para ser ms amplios, toda accin regulativa. La determinacin (intelectiva/valorativa) de un estado de situacin (qu es?) se realiza sobre la base de un hori- zonte de deseabilidad (qu debe ser?). A los efectos de examinar estos postula- dos, llevmoslos al terreno especfico al que nos convoca la Dra. Feltri: en qu situacin se encuentran la salud reproductiva de la comuni- dad Malln? Y consecuentemente con ello, qu es deseable cambiar de ella y qu no? Para responder a esta cuestin, es nece- sario averiguar desde dnde se interroga: desde la propia comunidad (a travs de sus representan- tes y portavoces), desde el Estado (a travs, entre otros, de su sistema de salud); desde el mercado (a travs de sus mltiples protagonistas locales)? Cada uno de estos sujetos (la comuni- dad, el estado, el mercado) tiene posiblemente percepciones distintas acerca de cules son los problemas y necesidades de la comunidad, acer- ca de cules son las estrategias para resolverlos, acerca de qu es lo deseable para la salud de la comunidad en general, y de su salud reproducti- va en particular. Desde los albores de la modernidad, y en el marco de una concepcin fuertemente fun- cional a los intereses del mercado naciente, se concibi como un valor jurdico supremo la libre individualidad, segn la cual los intereses y derechos del individuo constituyen el bien supremo a proteger (e). De acuerdo con ello, se trata de estimar lo deseable para el individuo definido ste abstractamente, es decir, con inde- pendencia de sus contextos y situaciones espec- ficas y consecuentemente fijar acciones tendien- tes a consumar esa transformacin buscada. En el caso particular de los derechos vinculados a la potestad para planificar y decidir sobre el nmero de hijos, la legislacin fue variando en torno a la cuestin de la titularidad de esos derechos: en los aos sesenta se recono- ca a la familia, luego en los setenta y ochenta ya se haba convertido en la pareja, y la tendencia actual apunta a proponer a la mujer como titular directa y primera (3) Desde la perspectiva de la larga lucha por los reconocimientos a los derechos de las mujeres, esta tendencia habra que valorarla como positiva. Sin embargo, si se piensa en la mujer, con independencia de los contextos en S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
304 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. que ella vive y se realiza, el derecho en s mismo terminar por no impactar en las condiciones de vida reales de las mujeres a las que busca proteger. La libre individualidad que la moder- nidad erigi en valor supremo, y que el sentido comn (burgus) traduce como elegir y actuar conforme a los propios fines oblitera un hecho decisivo. El individuo no constituye nunca una unidad homognea y clausurada al interior de s. Por el contrario, es siempre parte de un contexto mayor, y contexto de una pluralidad de partes. La constitucin de la subjetividad humana resulta de la inscripcin en variados contextos socialmente instituidos (entendiendo por ellos contextos tan variados como los vnculos de parentesco, la familia, la comunidad, el estado, el mercado, por citar los estratos ms relevantes). Esas experien- cias de inscripcin subjetiva forjan la confor- macin misma de la identidad humana. Los suje- tos se determinan y se realizan segn se determi- nen y se realicen dichos contextos; y concomi- tantemente, dichos contextos se realizan en tanto se realizan sus partes constitutivas. En lenguaje ms llano eso implica, por ejemplo, que una comunidad no puede realizarse sino a condicin de que se realicen sus miembros y sus familias, y viceversa: en tanto estos se realizan, realizan a la comunidad de la que participan. Esta dialctica abre una dramtica tan difcil como esperanzadora: difcil porque en toda realizacin del todo hay algn sacrificio de la parte (todo miembro familiar conoce, por experiencia, que para que la familia se realice est obligado a ciertas renuncias, a cierta entrega de su parte). Esperanzadora porque el todo debe servir y potenciar a la parte de la que se nutre (la familia, a su turno, consagra y confiere al miem- bro familiar una identidad, una funcin, una per- tenencia vital y cultural). Conforme a esta concepcin, lo patol- gico quedara definido por un vasallaje del todo sobre la parte o de la parte sobre el todo: cual- quier accin arbitraria, violenta, etc. de una parte sobre otra lesiona ipso facto no slo a la parte sino al todo mismo. De igual modo, el todo puede impedir, negar la realizacin de la parte (la familia sacrificar a sus miembros; el estado a sus comunidades, etc.). De acuerdo con ello y para ir directa- mente al tema que nos ocupa la eleccin sobre el nmero de hijos, la maternidad, etc. no es un asunto domiciliado en una suerte de indivi- dualidad que se determina per se, en este caso en las mujeres de la comunidad. Qu es y qu deja de ser la maternidad, la fecundidad, (es decir cules son los valores y los desvalores asociados a ella) est determinado por mltiples contextos en que las mujeres y sus familias se inscriben (vale aclarar que esto no le ocurre slo a las mujeres de los pueblos origina- rios, sino a cualquier mujer de cualquier posicin social en cualquier parte del planeta). En este caso particular interesa muy especialmente recordar, que se trata de mujeres pertenecientes a una comunidad diezmada colo- nialmente. Una alta tasa de fecundidad podra constituirse en un bastin relevante en el marco de su resistencia anticolonialista. Cualquier eleccin posible y en todo caso libre sobre el nmero de hijos que estas mujeres desearan tener, las convoca desde los mltiples planos en que ellas se realizan: desde sus cuerpos; desde su pertenencia y linaje familiar, desde su funcin y compromiso poltico e incluso desde la comple- ja y desventajosa participacin en el mercado capitalista (que de manera ms o menos directa penetra an en las comunidades ms aisladas). La accin en salud puede plantearse entonces desde dos perspectivas distintas, cada una de las cuales se corresponde con distintos tipos de polticas (o de Estado): una perspectiva basada en una concepcin unilateral de planifi- cacin, conforme a la cual la gestin y la plani- ficacin queda del lado de los efectores (es decir, del propio Estado); otra, basada en la incorporacin de la propia comunidad (o ms ampliamente de los destinatarios de las polti- cas) como parte estratgica en la planificacin y gestin de la atencin en salud. La primera opcin implica cierto avasa- llamiento del todo sobre la parte. Podra ser el caso, por ejemplo, que una poltica estimada como saludable desde la perspectiva del Estado no resulte saludable para la comunidad que la recibe en esta ocasin, podra ser que la polti- ca de salud, destinada a las mujeres de la comu- nidad, atente contra la salud misma de toda la comunidad en tanto beneficia, por ejemplo, a terratenientes que aspiran a resolver de la mane- ra ms econmica poltica y socialmente S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
305 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD hablando la invasin a las tierras de los pueblos originarios (haciendo que nazcan pocos y dejando en manos de la pobreza la muerte del resto). La segunda opcin, en cambio, implica incorporar protagnicamente a los destinatarios de las polticas. La aplicacin de esta opcin, en el contexto de la experiencia que relata la Dra. Feltri, hubiese significado no slo convocar a las mujeres para que libremente decidan, sino hacer partcipe a toda la comunidad para que, a la luz del examen de su historia, de su situacin poltico y social y de sus propias con- tradicciones internas, resuelvan y asuman las estrategias ms deseables para definir su salud sexual y reproductiva. No hay que olvidar que la comunidad constituye tambin una totalidad conformada por partes, que ostenta distintos niveles de determi- nacin y, por lo tanto, distinto tipo de contradic- ciones entre ellos (en las que se incluyen segura- mente cuestiones de roles y estatus vinculados al gnero). Los procesos de salud/enfermedad resul- tan seguramente del interjuego de estas relacio- nes al interior de la comunidad, conjuntamente con las que remiten al exterior de ella (entre las que se incluye el sistema de salud de la provin- cia, los vnculos que se han ido estableciendo con los efectores locales, las luchas de resisten- cias anticolonialistas, etc.). Conforme a este segundo tipo de polti- cas, no se trata de actuar sobre poblaciones o individuos, sino tambin y especialmente sobre procesos representacionales que tengan en cuen- ta los contextos histrico-formativos, no slo de las realidades en las que se va a trabajar, sino tambin de los propios agentes de salud. Llevar adelante polticas de este tipo, exige en primer lugar que la formacin profesio- nal de los trabajadores de la salud no est limita- da a la administracin de tareas prefijadas de manera universal, rgidas y centralizadas. Se requiere en cambio: un agente autnomo que dispone de habili- dades y conocimientos aptos para descubrir, idear o crear la tarea que se deber cumplir en un objeto/sujeto que no admite pasivamente cual- quier propuesta, sino slo aquellas que comien- zan por reconocer su dignidad o agentividad sub- jetiva. Es decir, que comienza por admitir que el mundo de la poblacin destinataria no es el mundo definido por los organismos estatales, sino el mundo creado por sus propias represen- taciones u operaciones cognoscitivas instituyen- tes como estas familias y estas comunidades particulares, con sus propias narrativas (4). Entiendo que en esa direccin se inscri- be la mirada autocrtica, reflexiva y con vocacin transformadora que nos transmite la Dra. Feltri. LUIS JUSTO: El plan de salud neuquino puede ser considerado para su tiempo como un plan de avanzada, trmino que reconoce dos acep- ciones posibles segn la Real Academia. La pri- mera de ellas se refiere a una partida de solda- dos destacada en el cuerpo principal, para observar de cerca al enemigo; y la segunda, ms comn, a lo que se adelanta, anticipa, o aparece en primer trmino y se distingue por su audacia o novedad. Y de ambas formas puede ser visto el sistema de salud en la provin- cia de Neuqun. En efecto, si bien este sistema fue y es considerado en los medios vinculados a la salud como uno de los primeros programas articulados de atencin primaria de la salud (junto al de Jujuy), puede considerrselo tam- bin como una propuesta biopoltica, destinada a controlar exitosamente a los cuerpos de la geografa provincial, colaborando con un disci- plinamiento an presente en las prcticas pol- ticas provinciales. Un rasgo de adecuacin a tal finalidad puede hallarse en la presencia de los agentes sanitarios, a mitad de camino entre su pertenencia a la comunidad y sus creencias, y la ciencia representada por el Plan de Salud, cuyas normas deban ser implementadas sin excepciones, a riesgo de recibir evaluaciones crticas del sistema. Un minucioso protocolo de registro de las viviendas de los pobladores y sus hbitos corrobora la vigilancia panptica. Los desvos son sancionados y las conductas pres- criptas son implementadas a veces coactiva- mente. El parto debe ser institucional, y las tasas de morbilidad materna y neonatal deben bajar. Son imperativos ilustrados puestos en prctica desde una mirada colonial, sobre los cuerpos de otros excluidos de la toma de deci- siones al respecto, cuya alteridad no se recono- ce o no se toma en cuenta. S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
306 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. La narracin de Adriana Feltri describe con precisin una situacin de normatividad en el contexto de un conflicto intercultural no plan- teado, de violencia epistmica hacia el otro. Dice Castro Gmez (5): De lo que se trataba era de ligar a todos los ciu- dadanos al proceso de produccin mediante el sometimiento de su tiempo y de su cuerpo a una serie de normas que venan definidas y legitima- das por el conocimiento. Las ciencias sociales ensean cules son las leyes que gobiernan la economa, la sociedad, la poltica y la historia. El Estado, por su parte, define sus polticas guber- namentales a partir de esta normatividad cient- ficamente legitimada. Esto presupone una invencin del otro, que a menudo implica su invisibilizacin, fenmeno existente en el sistema de salud neu- quino hasta la actualidad. No existen programas destinados al trabajo sobre la interculturalidad ni sobre la ruralidad indgena, sino que las acciones son igualitaristas, en el sentido del no recono- cimiento programtico de las diferencias cultura- les, y la ausencia de espacios de dilogo. Cabe entonces adherir a la propuesta de Iriart y Spinelli en tanto que: El esfuerzo fundamental, a nuestro entender, debe estar puesto en salir de los falsos dilemas, sealar la existencia de un vaco, cuestionar las respuestas tcnicas a los problemas sociales, polticos y cientficos, reconocer la imposibili- dad de generar respuestas desde un sector profe- sional y, a partir de ah, crear con la poblacin asistida y con los dems trabajadores de salud tipos de intervencin alternativos (6). La similitud de algunos movimientos sociales juveniles mapuches con el actual fen- meno de los jvenes en las ciudades de los suburbios franceses, quizs sirva como llamado de atencin hacia la necesidad del reconocimien- to del otro (7). MARTHA ROSENBERG: La autora se sita autocrti- camente desde el comienzo, es decir, que toma en cuenta cul es su posicin relativa ante las personas a las que va a atender: puede cambiar el nombre que da a la comunidad segn los valores de uso corriente en cada poca. Se identifica con el ejercicio del poder de nombrar. Sin embargo, el cambio de reserva indgena a pueblos origi- narios no ocurre espontneamente, sino gracias a la accin poltica de dichos pueblos en los lti- mos aos. Este cambio nos indica que hay en esa reserva un sujeto que no est inmvil ni pasivo. En este caso, las mujeres, prolficas o no, que quieren y deciden utilizar anticoncepcin. Parece que avalada por su funcin pblica, la autora se hiciera cargo de ejercer este poder, pero encuentra que no puede hacerlo si no es acompaada y mediatizada por los poderes esta- blecidos y los equilibrios culturales en los que se sustenta la resistencia a estos cambios. Al propo- ner una accin contracultural como es la anticon- cepcin en las sociedades patriarcales, se ve con- frontada a la necesidad de una toma de partido. Nos advierte que se ampara y se inclina por la normatizacin, es decir por la vigencia de una razn supuestamente universal que abar- ca todos los acontecimientos e impone un orden de simplificacin (reduccin de la complejidad y policausalidad de los eventos a una causa simple) y tranquilizan al colega al eliminar los puntos de conflicto con las propias creencias y razones (definicin de una subjetividad por la pertenen- cia a un colectivo profesional mdico). Ac el supuesto es que la anticoncepcin puede ser encuadrada en la norma mdica simplificada creando la ilusin de que el malestar en la sexua- lidad y la procreacin humanos, y particularmen- te en las humanas, se soluciona con una inter- vencin tcnica. Una de las normativas vigentes en aquel momento, y an hasta la fecha, es la entrega gratuita de anticonceptivos a todas las mujeres que pisen suelo neuquino y que los requieran (a esto lo llamamos ahora salud sexual y reproductiva, antes era planificacin familiar), dice. Tambin en este cambio de nombre hay un avance poltico: la biopoltica demogrfica centrada en la familia y en la pertenencia territo- rial al suelo neuquino, se dice ahora salud sexual y reproductiva, cuyo sujeto y agencia son ciudadanas/os habilitadas/os por derechos garan- tizados en la Constitucin. Yo pensaba, y sigo pensando, que cualquiera sea el ttulo impreso, sigue siendo planificacin normativa y sistemti- ca por parte del poder. La autora no ha podido S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
307 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD ejercer y pensar su prctica en la promocin de salud como desarrollo y ejercicio de potenciali- dades personales y derechos individuales, sino como mero cumplimiento de normas estableci- das por el poder del que es agente, poder amasa- do con la explotacin, la dominacin de las mujeres y el racismo. En su inexperiencia, recu- rre a un traslado acrtico de las normas etnocn- tricas dominantes (no slo la Iglesia pretende que sus creencias sean la verdad revelada), que invi- sibilizan la diversidad de las culturas. Cuando su propuesta logra captar para el programa a las mujeres, que se sienten inter- pretadas en su deseo, se produce la reaccin de los varones dominantes damnificados por su atentado a la base de su potestad: el dominio de la fecundidad de las mujeres. La convocan a un dilogo de poder a poder. Los hombres con la doctora. Las mujeres, ausentes, son mediadoras mudas entre ambos. Pero la ventaja de los hom- bres es que tienen claro qu quieren. No as la doctora, que no parece contar con la realidad del dominio patriarcal y el efecto de la anticon- cepcin autodeterminada de las mujeres sobre su economa de poder. No van a permitir que la fecundidad de sus mujeres est expuesta a la intervencin de un(a) tercer(a) en competencia (huinca que adems representa a sus opresores) y no slo a su autoridad normativa y su potencia generativa. Resultado de pensar la salud como nor- mativa abstracta a cumplir, y no escuchar las sig- nificaciones concretas que soportan las enferme- dades y los eventos corporales en cada caso. Las mujeres, en cambio, escucharon en silencio, no se expresaron con palabras, pero no solicitaron ms mtodos anticoncepti- vos. Aqu aparece como mediadora entre los varones dominantes y las mujeres que, bajo el paraguas de la intervencin mdica, expresaron su deseo de separar la actividad sexual de la procreacin. A pesar de la iniciativa de reunir a las mujeres para hablar de la cuestin, no pudo poner palabras donde no las haba (mujeres que no pueden dirigirse al cacique) y permitir un dilogo entre las mujeres y los varones, que pudiera desplazar los usos tradicionales del cuerpo femenino como propiedad del colectivo de varones, tomados como representantes naturales de la cultura. El portero va por 14 hijos. El cacique sigue ostentando su cargo, gracias al voto de los hombres de su familia. Todo sigue igual. Y se supone que la intervencin fracas. Lo que fracasa es tanto el etnocentrismo como el supuesto biomdico de que la anticoncepcin es una prctica que acta por sus efectos objetivos. Para practicar una anticoncepcin efi- caz es necesario un posicionamiento subjetivo de las mujeres en la bsqueda de una sexualidad placentera y enriquecedora en s misma, y no slo en sus efectos reproductivos. La falta de este posicionamiento subjetivo est en la base de los innumerables accidentes (embarazos involun- tarios o inoportunos) que en la literatura corrien- te de la salud reproductiva se atribuyen slo a la falta de informacin e inadecuada utilizacin. Nosotros no avanzamos en el anlisis, lo cual expresa nuestra coherente actitud frente al poder, en este caso al instituido en esa comu- nidad. Muy acertada la lectura de la dificultad de anlisis de la propia prctica como una forma de cooptacin por el poder instituido. En este caso, el poder patriarcal al desnudo. ALICIA M. TORRES SECCHI: Desde la regin de valles cordilleranos de Iruya provincia de Salta donde trabajo hace 27 aos con comunidades collas, en servicios de salud con igual tiempo de experiencia de las estrategias de Atencin Primaria de la Salud, se me ocurren las siguientes reflexiones: Lo primero a decir es que puedo acom- paar con cientos de ejemplos similares la bre- cha que existe entre el sistema pblico de salud, sus propuestas y prescripciones, y los caminos de bienestar y metas culturales de las poblaciones que asistimos. Esta distancia o conflicto, funda- mentado en la lenta por no decir nula evolu- cin de algunos indicadores sociosanitarios, aporta hacia algunos ejes de discusin: a) Los objetivos del sistema de salud (no desde los discursos, sino desde las prcticas) siguen proponindose la proteccin de personas y no la proteccin de derechos. Desde un enfoque etnocntrico, las polticas sociales asistencialistas, de las que la salud pblica no S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
308 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. est exenta, se ejecuta una biopoltica de las poblaciones ms pobres a partir de supuestos no cuestionados cientficamente. b) Seguimos buscando un trabajo interdisciplina- rio (al menos, en buenas intenciones), contra- poniendo el conocimiento cientfico con la cultura y creencias de la gente. Nunca pro- tegeremos derechos si no colocamos en una relacin simtrica las diferentes formas de conocimiento y saberes, planteando como objetivo un trabajo intercultural claramente opuesto a las prcticas prescriptivas de consul- torios, y de la educacin sanitaria o promo- cin de la salud que realizamos. c) La referencia del caso a que las mujeres acep- taron la prescripcin que fue cuestionada por los hombres de la comunidad de la que puedo dar tambin mltiples ejemplos simila- res oculta dos procesos implcitos en las prcticas de los servicios de salud (consulto- rios o talleres educativos) que hay que cuestio- nar: 1) son espacios en los que quedan ocultas las personas no presentes, pero significativas para quien asiste. La poca tcnica y prctica de escucha de los agentes de salud anula en tiempo y forma la posibilidad de expresin de las resistencias de quien recibe la indicacin y 2) son relaciones institucionales asimtricas, donde las resistencias no se tramitarn de fren- te. Siglos de relaciones de tutela por parte de colonizadores, hacendados, docentes, mdi- cos, curas, polticos, etc., configuraron como estrategia de sobrevivencia el no dar a cono- cer de frente y de primera intencin sus opi- niones y creencias. Prctica comn de los ado- lescentes que los padres no reconocen, cuan- do van hacer algo que saben que los padres cuestionarn; lo hacen sin decir, ocultndolo como sobrevivencia bsica al poder que no pueden cuestionar. d) Las metas de la cultura de los pueblos abor- genes funcionan muchas veces como factores protectores en la adversidad en que viven, y el caso es ejemplo de ello: el tener muchos hijos, en culturas campesinas, es la nica manera de poder enfrentar las mltiples tare- as de produccin y reproduccin de la vida. Dar prescripciones parcializadas desde la cul- tura occidental, ignorando el contexto en que viven las poblaciones, se convierte en una verdadera iatrogenia. Es comn que los profesio- nales suscribamos sin cuestionamientos las rece- tas de intervencin de los organismos internacio- nales, que creen que la pobreza se resuelve dis- minuyendo el nmero de hijos de las familias pobres. La realidad demuestra el proceso inver- so: mejora la calidad de vida de la gente, sus expectativas de estudios, mejores trabajos y automticamente disminuye el nmero de hijos. e) Preguntmonos por qu la cultura de los servi- cios de salud es tan resistente a los saberes de la poblacin, y a pesar de tantos aos en que declamamos el respeto al derecho a decidir y a la cultura de la gente, seguimos recurriendo a la contradiccin cientfica de desvalorizarlos pri- mero para exigirles que cambien despus? MARIO TESTA: En una oportunidad asist a una reunin donde haba personas de frica y Amrica Latina, con organizadores de Estados Unidos de Amrica y Europa. Se trataba de un dilogo entre pases del tercer mundo, orienta- do por dichos organizadores, que pensaban iba a resultar muy provechoso para identificar pro- blemas y oportunidades de los pases subdesa... (perdn!, quise decir en fase de desarrollo). Pero la cosa no anduvo bien: por algu- na razn que no recuerdo, el supuesto dilogo se transform en un reclamo de las mujeres europe- as y norteamericanas presentes ante los machistas latinoamericanos y africanos por la situacin de las mujeres en nuestros respectivos pases (la cosa lleg hasta criticar a una mujer europea resi- dente en Mxico por usar aros en sus orejas con perforaciones). Creo recordar (esto fue hace muchos aos) que los hombreslatinoamericanos guarda- mos un silencio entre respetuoso y temeroso, como tambin las mujeres africanas, pero no as los hombres africanos, que defendieron las pre- rrogativas masculinas en tono airado, y poco falt para transformarse en agresin abierta. Parecido a Malln? As me parece. No es un tema menor. Los derechos masculinos en algunos pases de frica llegan a la amputacin del cltoris, la sutura de los labios mayores hasta lo que se considere edad de merecer (dira mi abuelita) u otras delicadezas por el estilo, llegan- do a la lapidacin para las adlteras. S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
309 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD Mirado del otro lado, antes de actuar habra que saber la razn por la que se tiene tantos hijos, que puede ir desde el mandato reli- gioso, la tradicin cultural, el prestigio sexual hasta la motivacin econmica. Sabemos que la mortalidad infantil rural es mayor que la urbana, pero a la familia rural se les mueren ms porque tienen ms hijos, o tienen ms hijos porque se les mueren ms? Y claro, las respuestas de nosotros, bienpensantes y polticamente correctos, es hacer lo que corresponde al buen pensamiento y la correccin poltica, que se expresa de ml- tiples maneras segn las circunstancias. O, para decirlo con palabras del Dr. Rubn Ferro: cuan- do el mdico se asusta, diagnostica y medica; cuando el psicoanalista se asusta, interpreta; cuando el planificador se asusta, normatiza (agregara yo). Conclusin (por ahora): la planificacin normativa dies hard (f). SEGUNDA RONDA DE OPINIONES MARTHA ROSENBERG: Me llam la atencin en algunas de las respuestas de mis colegas, que la cultura de la que se trata parece ser tomada como una malla inextensible, fijada en y por el dominio masculino patriarcal, que contiene a las mujeres, excluyndolas como menores e incapaces de modificar los significados culturales impuestos a su sexualidad y su capacidad reproductiva. Por mi parte, creo que una cosa es respetar la diversidad y otra es congelarla, privndola de la dinmica histrica que en toda sociedad desplaza valores y sentidos aparentemente inamovibles. Las tecnolo- gas del cuerpo (anticoncepcin incluida) quedan esterilizadas en su potencialidad de subjetivar los grados posibles de autonoma que estas prcticas habilitan, aunque se inicien sin clara conciencia de sus consecuencias sobre los vnculos estableci- dos como saludables. La sexualidad, reducida a su condicin reproductiva, es la figura en la que retorna lo repri- mido en la campaa civilizatoria preventiva: con- tener la reproduccin de los pueblos originarios es mejor que matarlos, o reservarlos, enquistados en una burbuja intemporal de exclusin de los bienes culturales y materiales de los que gozan los sectores sociales dominantes. Todo sigue igual, dice A. Feltri. Continuidad inclume por no haber sostenido la discontinuidad que introdujo su intervencin en la tradicin cultural mapuche. Hay tendencia a hacer una defensa acrtica y totalizante de esta y otras culturas originarias, como si bastara con este calificativo para otorgarles superioridad sobre las que, teniendo otros orgenes, han some- tido durante siglos a las poblaciones originarias. El punto en el que es posible instalar una poltica de salud reproductiva sustentable no suele ser el que ofrece el supuesto biomdico de que la anticoncepcin es una prctica que acta por sus efectos objetivos (g). Es decisiva la capa- cidad de un grupo para construir activamente rituales que signifiquen el cuerpo femenino como sede de poder y no de sometimiento, ya sea a la voluntad masculina o a la legalidad bio- lgica. Para eso y por eso hablamos de empode- rar a las mujeres con conocimientos, instrumen- tos tcnicos, jurdicos y polticos para construir su subjetividad en una igualdad contracara de la jerarquizacin de gneros garantizada por los derechos humanos. No se trata de igualdad entre los sexos: sera un contrasentido en los trminos, ya que sexo es diferencia. Se trata, s, de la igual- dad de derechos, que no ocurre espontneamen- te sino a travs de las acciones polticas que la instauren en la forma concreta de la equidad de gnero. Tal vez habra que preguntarse si se puede hablar de eficacia de un dispositivo de salud y, en especial, de salud reproductiva, que no construya activamente a sus beneficiarias y beneficiarios como sujetos de derechos. La diver- sidad tnico-cultural debe ser considerada en el marco de la universalidad de los derechos adqui- ridos por el hecho de integrar o pertenecer a determinada comunidad. Como seala Torres en su comentario (h), existe una brecha entre el sistema pblico de salud, sus propuestas y prescripciones y los cami- nos de bienestar y metas culturales de las pobla- ciones que asistimos. Pero esta brecha siempre existe cuando las polticas inciden en las pautas tradicionales bsicas. Incluso cuando la cultura desde la que se planifica es similar a la de l@s destinatari@s de las polticas. Lo que no es acep- table ni posible es imponer autoritariamente S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
310 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. nuestros fines ilustrados, as como tampoco lo es conceder a las tradiciones cuando sostienen rela- ciones y prcticas evidentemente patgenas no slo en trminos biomdicos como por ejemplo la violencia contra las mujeres, el abuso sexual, la maternidad precoz y/o involuntaria, la multipari- dad que no respeta los intervalos intergensicos adecuados, como seala Maglio en su comentario. Concuerdo en que lo simblico debe ineludible- mente ser considerado en cuanto factor etiolgico. A las preguntas propuestas por Ynoub sobre la situacin: Qu es? Qu debe ser? Qu es deseable cambiar de ella y qu no?, habra que agregar: Para quin es deseable cambiar qu? Para quin no? Cada uno de los sujetos que menciona (la comunidad, el Estado, el mercado) est lejos de ser homogneo, dice. Especialmente en el caso de la comunidad y respecto de la salud reproductiva, considerar un punto de vista nico sera pasar por alto las diferencias que la circula- cin de poder genera al atravesar las relaciones sociales y sexuales. Diferencias sexuales, de gnero, de edad, cruzadas por las econmicas y sociales (cacique, portero de la escuela, mujeres solteras, multparas, nias, varones) determinan intereses diversos. Los cambios deseados y bus- cados por algun@s sujet@s, son resistidos por otr@s. Especialmente aquellos que comprometen el dominio de la reproduccin de la sociedad, instituido por el colectivo intergeneracional e interclasista de los varones como lugar del origen y sostn de la cultura, y contrapuesto a la natu- ralizacin del papel de las mujeres en su calidad de hembras-madres. En este caso, la mdica, provista del programa de procreacin responsable, es vctima de su propia ingenuidad respecto de las determi- naciones que normatizan las conductas sexuales. La sexualidad est sujeta a las relaciones de poder, y las prcticas que permiten a las mujeres desarrollar agencia sobre su sexualidad y su capa- cidad de procrear, como la anticoncepcin aut- noma, conmueven el poder patriarcal. No slo en sus depositarios explcitos, sino tambin en el mundo intrapsquico de las que identifican ser mujer con el sometimiento al destino maternal y la pasividad ante los deseos sexuales masculinos, apuntalando esa lgica de dominacin. La aceptacin por parte de las mujeres de la propuesta anticonceptiva puede ser leda tanto como aceptacin acrtica de la autoridad mdica, como una oportunidad para reformular deseos propios de una heterosexualidad no reproductiva. En ese sentido, no slo hay, como seala Luis Justo en su aporte, un conflicto inter- cultural no planteado, sino adems un conflicto intracultural no planteado. Parecera que la cues- tin de la dominacin de las mujeres y la posi- cin subjetiva que este dominio les depara en su comunidad no es relevante para el destino de una intervencin de prevencin primaria sobre su salud, como la descripta por Feltri. La violencia epistmica (i) tambin puede consistir en saber que lo valioso es con- servar los rasgos originarios de una cultura y ser sord@s a los sntomas que nos interpelan desde las milenarias relaciones de gnero, cuando emerge un sujeto poltico que ejerce y demanda titularidad de derechos sobre su cuerpo. La legis- lacin sobre salud reproductiva le debe mucho a las luchas emancipatorias de las mujeres. Responder al bio-poder con bio-polticas protago- nizadas por aquell@s a quienes toma por objeto es dislocar el dispositivo reproductor. El disciplinamiento de la sexualidad y de las relaciones de gnero no es patrimonio exclusivo de las polticas estatales. Los dispositi- vos de la sexualidad en una cultura patriarcal ori- ginaria son tanto (o ms) disciplinadores de las mujeres y varones que los del estado moderno. Por eso, no hay salud reproductiva ni sexualidad responsable sin construccin de relaciones de gnero que respeten la autonoma de las mujeres en sus definiciones y decisiones sexuales y repro- ductivas. Habr que poner en juego a todos los actores, incluidos los mdicos, en un marco de respeto y promocin de los derechos, transmi- sin de conocimientos, debate de los problemas y construccin de fines sociales compartidos. FLORENTINO J. PICHN: Es difcil analizar una situacin planteada desde afuera y concebida desde una cultura burguesa, etnocntrica, donde se mide la necesidad del otro desde un yo que est convencido de ser poseedor de una cultura superior y cuyo sistema de valores le permite determinar las carencias ajenas. Ms an cuando se trata de individuos o grupos que estn lejos de la civilizacin, rozando la barbarie, que viven en S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
311 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD condiciones que para ellos es complejo siquiera imaginar, que migran en verano hacia la cordillera y no les importa dejar todo lo que han construido en lo que llaman la invernada y luego hacer lo mismo para volver al lugar de invernada para que los chicos puedan o no ir a la escuela, puedan o no estar vacunados o incorporados a un sistema de salud pblica, que por otro lado las abuelas o los propios padres saben que en los aos cincuenta y sesenta, o antes, nada se saba de todo esto, y sin embargo se viva igual, sanos y con esperanza de trascender, y aqu hay algo importante: esa trascen- dencia se logra a travs de la procreacin. El hijo varn tambin tiene una importancia distintiva, ya sea por esa trascendencia o para el trabajo, al que se incorpora a una edad temprana. La salud reproductiva es un invento, es algo que no est en el pensamiento de cualquier campesino y menos an en una cultura cuyo capital es la cantidad de hijos que puede tener, que de alguna manera aumenta su potencial laboral con ms mano de obra disponible. Por otro lado, los programas sociales que se ponen en prctica nunca tienen la mirada de las poblaciones originarias, en este caso, pero de ninguna poblacin destinataria. Siempre se ha hecho una planificacin muy dirigida, orientada y centralizada, y al momento de ponerla en prc- tica, la poblacin se siente absolutamente ajena a sus valores, es algo externo a la comunidad y su efectividad se reduce, ms an cuando la salud reproductiva no es una necesidad que la comuni- dad visualice como problema. Todo lo contrario: se ve como una invasin, una intromisin en su destino como familia. Adems de todas estas dificultades, atri- buibles a factores tcnicos de concebir progra- mas sociales destinados a distintas poblaciones, es importante considerar la ideologa que subya- cen en stos y en todos los modelos hegemni- cos que siempre subalternizan a cualquier cultu- ra, a veces en forma consciente, otras veces en forma inconsciente. Ese prejuicio con que se establecen estas relaciones de uno y otro lado hace difcil la comunicacin y, en consecuencia, el aprendi- zaje de ambos lados, sumado a otras experien- cias nada felices que los pueblos originarios han vivido con distintos actores del Estado o indivi- duos particulares (Direccin de tierras fiscales, guardabosques, sanidad animal, mercachifles, etc.) y que no ayuda a generar confianza entre las partes. En el caso de Adriana, posiblemente tampoco estuvo pensando el modo de interven- cin en la familia, con participacin de algn miembro de la comunidad que hiciera de nexo entre el sistema de salud y la comunidad origina- ria, lo que no sera novedoso porque es el mode- lo hegemnico que an hoy perdura y responde al paradigma dominante y eurocntrico que se aplica en todos los programas, eso por un lado. Por el otro lado est el trabajo que el modelo cristiano en sus diferentes versiones tambin influye y confunde, poniendo en crisis cualquier proyecto comn en comunidades de pueblos originarios, poblacin rural o cualquier pobla- cin urbana marginal en situacin de pobreza o exclusin social. Yo personalmente abogo por lo que se denomina unidad en diversidad, donde todos participan de un modelo comn respetando la diversidad tnica, cultural, social, econmica e ideolgica. Lo que sin lugar a dudas requiere de un cambio en los modelos ideolgicos de los aparatos del Estado, fundamentalmente en el sis- tema formador de la universidad, adems de aquellos que intervienen en la administracin de justicia. En definitiva: un modelo social distinto, inclusivo, integrador e integrado. ROXANA YNOUB: Encuentro grandes coinciden- cias entre los comentarios que promovi la rica reflexin de la Dra. Feltri. No es sencillo hacer una sntesis de ellos que se mantenga fiel, en tan breve espacio, a los aportes de cada uno. Optar entonces por retomarlos en el marco de las impresiones gene- rales que me suscitaron. Una evocacin que se (me) impuso al volver a leer todo el material fue la desafiante afirmacin de Sigmund Freud segn la cual existen tres tareas imposibles: gobernar, curar y ensear. De qu manera entiendo que se apli- can en este caso? En principio, todos (me refiero a los auto- res de los comentarios) aceptamos que el Servicio de Salud y las polticas de Salud en este caso en particular, de Salud Sexual y reproductiva deben S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
312 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. existir. Dicho de otra manera, ninguno de nos- otros sostuvo que sera deseable eliminar la ofer- ta asistencial, es decir, dejar librada la comuni- dad a su suerte, y a su propia dialctica de des- arrollo. Por el contrario, los comentarios se situaron en un continuo entre posiciones de mxima y de mnima con relacin a qu es lo que se debera hacer o qu es lo que debiera ser una poltica de salud. De modo que todos parti- mos del supuesto de que es deseable alguna intervencin. Admitimos adems una supuesta situa- cin problema (o una problemtica): alta fecundi- dad y alta mortalidad. Con mayor o menor niti- dez y convencimiento, reconocimos tambin el sometimiento de la mujer a un rgimen patriar- cal (el de la cultura de esa comunidad, Malln) como un problema asociado a esta problemtica. De modo que la cuestin asistencial stric- tu sensu no estuvo cuestionada; lo que se cuestio- n, en todo caso, es qu y cmo debera asistirse. Esa vocacin asistencial nos ubica de lleno en el contexto de las tareas imposibles descriptas por Freud. Pero por qu tareas imposibles? Pensemos por ejemplo en la tarea de ensear. Una perspectiva simplificadora se repre- senta esta tarea como un transvasamiento: lo que uno tiene (por ejemplo, un cierto saber) lo transfie- re o lo vuelca en el otro, que lo recibe como el vaso recibe el agua que se vierte desde una botella. Resulta claro, sin embargo, que esta imagen no se condice con la experiencia de encuentro entre el mundo de sentidos y significaciones de cada parte, que requiere el ensear-aprender. Pero adems, para aprender debe exis- tir el deseo de aprender; y ste slo es posible si alguna circunstancia pone en cuestin (los piage- tianos diran desequilibra) los saberes (o los sentidos) ya disponibles. De all que gran parte del arte docente estribe en el ejercicio de la revi- sin crtica de lo que se acepta como ya sabido o conocido al estilo de la mayetica socrtica (en esa direccin habra que reconocer tambin que debe existir concomitantemente un deseo de ensear y que la experiencia de enseanza tam- bin es una experiencia transformadora para quien la protagoniza). Ahora bien, esa experiencia de encuen- tro que concebimos como necesaria parece ser, en cierto punto, siempre fallida: el otro no est donde se cree o se lo concibe; los conocimientos se tejen segn contextos significantes e intertex- tualidades que cada uno construye y reconstruye conforme a historias y recorridos singulares. El aprendizaje implicar siempre una experiencia protagnica (resaltara lo de agnico) no transfe- rible, por la que el propio sujeto debe andar el camino de la puesta en crisis de sus propias posi- ciones (tomar contacto con su ignorancia, peda Scrates) para la conquista de nuevas perspecti- vas y sentidos. De todo ello se concluye que la nica posibilidad de viabilizar los encuentros comuni- cativos que requiere el proceso de enseanza- aprendizaje es siendo parte de una historia comn, en la que se ha construido algn campo de sentido compartido. Dado que no es posible extenderme en estas consideraciones, me limitar a rescatar los conceptos que a mi juicio resultan tiles para el asunto que nos ocupan. Uno de ellos se sintetiza en el concep- to tambin psicoanaltico de demanda. No interesa profundizar aqu en el alcance que este trmino tiene en el mbito psico- analtico; alcanza con sealar que para que el pro- ceso de la cura tenga alguna viabilidad, los psico- analistas piensan que ste debe iniciarse apoyado en la demanda del sujeto. Si esta demanda no est instalada, el sujeto no est en condiciones de bus- car (o de encontrarse con) un camino de trans- formacin. A su turno, esta demanda surgira o se desencadenara como resultado de una situacin vital conflictiva o traumtica que provoca males- tar, sufrimientos, sntomas. La pregunta sera entonces: quin demanda?; y si demanda, qu y a quin deman- da? en la comunidad Malln. Aparentemente nos encontramos con situaciones de sufrimiento objetivas: alta mortali- dad, sometimiento patriarcal de la mujer, avasa- llamiento colonial, pobreza, etc., etc., etc. Pero, y a mi juicio es all donde se instalan todos los problemas este sufrimiento se transforma en demanda de atencin? Y si se contesta positiva- mente, es al sistema de salud del Estado a quien demanda la comunidad? El sistema de salud, a su turno, toma (atenindonos al relato de la Dra. Feltri) slo S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
313 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD algunos aspectos de las condiciones vitales de la comunidad y los interpreta como sntomas que deben ser asistidos y deseablemente revertidos. Por ejemplo, la alta natalidad. Identifica el sn- toma y lo atiende. Surgen entonces los problemas: desen- cuentros, incomunicacin, impenetrabilidad inter- cultural, y todas las definiciones que resta imaginar. Qu hacer frente a ello? Esperar que la comunidad (o las mujeres) demande(n)? Saber escuchar la demanda? Ponerse en condiciones de ser demandado? Crear la demanda (como se dice en marketing)? Son opciones posibles. Hay que advertir, sin embargo, que cual- quier accin asistencial (aunque sea tan loable como contribuir a mitigar el poder patriarcal de esa comunidad y horizontalizar las relaciones de gne- ro) conlleva una accin de transculturizacin. Por lo que la intervencin implicar siempre una toma de partido tica (es decir, del ethos implcito), moral y poltica. Es posible una intervencin como esa sin involucrarse en una historia comn que trasciende con mucho la cuestin de la anti- concepcin con la comunidad asistida? Y si la construccin de esa historia comn fuera posible, est preparado el profesional de la salud para dejarse transformar tambin por ella? Se me ocurre que las respuestas a estos dilemas slo pueden surgir de los actores impli- cados en esas experiencias. Entre los actores incluyo, por supuesto, a los propios profesionales de la salud que batallan en medio de tan difciles derroteros. Deseo hacer una ltima consideracin: las tensiones implicadas en estas relaciones asis- tenciales no son privativas de la comunidad ana- lizada, ni de las comunidades de pueblos origi- narios, ni de las mujeres de estas comunidades. En sus aspectos estructurales son comunes a todo esquema asistencial, cualquiera sea la natu- raleza de los sujetos protagonistas de ellas. Ataen a esa dimensin por momentos irresolu- ble que advirti Freud. LUIS JUSTO: La lectura de los comentarios permi- te observar la presencia de algunos tpicos comu- nes, tales como la percepcin de formas tcitas de resistencia anticolonial a travs del rechazo de prcticas impuestas por los agentes de salud, la diversa significacin de la multiparidad para las/los actoras/es, el conflicto entre individuo y comunidad, el cambio en la cosmovisin local a consecuencia de la colonizacin, la mirada uni- versalista desde los derechos humanos, etc. Sin embargo, interesa notar que de las diversas pers- pectivas surge tambin una cierta idea de hetero- geneidad, de ausencia de crticas lineales y rece- tas evidentes. La interseccin de problemas com- plejos tales como la triple condicin vulnerable de la mujer en el mbito cordillerano (mapuche, mujer y pobre) hace necesario este tipo de ejerci- cio de mltiples miradas, que quizs prefigura la dificultad de llegar a soluciones deliberativas y consensuadas, en las que todos los afectados puedan participar como hablantes simtricos. En este sentido, la propuesta de Boaventura de Sousa Santos (8), de trabajar desde la percepcin de la incompletitud de la propia cultura a travs de lo que llama la construccin de una herme- nutica diatpica, en tanto que permite el dilo- go desde sitios/lugares diversos, sea una va para intentar la resolucin de situaciones de conflicto cultural. En la medida en que cada cultura se per- ciba como pudiendo brindar respuestas comple- tas a los interrogantes que surgen del contacto intercultural, la posibilidad de este dilogo se clausura, perdindose as su potencialidad eman- cipatoria. As como la mirada colonial es de clau- sura, la percepcin de nuestro mestizaje abre la posibilidad de trabajar en los intersticios de las culturas hbridas en las que la creacin y el di- logo sean posibles a travs del pensamiento fronterizo (border thinking segn Mignolo) (9). Cabe agregar, a modo de comentario lateral, el riesgo de las posiciones que expresan visiones neo?coloniales de problemas que, en Latinoamrica, tienen rasgos propios. Citando a Patricia Richards (10): Existe adems una discriminacin en contra de las mujeres indgenas, sus creencias y sus formas de vivir, perpetuada por los movimientos de mujeres de la sociedad dominante y las polticas estatales de gnero. Al intentar organizarse en torno a sus prioridades, las mujeres indgenas han encontrado difcil evitar que sus prioridades y discursos sean apropiados o distorsionados por los movimientos de mujeres no indgenas, que tienden a encajar a las mujeres indgenas dentro de una causa monoltica de la mujer. O sea, intentan 'asimilarlas' a una identidad nica de la S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
314 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. mujer. Tal como me explic una mujer mapuche: 'Ha sido bastante duro... con mujeres que no son indgenas que generalmente quieren que uno como indgena se someta a los cnones que ellas tienen, a la forma de organizacin de ellas, a la estructura de ellas, a la visin de ellas y no se dan cuenta de que nosotros somos pueblo dis- tinto Te miran de repente como estas pobreci- tas indgenas que hay que ayudar, que hay que hacer esto, que hay que hacer lo otro. ... No te ven como distinto y como que uno puede apor- tar. Yo te digo, eso es muy duro (entrevista)'. ...los movimientos de mujeres de la sociedad dominante y los organismos estatales de la mujer, como el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM [Mxico]), no admiten la posibilidad de que las relaciones de gnero funcionen de manera distinta dentro de los pueblos indgenas. O sea, no dejan espacio para las diferencias entre las mujeres. Tanto las mujeres mapuches como las mujeres indgenas de muchos pueblos de los EE.UU. hablan de relaciones complementarias entre hombres y mujeres. Muchas feministas resisten creer que tales relaciones sean posibles y aseguran que los hombres indgenas son machistas como cualquier otro. A esto, muchas mujeres indgenas contestan que si existe machismo dentro de sus pueblos hoy, es como resultado de la infiltracin de la cultura y la reli- gin occidental en sus pueblos. Esta situacin recursiva muestra cmo una lucha por la emancipacin como la de la mujer puede sin embargo funcionar como contraemanci- patoria respecto a la de otros colectivos (en este caso, las mujeres indgenas) al sostener dentro suyo visiones coloniales cuya estructura deriva de un tar- do aunque persistente eurocentrismo. MARIO TESTA: Muy bien, ahora est todo claro, lo ms seguro es que quin sabe. Hay coincidencias frecuentes en las respuestas iniciales, como las persistentes crti- cas a la planificacin normativa. Propuesta: enviar esa conclusin a los organismos oficiales de planificacin, en todos los niveles de la administracin, porque no se trata slo del caso Malln, sino que abarca, como dira monseor (no mi seor) Baseotto, urbi et orbi (j). Y sigo de acuerdo con quienes piensan en la necesidad de saber ms acerca del proble- ma concreto, del que est sometido a las mlti- ples determinaciones del aqu y ahora, el de la comunidad de Malln en el siglo XXI. Pero no con el significado del diag- nstico de salud, como lo hacamos (ay!) en el mtodo CENDES/OPS, sino para identificar la situacin (Carlos Matus dixit) con todos sus ms y sus menos. Y pienso que encontraramos, no en la superficie, sino ocultas tras un manto de piado- so silencio, las contradicciones por otra parte ya reveladas que atraviesan el relato y sus interpretaciones en la primera vuelta de estos comentarios. Y si de contradicciones se trata, pien- so (ya lo dije alguna vez) que stas no se resuel- ven sino que se utilizan las utilizamos mal o bien, para crecer o para destruirnos (cada uno de nosotros individualmente, o como grupo). Contradiccin flagrante: las mujeres mapuches querran tener menos hijos, los hom- bres no. Resolucin (para contradecirme, una vez ms, con el prrafo anterior): el poder mas- culino triunfa sobre la (falta de) estrategia de las mujeres y de la mdica interviniente. Fin del problema (o no?). Conclusin (ahora final): ms dilogo; entre nosotros, como ste que estamos llevando a cabo gracias a Salud Colectiva, entre nosotros (quienes corresponda) y ellos (si fuera posible, o mejor dicho, buscando la manera de hacerlo posible), y entre ellos (eleven sus rezos los parti- darios de este instrumento). S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
315 SALUD REPRODUCTIVA E INTERCULTURALIDAD NOTAS FINALES a. La coordinacin del trabajo y la organizacin del artculo fueron realizadas por Jorge Arakaki, editor asociado y Hugo Spinelli, editor responsa- ble de Salud Colectiva. b. El trmino Malln significa suelo hmedo propi- cio para la pastura; no se hace referencia al nombre de la comunidad con el fin de preservar la identi- dad de las personas involucradas en el relato. c. La autora es integrante de la VIII cohorte de la Maestra de Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud, de la Universidad Nacional de Lans, con sede en la ciudad de Neuqun. d. Estos comentarios se inspiran en un conjunto de conceptos tomados del texto de Juan Samaja: Epistemologa de la Salud. Reproduccin social, subjetividad y transdisciplina. (2). Dado que se trata de una reflexin aplicada al anlisis de una situacin particular, se omiten las referencias o citas textuales. e. Las cuestiones sobre fecundidad y derechos humanos se fueron incorporando muy progresi- vamente: el concepto de decisin libre y respon- sable acerca del nmero y espaciamiento de los hijos a tener fue declarado derecho humano por primera vez recin en 1968 (art. 16 de la Proclamacin de Tehern, ratificado en 1969 por la Declaracin de Progreso Social y Desarrollo y luego por diversos documentos de las Naciones Unidas). (cfr. Cervantes Carson A. De mujeres, mdicos y burcratas: polticas de poblacin y derechos humanos en Mxico) (3). f. Duro de matar. g. Citado de mi primer comentario, (p.307). h. Ver el comentario de Alicia M. Torres Secchi, en la primera ronda de opiniones (p.307). i. Ver el comentario de Luis F. Justo, en la prime- ra ronda de opiniones (p.306). j. Aclaracin de los editores: Antonio Baseotto es el actual obispo castrense. Opina, segn se ha difundido en medios periodsticos, sin que haya sido desmentido, que distribuir preservativos "es propiciar el libertinaje sexual y difundir impune- mente el SIDA". REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Menndez E. Medicina y cultura. Barcelona: Bellaterra; 2000. p. 163-188 2. Samaja, J. Epistemologa de la Salud. Reproduccin social, subjetividad y transdiscipli- na. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004. 3. Cervantes Carson A. De mujeres, mdicos y burcratas: polticas de poblacin y derechos humanos en Mxico. En: Prez G, et al. Etica y Salud Reproductiva. Mxico: UNAM; 1996. 4. Samaja J. Temas y ejes conceptuales de la con- vocatoria al Seminario Internacional sobre Perspectivas en la Salud Familiar y Comunitaria en las Sociedades del Conocimiento. Concepcin del Uruguay, 2005. (Mimeo). 5. Castro Gmez S. Ciencias sociales, violencia epistmica y el problema de la invencin del otro. En: Lander E, compilador. La colonialidad del saber: eurocentrismo y ciencias sociales. Perspectivas Latinoamericanas. Buenos Aires: CLACSO; 1993. S A L U D
C O L E C T I V A ,
B u e n o s
A i r e s ,
2 ( 3 ) :
2 9 9 - 3 1 6 ,
S e p t i e m b r e
-
D i c i e m b r e , 2 0 0 6
316 ADRIANA A. FELTRI, JORGE ARAKAKI, LUIS F. JUSTO, FRANCISCO MAGLIO, FLORENTINO J. PICHN, MARTHA I. ROSENBERG, HUGO SPINELLI, MARIO TESTA, ALICIA M. TORRES SECCHI, ROXANA C. YNOUB. 6. Iriart C, Spinelli H. The sanitary question in the modernity-postmodernity debate. Cadernos de Sade Pblica. 1994;10(4):491-496. 7. Kropff L. Activismo mapuche en Argentina: tra- yectoria histrica y nuevas propuestas. En: Davalos P, compilador. Pueblos indgenas, esta- do y democracia. Buenos Aires: CLACSO; 2005. 8. Sousa Santos B. Toward a Multicultural Conception of Human Rights. En: Berta Esperanza Hernndez-Truyol, editora. Moral Imperialism. A Critical Anthology. New York: University Press; 2002 [en lnea] 2005 [fecha de acceso 31 de julio de 2005]. URL disponible en: http: //lic.law.ufl.edu/~hernandez/Women/ch02.pdf 9. Mignolo WD. Local histories/Global Designs. Coloniality, Subaltern Knowledges and Border Thinking. Princeton: Princeton University Press; 2000. 10. Richards P. Las demandas de las mujeres ind- genas: impresiones comparativas en EEUU y Chile. En: Aylwin JO, editor. Derechos humanos y pue- blos indgenas: tendencias internacionales y con- texto chileno. Temuco: Instituto de Estudios Indgenas/Universidad de La Frontera; 2004. p 211. Recibido el 21 de junio de 2006 Versin final presentada el 8 de septiembre de 2006 Aprobado el 6 de octubre de 2006 FORMA DE CITAR Feltri AA, Arakaki J, Justo LF, Maglio F, Pichn FJ, Rosenberg MI, Spinelli H, Testa M, Torres Secchi AM, Ynoub RC. Salud Reproductiva e Interculturalidad. Salud Colectiva. 2006;2(3):299-316.
Enfermar sin permiso: Un ensayo de epidemiología sociocultural a propósito de seis entidades nosológicas de raigambre nahua en la colindancia de Guerrero, Morelos y Puebla