VALORACIN KINSICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO

Mtodos de valoracin Disnea Tos Expectoracin Esttica y la dinmica de la caja torcica y la

columna dorsal Patrn ventilatorio - Ruidos respiratorios Msculos respiratorios Volmenes y flujos
pulmonares Maniobra inhalatoria Capacidad funcional y tolerancia a la actividad Fsica -
INTRODUCCION
Uno de los puntos ms importantes dentro
de la intervencin asistencial en
fisioterapia lo constituye la valoracin del
paciente. Es en funcin de los datos
obtenidos de la misma que el kinesilogo
puede seleccionar aquellas tcnicas de
tratamiento que considere ms adecuadas
a cada caso en particular a fin de obtener
los resultados perseguidos.
En la actualidad a los clsicos
procedimientos de valoracin, como la
escala de Sadoul para la valoracin de la
disnea, la auscultacin y la palpacin
para la localizacin de secreciones y la
toracometra para valoracin de la
capacidad de expansin torcica se le
suman otros como son la espirometra y
la medicin de las presiones espiratorias
estticas mximas, cuyo uso no se
circunscribe nicamente al diagnstico de
la funcin respiratoria sino que se aplican
para la planificacin del tratamiento
kinsico, el control de la evolucin de los
pacientes y de la eficacia de las tcnicas
utilizadas.
Los parmetros de valoracin del paciente
respiratorio son los siguientes:
- La disnea
- La tos
- La expectoracin
- La esttica y dinmica de la caja
torcica y la columna dorsal
- El patrn ventilatorio
- Los ruidos respiratorios
- La musculatura respiratoria
- Los volmenes y flujos
pulmonares
- La maniobra inhalatoria
- La saturacin de oxgeno
- La capacidad funcional y
tolerancia a la actividad fsica
VALORACIN DE LA DISNEA
La disnea se describe como una sensacin
subjetiva de falta de aire, asociada a una
percepcin de mayor trabajo respiratorio.
Durante la misma se pierde el
automatismo de la respiracin, que pasa a
un plano conciente como una respiracin
dificultosa con relacin al nivel de
actividad fsica desarrollada.
El hecho de que se trate de una sensacin
subjetiva la hace mas difcil de valorar.
Escala de Sadoul
Grado 0: Ausencia de disnea
Grado 1: Disnea despus de esfuerzos
importantes o subir dos pisos de escaleras
Grado 2: disnea al subir un nico piso de
escaleras o con la marcha rpida en una
ligera subida
Grado 3: disnea durante la marcha normal
en terreno llano.
Grado 4: la disnea se presenta con la
mancha lenta
Grado 5: la disnea se presenta ante
mnimos esfuerzos.
Adems de su intensidad es necesario
valorar otros aspectos relacionados a este
sntoma: la forma de instauracin, la
presencia de factores desencadenantes
especficos, la presencia de ruidos
respiratorios acompaantes y la
existencia de variaciones a lo largo del
da.
La relacin entre el origen de la disnea
con alteraciones en la mecnica
ventilatoria y la disminucin de la fuerza
de los msculos respiratorios, determina
que el abordaje teraputico est
encaminado fundamentalmente hacia las
tcnicas de kinesioterapia respiratoria que
corrijan las alteraciones en la mecnica
ventilatoria, mejoren la fuerza y
resistencia de los msculos respiratorios y
disminuyan el trabajo ventilatorio.
VALORACIN DE LA TOS
La tos es un acto reflejo de defensa que
sobreviene en respuesta a la irritacin de
los receptores qumicos y mecnicos de
la va area por diferentes estmulos.
Su mecanismo de produccin se resume
en un escape brusco de aire generado por
la apertura repentina de la glotis tras un
aumento de las presiones intratorcica e
intrabdominal por contraccin de la
musculatura abdominal.
Los principales aspectos que el
kinesilogo tiene que valorar en relacin
con la tos son el tipo de tos y la eficacia
de la misma.
- Tipo de Tos
La tos puede ser irritativa o ineficaz, seca
, persistente y con sensacin de quemazn
en la va area o productiva o eficaz, que
moviliza secreciones y va acompaada de
expectoracin.
- Eficacia de la tos
En ciertas condiciones patolgicas la
eficacia de la tos disminuye,
circunstancias tales como la depresin del
centro respiratorio, la debilidad de la
musculatura respiratoria, el dolor, las
alteraciones bronquiales que ocasionan
una disminucin de los flujos espiratorios
o la propia falta de colaboracin del
paciente.
El kinesilogo ha de analizar las causas
de la ineficacia de la tos, pues es a travs
de sus tcnicas que podr eliminar
algunas como por ejemplo el dolor
postciruga torcica a travs de tcnicas
de contencin de la incisin, otras podrn
ser minimizadas, y otras no tendrn
solucin dentro de nuestro campo de
actuacin del profesional.
Otros aspectos a valorar en relacin a la
tos son su horario de aparicin y las
circunstancias desencadenantes.
VALORACIN DE LA
EXPECTORACIN
La expectoracin se define como la
expulsin por la boca de los productos de
secrecin, de exudacin y de destruccin
celular de las vas respiratorias que tienen
lugar cuando su produccin es superior a
la fisiolgica, estimada en 10 ml/da.
Al valorar la expectoracin hay que tener
en cuenta:
- Su procedencia, diferenciando las
secreciones procedentes de las vas
areas inferiores, de las procedentes
de las vas areas superior y por tanto
supraglticas.
- Su composicin, las secreciones
bronquiales estn compuestas en un
90-95% de agua, en un 0,7-1,2% de
elementos minerales y el resto por
lpidos, cidos, protenas y mucinas.
Las alteraciones en la composicin
qumica de las secreciones causan
alteraciones en sus caractersticas
fsicas, produciendo cambios en su
comportamiento como fluidos.
- Su deglucin, en determinados casos
la expectoracin se pierde al ser
deglutida por el paciente.
La valoracin del volumen, aspecto, y
olor de las secreciones se realiza
recogiendo las secreciones del paciente en
un recipiente transparente.
La valoracin de las propiedades
reolgicas comprende el estudios de la
viscosidad (la resistencia de las
secreciones a derramarse
uniformemente) y la filancia (la
capacidad de formar hilos).
La valoracin de la viscosidad se realiza
sometiendo al recipiente donde se
recogieron las secreciones a diferentes
maniobras de inversin e inclinacin
lateral, observando como se desplaza la
secrecin por accin de la gravedad. La
escala de Keal establece cuatro grados de
viscosidad en funcin del
comportamiento de las secreciones ante
dichas maniobras:
Grado 1: secreciones fuertemente
adheridas al las paredes del recipiente.
Grado 2: desplazamiento lento por las
paredes del recipiente.
Grado 3: desplazamiento en bloque de las
secreciones sin fragmentarse.
Grado 4: La expectoracin lquida se
derrama fcilmente.
El estudio de las caractersticas de las
secreciones es de gran utilidad a la hora
de realizar la seleccin de las tcnicas de
desobstruccin bronquial.
VALORACIN DE LA ESTTICA Y
DENMICA DE LA CAJA TORCICA
Y LA COLUMNA DORSAL.
- Inspeccin
- Toracometra
- Test de Shober dorsal
La inspeccin del trax se realiza con el
trax del paciente desnudo en los planos
frontal y sagital.
Por constitucin existen dos clases de
trax: el largo y estrecho y el trax ancho
y corto. A travs de la inspeccin
detectamos anomalas en la configuracin
torcica fruto de alteraciones de la
esttica de la columna vertebral (como
por ejemplo la cifosis y la escoliosis) o de
situaciones patolgicas concretas (como
por ejemplo el trax en tonel del enfermo
pulmonar obstructivo crnico )
La toracometra permite la valoracin de
los permetros torcicos y la capacidad de
expansin de la caja torcica a travs de
una cinta mtrica. Se efecta a tres
niveles: nivel superior o axilar, nivel
medio o xifoideo y nivel inferior o
subcostal.
El test de Shoeber dorsal nos informa
sobre la flexibilidad de la columna dorsal
(ver test de Shober semiologa de
Columna vertebral)
Las alteraciones en la esttica y dinmica
de la caja torcica y columna dorsal
pueden ser corregidas y tratadas a travs
de tcnicas de kinesioterapia respiratoria
y kinesioterapia especial.
VALORACIN DEL PATRON
VENTILATORIO
Se realiza fundamentalmente a travs de
la inspeccin. Los principales aspectos
son:
- la localizacin de la respiracin:
costal superior, costal inferior o
diafragmtico abdominal.
- La coordinacin entre el trax y el
abdomen: en condiciones normales
trax y abdomen se expanden durante
la inspiracin de manera simultnea.
- El ritmo de la respiracin: en
condiciones normales el ritmo de la
respiracin es de 16 respiraciones por
minuto, con una relacin inspiracin-
espiracin de 1:2 y un volumen
corriente de 500ml
- El modo ventilatorio: respiracin
naso-nasal, naso-bucal o buco-bucal.
Las alteraciones del patrn ventilatorio
sern corregidas a travs de las tcnicas
de kinesioterapia respiratoria que
permiten al paciente tomar conciencia de
los errores que comete en su patrn
ventilatorio y realizar su correccin.
VALORACIN DE LOS RUIDOS
RESPIRATORIOS
Los ruidos respiratorios que produce el
paso del aire a travs de la faringe y el
rbol traqueobronquial se valoran con un
estetoscopio a travs de la auscultacin.
Este mtodo nos permite efectuar el
control del paciente antes, durante y
despus de la intervencin kinsica.
Durante su realizacin, que ser siempre
ordenada, simtrica y bilateral, el
kinesilogo establecer la intensidad de
los ruidos respiratorios normales
(murmullo vesicular, ruido
laringotraqueal), su correcta localizacin
y la presencia de ruidos agregados
(sibilancias, roncus, estertores, etc).
La auscultacin nos permite
fundamentalmente adecuar las tcnicas de
desobstruccin bronquial a cada caso en
particular, as como tambin nos permite
observar la ventilacin y su evolucin
fruto de la aplicacin de las tcnicas de
kinesioterapia respiratoria y el efecto de
ciertos medicamentos suministrados por
va inhalatoria sobre la va area
(broncodilatadores)
VALORACIN DE LA
MUSCULATURA RESPIRATORIA
Clasificacin de los procedimientos
Analticos: valorar de forma aislada
cada uno de los msculos que
intervienen en la respiracin
o Manuales
o Instrumentales: estudio de
la seal electromiogrfica
emitida por el msculo
durante su contraccin.
Globales: valoran de forma conjunta
la musculatura respiratoria.
o Mtodos para medir la
fuerza muscular (la
determinacin de la
presin inspiratoria
mxima y la presin
espiratoria mxima)
o Mtodos para medir la
resistencia muscular (la
determinacin de la
mxima ventilacin
voluntaria)
Mtodos analticos manuales
Dentro de los msculos respiratorios se
destacan el diafragma y el transverso del
abdomen dada su importante
participacin dentro de la mecnica
respiratoria.
En el caso del diafragma por ser el
principal msculo inspiratorio,
responsable del 60% del volumen
corriente de un sujeto en decbito supino.
Su valoracin se basa en la palpacin por
parte del kinesilogo a nivel del ngulo
epigstrico del descenso de las cpulas
diafragmticas durante la inspiracin, y la
observacin de la expansin del abdomen
fruto del empuje en sentido caudal que
ejerce el diafragma sobre las vsceras
abdominales.
En el caso del transverso del abdomen, su
particular disposicin en el abdomen hace
que constituya una verdadera cincha que
ejerce de sostn de las vsceras
abdominales, ocasionando su contraccin
una depresin visible de la pared
abdominal y un empuje en sentido craneal
del diafragma, constituyndose como su
agonista ms directo.
Mtodos globales de valoracin
de la fuerza muscular
Se define a la fuerza muscular como la
capacidad de un msculo para generar
esfuerzos mximos.
En el caso de los msculos respiratorios
estos esfuerzos mximos se transforman
en cambios de presin en el interior de la
va area, presin que puede medirse a
nivel de la boca, con la glotis abierta y la
va area ocluida, utilizando para ello un
manmetro de presin, una boquilla y una
llave bidireccional que permita el control
de la oclusin de la va area durante la
medicin.
La medicin de la fuerza de la
musculatura respiratoria se expresa en
centmetros de agua.
La determinacin de la presin
inspiratoria mxima generada por los
msculos inspiratorios se realiza
solicitando al paciente un mximo
esfuerzo inspiratorio partiendo del
volumen residual.
Para la determinacin de la presin
espiratoria mxima se solicita un
mximo esfuerzo espiratorio partiendo de
la capacidad pulmonar total.
Mtodo global de la valoracin de
la resistencia
En 1986 Bryant define la resistencia de
los msculos respiratorios como la
capacidad que tienen estos de mantener
un nivel ventilatorio superior al normal
durante un periodo de tiempo
relativamente largo sin llegar a la fatiga
crnica.
La prueba que somete a los msculos a
este esfuerzo ventilatorio es la mxima
ventilacin voluntaria, que se define
como la mxima cantidad de aire que un
individuo normal ventila en un minuto y
cuya determinacin realiza a travs de un
espirmetro.
La valoracin de la musculatura
respiratoria es fundamental en fisioterapia
respiratoria, dado que de su estado
depender que el paciente mantenga un
patrn ventiltorio correcto que est en
condiciones de realizar una
desobstruccin bronquial eficaz y el que
su musculatura respiratoria no entre en
fatiga.
VALORACIN DE LOS VOLMENES
Y FLUJOS PULMONARES
Su valoracin se realiza a travs de la
espirometra simple en le caso de los
volmenes y forzada en el caso de los
flujos, siendo la diferencia entre ambas el
tiempo de realizacin de la maniobra
espiratoria ms rpida para la forzada
que para la simple.
En el caso de la simple, los datos de
Volumen Corriente (VC), el Volumen de
Reserva Inspiratorio (VRI), Volumen de
Reserva Espiratorio (VRE) y Capacidad
Vital (CV) son utilizados para programar
los parmetros de manejo de los
espirmetros incentivadores de volumen.
La espirometra forzada aporta una mayor
comprensin de los fenmenos
producidos durante la espiracin forzada
y que limitan el flujo areo gracias
fundamentalmente es la curva flujo
volumen que pone en relacin en un
sistema de coordenadas los flujos
espiratorios y los volmenes a los que se
produjeron. Los datos de Capacidad Vital
Forzada (CVF), flujo espiratorio Forzado
entre 25 y 75% de la CVF (FEF25-75%),
Pico de Flujo Espiratorio (PEF) y
Volumen Espiratorio Mximo en el
primer segundo (VEF1) nos permiten
adaptar las tcnicas de variacin de flujo
areo (de desobstruccin bronquial) al
grado de obstruccin de la va area,
comprobar la eficacia de los
broncodilatadores y realizar el
seguimiento y control de la evolucin de
los pacientes.
VALORACIN DE LA MANIOBRA
INHALATORIA
El patrn ventilatorio empleado por un
paciente para realizar la maniobra de
inhalacin de un frmaco, principal va de
administracin de frmacos en los
pacientes respiratorios, determina el
grado de penetracin en la va area y su
depsito en las paredes bronquiales,
condicionando de este modo su eficacia.
Por eso es importante valorar como es
este patrn de inhalacin, principalmente
en relacin con los volmenes y flujos
que maneja el paciente para su
realizacin.
El kinesilogo ha de ensear al paciente a
manejar los diferentes sistemas de
aerosolterapia (Inhaladores a dosis
controlada, cmaras de expansin,,
inhaladores en polvo seco y
nebulizadores) y controlar que la
maniobra inhalatoria es efectuada con
correccin.
VALORACIN DE LA SATURACIN
DE OXGENO
La saturacin de oxgeno nos informa
sobre el grado de oxigenacin del
paciente antes, durante y despus de la
kinesioterapia respiratoria, siendo
importante que el paciente se mantenga
siempre con unos niveles de saturacin de
oxgeno superiores al 90 93%.
La forma no invasiva de determinar la
saturacin de oxgeno es a travs de la
pulsioximetra, utilizando para ello un
censor ptico sensible a los cambios de
coloracin de la Hb denominado
pulsioxmetro, situado en una zona
cutnea de gran capilaridad como son el
pulpejo de los dedos o el lbulo de la
oreja.
De no contar con un pulsioxmetro, nos
orientar sobre el grado de oxigenacin
del paciente los signos clnicos tales
como la cianosis, disnea, agitacin,
irritabilidad, trastornos del juicio y
taquicardia.
VALORACIN DE LA CAPACIDAD
FUNCIONAL
La tolerancia del paciente a la actividad
fsica se realiza a travs de un test 6-12
minutos marcha, con el fin de cuantificar
la mxima distancia que el paciente es
capaz de recorrer espontneamente y por
terreno llano en 6 o 12 minutos.
Si a su vez se efecta el test con la
pulsioximetra y tomando medidas de
pico flujo espiratorio antes, durante y
despus de la prueba, esta se enriquece
aportando datos sobre el nivel de
oxigenacin y la broncomotricidad
durante el esfuerzo. La informacin as
obtenida resulta de gran importancia para
la programacin de la readaptacin de los
pacientes a las actividades de la vida
diaria y la actividad fsica.
CONCLUSIN
La valoracin Kinsica constituye una
metodologa sistemtica a aplicar en todo
paciente respiratorio.
Esta valoracin ha de complementarse
con los datos aportados por la Historia
Clnica del paciente (gases arteriales,
radiografas, tratamiento farmacolgico)
La seleccin de las tcnicas teraputicas
se realizar partiendo del anlisis
conjunto de los datos obtenidos fruto de
esta valoracin, que es la que respaldar
siempre nuestra actuacin profesional
ante el paciente, ante nosotros mismos y
ante el resto de los miembros del equipo
sanitario en el que estemos integrado.
Prof. S. Souto Camba L. Gonzalez Doniz
Artculo: Valoracin Fisioterpica del paciente
respiratorio Revista Iberoamericana de
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGA Vol 2
N1 Ao 1999