Esquizofrenia

y trastornos psicticos
Etiopatogenia y teraputica
La percepcin es la forma como el individuo capta lo que sucede a su alrededor ;
pero la percepcin slo es significativa cuando en un campo de sensaciones se
reconoce algo familiar, lo que no quiere decir que no se captan las percepciones no
significativas. Implica tambin el ser capaz de diferenciar entre lo propio y lo
externo, aunque el mismo observador puede ser un objeto de percepcin de s
mismo. La percepcin no se limita !nicamente a objetos reales, ya que la
imaginacin o fantasa puede ser tambin objeto de conciencia. La fantasa es
voluntaria y puede darse en forma combinada con las percepciones reales "#ims,
$%&&'. (xisten varias alteraciones de la percepcin ) La alucinacin consiste en una
percepcin caracterizada por la ausencia de un estmulo externo, con claridad
perceptual comparable a la de los objetos reales y experimentada en forma
involuntaria "#lade, $%*&' e indistinguible de la percepcin normal, aunque no
compartida por otros. Las pseudoalucinaciones no tienen correlato en el mundo
externo, se ubican en espacio subjetivo interno, pero sin llegar a ser fantasas pues
carecen de la voluntariedad con que se producen stas !ltimas. (l paciente es
consciente de la subjetividad de las mismas. Las alucinosis consisten en la
percepcin sin objeto, pero con conciencia de irrealidad en muc+as ocasiones, y
proveniente del medio externo "propia de intoxicaciones por alco+ol, cocana y
epilepsia del lbulo temporal'. Las ilusiones son deformaciones de una percepcin
real proveniente del mundo externo, con o sin conciencia de irrealidad y la
autoscopia es una percepcin visual en que el sujeto se aprecia a s mismo en otro
lugar, pero reconoce que ello es fruto de su mente aunque pudiera tomar la forma
de una alucinacin visual "#ims, $%&&'.
(l delirio es el trastorno b,sico en el contenido del pensamiento, que puede
comprometer incluso el juicio del individuo, pero con la preservacin de su
capacidad de pensar en forma lgica; los delirios "delusiones' son ideas o creencias
falsas "para el entrevistador m,s no para el paciente' que surgen a partir de
diversos procesos patolgicos "pobreza intelectual, falta de informacin y estado de
,nimo alterado' y que no pueden ser corregidas, pues son irreductibles para el
paciente por su conviccin y certeza subjetiva. -o son de ninguna manera una
burla o un enga.o del paciente a los que le rodean como lo sugiere el origen latino
de la palabra inglesa delude. /ara 0aspers "$%1%' el delirio es una visin alterada
de la realidad manifestada siempre como un juicio patolgicamente falsificado, y
consta de 2 componentes o 3caractersticas externas3 ) $' certeza subjetiva, 4'
incorregibilidad y 2' car,cter absurdo y errneo expresado por otras personas "el
problema de la imposibilidad del contenido es que muc+os delirios pueden
coincidir con eventos reales o corresponder a creencias de tipo religioso'. #u origen
estara dado por un cambio en la personalidad debido a la enfermedad misma,
cre,ndose una condicin para el desarrollo de una atmsfera delirante sobre la
cual la intuicin delirante aparece "0aspers, $%54'. /ara #c+neider "$%1%', la
percepcin delirante es la clave para el conocimiento de la naturaleza de la
experiencia delirante. (l enfoc su reflexin a la experiencia esquizofrnica ) ideas
de influencia, insercin del pensamiento, transmisin del pensamiento y
percepciones delirantes 6sntomas de primer orden7 "#c+neider, $%1%'. /ara
8errios, los delirios son 3actos del +abla3 que pierden los elementos estructurales
necesarios para contar como creencias y cuyo contenido carece de significado o
expresin simblica, ya que es un fragmento de informacin tomado al azar
"8errios, $%%$'. Las ideas delirantes se clasifican en varios tipos de contenido
variable pero con caractersticas comunes; a diferencia de la forma la cual es
dictada por el tipo de trastorno, el contenido es determinado por aspectos
emocionales, sociales y culturales del paciente) paranoides, de grandiosidad,
celotpicas, +ipocondracas, msticas, erotomanacas "de 9lrambault', de
pasividad, y de malidentificacin "sndrome de 9apgras, sndrome de :rgoli,
intermetamorfosis y sndrome de los dobles subjetivos' ";ndreasen, $%*%'. "ver
captulo de trastornos psicticos'
La esquizofrenia es un trastorno psictico crnico que afecta el funcionamiento
afectivo, intelectual y comportamental, y se caracteriza por aislamiento,
excentricidad, disminucin del cuidado personal, afecto embotado, lenguaje vago o
metafrico, pensamiento m,gico, prdida de la capacidad asociativa "trastorno del
pensamiento', conducta extra.a, estupor, retraimiento social, pasividad
continuada, estereotipias, alucinaciones, convicciones delirantes, simbolismo,
inco+erencia, neologismos, mutismo, ecolalia, verbigeracin, manerismos,
ecopraxia, obediencia autom,tica, negativismo, deterioro del aspecto, respuestas
emocionales pobres, an+edonia, sensibilidad incrementada a la estimulacin
sensorial o emocional, prdida de los lmites del yo, variabilidad... ";merican
/syc+iatric ;ssociation, $%%<'. =ecientemente, con las nuevas tcnicas diagnsticas
e imagenolgicas, se +a propuesto considerar a la entidad como un trastorno
+eterogneo que constituye la suma de varias enfermedades referidas como 3las
esquizofrenias3 ";ndreasen et al., $%%1'.
; pesar de la descripcin por parte de los griegos de la sintomatologa deteriorante
de la esquizofrenia, sta no es retomada +asta el siglo >?III. @raepelin en $%A*,
afirmaba que 3el dficit primario de la Bementia praecox es la destruccin de las
fuentes principales de la volicin secundario a una patologa de la corteza frontal, a
un proceso de degeneracin neuronal3 y describi los dos principales eventos
patofisiolgicos del trastorno) el debilitamiento de las actividades emocionales y de
la volicin, y la prdida de la unidad interna de las actividades intelectuales,
emocionales y volitivas. (n $%$$ (. 8leuler reconoce que la demencia no es una
caracterstica usual de la Bementia praecox y sugiere el trmino de esquizofrenia
"escisin de la mente'; introduce adem,s el concepto de sntomas fundamentales
"las cuatro 3;3) asociaciones anormales, afecto anormal, ambivalencia y autismo'
y accesorios "delirios y alucinaciones' "9arpenter C 8uc+anan, $%%1'. #in
embargo, con 8leuler, el empirismo clnico se +unde en el subsuelo del
psicologismo freudiano que aboca al abandono del rigor diagnstico y, con ello, al
descuido de los juicios mdicos "9olodrn, $%&2'. ;dolf Deyer, por otra parte,
consideraba que la esquizofrenia es un trastorno reactivo a los eventos cotidianos,
pero reconoce la importancia de la predisposicin biolgica. (n esta teora se basa
el B#DEI que +ace referencia a las 3reacciones esquizofrnicas3. (l B#DEII +ace
nfasis en los disturbios del pensamiento y el comportamiento. /ara el B#DEIII y
el B#DEIIIE=, la confiabilidad fue el objetivo m,s importante "Lipton C 9ancro,
$%%1' 6:IF $7.
(tiologa a!n poco conocida, asumindose que +ay interaccin de predisposicin
gentica con influencias medioambientales normales o extraordinarias ; la
dificultad estriba en establecer si la esquizofrenia es un trastorno del
neurodesarrollo, con un mayor c!mulo de evidencia "Geinberger, $%&* ; #yvHla+ti,
$%%<', o un trastorno neuropatolgico.
$. Ieredabilidad
(studios en gemelos muestran tasas de concordancia del 2AE&AJ "<&J' en
monocigticos y del AE$*J en dicigticos, lo que sugiere una +eredabilidad del
5AJ "@endler, $%&2; DcFue, $%%4' ; estudios de pedigree parecen soportar un
patrn de +erencia multifactorial mas que un modelo gentico simple, a pesar que
algunos estudios de linKage +an informado la participacin del locus 5p4<E44
"brazo corto del cromosoma 5' en un cuarto de familias con muc+os miembros
esquizofrnicos y en el 1&J de pares de +ermanos esquizofrnicos "/eltonen,
$%%1'. (studios de linKage que muestran la participacin del cromosoma 1q$$E$2 y
$$q no +an sido replicados. Llama la atencin, sin embargo, que los genes que
codifican los receptores B4 y B<, cuya alteracin est, fuertemente vinculada a la
fisiopatogenia de la esquizofrenia, se localizan en el cromosoma $$ "#eeman C ?an
Lol, $%%<'. (studios de marcadores biolgicos +an encontrado una asociacin entre
IL;E;% y esquizofrenia tipo paranoide pero no +a sido confirmado "#+errington
et al., $%&& ; 9roMe et al., $%%$; Gang et al., $%%2'. #i se asume que la esquizofrenia
es un trastorno influenciado por muc+os genes que se expresa despus de
superarse cierto umbral "usualmente en la adolescencia', esto conduce a pensar
que lo que denominamos esquizofrenia es una expresin fenotpica de un espectro
o continuum que va desde trastornos de menor severidad como el esquizoide +asta
una esquizofrenia con predominio de sntomas negativos, p.ej. "DcFuffin et al.,
$%&*'. 9erca del $AJ de adoptados quienes tienen un padre biolgico
esquizofrnico en un estudio finlands, mostraron alguna forma de psicosis contra
slo un $J en los controles "Lienari et al., $%%<'. /or otro lado, las formas severas
de esquizofrenia son m,s +eredables "tipo II N tipo I' "BMorKin C LenzenMeger,
$%&<'.
;dicionalmente, m,s de cuarenta estudios +an demostrado que la esquizofrenia es
familiar "@endler, $%&&'. (l primer estudio de adopcin en esquizofrenia con <*
adultos adoptados +ijos de madres esquizofrnicas y un grupo control mostr que
el riesgo de presentar la enfermedad es mayor para las familias de esquizofrnicos
que para la poblacin general "Ieston, $%55'. ;s, la expectacin para los
+ermanos del paciente de presentar la enfermedad es de &.*E$$.1J 6%J7 "A a $.4J
para los controles'; para los +ijos de un padre "madre' esquizofrnico, *J a $5.5J
6$2J7 "p O A.A41' ; para los +ijos de dos padres esquizofrnicos, +asta <5J ; para
los padres de un esquizofrnico, 1J a 5J "debido a la baja tasa reproductiva de
los esquizofrnicos'; para parientes de primer grado, %J "& a $A veces m,s que los
controles' y para parientes de segundo grado, 4E<J "Ieston, $%55 ; =osent+al et
al., $%*$ ; @endler, $%&& ; @ety et al., $%%<'. La mayor severidad del trastorno en la
madre esquizofrnica conduce a una mayor presentacin de esquizofrenia en sus
+ijos "+asta $5J' seg!n un estudio dans con 4AA +ijos de madres esquizofrnicas
"/arnas et al., $%%2'. (n dic+as familias es tambin frecuente la presentacin de
otras psicosis "5J de riesgo', entidades como trastornos esquizotpicos o de
personalidad esquizoide, uso incrementado de sustancias psicoactivas "cannabis,
p.ej.' y trastorno de personalidad paranoide "Fers+on et al., $%&& ; ?arma C
#+arma, $%%2; ;merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<'. /or otro lado, un +ijo de
madre esquizofrnica adoptado por adultos sin la enfermedad, tiene un alto riesgo
de desarrollarla "=osent+al et al., $%*1', pero un +ijo de padres normales que sea
adoptado por esquizofrnicos no presenta tal elevacin en el riesgo "Gender et al.,
$%**'.
4. Iallazgos anatmicos
Lanto los mecanismos genticos como los factores medioambientales pueden llevar
a alteraciones en la migracin celular y en la citoarquitectura cerebral "9arpenter
C 8uc+anan, $%%1'. La +iptesis del desarrollo cortical de :einberg, propone, a
partir de estudios animales, que las conexiones corticales normales requieren un
perodo previo de sobreproduccin de sin,psis, la cual dar, paso a su
normalizacin en la adolescencia ; evento poco registrado en esquizofrnicos donde
se presenta una alteracin en el alineamiento y conexiones de neuronas corticales
":einberg, $%%A'. Ptros factores implicados en la gnesis del trastorno son el
compromiso de la mielinizacin, en especial en la adolescencia cuando ocurre un
significativo aumento a nivel de la l,mina medular superior subyacente al
+ipocampo la cual recibe m!ltiples aferentes del cngulo y la corteza entorrinal y se
proyecta a su vez al +ipocampo. #i un defecto est, latente, los axones
glutamargicos predominantes conduciran a un aumento de la actividad
excitatoria por incremento de la mielinizacin "8enes et al., $%&%; $%%<'.
;dicionalmente, situaciones de estrs conduciran a una liberacin de
glucocorticoides "cortisol', cuyos receptores se encuentran en gran cantidad a nivel
de la capa II de la corteza del cngulo, aumentando el da.o excitotxico por
marcada liberacin de dopamina en la corteza prefrontal.
(n cuanto a las neuroim,genes, la !nica anormalidad bien establecida es el
aumento de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo, pero los +allazgos m,s
promisorios parecen encontrarse en las estructuras lmbicas del lbulo temporal
"amgdala e +ipocampo' y t,lamo "9+ua C Dc@enna, $%%1'. ;s pues, y en apoyo
de teoras que sostienen que el trastorno pude derivarse de complicaciones
perinatales que llevan a la +ipoxia y comprometen el desarrollo de regiones
cerebrales como el +ipocampo "/arnas et al., $%&4', se encuentra en la L;9 un
aumento en el tama.o de los ventrculos laterales "*1J de los pacientes' y III
ventrculo "&2J de los pacientes' "relacionado con alucinaciones auditivas
persistentes 69ullberg C -ybHcK, $%%47', disminucin del 1J a $AJ en la
densidad del +emisferio izquierdo con atrofia cortical en un $AE21J de los
pacientes y atrofia del vermis cerebeloso, ampliacin de los surcos corticales y de
las fisuras "@leinman C Iyde, $%%2'. (n la =D, adem,s de confirmarse el
aumento de los ventrculos laterales, se aprecia disminucin del tama.o de las
amgdalas "+ipocampo' y t,lamo, menor volumen de la corteza prefrontal y
temporal "sustancia gris' y anormalidad en la conexin lmbicoEcortical
"Geinberger et al., $%*%; ;ndreasen, $%&& ; #uddat+ et al., $%&%; 8reier et al.,
$%%4; #+enton et al., $%%4 ; 8uc+anan et al., $%%2', sugiriendo un trastorno
degenerativo en el que la muerte neuronal podra jugar un rol central "8enes,
$%%1', lo cual podra estar relacionado con los trastornos cognitivos, la pobre
respuesta al tratamiento y el pronstico negativo "Geinberger et al., $%&A;
Gilliams et al., $%&2'. (n la tomografa por emisin de positrones "/(L' se +a
visualizado +ipofrontalidad metablica cortical medial y dorsolateral, +ipofuncin
de regiones lmbicas y paralmbicas, aumento de la actividad del lbulo temporal
izquierdo y corteza occipital, aumento del flujo sanguneo en el globus pallidus
izquierdo y aumento de los receptores dopaminrgicos en el n!cleo caudado, pero
ninguna de estas lesiones es especfica para esquizofrenia "Geinberger, $%&* ;
Geinberger C 8erman, $%&&; Liddle et al., $%%4 ; Lamminga et al., $%%4 ; #iegel et
al., $%%2'. (l compromiso de los lbulos frontales en la /(L puede explicar las
alteraciones cognitivas observadas en la mayora de pacientes
esquizofrnicos 6:IF. 47. 8ac+neff argumenta que los sntomas negativos y las
anormalidades cognitivas son secundarios a la +ipofuncin de los lbulos frontales
y que los sntomas positivos son atribuibles a la +iperperfusin de los mismos y una
sobreactivacin recproca de los sistemas dopaminrgicos subcorticales "8ac+neff,
$%%$'. (l ((F suele ser normal.
(n estudios postmortem se +an encontrado anormalidades en el ,rea prefrontal,
amgdala, +ipocampo, giro para+ipoc,mpico, corteza temporal y corteza
entorrinal con prdida celular, mal alineamiento de las clulas, disminucin en el
n!mero y tama.o neuronales en ausencia de gliosis y alteraciones en la expresin
de protenas citoesquelticas en regin 9;$ y en la capa cortical II, sugiriendo un
da.o prenatal ya que la migracin celular desde la zona marginal prxima a los
ventrculos a la corteza cerebral se completa en el quinto mes de embarazo
"8ogerts et al., $%&1; 8roMn et al., $%&5; 8enes et al., $%&*a; $%%$a; $%%$b; 9onrad
et al., $%%$ ; 9arpenter C 8uc+anan, $%%<'. La alteracin predominante en la capa
II de la corteza de sujetos esquizofrnicos puede estar relacionada con insultos
prenatales que alteran el proceso de migracin celular y que alteran la
conectividad durante el desarrollo tardo ";Kbarian et al., $%%2 ; $%%1'. Las
neuronas F;8; de la capa II y las serotoninrgicas alcanzan su diferenciacin
morfolgica en el primer a.o postnatal, a diferencia de las clulas piramidales que
lo +acen en el perodo preparto, lo que las +ace m,s susceptibles al trauma
perinatal y a la excitotoxicidad mediada por receptores -DB; para glutamato.
Las neuronas dopaminrgicas por el contrario, contin!an su proceso de
maduracin +asta la adultez joven.
(l putamen, caudado, n!cleo accumbens y n!cleo dorsomedial del t,lamo se
encuentran normales en tama.o, pero con disminucin del di,metro neuronal
"8ogerts et al., $%&1; /aKKenberg, $%%A'. Lambin se +a reportado disminucin en
la densidad de las capas corticales ? "cngulo', ?I "prefrontal', III "motora' y en
especial de la II "cngulo' a expensas de las interneuronas de tipo F;8;rgico lo
que explicara las marcadas alteraciones en la modulacin in+ibitoria de las clulas
de proyeccin t,lamocorticales y corticocorticales "piramidales'. La disminucin
en el n!mero de clulas F;8;rgicas de la capa II del cngulo "doMnEregulation'
conduce a una marcada +ipersensibilidad que lleva a un porcentaje de unin del
neurotransmisor al receptor F;8;E; muy superior al de otras capas "&<J' 6p Q
A.AAA1 vs. controles7 y a una in+ibicin en la recaptacin de F;8; "8enes et al.,
$%&5; $%%$b' 6:IF. 27.
;Kbarian et al., utilizaron tcnicas de +ibridacin in situ postmortem en los
cerebros de $A sujetos esquizofrnicos y de $A controles para determinar el n!mero
de neuronas que expresan el =-;m para la ,cido glut,mico descarboxilasa 6F;B7
"implicada en la sntesis de F;8;', encontrando un bajo n!mero de neuronas con
niveles detectables de =-;m y F;B en la corteza prefrontal de los esquizofrnicos
sin prdida de neuronas F;8;rgicas como tal. ;dicionalmente, cuando se
examina el espacio incrementado entre los agregados neuronales de los sujetos con
esquizofrenia por la disminucin interneuronal, se aprecia un n!mero de fibras
"axones de disposicin vertical de neuronas glutamargicas', en una cantidad *&J
mayor que en sujetos normales "p O A.AA41', que ascienden a travs de la capa II y
de la porcin superior de la capa III, +acia la capa I cortical, soportando la idea de
excesivas conexiones excitatorias que culminan en las dendritas de las clulas
piramidales en esta !ltima capa ; esto en contraposicin a los +allazgos de
disminucin de niveles de glutamato en L9= de pacientes esquizofrnicos "8enes et
al., $%&*b; $%%1'. (sto podra deberse a un brote de axones "reinervacin
glutamargica' en respuesta a la lesin de fibras durante los primeros a.os de
vida' "#tevens, $%%4'. /ero, autores como Lsai et al. no encontraron aumento en la
transmisin excitatoria a nivel del cngulo e incluso recalcan el efecto negativo que
la +iperactividad dopaminrgica tendra sobre la neurotransmisin glutamargica
"Lsai et al., $%%1'.
#elemon et al., encuentran una densidad neuronal incrementada "por disminucin
del espesor de la corteza' en el ,rea prefrontal % a nivel de las capas III o I? con
reduccin de la capa ? "$*J m,s alta que en los controles normales y con
trastorno esquizoafectivo' y en el ,rea occipital $* "$AJ' en cerebros de
esquizofrnicos. La disminucin del espesor podra deberse a las pocas conexiones
entre las neuronas ",rboles dendrticos, sin,psis y ramificaciones axonales' sin la
prdida de neuronas propiamente dic+a "#elemon et al., $%%1'.
2. ;lteraciones de vas neuronales "disbalance de neurotransmisores'
#e +a podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatolgico, que la
esquizofrenia m,s que un incremento generalizado de la actividad dopaminrgica
es un trastorno caracterizado por una actividad asimtrica con un relativo
incremento de la actividad dopaminrgica en el putamen y otras regiones
subcorticales "aumento de receptores B4 y de su sensibilidad' que lleva a los
sntomas positivos deliranteEalucinatorios "neuronas ;$A' y una relativa
disminucin de la actividad dopaminrgica en regiones corticales prefrontales
"desde el ,rea tegmental ventral del mesencfalo al cortex prefrontal dorsolateral y
lbulo temporal anteromedial del +emisferio dominante' responsable de los
sntomas negativos "neuronas ;$A carentes de autoreceptores' ":arde et al., $%%A ;
#iegel et al., $%%2 ; =eynolds, $%%<' 6:IF. <7. Rna reduccin en los niveles
plasm,ticos de tirosina "el precursor de la dopamina', una disminucin en la tasa
de influjo de tirosina al #-9 y una reduccin en la utilizacin neta de tirosina en el
cerebro +a sido encontrada en sujetos esquizofrnicos "subtipo no precisado' en un
estudio con /(L "Giesel et al., $%%$'. (n estudios postEmortem de sujetos
esquizofrnicos se +a podido demostrar una densidad de receptores B4 S B2 $1J
mayor que la de sujetos normales "$%.$ pmolTgr. vs. $5.2' y una densidad de
receptores B< 5 veces mayor que en controles "$A.4 pmolTgr. vs. $.*'. (sto obliga a
considerar el papel de los receptores B< en las manifestaciones de la esquizofrenia
"#eeman et al., $%%2'. Ptros estudios previos, sin embargo, no encontraron
diferencias entre las densidades promedio de receptores B4 entre esquizofrnicos y
controles "Dartinot et al., $%%A ; $%%$'. Los receptores B$ son igualmente
importantes, toda vez que parecen mantener a los receptores B4 en un estado de
baja afinidad "#eeman et al., $%&%'. La mayor cantidad de receptores B4 se
encuentra a nivel de los ganglios basales "caudado, putamen y nucleus accumbens',
principalmente en el +emisferio derec+o "@leinman C Iyde, $%%2' 6:IF. 17. 9on la
edad la densidad de receptores B4 disminuye en forma m,s acelerada que la de los
sujetos de edad, explicando la mejora clnica encontrada en los sujetos
esquizofrnicos de edad "#eeman, $%%1'.
Las neuronas ;% constituyen las vas nigroestriatales responsables de los efectos
extrapiramidales de los antipsicticos cl,sicos. Las lesiones de vas dopaminrgicas
mesocorticales resultan en el incremento de la actividad dopaminrgica en el
sistema lmbico, sugiriendo que la corteza prefrontal provee una retroalimentacin
in+ibitoria a las estructuras lmbicas. Ptra teora menciona la existencia de varios
circuitos paralelos que conectan la corteza con el t,lamo a travs de los ganglios
basales, entre los que se cuentan el dorsolateral prefrontal "sntomas negativos' y el
del cngulo anterior "sntomas positivos' "9arpenter C 8uc+anan, $%%1'. Ia sido
sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento
por automedicar sus sntomas "Bixon et al., $%%A ; $%%$'. Le+man y colegas "$%&%'
+an mencionado dos +iptesis sobre la automedicacin. La primera y m,s general
+iptesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los sntomas
negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos
extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicticos ; efectos producidos
por el incremento de la transmisin dopaminrgica de las vas mesocorticales y
nigroestriatales "@nudsen C Gilmar, $%&< ; 8oMers et al., $%%A ; Foldberg et al.,
$%%$ ; #erper et al., $%%1'. (n contraste, la otra y m,s especfica +iptesis sugiere
una relacin entre los efectos farmacolgicos de las sustancias y el tipo de sntomas
manifestados por los sujetos esquizofrnicos. Lieberman y colaboradores "$%%A',
concluyen que los mecanismos implicados en las psicosis idiop,ticas o por consumo
de sustancias psicoactivas, son similares e involucran una alteracin de las vas
dopaminrgicas.
; pesar de los +allazgos sobre disfuncin del sistema dopaminrgico
"especialmente a nivel de receptores', no se +an demostrado alteraciones en los
niveles de I?; en L9= en pacientes esquizofrnicos "Farner et al., $%&<'. Lan slo
un estudio +a informado niveles menores en < de 5 esquizofrnicos con atrofia
cerebral "?an @ammer et al., $%&2'.
Ptros neurotransmisores se ven alterados tambin, observ,ndose un incremento de
la noradrenalina y elevacin del DI/F a nivel del L9= en la fase aguda y una
disminucin de este neurotransmisor cuando se +acen presentes los sntomas
negativos "el antagonismo alfa$ que ex+iben algunos antipsicticos tiene acciones
moduladoras en neuronas dopaminrgicas ;$A mesolmbicas' "LaKe et al., $%&A ;
/icKar et al., $%%A'.
(l F;8;, que tiene un efecto in+ibitorio, es modulado por la dopamina y la
serotonina; las proyecciones dopaminrgicas establecen contactos sin,pticos con
las clulas F;8; por medio de receptores B$ y B4, llevando a una in+ibicin de la
liberacin del ese neurotransmisor. Los niveles de F;8; en L9= no +an arrojado
+allazgos consistentes en pacientes esquizofrnicos ; algunos autores no encuentran
diferencias con sujetos controles "Ferner C Iare, $%&$ ; Ferner et al., $%&<',
mientras otros informan niveles m,s bajos tanto en esquizofrnicos como en
esquizoafectivos "?an @ammer et al., $%&4'. Los receptores 1EIL4; est,n
involucrados en la mediacin de los efectos serotoninrgicos en las neuronas
F;8;; a diferencia del 1EIL$; que se localiza preferencialmente en las neuronas
piramidales "8enes, $%%1'.
Las vas serotoninrgicas "1EIL4 y 1EIL2' que van desde n!cleos del rafe medio
+asta la corteza frontal y temporal, amgdala, +ipot,lamo, t,lamo, ganglios
basales, cerebelo y mdula tambin presentan alteraciones, de tal manera que los
efectos in+ibitorios sobre la dopamina se ven comprometidos 6:IF. 57. (n
esquizofrenia tipo II o con alargamiento ventricular se encuentra disminucin del
1EII;; en L9=, incremento en la serotonina plaquetaria y disminucin de la
recaptacin plaquetaria de serotonina "/otKin et al., $%&2 ; Laruelle et al., $%%2 ;
Leysen et al., $%%<; 9arpenter C 8uc+anan, $%%<'. (l dficit serotoninrgico se +a
asociado a la disfuncin cognitiva y a las alteraciones del neurodesarrollo 6:IF. *7.
9ontrario a estos informes, otros autores +an encontrado un incremento en los
niveles de 1EII;; en L9= "#edvall C GodeEIelgodt, $%&A ; Ferner et al., $%&<'.
(n estudios postmortem se +a encontrado un dficit en la liberacin de glutamato
mediada por receptores -DB; y un aumento en la recaptacin de ese
neurotransmisor a nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos
esquizofrnicos "Lsai et al., $%%1'. Los receptores -DB; son +ipersensibles o
numerosos por alteracin en la eliminacin de conexiones sin,pticas transitorias
durante el desarrollo neuronal, y mediaran un insulto neuronal durante el
desarrollo del trastorno yTo un eventual estado de +ipofuncionalidad en el que se
encontraran reducidos los niveles de glutamato "Iarrison et al., $%%$ ; Lsai et al.,
$%%1'. La disfuncin o disregulacin de la transmisin mediada por el receptor
-DB; puede ocurrir en esquizofrenia 6:IF. &7 6:IF. %7 y contribuir a la
generacin de sntomas positivos 6:IF. $A7, negativos y cognitivos 6:IF $$7. Las
vas glutamatrgicas se encuentran en estrec+a relacin con las dopaminrgicas. #u
dficit explica en parte la +iperdopaminergia mesolmbica que a su vez desestimula
la accin tal,mica sobre las percepciones provenientes del entorno "mecanismo
alucinatorio' 6:IF. $47. La +iperdopaminergia mesocortical "tambin explicada en
parte por la +ipoglutamatergia' permite entender el mecanismo que conduce a los
sntomas negativos por desestimulacin de estructuras lmbicoEcorticales como la
cnguloEcortical 6:IF. $27.
;dem,s se encuentran incrementos en la feniletilamina "amina endgena',
disminucin de niveles de la D;P plaquetaria, incremento en los niveles de
aldolasa "5AE&AJ', aumento de la +ormona del crecimiento "por antagonismo
dopaminrgico' y disminucin de receptores muscarnicos en el +ipocampo que
+an sido propuestos como marcadores para la confirmacin por laboratorio de la
entidad, pero sin resultados confiables. La colecistocinina se encuentra disminuida
en el sistema lmbico, en la regin 9;$ del +ipocampo, giro para+ipoc,mpico y en
la corteza temporal en sntomas negativos; modula neuronas ;$A al igual que la
neurotensina y la metencefalina "Gyatt et al., $%%1'.
<. Ptras alteraciones "dficits neurocognitivos'
#e pueden presentar trastornos del sue.o con aumento de la latencia y despertares
frecuentes, disminucin del sue.o -o =(D y de la latencia del =(D. (s conocido
que en los esquizofrnicos se encuentra un dficit en el procesamiento sensorial,
manifestado por una disminucin de la supresin de los potenciales evocados
posterior a estmulos auditivos repetitivos. (n el estudio de Friffit+ et al, la
normalizacin de la supresin de los potenciales evocados se logr cuando el
paciente alcanz un sue.o de ondas lentas, pero no cuando su patrn ((F
continuaba desincronizado. (stos +allazgos soportan la importancia de abordar los
trastornos del sue.o del paciente esquizofrnico, toda vez que la cantidad de
estmulos sensoriales "auditivos', pueden ser mejor controlados cuando se alcanzan
etapas m,s profundas del sue.o "-=(D' "Fillis, $%%2'. (studios en ratas muestran
que los antipsicticos antagonistas B$ "en investigacin' incrementan el n!mero de
episodios =(D, mientras que los antagonistas B4 atpicos como el =emoxipride, no
afectan las fases del sue.o. (l Ialoperidol incrementa la duracin total del sue.o a
expensas del sue.o -=(D, sin alterar el sue.o =(D y los antagonistas
dopaminrgicos no selectivos como la 9lorpromazina y la 9lozapina, disminuyen
el n!mero de episodios y la duracin del =(D "Pngini et al., $%%2'.
Rna alta prevalencia de signos neurolgicos "3signos blandos3' +an sido descritos
en pacientes esquizofrnicos "particularmente en formas no paranoides, curso
crnico, desarrollo pobre o sntomas negativos' "PMens C 0o+nstone, $%&A')
agrafestesia, movimientos coreiformes leves, trastornos en la marc+a,
anormalidades autonmicas "midriasis, palmas +!medas, taquicardia moderada y
presin sistlica levemente por encima de lo normal', reflejos primitivos "glabelar,
de prensin, de b!squeda', apraxia, astereognosis, discriminacin derec+aE
izquierda pobre, disadiadococinesia "trastorno en la +abilidad para realizar
movimientos r,pidos alternantes', parpadeo frecuente "que disminuye a medida
que mejora el trastorno' y disminucin de los movimientos sac,dicos "movimientos
oculares r,pidos anormales para el seguimiento continuo de un objeto en
movimiento sin mover la cabeza 65AE&AJ de los pacientes y +asta un <AJ en los
parientes de primer grado vs. &J de la poblacin general7 "Levy et al., $%%2 ;
;merican /syc+iatric ;ssociation, $%%< ; Lipton C 9ancro, $%%1'.
(l compromiso frecuentemente observado de la memoria, la atencin y las
funciones ejecutivas implican una alteracin de la corteza prefrontal y estructuras
del lbulo temporal medial ) Los pacientes no parecen focalizar ni sostener la
atencin y son f,cilmente distrables por estmulos externos e internos "todos los
estmulos son igualmente relevantes'. #u tasa de aprendizaje, su capacidad de
consolidacin, codificacin y evocacin de recuerdos "memoria episdica, de
trabajo y explcita' son m,s pobres que en los sujetos controles. #u capacidad de
generar e implementar planes, de solucionar problemas o de desempe.arse
adecuadamente en la prueba G9#L "Gisconsin 9ards #cale Lest' en los tems de
abstraccin, cambio de categora o respuestas de retroalimentacin, est, alterada
"@nable et al., $%%1'. La cognicin anormal es a+ora reconocida como la
caracterstica central de estos pacientes "8raff et al., $%%$' 6:IF. $<7. Duc+as de
las alteraciones cognitivas se observan desde la fase prodrmica 6:IF. $17.
(studios con el paradigma de imprimacin sem,ntica, el cual postula que una
palabra puede ser reconocida en su significado m,s r,pidamente cuando se +a
presentado otra de la misma categora previamente, +an demostrado que el
pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrnicos muestra el efecto de
un resultado altamente contraintuitivo debido al incremento de efectos de
imprimacin sem,ntica indirecta "identificacin de estmulos asociados
incorrectamente con otros de categoras diferentes ; p.ej. 3limn E dulce3' "#pitzer
et al., $%%2'. (sto puede explicarse por el +ec+o que en las redes sem,nticas, un
rango se.al E ruido elevado "modulado por neuronas dopaminrgicas
mesocorticales' es equivalente a un mayor nivel de atencin, mientras un rango
bajo, como en los esquizofrnicos, implica una alteracin en el enfoque de la
atencin con respecto a una categora dada "9o+en C #ervanE#c+reiber, $%%2'.
Rn estudio con 55 pacientes esquizofrnicos "B#DEIIIE=' fue dise.ado para
estudiar la relacin entre * signos neurolgicos frontales descritos por Luria y
alteraciones cognitivas por medio de una ex+austiva batera neuropsicolgica. (l
estudio mostr que el %*J de los pacientes presentaba al menos un signo frontal,
los cuales no dependan de variables como la edad, la educacin, edad de inicio,
duracin de la enfermedad, dosis de antipsicticos o antiparKinsonianos, pero si se
relacionaban con el valor total de la escala #;-# para sntomas negativos. (n la
mayora de test neuropsicolgicos se encontr un pobre desempe.o, este s
influenciado por el nivel educativo, la edad avanzada y la duracin de la
enfermedad "/alabras que comienzan con 3/3, Informacin, ?ocabulario,
#imilaridades, ;pareamiento de Bgitos y Pbjetos'. #e encontr adem,s una
estrec+a correlacin entre los test neuropsicolgicos y los signos frontales "exc.
;pareamiento de Pbjetos' cercana al 44J "estadsticamente significativa' "9uesta
et al., $%%5'.
1. :actores medioambientales
Rn estudio con mellizos monocigticos en el que slo uno de cada par presentaba
esquizofrenia encontr pocas diferencias en la +istoria vital, excepto m,s
complicaciones al nacimiento y anormalidades neurolgicas en los enfermos
"Dos+er et al., $%*$'. ;dicionalmente, un estudio en los +ijos de los mellizos no
esquizofrnicos demostr una incidencia de esquizofrenia y otros trastornos
psicticos similar a la de los +ijos de los esquizofrnicos "Fottesman C 8ertelsen,
$%&%'. (xisten varias +iptesis sobre el efecto del entorno en la gnesis del
trastorno como complicaciones gestacionales o perinatales con +ipoxia subsecuente
y factores neuroinmunovirolgicos. La infeccin por influenza durante el segundo
trimestre del embarazo, supone un riesgo 4 a 2 veces mayor para esquizofrenia en
el feto que la infeccin sufrida durante el primer o tercer trimestre del embarazo,
debido a que en el segundo trimestre varias regiones del cerebro como el lbulo
temporal y la corteza frontal tienen su mayor desarrollo "LaKei et al., $%%1 ;
@unugi et al., $%%1' ; sin embargo, esto no +a podido ser replicado por dos estudios
que examinan la epidemia de $%1* "DcFrat+ C 9astle, $%%1'. Las teoras virales
incluyen varios modelos) infeccin retroviral que se incorpora al B-; del
+ospedero, infeccin viral activa por virus lentos con manifestaciones varios a.os
despus del contagio, virus que colonizan normalmente el cerebro +umano pero
que son patgenos en individuos predispuestos y respuesta autoinmune inducida
por el virus. Leniendo en cuenta que varios infantes con complicaciones perinatales
desarrollan esquizofrenia se +a postulado que tal situacin puede conducir a
+ipoxia de regiones cerebrales muy sensibles como el +ipocampo, la corteza
cerebral y los ganglios basales "9annon et al., $%%2'. Lambin se +an mencionado
la nutricin prenatal inadecuada, el estrs ambiental y psicosocial "-orman C
Dalla, $%%2' y +asta las enfermedades del odo medio "riesgo relativo de $.%4'
"Dason C Ginton, $%%1'. Rn estudio realizado con +ermanos medios de adoptados
esquizofrnicos "madres o padres diferentes', el cual es !til para evaluar la
participacin de factores medioambientales "prenatales', mostr que el $5J de los
+ermanos medios fueron esquizofrnicos contra slo 2J de los controles,
independiente del gnero del padre com!n "@ety, $%&*'. (l peso de estos +allazgos
es relativizado por el estudio de 0ablensKy C (aton "$%%1' en el que se muestra a la
influencia gentica como el principal factor de riesgo de la esquizofrenia 6:IF. $57.
/ara Freden "$%%2', los ex,menes de laboratorio en psiquiatra usualmente tienen
alta sensibilidad y especificidad en trabajos de investigacin, pero no as en la
pr,ctica clnica y por tal razn, son considerados, errneamente, poco !tiles y
onerosos. (l propsito debera ser, m,s bien, la estandarizacin adecuada de las
tcnicas e instrumentos de laboratorio que permitan, en el ,mbito de la pr,ctica
clnica, obtener resultados confiables y replicables en apoyo de las decisiones que
un clnico debe emprender. 9ada vez contamos con m,s aparatos y tcnicas
instrumentales que permiten aspirar a un futuro, no muy lejano, en el que la
psiquiatra se gue m,s por la constatacin que por la intuicin. La clnica seguir,
siendo el baluarte fundamental que es +oy en da, pero podr, ser m,s eficiente con
el apoyo de los estudios paraclnicos.
Iasta finales de los sesenta, y a!n +oy en da, especialmente en pases no
industrializados, la dosis de los medicamentos se +a establecido por la presencia de
una respuesta clnica o de los efectos adversos. #i los efectos adversos se presentan,
la dosis es reducida y si la eficacia es subptima, en ausencia de efectos adversos, la
dosis se aumenta. /ero esta aproximacin puede ser inadecuada cuando los efectos
adversos del psicof,rmaco no se relacionan con las dosis, cuando no existe una
relacin entre el incremento de la dosis y la respuesta teraputica o cuando los
par,metros de eficacia son ambiguos. (l xito o el fracaso de cualquier tratamiento
farmacolgico depender,n de un n!mero de factores como un correcto diagnstico
"de baja confiabilidad en psiquiatra' y la seleccin apropiada del f,rmaco y su
dosificacin. #in embargo, es frecuente apreciar una ausencia de relacin entre la
dosis y el efecto de un f,rmaco, lo que obliga a pensar en la variabilidad de los
pacientes.
(l inicio del trastorno suele ser insidioso con cambios comportamentales y
alteraciones en todas las ,reas funcionales "personal, social y ocupacional', aunque
en ocasiones aparece s!bitamente. (ste perodo prodrmico puede durar semanas
o a.os antes del inicio del primer episodio agudo, generalmente por la presencia de
un evento desencadenante. Las fases de prodromos o sntomas residuales pueden
ex+ibir sntomas negativos acompa.ados de ligeros sntomas positivos con
ideaciones poco usuales de proporciones no delirantes "ideas de referencia o
pensamiento m,gico', tener experiencias perceptuales inusuales sin alucinaciones
marcadas, con lenguaje vago pero comprensible y comportamiento peculiar pero
no desorganizado. Ptras fases propias del trastorno son la de progresin,
estabilizacin y recurrencias "Lieberman et al., $%%5' 6:IF. $*7.
Burante los episodios el paciente puede mostrarse con una apariencia descuidada,
aislamiento y prdida de la motivacin. Los trastornos en el pensamiento m,s
frecuentes son la prdida de asociaciones "pensamiento ilgico o bizarro con
in+abilidad para desarrollar un contexto sem,ntico correcto para una palabra',
incomprensibilidad, bloqueo del pensamiento "seguido de un silencio que dura
segundos o minutos', pobreza de contenido, in+abilidad para emplear conceptos
abstractos "como interpretacin de proverbios', aprosodia, neologismos e ideas de
referencia. (l afecto tambin se ve afectado encontr,ndose una disminucin en las
respuestas emocionales "indiferencia, apata, superficialidad emocional', respuestas
inapropiadas o incongruentes, emociones bizarras y mayor sensibilidad a eventos
traum,ticos o estresantes. (n cuanto al comportamiento, se pueden apreciar
estereotipias, manerismos, ecopraxia, negativismo, catalepsia... La percepcin se ve
igualmente alterada con presencia de alucinaciones "las auditivas son las m,s
frecuentes en esquizofrenia y se experimentan como voces que se dirigen al
paciente, familiares o no, o como voces que +ablan entre s del paciente, sin que
sean reconocidas como parte del pensamiento del individuo', delirios
"principalmente referenciales, de grandiosidad, de influencia y persecutorias' y
sensaciones perceptuales inusuales "Lipton C 9ancro, $%%1' 6:IF. $&7.
(l concepto de sntomas positivos y negativos fue originalmente introducido por
=eynolds "$&4&E$&%5'; luego Iug+lingsE0acKson, un neurlogo del siglo >I>
sugiri que los sntomas positivos como los delirios y alucinaciones, representan un
fenmeno de liberacin por la prdida de un 3regulador cortical superior3, y que
los sntomas negativos, tales como la abulia y el aplanamiento emocional, son
debidos a la 3disolucin3 o prdida generalizada de los centros superiores
"8errios, $%&1 ; von @norring C Lindstrom, $%%1'. 9uando los conceptos de
dementia praecox y esquizofrenia fueron introducidos por @raepelin y 8leuler
respectivamente, el nfasis fue puesto en los sntomas negativos. Bespus de la
introduccin de los sntomas de 3primer orden3 por #c+neider el nfasis cambi a
los sntomas positivos "von @norring C Lindstrom, $%%1'.
@urt #c+neider dividi los sntomas principales en dos categoras "#c+neider,
$%1%')
U /rimera categora) (xperiencias delirantes que incluyen la audicin de
pensamientos propios en voz alta, voces que +ablan del paciente "alucinaciones' o
que comentan sus actos; vivencias de pasividad "acciones o sensaciones corporales
impuestas desde afuera'; imposicin, supresin o transmisin del pensamiento;
percepcin delirante y atribucin de una significado especial a las percepciones
propias de forma delirante. ;ctualmente dic+os sntomas, antes considerados
patognomnicos, son considerados como no especficos y se +an asociado con
anormalidades en el lbulo temporal izquierdo "9aine et al., $%%1', pero conservan
su valor cuando ante la duda diagnstica, puede permitir cierto grado de certeza
"8land C Prn, $%&A'.
U #egunda categora) perplejidad, trastornos del afecto y el juicio, embotamiento,
apata, prdida de insig+t, aislamiento, trastornos perceptivos, ideas delirantes...
/osteriormente, #trauss et al., proponen un tercer tipo, las relaciones
desorganizadas, que en compa.a de los sntomas negativos son de mayor
significancia pronstica, seg!n ellos "#trauss et al., $%*<'. :inalmente, 9roM "$%&A'
divide los sntomas que caracterizan al trastorno asumiendo que constituyen tipos
diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en cuenta que la mayora de los
pacientes ex+iben una sintomatologa mixta "9roM, $%&A' ; incluso a partir de esta
dicotomizacin, @ay et al. introducen una escala para evaluar tales sntomas, la
/;-## "/ositive ;nd -egative #yndrome #cale' "von @norring C Lindstrom,
$%%1')
$. Lipo I "lmbico')
#ntomas positivos que reflejan un exceso o distorsin de las funciones normales
"comportamiento bizarro o catatnico, logorrea, desorganizacin conceptual,
trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes, desconfianza y
experiencias de pasividad', de inicio tardo "mayores de 41 a.os', curso agudo,
reversible, de buena respuesta al tratamiento con antipsicticos tpicos por la
+iperactividad dopaminrgica subcortical sobre receptores B4 "Geinberger, $%&*'.
=eportes recientes muestran a travs de estudios neuropsicolgicos una relacin
entre este tipo de sntomas y dficits en el lbulo temporal izquierdo.
4. Lipo II "corteza')
#ntomas negativos que reflejan una disminucin o prdida de las funciones
normales "lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con desorganizacin conceptual,
bloqueos y neologismos, trastornos afectivos como embotamiento emocional,
aplanamiento, trastornos comportamentales con disminucin del cuidado personal,
disminucin de la motivacin, aislamiento social, disprosexia, +ipoactividad
motora, apata y abulia', de inicio temprano "menores de 41 a.os' y curso crnico,
irreversible, con respuesta pobre al tratamiento con antipsicticos convencionales
"Deltzer et al., $%&5'. Los sntomas negativos, a diferencia de los positivos,
predicen un pobre desarrollo "p O A.A1 a p O A.AA1' y pueden, por s mismos,
predisponer a la presencia de sntomas positivos "p O A.A$' "IMu et al., $%%1'. (sto
explicara en parte, los +allazgos de Vuinlan et al., quienes encontraron un
incremento a largo plazo de los sntomas positivos en $A% pacientes esquizofrnicos
ambulatorios al cabo de 4< meses de seguimiento "Vuinlan et al., $%%1'.
(n cuanto a la respuesta de los sntomas negativos con los antipsicticos atpicos
como la 9lozapina y el =isperidone, existen diferentes posiciones ; aquellas que
utilizan criterios laxos y encuentran respuestas favorables y las otras con criterios
m,s precisos "descartando efectos adversos de antipsicticos, sntomas psicticos
positivos, depresin postpsictica y falta de estmulos por +ospitalizacin crnica'
mostrando poca respuesta a cualquier tipo de antipsictico "DWller, $%%1'. Los
sntomas negativos que se presentan desde el inicio de la enfermedad con una
r,pida progresin sugieren un pronstico pobre ":enton C DcFlas+an, $%%$'.
;lgunos trabajos afirman que tales sntomas se deben a cambios estructurales en
el n!cleo caudado "derec+o' e +ipofrontalidad "corteza prefrontal' "Geinberger,
$%&*'. (stos pacientes tienen m,s bajos niveles de funcionamiento premrbido
durante la adolescencia temprana. (l aislamiento social y el empobrecimiento del
lenguaje no deben ser considerados como sntomas negativos si son consecuencia
de los sntomas positivos "GolKin et al., $%%4; @ibel et al., $%%2'.
-ancy ;ndreasen et al., retomando la propuesta de #trauss et al., sugieren la
presencia de tres grupos de sntomas "dimensiones naturales' que conforman 2
tipos de sndromes) positivo "distorsin de la realidad', negativo "pobreza
psicomotora' y desorganizado "#trauss et al., $%*< ; ;ndreasen et al., $%%A'. ;s
pues, los sntomas positivos se subdividen en dos dimensiones, una compuesta por
delirios y alucinaciones, mientras otra esta compuesta por lenguaje desorganizado,
comportamiento desorganizado y afecto inapropiado. Los sntomas negativos no
son subdivididos, pero ;ndreasen et al., encuentran una alta correlacin entre
alogia y trastornos de la atencin no slo en este grupo, sino tambin en aquellos
pacientes con sntomas desorganizados cuando se emplean mtodos de 3an,lisis de
factor3 para determinar cu,les tems de un grupo est,n altamente correlacionados
con otro. D,s a!n, llaman la atencin acerca que la alogia se puede subdividir en
pobreza del lenguaje y pobreza del contenido, ya que en la primera se presenta una
limitacin en la produccin del lenguaje "sntoma negativo' y en la otra, un
lenguaje abundante en cantidad pero carente de significado "sntoma positivo y
desorganizado' ";ndreasen et al., $%%1'. Xa 8ilder et al., +aban mencionado a la
alogia como parte de un 3factor desorganizado3 acompa.ada de dficits
neuropsicolgicos m,s estrec+amente asociados a ste que al 3factor negativo3
"8ilder et al., $%&1'. 9on respecto al pronstico y evolucin, los sntomas positivos y
desorganizados mejoran considerablemente m,s que los negativos, que no slo
est,n presentes desde el primer episodio, tienden a ser m,s estables y resistentes al
tratamiento. Los pacientes tienden a mantener su patrn de sntomas incluso
cuando se presenta disminucin en la severidad de los mismos ; adem,s, los
cambios ocurridos en un grupo de sntomas no se correlacionan con los de otros
grupos ";rndt et al., $%%1 ; (aton et al., $%%1'. /ara Dayer+off et al., sin embargo,
los sntomas negativos son predominantemente secundarios a los positivos y m,s
bajos en prevalencia y severidad en el primer episodio que en pacientes con
esquizofrenia crnica y m!ltiples episodios "Dayer+off et al., $%%<'.
Ptros sntomas que se presentan en la esquizofrenia son disturbios en el patrn de
sue.o, prdida del apetito, dificultad para la concentracin, confusin,
desorientacin, disfuncin cognitiva, trastornos de memoria, prdida de insig+t,
despersonalizacin, desrealizacin... ";merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<'. Los
delirios y alucinaciones interfieren con la escuela o la actividad laboral. La
experiencia cotidiana cambia dram,ticamente y la autoestima decrece
acompa.ada de deterioro funcional. La relacin con familiares y amigos puede
sufrir tambin, con una experiencia de soledad y alienacin. Bebe tenerse en
cuenta adem,s, que +asta un 1AJ de los pacientes esquizofrnicos presentan
intentos suicidas y $AJ acometen suicidio 6:IF $%7. La depresin es sumamente
frecuente en pacientes con esquizofrenia, acompa.ando a los sntomas psicticos o
durante el perodo de resolucin de sntomas 6:IF. 4A7.
8ajo tales circunstancias la calidad de vida es marcadamente afectada. Los
pacientes experimentan un 3sufrimiento subjetivo3 como resultado de la severidad
de sus sntomas "/acKer, $%%<'. (n este contexto, la medicacin antipsictica puede
por un lado paliar tal sufrimiento, o puede llevar a la disforia que producen los
efectos secundarios; el terapeuta deber, pues, sopesar los beneficios de la
reduccin de sntomas vs. los efectos secundarios intolerables.
/or otro lado, se estima que entre un $1.<J a 41J y un 1AJ a 5<.*J de los
pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alco+ol o sustancias
psicoactivas en alg!n momento de su enfermedad, constituyndose en la principal
comorbilidad del trastorno "Dueser et al., $%%A ; 8ucKley et al., $%%<'. ;lco+ol,
mari+uana y los estimulantes son las sustancias de mayor abuso por parte de los
sujetos esquizofrnicos, mientras los opi,ceos o sedantes son infrecuentemente
utilizados como drogas de primera eleccin "Dueser et al., $%%A ; Bixon et al.,
$%%$'. 9uffel y colaboradores "$%%2' encontraron en 42$ sujetos con esquizofrenia
identificados en el estudio (9; un consumo cercano al 2$J de alco+ol y cannabis.
(l uso fuerte de cannabis +a demostrado ser un factor capaz de conducir a la
recada a pacientes esquizofrnicos y en una muestra de 4< pacientes, el abuso de
cannabis se present durante al menos un a.o antes de la aparicin de los sntomas
psicticos "Linszen et al., $%%<'. ;ndreasson y colaboradores "$%&*' examinaron
una co+orte de <1.1*A conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de
desarrollar esquizofrenia despus de los $1 a.os de seguimiento fue de 5 veces
mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis "p O A.A1'. /or otro lado, la
remisin de los trastornos por uso de sustancias puede reducir muc+os de estos
eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clnicas
entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por
uso de sustancias y aquellos sin una +istoria de tal uso "/erKins et al., $%&5'.
8reaKey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser
acelerado +asta en < a.os por el consumo de psicoactivos "$% vs. 42 a.os de edad, p
Q A.AA4' "8outros C 8oMers, $%%5'.
;unque basados en estudios aislados, se +a afirmado que un peque.o porcentaje
de las mujeres con esquizofrenia mejoran de su sintomatologa durante el
embarazo, pero es poco claro cu,les son las variables demogr,ficas o clnicas que
predicen tal eventualidad "Dc-eil et al., $%&<'.
(l Biagnstico diferencial debe establecerse con Lrastornos psicticos debidos a
condicin mdica general, delirium o demencia, trastornos psicticos inducidos por
sustancias, trastornos afectivos con rasgos psicticos, trastorno esquizoafectivo,
trastornos del afecto con rasgos catatnicos, trastorno bipolar, trastorno
esquizofreniforme, trastorno psictico breve, trastorno delirante, trastornos
profundos del desarrollo "autismo', trastornos de personalidad esquizotpica,
esquizoide o paranoide y trastornos de la infancia como el dficit de atencin T
+iperactividad y trastornos de comunicacin; +ipoglicemia, sndromes de
GernicKe y @orsaKoff "Dansc+recK, $%&$'.
(l pronstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con
factores precipitantes, buena +istoria social y laboral premrbida, aparicin en
edades tardas, sntomas afectivos concomitantes "depresin', en el tipo paranoide,
paciente casado"a', +istoria familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I
y uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad.
/or otro lado, el pronstico es malo en inicio insidiosos sin factores precipitantes,
pobre +istoria social y laboral premrbida, edad de aparicin temprana,
comportamiento autstico, en el tipo +ebefrnico o indiferenciado, signos y
sntomas neurolgicos, subtipo II y ausencia de sntomas afectivos. (ste pronstico
se aprecia en un tercio de los pacientes, requiriendo +ospitalizacin crnica un
$AJ de ellos "@elley et al., $%%4 ; IHfner et al., $%%2'.
9erca del 5AE*AJ de los individuos con esquizofrenia no llegan a casarse y tienen
limitados contactos sociales y engrosan las listas de desempleados "*AJ'. La
expectativa de vida de individuos con esquizofrenia es m,s corta que la de la
poblacin general "$A a.os menor', por factores como el alto riesgo suicida "$AJ lo
cometen principalmente en los primeros $A a.os de la enfermedad y en +ombres
con el tipo paranoide', mayor incidencia de actos violentos "$4.*J de pacientes' y
la comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias en casi un 1AJ de los
pacientes ingresados a centros urbanos en los (R; "Lipton C 9ancro, $%%1;
;merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<'.
Los pacientes con mayor n!mero de episodios y menor tiempo de tratamiento con
antipsicticos tienen menor probabilidad de remisin completa que aquellos con
menor n!mero de episodios psicticos y tratamiento antipsictico de m,s de $ a.o
de duracin 6:IF. 4$7.
Inicio antes de los <1 a.os "*1J entre los $1E41 a.os y 2AJ antes de los $& a.os'.
Las edades pico de aparicin suelen ser de $1E41 a.os en +ombres, diferente a las
mujeres, que presentan una aparicin m,s tarda del trastorno entre 41E21 a.os,
incluso con un segundo pico de aparicin entre los <1E*% a.os "posiblemente debido
a los efectos antidopaminrgicos de los estrgenos'; se +a observado adem,s, que la
enfermedad se inicia con sntomas negativos en un *AJ, 4 a 5 a.os preadmisin a
un centro psiqui,trico, y los positivos, 4 a.os antes; ambos se acumulan
exponencialmente "=egier et al., $%&< ; Loranger, $%&< ; LeMis, $%&%; Dayer et al.,
$%%2'. La presentacin en ni.os, con inicio entre los 1 y 5 a.os de edad es poco
com!n y se caracteriza porque los delirios y alucinaciones "principalmente
visuales' son menos elaboradas. La aparicin temprana se asocia a mayor
trastorno psicosocial y peor pronstico y la tarda a sntomas depresivos y
autonmicos y delirios paranoides, pero menor cantidad de sntomas negativos y
desorganizados.
/revalencia) A.&1E$.1J "de 5AA mil a 4 millones de casos anuales nuevos en el
mundo' "=egier, $%&&'. (n 9olombia el (studio de #alud Dental con una muestra
de $1.A<1 entrevistados revela una prevalencia a lo largo de la vida de $.<J sin
diferencias entre los sexos, con picos de mayor prevalencia en individuos entre los
2A E 2* a.os "4.2J' y en mayores de 5$ a.os "4.%J', lo cual no se correlaciona
adecuadamente con estudios internacionales previos "Lorres C Dontoya, $%%*'. La
esquizofrenia est, considerada entre una de las $A enfermedades que produce
mayor grado de discapacidad 6:IF. 447. Los costos de la esquizofrenia son
cercanos a R#Y4A.AAATa.oTpaciente 6:IF. 427, siendo las +ospitalizaciones el
principal generador del gasto total 6:IF. 4<7.
La enfermedad es m,s frecuente en +ombres jvenes, seguido por las mujeres y
luego por +ombres mayores; los primeros desarrollan una forma severa de la
enfermedad con dficits premrbidos manifiestos ; esto podra deberse al efecto de
los estrgenos en la actividad dopaminrgica "Daggi C /rez, $%&1'. Dayor
presentacin en ,reas urbanas e industrializadas; los individuos con esquizofrenia
en pases en vas de desarrollo tienen un curso m,s agudo y una mejor
recuperacin que aquellos de naciones industrializadas, posiblemente por una
menor presentacin de 3emociones expresadas3 en sus familias y una mayor
tendencia a la somatizacin "0enKins C @arno, $%%4'. D,s com!n en grupos
socioeconmicos pobres, al parecer debido al compromiso de sus +abilidades con la
subsecuente prdida del poder adquisitivo y de sus nic+os sociales; el 22 a 1AJ de
los individuos sin +ogar en (R; tienen diagnstico de esquizofrenia y cerca del
41J de todas las camas +ospitalarias est,n ocupadas por esquizofrnicos "Gorld
Iealt+ Prganization, $%*2 ; Len, $%&%; Lorrey C 8oMler, $%%A; 9astle et al.,
$%%2; /icKar, $%%1'.
:inalmente, cabe decir que la familia del esquizofrnico en algunos casos, se
caracteriza por un alto grado de emociones expresadas) +ipercriticismo, desilusin,
+ostilidad, preocupacin extrema, sobreenvolvimiento y sobrecompromiso
emocional, con una comunicacin ineficaz. (sto podra ser m,s una consecuencia
que una causa de esquizofrenia.
Los diferentes subtipos de esquizofrenia actualmente aceptados por el B#DEI?, se
derivan de la antigua clasificacin de (. 8leuler, quien subdivida la enfermedad en
simple, +ebefrnica, catatnica y paranoide ":enton C DcFlas+an, $%%$'. (l
subtipo simple, caracterizado por una prdida gradual de la ambicin y
conduccin sin ideas delirantes o alucinaciones persistentes, es a+ora considerado
por el B#DEI? como trastorno deteriorativo simple apareciendo como un
apndice.
$. 9atatnico)
Darcado disturbio psicomotor con negativismo, estupor catatnico, mutismo,
rigidez, obediencia autom,tica, catalepsia "tendencia a sostener determinadas
posiciones' y flexibilidad crea "el sujeto se puede colocar en cualquier posicin
permaneciendo en ella por largo tiempo', ecopraxia. (n algunos pacientes se
manifiesta con excitacin catatnica con agitacin, estereotipias, conducta violenta
y ecolalia sin propsito alguno y sin desencadenantes medioambientales 6:IF. 417.
Los sntomas catatnicos pueden responder parcialmente a la administracin de
Lorazepam, 4 mg #.L. "Iyman, $%&& ; ;merican /syc+iatric ;ssociation, $%%$'.
Iearst et al. "$%*$' reportaron que tres cuartas partes de una muestra de pacientes
con diagnstico de esquizofrenia catatnica presentaban un curso favorable
despus de salir del +ospital, tanto que al a.o slo un tercio requiri
re+ospitalizacin. (llos encontraron que una +istoria familiar de esquizofrenia era
infrecuente en la mayora de los pacientes analizados, por lo que concluyeron que
la esquizofrenia catatnica no era un diagnstico clnicamente significativo
";brams C Laylor, $%*5'.
(n cuanto al diagnstico diferencial, el mismo @a+lbaum +aba dic+o con
anterioridad que la catatona era un 3complejo sintom,tico3 caracterizado por
negativismo psictico, catalepsia, mutismo, estereotipias, verbigeracin y sntomas
musculares. @raepelin y 8leuler reconocieron tambin que la catatona podra
presentarse en otras entidades diferentes a la esquizofrenia, en especial cuando no
estaban presentes signos como delirios, alucinaciones y sentimientos de influencia o
las cuatro 3;s3 "autismo, ambivalencia y alteraciones en asociaciones y el afecto'
respectivamente "Felenberg, $%*5'.
4. Besorganizado)
Be inicio temprano y mal pronstico. #e caracteriza por +abla desorganizada,
comportamiento desorganizado y afecto plano o inapropiado; adicionalmente,
euforia insulsa, ideas delirantes pobres y fragmentarias, conducta pueril,
apariencia descuidada, desin+ibicin sexual, apetito aumentado. Los delirios o
alucinaciones si se presentan son fragmentarias y sin co+erencia. #e asocia a
personalidad premrbida pobre, inicio temprano e insidioso, y curso continuo sin
remisiones significativas ";merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<' 6:IF. 457.
2. /aranoide)
:orma tpica, la m,s diagnosticada. 9on ideas delirantes prominentes o
alucinaciones auditivas en un contexto de relativa conservacin del funcionamiento
cognitivo y afectivo. Los delirios son de tipo persecutorio, de grandiosidad o
ambas; pueden ser m!ltiples, pero usualmente organizadas en torno a un tema
co+erente. Las alucinaciones est,n relacionadas con el contenido delirante. Ptras
caractersticas son la ansiedad, miedo, retraimiento y la argumentacin. Los temas
persecutorios pueden predisponer al individuo al suicidio, y la combinacin de
ideas persecutorias y de grandiosidad, a la violencia. /resenta mayor respuesta al
tratamiento y una edad tarda de aparicin ";merican /syc+iatric ;ssociation,
$%%<'.
<. =esidual)
9uando +abiendo un episodio previo de esquizofrenia, no se encuentran
prominentes sntomas positivos como delirios, alucinaciones, lenguaje
desorganizado o comportamiento desorganizado. La presencia del trastorno es
evidenciada por sntomas negativos o dos o m,s sntomas positivos atenuados.
=epresenta una transicin entre un episodio agudo y una remisin completa. #in
embargo puede manifestarse en forma prolongada por varios a.os, con o sin
exacerbaciones agudas.
(l objetivo del tratamiento se dirige a tres objetivos) $' el manejo agudo de la
psicosis con gradual reduccin de alucinaciones y delirios, eventualmente la
reduccin de los trastornos del pensamiento y mejora de un amplio rango de
sntomas como apata; 4' mejora de la calidad de vida del paciente y 2'
recuperacin del funcionamiento laboral, interpersonal y de actividades de la vida
diaria 6:IF. 4*7. Besde finales de los 1As se cuenta con una serie de medicamentos
"antipsicticos' para el control de los sntomas de la esquizofrenia. Los nuevos
antipsicticos tambin llamados atpicos "por no producir efectos
extrapiramidales' superan ampliamante a los antipsicticos cl,sicos en el logro de
los objetivos 4 y 2 6:IF. 4&7. Iasta un *A a %AJ de los pacientes con esquizofrenia
u otros trastornos psicticos, tendr,n una significativa mejora clnica o
disminucin de la sintomatologa cuando se tratan con dosis adecuadas de
antipsicticos por suficiente tiempo. Bebe esperarse unas < a 5 semanas antes de
considerar que un tratamiento antipsictico determinado +a fallado.
(studios recientes sugieren que $A a 2A mg.Tda de Ialoperidol o su equivalente,
son suficientes para tratar la mayora de pacientes con esquizofrenia, sin
requerirse de las dosis elevadas por va parenteral propuestas anteriormente
"neuroleptizacin r,pida', las cuales pueden incluso llevar a una pobre respuesta o
a efectos adversos como distonas, acatisia y delirium que pueden ser interpretados
como empeoramiento del cuadro o que pueden afectar la ad+erencia al
tratamiento. 9oopens et al. "$%%$' evaluaron la ocupacin de receptores B4 en 5
sujetos esquizofrnicos considerados mal respondedores quienes seguan bajo
tratamiento infructuoso con antipsicticos diferentes. Lodos ellos tenan un
bloqueo del receptor superior al %1J. Besafortunadamente un $AJ a 4AJ de los
esquizofrnicos requerir,n dosis m,s elevadas "8aldessarini et al., $%&&; Ging,
$%%A ; ?an /utten et al., $%%A ; @ane C Darder, $%%2'; en caso de agitacin
marcada que no sea controlada con tales dosis de antipsicticos se prefiere la
adicin de 8ZB "GolKoMitz C /icKar, $%%$'. (n la mayora de las ocasiones se
requiere +ospitalizacin inicialmente "-ijdam, $%&&'. Rna vez estabilizado el
paciente "< semanas aproximadamente', se puede disminuir la dosis a su m,s bajo
nivel teraputico "1 mg.Tda de Ialoperidol o su equivalente o $4.1 E 41 mg. de
:lufenazina decanoato cada 4 semanas' siempre y cuando sea posible brindar un
estrec+o monitoreo al paciente o cuando su +istoria indica que una recada no
llevar, a un comportamiento peligroso para l y los que le rodean. Las dosis bajas
incrementan la vulnerabilidad del paciente a los efectos devastadores de una
recurrencia "#c+ooler, $%%$'. La medicacin debe ser administrada por $ o 4 a.os
despus de la fase activa y de la salida del +ospital, aunque algunos autores
propugnan por la administracin indefinida ante un primer episodio para prevenir
las consecuencias sociales y neurobiolgicas de las exacerbaciones repetidas
"#trauss C 9arpenter, $%*&'. (n pacientes que +an recibido regmenes de corta
duracin y +an presentado una o m,s recurrencias, se recomienda administrar el
antipsictico durante 1 a.os, pero vigilando la aparicin de efectos secundarios
"sedacin, ganancia de peso, sntomas extrapiramidales y discinesia tarda'
"Dansc+recK, $%&2; Levinson et al., $%%A'. Las formas inyectables de antipsicticos
tipo depot son efectivas en muc+os pacientes y son una alternativa a los problemas
de ad+erencia presentes con los antipsicticos orales de administracin diaria.
La estrategia de tratamientos intermitentes y asesoramiento intensivo, con
suspensiones regulares y reinicio ante la aparicin de los primeros sntomas del
trastorno "ansiedad, insomnio, tensin' propuesta por 9arpenter C Ieinric+s
"$%&2', +a mostrado ser ineficaz pues conduce a altos niveles de recurrencias "@ane
et al., $%&5'. Darder et al. al evaluar la respuesta de pacientes esquizofrnicos a
bajas dosis de mantenimiento ":lufenazina decanoato, 1 a $A mg. cada 4 semanas',
encontraron que los sntomas prodrmicos precedan una exacerbacin psictica
en slo un 2*J de los casos ; incluso, +asta un 14J de los pacientes con
prodromos no desarrollaron un episodio psictico a!n a falta de la medicacin
"Darder et al., $%%<'.
La medicacin produce respuestas significativamente mejores y menos
re+ospitalizaciones en comparacin a otros tipos de tratamiento. La suspensin del
antipsictico conduce a una descompensacin psictica al cabo de $ a.o en las dos
terceras partes de los pacientes. (studios a $ a.o o 4 a.os comparando terapia de
mantenimiento con antipsicticos vs. placebo muestran tasas de recurrencia de A
vs. <$J y <5J vs. 54J respectivamente "@ane et al., $%&4 ; 9roM et al., $%&5'.
Rna revisin de 55 estudios con <.251 pacientes en total, mostr que la tasa de
recurrencias acumulada al cabo de %.* meses fue de 12J en pacientes con
suspensin de los antipsicticos y de slo $5J en los que permanecan en
tratamiento "Filbert et al., $%%1'. ; pesar de ello, y a!n sin suspender la
medicacin, entre un A y un <AJ de los pacientes recaen "influyendo para ello el
medio que rodea al paciente, el olvido o el rec+azo de la medicacin, la naturaleza
de la enfermedad y la intolerancia a los efectos secundarios' "-ijdam, $%&&;
?entura et al., $%%4'. Iasta la fec+a, los estudios realizados sobre la efectividad o
eficacia de los antipsicticos en el manejo a largo plazo con antipsicticos no
permite asegurar la conveniencia de uno u otro procedimiento. Rn metan,lisis
sobre el desarrollo de la esquizofrenia o dementia praecox, identific &4$ estudios
entre $&%1 y $%%4 y utiliz los datos de 24A de ellos, seg!n los criterios de inclusin
propuestos por los autores, con 1$.&AA sujetos. #lo un <A.4J mejoraron despus
de 1.5 a.os ; pero, la proporcin de pacientes que lo +icieron entre $%15 y $%&1 fue
del <&.1J vs. 21.<J de los tratados entre $&%1 y $%11, probablemente por la
aparicin de los antipsicticos y por la ampliacin del concepto de esquizofrenia.
#in embargo, en la !ltima dcada "$%&1 a $%%1', la tasa de desarrollo favorable
disminuy a 25.<J quiz, por la reaparicin de los conceptos diagnsticos
estrec+os "Iegarty et al., $%%<'.
#on +allazgos que predicen un pronstico favorable un funcionamiento
premrbido adecuado, el estar casado "sobre todo en los +ombres', una
presentacin florida, medicacin ininterrumpida, el sexo femenino y un corto
intervalo entre los sntomas comportamentales y los psicticos "Lipton C 9ancro,
$%%1'. Los predictores de recada o recurrencia son la edad joven, dosis de
mantenimiento de antipsicticos elevada, y +ospitalizaciones cortas "Filbert et al.,
$%%1'.
;lgunos autores +an encontrado que los pacientes cuyo inicio del trastorno se
presenta a edades tempranas, muestran una respuesta poco satisfactoria al
tratamiento "=ealmulto et al., $%&<'. #in embargo, #pencer y colaboradores
encontraron en $4 de $5 ni.os entre los 1 y $$ a.os de edad con diagnstico de
esquizofrenia, una superioridad del Ialoperidol "A.A4 a A.$4 mg.TKg.Tda' sobre el
placebo "estudio dobleEciego controlado y crossover' en los valores de la 8/=# "p Q
A.AA2' y en sntomas como ideas de referencia, ideacin persecutoria, trastornos del
pensamiento y alucinaciones "#pencer et al., $%%4'. ;l reanalizar sus datos,
encontraron que los respondedores presentaban una edad de inicio m,s tarda,
tenan mayor edad que los no respondedores y tenan mayores valores de I.V.
"#pencer C 9ampbell, $%%<'.
(l tratamiento farmacolgico debe acompa.arse de otro tipo de intervenciones
como la psicoterapia grupal y familiar y mtodos de entrenamiento de +abilidades
sociales por re+abilitacin vocacional "terapia ocupacional', re+abilitacin
cognitiva y manejo de recursos "economa de fic+as, p.ej.', debido a que el
tratamiento con antipsicticos no conduce a la mejora de los sntomas
neurocognitivos "los cuales son independientes de la sintomatologa' y del
desempe.o social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente "8ellacK C
Dueser, $%%2'. ;l parecer, las emociones expresadas inciden en el n!mero de
recadas "<& vs. 4$J de pacientes con familias con bajas emociones expresadas'
"@avanag+, $%%4'. #in embargo, Iogarty et al. evidenciaron ciertas dificultades
metodolgicas de estudios previos y no encontraron diferencias en el n!mero de
+ospitalizaciones cuando se comparaban estos pacientes con el grupo de aquellos
sin emociones expresadas "Iogarty et al., $%%$'.
La psicoterapia individual de soporte que le permita al paciente tolerar cierta
autonoma e interaccin, se logra dando atencin al discurso del paciente para
comprender cmo percibe el mundo circundante, sin querer persuadirlo de las
ideas delirantes, ni mofarse del contenido de las mismas, pues constituyen parte de
la realidad psquica del paciente. ;dicionalmente debe indagarse por lo que siente
el paciente, siendo flexibles en la duracin de la entrevista y en el estilo de la misma
"@ane C Darder, $%%2'.
La refractariedad es un problema com!n en esquizofrenia, especialmente coin los
antipsicticos cl,sicos con los que no es posible lograr una buena ad+erencia al
tratamiento ni un efecto neurobioqumico adicional al antidopaminrgico 6:IF 4%7.
(n casos de refractariedad al tratamiento o presentacin deteriorante de sntomas
negativos, se emplea como alternativa, con aceptables resultados, la 9lozapina
"8reier et al., $%%<'. [ste medicamento tambin +a probado ser efectivo tambin en
pacientes preadolescentes y adolescentes con esquizofrenia refractarias al
tratamiento con antipsicticos convencionales y a una dosis promedio de 255.*
mg.Tda durante por lo menos 2 meses "8irma+er et al., $%%4 ; :razier et al., $%%< ;
Fordon et al., $%%<'. 9on =isperidona la respuesta en jvenes +a sido igualmente
satisfactoria con poca presentacin de efectos adversos "leve parKinsonismo y
sedacin' ":indling et al., $%%5'. Ptras opciones en el manejo de los sntomas
negativos incluyen antipsicticos a bajas dosis como ;misulpride, #ulpiride,
/ipotiazina y :lufenazina y agonistas dopaminrgicos como Levodopa,
anfetaminas y 8romocriptina, teniendo en cuenta que estos !ltimos pueden
agravar o +acer reaparecer los sntomas deliranteEalucinatorios "Lindenmayer,
$%%1'. Incluso antidepresivos como la :luoxetina a dosis de 4A mg.Tda +an
mostrado alguna eficacia, sin que se conozca razn para ello "Foff et al., $%%$'.
(sto tal vez se deba a las dificultades diagnsticas para diferenciar sntomas
negativos de la desesperanza propia de los sujetos esquizofrnicos "mal llamada
depresin postEpsictica'.
Los efectos benficos, significativamente superiores, de los antipsicticos atpicos
sobre los cl,sicos, +an sido atribuidos a su accin serotoninrgica, aunque muc+os
autores dirigen su atencin actualmente a la interaccin con receptores B<.
;lgunos de los efectos de la serotonina en el sistema dopaminrgico pueden ser
mediados en forma indirecta a travs de la modulacin del F;8; y el sistema
colinrgico "BeMey et al., $%%2'. 9omo resultado de lo anterior, los agonistas
serotoninrgicos, los precursores de serotonina y los I#=# incrementan la
in+ibicin del sistema dopaminrgico; por el contrario, los agonistas 1EIL$;
"presin,pticos' y los antagonistas 1EIL4 "aunque en forma limitada' desin+iben el
sistema dopaminrgico, permitiendo una accin antipsictica de los antagonistas
B4 libre de efectos extrapiramidales "IicKs, $%%A'. Los sntomas negativos est,n
relacionados con el grado de +ipofrontalidad "vas mesocorticales' "Geinberger C
8erman, $%&&', de tal manera que el incremento de dopamina en esta ,rea cerebral
podra conducir a su disminucin. /or esta razn, f,rmacos que in+iben la funcin
serotoninrgica pueden desin+ibir la transmisin dopaminrgica en la corteza
prefrontal y mejorar los sntomas negativos "#vensson et al., $%%1'. La
combinacin de antipsicticos no es m,s efectiva que las dosis adecuadas de un slo
agente. La adicin de Litio a un agente antipsictico en pacientes refractarios
puede ser !til cuando +ay presencia de un trastorno afectivo o agitacin
"Bonaldson et al., $%&5'.
9asos especiales como la catatona excitada y la agitacin severa se manejan con
antipsicticos, o preferentemente con 8ZB 6:IF. 2A7. La L(9 requiere de m,s
estudios para confirmarse como alternativa valida en pacientes esquizofrnicos con
elementos catatnicos o en aquellos refractarios a la medicacin. Los trastornos
afectivos en esquizofrenia son comunes y se asocian a un pobre desarrollo, a un
mayor n!mero de recadas y recurrencias y a una alta tasa de suicidios. (n
pacientes esquizofrnicos deprimidos y esquizoafectivos la adicin de un
antidepresivo al antipsictico puede ser menos efectivo que el manejo con el
antipsictico solo. (n caso de sntomas maniformes, el Litio y la 9arbamazepina, o
el uso de 9lozapina o =isperidone parecen ser efectivos ";zorin, $%%1'.
(n $%%% fueron publicadas las guas recomendadas por un consenso de 1* expertos
en el manejo farmacolgico de la esquizofrenia, 54 expertos en el manejo
psicosocial y $&1 expertos en aspectos relacionados con administracin, finanzas y
polticas. (stas est,n organizadas de tal manera que las recomendaciones pueden
ser consultadas seg!n el tipo de paciente y la fase del tratamiento en la cual se
encuentra "Dc(voy et al., $%%%')
Fua $ "tratamiento inicial para un episodio agudo')
Los expertos recomiendan iniciar con un antipsictico atpico como primera
alternativa en un primer episodio psictico "con sntomas positivos predominantes
asociados o no a sntomas negativos'. Los atpicos son tambin de primera eleccin
cuando no se presenta una recada o recurrencia en un paciente tratados con
antipsicticos convencionales. (n caso de no ad+erencia a las formas orales, los
expertos recomiendan un antipsicticos de depsito.
Fua 4 "inadecuada respuesta al tratamiento antipsictico inicial')
/ara los sntomas positivos o negativos persistentes al manejo con antipsicticos
convencionales "por 2 a & semanas como mnimo en caso de muy poca o ninguna
respuesta o 1 a $4 semanas en caso de respuesta parcial', se recomienda como
primera opcin el cambio a un atpico. (n caso de no respuesta a un atpico la
recomendacin es incrementar las dosis o cambiar a otro atpico. #i la respuesta
inadecuada se mantiene a pesar de varios intentos con 4 o m,s atpicos, se
recomienda el uso de 9lozapina.
Fua 2; y 28 "estrategias para reducir el abuso de sustancias y la no ad+erencia al
tratamiento')
(n el caso de abuso de sustancias los expertos recomiendan el mantenimiento de
las mismas dosis del antipsictico, prefirindose el uso de un atpico, asociado a un
programa para el manejo del diagnstico dual. (n caso de no ad+erencia, se
recomienda escojer el antipsictico con mejor perfil de eventos adversos "gua 1' o
el uso de un antipsictico de depsito, m,s la educacin a la familia y al paciente, y
un servicio de tratamiento asertivo comunitario.
Fua < "(leccin de medicacin en situaciones especiales')
(n caso de agresin y violencia el antipsictico recomendado es la clozapina o un
antipsictico convencional de alta potencia "asociados a ?alproato si es necesario'.
(n caso de insomnio se prefiere olanzapina "asociada o no a benzodiacepinas,
trazodona, difen+idramina o +idroxicina'; en disforia, olanzapina u otro atpico
"con opcin de asociar un I#=#'; en comportamiento suicida, olanzapina u otro
atpico "opcin) I#=#'; en abuso de sustrancias, atpicos; en problemas cognitivos,
risperidona u olanzapina; en consumo compulsivo de agua, clozapina.
Fua 1 "seleccin de medicamentos para prevenir la aparicin de eventos
adversos')
/ra prevenir la aparcin de sedacin, los expertos recomiendan el uso de
risperidona o ziprasidona; para prevenir la ganacia de peso, risperidona o
ziprasidona; para prevenir los efectos extrapiramidales, clozapina, quetiapina,
olanzapina o ziprasidona; las alteraciones cognitivas se previenen con cualquier
atpico, seg!n los expertos; los efectos anticolinrgicos con risperidona o
ziprasidona; los efectos sexuales adversos con quetiapina, olanzapina, ziprasidona
o clozapina; los efectos adversos cardiovasculares con risperidona u olanzapina; la
discinesia tarda con cloazpina, quetiapina, olanzapina y ziprasidona, el #-D con
olanzapina o clozapina; la bradicinesia y rigidez muscular con olanzapina o
quetiapina y la acatisia con olanzapina, quetiapina o betaEbloqueadores.
Fua 5 "la fase de mantenimiento')
La duracin de la terpaia antipsictica debe ser de unos $4 a 4< meses para
pacientes con un primer episodio, a partir de la resolucin del episodio. (l
tratamiento a largo plazo "o de por vida' se propone cuando el diagnstico de
esquizofrenia se +a establecido claramente por m!ltiples episodios yTo sntomas
persistentes. La dosis de mantenimiento recomendada es la misma que se utiliz en
el control del episodio agudo. Las terapias intermitentes no son recomendadas. Los
antipsicticos de depsito se recomiendan para pacientes con pobre introspeccin y
negacin de la enfermedad. (n caso de depresin postpsictica se recomienda
adicionar un I#=# por al menos 5 meses, educar al paciente, re+abilitarlo y darle
un soporte a travs del contacto con otros pacientes. Los expertos recomiendan
tambin monitorear estrec+amente la aparicin de sntomas prodrmicos de
recurrencia y los eventos adversos en cada visita, la discinesia tarda cada < meses
en caso de antipsicticos convencionales o cada 5 meses en caso de atpicos o cada %
meses en caso de clozapina. (l monitoreo de niveles plasm,ticos puede ser
ocasionalmente !til cuando no +ay cumplimiento.
Fua *; y *8 "dosis recomendadas')
Los expertos recomiendan un rango de dosis en la fase de mantenimiento para los
antipsicticos m,s prescritos en (R;) +aloperidol "1E$A mgTda', flufenazina "1E
$A', perfenazina "$5E4<', tioridazina "2AA', olanzapina "$AE4A', quetiapina "2AAE
<AA', risperidona "<E5', ziprasidona "&AE$4A' y clozapina "<AA'. (n caso de utilizar
antipsicticos de depsito las dosis recomendadas son) +aloperidol "1AE$*1
mgTmes' y flufenazina "$4.1E2*.1 mg cada 4 a 2 semanas'.
Fua &; y &8 "recomendaciones de cambio a otro antipsictico')
Los expertos consideran que la presencia de sntomas extrapiramidales
persistentes que no responden al tratamiento, la presencia de otros eventos
adversos severos, el riesgo de discinesia tarda, la persistencia de sntomas positivos
o negativos, las recurrencias a pesar de la ad+erencia al tratamiento y la
persistencia de problemas cognitivos, son factores que est,n a favor del cambio de
un antipsictico a otro. Igualmente, el deseo de mejorar el nivel de funcionamiento
y la preferencia del paciente o la familia son factores de cambio. (l cambio puede
+acerse en forma s!bita "deteniendo el anterior antipsictico e inciando el nuevo a
dosis plenos al da siguiente' o en forma gradual "disminuyendo paulatinamente las
dosis del anterior antipsictico e inciando con dosis graduales o plenas del nuevo'.
(l mtodo s!bito tiene las ventajas de la simplicidad, la reduccin del riesgo de
error en la dosificacin y la reduccin del riesgo en los efectos adversos. #in
embargo, los expertos prefieren los mtodos de reduccin gradual porque
disminuyen el riesgo de recurrencia o sntomas de descontinuacin. (l cambio de
clozapina a otro antipsictico debe ser siempre gradual, dicen los expertos. Ptras
condiciones que obligan al cambio gradual son) +istoria de violencia o agresin,
+istoria de riesgo suicida, cursos sebero de la enfermedad, dosis elevadas del
antipsictico previo y cambio de un antipsictico a clozapina.
Fua %; y %8 "servicos +ospitalarios y transicionales')
la +ospitalizacin est, indicada en aquellos pacientes que representan un riesgo de
lesin a otros, que tiene un riesgo suicida, que tengan una severa desorganizacin,
con sntomas psicticos agudos o un riesgo de lesin accidental. La misma debe
durar $ a 4 semanas como mnimo "guas $A y $*'. Rna vez sea dado de alta, el
paciente debe tener una primera cita no m,s all, de la primera semana.
Fua $A;, $A8, $A9 y $AB "servicios ambulatorios')
/ara un paciente con un primer episodio se puede considerar una +ospitalizacin
intensiva parcial y posteriormente una re+abilitacin psiqui,trica. Las citas con el
mdico y otros profesionales de la salud deben ser la base del tratmiento para este
tipo de pacientes con un promedio de $ a 1 contactos semanales inicialmente y $ a <
contactos por mes posteriormente. (ste tipo de paciente puede vivir
independientemente o con su familia y el soporte incluye el monitoreo de sus
sntomas, la asistencia en la obtencin de la medicacin, la educacin para l y su
familia, asistencia para la obtencin de recursos y servicios y una terapia
individual orientada al soporte. /ara un paciente severamente alterado e inestable
se requiere de $ a 1 contactos semanales indefinidamente. (ste tipo de paciente
debe vivir en un +ogar transicional con otros pacientes al salir de la +ospitalizacin
y en un lugar donde pueda ser supervisado y apoyado constantemente durante la
fase de mantenimiento. /ara un paciente moderadamente alterado e inestable por
momentos se requiere de $ a 1 contactos semanales inicialmente y $ a < contactos
por mes posteriormente. (ste tipo de paciente debe vivir en un lugar donde pueda
ser supervisado y apoyado constantemente durante la fase de mantenimiento.
:inalmente, para un paciente levemente alterado y a menudo estable se requiere de
$ a 1 contactos semanales inicialmente y un contacto cada $ a 2 meses
posteriormente. (ste tipo de paciente puede vivir con su familia o en forma
independiente.
Fua $$ "trabajo con la familia')
/ara pacientes +ospitalizados se debe procurar un contacto estrec+o con la familia
con el fin de obtener m,s datos de la +istoria del paciente, cordinar los recursos
financieros y locativos que van a ser necesarios e iniciar la psicoeducacin. (n
pacientes ambulatorios la familia debe ser referidda a un grupo de apoyo y se
pueden organizar sesiones familiares enfocadas en la resolucin de problemas.
Fua $4 "evaluacin psicosocial y planeacin')
Los expertos recomiendan la evaluacin de las +abilidades y el soporte que el
paciente tiene en relacin al logro de sus metas. La alianza teraputica es
indispensable antes de implementar servicios de tipo psicosocial. La
implementacin requiere colaborar con el paciente y la familia para identificar
objetivos y planes de trabajo, asegurar la continuidad de la asistencia clnica y
evitar m!ltiples cambios a la vez.
Fua $2 "diagnstico diferencial')
;ntes de +acer un diagnstico de esquizofrenia es necesario descartar la presencia
de otros diagnsticos que cursan con sintomatologa psictica) $' trastorno
psictico debido a una condicin mdica general, delirium o demencia; 4'
trastorno psictico o delirium debido al consumo de sustancias; 2' trastorno
esquizoafectivo "con sntomas afectivos significativos'; <' trastorno afectivo con
caractersticas psicticas "los sntomas psicticos se presentan exclusivamente
durante los perodos de alteracin del ,nimo'; 1' trastorno esquizofreniforme
"sntomas psicticos de $ a 5 meses de duracin'; 5' trastorno psictico breve
"sntomas psicticos de menos de $ mes de duracin'; *' trastorno delirante
"delirios no bizarros en ausencia de alucinaciones, comportamiento o lenguaje
desorganizado o sntomas negativos'; &' trastornos del desarrollo "de inicio
temprano 6antes de los 2 a.os en autismo7 en ausencia de alucinaciones o delirios
prominentes'; %' trastornos de personalidad esquizotpica, paranoide o esquizoide
"ausencia de sntomas psicticos definidos'.
Fua $<;, $<8 y $<9 "evaluacin mdica')
Los ex,menes de laboratorio recomendados para pacientes con un primer episodio
son) tamizaje de drogas, qumica sangunea, +ematologa y urian,lisis "tambin
pueden solicitarse un test de embarazo, (@F, L;9 o =D, electroencefalograma,
evaluacin neuropsicolgica y evaluacin psicolgica general'. /ara pacientes en
fase de mantenimiento es necesario obtener el peso y la talla, medir la presin
arterial y +acer controles +em,ticos regulares. (n todos los pacientes con
esquizofrenia los expertos consideran que es necesario descartar obesidad,
comportamiento de riesgo para II?, consumo de cigarrillo, +ipertensin, diabetes
y problemas cardiovasculares.
Fua $1 "financiamiento y organizacin de cuidados mdicos')
Los expertos consideran que el manejo de cuidados mdicos para el paciente a
cargo de entidades regionales o lacales es inapropiado. (llos recomiendan mejorar
los vnculos entre los mdicos especialistas y los de cuidados primarios como la
mejor manera de lograr la integracin entre la salud mental y el cuidao mdico
general.
Fua $5 "costoEeficacia')
Los expertos recomiendan estrategias para obtener medicamentos de alta calidad,
costoEeficaces, niveles de atencin costoEeficaces y mtodos de evaluacin de costos
directos e indirectos que comparan diferentes regmenes de medicacin.
Fua $*; y $*8 "determinando el tipo de cuidado que el paciente requiere')
/ara pacientes con episodios agudos, una +ospitalizacin breve "$ da a 2 semanas'
es lo recomendable. (n pacientes muy inestables se requiere una +ospitalizacin
intermedia "2 a & semanas' y en pacientes inestables con sntomas refractarios,
largas +ospitalizaciones de m,s de & semanas.
Fua $& "servicios comunitarios')
#ervicios ambulatorios como el tratamiento comunitario asertivo, el manejo de
caso intensivo "$A a 41 pacientes por manejador', la +ospitalizacin parcial de
corto plazo y los servicios de re+abilitacin, son recomendados por los expertos
para pacientes que salen de un servicio de +ospitalizacin. Ptros servcios como la
estabilizacin de la crisis en 4< +oras, los servicios residenciales y la continuidad
del cuidado con citas cercanas a la salida del +ospital "4 das a $ semana', son
tambin recomendados.
Fua $% "medidas de logros')
Las medidas m,s apropiadas para evaluar la calidad de los cuidados en la
perspectiva de los logros del paciente son) el funcionamiento en actividades de la
vida diaria, vocacin y relacin familiar, la percepcin de calidad de vida del
paciente, la percepcin del paciente se los beneficios y problemas de la medicacin
o psicoterapia, los aspectos de seguridad y la satisfaccin del paciente y la familia
con los servicios de salud mental.
/sicosis se define como un trastorno mental mayor de origen org,nico o emocional
en el cual la capacidad de la persona para pensar, responder emocionalmente,
recordar, comunicarse, interpretar la realidad y comportarse apropiadamente,
est,n tan alteradas que interfiere con la capacidad de enfrentar las demandas
cotidianas de la vida ";/;, $%&<'. Bebe sospec+arse ante el uso de palabras, ideas
o comportamientos inusuales o cuando el contenido afectivo no concuerda con el
comportamiento. Lambin son propias de la psicosis, las ideas delirantes y las
alucinaciones "usualmente auditivas'.
La psicosis en el B#DEIIIE= fue definida como 3una alteracin marcada en el
juicio de realidad y en la creacin de nueva realidad3. Los sntomas psicticos
incluan delusiones, alucinaciones, lenguaje inco+erente, trastorno del pensamiento
formal y comportamiento bizarro.
(l trastorno que por excelencia representa el concepto de psicosis es la
esquizofrenia"s'. #in embargo, desde comienzos de siglo se +a reconocido la
presencia de otras entidades diagnsticas que cursan con trastornos del contenido
del pensamiento sin cumplir los criterios propios de la esquizofrenia"s'. Las
observaciones de 8on+oeffer quien +ablaba de reacciones exgenas y de 8leuler
quien se.alaba las curaciones sin defecto de los cuadros esquizofrnicos tpicos,
obligan a aceptar la presentacin de entidades mixtas "psictico E afectivas' como
parte de un espectro entre esquizofrenia y trastornos afectivos o a considerar stas
formas atpicas como categoras independientes de tales trastornos como lo
propusieron #c+roeder y @leist. [ste !ltimo desarrollo el concepto de psicosis
marginales o autnomas, las cuales dividi en grupos y subgrupos con su
correspondiente sustrato cerebral patolgico, pero basado en el mtodo
anatomoclnico de su maestro GernicKe. /or otro lado, Leon+ard intent
fundamentar en criterios +eredobiolgicos la autonoma de las que el llam psicosis
bipolares o cicloides "psicosis de la motilidad, confusionales y de angustiaE
felicidad', las cuales , seg!n l, se caracterizan por un curso f,sico que oscila entre
dos polos opuestos de cuadros polimorfos sin sntomas residuales tras la remisin.
Leon+ard tambin describe otros cuadros clnicos como la catatona peridica, la
parafrenia afectiva y la catafasia, tambin cursando sin defecto. (n (uropa este
tipo de psicosis marginales se ubica en el grupo de las psicosis circulares, mientras
en (stados Rnidos se las clasifica como formas esquizoafectivas "9olodrn, $%&2'.
Los alemanes a mediados de siglo identificaron una serie de cuadros clnicos
similares a la esquizofrenia "esquizofreniformes, esquizomorfos, esquizopsicosis'
que no cursaban con el deterioro de la aquella. /ara ellos era preciso distinguir
entre la esquizofrenia +ereditaria, los cursos esquizoides y las pseudoesquizofrenias
exgenas. Los franceses, por un camino muy diferente, diferencian las
esquizofrenias paranoides crnicas de las enfermedades delirantes crnicas de
estructura parafrnica "que se mueven entre el mundo real y el mundo delirado' y
paranoide "con delusiones estructuradas y poco bizarras' y de las enfermedades
delirantes agudas como la psicosis aguda esquizomorfa "bouffe dlirante'
"9olodrn, $%&2'.
La palabra 3paranoia3 fue utilizada por los griegos a partir de races que
traducan lo 3subyacente3 o el 3si mismo3; Iipcrates la utiliz para referirse al
delirium y otros autores posteriormente la asociaron a locura e insanidad mental.
(l concepto de paranoia fue utilizado por @a+lbaum en $&52 para definir una serie
de trastornos caracterizados por la presencia de un sistema delirante fijo en
ausencia de alucinaciones y deterioro de la personalidad. /osteriormente +abl de
parafrenia como un trastorno en el que si podan presentarse alucinaciones pero
sin el deterioro de otros trastornos como la dementia praecox. @raepelin diferenci
los trastornos paranoides de la demencia praecox y describi varias subcategoras
de las cuales paranoia y parafrenia ganaron amplia aceptacin. #in embargo, el
concepto de paranoia +a sido revaluado a+ora por el B#DEI? pues se +a vuelto
sinnimo de suspicacia y +ace m,s referencia a los delirios de persecucin
exclusivamente "Dansc+recK, $%%1a ; Dunro, $%%1'.
$. Befinicin)
Besarrollo s!bito o gradual de delirios "delusiones' sistematizadas, no bizarras,
relacionadas con acontecimientos posibles que el paciente interpreta errneamente
y que perduran en el tiempo "de al menos $ mes de duracin 62 para el 9I(E$A7';
sin alucinaciones o trastorno ideoverbal, con respuesta emocional congruente y
apropiada con el contenido del delirio. (n el caso de las ideas sobrevaloradas, las
mismas no tienen la firmeza e incorregibilidad de los delirios ";merican
/syc+iatry ;ssociation, $%%<' 6:IF. 2$7. 0aspers +aba utilizado varios criterios
para referirse a las delusiones ) $' subjetividad, 4' incorregibilidad y 2'
imposibilidad realstica. (l concepto de 3percepcin delirante3 de @urt #c+neider
y las descripciones actuales de los delirios incongruentes con el estado de ,nimo
fueron clasificados como delirios primarios ; Los delirios secundarios
corresponderan a aquellos debidos a alteraciones del afecto "depresin psictica,
mana' o de la personalidad. ;ctualmente la subdivisin entre delirios primarios y
secundarios es poco acogida por la dificultad para su definicin y por la vaguedad
del concepto de trastornos funcionales "delirios secundarios' vs. trastornos
org,nicos "delirios primarios' "Dansc+recK, $%%1b'.
/ersonalidad intacta con poca evidencia de trastorno mental ante la ausencia de
circunstancias estresantes ; algunos son definidos como asociales, excntricos o
fan,ticos. (l paciente construye por racionalizacin, un sistema cuya lgica formal
no est, alterada, pero que parte de premisas absurdas aunque concebibles en la
vida real. -o +ay introspeccin, y la contradiccin del delirio es asumida con rabia
y desde.o, reflejando alg!n grado de grandiosidad en muc+os casos "Dunro,
$%%1'. (n algunos casos puede +aber compromiso del desempe.o en diferentes
,reas de funcionamiento como el trabajo, aunque la vida social y marital puede
estar m,s comprometida que el funcionamiento intelectual y ocupacional.
Duc+os individuos con trastorno delirante presentan ,nimo irritable o disfrico,
como una reaccin a sus creencias delirantes; especialmente en los tipos
persecutorio o celotpico, puede darse marcada agresividad o comportamiento
violento. Rna peque.a proporcin de pacientes desarrollan sntomas depresivos
postpsicticos durante su fase de recuperacin que requieren la adicin de un
antidepresivo al tratamiento con antipsicticos "Dunro, $%%1'. Las dificultades de
tipo legal pueden acompa.ar al trastorno delirante de tipo persecutorio, celotpico
y erotomanaco.
/uede asociarse a otros trastornos mentales como Bepresin mayor, trastorno
obsesoEcompulsivo, trastorno dismrfico corporal y trastornos de personalidad
evitativa, paranoide y esquizoide.
Inicia en forma gradual o aguda en edades medias o tardas de la vida, aunque
puede presentarse en jvenes, sin evento desencadenante confirmable "Dunro,
$%%1'. (l tipo persecutorio es el m,s com!n. (l curso es variable, con remisiones y
recadas o cronificacin; slo un 2E44J se clasificar,n posteriormente como
esquizofrnicos y un 5J como afectivos. ;l parecer el tipo celotpico es de mejor
pronstico que el paranoide, as como los que tienen inicio temprano y agudo, con
presencia de factores desencadenantes.
La parafrenia fue definida por @raepelin como un trastorno emparentado con la
dementia praecox y consistente en delirios y alucinaciones persistentes, pero con un
menor compromiso de las emociones y la volicin y sin el deterioro tpico de la
esquizofrenia. (n la parafrenia los delirios pierden la organizacin lgica de los
trastornos delirantes, no est,n encapsulados y aislados del resto de la personalidad
y son menos frecuentemente monotem,ticos, pero el test de realidad es mejor que
para un esquizofrnico. Inician en edades medias o tardas, pero puede ocurrir en
edades tempranas "Dunro, $%%1'.
4. (tiologa)
;lgunos estudios +an encontrado que el trastorno delirante es m,s com!n entre
parientes de individuos con Lrastornos de personalidad evitativa y paranoide, pero
la mayora no +an podido demostrar una +istoria familiar del trastorno, lo que
sugiere una carencia de transmisin gentica. #e +a encontrado una anormalidad a
nivel de regiones subcortical o temporolmbicas m,s que a nivel cortical, ya que en
enfermedades con prominente da.o cortical, los delirios son pobremente formados,
relativamente simples y a menudo persecutorios "p.ej. enfermedad de ;lz+eimer' ;
en cambio, las lesiones de los ganglios basales llevan a delirios m,s complejos y
menos asociados a trastornos cognitivos "9ummings, $%&1'. (n los +ombres
especialmente, parece +aber +istoria de abuso de sustancias o trauma craneano, La
respuesta al /imozide en varios subtipos de trastorno delirante +ace pensar en un
mecanismo com!n para los mismos de tipo dopaminrgico "Dunro, $%%1'. Los
factores desencadenantes incluyen la sordera, ceguera, aislamiento social, la
inmigracin reciente y la edad avanzada "Dansc+recK, $%%1b'.
Besde la perspectiva cognitiva, varias +iptesis se +an lanzado intentando explicar
la patognesis del trastorno ) $' un patrn de motivacin desviado en un sistema
cognitivo intacto, 4' un defecto cognitivo que trastorna la capacidad del paciente
para sacar conclusiones v,lidas de la evidencia "trastorno del razonamiento', sto
sin embargo no +a sido demostrado a!n, y 2' procesos cognitivos intactos, pero con
los delirios explicando experiencias anormales "+iptesis de la experiencia anmala
de Da+er' ; estudios empricos, +an reportado que las anomalas de las
experiencias "por dficits de la atencin' se correlacionan con la presencia de
delirios en formas diversas "Dansc+recK, $%%1b'.
2. Biagnstico diferencial)
(n los casos revisados por 8erson, 5$J "*& casos de $22 en total' fueron
diagnosticados como esquizofrnicos, $2J como manacoEdepresivos y 4<J como
poseedores de un trastorno org,nico; 1*J eran mujeres con un rango de edad
amplio "$4 a *& a.os'. (n el 2$J de los casos los delirios se referan al esposo o
esposa, <5J a los parientes de primer grado y <J al paciente mismo "8erson,
$%&2'. Ptros diagnsticos diferenciales a establecer son ) Belirium; demencia
"delirios simples y de tipo persecutorio con alteraciones cognitivas y de memoria';
trastorno psictico debido a condicin mdica general; trastorno psictico
inducido por sustancias "anfetaminas, alucingenos, :enciclidina, cocana,
cannabis, alco+ol, Detilfenidato, Levodopa'; esquizofrenia; trastorno
esquizofreniforme; trastorno esquizoafectivo; trastornos afectivos con rasgos
psicticos; trastorno psictico inducido; trastorno psictico breve "delirios
multitem,ticos no encapsulados'; +ipocondriasis; trastorno dismrfico corporal,
trastorno obsesoEcompulsivo; trastorno de personalidad paranoide "Dunro, $%%1'.
;lgunos delirios son poco frecuentes y bizarros, m,s comunes en esquizofrenia y
trastornos neuropsiqui,tricos; los delirios de sustitucin o malidentificacin son
m,s comunes en lesiones cerebrales posteriores "parietoccipitales' del +emisferio
derec+o "9ummings, $%&1')
9apgras) 9onviccin que un individuo, principalmente un miembro familiar, +a
sido remplazado por un impostor de apariencia idntica. La anormalidad es
delirante y no alucinatoria.
:rgoli) Rn persecutor o un familiar es capaz de asumir la apariencia de otros.
Intermetamorfosis) Rn familiar puede cambiar a voluntad su apariencia.
Licantropa) (l paciente tiene la conviccin que peridicamente se convierte en un
animal.
(utoscopia) (l paciente tiene la conviccin de tener un mellizo o una copia de s
mismo.
Borian Fray) (l paciente tiene la conviccin que los otros cambian mientras el
permanece con la misma edad.
9otard) (l paciente presenta delirios ni+ilistas como tener la conviccin que nada
existe, que el mundo se va a acabar...
<. (pidemiologa)
Los trastornos delirantes suelen presentarse en mayores de 4A a.os de edad y
menores de %A a.os "<A a.os en promedio', sin diferencia en cuanto a proporcin
en mujeres y +ombres "rango masculino T femenino Q A.&1'.
/revalencia) A.A2J. Iasta $ a 4 J de los pacientes +ospitalizados. ; pesar del
tratamiento, +asta el 2AE1AJ de los pacientes puede cronificarse. La prevalencia
puede ser mayor, toda vez que muc+os pacientes permanecen con un nivel
relativamente adecuado de funcionamiento social y otros no se consideran
enfermos mentales como para ver a un psiquiatra "Dansc+recK, $%%1a ; Dunro,
$%%1'.
1. Lratamiento)
=aramente se efect!a a solicitud del mismo paciente. #e debe emprender un
abordaje directo de las creencias del paciente, sin intentar rebatirlas, pero no darle
a entender que se comparten "Dansc+recK, $%%1b'. #e puede ofrecer una terapia
que le permita al paciente convivir m,s adecuadamente, sin mayor perturbacin
en sus relaciones interpersonales, con su trastorno delirante. Bebe procurarse la
delimitacin de los factores estresantes desencadenantes y ayudar al paciente a
desarrollar respuestas alternativas a los mismos.
/ueden usarse antipsicticos a bajas dosis como Ialoperidol, 4 mg T da o /imozide
en caso de marcado cuadro delirante "Ppler, $%%$'. (n los ancianos puede tardar
+asta < semanas en apreciarse resultados por la disminucin de neuronas
colinrgicas; incluso, en estos pacientes se recomienda un antipsictico de baja
potencia como la Lioridazina, $AE2A mg T da divididos en 2 dosis.
Dunro los divide en 2 tipos) delirios de infestacin "parasitosis o sndrome de
(Kbom', dismorfofobia y delirios de mal olor corporal "8romosis' o +alitosis.
$. Lrastorno dismrfico corporal)
Befinicin )
Bescrito en primera instancia por Dorselli en $&&5 con el trmino Bismorfofobia.
9onsiste en una ideacin delirante, o quiz, m,s bien obsesiva, en relacin a tener
defectos en la apariencia fsica o en funciones corporales, como pene o pec+os
peque.os, prdida de cabello, deformidad nasal, arrugas, acn... ; como anotaban
#teKel, G. "$%<%' y Dc@enna, /.0. "$%&<', la dismorfofobia abarca pensamientos
psicticos y no psicticos y usualmente consiste en ideas sobrevaloradas
"8irtc+nell, $%&&'. La preocupacin suele ser por una parte corporal, aunque
puede manifestarse por varias; puede ser definida o vaga e incluso adquirir
caractersticas obseso E compulsivas, como ya lo +aban anotado @raepelin y /ierre
0anet a comienzos de siglo; el trastorno dismrfico corporal podra ser una
variante egosintnica del LP9. (sto lleva al paciente a visitas mdicas frecuentes,
a dedicar varias +oras al da en pensar en las supuestas deformidades y a
comportamientos repetitivos y ritualsticos como la medicin y comparacin
"%$J', c+equeo frecuente en el espejo "&2J' 6aunque algunos los evitan7,
camuflaje de sus supuestas deformidades "52J', solicitud larvada de reafirmacin
"<$J' y pellizcado de la piel "4&J' "/+illips, $%%$ ; /+illips et al., $%%1'.
/ara aclarar la inquietud de si el Lrastorno dismrfico corporal y su variante
delirante son el mismo o diferentes trastornos, se realiz un estudio con $AA
pacientes consecutivos a los que se les +izo diagnstico con criterios B#DEI?. -o se
encontraron diferencias en las variables examinadas entre los pacientes delirantes
y los no delirantes, sugirindose que la variante delirante puede ser una forma de
mayor gravedad "/+illips et al., $%%<'.
(tiopatogenia y sintomatologa )
/+illips et al., observaron una co+orte de 2A pacientes con trastorno dismrfico
corporal, encontrando que sus preocupaciones tienen caractersticas definidas
como obsesiones por el B#DEIIE= "eran intrusivas, recurrentes y persistentes' ;
igualmente apreciaron comportamientos con caractersticas compulsivas como el
c+equeo frecuente ante el espejo o el peinarse repetidamente. ;dicionalmente
encontraron que +asta un %*J de la co+orte experimentaba evitacin de
actividades sociales u ocupacionales por el temor a las burlas que suponan se
presentaran por sus mnimos o imaginados defectos y un 1AJ ex+iban claros
criterios de fobia social no relacionada con el trastorno que estudiaban "/+illips,
$%%2 '. (ste mismo grupo de trabajo encontr igualmente, una alta proporcin de
depresin mayor "%2J', trastornos psicticos "22J' y trastornos de ansiedad en
general "*2J' "/+illips, $%%2 ; /+illips et al., $%%1'. #in embargo, otro estudio en
1< pacientes con diagnstico de fobia social, 24 con diagnstico de ansiedad
generalizada, 12 con diagnstico de LP9, <* con diagnstico de trastorno de
p,nico, <4 con diagnstico de depresin mayor y 22 controles, revel que el
trastorno dismrfico corporal fue m,s frecuente en pacientes con fobia social
"$$J' y LP9 "&J'. La prevalencia fue baja o nula en los otros grupos de pacientes
; esto estara m,s de acuerdo con la +iptesis que este trastorno puede compartir
elementos etiolgicos con el LP9 y la fobia social "8raMmanEDintzer et al., $%%1'.
La respuesta parcial con in+ibidores de la recaptacin de serotonina, +ace pensar
no slo en una posible etiopatogenia relacionada con las vas serotoninrgicas, sino
que puede reforzar la +iptesis que el trastorno dismrfico corporal +ace parte del
espectro de los trastornos obsesoEcompulsivos "Iollander et al., $%&% ; Fuggen+eim
C #mit+, $%%1'.
Biagnstico )
/reocupacin con un defecto en la apariencia imaginario. #i una ligera anomala
fsica est, presente, la persona la aprecia en forma excesiva. La preocupacin
causa significativa alteracin en el funcionamiento de ,reas tan importantes como
la social u ocupacional. La preocupacin no es debida a otro trastorno mental
como ;norexia nerviosa, p.ej.
(pidemiologa )
(l trastorno puede iniciar desde los $1 a.os de edad "usualmente a los 2A a.os',
con un promedio de duracin de $& a.os e igual frecuencia de presentacin en
+ombres y mujeres. (l paciente puede reconocer su apreciacin como equivocada,
pero el curso suele cronificarse. #uele asociarse a ideas o delirios de referencia
"*2J', evitacin de actividades sociales o laborales "%*J' e intentos suicidas "$*J
a 4%J'. Iasta un 1&J de los pacientes requieren +ospitalizacin y un 2AJ
permanecen encerrados en sus casas.
Lratamiento )
(n cuanto al tratamiento, los pacientes generalmente responden poco a cirugas,
tratamientos dermatolgicos o dentales y medicaciones psicotrpicas "excepto
I#=# o 9lomipramina con los que logran en m,s de la mitad de los casos una
respuesta parcial o completa' "Iollander et al., $%&% ; Fuggen+eim C #mit+,
$%%1'.
4. Belirios de infestacin)
La parasitosis delirante es otro tipo de trastorno delirante tipo som,tico
consistente en la inconmovible creencia de estar infestado por organismos vivos. (s
una condicin notoriamente persistente, aunque poco com!n. Dunro la describa
como una forma de psicosis +ipocondraca monosintom,tica en la que la
personalidad est, preservada. (l /imozide de acuerdo a Dunro es n tratamiento
especfico para este trastorno, a partir de datos tomados de reportes de casos y
series clnicas ; estudios sistem,ticos abiertos o dobleEciego no se +an realizado. #in
embargo, la especificidad del /imozide no +a sido probada y por el contrario, otros
antipsicticos como el Ialoperidol, la Lioridazina o el =isperidone tambin +an
demostrado ser eficaces "de Len et al., $%%4 ; #afer et al., $%%*'.
2. Lrastorno psictico inducido ":olie \ Beux')
#istema delirante compartido por dos o m,s personas, con delirios persecutorios
generalmente. (s de presentacin rara, en personas discapacitadas que dependen
de otro"s', principalmente mujeres con un delirio establecido. La esquizofrenia es
probablemente el diagnstico m,s com!n del primer caso, aunque tambin pueden
presentarse trastornos delirantes o afectivos con rasgos psicticos. /uede darse
tambin entre varios individuos, especialmente en situaciones familiares en las
cuales el padre o la madre constituyen el caso primario y los ni.os adoptan las
creencias de los padres. (n cualquier caso, la persona con el trastorno psictico
inducido presenta una menor alteracin en su comportamiento y creencias que el
caso primario ";merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<'.
(ste trastorno demuestra como el contenido de la falsa creencia es dictado por
circunstancias medioambientales y sociales, pero la precisa forma de los sntomas
vara de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad. ;s, las 3vctimas3 de la foli a
deux ex+ibir,n ideas deliroide, ideas sobrevaloradas o malinterpretaciones, pero
no muestran verdaderos delirios o percepciones delirantes "#oni C =ocKley, $%*<'.
9on respecto al tratamiento se +a observado una recuperacin variable. Lo m,s
empleado es la separacin de la persona sumisa de la dominante, procurando
asistencia psicoteraputica que le permita compensar las prdidas relacionales. Los
antipsicticos pueden ser !tiles.
9aracterizado por ansiedad, inquietud motora, confusin y a veces
comportamiento agresivoEdestructivo, trastorno del pensamiento con inco+erencia,
ideas delirantes, trastorno del afecto y del juicio y desorientacin, secundarios o no
a estrs psicosocial sin causa org,nica conocida, pero m,s com!n en pacientes con
trastorno de personalidad existente "paranoide, +istrinico, narcisista,
esquizotpico o borderline' o con experiencias estresantes previas. /ueden
presentarse adicionalmente) perplejidad, conducta extra.a, afecto inapropiado,
disminucin de la introspeccin, depresin leve, suicidio 6:IF. 247.
;parece en la adolescencia o adultez joven, con un promedio de inicio +acia finales
de los 4As o comienzos de los 2As. #e requiere para su diagnstico una completa
remisin de todos los sntomas y el retorno al nivel premrbido de funcionamiento
antes de cumplirse un mes de +aberse iniciado el trastorno ";merican /syc+iatric
;ssociation, $%%<'.
Besde la definicin de @arl 0aspers "$%$2' de psicosis reactiva, varios trminos se
+an utilizado para denominar al trastorno, pero siempre en relacin a eventos
desencadenantes) /sicosis +istrica, 8ouffe dlirante, psicosis psicognica,
esquizofrenia reactiva, esquizofrenia de buen pronstico, psicosis cicloide, psicosis
transitoria y psicosis atpica "#iris C Lavin, $%%1'.
/ara su diagnstico es preciso descartar +ipo o +ipertiroidismo, enfermedad de
9us+ing o ;ddison, consumo de alco+ol o drogas psicoactivas, epilepsia y
trastornos de personalidad borderline o esquizotpica; trastornos psicticos
debidos a condicin mdica general o al consumo de sustancias; trastorno
esquizofreniforme, delirante o del afecto con rasgos psicticos; trastorno facticio;
simulacin.
/ara el 9I(E$A existe un Lrastorno /sictico ;gudo y Lransitorio, que se
caracteriza por un inicio agudo "menor de 4 semanas' con sntomas
esquizofrnicos, sin que medie necesariamente un evento desencadenante y de
resolucin completa en uno a tres meses.
(n cuanto al tratamiento, la +ospitalizacin podra ser un recurso en los primeros
das de aparecido el trastorno. Ialoperidol a dosis bajas m,s un anticolinrgico.
Las 8ZB son una alternativa. -o se requieren dosis de mantenimiento de
antipsicticos.
#ntomas similares a esquizofrenia, pero que se resuelven antes de los 5 meses y
duran m,s de $ mes "incluyendo prodromos y fase residual'. #i el trastorno
persiste por m,s de 5 meses, el diagnstico puede ser cambiado a esquizofrenia. #u
prevalencia es de A.4J y se observa en menos de un 1J de todos los pacientes que
presentan su primer episodio de psicosis. ;proximadamente un tercio de los
individuos con el trastorno se recuperan en un perodo menor a 5 meses y reciben
como diagnstico definitivo el de Lrastorno esquizofreniforme, pero los otros dos
tercios, progresan a esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo ";merican
/syc+iatric ;ssociation, $%%<' 6:IF. 227.
Fabriel Langfeldt "$%2%' fue el primero en utilizar el trmino, utiliz,ndolo para
diferenciar a estos sujetos de los esquizfrenicos, pues notaba que tenan un mejor
desarrollo sin un curso deteriorante "8ergen, et al., $%%A'.
(xisten algunas evidencias que relacionan al trastorno esquizofreniforme con los
trastornos afectivos) mayor patologa de este tipo en parientes de primer grado,
supresin anormal de la dexametasona, aplanamiento de la respuesta del L#I a la
estimulacin con L=I y respuesta de la FI a la estimulacin con ;pomorfina.
La respuesta a los antipsicticos es m,s r,pida que en los pacientes con
esquizofrenia. ;!n as, se requiere +ospitalizacin y administracin de
antipsicticos por 2 a 5 meses. /sicoterapia individual, grupal y terapia familiar.
$. Befinicin)
9ombinacin de sntomas depresivos o manacos por espacio de 4 semanas y de $
semana respectivamente, con alucinaciones o delusiones "sntomas de
esquizofrenia' que deben presentarse no slo acompa.adas, sino tambin
independientes por espacio de 4 semanas, de tal manera que un episodio
esquizoafectivo debe durar al menos $ mes. Rna presentacin caracterstica del
trastorno esquizoafectivo es aquella en la que marcadas alucinaciones auditivas y
delusiones paranoides de tipo persecutorio se presentan 4 meses antes del inicio de
un prominente episodio depresivo mayor y persisten con l por espacio de 2 meses
m,s; luego el individuo se recupera del episodio depresivo pero continua con los
sntomas psicticos por otro mes antes de la recuperacin total. 9omo se anota, la
duracin del episodio depresivo "o manaco', debe abarcar una 3sustancial porcin
del tiempo total que dura el episodio esquizoafectivo3, por lo que un individuo que
desarrolle un episodio depresivo mayor en una fase de remisin de una
esquizofrenia de larga data, no podra cumplir esta condicin y se le diagnosticara
como trastorno depresivo no especificado seg!n el B#DEI? o como depresin
postpsictica 6:IF. 2<7.
(l trmino 3psicosis esquizoafectivas3 fue utilizado por primera vez por 0acob
@asanin "$%22', para referirse a un grupo de % pacientes jvenes con sntomas
afectivos y esquizofrnicos, de r,pido inicio, de pocas semanas a meses de duracin
y recuperacin satisfactoria con un buen ajuste social e industrial, que no
cumplan con los criterios enunciados por @raepelin para Bementia praecox o de
enfermedad manacoEdepresiva "@asanin, $%%< 6reprint7'. (l B#DEI "$%14' y el
B#DEII "$%5&', ubicaron al trastorno como un subtipo de esquizofrenia. /osterior
a la publicacin del =B9 "=esearc+ Biagnostic 9riteria' en $%*1, la cual divida al
trastorno esquizoafectivo en subtipo esquizofrnico y subtipo afectivo "actual
depresin psictica', el B#DEIIIE= incluy el diagnstico en su clasificacin "#iris
C Lavin, $%%1'.
;!n se mantiene vigente el desacuerdo sobre donde ubicar a este trastorno,
proponindose) $' que es una variante de esquizofrenia "soportado por estudios
familiares, en los que los parientes de primer grado de estos pacientes
desarrollaban posteriormente esquizofrenia en una proporcin similar a los
parientes de pacientes con esquizofrenia, y en un L#B anormal y adecuada
respuesta de la L#I al estmulo con L=I'; 4' que es una variante de un trastorno
afectivo "por estudios familiares que muestran una mayor presentacin de este tipo
de trastornos en los parientes de primer grado'; 2' que es un trastorno diferente a
la esquizofrenia y a los trastornos afectivos "por la disparidad de los resultados de
diferentes estudios familiares y neurobioqumicos'. ;s pues, la mayora de autores
apoyan la visin @raepelineana que la esquizofrenia y los trastornos afectivos son
biolgicamente distintos, algunos considerando que el trastorno esquizoafectivo,
por su inestabilidad clnica, pueda tratarse m,s bien de una variante fenotpica
"Lapierre, $%%1'. Ptros sugieren que la esquizofrenia y las psicosis afectivas se
desarrollan en un continuum "3psicosis !nica3', con el trastorno esquizoafectivo en
un punto intermedio "Laylor, $%%4'.
Rsualmente +ay compromiso marcado del desempe.o social y ocupacional,
dificultades con el autocuidado y alto riesgo de suicidio; son individuos m,s
propensos a presentar Lrastorno depresivo mayor en forma pura o esquizofrenia o
trastorno esquizofreniforme. /uede ser precedido por trastornos de personalidad
esquizotpico, esquizoide, borderline o paranoide. (s de aparicin temprana e
insidiosa sin factores precipitantes. (l pronstico suele ser pobre cuando se asocia
a antecedentes familiares de esquizofrenia ; sin embargo, es en general mejor que
para esquizofrenia y algo peor que para los trastornos del afecto "#amson et al.,
$%&& ; ;merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<'. ;proximadamente 4AJ a 2AJ de
los pacientes mostrar,n un curso deteriorante ; el resto presentar, unos 5 a *
episodios en un perodo de 41 a.os, con un 4AJ de su vida dedicado a
+ospitalizaciones "Frossman et al., $%%$ ; @ecK et al., $%%<'.
(l componente gentico del trastorno est, confirmado por el gran riesgo que
presentan los parientes de estos individuos de presentar diferentes trastornos
afectivos "<AJ vs. 41J para parientes de individuos con trastorno bipolar, 4AJ
para los de trastorno unipolar y menos del $AJ en controles' "Fers+on et al.,
$%&4'. (n el -eM XorK Iig+E=isK /roject, los sujetos con alto riesgo para
trastornos afectivos por tener un familiar con un trastorno de tal naturaleza,
desarrollaron un trastorno esquizoafectivo en el %.&J de los casos. (l riesgo para
los parientes de pacientes con esquizofrenia o controles fue menor de $.%J y $.$J
respectivamente "(rlenmeyerE@imling et al., $%%1'.
4. (pidemiologa)
=elativamente poco es conocido sobre la epidemiologa del Lrastorno
esquizoafectivo debido a la multiplicidad de criterios diagnsticos y enfoques que
sobre el mismo se tienen. Los datos existentes sobre la prevalencia e incidencia del
trastorno corresponden a estudios de series consecutivas de pacientes
+ospitalizados y ambulatorios, pero no de estudios en la poblacin general "=obins
et al., $%&<'.
Batos extractados de diversos estudios permiten concluir que el trastorno tiene una
mayor presentacin en mujeres que en +ombres "52J a *$J vs. 4%J a 2*J'
"Darneros et al., $%%A', en especial en el subtipo depresivo, con un riesgo relativo
de para desarrollar el trastorno de 5.& en las primeras. Lambin se +a descrito un
inicio en la adolescencia o la adultez joven similar o levemente superior a la
esquizofrenia "especialmente en varones', pero m,s temprano comparado con
trastornos unipolar y bipolar "9layton, $%&4 ; Darneros et al., $%%A'. /revalencia
de $4.5 por mil a 5 meses "Lorrey, $%&*' y de $5 STE $4J en poblaciones clnicas
"@ecK et al., $%%<', para un rango con la esquizofrenia de $ ) 4. (l tipo bipolar, m,s
frecuente que el depresivo en general "$4.1J vs. &J', es m,s com!n en jvenes
adultos, mientras el tipo depresivo lo es en adultos mayores. 9on respecto a la
presencia de factores precipitantes, existe controversia entre varios estudios sobre
una mayor presentacin de los mismos en el trastorno esquizoafectivo cuando se
compara con esquizofrenia y depresin. (l nivel sociocultural parece ser similar al
de los trastornos afectivos y superior al encontrado en esquizofrenia. (l riesgo
suicida en estos pacientes parece ser similar al de aquellos con trastornos afectivos.
2. Lratamiento)
(n la mana esquizoafectiva se recomienda la combinacin Litio y antipsicticos a
la administracin de cada medicamento en forma individual "8iederman et al.,
$%&%', tanto para el episodio agudo como para la profilaxis, aunque esto !ltimo no
+a sido evaluado por trabajos controlados "FoodnicK C Deltzer, $%&<'. La L(9
puede ser una alternativa, al igual que la 9arbamazepina y el ]cido ?alproico
solos o asociados a antipsicticos "PKuma et al., $%&% ; Dc(lroy C @ecK, $%%2'. (n
el manejo profil,ctico el Litio debe mantenerse en niveles de A.5 m(qTLt o m,s,
intentando la suspensin paulatina de los antipsicticos ; aunque en muc+os casos
stos se precisan en forma indefinida "8rocKington et al., $%*& ; 8iederman et al.,
$%*%'. ^ltimamente, con el advenimiento de los antipsicticos atpicos como la
9lozapina, se +an llevado a cabo varios estudios en pacientes con Lrastorno
esquizoafectivo que muestran una respuesta igual o superior a la encontrada en
pacientes esquizofrnicos, incluso a largo plazo, pero con una respuesta menor a la
de aquellos pacientes con trastorno bipolar y caractersticas psicticas "Dc(lroy et
al., $%%$'. (n la depresin esquizoafectiva puede utilizarse una combinacin de un
antidepresivo y un antipsictico o antidepresivos tipo ;moxapina "@ecK et al.,
$%%<', pero otros estudios muestran que la adicin de un antidepresivo enlentece la
respuesta de los antipsicticos e incluso puede causar una activacin del trastorno
del pensamiento "Fers+on et al., $%54'. #e prefiere entonces, iniciar con un
antipsictico m,s un anticolinrgico, dejando el antidepresivo para aquellos
pacientes con respuesta inadecuada de los sntomas afectivos "#iris, $%%2'.
$. Befinicin)
Lrastornos descritos por primera vez por ?ctor Darc en $&1& quien descubri
que los sntomas se presentaban en correlacin con los cambios anatmicos y
fisiolgicos manifiestos despus del parto, pero sin +acer mencin de las a!n no
evidentes influencias endocrinas. Besafortunadamente sistemas de clasificacin
como el B#DEI en $%14, recomendaba no incluir el trmino postparto en ninguna
nomenclatura psiqui,trica y sugera m,s bien se clasificara seg!n los sntomas
predominantes. Luego en $%&A, Ian 8rocKington +izo un llamado para abordar el
estudio de este trastorno y se crea la Darc #ociety "/arry, $%%1'. (l estudio
epidemiolgico realizado por @endell y colaboradores con los registros de 1<.A&*
pacientes de (dimburgo que dieron a luz entre $%*A y $%&4, permiti observar que
un n!mero sustancial de las pacientes con sntomas psicticos no llenaban criterios
para un trastorno reconocido seg!n criterios del =B9, y deban ser ubicadas en la
categora residual de psicosis funcionales no especificadas "@endell et al., $%&*' ;
las psicosis puerperales difieren desde el punto de vista fenomenolgico y el curso
de la enfermedad de los trastornos afectivos "Iays C Bouglass, $%&<'. #in
embargo, otros autores muestran evidencia clnica que la mayora de las pacientes
con psicosis puerperales tienen criterios de investigacin para trastornos afectivos
y evidencia gentica que soporta la +iptesis que la mayora de estas pacientes
tienen un trastorno afectivo bipolar precipitado por el parto "G+alley et al., $%&4 ;
GinoKur, $%&&'.
Los sndromes postparto entre los que se encuentra la psicosis postparto,
comprenden tambin la depresin postparto y el 3blues3 "@endell et al., $%&*; 9ox
et al., $%%2 ; Gisner et al., $%%<')
/sicosis postparto )
#e presenta en los primeros 2 a $< das postparto y se manifiesta como confusin,
despersonalizacin, insomnio, delirium y prominentes pero transitorias
alucinaciones y delirios referenciados al neonato "como creer que est, posedo por
el diablo, o que tiene poderes especiales o que est, destinado para un terrible fin',
que pueden dar luego paso a una depresin o mana "<AJ', con una duracin no
mayor de 4 a 2 meses. #ntomas leves a moderados de tipo depresivo se pueden
presentar +asta en el 1AJ de las mujeres en un perodo de postparto ; un $AJ a
$4J tienen sntomas consistentes con un depresin mayor "9ooper et al., $%&4'.
Bepresin postparto )
#e presenta en forma moderada o severa con inicio insidioso despus de la segunda
o tercera semana o en la mayora de los casos "&AJ' despus de la sexta semana,
con sntomas tales como insomnio "disminucin de la etapa <' y labilidad
emocional que progresa a un estado caracterizado por excesiva fatiga, sntomas
melanclicos e irritabilidad. /ueden presentarse ideacin suicida, pensamientos
obsesivos de violencia +acia el beb, prdida de concentracin, agitacin
psicomotora, trastornos de ansiedad previos, crisis de p,nico y desinters en el
neonato. La duracin promedio es de 5 a % meses. Rna depresin postparto puede
ser un evento aislado en la vida de una mujer, puede +acer parte de una serie de
episodios depresivos presentes tras cada parto o +acer parte de una depresin
mayor recurrente "Bavidson C =obertson, $%&<'.
38lues3 )
-o es considerado un trastorno, se caracteriza por llanto, irritabilidad y labilidad
emocional que se presenta despus del tercer da postparto y se resuelve
espont,neamente a la semana.
(l diagnstico diferencial debe realizarse con el #ndrome de #+ee+an o necrosis de
la +ipfisis anterior, en el que el compromiso +ormonal tambin radica en la
disminucin de cortisol y de tiroxina en !ltimo trmino. (l +ipotiroidismo
postparto puede llevar tambin a una depresin principalmente entre el cuarto y
quinto mes. Ptros trastornos a descartar son la ansiedad generalizada, el trastorno
obsesoEcompulsivo, la ciclotimia, trastornos esquizofreniformes y el sndrome de
9us+ing.
4. (tiologa)
(xisten algunos estudios que pretenden confirmar los cambios +ormonales como
responsables del trastorno, pero sin mayor evidencia directa. La circulacin, la
masa y la actividad secretoria de la +ipfisis est, marcadamente disminuida en los
das previos al parto, lo que lleva a una serie de alteraciones +ormonales) tanto el
cortisol plasm,tico como la tiroxina, elevados en el momento del parto, caen
despus del tercer da; la disminucin del cortisol conduce a una estimulacin de
los centros autonmicos del +ipot,lamo sensibles a los cambios plasm,ticos de la
+ormona y de los centros de la vigilia ; la cada de los estrgenos circulantes o la
+iperprolactinemia conducen a una +ipersensibilidad de los receptores
dopaminrgicos a nivel +ipotal,mico como lo sugiere la elevacin de la FI entre el
cuarto y quinto da postparto debido a la estimulacin dopaminrgica "GiecK et
al., $%%$ ; DeaKin et al., $%%1'. (stos cambios explican sntomas tales como la
ansiedad marcada, el insomnio, la depresin y los sntomas psicticos "Iarris,
$%%2; /edersen et al., $%%2'. -o es posible determinar si los factores psicosociales
contribuyen igualmente a la aparicin del trastorno, pues los estudios
epidemiolgicos no muestran concordancia en los +allazgos que mujeres solteras,
cuyo parto fue por ces,rea o de escasos recursos socioeconmicos tienen m,s altas
tasas de presentacin del trastorno "@endell et al., $%&*'.
2. (pidemiologa)
(l riesgo de presentar una psicosis postparto es mayor en los primeros 2A das, en
primparas con antecedentes de trastornos del afecto "trastorno bipolar I' o
esquizofrenia y en multparas con episodios de depresin postparto previos "2AE
1AJ de recurrencia, que puede llegar a ser del $AAJ en aquellas pacientes que
tambin tienen +istoria previa de depresin mayor'; la incidencia es de $AE$1J
aproximadamente; la psicosis postparto tiene una incidencia de $ por cada 1AAE
$AAA partos, con incremento de la frecuencia en partos posteriores. (l 3blues3 se
puede presentar +asta en un 1AE&AJ de las maternas. Bebe tenerse en cuenta que
aunque el trastorno se presenta en las primeras semanas o meses, el riesgo persiste
+asta por $ a 4 a.os despus del parto "@endell et al., $%&* ; 9ox et al., $%%2 ;
DeaKin et al., $%%1'. (l riesgo de recurrencias o recadas es bajo y se encuentran
pocos casos de trastornos psiqui,tricos en los familiares de las pacientes con
psicosis postparto. (l parto es posiblemente un evento lo suficientemente potente
para precipitar un episodio psictico en mujeres con una moderada predisposicin
gentica a enfermedades afectivas "/latz C @endell, $%&&'.
<. Lratamiento)
Las depresiones postparto leves, sin elementos psicticos o suicidas, pueden ser
manejadas ambulatoriamente. #in embargo, en casos severos o con sntomas
psicticos predominantes, si no se brinda tratamiento se corre el riesgo de suicidio
o infanticidio "+asta en un <J de las maternas con psicosis postparto'. (n estos
casos se requiere la +ospitalizacin "la cual puede durar +asta $$ semanas, pero
podra acortarse con el uso de la L(9' y la instauracin de antipsicticos como
Ialoperidol, 4E1 mg T da o m,s, para la sintomatologa delirante por espacio de 5
meses "Fuscott C #teiner, $%%$'. (sto muc+as veces permite la resolucin del
cuadro psictico que suele dar paso a los sntomas depresivos; en este caso se
utilizan antidepresivos tipo I#=# o L(9; los parc+es de estrgeno +an demostrado
ser efectivos en la depresin postparto. Las 8ZB se utilizan en pocas ocasiones en
caso de agitacin e insomnio, tipo Lorazepam, A.1 mg c T < a 5 +oras. (l Litio +a
demostrado ser !til no slo para el control de sntomas manacos, sino tambin
para el tratamiento profil,ctico en pacientes con +istoria de trastornos afectivos no
puerperales "quienes tienen un alto riesgo de presentar el trastorno
particularmente en la forma de mana'; sin embargo requiere de la suspensin de
la alimentacin materna y de estricta vigilancia por el riesgo de inducir
+ipotiroidismo postparto "#teMart, $%&&'.
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, pero las
alucinaciones olfatorias son sugestivas de epilepsia del lbulo temporal. (l
diagnstico no debe ser realizado si el paciente reconoce que tales alucinaciones
son debidas a la condicin mdica general. Las delusiones 6poco complejas y
sistematizadas cuando se acompa.an de un trastorno cognitivo7 pueden involucrar
una gran variedad de temas, siendo el m,s frecuente el de contenido persecutorio;
las delusiones religiosas tambin se +an asociado a epilepsia del lbulo temporal.
Individuos con lesiones del lbulo parietal derec+o pueden llegar a desarrollar un
contenido delirante en el cual se desconocen los eventos relacionados con el lado
contralateral del cuerpo, la +eminegligencia.
Rna gran variedad de afecciones mdicas generales podran +acer sospec+ar el
trastorno) afecciones neurolgicas "delirium, tumores, (9?, enfermedad de
;lz+eimer 6a veces antes de la manifestacin del deterioro cognitivo7, demencia
vascular, enfermedad de Iuntington, epilepsia del lbulo temporal, esclerosis
m!ltiple, lesin del nervio auditivo, migra.a, sarcoidosis, infecciones o
traumatismos del sistema nervioso central', afecciones endocrinas "+iper e
+ipotiroidismo, +iper e +ipoparatiroidismo, +ipoadrenocorticismo', afecciones
metablicas " +ipoxia, +ipercapnia, +ipoglicemia, enfermedad de Gilson',
disbalance +idroelectroltico, enfermedad +ep,tica o renal y trastornos
autoinmunes "L(#'.
(n cuanto al consumo de sustancias, este diagnstico puede ser realizado en
presencia de intoxicacin o abstinencia slo cuando los sntomas psicticos sean tan
severos como para requerir atencin clnica independiente. Las sustancias que
pueden llevar a estos sntoma psicticos prominentes durante una intoxicacin
pueden ser) alco+ol, anfetaminas, cannabis, cocana, alucingenos, in+alantes,
opioides "Deperidina', sedantes, +ipnticos, ansiolticos... Burante la abstinencia
las sustancias que m,s pueden llevar al trastorno son) alco+ol, sedantes, +ipnticos
y ansiolticos... 6:IF. 217.
(l trastorno usualmente remite en un da, pero puede tener mayor duracin "en
especial luego del consumo elevado de anfetaminas, /9/ y cocana'. Ptros
medicamentos que pueden llevar al trastorno son) anestsicos, analgsicos,
anticolinrgicos, anticonvulsivantes, anti+istamnicos, anti+ipertensivos,
antimicrobianos, medicaciones cardiovasculares, antiparKinsonianos, agentes
quimioteraputicos "9iclosporina, /rocarbazina', corticoesteroides, medicaciones
gastrointestinales, relajantes musculares, ;I-(s, antidepresivos, Bisulfiram,
/seudoefedrina... (ntre las toxinas se encuentran) anticolinesterasas, insecticidas
organofosforados, monxido de carbono, dixido de carbono, gasolina, pintura...
";merican /syc+iatric ;ssociation, $%%<'.