Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.

1-1
Situaciones especiales
Soporte vital en el paciente con trauma.
Manejo prctico en la atencin prehospitalaria
C A P I T U L O X I . 1
Desde la dcada del 70 a esta parte, el manejo del pacien-
te poli-traumatizado se ha convertido en una especialidad
de enfoque multidisciplinario y de alta complejidad.
En estos tiempos la muerte por trauma est ocupando el
primer lugar como causa de muerte entre 1 y 40 aos de
vida, y el tercer lugar en el resto de los grupos de edades.
Es imperativo hacer notar la importancia del tema habida
cuenta que la mayor morbimortalidad se encuentra en la
edad de mayor produccin de una persona, lo que lleva a
un alto costo econmico tanto en su tratamiento como
por su impacto en la economa de la sociedad.
Es por ello que los esfuerzos deberan ir dirigidos no sola-
mente hacia el mbito de la salud, sino a combatir tam-
bin desde la prevencin y la educacin como parte de la
organizacin de dicha sociedad.
A pesar de los grandes avances en la tcnica y en los
conocimientos cientficos, las ltimas estadsticas han mar-
cado un aumento de pacientes con lesiones secundarias y
deficiencias neurolgicas graves producto de un mal
manejo inicial y traslado del mismo.
Por ello est en nuestro espritu hacer hincapi en aquel-
las tcnicas bsicas de manejo prehospitalario para una
rpida evaluacin en terreno y traslado inmediato a un
centro especializado.
Evaluacin y manejo del politraumatizado
Actualmente es universalmente reconocido que el trauma
es en este momento la mayor causa de muerte en nuestro
pas y en el mundo.
Comparando las estadsticas desde distintos puntos de
vista: relacin vehculos / habitantes / accidentes; relacin
accidentes / mortalidad, etc., la Argentina aparece enca-
bezando estos indicadores con cifras de morbilidad y mor-
talidad que se incrementan de manera logartmica ao
tras ao.
Hace algunos aos se elabor lo que posteriormente fue
popularizado como la curva trimodal de muerte en el trau-
ma mostrndose en tres picos el porcentaje de mortalidad
total en relacin al tiempo de evolucin de la vctima. El
primer pico se observa prcticamente de manera instan-
tnea o dentro de los primeros minutos de producidas las
lesiones, y que por la gravedad de stas, la muerte de las
vctimas se produce antes de que puedan recibir atencin
mdica. Las causas ms frecuentes son la exanguinacin
por lesiones vasculares mayores, lesiones medulares altas,
y traumas cerebrales extensos, entre otras.
El segundo pico se produce aproximadamente en el inter-
valo que va desde los primeros quince minutos hasta las
dos horas, por lo cual al promedio de los primeros sesen-
ta minutos se denomin "la hora de oro" ("the golden
hour"). Este grupo de vctimas tiene lesiones graves, que
potencialmente pueden salvar su vida si cuentan con una
atencin adecuada en tiempo y forma en todas las instan-
cias del rescate y tratamiento: la demora, la impericia o la
improvisacin, lejos de ayudar, pueden acelerar la evolu-
cin fatal. La atencin de este grupo en cuanto a rescate,
atencin en terreno, extricacin y traslado es el objetivo
del entrenamiento en el manejo inicial del paciente poli-
traumatizado grave.
El tercer pico de mortalidad es mucho ms alejado, con un
promedio de siete a diez das. Este grupo fallece por com-
plicaciones secundarias, algunas de las cuales tienen que
ver con la mala calidad del tratamiento efectuado durante
la fase anterior.
La "hora de oro"(Ver Figura 1) a su vez se divide en cuatro
perodos de quince minutos: quince minutos para llegar
hasta el lugar a efectuar la extricacin, la atencin en te-
rreno y el empaquetamiento; quince minutos para el tras-
lado del paciente adecuado al lugar adecuado; quince mi-
nutos para la evaluacin y estabilizacin inicial en la sala
de emergencias, shock room o sala de trauma y los quince
minutos restantes para su ingreso a quirfano y su tra-
tamiento definitivo.
La idea de celeridad no significa de manera alguna la
de improvisacin. En medicina de emergencia se debe
tener en claro que los distintos pasos a seguir y las con-
ductas a tomar son el producto de un aprendizaje siste-
Dr. Pablo Binaghi
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-2
matizado donde no se entiende una formacin terica sin
la prctica correcta y apropiada. La visin "tnel" o en
"cao de escopeta" descripta por los norteamericanos se
refiere a la situacin de emergencia donde es necesaria
una toma de decisiones correctas e inmediatas; como se
produce durante el acercamiento del rescatador al sitio de
la emergencia en el terreno, o al mdico en una guardia
que se ve invadido por el ingreso de una camilla con un
accidentado o en cualquier otra situacin similar. Lo que
sucede es que por un estmulo adrenrgico,momentnea-
mente se pierde la visin perifrica, lo cual genera la sen-
sacin de mirar por dentro de un tnel; situacin lmite en
la cual se producen los principales errores de percepcin,
reaccin e ideacin, lo cual genera respuestas indebidas.
Esta situacin anti-guamente slo se aprenda a dominar
con la experiencia teniendo como base el ensayo y el error.
Esta es una de las razones ms importantes para la apari-
cin de los algoritmos de respuesta rpida o las mnemo-
tecnias de tratamiento y posteriormente los protocolos
que ya son conocidos por todos nosotros.
Operacin rescate
Se denomina bajo este nombre a la serie de pasos a seguir
en la preparacin y asistencia de una situacin de emer-
gencia, utilizando la palabra rescate ya que estos procedi-
mientos son los mismos, salvo diferencias puntuales, para
la atencin mdica, la de bomberos y otros sistemas sani-
tarios y de seguridad. No hay ninguna situacin que sea
ms importante que otra en esta cadena de diez esla-
bones. El mal funcionamiento de cualquiera de stos
puede actuar en desmedro del resultado final: la vida de
la vctima.
1. Preparacin
2. Respuesta
3. Evaluacin de la situacin
4. Control de riesgos
5. Operaciones de seguridad
6. Bsqueda de acceso
7. Atencin de urgencia
8. Extricacin
9. Traslado
10. Final.
1. Preparacin
El manual del A.C.L.S. hace referencia a que el darse cuen-
ta que un desfibrilador no funciona en el momento de
efectuar una desfibrilacin es un acto criminal. Sin duda
puede extrapolarse a cualquier situacin en la cual uno
utilice elementos tcnicos o mecnicos y se da cuenta que
no estn o no funcionan como corresponde durante la
situacin crtica, que es cuando se los necesita; lamenta-
blemente esto todava es muy corriente en nuestro medio.
Por lo tanto si Ud. es el responsable de una unidad mdi-
ca, una ambulancia, etc. no delegue en una tercera per-
sona la preparacin del equipo necesario o potencial-
mente necesario para la emergencia. Lo ideal son las listas
impresas de todo el material y el funcionamiento de los
equipos en los que tenga nicamente que tildar o tachar
de manera rpida.
Asegrese de tener, en lo posible, por duplicado todos los
elementos vitales.
2. Respuesta
Ya se trate de un sistema privado o pblico, la respuesta
se origina con la recepcin de la llamada de auxilio y ter-
mina con la detencin del mvil en la escena del acci-
dente. Es el momento de la preparacin mental para
afrontar la emergencia. Recuerde que debe llegar a desti-
no y lo debe hacer vivo; est demostrado que la presencia
de una sirena en reas urbanas aumenta la posibilidad de
accidentes en un 30%. La velocidad debe ser siempre la
de crucero, respetando las seales de trnsito; las balizas
y la sirena no eximen de la obediencia de las leyes de trn-
sito, detngase ante una luz roja antes de seguir luego de
estar seguro que nadie se interpondr en su camino, dis-
minuya la velocidad en las esquinas. En este perodo Ud.
puede recibir mayor informacin desde su central. La posi-
bilidad del entrenamiento de los despachadores es uno de
los pilares para que el mvil apropiado sea el que salga en
tiempo y forma en respuesta al llamado. La demora desde
Figura 1 - La hora de oro.
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el momento del accidente hasta la primera llamada, no
debera ser en ningn caso superior a los tres minutos, y la
de llegada al sitio del accidente, en el mbito urbano, no
mayor a los cinco minutos.
3. Evaluacin de la situacin
Consiste en la primera evaluacin al llegar al lugar del si-
niestro debemos realizarnos las siguientes preguntas: son
necesarios nuestros servicios? Es un error frecuente que
ante una mnima colisin se llame a una unidad de emer-
gencia y Ud. puede encontrarse ante dos personas dis-
cutiendo por la culpa del accidente o tomndose los datos
del seguro, dando como resultado una salida en blanco.
Si la pregunta es respondida de manera afirmativa, la vi-
sualizacin de la escena del accidente le indicar las res-
puestas a las prximas preguntas Hay lesionados? Hay
personas o propiedades en peligro? Tengo la capacidad
para controlar la situacin? Evaluando si es necesaria ayu-
da suplementaria como la de bomberos, polica, ms m-
viles sanitarios, etc. De igual forma se deber estimar la
cantidad y localizacin de las vctimas.
4. Control de riesgos
Ya descendi del mvil, asegrese de que no existen ries-
gos para Ud. o para las personas que lo acompaan.
Nunca se dirija inmediatamente a tomar contacto con las
vctimas, observe la presencia de riesgos potenciales
como: cables de alta tensin, derrame de combustibles u
otros lquidos, peligro de desmoronamiento de paredes,
etc. Una buena tcnica consiste en dar una vuelta com-
pleta de unos tres metros de radio alrededor del siniestro,
observando elementos de riesgo; asimismo es de utilidad
que uno del equipo, bomberos o polica, efecte un giro
con un radio mucho mayor en busca de vctimas que
pudieran haber salido de los coches y perdido el cono-
cimiento. A veces la presencia de muchos curiosos genera
una situacin de descontrol, es difcil, pero no debe de-
jarse guiar por la histeria colectiva, tampoco es la solucin
un enfrentamiento. Si no existe fuerza pblica que deli-
mite el rea del accidente, delegue esta tarea a las per-
sonas ms demandantes o molestas; si se encontrara la
fuerza pblica, haga retirar a los curiosos o ample la zona
restringida; recuerde que Ud. tiene una funcin sanitaria,
no efecte tareas que no le competen y para las cuales no
tiene experiencia. Los vehculos siniestrados siempre de-
ben ser estabilizados antes de intentar proceder a su aper-
tura, ms an si estn volcados; existen diversas tcnicas
para la estabilizacin de los vehculos que son conocidas
por los bomberos; tenga cuidado, una maniobra puede
efectuar movimientos inadecuados para las vctimas y
generar peligro para los rescatadores.
5. Operaciones de seguridad
Las operaciones de seguridad comprenden la de los
rescatadores, la seguridad de las vctimas, la de las pro-
piedades, y la del rea del accidente.
Deben ser efectuadas, en todos los casos, por personal
entrenado, y no deben improvisarse. Como personal
mdico su nica competencia es no arriesgar su seguridad
y la de otros rescatadores, un rescate de una vctima
puede transformarse en una situacin de vctimas en masa
por la lesin de un rescatador, con el agravante de la
inmovilizacin o prdida de personal con entrenamiento
no reemplazable en esa situacin crtica.
6. Bsqueda de acceso
Una vez determinada la seguridad del lugar debe proce-
derse a abrirse camino hasta la vctima, habitualmente
esta bsqueda es efectuada por los bomberos, quienes
luego de exponer a la vctima dejan que el personal sani-
tario efecte su tarea. Ellos intentan llegar hasta la vctima:
primero por las puertas, segundo por el parabrisas trasero
o las ventanillas posteriores, y tercero mediante elementos
especiales de extricacin pesada.
7. Atencin de urgencia *
8. Extricacin *
9. Traslado*
(* Se describirn mas adelante)
10. Final
Ya retorn a su base, todos los elementos usados deben
prepararse para su prxima utilizacin, reponiendo los
descartables, y asegurando el correcto funcionamiento de
todos los equipos; la cadena se cerr y el sistema debe
estar nuevamente en condiciones operativas.
Debido a que sta es una tarea sumamente estresante, ya
sea por el tipo de trabajo o por la necesidad de tomar deci-
siones inmediatas y correctas, se han realizado estudios
donde se ha demostrado la necesidad de efectuar una
catarsis grupal inmediata; si bien esta catarsis en general
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se produce en forma espontnea, en la distensin de los
que participaron de la emergencia al relatar, al resto del
equipo, los procedimientos y las ancdotas, a veces ri-
sueas y otras angustiantes; lo indicado sera encaminar el
dialogo hacia, las cosas que salieron bien, las que salieron
mal, las dudas que se plantearon durante la resolucin del
caso y la bsqueda de explicaciones o soluciones alterna-
tivas entre todos los participantes; esto tiene dos objetivos,
una catarsis estructurada, ms elaborada si se quiere, y
continuar con la impronta del aprendizaje.
Atencin Inicial del politraumatizado
Comprende los tres puntos anteriores de:
7- Atencin de urgencia
8- Extricacin
9- Traslado
En la etapa de atencin de urgencia y extricacin, deno-
minada por algunos autores como los diez minutos de
platino, el tiempo es crucial, ya que se dispone de poco
tiempo y no se debe emplear ms de cinco minutos para
la evaluacin primaria , la atencin de las situaciones que
ponen en riesgo la vida y la extricacin del paciente; otros
cinco para la inmovilizacin sobre tabla larga y continuar
con el tratamiento antes de iniciar el traslado.
Al contactar al paciente debe iniciar:
1. Diagnstico de inconsciencia e inmovilizacin cervical.
2. El A-B-C-D.
3. Tratar simultneamente todas las situaciones de riesgo
de vida inmediato: el permeabilizar va area, el aumentar
la FiO2, la puncin de un neumotrax hipertensivo, la
compresin manual de sitios de sangrado externo.
Al la clsica evaluacin desarrollada por los americanos A-
B-C-D que corresponden a la permeabilizacin de la va
area (A) Ventilacin (B) Circulacin (C) y evaluacin bsi-
ca neurolgica (D), respectivamente, se le antepone el
diagnstico de inconciencia con inmovilizacin cervical.
No debe confundirse esta actitud con la evaluacin neu-
rolgica propiamente dicha representada por la letra D en
la nemotecnia y que debe realizarse en cuarto lugar. La
intencin al preguntarle a la vctima si se encuentra bien,
es decir, al tener el primer contacto verbal, sea cual fuera
el contenido, usted ya estar efectuando, por la respuesta
de la vctima, el diagnstico de la permeabilidad de la va
area, la ventilacin y el estado circulatorio y el estado de
conciencia recuerde que si la vctima responde adecuada-
mente y se encuentra ubicada en tiempo y espacio segu-
ramente tiene la va area expedita, una ventilacin ade-
cuada y una presin arterial media suficiente para irrigar el
cerebro y elaborar respuestas adecuadas; de esta forma y
con un solo gesto evaluamos A-B-C con solo una manio-
bra. Si nicamente responde ante rdenes verbales reite-
radas (Ej. mueva los dedos), le corresponde la letra V (a la
voz) puede encontrarse con un problema ventilatorio y el
estado circulatorio cerebral puede estar en el lmite. Si lo
nico que logra es una respuesta motora ante un estmu-
lo doloroso, le corresponde a la letra D (al dolor) y por lo
tanto ya es una indicacin de permeabilizar la va area; el
flujo circulatorio cerebral puede ser insuficiente, o existen
lesiones cerebrales. Si no logra ninguna respuesta corres-
ponde a la letra N (ninguna), cuidado; determine si la vc-
tima no se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Por ello
es posible la evaluacin simultanea del ABC infiriendo cual
va a se el resultado de la evaluacin de D o mini examen
neurolgico, el mismo consiste en A paciente lucido V solo
responde a la voz D solo responde al dolor Y N o para al-
gunos autores I que representa al paciente inconsciente.
En este momento no es til el empleo de la escala de Glas-
gow, ya que el puntaje obtenido inicialmente puede verse
influenciado por la hipoxia, hipovolemia y/o grado de
intoxicacin con alcohol y drogas, necesitando un perodo
de resucitacin y estabilidad como para ser un parmetro
confiable, sin embargo puede ser usado para un valor
comparativo. Estas cuatro letras lo ubicarn respecto al
estado de conciencia de la vctima. Tanto la D como la V
corresponden a un paciente inconsciente. Simultnea-
mente un rescatador debe ingresar por atrs para alinear
y mantener alineada la columna, mientras se procede a
colocar el collar cervical; ante la imposibilidad de acceder
y efectuar esta maniobra por atrs, debe efectuarse una
inmovilizacin cervical anterior. Sea cual fuere la manio-
bra, recuerde que se debe sujetar la cabeza abriendo los
dedos y sujetando los relieves seos. El collar cervical no
brinda una proteccin total, especialmente en los
movimientos laterales y de rotacin, por lo tanto nunca
suelte la inmovilizacin manual hasta lograr una sujecin
completa con cabezales.
El paso siguiente en la evaluacin es auscultar (siempre
que el nivel de ruido lo permita) la entrada de aire en
ambos hemitrax, tanto en la regin anterior como late-
ral. La ausencia de respiracin es un elemento de absolu-
ta emergencia, es una indicacin, si est entrenado para
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hacerlo, de efectuar una intubacin digital y una extri-
cacin rpida; si no tiene este entrenamiento o no es posi-
ble realizarlo, efecte la extricacin rpida y una vez colo-
cado sobre tabla larga prosiga con el ABC. La extricacin
rpida significa no demorar ms de tres minutos para la
maniobra. Puede ocurrir que note la ausencia de entrada
de aire en un hemitrax en un paciente descompensado
hemodinmicamente, probablemente est en presencia
de un neumotrax hipertensivo, emergencia que no admi-
te demora por lo cual debe proceder a su puncin en se-
gundo espacio intercostal y lnea media clavicular.
Una vez evaluada la va area y la ventilacin, contine
con el estado circulatorio, tome el pulso perifrico, mida la
frecuencia cardaca, efecte la maniobra para determinar
el relleno en lecho ungueal o en el lbulo de la oreja; la de-
saparicin del pulso radial es un signo de una PAS menor
de 80 mm Hg, la desaparicin del pulso carotideo de una
PAS inferior a 60 mm Hg (no existe flujo sanguneo cere-
bral); un relleno capilar superior a los dos segundos (el
tiempo que se tarda en repetir "relleno capilar") es signo
de hipoperfusin, por lo tanto la vctima seguramente est
en shock, siendo en trauma ms frecuente el de origen
hipovolmico, el paso siguiente es determinar si existe un
sitio de sangrado externo y su tratamiento mediante la
compresin y luego la estabilizacin hemodinmica
durante el traslado.
Tipos de extricacin
Existen dos tipos de extricacin: clsica y rpida. La clsica
se efecta sobre elementos apropiados para esta manio-
bra como las tablas cortas y los chalecos de extricacin; la
utilidad de cada uno est dada por la experiencia de los
rescatadores con el elemento ms que por la calidad de
los mismos. En todos los casos debe posibilitar la inmovi-
lizacin mediante correas de los hombros, el trax, la cin-
tura y dos correas de sujecin cruzadas entre las ingles. La
sujecin debe impedir el movimiento de flexo-extensin
de la columna as como el de rotacin, la cabeza puede
inmovilizarse con elementos de sujecin lateral (cabezales)
manteniendo en posicin mediante una correa frontal y
una a nivel del mentn, esta ltima est sujeta a contro-
versia por presentar dificultad para una ptima permeabi-
lizacin de la va area. Un trozo largo de tela adhesiva o
de cinta de embalaje puede servir para ayudar en estos
propsitos. Una vez lograda la inmovilizacin se efecta la
extraccin de la vctima deslizndola sobre la tabla larga,
en caso de tratarse de un accidente automovilstico, esta
debe ser colocada en el resalto de la puerta. De acuerdo al
estado de los miembros inferiores o la posibilidad de ma-
niobra en el habitculo se decidir si salen primero la ca-
beza o los pies.
La extricacin rpida es una serie de maniobras que per-
miten la extraccin de la vctima sin recurrir a ningn ele-
mento o nicamente collar cervical, sus indicaciones estn
dadas por la gravedad de la vctima o por situaciones de
riesgo para los rescatadores. Se deberan efectuar siempre
con tres rescatadores, de los cuales uno toma la cabeza e
inmoviliza la columna cervical por atrs, otro sostiene con
una mano el pecho y con la otra la espalda, y el tercero se
encarga de la pelvis y los miembros inferiores. Existen tc-
nicas para dos e incluso un rescatador, siendo ms ries-
gosas para la vctima cuantos menos rescatadores par-
ticipen.
Premisas de la extricacin:
- Deben efectuarse movimientos cortos y a intervalos.
- El que regula los movimientos es el rescatador situado a
la cabeza.
- La imposibilidad de seguir el movimiento por parte del
rescatador que est a cargo de la cabeza obliga a efec-
tuar cambio de las posiciones de los rescatadores.
- Durante el cambio, el rescatador entrante debe colocar
sus manos arriba de las manos del que deja esa posicin,
(para la cabeza y el trax).
- Se desliza sobre la tabla larga colocada a tal efecto en el
resalto de la puerta. Una vez colocado sobre la tabla larga
debe procederse a exponer a la vctima mediante el corte
de la ropa con proteccin ambiental (hipotermia) y al
empaquetamiento de la vctima, teniendo en cuenta:
- Debido a las curvaturas fisiolgicas de la columna, la
cabeza est ms o menos tres cm. Por delante de la co-
lumna dorsal, por lo cual debe ser tenido en cuenta al co-
locar a la vctima sobre la tabla para poner un resalto de
ese espesor por debajo de la cabeza y lograr una alinea-
cin fisiolgica. En los nios el tamao de la cabeza es ma-
yor, y al contrario de los adultos excede en uno a dos cen-
tmetros a la columna dorsal, por lo tanto el resalto debe
colocarse en la espalda.
- La cabeza es lo ltimo que se fija.
- Deben colocarse dos elementos laterales como sbanas
enrolladas a ambos lados de los muslos para impedir el
movimiento de rotacin y agravar la lesin en caso de frac-
tura de cadera; tambin deben fijarse ambos pies para
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-6
impedir este movimiento.
- Debe existir una sujecin en banda a nivel de las caderas.
- Debe impedirse tanto los movimientos laterales como los
de rotacin, un movimiento que pasa desapercibido y que
debe evitarse es el de deslizamiento a lo largo del eje lon-
gitudinal, esto se logra mediante correas en diagonal por
arriba de los hombros o sujetando desde las axilas hacia
los hombros.
En este instante comienza la evaluacin secundaria, y el
tratamiento de situaciones que hayan pasado desaperci-
bidas pero de riesgo para la vida de la vctima, la cual debe
concluirse dentro del mvil y rumbo al hospital; las vas
E.V. deben efectuarse en esta situacin. De ninguna ma-
nera la colocacin de las vas venosas debe retardar el
traslado de las vctimas.
La gran diferencia entre las vctimas graves y las que no lo
son es que para las segundas, la evaluacin secundaria y
la estabilizacin se efecta en terreno antes del traslado.
Manejo de columna
Existe una gran variedad de dispositivos para inmovilizar a
un paciente. El uso de cualquier mtodo o equipo debe
seguir una secuencia lgica.
El uso de un mtodo general orienta al rescatador en un
enfoque con relacin al paciente y a sus necesidades, evi-
tando as recordar incontables mtodos distintos.
Mtodo General
Una vez que ya se ha evaluado la seguridad en la escena ,
la situacin, se ha determinado el mecanismo de lesin y
ante la sospecha que exista una columna inestable, deben
seguirse los siguientes pasos:
Mueva la cabeza hasta lograr una posicin alineada, neu-
tral adecuada a menos que exista alguna contraindicacin.
Mantenga ininterrumpidamente el soporte manual e in-
movilizacin alineada.
Evale usando el ABC y proporcione cualquier interven-
cin inmediata que requiera.
Evale la habilidad motora, respuesta sensorial, y circu-
lacin en las 4 extremidades.
Examine el cuello, mdalo, y aplique apropiadamente un
collar cervical efectivo de tamao adecuado.
Coloque el inmovilizador sobre el paciente (tabla corta o
chaleco de inmovilizacin) o el paciente sobre el inmovi-
lizador (tabla larga) y fije el tronco del paciente al dispo-
sitivo de manera que no pueda moverse hacia arriba, aba-
jo, derecha ni izquierda.
Fije la cabeza al inmovilizador asegurndose de mantener
una posicin neutra y alineada.
Una vez sobre la tabla larga, inmovilice las piernas de
modo que no se puedan mover ni hacia adelante ni hacia
los lados.
Fije los brazos a la tabla.
Reevale usando el mtodo del ABC y la habilidad moto-
ra, la respuesta sensorial y la circulacin en las 4 extremi-
dades.
Inmovilizacin manual alineada de la cabeza
Si a partir del mecanismo de lesin determinamos que
debemos sospechar y manejar una columna inestable, el
primer paso es la inmovilizacin manual alineada. Se afir-
ma la cabeza y se mueve cuidadosamente hasta una posi-
cin neutral alineada con el eje del cuerpo (a menos que
exista una contraindicacin). Se mantiene una posicin
neutral alineada sin traccin excesiva. Se debe tirar slo lo
suficiente como para descargar el peso de la cabeza fuera
del axis y del resto de la columna cervical en un paciente
sentado o acostado. La cabeza debe permanecer con in-
movilizacin manual alineada en posicin neutra hasta
que se complete la inmovilizacin mecnica del tronco y
de la cabeza del paciente. De esta manera la cabeza y el
cuello del paciente son inmovilizados desde un principio y
se mantiene as hasta despus del examen en el hospital.
El movilizar la cabeza hacia una posicin neutral alineada
representa menos riesgo que si el paciente es acarreado y
transportado con la cabeza dejada en posicin angulada.
Adems, tanto la inmovilizacin como el transporte del
paciente son mucho ms simples con el paciente en posi-
cin neutral.
En algunos pocos casos, estar contraindicado movilizar la
cabeza hacia una posicin neutral alineada.
El intento de alinear cabeza y cuello se detiene si se pre-
senta cualquiera de los siguientes signos:
- espasmo de los msculos del cuello
- aumento del dolor
- aparicin o aumento de un dficit neurolgico tal como,
entumecimiento, hormigueo o perdida de la habilidad
motora.
- no debe siquiera intentarse la alineacin cuando las
lesiones del paciente son tan severas que la cabeza se pre-
senta con tan mala alineacin que no parece extenderse
desde la lnea media de los hombros.
En estos casos la cabeza tendr que ser inmovilizada en la
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-7
posicin en que fue encontrada inicialmente. Afortunada-
mente esos casos son extremadamente raros.
Estn contraindicadas tanto la hiperextensin como la
flexin de la cabeza, ya que pueden condicionar mayor
dao medular.
Es importante recordar la relacin que existe entre la
cabeza y la espalda del paciente y la necesidad de utilizar
resaltos para su alineacin. Esta relacinse cumple en la
mayora de las personas en decbito supino ya sea sobre
el suelo o sobre una tabla espinal. En la mayor parte de los
adultos al adoptar stos la posicin de decbito supino, la
cabeza se ubica en hiperextensin.
Los nios pequeos (hasta tamao corporal de 7 aos)
tienen la cabeza comparativamente mucho ms grande
con relacin al resto del cuerpo y los msculos de la espal-
da menos desarrollados. Cuando un nio se encuentra
con la cabeza en posicin neutral alineada, la parte poste-
rior de su cabeza sobresale 1,5 a 5 cm. Mas atrs que el
plano posterior de la espalda. Por lo tanto, si un nio
pequeo es colocado directamente sobre una superficie
rgida, su cabeza quedar en flexin.
La colocacin de nios en tablas largas tradicionales condi-
ciona flexin de la cabeza no deseable. Las tablas largas
deben ser modificadas, ya sea creando una depresin a
nivel de la cabeza, o insertando relleno bajo el tronco para
mantener la cabeza en posicin neutral
El relleno bajo el tronco debe ser de grosor apropiado de
modo que la cabeza descanse sobre el tablero en posicin
neutral; demasiado grueso provoca hiperextensin, muy
poco provoca flexin. La almohadilla o relleno bajo el tron-
co debe ser firme y de forma pareja, que se extienda a
todo el ancho y largo del tronco, desde las nalgas hasta la
parte superior de los hombros. Al usar relleno de forma
irregular o insuficiente, o ubicarlo solo bajo una parte del
tronco, podra condicionar movimiento y mala alineacin
de la columna.
Una vez que se ha inmovilizado el dispositivo rgido al
tronco y se ha puesto relleno adecuado detrs de la
cabeza, la cabeza debera ser fijada al dispositivo (solo
despus que se ha fijado el tronco). Debido a su forma
redondeada, la cabeza no podra ser estabilizada sobre
una superficie plana solamente con correas o tela. Esta
fijacin permite rotacin y movimientos laterales. Adems
una simple fijacin por encima de la frente no es confi-
able y podra fcilmente movilizarse, dado el ngulo de la
frente y la naturaleza deslizante de la piel hmeda y el
pelo.
Las piezas laterales, ya sean bloques de espuma prefor-
mada o improvisadas con frazadas enrolladas, se colocan
sobre los laterales de la cabeza.
Una cinta es tensada lo suficiente como para que las
piezas laterales estn firmes y descanse solidamente sobre
la frente.
El dispositivo que sujete la cabeza- independientemente
del tipo que se use-requiere una correa inferior que ayude
a mantener las piezas laterales firmemente presionadas
contra los lados de la misma.
Debe tenerse cuidado para asegurar que esta correa no
ejerza demasiada presin en el frente del collar, lo que
podra producir un problema de va area o de retorno
venoso a nivel del cuello.
Collares Cervicales
Los collares cervicales no inmovilizan. Aunque ellos ayu-
dan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, ellos
no limitan la movilizacin lo suficiente como para propor-
cionar inmovilizacin. Debe permitir al paciente abrir su
boca y no debe obstruir ni perjudicar la respiracin de
ninguna manera.
El mejor collar permitir aun un 25% a un 30% de mo-
vimiento de flexin y extensin y un rango 50% o menos
en otros movimientos. Los collares cervicales son una bue-
na ayuda para la inmovilizacin, pero siempre deben ser
usados junto con inmovilizacin manual o mecnica pro-
porcionada por equipo adecuado de inmovilizacin es-
pinal.
El propsito primario y nico de un collar cervical es pro-
teger la columna cervical de la compresin. Los mtodos
prehospitalarios de inmovilizacin (uso de chaleco, tabla
corta o tabla larga) an permiten algn ligero movimien-
to, ya que estos implementos slo fijan externamente al
paciente, y la piel y el tejido muscular se desplaza ligera-
mente sobre el marco esqueltico an cuando el paciente
est extremadamente bien inmovilizado. La mayora de las
situaciones de rescate involucran movimiento al trasladar
y colocar al paciente en la ambulancia. Este tipo de movi-
miento tambin ocurre cuando la ambulancia acelera o
disminuye velocidad en condiciones normales de conduc-
cin.
Un collar efectivo se apoya en el trax, sobre la parte pos-
terior de la columna torcica, sobre la clavcula, los ms-
culos trapecios, donde el movimiento de tejidos es mni-
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-8
mo. Esto an permite movimiento de C6, C7 y T1 pero
previene la compresin de estas vrtebras. La cabeza es
inmovilizada por debajo del ngulo mandibular y en el
occipucio del crneo. El collar rgido permite que la carga
inevitable de la cabeza sobre el tronco sea transferida
desde la columna cervical al collar, eliminando o mini-
mizando la carga que se producira de otro modo.
Secundariamente, aunque el collar cervical no inmovilice,
si ayuda limitando el movimiento de la cabeza. Tambin, la
porcin rgida anterior proporciona un paso seguro para la
correa inferior que fija la cabeza.
El collar debe ser del tamao correcto para el paciente. Un
collar que es muy corto para un paciente no ser efectivo
y permitir una flexin significativa. Un collar muy grande
causa hiperextensin y permite movimiento completo si el
mentn queda dentro de l. El collar debe ser aplicado
apropiadamente. Un collar muy suelto no ser efectivo
para limitar el movimiento y podra accidentalmente cubrir
el mentn, boca y nariz, obstruyendo la va area del
paciente. Un collar que est muy apretado podra com-
prometer las venas del cuello.
El collar deber ser aplicado una vez que la cabeza ha sido
llevada a una posicin neutral alineada. Si el paciente no
se encuentra en una posicin neutra y alineada el uso de
cualquier collar de los disponibles en la actualidad para
uso prehospitalario es difcil y estara contraindicado (no
debe considerarse). Un collar que no permita abrir la boca
sin movimiento de la columna producir aspiracin de
contenido gstrico hacia los pulmones si el paciente vo-
mita. Existen mtodos alternativos para inmovilizar un pa-
ciente cuando no se podra usar el collar, incluyendo el uso
de toallas, frazadas, cinta adhesiva, etc.
Equipos para inmovilizar el tronco
Sin importar el equipo usado, ste debe ser fijado al tron-
co de manera que no se pueda desplazar hacia arriba,
abajo, derecha ni izquierda. El dispositivo rgido es atado
con correas al tronco y el torso al dispositivo. El dispositi-
vo es fijado al tronco de manera tal, que el cuello y la
cabeza quedarn apoyados e inmovilizados al ser fijadas.
El tronco y la pelvis son inmovilizados de manera que las
secciones torcica lumbar y sacra de la columna tengan el
soporte adecuado y no puedan moverse. El dispositivo
debe siempre ser fijado al tronco antes de fijarlo a la
cabeza. De esta manera se evita el riesgo de angular la
columna cervical por cualquier movimiento del dispositivo
mientras se fijan las correas del tronco.
Existen distintos mtodos especficos para inmovilizar el
dispositivo al tronco. Debe obtenerse proteccin contra el
desplazamiento en cualquier sentido (arriba, abajo, dere-
cha o izquierda) tanto para la parte superior del tronco
(hombros y trax), como para la parte inferior (pelvis) de
modo de evitar la compresin y el movimiento lateral de
las vrtebras del tronco. El movimiento ceflico de la parte
alta del torso se evita con una correa por lado, fija a la
tabla, que pasa por encima del hombro y fija a la tabla en
un punto inferior. El movimiento caudal del tronco se evita
con correas en la pelvis.
En otro mtodo, dos correas puestas en x, pasando cada
una por encima del hombro y bajo la axila del lado
opuesto. Estas correas evitan movimientos del torso en
todas las direcciones. Cualquier correa que rodee el tron-
co entre la parte mas alta del trax y las crestas ilacas
debera estar ajustada, pero no tan apretada que pueda
interferir con la excursin respiratoria o causar un aumen-
Figura 2 - Collar cervical.
Figura 3 - Collares cervicales.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-9
to en la presin intraabdominal.
Inmovilizacin de extremidades
La rotacin externa de las extremidades inferiores podra
producir movimiento de la pelvis y de la parte inferior de
la columna. Deben atarse los pies entre s, para evitar esta
posibilidad.
Inmovilice las piernas con dos o ms correas: una proximal
a las rodillas cerca de la parte media del muslo y otra dis-
tal a las rodillas.
Como los tobillos son considerablemente ms angostos
que la tabla, la correa inferior colocada en las piernas evi-
tar el movimiento de las piernas hacia delante, pero no
evitar el movimiento lateral de las mismas, de un extremo
a otro de la tabla. Si la tabla es angulada o rotada, las pier-
nas caern hacia el borde que est ms abajo. Este mo-
vimiento podra angular la pelvis. La angulacin de la pel-
vis podra producir movimiento de la columna.
Una manera efectiva de afirmar las piernas en su lugar es
rodearlas muchas veces con la correa antes de fijarlas a la
tabla. Las piernas tambin pueden mantenerse en el cen-
tro de la tabla colocando rollos de frazada entre cada pier-
na y el borde de la tabla antes de fijar las correas.
Por seguridad, los brazos deberan ser asegurados a la
tabla o al tronco antes de mover al paciente. Una manera
de hacerlo es colocar los brazos del paciente a los lados de
la tabla con las palmas de las manos contra el cuerpo, ase-
gurados con una correa sobre los antebrazos y el tronco.
Esta correa debe estar ajustada pero no tan apretada que
comprometa la circulacin de las manos.
Los brazos no deben ser incluidos ni en la correa de la cres-
ta ilaca ni en las asas inguinales. Si estn suficientemente
ajustadas para inmovilizar el tronco inferior adecuadamen-
te, pueden comprometer la circulacin de las manos. Si
estn sueltas, no proporcionarn inmovilizacin adecuada
ni al torso ni a los brazos. El uso de una correa adicional
exclusivamente para afirmar los brazos, tambin hace po-
sible soltar la correa para medir la presin arterial o iniciar
una va venosa, una vez dentro de la ambulancia, sin com-
prometer la inmovilizacin de modo alguno. Si la correa
del brazo tambin fija el trax, al aflojarla para liberar un
brazo se afloja el tronco tambin.
Errores ms comunes
Los tres errores de inmovilizacin ms comunes son:
- Inmovilizacin inadecuada: El dispositivo podra moverse
significativamente hacia arriba y abajo en relacin el tron-
co o la cabeza an podra moverse excesivamente.
- Inmovilizacin con la cabeza en hiperextensin: La causa
ms comn es falta de relleno adecuado bajo la cabeza.
- Reajustar las correas del tronco despus de fijar las de la
cabeza: Causa movimiento del dispositivo en el tronco, lo
que resulta en movimiento de la cabeza y columna cervi-
cal.
Pacientes estables
El mtodo rpido para inmovilizar pacientes inestables re-
cin descrito proporciona adecuada proteccin espinal. Sin
embargo, si el paciente se encuentra estable, la inmoviliza-
cin mecnica del tronco, cuello y cabeza antes de bajar la
tabla, proporciona inmovilizacin ms apropiada y es ms
segura, dejando menos posibilidad de movimiento. Si el
tiempo no apremia, ste es el mtodo de eleccin y debe-
ra ser usado. Los factores determinantes deberan ser la
estabilidad del paciente y de la escena, y no la preferencia
individual.
El mtodo de extricacin rpida slo debe usarse en las si-
guientes situaciones:
- Cuando la escena es insegura y existe peligro para el res-
catador o para el paciente, siendo necesario el traslado
rpido a un lugar seguro.
- Cuando la condicin del paciente es tan inestable que
requiere inmediata intervencin que slo pueda ser reali-
zada en posicin supina y/o fuera del vehculo, o cuando
su condicin requiera transporte al hospital sin demora.
Figura 4 - Equipo para inmovilizar el tronco.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-10
- Cuando el paciente bloquea el acceso del rescatador a
pacientes mas seriamente lesionados dentro del vehculo.
Factores de ayuda
Su relato o la H.C. que efecte de lo sucedido puede ser
de gran ayuda para el tratamiento de posibles lesiones.
Observe el tipo del accidente, si ste se debi a choque,
vuelco, el lugar del impacto, la deformidad del vehculo (la
misma energa del impacto en el vehculo fue absorbida
por los cuerpos que se encontraban en el interior con la
diferencia que stos son elsticos, sin embargo el dao
potencial puede ser importante), el lugar donde se encon-
traba la vctima; en un choque frontal en el conductor sin
cinturn de seguridad buscar lesiones en trax, abdomen,
regin frontal o facial, en ambas caderas y en las rodillas.
En el acompaante buscar lesiones ceflicas en caderas y
miembros inferiores, anotar el nmero de vctimas y la pre-
sencia de vctimas fatales.
Vctimas en masa
Se denomina de esta manera a la situacin donde la canti-
dad de vctimas supera a la de los rescatadores. Por lo tan-
to debe tratarse y evacuarse prioritariamente la vctima
que tenga mayores posibilidades de sobrevida, que no sig-
nifica necesariamente la ms grave. Existen muchas esca-
las o escores para la clasificacin de las vctimas (triage), las
ms conocidas son el CRAMPS, el escor de trauma, el Score
abreviado de trauma, el Score de severidad de injurias
(ISS), etc. Sin embargo ante la ausencia de cualquiera de
stas, la clasificacin debe efectuarse con un criterio neta-
mente clnico de gravedad, teniendo en cuenta el A-B-C.
RESUMEN
Efecte:
- Diagnstico de inconsciencia (AVDN) y proteccin cervi-
cal.
- Evale el A-B-C, trate las situaciones de riesgo para la
vida, intubacin, drenaje de neumotrax hipertensivo,
compresin de los sitios de sangrado.
- Evite la hipoxia, oxigene con mscara de no reinhalacin
y alta FiO2.
- Efecte la extricacin clsica o rpida.
- Coloque sobre tabla larga, desnude a la vctima con pro-
teccin ambiental, contine con el examen, proceda a la
inmovilizacin y el empaquetamiento.
- Inicie el traslado sin demora, ste es el momento de colo-
car las vas venosas.
MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION
Mantener una va area permeable y una buena oxige-
nacin es fundamental en un paciente que est sufriendo
una situacin crtica.
Hay diferentes elementos que se pueden usar para apoyar
la ventilacin del paciente, dependiendo de su estado de
conciencia y de que pueda respirar espontneamente o
no.
Paciente consciente que respira espontneamente:
- Cnula nasal. Con un flujo de 1- 6 litros se alcanza una
FiO2 no mayor al 30 - 35%.
- Mscara simple (sin bolsa reservorio) y flujo de 8 - 10
litros una FiO2 entre 40 a 60%.
- Mscara con bolsa reservorio. Flujo de 8-10 una FiO2
entre 60-70%.
- Mscara con bolsa reservorio y vlvula que impide la rein-
halacin. Flujo de 8-10 una FiO2 superior a 85%.
Paciente con deterioro de la conciencia y/o trastor-
nos ventilatorios:
- Mscara - vlvula - bolsa. Sin entrada adicional de ox-
geno, debe adaptarse la mscara en forma segura y ade-
cuada sobre la cara del paciente, manteniendo la va area
permeable, evitando fuga de aire y apoyndolo con la
bolsa.
- Mscara - vlvula - bolsa (M-V-B) con entrada adicional
de oxgeno. y con flujos de 8 a 10 litros una FiO2 no mayor
del 50%; con flujo entre 10 y 15 lts. una FiO2 entre 90 y
100%. Este sistema con o sin entrada adicional de O2 se
usa en pacientes estuporosos, con mala mecnica ventila-
Figura 5 - Equipo para inmovilizar el tronco.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-11
toria, o apneicos; previo a la intubacin orotraqueal. Siem-
pre que sea posible se debe usar el sistema con entrada
adicional de oxgeno, ya que administra la FiO2 necesaria
para oxigenar adecuadamente al paciente, antes de iniciar
la intubacin.
El sistema MVB puede ser usado con un solo operador
entrenado en la tcnica: con una mano presiona la ms-
cara sobre la cara efectuando un buen sellado mientras
simultneamente abre la va area levantando el mentn
y con la otra mano presiona la bolsa a una frecuencia de
12 a 15 por minuto. Muchas veces esta maniobra es muy
difcil para un solo operador, sobre todo si tienen manos
peque- as, por lo que es preferible que sea efectuado por
dos operadores. Uno presiona la mscara con las dos
manos sobre la cara del paciente y abre la va area con
subluxacin de la mandbula y el otro presiona la bolsa a
igual frecuencia respiratoria. Pacientes inconscientes y/o
en paro respiratorio.
Cnula de Mayo
El uso del tubo orofarngeo (cnula de Mayo, o del tubo
nasofarngeo) brinda una ayuda para mantener abierta la
va area y debe recordarse que la colocacin de la cnula
de Mayo debe hacerse con la ayuda de un baja lenguas o
bien colocndolo con la concavidad hacia el paladar para
luego girar 180 grados y lograr la ptima colocacin com-
primiendo la lengua.
Es de eleccin la intubacin orotraqueal. Sin embargo
debe recordarse que ante la inexperiencia de la intubacin
orotraqueal puede intentarse la intubacin nasotraqueal a
ciegas, para lo cual se utiliza un tubo de 0.5 a 1 mm infe-
rior que el que se usara por boca y se introduce guindose
por la espiracin hasta lograr el ingreso en la laringe. Pre-
vio a la intubacin debe oxigenarse con la MVB durante
20-30 segundos, si se cuenta con un saturmetro de pulso
debe mantenerse una saturacin entre 96 - 98% durante
20 a 30 segundos para luego efectuar la intubacin. Debe
ser realizado por personal con experiencia; si bien es una
maniobra que no presenta dificultad en manos entre-
nadas, puede ser peligrosa y/o producir lesiones en perso-
nas sin experiencia.
En adultos se usa generalmente el laringoscopio de rama
curva; se usan tubos endotraqueales, de preferencia de
baja presin; debe introducirse el mayor tubo que tolere
ser alojado en la trquea, generalmente est dado entre
8 y 8.5 mm de dimetro interno. En situacin de emergen-
cia puede ser til tomar la medida del meique como gua
para la eleccin del tubo.
Tcnica de intubacin orotraqueal
Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquier-
da, entrando con la hoja por la comisura labial derecha y
desplazando la lengua hacia la izquierda; se progresa
hasta observar la epiglotis, luego se introduce la punta de
la hoja hasta el surco glosoepigltico realizando una trac-
cin leve hacia el cenit elevando la misma, en este mo-
mento se observan las cuerdas vocales. Con la mano
derecha se coloca el tubo bajo visin. Una vez colocado se
insufla el manguito, debe observarse la salida del tubo tes-
tigo del manguito a la altura de la arcada dentaria para no
introducir demasiado e intubar inadvertidamente el bron-
quio derecho; luego se efecta un bolseo, auscultando
primeramente el epigastrio para determinar si no est
intubado el esfago. De no escuchar ruidos hidroareos
en estmago, se procede a la auscultacin de ambos cam-
pos pulmonares en la regin lateral para determinar que el
tubo est correctamente colocado; luego debe efectuarse
un Rx de trax para observar la localizacin del extremo
del tubo, el cual debe estar 1 cm por encima de la carina.
Complicaciones de la intubacin orotraqueal
- Intubacin esofgica.
- Lesin de la dentadura y faringe.
- Lesin de cuerdas vocales.
- Perforacin de la carina y bronquios fuentes.
- Intubacin de bronquio fuente derecho.
Recuerde que al ventilar con la bolsa al paciente ya sea a
travs del tubo o con la mscara, si las compresiones son
demasiado fuertes puede producirse barotrauma.
Existen otros elementos de manejo de la va area como el
obturador esofgico, el Combitub, la mscara larngea,
que si bien pueden ser tiles en manos poco expertas para
la intubacin no proveen la proteccin de la va area de
la intubacin.
Cricotiroidotoma
Es una maniobra de rescate, est indicada cuando las le-
siones que presenta la victima no permiten la intubacin
por va orotraqueal o nasotraqueal (trauma facial grave,
cuerpo extrao, sospecha de fractura de base de crneo,
etc.)
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-12
Tcnica
- Paciente en posicin supina se palpa la membrana
cricotiroidea (por debajo del cartlago tiroides y por arriba
del cricoides).
- Antisepsia de la zona.
- Catteres 14 o 16F sobre aguja y jeringa.
- Punzar la lnea media de la membrana cricotiroidea.
- Dirigir la aguja a 45 hacia abajo, insertando a travs de
la lnea media en la mitad inferior de la membrana aspi-
rando a medida que la aguja avanza.
- La aspiracin de aire indica el ingreso a la trquea.
- Retirar la aguja dejando el catter.
- Adaptar el pabelln del catter a una jeringa y a un tubo
en "Y".
- Conectar el oxgeno y fijar el catter.
- Tiempo total 20 a 90 segundos.
Trauma de trax
Introduccin
Se considera al traumatismo de trax como la segunda
causa de muerte en trauma.
El 85% de los pacientes con este tipo de injurias pueden
manejarse sin ciruga. Con excepcin del crneo, ninguna
otra rea corporal contiene tantos rganos "necesaria-
mente vitales" como el trax.
Desafortunadamente las injurias torcicas son comunes
presentando diversas alteraciones segn sea la afectacin
de la pared y/o su contenido, las mismas se podran agru-
par de la siguiente manera:
- Ventilacin inadecuada: a nivel alveolar debido a una
falta de expansin torcica adecuada, o a prdida de la
continuidad de la pared (trax inestable o herida torcica
abierta).
- Bajo nivel de O2 alveolar: relacionado estrechamente a la
contusin pulmonar. Posteriormente a la contusin co-
mienza una sucesin de eventos fisiopatolgicos que lle-
van a una menor distensibilidad pulmonar y por ende
hipoxia.
- Compromiso circulatorio: puede ocurrir en el trax a
travs de 3 mecanismos:
1. Hemorragia intratorcica moderada (fracturas costales)
o severa (trauma cardaco penetrante).
2. Prdida de la funcin cardaca por taponamiento o
secundaria a arritmia severa secundaria al trauma.
3. Presin intratorcica incrementada por neumotrax a
tensin, el cual obstruye el retorno venoso y directamente
inhibe la capacidad de funcin del corazn.
Trauma torcico. Clasificacin
1- Abierto Penetrante
No penetrante
2- Cerrado
3- Mixto
Mecanismos de lesin
- Aceleracin y desaceleracin: (ms frecuente) en el cual,
la inercia de los rganos experimenta retraso en relacin
con la aceleracin del esqueleto.
- Compresin corporal: en el cual la fuerza excede la
resistencia final del esqueleto (por aplastamiento o por
cada).
- Trauma a gran velocidad: la fuerza de ste excede la
resistencia de las vsceras, el propio cuerpo se queda esta-
cionario mientras los objetos lesionantes transfieren su
energa sobre el trax (armas de fuego).
- Trauma a baja velocidad: (herida por elementos pun-
zantes o cortantes).
Evaluacin
Los sntomas de trauma torcico son falta de aire y dolor,
este ltimo relacionado con los movimientos respiratorios.
Es frecuente observar que los pacientes con trauma de
trax y dolor intenso "ferulizan" el mismo limitando el
movimiento respiratorio.
Los signos siguen una secuencia:
1. Observacin: mirar cuello y pared torcica buscando
cianosis, laceraciones, distensin venosa, enfisema sub-
cutneo, heridas abiertas, asimetras y movimientos torci-
cos paradjicos.
2. Palpacin: ser sobre cuello y trax buscando dolor,
crepitacin sea, enfisema subcutneo y segmentos ines-
tables de pared torcica.
3. Auscultacin: de pulmones para comprobar presencia o
ausencia de ruidos respiratorios. La ausencia o disminu-
cin de los mismos nos debe hacer sospechar la presencia
de aire o sangre.
La evaluacin rpida, el inicio de las maniobras de
resucitacin y el inmediato transporte hacia un cen-
tro de alta complejidad, son la clave de la sobrevida
en pacientes con lesiones torcicas.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-13
Manejo
Existen cuatro puntos bsicos para el manejo del paciente
con trauma de trax:
- Restaurar ventilacin adecuada.
- Utilizar altas concentraciones de O2.
- Tratar de inmediato el neumotrax hipertensivo.
- Iniciar transporte lo ms rpidamente posible.
Trax inestable
Cuando tres o ms costillas se fracturan en diferentes
sitios, los segmentos involucrados pierden su soporte
seo, y despus de que el espasmo muscular cede, se
movern paradjicamente con el resto de la pared, cuadro
que se conoce genricamente como trax inestable.
Signos y sntomas
- Dolor provocado por el movimiento respiratorio.
- Movimientos asincrnicos de la pared torcica.
Consecuencias:
- Disminucin en la capacidad vital que es proporcional a
las dimensiones del segmento inestable.
- Incremento en el trabajo respiratorio.
- Dolor producido por las fracturas costales, lo cual limita
la expansin de la caja torcica.
- La contusin pulmonar subyacente al segmento ines-
table.
Manejo
La inmovilizacin de los segmentos parietales no aseguran
una mejor ventilacin; la hipoventilacin se produce por:
- Dolor.
- Contusin pulmonar.
En caso de persistir la insuficiencia respiratoria, lo ideal
sera intubacin y ventilacin con presin positiva.
Contusin pulmonar
Esta patologa se puede presentar en presencia o no de
trax inestable, llevando al paciente a una falla respirato-
ria dentro de las primeras 8 a 24 hs. Consiste en todas las
alteraciones mecnicas y gasomtricas producidas por el
traumatismo al parnquima pulmonar propiamente dicho
Manejo y tratamiento
El manejo de estos pacientes, como todos aquellos con
trauma de trax, se les debe asegurar una adecuada ven-
tilacin con FlO2 por lo menos del 85%.
La va de acceso depender del estado ventilatorio del
paciente pudiendo manejarse con dispositivo mscara /
vlvula / bolsa o intubacin endotraqueal.
Recordar siempre que estos pacientes no toleran la
sobrecarga de lquidos, ya que experimentan un mayor
detrimento del transporte de O2 en el mbito alveolar.
Neumotrax simple
Se define como la presencia de aire en el espacio pleural.
La solucin de continuidad puede estar dada desde el
exterior a travs de una abertura en la pared torcica o del
interior a travs de un defecto en el pulmn mismo, o de
ambas partes.
Signos y sntomas
- Dolor torcico agudo.
- Deterioro de la mecnica ventilatoria.
- Disminucin de ruidos respiratorios.
Manejo y tratamiento
Se coloca al paciente en posicin confortable (semisenta-
do), a menos que est contraindicado por una posible
lesin de columna o hipovolemia, se le administran altas
concentraciones de O2. Puede ser necesaria la respiracin
asistida con mscara / vlvula / bolsa. Sin embargo la ven-
tilacin a presin positiva puede incrementar las posibili-
dades de neumotrax hipertensivo. El paciente debe ser
transportado rpidamente y monitorizada su mecnica
ventilatoria.
Neumotrax abierto
En el neumotrax abierto existe una comunicacin de la
cavidad pleural con la atmsfera por lesin en la pared
torcica.
Causas:
- Herida de arma de fuego.
- Herida por arma blanca.
- Empalamiento (penetracin).
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-14
Signos y sntomas
- Dolor en el sitio de la lesin.
- Mecnica ventilatoria alterada.
- Sonido burbujeante, debido al defecto en la pared tor-
cica.
Manejo y tratamiento
El primer paso consiste en cerrar el orificio en la pared. El
cierre del mismo puede ser hecho con gasa vaselinada
estril, o con cualquier otro tipo de apsito oclusivo fijan-
do con tela adhesiva tres lados del apsito, se crea una
ventana efectiva para permitir la descompresin espon-
tnea de un neumotrax hipertensivo en desarrollo. Se
debe administrar altas concentraciones de O2, y transporte
inmediato.
Neumotrax hipertensivo
Cuando se crea un mecanismo de vlvula unidireccional
que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no
su salida, se establece una conduccin crtica que pone en
peligro la vida del paciente.
Una vez que la presin en el espacio pleural excede la pre-
sin atmosfrica externa se magnifican las consecuencias
fisiolgicas de un neumotrax simple. A esto se lo denom-
ina neumotrax a tensin.
Signos y sntomas
- Disnea.
- Extrema ansiedad.
- Cianosis.
- Taquipnea.
- Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes del lado
lesionado.
- Distensin yugular.
-Taquicardia.
- Estrechamiento de la presin del pulso.
- Hipotensin.
- Desviacin traqueal.
Manejo y tratamiento
a) Neumotrax a tensin por trauma penetrante
- Retirar el apsito o gasa que cubre la herida por unos
segundos (puede haber sellado espontneamente o pro-
ducirse un soplido de aire hacia afuera).
- Si persisten los signos y sntomas abrir nuevamente la
herida y volver a sellar la herida.
b) Neumotrax a tensin por trauma cerrado
- Descomprimir el trax mediante insercin de aguja de
grueso calibre (Abbocath 14,16) en el segundo espacio
intercostal del lado afectado, por el borde superior de la
costilla inferior en la lnea medio clavicular.
- Luego de la descompresin ocluir la aguja para prevenir
reacumulacin de aire en el espacio pleural.
- Drenar mediante la puncin de un dedo de guante, lo
cual crea una vlvula unidireccional.
Hemotrax
Se define como la presencia de sangre en el espacio pleu-
ral.
Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los
signos y sntomas que prevalecern sern secundarios a la
hipovolemia.
Signos y sntomas
- Signos de shock.
- Taquipnea.
- Disminucin de los ruidos respiratorios.
- Matidez a la percusin.
Manejo y tratamiento
Como en todo paciente politraumatizado se deber efec-
tuar el ABC haciendo el adecuado manejo de la va area
y sobre todo una buena reposicin de lquidos.
Cuando est comprometida la mecnica ventilatoria se
deber analizar la posibilidad de efectuar un drenaje pleu-
ral .El mismo se realizar con tcnicas quirrgicas utilizan-
do bistur y tubo de drenaje rgido, que ser colocado en
el quinto espacio intercostal lnea axilar anterior (regin
submamilar).
Contusin miocrdica
La contusin miocrdica se encuentra en las vctimas de un
trauma cerrado severo de trax, tal como ocurre en coli-
siones frontales de vehculos, el trax golpea el tablero o
el volante, y el corazn es aplastado entre el esternn y la
columna.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-15
Lesiones asociadas
- Compromiso del sistema de conduccin.
- Contusin de la pared miocrdica con sangrado (puede
cursar con disminucin del gasto o sin sintomatologa).
- Ruptura de la pared miocrdica.
Sospechar contusin miocrdica cuando existe rup-
tura del parabrisas del lado del conductor, rotura o
doblamiento del volante.
Signos y sntomas
- Dolor precordial tpico.
- Alteracin del sistema de conduccin( T, EV, FA, BR).
- Elevacin del ST.
Manejo y tratamiento
Incluye el A-B-C primario y se realizar un registro E.C.G.
ante la sospecha de contusin miocrdica. Si se identifican
arritmias cardacas se har el tratamiento adecuado, solo
se tratarn en terreno aquellas arritmias que compro-
metan la vida del paciente para luego realizar un rpido
transporte a un centro especializado.
Taponamiento cardaco
Existe un espacio virtual entre el corazn y el pericardio, al
cual se lo denomina espacio pericrdico. Cuando en el
trauma penetrante o cuando existe desgarro de los vasos
miocrdicos o el miocardio sufre una ruptura o es pene-
trado, se presenta sangrado hacia este espacio, tanto en el
trauma cerrado como en el penetrante. Debido a la falta
de elasticidad del pericardio, la sangre llena el espacio
pericardio perifrico al corazn. De esta forma el corazn
no puede expandirse para volverse a llenar con sangre, la
resultante final an cuando el paciente no est hipo-
volmico, ser un gasto cardaco inadecuado con signos
de colapso cardiocirculatorio.
Signos y sntomas
- Disminucin del gasto cardaco.
- Estrechez de la presin del pulso.
- Pulso paradjico (disminucin o desaparicin del pulso a
la inspiracin).
- Distensin venosa yugular.
- Ruidos cardacos disminuidos o ausentes.
- Signos de shock.
Manejo y tratamiento
Luego de un examen primario y comprobar el compromiso
hemodinmico a raz de un taponamiento cardaco se
debe realizar la evacuacin del derrame utilizando la tc-
nica de pericardiocentesis.
Esta tcnica se realiza utilizando un abbocath de grueso
calibre (14 o 16), se monta una jeringa grande y se trata
de ingresar en un punto que estara por debajo del apn-
dice xifoides, en un ngulo de 450 hacia regin ceflica,
tomando como referencia el extremo inferior de la escpu-
la izquierda. Esta tcnica debe ser realizada por personal
entrenado.
Adems del tratamiento por puncin se debe infundir l-
quidos EV para tratar de incrementar el gasto cardaco.
Ruptura artica
Diferentes sucesos toman lugar cuando se producen lesio-
nes torcicas cerradas con un alto grado de desacelera-
cin. El corazn y el arco artico sbitamente se desplazan
anterior y lateralmente en sentido contrario a la aorta
descendente, la cual se encuentra fuertemente fijada a las
vrtebras torcicas. En la porcin distal del arco, en donde
se unen las partes fija y libre de la aorta, se producen
grandes de friccin y cizallamiento. La aorta puede des-
garrarse a este nivel si su fuerza tensil es vencida. En cerca
del 80-90% de estas lesiones se suscita la ruptura y la
exanguinacin total hacia dentro del espacio pleural
izquierdo dentro de la primera hora.
En 10-20% de estas lesiones la ruptura no es libre y el des-
garro artico transitoriamente es sellado por el plano
fibroso artico ms perifrico (adventicia). Este representa
un soporte muy transitorio y la mortalidad contina ele-
vndose.
Una tercera parte de los sobrevivientes iniciales morir
dentro de las siguientes 6 hs., y otro tercio dentro de las
siguientes 24 hs.
La reparacin quirrgica temprana previene la mayora de
estas muertes.
Signos y sntomas
El diagnstico de ruptura artica es extremadamente dif-
cil.
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-16
- Alto ndice de sospecha (desaceleracin-choque frontal).
- Shock inexplicable.
- Diferencia de pulso entre miembros superior e inferior o
entre ambos miembros superiores.
Manejo y tratamiento
Como en todo paciente politraumatizado evaluar A-B-C
primario y en caso de sospecha de ruptura artica comen-
zar tratamiento con O2 a altas concentraciones; en estos
pacientes no se debe intentar expandirlos con sobrecarga
de volumen debido a que se puede acelerar el desgarra-
miento continuo del tejido remanente de la pared artica.
Recordar que estos pacientes dependen de una rpida
intervencin quirrgica, por tal motivo se deben deri-
var lo antes posible a un centro especializado
PCR y resucitacin en trauma
El paro traumtico tiene un tratamiento y pronstico dis-
tinto al paro cardaco o respiratorio primario, dependien-
do de su causa por lo que resulta trascendente recabar
toda informacin posible en el lugar del siniestro.
Antecedentes
Las causas del paro cardaco en los pacientes traumatiza-
dos son muchas y variadas y pudiendo estar asociadas a
una simple lesin penetrante o cerrada, o a un traumatis-
mo con compromiso multiorgnico. Otras lesiones como
el trauma de crneo con destruccin cerebral extensa o el
aumento de la presin intracraneana pueden causar un
paro cardaco como evento fatal luego de la lesin. Las
causas ms frecuentes se describen a continuacin:
Causas
1- Lesin neurolgica central grave
2- Hipoxia
3- Lesin directa y grave de estructuras vitales.
4- Problemas mdicos subyacentes (FV).
5- Gasto cardaco muy disminuido
6- Exanguinacin
7- Hipotermia
Los ritmos asociados con el trauma son la actividad elc-
trica sin pulso (AESP) y/o la asistolia. Aunque se debe re-
cordar que la FV puede iniciar o seguir a un incidente trau-
mtico.
La reversibilidad del paro cardaco traumtico no puede
ser estimada en el reconocimiento inicial (salvo en lesiones
fsicas masivas. )
En algunos pacientes con paro respiratorio puede conse-
guirse la supervivencia a largo plazo si hay control de la
va area y apoyo respiratorio enrgico y precoz.
La disminucin del gasto cardaco, del neumotrax a ten-
sin y taponamiento cardaco pueden revertirse si se iden-
tifican y se tratan a tiempo.
El PCR por exanguinacin tiene una sobrevida baja e
improbable requiere que
se identifique y controle con rapidez la hemorragia de un
rgano aislado, se haga reposicin adecuada y oportuna
de volumen y sangre, y se d apoyo circulatorio adecuado.
Muchas vctimas de guerra han sido asistidas a travs de
programas de reanimacin asistida, avanzada y prolonga-
da, con equipos de circulacin extracorprea o centrfu-
gas, que permiten, en esos medios tan sofisticados, tener
un puente mecnico hasta la ciruga reparadora.
Los PCR con hemorragia interna no controlada o con
taponamiento cardaco, debe trasladarse con rapidez a un
servicio de urgencia con disponibilidad quirrgica inmedi-
ata, salvo que se encuentre en un entorno de vctimas en
masa donde los recursos son escasos, en donde se utiliza
el triage para trauma. En estos casos el PCR no es reani-
mado pues los equipos de rescate se abocan a la tarea de
atender a las vctimas recuperables.
Los sobrevivientes a PCR por trauma extrahospitalario ge-
neralmente son jvenes con heridas penetrantes. De ser
posible debieran ser trasladados rpidamente al centro de
tratamiento definitivo.
Los pacientes con PCR debido a hemorragia de mltiples
rganos pocas veces sobreviven sin dao neurolgico.
Intervenciones clave para prevenir el paro
Varias de las causas de la AESP, como la hipoxia, la hipo-
volemia, la hipotermia, el neumotrax hipertensivo, y el
taponamiento cardaco pueden encontrarse como resulta-
do de un trauma. Deben diagnosticarse y corregirse de
inmediato, dentro de lo posible.
Modificaciones de SBV durante el paro
- NO debe extenderse la cabeza en ningn paciente con
lesin cervical sospechada clnicamente o por el mecanis-
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-17
mo de lesin.
- Debe cerciorarse de la presencia de sangre, vmito y
otras secreciones en la boca antes de los procedimientos
ventilatorios bsicos (Ej. boca a boca).
- La compresin del trax y la respiracin artificial re-
quieren mayor atencin y cuidado por la presencia de frac-
turas del trax y/o el esternn o cualquier otra causa de
lesin. La adecuada ventilacin previene la regurgitacin
del contenido gstrico.
- Debe detenerse el sangrado externo como prioridad en
el intento de conservar la mayor cantidad de volumen san-
guneo durante la resucitacin. Si estn indicados, los pan-
talones anti-shock pueden ser beneficiosos en disminuir el
sangrado por debajo del diafragma, mejorando la circu-
lacin producida por las compresiones torcicas.
Va area
- La intubacin traqueal debe realizarse con estabilizacin
alineada de columna cervical si existe la posibilidad de que
se encuentre lesin cervical, clnicamente o por la presen-
cia del mecanismo de lesin.
- La intubacin nasotraqueal debe realizarse con precau-
cin y est contra-indicada si se encuentra o sospecha una
fractura de base de crneo.
- Puede requerirse de cricotirotoma en casos de lesin fa-
cial masiva para lograr, asegurar y mantener una va area
permeable.
Ventilacin
- Debido a la posible presencia de un neumotrax preexis-
tente, debe prestarse continua atencin a auscultar el t-
rax durante las maniobras de resucitacin para excluir el
mismo debido a una prdida pleural por la lesin inicial.
- Las heridas torcicas succionantes deben sellarse apropi-
adamente, observando el hemitrax comprometido para
evitar el neumotrax hipertensivo. Puede ser necesario
mantener libre parte del sellado hasta que se introduzcan
los tubos definitivos de toracotoma.
- Una vez colocado en su sitio el tubo endotraqueal, las
ventilaciones y compresiones simultneas pueden efectuar
un neumotrax hipertensivo en el pulmn lesionado,
especialmente si se encuentra fracturas costales o de
esternn. Las ventilaciones y compresiones sincronizadas
de 1:5 deben mantenerse en presencia de lesin de la caja
torcica.
- Debe considerarse la insercin de un tubo gstrico una
vez que la intubacin endotraqueal ha sido intentada para
descomprimir el estmago de la vctima.
Circulacin
- El sangrado debe ser controlado lo ms rpidamente
para mantener un adecuado volumen sanguneo y man-
tener la capacidad de transportar oxgeno.
- La exclusin del taponamiento pericrdico es una priori-
dad especialmente en la AESP. La puncin pericrdica de
emergencia, la inmediata transferencia al hospital, y la
pericardiocentesis en el hospital pueden salvarle la vida.
Sin embargo es una maniobra de rescate que no debe
practicarse en terreno, salvo que la vida de la vctima
dependa de ella
- Si se encuentra fractura de costillas o esternn sincro-
nizar las ventilaciones con las compresiones en 1:5.
- En presencia de hipovolemia severa, un reemplazo ade-
cuado y agresivo de volumen puede requerirse para ob-
tener adecuadas presiones de perfusin.
- Recuerde que en varias vctimas de trauma el miocardio
se encuentra saludable en los estados iniciales, a menos
que el paro sea debido a una enfermedad cardaca como
problema inicial.
Inmovilizacin cervical
- Durante el perodo de resucitacin, incluyendo el trans-
porte, la inmovilizacin de la columna cervical debe con-
tinuarse si hay sospecha clnica o por el mecanismo de
lesin que se encuentra afectada la columna cervical.
Medicacin de emergencia
- Antes de administrar medicamentos considerar la pre-
sencia de hipotermia en el paciente traumatizado.
- La administracin de drogas por la va endotraqueal es
inviable si hay presencia probable de sangrado pulmonar.
- El manejo habitual del paro cardaco traumtico a nivel
prehospitalario est basado en un rpido transporte una
vez que las intervenciones efectuadas para salvar su vida
han sido efectuadas. El pronstico de muchos paros trau-
mticos es muy pobre, especialmente de lesiones cerradas.
As si no se efecta una reanimacin en terreno la resuci-
tacin y transporte en estas condiciones es intil, y la rea-
nimacin debiera terminar, aunque las intervenciones SVA
hayan sido adecuadamente efectuadas. Para lesiones pe-
Soporte Vital en el Paciente con Trauma XI.1-18
netrantes en trax una toracotoma en el hospital de
emergencias puede ser de valor.
Modificaciones inmediatamente post-paro
- Luego de concretada la reanimacin del paro, debe bus-
carse y tratarse la causa.
- De requerirse ciruga de emergencia, (hemostasia quirr-
gica para lesiones sangrantes) debe realizarse rpida-
mente.
Resumen
El mecanismo que lleva al paro traumtico no siempre
puede identificarse de inmediato; por lo tanto busque
causas reversibles:
- Hipoxia
- Hipovolemia
Trtela como si fuera la causa primaria del paro:
-De ser FV persistente de tres descargas como mnimo de
200-300-360 J.
- El tratamiento adicional puede ser en el trayecto.
* Trate las lesiones potencialmente reversibles que afecten
en forma negativa la respiracin, la oxigenacin o el gasto
cardaco.
* Proporcione transporte rpido para el tratamiento hos-
pitalario definitivo de las lesiones que ponen en peligro la
vida.
* Proporcione terapia de calentamiento a los pacientes
cuyo paro pueda deberse a hipotermia o est complicado
por sta.
* El enfoque extrahospitalario del PCR Traumtico est
relacionado con las lesiones.
* El paciente traumatizado sin pulso requiere reconoci-
miento inmediato.
* Inicie esfuerzos de reanimacin toda vez que el paciente
parezca tener alguna posibilidad de sobrevida.
Los PCR traumticos parecieran no tener posibilidades de
beneficiarse de los esfuerzos de reanimacin:
* Heridas penetrantes profundas en el crneo
* Heridas penetrantes en el crneo o en el tronco en asis-
tolia
* Lesiones fsicas masivas
Es importante desarrollar guas en los SEM que orienten la
RCP en trauma y a la vez avalen la suspensin de los
esfuerzos de reanimacin cardaca en situaciones en las
que resultan intiles bajo criterio mdico.
Las posibilidades de sobrevida son inversamente propor-
cionales al perodo de ausencia de pulso y al tiempo
requerido para la RCP bsica.
Si existe posibilidad de lesin cervical, un ayudante debe
realizar la estabilizacin alineada del cuello durante los
procedimientos respiratorios.
Hay controversia sobre la utilidad de las compresiones
torcicas en las vctimas de paro cardaco asociado a trau-
matismo.
Hay estudios en pacientes traumatizados, en PC extrahos-
pitalario e quienes se realizaron compresiones torcicas y
que tuvieron evolucin favorable.
Las compresiones torcicas deben iniciarse en pacientes
traumatizados sin pulso, pero slo despus de desfibrilar
y/o controlar la va area.
La utilidad de medicaciones cardacas y reanimacin con
soluciones cristaloides en estos pacientes es incierta.
Excepto cuando haya circunstancias que impidan la in-
mediata evacuacin, no debe intentarse la colocacin de
venoclsis hasta que el paciente est en camino al centro
de trauma que lo recibir.
Manejo crtico
Asegurar va area.
Sellar cualquier neumotrax abierto.
Descomprimir y monitorizar la evolucin de neumotrax
a tensin.
Descomprimir y monitorizar la evolucin de taponamiento
pericrdico.
Compresin sitio hemorragia.