Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin
Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin Restorative materials in pediatric dentistry. Review Artculo de revisin Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar 1 Evelyn-ALVAREZ-Vidigal 1 Javier-ARAUZO-Sinchez 1 Jeanette-CAMPOS-Campos 1 Dafna-GELLER-Palti 1 Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa 1 Milagros-OLIVA-Valencia 1 Claudia-TABOADA-Villanueva 1 1 Miembros del Grupo de estudio de materiales dentales de la Sociedad Peruana de Odontopediatra Resumen El presente artculo es una revisin sobre la importancia de los diversos materiales den- tales que se usan en odontopediatra, se rea- liz una exhaustiva revisin de artculos en las principales revistas de odontopedia- tray en las bases de datos Pub Med, EBSCO, HINARI,Imbiomed,Latindex,los cuales fueron distribuidos entre los autores para ser analiza- dos y discutidos por los mismos en mltiples reuniones como parte del Grupo de estudio de materiales dentales de la Sociedad peruana de Odontopediatra. Palabras clave: amalgama, ionmero de vidrio, composites, odontopediatra Abstract This article is a review on the importance of the various dental materials that are used in pedia- tric dentistry, we performed an exhaustive re- view of articles in leading journals of pediatric dentistry and in the databases Pub Med, EBSCO, HINARI, IMBIOMED, Latindex, which were distributed among the authors to be analyzed and discussed by them and in multiple meetings as part of the study group of dental materials of the Peruvian Society of Pediatric Dentistry. Key words: amalgam,glass ionomer, composi- tes, pediatric dentistry Anatoma y fsiologa de los dientes de- ciduos Las diferencias anatmicas e histolgicas entre dientes primarios y permanentes nos obligan a usar diferentes tcnicas y diversos instrumentos en el diseo de las cavidades en la denticin de- cidua. Pero, debemos tener conocimiento de las estructuras del diente para realizar un correcto procedimiento. Esmalte El desarrollo de los dientes primarios empieza durante la vida prenatal mientras que la denti- 42 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva na y esmalte de los permanentes se desarrolla postnatalmente. El esmalte de los dientes deci- duos es ms permeable y ms fcil de desgastar. El grado de permeabilidad disminuye despus del inicio de la reabsorcin radicular. El espesor del esmalte es ms fno, variando entre 0,5 a 1,0 mm. Tiene un grosor igual o casi igual en todos los lados de la corona, terminando en el nivel del cuello. En esta porcin cervical, los prismas del esmalte se inclinan hacia oclusal en lugar de orientarse a cervical. 1 En funcin de su mineralizacin, los dientes deciduos son menos resistentes que los dientes permanentes. Este hecho asociado a una dieta inadecuada, permite que la destruccin causada por la caries dental sea rpida y agresiva. 1, 2 Complejo Dentinopulpar La funcin ms signifcativa del tejido dentina- rio es actuar como soporte mecnico en la acti- vidad masticatoria normal de las piezas denta- rias y en participar, tambin, por sus caracteres estructurales y biolgicos, en la defensa y en la sensibilidad del complejo dentino-pulpar. Actividad mecnica: Debido a su composi- cin qumica y su estructura histolgica, la dentina tiene dos propiedades esenciales: dureza y elasticidad. La dentina facilita con su grado de elasticidad que el esmalte duro y rgido quede protegido de los distintos im- pactos masticatorios. Actividad defensiva: Se defende ante las distintas agresiones que actan sobre ella, formando adems de la dentina terciaria, la denominada dentina traslcida y opaca. Dentina traslcida o esclertica: Los estmu- los nocivos adems de provocar el depsito de dentina terciaria, pueden inducir a cam- bios en la morfologa de los tbulos de las propias dentinas primaria y secundaria. En las regiones dentinarias sometidas a est- mulos lentos, persistentes y no muy graves, puede producirse depsito de sales de cal- cio sobre las prolongaciones odontoblsticas en degeneracin o alrededor de las mismas, aumentando la cantidad de dentina peritu- bular que puede llegar a obliterar comple- tamente los tbulos. En personas mayores se produce la dentina esclertica fsiolgica, por obliteracin y mineralizacin de los t- bulos en la dentina radicular (apical). Dentina opaca: Cuando la dentina se afec- ta por una lesin relativamente intensa, los odontoblastos se defenden retrayendo sus prolongaciones. La dentina traslcida y la dentina opaca se consideran dentinas de remineralizacin. Son menos permeables y ms resistentes que la normal, otorgndole mayor proteccin en casos de fltracin o in- vasin bacteriana. En relacin con las alteraciones patolgicas, la dentina al igual que los dems tejidos dentarios se ve afectada por la caries dental. La caries en la dentina es un proceso que resulta de la des- mineralizacin cida del componente mineral de la matriz orgnica, al que sigue una degrada- cin posterior del componente orgnico. La per- meabilidad dentinaria posee un rol importante en la extensin de la lesin de caries dental. 1, 2 Cuando se realiza una cavidad, desde el punto de vista biolgico es considerado algo peligroso pues la dentina es un tejido vivo, extremada- mente sensible y poco resistente debido a su es- tructura tubular. Es importante tener en cuenta el dimetro de los tbulos ya que este vara des- de la superfcie externa hasta la unin dentino- Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 43 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin pulpar (menor a mayor), este dato es importante para defnir la futura estabilidad de la interfase dentina-material restaurador. Algunos auto- res mencionan que para no provocar daos en el complejo dentino-pulpar durante el proceso operatorio, al tallar una cavidad el espesor de la dentina remanente debe ser aproximadamente de 2mm, cuando el espesor es menor de 1,5m podrn aparecer algunas modifcaciones en la capa odontoblstica. Se debe evitar el calor ex- cesivo durante la preparacin de la cavidad, que no solo daa el tejido pulpar sino tambin a los tejidos duros, produciendo micro-grietas en la superfcie del esmalte y la dentina. Se debe usar refrigeracin abundante con agua fra para evi- tar el calor de la friccin. 1,2 Morfologa Radicular y Pulpar Los cuernos pulpares son ms prominentes en los dientes primarios que en los permanentes y proporcionalmente estn ms cerca de la super- fcie. El esmalte es ms delgado. La morfologa pulpar se caracteriza por conductos curvos, irre- gulares y con gran cantidad de conductos acce- sorios. La pulpa es un tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e inervado. En la periferia (unin pulpa-predentina) se ubican los odontoblastos. Formada por: agua (75%) y materia orgnica (25%), esta ltima constituida por clulas y ma- triz extracelular (fbras y sustancia fundamen- tal). Revisin de artculos sobre anatoma y morfologa de los dientes deciduos Seow y col. (2005) 3 al comparar el grosor del es- malte primario en nios nacidos a pretrmino y a trmino completo, examinando la cantidad relativa de esmalte formado antes y despus del nacimiento en secciones histolgicas de incisi- vos centrales primarios, concluye que el esmalte dental primario a pretrmino es anormal en ca- lidad y es signifcativamente ms delgado que el esmalte a trmino completo, el esmalte delgado a pretrmino es debido principalmente al creci- miento prenatal reducido y a las dimensiones coronarias pequeas. Sobre el mismo tema, Rythn M. et al (2008) 4
concluyen que el esmalte de dientes deciduos de los nios prematuros present una alta frecuen- cia de alteraciones de mineralizacin. Se atri- buyen estas alteraciones a las alteraciones en el metabolismo del calcio. Las caractersticas mor- folgicas del esmalte de los nios prematuros no refejan las alteraciones en el crecimiento gene- ral y desarrollo durante el periodo neonatal. 1 Amalgama de plata La amalgama dental continua siendo un mate- rial restaurador ampliamente utilizado, tanto en la denticin permanente como en la decidua, debido a sus propiedades positivas que susten- ta su popularidad: altamente resistente, fcil de manipular, durabilidad, bajo costo, baja sensibi- lidad a la tcnica comparado con otros materia- les. 5 Sin embargo, como todos los materiales restau- radores, la amalgama tambin posee desventa- jas como son la falta de esttica; la preocupacin en relacin a la toxicidad del mercurio, tema que genera controversias a pesar de fuerte evidencia de la seguridad del material y; el fracaso de res- tauraciones clase II por caries secundaria. En este resumen, discutiremos algunos de los puntos controversiales de la amalgama dental en artculos recientemente publicados. 44 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva Discusin Uno de los asuntos ms controversiales acerca de la amalgama es la toxicidad por el mercurio de su composicin. En un estudio realizado por Lygre et al 6 evalan los factores potencialmen- te asociados a las restauraciones de amalgama en mujeres embarazadas. Estos factores pueden contribuir de forma individual o grupal y, son importantes a considerar en el anlisis de los efectos de la salud, por la exposicin prenatal de la amalgama. Los resultados de este estudio indican que estos factores son la edad, el nivel educativo, el volumen de masa corporal y el consumo de tabaco. Con respecto al comportamiento clnico de la amalgama comparado con la resina despus de 12 aos, Opdam et al 7 , concluyeron que el riesgo de caries de los pacientes juega un papel signif- cativo en la supervivencia de la restauracin. En los pacientes de alto riesgo, las restauraciones de resina compuesta y de amalgama mostraron rendimientos comparables, teniendo la amalga- ma un mejor desempeo. Para los grupos de bajo riesgo, las restauraciones de resina mostra- ron una mejor supervivencia a los 12 aos. Se sabe que la caries secundaria es la razn prin- cipal de fracaso de las restauraciones de amal- gama y el principal motivo de cambio de una restauracin. Por lo cual, se discutieron los m- todos de evaluacin de caries secundarias en restauraciones con amalgamas en dientes deci- duos, basndonos en el artculo publicado por Braga et al 8 . Ellos evaluaron los siguientes m- todos: inspeccin visual, laser de fuorescencia (Diagnodent), radiografa y examen tctil. Con- cluyeron que el examen visual era el mtodo que presentaba mejor performance para detectar ca- ries secundaria en restauraciones con amalgama en dientes deciduos. Sin embargo, se puede disminuir la probabili- dad de desarrollar caries secundaria utilizando un liner debajo de la restauracin de amalgama tanto en dientes deciduos como en permanentes. Resultado que se observ en el estudio realizado por Ravichandra et al 9 . Ellos no solo confrma- ron este hecho sino tambin, encontraron que no haba diferencia entre el grado de fltracin marginal entre dientes deciduos y permanentes cuando era utilizado el liner. No obstante, este estudio es un estudio in vitro y estudios clnicos deben ser realizados para evaluar el desempeo a largo plazo. Castillo et al 10 , tambin, evaluaron la microfltracin, en este caso fue de dos tcni- cas de obturacin de amalgama, con y sin adhe- sivo. Ellos observaron un mejor comportamien- to en el uso de la amalgama en combinacin con un agente adhesivo. Pero, al igual que el estudio anterior, este tambin es un estudio in vitro, por lo cual se ve la necesidad de estudios clnicos que confrmen estos resultados. Conclusiones sobre la amalgama de plata La amalgama dental es un material restaurador ampliamente utilizado en denticin permanente y decidua con ventajas y desventajas. Ms estudios necesitan ser realizados sobre todo clnicos que describan mejor los aspectos contro- versiales de la amalgama. 2 Ionmero de vidrio Los cementos de ionmero de vidrio fueron inventados en 1960 y reportados por Wilson y Kent en los aos 70, teniendo como propiedades la liberacin de for, resistencia ataques cidos, adhesin a la estructura dental y esttica 11 . Como precursores tenemos a los cementos de si- licato (cido fosfrico ms vidrio de fuoralumi- Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 45 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin nio silicato; fracasando por su alta solubilidad en el medio oral) y al cemento de policarboxilato (cido poliacrlico ms xido de zinc) 12 . Conclusiones Dentro de las propiedades de los cementos io- nmeros de vidrio, sobre la liberacin de for, tenemos que: Los cementos de ionmero de vidrio presen- tan una elevada concentracin de liberacin de for en los periodos iniciales denomina- da burst effect, seguido de un rpido des- censo en los primeros tres das, siendo cons- tante a lo largo del tiempo 13 . Los cementos de ionmeros convencionales liberan mayor concentracin de for que los cementos de ionmero modifcados con resinas despus de una aplicacin tpica de fuoruro de sodio neutro al 2% 13 . El for administrado constantemente en el medio bucal por periodos largos en concen- traciones bajas (0.5ppm) es el ms efciente, este for acta aumentando la longevidad de los tratamientos restauradores al estar asociados a otros factores como el cuidado del paciente y las habilidades de profesional al igual que las caractersticas del material restaurador 13 . Al evaluar la absorcin del fuoruro dada por los enjuagues fuorados en los cementos de ionmero de vidrio se encontr que los altos niveles de liberacin de for (como el caso del Fuji VII) dados en el primer da son causados por el efecto inicial del enjuague bucal (NeutraFluor 220ppm), mientras que la liberacin sigue ocurriendo por la capa- cidad de difundirse el fuoruro a travs de las porosidades del cemento. Se observa una menor liberacin de fuoruro en el Fuji IX Extra, Fuji IILC, Fuji IX, Dyract Extra y fnal- mente el Beautifl (de forma descendente). Entonces, la absorcin mxima del fuoruro dado por el enjuague bucal luego de 22 das, fue para el Dyract Extra y el Fuji IX GP Extra; por otro lado el fuoruro de la pasta dental fue para el Fuji IILC 14 . En un estudio sobre la recarga del fuoru- ro empleando un dentfrico de 1000 ppm, no se encontr diferencia estadsticamente signicativa entre el cemento de ionmero convencional (GC Fuji VII), y el cemento de ionmero reforzado con resina, y tampoco existe la relacin que entre ms alto el conte- nido de liberacin de fuoruro, ms alto ser la recarga 15 . Al analizar el comportamiento clnico compa- rando los compmeros (Dyract) con los ion- mero de vidrio convencionales (Chemfl) como material de restauracin colocados en cavida- des oclusales e interproximales en los molares de dientes primarios, resultan tener mejor forma anatmica, integridad marginal (menos decolo- racin y caries), mejor textura superfcial y con- tacto interproximal 16 . En cuanto a la rugosidad superfcial antes y des- pus del pulido, los CIV modifcado con resina (Fuji II LC), el CIV convencional (Fuji IX), y el CIV reforzado con partculas de plata (Argion Molar) mostraron diferencias estadsticamente signifcativas, en cambio no hubo diferencias estadsticamente signifcativas entre el CIV de nano-relleno (Ketac N100) y los CIV conven- cionales (Ionofl Molar, AquaPlus Ionofl).Las superfcies ms lisas de los CIV se dan cuando estn en contacto con una tira de Mylar 17 . Finalmente, al observar la reaccin de los ce- mentos de ionmero de vidrio frente a la pul- 46 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva pa, el CIV Vivaglass mostr una diferencia es- tadsticamente signifcativa, observndose una respuesta de clulas infamatorias en los 3 inter- valos. Y la reaccin de clulas infamatorias en el grupo de 7 das fue signifcativamente mayor que el 30 y 60 das. Se observaron pocos cambios odontoblsticas en cada perodo de prueba. Con el CIV Chembond, hubo una diferencia signif- cativa slo en la formacin de dentina entre los 3 intervalos. El rango medio de la formacin de dentina en el grupo de los 7 das fue signifcati- vamente menor que el grupo de los 60 das. Con el Dycal los resultados fueron similares a la de Chembond superior 18 . El ionmero de vidrio convencional es el ma- terial indicado en el Tratamiento Restaurati- vo Atraumtico (TRA). Este fue defnido por Frencken en 1996, como un procedimiento m- nimamente invasivo que consiste en extraer considerablemente esmalte y la dentina cariosa reblandecida, utilizando solo instrumentos ma- nuales y posteriormente, la cavidad resultante es obturada con un material restaurador adhesi- vo 19 . Asimismo, se convirti en una alternativa til, en aquellas comunidades desfavorecidas econmicamente y con poco desarrollo tecno- lgico, para evitar la extraccin dental. Es as, que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluye un Programa de Salud Oral de la OPS/ OMS (2001), para pases en vas de desarrollo donde existen altos ndices de caries dental en su poblacin. Debe entenderse que el TRA for- ma parte de una flosofa de salud preventivo - promocional 20 . El xito de la tcnica depende en cierta medi- da del material de restauracin seleccionado y el cemento de ionmero de vidrio (CIV) es el indicado. El enfoque TRA se emplea tanto para denticin temporal y/o denticin permanente, en cavidades sin compromiso pulpar y sin per- cepcin del dolor antes del tratamiento, aunque en sus inicios fue preservar la salud de la pri- mera molar permanente. Las evidencias revelan que las restauraciones donde se realiza mnima intervencin, se asemeja a las cavidades TRA, donde muestra que las caries son tratadas con xito, donde se preserva la estructura dental, sin aumentar el riesgo de fracaso de la restau- racin 21 . Carvalho et al 22 (2009), aplicaron el TRA en aque- llas lesiones de caries profundas con aproxima- cin a la pulpa. Incluy medidas de instruccin de higiene bucal y modifcacin de la dieta como parte de la flosofa de la restauracin atraumti- ca. En el examen radiogrfco, se observ deten- cin de la lesin de caries y ausencia de cambios en el periodonto, asimismo no se observ sinto- matologa dolorosa. Cuando se produjo prdida total del material de restauracin, sin ninguna seal clnica, ni radiogrfca de recurrenciade caries, se procede a su nueva restauracin. El xito de este caso puede ser atribuido a nume- rosos factores tales como la eliminacin adecua- da de dentina infectada, preparacin y manejo cuidadoso del cemento de ionmero de vidrio, la conducta de los profesionales, que debe ser calibrada con un amplio conocimiento de la tcnica y la cooperacin del paciente. Se resal- ta, el tratamiento de la dentina y la proteccin de la superfcie de las restauraciones, condicio- nes que causan el fracaso de las restauraciones. Se confrma la importancia de la proporcin correcta en la dosis de polvo y lquido del ce- mento de ionmero de vidrio (instrucciones del fabricante), aunque un pequeo aumento en la cantidad de polvo es aceptable, sin embargo, la reduccin de polvo, disminuir las propiedades fsicas. El acondicionamiento de la dentina, rea- lizado con el lquido del cemento de ionmero de vidrio(cido poliacrlico) diluido en agua es Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 47 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin muy importante para ciertos cementos, ya que este procedimiento elimina parcialmente smear- layer, aumentando as la energa superfcial de la dentina, lo que favorece la adhesin. Si el TRA se realiza correctamente, con materiales adecua- dos, teniendo en cuenta todas sus etapas, como el uso de un agente de proteccin superfcial, para el curado completo del material sin la adi- cin de la saliva, as como el acondicionamiento de la dentina, puede representar el xito de las cavidades atpicas en un perodo de vida de un ao. Delgado et al 23 (2005), observaron que la reapli- cacin de la atencin, el sexo del operador y el tipo de molar permanente fueron los nicos fac- tores estudiados que infuenciaron la supervi- vencia de los sellantes y restauraciones TRA. La prdida de sellantes y restauraciones fue ms r- pida en las reaplicaciones que en las atenciones realizadas por primera vez, esto podra deberse a la poca disposicin o aburrimiento de los nios al ser atendidos en una segunda ocasin, lo que difcultara la realizacin adecuada del procedi- miento clnico para la aplicacin de sellantes o restauraciones. Adems, se encontr que los se- llantes y restauraciones aplicados por estudian- tes varones se perdan ms rpidamente que aquellos aplicados por mujeres, esta ligera dife- rencia podra estar asociada a la mayor empata de las estudiantes mujeres hacia los pacientes pe- ditricos, un mejor manejo de la conducta y por consiguiente, una mejor aplicacin de la tcnica de tratamiento. Asimismo, encontr que a las 36 semanas (9 meses) el 65,5% de las restauraciones y el 61,8% de los sellantes todava permanecan en boca. En estudios previos, se ha encontrado que la tasa de supervivencia de restauraciones TRA en superfcies oclusales de molares perma- nentes vara entre 88,1% y 99,0% al cabo de un ao, mientras que la supervivencia de sellantes TRA vara entre 73,7% y 90%. Aunque las dife- rencias entre estudios son frecuentemente ex- plicadas por el uso de diferentes inomeros, as como tambin por la experiencia ganada por los operadores, un nuevo factor a tomar en cuenta es el tipo de anlisis estadstico conducido. Por otro lado, la prdida de sellantes fue ms rpida en los segundos molares en comparacin con los primeros molares, lo cual difere con estudios previos; sin embargo cabe resaltar que estas pie- zas podran estar en proceso de erupcin, lo que difcultara su aislamiento y podra condicionar la contaminacin del campo operatorio y el con- siguiente fracaso del procedimiento preventivo. Phantumvanit et al 24 (1996) en su estudio reali- zado en Tailandia, revelaron que las tasas de supervivencia de las restauraciones TRA en una sola superfcie de dientes permanentes fueron del 93, el 83 y el 71% despus de 1, 2 y 3 aos, respectivamente. Los resultados fueron simila- res a un estudio donde se aplic amalgama como material de restauracin, en una poblacin rela- cionada en el mismo estudio, y su diferencia fue estadsticamente signifcativa. Posteriormente, Mickenautsch et al 19 (2010), en un trabajo de revi- sin sistemtica comprob que la longevidad de las restauraciones con un TRA comparado con el equivalente de restauraciones de amalgama. Empleando 05 bases de datos, slo 14 artculos de los 164 cumplieron los criterios de inclusin, en 04 artculos se observaron una mejora esta- dsticamente signifcativa de la longevidad del TRA en comparacin con las restauraciones de amalgama posterior, asimismo las restauracio- nes clase V obtuvo un 28% ms de 6,3 aos; en las restauraciones posteriores de clase I, el 6% despus de 2,3 aos y el 9%despus de 4,3 aos; en las restauraciones posteriores de clase II, el 61% despus de 2,3 aos. Estudios de investiga- cin de restauraciones en la denticin primaria, 48 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva no mostraron diferencias signifcativas entre los grupos despus de 12 y 24 meses. Mientras, que en la denticin permanente, la longevidad de restauraciones TRA es igual o mayor que la equivalente restauracin de amalgama de hasta 6,3aos y es dependiente del sitio (superfcie). Concluyeron que no se observaron diferencias en la denticin primaria, pero ms estudios son necesarios con el fn de confrmar estos resulta- dos. En el estudio de Dlgergil et al 21 (2005), obser- varon que las tasas de xito del CIV fueron con- siderablemente ms altas que la reportada por Pitiphat et al 25 (1994) en Tailandia, pero similar a la de Phantumvanit et al 24 , luego de seis me- ses, los resultados obtenidos del criterio modif- cado de Ryge (decoloracin marginal, desgaste, adaptacin marginal y textura de la superfcie), Score del TRA (0-7) y del sistema de califcacin USPHS (para evaluar: forma anatmica, reten- cin, decoloracin marginal y adaptacin mar- ginal) son similares a los de Dutta y col. Aunque el estudio fue realizado en denticin temporal. Evalu la viabilidad del cemento ionomrico modifcado con resina (CIMR) como material en el TRA y comparar el CIMR con el CIV, material de restauracin tradicional de alta resistencia en dientes permanentes con una o ms superfcies de caries. A pesar que fue un estudio corto de 6 meses, se hall, en general, para cada sistema de califcacin, que el CIMR exhibi mejor rendi- miento clnico que CIV en todas las categoras, a excepcin de decoloracin marginal. Basado en el mes 6 de evaluacin, se mostr que el CIMR, puede ser una alternativa material a CIV. En la India, Gurunathan et al 26 (2010) realizaron un estudio para comparar el comportamiento clnico de dos cementos de ionmero de vidrio: Amalgomer CR y Fuji IX en cavidades pequeas y medianas de molares temporales utilizando el TRA. Atendieron a 100 nios, en 34 se colocaron en las segundas molares tanto superiores como inferiores y 46 en las primeras molares tempo- rales, asimismo en 20 primeras molares perma- nentes. Fueron 78 restauraciones clase I y 122, clase II. Se hall una tasa de supervivencia de 96% para Amalgomer CR y 91% para Fuji IX y cuando se clasifc por tipo de cavidad se ob- serv lo siguiente: en Clase I, Amalgomer CR 97.4% y Fuji IX 94.9% y en Clase II: Amalgomer CR 95.1% y Fuji IX 88.5%. No hubo diferencia estadsticamente signifcativa entre ambos ma- teriales. Luego de 12 meses de estudio, ambos materiales mostraron buenas tasas de supervi- vencia en las molares primarias, las tasas de su- pervivencia para las restauraciones Clase I fue- ron mejores que, para las restauraciones Clase II. Carvalho et al 27 (2003), realizaron un estudio para controlar el recuento de Streptococcus mu- tans SM en la saliva de los nios durante los pe- rodos de una semana, un mes y un ao despus de la aplicacin del cemento de restauracin en el TRA. Se trabaj con 16 nios entre 5 y 7 aos de edad, con restauraciones entre Clase I y Clase II empleando el cemento de ionmero de vidrio FUJI IX, asimismo se us hidrxido de calcio para recubrir lesiones muy profundas. Los re- sultados mostraron una reduccin signifcativa de los niveles de SM en saliva cuando se compa- raron los resultados basales con los de 1 semana (9595%; p= 0003), los basales comparados con los resultados de 1 mes (9327%; p=0000) y los basales comparados con los resultados de 1 ao (9556%; p = 0002) despus de la tcnica TRA. El ndice CPO-D basal registr 0.12 y 1.28 des- pus de 1 ao, mientras que una disminucin fue encontrada en los dientes temporales, debi- do a que el ndice ceo-d basal fue de 4.43 y 3.58 despus de 1 ao. Comparando los resultados con otros estudios de recuentos bacterianos, se Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 49 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin hall una recolonizacin de SM al mes; debido al tipo de material de restauracin empleado. Por otro lado, el ionmero de vidrio tiene la ca- pacidad de liberar for y de recarga, adems la muestra en estudio recibi un programa pre- ventivo de salud oral con aplicacin tpica de for cada 6 meses y el uso de pasta fuorada con cepillo dental; es importante enfatizar que todos los nios nacieron y vivieron en una zona fuorada, esto podra haber infuenciado la re- duccin sostenida de SM despus del ao. Del estudio se desprende, que no slo la valoracin microbiolgica debe tomarse en cuenta, tambin el desarrollo fsico y psicomotor, as como el es- tado gingival y dental durante el recambio den- tario. Si bien es cierto, los resultados obtenidos mostraron una reduccin signifcativa a largo tiempo de SM, cuando emplearon el TRA; sin embargo la muestra pequea difculta su com- paracin con otros estudios. 3 Ionmero de vidrio modifcado con resina Actualmente, estos materiales se consideran si- multneamente adhesivos, estticos y anticario- gnicos. La modifcacin ms importante de los cementos de ionmero de vidrio, ha sido la in- corporacin de componentes resinosos, dando paso as a los nuevos ionmeros de vidrio mo- difcados con resina, los cuales fueron introdu- cidos en el mercado entre los aos 1993 y 1994, pudiendo ser utilizados como materiales de res- tauracin defnitiva en denticin decidua. Estas y otras modifcaciones a travs de los aos han mejorado sus caractersticas de manipulacin y sus propiedades fsicas. Estos ionmeros de vidrio modifcados con resina han demostrado una alta durabilidad en la restauracin de mola- res temporales con lesiones cariosas clase I y cla- se II. El procedimiento y la tcnica para realizar tales restauraciones son tan rpidos y sin com- plicaciones, as como, la tcnica empleada en las restauraciones con amalgama. Los cementos de ionmero de vidrio modifcados con resina son predominantemente vidrios ionomricos en un 80% con un 20% de resina fotocurada. Ellos en- durecen mediante una reaccin cido-bsica en- tre el in fltrable del polvo del vidrio y el cido poliacrlico, resultando en una transformacin sol-gel. 28 Conclusiones Se demostr el funcionamiento de los ionme- ros modifcados con resina, como un material para terapia pulpar indirecta y como material de restauracin en clase II en caries profunda con proximidad a la pulpa dental en molares deciduos en 61 nios (3.5 a 8.5 aos de edad) en un total de 86 restauraciones obteniendo resul- tados satisfactorios (96.5%) por ms de 2 aos de control clnico y radiogrfco. 29 Los cementos de ionmero de vidrio modifca- dos con resina son materiales tiles para la re- paracin de dientes afectados por la caries den- tal. Sus propiedades mecnicas son aceptables para sus usos, y ellos tienen las propiedades de adherencia inherente a la superfcie de diente y la liberacin de fuoruro. Sin embargo, son me- nos biocompatibles que los ionmeros de vidrio convencional incluso cuando son correctamen- te usados son capaces de liberar el monmero HEMA (methacrylate 2-hydroxethyl). Esto pue- de difundirse fcilmente por la dentina a la pul- pa, y una vez en la pulpa, esto puede conducir a una variedad de efectos adversos biolgicos, como infamacin persistente a la sensibiliza- cin y reacciones alrgicas potenciales en el pa- ciente. Teniendo cuidado para el personal odon- tolgico por las exposiciones a largo plazo del HEMA que podra causar dermatitis, adems es 50 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva un material voltil y fcilmente se puede inhalar su vapor, conduciendo a reacciones adversas en el sistema respiratorio. 30
Aunque ciertos materiales de ionmeros de vi- drio modifcados con resina demuestran un po- tencial para la activacin y la polimerizacin de resina qumicamente iniciada, estas reacciones no pueden ser sufcientes para asegurar que el material es polimerizado para el xito a largo plazo. Esto es mayor cuando estos materiales son colocados en capas ms gruesas (mayor de 2mm) donde la penetracin de la fotoactivacin no puede ser comprometida. 31 Se evalu el grado de sellado entre el ionmero de vidrio convencional y el modifcado con re- sina despus de la remocin qumico-mecnica de la caries con el papacaries en 40 molares de- ciduos con lesiones cariosas oclusales, donde se obtuvo como resultado que la remocin de caries con papacaries no infuyo en el grado de sellado marginal en ambos cementos ionomri- cos .Pero el cemento de ionmero modifcado con resina mostro mejor sellado marginal que el cemento ionmero convencional. 32 4 Resinas y sistemas adhesivos A pesar de que los sistemas adhesivos repre- sentan uno de los tpicos ms estudiados en la literatura, poco se sabe a respecto de su aplica- cin en dientes deciduos. Cuando se compara la fuerza de adhesin dentinaria entre dientes deciduos y permanentes, existen diferentes opi- niones y resultados. La adhesin es el estado en donde la superfcie de dos materiales o sustancias diferentes se en- cuentran en ntimo contacto molecular. Ambas sustancias deben ser distintas, ya que al ser mo- lculas iguales se realizara una cohesin. En- tre los medios de adhesin existentes podemos mencionar: adhesin fsica, macromecnica y micromecnica. El esmalte deciduo posee caractersticas histol- gicas diferentes al esmalte permanente ya que la direccin de las varillas adamantinas difere de las de los permanentes y la terminacin superf- cial de estas varillas forma en el diente deciduo ngulos menos agudos y menos obtusos por lo que la resistencia a las soluciones cidas es ma- yor. Algunos autores mencionan que esta carac- terstica determina que para obtener patrones de adhesin efectivos es necesario aumentar el tiempo de aplicacin de cidos acondicionado- res en elevada concentracin a 15 seg. Cuando se usan primers acdicos autocondicionantes se puede disminuir el grabado a 10 seg. 33 El patrn de mineralizacin (velocidad y canti- dad) de un diente deciduo es cerca de 1/5 me- nor que un diente permanente. La formacin y la mineralizacin de la corona de un diente de- ciduo duran en mnimo 6 meses, y mximo 14 meses, mientras que el promedio para un diente permanente es de 3 a 4 aos. 33 Un estudio utilizando espectrometra de rayos X dispersos sugiri que las concentraciones de calcio y de fsforo tanto en dentina peritubular e intertubular, son menores en dientes deciduos, al ser comparados con los permanentes. 34 Koutsi et al 35 (1994) analizaron la micromorfologa den- tinaria y tambin observaron diferencias entre molares deciduos y premolares permanentes. Despus de la remocin del barro dentinario, los autores observaron que la permeabilidad de los dientes permanentes era signifcativamente mayor que los deciduos, en dentina intermedia y profunda. El hecho de que los autores hayan encontrado menor densidad (nmero de tbulos por rea) Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 51 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin y menor dimetro de los tbulos dentinarios en dientes deciduos puede haber contribuido para la menor permeabilidad de los mismos. Mazzeo et al 36 (1995) determinaron la fuerza de adhesin de tres sistemas adhesivos (ScotchbondMulti- Purpose, OptibondMulti-Use y Prisma Univer- sal Bond 3 Multi-Purpose) en la superfcie denti- naria de dientes deciduos. Los autores tambin procuraron establecer si el primer interfere en la fuerza de adhesin. Despus del test de ciza- llamiento, los resultados fueron: Scotchbond, 7,3 MPa; Optibond, 20,5 MPa; Prisma, 9,1 MPa. No hubo diferencia signifcativa entre el Scot- chbond y el Prisma; entretanto, el Optibond se mostr estadsticamente superior a los otros. El uso del primer fue efectivo para los sistemas Scotchbond y Optibond, ya que los resultados sin el uso del primer fueron estadsticamente in- feriores. En un estudio controlado, procurando simular las condiciones clnicas, Nor et al 37 (1996) com- pararon el espesor de la capa hbrida formada, utilizando dos sistemas adhesivos diferentes, en dientes deciduos y permanentes. Los auto- res aplicaron diferentes tiempos de ataque ci- do para cada material: el preconizado de 15s, y un tiempo inferior, de 7s. No hubo diferencia estadsticamente signifcativa entre los dos ma- teriales, sin embargo el tiempo de 15 segundos de condicionamiento cido produjo una capa hbrida ms espesa, tanto en dientes deciduos como en permanentes. Los dientes deciduos presentaron la capa hbrida ms espesa con los dos tiempos de ataque cido utilizados, indican- do mayor reactividad. Despus del anlisis en MEB, los autores verifcaron que el primer y el adhesivo, aplicados a los dientes deciduos, no consiguieron penetrar en toda la extensin de la superfcie dentinaria desmineralizada, sin dar soporte a las fbras colgenas, lo que podra faci- litar la microfltracin. Al ao siguiente, los mismos autores estudia- ron la micromorfologa de la capa hbrida for- mada a partir de diferentes tiempos de ataque cido en la dentina decidua y permanente (Nor et al 38 , 1997), concluyendo nuevamente que es necesaria la disminucin del tiempo de condi- cionamento cido en la dentina decidua, pues el patrn de desmineralizacin para el diente deciduo, con el tiempo de 7s, fue semejante a aquel patrn deseado para la dentina de dientes permanentes, sometidos a 15s de ataque cido. Se sabe que la dentina intertubular es la prin- cipal responsable de la formacin de la capa hbrida. 37,38 Mientras ms prximo de la pulpa, menor ser la cantidad de dentina intertubular, pues el dimetro y la densidad de los tbulos son mayores en esa regin (Perdigao et al 39 , 1993; Koutsi et al 35 , 1994; Swift Jr et al 40 , 1995). Se sabe tambin que el contenido mineral del diente su- fre variaciones en el transcurso de su ciclo vital (Araujo et al 33 , 1997). El espesor de la dentina pe- ritubular aumenta con la edad y los canalculos dentinarios se tornan obstruidos por depsitos cristalinos, lo que lo convierte en un substrato dentinario ms resistente a las soluciones cidas (Swift Jr et al 40 , 1995; El Kalla & Garca-Godoy 41 , 1998). Generalmente, no se menciona la edad del diente evaluado. Ruschel & Chevitarese 42 (2002) relataron diferencias signifcativas entre prime- ros y segundos molares deciduos. Despus del anlisis en microscopia electrnica, los autores verifcaron mayor densidad de dimetro de los tbulos dentinarios en el tercio medio de la dentina de los segundos molares deciduos. En la mayora de los estudios no se relata que tipo de diente deciduo fue utilizado, evalundose los primeros y segundos molares indistintamente. Gran parte de los trabajos encontraron menores valores para la fuerza de adhesin en dientes de- ciduos (El Kalla & Garca-Godoy 41 , 1998), lo que 52 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva podra ser explicado por los hallazgos de Nor et al 37,38 (1996, 1997) e Olmez et al 43 (1998), cuando sustentan la tesis de que la dentina de los dien- tes deciduos es ms reactiva al ataque cido, lo que facilita el colapso de las fbras colgenas y la formacin de una capa hbrida ms frgil, pues el primer no consigue impregnar toda la exten- sin de la capa de dentina desmineralizada. Puede concluirse que la dentina de un diente deciduo presenta un menor espesor de la den- tina intertubular, la dentina peritubular absorbe rpidamente el cido grabador, mantenindolo ms tiempo en la dentina peritubular e intertu- bular, debido a que sta es ms gruesa que la permanente y el smearlayer de los dientes deci- duos se remueve ms rpido que en los dientes permanentes, por lo que las fbras de colgeno se exponen ms rpidamente. El uso de los composites basados en resinas posteriores se ha incrementado principalmente debido a los deseos estticos del paciente y las mejoras del producto. Otros factores que contri- buyen al uso de los composites basado en resi- nas son los aspectos ambientales y de salud, con respecto a la amalgama dental. 44 Brackett y Covey evaluaron la consistencia de 2 resinas condensables, 2 resinas convencionales, 2 amalgamas esfricas y 2 amalgamas mezcla- das. Ellos reportaron que las fuerzas de compre- sin para las resinas condensables fueron sig- nifcativamente menores que las 4 amalgamas. Debido al fracaso de las resinas condensables para imitar las propiedades de la amalgama, se ha preferido denominar a las resinas conven- cionales como empaquetables. Bagby y otros encontraron que las resinas empaquetables tie- nen contactos interproximales ms pequeos que una resina hbrida, pero no fue comparable a la amalgama. Las propiedades fsicas de las resinas empaquetables no son superiores a las resinas hbridas convencionales y sus partculas grandes han mostrado un desgaste incremen- tado, pero si permite una buena manipulacin, tiene poca pegajosidad aunque la seleccin del color es limitada. Las resinas hbridas y empa- quetables estn indicadas en restauraciones pos- teriores pequeas y grandes. 44 Las resinas de microrelleno son rutinariamente usadas en reas que no soportan stress en una tcnica sandwich. La excepcin a esto es el He- liomolar RO (Ivoclar- Vivadent) una resina de microrelleno diseado para usarse como un ma- terial restaurador posterior, el cual ha mostrado consistentemente ndices de desgaste excelente y una longevidad comparada a otros composi- tes basados en resinas, incluyendo los hbridos. 45 Las resinas fuidas son usadas en reas de poco estrs restauraciones oclusales muy conserva- doras y como incremento inicial en restauracio- nes clase II. Un estudio comparativo de radiopa- cidad de las resinas fuidas report que la resina Tetricfow (Ivoclar-Vivadent) fue igual mayor en radiopacidad que el esmalte. 44 La reduccin de estrs durante la polimeriza- cin ha sido un tema de investigacin intenso. Las bases/liners con bajo mdulo de elasticidad usados para aliviar el estrs de la contraccin han sido tema de inters. El ionmero de vidrio modifcado con resina, ionmero de vidrio y las resinas adhesivas han sido usados como modif- cadores del estrs con resultados mixtos. Las in- crustaciones inlays de resina y de cermica han sido usadas para reducir los problemas de con- traccin durante la polimerizacin. El hidrxido de calcio es mucho ms soluble que el ionmero de vidrio usado como liner, sta es una propie- dad desfavorable adyacente a la resina, la cual tiene propiedades higroscpicas. Otro mtodo Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 53 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin para reducir el estrs de la polimerizacin es la contraccin directa; la cual es una tcnica que usa la resina de autocurado en el primer incre- mento, las unidades de fotocurado con una in- tensidad baja y una duracin corta de curado; siendo el ms comn las unidades de fotocura- do dental halgena de cuarzo-tungsteno (QTH) donde la mnima densidad de poder para po- limerizar adecuadamente 2 mm de composite basado en resina es de 400 mW/ cm2. Las uni- dades de fotocurado suave reducen y retrasan la cantidad de estrs durante la polimerizacin los cuales incluyen el curado por pasos, rampa y pulso retardado. Las luces de cuarzo tungste- no de alta intensidad, el arco de plasma, lser de argn tienen una densidad de potencia entre 10002500 mW/cm2 en menos tiempo polime- riza; sin embargo los composites basados en re- sinas pueden ser polimerizados ms rpidamen- te, pero incrementos mayores no pueden ser cu- rados completamente incluso con unidades de fotocurado de alta potencia. Los clnicos deben tener conocimiento que las unidades de curado de alta densidad pueden causar temperaturas pulpares altas comparadas a las unidades con- vencionales. Las nuevas unidades QTH tienen una densidad de potencia que vara en500-800 mW/cm2 y estn incluyendo un radimetro para controlar la densidad de poder. 44,45 El rango de longitud de onda visible debera ser colocado en la jeringa del composite. As como las unidades de fotocurado visible deberan in- dicar la emisin espectral (longitud de onda) de la unidad y a su vez la densidad (intensidad) de la luz. Caughman recomend curar el composi- te basado en resina en incrementos no mayor de 2 mm y para tonos opacos y oscuros hasta 1mm de profundidad. 44 La intensidad de fotocurado puede ser afectada por la distancia de la luz desde el sitio de cura- do. Mehl cambio la distancia de la gua de luz para variar la intensidad de la polimerizacin suave y encontr que 10 mm del composite ba- sado en resina redujo la intensidad en un 50%. Debido a que la atenuacin de la intensidad de la luz se produce en el aire, lo mejor es colocar la luz cerca del material compuesto durante el curado. 44 Las resinas que son colocadas como reemplazo de las restauraciones con amalgama pueden te- ner un tiempo de vida corto debido al aumento de carga funcional, adems la preparacin debe incluir los productos de corrosin de la amalga- ma que cubren el esmalte y dentina; ya que estos productos interferen con la adhesin y deberan ser eliminados. 45 La presencia de agua puede ser posible usan- do algunos sistemas adhesivos. Sin embargo, la contaminacin de la superfcie adhesiva a la cual el composite basado en resina de relleno va ser adaptado puede conducir a la incapacidad del composite para unirse al adhesivo, poten- ciando la microfltracin de la restauracin y subsecuente fracaso. 45 El primer de curado qumico si est presente slo en un sistema multibotella o con otros com- ponentes en un sistema de una sola botella debe ser curado qumicamente antes que empiece la fotopolimerizacin de la resina. 45 El esmalte en dientes primarios debe ser graba- do sobre todo el margen cavo superfcial; ya que la capa aprismtica no grabar bien y pude con- ducir a zonas de esmalte no grabado y conse- cuentemente producir una microfltracin bac- teriana y/o disminuir la adhesin de la resina al esmalte. 45 Toda restauracin de resina compuesta debe ser pulida. Las superfcies rugosas presentan dif- 54 Mara Anglica-ALVAREZ-Pacar, Evelyn-ALVAREZ-Vidigal, Javier-ARAUZO-Sinchez, Jeanette-CAMPOS-Campos, Dafna-GELLER-Palti, Jesica-HAMAMOTO-Ishikawa, Milagros-OLIVA-Valencia, Claudia-TABOADA-Villanueva cultades como: disconformidad del paciente, acumulacin de placa, irritacin gingival, tincin superfcial y apariencia antiesttica del diente restaurado. Martn y col. encontraron fresas mul- ticuchillo que causan menos desgaste sobre las superfcies dentarias. Las fresas de terminacin de carburo-tungsteno son las que causan menor dao sobre estos tejidos, pero no son capaces de dejar superfcies correctamente pulidas sobre la resina compuesta. Las restauraciones con resinas deben ser selladas con un sellante o resina sin re- lleno, luego de ser pulidas ya que despus del pulido pueden haber quedado unas microfsuras dentro de la superfcie de las resinas. Fragoso y col. encontraron que el uso del compmero en restauraciones clase II de molares deciduos des- pus de tres meses presentaron menos grado de fltracin que las restauraciones con resina. Esto pudo ser debido a la expansin como una de las ventajas del compmero. 46 La medicin de una brecha es un mtodo confa- ble para evaluar la calidad inicial de las restaura- ciones ya que va predecir los fracasos futuros de las restauraciones resinosas y esto puede deberse a la contraccin durante la polimerizacin de la resina. Snches et al 47 (2011) evaluaron la adapta- cin marginal de los onlays resinosos en dientes primarios previamente tratados con hipoclorito de sodio 1% usando diferentes agentes cemen- tantes, encontrando que el tratamiento con hipo- clorito de sodio 1% no infuenci en la adaptacin marginal, ambos agentes cementantes causaron similar grado de formacin de brechas marginal. Otro estudio que evalu la adaptacin marginal fue realizado por Gjorvievska et al 48 (2008) quie- nes encontraron que los materiales a base de resi- nas (resina composite modifcado con policido y la resina compuesta convencional) presentan mejor adaptacin marginal en dientes primarios y en dientes permanentes inmaduros en compa- racin con los materiales ionomricos. Sin em- bargo, las resinas se asociaron con la formacin de micro-grietas en el esmalte. 36 Un compmero es un composite basado en resina, modifcado con policido. Las propiedades mec- nicas de tensin y fuerza de fexin as como resis- tencia de los compmeros es superior a los ion- meros de vidrio, pero menos efectivo que los com- posite resina. La liberacin de for de los comp- meros es menor que los ionmeros de vidrio y la investigacin in vitro indica que los compmeros son menos efectivos en inhibir la desmineraliza- cin de los dientes adyacentes con relacin a los ionmeros de vidrio y debera ser usados en res- tauraciones clase III y V en denticin permanente. Gjorievska et al 48 tambin encontraron que las re- sinas convencional, compmeros, ionmeros con- vencional y los ionmeros modifcados con resina mostraron ser bioactivos mediante la formacin de depsitos cristalinos en las brechas entre el ma- terial y el diente; siendo la mayor la bioactividad de los ionmeros que las resinas. 45,46 Los dientes afectados con hipoplasias leves a moderadas pueden ser restaurados con resina, para ello la preparacin debe extenderse hasta el esmalte no afectado para asegurar una adecua- da adhesin. La falta de cooperacin del nio puede determinar si el composite basado en re- sina no es el material de eleccin. 44 Las resinas con alto relleno inorgnico estn in- dicadas en: lesiones de caries de fosas y fsuras pequeas como restauraciones preventivas y conservadoras en denticin primaria y perma- nente, lesiones de caries que comprometen den- tina, Clase II en denticin primaria que no se extienda ms all de los ngulos lineales, Clase II en denticin permanente que comprometan desde un tercio a la mitad del ancho bucolingual intercuspdeo del diente, Clase III, IV y V en denticin primaria y permanente; y en coronas estticas en denticin primaria y permanente. 45 Odontol Pediatr Vol 12 N 1 Enero - Junio 2013 55 Materiales restauradores en odontopediatra. Revisin Referencias 1. Encarnao NJR, Guedes-Pinto AC. Morfologia dos dentes decduos. In: Guedes-Pinto AC. Odontopediatria, 6 ed. So Paulo: Santos Livraria Editora, 1997. P. 45-63. 2. Crdenas D. Fundamentos de Odontologa. 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