Trastornos en el control de

impulsos - agresividad
Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para
resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para s mismo, de
etiologa desconocida y curso crnico que suele verse agravada por el consumo de
alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal
y signos neurolgicos levemente patolgicos. El impulso es una sensacin de tensin
que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del
mismo experimentar placer y gratificacin o simplemente la lieracin de la
tensin acumulada. Esta accin puede o no verse acompa!ada de culpa o
autoreproche "#merican $sychiatric #ssociation, %&&'(.
La agresin, por otra parte, es una respuesta o reaccin a diferentes condiciones
del medio externo o interno caracteri)ada por la expresin de un ataque no
planeado contra s mismo, contra ojetos o contra otros individuos y que en
muchos casos puede sugerir una afeccin org*nica cereral +,-G. %..
Episodios de agresin que conducen a da!os en otros y que pueden ser precedidos
por un aura "tala %(. En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede
incrementarse con el tiempo. Es m*s com/n en homres con historia familiar
positiva. 0ee diferenciarse del 1rastorno explosivo aislado en el que slo se
presenta un episodio reve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los
episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generali)ada y agresividad.
En individuos con trastorno de personalidad narcisstica, osesiva, paranoide o
esqui)oide pueden presentarse episodios explosivos de raia cuando son sometidos
a situaciones estresantes. La prevalencia del trastorno es rara.
# partir de algunos estudios, se ha podido oservar que tras un trastorno en el
control de impulsos suyace una perturacin en la neuroregulacin central de
serotonina "principalmente en *reas cererales como el n/cleo del rafe o el n/cleo
supraquiasm*tico( con disminucin del 234-## en L56, hipoglicemia y
alcoholismo de inicio temprano7 89ndrome de serotonina aja8 "Linnoila, :
;ir<<unen, %&&= ; >ruesi et al., %&&=( +,-G. =..
El tratamiento exhie respuestas variales con fenotia)inas, -mipramina, litio,
5arama)epina "cuando el EEG muestra algunos camios patolgicos(,
$ropranolol, psicoterapia de apoyo y terapia familiar +,-G. ?..
6oos repetidos de ojetos no siempre necesarios, a veces de poco valor y que el
individuo podra costear, acompa!ados de sensacin placentera "a pesar de ser un
acto egodistnico(, que empeora con el estr@s y muchas veces conducen al
individuo al arresto "tala =(. Los ojetos roados pueden ser guardados o
retornados en forma clandestina. El roo es planeado, pero cuando el individuo se
siente en peligro de arresto evita cometerlo y se reali)a sin la colaoracin de otros.
$uede asociarse a otros trastornos mentales como 1rastorno depresivo mayor,
trastorno de ansiedad generali)ada, Aulimia nerviosa y trastornos de personalidad.
B*s com/n en mujeres, detectado en menos del 2C de los que roan tiendas. 9e
han descrito tres formas diferentes, espor*dica, episdica y crnica.
El tratamiento se reali)a a ase de psicoterapias de diversa orientacin y en
algunas ocasiones, antidepresivos de perfil serotonin@rgico +,-G. '..
6epetidos episodios de juego que conllevan a deudas, actividades ilegales y
p@rdidas socioeconmicas importantes "tala ?(. La impulsividad contin/a a/n
cuando se deen altas sumas de dinero. 9on frecuentes las distorsiones del
pensamiento como supersticiones, sensacin de poder o control, creencia que el
dinero es la solucin a todos los prolemas... Los individuos suelen ser muy
competitivos, energ@ticos, con poca tendencia al descanso, generosos en forma
extravagante y se aurren f*cilmente. $or su estilo de vida, est*n propensos a
presentar condiciones m@dicas generales derivadas del estr@s como 4.1.#.,
enfermedad *cido3p@ptica o migra!a. Los trastornos del afecto, d@ficit de
atencin D hiperactividad, dependencia o auso de sustancias y trastornos de
personalidad antisocial, narcisstica o orderline pueden estar presentes.
El trastorno es m*s com/n en homres "= 7 %(; es de alta prevalencia "%3?C( y el
curso suele ser progresivo hasta el deterioro marcado "=EC presentan intentos
suicidas(.
El tratamiento consiste en psicoterapia de comportamental m*s terapia grupal.
0ee darse tratamiento para la depresin, mana, disfuncin sexual y auso de
sustancias en caso que est@n presentes +,-G. 2..
-nicio de fogatas delierada "planeada( e irresistilemente, sin ganancia personal
de por medio "como corar un seguro contra incendios, p.ej.( y de curso
progresivo, sin considerar las consecuencias de su accin o disfrutando con la
destruccin que ella pueda llevar "tala '(. Es m*s frecuente en homres que en
mujeres, generalmente jvenes y de estrato econmico ajo. 9u prevalencia y curso
no han sido determinados.
El tratamiento es a ase de psicoterapia de tipo comportamental. $uede llegar a
requerirse hospitali)acin parcial o incluso total "en casos de larga evolucin(.
5omportamiento compulsivo, considerado como variante del 1F5 que consiste en
el arrancamiento compulsivo del caello que conduce a *reas de calvicie no muy
ien delimitadas "tala 2(. La compulsin es repetitiva y ofrece gratificacin
inicialmente, para luego dar paso a la agitacin y la ansiedad. La tricofagia, el
arrancamiento de los pelos de otras personas o animales o peluches o la onicofagia,
el rascado o roer pueden acompa!ar al trastorno. El individuo niega el trastorno y
trata de camuflar las *reas de alopecia. Go se presenta en presencia de otros
"excepto personas de su familia( y las situaciones sociales pueden ser evitadas.
$uede acompa!arse de otros trastornos mentales como 1rastornos del afecto,
trastornos de ansiedad o retardo mental.
El arrancamiento de los caellos no se presenta slo en la cae)a, puede
comprometer tami@n las pesta!as y cejas, el vello p/ico y el corporal. La
tricofagia puede conducir a e)oares, olas de pelo que causan ostruccin
intestinal o que comprometen la asorcin de nutrientes o llevan a sangrados
intestinales. #l examen histolgico de las *reas alop@cicas se encuentran caellos
cortos y querados, folculos lesionados y sanos, con o sin restos de queratina y
ausencia de inflamacin. Es de curso variale con exaceraciones y remisiones y se
presenta m*s en mujeres "?.'C vs. %.2C en homres(. $revalencia del ?C a lo
largo de la vida "9treichenHein : 1horny, %&&2(.
El tratamiento comina la psicoterapia de apoyo y comportamental con el manejo
farmacolgico a ase de AI0 para el control de la ansiedad y antidepresivos de
accin serotonin@rgica que parecen disminuir el comportamiento compulsivo,
como la ,luoxetina y la 5lomipramina, =2 a =2E mg.Dda "9Hedo et al., %&J&(. La
5lomipramina ha proado ser tami@n m*s efectiva que la 0esipramina en el
tratamiento de la onicofagia "Leonard et al., %&&%(. 9in emargo, no existe una
estrecha evidencia de la efectividad de este tipo de antidepresivos en la
tricotilomana, lo que ha llevado a pensar que la serotonina puede no ser el
neurotransmisor disfuncional primario en este trastorno y que puede comportarse
m*s ien como un neuromodulador de otros sistemas como el noradren@rgico
"9treichenHein : 1horny, %&&2( +,-G. K..
El t@rmino agresin se aplica a un rango de conductas que suyacen diversas
motivaciones. En animales estas conductas son de dos tipos 7 predatoria
"satisfaccin de necesidades *sicas( y de defensa "a partir de la experimentacin
del dolor(. En la agresin humana intervienen muchos m*s factores como el g@nero
y la psicopatologa. #unque no hay diferencias de g@nero en la agresividad, los
homres parecen manifestarla m*s frecuentemente, posilemente por influencia
androg@nica "aunque m*s en relacin con conducta dominante que con agresin
propiamente dicha( +,-G. L..
$uede presentarse hasta en el %EC de los pacientes con trastornos psiqui*tricos
crnicos "1ardiff : 9Heillam, %&J=( y hasta en el ''C de los pacientes deprimidos,
en quienes se ha encontrado un aplanamiento en la respuesta de prolactina a la
estimulacin con 164 a diferencia de los deprimidos sin agresividad, lo que
sugiere una gran disregulacin serotonin@rgica central ",ava et al., %&&? ;
6osenaum et al., %&&?( +,-G. J..
Los pensamientos y actos suicidas, agresivos o impulsivos est*n relacionados con la
disminucin del 234-## en L56 o disminucin de la respuesta de prolactina ante
agentes serotonin@rgicos como la ,enfluramina "5occaro et al., %&J&a ; %&J&(.
$ero otros neurotransmisores como la noradrenalina tami@n pueden verse
afectados. AroHn et al. Encontraron que los humanos con comportamiento
impulsivo o agresivo tienen niveles incrementados de 23B4$G "AroHn et al.,
%&L&(. -ncrementos en la dopamina cereral "por lieracin despu@s de lesiones
cererales( lleva a la agresin en modelos animales y humanos "4amill et al., %&JL(
+,-G. &..
En los ni!os con comportamiento disruptivo y altos niveles de agresividad se
encontraron tami@n ajos niveles de 234-## en L56 tanto en la evaluacin
inicial como a los = a!os de seguimiento ">ruesi et al., %&&E ; %&&=(.
El riesgo que un individuo tiene de lesionarse a s mismo demanda una r*pida
evaluacin. 0icho riesgo puede ser evaluado a partir de 7 %( presentacin o historia
de un reciente intento de autoagresin ; =( ideacin suicida yDo intento de
autolesionarse ; ?( presencia de alucinaciones que condu)can al paciente a
lesionarse ; '( inhailidad para proporcionarse los cuidados *sicos o confusin ;
2( sentido de desesperan)a ; K( reciente uso de alcohol u otras sustancias de auso.
Mn individuo con riesgo de autolesionarse dee ser contenido en un amiente
seguro y tranquilo. En caso de ideacin suicida o intento, el sujeto dee ser
hospitali)ado "voluntaria o involuntariamente( +,-G. %E.. #clarar en qu@ medida la
ideacin o intento suicida se ha convertido en una forma de manejar situaciones
adversas y desarrollar otras alternativas. En caso de optarse por el alta, un plan de
seguimiento dee ser instaurado. El riesgo que un individuo tiene de lesionar a los
otros puede ser evaluado mediante 7 %( historia de violencia hacia otros o sus
propiedades ; =( historia de amena)as a otros ; ?( agresin veral ; '( signos de
conflicto fsico reciente ; 2( historia de explosividad ; K( auso de alcohol u otras
sustancias ; L(confusin ; J( trastornos de personalidad antisocial ; &( psicosis
"mana o elementos paranoides(. Estos sujetos requieren un amiente tranquilo
con ajo n/mero de estmulos ajo el efecto de una contencin fsica yDo
farmacolgica +,-G. %%..
Es necesario descartar si la causa del comportamiento violento es deida a un
trastorno m@dico no psiqui*trico o al consumo de sustancias psicoactivas
"delirium(; con tal fin pueden requerirse algunos ex*menes de laoratorio o
t@cnicas imagenolgicas ante la sospecha de una entidad en particular7 1#5 +1E5,
E5;, tumores intracraneanos., niveles de cortisol plasm*tico +hipo o
hiperadrenalismo., 194 3 1? +hipo o hipertiroidismo., glicemia +hipoglicemia.,
gases arteriales +hipoxia., 4LG y sedimentacin y a veces puncin lumar
+infecciones "especialmente del 9G5(., electrolitos +hipo e hipernatremia., niveles
de alcohol en sangre, 8screening8 toxicolgico "0agada<is, %&&?(.
El comportamiento autoagresivo es un sndrome uniforme que comien)a en la
adulte) temprana, se presenta en forma impulsiva como una forma de lierar
tensin y puede ser visto como un continuum, desde formas leves o superficiales de
autoagresin "onicofagia, halamiento del caello, pelli)camiento de la piel( hasta
actos alativos como la autoamputacin, autocastracin, autoenucleacin,
quemaduras autoinfringidas o cae)a)os "$ies : $opli, %&&2(. Es frecuente
encontrarlo en pacientes con trastornos de la alimentacin, farmacodependencia,
retardo mental "con prevalencias hasta del %'C y asociacin a la fase folicular del
ciclo menstrual(, autismo, sndrome de Lesch3Gyhan, sndrome de $rader3Nilli y
hasta adolescentes 8normales8 "Ninchel : 9tanley, %&&%(; aunque tami@n ha sido
descrito en esqui)ofrenia y otros trastornos psicticos. La calidad del afecto que
precede a dicho comportamiento es caracteri)ada por la disforia. 0os grupos
fueron diferenciados en un estudio con 2' pacientes femeninas hospitali)adas 7
aquellas con trastorno de personalidad orderline y aquellas que no lo tenan. Mna
pore regulacin del afecto podra ser la dimensin psicopatolgica suyacente
"4erpert), %&&2(. 9e han encontrado halla)gos iolgicos de alteracin
dopamin@rgica "activacin de receptores 0% "hipersensiilidad( "Goldstein et al.,
%&J2 ; Areese et al., %&J&(, actividad opioide cereral excesiva con elevacin de
met3encefalinas en plasma "5oid et al., %&J?( y deplecin de serotonina "que podra
llevar a una hipersensiilidad o 8up3regulation8 de receptores dopamin@rgicos en
vas nigroestriales ";an $raag et al., %&JK( +,-G. =..
El tratamiento del comportamiento agresivo o autoagresivo es sumamente variale
y diverso. Los antipsicticos son los m*s usados a nivel institucional "Ninchel :
9tanley, %&&%(. La ,lufena)ina, por ejemplo, fue encontrada efectiva en pacientes
con Lesch3Gyhan "Goldstein et al., %&J2(. El uso de 4aloperidol puede ser /til en
pacientes con trastorno de personalidad Aorderline, en especial para el control de
la irritailidad "5ornelius et al., %&&?(. Los antipsicticos atpicos han proado ser
promisorios en el manejo de la agresividad con menores efectos extrapiramidales y
menor riesgo de discinesia tarda "5ohen : MnderHood, %&&'(.
La ,luoxetina fue efectiva en cinco pacientes con trastorno de personalidad
limtrofe, a diferencia de la #mitriptilina en un estudio previo "9oloff et al., %&JK ;
5ornelius et al., %&&%(. La ,luoxetina tami@n ha sido /til en pacientes autistas con
1F5 y pore control de impulsos "5oo< et al., %&&=(. El Litio, por su accin
serotonin@rgica, ha proado ser efectivo en pacientes con retardo mental y
comportamiento agresivo "Lapierre : 6eesal, %&JK(.
Los eta3loqueadores como el $ropranolol a dosis de ?=E a 2=E mg.Dda, pueden
ser /tiles en pacientes con sndromes cererales crnicos y agresividad "Oudofs<y
et al., %&J%(. La Galtrexona puede ser una alternativa en pacientes en ni!os autistas
con agresividad y autoagresividad "5ampell et al., %&J&(. La 5arama)epina y el
;alproato tami@n exhien reducciones significativas de la agresin en sujetos con
retardo mental, epilepsia, trastorno afectivo ipolar o trastorno de personalidad
orderline "5oHdry : Gardner, %&JJ ; >astner et al., %&&?(. Las AI0 pueden
desinhiir e incrementar la agresin en pacientes con demencia o pacientes con
trastorno de personalidad orderline "#lpra)olam( "6osenaum et al., %&J' ; 5ole
: >ando, %&&?(.
$ies : $opli recomiendan clasificar adecuadamente los pacientes con
comportamiento agresivo o autoagresivo para decidir un apropiado tratamiento
del mismo. #s, sujetos con trastornos de personalidad, da!o cereral o
prominentes caractersticas oseso3compulsivas, pueden eneficiarse en primera
instancia de -969 ; siendo alternativas la 5AI, los eta3loqueadores y el Litio,
respectivamente. En sujetos con caractersticas psicticas prominentes, es
preferile iniciar con un antipsictico est*ndar, dejando como alternativas al Litio,
los anticonvulsivantes, la 5lo)apina o los -969 "$ies : $opli, %&&2( +,-G. %=..
-mpulso autodestructivo que puede llevar a la muerte del que lo practica. Mn acto
suicida se define como un comportamiento "o gesto( adoptado voluntariamente por
el paciente que puede llevarle a la muerte o lesiones de diversa ndole; por lo tanto
no hace referencia a soredosis accidental, intento de incrementar la eficacia por
ingestin masiva de una medicacin, intoxicacin con drogas, ni a otros tipos de
autoagresin. La ideacin suicida se define como pensamientos de muerte "auto o
heteroinfringida( o a pensamientos acerca del suicidio con intentos de
neutrali)acin "#merican $sychiatric #ssociation, %&&'(. 0eido a la aja
especificidad la ideacin suicida sola es un pore predictor del riesgo futuro de
intento suicida. Es importante distinguir los pacientes que presentan un intento
suicida fallido de aquellos cuyos intentos suicidas no representan un peligro m@dico
inmediato. El comportamiento de estos /ltimos ha sido llamado parasuicidio o
gesto suicida, el cual se caracteri)a por la impulsividad y la utili)acin de m@todos
menos letales, muchas veces sin fines determinados de quitarse la vida. Las
mujeres llevan a cao m*s gestos suicidas, mientras los homres presentan m*s
suicidios consumados o intentos severos fallidos, los cuales se caracteri)an por un
mayor grado de planeacin "Bann : #rango, %&&=( +,-G. %?..
0esde el punto de vista iolgico, los pensamientos y actos suicidas est*n
relacionados en proporcin directa con la disminucin del 234-## en L56 en
pacientes deprimidos, esqui)ofr@nicos y con trastornos de personalidad "#serg et
al., %&LK, %&JK ; 1ras<man et al., %&J% ; AroHn et al., %&J= ; Ginan et al., %&J' ;
1ras<man3Aend) et al., %&JK ; 6oy et al., %&J& ; 1ras<man3Aend) et al., %&&= ;
5ooper et al., %&&=(, al igual que lo reportado en pacientes con marcada
impulsividad, violencia o agresin contra personas o propiedades ";ir<<unen et
al., %&J&(. #unque estudios tempranos mostraan una reduccin en el n/mero de
sitios de unin a la -mipramina radiomarcada en la corte)a prefrontal de vctimas
suicidas "9tanley et al., %&J=(, estudios posteriores han sido menos consistentes,
mostrando que la unin de +?4.-mipramina estaa incrementada en algunas
regiones cererales y disminuida en otras "9tanley : Bann, %&J? ; Gross3-sseroff
et al., %&J&(. La disminucin de serotonina "&.% ng.Dml. vs. %K.J ng.Dml. en sujetos
sin tendencias suicidas( lleva a un incremento en el n/mero de receptores 2341%#
y 2341=# postsin*pticos en corte)a prefrontal ventral "*rea & de Arodmann( e
hipocampo como manifestacin de un 8up3regulation8 "Bann et al., %&JK ;
5occaro et al., %&JJ; Bara)itti et al., %&J& ; Belt)er, %&&E ; #rango et al., %&&E ;
Lpe)3-or, %&&=(. Mn estudio compar la unin del *cido lis@rico y de pindolol
radiomarcados para detectar su grado de unin a receptores 2341=# y 3
adren@rgicos, respectivamente, en cereros de %? vctimas suicidas vs. %? controles,
permitiendo descurir que la unin al receptor 2341=# es mayor en las capas
corticales -- y -; de la corte)a prefrontal "sitios de mayor up3regulation y
sensiili)acin del receptor( "#rango et al., %&&=(. La disminucin de serotonina se
dee a una alteracin, posilemente de origen gen@tico, de las vas que se
proyectan rostrocaudalmente desde los n/cleos del rafe dorsal a la corte)a
prefrontal ventral para ejercer all un efecto sore neuronas G#A#@rgicas de tipo
inhiitorio "#rango et al., %&&L(. -ncluso, un polimorfismo en el gen de la
triptfano3hidroxilasa ha sido asociado a comportamiento suicida en criminales
alcohlicos y en individuos con depresin mayor "Bann et al., %&&L(. $or lo tanto,
ya que la corte)a prefrontal ventral est* implicada en la funcin ejecutiva de
inhiicin, la disminucin en el 8input8 de serotonina hacia esta regin resulta en
desinhiicin y a una mayor propensin a comportamientos suicidas o
heteroagresivos "los cuales suelen presentarse alternadamente en el mismo
paciente( "Bann, P.P., %&&2(. #unque en forma modesta, los niveles de serotonina o
de 234-## tami@n se han encontrado disminuidos a nivel del tallo cereral
"Aourne et al., %&KJ ; Bann, P.P. et al., %&J&( +,-G. %'..
Los niveles de prolactina en respuesta a la ,enfluramina "un inhiidor de la
recaptacin de serotonina que adicionalmente liera la serotonina presin*ptica
almacenada en las vesculas y estimula directamente receptores postsin*pticos(
sirven como medida indirecta de la funcin serotonin@rgica en el eje hipot*lamo3
hipofisiario. La prolactina es lierada por el estmulo serotonin@rgico sore
receptores 2341%# y 2341=# D =5 "9iever et al., %&J' ; Neiss : 5occaro, %&&L(. En
pacientes con comportamiento suicida de gran letalidad o en individuos con
marcado comportamiento agresivo o impulsividad se ha demostrado una
disminucin en la respuesta de la prolactina a la ,enfluramina al igual que niveles
muy ajos de 234-## en L56 "5occaro et al., %&JJ, %&J&a ; ;ir<<unen et al.,
%&J& ; Balone et al., %&&K(. Los estudios con plaquetas ofrecen una uena fuente de
estudio de receptores 2341=# en sujetos vivos porque tales receptores son similares
a los encontrados en el cerero "incluso desde el punto de vista de codificacin
gen@tica(, al punto de ser considerados como un marcador iolgico para evaluar
el evento suicida y la respuesta al tratamiento "sensiilidad del 22C y especificidad
del LKC( durante el episodio en curso. En pacientes con intentos o ideacin suicida
se han reportado elevados n/meros de receptores 2341=# en plaquetas "up3
regulation( y aumento en su capacidad de unin al neurotransmisor, sin importar
el diagnstico acompa!ante. 0esafortunadamente el n/mero de receptores 2341=#
plaquetarios se restalece cuando el paciente tiene resolucin del episodio
psiqui*trico suyacente "$andey et al., %&&2(.
9e acepta actualmente que el up3regulation de los receptores 2341=# se dee a la
disminucin del neurotransmisor, pero algunos autores afirman que los camios en
el n/mero y porcentaje de unin en pacientes con comportamiento suicida se deen
a la interaccin con otros sistemas amin@rgicos "receptores adren@rgicos y del
*cido gama aminoutrico( o con el eje hipot*lamo3hipfiso3adrenal "por elevados
niveles de cortisol en L56( "1ras<man et al., %&JE ; #rango et al., %&&E(. Los
halla)gos en el sistema noradren@rgico, sin emargo, son menos consistentes que
los del serotonin@rgico. Las neuronas del locus coeruleus "=?C menos( y los niveles
de noradrenalina en el tallo cereral est*n disminuidos en las vctimas suicidas,
con incremento de los receptores a= adren@rgicos en dicha *rea cereral "Bann et
al., %&JK ; #rango et al., %&&=(. #dicionalmente, los niveles de tirosina3hidroxilasa,
en)ima implicada en la sntesis de noradrenalina, est*n elevados en forma
compensatoria. # nivel de corte)a prefrontal la situacin es diferente, pues los
niveles de noradrenalina est*n elevados y los receptores eta% y alfa% adren@rgicos
aunque incrementados, presentan un estado conformacional de aja afinidad por
el neurotransmisor "desensiili)acin( "Bann et al. %&&J( +,-G. %2. +,-G. %K..
Bann propone un modelo di*tesis3estr@s para explicar diferentes manifestaciones
de intentos suicidas que corresponden a diferentes halla)gos neuroiolgicos.
Estresores tpicos asociados a intentos suicidas que se expresan como
hiperactividad del sistema noradren@rgico incluyen 7 episodios agudos de un
trastorno psiqui*trico, episodio de consumo de alcohol o sedantes que desinhien
al individuo, una enfermedad m@dica aguda o eventos vitales adversos. En camio,
otros individuos presentan una vulnerailidad o predisposicin al comportamiento
suicida sin importar el tipo de estresores o su severidad con una considerale
estailidad a trav@s del tiempo. La severidad de la depresin, por ejemplo, no
difiere entre los que ejecutan un intento suicidas y los que no, lo que sugiere que un
factor adicional al estresor determina el riesgo suicida "Bin<off et al., %&L?(. La
hipoactividad del sistema serotonin@rgico a nivel de corte)a prefrontal ventral y la
disminucin del 234-## en L56 pueden servir como marcadores iolgicos para
eventos suicidas futuros independientemente del diagnstico psiqui*trico "#serg
et al., %&JK ; 6oy et al., %&JK ; 5ooper et al., %&&=(, con excepcin tal ve), de los
pacientes con trastorno afectivo ipolar donde los que intentan el suicidio no
difieren en los niveles de 234-## en L56 con respecto a los que no lo intentan
"Aerrettini et al., %&JK(. En estos casos un intento suicida es seguido por m/ltiples
intentos cuya letalidad se incrementa y el comportamiento suicida est*
determinado por factores gen@ticos, enfermedades crnicas "como epilepsia(,
migra!a, enfermedad de 4untington, alcoholismo o dependencia a sustancias y
niveles ajos de colesterol +,-G. %L..
Existe suficiente evidencia para asegurar que los factores gen@ticos est*n
involucrados en el suicidio y que posilemente se trate de una herencia de tipo
polig@nico. La predisposicin gen@tica para el suicidio podra ser independiente del
trastorno psiqui*trico suyacente. El factor gen@tico puede ser una inhailidad
para controlar el comportamiento impulsivo y el trastorno psiqui*trico o el estr@s
medioamiental pueden servir como mecanismos potenciadores "6oy et al., %&&L(.
Gielsen y colaoradores encontraron una asociacin entre comportamiento suicida
y una variante gen@tica molecular. -dentificaron un polimorfismo en el gen para la
triptfano3hidroxilasa en el ra)o corto del cromosoma = con la participacin de =
alelos 7 M y L. En impulsivos alcohlicos con ajos niveles de 234-## en L56 se
encontraron m*s genotipos LL y ML, al igual que en sujetos con m/ltiples intentos
suicidas. #s, el alelo L se asoci al comportamiento suicida repetitivo. Este alelo
puede ser el responsale de una capacidad reducida de la triptofano3hidroxilasa
para hidroxilar el triptfano a serotonina "Gielsen et al., %&&'( +,-G. %J..
5uando se evaluaron las historias de 2J'2 pacientes psiqui*tricos hospitali)ados,
6oy encontr que el '.=C tenan una historia familiar de suicidio, pero esto fue
mucho m*s notorio cuando los pacientes tenan un diagnstico de trastorno
afectivo, donde el 2K.'C tenan antecedentes familiares positivos para suicidio
"'E.KC para unipolares y ?L.&C para ipolares( "6oy, %&J?(. Garfin<el y
colaoradores encontraron que en 2E2 adolescentes con intento suicida la historia
familiar de comportamiento suicida es m*s evidente que en los controles "J.?C vs.
%.%C(, especialmente si el intento suicida es severo "Garfin<el et al., %&J=(. Mn
porcentaje similar "%%C( fue encontrado en un estudio con adultos "6oins et al.,
%&2L(. En los parientes de los pacientes del -oHa32EE 9tudy "con diferentes
diagnticos psiqui*tricos( se encontr un riesgo de suicidio casi J veces mayor que
en los parientes de los controles. El riesgo tami@n fue mayor "de unas ' veces(
cuando se compararon los parientes de primer grado de los pacientes que
cometieron suicidio "=&( con los parientes de los no suicidas. -gualmente, el riesgo
fue mayor entre los parientes de pacientes deprimidos que entre los parientes de
pacientes manacos o esqui)ofr@nicos "1suang, %&J?(. Mn estudios con %LK melli)os
de los cuales uno cometi suicidio mostr tasas de concordancia del %%.?C en BI
vs. %.JC en 0I lo cual fue interpretado como estadsticamente significativo "p Q
E.E%( "6oy et al., %&&%(. #l cominar estos datos con los de otro estudio "?&&
melli)os en total(, las diferencias se mantuvieron, con tasas de concordancia de
%?.=C para BI vs. E.LC para 0I "6oy, %&&?(. Ftro estudio con ?2 melli)os evalu
las tasas de concordancia para intentos suicidas en los melli)os que vivan. %E de
los =K melli)os BI haan tenido al menos un intento suicida comparado con
ninguno de los & melli)os 0I "p Q E.E'( "6oy et al., %&&2( +,-G. %&..
Las caractersticas de personalidad del individuo juegan tami@n un papel
importante en la g@nesis del comportamiento suicida. 0esde la perspectiva
cognitiva, se ha demostrado que los individuos suicidas tienen mucha dificultad
para resolver prolemas, su pensamiento es dicotmico "todo o nada( y son poco
flexiles en sus operaciones cognitivas. Exhien adem*s un ajo umral para el
8dolor emocional8, tienen redes de soporte social limitadas y caracteri)adas por el
conflicto frecuente y experimentan constantes e intensas situaciones de estr@s vital
"5hiles : 9trosahl, %&&?( +,-G. =E.. Aajo esta perspectiva, el comportamiento
suicida es visto como un comportamiento aprendido enfocado a la resolucin de
prolemas y empleado cuando el individuo siente que no tiene otras opciones
disponiles. El comportamiento suicida es formado y mantenido a trav@s de
refor)adores internos y externos 7 el alivio de la ansiedad y el aislamiento del
entorno estresante, respectivamente. Existen tres condiciones *sicas que
predisponen a un individuo al comportamiento suicida 7 experimentar un dolor
fsico o emocional como intolerale, inescapale e interminale "5hiles et al., %&J&(
+,-G. =%..
El Estudio de 9alud Bental con una muestra de %2.E'2 entrevistados revela una
prevalencia a lo largo de la vida de 2.KC para ideacin suicida y de %.2C para
intento suicida, con mayor riesgo de ideacin suicida en individuos entre los =2 y
=& a!os de edad "K.LC( y mayor riesgo de intento suicida en los individuos entre ?J
y '& a!os de edad "?.LC( seguido por el grupo de aquellos entre =2 y =& a!os de
edad "?.=C( "1orres : Bontoya, %&&L(.
En Estados Mnidos el suicidio es la novena causa de muerte con cerca de ?E mil
casos en %&&' "%%.= D %EE mil ha.Da!o(, y se calcula que por cada suicidio
consumado se presentan %E a =E intentos suicidas "Bann : #rango, %&&=(. Es m*s
frecuente en mayores de L2 a!os que en jvenes como en el resto de pases
industriali)ados. 9in emargo es la tercera causa de muerte que los que se uican
entre los %2 y los =' a!os con tendencia al aumento "de L.% D %EE mil en %&JK a %K.K D
%EE mil en %&&'(. Los homres cometen m*s suicidio que las mujeres y la
proporcin se ha incrementado en EM# de ?.% en %&L& a '.2 en %&&'. Es m*s
frecuente en homres lancos "L?C( que en negros. En hispanos que viven en EM#
las tasas de suicidio son inferiores a las de los lancos cauc*sicos. 5on respecto a
los intentos suicidas, la prevalencia es mayor en mujeres, en jvenes y en personas
de una ra)a diferente a la lanca. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida
para la polacin adulta est*n cercanas a %.%C a '.?C "Boscic<i, %&&L(.
El suicidio consumado es tami@n com/n en los pases del este europeo,
escandinavos "9uecia, ,inlandia( y Papn. $latt estim la tasa de suicidios en ='
pases europeos en ??.= y %=.% por %EE mil ha.Da!o para homres y mujeres
respectivamente "5hen : 6uch, %&&?(. En 9uecia, Nasserman encontr tasas de
intentos suicidas de %2'.=, %J=.J y %K& por %EE mil para homres, mujeres y amos
g@neros cominados respectivamente "Nasserman : 9pellererg, %&J&(. En Gueva
Ielanda, un estudio con ?E= individuos que tuvieron intentos suicidas severos
mostr una proporcin similar entre homres y mujeres "Aeautrais et al., %&&K(. La
mayor proporcin de suicidio consumado en homres parece deerse a que estos
presentan una disminucin de la actividad serotonin@rgica dos a tres veces mayor
que las mujeres "Bann, %&&J(.
En 5olomia, el m@todo m*s utili)ado es la ingestin de venenos "insecticidas(, le
siguen en orden de frecuencia armas de fuego, ingestin de drogas y ahorcamiento.
1ami@n se ven casos por lan)amiento al vaco, a un vehculo en marcha o desde el
mismo, la sumersin y la incineracin "Giraldo, %&J&(. En EM# el m@todo m*s
usado en los suicidios consumados son las armas de fuego qui)* por su alta
disponiilidad, pero el envenenamiento es el m*s frecuente cuando de intentos
suicidas se trata "LEC( "Boscic<i, %&&L( +,-G. ==. +,-G. =?..
9on varios los factores de riesgo para suicidio como un trastorno psiqui*trico,
intento o gesto suicida previo reciente, especialmente en ancianos "LEC de los
casos(, manejo de armas, aislamiento, enfermedad m@dica crnica, terminal,
dolorosa, deilitante, neopl*sica o infecciosa "9-0#(, desempleo, alcoholismo y
farmacodependencia, haitar en *rea urana, en clases sociales extremas,
inmigracin, encarcelamiento, edad mayor de '2 a!os, ra)a lanca, antecedentes
familiares de suicidio, p@rdida parental temprana, relaciones familiares caticas y
escasa prescripcin psicotrpica "6oy, %&J= ; 4ei<<inen et al., %&&=(.
La prevalencia de trastornos psiqui*tricos es alta tanto para suicidio consumado
como para intentos suicidas severos no fatales. Las personas con un diagnstico
psiqui*trico tienen cuatro veces m*s riesgo de intento suicida que aquellos sin un
diagnstico psiqui*trico "el riesgo es superior a %J veces si se cuenta con m*s de un
diagnstico psiqui*trico( "Boscic<i, %&&L(. $ara algunos autores un trastorno
psiqui*trico es una condicin necesaria para que el suicidio ocurra "6ich et al.,
%&JK(. B*s del &EC de los pacientes que hacen un intento suicida severo tienen un
trastorno psiqui*trico "el 2K.KC dos o m*s trastornos en forma comrida(,
principalmente trastornos del afecto y en menor medida, trastornos por el uso de
sustancias psicoactivas, trastornos de conducta o personalidad antisocial y
trastornos de ansiedad "principalmente en pacientes masculinos jvenes(.
"Aarraclough et al., %&L' ; 6ich et al., %&JK ; Aeautrais et al., %&&K ; Greenhill :
Naslic<, %&&L(. #lgunos sntomas psiqui*tricos parecen asociarse en mayor medida
al comportamiento suicida 7 delirios o ataques de p*nico en pacientes con
depresin mayor, episodios mixtos en pacientes con trastorno afectivo ipolar o
delirios paranoides o sntomas negativos en esqui)ofrenia "Bann, P.P., %&&J(. El
suicidio consumado se presenta igualmente en una alta proporcin de pacientes
con diferentes trastornos psiqui*tricos cuando se compara con tasas menores del
%C en la polacin general 7 trastorno depresivo mayor "%2C(, trastorno ipolar
"%EC a =EC(, trastornos psicticos "esqui)ofrenia( "%EC a %?C(, auso de
sustancias psicoactivas "%2C(, alcoholismo "%EC a =2C(, trastornos de
personalidad "2C a %EC( "6oy, %&J= ; Pamison, %&JK ; ,rances, %&JKa, %&JK ;
GoodHin : Pamison, %&&E ; Burphy : Net)el, %&&E ; 4ar<avy3,riedman and
Gelson, %&&L(.
En un estudio neoyorquino en %K?2 casos de suicidio consumado entre %&&= y %&&',
se encontr que la prescripcin de psicotrpicos fue detectada slo en el %K.'C de
aquellos, sin que los mismos fuesen el m@todo empleado en la mayora de los casos.
5uando se logr detectar la presencia de antidepresivos o neurol@pticos, se oserv
que m*s de la mitad de las vctimas utili) un m@todo letal diferente al de la
ingestin masiva de aquellos "Bar)u< et al., %&&2( +,-G. ='..
En adolescentes, adem*s de un trastorno psiqui*trico, la agresin impulsiva, el
comportamiento suicida familiar, un intento suicida previo y el uso y auso de
sustancias, son factores de riesgo para suicidio consumado. Los intentos suicidas
son m*s frecuentes en adolescentes con trastornos psiqui*tricos "principalmente
depresin mayor( y comportamiento antisocial. Estados emocionales intensos como
ansiedad, raia, desesperan)a y depresin han sido descritos previos al intento
suicida en este grupo de edad "Greenhill : Naslic<, %&&L(. La ideacin suicida en
adolescentes es tan alta como el KEC seg/n un estudio reali)ado en un 8high3
school8 americano. 9in emargo, slo una minora llegaron a intentarlo "%.&C a
&C(. Los intentos suicidas a su ve), son %E a =E veces m*s frecuentes que el suicidio
consumado. Bientras en las adolescentes el intento suicida es m*s frecuente, en los
adolescentes es el suicidio consumado es = a ? veces m*s com/n. La soredosis fue
el m@todo m*s usado en el intento, mientras el uso de armas y el salto al vaco
fueron m*s usados para el suicidio "4ar<avy3,riedman et al., %&JL(. El
comportamiento suicida es m*s letal en ancianos, siendo las tasas de suicidio
consumado mucho mayores que las de adultos jvenes. La proporcin entre
intentos suicidas y suicidio consumado disminuye dram*ticamente con la edad, de
=EE 7 % en adultos jvenes a ' 7 % en la veje) "$ar<in : 9tengel, %&K2(. Mn LC a
??C de los ancianos con suicidio consumado presentaan una historia de intentos
suicidas previos, vivan solos y expresaan sentimientos de desesperan)a m*s que
raia o culpa. Los eventos vitales desencadenantes para el suicidio en ancianos
"enfermedad fsica +c*ncer, enfermedades del 9G5, /lcera p@ptica, complicaciones
cardiopulmonares, artritis reumatoidea y enfermedades urogenitales., trastornos
psiqui*tricos +depresin mayor. y otras p@rdidas( son diferentes a los de los adultos
jvenes "prolemas interpersonales, financieros, laorales y legales( "5onHell,
%&&L(.
En adicin a la edad y al g@nero, otros factores demogr*ficos interact/an con
mecanismos de predisposicin iolgica y conducen a la presentacin de diferentes
tasas de suicidio de acuerdo a la ra)a, estado marital, religin o nivel laoral. Las
tasas de suicidio son m*s altas en protestantes que en catlicos o judos, en
desempleados, en solteros, divorciados y viudos "Giraldo, %&J& ; 5hiles : 9trosahl,
%&&?( +,-G. =2..
El tratamiento en caso de gestos o intentos suicidas consiste en hospitali)ar al
paciente o dejar en oservacin por lo menos =' horas, ojal* contando con la
aceptacin del paciente, si no est* inconsciente o en una crisis psictica. 0ee
procurarse adem*s, el manejo de las entidades psiqui*tricas asociadas, terapia
familiar, terapia cognitiva y la instauracin de medidas preventivas como el retirar
las armas de fuego de la casa.
La intervencin terap@utica dee propender por ense!ar al paciente a utili)ar
estrategias alternativas al comportamiento suicida y a reconocer eventos discretos
que los impulsan al mismo. El @nfasis no dee estar en prevenir la ocurrencia de la
ideacin suicida sino en ofrecer respuestas alternativas para la resolucin de
prolemas "5hiles : 9trosahl, %&&?(. 9in emargo, las diversas intervenciones
terap@uticas y psicosociales que han sido evaluadas no revelan ning/n efecto
positivo en cuanto a la reduccin de los intentos suicidas "Bontgomery et al., %&&=(.
La terapia comportamental "entrenamiento en hailidades sociales, entrenamiento
en el manejo de la ansiedad, y contratos de contingencia( demostr ser superior a
la psicoterapia orientada al insight en la reduccin de sntomas y a la reduccin del
comportamiento suicida en un seguimiento a = a!os de =' pacientes con intento
suicida que requiri hospitali)acin "Lieerman : Ec<man, %&J%(.
5on respecto a la medicacin, los antidepresivos fueron la causa m*s frecuente de
muerte por ingestin de f*rmacos en %&J? y %&J' en EM#. La alta incidencia de
suicidios se dei a la toxicidad de estos agentes, pero no se descarta que ellos
mismos hayan inducido o promovido el comportamiento suicida, deido tal ve) a la
mejora inicial de la iniciativa y del retardo psicomotora antes que la mejora del
afecto "86ollac< phenomenon8 7 as como la enfermedad remite, se dan
recapitulaciones concomitantes, de etapas y sntomas de la misma( "0amluji :
,erguson, %&JJ(. Los #01s han sido clasificados seg/n el ndice de toxicidad fatal y
de acuerdo al n/mero de muertes por soredosis entre %&L2 y %&J2 en Gran
Areta!a. Los que poseen un perfil noradren@rgico como la 0esipramina,
#mitriptilina "'K.& muertes por milln de prescripciones(, Gortriptilina "'E.J( o
Baprotilina "?2.L( se uican entre los m*s letales, a diferencia de los m*s
serotonin@rgicos como la Bianserina "K.=(, 1ra)odone "%%.E( y la 5lomipramina
"%E.K( "5assidy : 4enry, %&JL ; Bontgomery et al., %&J&(. Bianserina fue superior
a la #mitriptilina en la disminucin tanto de la ideacin suicida como de los
intentos suicidas "-nman, %&JJ(. El uso de Baprotilina, en camio, se acompa!a de
mayor n/mero de intentos suicidas y de agresin, en estrecha correlacin con los
niveles incrementados de B4$G en L56 "Bontgomery et al., %&&=( +,-G. =K..
Los -969 se han convertido en el manejo ideal no slo de la depresin
concomitante, sino tami@n de los gestos y actos suicidas per se, ya que producen
una mejora m*s r*pida "al cao de = semanas de tratamiento( que los
antidepresivos no serotonin@rgicos los cuales alcan)an tal eneficio slo al cao de
' a K semanas. Los nuevos antidepresivos son adem*s seguros en soredosis y se
asocian a m*s ajas tasas de intentos suicidas por prescripcin "Gathan et al.,
%&&E ; Aeasley et al., %&&% ; >apur et al., %&&= ; Bontgomery et al., %&&=(. Mn
estudio evalu a m*s de %EEE pacientes tratados para depresin con cinco clases de
terapia antidepresiva 7 ,luoxetina sola o con #01, #01 solos o con Litio, -B#Fs y
otros agentes. Go se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las
tasas de emergencia de ideacin suicida asociada a cualquiera de los grupos de
tratamiento. 0esafortunadamente no se evaluaron por separado los diferentes #01
utili)ados. Los autores concluyen que la ,luoxetina es un tratamiento altamente
seguro y que no se encontr asociacin alguna entre su administracin y la
aparicin de comportamiento suicida ",ava : 6osenaum, %&&%( +,-G. =L..
# pesar de lo anterior persisten algunas inquietudes por afirmaciones que la
ideacin y el comportamiento suicida pueden aumentar tras el tratamiento con
estos antidepresivos "1eicher et al., %&&E(. 9e sugiere hacer un estrecho monitoreo
en las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos serotonin@rgicos y
prescriir dosis iniciales ajas en pacientes con alto riesgo suicida, para prevenir la
presentacin de acatisia, altamente ligada a la ideacin suicida "Bontgomery :
$inder, %&JL ; 6otschild : Loc<e, %&&% ; >apur et al., %&&=(. Mna excelente
alternativa, que ha mostrado incluso tasas de reduccin de intentos suicidas m*s
significativas en pacientes deprimidos es la terapia electroconvulsiva "#very :
Nino<ur, %&LK(.
La 5lo)apina ha sido asociada a un menor comportamiento suicida en pacientes
esqui)ofr@nicos que el reportado con antipsicticos cl*sicos, deido posilemente a
su mayor afinidad para loquear receptores 2341=#. Los antipsicticos cl*sicos
pueden conducir a la presentacin de acatisia por el loqueo sore receptores 0= a
nivel de ganglios asales hasta en el L2C de los pacientes, lo cual ha sido
ampliamente asociado a intento suicida ";an $utten et al., %&J' ; 0ra<e : Ehrlich,
%&J2 ; Belt)er : F<ayli, %&&2( +,-G. =J.. La Flan)apina, tami@n ha demostrado
ser efica) en la reduccin del comportamiento suicida en sujetos con esqui)ofrenia,
mostrando mayor eficacia que el 4aloperidol "1ollefson et al., %&&K( +,-G. =&. y la
6isperidona "1ran et al., %&&L( +,-G. ?E. en estudios a largo pla)o. El Litio
incrementa la actividad serotonin@rgica y por ello ha demostrado ser efica) en el
manejo de los episodios depresivos del trastorno afectivo ipolar y en el manejo del
comportamiento suicida en el mismo grupo de pacientes "Bann, %&&J(. Las AI0 se
asocian a un riesgo importante de desinhiicin comportamental e intentos
suicidas. En un estudio placeo controlado con #lpra)olam, se demostr una
diferencia significativa en la capacidad de este /ltimo de incrementar la
suicidalidad y la agresin "Gardner : 5oHdry, %&J2(. La 5arama)epina y el
Rcido ;alproico han mostrado efectos en@ficos en el control de los sntomas
explosivos de pacientes con trastorno de personalidad limtrofe, lo que sugiere un
potencial eneficio en el control de la frecuencia e intensidad de los actos suicidas
en estos pacientes "9tein et al., %&&2( +,-G. =L..