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2006;9(61):3938-3949
ACTUALIZACIN
Introduccin
La adolescencia representa una situacin de cambios rpidos
que afectan a las dimensiones biolgicas, psicolgicas y so-
ciales de la persona. Vamos a describir a continuacin las
principales alteraciones endocrinolgicas que se presentan
en este perodo de la vida.
Alteraciones tiroideas
Las alteraciones tiroideas se presentan en el 3,7% de los ni-
os entre los 11 y 18 aos de edad. La causa ms frecuente
de bocio en la adolescencia es la tiroiditis linfocitaria cr-
nica con funcin tiroidea normal, observndose slo en el
1,9 por 1.000 de los adolescentes un estado de hipotiroidis-
mo o hipertiroidismo. Los ndulos tiroideos (NT) tambin
pueden estar presentes en esta edad, y pueden ser la causa de
un carcinoma tiroideo (CT). Por tanto, es importante reali-
zar un diagnstico y un tratamiento precoz de estas patolo-
gas en esta etapa de la vida.
Hipotiroidismo
Tiroiditis linfocitaria crnica
1
Es la causa ms frecuente de trastorno tiroideo en la adoles-
cencia y es la enfermedad causante del 55-65% de los bocios.
Es ms frecuente en nias (3/1).
La tiroiditis linfocitaria crnica (TLC) es una enferme-
dad autoinmune, donde se han podido demostrar diversos
anticuerpos que pertenecen a la clase IgG y que son fun-
damentalmente los anticuerpos antitiroglobulina y antimi-
crosomales. Se han podido detectar otros anticuerpos que
reaccionan frente a otros tipos de antgenos y, ms reciente-
PUNTOS CLAVE
Hipotiroidismo. La causa ms frecuente es la
tiroiditis linfocitaria crnica. Los motivos ms
frecuentes de consulta son: bocio,
hipocrecimiento y obesidad.
Hipertiroidismo. La enfermedad de Graves es la
causa ms frecuente, y cursa con bocio con
signos de hiperfuncin tiroidea y oftalmopata. El
tratamiento de eleccin en los adolescentes son
los frmacos antitiroideos.
Pubertad retrasada. Las causas ms frecuentes
son: el retraso constitucional del crecimiento
y la pubertad, los hipogonadismos
hipogonadotropos e hipergonadotropos
en los que se debe inducir la pubertad
o completarla con esteroides sexuales.
Retraso constitucional del crecimiento
y desarrollo. Presenta un patrn de crecimiento
caracterstico con dos perodos de velocidad
de crecimiento disminuida. Ms frecuente
en varones con antecedentes familiares
del mismo. En general, no precisa
tratamiento.
Hipocrecimientos secundarios. Se describen
los hipocrecimientos secundarios a malnutricin,
por falta de aporte, o secundarios a otras
patologas, a enfermedades crnicas
y endocrinopatas. El tratamiento ser
el de la causa subyacente.
Insuficiencia suprarrenal. La forma aguda es un
cuadro grave que precisa tratamiento sustitutivo
inmediato con glucocorticoides (hemisucinato
de hidrocortisona) y lquidos IV.
Hiperplasia suprarrenal congnita forma no
clsica. Se manifiesta como un cuadro variable
de hiperandrogenismo, que se puede manifestar a
cualquier edad. El tratamiento de eleccin es la
hidrocortisona.
Diabetes. En la diabetes mellitus (DM) tipo 1, los
anlogos de insulina de accin rpida y lenta
permiten optimizar la terapia intensiva. Ha
aumentado la incidencia de la DM tipo 2 en la
adolescencia debido al aumento de la obesidad
fundamentalmente. En la DM tipo MODY, en el
momento actual, se distinguen 6 tipos con una
herencia autosmica dominante.
Alteraciones
endocrinolgicas
ms frecuentes en la
adolescencia
M.J. Ceal Gonzlez-Fierro
a
y M.T. Muoz Calvo
b
a
Servicio de Pediatra. Hospital de Mstoles. Madrid.
b
Profesora Asociada de Pediatra de la Universidad Autnoma de Madrid.
Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
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ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS MS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA
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mente, anticuerpos frente al receptor de hormona tirotropa
(TSH)
2
.
Los motivos de consulta ms frecuentes son: bocio, hi-
pocrecimiento y obesidad. El bocio es la manifestacin prin-
cipal y en ocasiones nica de la tiroiditis, es progresivo y
puede ser un hallazgo casual en la exploracin. Suele ser
de tamao moderado, siendo el agrandamiento a expensas de
los dos lbulos. La consistencia es normal o dura, la superfi-
cie lisa y la presencia de ndulos rara. De forma infrecuente,
en las primeras fases de la enfermedad, puede existir una se-
crecin aumentada de hormonas tiroideas, lo que plantear
el diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves
3
.
La funcin tiroidea al diagnstico puede ser normal y a lo
largo de la enfermedad suele originar un hipotirodismo ms o
menos intenso. Analticamente se manifestar con una dismi-
nucin de tiroxina (T
4
) y T
4
libre junto con una hormona esti-
mulante de hormonas tiroideas (TSH) elevada. En casos con
menor afectacin, podemos encontrar niveles normales de T
4
total y libre, y niveles ligeramente elevados de TSH, situacin
denominada hipotiroidismo bioqumico subclnico. La presen-
cia de anticuerpos es clave para el diagnstico de la enferme-
dad: antitiroglobulina y antimicrosomales o antiperoxidasa
4
.
En la ecografa observaremos un aumento moderado del
tamao tiroideo, con irregularidades en la ecogenicidad, que
se visualizan como pequeas zonas redondeadas anecoicas y
que corresponden a folculos dilatados.
En la gammagrafa una imagen atigrada con zonas hiper-
captantes e hipocaptantes se considera tpica de esta enfer-
medad. Otras veces la gammagrafa es normal.
Otras causas de hipotiroidismo estn expuestas en la
tabla 1.
El tratamiento del hipotiroidismo se realizar con L-ti-
roxina en dosis variables segn la edad e intensidad del dfi-
cit. Deben realizarse controles de funcin tiroidea cada
6-8 semanas al comienzo del tratamiento, y despus cada
6-12 meses
5
.
Hipertiroidismo
La tirotoxicosis es un trastorno poco frecuente en la adoles-
cencia, siendo su incidencia en las primeras dos dcadas de la
vida del 0,8 por 100.000 nios y por ao. En el hipertiroidis-
mo, la tireotoxicosis resulta de la sntesis y secrecin excesiva
y mantenida de hormonas tiroideas por la propia glndula.
Entre los mecanismos que pueden producir tirotoxicosis es-
tn: la hiperfuncin de las clulas foliculares con aumento de
la sntesis y de la secrecin de T
4
y de triyodotironina (T
3
); la
destruccin de las clulas foliculares tiroideas con la libera-
cin de T
4
y T
3
preformadas y, la ingestin o administracin
de hormonas tiroideas o de preparados yodados.
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves (EG) es un trastorno multisistmi-
co que se acompaa de bocio difuso, hipertiroidismo y signos
oculares (oftalmopata infiltrativa). La incidencia en la ado-
lescencia es baja (0,02% de nios comparado con el 0,4% en
adultos), representando el 5-6% de los casos totales de hiper-
tiroidismo, con una relacin mujer/varn del 5/1. Alrededor
del 75% de los casos se producen entre los 11 y los 15 aos
de edad. Se presenta en personas genticamente predispues-
tas, observndose en aproximadamente un 60% de los afec-
tos una historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune
6
.
El hipertiroidismo en la EG se produce por estimulacin de
los receptores de hormona tireotropa (TSH-R) de la mem-
brana tiroidea por un anticuerpo estimulante del receptor de
TSH denominado TRSAb, que condiciona la excesiva pro-
duccin de hormonas tiroideas e hiperplasia tiroidea
7
. Los
estudios de antgenos de histocompatibilidad (HLA) han
mostrado una frecuencia aumentada de HLA-DR3 y HLA-
B8 en pacientes caucsicos. Mediante tcnicas de gentica
molecular se ha demostrado la existencia de otros genes de
susceptibilidad significativa, y recientemente se ha localizado
en el gen del TSH-R en el cromosoma 14 (q31)
8
. Adems,
existen factores precipitantes para el desarrollo de la EG, ta-
les como agentes infecciosos (Yersinia enterocolitica) o situa-
ciones de estrs.
El signo ms frecuente es el bocio, detectado en el 98%
de los pacientes. Suele ser difuso y simtrico, indoloro, de
consistencia blanda y de bordes bien delimitados, con au-
mento de la circulacin cutnea y la posibilidad de palpar un
trhill (frmito) o de auscultar un soplo. Otros signos incluyen
taquicardia, temblor fino, aumento de calor y humedad cu-
tneos, e hiperreflexia tendinosa. Puede observarse acelera-
cin de la velocidad de crecimiento (VC) con avance conco-
mitante de la edad sea. Las anomalas oftalmolgicas que se
observan son: exoftalmos, retardo del movimiento del prpa-
do y retraccin del mismo, mirada fija, quemosis, inyeccin
conjuntival y edema periorbitario.
TABLA 1
Causas de hipotiroidismo adquirido
Deficiencia de yodo (hipotiroidismo o cretinismo)
Hipotiroidismo primario
Tiroiditis
Crnica o autoinmune
Aguda
Subaguda
Crnica (Riedel)
Defecto de la biosntesis de hormonas tiroideas y disgenesias tiroideas
Exposicin a agentes que deprimen la funcin tiroidea
Frmacos
Alimentos
Enfermedad infiltrativa
Histiocitosis, amiloidosis, cistinosis
Ablacin iatrgena del tiroides
Quirrgica
Yodo radiactivo
Radioterapia
Hipotiroidismo hipofisiario (secundario)
Agenesia o hipoplasia hipofisiaria
Deficiencia aislada de TSH
Dficit parcial o total de hormonas hipofisiarias
Hipotiroidismo hipotalmico (terciario)
Congnito
Adquirido
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
TSH: hormona tirotropa.
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Respecto al diagnstico, los niveles circulantes de T
4
to-
tal y libre y de T
3
estn elevados, y los de TSH suprimidos.
El incremento de los niveles de T
3
es la alteracin ms pre-
coz en los pacientes afectos de hipertiroidismo. Los anti-
cuerpos antitiroideos, antitiroglobulina y antiperoxidasa son
detectables en ms del 90% de los pacientes, pero habitual-
mente sus ttulos son ms bajos que en los pacientes con ti-
roiditis autoinmune. En ms del 90% de los pacientes con
EG existen anticuerpos contra TSH-R, bien sean TRAb es-
timulantes o TRAb bloqueantes. No es necesario en estos
pacientes la realizacin de una gammagrafa tiroidea, de-
bindose realizar en los casos de bocio nodular o con sospe-
cha de adenoma txico.
Las tres modalidades de tratamiento son: los frmacos
antitiroideos, la tiroidectoma subtotal y el radioyodo. El tra-
tamiento de eleccin del hipertiroidismo en adolescentes son
los frmacos antitiroideos
9
hasta que se produzca la remisin
de la enfermedad. Si la remisin no se produce o aparecen
recidivas, la segunda alternativa sera el tratamiento con ra-
dioyodo o el tratamiento quirrgico.
Ndulo tiroideo
Los NT son masas localizadas en el tiroides, de consistencia
distinta al resto de la glndula. Pueden ser mltiples o ni-
cos y estar asociados o no a un bocio difuso
10
.
Entre los factores inductores de la formacin de NT el
ms documentado es la radiacin externa, observndose una
incidencia de tumores tiroideos ms alta que en la poblacin
normal en aquellos sujetos que recibieron radiaciones en la
cabeza o el cuello durante la infancia. Otros factores que
pueden influir en la formacin de un NT son preferente-
mente los hormonales, la TSH y los factores de crecimiento.
Los NT pueden ser descubiertos incidentalmente duran-
te una exploracin mdica y cursar de forma asintomtica o
acompaarse de sintomatologa dependiendo de la funciona-
lidad del NT. La palpacin correcta del cuello permitir de-
limitar las caractersticas del ndulo: el tamao, su cuanta
(nico o mltiple), la localizacin, la consistencia (si es dura
y de superficie irregular suele acompaar a los carcinomas),
la presencia de signos inflamatorios, la existencia de vascula-
rizacin en la zona afectada y la adherencia a los planos pro-
fundos. El signo que tiene mayor valor es la VC del ndulo.
En general, los tumores malignos hacen su aparicin de
modo brusco y tienen un crecimiento rpido.
No existen marcadores tumorales especficos tiroideos
en las pruebas del laboratorio. La valoracin de un paciente
con un NT incluye las determinaciones de T
4
, T
4
libre, T
3
,
TSH y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina, antimi-
crosomales, estimulantes o inhibidores de la TSH) con el fin
de establecer el grado de funcionalidad del tiroides.
La ecografa aporta informacin sobre la consistencia del
NT (slido, qustico o mixto) y su localizacin, dentro o fue-
ra de la glndula, permite guiar la puncin-aspiracin con
aguja fina (PAAF) del mismo y, en ltima instancia, contro-
lar su tamao durante el tratamiento con L-tiroxina.
La PAAF tiroidea
11
es el mtodo idneo para el diagns-
tico de los NT, pero la limitacin ms importante de esta
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
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tcnica es la escasa especificidad para diferenciar los tumores
foliculares benignos de los malignos.
La actitud teraputica ante un ndulo tiroideo es la si-
guiente:
1. Si el diagnstico citolgico es maligno, se realizar la
reseccin quirrgica lo antes posible, ya que la cuanta de fal-
sos positivos es muy baja. Se recomienda la tiroidectoma to-
tal, seguida de terapia hormonal supresora de TSH con tiro-
xina para prevenir nuevas recurrencias.
2. Si el diagnstico citolgico es sospechoso de maligni-
dad, la actitud teraputica debe ser cautelosa, ya que si exis-
ten criterios de alta o moderada sospecha deber realizarse la
extirpacin quirrgica.
3. Si el diagnstico citolgico es benigno, el paciente tie-
ne que ser vigilado peridicamente para controlar el creci-
miento del ndulo.
Cncer de tiroides
En la adolescencia el CT es una entidad poco frecuente, pues
representa slo el 0,6-1,6% de los tumores malignos. Se es-
tima que el 10% de los carcinomas diferenciados de tiroides
se presentan en jvenes menores de 20 aos. La proporcin
con respecto al sexo es de 1,5/1 (mujer/hombre) en pacien-
tes menores de 15 aos y de 3/1 en edades comprendidas en-
tre los 15 y 20 aos.
Las radiaciones ionizantes son la nica causa ambiental
relacionada con la aparicin de CT. El efecto de la radiacin
va a depender de la dosis y la edad de la exposicin, siendo el
principal motivo la radioterapia sobre la cabeza y el cuello
12
.
Otras fuentes de radiacin ionizante han sido los accidentes
nucleares (Chernobyl) y las explosiones atmicas (Japn, Is-
las Marshall, rea de Utach).
Se han implicado oncogenes activadores o inhibidores del
crecimiento celular. En los tumores tiroideos espordicos se
ha demostrado la existencia de oncogenes
13
estimuladores
responsables de la activacin de la va del AMPc - receptor de
la TSH y de su protena G, y otros que codifican receptores
de factores de crecimiento (RET y TRK) o una protena G
traductora del citoplasma (RAS). Las mutaciones en el onco-
gn RAS se observan en el 10-20% de los casos de carcinoma
papilar de tiroides. El gen supresor tumoral ms importante
identificado en el cncer humano es el p53. Las mutaciones
del p53 son ms frecuentes en el carcinoma anaplsico.
La clasificacin histolgica de los tumores tiroideos rea-
lizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) des-
cribe 4 tipos principales de tumores malignos de origen epi-
telial: papilar, folicular, medular y anaplsico. Los tumores
diferenciados, papilar o folicular, derivan ambos de las clu-
las foliculares y suponen el 89% de los tumores epiteliales
malignos.
Carcinoma papilar
Es el ms frecuente de los tumores malignos del tiroides, ya
que constituye el 85% del total de las neoplasias tiroideas. Es
un tumor de crecimiento lento, circunscrito al lugar de apa-
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ricin en la glndula durante muchos aos. Su crecimiento
parece depender de la TSH
Clnicamente suele presentarse de modo asintomtico,
como un NT nico. Las adenopatas cervicales son frecuen-
tes, indoloras, y a veces palpables en la exploracin inicial.
Las metstasis a distancia por va hemtica se observan en un
7% de los carcinomas papilares (CP), siendo el pulmn el lu-
gar de eleccin (fig. 1). El examen fsico se realizar con es-
pecial nfasis en la regin del cuello, sobre todo el tiroides y
las cadenas ganglionares. Junto a ello es menester precisar las
caractersticas del ndulo tiroideo.
Se realizarn varias pruebas complementarias, empezan-
do por la determinacin de niveles sanguneos de T
3
, T
4
li-
bre, TSH y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y an-
timicrosomales). En la PAAF los criterios citolgicos ms
importantes son: grupos celulares papiliformes, clulas aisla-
das poligonales o cilndricas con bordes citoplasmticos muy
bien definidos, ncleos en vidrio esmerilado, inclusiones
citoplasmticas intranucleares y coloide viscoso que forma
partculas o filamentos. En la gammagrafa tiroidea aparece,
generalmente, una rea fra que suele ser mayor de 5 mm de
tamao. La ecografa tiroidea es importante para determinar
las caractersticas, nmero y tamao del ndulo. Es impor-
tante efectuar una ecografa
14
de alta resolucin de cuello y
un examen detenido de las cuerdas vocales para precisar la
extensin tumoral.
El tratamiento del carcinoma diferenciado es quirrgico,
siendo el ms aceptado la tiroidectoma casi total con preser-
vacin de las paratiroides y biopsia ganglionar de la cadena
yugular ipsilateral. Si hay evidencia de metstasis ganglionar,
se realizar linfadenectoma radical
15
. El tratamiento supre-
sivo de TSH se realiza con L-tiroxina (L-T
4
) oral a las 24 ho-
ras de la tiroidectoma, con objeto de impedir la disemina-
cin precoz. Pasadas 4-6 semanas desde la tiroidectoma se
realizar un rastreo con
131
I (5-10 mCu) con determinacin
previa de TSH, tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina.
El rastreo se sigue de una dosis ablativa de
131
I (30-200 mCu,
segn la superficie corporal y extensin del tumor) para eli-
minar el resto de tejido tiroideo y las posibles metstasis. A
continuacin, se administrar una dosis sustitutiva de L-tiro-
xina para frenar eficazmente la TSH.
Alteraciones de la pubertad
Pubertad retrasada
Se considera cuando la pubertad se retrasa en su inicio, de
forma que no se observa desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios a una edad cronolgica de 14 aos en el varn y
de 13 aos en la mujer
16
.
Las causas que pueden provocar una pubertad retrasada
son mltiples. Entre ellas estaran el retraso constitucional
del crecimiento y de la pubertad (RCCP), los hipogonadis-
mo hipogonadotropos (por fallo hipotalmico o hipofisiario)
y los hipergonadotropos (fallo gonadal primario).
El RCCP es la causa ms frecuente de retraso puberal,
especialmente en varones. Se considera una variante de la
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS MS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA
Medicine. 2006;9(61):3938-3949 3941
normalidad y puede presentarse de forma espordica, aun-
que habitualmente existe un contexto familiar de una madu-
racin tarda (ver en hipocrecimientos).
Los hipogonadismos hipogonadotropos se caracterizan
por niveles muy disminuidos o ausentes de gonadotropinas
(FSH y LH). Pueden ser debidos a defectos congnitos-ge-
nticos
17
, que alteren el desarrollo de la unidad hipotlamo-
hipofisiaria o la sntesis-accin de las gonadotropinas, o de-
ficiencias adquiridas como consecuencia de enfermedades
intracraneales, traumatismos craneales, ciruga o radiote-
rapia.
Los hipogonadismos hipergonadotropos, congnitos o
adquiridos, son debidos a fallo gonadal y se caracterizan por
niveles sricos elevados de gonadotropinas y disminuidos de
esteroides sexuales. La incapacidad de la gnada para produ-
cir cantidades adecuadas de esteroides sexuales determina la
falta de retroinhibicin de stos sobre el hipotlamo y la hi-
pfisis, incrementando la secrecin pulstil del factor libera-
dor de gonadotropinas (GnRH) y de FSH y LH. Las causas
ms frecuentes son: el sndrome de Klinefelter y el sndrome
de Turner.
La valoracin bsica inicial de una pubertad retrasada in-
cluira una historia clnica personal y familiar, una explora-
cin fsica completa y una serie de pruebas complementarias
que pueden variar en funcin de los hallazgos de la historia
y la exploracin. La realizacin de un cariotipo estara indi-
cada ante la presencia de estigmas sindrmicos o en el caso
de gonadotropinas elevadas, nias con talla baja de causa in-
cierta o varones con testes pequeos e inadecuados para el
grado de desarrollo puberal. Especialmente compleja es la
valoracin del eje hipotlamo-hipofiso-gonadal, ya que los
niveles sricos de testosterona y estradiol son de escasa utili-
dad, por estar sus niveles por debajo del lmite de deteccin
de la mayora de los radioinmunoanlisis. A partir de los
10-11 aos de edad sea es frecuente observar en los hipo-
gonadismos hipergonadotropos niveles elevados de FSH y
LH basales o tras estmulo con GnRH.
El tratamiento de los hipogonadismos
18
consiste en inducir
o completar el desarrollo de los caracteres sexuales secunda-
rios y, posteriormente, establecer una pauta de reemplaza-
miento de esteroides sexuales. La induccin del desarro-
llo puberal sera alrededor de los 11-12 aos de edad sea o
Fig. 1. Patrn micro-
nodular difuso pulmo-
nar en un paciente
con carcinoma papi-
lar de tiroides.
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13 aos de edad cronolgica en las nias, y de los 12 aos de
edad sea o 14 de edad cronolgica en los nios. En varones
se pueden administrar preparados depot de testosterona de
accin prolongada, por va intramuscular (25-50 mg cada 4
semanas), a lo largo de un perodo de 3-4 aos, en los que se
alcanzar la dosis de sustitucin de 200-250 mg cada 10-14
das en forma intramuscular o transdrmica (parches de tes-
tosterona). Otra posibilidad teraputica sera la administra-
cin de gonadotropinas va intramuscular en aquellos nios
en los que se desee incrementar el volumen testicular.
En nias, la induccin de la pubertad se realizar con es-
trgenos y con dosis iniciales muy bajas, ya que los estrgenos
son un potente inductor de la fusin epifisiaria. Las pautas ms
habituales son: estrgenos conjugados equinos (0,15 mg/da
o 0,3 mg a das alternos), etinilestradiol (2,5-5 microg/da) o
17 beta-estradiol (5 microg/kg/da). Esta dosis se incremen-
tar lentamente, cada 6-12 meses, durante un perodo no in-
ferior a 2-3 aos, hasta alcanzar la dosis sustitutiva estrog-
nica de una mujer adulta, que correspondera a 0,6-1,2 mg
de estrgenos conjugados, 10-20 microg de etinil-estradiol
o 1-2 mg/da de 17-beta-estradiol. Una vez completado
el desarrollo puberal, es necesario establecer una terapia
sustitutiva a largo plazo, administrando un preparado estr-
geno-progestgeno, habitualmente por va oral o transdr-
mica.
Ginecomastia puberal
Se trata del crecimiento glandular de la mama uni o bilateral
en varones en fase de desarrollo puberal. El 50-70% de los
varones en fase de desarrollo puberal presentan algn grado
de ginecomastia, principalmente en los estadios III y IV de
Tanner.
Respecto a los factores etiopatognicos, la conversin ex-
traglandular de andrgenos plasmticos mediante aromati-
zacin en msculo, grasa y piel es la fuente principal de es-
trgenos en el varn. La ginecomastia puberal se asocia con
una proporcin elevada del cociente estrgenos/andrgenos.
Tambin podra intervenir en su produccin un aumento de
la sensibilidad de la glndula mamaria a unos valores norma-
les de estradiol
19
.
Para realizar el diagnstico se debe investigar la posible
administracin tpica o por va general de frmacos, y se
debe resear la edad de comienzo, as como otros signos de
produccin hormonal como vello pubiano o axilar, tamao
del pene y testculos, olor corporal, y aumento de la VC.
Debe realizarse el diagnstico diferencial con diferentes en-
docrinopatas, enfermedades crnicas y tumores, entre otros.
Se deben realizar estudios de funcin heptica, renal y tiroi-
dea en nios en los que se sospechen enfermedades crnicas.
Asimismo, en los casos en que se sospeche patologa debe va-
lorarse la realizacin de niveles de gonadotropinas (FSH,
LH), testosterona libre, dehidroepiandrosterona-sulfato
(DHEAS), y prolactina. Deber realizarse un cariotipo si se
sospecha un sndrome de Klinefelter.
No se debe realizar ningn tipo de tratamiento ante una
ginecomastia puberal. En el 90% de los casos se resuelve es-
pontneamente en un perodo de tres aos si el dimetro es
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
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menor de 4 cm. Si no se resolviera, el tratamiento mdico
ms eficaz sera reducir el cociente estrgenos/andrgenos
mediante la utilizacin de andrgenos, antiestrgenos o in-
hibidores de la aromatasa. En la actualidad los ms utilizados
son el tamoxifeno
20
y la testolactona. El tratamiento quirr-
gico ser necesario en casos de macromastia y de ms de
4 aos de evolucin o cuando la glndula se haya fibrosado,
siendo el tratamiento de eleccin la mamoplastia periareolar
o transareolar.
Hipocrecimientos
Retraso constitucional del crecimiento
y desarrollo
Son aquellos nios que presentan
21
:
1. Antecedentes familiares de pubertad tarda (60-90%
de los casos).
2. Peso y talla al nacimiento normales.
3. Edad sea retrasada.
4. La pubertad se retrasa, habitualmente dos o ms aos.
5. Dos perodos de VC disminuida: a) en los primeros
aos de la vida hasta situarse en un canal de crecimiento pr-
ximo o inferior al P 3, dependiendo de la talla familiar; b) en
los aos en los que habitualmente debera haberse iniciado la
pubertad, conocindose este fenmeno como enlenteci-
miento peripuberal de la VC y hasta que se produce el esti-
rn puberal (fig. 2).
6. La talla para la edad sea es acorde con la talla fami-
liar.
7. La talla definitiva es normal.
La frecuencia es mayor en el sexo masculino. Una vez es-
tablecido el diagnstico de presuncin de RCCD, los pa-
cientes deben ser evaluados peridicamente, controlando su
VC cada 6-12 meses, para confirmar dicho diagnstico. Este
seguimiento ha de continuar hasta que finalizan su creci-
miento y desarrollo puberal; ya que el hipocrecimiento de un
pequeo porcentaje de estos pacientes puede ser la manifes-
tacin clnica de determinadas patologas, entre otras: hipo-
gonadismos, deficiencias parciales de hormona de creci-
miento (GH), dficits nutricionales o alteraciones genticas.
Teniendo en cuenta que la causa ms frecuente (80 %)
de hipocrecimiento en la infancia son las variantes norma-
les de talla baja (entre ellas el RCCD), el tratamiento en la
mayora de los casos debe ser expectante
22
. El pediatra valo-
rar peridicamente la VC, lo que permitir confirmar el
diagnstico o, en caso de VC mantenidamente disminuida,
sospechar la presencia de un hipocrecimiento patolgico.
Hipocrecimientos secundarios a malnutricin
y enfermedades crnicas
La talla baja y las alteraciones en el crecimiento son hallaz-
gos habituales en nios con enfermedades crnicas. Los me-
canismos implicados son complejos y no bien conocidos,
aunque estn en relacin con mltiples factores como son: la
02 Actualiz 61 (3938-49) 28/7/06 09:37 Pgina 3942
propia enfermedad de base y las alteraciones metablicas que
conlleva, la malnutricin e infecciones aadidas, la terapia
especfica, adems de los trastornos psicolgicos que acom-
paan al padecimiento de una enfermedad crnica en la in-
fancia. Desde el punto de vista clnico, el hipocrecimiento
suele ser una manifestacin ms dentro del contexto de la en-
fermedad y, en ocasiones, el principal o nico sntoma. El hi-
pocrecimiento en las enfermedades crnicas suele acompa-
arse de un retraso en la maduracin sea y en el inicio de la
pubertad, un patrn de crecimiento muy similar al de los ni-
os con RCCD (fig. 3).
En los pases desarrollados, las alteraciones en el creci-
miento de causa nutricional suelen producirse no de forma
primaria, por falta de alimentos, sino como consecuencia de
patologas orgnicas que condicionan aprovechamiento ina-
decuado de nutrientes y/o un aumento de sus prdidas, de
dietas inadecuadas voluntariamente asumidas (vegetarianas
estrictas, restrictivas por hipercolesterolemia, alergias alimen-
tarias, etc.) o por trastornos del comportamiento alimentario
(anorexia, bulimia nerviosa y sndrome de temor a la obesi-
dad). En los casos de hipocrecimiento secundarios a enfer-
medad gastrointestinal, generalmente se produce una mayor
afectacin del peso que de la talla; si bien, en ocasiones, la re-
lacin peso/talla se mantiene aceptablemente y es el hipocre-
cimiento el signo ms llamativo, pudiendo preceder, en oca-
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS MS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA
Medicine. 2006;9(61):3938-3949 3943
siones durante aos, a las manifestaciones gastrointestinales.
Dentro de las enfermedades gastrointestinales, las que con
ms frecuencia se asocian a hipocrecimiento, en ocasiones
como nica o principal manifestacin clnica, son: enfermedad
celaca, infestacin por Giardia lamblia, intolerancia a las pro-
tenas de la leche de vaca, sndrome del intestino corto, las he-
patopatas crnicas y la enfermedad inflamatoria intestinal.
La insuficiencia renal crnica es, probablemente, la pa-
tologa crnica en la que ms factores etiopatognicos estn
implicados en la gnesis del hipocrecimiento, entre otros:
acidosis metablica, uremia, malnutricin secundaria a res-
tricciones dietticas y anorexia, anemia, disbalance en el me-
tabolismo fosfoclcico, osteodistrofia renal y alteraciones en
las concentraciones de los factores de crecimiento (IGF) y
sus protenas transportadoras (IGFBP).
Otras muchas enfermedades crnicas pueden causar alte-
raciones del crecimiento, entre ellas: enfermedades respira-
torias, cardiopatas, colagenosis, enfermedades del sistema
nervioso central, sida y otras inmunodeficiencias, anemia
crnica y enfermedades neoplsicas. En muchas de ellas, el
hipocrecimiento est mediado no slo por la propia enfer-
medad, sino tambin por los efectos iatrognicos de la tera-
pia empleada: quimioterapia, radioterapia, corticoterapia
crnica, entre otros. El tratamiento del hipocrecimiento se-
cundario a enfermedad crnica ser el de la enfermedad de
base, con especial cuidado de mantener un adecuado aporte
nutricional (macro y micronutrientes). En el caso de la insu-
ficiencia renal crnica, la administracin de GH, asociada al
tratamiento especfico de la enfermedad y de sus complica-
ciones, ha demostrado ser capaz de mejorar el crecimiento y
la talla final de muchos de estos pacientes.
Hipocrecimientos secundarios a
endocrinopatas
El porcentaje de casos de talla baja secundaria a endocrino-
patas es escaso, prximo al 5% y, en la mayora de los casos,
al contrario de lo que ocurre en otras formas de hipocreci-
miento, suele asociarse a un cierto grado de sobrepeso.
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
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70
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10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Edad (aos)
T
a
l
l
a

(
c
m
)
97
50
3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
25
24
23
22
21
20
19
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17
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10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
97
50
3
V
e
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o
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a
d

d
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c
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c
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m
i
e
n
t
o

(
c
m
/
a

o
)
Fig. 2. Patrn de crecimiento en un paciente con retraso constitucional del
crecimiento y de la pubertad.
Infecciones
repetidas
Alteraciones
hidroelectrolticas
Acmulo de
subsatncias txicas
Inflamacin crnica
Genticos
Malnutricin
Hipoxia tisular
Alteraciones
hormonales
Efectos secundarios
del tratamiento
Acidosis
Psicolgicos
Edad (aos)
T
a
l
l
a

(
c
m
)
Fig. 3. Factores fisiopatolgicos en el hipocrecimiento secundario a enfer-
medades sistmicas.
02 Actualiz 61 (3938-49) 28/7/06 09:37 Pgina 3943
Las causas endocrinolgicas ms frecuentes de talla baja
son: deficiencia de GH, hipotiroidismo, hipercortisolismo
(habitualmente iatrgeno), pubertad precoz, pseudohipopa-
ratiroidismo y diabetes mellitus mal controlada. En el hipoti-
roidismo en la infancia, la talla baja, con edad sea retrasada
y, frecuentemente, asociada a obesidad e hipercolesterolemia,
puede ser una manifestacin precoz o nica. La deficiencia de
GH es la causa endocrinolgica ms importante, pese a su es-
casa frecuencia de hipocrecimiento.
Se realizar habitualmente tratamiento hormonal susti-
tutivo. La GH, adems de en la deficiencia de GH y en la in-
suficiencia renal, se est utilizando en el tratamiento del hi-
pocrecimiento asociado al sndrome de Turner y de Prader
Willi y en el retraso de crecimiento intrauterino.
Patologa de la suprarrenal
Insuficiencia suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal
23
(IS) se define como la altera-
cin de la sntesis de las hormonas producidas en la corteza
adrenal con importante repercusin clnica posterior. En el
trmino de IS se incluye tanto el dficit global de hormonas
como el dficit parcial de glucocorticoides o de mineralcor-
ticoides.
El criterio ms extendido para la clasificacin de la IS es
en funcin de la afectacin de la glndula suprarrenal. As, si
existe patologa subyacente en esta glndula, se denominar
IS primaria (tendremos valores anormalmente elevados de
ACTH). Por otro lado, si existe una alteracin en la sntesis
de ACTH nos encontraremos ante una IS secundaria (a nivel
hipofisario) o terciaria (a nivel hipotalmico). En este caso
podremos encontrar niveles normales o bajos de ACTH con
clnica de dficit glucocorticoideo.
Por otra lado, en funcin del modo de presentacin, la IS
se puede clasificar en IS aguda o crnica, aunque en muchos
pacientes podemos observar un cuadro de IS crnica que tras
un desencadenante (infeccin, ciruga) se precipita un cuadro
de IS aguda (ISA).
Los sntomas asociados a la IS son consecuencia de la de-
ficiente produccin de glucocorticoides y mineralcorticoi-
des. Es fundamental el diagnstico precoz de los casos de IS
crnica con el objeto de evitar la aparicin de un cuadro agu-
do y mucho ms grave. En este sentido, la sintomatologa cl-
nica de la IS crnica en muchas ocasiones es muy inespecfi-
ca, siendo generalmente difcil de diagnosticar hasta que por
un factor desencadenante, el paciente comienza con un cua-
dro clnico de IS aguda.
Los sntomas de la IS crnica son prdida de peso, cada de
pelo, hiperpigmentacin cutnea y de mucosas, vmitos oca-
sionales, anorexia, fatiga, cansancio progresivo, hipotensin,
diarrea, fiebre de origen desconocido, y apetencia por la sal.
Los sntomas de la IS aguda son: dolor abdominal brus-
co, fiebre, anorexia, vmitos, deshidratacin grave, hipoten-
sin y taquicardia, alteracin del nivel de conciencia (hipo-
glucemia y/o hiponatremia) y convulsiones (hipoglucemia
y/o hiponatremia).
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
3944 Medicine. 2006;9(61):3938-3949
La insuficiencia suprarrenal es un cuadro muy grave que
precisa tratamiento inmediato. Por tanto, ante la sospecha
clnica de esta entidad deberemos solicitar una bioqumica
completa en la que observaremos hiponatremia, hiperpota-
semia, hipoglucemia y acidosis metablica, junto a una se-
crecin de sodio en orina aumentada.
El diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria se es-
tablecer ante unos niveles muy bajos de cortisol (< 5 g/dl)
con unos niveles muy elevados de ACTH (> 200 pg/ml) y ac-
tividad de renina plasmtica (ARP) elevada dentro de una cl-
nica y unos datos bioqumicos sugerentes. El diagnstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria (dficit de ACTH) entra
dentro del diagnstico diferencial de hipoglucemia, ya que
no existe dficit mineralcorticoide, y en esta situacin encon-
traremos niveles disminuidos de cortisol (en ocasiones den-
tro de la normalidad), con niveles normales-bajos de ACTH.
A diferencia de la IS primaria aguda, en la que nos encontra-
remos en el momento del diagnstico niveles muy elevados
de ACTH, en la IS primaria crnica (clnica inespecfica)
tanto los niveles de ACTH como los de cortisol basal pueden
estar normales, y no encontrar datos bioqumicos sugerentes
de dficit mineralcorticoide. Ante una sospecha de IS crni-
ca sin sintomatologa aguda se recomienda la realizacin de
una prueba de ACTH: determinando los niveles de cortisol
basal y a los 60 minutos, considerando una respuesta adecua-
da cuando el cortisol sobrepasa los 20 g/dl.
El dficit glucocorticoideo aislado entrara dentro del
diagnstico diferencial de hipoglucemia. Por otro lado, tam-
bin nos podemos encontrar ante un dficit mineralcorticoi-
de aislado: hiponatremia grave e hiperpotasemia importante
que persiste a pesar de la fluidoterapia intravenosa. En este
caso, el diagnstico se establece determinando los valores de
aldosterona y ARP plasmticas.
Para realizar el diagnstico etiolgico de la insuficiencia
suprarrenal primaria
24
la causa ms frecuente en la adoles-
cencia se relaciona con enfermedades autoinmunes (ya sea
adrenalitis autoinmune aislada o en combinacin con otros
procesos), y de manera ms infrecuente la adrenoleucodis-
trofia (en ocasiones puede ser el comienzo de la enfermedad)
(fig. 4).
Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda
1. Vigilancia de la tensin arterial, la frecuencia cardaca y la
frecuencia respiratoria cada 2 horas, nivel de conciencia (hi-
ponatremia-hipoglucemia), monitorizacin cardaca para
control de hiperpotasemia y vigilar diuresis.
2. Lquidos. Si hay hipovolemia grave o shock se emplea-
r suero salino fisiolgico a 20 ml/kg/hora. Si hay hiponatre-
mia grave (< 125 mEq/l) est indicado el sodio, (125-sodio
obtenido) agua corporal total (0,75 en RN, 0,65 en el resto
peso). Si existe convulsin se administrar en 30 minutos, si
no es el caso, se administrar en 2 horas. Si presenta hipoglu-
cemia sintomtica emplearemos suero glucosado al 25%
(Glucosmon R50 diludo al medio) a 2-4 ml/kg (0,5 a 1 g/kg)
a pasar en 1-3 minutos. En caso de presentar hiperpotasemia
superior a 7 mEq/l y signos electrocardiogrficos se adminis-
trar gluconato clcico 10%: 0,5 ml/kg intravenosos (iv) len-
to (otras opciones: administracin de bicarbonato y de resinas
de intercambio inico por sonda).
02 Actualiz 61 (3938-49) 28/7/06 09:37 Pgina 3944
Si existe perfusin de lquidos se emplear suero gluco-
sado 10% a 120-150 ml/kg/da (basales mas 10-15% de d-
ficit) junto a ClNa 75 mEq/l (10-15 mEq/kg/da). No incluir
potasio hasta que la potasemia sea inferior a 5 mEq/l y ten-
gamos diuresis adecuada.
3. Glucocorticoides. Hemisuccinato de hidrocortisona
(Actocortina

)150 mg/m
2
de superficie corporal/da: un bolo
intravenoso inicial de 50 mg/m
2
. Posteriormente, 100
mg/m
2
/da en 4 dosis iv (cada 6 horas). Una vez estabilizado
el paciente y si existe buena tolerancia digestiva, administra-
remos hidrocortisona por va oral (Hidroaltesona

), dismi-
nuyendo progresivamente la dosis hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento (20 mg/m
2
/da). Se ajustar la dosis en fun-
cin de las cifras de glucemia y la evolucin clnica
25
.
4. Mineralcorticoides. 9 -fluorhidrocortisona (Astonin
0,1 mg

): cuando exista una adecuada tolerancia oral, se ini-

ciar tratamiento a una dosis inicial de 100 g/da en dos do-
sis. Posteriormente se ajustar en funcin de las cifras de ten-
sin arterial y de los niveles de actividad renina plasmtica.
Acetato de desoxicorticosterona (Syncortyl

ampolla de
10 mg, medicacin extranjera): se puede administrar desde el
principio de manera intramuscular en dosis de 10 mg/m
2
/da
sin pasar de 10 mg (administrar cada 12 horas).
Hiperplasia suprarrenal congnita forma
no clsica
La HSC por defecto de 21-hidroxilasa es una enfermedad
gentica, autosmica recesiva, producida por una alteracin
en el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa, localizada en
el brazo corto del cromosoma 6. El defecto fundamental
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS MS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA
Medicine. 2006;9(61):3938-3949 3945
en estos pacientes es la falta de pro-
duccin de cortisol. Esto conlleva
la hiperestimulacin crnica del
factor liberador de corticotrofina
(CRH) y ACTH, con hiperplasia
de la glndula suprarrenal, cmulo
de 17-hidroxiprogesterona (17-
OHP), metabolito previo al blo-
queo enzimtico y aumento de sn-
tesis de andrgenos por ser la va
metablica no afectada. La forma
no clsica presenta un dficit mo-
derado de cortisol, con una pro-
duccin de aldosterona normal y
una hiperproduccin de andr-
genos
27
.
La clnica se manifiesta por un
cuadro variable de hiperandroge-
nismo, que puede hacerse evidente
a cualquier edad. En la edad peri-
puberal podemos observar una ace-
leracin inexplicada de la VC y de
la maduracin sea, una pubarqua
precoz o un acn ms o menos gra-
ve, de forma aislada o asociada. En
el perodo pospuberal se observa
un cuadro de hiperandrogenismo
que slo concierne en la prctica a nias jvenes que presen-
tan acn, hirsutismo, alteraciones menstruales (oligome-
norrea o amenorrea) o esterilidad. A veces se asocia un so-
brepeso u obesidad, intolerancia a los hidratos de carbono o
hiperinsulinemia.
El diagnstico se realizar con la prueba de estimulacin
con ACTH sinttica, a las 8 horas de la maana, y en las mu-
jeres pospuberales en la fase folicular precoz. Las respuestas
de 17-OHP a los 60 minutos superiores a 12-15 ng/ml
(30-60 mmol/l) son diagnsticas
28
.
Si el diagnstico se realiza en la primera infancia, el
tratamiento de eleccin es la hidrocortisona en dosis de
10 mg/m
2
por va subcutnea (s.c.)/da. En el perodo peri-
puberal o postpuberal la hidrocortisona es el preparado de
eleccin, a veces hay que asociar un antiandrgeno si el sn-
toma clnico mayor es el hirsutismo. La dexametasona slo
se usar una vez finalizado el crecimiento. En pacientes con
mal pronstico de talla, el tratamiento con GH sola o en
combinacin con anlogos de GnRH mejora la VC y el pro-
nstico de talla, y disminuye la reduccin del dficit de talla
para la edad sea. No hay resultados de talla final con estos
tratamientos.
Obesidad
Es el trastorno nutricional ms frecuente en los pases de-
sarrollados durante la infancia y la adolescencia. En los pases
occidentales se ha sealado un rpido aumento de la prevalen-
cia de obesidad en los ltimos aos, a ello ha contribuido, por
un lado, los cambios en los estilos de vida y, por otro, una ma-
yor disponibilidad de nutrientes. En el estudio EnKid
29
, reali-
Insuficiencia
suprarrenal
Anticuerpos anti-corteza
suprarrenal

+
cidos grasos de cadena
larga elevados en un nio

+
RMN abdominal
Calcificaciones sugerentes
de tuberculosis
Enfermedades de depsito:
sarcoidosis, amiloidosis
Hemorragia suprarrenal
Ausencia o hipoplasia de
glndulas suprarrenales:
hipoplasia suprarrenal
congnita (gen DAX)
RMN normal
Sndrome de triple A;
acalasia, alacrimia, trastornos
neurodegenerativos
Sepsis
Adrenoleucodistrofia
Adrenalitis autoinmune
Candidiasis, hipoparatiroidismo:
sndrome poliglandular tipo I
Patologa tiroidea y/o diabetes:
sndrome poliglandular tipo II
Fig. 4: Algoritmo diagnstico de la insuficiencia suprarrenal en la adolescencia. RMN: resonancia magnti-
ca nuclear.
02 Actualiz 61 (3938-49) 28/7/06 09:37 Pgina 3945
zado en la poblacin espaola en in-
dividuos entre 2 y 24 aos de edad,
se estima una prevalencia de un
13,9% y de sobrepeso de un 12,4%,
siendo mayor en los varones (15,6%
frente a un12% en mujeres).
Desde el punto de vista etiol-
gico. se distinguen dos tipos de
obesidad: a) obesidad exgena o
simple, responsable del 95% de los
casos de obesidad y b) obesidad
asociada a sndromes dismrficos,
lesiones del sistema nervioso cen-
tral y endocrinopatas.
Los factores genticos desem-
pean un papel importante en la
patogenia de la obesidad. La pri-
mera identificacin de genes liga-
dos a la obesidad humana se hizo
estudiando genes ligados a obesi-
dad monognica en modelos de ro-
edores. Actualmente se conocen
cinco genes cuya alteracin produ-
ce una obesidad de este tipo. Se
trata del gen de la leptina, el de su
receptor, el de proopiomelanocortina (POMC), el del recep-
tor de la alfa-MSH, y el de la convertasa (PC-1), todos ellos
implicados en la misma va de regulacin de la ingesta
30
.
Entre los factores ambientales destacan la ingesta de nu-
trientes con alto contenido energtico que da lugar a una
situacin de hiperinsulinismo crnico y, por lo tanto, a la es-
timulacin del apetito y sobreingesta de nutrientes. El se-
dentarismo conduce a una disminucin del gasto energtico,
favoreciendo la obesidad. Los mensajes de la televisin condu-
cen a ingerir bebidas y alimentos con alto poder energtico
31
.
La valoracin de la adiposidad en la prctica clnica se re-
alizar mediante mtodos antropomtricos. El ndice de
masa corporal (IMC) se obtiene del cociente entre el peso
expresado en kilogramos y la talla al cuadrado en metros. Va-
lores superiores a 2 DE para la edad y sexo indicaran obesi-
dad y valores entre +1 y +2 DE sobrepeso. Cuando llegamos
al diagnstico de obesidad esencial, nos interesa realizar una
historia clnica detallada y conocer los antecedentes persona-
les. Es tambin importante conocer la inactividad fsica. En-
tre los antecedentes familiares es importante conocer el peso
de los padres y hermanos y los hbitos dietticos de la fami-
lia, utilizando principalmente encuestas nutricionales. Se
debe valorar la historia familiar de hipertensin arterial, dis-
lipemia, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2
y obesidad de distribucin central.
El examen fsico debe incluir los datos antropomtricos
(peso, talla, IMC), la determinacin de la tensin arterial y la
valoracin de la adiposidad. En la figura 5 se expone un al-
goritmo diagnstico de la obesidad.
Si existen antecedentes familiares de diabetes mellitus
tipo 2 y presencia de obesidad troncular se determinarn los
niveles de glucemia e insulina. Asimismo, si es necesario se
realizar una sobrecarga oral de glucosa. En funcin de la
anamnesis y la exploracin fsica se determinarn las hormo-
MEDICINA DE LA
3946 Medicine. 2006;9(61):3938-3949
nas tiroideas y el cortisol libre en orina. Otras determinacio-
nes ms especficas como la realizacin del cariotipo, los es-
tudios de imagen y los estudios moleculares se reservarn
para aquellas causas que lo sugieran.
Patologa asociada a la obesidad
Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2
En nios obesos con historia familiar de diabetes mellitus
tipo 2 es ms frecuente la existencia de un aumento de la re-
sistencia perifrica a la insulina y de hiperinsulinemia pos-
prandial
32
. Estudios recientes refieren una prevalencia de
intolerancia a la glucosa en el 20-25% de los nios y adoles-
centes obesos, y de diabetes tipo 2 en el 4% de los ado-
lescentes obesos.
Crecimiento y pubertad
La obesidad esencial se asocia con aceleracin de la talla y de
la maduracin sea, y en la nia, adems, con un adelanto
puberal. En cualquier caso, el crecimiento de estos nios es
normal, aunque se encuentren habitualmente en percentiles
ms elevados de la media.
Sndrome de ovario poliqustico
La adolescente obesa puede presentar oligomenorrea o ame-
norrea e hirsutismo, que pueden estar relacionados con la exis-
tencia de cuadros de hiperandrogenismo asociados a la obesi-
dad. La etiologa no es bien conocida, pero tiene un papel
importante la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo.
Dislipidemia
Las alteraciones lipdicas asociadas a la obesidad ms carac-
tersticas son: la elevacin de los niveles de triglicridos y los
Fenotipo
Normal Dismrfico
Talla
Normal o Baja
Edad sea Edad sea
Acelerada Normal Retrasada Acelerada
Sndromes
Prader Willi
Alstrom
Bardet-Biekd
Cohen
Obesidad exgena Hipotiroidismo
Deficiencia de GH
Cushing
Corticoterapia
Pubertad precoz
Exceso de grasa corporal
Fig. 5. Algoritmo diagnstico en la obesidad.
02 Actualiz 61 (3938-49) 28/7/06 09:37 Pgina 3946
valores disminuidos de lipoprotenas de alta densidad (coles-
terol HDL).
Hipertensin arterial
La prdida de peso, as como el uso moderado de sal en la
dieta disminuye y llega a normalizar los niveles de tensin
arterial.
Esteatosis heptica
La elevacin de enzimas hepticas en el contexto del hgado
graso, esteatohepatitis, fibrosis grasa, o cirrosis es frecuente
en la obesidad infantil, observndose su resolucin con la
prdida de peso.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
A veces aparecen apneas obstructivas del sueo (6-13% de
nios obesos), siendo el sntoma fundamental el ronquido, la
intranquilidad durante el sueo con fases en que se despier-
ta con sudoracin, la dificultad para respirar, la somnolencia
diurna y la enuresis.
Alteraciones psicolgicas
Se observa que los nios con sobrepeso no tienen una ima-
gen corporal propia negativa, ni una baja autoestima, lo cual
s sucede a partir de la adolescencia.
Tratamiento
El tratamiento debe ir dirigido no slo al nio, sino tambin
a su familia, y comprende los siguientes aspectos:
1. Reeducacin nutricional: debe realizarse con toda la
familia, eligiendo regmenes de comidas variadas, apetecibles
y adaptadas tanto al adolescente como a su familia. No deben
realizarse regmenes preestablecidos. Desde el inicio de la
pubertad hasta el final de la misma se puede aportar una die-
ta de 1.000-1.500 caloras al da, adecuada en protenas, hi-
dratos de carbono y grasas, durante perodos no demasiado
prolongados, alternando con dietas normocalricas para evi-
tar la falta de seguimiento y prdida de estmulo por parte
del nio y su familia.
2. Incremento de la actividad fsica: hay que estimular la
realizacin de paseos diarios en adolescentes que no tengan
hbitos deportivos (ir al colegio andando o subir escaleras).
Animarlos a que participen en deportes escolares y activida-
des deportivas durante el fin de semana
3. Soporte psicolgico.
4. Frmacos: la utilizacin de frmacos reguladores del
apetito o que incrementen el gasto energtico no estn indi-
cados en la adolescencia, ya que no se ha demostrado su uti-
lidad y, sin embargo, s sus efectos secundarios.
5. Ciruga: est limitada a situaciones excepcionales, y
slo cuando hayan fracasado las terapias convencionales y se
haya completado el perodo de crecimiento y pubertad.
Para la prevencin de la obesidad es importante desarrollar
campaas de educacin sanitaria con informacin diettica
para la infancia y la adolescencia, y fomentar la actividad fsica.
Hay que evitar que una dieta restrictiva pueda dar paso a un
trastorno del comportamiento alimentario en los adolescentes.
ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS MS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA
Medicine. 2006;9(61):3938-3949 3947
Diabetes mellitus
Segn datos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
33
en 2006, la diabetes mellitus se clasifica en cuatro grandes
grupos:
1. Diabetes mellitus tipo 1. Debida a la destruccin de las
clulas beta, de forma autoinmune o no, conlleva, habitual-
mente, una deficiencia absoluta de insulina.
2. Diabetes mellitus tipo 2. Desde la resistencia a la ac-
cin de la insulina, con un grado relativo de deficiencia de la
misma, a una anomala fundamentalmente secretoria con re-
sistencia a la insulina.
3. Otros tipos especficos. Destacamos principalmente: a)
anomalas genticas de la funcin de la clula beta (diabetes
tipo MODY), b) enfermedades del pncreas exocrino (fibro-
sis qustica) y c) endocrinopatas.
4. Diabetes gestacional.
Diabetes mellitus tipo 1
Es la forma de diabetes ms frecuente en la adolescencia. Es
una enfermedad autoinmune que se asocia a ciertos haploti-
pos de histocompatibilidad HLA (DQA, DQB, DRB) y pre-
senta autoanticuerpos (ICA, IAA, GAD65, IA-2, IA-2) al
diagnstico en el 85-98% de los pacientes. Se pueden distin-
guir dos fases: una preclnica que se caracteriza por ausencia
de sntomas y presencia de marcadores inmunolgicos y otra
clnica que comienza cuando la destruccin de clulas al-
canza al 90% y se caracteriza por poliuria, polidipsia, prdi-
da de peso, polifagia y astenia. Tras el inicio del tratamiento
existe un perodo ms o menos largo de remisin de los sn-
tomas (fase de luna de miel), seguida de una fase de diabe-
tes total
34
. La incidencia en Espaa es de 12-20 casos nuevos
por cada 100.000 habitantes menores de 15 aos segn las
regiones.
Los criterios diagnsticos aceptados son
33
:
1. Sntomas clsicos ms glucemia al azar 200 mg/dl
( 11,1 mmol/l)
2. Glucemia en ayunas, ms de 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l)
repetido dos veces.
3. Glucemia a las 2 horas de la prueba de sobrecarga oral
200 mg/dl.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la administracin de insulina,
una nutricin adecuada y ejercicio fsico regular
35
.
Insulinoterapia. El estudio DCCT puso de manifiesto que
la terapia intensiva es la adecuada para conseguir valores s-
ricos de glucosa y hemoglobina glucosilada que permitan
disminuir las complicaciones crnicas de la diabetes
36
. Las
necesidades de insulina son mayores durante la pubertad que
en edades anteriores y posteriores. Los anlogos de insulina
de accin rpida
37
(lispro y aspart) duplican los niveles plas-
mticos y en la mitad de tiempo cuando se comparan con la
insulina regular humana o de accin rpida, los anlogos de
accin lenta (glargina y levemir) administrados una o dos ve-
ces al da, han empezado a sustituir a las insulinas lentas
02 Actualiz 61 (3938-49) 28/7/06 09:37 Pgina 3947
(NPH, ultralenta), basndose en una absorcin ms regular,
sin picos, con una reduccin del nmero e intensidad de las
hipoglucemias, principalmente nocturnas.
Las pautas ms utilizadas son:
1. Tres dosis de insulina regular o anlogo de accin r-
pida junto con insulina NPH antes de las tres comidas prin-
cipales.
2. Una o dos dosis de anlogo de accin prolongada, ms
anlogo de accin rpida antes de las tres comidas principa-
les y ocasionalmente antes de la merienda.
3. Bombas de infusin continua de insulina, estn indica-
das fundamentalmente en los pacientes con dificultad para el
control de las hipoglucemias nocturnas y del fenmeno del
alba y si el control metablico no es adecuado con la tera-
pia intensiva habitual.
Nutricin. Los requerimientos nutricionales de los nios y
adolescentes con diabetes son similares a otros de su misma
edad y sexo. Se debe individualizar el plan de comidas en
funcin del apetito, estilo de vida y rgimen de insulinotera-
pia. Es til recurrir a los sistemas de intercambio o raciones
de hidratos de carbono
38
.
Ejercicio fsico. El ejercicio fsico regular tiene un efecto
beneficioso sobre la utilizacin de la insulina y mejora el pa-
trn lipdico
4
.
Diabetes mellitus tipo 2
En la ltima dcada ha habido un incremento en la inciden-
cia de la diabetes mellitus tipo 2 en la infancia y la adoles-
cencia, estrechamente ligado al rpido aumento de la preva-
lencia de la obesidad
32
.
La hiperinsulinemia es la anomala metablica ms tem-
prana observada en la diabetes tipo 2, seguida posteriormen-
te por un incremento de la produccin heptica de glucosa
que lleva a la hiperglucemia. Aunque los obesos tengan dis-
tinto grado de resistencia a la insulina, no todos desarrollan
intolerancia a la glucosa. Existe una fuerte predisposicin fa-
miliar; por ello, en un futuro prximo, los marcadores gen-
ticos pueden ayudar a identificar a los descendientes de los
padres diabticos con mayor riesgo de desarrollar diabetes.
Existen varios factores que contribuyen al desarrollo de
la diabetes tipo 2 en el joven, entre ellos est el incremento
de la grasa corporal y de la grasa abdominal, la resistencia a
la insulina, el grupo tnico (ms en los afroamericanos, his-
panos y nativos americanos) y el comienzo de la pubertad.
Las alteraciones de la tolerancia a la glucosa en los lti-
mos estudios en nios y adolescentes con sobrepeso y obesi-
dad se observan en un 17%, y diabetes no diagnosticada en
un 6%. Debido a que la diabetes tipo 2 en el adolescente es un
problema reciente, hay pocos datos a largo plazo.
Diabetes tipo MODY
Es un grupo heterogneo de cuadros clnicos que comparten
las siguientes caractersticas
39
:
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
3948 Medicine. 2006;9(61):3938-3949
1. Diabetes mellitus sin tendencia a la cetosis.
2. Inicio antes de los veinticinco aos de edad.
3. Alteracin primaria en la secrecin de insulina por la
clula beta del pncreas.
4. Patrn de herencia mendeliano autosmico dominante.
La forma de presentacin ms frecuente consiste en una
hiperglucemia moderada, sin sntomas acompaantes, que se
detecta en nios y adolescentes o adultos jvenes no obesos
y que se suele acompaar de una historia familiar cargada de
antecedentes de diabetes, a menudo a lo largo de varias ge-
neraciones consecutivas.
La clasificacin de la diabetes tipo MODY en el ao
2005 distingue 6 tipos, denominados:
MODY 1: producido por mutaciones en el HNF4 alfa
(factor hepatonuclear 4 alfa).
MODY 2: producido por mutaciones en el gen de la glu-
cokinasa (cromosoma 7).
MODY 3: producido por mutaciones en el gen
HNF1alfa (factor hepatonuclear 1 alfa).
MODY 4: producido por mutaciones en el gen IPF-I
(factor de promotor de insulina 1).
MODY 5: producido por mutaciones en el gen
HNF1beta (factor hepatonuclear 1 beta).
MODY 6: producido por mutaciones en el gen Neuro
D1 (factor de diferenciacin neurognica 1).
El diagnstico molecular de los diferentes subtipos de
diabetes tipo MODY es esencial, ya que los diferentes genes
involucrados se expresan en otros tejidos, existiendo altera-
ciones hepticas y renales en alguno de los subtipos. Adems,
el tratamiento es diferente segn de que subtipo se trate.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

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