A Obesidade Mrbida atualmente considerada Doena Epidmica em vrios locais do mundo.
EUA 30 % da Populao obesa 10% Obesa Mrbida * ltima dcada na idade entre 18 19 anos houve um aumento de 19 % de obesos. BRASIL: So Paulo - Nos ltimos 14 anos a obesidade aumentou em 97,3 % nos Homens e em 67,3% nas mulheres. MUNDO: mais de 1 Bilho de adultos com sobrepeso - 300 milhes obesos Mrbidos.
A OMS (Organizao Mundial de Sade) usa como ndice de referncia para classificao de nveis de Obesidade o ndice de Massa Corporal - IMC (Peso / altura x altura) : IMC Classificao Abaixo de 20 Abaixo do Peso 20 a 25 Peso Ideal 25 a 30 Sobrepeso 30 a 35 Obesidade Moderada (grau I) 35 a 40 Obesidade Severa (grau II) 40 a 50 Obesidade Mrbida (grau III ) Acima de 50 Super Obesidade ASBS = American Society for Bariatric Surgery - Cada vez mais as organizaes de sade se interessam em Obesidade principalmente pela sua associao a vrias patologias, como Hipertenso Arterial, Diabetes, Cardiopatias, Doenas Osteo- Articulares e etc, que comprovadamente so responsveis por reduo importante na qualidade e na expectativa de vida desta populao. Do ponto de vista do tratamento cirrgico para obesidade, desde a dcada de 60 vrios procedimentos cirrgicos passaram a ser implantados com o objetivo principal de se conseguir um tratamento definitivo para a Obesidade Mrbida. Didaticamente podemos dividi-los em:
Fig. 3 - Procedimentos Mistos ( Disabsortivos e Restritivos ) : - Duodenal swith - Bypass gstrico em y de Roux
* Bypass Gstrico em Y de Roux - Padro Ouro - Procedimento sem dvida mais utilizado mundialmente, realizado tanto pela via Convencional ( Laparotomia ), quanto por via videolaparoscpica ( ou video assistida )
Atuais Indicaes para Cirurgia Baritrica : - IMC > 40 - IMC entre 35 - 40 - associado a Comorbidades ( Diabetes, Hipertenso, Dislipidemias, etc..) - IMC entre 30 -25 - associado a Comorbidades Gravssimas - endocrinolgicas - cardio-respiatrias - de difcil controle, cujo tratamento clnico no obtenha resposta adequada .
ANESTESIA Cada vez mais nos deparamos com pacientes obesos mrbidos, candidatos a cirurgia de obesidade. So pacientes que, sob o ponto de vista anestsico, muitas vezes podem representar um grande desafio para o anestesiologista, principalmente pelas caractersticas clnicas, anatmicas, fisiopatolgicas e psicolgicas que esto geralmente agregadas a estes pacientes. Por exempl - Acesso vascular prejudicado pelo excesso de tecido adiposo, dificultando as punes venosas e arteriais . - Manejo de Via Area ( Intubao ), preocupante em vrios casos -Alteraes Cardiovasculares associadas (Hipertenso, Cardiopatias,etc..) - Maior risco de complicaes trans e ps - operatrias . -Alteraes Respiratrias (Apnia do Sono, Sndrome Hipoventilao, reduo dos volumes e capacidades pulmonares, etc..) - Doenas preocupantes principalmente no ps-operatrio imediato. - Alteraes Endocrinolgicas ( Diabetes, dislipidemias,etc ..) - Distrbios Psiquitricos ( depresso, ansiedade, abstinncias, etc ..) - - Grande Aumento de Massa Corporal - > incidncia de leses por posicionamento durante a cirurgia - Alteraes Gastrointestinais - Retardo esvaziamento gstrico, por exemplo - > possibilidade de refluxo e aspirao de contedo gstrico durante induo anestsica. - alm de outros achados peculiares deste grupo de pacientes o qual o anestesista deve reconhecer previamente cirurgia.
Por tudo isso, a AVALIAO PR-ANESTSICA, realizada pelo anestesista dias antes do procedimento, reconhecida cada vez mais como de grande valia no s do ponto de vista tcnico (avaliao clnica - laboratorial - exames complementares), mas tambm do ponto de vista emocional e de esclarecimento. neste momento que as dvidas devem ser esclarecidas e quando tambm se inicia a relao de confiana entre o paciente e o anestesista. Portanto de fundamental importncia a realizao da avaliao pr-anestsica no mnimo 15 dias antes do procedimento cirrgico. por meio da entrevista que o anestesista ficar a par de possveis dificuldades a serem enfrentadas, podendo se precaver atravs de medidas preventivas. A partir da que todo o planejamento anestsico comea a ser feito sob o ponto de vista da tcnica a ser utilizada, das medicaes mais indicadas especificamente para determinado paciente, das tcnicas de analgesia ps-operatria. Qual o manejo ps-operatrio que vamos realizar para o paciente - UTI ou Sala de recuperao. Tambm so dadas as primeiras orientaes e cuidados pr -operatrios : - Jejum prvio de no mnimo 8 horas, evitar uma hiper- alimentao 24horas antes ; - Orientaes quanto s medicaes as quais o paciente j faz uso (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, anticoagulantes, etc..) - So feitas as prescries de medicaes que sero utilizadas horas antes da cirurgia (antibiticos, inibidor de bomba, anti -hemticos, ansiolticos , etc.) Em suma, o sucesso de uma Cirurgia Baritrica depende de uma avaliao pr - anestsica e de um planejamento anestsico adequado e individualizado para cada paciente. REALIZAO DA ANESTESIA Devido ao perfil metablico dos obesos mrbidos, o grande objetivo que este paciente, aps o trmino da cirurgia, retorne com todas as suas funes normalidade no menor perodo possvel, principalmente sob ponto de vista cardiovascular e respiratrio . Para que isso ocorra, cada vez mais se opta pela utilizao de substncias cujo tempo de metabolismo (tempo de eliminao) seja o mais breve possvel. Hoje em dia dispomos de vrios grupos de medicaes que possuem essas caractersticas farmacolgicas e que, portanto, so amplamente utilizadas nestes pacientes. O tipo de anestesia empregada independentemente da tcnica cirrgica a ser realizada a ANESTESIA GERAL, que pode ou no ser combinada com uma anestesia do Neuro-Eixo ( Peridural ou Raquidiana), visando obteno de uma analgesia ps- operatria de melhor qualidade. Existe por parte dos anestesistas uma grande preocupao com a dor aps a cirurgia. A dor est intimamente relacionada a complicaes graves, principalmente neste grupo de pacientes. A dor ps- operatria pode desencadear ciclos muito prejudiciais : DOR - Hipoventilao ( diminuio do volume resp.) - reas do pulmo colapsadas ( atelectasias ) - Infeco Respiratria , DOR - Hipertenso - Maior Possibilidades de Sangramento - Possibilidades de leses vasculares cerebrais , DOR - Dificuldade de Mobilizao aps a Cirurgia - > tempo acamado > incidncia de Trombose - Embolia , Portanto a dor um mal a ser combatido, para isso o anestesiologista pode lanar mo de vrias estratgias : - Bloqueios no Neuro-Eixo - Infiltraes nos locais de acesso cavidade abdominal - com anestsicos - Utilizao de medicaes com grande poder analgsico - opiides ( morfina fentanil, etc.) Com controle de infuso realizado pelo prprio paciente ( PCA - Patient Controlled Analgesia ) Enfim, atualmente dispomos de vrias possibilidades que devem ser avaliadas previamente e individualizadas conforme as caractersticas do paciente e o tipo de procedimento cirrgico ao qual ser submetido. A Anestesia Geral realizada posteriormente ao posicionamento adequado na mesa cirrgica, com o paciente ainda consciente. Desta maneira podemos prever possveis leses por posicionamento forado (abduo membros superiores e inferiores), que so mais incidentes nesses pacientes. A induo anestsica sem dvida o momento mais crtico, principalmente por todas as peculiaridades anatmicas e fisiolgicas, que podem dificultar a obteno de uma via area definitiva (intubao) nestes pacientes. Em situaes extremas, previamente avaliadas antes da cirurgia, podemos optar pela utilizao de intubao por fibrobroncoscopia , normalmente realizada com paciente ainda acordado, diminuindo o risco de complicaes (leses na via area, hipxia, aspirao de contedo gstrico,etc..) Durante os procedimentos cirrgicos, alm da monitorizao de rotina e obrigatria, o anestesista deve optar por uma monitorizao mais invasiva, dependendo da situao clnica em que se encontra seu paciente. A monitorizao de rotina se resume Oximetria de Pulso, Cardioscopia ( Eletrocardiograma contnuo ), Presso Arterial No - Invasiva ( medida atravs de manguito), Capnografia ( anlise de CO2 expirado ), Sondagem Vesical ( Monitorizao dbito Urinrio ), Monitorizao Atividade Neuro-Muscular ( monitorizao do nvel de relaxamento muscular no trans - operatrio e da reverso completa no trmino do procedimento ) .
Em algumas situaes se lana mo de uma monitorizao mais invasiva: - PAM INVASIVA : Caterizao Arterial para Monitorizao de Presso Arterial Contnua - PVC : Presso Venosa Central - atravs de uma puno de veia central - acesso venoso seguro e acesso a Presses de trio Direito . -Catter de Artria Pulmonar ( Swan-Ganz ) - reservado para cardiopatas graves onde necessitamos de monitorizao de presses intracavitrias cardacas . -Ecocardiografia Trans-Operatria : Mtodo alternativo de avaliao cardiovascular trans-operatrio, menos invasivo que Swan-Ganz . - Monitorizao de Atividade Cerebral ou Nvel de Profundidade Anestsica - Anlise Bispectral, mtodo mais utilizado mundialmente.
Grande parte dos pacientes, aps o trmino da cirurgia, so encaminhados para a Sala de Recuperao Ps-Operatria ou Sala de Cuidados Ps-Anestsicos, onde permanecem monitorados e sob constante observao at o momento da sada da unidade . Em algumas situaes est indicada a recuperao na UTI: - Pacientes com Apnia do Sono grave no pr-operatrio; - Pacientes com Comorbidades graves (cardiovasculares, respiratrias, etc..). - Super Obesos - IMC > 50 - Complicaes Trans-Operatrias. Tendo-se como uma prtica cada vez mais rotineira, a cirurgia de obesidade (Baritrica) mantm baixos ndices de mortalidade trans-operatria: em torno de 1 % - mdia nos grandes centros mundiais; estando cada vez mais presente no nosso cotidiano de trabalho.
Dr. Frederico Valente Pagliarin Anestesista da C.L.AS.M. - Clnica de Anestesia Santa Maria - Santa Maria - R.S. Anestesista do CET PROF.MANOEL ALVAREZ - Santa Maria - R.S