NANDA NOC NIC

Resiko Jatuh

Definisi: Peningkatan
Kerentanan untuk jatuh
yang dapat menyebabkan
bahaya fisik

Faktor Resiko:
- Riwayat jatuh
- Prostesis ekstremitas
bawah
- Penurunan status mental
- Ruang yang tidak dikenal
- Anemia
- Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
- Gangguan mobilitas fisik
- Neoplasma (letih/
mobilitas terbatas)




Fall Prevention Behaviour
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
3x24 jam, pasien tidak mengalami jatu dengan
indikator:
No Indikator awal target
1 Side rail terpasang untuk
mencegah jatuh
4 5
2 Menggunakan restrain
sesuai kebutuhan
4 5
3 Memberikan bantuan saat
bergerak
4 5
4 Kunci roda tempat tidur
selalu terkunci
5 5

Environmental Manajement: Safety
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan kondisi fisik,
fungsi kognitif dan riwayat perilaku
2. Identifikasi lingkungan yang dapat membahayakan
3. Singkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien jika
memungkinkan
4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko
5. Sediakan peralatan yang adaptif untuk meningkatkan keamanan
lingkungan
6. Gunakan peralatan untuk melindungi seperti restrain dan side rail
untuk membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang
membahayakan
Fall Prevention
1. Identifikasi keterbatasan kognitif atau fisik pada pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor lain yang dapat mengakibatkan
resiko jatuh
3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh
4. Pastikan kunci roda terpadang dengan benar
5. Gunakan side rail untuk mencegah jatuh dari tempat tidur sesuai
kebutuhan
Positioning
1. Sediakan bed/ matras yang sesuai
2. Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah berubah posisi
3. Imobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan
4. Berikan penyangga pada area yang edema misalnya dengan
menaruh bantal di bawahnya
5. Hindari menempatkan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan
nyeri
6. Hindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi fleksi

CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 01 September 2014
08.00 WIB
1. Mengidentifikasi keterbatasan kognitif atau fisik pada pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat membahayakan
3.
09.00 WIB
1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien
2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar
3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed
tempat tidur saat akan memandikan
4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena
dicurigai cedera servikal

10.00 WIB
1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus
dan memastikan sprei terpasang dengan kuat
2. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan
3. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi
fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan

12.00 WIB
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
S: Pasien gelisah ingin mengatakan sesuatu dan ingin duduk
O: Posisi pasien diimobilisasi, dicurigai cedera servikal memakai collar neck,
side rail sudah kembali terpasang setelah memandikan, roda tempat tidur
selalu terkunci, saat memandikan ada satu orang khusus yang memegang
kepala dan lainnya memandikan sambil menjaga keamanan pasien, kaki
yang teramputasi posisi lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh

Senin, 01 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB)
Kegiatan
Jam
14 16 18 20
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
S: pasien gelisah ingin duduk
O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam
posisi lurus


P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh
Senin, 01 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan
Selasa, 02 September 2014 (02.00 WIB 06.00 WIB)
Kegiatan
Jam
22 24 02 04 06
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi
dalam posisi lurus


S: Pasien banyak tertidur, tenang, tidak gelisah
O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan roda tempat tidur dan side rail, berikan
posisi yang sesuai (lurus) pada kaki yang teramputasi
Selasa, 02 September 2014
09.00 WIB
1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien
2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar
3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed
tempat tidur saat akan memandikan
4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena
dicurigai cedera servikal

10.00 WIB
1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus
dan memastikan sprei terpasang dengan kuat
2. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan
3. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi
fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan

12.00 WIB
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
S: Pasien gelisah ingin duduk
O: Posisi pasien diimobilisasi, side rail sudah kembali terpasang setelah
memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu
orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil
menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh

3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Selasa, 02 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB)
Kegiatan
Jam
14 16 18 20
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam
posisi lurus


S: pasien tenang setelah dijelaskan bahwa pasien belum boleh duduk
O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh
Selasa, 02 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan
Rabu, 03 September 2014 (02.00 WIB 06.00 WIB)
Kegiatan
Jam
22 24 02 04 06
4. Memastikan roda tempat tidur terkunci
5. Memastikan side rail terpasang
6. Memastikan area yang teramputasi
dalam posisi lurus


S: Pasien tidur
O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan roda tempat tidur dan side rail, berikan
posisi yang sesuai (lurus) pada kaki yang teramputasi
Rabu, 03 September 2014
09.00 WIB
1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien
2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar
3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed
tempat tidur saat akan memandikan
4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena
dicurigai cedera servikal

10.00 WIB
1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus
dan memastikan sprei terpasang dengan kuat
2. Berikan penyangga pada area yang edema, menaruh bantal di bawah
tangan kanan pasien
3. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
S: Pasien kooperatif saat mandi, saat siang pasien kembali menanyakan
apakah sudah boleh duduk
O: Posisi pasien diimobilisasi, side rail sudah kembali terpasang setelah
memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu
orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil
menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus, di bawah
tangan kanan diberi bantal
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan
4. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi
fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan

12.00 WIB
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Rabu, 03 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB)
Kegiatan
Jam
14 16 18 20
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam
posisi lurus

4. Memastikan bantal tetap berada di bawah
tangan kanan pasien


S: pasien tenang setelah dijelaskan bahwa pasien belum boleh duduk
O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
lurus, bantal berada di bawah tangan kanan pasien yang edema
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh
Rabu, 03 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan
Kamis, 04 September 2014 (02.00 WIB 06.00 WIB)
Kegiatan
Jam
22 24 02 04 06
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi
dalam posisi lurus

4. Memastikan bantal tetap berada di
bawah tangan kanan pasien


S: Pasien tidur
O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
lurus, bantal berada di bawah tangan kanan pasien yang edema
A: Resiko jatuh teratasi, sesuai target pasien tidak mengalami jatuh dalam 3
hari perawatan