EUTANASIA: PERSPECTIVAS

DESDE LA MEDICINA PALIATIVA

Pedro E Bejarano R., MD
Jefe Seccin Medicina del Dolor Departamento de
Anestesiologa y del Programa de Dolor y Soporte Oncolgico,
Instituto de Oncologa Carlos Ardila Lulle, Fundacin Santa Fe de Bogot.
Consultor en Medicina Paliativa, Fundacin Omega.
Santaf de Bogot, Colombia.
Fernando Guzmn Mora, MD
Cirujano Cardiovascular y de Trax.
Departamento de Ciruga Fundacin Santaf de Bogot.
Presidente, Federacin Mdica Colombiana.
Enrique Villamizar, MD
Jefe del Servicio de Rehabilitacin Oncolgica
Instituto Nacional de Cancerologa Consultor en Medicina Paliativa,
Fundacin Omega Santaf de Bogot, Colombia.
SOCI EDADCOLOMBI ANA DE ANESTESI OLOGI A Y REANI MACI ON- SCARE
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EUTANASIA: PERSPECTIVAS DESDE LA MEDICINA
PALIATIVA
El extraordinario desarrollo de la ciencia mdica en el
siglo XX, ms all de resultados como la prolongacin de
la vida y el incremento de la poblacin, ha generado la
necesidad de reconceptualizar elementos que se relacionan
con la calidad de vida y con la calidad de muerte, que
llegan casi a competer ms a los campos de la tica que
a la medicina misma. Tal es el caso del dolor, como
fenmeno biotico, que anteriormente era ligado
inevitablemente a la conceptualizacin natural y religiosa
de la vida, pero que en la actualidad se erradica
afortunadamente de todo concepto de bienestar, cuando
antes se le consider como una especie de virtud
purificadora.
Hoy en da, dentro del espacio de las enfermedades
terminales, el dolor ha pasado a ser casi la anttesis de
la vida, puesto que una vida llena de dolores es indeseable.
De all que el acortamiento del sufrimiento 'inevitable'
ha motivado nuevamente la discusin a cerca de la
terminacin deliberada de la vida como mtodo de
tratamiento.
En los finales de un Siglo en el que la especie humana ha
vivido los cambios conceptuales ms agudos de toda su
existencia, la conceptualizacin y el debate a cerca de
la Eutanasia ha revelado la ms amplia diversidad de
tendencias gregarias y perspectivas conceptuales -muchas
de ellas carentes de claridad- sobre lo intangible de un
hecho simple y natural: la muerte.
Antecedentes
El concepto original de la palabra Eutanasia se identifica
en los albores de la civilizacin griega con el sentido
etimolgico de 'muerte buena' (Ej: bien, y Thanatos:
muerte) y se confunde desde entonces con muchas de las
aplicaciones en que a travs de la evolucin ha sido
empleada, y de las cuales algunas revelaban solamente
una visin muy limitada, como en la antigua Esparta,
cuando los nios con malformaciones eran arrojados por
el monte Taggeto (Eutanasia Eugentica o 'Depuracin
Gentica' que hoy sera concebida como genocidio), o
como aquella empleada por los Bretones, quienes
aniquilaban rutinariamente a los enfermos incurables
(hoy homicidio culposo, puesto que en esa poca la
' incurabilidad' estaba definida por la falta de
conocimiento).
Hacia la era Grecorromana, en que la palabra Eutanasia
se concibi como 'morir bien' o 'morir sin dolor' (Hipcrates
en su 'Juramento', Platn en la 'Repblica III', Tcito en
'Anales XVI', Epceto en 'Manual', y otros), su uso en ningn
aspecto es relacionado con la ayuda a morir. Su uso
Asctico-Religioso lleg a calificar el 'buen morir' como
ligado a la aceptacin de los sufrimientos orgnicos hasta
la forma de 'ofrecimiento' para llegar mejor a la otra
vida.
Durante los siglos XVI y XVII aparecen los primeros usos
mdicos del concepto de Eutanasia como el buen morir
en el sentido fsico: como el ltimo proceso de la salud
y de la vida del hombre, en la cual la medicina debe
utilizar todos los recursos de que pueda disponer para
enfrentar la muerte. Desde ese momento se inicia
tenuemente la controversia mdica, humanista y tica
acerca del sufrimiento y la muerte por autores como
Toms Moro (1478 -1535) en su 'Utopa', novela poltica
y social de 1513, Francis Bacon (1561-1626) en su 'Novum
Organum' en la que propone la muerte por agentes
adecuados como algo menos desagradable, y Ambrosio
Par (1509-1590) quien describe en forma pattica una
clara situacin de 'homicidio por piedad' durante un
conflicto blico de la poca:
...Entr a un establo y encontr cuatro soldados muertos
y tres recostados contra la pared, con sus caras
completamente desfiguradas, ciegos, sordos, mudos, y
con ropas humeando por la plvora que los haba
quemado... Un soldado viejo me abord y me pregunt si
exista alguna forma de curarlos, a lo cual respond que
era imposible... Entonces se aproxim a los heridos y les
cort el cuello delicadamente y sin rabia. Viendo esta
cruel accin le dije que era un hombre perverso, a lo cual
me respondi que si l hubiese sido el herido, cualquiera
de sus compaeros le habra prestado la misma muerte
rpida, en lugar de dejarlo morir lnguida y
miserablemente....
Por todo lo anterior, es evidente entonces que la definicin
y aplicaciones del trmino Eutanasia hasta el presente
han podido estar llenos de vicios de concepto, circunstancia,
e informacin que bien pueden derivar en condiciones
abiertamente contradictorias con el principio del respeto
a la vida y sobretodo a la autonoma del individuo,
elementos estos de vital importancia tica en la toma de
decisiones en estados avanzados de enfermedad
1.
Como intentos de definicin, han aparecido un si nmero
de clasificaciones sobre formas de Eutanasia dentro de
las cuales, algunas a nuestro juicio distraen el fundamento
del acto para ligarlo a implementaciones tcnicas (Eutanasia
invasiva o no invasiva), circunstanciales (activa o pasiva),
mdico legales (suicidio asistido versus muerte asistida),
todas ellas de dudoso valor biotico pues se fundamentan
a partir de la consideracin del dolor o sufrimiento como
hecho inmodificable, y cuya nica salida o alivio es la
muerte2
.
Cualquier planteamiento acerca de la Eutanasia, deber
entonces contar con el establecimiento claro y objetivo
de definiciones especficas sobre los actos 'tendientes
disminuir el sufrimiento', especialmente ante las nuevas
legislaciones que consideran esta prctica dentro de los
marcos legales ya establecidos como en Holanda, y
ltimamente en Colombia, donde la Corte Constitucional
declar la no responsabilidad legal imputable al mdico
por el acto de 'matar por piedad' cuando el acto es solicitado
por el paciente.
Definiciones y principios
Eutanasia
Es un acto o comportamiento, en el cual motivado por
razones que aducen el sentido humanitario relacionado
con su sufrimiento, se provoca intencionalmente la muerte
de una persona por accin directa u omisin.
Esta tiene entonces unas caractersticas implcitas de
accin deliberada, premeditada y consciente; de accin
humanitaria en el sentido de la intencin de finalizacin
del sufrimiento del enfermo (mas no debe considerar el
de sus dolientes), y de accin dirigida especficamente a
acortar la vida en forma directa mediante una accin
(generalmente la administracin de un frmaco de accin
o dosis letal) o mediante la omisin de la administracin
de una substancia, acto, o mtodo para el mantenimiento
de las funciones vitales del paciente. Prima en ella el
inters centrado en el principio de beneficencia al
enfermo, y para ser considerada como tal debe excluir
el criterio de terceros que se vean beneficiados con su
ejecucin.
Distanasia
Es el trmino que describe una situacin de maleficencia
-generalmente mdica- en la cual el exceso de la tendencia
profesional a alejar al mximo la muerte por medio de
mtodos ordinarios y extraordinarios, cae dentro de un
exceso en la reanimacin que prolonga el sufrimiento
del individuo y su familia a expensas de una corta
supervivencia, generalmente con un costo econmico,
social y afectivo excesivos.
En este caso, conocido tambin dentro del contexto del
llamado 'encarnizamiento teraputico', se produce esta
situacin como consecuencia a un error de criterio al
considerar la evaluacin de las posibilidades de
supervivencia fsica, por encima del concepto de calidad
de vida y en ocasiones de aquel expresado por el mismo
paciente en los casos en que ha expresado su voluntad
previamente acerca de no desear una vida con severo
deterioro de sus capacidades. El desarrollo tecnolgico
avanzado de los hospitales de tercer nivel, la falta de
entrenamiento mdico en la toma de decisiones de
carcter biotico, la difcil diferenciacin entre paciente
crtico y paciente terminal, y en ocasiones la presin
excesiva de orden social y an investigativo, condiciona
el que ste fenmeno sea ms frecuente de lo que podra
imaginarse. Un deber del mdico es el prolongar la vida,
pero el ms importante deber ante un paciente terminal
es el de NO prolongar la muerte.
El establecimiento de comits de tica hospitalaria, que
se ocupan de las consultas, estudio, consejo y docencia
frente a los dilemas ticos que surgen de la prctica en
la atencin mdica hospitalaria son la nica solucin a
este problema, que ya ha sido reconocido por la OPS y
OMS
3
.
Derecho a morir dignamente
Es el derecho a tener soporte y alivio al final de su
existencia: compaa humana, alivio del dolor, alivio de
otros sntomas, asistencia espiritual y psicolgica, todo
ello respetndose los derechos a la autonoma y
autodeterminacin. En la declaracin de los Derechos
del Enfermo
1
, se definen as mismo los derechos del
enfermo terminal, los cuales son casi requerimientos
esenciales para una muerte digna
4
:
1. Derecho a vivir hasta su mximo potencial fsico,
espiritual, emocional, vocacional y social compatibles
con el estado resultante de la progresin de la
'enfermedad'.
2. Derecho a vivir independiente y alerta.
3. Derecho a tener alivio de su sufrimiento fsico,
emocional y social.
4. Derecho a conocer o a rehusar al conocimiento de todo
lo concerniente a su enfermedad y a su proceso de morir.
5. Derecho a ser atendido por profesionales sensibles a
sus necesidades y temores en el proceso de aproximacin
a su muerte.
6. Derecho a ser el eje de las decisiones que se tomen en
la etapa final de su vida.
7. Derecho a que no se le prolongue el sufrimiento
indefinidamente.
8. Derecho a hacer el mejor uso creativo posible de su
tiempo.
9. Derecho a que las necesidades y temores de sus seres
queridos sean tenidas en cuenta antes y despus de su
muerte.
10. Derecho a morir tan confortable y apacible como sea
posible.
Estos derechos resumen el concepto de 'buena muerte',
en condiciones en que la Eutanasia llegara a ser innecesaria.
Muerte asistida
Es una forma semntica menos clara y muy ambigua de la
palabra Eutanasia, que se enunci probablemente al buscar
una forma ms permisiva de llamar al acto de prestar
ayuda al enfermo durante el proceso de su fallecimiento
mediante el acortamiento de la vida. Su valor descriptivo
puede llegar a ser totalmente subjetivo, y si el objetivo
es referirse al hecho de aliviar al paciente que enfrenta
su muerte su acepcin correcta es la de 'asistencia al
paciente que muere' o ' moribundo asistido', totalmente
diferente al sentido de ayudar a la muerte misma asistir
a la muerte, muerte asistida- que representa la Eutanasia.
Suicidio asistido
Es el acto de prestar ayuda a otro para poner fin a su vida,
lo cual puede realizarse mediante actos directos (proveerle
del elemento letal) o indirectos (estimularle o coaccionarle
a que consume el acto). Aplicados al paciente en estado
terminal ambas son formas de Eutanasia, puesto que
describen un acto de acortamiento voluntario de su vida.
Nuevamente se evidencia aqu una forma descriptiva de
disminuir la responsabilidad del facilitador del acto
eutansico.
En este punto es muy importante incluir con fines
aclaratorios lo que describe la ley Colombiana al respecto
de este punto5 en el que contempla las aplicaciones de
los principios de libertad y autodeterminacin consagrados
y amparados por la Constitucin Poltica Colombiana y su
anlisis correspondiente
6
.
... el principio de autonoma permanece inclume aun
cuando la persona elige de una manera consciente un
camino que no conduce al beneficio de su mejor inters.
Esto es lo que en filosofa se conoce como una 'voluntad
dbil'. El derecho de los fumadores se funda en este tipo
de justificacin: no obstante la certeza del mal que produce
el consumo del cigarrillo, se supone que "el valor de la
autonoma est por encima del perjuicio que pueda
derivarse de la opcin escogida' (Sentencia T-401/94 Corte
Constitucional)...
En la rbita penal, es necesario aclarar que no hay delito
en atentar contra s mismo, contra su salud o contra su
propia vida. El reconocimiento del principio de autonoma
ha sido permanente en el derecho penal, que solamente
castiga los comportamientos que atenten contra la vida
de otro o contra la sociedad. El artculo 327 castiga la
induccin o la ayuda que otro preste al suicida, quien
dicho sea de paso actuar segn su designio sin miedo a
la sentencia de un juez. Obviamente el principio de
autonoma del paciente est limitado por el lmite del
actuar tico del mdico, quien ha jurado servir a sus
pacientes respetando la ley, y puede rehusarse a tomar
una conducta o determinacin del paciente que le sea
deletrea a la ley, a la tica o al mismo paciente. Esto
es especialmente relevante en el caso del paciente
terminal, en el cual presionado por tribulaciones fsicas,
psquicas o sociales no bien atendidas (ver arriba la
definicin de, morir con dignidad) su autonoma y libertad
estn totalmente vulneradas por el sufrimiento no
aliviado.
Medicina paliativa
Es una especialidad interdisciplinaria de la medicina y
otras ciencias de la salud afines, que contempla el
fenmeno de la enfermedad avanzada y su fase terminal
como un fenmeno biopsicosocial. El cuidado que provee
se llama Cuidado Paliativo, y su objetivo fundamental
conocido ampliamente es 'aliviar el sufrimiento cuando
curar es imposible' dentro de un esquema de control de
sntomas, decisiones de carcter biotico, y conservacin
de habilidades que obtenga el mximo posible -acorde
al estado de su enfermedad- de funcionalidad en todas
las esferas del paciente. Ello se logra mediante un cuidado
activo, flexible e interdisciplinario
7
.
Es importante aclarar aqu que es indiscutible por lo
definido anteriormente, el hecho de que la asistencia a
un paciente en las fases cercanas a la muerte requiere
un cuidado especializado en el cual la sola condicin de
conocimiento del estado orgnico del paciente, o de los
mtodos para aliviarle el dolor no bastan. A la luz de los
conocimientos actuales se ra deseable en la situacin
ideal contar con la asistencia de una persona o grupo
especializado para cada paciente que muere. Sin embargo,
en trminos de salud pblica, se requiere que todo mdico
dedicado al manejo de enfermedades avanzadas se
instruya adecuadamente sobre el conocimiento de todas
las dimensiones y los principios bsicos de intervencin
en el manejo de los pacientes terminales. An as es
clara la necesidad de que sepa reconocer apropiadamente
los lmites de su conocimiento y reconocer a tiempo la
necesidad.
Biotica y muerte
La expresin 'Biotica' que proviene de races griegas
(Bios: vida, :thos: tica), ha sido concebida como una
disciplina que pretende lograr una adecuada composicin
de las realidades de la conducta humana: Vida y tica
s
.
Ha sido definida como 'El estudio sistemtico de la
conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y
el cuidado de la salud, en cuanto a que dicha conducta
es examinada a la luz de los valores y de los principios
morales

. Forma parte de la tica, pero por su carcter

interdisciplinario se vale de elementos que son provistos
por las ciencias de la salud, as como las ciencias de la
vida como la biologa, la antropologa, la sociologa y
otras. Los extraordinarios avances de la ciencia en materia
de transplantes, inseminacin artificial, duplicacin
gentica, contracepcin, y para el caso nuestro, en la
reanimacin y la asistencia al paciente crtico o terminal
plantean una problemtica diferente: Todo lo que se
puede mdicamente hacer, debe ticamente hacerse?
La muerte, entendida no slo como la cesacin de las
funciones biolgicas, sino tambin como la Falta de Vida
concebida sta como la capacidad del ser humano de
conocer sea s mismo, al mundo que le rodea y tener
interrelacin con l, es un elemento natural que ha sido
alterado por el curso del conocimiento humano desde el
punto de vista tecnolgico. As pues, en la intervencin
mdica frente a la muerte debe interrogarse si existe un
lmite, cul es l, y finalmente, en cada instancia quin
lo debe fijar?. La relacin entre ciencia y conciencia debe
revaluar completamente el criterio de la intervencin
eutansica en cualquiera de sus formas. La Eutanasia se
ha introducido en las discusiones actuales como un medio
para dirimir una disyuntiva entre prolongar la vida y el
morir dignamente. A este punto es til reproducir el
concepto de la Dra. Mahal DaCosta, Master en Biotica de
la Universidad Complutense de Madrid y consultora del
programa regional OPSIOMS de Biotica para la Amrica
Latina y el Caribe
9
:
'...Pensamos que no debe darse, finalmente, esta disyuntiva.
Ambas situaciones apuntan a dos aspectos mdicos: el
afn desmesurado por prolongar la vida ms all de todo
lmite natural, y el criterio absoluto de la libertad humana
que elige querer morir como nica va de escape a sus
padecimientos, a pesar de todo. Ambas posiciones pueden
perfectamente concillarse. Hay que saber descifrar lo que
el paciente terminal realmente quiere.
Ms que apurar la muerte lo que desea es eliminar el
padecimiento. En este caso, la medicina o el mdico pueden
ayudarlo sin que sea necesario el forzar la utilizacin
excesiva o innecesaria de los procedimientos teraputicos...'
Perspectivas sobre la muerte en la medicina paliativa
El Cuidado Paliativo reconoce la muerte como un hecho
natural, sin posponer su llegada y sin acelerarla. Pero al
reconocer dicho principio, el Cuidado Paliativo no se centra
en la muerte: centra su atencin en la calidad de vida de
los ltimos das de los pacientes terminales.
Los avances cientfico-tecnolgicos que han permitido a
la ciencia mdica el brindar grandes beneficios a la
humanidad en otras situaciones, encuentran aqu un difcil
campo de aplicacin al permitir la manipulacin de la
muerte. Estos avances, que para muchos seres humanos
han significado un aumento en su esperanza de vida y una
mejora en sus estndares de salud, lamentablemente no
han significado lo mismo en el caso del paciente
terminalmente enfermo, y su mala aplicacin representa
una condena a vivir un desmedro de su condicin humana.
La muerte dentro del contexto cultural
Cuando se saba que alguien iba a morir, el falleciente era
rodeado por sus seres queridos y amigos ms cercanos y
se daban las condiciones para arreglar los asuntos
pendientes y decir adis. Una vez ocurrido el deceso, las
costumbres locales marcaban el modo como los dolientes
deban vivir el proceso de aceptacin de la ausencia de su
ser querido y la sociedad actuaba acorde con ello. No se
consideraba a la muerte como una derrota, era un evento
natural que a todos les llegara tarde o temprano. En
muchas culturas se considera aun que la muerte es
simplemente una partida a otros mundos. El contexto de
esta partida era un contexto familiar, cultural, espiritual,
filosfico... un contexto humano. Era una muerte digna,
era un buen morir.
Hoy por hoy, la cultura de nuestra sociedad ha cambiado
su sistema de valores para centrarlo en lo material. Las
riquezas materiales, la belleza fsica, la juventud
interminable, son las quimeras del siglo actual y en ellas,
la inexistencia de la muerte toma expresin como lugar
comn de la necedad humana de vivir un tiempo nunca
acabable.
La sociedad del siglo XX y su institucin mdica (y por
esto debe entenderse: personas, ideas, estructuras socio-
sanitarias, que tienen que ver con la manipulacin del
proceso salud-enfermedad) se han encargado de
'Medicalizar' la muerte. El morir es algo que se sucede
en los hospitales, considerados aqu como instituciones
fras e impersonales, donde es realmente muy difcil
morir con dignidad. Aunque los profesionales de salud
no lo vean tan claramente, los pacientes van a 'morir'
all. Lo que los pacientes no saben, es que van a hacerlo
en un sitio donde no hay tiempo ni lugar para la
satisfaccin de sus necesidades. Como los profesionales
de la salud y especialmente los mdicos -somos
instituciones comprometidas con la curacin y prolongacin
de la vida- solemos ver en la muerte una amenaza a
nuestro rol
10
.
El reconocimiento del abandono que rodea al paciente
teminal naci a partir del aumento en la prevalencia de
enfermedades crnicas e incurables, malignas o
degenerativas en una poblacin con una esperanza de
vida mayor, como resultado de una mejora en las
condiciones sanitarias de muchas comunidades y de las
conquistas sobre la enfermedad crtica, permitidas por
los avances de la biotecnologa. Al lado de este
reconocimiento, los descubrimientos y avances de la
tanatologa y la farmacologa clnica fueron los factores
precipitantes de la asistencia moderna al paciente
moribundo11.
tica del cuidado paliativo
El ejercicio del cuidado paliativo no es fcil. Implica un
proceso de una continua toma de decisiones donde debe
hacerse un manejo tico de cada situacin encontrada,
de cada decisin a tomar, bajo un concepto de
conocimiento o relacin con el paciente que no es habitual
en nuestra medicina 'modernizada', en la cual la presin
por el nmero de pacientes atendidos es excesiva.
Los principios que rigen la actuacin tica en el manejo
del paciente terminal no difieren de los principios rectores
de cualquier otro acto mdico. Ante todo prima el Respeto
por la Vidal
12-13-14-15.
Este principio se desglosa en dos
directrices: la primera es que toda accin debe estar
encaminada a hacer el bien, a actuar en beneficio del
ser humano y de sus intereses, en el contexto de su
situacin de vida. La segunda es que no se debe producir
dao y, cuando ste se presente, debe hacerse todo
intento por minimizarlo. En el contexto del paciente
terminal, este principio hace referencia a obtener alivio
del dolor y del sufrimiento, a no sufrir innecesariamente.
Desde el punto de vista de quienes cuidan del paciente,
hace referencia a su deber de proveer un alivio eficaz
a los diferentes componentes del sufrimiento del paciente,
a su deber de comprometerse con el mejoramiento de
su calidad de vida y a no intentar el prolongar
innecesariamente el tiempo de vida, cuando ello no va
de la mano de una calidad de vida adecuada y acorde
con la dignidad inherente a la condicin humana.
Un segundo principio cardinal es respetar siempre la
autonoma del paciente terminalmente enfermo: su
capacidad de autodeterminacin y de mantener el control
sobre todos sus asuntos 15. Para ello es menester tener
en cuenta que se habla aqu de un paciente competente
para tomar sus propias decisiones. Ello no solamente se
refiere al estado de lucidez mental sino tambin a la
ausencia de factores externos y modificables, que pudieran
estar interfiriendo con su capacidad de hacer juicios
correctos y tomar decisiones en beneficio de si mismo,
como un sufrimiento orgnico o psicolgico no aliviado.
Cuando el paciente presente un transtorno que obnubile
su estado de conciencia o cualquier otra situacin que
altere su capacidad de tomar decisiones, se pueden
presentar cuatro tipos de situaciones diferentes:
1) Seguir los deseos previamente manifestados por el
paciente de manera expresa, como puede ser el uso de
documentos del tipo 'sta es mi voluntad
16
. Por este
medio, el paciente en plena competencia para tomar libre
y responsablemente decisiones concernientes a la
conveniencia o no de emplear medidas extremas en caso
de enfermedad grave o terminal y ante la eventualidad
de no estar en un futuro con esa competencia, expresa
previamente su determinacin y libera de esta manera a
sus familiares y mdicos de la responsabilidad decisoria
que puedan tener.
2) La toma de cita decisin informada y por consenso
entre el equipo mdico y la familia.
3) En la situacin en que el paciente tiene un representante
legal o acudiente con precisas instrucciones, traducidas
en un documento escrito, siendo en este caso esa persona
a quien le corresponda sealar el camino a seguir.
4) Cuando el paciente no ha expresado previamente su
deseo, no tiene familia o ella est en conflicto frente al
paso a dar, o no hay representante legal; en este caso, es
deber del cuerpo mdico el tomar las decisiones siempre
en beneficio de los intereses del paciente.
En todas y cada una las anteriores circunstancias deben
sopesarse claramente los riesgos y beneficios de cada
conducta con relacin no solo a la sobre vida del paciente
sino con relacin, principalmente, a la calidad de la misma
(Nelson y Barnat, 1989).
Otra situacin muy diferente se plantea cuando el paciente,
dominado temporalmente por sentimientos de
desesperanza, culpa o depresin rechaza medidas probadas
como tiles y deseables de aplicar en su situacin
particular
12'17
. Una cuidadosa evaluacin de su sufrimiento
y una respuesta efectiva ante estas situaciones,
frecuentemente cambian el modo de pensar del paciente
y el curso futuro de sus das restantes.
Un elemento importante de tener en cuenta al tratar de
intentar medidas heroicas o tratamientos con resultados
inciertos en la fase terminal de la enfermedad de un
paciente, hace relacin a la justicia en el uso de los
recursos. Se ha calculado que el consumo de recursos
teraputicos en los pacientes con cncer es ms intenso
durante los dos ltimos meses de vida
18
. La presin por
parte de los familiares 'por hacer algo' para 'salvar' a su
ser querido, la presin por parte del paciente mismo,
cuando ste no sabe nada de su condicin porque no se le
ha permitido el acceso a esa informacin y cree firme y
honestamente que se va a salvar, un ingenuo optimismo
por parte de familiares y paciente sobre la posibilidad de
un milagro cuando la enfermedad avanza y contradice
de hecho estas falsas esperanzas, o el deseo de mantener
una posicin profesional agresiva en contra del avance
de la enfermedad y el acercamiento de la muerte para
demostrar que se est haciendo 'todo lo posible', son las
causas ms frecuentes del alto costo de la atencin de
muchos pacientes en fase terminal. Esta conducta implica
un alto costo, no slo para las instituciones de salud sino
para los presupuestos familiares, con un pobre resultado
costo/beneficio. Aqu hay que recordar que la Medicina
Paliativa reconoce al paciente como parte de una unidad
con su familia, y los principios de no maleficencia aplican
tambin en estas decisiones.
expectativa de vida del paciente, hagan injustificable la
intervencin (por ejemplo una enfermedad cardiovascular
severa).
En el proceso de toma de decisiones en el paciente terminal,
existen algunos principios bioticos que orientan al equipo
de cuidado paliativo en su accionar. Ellos comprenden
desde el anlisis de los prospectos biolgicos del paciente,
basado en el tipo especfico de enfermedad, su extensin,
la presencia de situaciones preexistentes que agravan la
condicin clnica del paciente y su estado actual, hasta
el esclarecimiento y precisin de los propsitos de cada
tratamiento, sus efectos indeseados y los balances para
el paciente de las relaciones riesgo/beneficio y
costo/beneficio de cada medida teraputica propuesta.
Siempre debe pensarse en la necesidad de no prescribir
un retraso o un adelanto en la llegada de la muerte. El
proceso de toma de decisiones deber entonces estar
asistido por la continua conciencia de ciertos principios
bioticos:
1. Principio de la Autonoma
La norma fundamental es el deseo del paciente, cuando
este es competente para la toma de decisiones en los
asuntos concernientes a l. Este principio es aplicable
tanto cuando el paciente desea que se le contine o se
inicie la administracin de un tratamiento como cuando
desea que se le interrumpa o que no se inicie uno nuevo.
2. Principio de Proporcin
Toda accin mdica tiene sus riesgos o efectos no deseados
inherentes a ella. Cuando estos rebasan el beneficio que
ofrecen, cuando se convierten en fuente de mayor
sufrimiento y cuando la esperanza de curar o aliviar la
enfermedad han desaparecido, no es tico el intentar
prolongar la vida del paciente.
En casos donde la administracin de frmacos para el
control de sntomas ocasione efectos secundarios que
agraven el deterioro del paciente (por ejemplo la
administracin de narcticos para disminuir la disnea en
pacientes con dificultad respiratoria), es lcito el realizarla
intervencin mdica. Cualquier tipo de intervencin mdica
tiene riesgos inherentes, y el mdico no puede pensar que
acta con la intencin de causar la muerte del paciente,
ya que su objetivo primordial es el alivio del sufrimiento
fsico. El mdico ha elegido el tratamiento ms apropiado
para la condicin de su paciente y las posiciones defensivas
ante el riesgo de un problema legal no pueden prevenirlo
de cumplir su misin primordial: la de aliviar.
3. Principio de Equivalencia
En caso de enfermedad terminal, el suspender un
tratamiento no es ticamente diferente del hecho de no
iniciar su aplicacin, y menos an cuando ello no va a
cambiar el curso de la enfermedad o la condicin del
paciente, pero s va a prolongar su agona. Cuando se
tomen decisiones de retirar o no aplicar tratamientos de
sostn de funciones vitales, es menester el incrementar
el apoyo a la familia y estrechar los vnculos establecidos
tanto con ella, como con el equipo teraputico.
4. Principio de Relatividad
A pesar de considerar que la vida es sagrada, que su
respeto es incuestionable e inviolable y que el principio
cardinal de todo accionar mdico es el respeto por la vida,
La Organizacin Mundial de la Salud 12 esgrime el que
en muchos pases los recursos disponibles para los servicios
oncolgicos seran mejor utilizados si una considerable
proporcin de ellos fueran recanalizados hacia el desarrollo
de programas de prevencin, diagnstico precoz y cuidado
paliativo. El costo total de un paciente cuidado en casa
por sus seres queridos, sin un soporte efectivo desde el
punto de vista prctico (medicamentos, insumes de
curacin, servicios profesionales de cuidado domiciliario,
por ejemplo) es tambin alto: no es slo el desgaste fsico
y emocional subyacente a la situacin que enfrentan
tanto el enfermo terminal como su familia, sino tambin
el costo social por los das laborales no recompensados
o los empleos perdidos.
La toma de decisiones en cuidado paliativo: hacia una
calidad de vida y calidad de muerte
Frecuentemente el enfermo en fase terminal es objeto
de una irracional voluntad por parte de sus mdicos de
prolongar a cualquier costo la vida de quien no tiene ya
ninguna esperanza de curacin
19
. Esta desmesura
teraputica que busca su razn en el hecho de los posibles
beneficios en trminos de cantidad de vida, en la prctica
tiene consecuencias desastrosas para la calidad de vida
del enfermo
20
. Es aqu donde la medicina deja de cumplir
su propsito de prolongar la vida, por una accin
encaminada mas bien a prolongar la agona y retardar la
llegada de una muerte bienhechora. Es en este punto
donde, as como el mdico que en otras oportunidades
ha ayudado al paciente a vivir su vida de la mejor manera
posible, debe ayudar tambin a su paciente a morir del
modo mas humanamente posible
21
. Estos razonamientos
no excluyen el derecho autnomo del paciente a solicitar
medidas extraordinarias, cuando as lo desee. El hecho
de que estas medidas no se apliquen, no significan de
ningn modo que se est obrando activa u omisivamente
para causar la muerte del paciente
15
. El hecho de aplicarlas
cuando no hay lugar para ello implica actuar
distansticamente, es decir, promoviendo un mal modo
de morir, o lo que puede ser peor, una forma enmascarada
de suicidio asistido. Tal puede ser el caso de aquellos
pacientes que quieren someterse a cirugas de alto riesgo
y poca probabilidad de supervivencia o mejora, en aras
de sentir que se hara 'todo lo que se poda'.
En la experiencia de uno de nuestros centros, es de vital
importancia la necesidad de proveer una informacin
adecuada al paciente sobre las posibilidades reales de
xito de la intervencin. Tal xito debe presentarse no
slo en trminos de la supervivencia inmediata o a corto
plazo de la intervencin, sino tambin en trminos del
deterioro de la calidad de vida durante la recuperacin
del procedimiento, y sobretodo en la futilidad del mismo
frente al estado avanzado de la enfermedad de base, as
como frente a otros factores de riesgo que alterando la
hay momentos en que el sostener la vida no produce
tanto bien como se cree, mas cuando ello va a la par de
un deterioro de la calidad de vida del hombre y de su
dignidad.
Es aqu cuando la prctica mdica, tradicionalmente
antitansica en lo que se trata de salvar la vida y
prolongarla cuando hay una razonable esperanza de
mejora, vuelve a encontrar su lmite y debe enfocarse
hacia el alivio del dolor y el sufrimiento y, en ocasiones,
darle a la muerte una oportunidad para que sea ella
quien libere al paciente de la carga de sufrimiento e
indignidad que soporta. El deber del mdico de prolongar
la vida concierne a una vida humana con calidad
13
.
Los movimientos pro-euanasia
El surgimiento de los movimientos Eutanasistas modernos,
ocurri como una respuesta a la situacin de aquellos
pacientes que presentan sntomas persistentes e
insoportables y/o que enfrentan la posibilidad de ver su
situacin ms empeorada
22
. De acuerdo a este
planteamiento esa es la salida rpida y con gratificacin
inmediata de alivio al sufrimiento.
Derek Humphrey, lder de este movimiento en los Estados
Unidos y quien ayud personalmente a su primera esposa
a morir en una situacin similar a la descrita, postula
que esta es la ltima de las libertades civiles
2
. De
acuerdo con sus planteamientos, el derecho a la
autodeterminacin que tienen los seres humanos, el
derecho a morir cuando la vida es fsicamente
insoportable, el dolor es inmenso y no hay posibilidad
de recuperacin, es el derecho a elegir el tiempo y el
modo mismo de la muerte, lo cual aumentara mas que
disminuira el respeto por la vida humana.
Sus defensores abogan que esta alternativa es una
alternativa ms humana que aquella de forzar a un
paciente a continuar una vida de sufrimiento no aliviado.
Las encuestas de opinin realizadas en varias partes del
mundo reflejan un aumento del favor de la opinin
pblica hacia ella, especialmente si se interroga a los
mdicos
23
. Otro es el hecho al confrontar ese concepto
con la realidad de los pacientes con enfermedad en fase
terminal, en los cuales la solicitud de eutanasia es muy
infrecuente
17'24
, y a nivel del pblico en general las
opiniones varan de acuerdo al grado de informacin. As
es el caso de las encuestas de opinin a favor de la
Eutanasia en Holanda, que representaban cerca del 80%
antes de la introduccin de los cuidados paliativos, pero
que ha descendido enormemente luego de la
concientizacin mdica y del pblico acerca del morir
adecuadamente.
Mucho del temor de los pacientes con dolor en cncer
avanzado a tomar opiceos para el alivio de su dolor no
deviene tanto del hecho de volverse adictos a esta
sustancia, como s del hecho de temer morir a 'destiempo'.
El temor a la muerte atrgena es mayor que el deseo a
la eutanasia
24
.
Hoy sabemos que si se administra un cuidado adecuado
que satisfaga las mltiples necesidades del paciente que
se encuentra al final de la vida, slo ocasionalmente se
encontrar I un paciente tan agobiado que desee terminar
con su vida, ya sea por sus propios medios o con ayuda
de terceros. En un estudio realizado en el Hospital
Memorial Sloan-Ketteringde Nueva York, se demostr
que dentro del grupo de 71 pacientes con Cncer e ideacin
o intentos suicidas, slo el 30% revel el dolor como uno
de los factores asociados a esta ideacin, mientras que
en todos los dems se encontraron trastornos psiquitricos
en el momento de la evaluacin
25
.
Otro argumento empleado frecuentemente a favor de la
eutanasia promulga que es mas humano el acceder a ella
que forzar a un pacente a continuar una vida de sufrimiento
no aliviado. Aqu se sostiene que no hay diferencia moral
entre la prctica de la eutanasia y el retirar un tratamiento
sostenedor de funciones vitales si el objetivo es el mismo,
es decir, la intencin de propiciar de una manera piadosa
la llegada de la muerte. Mas an, se argumenta que el
hecho de retirar un tratamiento prolongador de la vida
ocasiona mas sufrimiento que , la prctica misma de la
eutanasia
26'2
.
Qu diferencia entonces entre el matar (Eutanasia), el
dejar 'morir en paz' (Adistanasia), el morir con excesiva
intervencin (Distanasia), y el Derecho a Morir con
Dignidad?. Ante todo la intencionalidad. En la primera
(Eutanasia), se obra deliberadamente con el fin de procurar
la muerte. En la segunda (Adistanasia), simplemente se
abre paso a que la naturaleza obre sin atender las
necesidades del paciente. En la tercera (Distanasia) se
interfiere el curso natural de la muerte prolongando el
sufrimiento. Contrario a ellas, en el derecho a morir con
Dignidad se centra la atencin en la calidad de vida del
paciente, y no en la muerte o la expectativa de vida como
en las otras. Cuando se habla de suspensin de tratamientos
destinados a prolongar la vida, debe tenerse en cuenta
que la supresin de un tratamiento en estas condiciones
no conlleva ningn desprecio directo de la vida, aunque
si da va libre a la llegada de la muerte, esto es un efecto
indirecto del actuar honesto
12'15
. Respecto a lo anterior
vale la pena recordar los enunciados pertinentes
consignados en la ley Colombiana de Etica Mdica (1981):
Art. 1. 'La Medicina es una profesin que tiene como fin
cuidar de la salud del hombre... El respeto por la vida y
los fueros de la persona humana constituyen su esencia
espiritual'.
Art. 2. 'El mdico deber conocer y jurar cumplir con
lealtad y honor el siguiente juramento Mdico...Velar con
sumo inters y respeto por la vida humana ... y, an bajo
amenaza, no emplear mis conocimientos mdicos para
contravenir las leyes humanas'.
Artculo 16. 'La responsabilidad del mdico por reacciones
adversas, inmediato o tardas, producidas por efecto del
tratamiento, no ir mas all del riesgo previsto. El mdico
advertir de l al paciente o a sus familiares o allegados'.
Una vez ms, cuando el paciente moribundo manifieste
que quiere morir, no se est refiriendo necesariamente
a que desea que se le practique la eutanasia.
Simblicamente puede estar expresando cosas muy
diferentes, por lo cual es de vital importancia el dilucidar
cuidadosamente el significado real de su manifestacin.
Esto significa oyentes sensibles a su alrededor, oyentes
dispuestos a escucharlo una y otra vez y a clarificar en
conjunto todo lo concerniente al deseo expresado.
Conclusin
Puesto que las condiciones legales varan de un pas a
otro, se ha obviado a propsito la discusin legal dentro
del marco de este escrito, de manera que se permita una
libre ideacin sobre los principios que mueven a la
medicina al frente del paciente terminal desde una
perspectiva biotica integral. La legalidad del acto, como
lo describe la Constitucin Colombiana, se fundamenta
en elementos jurdicos de pluralidad de pensamiento
que crean o levantan un criterio de castigo al acto
eutansico con base en la Constitucin
27
, pero que no
tocan el cuestionamiento de conciencia que nos atae
como profesionales de una ciencia inexacta como la
medicina, cuya direccin slo puede estar definida por
una nueva cultura en la cual el conocimiento cientfico
y la biotica jueguen un balance equilibrado.
El imperativo a tener piedad con el moribundo al final
de su jornada es diferente a ocasionarle la muerte por
piedad: es asistirlo en su morir y en su muerte y no
ocasionarle una muerte asistida. Es procurarle la
posibilidad de Morir con Dignidad, con su sufrimiento
aliviado y en el mximo ejercicio posible de sus
potencialidades. Es aqu donde la Medicina paliativa
tiene su rol fundamental ante las soluciones propuestas
por los Movimientos proeutanasistas. El significado real
de lo que es ser mdico nunca es tan claro sino hasta
que se est ante el deber de confortar y aliviar sin la
esperanza de curar
28
.
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