ANEXO I

Solicitud de Participacin

N de Expediente: F130387AA
Entidad solicitante del Proyecto Formativo: FEDERACIN DE SERVICIOS FINANCIEROS Y
ADMINISTRATIVOS DE CC.OO.
Accin Formativa (denominacin y nmero): LEY DE PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

DATOS DE LA PERSONA TRABAJ ADORA / PARTICIPANTE
1
er
. Apellido: J IMNEZ 2Apellido: GMEZ Nombre ROSA MARA
Direccin: C/ AZORN, N 23 Localidad: MAIRENA DEL ALCOR CP: 41510
Tfno: 955745624 Email: palomayeloy@hotmail.com NIF: 14315696J
N de afiliacin a la Seguridad Social: 41 / 1054258667
Fecha de nacimiento:07/ 11/ 1977 Gnero: M Discapacidad: SI NO
ESTUDIOS


Sin titulacin
Graduado Escolar
FPI
Tcnico FP grado medio
FPII

Bachiller ESO Tcnico FP grado superior
Diplomado (E. Universitaria 1er. Ciclo)
Licenciado (E. Universitaria 2 Ciclo)
Otra titulacin (especificar).

AREA FUNCIONAL
(solo ocupados)




Direccin
Administracin
Comercial
Mantenimiento
Produccin
CATEGORIA

Directivo
Mando Intermedio
Tcnico
Trabajador cualificado
Trabajador de baja Cualificacin(*)
(*) Grupos de cotizacin 6, 7, 9, 10 de la ltima ocupacin. En el caso de tratarse de personas desempleadas aquellas que no estn en posesin de un
carnet profesional, certificado de profesionalidad de nivel 2 o 3, ttulo de formacin profesional o de una titulacin universitaria.
PARTICIPANTE:
Ocupado. Consignar Cdigo (1):
Desempleado (DSP) Desempleado de larga duracin (**) (DSLPD)
Situacin de cuidador no profesional (CPN)
(**) Personas inscritas como demandantes en la oficina de empleo al menos 12 meses en los 18 meses anteriores a la seleccin.
ENTIDAD DONDE TRABAJ A ACTUALMENTE
Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO SECTOR/CONVENIO
Razn Social:
__________________________________________________________________ C.I.F.
Domicilio del Centro de Trabajo:
Localidad C.P.


El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que en la convocatoria actual no participa ms de una vez en la
misma accin.

Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el
abajo firmante autoriza el tratamiento de los datos personales incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin
formativa, para (I) la gestin, financiacin, control, seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito
actualmente en la calle Condesa de Venadito n 9 (28027-Madrid), directamente, a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo o
de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas que intervengan por cuenta del mencionado organismo o entidad en alguna de las citadas
actividades; (II) la cesin a los beneficiarios de las subvenciones para la ejecucin de las acciones complementarias que el Servicio Pblico de
Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo previsto en el captulo III del Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, por el que se regula el
subsistema de formacin profesional para el empleo, a los nicos efectos de que estos beneficiarios puedan llevar a cabo tales acciones
complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero, y
debiendo destruirlos una vez finalizada la accin complementaria de que se trate; y (III) la comunicacin a las Administraciones Pblicas
correspondientes de las instituciones comunitarias, con motivo del cumplimiento de las obligaciones legales impuestas por la normativa administrativa
y comunitaria, para la gestin de convocatorias de subvenciones pblicas realizada en el marco de las iniciativas de formacin.

Los datos personales a que se refiere el prrafo anterior sern incorporados a un fichero titularidad del Servicio Pblico de Empleo Estatal
debidamente inscrito en el Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin relativo a este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la
Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose por escrito a sta ltima en su sede social, sita en la calle Torrelaguna, 56, 28027
Madrid, en los trminos de la normativa vigente.


Fecha: ________________________ Firma del/de la Trabajador/a


(1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no
ocupacin, AGP rgimen especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, EH
empleado hogar, DF trabajadores que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter
especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI
trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (contrabajos discontinuos) en sus periodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el
rgimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no incluidos como autnomos.