Historia Clnica del Desarrollo del Aprendizaje. Historia Clnica del Desarrollo del Aprendizaje.

Adaptacin Alumnos Nivel Intermedio. Adaptacin Alumnos Nivel Intermedio.

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual aos meses Nacionalidad
Domicilio actual: Telfono
2. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL / LA ESTUDIANTE
El o la estuda!te te!e al"#! da"!$st%o &'e(o) No S *es&e%+%a',
Psiquiatra: Psicologa:
inesiologa: Psico!edagoga:
Fonoaudiologa: Tera!ia "cu!acional:
"tro:
2.1. -'.e' a/o de (da
Ti!o de !arto: normal inducido f#rce!s ces$rea %sealar moti&o'
Tu&o asistencia mdica durante el !arto(  S)  N" Peso: Talla:
Se/ale a!te%ede!tes 'ele(a!tes del E.0a'a1o 2 -a'to3
Se/ale s du'a!te los do%e &'.e'os .eses de (da el !/o o !/a &'ese!t$3
Desnutrici#n S No Traumatismos S No Encefalitis S No
"besidad S No )ntoxicaci#n S No *eningitis S No
Fiebre alta S No Enfermedad res!iratoria S No "tra%s'
+on&ulsiones S No ,sma S No
-os!itali.aciones S No Es!ecifique moti&os / duraci#n:
Se reali.aron controles !eri#dicos de salud S No 0acunas Si No
O0se'(a%o!es3
2.2. Desa''ollo Se!so'o Mot'1
Edad e! 4ue el !/o *a,
Fi1a la cabe.a: Se sienta s#lo2a: +amina sin a!o/o:
Primeras !alabras: Primeras frases: Se &iste solo2a:
+ontrola esfnter &esical
Diurno: 333333 Nocturno:333333
+ontrola esfnter anal
Diurno: 3333333 Nocturno:33333333
2.5. Vs$! 6 Aud%$!3
Presenta dificultades en la &ista S No Presenta dificultades en la audici#n S No
Presenta diagn#stico mdico de mio!a4
estrabismo4 astigmatismo4 u otro5
S No Presenta diagn#stico mdico de otitis cr#nica4
hi!oacusia u otra5
S No
2.7. Desa''ollo So%al
Se relaciona es!ont$neamente con las !ersonas
de su entorno natural5
S No
Se relaciona en forma
colaborati&a
S No
Ex!lica ra.ones de sus com!ortamientos / actitudes S No 6es!eta normas sociales S No
Partici!a en acti&idades gru!ales S No 6es!eta normas escolares S No
Exhibe dificultad !ara ada!tarse a situaciones nue&as S No *uestra sentido del humor S No
2.8. Estado A%tual de Salud del/la Estuda!te
Trastorno emocional S No Trastorno conductual S No
El o los &'o0le.as de salud 'e%0e! %o!t'ol/t'ata.e!to *es&e%+4ue,3
Al.e!ta%$!3 normal 7malo2a8 !ara comer 7bueno2a8 !ara comer "tro %es!ecifique'
Sue/o3 normal tranquilo inquieto -oras que duerme:
O0se'(a%o!es3
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
-e'so!as 4ue ((e! %o! el !/o o !/a 2/o 4ue so! 4ue so! 'es&o!sa0les de su %udado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad "cu!aci#n actual
95
:5
;5
<5
=5
>5
?5
@5
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y A-OYO DE LA FAMILIA
T'a2e%to'a es%ola'
Edad de ingreso al sistema escolar ,sisti# a 1ardn infantil Si No
NA de colegios en que ha estudiado *oti&o de los cambios:
B-a re!etido de curso( Si No +urso *oti&o:
Stua%$! a%tual
N(el/%u'so
a%tual
D+%ultad de
a&'e!d1a9e
S No D+%ultad &a'a
&a't%&a'
S No Co!du%ta
ds'u&t(a
S No
,siste
regularmente
S No ,siste con
agrado
S No ,!o/o familiar
en tareas
S No ,migos %as' S No
A%ttud de la +a.la
Cu:l es su 'es&uesta +'e!te a las d+%ultades es%ola'es del estuda!te)
a!o/o castigo indiferencia com!asi#n tensi#n otra
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Cu:l es su 'es&uesta +'e!te a los ;<tos es%ola'es del estuda!te)
a!o/o indiferencia otra
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
Es!ecifique el ti!o de refuer.os o !remios:
ex!resiones afecti&as alimentos !referidos &er T0 1uguetes tiem!o libre otro%s'CCCCCC555
CCCCCC
=u; e<&e%tat(as te!e usted +'e!te al +utu'o es%ola' del estuda!te)
alta %inclu/e al gru!o familiar' mediana %inclu/e s#lo madre2!adre' ba1a %no inclu/e a ningDn miembro'
Co.&'o.so de %o!+de!%aldad 2 'e"st'o aute!t%o de la !+o'.a%$!. Co.&'o.so de %o!+de!%aldad 2 'e"st'o aute!t%o de la !+o'.a%$!.
Por medio del !resente documento ratifico que la informaci#n registrada en esta entre&ista es
totalmente confidencial / se establece !ara fines que !uedan obtener informaci#n detallada del
desarrollo del menor a e&aluar e inter&enir !sico!edag#gicamente5
Nombre4 6ut / Firma del ,!oderado5 Nombre4 6ut / Firma Psico!edagogo5
Fecha53333333333333333333333333333333333333