LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

KepadaYth :
Responden Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya mahasiswa S2 Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKES Mitra Lampung
Nama : Subani
NPM : 106030262
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang Hubungan factor-faktor penyebab
dengan kejadian TB Paru di RSUD Pringsewu tahun 2013.

Adapun segala informasi yang Bapak/ibu berikan akan dijamin kerahasiaannyadan
saya bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan merugikan ibu, maka dari itu
ibu tidak perlu mencantumkan nama atau identitas lainnya.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini dimohon
untuk menandatangani kolom yang telah disediakan.Atas kesediaan dan kerjasamanya saya
ucapkan terima kasih.

Responden Peneliti

( ) ( Subani )
Kuesioner faktor-faktor yang mempengaruhi
kejadian TB Paru

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kerjakan butir angket di bawah ini sesuai dengan keadaan diri anda, dengan memberikan tanda
silang (x) pada lembar yang telah disediakan!
1. Observasi Kelembapan Rumah
1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?
a. Bilik Bambu /papan kayu
c. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran
d. Pasangan Batako/Bata dengan plesteran

2. Bahan Lantai oleh responden?
a. Tanah
b. Papan panggung
c. Plesteran
d. Keramik
3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?
a. Tidak
b. Ya



4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?
a. < 5 menit
b. 5 10 menit
c. > 10 menit
5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. Tidak
b. Ya
6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. < 5 menit
b. 5 10 menit
c. > 10 menit
7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?
a. Jendela
b. Ventilasi
c. Genteng Kaca

2. observasi terhadap sanitasi perumahan
No Sanitasi perumahan ya tidak
1 Luas ruangan tidur 8 m untuk tiap orang
atau tiap
anggota keluarga perjiwa.

2 Ada kamar tersendiri bila ada anggota
keluarga yang
menderita sakit

3 Luas ventilasi permanen 10% dari luas
lantai

4 Lantai rumah
diplester/ubin/keramik/papan (rumah
panggung)

5 Ada jendela rumah dan kamar mandi
6

Membuka jendela rumah tiap hari
7 Apakah rumah dikelilingi oleh pohon-
pohon yang
tinggi

8 Cahaya matahari masuk dalam ruang
tidur terang dan
tidak silau sehingga dapat dipergunakan
untuk
membaca dengan normal.



3. Pengukuran kondisi kepadatan hunian dan ventilasi rumah
NO Objek pengukuran Hasil
1






2






3
Ruang Tamu/keluarga :
1. Luas ruang tamu/keluarga
2. Kelembaban ruang tamu/keluarga
3. Temperatur ruang tamu/keluarga
4. Jumlah penghuni rumah
5. Luas ventilasi ruang tamu/keluarga

Ruang Tidur
1. Luas ruang tidur
2. Kelembaban ruang tidur
3. Temperatur ruang tidur
4. Luas ventilasi ruang tidur
5. Jumlah penghuni ruang tidur

Ruang Dapur :
1. Luas ruang dapur
2. Kelembaban ruang dapur
3. Temperatur ruang dapur
4. Luas ventilasi ruang dapur

.....................m2
......................%
......................org
.......................m2
.......................m2


....................... m2
.......................%
.......................C
.......................m2
......................org


......................m2
.......................%
.......................C
......................m
Hasil pengukuran kondisi fisik rumah:
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat




4. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN
Lingkari jawaban yang kamu pilih !
1. Apakah kamu pernah merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sampai sekarang masih merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
4. Pada umur berapa kamu mulai merokok?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
5. Dimana biasanya kamu merokok?
a. Di rumah
b. Di tempat teman
6. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang





5. Kontak Dengan Penderita TB Paru
1. Apakah Anda sering bercakap dengan jarak dekat dengan penderita ?
a. Ya
b. b. Tidak
2. Apakah anda pernah menghirup udara langsung ketika penderita batuk atau bersin?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda tidur sekamar dengan penderita?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda sering berinteraksi dengan penderita ?
a. Sering
b. Jarang

6. Status Sosial Ekonomi
Kerjakan butir angket di bawah ini sesuai dengan keadaan diri anda, dengan memberikan tanda
silang (x) pada lembar yang telah disediakan!
1. Apakah pekerjaan anda ?
a. Guru, dosen, ustad, lurah
b. Pegawai negeri/swasta non guru/dosen/ustad/lurah
c. Wiraswasta
d. Buruh/petani penggarap


2. Apakah pekerjaan suami/istri anda ?
a. Buruh/petani penggarap
b. Wiraswasta
c. Pegawai negeri/swasta non guru/dosen/ustad/lurah
d. Guru, dosen, ustad, lurah
3. Berapa penghasilan anda (termasuk gaji pokok dan penghasilan sampingan) ?
a. Lebih dari 3 juta rupiah
b. Rp.1.500.000,00 sampai Rp.3000.000,00
c. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00
d. 0 - Rp.500.000,00
6. Berapa penghasilan suami/istri anda ?
a. 0 - Rp.500.000,00
b. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00
c. Rp.1.500.000,00 sampai Rp.3000.000,00
d. Lebih dari 3 juta rupiah
7. Alat komunikasi apa yang dimiliki keluarga anda ?
a. Tidak ada
b. HP
c. Telpon rumah, HP
d. Internet, telpon rumah, HP



8. Kekayaan lain yang dimiliki yang nilainya lebih dari Rp.500.000,00?
a. Tabungan, deposito dan emas
b. Tabungan, emas
c. Tabungan saja atau emas saja
d. Tidak ada
9. Apakah sumber penerangan utama?
a. Bukan listrik
b. Listrik PLN tanpa meteran ( menyalur tetangga)
c. Listrik PLN tipe 450 watt
d. Listrik PLN tipe 900 watt atau lebih
13. Apakah bahan bakar utama untuk memasak?
a. Listrik/gas non subsidi (gas isi 12 kg)
b. Gas subsidi (gas isi 3 kg)
c. Minyak tanah
d. Kayu
14. Apa pendidikan terakhir anda ?
a. Tamat Diploma/Sarjana
b. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
c. Tamat SMP/MTs/sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah



15. Apa pendidikan terakhir istri/suami anda ?
a. Tamat Diploma/Sarjana
b. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
c. Tamat SMP/MTs/sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah