Recibido: 30.06.99. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 15.07.99. a Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. b Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Alfonso X El Sabio. c Servicio de Neurologa. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. M. Luz Cuadrado Prez. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. E-28922 Al- corcn, Madrid. E-mail: m.cuadrado@cs.urjc.es Trabajo presentado en parte en el I Congreso Virtual Iberoamericano de Neurologa, 1998. 1999, REVISTA DE NEUROLOGA a la tcnica de DTC para medir los cambios en la velocidad de flujo sanguneo en las arterias cerebrales medias (ACM) durante un ejercicio motor realizado con una mano y con ambas manos. MATERIAL Y MTODOS En este trabajo incluimos a 30 voluntarios sanos, sin antecedentes de ningu- na enfermedad cerebral conocida o dficit motor de otro origen. Todos ellos eran diestros segn el cuestionario de Edimburgo [7]. La edad media fue de 65,49,5 aos (rango: 42 a 79 aos) y la distribucin de sexos fue de 19 varones y 11 mujeres. Durante la prueba de DTC, el sujeto examinado per- maneci en decbito supino sobre una camilla situada en una habitacin con luz tenue y con ruido de fondo. Antes de encender el aparato de DTC, se le instruy para que realizara de la forma ms precisa posible el movimiento que habra de ejecutar durante las fases de activacin del estudio. Se trataba de un ejercicio de oposicin en el que el extremo del pulgar deba tocar la punta de los restantes dedos de la mano de forma secuencial. El ritmo del movimiento (3 oposiciones cada 2 segundos) se marcaba con un metrnomo que se mantena encendido durante todo el estudio. Este ejercicio deba realizarse con una mano o con las dos simultneamente. Para llevar a cabo el estudio de DTC, se emple un aparato de Doppler pulsado de 2 MHz (modelo TC2-64B de la casa EME, berlingen, Alema- nia), al que se conect una sonda diseada para monitorizacin. Despus de seleccionar en cada uno de los dos lados la posicin y angulacin en que se obtena una mejor seal de flujo, correspondiente al segmento M1 de la ACM por va transtemporal, a una profundidad de insonacin de 50 o 55 mm, se fij la sonda a la cabeza del sujeto por medio de una banda elstica. En la pantalla del monitor aparecan en tiempo real los cambios hemodinmicos en la ACM explorada a lo largo de 14 segundos, incluyendo la velocidad media de flujo (Vm) en cm/s. Cada estudio de DTC constaba de tres etapas ordenadas de forma aleatoria: una en que el sujeto mova la mano contrala- teral a la ACM insonada, otra en que mova la mano ipsilateral y otra en que mova simultneamente ambas manos. El registro durante el movimiento de la mano ipsilateral se realiz con el propsito de controlar la validez interna de nuestro trabajo: de acuerdo con estudios previos, el incremento de velo- cidad sangunea en la ACM debe ser significativamente mayor con el mo- vimiento contralateral que con el movimiento ipsilateral [8-12]. Aunque no se midieron durante la prueba los niveles de PaCO 2 , cuyas posibles modifi- caciones podran haber repercutido sobre los valores obtenidos, otros auto- res no han detectado variaciones significativas de la PaCO 2 durante la ejecu- cin de tareas motoras de caractersticas similares [11,12]. En cada una de las tres etapas se imprimieron dos registros grficos: 1. Uno basal, con el paciente relajado y en reposo, siempre despus de que el valor de la Vm
de Activacin cerebral durante el movimiento de ambas manos. Estudio con Doppler transcraneal M.L. Cuadrado a , J.A. Arias b , J.L. Gonzlez-Gutirrez c , J.A. Egido c , E. Varela de Seijas c CEREBRAL ACTIVATION DURING MOVEMENT OF BOTH HANDS. A STUDY WITH TRANSCRANIAL DOPPLER Summary. Introduction and objective. In healthy persons, the force carried out by a group of muscles doing bilateral exercise with maximum effort is less than that done during unilateral exercise. The nervous control of movement is probably different in these two cases. Our objective was to study and compare cerebral activation on movement of one and of both hands by means of transcranial Doppler (TCD). Material and methods. We studied 30 healthy volunteers (19 men and 11 women; average age 65.49.5 years). Using transtemporal TCD we assessed the relative changes in average velocity of flow in both middle cerebral arteries during the exercise of sequential opposition of the fingers of one hand and of both hands. Results. The activity due to the exercise of the hand contralateral to the hemisphere being studied was greater than that due to exercise of both hands together, both on the right side (p< 0.001) and on the left (p<0.001). Conclusions. The functional activity of each cerebral hemisphere is not necessarily greater when both hands are exercised than when the contralateral hand is used, and may even be less. The possible increase in activity due to the additional contribution to ipsilateral movement in the first case may be compensated by simultaneous transhemispherical inhibition [REV NEUROL 1999; 29: 793-6]. Key words. Blood flow velocity. Cerebral arteries. Hand. Motor activity. Motor cortex. Transcranial Doppler ultrasonography. INTRODUCCIN En la motricidad de sujetos sanos se ha descrito el fenmeno conocido como dficit bilateral, segn el cual la fuerza ejercida por un grupo muscular durante un ejercicio bilateral con el mxi- mo esfuerzo es menor que la ejercida durante un ejercicio unila- teral, tambin con el mximo esfuerzo [1,2]. Parece, por tanto, que durante un movimiento bilateral existe cierta interferencia entre los movimientos de uno y otro lado. Aunque los mecanismos no estn claros, es probable que este tipo de interferencia tenga su sustrato anatomofisiolgico en las conexiones nerviosas que se extienden entre las reas de control motor de ambos hemisferios cerebrales a travs del cuerpo calloso [2]. Desde hace tiempo se sabe que existe un acoplamiento entre el flujo sanguneo cerebral (FSC) regional y la actividad neuronal en un rea determinada del cerebro [3,4]. De hecho, en las ltimas dcadas se han desarrollado numerosas tcnicas que evalan la funcin cerebral a partir de mediciones de flujo sanguneo. El Doppler transcraneal (DTC) es una tcnica no invasiva capaz de registrar de modo continuo las velocidades de flujo sanguneo en las principales arterias cerebrales. A pesar de que el DTC no mide valores absolutos de FSC, los cambios de velocidad de flujo se correlacionan con los cambios de flujo sanguneo en los territorios irrigados por dichas arterias, lo que ha permitido la aplicacin del DTC en estudios de activacin cerebral [5,6]. El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar y comparar el efecto de la actividad motora uni y bimanual sobre el FSC en los hemis- ferios cerebrales de sujetos sanos. Con esa finalidad, recurrimos ORIGINAL REV NEUROL 1999; 29 (9): 793-796 M.L. CUADRADO, ET AL 794 la ACM se hubiera mantenido estable durante al menos tres minutos (con oscilaciones mximas de2 cm/s), y 2. Otro con activacin motora, reco- gido entre los 90 y los 120 segundos tras el inicio del ejercicio manual correspondiente. Para cada una de las dos ACM, la derecha y la izquierda, se calcularon los incrementos de la Vm durante los movimientos con una y con dos manos. El incremento se defini como el cambio porcentual de la Vm con el ejercicio con respecto al nivel basal, de acuerdo con la frmula: 100 x [Vm ejercicio -Vm basal ]/Vm basal . Este valor puede ser tomado como un buen ndice de activacin cerebral, dado que refleja los cambios de FSC y que en su clculo se anulan los efectos del ngulo de insonacin sobre los valores de velocidad obtenidos [13]. En las comparaciones se utiliz la prueba t de Student para datos pareados, aceptando como significativos los valores de p<0,01. RESULTADOS En la tabla y en la figura1 se muestran los incrementos de Vm en la ACM derecha y en la ACM izquierda para los distintos movimientos: el de la mano contralateral, el de ambas manos y el de la mano ipsilateral a la ACM inso- nada. No hallamos diferencias significativas entre los valores correspon- dientes a cada una de las dos ACM. Como era de esperar, la respuesta desencadenada por el ejercicio realizado con la mano contralateral al hemisferio estudiado fue significativamente mayor que la desencadenada por el ejercicio realizado con la mano ipsilate- ral, tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo (p<0,0001 en los dos casos). La activacin con el ejercicio bimanual tambin fue mayor que la activacin con el movimiento de la mano ipsilateral en ambos lados (p<0,0001), pero fue significativamente menor que la activacin con el movimiento aislado de la mano contralateral, siendo la diferencia 3,65,3% en el lado derecho (p<0,001) y 3,34,7% en el lado izquierdo (p<0,001). DISCUSIN Y CONCLUSIONES En las ltimas dcadas numerosos investigadores han empleado modernas tcnicas electrofisiolgicas y de medicin de flujo sanguneo con el fin de analizar el funcionamiento del cerebro del hombre durante los movimientos de la mano. En estos traba- jos se ha demostrado de forma consistente que cada hemisferio cerebral ejerce un control predominante sobre la motilidad de la mano contralateral y que tambin participa, aunque en mucha menor medida, en la motilidad de la mano ipsilateral [14]. Sin embargo, apenas se ha investigado el funcionamiento cerebral con el movimiento simultneo de ambas manos, a pesar de la importancia de la coordinacin bimanual en las actividades de la vida diaria [15]. Clsicamente se ha atribuido al rea motora suplementaria un papel predominante en la coordinacin bimanual, mientras que a la corteza motora primaria se le ha asignado bsicamente una funcin en el control del movimiento contralateral. Sin embargo, en la cor- teza motora primaria, aparte de neuronas que solamente se activan con movimientos contralaterales, hay neuronas que tambin se activan con movimientos ipsilaterales y bilaterales [16,17]. Existen incluso neuronas en las que slo se registra activacin con movi- mientos ipsilaterales y/o bilaterales, y no con movimientos contra- laterales [16]. Es ms, en estudios experimentales recientes realiza- dos en monos, en los que se ha registrado actividad en diversas neuronas tanto de la corteza motora primaria como del rea motora suplementaria durante ejercicios uni- y bimanuales, la proporcin de neuronas activadas en relacin con movimientos de ambas ma- nos ha sido similar en las dos reas [18,19]. Nosotros hemos evalua- do en humanos los cambios hemodinmicos de la ACM durante la ejecucin de movimientos con una y dos manos. En este contexto, dichos cambios reflejan las modificaciones de funcin y flujo san- guneo en la regin de la corteza sensitivomotora primaria corres- pondiente a la mano, que abarca gran parte del territorio de la ACM. Por el contrario, no influyen en ellos la funcin y el flujo sanguneo del rea motora suplementaria, que est irrigada por la arteria cere- bral anterior y no por la ACM. En principio, cabra esperar que la activacin de un hemisferio cerebral, y ms concretamente de la corteza motora, fuese algo ms importante con el movimiento de ambas manos que con el de la mano contralateral, puesto que en el primer caso existira una contribucin al movimiento de la mano ipsilateral. Sin embargo, el hallazgo de una actividad neuronal especfica para movimien- tos bimanuales en la corteza motora primaria debe hacer pensar que la funcin de esta rea con el movimiento de ambas manos no es simplemente la suma de las funciones registradas con cada una de las extremidades por separado [18]. En determinados estudios de neuroimagen funcional las reas de la corteza motora activadas con tareas contralaterales y bilate- rales han sido de dimensiones similares [20,21]. En nuestro traba- jo el ascenso de velocidad sangunea en cada ACM no slo no ha 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 A C M derecha A C M izquierda M ov. Contralateral M ov. Bilateral M ov. Ipsilateral Figura 1. R epresentacin grfica de los increm entos porcentuales de Vm en las dos A C M durante los distintos tipos de m ovim iento m anual. Para cada A C M las diferencias entre todos los increm entos fueron significativas. M ovim iento bim anual Figura 2. D urante el m ovim iento bim anual la activacin hem isfrica podra ser m enor que con el m ovim iento unim anual, com o consecuencia de la llegada de im pulsos inhibidores procedentes del hem isferio opuesto. M ovim iento unim anual % DOPPLER TRANSCRANEAL 795 REV NEUROL 1999; 29 (9): 793-796 sido mayor, sino que se ha mostrado significativamente menor con el ejercicio bimanual que con el de la mano contralateral, tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo. Estos hallazgos sugieren que la activacin funcional de cada hemisferio cerebral no es necesariamente mayor con el movimiento simultneo de las dos manos que con el movimiento de la mano contralateral y que, incluso, puede ser menor. sta podra ser la base neurofisiolgica del fenmeno conocido como dficit bilateral, segn el cual la fuerza ejercida por un grupo muscular durante un ejercicio bilate- ral con el mximo esfuerzo es menor que la que puede llegar a alcanzar el mismo grupo muscular durante un ejercicio estricta- mente unilateral [1,2]. Las reas motoras de los dos hemisferios cerebrales estn co- nectadas entre s por medio de fibras que atraviesan el cuerpo callo- so y que se extienden entre regiones corticales homlogas. Hace unas dcadas se admita que estas interconexiones callosas entre los dos hemisferios se proyectaban exclusivamente sobre las regiones que gobiernan movimientos axiales y proximales, pero ltimamen- te se ha observado que tambin llegan a las representaciones moto- ras de los segmentos distales de las extremidades [22-24]. A estas conexiones interhemisfricas se les ha atribuido, precisamente, un papel en el control motor bilateral. Algunas investigaciones reali- zadas con estimulacin elctrica y magntica transcraneal han en- contrado evidencias de que la corteza motora de un lado recibe influencias transcallosas de tipo inhibidor desde la corteza motora del lado opuesto [25-27]. En condiciones fisiolgicas, esta inhibi- cin sobre la corteza motora opuesta puede ponerse en marcha durante el movimiento de una sola mano, facilitando el movimiento estrictamente unilateral en determinadas circunstancias [28]. Pero tambin es posible que la inhibicin transcallosa discurra en los dos sentidos durante el movimiento de las dos manos. As, cada uno de los dos hemisferios cerebrales en funcionamiento se podra ver en parte inhibido por los impulsos originados en el hemisferio cerebral opuesto. Ello explicara la interferencia que aparentemente se pro- duce sobre la actividad neuronal de un hemisferio cuando las dos manos estn en movimiento (Fig.2). En conclusin, hemos hallado indicios ultrasonogrficos que apoyan la influencia de impulsos inhibidores sobre la activacin hemisfrica durante el movimiento de ambas manos. Como con- secuencia de esta inhibicin, la activacin neuronal en cada he- misferio podra no superar a la activacin que tiene lugar con el movimiento aislado de la mano contralateral o, incluso, ser de menor magnitud. Es posible que dichos impulsos inhibidores pro- cedan del hemisferio cerebral opuesto y lleguen a travs del cuer- po calloso. 1. Koh TJ, Grabiner MD, Clough CA. 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Increm entos porcentuales de Vm en la A C M derecha y en la A C M izquierda durante los distintos tipos de m ovim iento m anual (datos m ostra- dos com o m edia desviacin estndar). M ovim iento M ovim iento M ovim iento contralateral bilateral ipsilateral A C M derecha 17,310,3% 13,7 8,7% 7,6 6,9% A C M izquierda 17,8 9,6% 14,5 8,4% 8,8 7,7% Vm : velocidad m edia de flujo; A C M : arteria cerebral m edia. REV NEUROL 1999; 29 (9): 793-796 M.L. CUADRADO, ET AL 796 ACTIVACIN CEREBRAL DURANTE EL MOVIMIENTO DE AMBAS MANOS. ESTUDIO CON DOPPLER TRANSCRANEAL Resumen. Introduccin y objetivo. En los sujetos sanos, la fuerza ejercida por un grupo muscular durante un ejercicio bilateral con mximo esfuerzo es menor que la ejercida durante un ejercicio unila- teral. Probablemente el control nervioso de la motilidad difiera en uno y otro caso. Nuestro objetivo fue estudiar y comparar la activacin cerebral con el movimiento de una y de ambas manos mediante Do- ppler transcraneal (DTC). Material y mtodos. Incluimos a 30volun- tarios sanos (19 varones y 11 mujeres; edad media 65,4 9,5aos). Mediante DTC, por va transtemporal, evaluamos los cambios rela- tivos de velocidad media en ambas arterias cerebrales medias du- rante un ejercicio de oposicin secuencial de los dedos de una mano y de las dos manos. Resultados. La activacin desencadenada por el ejercicio realizado con la mano contralateral al hemisferio estudia- do fue mayor que la desencadenada por el ejercicio con ambas manos, tanto en el lado derecho (p<0,001) como en el izquierdo (p<0,001). Conclusiones. La activacin funcional de cada hemisferio cerebral no es necesariamente mayor con el ejercicio de ambas manos que con el de la mano contralateral, e incluso puede ser menor. El posible aumento de actividad por la contribucin aadida al movimiento ip- silateral en el primer caso se podra ver compensado por una inhibi- cin transhemisfrica simultnea [REV NEUROL 1999; 29: 793-6]. Palabras clave. Actividad motora. Arterias cerebrales. Corteza motora. Doppler transcraneal. Mano. Velocidad de flujo sanguneo. ACTIVAO CEREBRAL DURANTE O MOVIMENTO DE AMBAS AS MOS. ESTUDO COM DOPPLER TRANSCRANIANO Resumo. Introduo e objectivo. Nos indivduos saudveis, a fora exercida por um grupo muscular durante um exerccio bilateral com mximo esforo, menor que a exercida durante uma tarefa unilate- ral. Provavelmente o controle nervoso da motilidade diferente num e noutro caso. O nosso objectivo foi estudar e comparar a activao cerebral com o movimento de uma e de ambas as mos usando o Doppler trasncraniano (DTC). Material e mtodos. Inclumos trs voluntrios saudveis (19 homens e 11 mulheres; idade mdia 65,49,5 anos). Utilizando DTC, por via transtemporal, avalimos as variaes da velocidade mdia (Vm) e em ambas as artrias cere- brais mdias durante um exerccio de oponncia sequencial dos dedos de uma mo e das duas mos. Resultados. A activao desencadeada pelo exerccio realizado pela mo contralateral ao hemisfrio estuda- do foi maior que a desencadeada pelo exerccio com ambas as mos, tanto no lado direito (p<0,001), como no esquerdo (p<0,001). Con- cluses. A activao funcional de cada hemisfrio cerebral, no necessariamente maior com o exerccio de ambas as mos que com o da mo contralateral, e pode, inclusivamente, ser menor. O possvel aumento da actividade pela contribuio acrescentada ao movimento ipsilateral no primeiro caso poder-se-ia ver compensado por uma ini- bio trans-hemisfrica simultnea [REV NEUROL 1999; 29: 793-6]. Palavras chave. Actividade motora. Artrias cerebrais. Cortex mo- tor. Doppler transcraniano. Mo. Velocidade de fluxo sanguneo.