ENDOMETRIOSIS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih
berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan
stroma. Bila jaringan endometium terdapat di dalam miometrium dissbut adenomiosis.
Endometriosis paling sering ditemukan pada wanita yang melahirkan di atas usia 30 tahun
disertai dengan gejala menoragia dan dismenorea yang progresif. Sebagian besar susunan
endometriosis terdapat dipelvis yaitu ovarium peritoneum ligamentum utero sakral
kavum douglasi dan septum rekto vaginal. !okasi yang paling sering adalah para organ
dalam pelvis dan peritoneum. Endometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen dan
progesteron yang se"ara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya
mengalami inflamasi dan pelekatan. Endometriosis sering ditemukan pada wanita usia
produktif namun terdapat juga pada remaja dan wanita pas"a menopause yang mendapat
terapi hormonal.
#enurut Ja"ob $%00&' angka kejadian endometriosis di (ndonesia belum dapat
diperkirakan karena belum ada studi epidemiologik. )api dari data yang ada di rumah
sakit angkanya berkisar antara *3+ - +,-. pada kelompok infertilitas. Bila presentase
tersebut dikaitkan dengan jumlah penduduk sekarang maka di (ndonesia diperkirakan ada
sekitar *3 juta penderita endometriosis pada wanita usia produktif. /ada wanita yang
dilakukan laparoskopi diagnostik ditemukan endometriosis sebanyak 0--3.0 pada
kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan
endometriosis sebanyak &0-10.0 sedangkan pada kelompok wanita dengan infertilitas
primer ditemukan endometriosis sebanyak %-..
B. ETIOPATOLOGI
)eori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut2
1. Teori retrograde menstrasi
)eori pertama yaitu teori retrograde menstruasi juga dikenal sebagai teori
implantasi jaringan endometrium yang viable $hidup' dari Sampson. )eori ini didasari
atas 3 asumsi2
a. )erdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii
3asil penelitian dengan laporoskopi ditemukan darah haid dalam "airan
peritoneum pada &--,0. wanita dengan tuba falopii paten saat menstruasi.
b. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga
peritoneum
". Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke
peritoneum dengan melakukan invasi implantasi dan proliferasi.
!. Teori meta"#asia soe#omi$
)eori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-%0 oleh #eyer. )eori ini
menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam
sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom $terletak dalam peritoneum dan
pleura'. /erubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti
infeksi hormonal dan rangsangan induksi lainnya. )eori ini dapat menerangkan
endometriosis yang ditemukan pada laki-laki sebelum pubertas dan gadis remaja
pada wanita yang tidak pernah menstruasi serta yang terdapat di tempat yang tidak
biasanya seperti di pelvik rongga toraks saluran ken"ing dan saluran pen"ernaan
kanalis inguinalis umbilikus dimana faktor lain juga berperan seperti transpor
vaskular dan limfatik dari sel endometrium.
%. Teori trans"#antasi #angsng
)ransplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang
hati-hati seperti saat seksio sesaria operasi bedah lain atau perbaikan episiotomi
dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan
pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.
&. Teori geneti$ dan imn
Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang
mengalami haid menderita endometriosis kenapa pada wanita tertentu penyakitnya
berat wanita lain tidak dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi.
/enelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan
lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.
Endometrosis +-& kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan
anak dibandingkan populasi umum karena endometriosis mempunyai suatu dasar
genetik. #atriks metaloproteinase $##/' merupakan en4im yang menghan"urkan
matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan
endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. )ampilan ##/ meningkat pada
awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. )ampilan
abnormal dari ##/ dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. /ada
wanita yang menderita endometriosis ##/ yang disekresi oleh endometrium luar
biasa resisten terhadap penekanan progesteron. )ampilan ##/ yang menetap didalam
sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif
terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari
permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.
/ada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang
menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif.
#akrofag merupakan bahan kun"i untuk respon imun alami bagian sistem imun yang
tidak antigen-spesifik dan tidak men"akup memori imunologik. #akrofag
mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan fagositosis dan penghan"uran
mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan membantu untuk
membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. #akrofag mensekresi berbagai ma"am
sitokin faktor pertumbuhan en4im dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi
faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain.
#akrofag terdapat dalam "airan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya
meningkat pada wanita dengan endometriosis. /ada penderita endometriosis
makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga
penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang
merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi
pemakannya. 5atural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses
terjadinya endometriosis aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada
wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.
'. (a$tor Endo$rin
/erkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen
$estrogen-dependent disorder'. /enyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah
diimplikasikan dalam patogenesa endometriosis. 6romatase suatu en4im yang
merubah androgen androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol.
6romatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium
sinsisiotrofoblas di plasenta sel lemak dan fibroblas kulit.
Biosinteis estrogen wanita pada usia reproduksi
7ista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan
kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. 8engan
kata lain wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu
perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. 8isamping itu estrogen juga
dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-% lokal $9:;-%' yang membuat
prostaglandin $/<'E% suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma
yang berasal dari endometriosis sehingga produksi estrogen berlangsung terus se"ara
lokal.
). KLASI(IKASI
7lasifikasi tingkat endometriosis didasarkan pada Revised American Fertility
Society (AFS) yang diperbaharui. /embagian ini berdasarkan permukaan ukuran dan
kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. 5amun kelemahan pembagian ini adalah
derajat beratnya klasifikasi endometriosis tidak selalu merujuk beratnya derajat nyeri yang
ditimbulkan ataupun efek infertilitasnya.
)abel *. 7lasifikasi tingkat endometriosis berdasarkan Revised American Society
Classification of Endometriosis
)abel *. Jika ujung fimbria tuba =allopii tertutup sempurna penilaian densitas
menjadi *+. 8alam hal ini permukaan uterus disebut peritoneum.
American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis
Evaluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau
berlawanan arah jarum jam. Saat melakukan pemeriksaan panggul perhatikan penomoran
ukuran lokasi implantasi endometriosis plak endometrioma dan atau perlekatan.
#isalnya terdapat - implantasi superfisial peritoneum berukuran 0- "m $total %- "m'
maka penilaiannya adalah %.
D. GE*ALA KLINIS
*. 8ismenorea
5yeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam
rongga peritoneum akibat perdarahan lo"al pada sarang endometriosis dan oleh
adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf rongga panggul.
%. 5yeri /elvik
6kibat perlengketan lama-lama dapat mengakibatkan nyeri pelvik yang kronis.
8ua pertiga perempuan dengan endometriosis mengalami rasa nyeri intermenstrual.
3. 8ispareuni
/aling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar
7avum 8ouglas dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga
uterus dalam posisi retrofleksi.
>. 8iske4ia
7eluhan sakit buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam dinding
rekto sigmoid dan terjadi hematoke4ia pada saat siklus haid.
-. Subfertilitas
/erlengketan pada ruang pelvis yang diakibatkan endometriosis dapat
mengganggu pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk
bertemu dengan sperma. Endometriosis meningkatkan volume "airan peritoneal
peningkatan konsentrasi makrofag yang teraktivasi prostaglandin interleukin-*
tumor nekrosis fa"tor dan protease. 6ntibodi (g6 (g< dan limfosit dapat meningkat
di endometrium perempuan yang terkena endometriosis. 6bnormalitas ini dapat
mengubah reseptivitas endometrium dan implantasi embrio. /ada penderita
endometriosis dapat juga terjadi gangguan hormonal dan ovulasi termasuk sindroma
Luteinized Unruptured Follicle $!?=' defek fase luteal pertumbuhan folikel
abnormal dan lonjakan !3 dini.
E. DIAGNOSIS
*. ?ltrasonografi $?S<'
?S< hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis $kista
endometriosis' @* "m tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik
endometriosis ataupun perlengketan.
%. /emeriksaan serum 96 *%-
Serum 96 *%- adalah pertanda tumor yang sering digunakan pada kanker
ovarium. /ada endometriosis juga terjadi peningkatan kadar 96 *%-. 5amun
pemeriksaan ini mempunyai nilai sensitivitas yang rendah. 96 *%- juga dapat
digunakan sebagai monitor prognosti" pas"aoperatif endometriosis. Bila nilainya
tinggi berarti prognosti" kekambuhannya tinggi.
3. Bedah !aparoskopi
!aparoskopi merupakan alat diagnosti" baku emas untuk mendiagnosis
endometriosis. !esi aktif yang baru berwarna merah terang sedangkan lesi aktif yang
sudah lama berwarna merah kehitaman. !esi nonaktif terlihat berwarna putih dengan
jaringan parut. Biasanya isinya berwarna "oklat yang disebut dengan kista "oklat.
>. /emeriksaan /atologi 6natomi
/emeriksaan pasti dari lesi endometriosis adalah didapatkan adanya kelenjar
dan stroma endometrium.
(. PENANGANAN
Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan atau pembedahan.
/engobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan atau
memperbaiki fertilitas.
1. Endometriosis dan subfertilitas
6dhesi peritubal dan periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi
ovum se"ara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis
peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas. 8engan "ara
berinteferensi dengan motilitas tuba follikulogenesis dan fungsi korpus luteum.
6romatase diper"aya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan
ekspresi 9:;-%. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui
peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampula sehingga mempengaruhi
interaksi sperm-endosalpingeal.
/emberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak
terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus
dioperasi.
/ilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan adalah inseminasi intrauterine
superovulasi dan fertilisasi invitro. /ada suatu penelitian "ase-"ontrol rata-rata
kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruhi oleh kehadiran
endometriosis. !ebih jauh analisis lainnya menunjukkan peningkatan kejadian
kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat 3 dan >
dengan agonis gonadotropin-releasing hormone $<nA3'.
%. )erapi (nterval
Beberapa peneliti per"aya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian
profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan analog <nA3
medroksiprogesteron atau dana4ol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang
asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.
6blasi melalui pembedahan untuk endometriosis simptomatik juga dapat
meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.
)idak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada
penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat
mengurangi angka kejadian abortus.
)erapi medis2 pil kontrasepsi oral kombinasi dana4ol agen progestationaldan
analog <nA3. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan
durasinya. /il kontrasepsional kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan
memperpanjang efek progestin. Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi
dan atrofi endometrium. #edroksiprogeteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.
#egestrol asetat juga memiliki efek yang sama. )he levonorgestrel intrauterine system
$!5<-(?S' berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.
6nalog <nA3 berguna untuk menurunkan gejala nyeri namun tidak berefek
dalam meningkatkan angka fertilitas. )erapi dengan <nA3 menurunkan gejala nyeri
pada 1--*00. wanita dengan endometriosis. 8ana4om berperan untuk menghambat
siklus folli"le-stimulating hormone $=S3' dan luteini4ing hormone $!3' dan
men"egah steroidegenesis di korpus luteum.
3. )erapi Bedah
)erapi Bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi
reproduksi berusaha dipertahankan semikonservatif jika kemampuan reproduksi
dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada dan radikal jika uterus dan ovarium
diangkat se"ara keseluruhan. ?sia keinginan untuk memperoleh anak lagi perubahan
kualitas hidup adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu
jenis tindakan operasi. Bagi pasien yang infertil atau pasien yang tidak berespon
dengan terapi konservatif terapi bedah merupakan pilihan. /embedahan terbagi atas
terapi bedah definitif konservatif dan semi konservatif.
a. )erapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingo-ooferektomi
bilateral. Setelah pembedahan definitive dilakukan pasien diberikan terapi sulih
hormone $Hormone Replacement !erap!y'.
b. )erapi bedah konservatif bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul
mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat dan melepaskan perlengketan
perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan
mengganggu transportasi ovum. /endekatan laparoskopi adalah metode pilihan
untuk mengobati endometriosis se"ara konservatif. 6blasi bisa dilakukan dengan
dengan laser atau elektrodiatermi. Se"ara keseluruhan angka rekurensi adalah
*,.. /embedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efektif
dalam menghilangkan gejala nyeri pada 1&. kasus. 7ista endometriosis dapat
diterapi dengan drainase atau kistektomi. 7istektomi laparoskopi mengobati
keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. )erapi medis dengan agonis
<nA3 mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala
nyeri.
Flus!in" tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka
kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. ?ntuk
dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel saraf yang
dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral ((( dan bagian distalnya diligasi.
Laparoscopic Uterine #erve A$lation $!?56' berguna untuk mengurangi gejala
dispareunia dan nyeri punggung bawah. ?ntuk pasien dengan endometriosis
sedang pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi
nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. 6nalog <nA3 dana4ol dan
medroksiprogesteron berguna untuk hal ini.
>. /embedahan Semi 7onservatif
(ndikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak
dengan lengkap dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal dan
merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. /embedahan yang dimaksud
adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. 7ista
endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang
berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. /asien yang dilakukan
histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali
lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang
dilakukan histerektomi dan ooforektomi.
6lgoritma /enatalaksanaan Endometriosis
G. DIAGNOSIS BANDING
6denomiosis uteri radang pelvik dengan tumor adneksa dapat menimbulkan
kesukaran dalam diagnosis. /ada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat
perubahan-perubahan berupa benjolan ke"il di kavum 8ouglasi dan ligamentum
sakrouterina. 7ombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat
pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan
kista ovarium. Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan
dari karsinoma.
H. PROGNOSIS
Endometriosis dapat mengalami rekurensi ke"uali telah dilakukan dengan
histerektomi dan ooforektomi bilateral. 6ngka kejadian rekurensi endometriosis setelah
dilakukan terapi pembedahan adalah %0. dalam waktu - tahun. 6blasi komplit dari
endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak ,0. kasus. Beberapa ahli
mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian
rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. /ada kasus infertilitas keberhasilan tindakan
bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit. /asien dengan
endometriosis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak +0. sedangkan pada
kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 3-..
DA(TAR PUSTAKA
6meri"an So"iety. Endometriosis a guide for patient2
http2BBwww.asrm.orgB/atientsBpatientbookletsBendometriosis.pdf
9unningham. et al. %00-. :bstetri Cilliams.Ed %*. 6lih bahasa 3artono 6 et al. E<9.
Jakarta.
http2BBwww.n"bi.nlm.nih.govBpubmedhealthB/#3000*,*3B
http2BBwww.nlm.nih.govBmedlineplusBendometriosis.html
http2BBwww.emedi"inehealth."omBendometriosisBarti"leDem.htm
http2BBwww.emedi"inehealth."omBendometriosisBpage+Dem.htmE"lassifi"ationDofDendometrio
sisDstages
53S Eviden"e 6nnual Eviden"e ?pdate on Endometriosis F Epidemiology and
etiology.http2BBwww.library.nhs.ukBwomenshealthBGiewAesour"e.aspHI
res(8J%-1,1*Ktab(8J%,0K"at(8J**>&%
/rawirodihardjo S. %0**. %lmu &andun"an Edisi &eti"a. Editor2 #o"hamad 6nwar 6li
Ba4iad A. /rajitno /rabowo. B/-S/. Jakarta.