GRAVIDEZ PROIBIDA!

Risco de graves defeitos na face, nas

orelhas, no corao
e no sistema nervoso do feto
ANEXO XV
1. Informei paciente que o produto:
s Isotretinona
s Tretinona
s Acitretna
Tm altssimo risco de causar defeitos congnitos graves no corpo do beb se for consumido pela me durante a gravidez, j
nasceram mais de 250 bebs com graves deformaes na face, orelhas, corao ou sistema nervoso devido ao uso destas
substncias.
2. Se o remdio prescrito a isotretinona, informei que a nica indicao aprovada para esta substncia acne ndulo-
cstica ou conglobata, no responsiva a outros tratamentos, ou seja, pode ser utilizado apenas na forma mais grave de acne
que deixa cicatrizes profundas na pele e no melhora com outros tratamentos. No deve ser usado em formas mais simples
de acne, devido aos srios riscos acima mencionados.
3. Expliquei que, como estes remdios ficam no corpo durante algum tempo aps o tratamento, e podem causar defeitos em
bebs mesmo quando a ela j terminou o tratamento, ela deve aguardar os seguintes perodos antes de tentar engravidar
aps terminar o tratamento com:
s Isotretinona ou s Tretinona: Esperar 2 meses
s Acitretina: Esperar 3 anos
4. Realizei um teste de gravidez de alta sensibilidade (que detecta gravidez desde o primeiro dia de atraso menstrual):
Data do teste__________Resultado______________________________________________________________
5. Recomendei aguardar o incio da prxima menstruao para comear o tratamento.
6. Certifiquei-me que ela est utilizando um mtodo para evitar a gravidez altamente eficaz (recomenda-se abstinncia
total, dispositivo intra-uterino-DIU - com cobre, anticoncepcional injetvel, ou, no caso de mulheres que j tem filhos, so
maiores de 30 anos e no desejam engravidar mais, laqueadura tubria).
Mtodo anticoncepcional em uso_________________________________data de incio:____________________
7. Solicitei paciente que me mantenha sempre informado sobre as reaes adversas medicao, ou sobre qualquer
problema com a anticoncepo durante o tratamento, retornando consulta periodicamente conforme estabelecido.
8 . Informei paciente que caso venha a suspeitar que esteja grvida, dever parar imediatamente o tratamento e me
procurar.
9. Comunicarei imediatamente ao fabricante a ocorrncia que qualquer efeito colateral grave ou no esperado, bem como a
ocorrncia de gravidez exposta durante o tratamento ou em prazos inferiores aos previstos no item 3, aps tratamento.
(3 vias) 1 paciente / 2 mdico/3 farmcia (A Ser Repassada ao Fabricante)
TERMO DE CONHECIMENTOS DE RISCO E CONSENTIMENTO PS-INFORMAO
PARA PACIENTES DO SEXO FEMININO MENORES DE 55 ANOS DE IDADE
(a ser preenchido e assinado pelo mdico e pelo paciente maior de 21 anos de idade ou pelo responsvel quando o
paciente tiver idade inferior a 21 anos)
A Ser Preenchido Pelo Paciente
Eu,_________________________________________________________________________________________, Carteira de Identidade
nmero__________________________________rgo expedidor _______________________________________________________,
residente na rua ______________________________________________, Cidade___________________, Estado___________________,
e telefone para contato____________________________, recebi pessoalmente as informaes sobre o tratamento que vou receber e declaro
ter entendido as orientaes prestadas, e (no caso de ser paciente do sexo feminino) de poder cumprir as medidas para evitar a gravidez durante
o tratamento e no prazo previsto no item 3, aps o tratamento. Entendo que este remdio s meu e que no devo pass-lo para ningum.
Assinatura_________________________________________________________________________________(Nome e Assinatura do
responsvel caso o paciente seja menor de 21 anos:)
Nome_________________________________________________________________________________________________________,
Assinatura_____________________________________________________________________________________________ R.G. do
Responsvel____________________________________________________________________________________________________
Data e Assinatura do Mdico_______________________________________________________________CRM_________________