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INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

2014

INTRODUCCION
La Epidemiologa se constituye actualmente en la principal ciencia de la
informacin en salud. Se trata, sin duda, de una importante ciencia
complementaria para las ciencias clnicas, y bsica para la Salud Pblica. Ampla
cada vez ms su importante papel en la consolidacin de un saber cientfico sobre
la salud humana, sus determinantes y sus consecuencias en, por lo menos, tres
aspectos principales:
Primero, la investigacin epidemiolgica posibilita el avance del
conocimiento sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad.
En segundo lugar, la disciplina desarrolla tecnologas efectivas para la
descripcin y el anlisis de las situaciones de salud, dando sustento a la
planificacin y a la organizacin de las acciones de salud.
Por ltimo, la metodologa epidemiolgica puede ser empleada en la
evaluacin de programas, actividades y procedimientos preventivos y
teraputicos, tanto en lo que se refiere a sistemas de prestacin de
servicios como al impacto de las medidas de salud en la poblacin.

La Epidemiologa aborda estas y otras importantes cuestiones, esenciales para la
comprensin de los anlisis de riesgo en salud. Esta obra incluye una lista de 109
manuales y libros de texto de epidemiologa, y tambin la Gua Epidemiologa en
Internet, con las direcciones de 144 pginas Web sobre Epidemiologa,
Bioestadstica y Metodologa de investigacin en Salud.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
1. Describir el estado de salud de las poblaciones
Enumeracin
Frecuencias relativas
Tendencias
2. Explicar la etiologa de las enfermedades
Factores de riesgo
Mecanismos de transmisin
3. Conocer la historia natural de la enfermedad
4. Predecir la frecuencia y distribucin de los estados de salud
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5. Controlar la enfermedad
Prevencin de aparicin de nuevos casos
Curacin de casos existentes
Mejorar el pronostico
Aumentar el nivel de salud







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.DEFINICION: el mtodo epidemiolgico es el conjunto de principios y tcnicas
para estudiar los problemas que plantea la epidemiologa, guiados por el enfoque
que adopte el investigador. En realidad se trata de un caso particular de aplicacin
del mtodo cientfico, y por ese motivo la investigacin epidemiolgica sigue el
mismo proceso de toda investigacin cientfica.
Los principales objetivos de la investigacin epidemiolgica son, por un lado,
describir la distribucin de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones
humanas y, por otro, contribuir al descubrimiento y caracterizacin de las leyes
que gobiernan o influyen en estas condiciones. La epidemiologa no representa un
dominio del conocimiento claramente delimitado como el que tienen otras ciencias
mdicas como, por ejemplo, la bioqumica o la fisiologa. La epidemiologa se
emplea en las distintas ramas de la medicina como una herramienta para el
estudio de diferentes enfermedades o eventos relacionados con la salud,
especialmente cuando se busca evaluar la re- percusin de stos en el mbito de
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la poblacin. As, es posible encontrar aplicaciones de la epidemiologa tanto para
definir los mecanismos de transmisin de una enfermedad infecciosa como para
evaluar la res- puesta mdica organizada para contender con la mis- ma o para
evaluar el impacto, en el mbito poblacional, del desarrollo de resistencia a los
diferentes tratamientos.
El principal objetivo de la epidemiologa es desarrollar conocimiento de aplicacin
a nivel poblacional y por esta razn es considerada como una de las ciencias
bsicas de la salud pblica.
La investigacin epidemiolgica, al igual que la investigacin cientfica en general,
se inicia con el planteamiento del problema, es decir, con la definicin o
delimitacin de lo que se va a estudiar.
La delimitacin del problema, es uno de los puntos cruciales de la investigacin, y
por ello debe prestrsele una especial atencin. Un problema es una dificultad
existente acerca de un aspecto determinado de la realidad. Esta dificultad puede
consistir en el desconocimiento de hechos o en la explicacin de ciertos
hechos, o mejor dicho, en la bsqueda de explicaciones a hechos importantes. La
importancia de los hechos en epidemiologa obedece a las siguientes
razones:
1. Es una patologa que afecta a muchas personas
2. Es una patologa inexistente en la regin
3. Es una patologa de carcter grave
4. Es un factor de riesgo para la salud cuyos efectos an no se conocen.
5. Es una conducta, social, laboral, personal que expone al individuo frente a
determinados riesgos
6. Es una porcin de la realidad particularmente compleja para la cual hay que
establecer medidas de prevencin o control.
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LOS PRINCIPIOS TICOS EN LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
Existe abundante literatura acerca de los principios ticos en la investigacin
cientfica que debera consultarse antes de iniciar un estudio con sujetos
humanos. En el caso de la epidemiologa hay una extensa y documentada
discusin en el Informe de la XXV Conferencia del CIOMS1 de 19902 dedicada a
discutir los problemas ticos que se derivan de la prctica y la investigacin
epidemiolgicas, pero adems proporciona recomendaciones internacionales para
conducir investigaciones epidemiolgicas ticamente apropiadas. En resumen,
lo que se dijo en esta conferencia, ratificada en posteriores reuniones, es
que el epidemilogo, al igual que otro cientfico, al conducir investigaciones debe
respetar los cuatro principios elementales de tica, que bien pueden resumirse
en tres:
1) Respeto de las personas, es decir, reconocer a las personas como agentes
autnomos cuya eleccin debe ser respetada,
2) Beneficencia y no maleficencia, principios ticos complementarios que
obligan al investigador a garantizar el mximo beneficio y el mnimo riesgo a los
sujetos; es decir, hacer el bien y evitar el dao, y
3) Justicia, que implica que los sujetos deben recibir el mismo trato, con
igualdad de oportunidades y equidad.
Estos principios que tiene plena aplicacin en los estudios clnicos, tienen algunas
particularidades en el caso de los estudios epidemiolgicos, donde adems de
respetar los derechos del individuo hay que considerar los derechos de la
poblacin a la que pertenecen estos individuos. Esto ha dado lugar, a que en las
recomendaciones del CIOMS se hable de dos tipos de tica: La micro-tica y la
macro-tica, para sealar que hay una tica aplicable a los individuos y otra
aplicable a las comunidades, que en principio no deberan estar en conflicto, y que
significa: A nivel de los individuos (micro-tica), la tica indica la manera como
una persona debe relacionarse con otra y la exigencia moral de cada miembro de
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la comunidad. A nivel de la comunidad, la tica indica como una comunidad trata
a cada uno de sus miembros (incluyendo los futuros miembros) y a los miembros
de otros grupos con diferentes valores culturales (macro-tica).. Tambin dicen
estas recomendaciones que Los procedimientos que no son ticos en un nivel no
deben justificarse slo porque son consideraros ticamente aceptables en el otro.
Lawrence Gostin ampla el concepto de macro-tica, a la que define como un
conjunto de principios diseados para proteger la dignidad humana, la integridad,
la autodeterminacin, la confidencialidad, los derechos y la salud de las
poblaciones y las personas que la conforman. As mismo, dice, que la macro-
tica establece responsabilidades morales de las personas y autoridades que
patrocinan, conducen o supervisan investigaciones en poblaciones.
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN
La informacin necesaria para cumplir con los objetivos de la investigacin
epidemiolgica, ya sea de tipo descriptivo o analtico, se deriva de la
experimentacin con seres humanos o, ms frecuentemente, de la observacin
directa de grupos poblacionales. A derivar conocimiento de aplicacin poblacional,
raramente estudia a la poblacin en su conjunto. Por ello, tanto para la
experimentacin con voluntarios como para la observacin de grupos
poblacionales es necesario desarrollar estrategias mustrales y de medicin que
permitan, en primera instancia, estudiar subgrupos de la poblacin y, en un
segundo trmino, hacer extrapolaciones del conocimiento generado hacia el total
de la poblacin. La validez de la informacin derivada de los estudios
epidemiolgicos depende de manera importante de lo adecuado y apropiado de
los mtodos utilizados. El reconocimiento de la importancia que tienen los
aspectos metodolgicos.
La epidemiologa tiene dos formas de estudiar los problemas de salud, que
constituyen sus estrategias bsicas. Una es la descripcin de caractersticas
poblaciones y la otra es el anlisis de caractersticas individuales. A estas dos
formas se les suele llamar estudios descriptivos o ecolgicos y estudios
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explicativos o analticos. El propsito de los estudios descriptivos es
establecer ciertos hechos con claridad, a partir de los cuales se pueden
formular hiptesis explicativas, y el de los estudios analticos es el de poner a
prueba hiptesis explicativas.
En la actualidad la diferencia se reconoce slo como formal, pues entre ambos
existe una estrecha relacin, o, de una manera ms precisa, se trata de diferentes
momentos de la investigacin, cuya secuencia es una continuidad que se da en
forma sucesiva y a saltos.
Cuando los hechos son mal conocidos, urge primero hacer un gran esfuerzo por
establecerlos con claridad. Algunas veces es suficiente que se tengan los primeros
indicios, para aventurar rpidamente hiptesis explicativas, con lo cual la
descripcin detallada de los hechos pasa a segundo plano. Tambin puede
ocurrir que todo quede suficientemente explicado con los hechos recogidos.
Por todo lo que se viene diciendo en la investigacin epidemiolgica existen dos
tipos de hiptesis: la hiptesis que trata de establecer o mostrar hechos, la
hiptesis descriptiva, y la hiptesis que trata de encontrar relaciones entre hechos,
la hiptesis explicativa.
Planteada la hiptesis lo que sigue es el planeamiento cuidadoso para recoger los
hechos indispensables. Esto tiene dos etapas importantes: la formulacin de un
plan general y la definicin de los aspectos especficos de la investigacin.
El plan global es el resultado de dos decisiones generales. Una referente a la
hiptesis (descriptiva o explicativa) y otra en relacin al control de los sujetos de
estudio y los factores causales (experimental o no experimental). Estos aspectos
deciden en forma global el tipo de investigacin que se va desarrollar, que en
forma global se puede resumir en lo siguiente:


Estudios descriptivos
Anlisis de conjunto
y bsqueda de
relaciones
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DISEOS EPIDEMIOLGICOS
El diseo de una investigacin es el plan que el investigar traza para recoger
evidencias que permitan poner a prueba las hiptesis planteadas. Estas hiptesis
pueden ser simples, como las que indagan por el conocimiento de la prevalencia
de un problema de salud, o complejas, como las que buscan la demostracin de
asociaciones complejas.
Por esta razn, la primera gran divisin de los estudios epidemiolgicos es entre
estudios descriptivos y analticos, expuestos en prrafos anteriores. Al interior de
estos dos tipos, hay una gran variedad de diseos. Y es que no hay lmites para la
creacin de diseos de estudio, pues en ltima instancia stos deben responder a
las caractersticas del fenmeno que se estudia. En este texto, slo abordaremos
los prototipos ms importantes.
Como venimos sealando, al iniciar el estudio de un problema de salud casi
siempre es mejor empezar con estudios descriptivos. Ellos tienen la ventaja de
orientar rpidamente las acciones de control y prevencin, a la vez que nos
Anlisis de resultados
Sugiere nuevos
estudios descriptivos
o nuevas hiptesis
Estudios analticos
para probar
hiptesis especficas
Construccin de
modelos y
formulacin de
hiptesis
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develan asociaciones significativas que deben ser estudiadas con diseos
analticos.
Con la certeza de estar frente a una asociacin significativa, se puede pasar a su
demostracin. Para ello la epidemiologa recurre a diversos procedimientos
desarrollados y en desarrollo, cuya riqueza es ilimitada. La demostracin de
asociaciones se hace a travs de estudios especficos. Estos estudios,
denominados estudios analticos o explicativos, se ajustan a ciertos
procedimientos que buscan darle validez.
En general, los diseos se diferencian por la forma en que combinan tres
procedimientos bsicos de investigacin: el control experimental, la aleatorizacin,
el control no experimental y la referencia temporal.
El control experimental: Significa que el investigador tiene control sobre el
factor considerado causa, es decir, puede decidir su presencia o ausencia,
su intensidad, duracin y sus combinaciones. Este procedimiento divide a
los estudios analticos en experimentales y no experimentales.
La aleatorizacin: Procedimiento que slo se puede utilizar en estudios
experimentales. Consiste en distribuir a los sujetos que van a participar en
un experimento en grupos, mediante un procedimiento basado en el azar
(estrictamente aleatorio). Este procedimiento requiere que el investigador
tenga control sobre la poblacin o que la poblacin est dispuesta a aceptar
una exposicin sujeta al azar. Mediante este procedimiento el investigador
limita la subjetividad en la seleccin de los sujetos y equipara los grupos en
sus caractersticas conocidas y desconocidas.
Por ejemplo, para probar la efectividad de una medida preventiva, se
decide hacer un experimento en 100 sujetos voluntarios distribuidos en dos
grupos de comparacin. Para conformar los grupos se hace una
aleatorizacin, segn la cual se numeran los 100 sujetos y mediante un
sorteo o la tabla de nmeros aleatorios, se van colocando los sujetos en
uno u otro grupo, segn el orden en que salen sorteados. La utilizacin de
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este procedimiento diferencia los estudios experimentales en experimentos
aleatorizados y no aleatorizados. La importancia de este procedimiento en
los estudios experimentales es tal, que a los estudios aleatorizados tambin
se les conoce como experimentos verdaderos.
Control no experimental: Procedimiento que se aplica en los estudios
analticos no experimentales u observacionales. Consiste en disponer las
unidades de observacin de tal manera que se pueda establecer similitudes
y diferencias entre ellas. Generalmente este procedimiento se emplea para
disminuir el efecto de las diferencias que puedan existir entre los sujetos.
Para este fin se procura establecer grupos de individuos que slo difieran
significativamente por la caracterstica o caractersticas consideradas
factor causal o por los efectos diferentes que pueden ser atribuidos a una
causa.
La aplicacin de este procedimiento comparativo, divide a los estudios
analticos observacionales controlados y no controlados, segn se haya o
no establecido grupos de comparacin al inicio de la observacin.
Referencia temporal: Finalmente, aunque en los diseos
experimentales es implcito que los estudios son longitudinales, en los
estudios observacionales cabe la posibilidad de que la observacin se
refiera a un momento en el tiempo (transversal). Esto implica que los
diseos observacionales podran ser transversales o longitudinales, segn
se observe el fenmeno estticamente o dinmicamente, o en otras
palabras, segn se desee estudiar el estado o el cambio. Un caso
particular son los estudios controlados, que son longitudinales, pero que se
diferencian por la forma en que conforman los grupos de comparacin. En
el caso de los estudios de cohortes los grupos se conforman segn su
exposicin al factor considerado causal; en cambio en los estudios de caso
control los grupos se conforman segn el efecto consecuencia del supuesto
factor (por ejemplo enfermos con TBC versus individuos sin TBC).

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Ensayos epidemiolgicos aleatorizados. Los ensayos epidemiolgicos
aleatorizados son estudios experimentales que, cuando se llevan a cabo de
manera adecuada, proporcionan el mximo grado de evidencia para
confirmar la relacin causa efecto entre la exposicin y el evento en
estudio. Se distinguen de los estudios observacionales (no experimentales)
porque el investigador tiene control sobre la asignacin de la exposicin y
porque sta se lleva a cabo mediante un proceso aleatorio. Adems, dado
que se trata de estudios longitudinales y prospectivos, y en los que la
unidad de anlisis es el individuo, es posible pre- venir la introduccin de
sesgos y lograr altos ndices de validez. En este tipo de estudios es posible
minimizar la ocurrencia de sesgos mediante tres procedimientos, los cuales
tienen como objetivo garantizar la comparabilidad:
a) de intervenciones (o de la ex- posicin)
b) de los grupos en estudio
c) de los procedimientos para recopilar la informacin obtenida de la
poblacin en estudio.
Estudios de cohorte: Entre los estudios observacionales, este tipo de
diseo representa lo ms cercano al diseo experimental y tambin tiene un
alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible verificar la relacin
causa efecto correctamente en el tiempo. Sin embargo, dado que se trata
de estudios observacionales tienen la importante limitacin de que la
asignacin de la exposicin no es controlada por el investigador ni asignada
de manera aleatoria, por lo que no es posible controlar completamente las
posibles diferencias entre los grupos ex- puesto y no expuesto en relacin
con otros factores asociados con la ocurrencia del evento.
La seleccin de los participantes con base en la exposicin caracteriza a los
estudios de cohorte. En este tipo de diseo epidemiolgico la poblacin en
estudio se define a partir de la exposicin y debe estar conformada por
individuos en riesgo de desarrollar el evento en estudio. Los sujetos de
estudio se seleccionan de la poblacin que tiene la exposicin de inters y
de grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposicin.
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Una vez conformada la poblacin en estudio sta se sigue en el tiempo y se
registra en ella la ocurrencia del evento de inters o variable respuesta.
El diseo de cohorte es especialmente eficiente para estudiar exposiciones
raras o poco frecuentes; por ejemplo, las exposiciones ocupacionales que
se presentan en poblaciones muy reducidas de trabajadores. En general,
cuando se requiere evaluar los riesgos asociados con algn tipo particular
de ocupacin, se selecciona a grupos ocupacionales y se establece un
grupo de comparacin (no expuesto) tomado de la poblacin general o,
incluso, ubicado en la misma industria o en otra similar, pero no en contacto
con la exposicin en estudio.
Los estudios de cohorte tambin se utilizan regularmente para estudiar
exposiciones que se presentan con una alta frecuencia en la poblacin
general. Para este tipo de exposiciones es comn seleccionar
aleatoriamente grupos representativos de la poblacin que posteriormente
se clasifican de acuerdo con la exposicin; la cohorte (poblacin en estudio)
queda conformada con los participantes que no tienen el evento en estudio
y que estn en riesgo de desarrollar el evento, posteriormente este grupo
se sigue en el tiempo con el fin de registrar la ocurrencia del evento. El
procedimiento antes descrito se refiere a un estudio prospectivo, sin
embargo, los estudios de cohorte tambin pueden ser retrospectivos. En
este tipo de estudios, se inicia con la definicin de los grupos expuesto y no
expuesto en algn punto en el pasa- do y posteriormente se reconstruye la
experiencia de la cohorte en el tiempo, identificando a los sujetos en el
tiempo actual (cuando se realiza el estudio) y evaluando si a la fecha
referida ya han desarrollado el evento de inters.
Un estudio de cohorte consiste en seleccionar un grupo expuesto y otro no
expuesto de la poblacin elegible, observarlos durante un tiempo
determinado y compararlos en trminos de la ocurrencia del evento de
inters. La validez de la comparacin depender de que no existan
diferencias entre los grupos expuestos y no expuestos.
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Los estudios de cohorte son difciles de realizar y, adems, son costosos.
Se considera que este tipo de diseo es poco eficiente para el estudio de
enfermedades raras, ya que para registrar un nmero adecuado de eventos
se requerira un nmero muy grande de participantes y de tiempos
prolongados de seguimiento.
Estudios transversales: Finalmente, la poblacin en estudio puede ser
seleccionada de manera aleatoria sin considerar la exposicin o el evento
como criterios de seleccin. Este tipo de estudio se ha denominado como
de encuesta o transversal en los diferentes textos, y se distingue porque se
indaga sobre la presencia de la exposicin y la ocurrencia del evento una
vez conformada la poblacin en estudio, y porque slo se hace una
medicin en el tiempo en cada sujeto de estudio.


ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS PARA DEMOSTRAR ASOCIACONES
ESPECFICAS







Las estrategias de cada diseo son variadas; pero comprendiendo bien el diseo
experimental se puede entender perfectamente cmo es que operan los otros
Experimento
verdadero
CON GRUPOS
CONTROLADOS
Cuasi-
experimento
SIN GRUPOS
CONTROLADOS
NO ALEATORIZADOS
ALEATORIZADOS
OBSERVACIONALES
EXPERIMENTALE
DISEOS
Longitudinal Transversal
Cohortes
Casos y
controles
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diseos. El diseo experimental trata de reproducir la forma en que la naturaleza
procede, es decir, el proceso que genera un efecto determinado.
La razn ms importante por la que se han ideado los diseos observacionales de
investigacin es que no siempre se puede experimentar, es decir, manipular los
factores que consideramos causales y aleatorizar la poblacin de estudio. Estas
limitaciones pueden ser de orden operacional y/o tico, sobre todo cuando se trata
de investigar poblaciones humanas. A pesar de esto, estos diseos tienden a
aproximarse al modelo experimental.
Finalmente, es necesario advertir que con el uso de estos modelos hay que tener
ciertos reparos al interpretar los resultados. Con excepcin del experimento
verdadero o ntegramente controlado, en todos los otros casos la asociacin que
se demuestra slo es de carcter estadstico, pudiendo tener alta probabilidad de
ser causal o de contener en ella los elementos de causalidad ocultos por la
complejidad de la asociacin o por la falta de procedimientos que permitan
identificarla. Por ello, para interpretar estos resultados no basta la evidencia
estadstica, sino que se requieren otros criterios, como los de Hill, que recurren a
elementos adicionales que ayudan a poner en su justo trmino el hallazgo logrado.
LA DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA
Ante un fenmeno epidemiolgico, la primera tarea que se hace es describirlo. La
descripcin epidemiolgica busca definir el fenmeno en funcin de ciertas
caractersticas, como el cuadro clnico, el lugar, el tiempo y las caractersticas de
la persona. A partir de esta caracterizacin se puede proceder a identificar a los
sujetos que forman parte del fenmeno. Por esta razn, es tan importante en
epidemiologa la definicin de caso, que a diferencia de la definicin
conceptual de una enfermedad o problema de salud, establece la forma
prctica de identificar los probables casos pertenecientes al mismo proceso
epidmico. Los procedimientos para hacer una descripcin epidemiolgica van a
depender de la forma en que se presenta el problema. Algunas veces slo es
posible la descripcin de un caso o de una coleccin de casos; en otras se puede
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hacer la descripcin del caso y sus contactos (estudio de casos y contactos) y en
otros se puede comparar casos con no casos. En todas estas situaciones
se describen las caractersticas del caso o casos y de medio ambiente,
procurando establecer semejanzas y diferencias que orienten hacia la
identificacin de relaciones causales.
Uno de estos procedimientos, es el estudio descriptivo, basado en el enfoque
clsico o biomdico de la enfermedad. Aunque tambin puede ser
desarrollado desde otros enfoques, que incluso recurren a otros modelos de
investigacin, como la investigacin cualitativa.
PRINCIPALES USOS DE LA EPIDEMIOLOGA EN SALUD PBLICA
1) Identificacin de la historia natural de las enfermedades
2) Descripcin de la distribucin, frecuencia y tendencias de la enfermedad en
las poblaciones
3) Identificacin de la etiologa y los factores de riesgo para la aparicin y
desarrollo de enfermedades
4) Identificacin y explicacin de los mecanismos de transmisin y
diseminacin de las enfermedades
5) Identificacin de la magnitud y tendencias de las necesidades de salud
6) Identificacin de la magnitud, vulnerabilidad y formas de control de
7) Los problemas de salud
8) Evaluacin de la eficacia y efectividad de las intervenciones teraputicas
9) Evaluacin de la eficacia y efectividad de la tecnologa mdica
10) Evaluacin del diseo y ejecucin de los programas y servicios de salud
EL ESTUDIO ECOLGICO
De acuerdo al enfoque clsico la descripcin epidemiolgica se sustenta en dos
principios:
Ninguna alteracin de la salud ocurre por casualidad, sino que obedece a
ciertas leyes o asociaciones causales.
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Estudiando las manifestaciones colectivas (frecuencia, distribucin y
asociaciones) del fenmeno es posible conocer las causas por las que se
altera la salud de una poblacin.
Si bien la informacin de magnitud e intensidad da una idea de las caractersticas
de la propagacin del dao en una poblacin, sin embargo no permiten inferir las
causas de la misma. Para ello es necesario establecer asociaciones entre la
aparicin de la enfermedad o un dao a la salud y determinados factores. En
este sentido, la epidemiologa desarroll tempranamente una de sus hiptesis
ms fecundas:
Si se analiza la distribucin de la magnitud e intensidad de un dao en distintas
poblaciones o segmentos de una poblacin, pueden inferirse asociaciones.
La simple comparacin de las tasas de prevalencia e incidencia en poblaciones
distintas, permite inferir ciertas asociaciones con caractersticas como hbitos,
condiciones de vida, edad, raza, etc.
Una forma ms especfica, es analizar los distintos segmentos de una misma
poblacin. Como se trata de una misma poblacin, las diferencias entre los
individuos es menor que cuando se trata de poblaciones distintas, y pueden
encontrarse asociaciones ms especficas.
Los segmentos de las poblaciones clsicas se establecen segn:
1. Caractersticas de las personas como: edad, sexo, ocupacin, raza, lugar de
residencia o empleo, etc.
2. Caractersticas del ambiente: urbano/rural, etc.
3. La evolucin temporal del problema.
Hay numerosos ejemplos de la forma como este anlisis va indicando
asociaciones, como el sexo en el caso del hbito de fumar y el cncer; la
ocupacin en el caso de la neumoconiosis; la edad en el caso del sarampin.
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Un ejemplo interesante lo constituyen los estudios de la epidemia de Fiebre
Tifoidea en Lima, ocurrida en 1979. Durante las primeras semanas de 1979, se
observ en Lima, un incremento de los ingresos por Fiebre Tifoidea en diferentes
servicios de salud. As por ejemplo en el Hospital del Nio de Lima el nmero de
ingresos por Fiebre Tifoidea aument 3 veces en relacin al ao anterior (i). En la
Regin de Salud de Lima Metropolitana, para el primer trimestre se haban
notificado el doble de casos que el ao pasado, para el mismo periodo. En el
tercer y cuarto trimestre el nmero de casos super en cinco veces el nmero
esperado para el periodo (ii). En 1979 Lima Metropolitana present
aproximadamente tantos casos, como los presentados a nivel nacional en 1978.
Para esclarecer los factores asociados a esta epidemia se analiz la magnitud de
la infeccin en los diferentes estratos de poblacin de Lima Metropolitana. As, se
estudi la evolucin de la tasa de incidencia por distritos agrupndolos en tres
niveles socioeconmicos.
Distribucin de la Fiebre Tifoidea en Lima segn reas econmicas y
ambientales. Lima 1975 - 1979 (tasa x 100 000)
NIVEL
Nivel
1975
1975
1976
1976
1977
1977
1978
1978
1979
1979
1980
1980
alto
Alto
23.4
23.4
58.0
58.0
40.6
40.6
24.6
24.6
56.3
56.3
101.6
101.6
Medio 31.4 62.4 46.9 33.6 83.2 131.8
Bajo s/d 181.9 109.4 78.2 231.6 357.7

Tambin se analiz la incidencia tomando en cuenta las caractersticas de
salubridad de los Distritos de Lima:

Caractersticas de Salubridad de los Distritos del rea Hospitalaria 1 y
Casos de Fiebre Tifoidea. Lima 1980.


Distrito

% que
viven en
P.J.

% Pob.
Con
agua

% Pob.
Con
desag
e

Pob.

Casos
de
Tifoidea


Tasa*

Rmac

37.8

88

85.2

262,100

275

104.9
San Martn 70.7 88 82.7 350,000 839 239.7
Independencia 88.2 23.8 28.1 166,880 383 229.5
Lurigancho 91.9 53.2 52.6 130,885 411 314.0
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Puente Piedra 22.7 37.9 27.4 28,647 91 317.7
* Tasa por 100,000 habitantes. : El 73.8% de su poblacin vive en zonas
rurales.

La primer tabla muestra que si bien la fiebre tifoidea se increment en toda la
poblacin de Lima, la incidencia fue casi tres mayor en el nivel socioeconmico
bajo que en el alto; pero la segunda tabla va ms all y nos muestra como en los
distritos pobres, donde la incidencia de la enfermedad fue mayor, hay diferencias
que sealan que las poblaciones carentes de servicios de agua y desage fueron
las ms afectadas. A partir de estas observaciones, se pudieron hacer
estudios ms especficos.
Como se puede inferir del ejemplo anterior, en estos estudios hay ciertos aspectos
caractersticos. Uno es que el sujeto de estudio no es el individuo sino la
poblacin; no se conoce el nivel de exposicin de los individuos, los indicadores
que se comparan son globales y no pueden diferenciarse ni asociarse a los
individuos y las conclusiones son vlidas para el grupo pero no para explicar el
riesgo individual. Por estas caractersticas, se conoce a estos estudios como
estudios ecolgicos, por analoga con los estudios que se hacen en comunidades
biolgicas y su medio y que definen la ecologa.
Conclusiones
Hemos revisado brevemente las principales estrategias de muestreo o diseos de
investigacin utilizados en los estudios epidemiolgicos. Sin duda el ensayo
aleatorizado es la estrategia que se reconoce como ms poderosa para establecer
relaciones causa efecto. Sin embargo, frecuentemente no es posible utilizar este
tipo de diseo en estudios epidemiolgicos, en particular cuando evaluamos los
efectos de la exposicin a sustancias txicas, que pueden ser de uso comn pero
que su aplicacin deliberada a un grupo experimental sera inaceptable, en estas
circunstancias tendremos que basarnos en diseos de tipo observacional y
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realizar estudios en poblaciones que han estado expuestas por alguna
circunstancia, ya sea de tipo ocupacional, ambiental o accidental.
TESIS DOCTORAL
TTULO
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LAS CONJUNTIVITIS EN NUESTRO
MEDIO
INTRODUCCION
LA CONJUNTIVA
Anatoma
La conjuntiva, es una membrana mucosa que une el globo ocular a los prpados,
revistiendo a la vez la cara posterior de los prpados y la parte anterior del globo
ocular. En su parte anterior queda abierta a nivel de la hendidura palpebral, y en
su parte posterior, su epitelio se contina con el corneal, as como con el epitelio
del aparato de drenaje lagrimal a travs de los puntos lagrimales 1.
Conjuntiva palpebral
ntimamente adherida a la cara posterior de los tarsos, y relacionndose, ms all
de estos, con las fibras musculares lisas del msculo de Mller. En el borde libre
de los prpados se une a la piel, formndose a nivel de su unin una clara lnea
divisoria, la lnea gris.Cerca del fondo de saco presenta una serie de pliegues
transversales que empiezan en el borde orbitario del tarso y limitan surcos
dirigidos en igual sentido. Son pliegues de locomocin que aparecen despus del
nacimiento.
Conjuntiva del fondo de saco
Repliegue formado por la mucosa conjuntival al pasar del prpado al globo ocular.
Se trata de un fondo de saco irregularmente circular que corresponde
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sucesivamente al surco orbito palpebral superior, al surco orbito palpebral inferior,
a la comisura interna y la comisura externa. El fondo de saco conjuntival vara en
su profundidad siendo mayor a nivel superior que a nivel inferior, y a nivel externo
que a nivel interno, en el que est casi borrado al hallarse ocupado por la
carncula.
Conjuntiva ocular o bulbar
Porcin Esclertica: Pasa por delante de los tendones de los cuatro msculos
rectos. Delgada y transparente, deja ver en toda su extensin el color blanco de la
membrana subyacente. Est unida a la esclertica por un tejido celular laxo, que
se confunde insensiblemente con la parte anterior de la cpsula de Tenon. En esta
capa celular subconjuntival o epiesclertica aparecen en el adulto cierta cantidad
de vesculas adiposas que dan una coloracin amarillenta a la zona que ocupan.
Porcin Corneal : Llegada a la crnea, la conjuntiva se adhiere ntimamente al
contorno de esta membrana y forma, en la lnea de soldadura esclerocorneal, una
zona circular de estructura particular y de reaccin patolgica especial, que se
designa con el nombre de limbo o anillo conjuntival. Pasado el limbo, ya encima de
la crnea, la conjuntiva pierde su corion, constituyendo la capa epitelial
anterior de la crnea reforzada con la lmina elstica anterior. Porcin del ngulo
interno: Se destacan dos estructuras de importancia:
La Carncula lagrimal: Pequea eminencia rojiza en forma de pezn, que ocupa
el espacio que interceptan entre s las porciones lagrimales de los dos prpados.
Su base descansa sobre la conjuntiva formando cuerpo con ella. Est constituida
por una masa de 10 a 12 folculos pilosos provistos de glndulas sebceas,
glndulas sebceas independientes y glndulas acinotubulares de Krause
(glndulas lagrimales accesorias conjuntivales).
Estructura histolgica
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La conjuntiva est constituida por un tejido epitelial mixto de recubrimiento y
secretor glandular, que reposa sobre un tejido trofomecnico subyacente, del que
est separado por una membrana basal.
Se divide a su vez en dos capas:
1.- Capa Superficial o Adenoide: Formada por mallas conjuntivas finas
plexiformes de disposicin papilar, apoyadas en numerosos capilares. Est
compuesta por fibrocitos, fibras de colgeno, reticulina y elastina.
En ella se encuentran gran cantidad de linfocitos formando una capa linfoide, que
en ausencia de inflamacin forman pequeos ndulos, pero no folculos. Esta
capa tiene un espesor de 50 a 70 m. Predomina a nivel de los fondos de saco,
en donde se organiza en estructura folicular. En ella encontramos alrededor de
100.000 linfocitos, 20 a 40.000 plasmocitos y unos 5.000 masocitos por mm3 de
tejido.
2.- Capa Profunda o Fibrosa: Es de seis a diez veces ms gruesa y
ofrece fascculos conjuntivos muy voluminosos. En ella se encuentran vasos,
nervios y algunas glndulas.
Capa epitelial: El epitelio es cilndrico en la parte palpebral y pavimentoso
estratificado en las otras regiones. Comprende dos capas en la conjuntiva tarsiana
y en la regin anterior de los fondos de saco. Por el contrario, la conjuntiva bulbar
presenta de seis a ocho capas de clulas, acentundose la disposicin
pavimentosa a nivel del limbo.En ambas variedades se diferencian clulas de tipo
caliciforme secretoras de mucina a nivel de las capas ms superficiales.
Glndulas de la conjuntiva
Adems de las clulas caliciformes, que pueden ser consideradas como glndulas
unicelulares productoras de mucina, se encuentran dos tipos distintos
de disposiciones celulares descritos como formaciones glandulares:
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1.- Glndulas tubulosas de Henle: Localizadas en el fondo de saco de la
conjuntiva tarsiana y formadas por una inflexin del epitelio en la dermis.
Carecen de red vascular propia y su naturaleza glandular no est an establecida.
2.- Glndulas acinosas de Krause y de Wolfring-Ciaccio: Son
formaciones aberrantes anlogas a las glndulas lagrimales. Las glndulas de
Krause estn localizadas a nivel del fondo de saco superior. Las glndulas
de Wolfring- Ciaccio se localizan a nivel tarsal, sobre las glndulas de Meibomio.
Las venas conjuntivales se distribuyen tambin en dos zonas:
1.- Zona Palpebral : Constituida por la conjuntiva palpebral, la conjuntiva del
fondo de saco y la parte posterior de la conjuntiva bulbar. Cada rama arterial va
acompaada de una o dos ramas venosas que van a desembocar en los territorios
tributarios de la vena oftlmica, y en los de las venas palpebrales, que drenan a la
vena facial y de aqu a la vena temporal superficial.
2.- Zona Ciliar: Drenan a las venas ciliares anteriores y de aqu a la vena
oftlmica.
Riego linftico
La conjuntiva presenta una rica red linftica anastomtica. Forma una red
perilmbica situada a 1 mm del limbo, que drena a los profundos canales situados
en la profundidad del estroma conjuntival. Estos, a su vez, se unen con el drenaje
linftico de los prpados, que se divide en dos grupos 34:
1.- Grupo medial o nasal: Drena las dos terceras partes mediales del
prpado inferior y el tercio medial del prpado superior, converge hacia la nariz,
sigue a la vena facial y termina en los dos grandes ganglios linfticos maxilares.
2.- Grupo lateral: Drena la porcin restante de los dos prpados y acaba en los
ganglios parotdeos delante del trago preauriculares. El drenaje se realiza a los
ganglios preauriculares y de aqu a los ganglios cervicales
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Fisiopatologa de las conjuntivitis
Mecanismos de defensa oculares externos Los ojos estn dotados de un sistema
de defensas inespecficas formadas por los anejos oculares con carcter
protectivo (epitelio crneo-conjuntival y prpados), por la secrecin lagrimal, por la
flora protectora y por la reaccin inflamatoria aguda.
La conjuntiva normal constituye una barrera natural a la invasin por substancias
exgenas biolgicas o inertes. Su superficie externa est constituida por un
epitelio estratificado de gran cohesin, situados sobre una lmina linfocitaria, que
se moviliza rpidamente ante cualquier estmulo antignico, interviniendo en la
sntesis local de anticuerpos 5. Las clulas conjuntivales, como todos las
clulas, son capaces de sintetizar interfern cuando son infectadas por un virus.
El interfern ejerce una accin protectora en las otras clulas frente a la
multiplicacin del virus. La conjuntiva tambin es rica en clulas caliciformes
productoras de moco, el cual atrapa y elimina de forma mecnica a cuerpos
extraos y grmenes.
JUSTIFICACION DEL TRABAJO Y OBJETIVOS
HIPTESIS
Existe entre los profesionales la impresin no evaluada estadsticamente de que:
1.- La etiologa alrgica de las conjuntivitis ha superado en frecuencia a la
infecciosa.
2.- Ha disminuido la prevalencia de tracoma en nuestro medio.
3.- Existe una prevalencia de conjuntivitis diferente en los diferentes meses del
ao.
5.- El principal agente etiolgico de las conjuntivitis bacterianas en nuestro medio
es el estafilococo aureus.
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6.- La flora bacteriana saprfita conjuntival en nuestro medio est constituida en su
mayora por grmenes gram positivos.
7.- La flora bacteriana patgena ms frecuente en nuestro medio est constituida
por grmenes gram positivos.
OBJETIVOS
1.- Estimar la prevalencia de conjuntivitis en la poblacin que acude a las
Consultas de Oftalmologa de nuestro centro (C.H. Ntra. Sra. de Candelaria y al
Centro de Especialidades J.A. Rumeu Hardison).
Estudiar la proporcin de conjuntivitis infecciosas y no-infecciosas en nuestro
medio.
Conjuntivitis Alrgicas:
Estudio de la hipersensibilidad a diversos alergenos en la poblacin con
conjuntivitis alrgica.
Relacionar conjuntivitis alrgica con las reacciones de hipersensibilidad
conjuntival, cutnea y con los tests serolgicos especficos en su caso.
Relacionar las manifestaciones clnicas con la concentracin sangunea de
IgE especfica para los alrgenos causantes, en su caso.
MATERIAL Y MTODO
1.- POBLACIN DEL ESTUDIO
El total de pacientes afectos de conjuntivitis vistos en una de las consultas de
Oftalmologa del Hospital Nuestra Seora de la Candelaria (Enero de 1993 a
Diciembre de 1994) y en una de las consultas de Oftalmologa del Centro de
Especialidades J.A. Rumeu Hardisson (Enero de 1995 a Junio de 1996) fue de
290 pacientes. Se lleg a un diagnstico etiolgico en 207 casos.
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Estudio de la flora conjuntival normal en una poblacin control de 260 pacientes
asintomticos que iban a ser intervenidos de cataratas.
El total de pacientes afectos de conjuntivitis bacteriana confirmada por cultivo,
vistos en las otras consultas de Oftalmologa del Centro de Especialidades J.A.
Rumeu Hardison desde Enero de 1994 a Junio del 1996.
1.1.- Criterios diagnsticos de Conjuntivitis:
El diagnstico de conjuntivitis para la inclusin de los pacientes en el estudio se
realiz segn los criterios de Jarudi 308 modificados, presentando 2 o ms de
los siguientes sntomas oculares referidos espontneamente por el paciente, con 2
o ms signos conjuntivales principales, o con 1 signo principal y 2 secundarios:
Sntomas: Prurito, lagrimeo, fotofobia, quemosis, eritema conjuntival, secrecin
mucosa, purulenta mucopurulenta o espumosa, pegoteo matinal, sensacin de
cuerpo extrao, sensacin de sequedad ocular, tumefaccin palpebral asociada,
disminucin de agudeza visual, dolor.
2.- DISEO
Estudio observacional transversal (Slo estudiamos un momento de la historia
clnica de los pacientes y no su evolucin).
3.- FASES DEL ESTUDIO
Estudio rutinario a todos y cada uno de los pacientes que acudieron por primera
vez a la consulta por padecer conjuntivitis, y que cumplan los criterios de inclusin
mediante:
3.1.- Datos demogrficos
1.- Identificacin del paciente: N de la Seguridad Social y N de historia clnica.
2.- Edad
3.- Sexo
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MTODO ESTADSTICO
La recogida de datos y el anlisis posterior se llev a cabo con el programa
(HORUS), en un ordenador tipo IBM PC compatible con procesador Pentium 90.
Justificacin del tamao de la muestra:
El tamao de la muestra en la que se lleg a un diagnstico (n= 207) nos permite
garantizar un intervalo de confianza de + 0,1% con nivel de significacin = 0,01
(nivel de confianza del 99%), para los resultados referidos al total de pacientes
captados (290), considerando que los porcentajes extremos de las diferentes
categoras estn entre 1 y 50. Lo anterior queda justificado considerando el valor
que puede alcanzar en los casos ms altos dichos porcentajes (50%) y usando
como estimacin de los mrgenes de error:
n = pq (Z / )2
Dnde:
p = probabilidad de presentarse el suceso
q = es su complementario (1-p), es decir la probabilidad que no suceda
Z = valor de la tabla de la normal correspondiente a un nivel de confianza (1- ).
Para un 99 % de seguridad tiene como valor 1,92
= Magnitud o precisin del intervalo de confianza o error de muestreo mxima que
se tolera
Para P=1%:
Obtuvimos un error estndar = 0,95 para las categoras que representen un 1%
de la muestra, y un = 4,81 para las categoras que representen un 50%.
Estos mrgenes de error se ven reducidos cuanto ms alejado del 50% sea el
valor de las categoras estudiadas con respecto del total de la muestra.
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Anlisis estadstico:
Las variables cuantitativas se han descrito mediante el ndice de centralizacin
(media aritmtica) acompaado de un ndice de dispersin (desviacin estndar)
adems de los valores mximo y mnimo.Las variables cualitativas se describen
mediante n de casos, frecuencias absolutas (% de casos) y relativas (% de
respuestas) en porcentajes.
Las variables cualitativas se analizan mediante Chi2, utilizando la prueba exacta
de Fisher en los casos en que fue necesario. Las variables cuantitativas se
analizan mediante t de Student.Se emplearon pruebas no paramtricas (Mc
Nemar o Wilcoxon) para establecer el grado de acierto entre los diagnsticos de
sospecha y los diagnsticos finales.
Los tests estadsticos fueron aplicados con un 5% de significacin estadstica
(P<0,05).
RESULTADOS
Datos demogrficos
- Edad
Conjuntivitis
en
Consulta
Conjuntivitis en
Consulta con
Diagnstico Final
Conjuntivitis
Bacterianas en
Ambulatorio
Flora
Edad 39,69 +/- 22,04 38,90 +/- 22,57 42,07 +/- 34,77 66,82 +/-
15,22 Rango 0,06 a 96 0,1 - 82 0,1 a 96 10 - 87
n 290 207 80 260

No se observan diferencias significativas entre las edades de los 3 primeros
grupos, y s con el grupo tomado para hallar la flora conjuntival normal. Ello se
debe a que este grupo fue tomado de los pacientes que iban a ser intervenidos de
cataratas, que es un grupo de edad superior a la poblacin normal.
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Sexo:
Conjuntivitis
en
Consulta
Conjuntivitis en
Consulta con
Diagnstico
Final
Conjuntivitis
Bacterianas en
Ambulatorio
Flora
Varones 127 96 38 126
Mujeres 163 111 42 134
n 290 207 80 260
No se observan diferencias significativas en la distribucin por sexos observada en
las diferentes muestras.
Edad
Conjuntivitis en
Consulta

sin diagnstico final
Edad 40,91 +/- 20.53
Rango 0,063 a 96
n 83
No existen diferencias significativas con los otros grupos, salvo con el grupo
tomado para hallar la flora conjuntival.
Sexo
Conjuntivitis en
Consulta

sin diagnstico final
Varones 31
Mujeres 52
n 83
No existen diferencias significativas con los otros grupos estudiados

Correlacin entre diagnsticos de sospecha y diagnsticos finales:
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En este estudio no se ha podido rechazar la hiptesis de igual distribucin
de las variables diagnstico de sospecha y diagnstico final agrupadas en las
categoras de infecciosa y no infecciosa, con una P = 0,38 (Riesgo del 38% de
rechazar la H0 indebidamente) (Wilcoxon).
Agrupando en infecciosas, no-infecciosas y mixtas, siguen sin existir diferencias
significativas (P=0,31, Wilcoxon).
Dentro de las infecciosas, agrupadas en bacterianas, vricas, micticas y por
parsitos, si hubo diferencias significativas en las conjuntivitis bacterianas
(P=0,01, Wilcoxon).En las no-infecciosas, agrupadas en alrgicas y no-alrgicas,
si existieron diferencias significativas entre el diagnstico de sospecha y el final
(P=0,002).
TIEMPO MEDIO DE EVOLUCIN
El tiempo medio de evolucin de las conjuntivitis estudiadas fue de 22,40 meses,
situndose la mediana en 9,25 meses, lo que nos da una idea del predominio de
las conjuntivitis de larga evolucin.
Considerando los diversos grupos, y valorando las medianas, estadstico ms
representativo que la media de los valores predominantes en las variables
temporales, observamos que las conjuntivitis vricas presentaron un tiempo de
evolucin significativamente menor que las no-infecciosas, como era de esperar.
El tiempo de evolucin de las conjuntivitis infecciosas (mediana) se situ entre
0,16 y 0,64 meses, mientras que para las no-infecciosas fue de 18 a 27 meses.
CONCLUSIONES
1.- Al igual que otros autores, hemos observado una afluencia de conjuntivitis con
carcter estacional, predominando en los meses de Marzo - Mayo y Octubre -
Noviembre.
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2.- Las Conjuntivitis infecciosas y las no-infecciosas se presentan con una
frecuencia similar (50,24% y 44,44% respectivamente). El 5,31% fueron de tipo
mixto.
3.- Las Conjuntivitis no-alrgicas (61,84%) son ms frecuentes que las
alrgicas (38,16%).
4.- Los tipos de conjuntivitis que se observaron con mayor frecuencia fueron
la conjuntivitis bacteriana (33,82% de los casos), seguida de la conjuntivitis atpica
simple (22,22%), vrica (10,14%), dermatoconjuntivitis alrgica de contacto
(7,25%), irritativa (6,76%), queratoconjuntivitis de inclusin (4,35%). El resto
(15,46%) estuvo constituido por otros tipos observados con baja frecuencia.
5.- Tanto la flora conjuntival saprfita como la patolgica predominantes en
nuestro medio son de tipo gram positivo, predominando Staphylococcus
coagulasa negativos (69,62%) y Corynebacterium sp.(53,85%) entre los primeros,
y S. aureus (40,25%).
6.- El germen causante de conjuntivitis con mayor frecuencia observado en
nuestro estudio es el Staphylococcus aureus (40,25%), destacando un alto
ndice de meticilin resistencia (9,69%). En segundo lugar
predominaron las Enterobacteriaceae (31,45%).
7.- De forma global hemos observado un 22,09% de resistencias (255 casos de
1132 tests de susceptibilidad). En nuestra opinin, el ndice global de resistencias
en nuestro medio es aceptable. La eficacia in vitro global fue del 77,90%,
siendo superior al 90% para los antibiticos usados de forma habitual.
8.- El antibitico de eleccin ante una conjuntivitis bacteriana, a la espera
del antibiograma, es la gentamicina. Nuestras recomendaciones, en general,
seran las siguientes:
9.- Slo hemos observado 3 casos de tracoma (1,45% del total), y los 3 eran
casos antiguos en estado cicatricial, por lo que asumimos que el tracoma en
nuestro medio ha sido erradicado.
INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
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10.- La existencia de antecedentes personales y/o familiares de atopia (79,61% en
las conjuntivitis alrgicas, frente al 45,83% en las no-alrgicas) apoya el
diagnstico de conjuntivitis alrgica, pero su ausencia no la descartan.
11.- Entre los alergenos causantes de conjuntivitis alrgica fueron mayoritarios los
caros (62,03 % de los casos), seguidos de los plenes (24,05%) y epitelios de
animales (16,46%). En cada uno de los grupos destac Dermatophagoides
pteronyssinus y farinae, artemisia y epitelio de gato.
12.- La rentabilidad diagnstica de algunas de las pruebas alrgicas solicitadas fue
baja por lo que se debera restringir su uso basndose en los hallazgos de la
historia clnica. El prick y el TPC seran las pruebas iniciales en el
despistaje de los alergenos en las conjuntivitis alrgicas. El CLA y el CAP-RAST,
serviran para aclarar los casos dudosos.
13.- La reaccin tisular observada de forma predominante fue de tipo
folicular (61,29% de los casos), predominando en las conjuntivitis vricas
(92%). La reaccin papilar (45,16%) predomin en los procesos de tipo crnico
como en las conjuntivitis alrgicas (63,64%) y en las bacterianas (42,22%). Es
probable que la reaccin papilar sea el resultado del edema crnico de la
conjuntiva tarsal, constituyendo los septos del tejido conectivo la separacin
entre las diferentes papilas. En cambio los folculos son reflejo del acmulo de
linfocitos y por tanto de la respuesta inmunolgica del organismo, que sera ms o
menos intensa en funcin del estmulo desencadenante. Por este motivo
pensamos que las diferentes reacciones tisulares que podemos observar no
son especficas de ningn tipo concreto de conjuntivitis, aunque se puedan
observar con mayor frecuencia en determinados casos, lo que puede resultar de
utilidad en la orientacin diagnstica del paciente.
14.- El dilatado tiempo de evolucin (mediana) observado en algunos de los tipos
de conjuntivitis (24 meses para las conjuntivitis alrgicas y 21 meses para las no-
alrgicas) nos da una idea de la importancia de esta patologa y de la influencia
que ejerce en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, as como de la
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2014

insuficiencia del arsenal teraputico del que disponemos en la actualidad para
curar algunos tipos de conjuntivitis

CONCLUSIN.
la investigacin epidemiolgico en base a los estudios realizados podemos
afirmar el hecho de que resulta alarmante el hecho de que las tasas de mortalidad
no disminuyen notablemente en pases pobres como el nuestro; donde el sector
ms daado de nuestra sociedad no tiene acceso a los servicios bsicos de salud,
ni a normas de higiene que se dan por cultura en comunidades rurales, medidas
como defecar en letrinas, hervir el agua, bao diario, medidas de higiene como
lavarse las manos antes de comer y despus de ir al bao; son prcticamente
inexistentes.
Para solucionar estos problemas ser requieren grandes acciones polticas para
legislar y aprobar un mayor presupuesto a los servicios bsicos de salud, as como
a las campaas de vacunacin y crear campaas de concienciacin para que la
gente de escasos recursos tenga el conocimiento de una educacin para la salud
que le permita prevenir muchas de las enfermedades que da a da los aquejan.
Cabe destacar el hecho que no solo existe una cultura higinica deficiente en
comunidades rurales sino que tambin en las grandes ciudades existe una gran
parte de la poblacin que no tiene una educacin para la salud lo suficientemente
adecuada como para prevenir enfermedades.

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