ARTIGO DE REVISO | REVIEW ARTICLE

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Autores
Gianna Mastroianni
Kirsztajn
1
Natalino Salgado Filho
2
Srgio Antnio Draibe
1
Marcus Vincius de Pdua
Netto
3
Fernando Saldanha Thom
4
Edison Souza
5
Marcus Gomes Bastos
6
1
Universidade Federal de So
Paulo - UNIFESP.
2
Universidade Federal do
Maranho - UFMA.
3
Universidade Federal de
Uberlndia.
4
Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
5
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro.
6
Universidade Federal
do Rio de Janeiro - UFRJ.
Universidade Federal de Juiz
de Fora.
Data de submisso: 30/10/2013.
Data de aprovao: 09/11/2013.
Correspondncia para:
Gianna Mastroianni Kirsztajn.
Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP).
Rua Borges Lagoa, n 964, Vila
Clementino. So Paulo, SP, Brasil.
CEP: 04038-002.
E-mail: giannamk@uol.com.br
INTRODUO
Uma nova verso das Diretrizes sobre do-
ena renal crnica (DRC), elaboradas pelo
KDIGO, foi publicada no incio de 2013.
A definio da DRC - anormalidades da
estrutura e/ou funo dos rins presentes
por mais de trs meses - foi mantida; mas,
foram acrescentadas as palavras com im-
plicao para a sade. O objetivo desse
acrscimo foi ressaltar que uma variedade
de anormalidades na estrutura e na funo
dos rins pode existir, porm, nem todas
tm implicaes clnicas indesejveis para
a sade do indivduo e, assim, necessitam
ser devidamente contextualizadas.
Na nova verso das Diretrizes sobre
DRC, recomendado classificar a doena
baseando-se na causa, na categoria da
taxa de filtrao glomerular (TFG) e na
albuminria (Quadro 1), o que permite
identificar os riscos de desfechos adversos,
relacionados ao comprometimento renal e
ao bito. destacada a importncia de se
estabelecer a causa da DRC, importante
para se decidir qual ser o tratamento
especfico, a fim de modificar as projees
de risco.
Leitura rpida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliao e
manuseio da doena renal crnica na prtica clnica
Fast Reading of the KDIGO 2012: Guidelines for evaluation and
management of chronic kidney disease in clinical practice
Os autores desta "leitura rpida" apre-
sentam os dados que consideraram mais
relevantes na verso 2012 do KDIGO
referente avaliao e manuseio da
doena renal crnica. No se trata da
opinio dos autores, mas sim de uma
apresentao mais concisa das diretrizes,
que podem ser teis na prtica clnica.
RESUMO
Palavras-chave: anemia; creatinina; insu-
ficincia renal crnica; taxa de filtrao
glomerular.
The authors of this "fast reading" pres-
ent the data they have considered as more
relevant in the KDIGO 2012 as concerned
to evaluation and management of chron-
ic kidney disease. The text does not
correspond to their opinion, it is a brief
presentation of guidelines that could be
useful in clinical practice.
ABSTRACT
Keywords: anemia; creatinine; glomerular
filtration rate; kidney failure, chronic.
Foi mantida a orientao de se estimar
a TFG a partir da creatinina srica como o
melhor mtodo para o diagnstico, a clas-
sificao e o acompanhamento da progres-
so da DRC. A TFG (em mL/min/1,73 m
2
)
foi dividida nas categorias G1 (> 89), G2
(60-89), G3a (45-60), G3b (30-44), G4
(15-29) e G5 (< 15).
Recomenda-se a utilizao da equao
CKD-EPI para a estimativa da TFG e
ressalta-se a necessidade de lanar mo
de outros mtodos para a confirmao
do diagnstico da DRC. Por exemplo, o
KDIGO recomenda a confirmao diag-
nstica da DRC em adultos com TFG esti-
mada (TFGe) entre 45-59 mL/min/1,73 m
2

e sem outros comemorativos de leso do
parnquima renal, seja utilizando-se a
dosagem da cistatina C srica, seja even-
tualmente por meio de outro teste mais
especfico (por exemplo, marcadores ex-
genos da filtrao glomerular).
A albuminria ou proteinria (ideal-
mente expressa em mg/g de creatinina) foi
categorizada em A1 (ou normal ou ligei-
ramente aumentada, quando < 30 mg/g),
A2 (ou moderadamente aumentada, na
DOI: 10.5935/0101-2800.20140012
J Bras Nefrol 2014;36(1):63-73
Leitura rpida do KDIGO 2012
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TABELA 1 CRITRIOS PARA DRC (QUALQUER UM DOS
SEGUINTES PRESENTES POR > 3 MESES)
Marcadores de leso renal (um ou mais):
Albuminria (> 30 mg/24h; relao albumina/creatinina
30 mg/g)
Anormalidades no sedimento urinrio
Distrbios eletrolticos e outros devido a leses tubulares
Anormalidades detectadas por exame histolgico
Anormalidades estruturais detectadas por exame de
imagem
Histria de transplante renal
TFG diminuda:
< 60 ml/min/1,73 m
2
(categorias de TFG G3a-G5)
DRC: Doena renal crnica; TFG: Taxa de ltrao glomerular.
* TFGe: Taxa de ltrao glomerular estimada em mL/min/1,73 m
2
; ** mg/g de creatinina. Risco para DRC: (-): Baixo risco (ausncia de DRC se no
houver outros marcadores de leso renal); (+): Risco moderadamente aumentado; (++): Alto risco; (+++): Muito alto risco.
QUADRO 1 PROBABILIDADE PARA DOENA RENAL CRNICA, BASEADA NA CAUSA, NA TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR E NA
ALBUMINRIA
Causa Categoria TFGe* Albuminria (proteinria)**
*Doena glomerular 1 90 A1 (< 30) A2 (30-300) A3 (> 300)
*Doena tbulo-intersticial 2 60-89 - + ++
*Doena vascular
3a 45-59 + ++ +++
3b 30-45 ++ +++ +++
*Doena congnita 4 15-29 +++ +++ +++
*Doena cstica 5 < 15 +++ +++ +++
faixa entre 30-300) e Amg/g3 (ou acentuadamente
aumentada para valores > 300 mg/g), terminologia
que substitui as nomenclaturas normoalbuminria,
microalbuminria e macroalbuminria, anteriormente
adotadas.
A grande novidade das atuais Diretrizes sobre
a DRC refere-se ao destaque dado ao risco de
desfecho(s) adverso(s) da doena, baseado na causa,
na TFG, na quantidade de albuminria e na concomi-
tncia de outras condies clnicas, a partir do traba-
lho desenvolvido pelo CKD Prognosis Consortium,
que avaliou os dados de 45 coortes em um total de
1.555.332 participantes. So apresentados quadros
sobre o prognstico da doena, com as probabilida-
des de ocorrncia de desfechos, tais como mortalida-
de por todas as causas, mortalidade cardiovascular,
DRC progressiva, necessidade de terapia renal subs-
titutiva (TRS) e o impacto da injria renal aguda na
perda funcional renal no longo prazo. A partir desses
quadros, pode-se inferir se um paciente tem maior ou
menor chance de, por exemplo, perder funo renal e
precisar de TRS. Assim, um senhor de 70 anos com
uma TFG de 50 mL/min/1,73 m
2
e sem albumin-
ria (G3a/A1 na nova classificao) apresenta menor
chance de necessitar de TRS do que um paciente de
55 anos e com uma TFG de 70 mL/min/1,73 m
2
e
albuminria de 1,5 g/dia (G2/A3). Por exemplo, no
caso apresentado do senhor de 70 anos, a ateno de-
veria ser dada mais s complicaes cardiovasculares
e menos progresso da DRC.
Quadro 1 probabilidade para doena renal crni-
ca, baseada na causa, na taxa de filtrao glomerular
e na albuminria.
DIAGNSTICO DE DRC
So reforados os critrios a serem utilizados para diag-
nstico de DRC, os quais so apresentados na Tabela 1.
Ao longo das Diretrizes, so tambm apresentados
ajustes nos critrios a serem adotados para as crianas
(considerando-se peculiaridades deste grupo desde o
nascimento aos 18 anos), cujas faixas de referncia de
resultados laboratoriais so diferenciadas.
importante lembrar ainda que cronicidade no
sinnimo de irreversibilidade; sendo assim, pondera-se
nessas diretrizes que alguns casos de DRC podem ser
reversveis espontaneamente ou com tratamento.
No que tange avaliao de funo renal, aceita-se
a TFG, que um componente da funo de excreo,
como o melhor ndice para avaliao funcional,
embora os rins tenham muitas outras funes,
inclusive endcrinas e metablicas.
No que se refere aos marcadores de funo renal,
as estimativas de TFG baseadas em creatinina srica,
mas no a creatinina srica isoladamente, so sens-
veis para detectar a TFG medida < 60 ml/min/1,73 m
2
,
e podem ser confirmadas por estimativas que usam
marcadores alternativos ou medidas verdadeiras da
TFG, se necessrio. Por diversas razes, o foco tem
sado da quantificao da proteinria para albumi-
nria (mas no microalbuminria). A albuminria
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o principal componente das protenas urinrias na
maioria das doenas renais, com a qual se tem de-
monstrado forte relao com os riscos renal e cardio-
vascular. A albuminria um achado comum, mas
no uniforme na DRC.
Desde 2002, vrios estudos epidemiolgicos tm
associado a TFG reduzida e a albuminria ao risco de
desfechos adversos que no haviam sido previamente
identificados como complicaes de DRC. Devido
alta prevalncia, aos desfechos adversos e ao alto
custo da DRC, especialmente insuficincia renal,
alguns pases desenvolveram programas de sade
pblica para identificao precoce e tratamento da
DRC e suas complicaes, e a eficcia desses progra-
mas est sendo avaliada.
Anormalidades renais estruturais e funcionais
podem no ter implicaes sobre a sade do indi-
vduo e, por isso, precisam ser contextualizadas.
Deve-se sempre considerar fatores especficos de cada
caso e no valores estanques de resultados de exames.
digno de nota que estudos epidemiolgicos reve-
lam uma prevalncia aumentada de TFGe reduzida
e relao albuminria/creatininria aumentada em
indivduos mais idosos; mas, no est claro se isso
representa doena de fato ou se resulta do enve-
lhecimento normal. Numerosos estudos mostram
anormalidades histopatolgicas associadas com o
envelhecimento, inclusive esclerose glomerular, atro-
fia tubular e esclerose vascular. Independentemente
da causa, essas duas condies parecem associar-se a
risco aumentado de doena cardiovascular.
interessante lembrar que indivduos saudveis
de mais idade (sem comorbidades) no tm
necessariamente TFG diminuda e nveis inferiores a
60 ml/min/1,73 m
2
so exceo.
Entre as situaes especiais relativas TFG
destaca-se a do doador renal, cujo nvel usu-
al de TFG aps a doao de aproximadamente
70% daquela pr-doao, e que est na faixa de
60-90 ml/min/1,73 m
2
para a maioria dos doadores.
Se inferior a 60 ml/min/1,73 m
2
, exige acompanha-
mento cuidadoso.
A TFG tambm afetada pela ingesto de
protenas. Adultos saudveis com ingesto baixa de
protenas podem ter TFG mais baixa, mas usualmente
no tm TFG < 60 ml/min/1,73 m
2
.
Albuminria isolada sem TFG reduzida pode
ocorrer transitoriamente em outras condies
que no a DRC. Considera-se que pacientes com
albuminria persistente tm DRC. Albuminria pode
estar associada obesidade e sndrome metablica, e
remitir durante a perda de peso.
Para evitar que a interpretao do exame se torne
complexa, adotou-se o limiar da relao albuminria/
creatininria de 30 mg/g ou cerca de 3 mg/mmol,
sem correes para gnero e variaes na excreo
de creatinina, com o fim de detectar nefropatia
diabtica. interessante notar que existe um aumento
no risco para maiores nveis de albuminria, em
todas as categorias de TFG, sem um limiar claro.
So adotadas trs categorias de albuminria, mas se
sabe que a classificao arbitrria, j que a relao
de risco com albuminria contnua. Reconhece-se
que a proteinria na faixa nefrtica confere riscos
adicionais.
A definio das categorias de TFG foi
deliberadamente baseada no conceito de TFG
verdadeira, porm, na pesquisa e prtica clnicas
tm-se usado predominantemente estimativas da
TFG baseadas na creatinina srica, o que pode
determinar imprecises, entre as quais a de diferenciar
desfechos entre faixas G1 (> 90 ml/min/1,73 m
2
) e
G2 (60-89 ml/min/1,73 m
2
). Estudos com cistatina
C encontraram gradientes no prognstico com
nveis de TFGe acima de 60 ml/min/1,73 m
2
, dando
suporte a um papel para as duas categorias de TFG na
classificao da DRC.
As categorias de albuminria so mais amplas no
que tange a risco, com gradientes significantes dentro
de cada categoria, sendo propostas apenas trs, nessas
diretrizes, como j comentado, face necessidade de
simplificar a sua aplicao na prtica clnica.
MTODOS PARA ESTIMAR E MEDIR A FUNO RENAL
Considera-se importante que os clnicos conheam
vrios mtodos para estimar e medir a funo renal e
as situaes nas quais mtodos especficos podem ser
superiores na tomada de deciso em relao a trata-
mento e encaminhamento.
Em geral, as estimativas da TFG podem ser
usadas, e em situaes que so provavelmente pouco
frequentes a mensurao pode ser necessria, como na
avaliao de funo renal do doador em transplante
renal e no uso de medicaes txicas com uma estreita
faixa teraputica.
Reconhece-se que nenhuma equao de estimativa
baseada na creatinina srica ter um desempe-
nho timo em todas as circunstncias clnicas e
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que podem ocorrer mudanas no desempenho das
equaes de estimativas ao longo do tempo e em dife-
rentes regies. Enfatiza-se que, para fins de liberao
de resultados de TFG estimada, importante selecio-
nar uma equao nica em uma regio ou pas. Na
Amrica do Norte, Europa e Austrlia, as vantagens
da equao do CKD-EPI em faixas mais elevadas de
TFG tornam-na mais aplicvel que a equao do estu-
do MDRD para a prtica geral e sade pblica.
Comenta-se que a utilizao da cistatina C em
equaes para estimativa da TFG teria algumas
vantagens sobre a creatinina srica, mas o custo
do teste e a potencial falta de padronizao entre
laboratrios limitam a sua recomendao como
preferencial e at mesmo como um segundo teste aps
a creatinina srica.
No que se refere avaliao de albuminria, suge-
re-se que sejam usadas as seguintes medidas para teste
inicial de proteinria, dando-se preferncia amostra
da primeira urina da manh (2B), nesta ordem:
1. Relao albumina/creatinina na urina (RAC);
2. Relao protena/creatinina (RPC);
3. Tira reagente de urinlise para protena total
com leitor automtico;
4. Tira reagente de urinlise para protena total
com leitura manual.
recomendvel que os laboratrios clnicos
forneam os resultados de RAC e RPC em amostras
no cronometradas de urina em vez dos resultados
isolados de albuminria e proteinria (1B). Alm disso,
no se deve mais usar o termo microalbuminria.
Para proteinria, o exame de referncia a dosagem
em urina de 24 horas, sabendo-se, entretanto, que di-
fcil controlar o procedimento e imprecises na coleta
da urina podem contribuir para erros na estimativa
das perdas proteicas.
Vale salientar que, em crianas, a RPC a me-
lhor escolha quando comparada com a RAC. Para
os adultos, o que considerado mais adequado
a albuminria, a qual prev melhor os desfechos
adversos.
Diferentemente dos adultos, em que a DRC pre-
dominantemente atribuda doena glomerular ou
leso hipertensiva, a maioria das crianas tem como
condio subjacente anomalias congnitas dos rins e
vias urinrias. Assim, a escassez relativa das doenas
glomerulares em crianas faz com que o uso do teste
para albuminria seja menos sensvel para fins diag-
nsticos, j que muitas crianas tm tubulopatias
subjacentes e tendem a excretar mais protena de
Tamm-Horsfall e outras protenas de baixo peso mo-
lecular, que no sero evidenciadas por testes para de-
teco de albuminria.
AVALIAO DE PROGRESSO DA DRC
TFG mais baixa e albuminria mais elevada esto
ambas associadas com uma taxa aumentada de
progresso e so sinrgicas. Medidas mais frequentes
da TFG estimada e albuminria devem ser consideradas
em pacientes com TFG menor e albuminria maior de-
vido maior probabilidade de progresso.
A frequncia das avaliaes deve ser
individualizada com base na histria do paciente e
na causa subjacente da doena renal. Em condies
especficas, como glomerulonefrite ou nveis aumen-
tados de albuminria, as avaliaes devem ser fre-
quentes (a cada 1-3 meses).
Outra abordagem para progresso leva em
conta a taxa de mudana na funo renal baseada
na anlise do slope da creatinina, avaliando-se a
perda pelas mudanas nas taxas absoluta e relativa.
Uma mudana inferior a 25% entre duas estimativas
da TFG pode refletir variao fisiolgica mais que
verdadeira progresso.
TFG e albuminria devem ser monitorizadas
a intervalos regulares, para identificar as taxas
de declnio que excedem aquelas normalmente
observadas. A taxa de declnio de TFG pode ser
relativamente constante ao longo do tempo em um
indivduo.
Os clnicos so encorajados a avaliar alteraes na
TFG ou albuminria no contexto de mltiplas obser-
vaes ao longo do tempo, e dar ateno aos eventos
clnicos que poderiam ter impacto nessas alteraes.
As medidas repetidas de creatinina srica ao longo
do tempo tm menor probabilidade de contribuir para
a avaliao de crianas que de adultos, sobretudo pela
variao na massa muscular que ocorre nas crianas
em crescimento.
Alguns fatores capazes de prever progresso da
DRC so modificveis, como mudanas no estilo de
vida (parar de fumar e evitar obesidade) e medidas
como reduo da presso arterial, reduo de albumi-
nria e preveno de hiperglicemia. Tambm pode ser
modificvel a causa subjacente da DRC, j que vrias
causas podem responder a tratamento especfico, que
deveria ser a primeira etapa a considerar (como, por
exemplo, imunossupresso).
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AVALIAO DA DRC
AVALIAO DA CRONICIDADE
Em pessoas com TFG < 60 ml/min/1,73 m
2

(G3a-G5) ou marcadores de leso renal,
histria e medidas prvias devem ser revistas
para determinar a durao da doena renal
(sem graduao).
Se a durao for > 3 meses, a DRC est confir-
mada. Devem ser seguidas as recomendaes
para DRC;
Se a durao no > 3 meses ou no foi es-
tabelecida, a DRC no est confirmada. Os
pacientes podem ter DRC ou IRA ou ambas e
os testes devem ser repetidos.
Aqui, trata-se de se ter um diagnstico de certeza
da DRC com dosagens antigas de marcadores de
funo renal, proteinria, exames de imagem/ultras-
sonografia, bipsias, entre outros meios.
Devem ser repetidas as dosagens dentro de 3 meses
e aps esse perodo para se ter a certeza de DRC. A
cronicidade nesse perodo no pode ser estabelecida,
pois a IRA pode ter esse comportamento.
AVALIAO DA CAUSA
Deve-se avaliar o contexto clnico, incluindo
a histria pessoal e familiar, fatores ambien-
tais, medicamentos, exame fsico, medidas
laboratoriais, exames de imagens e diagns-
ticos histopatolgicos para determinar as
causas da doena renal (sem graduao).
H necessidade de se estabelecer a causa da DRC,
utilizando mtodos clnicos convencionais (ateno
para os diagnsticos diferenciais de hipertenso
arterial e diabetes).
CONSIDERAES PEDITRICAS
No caso de criana com TFG < 60 ml/min/1,73 m
2
ou
um desvio-padro abaixo do esperado para sua idade
e sexo, deve-se seguir o que foi descrito para adultos.
Lembrar que as anormalidades de desenvolvimento
renal concorrem com 30% a 50% das causas de DRC
na criana.
AVALIAO DA TFG
O KDIGO enfatiza as estimativas robustas de deter-
minao da TFG, utilizando-se as medidas padroniza-
das da creatinina, mas enfatiza tambm aquelas que
se utilizam da medida da cistatina C.
Recomenda-se o uso da creatinina srica e seu
clearance para a obteno da TFG estimada
para a investigao inicial (1A);
Sugere-se o uso adicional de testes (tais como
cistatina C ou seu clearance) como testes con-
firmatrios em circunstncias especficas,
quando a TFG baseada na creatinina srica
for menos fidedigna (2B).
No h necessidade de descrever a estimativa da
TFG utilizando-se a creatinina srica, considerada
boa e robusta. Por outro lado, o KDIGO descreve
como alternativa a avaliao da funo renal com a
cistatina C ou seu clearance.
CONSIDERAES PEDITRICAS
Em crianas deve-se dar preferncia estimativa do
clearance do que o uso simples da creatinina srica,
em avaliaes iniciais, principalmente aps o desen-
volvimento de equao que incorpora a altura da
criana (Schwartz GI, 2009).
Recomenda-se que os clnicos (1B):
Usem a equao de estimativa da TFG deriva-
da da creatinina srica (TFGe) no lugar do uso
da creatinina srica isolada;
Dominem as situaes clnicas onde a TFGe
menos fidedigna.
As estimativas da TFG foram desenvolvidas em si-
tuaes de estabilidade/equilbrio da creatinina srica.
Sabe-se que seu nvel srico dependente de vrios fato-
res, tais como gerao muscular, dieta, secreo tubular e
eliminao extrarrenal pelo trato gastrointestinal, fatores
esses que no so considerados determinantes da TFG.
Quando se estabelece uma equao de estimativa
da TFG, utilizando-se de uma populao, esses
fatores no determinantes so includos na obteno
da TFG, balanceando-se sua relativa importncia, ou
seja, eles so computados com seus efeitos, de modo
que o resultado da TFGe melhor do que a medida
pura da creatinina srica, que pode ter sido influen-
ciada em maior grau por um ou vrios fatores no
determinantes da TFG. Em outras palavras, a TFGe
balanceada pela mdia populacional dos fatores no
determinantes da TFG. claro que, em situaes de
instabilidade da creatinina, os erros de estimativa da
TFG so maiores.
CONSIDERAES PEDITRICAS
Essas recomendaes so totalmente aplicveis em
pediatria.
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Os laboratrios clnicos devem (1B):
Dosar a creatinina srica, usando ensaio
especfico com calibrao relacionada
referncia internacional e comparvel com
mnimos vieses metodologia que utiliza a
espectrometria de massa com diluio isot-
pica (IDMS);
Incluir em laudo a TFGe alm da creatinina
srica de adultos e especificar a equao usada;
Incluir em laudo a TFGe de adultos usando
a equao CKD-EPI de 2009. Se houver
outra equao, recomenda-se que ela seja
mencionada e que tenha melhor acurcia
comparada CKD-EPI;
Em relao creatinina srica, recomenda-se que
seus resultados sejam arredondados ao nmero
inteiro mais prximo (umol/l) ou ao 100 nmero
inteiro em unidades convencionais (mg/dl);
Ao incluir em laudo a TFGe, recomenda-se
que a TFGe seja arredondada ao nmero in-
teiro mais prximo e relacionado superfcie
corporal de 1,73 m
2
em adultos, usando as
unidades ml/min/1,73 m
2
;
Recomenda-se que a TFGe < 60 ml/min seja
relatada como diminuda.
importante relacionar a TFGe superfcie corpo-
ral, porque ela guarda uma relao de proporo entre
a TFG e o tamanho do rim. Deve-se lembrar que 1,73
m
2
de superfcie corporal correspondia mdia da su-
perfcie corporal de homens e mulheres dos EUA de 25
anos em 1927. Tambm importante ter em mente que
as drogas hoje so ajustadas pela TFG no relacionada
superfcie corporal. No h estudos precisos sobre qual
correo seria melhor (com ou sem superfcie corporal).
CONSIDERAES PEDITRICAS
TFGe deve ser publicada somente quando a
altura da criana for conhecida do laboratrio.
O laboratrio deve publicar valores de TFGe
< 60 ml/min como reduzido, apenas em crianas com
mais de 2 anos de idade.
Sugere-se dosar a cistatina C em adultos com
TFGe 45-59 ml/min/1,73 m
2
que no tenham
marcador de leso renal, se for necessria a
confirmao de DRC (2C).
Se TFGecis/TFGecreat-cis for < 60 ml/min,
o diagnstico de DRC confirmado;
Se TFGecis/TFGecreat-cis for > 60 ml/min,
o diagnstico de DRC no confirmado.
Existem evidncias de que as estimativas de
TFG pela cistatina C predizem melhor mortalida-
de e eventos cardiovasculares que as estimativas
que usam creatinina. Isso fica mais evidente para
clearances > 45 ml/min. Usando as duas frmulas
de obteno de clearance (cistatina C e creatinina
srica), obtm-se melhor acurcia dos resultados.
Assim, o grupo de estudos opinou a favor do uso
da TFGecis. Para populaes com TFGecreat < 60
ml/min/1,73 m
2
, a predio de mortalidade ou de se
atingir DRC terminal aumenta muito com a adio
da TFGecis e, sobretudo, com incluso da relao
albumina/creatinina. Usando-se o CKD-EPI, a acu-
rcia na estimativa da TFGe melhora muito usan-
do creatinina e cistatina C. Toda a problemtica se
resume queles pacientes com TFGe 45-59 ml/min
que no apresentam marcadores de leso renal. Os
clearances da cistatina C, tanto medidos quanto
estimados, apresentam as mesmas dificuldades de
obteno daqueles que utilizam a creatinina. Em
alguns pases usam-se os dois mtodos. O FDA
aprovou a dosagem da cistatina C para medida da
funo renal h 10 anos.
O grupo de estudo apenas sugere que se possa
medir cistatina C, uma vez que sua dosagem cara
e no est disponvel em boa parte do mundo. Mas,
insiste muito nessa medida. Os dados, entretanto, no
so muito convincentes.
CONSIDERAES PEDITRICAS
Essa discusso no tem relevncia em pediatria, posto
que as crianas, quando apresentam reduo da TFG
j apresentam evidncias claras de leso renal. Em
crianas, as discrepncias de clearance so visveis
apenas em crianas com elevado peso corporal.
Se a cistatina C medida, sugere-se que o
profissional de sade:
Use TFGecis mais do que a concentrao
isolada da cistatina;
Compreenda as situaes onde TFGecis e o
TFGecreat-cis so menos fidedignas.
Recomenda-se que os laboratrios clnicos que
medem a cistatina (1B):
Dosem-na usando um ensaio com calibrao
referenciada a padro internacional;
Liberem o resultado da TFGecis junto com a
cistatina srica em adultos e especifiquem a
equao usada sempre que utilizarem TFGecis
e TFGecreat-cis;
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Leitura rpida do KDIGO 2012
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Publique TFGecis e TFGecreat-cis em
adultos, usando a frmula CKD-EPI 2012
para cistatina C ou frmula alternativa para
cistatina C se ela mostrou melhor acurcia
quando comparada de 2012.
Quando publicar resultados de cistatina C srica:
D resultados da concentrao de cistatina C
arredondados para o nmero mais prximo
do centsimo de um nmero inteiro, quando
expresso em unidades convencionais (mg/l).
Quando publicar eRFGcis e eRFGcreat-cis:
Recomendamos que os resultados sejam
arredondados ao nmero inteiro mais prximo
e relacionado superfcie corporal de 1,73 m
2

em adultos, usando as unidades ml/min/1,73 m
2
;
Recomendamos marcar como reduzido os
TFGecis e TFGecreat-cis menor que 60 ml/
min/1,73 m
2
.
A equao de 2012 que utiliza creatinina e cistatina
apresenta maior acurcia que as equaes que tomam
a creatinina ou a cistatina isoladas.
CONSIDERAES PEDITRICAS
Devem ser feitas as seguintes modificaes (essas
assertivas derivam do estudo de Schwartz no CkiD):
Medir a cistatina C por imunonefelometria;
Publicar TFGecis junto com TFGecreat;
Publicar TFGe para crianas especificando a
equao usada.
Sugere-se medir a TFG usando um marcador exgeno
em circunstncias em que um resultado mais fidedigno
seja necessrio para decises no tratamento. Quando isso
se fizer necessrio, importante que se saiba que:
O padro-ouro da TFG ainda a o exame que
utiliza a inulina atravs de infuso contnua;
Os erros de medida da TFG com marcadores
exgenos so menores que aqueles obtidos
por estimativas.
CONSIDERAES FINAIS
Nem todos os laboratrios conseguem medir a
cistatina. Ela foi considerada como alternativa devido
ao grande nmero de publicaes e de suas reais
vantagens em algumas circunstncias. importante,
mas de difcil obteno no presente, a padronizao
da medida da cistatina C.
Os mtodos estimativos so de grande utilidade
quando de estudos epidemiolgicos.
A melhor equao a ser usada depende da regio
e do costume local; na Europa, EUA e Austrlia,
considera-se que a CKD-EPI melhor que a equao
do MDRD.
MANEJO DA PROGRESSO E COMPLICAES DA DRC
PREVENO DA PROGRESSO DA DRC
O manejo da doena renal crnica (DRC) visa a
reduzir um grande nmero de elementos associados
com sua progresso, atuando em diferentes fatores
de risco para doenas cardiovasculares (DCV), uma
vez que, quando abordados separadamente ou em
conjunto com medidas de proteo especficas para
DRC, direta ou indiretamente, vo ter impacto
positivo, retardando a sua evoluo.
Controle da hipertenso arterial sistmica (HAS),
bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRAA),
assim como melhor controle de alguns parmetros
metablicos como glicemia, dislipidemia, cido rico
e acidose, podem ter importante influncia no sentido
de retardar a evoluo da DRC.
PRESSO ARTERIAL E BLOQUEIO DO SRAA
Refora-se a adoo do KDIGO Clinical Practice
Guideline for the Management of Blood Pressure in
CKD, com o cuidado de no recomendar ou sugerir
nveis pressricos muito baixos. Encontram-se a
seguir algumas recomendaes:
Individualizar as metas de controle de presso ar-
terial, assim como selecionar os agentes utilizados
de acordo com idade, coexistncia de DCV e
outras comorbidades, risco de progresso para
DRC, presena de retinopatia (diabticos com
DRC) e tolerncia ao tratamento (sem avaliao);
Sempre questionar sobre episdios de verti-
gem e hipotenso postural quando em uso de
medicamentos hipotensores no tratamento de
HAS em portadores de DRC (sem avaliao);
Individualizar o tratamento da HAS em
pacientes idosos portadores de DRC,
avaliando presena de comorbidades, outros
tratamentos, assim como o aparecimento de
efeitos colaterais relacionados ao tratamento,
como alteraes hidroeletrolticas, piora
abrupta da funo renal, hipotenso postural
e efeitos colaterais dos medicamentos;
Tratar adultos portadores de DRC, diabticos e
no diabticos, com excreo de albumina uri-
nria (EAU) 30 mg/24h (ou equivalente), com
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presso arterial sistlica (PAS) consistentemente
140 mmHg ou presso arterial diastlica
(PAD) 90 mmHg, com drogas anti-hiperten-
sivas para manter PAS 140 mmHg e PAD
90 mmHg (1B);
Sugere-se que adultos portadores de DRC,
diabticos e no diabticos com EAU 30
mg/24h (ou equivalente) e PAS 130 mmHg
ou PAD 90 mmHg sejam tratados com
drogas anti-hipertensivas para manter PAS
130 mmHg e PAD 80 mmHg (2D);
Sugere-se utilizar inibidor de enzima converso-
ra da angiotensina (IECA) ou bloqueador do
receptor da angiotensina II (BRAII) em adultos
diabticos e com DRC, que apresentem EAU
entre 30-300 mg/24h (2D);
Recomenda-se utilizar IECA ou BRAII em
adultos diabticos com DRC e EAU 300
mg/24h, porm, ainda no existem evidncias
quanto ao uso da associao das duas classes
na preveno da progresso da DRC (1B);
So poucas as evidncias para recomendar a
associao de IECA com BRAII para prevenir
evoluo da DRC (sem avaliao);
Recomenda-se que, em crianas com DRC,
o tratamento para reduo da presso
arterial deve ser iniciado quando esta estiver
consistentemente acima do percentil 90 para
idade, sexo e altura (1C);
Sugere-se que crianas com DRC, principal-
mente se apresentarem proteinria, devem ter
a presso arterial, tanto sistlica quanto dias-
tlica, mantida persistentemente abaixo do
percentil 50 para idade, sexo e altura, a no
ser que apaream sintomas de hipotenso (2D);
Sugere-se o uso de IECA ou BRAII em crianas
com DRC nas quais o uso de drogas anti-hi-
pertensivas esteja indicado, independente do
nvel de proteinria (2D).
DRC E RISCO DE LESO RENAL AGUDA
Recomenda-se que todo portador de DRC se-
ja considerado de alto risco para desenvolver
leso renal aguda (LRA)(1A);
Em portadores de DRC, maior ateno deve
ser dada quando acometidos por alguma ou-
tra doena, assim como quando submetidos a
procedimentos que sabidamente aumentem o
risco de LRA (sem avaliao).
Vrios estudos mostram forte associao epide-
miolgica entre DRC e LRA, sendo a DRC um po-
tente preditor de declnio agudo da funo renal aps
uso de contrastes iodados, grandes cirurgias e algumas
outras condies. A presena de diabetes, hipertenso
arterial e proteinria aumenta a possibilidade de de-
senvolvimento de LRA em pacientes hospitalizados.
INGESTO PROTEICA
O papel da restrio de protena na dieta objetivando
retardar a progresso da DRC controverso,
como descrito em um grande nmero de revises
e meta-anlises, realizadas em diabticos e no
diabticos; porm, em todos eles, a aderncia dieta
com baixa quantidade de protena foi muito ruim, no
sendo por isso possvel concluir de forma convincente
que a restrio proteica por longos perodos retarde a
evoluo da DRC.
Sugere-se uma reduo da ingesto proteica
para 0,8 mg/kg/dia para adultos com
diabetes (2C) ou sem diabetes (2B) e TFG
30 ml/min/ 1,73 m
2
(categorias G4 e G5);
Sugere-se evitar elevada ingesto proteica
( 1,3 g/kg/dia) em adultos com DRC e
elevado risco de progresso (2C).
CONTROLE GLICMICO
Diabetes mellitus a principal causa de DRC no
mundo, fator de risco independente para doena car-
diovascular (DCV), com ndices de mortalidade que
duplicam em pacientes com relao albumina/creati-
nina (RAC) 30 mg/g, o que torna importante um
tratamento adequado com o objetivo de prevenir a
leso microvascular. Ainda existem controvrsias
quanto intensidade do controle glicmico a ser ins-
titudo, com grandes estudos mostrando diferentes
resultados, a favor e contra o controle mais rigoroso
da glicemia.
Recomenda-se como alvo hemoglobina A1c
(HbA1c) de ~7,0% para prevenir ou retardar
a progresso das complicaes microvascula-
res do diabetes, incluindo a nefropatia diab-
tica (1A);
Deve-se ter maior cuidado ao se tentar tratar
para atingir alvo de HbA1c 7,0% em
pacientes com risco de hipoglicemia e tambm
na interpretao dos seus nveis em portado-
res de DRC, devido diminuio da sobrevida
das hemcias nessa populao (1B);
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Sugere-se que o alvo da HbA1c seja elevado
para valores acima de 7,0% em indivduos
com comorbidades ou limitada expectativa de
vida e risco de hipoglicemia (2C).
Em indivduos com DRC e diabetes, o controle
glicmico deveria ser parte de uma estratgia de
interveno multifatorial, abordando o controle da
presso arterial e risco cardiovascular, promovendo
o uso de IECA ou BRAII, estatinas e antiagregantes
plaquetrios, quando indicados (sem avaliao).
INGESTO DE SAL
A deficincia na excreo de sdio frequentemente es-
t presente nos pacientes com DRC, fazendo com que
ocorra elevao da presso arterial e da proteinria,
hiperfiltrao glomerular e ainda resposta reduzida
ao bloqueio do SRAA. Recomenda-se:
Reduzir a ingesto para 2 g por dia de sdio
(correspondendo a 5 g de cloreto de sdio) em
adultos, a menos que seja contraindicado, ou
seja, em pacientes com nefropatias perdedoras
de sal, hipotenso postural e contrao de volu-
me que no tenha insuficincia cardaca (1C);
Restrio da ingesto de sdio para crianas
com DRC que tenham HAS (presso sistlica
e/o diastlica percentil 95) ou pr-hiperten-
so (PAS e/ou PAD percentil 90 e percentil
95), baseada nas recomendaes de ingesto
diria para a idade (1C);
Suplementao de gua e sal para crianas
com DRC e poliria para evitar depleo
crnica do compartimento intravascular e
para promover crescimento adequado.
HIPERURICEMIA
Hiperuricemia um achado comum em pacientes com
DRC, com relatos de aumento do risco cardiovascular
e da progresso da DRC, que, entretanto, ainda
necessitam de confirmao.
No existem evidncias suficientes para dar suporte
ou refutar o uso de agentes redutores dos nveis sricos
de cido rico em indivduos com DRC, nem mesmo em
hiperuricemia sintomtica ou assintomtica, com o ob-
jetivo de retardar a progresso da DRC (sem avaliao).
ESTILO DE VIDA
Recomenda-se que indivduos com DRC sejam
encorajados a realizar atividades fsicas compatveis
com a sua sade cardiovascular e tolerncia (com o
objetivo de realiz-la por pelo menos 30 minutos, cinco
vezes por semana), atingindo um peso saudvel (IMC
de 20 a 25 kg/m
2
, de acordo com dados demogrficos
especficos do pas), e parar de fumar (1D).
COMPLICAES ASSOCIADAS COM PERDA DA FUNO RENAL
Portadores de DRC so propensos a desenvolver uma
variedade de complicaes, as quais refletem perdas
de funo endcrina e excrina dos rins. As principais
foram assim descritas:
Anemia: diagnosticada em adultos e crianas
15 anos com DRC quando Hb 13,0 g/dl
em homens e 12,0 g/dl em mulheres (sem
avaliao). Em crianas com DRC, a anemia
diagnosticada se a concentrao de Hb
11,0 g/dl em crianas de 0,5-5 anos, 11,5
g/dl em crianas de 5-12 anos, e 12,0 g/dl em
crianas de 12-15 anos (sem avaliao).
No tratamento da anemia da DRC, deve-se:
Sempre avaliar causas secundrias, como a
deficincia de ferro;
Ter em mente que a reposio de ferro fre-
quentemente efetiva no tratamento da anemia
da DRC, como terapia inicial, cabendo ao
clnico e ao paciente decidir a via de adminis-
trao (VO ou EV);
No utilizar eritropoietina (EPO) em pacientes
com doena maligna em atividade ou histria
de tratamento recente;
No utilizar intencionalmente EPO na maioria
dos pacientes com DRC, para elevar Hb acima
de 11,5 g/dl.
DMO-DRC INCLUINDO ALTERAES LABORATORIAIS
Alteraes no metabolismo mineral sseo e alte-
raes do clcio e fsforo ocorrem precocemente
no curso da DRC e progridem com o declnio da
funo renal. Apesar de poucas evidncias em pa-
cientes com DRC que no estejam em programa de
dilise:
Recomenda-se medir os nveis de clcio, fs-
foro, PTH e fosfatase alcalina pelo menos uma
vez em adultos com TFG 45 ml/min/1,73 m
2

(G3b-G5) (1C);
No realizar testes de rotina para avaliar a
densidade mineral ssea;
Manter os valores de fsforo normais em
pacientes com TFG 45 ml/min/1,73 m
2

(G3b-G5) (2C);
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No prescrever de rotina suplementos de
vitamina D ou seus anlogos, na ausncia de de-
ficincia suspeita ou documentada, ou para su-
primir elevadas concentraes de PTH em indi-
vduos com DRC que no esto em dilise (2B);
No prescrever tratamento com bifosfonatos
para pacientes com TFG 30 ml/min/1,73 m
2

(G4-G5) (2B).
ACIDOSE METABLICA
A prevalncia aumenta progressivamente com a piora
da funo renal, com acidose detectvel quando TFG
40 ml/min/1,73 m
2
.
Acidose metablica crnica est associada com au-
mento do catabolismo proteico, doena ssea urmica,
perda de massa muscular, inflamao crnica, homeos-
tase da glicose prejudicada, funo cardaca deficiente,
progresso da DRC e aumento da mortalidade.
Sugere-se que em pacientes portadores de DRC
e valores de bicarbonato srico 22 mmol/l,
devido ao aumento do risco de progresso da
DRC e tambm de bito, seja feito tratamento
com suplementao de bicarbonato VO,
para manter os nveis normais, caso no haja
contraindicao (2B).
LESO RENAL AGUDA E DRC
Ressalta-se a leso renal aguda (LRA) como uma
complicao de DRC que precisa ser adequadamente
conduzida, assim como sua associao com progresso,
recomendando-se que indivduos com DRC sejam con-
siderados como tendo risco aumentado de LRA (1A).
De fato, existem bases epidemiolgicas para afirmar-se
que DRC preexistente prediz declnio agudo da funo
renal aps exposio a contrastes radiolgicos e cirur-
gias de grande porte, entre outras condies clnicas.
Chama-se tambm a ateno para o fato de que ain-
da no existem biomarcadores capazes de diferenciar
a doena renal aguda da crnica nesse contexto.
Qualquer que seja o mtodo para estimar a TFG,
as taxas de hospitalizao e mortalidade so mais
elevadas em indivduos com DRC.
ENCAMINHAMENTO A ESPECIALISTAS E MODELOS DE
ATENDIMENTO
A identificao precoce e encaminhamento dos pacientes
com DRC tem o potencial de reverter, retardar ou preve-
nir a progresso da doena, tornando-se o foco das ini-
ciativas internacionais nessa rea e tendo como metas:
1. Prover terapia especfica baseada no
diagnstico;
2. Retardar/interromper a progresso da DRC;
3. Avaliar e tratar as comorbidades;
4. Prevenir e tratar doena cardiovascular;
5. Identificar, prevenir e tratar complicaes
especficas da DRC (como desnutrio,
anemia, doena ssea, acidose);
6. Fazer o planejamento e preparao para TRS
(escolha da modalidade, instalao do acesso,
transplante preemptivo, outras);
7. Indicar, quando necessrio, suporte psicolgico
e prover tratamento conservador e paliativo.
recomendado que se faa o encaminhamento
para servios nefrolgicos especializados de pacientes
com DRC nas seguintes situaes (1B):
1. LRA ou queda abrupta e mantida na TFG;
2. TFG < 30 ml/min/1,73 m
2
(estgios G4-G5);
3. Albuminria significante (RAC > 300 mg/g;
albuminria > 300 mg/24h, que equiva-
lente a aproximadamente RPC > 500 mg/g
ou proteinria > 500 mg/24h);
4. Progresso da DRC;
5. Cilindrria hemtica e hematria (> 20/pc)
mantidas e no prontamente explicadas;
6. DRC e hipertenso refratria a tratamento
com quatro ou mais agentes anti-hipertensivos;
7. Alteraes persistentes no potssio srico;
8. Doena renal hereditria.
De um modo geral, os determinantes de enca-
minhamento para o especialista podem variar, mas
recomenda-se faz-lo em caso de: reduo aguda ou
crnica na funo renal, hipertenso grave ou mal
tratada, distrbios eletrolticos graves, anormalida-
des significantes na estrutura do trato urinrio, ou
presena de doenas sistmicas com comprometi-
mento renal provvel, alm de necessidade de educa-
o em doenas progressivas, realizao e interpreta-
o de bipsias renais, ou para atender ansiedade
de pais e pacientes.
Recomenda-se que os indivduos com DRC devem
ser mantidos sob assistncia multidisciplinar (2B).
Em relao ao momento de iniciar a TRS,
sugere-se que a dilise seja iniciada quando um
ou mais dos seguintes critrios estiver presente:
sintomas ou sinais atribuveis insuficincia re-
nal (serosite, distrbios cido-bsicos ou eletrol-
ticos, prurido); inabilidade para controlar presso
arterial ou volume; deteriorao progressiva do
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estado nutricional refratrio interveno dietti-
ca; ou dficit cognitivo. Isso ocorre frequentemen-
te, mas no de forma invarivel, com TFG entre 5 e
10 ml/min/1,73 m
2
(2B).
Cada vez mais, considera-se que preciso prover
atendimento organizado para aqueles pacientes que es-
to morrendo ou que optaram por no fazer tratamento
dialtico ou transplante, para dar suporte a tais pacien-
tes e suas famlias, tendo em mente que existe uma am-
pla gama de necessidades de tratamento paliativo antes
da morte no caso de pacientes com DRC avanada.
REFERNCIAS
Este texto totalmente baseado no Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl)
2013;3:1-150.