Avaliao e Preparo

Pr-Operatrios

Prof. Gustavo Santos
Medicina 4 Bloco
Plano da Aula
Avaliao pr-op do pac. sadio
Rotina de exames
Avaliao do risco cirrgico / anestsico
Risco cardiovascular
Risco pulmonar
Algumas condies clnicas especiais
Introduo
Por qu?
Identificar possveis problemas
Corrigir problemas encontrados
Diminuir riscos / complicaes
Problema: custo
Evitar exames desnecessrios
Ideal: boa relao custo / efetividade
Importncia da histria clnica / ex. fsico
Avaliao Pr-Op do
Paciente Sadio
Assintomticos, sem outras doenas, < 35
anos: risco muito baixo
Histria e exame clnicos
Tolerncia ao exerccio
Sintomas de doenas cardiorrespiratrias
Sangramentos (hx familiar)
PA, sopro cardaco, palidez cutneo-mucosa,
sinais de estigma heptico, etc.
Avaliao Pr-Op do
Paciente Sadio
Identificar fatores de risco cardiovascular
Hipertenso
Tabagismo
Obesidade
Sedentarismo
Dislipidemia
Diabetes
Hx familiar de doena cardaca precoce
Avaliao Pr-Op do
Paciente Sadio
Assintomticos +
Ausncia de outras doenas +
Idade < 50 anos = nenhum exame exceto
ECG s quando houver fatores de risco
OBS: Idade <35 anos? <40 anos? <50
anos?
Nos demais: rotina de exames
Exames Complementares
Rotina de exames
Hemograma, glicemia, Cr, ECG, Rx Trax
Caractersticas para justificar um exame
de rotina
Doena comum e que cause risco trans-op
No oferecer risco significativo ao paciente
No ter custo elevado
Ter alta sensibilidade e especificidade
Exames Complementares
Hemograma (ou Ht e Hb)
Anemia na pop geral=1,8% / idosos = 9%
S pedir qdo a operao puder implicar risco
de perda sangunea significativa
Pedir sempre que houver hx pregressa de:
Anemia / neoplasias / insuf. renal; ou
no exame fsico:
Palidez / taquicardia
Exames Complementares
Leucograma
No h porque ser solicitada de rotina
TAP / TTPa / coagulograma / plaquetas
No de rotina
Exceo:
hx de sangramentos fceis ou no provocados
TAP em portadores de doena heptica /
desnutrio / uso recente e prolongado de ATB
Exames Complementares
Funo renal (Ur e Cr)
Rotina em :
Idade > 50 anos
Hipertensos
Diabticos
ICC ou coronariopatia
Uso de AINES
Procedimentos de grande porte
Valor preditivo: Cr > Ur
Exames Complementares
Eletrlitos
Rotina somente em :
Insuf. renal
Insuf. Cardaca
Uso de diurticos
Uso de digoxina
Uso de iECA
Exames Complementares
Glicemia
No de rotina, exceto:
Suspeita clnica de diabetes
Hx familiar
Obesos
Dx prvio (controle pr-op)
Diabticos: operar se glicemia sob controle
Durante a internao / ps-op
Exames Complementares
Sumrio de urina
No de rotina
ECG
>40 anos ou >50 anos
Doena coronariana conhecida
Portadores de fatores de risco cardiovascular
Alteraes: parecer cardiolgico
Exames Complementares
Rx Trax
Alteraes no implicam risco significativo
Rotina qdo:
Idade > 50 anos
Presena de doenas pulmonares ou cardacas
previamente conhecidas
CA
Imunosupresso
Tabagismo
Exames Complementares
Teste de gravidez
Mulheres em idade frtil
Sempre que houver suspeita de gravidez
ltima menstruao h mais de 4 semanas
Exame: bHCG
Exames Complementares
Aspectos mdico-legais
Observar relao custo / benefcio
Ningum vai lembrar do custo qdo ocorrer um
evento negativo (o cara dos estudos cientficos no
vai estar l para lhe defender)
Tirar o seu da reta
Pensar em 1 lugar no paciente
Exames como defesa do mdico
Resumindo: HC + Cr + Gli + ECG + RxT (>35
anos)
Classificao do Risco (ASA)
ASA (American Society of Anesthesiologists)
Classe 1 Saudvel
Classe 2 Doena sistmica leve
Classe 3 Doena sistmica grave no
incapacitante
Classe 4 Doena sistmica grave com risco
constante de vida
Classe 5 Moribundo
Risco Cardiovascular
Cirurgia de urgncia x eletiva: mortalidade
2 a 5x maior
Estratificao de risco
Marcadores clnicos de risco
Capacidade funcional
Risco especfico da operao
ASA
Risco Cardiovascular
Avaliao clnica
Escala de Goldman et al.
Anamnese / Ex. fsico / ECG
Estado geral
Tipo de operao
Classes I a IV (risco baixo, intermedirio,
elevado e muito elevado)
Risco Cardiovascular
Capacidade funcional
Baixa capacidade = aumento significativo do risco
cardaco
Riscos do procedimento cirrgico
Risco de eventos cardacos
>5% Emergncia / aorta / perdas sangue /
tempo prolongado
1-5% Endarterectomia / cabea & pescoo
/ peritoneal / torcico / prstata
<1% Endoscopias / superficiais / mama
Condies Clnicas Especficas
Hipertenso arterial
S operar qdo sob controle
Medicao at no dia da operao
Op. Eletivas: suspender se PA elevada
Op. Emergncia: drogas vasoativas
Antihipertensivos no ps-op
Propenso a hipovolemia (reduo do lquido
intravascular)
Condies Clnicas Especficas
ICC
Diagnosticar com auxlio de eco
Tratar no pr-op
Emergncias: risco acentuado
Doenas de vlvulas cardacas
Correo de estenose mitral ou artica antes
ATBprofilaxia para previnir endocardite
Acompanhamento por cardiologista / ps-op
na UTI
Condies Clnicas Especficas
Arritmias cardacas
Compensar a causa etiolgica no pr-op
Tratamento com drogas qdo sintomticos
Marcapassos qdo necessrio
Avaliao deste no pr-op
Asma
Medicaes usuais
Adiar qdo sintomtico
Cuidados com broncoespasmo na induo
anestsica
Condies Clnicas Especficas
Diabetes
Aumento de risco de infeco e doenas
cardiovasculares
Imunidade celular comprometida qdo Gli>250
Infeco menor qdo Gli<200
Manter Gli entre 100 e 200mg/dl
No paciente cirrgico: insulina cristalina (NO:
hipoglicemiantes orais ou insulina NPH)
Controle com glicemia capilar (4/4h no procedimento
e 3-4x / dia durante a internao)
ltima dose do hipoglicemiante na manh anterior
Condies Clnicas Especficas
Doenas da tireide
Complicaes: hipotenso, ICC, parada cardaca,
arritmias
Adiar eletivas enquanto no estiver sob controle
Uso de AAS
Interromper uso 7 dias antes
Grvidas
Acompanhamento pelo obstetra
S operar qdo inadivel (especialmente da 3 a 8
semanas)
Exemplo de Cuidado Especfico
Obeso mrbido
Exames pr-op
Bioqumica COMPLETA / ECG / EDA / US Abd /
Rx Trax / Espirometria pulmonar
Avaliao pr-op
Cardiologista / pneumologista / anestesista /
endocrinologista /
Psiclogo / fisioterapeuta / nutricionista
Cuidados com risco de TVP, TEP, atelectasia
Mais Uma
Cuide para diminuir os custos
Cuide do seu paciente
Cuide da sua pele
Como?

BOM SENSO
F I M