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11. HISTRIA DAS POLTICAS DE

SADE NO BRASIL DE 1964 A 1990:
DO GOLPE MILITAR REFORMA SANITRIA
Sarah Escorel
O presente captulo d continuidade anlise da historicidade das polticas de sade
iniciada no captulo anterior e adota a mesma metodologia ao examinar, em cada conjun-
tura, o contexto social, poltico e econmico para apresentar os principais acontecimentos
na rea da sade.
O perodo entre o golpe militar de 1964 e a Lei Orgnica da Sade, em 1990, est
subdividido em quatro momentos. Inicialmente discute-se a primeira dcada do regime
militar, suas consequncias nas condies da sade e as ideias que comeam a ser geradas
nos departamentos de medicina preventiva das faculdades de medicina. O segundo momen-
to refere-se ao processo de distenso do regime autoritrio e articulao do movimento
sanitrio. Em seguida, so analisados o ltimo governo militar, a crise da previdncia social
e as possibilidades que esta abre para a entrada no aparelho de Estado de militantes da
Reforma Sanitria. Por fm, no perodo da Nova Repblica, destacam-se a ocupao de
espaos de poder pelos representantes do movimento da Reforma Sanitria, a realizao
da 8 Conferncia Nacional de Sade, o processo constituinte e a aprovao do direito
sade em 1988, encerrando-se com a legislao infraconstitucional que estabelece um novo
desenho da ateno em sade: o Sistema nico de Sade (SUS).
1964-1974: AUTORITARISMO E PRIVATIZAO A PRIMEIRA DCADA DA DITADURA MILITAR
A primeira fase do regime militar iniciado com o golpe, em abril de 1964, engloba os
governos do marechal Castelo Branco (1964-1967), do general Costa e Silva (1967-1969),
da Junta Militar (1969), que ocupou o comando da nao quando Costa e Silva adoeceu, e
do general Mdici (1969-1974).
O regime ditatorial governou o pas por meio de atos do Executivo que suprimiram,
progressivamente, os direitos polticos e civis. Em abril de 1964, o Ato Institucional (AI)
n. 1, que conferiu poderes ao Congresso para eleger o presidente da Repblica, cassou
mandatos, prendeu subversivos e submeteu os lderes polticos, estudantis e operrios aos
Inquritos Policiais Militares (IPMs). Nesse mesmo ms, Castelo Branco foi eleito presidente
POLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL 324
da Repblica pelo Congresso Nacional. Em 1965, os partidos existentes foram dissolvidos e
o bipartidarismo foi institudo: o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), congregando
a oposio consentida pelos militares, e a Aliana de Renovao Nacional (Arena), partido
do governo. Na ausncia de liberdades democrticas, dizia-se que um era o partido do sim,
e o outro, o partido do sim, senhor. Em 1967, foi aprovada uma nova Constituio que
institucionalizou o regime militar e suas formas de atuao.
O governo Castelo Branco estabeleceu a institucionalidade do novo regime, ou seja, as
regras do jogo que perdurariam por quase vinte anos. O AI-2, de outubro de 1965, ampliou
os poderes do Executivo, aumentou o nmero de ministros do Supremo Tribunal Federal
para garantir maioria ao governo nesse mbito em que eram julgados os crimes contra a
segurana nacional, institucionalizou a eleio indireta para a Presidncia da Repblica e
decretou que funcionrios civis e militares poderiam ser sumariamente demitidos quando
suas atividades fossem consideradas incompatveis com a revoluo. Esse ato teve vigncia
at ser substitudo pela Lei de Segurana Nacional e pela nova Constituio de 1967.
O AI-3 determinou a eleio indireta dos governadores e a nomeao dos prefeitos
das capitais pelos governadores em fevereiro de 1966. O AI-4, em dezembro do mesmo ano,
convocou o Congresso Nacional para votar a nova Constituio, promulgada em janeiro de
1967, e que conferia amplos poderes ao presidente da Repblica. Ainda assim, voltaria a ser
modifcada em outubro de 1969, centralizando ainda mais o poder no Executivo.
Ao governo de Castelo Branco, considerado como da linha mais democrtica entre os
militares, seguiu-se a indicao do seu ministro do Exrcito, general Costa e Silva, conhe-
cido como militar da linha dura. Eleito presidente da Repblica, tambm pelo Congresso
Nacional, em 1967, Costa e Silva teve seu governo marcado por protestos e manifestaes,
como a Passeata dos Cem Mil, organizada pela Unio Nacional dos Estudantes (UNE) no
Rio de Janeiro. Ocorreram greves de operrios em Contagem (MG) e Osasco (SP). Movi-
mentos de esquerda comearam a se organizar, realizando assaltos a bancos e sequestros de
diplomatas estrangeiros.
Em dezembro de 1968, foi decretado o AI-5, que deu ao regime poderes absolutos e
cuja primeira e maior consequncia foi o fechamento por quase um ano do Congresso Na-
cional. Dando incio ao perodo de represso mais intensa do regime militar, o AI-5 tambm
cassou mandatos de senadores, deputados, prefeitos e governadores; interveio no Poder
Judicirio, inclusive demitindo juzes; tornou legal legislar por decretos; decretou estado de
stio; suspendeu a possibilidade de qualquer reunio; recrudesceu a censura, determinando
a censura prvia, que se estendia msica, ao teatro e ao cinema; e suspendeu o habeas corpus
para os chamados crimes polticos.
Entre agosto e outubro de 1969, o Brasil foi governado por uma Junta Militar compos-
ta pelos ministros do Exrcito, da Marinha e da Aeronutica, que assumiu o poder devido
ao adoecimento do presidente Costa Silva e resistncia dos militares a dar posse a Pedro
Aleixo, o vice-presidente civil. Nesse perodo, ocorreram novos sequestros que exigiram e
conseguiram a libertao de presos polticos. Em setembro de 1969, o governo decretou a
Lei de Segurana Nacional, que instituiu o exlio e a pena de morte.
O general Mdici, escolhido pela Junta Militar, assumiu a presidncia da Repblica em
1969 e comandou os anos de chumbo, perodo em que foi mais aguda a tortura em presos
polticos. A intensa represso poltica esteve associada ao chamado milagre econmico,
Histria das Polticas de Sade no Brasil de 1964 a 1990 325
uma fase de grande crescimento na economia, cujos resultados eram usados para mascarar
a falta de liberdade. A teoria formulada naquele momento de esperar o bolo crescer para
depois dividir apresentaria seus resultados no aumento da desigualdade social.
Na anlise de Guillermo ODonnell (1982), os regimes autoritrio-burocrticos
caracterizam-se, em sua primeira fase, por ter duas grandes tarefas a cumprir: restaurar a
ordem na sociedade o que signifca reprimir toda e qualquer discordncia e normalizar
a economia, geralmente por meio de arrocho salarial e da transnacionalizao crescente
da estrutura produtiva. O trip sobre o qual se sustentou o regime autoritrio-burocrtico
brasileiro estava constitudo pelo capital internacional, o grande capital nacional e a tecno-
burocracia civil e militar. Embora existisse muito antes da ditadura militar, foi nesse regime
que a tecnoburocracia se expandiu, desempenhando um papel no apenas tcnico e admi-
nistrativo, mas tambm poltico.
O processo de modernizao autoritria levado a cabo durante a primeira dcada
do regime militar, subordinado aos interesses do grande capital multinacional e nacional,
promoveu uma grande reestruturao do aparelho de Estado por meio das reformas fnan-
ceira e fscal de 1964 e 1965, previdenciria em 1966 e tributria e administrativa em 1967.
As reformas administrativa e tributria diminuram a participao dos gastos pblicos no
Produto Interno Bruto (PIB). Os investimentos na infraestrutura econmica aumentaram
enquanto diminuram os gastos com as polticas sociais. Foi realizada uma centralizao f-
nanceira no governo federal, esvaziando o papel dos estados e municpios, e estes passaram
a depender da transferncia de recursos realizada pela Unio. Todas essas reformas, feitas
sob a gide de modernizar os aparelhos de Estado, tinham como principal objetivo favorecer
a acumulao capitalista, no apenas facilitando esse processo como tambm submetendo
o Estado s regras do capital privado (Teixeira et al., 1988).
Baseados em Singer (1976) e Tavares e Assis (1985), Sonia Fleury Teixeira e colabo-
radores (1988) identifcam que, na medida em que as reformas conseguiram normalizar a
economia, mas no acelerar o crescimento, a partir de 1968 foi implementada uma poltica
de expanso do crdito. A construo civil atravs do Banco Nacional da Habitao (BNH),
a indstria automobilstica e outras indstrias de bens durveis de consumo, como eletro-
domsticos, experimentaram forte expanso entre 1968 e 1971. O capital internacional
encontrava no pas as condies ideais para investimento: mo de obra abundante, salrios
baixos e represso atividade poltica e organizao sindical. Por outro lado, a entrada de
recursos externos estava associada poltica econmica que trocou o modelo de substituio
de importaes pela prioridade s exportaes. A agricultura familiar e de subsistncia foi
substituda por projetos agroindustriais voltados para o mercado externo. A poltica gover-
namental de isenes e subvenes fscais e a conjuntura favorvel no mercado mundial
conseguiram quadruplicar o volume de exportaes entre 1967 e 1973.
Nesse perodo de milagre econmico, em que o PIB cresceu a uma mdia anual de
10%, aumentou tambm o endividamento externo. A partir de 1973, comearam a surgir
problemas na continuidade dessa poltica econmica devido aos limites da infraestrutura
fsica e, em 1974, os efeitos da primeira crise do petrleo indicaram que a estratgia de
crescer para fora estava esgotada.
O saldo dos dez anos de regime militar foi a concentrao de renda, o arrocho salarial,
com perda do poder aquisitivo do salrio mnimo, o aumento dos preos, a diminuio da
oferta de alimentos, o colapso dos servios pblicos de transporte e de sade, enfm, as
precrias condies de vida de uma grande parcela das populaes urbanas. A mortali-
dade infantil em So Paulo hoje mais elevada que em 1962, declarou Paulo de Almeida
Machado ao tomar posse no ministrio da Sade, em 1974, quando se iniciava o governo
Geisel. Os resultados das eleies de novembro de 1974, com a canalizao dos votos para
o MDB, que conseguiu eleger 16 senadores contra seis da Arena, demonstraram que as
classes mdias urbanas e os setores empobrecidos da populao haviam retirado seu apoio
ao governo militar.
Em termos de polticas sociais, as principais medidas implementadas no perodo foram:
o Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS), criado em 1967, substituindo a Lei de
Estabilidade no Emprego e que se tornou o maior fundo social do pas, viabilizando a exis-
tncia do BNH e do Plano Nacional de Saneamento (Planasa); o Programa de Integrao
Social (PIS) e o Programa de Formao de Patrimnio do Servidor Pblico (Pasep), criados em
1970, que tinham como objetivo dar participao ao empregado nos lucros da empresa e no
crescimento da economia; e a reformulao do sistema previdencirio (Teixeira et al., 1988).
Durante toda essa primeira dcada do regime autoritrio-burocrtico, confgurou-se
um sistema de ateno estatal sade, caracterizado pela preponderncia da lgica e do
modelo previdencirio sobre o Ministrio da Sade, construdo a partir da concentrao
de recursos na esfera da previdncia social. A criao do Instituto Nacional de Previdncia
Social (INPS) deu incio ao perodo de
consolidao da duplicidade de responsabilidades federais no campo da sade (...) A fuso das
instituies de seguro social fortaleceu a previdncia social tanto administrativa como, sobre-
tudo, fnanceira e politicamente, contribuindo para o fracasso das tentativas integracionistas
conduzidas na rbita do Ministrio da Sade. (Mercadante et al., 2002: 240)
A primeira medida foi a unifcao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs),
com exceo do Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Estado (Ipase), no
INPS, o que signifcou a centralizao administrativa e fnanceira e a uniformizao dos
benefcios para todos os trabalhadores segurados.
A progressiva eliminao da gesto tripartite (Unio, empregadores e empregados) das ins-
tituies previdencirias, no perodo que se inicia em 1966 e termina com sua excluso em
1970, s pode ser entendida como parte de um projeto mais amplo, de reorganizao das
relaes Estado/trabalhadores, caracterizado pelo afastamento destes ltimos dos processos
decisrios. (Oliveira & Teixeira, 1986: 203)
A criao do INPS, em 1966, confgurou uma medida de racionalizao administrativa
sem alterar a tendncia do perodo anterior de expanso dos servios, em particular da assis-
tncia mdica e da cobertura previdenciria. A funo de capitalizao, at ento atribuio
da previdncia social, passou para outros mecanismos de poupana compulsria, como
FGTS, PIS e Pasep. Dessa forma, centralizada e unifcada no INPS, a previdncia passou
a ter funo assistencial e redistributivista, ainda que esta estivesse limitada ao contingente
de trabalhadores com carteira assinada.
A tendncia universalizao da cobertura previdenciria foi ocorrendo por meio da
ampliao da abrangncia das aes e da incorporao de segmentos de trabalhadores. Em
1967, os acidentes de trabalho foram incorporados no mbito das aes previdencirias; em
1971, foram criados o Programa de Assistncia ao Trabalhador Rural (Prorural) e o Fundo de
Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural); em 1972, a cobertura previdenciria incorporou
as empregadas domsticas e, em 1973, os trabalhadores autnomos. Os demais cidados que
no contribuam para a previdncia social obtinham ateno sade em centros e postos de
sade pblica, desde que integrassem o perfl dos programas (materno-infantil, controle da
tuberculose, da hansenase etc.), em servios de sade flantrpicos, como as Santas Casas,
ou em consultrios e clnicas privadas, desde que tivessem esse poder aquisitivo.
Oliveira e Teixeira (1986) apontam cinco caractersticas da previdncia social no
perodo:
extenso da cobertura previdenciria abrangendo todos os trabalhadores urbanos
formalmente inseridos;
privilegiamento da prtica mdica individual, assistencialista e especializada em detri-
mento das aes de sade pblica de carter preventivo e interesse coletivo;
estmulo criao de um complexo mdico-industrial (Cordeiro, 1980) com elevadas
taxas de acumulao de capital nas grandes empresas produtoras de medicamentos e de
equipamentos, em decorrncia da modalidade de ateno sade que foi privilegiada;
desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientado para a
lucratividade do setor sade, devido atuao do Estado como regulador do mercado
de produo e consumo de servios de sade, por intermdio da previdncia social;
organizao da prtica mdica em moldes mais capitalistas, passando a diferenciar
o atendimento em termos da clientela, tornada possvel pela interferncia estatal no
setor sade.
At 1964, a assistncia mdica previdenciria era prestada, principalmente, pela rede
de servios prprios dos IAPs, composta por hospitais, ambulatrios e consultrios mdicos.
A partir da criao do INPS, alegando a incapacidade de a rede prpria de servios forne-
cer assistncia mdica a todos os benefcirios, foi priorizada a contratao de servios de
terceiros, no modelo adotado pelo Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos
(IAPI). A orientao de privilegiar o setor privado de servios de sade foi, no mbito da
previdncia social, a expresso da diretriz estabelecida na Constituio de 1967 e reiterada
na Constituio de 1969, consubstanciada no decreto-lei n. 200/1968, sobre a Reforma
Administrativa. Esta preconizava em cada ministrio o abandono das aes executivas, em
benefcio do setor privado, com restrio das atividades, na medida do possvel, ao nvel
normativo (Oliveira & Teixeira, 1986).
Os anis ou elos, que ligaram segmentos da burocracia estatal previdenciria a rgos como
a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), fundada em 1964, e a Associao Brasileira de
Medicina de Grupo (Abramge), associaram interesses e poder no sentido de garantir o pro-
jeto poltico-ideolgico da compra de servios mdicos a particulares. Estas duas entidades
progressivamente [at 1979] deslocariam o poder poltico da Associao Mdica Brasileira
(AMB), que representa a tendncia ideolgica da Medicina Liberal. (Cordeiro, 1980: 162)
No caso da previdncia, o INPS passou a ser o grande comprador de servios privados
de sade e, dessa forma, estimulou um padro de organizao da prtica mdica orientado
pelo lucro. A contratao de servios privados de sade, especialmente hospitais e laborat-
rios, era feita por meio de credenciamento e remunerada por Unidades de Servio (US),
modalidade de pagamento denominada por Carlos Gentile de Mello (1981) como fator
incontrolvel de corrupo. Na medida em que os preos tabelados em US eram baixos e
na nsia de tornar a medicina uma atividade lucrativa, os servios inventavam pacientes ou
aes que no tinham sido praticadas ou ainda escolhiam fazer apenas aquelas que eram
mais bem remuneradas, como o parto por cesariana em vez do parto normal. O estmulo
iniciativa privada pode ser evidenciado no aumento do nmero de leitos privados lu-
crativos: em 1960, 14,4% do total de leitos eram privados e, em 1971, esse nmero subiu
para 44% (Cordeiro, 1980).
Outra modalidade de ateno sade sustentada pela previdncia social, que passou
a ser expressiva nesse perodo, refere-se aos convnios com empresas, a chamada medicina
de grupo. Nesses convnios, a empresa passava a fcar responsvel pela assistncia mdica
aos seus empregados e, dessa forma, deixava de contribuir para o INPS. Para prestar servi-
os de sade aos seus trabalhadores, contratava uma empresa mdica (ou de medicina de
grupo ou grupo mdico) pagando antecipadamente (pr-pagamento) um valor fxo por
trabalhador a cada ms. A medicina de grupo, orientada pelo lucro, tinha total interesse em
diminuir a quantidade de servios prestados e baratear os custos desses servios.
Esse tipo de convnio, incorporado na previdncia social a partir de 1964, teve um
crescimento muito rpido, concentrando-se em empresas com mdia salarial elevada, loca-
lizadas, principalmente, no estado de So Paulo. Em 1977 existiam 4.699 convnios desse
tipo abrangendo 1.801.082 segurados que, com seus dependentes, perfaziam o total de
4.337.187 benefcirios, ou seja, cerca de 10% da populao previdenciria da poca (segu-
rados: 17.900.000 e benefcirios: 59.300.000) (Oliveira & Teixeira, 1986: 228).
Entretanto, a previdncia social continuava a atender os empregados dessas empre-
sas nos casos mais complexos ou que exigiam mais tempo de internao. Essa modalidade
previdenciria destinada elite da fora de trabalho brasileira segmentou ainda mais os
benefcirios que estavam separados em trs programas distintos: o Ipase, para os funcio-
nrios pblicos; o INPS, para os trabalhadores urbanos; e o Funrural, para os trabalhadores
rurais. Em 1976, toda a legislao previdenciria foi estabelecida na Consolidao das Leis
da Previdncia Social (CLPS).
Para refetir
Devido ao fato de a previdncia social ter privilegiado o setor privado prestador de servios du-
rante a dcada de 1970, quais repercusses podem ser identifcadas at os dias atuais na estrutura
de oferta de servios de sade do SUS?
Nesse perodo, como assinalado, o Ministrio da Sade foi relegado a um segundo
plano por ser disfuncional modernizao, j que sua atuao era no mbito coletivo, e
fnanciada pelo oramento fscal da Unio, sem a preocupao com retorno monetrio
(Teixeira et al., 1988: 50). Essa condio tambm ocorreu por ter sido o lcus privilegiado
de implementao do projeto nacional-desenvolvimentista derrotado pela ditadura militar.
Ainda que o decreto-lei 200, de fevereiro de 1967, atribusse ao Ministrio da Sade
a competncia para formular a poltica nacional de sade, alm de subordinar a assistncia
mdica previdenciria poltica nacional de sade dispositivo revogado em 1974 , essas
atribuies confitavam com o oramento precrio e decadente do ministrio (Oliveira &
Teixeira, 1986), que passou de 4,6% do oramento global da Unio em 1961 para 0,9% em
1974 (Cordeiro, 1980).
A sade pblica tornou-se uma mquina inefciente e conservadora, cuja atuao
restringia-se a campanhas de baixa efccia. A carncia de recursos que no chegavam a
2% do PIB colaborava com o quadro de penria e decadncia, com graves consequncias
para a sade da populao (Escorel, Nascimento & Edler, 2005: 63). Em 1973, no auge
do milagre econmico, os recursos destinados ao ministrio correspondiam a apenas 1%
do oramento da Unio, enquanto ao Ministrio dos Transportes e s Foras Armadas, por
exemplo, eram reservados 12% e 18%, respectivamente (Ponte, 2010a).
Em setembro de 1967, foi realizada a 4 Conferncia Nacional de Sade (CNS), presi-
dida pelo ministro Leonel Miranda. Assumindo, novamente, o carter tcnico das primeiras
Conferncias de Sade, a 4 CNS abordou quatro tpicos relativos aos recursos humanos:
o profssional da sade de que o Brasil necessita; pessoal de nvel mdio e auxiliar; respon-
sabilidade do Ministrio da Sade na formao e no aperfeioamento dos profssionais da
sade e do pessoal de nvel mdio e auxiliar; e responsabilidades das universidades e escolas
superiores no desenvolvimento de uma poltica de sade.
Foi a partir do prprio Ministrio da Sade que surgiu a proposta mais privatizante
do Sistema Nacional de Sade, o Plano Nacional de Sade (PNS), conhecido como Plano
Leonel Miranda, que, em 1968, era o ministro da Sade. Esse plano pretendia que todos os
hospitais governamentais fossem vendidos para a iniciativa privada, transformando-os em
empresas privadas. O Estado fcaria apenas com o papel de fnanciar os servios privados,
que seriam, tambm, custeados em parte pelos prprios pacientes, que exerceriam a livre
escolha dos profssionais e dos servios. Isso possibilitaria, segundo o plano, a universalizao
do acesso assistncia mdica e sua integrao sob a gide do Ministrio da Sade.
Esse plano foi implantado experimentalmente em algumas localidades, mas encontrou
enormes resistncias ostensivamente dos profssionais de sade, sindicatos de trabalha-
dores e governos estaduais e, veladamente, do prprio corpo tcnico da previdncia social
(Mercadante et al., 2002). O PNS entrava em confito com a expanso de cobertura dos
benefcios previdencirios, base de legitimao do regime junto s classes trabalhadoras,
alm de sustentar-se na prtica da medicina em consultrios privados num momento em
que as transformaes impostas pelo desenvolvimento tecnolgico na rea da sade e a
crescente especializao exigiam novas formas de organizao, nas quais o assalariamento
dos mdicos era dominante.
O sanitarismo campanhista estava concentrado na Superintendncia de Campa-
nhas de Sade Pblica (Sucam), criada em 1969, com a fuso do Departamento Nacional
de Endemias Rurais (DNERu) e das campanhas de erradicao da malria e da varola,
transformando-se no rgo de maior penetrao rural no pas. A Sucam, por meio de seus
guardas sanitrios, era responsvel pelo controle ou erradicao das endemias de Chagas,
malria, esquistossomose e febre amarela, e pelo desenvolvimento de cinco campanhas contra
a flariose, o tracoma, a peste, o bcio endmico e as leishmanioses. Em 1990, a Sucam e a
Fundao Servio Especial de Sade Pblica (Fsesp) seriam extintas, passando seus corpos
tcnicos e administrativos a integrar a Fundao Nacional de Sade (Funasa).
Ainda no mbito da sade pblica, a primeira dcada do regime militar deixou suas
marcas no episdio conhecido como massacre de Manguinhos (Lent, 1978). Em 1964,
o pesquisador Rocha Lagoa foi nomeado pelo governo militar como diretor do Instituto
Oswaldo Cruz (IOC). Sob falsas acusaes, o diretor e seus auxiliares empreenderam uma
srie de perseguies a diversos pesquisadores, inclusive rejeitando fnanciamentos obtidos
por infuncia pessoal dos pesquisadores junto a rgos nacionais e internacionais, como foi
o caso de Walter Oswaldo Cruz. Acusado de fazer proselitismo poltico contrrio ao diretor
do instituto e ao regime militar, esse pesquisador teve seu laboratrio fechado, falecendo,
prematuramente, em janeiro de 1967.
Em 1 de abril de 1970, o ento ministro da Sade, Rocha Lagoa, conseguiu, sob o
manto do AI-5, cassar os direitos polticos de dez cientistas do IOC. Eles foram sumariamen-
te aposentados e impedidos de lecionar e pesquisar em qualquer centro cientfco do pas.
Ainda mais, no poderiam exercer qualquer atividade em instituio de ensino ou pesquisa
particular que recebesse fnanciamento do governo, o que levou muitos deles a emigrar.
A partir desse momento, a instituio entraria em um perodo de decadncia revertida
a partir de 1975. A reintegrao dos cassados de Manguinhos foi realizada em 1985, pelo
ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz, Sergio Arouca, em cerimnia simblica em
frente ao castelo da instituio, com a presena do presidente da Repblica, Jos Sarney, e
do presidente da Cmara dos Deputados, Ulysses Guimares.
Origens do movimento da Reforma Sanitria
Foi durante o perodo mais repressivo do autoritarismo no Brasil fnal da dcada
de 1960 e incio da seguinte que se transformou a abordagem vigente dos problemas
de sade e se constituiu a base terica e ideolgica de um pensamento mdico-social.
A abordagem histrico-estrutural dos problemas de sade foi realizada nos departamentos
de Medicina Preventiva (DMP) criados, por lei, em todas as faculdades de medicina na Re-
forma Universitria de 1968. Nesses locais, iniciou-se o que chamamos as bases universitrias
do movimento sanitrio (Escorel, 1999), um movimento social que propunha uma ampla
transformao do sistema de sade.
O incio do processo est situado no comeo da dcada de 1960, quando se difundiu,
nos Estados Unidos, um modelo preventivista de ateno sade que pretendia mudar a
prtica mdica incutindo no profssional uma nova atitude (a preveno) sem alterar a forma
liberal de organizao da ateno sade (Arouca, 2003). No Brasil, o discurso preventivista
foi incorporado, mas com mudanas importantes, dado o papel desempenhado pelo Estado
brasileiro na assistncia mdica.
A tese de doutorado de Maria Ceclia Donnangelo, orientada por Luiz Pereira, defendida em 1973
e publicada em 1975 (Medicina e Sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho), o trabalho seminal
sobre as prticas mdicas no Brasil. Nesse trabalho, a professora analisa as formas pelas quais o
mdico, enquanto trabalhador especializado, participa do mercado e se relaciona com o conjunto
de meios de produo de servios de sade.
A tese de livre-docncia, defendida em 1976, estuda a medicina como prtica social articulada a
outras prticas, em uma especfca estrutura social, e a constituio do campo da medicina comu-
A abordagem histrico-
estrutural dos problemas
de sade signifca a ado-
o da teoria do materia-
lismo histrico e dialtico,
do marxismo, para anali-
sar os processos de sade
e de adoecimento numa
determinada sociedade.
Isso envolve considerar
a determinao da infra-
estrutura econmica na
distribuio desigual das
doenas entre as classes
sociais.
nitria, por referncia s formas assumidas, em determinadas sociedades, em suas relaes com
a poltica de bem-estar social. Esta tese foi publicada em 1979, com o ttulo Sade e Sociedade,
contendo tambm um apndice, Capitalismo e sade, escrito por Luiz Pereira, com base nas
notas elaboradas para a arguio oral de Donnangelo. Para conhecer mais sobre a obra de Don-
nangelo, leia o artigo de Everardo Duarte Nunes, Ceclia Donnangelo: pioneira na construo
terica de um pensamento social em sade (2008).
A construo desse novo pensamento sobre sade recebeu estmulos tambm da
Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), que, ao longo da dcada de 1960, divulgou
a aplicao das cincias sociais na anlise dos problemas de sade. A mesma organizao
disseminou nos pases latino-americanos os programas de medicina comunitria voltados
para os grupos mais pobres, caracterizados por serem de baixo custo, simplifcados e que
contavam com a participao da comunidade na sua execuo.
Os programas de medicina comunitria, at 1970, em sua maior parte estavam vin-
culados aos DMPs e eram utilizados como campo de prtica na formao de internos e
residentes de medicina visando a propiciar uma viso extramuros, extra-hospitalar, mais
integral. Setores estudantis insatisfeitos tanto com sua formao quanto com suas pers-
pectivas profssionais e politizados ou com certa conscincia social tambm se interessaram
por esses programas.
Os programas experimentais de prticas de sade desenvolvidos pelos DMPs estavam
legitimados pelo discurso internacional e, eventualmente, mesmo para o governo, poderiam
ser alternativas viveis para atender crescente presso por assistncia sade. Posterior-
mente, as experincias alternativas viriam a produzir mudanas no campo da sade pblica,
estabelecendo modelos diferenciados de ateno sade, bases de projetos de transformao
do sistema de sade implementados na dcada seguinte.
Experincias alternativas
Orientado pelo discurso da medicina preventiva e pelas experincias de medicina comunitria,
e estimulado por organismos internacionais como Opas, Fundao Kellogg, Fundao Ford,
entre outros, a partir da segunda metade da dcada de 1960 foi desenvolvido um conjunto de
projetos alternativos que viriam a constituir a experincia acumulada do movimento sanitrio de
transformao do Sistema Nacional de Sade (Escorel, 1999).
Esses projetos, inicialmente vinculados formao de profssionais da sade, ultrapassaram esse
mbito constituindo, em maior ou menor escala, propostas de novos modelos de organizao da
ateno sade. Questes como regionalizao, hierarquizao, racionalizao do uso de recursos
(utilizao de tecnologia simplifcada, delegao de funes para auxiliares de sade), organizao
dos servios de sade no sentido de volt-los s necessidades de sade da populao, democra-
tizao dos servios pela participao popular, foram incorporadas (Teixeira et al., 1988: 59).
Em 1976, existiam 74 departamentos de medicina preventiva ou similares, dos quais 47% no
desenvolviam qualquer prtica de ateno sade comunitria, ou seja, eram departamentos
formais, criados por imposio da Reforma Universitria. Outros 22% estavam orientados pelo
modelo liberal e 31% desenvolviam prticas em servios em convnio com secretarias estaduais e
municipais ou com a previdncia social.
Uma anlise crtica da participao comunitria preconizada e desenvolvida nesses programas de
sade pode ser encontrada em Carvalho (1978) e Noronha e Travassos (1981).
Fontes: Campos & Rivera, 1977, apud Escorel, 1999; Teixeira et al., 1988.
Em alguns DMPs, principalmente no estado de So Paulo, questionou-se o iderio
preventivista, por ser inadequado e insufciente para analisar e transformar a realidade
sanitria do pas. Alternativamente, construiu-se uma teoria social da sade a partir da
abordagem histrico-estrutural, materialista, marxista, que travou uma luta terica com
duas outras escolas de pensamento: a preventivista liberal e a racionalizadora tcnica.
Esse novo enfoque considerava o carter poltico da rea da sade e a determinao
social do processo sade-doena. Criticava a teoria de sistemas por compartilhar da viso
positivista da sociedade composta por setores. Questionava a neutralidade do planejamento
difundido pela Opas, demonstrando que ele servia aos interesses dos poderosos.
Em 1972, representantes de 11 pases reunidos em Cuenca, cidade do Equador, des-
tacaram a necessidade de metodologias e marcos tericos que relacionassem os processos
de sade com a estrutura social. Os participantes desse seminrio, alguns anos depois, fun-
dariam a Associao Latino-Americana de Medicina Social (Alames). S na primeira metade
da dcada de 1970, realizaram-se sete reunies de trabalho e 14 seminrios sobre ensino
e pesquisa das cincias de conduta/cincias sociais. Em 1973, a Opas e a Fundao Kellog
apoiaram tcnica e fnanceiramente a criao do primeiro curso de medicina social no Rio
de Janeiro, que se transformaria no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). No ano seguinte, organizou-se o curso de ps-graduao em
medicina social na unidade de Xochimilco da Universidade Autnoma do Mxico (UAM).
Alames
A Associao Latinoamericana de Medicina Social foi constituda em 1984, no III Seminrio de
Medicina Social (Ouro Preto, MG), como produto da confuncia do pensamento crtico em sade
e das lutas dos povos latino-americanos em defesa de sua sade, com o objetivo de aprofundar
o conhecimento das relaes entre sade e sociedade. A Alames se defne como um movimento
social, acadmico e poltico com uma perspectiva de desenvolvimento da sade pblica e da
medicina social orientada para a resoluo dos determinantes scio-histricos do processo sade-
doena. Desde a sua criao, a associao foi ampliando sua presena no cenrio cientfco e da
poltica de sade na Amrica Latina, avanando na sua constituio como espao de debate das
problemticas atuais de sade da regio em seus seminrios e congressos (Medelln, 1988; Cara-
cas, 1991; Guadalajara, 1994; Buenos Aires, 1997; Havana, 2000; Lima, 2004; Salvador, 2007).
A Alames est formada por vrios ncleos e seus membros integram diversos movimentos sociais
e organizaes de cidados em defesa do direito sade e trabalham nas instituies de sade
impulsionando a formao de sistemas nicos, pblicos e gratuitos de sade (www.alames.org;
http://alamesuy.blogspot.co.uk).
Em meados da dcada de 1970, estavam estruturadas trs diferentes abordagens ao
campo da sade cada uma mais desenvolvida em uma determinada instituio com pa-
dres diferenciados de formao de recursos humanos. As trs correntes de pensamento,
segundo Jairnilson Paim (1985), podem ser divididas a partir da conceituao do social em
sade: para o preventivismo, trata-se de um conjunto de atributos pessoais, como educao,
renda, salrio, ocupao etc.; para o modelo racionalizador, um coletivo de indivduos; para
a abordagem mdico-social, um campo estruturado de prticas sociais.
A corrente mdico-social era representada institucionalmente pelos DMPs da Universi-
dade Estadual de Campinas (Unicamp) e da USP, pelo IMS/Uerj e, em um segundo momento,
pela Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp). Distinguia-se das duas outras correntes por
uma produo terica que considera o social como determinante das condies de sade,
e por apontar a necessria prtica do profssional da sade como sujeito da transformao
pretendida. Assim, com essa proposta que ainda no chegava a constituir um movimento,
iniciou-se uma luta pela hegemonia no interior do prprio movimento preventivista, con-
testando tanto os sanitaristas tradicionais quanto os racionalizadores.
Jairnilson Paim (1981) considera que as bases tericas da sade coletiva no Brasil j
estavam desenvolvidas antes do incio da segunda metade da dcada de 1970, com as defe-
sas das teses Medicina e Sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho, de Ceclia Donnangelo, e
O Dilema Preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva, de Sergio
Arouca. A teoria social da medicina adotou como conceitos bsicos a determinao social da
doena, a historicidade do conceito sade-doena, o processo de trabalho, a medicina como
prtica social, o poder mdico e a medicalizao. Como conceitos estratgicos, a abordagem
mdico-social adotaria a prtica poltica e a conscincia sanitria como parte da conscincia
social, visando a uma transformao social.
Buscando um relacionamento entre a produo do conhecimento e a prtica poltica,
as bases universitrias a academia tomaram o campo das polticas pblicas como arena
privilegiada de atuao e, nesse sentido, o movimento sanitrio comeou a constituir-se
como tal. Sua organizao transcenderia seu objeto especfco, ao envolver-se nas lutas mais
gerais daquele momento: a democratizao do pas e o fortalecimento das organizaes da
sociedade civil.
1974-1979: DISTENSO DO REGIME AUTORITRIO E ARTICULAO DO MOVIMENTO
SANITRIO
A partir de 1974, iniciou-se no Brasil a tentativa de recuperar as mediaes necess-
rias para legitimar a ditadura. Comeava o que ODonnell (1982) chamou de nostalgia das
mediaes e a possibilidade de restaurar a democracia. Entretanto, o tipo de democracia
desejada era aquela que mantivesse a excluso dos setores populares e o controle nas mos
dos militares e setores dominantes da burguesia. Esse processo, denominado de distenso
lenta, gradual e segura, foi anunciado pelo general Geisel na primeira reunio com seu
ministrio. A lentido do processo de transio no Brasil foi um elemento fundamental da
estratgia de institucionalizao do regime, para tornar constitucional o aparelho montado
por meio dos atos inconstitucionais e permitir, legal e politicamente, a continuidade, em
mdio prazo, do regime militar e, em longo prazo, do regime autoritrio-burocrtico mili-
tarizado (Reis & ODonnell, 1988; Brigago, 1985).
Na conjuntura do governo do general Geisel (1974-1979), alm dos aspectos econmi-
cos nacionais e internacionais (crise do petrleo) e dos problemas no interior da corporao
militar resultantes do prolongado exerccio poltico, destacaram-se dois grandes grupos de
assuntos: a reativao da poltica e nesta o papel das oposies (liberal, eclesial, partidria,
popular) e o destaque do setor social no planejamento governamental (II Plano Nacional
de Desenvolvimento).
Uma das primeiras medidas tomadas pelo governo Geisel para restabelecer as media-
es com a sociedade civil foi o abrandamento da censura, seguido por sua suspenso na
grande imprensa em 1975 e, em 1978, na imprensa alternativa. Ressalte-se que a abolio
completa da censura s veio a ocorrer aps 1985. Outro mecanismo foi a misso Portela,
em que o ministro da Justia, Petrnio Portela, foi encarregado de negociar com setores da
oposio as propostas de reforma da Lei de Segurana Nacional que estabeleciam o fm do
AI-5 e o incio das salvaguardas.
As eleies, porm, apareceram como o mecanismo mais importante de reativao da
poltica e do qual a oposio fez melhor uso. O bipartidarismo vigente desde 1965 acabou
por conferir um carter plebiscitrio s eleies. Nas eleies de 1974 para renovao de
parte do Senado, para a Cmara Federal e para as Assembleias Legislativas, realizadas em
um clima de liberdade de propaganda eleitoral inaudito aps 1964, o MDB foi o conduto
dos votos de protesto, conseguindo superar a estratgia do voto nulo, at ento vitoriosa na
oposio. A votao no MDB conseguiu eleger 16 senadores contra seis da Arena, e os votos
na oposio tinham uma relao direta com o grau de urbanizao dos estados.
Em 1976, vrias vezes o governo utilizou-se do AI-5 para cassar mandatos de parla-
mentares. Em junho daquele ano, lanou mo da Lei Falco (sobrenome do ento ministro
da Justia) para transformar o debate pr-eleitoral de 1974 em um desfle de fotografas e
currculos lidos monotonamente por um locutor ofcial (Alves, 1985). Mesmo com a utiliza-
o dos recursos pblicos e da mquina ofcial, a vitria da Arena nas eleies municipais
deveu-se apenas vantagem dos votos obtidos em cidades pequenas e do interior.
Em maro de 1977, no tendo obtido os dois teros necessrios para a aprovao no
Congresso do projeto de reformas do poder judicirio, o presidente Geisel fechou o Con-
gresso para, em 14 dias, elaborar e decretar as emendas constitucionais 7 e 8, conhecidas
como o pacote de abril. Por meio delas foi promulgada no s a reforma judiciria, como
tambm adotou-se uma srie de medidas polticas voltadas para garantir a preservao da
maioria no Legislativo (Kucinski, 1982).
Nas eleies de 1978 para senadores, deputados federais e estaduais, o MDB foi vito-
rioso no Senado em nmero de votos, mas essa vitria no se traduziu no nmero de eleitos
devido s mudanas introduzidas pelo pacote de abril, os chamados senadores binicos.
Na Cmara dos Deputados, dobrou o tamanho do grupo autntico, formado por polticos
ligados aos movimentos populares ou a partidos e agrupamentos clandestinos.
Nessa conjuntura, portanto, o MDB transformou-se em partido de oposio real
e signifcou para os partidos clandestinos a possibilidade de atuao parlamentar. Os
resultados das eleies de 1978 inspiraram os estrategistas da abertura a dissolver essa
macia frente oposicionista atravs de reformas na legislao partidria e da anistia parcial,
aprovada em 1979.
A transformao do MDB foi parte de um processo de organizao e crescimento da
sociedade brasileira em vrias frentes e de fortalecimento da sociedade civil, no qual a Igreja
Catlica teve um papel de destaque. Durante o perodo em anlise, a Igreja Catlica esteve
frente das lutas de oposio ao regime, utilizando como canais para exprimir seus protestos
a Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) e a organizao e articulao, em uma
ampla rede nacional, de Comunidades Eclesiais de Base (CEBs), das quais nasceu, em 1973,
o primeiro movimento reivindicatrio com apelo de massas, o Movimento Custo de Vida.
O movimento estudantil universitrio, com sua entidade nacional (UNE) posta na
clandestinidade, iniciou a articulao nacional e conseguiu, em 1976, realizar o 1 Encon-
tro Nacional dos Estudantes, derrotando na prtica a legislao autoritria. Em 1979, em
Salvador, a UNE organizou o congresso de reconstruo da entidade, que reivindicou mais
recursos para a universidade, defendeu o ensino pblico e gratuito, assim como a liberta-
o de estudantes presos do Brasil. Tambm os movimentos de oposio liberal foram de
importncia crucial na canalizao de presses para a redemocratizao do pas. Entre estes
estavam a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), a Associao Brasileira de Imprensa (ABI),
a Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC) e o Movimento pela Anistia.
Na mesma frente oposicionista surgiu um movimento sindical extremamente impor-
tante, principalmente no setor metalrgico, conhecido como o novo sindicalismo, que, em
maio de 1978, defagrou sua primeira greve em So Bernardo do Campo (SP). Naquele ano,
em sete estados do pas, mais de meio milho de trabalhadores de 13 categorias realizaram
greves (Alves, 1985).
O processo de abertura cuidadosamente planejado para alcanar o objetivo de uma
democracia forte, por um lado, controlava as presses oriundas da sociedade civil e, por
outro, controlava tambm a Comunidade de Segurana e Informaes a linha dura
militar que se opunha a qualquer liberalizao do regime. Desse modo, o perodo Geisel
mostrou-se aparentemente contraditrio: enquanto se esboava um projeto de distenso
e liberalizao, a represso estava solta, aumentando a violncia e o nmero de desapa-
recidos e mortos por tortura, diversifcando o terrorismo, lanando bombas em bancas de
jornal, nas sedes de jornais alternativos e nos centros acadmicos, invadindo universidades
(Bresser Pereira, 1985).
Ao fnal da conjuntura Geisel, cuja cronologia evidencia pelo menos uma crise por
ano, os estrategistas alcanaram seu objetivo com o pacote de reformas constitucionais.
Medidas liberalizantes como o restabelecimento do habeas corpus para crimes polticos, o
fm das cassaes e o fm do direito presidencial de fechar o Congresso e de outros poderes
arbitrrios foram compensadas por mecanismos como o Estado de Emergncia, que no
fundo nada mais era do que a legalizao de amplos poderes de controle e represso poltica.
Mantinha-se atravs das salvaguardas a defesa do Estado de Segurana Nacional.
Outro aspecto relevante na conjuntura dos anos Geisel foi o II Plano Nacional de
Desenvolvimento (II PND). Elaborado durante os meses que antecederam a posse do ge-
neral Geisel, o plano pretendia, apesar das adversidades internacionais, manter o ritmo de
crescimento e atingir o sonho do Brasil grande potncia. Objetivava-se continuar a crescer,
mesmo que com taxas inferiores s dos anos do milagre, e, ainda mais, distribuir por todas
as classes a riqueza acumulada esse era o discurso do plano quinquenal. Muitos dos obje-
tivos econmicos do plano foram abandonados por serem inviveis. Restaram aqueles que
mantiveram um mnimo de atividade econmica produtiva, j que a maior parte do capital
passou a circular na esfera fnanceira.
A ciranda fnanceira girava em torno de dlares captados no exterior pelas estatais
que elaboravam grandes projetos, por vezes sem relao com o seu prprio desenvolvimento,
e passaram a ser fadoras para a obteno de recursos que pretendiam manter a atividade
econmica privada (Tavares & Assis, 1985). Essa utilizao das estatais como instrumento
de captao de recursos externos ganhou nfase a partir de 1977 e, apesar do protesto dos
empresrios contra a estatizao, foi o que sustentou a taxa de crescimento, mesmo com a
diminuio dos investimentos dos capitais privados nacionais e multinacionais. No entanto,
a crise econmica se aprofundou com o aumento da infao, o crescimento da dvida ex-
terna, o aumento dos preos, a diminuio do poder aquisitivo dos salrios, a diminuio
da atividade produtiva e o forescimento da especulao fnanceira.
Considerando-se o campo do social, o II PND foi indito no regime militar, ao reco-
nhecer que a poltica social tem objetivos prprios e que o desenvolvimento social deveria
ocorrer de forma paralela e progressiva ao desenvolvimento econmico. Suas prioridades
no campo social eram a educao, com esforo na rea de ps-graduao, e a sade, em
particular a assistncia mdica da previdncia social. O diagnstico que orientou as estrat-
gias para o desenvolvimento no setor sade nesse perodo foi que faltavam a ele capacidade
gerencial e estrutura tcnica.
Na primeira reunio com seu ministrio, o general Geisel anunciou, alm da inteno
de promover a abertura poltica, o envio ao Congresso de mensagens criando na esfera eco-
nmica o Conselho de Desenvolvimento Econmico semelhana do qual, alguns meses
mais tarde, seria criado o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS) e, na esfera social,
o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS).
O II PND estabelecia claramente:
dois grandes campos institucionais o do Ministrio da Sade, de carter eminentemente
normativo, com ao executiva voltada para as medidas e os atendimentos de interesse cole-
tivo, inclusive vigilncia sanitria; e o do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, com
atuao voltada principalmente para o atendimento mdico-assistencial individualizado.
(Brasil, II PND: 73)
A diviso de territrios traada neste plano foi consolidada, no ano seguinte, na lei
6.229 do Sistema Nacional de Sade, que constituiu, segundo Eugnio Vilaa Mendes, o
Tratado de Tordesilhas da sade.
A proposta do II PND de priorizar o setor sade no campo social teve seu equivalente
fnanceiro a partir de 1975, quando, comparativamente aos anos anteriores, os recursos do
Ministrio da Sade aumentaram e, na rea previdenciria, a unifcao e centralizao de
recursos deram a aparncia de um supervit em relao demanda. Desta forma, o II PND
possibilitou abrir espaos institucionais para o desenvolvimento de projetos que terminaram
por absorver intelectuais e tcnicos de oposio ao governo militar.
Diretamente vinculados ao II PND, surgiram nessa conjuntura trs espaos institu-
cionais que chamamos (Escorel, 1999) de estmulos ofciais estruturao/articulao do
movimento sanitrio: o setor sade do Centro Nacional de Recursos Humanos do Instituto
de Pesquisa Econmica e Aplicada (CNRH/Ipea), a Financiadora de Estudos e Projetos (Fi-
nep) e o Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade da Opas (PPREPS/Opas).
Essas trs frentes institucionais articularam uma rede de sustentao de projetos e pessoas,
fnanciando pesquisas, contratando profssionais, promovendo a articulao com as secretarias
estaduais de Sade, elaborando propostas alternativas de organizao dos servios de sade
e de desenvolvimento de recursos humanos. Constituram, portanto, as bases institucionais
que estimularam o movimento sanitrio em seu processo de articulao e crescimento.
As polticas de sade tm grande relevncia na conjuntura inaugurada em 1974, ca-
racterizada tambm por uma crise sanitria na qual a epidemia de meningite, as denncias
do aumento da mortalidade infantil em So Paulo, a epidemia de acidentes de trabalho, o
reaparecimento de antigos problemas de sade pblica se traduziam em notcias dirias nos
jornais. A conjuntura sanitria assinala o fm do milagre econmico e indica um estado de
insolvncia sanitria, com aumento dos gastos com hospitalizaes ao mesmo tempo em
que se reduzem os gastos em Sade Pblica (Cordeiro, 1980: 163). A resposta do Estado
brasileiro crise sanitria consequente ao perodo do milagre econmico se deu por meio
de polticas racionalizadoras que incorporavam a ideologia do planejamento de sade como
parte de um projeto de reforma de cunho modernizante e autoritrio (Paim, 2008: 70).
Ao se organizar, em junho de 1974, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
(MPAS) passou a ser o segundo maior oramento da Unio, apenas superado pelo da prpria
Unio. No comando desta instituio fnanceiramente dominante estava a aliana entre os
interesses privados e a burocracia estatal, que prepararam as condies para uma crescente
privatizao dos servios mdicos prestados aos previdencirios.
No interior da previdncia, existiam outras correntes de pensamento que no se vin-
culavam aos interesses empresariais e ao grupo tcnico-burocrata (os chamados cardeais do
IAPI), que, durante o autoritarismo, s fzeram se fortalecer. Essas correntes poderiam ser
agrupadas sob a denominao de publicistas no que se refere a uma defesa do fortalecimen-
to do setor pblico. Naquela poca, esse setor publicista estava numericamente reduzido,
representado no interior do ento INPS por pessoas como Murilo Villela Bastos, Nildo
Aguiar, Carlos Gentile de Mello e por um pequeno movimento que resultou na assinatura
do convnio entre o Ministrio da Educao (MEC) e o MPAS.
Na conjuntura inaugurada em 1974, a previdncia social manteve as mesmas carac-
tersticas do perodo anterior. Porm, passou a sofrer as consequncias da contradio de-
corrente da expanso da cobertura via compra de servios ao setor privado, que criou uma
situao de crise e reformas (Oliveira & Teixeira, 1986). Se no ocorreu qualquer mudana
no modelo, que continuou privilegiando os interesses do segmento mdico empresarial, o
que se modifcou foi a arena poltica, ampliando-se e agregando representantes de diversos
segmentos da sociedade.
As reformas institucionais desenvolvidas na previdncia social foram: a criao do
MPAS, o convnio MEC/MPAS, a formulao do Plano de Pronta Ao (PPA) de setembro
de 1974, a criao do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), a criao e destinao do
Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), a criao da Empresa de Processamento
de Dados da Previdncia Social (Dataprev) e a institucionalizao do complexo previden-
cirio por meio da criao, em 1977, do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(Sinpas), subordinado ao MPAS.
O primeiro convnio MEC/MPAS foi assinado em outubro de 1974 aps um processo
confituoso, em curso desde 1971, para alterar a relao dos hospitais de ensino com a pre-
vidncia social. At aquele momento, os convnios em nada diferiam dos estabelecidos com
o setor privado contratado e tinham por base o pagamento por US. O protocolo assinado
entre o MEC e o MPAS, com o objetivo de integrar os hospitais de ensino nos programas de
assistncia mdica da previdncia social, inaugurou uma modalidade de convnio global.
Em consonncia com a hegemonia institucional dos interesses privados, no INPS
foi formulado o Plano de Pronta Ao (PPA) e canalizados os recursos do FAS. O PPA foi
criado em setembro de 1974 para universalizar o atendimento mdico, principalmente
de emergncia. A previdncia comprometia-se a pagar esse atendimento tanto rede p-
blica quanto rede privada, independentemente do vnculo previdencirio do paciente.
O atendimento universal custeado pela previdncia social foi possvel em um contexto em
que denncias dirias na imprensa de omisso de socorro associaram-se a uma relativa
folga no caixa previdencirio (Mercadante et al., 2002). Os frutos do milagre econmico
e a necessidade poltica de legitimao do regime explicam a expanso dos direitos so-
ciais no perodo, que incluiu a criao do benefcio mensal aos idosos no contribuintes.
Na realidade, o PPA foi amplamente utilizado para o enriquecimento ilcito de empresas
mdicas. Em 1978, o presidente do INPS reconheceu a existncia de seiscentas mil inter-
naes desnecessrias.
O PPA possibilitou tanto o crescimento do setor ambulatorial, deslocando os interesses
hospitalares, quanto a nfase no setor conveniado integrado por empresas, sindicatos, uni-
versidades, prefeituras e governos estaduais. A preponderncia de convnios com as empre-
sas, em 1975, evidenciava que, apesar da diferenciao do complexo previdencirio, no se
modifcava o modelo privatizante. Nesse momento, as modalidades assistenciais integradas
na previdncia social adotavam, segundo a forma de remunerao, caractersticas expressas
em trs grandes linhas de relacionamento: servios prprios hospitalares e ambulatoriais,
servios contratados (hospitais e mdicos credenciados) e servios conveniados.
O Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), criado imagem e semelhana do
Conselho de Desenvolvimento Econmico, nunca chegou a ocupar qualquer espao de im-
portncia que se assemelhasse ao mecanismo de coordenao econmica. A lei que o criou,
em outubro de 1974, ao mesmo tempo que reiterava a atribuio de formulao da poltica
nacional de sade ao Ministrio da Sade, revogou o artigo 156 do decreto-lei n. 200, que
subordinava a assistncia mdica sanitria a essa poltica.
A mais importante das aes do CDS foi regulamentar as aplicaes dos recursos do
FAS, criado em dezembro de 1974, como apoio fnanceiro aos programas e projetos de
carter social segundo as diretrizes estabelecidas pelo II PND. O FAS pretendia fnanciar
projetos e programas da rea social tanto do setor pblico (70%) quanto do setor privado
(30%), atravs de fnanciamento a fundo perdido (para o governo federal) ou a custos f-
nanceiros subsidiados (para rgos pblicos e privados). A maior parte dos investimentos foi
no setor de educao, seguido da rea da sade. Nesta, os recursos foram majoritariamente
canalizados para a construo e o equipamento de unidades privadas hospitalares. Com o
FAS fecha-se o ciclo de apoio fnanceiro governamental ao setor privado da assistncia sade
(...) As timas condies de seus emprstimos, e a garantia pelo atual Inamps do pagamento
dos servios produzidos fazem da ateno sade um negcio altamente rentvel (Braga &
Paula, 1981: 131-132).
A criao da Dataprev foi outra medida institucional que buscava modernizar a ad-
ministrao previdenciria. Logo aps sua criao, grande parte das contas hospitalares
foi recusada, evidenciando claramente os mecanismos de fraudes utilizados at ento. Por
fm, fechando o ciclo de institucionalizao da previdncia social iniciado com a criao do
MPAS, em setembro de 1977 foi criado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(Sinpas), que seguiu a mesma frmula apresentada no discurso ofcial como racionalizadora e
efciente, mas caracterizada por ser centralizadora e excludente dos segurados. Constitua-se
de trs institutos (o Inamps, para a assistncia mdica, o INPS, para os benefcios, e o Iapas,
para o controle fnanceiro), duas fundaes a Legio Brasileira de Assistncia (LBA) e a
Fundao Nacional para o Bem-Estar do Menor (Funabem) , uma empresa (a Dataprev)
e uma autarquia a Central de Medicamentos (Ceme).
O Sinpas no alterou as foras que disputavam, nem as que naquele momento eram
hegemnicas no interior da assistncia mdica previdenciria, agora Inamps. Tampouco
modifcou as bases fnanceiras da previdncia social, mantendo assim, aps tantas reformas,
o mesmo impasse em que se encontrava no incio da administrao Geisel: ser instrumento
til para a legitimao do regime, portanto, tender universalizao, sem ter estrutura
fnanceira para tanto, seja por estar baseado na folha salarial, seja por comprar servios
do setor privado. Essa contradio conseguiu ser equilibrada at 1981, quando o incio da
recesso econmica fez eclodir a crise da previdncia.
Do interior da previdncia social, em 1975, Murilo Vilella Bastos diagnosticou:
[o sistema] tem como objetivo produzir servios pagos, satisfazer a clientela e gerar lucros
fnanceiros, suas atribuies so indefnidas, descoordenadas e confitantes, seu controle
aleatrio e episdico, sua avaliao est baseada na produo de atos remunerados e seus
gastos so dispersos, mal conhecidos e sua clientela mal identifcada. (Bastos apud Oliveira
& Teixeira, 1986: 252)
Durante os anos Geisel, o Ministrio da Sade limitou-se a um papel secundrio
legalizado e institucionalizado pela diviso de campos institucionais, anunciada no II PND,
pela lei que criou o CDS e, posteriormente, pela prpria lei 6.229, que criou o Sistema Na-
cional de Sade (SNS). Embora a conjuntura setorial se mantivesse altamente desfavorvel
devido manuteno da hegemonia dos interesses empresariais e mercantis, apresentava no
mbito da sade pblica dois grupos de fatores favorveis ao seu desempenho: a renovao
de quadros e o aumento relativo de recursos fnanceiros. Um grupo novo de tcnicos, com
uma viso racionalizadora, a partir da secretaria geral do Ministrio da Sade combateu os
interesses do setor privado encastelado na previdncia social, bem como procurou resgatar
o papel condutor da poltica de sade para o Ministrio da Sade.
Em 1974, a reforma administrativa do Ministrio da Sade constituiu a Secretaria Na-
cional de Sade, englobando as secretarias de Sade e de Assistncia Mdica para reforar o
conceito de que no existia dicotomia entre sade pblica e assistncia mdica. No mesmo
ano, a Sucam passou a ser subordinada diretamente ao gabinete do ministro, conferindo-
lhe mais poder e autonomia, e foram criadas as Coordenadorias de Sade, para cada uma
das cinco macrorregies do pas, s quais as Delegacias Federais de Sade passaram a estar
subordinadas.
Em um procedimento tpico do perodo autoritrio, a lei 6.229, que criou o SNS, foi
aprovada no Congresso Nacional em regime de urgncia, sem emendas, com voto de lide-
rana e sancionada sem vetos pelo presidente da Repblica, o general Geisel. Assim, com o
processo de redao e aprovao j concludo, ela foi apresentada 5 Conferncia Nacional
de Sade, em agosto de 1975. Sob uma tica sistmica, pluri-institucional, no monopolista,
a lei que procurou harmonizar e conciliar diferentes interesses destinou a sade coletiva
ao Ministrio da Sade e a sade individual ao Ministrio da Previdncia. Entretanto, a
assimetria de poderes entre os ministrios era dada pelos recursos fnanceiros: a dotao
oramentria do Ministrio da Sade no Oramento Geral da Unio, segundo Gentile de
Mello (1981), era 16 vezes menor do que a despesa da previdncia apenas com programas
de sade.
Alm do confito externo, o grupo novo do Ministrio da Sade travou srios emba-
tes internos contra os grupos mais conservadores representados administrativamente por
rgos como a Sucam, a Fsesp e a Secretaria Nacional de Sade. Na tentativa de sobreviver,
o grupo racionalizador adotou uma proposta de atuao cujo corpo doutrinrio era o da
medicina comunitria e de extenso de cobertura difundido pelos organismos internacio-
nais programas fundamentados nos conceitos de regionalizao, hierarquizao, integrao
dos servios, cuidados primrios a cargo de auxiliares de sade e participao comunitria,
coerentes com a proposta formulada em 1972 na III Reunio Especial de Ministros de
Sade das Amricas.
Tentando recuperar o papel de coordenador da poltica de sade no que diz respeito
ao desenvolvimento de programas, o Ministrio da Sade adotou a estratgia de atuar em
reas de confito no confagrado com os interesses hegemnicos. Entre os instrumentos
utilizados, destacaram-se a recuperao da Conferncia Nacional de Sade, a implementao
de programas inovadores e a tentativa de estabelecimento de mecanismos de coordenao
poltica do setor sade.
Nos anos Geisel, foram realizadas a 5 e a 6 Conferncias Nacionais de Sade, em
1975 e 1977, respectivamente. O tema central da 5 CNS foi o Sistema Nacional de Sade e
tinha como objetivo a elaborao de uma poltica nacional de sade para ser submetida ao
CDS. Essa conferncia foi utilizada para legitimar, dentro de uma base restrita de tcnicos,
profssionais e funcionrios das instituies particularmente do ministrio e de secretarias
de Sade , a dicotomia legalizada da ateno sade no pas. Contudo, teve o efeito de
legitimar, em uma base sufciente e necessria, as propostas que envolviam a ateno sade
das populaes marginais, que previam a participao comunitria. A partir desse momento,
o Ministrio da Sade procurou implementar programas de extenso de cobertura, preocu-
pado basicamente com as reas rurais e a difuso de seus programas tradicionais. O exemplo
maior dos programas de extenso de cobertura desenvolvidos nesse perodo foi o Programa
de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (Piass). O Ministrio da Sade tambm
desenvolveu nesse perodo o Programa Nacional de Sade Materno-Infantil, a Campanha
da Meningite, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica, a Rede de Laboratrios de Sade Pblica, o Programa Especial de Controle
da Esquistossomose, o Programa Nacional de Alimentao e Nutrio e a chamada Poltica
Nacional de Sade, documento apresentado na 6 CNS (Paim, 2008).
Em 1977, realizou-se a 6 CNS, que discutiu a situao das grandes endemias, a opera-
cionalizao de novas leis aprovadas pelo governo federal no campo da sade, a interiorizao
dos servios de sade e a poltica nacional de sade. Menos concorrida que a conferncia
anterior, nem por isso os debates foram menos acalorados. A tentativa de regulamentao
do SNS sob uma tica pretensamente neutra e sistmica pelo Ministrio da Sade desen-
cadeou intensos confitos com tcnicos defensores do setor pblico.
Com o objetivo de promover a articulao entre o Ministrio da Sade e o MPAS
e regulamentar a lei n. 6.229, foi criada, em 1976, a Comisso Permanente de Consulta
(CPC), cuja atuao, entretanto, foi muito pequena e suplantada por outro mecanismo de
coordenao e articulao interinstitucional, o Grupo Executivo Interministerial (Gein),
criado para o desenvolvimento do Piass.
Articulao do movimento sanitrio
A transformao ocorrida durante a conjuntura do governo Geisel no foi caracteri-
zada por uma substituio do modelo de ateno sade, mas por uma mudana na arena
poltica da sade. Surgiu no cenrio setorial um movimento, um novo pensamento que,
em seu processo de articulao, foi se conformando como um novo ator coletivo, uma nova
fora poltica.
Isso ocorreu com a articulao de uma srie de ncleos que traziam propostas trans-
formadoras e que, aos poucos, passaram a compartilhar de uma viso e de uma linha de
atuao que culminou por tomar forma como movimento sanitrio. Chamamos de movi-
mento sanitrio (Escorel, 1999) o movimento de profssionais da sade e de pessoas vin-
culadas ao setor que compartilha o referencial mdico-social na abordagem dos problemas
de sade e que, por meio de determinadas prticas polticas, ideolgicas e tericas, busca a
transformao do setor sade no Brasil, em prol da melhoria das condies de sade e de
ateno sade da populao brasileira, na consecuo do direito de cidadania.
Na composio originria do movimento sanitrio, distinguimos trs vertentes princi-
pais (Escorel, 1999): a primeira, constituda pelo movimento estudantil e o Centro Brasileiro
de Estudos de Sade (Cebes); a segunda, integrada pelos movimentos de Mdicos Residen-
tes e de Renovao Mdica; e a terceira vertente, por profssionais das reas de docncia e
pesquisa, a academia.
O movimento estudantil e o Cebes, que constituem a primeira vertente, caracterizam-se
por difundir a teoria da medicina social. O movimento estudantil setorial, no to perseguido
pela represso quanto o movimento estudantil em geral, liderou o debate sobre temas como
a sade comunitria por meio da organizao, a partir de 1974, das Semanas de Estudos
sobre Sade Comunitria (Sesac).
A Sesac foi tanto um lcus de difuso do pensamento mdico-social do movimento
sanitrio quanto de formao da conscincia sanitria entre os estudantes em torno de duas
ideias-chave: pela democratizao do pas e do setor e contra a privatizao da sade. As
Sesac foram realizadas anualmente at 1979, quando esse frum comeou a esvaziar-se at
desaparecer. Porm, o Encontro Cientfco dos Estudantes de Medicina (Ecem) transformou-
se, entre 1976 e 1978, em encontro poltico, canalizando as discusses para os aspectos sociais
da sade. O movimento estudantil da rea da sade evoluiu tanto na sua integrao com o
movimento estudantil mais geral quanto na constituio do Cebes.
O Cebes signifcou a criao e a manuteno de um rgo de representao na socie-
dade, de estudo, de articulao com outros movimentos sociais e de difuso (a revista Sade
em Debate). A entidade materializou e difundiu o pensamento mdico-social, como afrma o
primeiro editorial da Sade em Debate (1976), ao abordar a sade como componente do pro-
cesso histrico-social. Segundo Paim (2008: 78), o Cebes constituiu-se como um organizador
da cultura capaz de reconstruir o pensamento em sade. Sua criao revela o incio do
ciclo da Reforma Sanitria, o momento da ideia, do pensamento inicial, de uma proposio
de prtica terica e de uma prtica poltica. Durante os anos Geisel, a entidade conseguiu
aglutinar um conjunto de profssionais e estudantes da sade cada vez mais descontentes com
os rumos da assistncia sade no pas. Dessa forma, foi uma pedra fundamental, embora
no a nica, do movimento sanitrio como movimento social organizado.
Conscincia sanitria
Conceito formulado por
Gi ovanni Berl i nguer
(1978), a ao indivi-
dual e coletiva para al-
canar a sade como um
direito da pessoa e um
interesse da comunidade.
Os princpios bsicos desse movimento de opinio em torno dos quais os profssionais
se aglutinaram e construram propostas e projetos foram explicitados no editorial do terceiro
nmero de Sade em Debate (1977): democratizao do setor sade e Reforma Sanitria que
deve ter como marco a unifcao dos servios de sade pblicos e sem fns lucrativos, com
a participao dos usurios estimulada.
A Reforma Sanitria (lema originado da experincia italiana) persistiu durante al-
gum tempo como palavra de ordem, mas foi abandonada e s foi retomada em 1985/86. A
unifcao do sistema de sade continuou a orientar o movimento como a imagem-objetivo
do instrumento viabilizador das propostas. O lema do Cebes passou a ser Sade e demo-
cracia. Esse princpio bsico foi exposto no documento intitulado A questo democrtica
na rea da sade, elaborado por Hsio Cordeiro, Jos Luis Fiori e Reinaldo Guimares,
apresentado em 1979 pelo presidente do Cebes, Sergio Arouca, no I Simpsio sobre a
Poltica Nacional de Sade, na Cmara dos Deputados, acatado por unanimidade como
posio ofcial da reunio.
Reforma Sanitria
Reforma Sanitria, nos palavras de Sergio Arouca (1988), um projeto civilizatrio contendo
em si os valores que queremos para toda a sociedade brasileira. Compreende um processo de
transformao da situao sanitria em pelo menos quatro dimenses: especfca, que corres-
ponde ao fenmeno sade/doena; institucional; ideolgica; e das relaes sociais que orientam
a produo e distribuio de riquezas.
Jairnilson Paim dedicou-se a estudar a Reforma Sanitria brasileira (2008), examinando-a como
um ciclo composto por ideia proposta projeto movimento processo. No seu entender a
Reforma Sanitria uma reforma social centrada nos seguintes elementos constituintes:
a) democratizao da sade, o que implica a elevao da conscincia sanitria sobre sade e seus
determinantes e o reconhecimento do direito sade, inerente cidadania, garantindo o acesso
universal e igualitrio ao Sistema nico de Sade e participao social no estabelecimento de
polticas e na gesto;
b) democratizao do Estado e seus aparelhos, respeitando o pacto federativo, assegurando a
descentralizao do processo decisrio e o controle social, bem como fomentando a tica e a
transparncia nos governos;
c) democratizao da sociedade alcanando os espaos de organizao econmica e da cultura, seja
na produo e distribuio justa da riqueza e do saber, seja na adoo de uma totalidade de
mudanas, em torno de um conjunto de polticas pblicas e prticas de sade, seja mediante
uma reforma intelectual e moral (Paim, 2010: 173-174 grifos do autor).
A realizao do Simpsio de Sade da Cmara dos Deputados e o documento apre-
sentado pelo Cebes evidenciaram a existncia de um movimento articulado, com um pro-
jeto defnido, ocupando um espao cada vez maior na arena setorial. Esse o momento,
segundo Paim (2008), em que a ideia transformada em projeto, ou seja, em um conjunto
organizado de princpios e proposies polticas. Na defesa do direito de todos sade, o
texto do Cebes continha oito conjuntos de medidas: deter o empresariamento da medicina;
transformar os atos mdicos em bem social gratuito; unifcar o sistema de sade; atribuir
ao Estado a administrao total desse sistema; entregar a esse sistema a tarefa de planejar
e executar a poltica nacional de sade; estabelecer mecanismos efcazes de fnanciamento
do sistema; descentralizar esse sistema; e viabilizar uma real participao popular em todos
os nveis e etapas da poltica de sade.
A segunda vertente do movimento sanitrio estava constituda pelos movimentos de
Mdicos Residentes e de Renovao Mdica e distingue-se da vertente anterior por signifcar
uma atuao poltica na arena concreta do mundo do trabalho. No fnal da dcada de 1970,
existiam intensos confitos entre a ideologia liberal e a ideologia assalariada trabalhista e
uma ntida diviso de pensamentos (e alianas) no interior da categoria mdica, entre os
liberais, os empresrios e os assalariados.
A luta pela renovao dos sindicatos, rompendo a barreira de descrdito dessas en-
tidades junto aos mdicos, foi um passo frente na tomada de conscincia da categoria,
por se tratar de uma ao coletiva, organizada, que no escamoteou a realidade do assa-
lariamento, e decidiu lutar para melhorar as relaes de trabalho atravs do instrumento
legal de representao nas negociaes, mesmo estando os sindicatos atrelados ao Estado.
O movimento expandiu-se por todo o pas, a partir de So Paulo e do Rio de Janeiro, no
apenas geografcamente, mas em sua amplitude, pois seus princpios e suas propostas mais
gerais balizaram a organizao de oposio aos conselhos regionais e, posteriormente, aos
prprios Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associao Mdica Brasileira (AMB), assim
como s entidades associativas dos demais profssionais da sade.
Outro marco substancial na expanso do movimento foi a defagrao de greves a cada
ano a partir de 1978, num processo de crescimento numrico e qualitativo, at 1981, quando
ocorreu a greve nacional dos mdicos por melhores condies de trabalho e remunerao.
A greve questionava amplamente as condies do mercado de trabalho e a prpria poltica
de sade e denunciava as ms condies da assistncia mdica.
Nesse processo, o movimento dos Mdicos Residentes desempenhou um papel de
vanguarda. Para tal, a Associao Nacional de Mdicos Residentes (ANMR), criada em 1967,
abandonou a corrente pedaggica e adotou a corrente trabalhista, buscando o reconheci-
mento profssional da atividade com seus respectivos direitos trabalhistas e tendo como seu
maior apoio os sindicatos conquistados pelos movimentos de Renovao Mdica.
Os movimentos dos Residentes e de Renovao Mdica participaram juntos tambm das
lutas mais gerais da sociedade brasileira durante o ano de 1978, em particular, pela anistia
ampla, geral e irrestrita, integrando os subcomits de sade do Comit Brasileiro de Anistia
e participando das viglias cvicas promovidas em vrios estados do pas, durante a greve
de fome realizada pelos presos polticos no primeiro semestre desse ano. Os anos Geisel se
encerraram revelando um movimento mdico em pleno vigor, crescendo e ampliando seu
espao de atuao na sociedade brasileira.
A terceira vertente do movimento sanitrio estava constituda pela academia, como
conhecido o campo de atuao na rea de docncia e pesquisa. Nela, foi construdo o marco
terico o referencial ideolgico do movimento, e se formaram os agentes reprodutores
e os novos construtores desse marco. A academia foi a vertente que deu origem ao movi-
mento sanitrio e cuja manuteno foi a sua base de consolidao, dando o suporte terico
s propostas transformadoras.
Entre 1975 e 1979, essa arena apresentou um grande desenvolvimento. Aumenta-
ram em nmero as instituies que incorporaram a abordagem mdico-social anlise
dos problemas de sade, e esse enfoque, at ento restrito principalmente regio Su-
deste, passou a ter expresso nacional. Verifcaram-se, tambm, a expanso na amplitude
dos objetos de estudo e a diversifcao dos temas pesquisados e analisados, tendo como
principal caracterstica o carter coletivo e interdisciplinar da produo cientfca. Foi um
perodo de grande produo intelectual, concomitantemente incorporao da atuao
poltica nas pesquisas, nos cursos de ps-graduao e nas articulaes com os movimentos
sociais (Escorel, 1999).
Foi uma conjuntura de encontro: a fase que o regime militar atravessava possibili-
tou investimentos importantes, principalmente na rea social, com os recursos do Fundo
Nacional de Desenvolvimento Cientfco e Tecnolgico (FNDCT), e a existncia de centros
acadmicos com uma nova abordagem da sade propiciou academia um grande desen-
volvimento. Os dois grandes produtos dos estmulos fnanceiros da Finep no Rio de Janeiro
foram diferenciados: de um lado, a concretizao de um objetivo de Juan Csar Garcia,
a consolidao do mestrado em medicina social no IMS/Uerj, criado em 1972, uma ps-
graduao que formou (como at hoje o faz) profssionais em sade coletiva, e, de outro
lado, o fnanciamento dos Programas de Estudos Socioeconmicos em Sade (Peses) e do
Programa de Estudos Populacionais e Epidemiolgicos (Peppe) na Ensp. O Peses teve como
produto direto uma srie de conhecimentos e, como produto indireto, a articulao de um
conjunto de ncleos acadmicos e de profssionais da sade espalhados pelo Brasil em uma
espcie de rede de medicina social.
Na rea de reproduo do conhecimento, ou seja, na formao de recursos humanos,
nessa poca ocorrem: a descentralizao da formao do sanitarista atravs de cursos re-
gionalizados; o incio do movimento que transformaria as residncias em medicina preven-
tiva e social; e as ps-graduaes stricto sensu na rea de sade coletiva. Todos esses foram
instrumentos importantes para a consolidao da hegemonia da proposta mdico-social na
formao de recursos humanos no campo da sade coletiva. Assim, difundiu-se de maneira
numericamente importante no s uma nova forma de pensar a sade como tambm de
atuar no setor.
Coerente com o pensamento segundo o qual a sade vista como uma prtica social,
portanto sob as mesmas determinaes da sociedade e do seu conjunto de prticas, a pro-
duo e a reproduo do conhecimento dentro das instituies acadmicas estavam profun-
damente ligadas ao que acontecia e agitava a vida poltica nacional. E, por isso mesmo, foi
alvo da represso que visou reduo da carga horria destinada medicina preventiva,
ao limite do campo de prtica nos servios de sade e at impediu a realizao de trabalhos
docentes e de pesquisa, como foram os casos de Campinas (1975), Bahia (1976-1979) e
Braslia (1978-1979).

Para refetir
Nos dias atuais, voc identifca a atuao dessas trs vertentes do movimento sanitrio? Qual a
composio de foras polticas e sociais em defesa do direito sade e do SUS hoje?
Juan Csar Garcia
Garcia foi o maior estimu-
lador, o principal terico
e o grande articulador do
movimento de medicina
social na Amrica Latina
na dcada de 1970. A
partir de sua insero
profissional no setor de
desenvolvimento de re-
cursos humanos da Opas,
junto com Miguel Mar-
quez, no apenas estimu-
lou ncleos acadmicos a
incorporarem as cincias
sociais anlise dos temas
de sade como tambm
promoveu a articulao
entre esses ncleos. No
Brasil, esteve presente
desde 1969 estabelecendo,
a partir de 1970, intenso
contato, com intercmbio
regular de bibliografia.
Dessa forma, Garcia con-
tribuiu com uma grande
bagagem metodolgica
e possibilitou o acesso ao
que estava sendo elabo-
rado nos grandes centros
de reflexo, quando no
pas vivia-se sob a censura
e com muitas difculdades
de debate e de atualizao.
Na segunda metade da dcada de 1970, desenvolveram-se trs grandes projetos de
mbito nacional ou regional e diversas experincias municipais. Em sua realizao, parti-
ciparam pessoas identifcadas por um pensamento comum, com propostas transformado-
ras para o sistema de sade. A troca de informaes, o debate, a difuso do aprendizado
institucional pessoal em artigos, aulas e conferncias possibilitaram que essas experincias
pudessem ser assimiladas por um conjunto de pessoas e o aprendizado coletivo superasse
os limites da vivncia individual.
No Plano de Localizao de Servios de Sade (Plus), no Projeto Montes Claros (PMC)
e no Piass, encontram-se os elementos que foram constituindo um modelo alternativo de
prestao de servios de sade, com diretrizes e premissas que orientaram as propostas da
Reforma Sanitria.
Experincias institucionais
O Plus, primeira experincia coletiva de um grupo de sade pblica na previdncia
social, foi criado para planejar a expanso fsica dos servios de sade previdencirios. Ini-
cialmente de abrangncia nacional, logo passou a ser um plano envolvendo as nove regies
metropolitanas. Seu desenvolvimento ocorreu em trs etapas: a criao do grupo de traba-
lho (1975), a assinatura do convnio com o Ipea (1976-1978) e a tentativa de aprofundar
o trabalho mergulhando na instituio previdenciria, que entrou rapidamente em crise
(1978-1979). Seus produtos foram os planos de sade para sete regies metropolitanas e
para todo o estado da Paraba. So Paulo foi a nica regio no estudada. As concluses
permitiriam localizar as unidades de sade a serem construdas. Alm disso, os documentos
fnais traziam evidncias do excesso de leitos hospitalares em algumas regies metropoli-
tanas e sugeriam o descredenciamento de leitos privados e a realizao de convnios com
secretarias estaduais e municipais e outras instituies pblicas. O Plus foi um palco de luta
no interior do INPS, em que o grupo de sade pblica foi rapidamente derrotado pelos
interesses mercantilistas hegemnicos.
O Projeto Montes Claros foi uma das primeiras possibilidades, em mbito regional,
de aplicao de diretrizes norteadoras de um modelo alternativo de organizao de servi-
os de sade. O Sistema Integrado de Prestao de Servios de Sade no Norte de Minas,
desenvolvido entre 1975 e 1977, permitiu experimentar os princpios de regionalizao,
hierarquizao, administrao democrtica e efciente, integralidade da assistncia sade,
atendimento por auxiliares de sade e participao popular. Para o movimento sanitrio,
porm, mais do que o modelo, o PMC demonstrou a exequibilidade de suas propostas e a
sua capacidade em articular-se com outras foras para sustentar politicamente o projeto. A
partir de 1978, o PMC foi incorporado ao Piass.
O Piass foi criado em 1975-1976 para implantar uma estrutura bsica de sade pblica
em comunidades de at vinte mil habitantes, na regio Nordeste. A rede de servios estava
composta por trs nveis de atuao: elementar, intermedirio e de apoio, sendo os dois
primeiros operados por pessoal de nvel elementar. A proposta do Piass unia a abordagem
mdico-social ao pensamento sanitarista desenvolvimentista, inclusive com a assessoria direta
de Mrio Magalhes e de Carlos Gentile de Mello ao grupo do Ipea, visando extenso
de cobertura por meio de servios municipais de sade (Escorel, 2000). O Piass marcou
um ponto importante de infexo na forma de atuao da Previdncia por meio do estabe-
lecimento de parceria com os governos estaduais. Esse projeto signifcou, por um lado, a
viabilizao e expanso do modelo alternativo j experimentado em Montes Claros e, por
outro, a evidncia de que o movimento sanitrio, ao fnal do perodo (1979), tornara-se um
ator social no cenrio da poltica de sade.
A visibilidade proporcionada pelo Piass deveu-se sua abrangncia (dez estados), ao
movimento de ampliao do leque de alianas de sustentao em particular, o aparecimento
da frente poltica dos secretrios estaduais de Sade que constituiria o Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (Conass) e ao fato de ter signifcado a primeira participao da
previdncia social em um programa de sade pblica. Entre maro e outubro de 1979, o
programa fcou paralisado, devido a incertezas institucionais do Ministrio da Sade. Nesse
momento, foi elaborada a proposta de expanso nacional do Piass. A partir de novembro
de 1979, com a mudana ministerial e o comeo da gesto Arcoverde, inicia-se a sua ltima
fase, em que a expanso nacional foi aprovada, mas que dura at 1981, quando o Piass foi
institucionalizado na estrutura do ministrio passando a integrar o Programa Nacional de
Servios Bsicos.

Conass
A constituio do Conass teve forte estmulo por parte dos secretrios estaduais de Sade da regio
Nordeste, que por intermdio do Piass viveram as experincias de organizao e expresso cole-
tiva na correlao de foras setoriais. O Conass comeou a ser articulado em 1980 e foi fundado,
em fevereiro de 1982, como entidade de direito privado, sem fns lucrativos, congregando os
secretrios estaduais de Sade e seus substitutos legais. Tem como rgos diretivos a Assembleia
Geral, a Diretoria e a Comisso Fiscal. Possui ainda um Comit Consultivo, uma Secretaria Exe-
cutiva e as Cmaras Tcnicas como rgos de assessoria tcnica. Na Assembleia Geral realizada,
no mnimo, seis vezes por ano, so eleitos os cinco membros efetivos da Diretoria, um de cada
regio do pas, sendo um deles presidente e os demais vice-presidentes, com mandatos de um
ano, podendo ser reconduzidos. O acompanhamento das atividades do Conass pode ser feito em
sua pgina virtual: <www.conass.org.br>.
Fonte: Conass, 2002.

O modelo construdo com a experincia dos trs projetos institucionais caracterizou-se
como regionalizado, hierarquizado em quatro nveis assistenciais, com defnio da porta de
entrada para o sistema. Suas principais diretrizes eram: a universalizao, a acessibilidade,
a descentralizao, a integralidade e a ampla participao comunitria.
No mbito municipal, as eleies de 1976 abriram espaos privilegiados de trabalho
com a vitria de candidatos do MDB. Os projetos desenvolvidos pelas equipes das secretarias
municipais de Sade em Londrina, Campinas e Niteri fazem parte tambm da experincia
acumulada do movimento sanitrio nesse perodo. Esses projetos tiveram por modelo do seu
desenvolvimento a extenso de cobertura atravs dos servios bsicos (ateno primria),
difundida pelos organismos internacionais. Esse modelo foi enfatizado tanto na IV Reunio
Especial de Ministros de Sade das Amricas, em setembro de 1977, como nas 5 e 6 Con-
ferncias Nacionais de Sade, em 1975 e 1977, respectivamente.
Em maio de 1978, um ncleo de dirigentes e tcnicos de Niteri, Campinas e Lon-
drina promoveu o I Encontro Municipal do Setor Sade da Regio Sudeste, em Campinas,
procurando conquistar fora poltica ao difundir suas propostas para outros municpios.
Estiveram presentes representantes de sessenta municpios de 16 estados, e os participantes
reafrmaram a exigncia de priorizao municipal para a ateno primria atravs de postos
de sade; priorizao pelo FAS dos pedidos dos municpios; substituio da modalidade de
pagamento conhecida como Unidade de Servio; descentralizao tributria; aumento da
dotao oramentria das prefeituras para a sade; e integrao interinstitucional.
Durante os anos Geisel, o movimento sanitrio comeou a ocupar espaos como um
pensamento contra-hegemnico, ainda com baixa capacidade de interferncia nas decises
institucionais. Porm, a participao serviu para acumular experincias nas instituies
federais gestoras dos servios de sade ou defnidoras da poltica de sade, em secretarias
municipais de Sade e em outros loci da mquina governamental setorial. Essa experincia
acumulada iria traduzir-se nos projetos que o movimento sanitrio desenvolveu, durante
os anos Figueiredo, desde o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prevsade)
at as Aes Integradas de Sade (AIS).
1979-1984: O FIM DO REGIME MILITAR E A CRISE DA PREVIDNCIA SOCIAL
A partir de dezembro de 1978, comeou uma nova etapa do regime autoritrio-buro-
crtico no Brasil: a extino do AI-5, o fm dos poderes discriminatrios e a institucionali-
zao do poder discricionrio. O general Figueiredo, que at ser indicado pela Arena para
a presidncia da Repblica era chefe do Servio Nacional de Inteligncia (SNI), iniciou seu
governo (1979-1985) comprometendo-se com a continuidade da poltica de seu antecessor
para a democratizao do pas. Em seu primeiro ano, Figueiredo decretou a anistia poltica
(embora no tenha sido a ampla, geral e irrestrita demandada pelos movimentos sociais)
e a reforma partidria que extinguiu os dois partidos existentes visando a fracionar a opo-
sio at ento concentrada no MDB. Seu governo foi caracterizado por crises no mbito
econmico, social e moral, que provocaram o questionamento da legitimidade do regime
militar em seu sexto governo aps o golpe de 1964 (De Ges & Camargo, 1984).
O governo Figueiredo fcou marcado pela grave crise econmica que assolou o Brasil
e o mundo, com as altas taxas de juros internacionais, os ndices recessivos e infacionrios
e a dvida externa brasileira crescente, alm de um aumento na instabilidade social. A crise
econmica fcou evidente nas taxas de crescimento negativo do PIB em 1980 (-4,4) e 1982
(-3,4) e no aumento dos nveis de desemprego. A infao, que no fnal da dcada de 1970
chegava a 94,7% ao ano, alcanou 110% em 1980 e 200% em 1983.
A recesso teve repercusses, fragilizando a aliana do regime militar com o em-
presariado nacional, assim como na previdncia social, que entrou em crise por diminuio
de suas receitas. No entanto, no ltimo ano de governo militar, o pas havia conseguido
recuperar-se economicamente e o PIB tinha atingido um crescimento superior a 7%. As
contas externas tambm encontraram relativo equilbrio com uma exploso das exportaes
e um aumento da independncia nacional do mercado externo, especialmente na rea do
petrleo. Entre os grandes projetos desenvolvidos no governo Figueiredo, encontram-se o
programa habitacional e o programa de incentivo agricultura, cujo slogan era Plante que
o Joo garante, que estruturou as bases para a intensifcao da exportao agrcola.
A crise social, gestada desde a poca do milagre econmico e a sua concentrao de
renda, tornou-se aguda na primeira metade da dcada de 1980, em funo da crise econ-
Para conhecer mais sobre
ateno bsica/ateno
primria em sade, con-
sulte o captulo 16.
mica. Tinha como principais caractersticas o arrocho salarial, o desemprego e as profundas
desigualdades sociais resultantes do modelo econmico. Nesse perodo ocorreram vrios
episdios de quebra-quebra de nibus e saques a supermercados. A essas crises pode ser
acrescentada a crise moral caracterizada pela perda de legitimidade do regime, com as de-
nncias de corrupo e os crimes de colarinho-branco.
Aps a reforma partidria de 1979, cujo objetivo era dividir a oposio, o governo
continuou tentando manter o controle da transio democrtica e evitar a vitria eleitoral
dos partidos oposicionistas. Em setembro em 1980, uma emenda constitucional extinguiu os
cargos de senadores binicos e restabeleceu as eleies diretas para governadores, adiando,
porm, por mais dois anos as eleies para a Cmara Federal e o Senado, governos estaduais,
prefeituras, Assembleias Legislativas estaduais e Cmaras de Vereadores. Em novembro de
1982, quatro dias antes das primeiras eleies diretas para governadores desde 1965, o go-
verno proibiu as coligaes partidrias e estabeleceu a vinculao do voto: o eleitor s poderia
votar em candidatos do mesmo partido e, na cdula, no apareciam os nomes dos partidos.
Mesmo assim, as oposies somadas obtiveram 25 milhes de votos, elegendo dez go-
vernadores nove pelo Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB) e um pelo
Partido Democrtico Trabalhista (PDT). O Partido Democrtico Social (PDS), substituto
da Arena, obteve 18 milhes de votos, elegendo 12 governadores. Embora perdendo em
nmero de votos, o regime manteve o controle do processo de democratizao e articulou
a sucesso de Figueiredo, o que ocorreria em novembro de 1984.
Os avanos polticos em direo s liberdades democrticas provocaram a reao da
extrema-direita, que comeou a praticar sequestros e atos com bomba e a pr fogo em bancas
de jornal. No Rio de Janeiro, foi colocada uma bomba na sede da OAB e outra na sala de
um vereador do PMDB, matando uma pessoa. Em abril de 1981, os atos violentos atingiram
o clmax, com o episdio Riocentro. Durante um show comemorativo do Dia do Trabalho
organizado por entidades sindicais, no centro de convenes Riocentro, com cerca de vinte
mil pessoas, uma bomba foi encontrada na caixa de fora e outra explodiu em um carro
estacionado no local, matando um sargento do Exrcito e ferindo um capito. O chefe do
Gabinete Civil da presidncia, general Golbery do Couto e Silva, tentou apressar as inves-
tigaes e faz-las seguir pela Justia comum. Porm, por presso das Foras Armadas, que
no queriam a investigao do episdio, Golbery acabou se demitindo em agosto de 1981.
O Exrcito negou envolvimento e o processo foi sendo retardado em todas as instncias at
ser arquivado, anos depois.
A crise poltica foi marcada pelo esgotamento da aliana que sustentara o regime
burocrtico autoritrio (empresariado nacional, capital internacional e a tecnoburocracia
militar e civil), em conjunto com as presses das reivindicaes populares, sindicais e de
entidades de oposio liberal, como a OAB e a ABI, que passaram a exigir a volta ao Es-
tado de Direito. Em 1982, foram eleitos para os governos de estado antigos opositores do
regime, como Leonel Brizola, no Rio de Janeiro, e Miguel Arraes, em Pernambuco. No
fnal do governo Figueiredo, em 1984, foram realizadas as maiores manifestaes de massa
da histria do pas no movimento Diretas J!, exigindo as eleies livres e diretas para a
presidncia da Repblica.
Essa intensa mobilizao da sociedade brasileira foi frustrada pela derrota da Emen-
da Dante de Oliveira, no Congresso Nacional, ainda sob controle do partido do governo e
dos conservadores. Todavia, foi a presso da sociedade em prol da democratizao do pas
que ocasionou a ciso do partido governista (PDS) na Frente Liberal e a formao, com o
PMDB, da Aliana Democrtica em apoio candidatura de Tancredo Neves presidncia da
Repblica, realizada de forma indireta pelo Colgio Eleitoral. A eleio de Tancredo Neves,
em janeiro de 1985, encerraria um ciclo de vinte anos de governos militares, mas dando
continuidade ao processo iniciado pelo general Geisel de transio democrtica: uma tran-
sio sem rupturas, pactuada entre as elites e baseada em uma aliana poltico-partidria da
qual faziam parte parlamentares que haviam sido da Arena e tinham sustentado o regime
militar nas suas dcadas de existncia.
Para o movimento sanitrio, os anos Figueiredo iniciam com o I Simpsio de Poltica
Nacional de Sade da Cmara dos Deputados, em novembro de 1979, que lhe conferiu vi-
sibilidade na cena poltica setorial. Entre a realizao do simpsio e as propostas que deram
origem s Aes Integradas de Sade, em 1982, o movimento sanitrio foi construindo e
ampliando sua organicidade, estabelecendo contatos e alianas com os demais movimentos
pela democratizao do pas e confgurando sua singularidade, procurando cada vez mais
detalhar seu projeto de atuao no panorama de sade da populao brasileira. Foi a poca
do sonho tecnocrtico do Prevsade confuncia de um conjunto de experincias insti-
tucionais do perodo anterior.
Em maro de 1980, foi realizada a 7 Conferncia Nacional de Sade, com o tema central
Extenso das aes de sade atravs dos servios bsicos. O objetivo era promover o debate
de assuntos relacionados implantao e ao desenvolvimento do Prevsade. Documento ofcial
do Ministrio da Sade reconhecia, em 1980, que quase 40 milhes de brasileiros no tinham
qualquer acesso aos servios de sade e assistncia mdica (Ribeiro, 1983).
Inicialmente denominado de Pr-Sade, o programa gestado por um grupo tcnico
interministerial visava a integrar, ou pelo menos articular, os ministrios da Sade e da
Previdncia e Assistncia Social, a partir dos servios bsicos de sade. Tinha a infuncia do
iderio de Sade para todos no ano 2000, aprovado como diretriz estratgica da Organi-
zao Mundial da Sade na Conferncia de Alma-Ata, em 1978, e a experincia pregressa
da implantao do Piass. O Prevsade, de cujo desenho participaram tcnicos vinculados
ao movimento sanitrio,
defnia como objetivos: universalizao da cobertura de servios bsicos; articulao das
diversas instituies do setor sade para a oferta de servios; hierarquizao da oferta de
servios por nveis de complexidade, tendo a ateno primria como porta de entrada;
regionalizao dos servios; utilizao de tcnicas simplifcadas; e participao comunit-
ria. Para o cumprimento desses objetivos, propunha-se o privilegiamento da expanso da
rede pblica, especialmente de servios bsicos, bem como o incentivo ao regime de tempo
integral e dedicao exclusiva, e a defnio de planos estaduais de cargos e salrios, entre
outros. (Faleiros et al., 2006: 103)
Por ser uma proposta racionalizadora, que favorecia o setor pblico, e de cunho demo-
cratizante ao incluir a participao comunitria, o programa enfrentou enormes resistncias
dos setores privatizantes e conservadores, da previdncia social e do prprio Ministrio da
Sade, que exigiram a sua reformulao. Um ms aps a primeira verso, em setembro
de 1980, foi apresentada uma segunda verso que tampouco foi aprovada e, assim, aps
sucessivas verses que chegaram a ser doze , o Prevsade foi engavetado no comeo de
1981. Ao fnal de algumas verses, o Prevsade havia se afastado tanto de suas proposies
originais que Gentile de Mello o chamava de natimorto (Rodriguez Neto, 2003).
Em 1981, tornou-se pblica a crise da previdncia. A estrutural contradio fnan-
ceira da previdncia social foi se agravando, atenuada em certos momentos por medidas
paliativas, at que, com a recesso econmica, nesse ano, estourou a crise evidenciada no
grande dfcit fnanceiro. Enquanto uns atribuam o fato eroso das receitas, decorrente
da diminuio das contribuies salariais devido ao desemprego e ao arrocho salarial con-
sequentes recesso econmica, outros argumentavam que o problema estava localizado
na assistncia mdica previdenciria na sua expanso e na falta de controle dos gastos
realizados, primordialmente, com a compra de servios ao setor privado.
Entre a criao do INPS em 1967 e o incio da dcada de 1980, o nmero de contri-
buintes do sistema previdencirio passou de 7 milhes para 24 milhes, concentrados nos
setores secundrio e tercirio da produo e localizados nas reas urbanas (Ribeiro, 1983).
Entretanto, na primeira metade da dcada de 1980, os gastos do Tesouro Federal com sade
diminuram, assim como os gastos do Inamps, que apenas em 1986 retornaram ao patamar
de 1980. Em 1982, os gastos com assistncia mdico-hospitalar representavam 20% do total
dos gastos da previdncia social, uma diminuio importante comparando-se aos 30% dos
gastos em 1976.
Diante da crise, o governo federal lanou, em novembro de 1981, o pacote da previ-
dncia, que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos benefcios dos
aposentados e a criao do Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
(Conasp), para propor alternativas racionalizadoras que conseguissem conter os gastos da
previdncia social com assistncia mdica (Rodriguez Neto, 2003).
O Conasp, rgo do MPAS, era presidido por Aloysio Salles e integrado por 14 mem-
bros escolhidos pelo prprio presidente da Repblica a partir de listas quntuplas elaboradas
pelos ministrios e organismos representativos. Participavam representantes do governo
federal (Previdncia e Assistncia Social, Sade, Trabalho, Educao e Cultura, Fazenda,
Desburocratizao e Planejamento); patronais (Confederaes Nacionais do Comrcio, da
Agricultura e da Indstria); dos trabalhadores (Confederaes Nacionais dos Trabalhadores
da Indstria, do Comrcio e da Agricultura); e dos mdicos (CFM).
Na anlise de Eleutrio Rodriguez Neto, integrante da Secretaria Executiva, no Conasp
estavam representadas quatro tendncias principais no que diz respeito s concepes do
sistema de sade e suas estratgias organizativas. A conservadora-privatista, representada
pela Confederao Nacional do Comrcio, qual estava fliada a Federao Brasileira de Hos-
pitais (FBH), defendia a manuteno do modelo assistencial vigente, ampliando os recursos
e melhorando a fscalizao. A segunda tendncia, modernizante-privatista, representada
pela Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica, defendia a organizao do
sistema nacional de sade com base na medicina de grupo e pagamento direto dos usurios.
Ao setor pblico caberia a responsabilidade da ateno sade das populaes marginali-
zadas e aes especfcas de sade pblica.
O representante do Ministrio da Sade e os tcnicos da Secretaria Executiva do
Conasp apresentavam uma terceira tendncia, de perspectiva estatizante, que defendia a
responsabilidade estatal pela execuo dos servios de sade. A quarta tendncia, majoritria,
tinha um carter liberal: defendia a primazia do setor pblico e o controle do setor priva-
do, mas buscava formas harmoniosas e efcientes de convvio dos dois setores ao interior do
sistema nacional de sade, combatendo o mercantilismo. Essa era a tendncia do prprio
presidente do Conasp, assim como do MEC, CFM, Confederao Nacional da Agricultura
(CNA), Confederao Nacional da Indstria (CNI), Confederao Nacional de Trabalhadores
da Indstria (CNTI), Confederao Nacional de Trabalhadores da Agricultura (CNTA) e
Confederao Nacional de Trabalhadores do Comrcio (CNTC).
A previdncia tentou, atravs do Inamps, controlar os gastos com assistncia mdico-
hospitalar utilizando dois mecanismos: fscalizao de contas mais rigorosa e a reduo
progressiva dos valores pagos pelos atos mdico-hospitalares e dirias (Ribeiro, 1983). O
primeiro produto do Conasp foi o estabelecimento de parmetros assistenciais. Por inter-
mdio da portaria MPAS 3.046/82, foram institudas normas de padronizao do nmero
de consultas mdicas, exames, de cobertura e de concentrao de servios.
Em agosto de 1982, foi aprovado o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no
mbito da Previdncia Social, documento conhecido como Plano do Conasp, composto por
trs grandes eixos:
o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS), novo
sistema de contas hospitalares, implantando a Autorizao de Internao Hospitalar
(AIH), que remunerava por procedimentos mais agregados e no mais por unidades
de servio;
o projeto de racionalizao da assistncia ambulatorial, que previa o credenciamento
de mdicos em seus consultrios e melhoria dos servios prprios, uma tentativa de
hierarquizao de consultas e servios complementares ambulatoriais privados como
forma de diminuir as flas por atendimento;
os convnios trilaterais entre MPAS, Ministrio da Sade e os governos dos estados,
de forma a racionalizar os recursos utilizando a capacidade pblica ociosa.
Para implementar o plano, Aloysio Salles, presidente do Conasp, foi convidado para
presidir o Inamps. O plano do Conasp foi traduzido institucionalmente pela direo geral
do Inamps em uma proposta de ao envolvendo 33 projetos e programas dentre os quais
o Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS), que consubstanciava a proposta de conv-
nio trilateral. A partir do segundo semestre de 1983, o PAIS passou a ser implementado em
alguns estados do Brasil por intermdio de convnios e termos aditivos, desenvolvendo-se
em um contexto institucional que refetia de forma particular a crise governamental, com
a falta de recursos fnanceiros e de coordenao por parte do governo.
Alm dessas difculdades, a proposta enfrentou resistncias dentro do aparelho de
Estado fortemente hegemonizado pelas posturas privatizantes. Representantes orgnicos e
independentes desses interesses ocupavam cargos importantes na direo geral do Inamps
e priorizavam a implementao das propostas relativas ao setor privado (novo sistema de
contas hospitalares e o projeto de racionalizao ambulatorial), em detrimento da assinatura
de convnios com os governos estaduais eleitos diretamente e recm-empossados. Mesmo
assim, em maio de 1984, todos os estados brasileiros haviam assinado os convnios.
Com o PAIS inicia-se o processo de universalizao da assistncia mdica. As prefeitu-
ras passaram a receber por produo e, fnanciadas pelo Inamps, ofereceram atendimento
a toda a populao. Os servios da previdncia social, entretanto, continuavam atendendo
apenas seus segurados, ou seja, os trabalhadores com vnculo formal que contribuam para
a previdncia.
Em janeiro de 1984, em seminrio realizado pela equipe da Secretaria de Planeja-
mento da Direo Geral do Inamps, reunindo vrios tcnicos de instituies acadmicas e
governamentais, o PAIS foi transformado em AIS, isto , o programa foi redimensionado
em uma estratgia de reorientao setorial que privilegiava o setor pblico e visava inte-
grao interinstitucional, descentralizao e democratizao. At mesmo pela degenerao
das instituies no fnal do regime militar, essa proposta, fruto da incorporao do mtodo
de planejamento estratgico no Inamps, conseguiu atravessar o cerco hegemnico privatista
e instalar-se na poltica de sade, ainda que inicialmente em uma posio marginal.
Em maio de 1984, a resoluo Ciplan (MEC/MS/MPAS) 6/84 adotou ofcialmente as
AIS como estratgia federal de reordenamento da poltica nacional de sade. A partir desse
momento, a estratgia das AIS passou a ser implementada com base nos seguintes princpios
gerais: responsabilidade do poder pblico; integrao interinstitucional, tendo como eixo
o setor pblico; defnio de propostas a partir do perfl epidemiolgico; regionalizao e
hierarquizao de todos os servios pblicos e privados; valorizao das atividades bsicas e
garantia de referncia; utilizao prioritria e plena da capacidade potencial da rede pblica;
descentralizao do processo de planejamento e administrao; planejamento da cobertura
assistencial; desenvolvimento dos recursos humanos e o reconhecimento da legitimidade da
participao dos vrios segmentos sociais em todo o processo.
Sem alterar a hegemonia do Inamps dentro do setor, as AIS privilegiaram o subsetor
pblico prestador de servios de sade e a integrao interinstitucional, formando instncias
colegiadas de gesto Comisso Interinstitucional de Sade (CIS), Comisso Interinstitu-
cional Municipal de Sade (Cims), Comisso Regional Interinstitucional de Sade (Cris) e
Comisso Local Interinstitucional de Sade (Clis) e desenvolvendo instrumentos de pro-
gramao e oramentao integradas (POIs). Privilegiaram a desconcentrao das aes de
ateno sade para os nveis estaduais e municipais. Postos e centros de sade passaram a
oferecer assistncia mdica, alm dos tradicionais programas de sade pblica.
As AIS inauguraram a alterao radical do relacionamento da previdncia social com
prestadores pblicos e secretarias municipais e estaduais de Sade. At ento, era muito
difcil para prefeituras e estados estabelecerem convnios com o Inamps, principalmente
se fossem governados pela oposio. Alm disso, as AIS legitimaram inicialmente, em um
contexto autoritrio e, posteriormente, no perodo de transio democrtica a participa-
o de entidades representativas da sociedade civil na formulao das polticas de sade.
No entanto, antes da Nova Repblica, a abrangncia das AIS fcou limitada. At 1984, 132
municpios tinham assinado os convnios enquanto, em 1987, 2.500 municpios tinham ade-
rido proposta das AIS. A implantao da proposta, alm de parcial, foi muito heterognea
entre as diversas regies do pas.
O PAIS/AIS signifcou a entrada do movimento sanitrio na direo geral do Inamps:
Signifcado de abertura da instituio a novos quadros do movimento sanitrio, pelo franquea-
mento de informaes at ento monopolizadas pelos estamentos burocrticos conservadores,
pelo prprio avano do processo de planejamento no interior do Inamps e pela evoluo
do processo poltico representado estrategicamente pelas AIS. (Rodriguez Neto, 2003: 47)
Ciplan
A Comisso Interminis-
terial de Planejamento
(Ciplan) foi instituda
em 1980 na poca do
desenvol vi ment o do
Piass, como instncia de
articulao entre os mi-
nistrios da Sade e da
Previdncia e Assistncia
Social. Posteriormente, o
Ministrio da Educao
tambm passou a integrar
a comisso, que desempe-
nhou importante papel
de coordenao na imple-
mentao dos convnios
das AIS.
A partir das AIS, a histria da poltica de sade deixa de narrar aquilo que vinha sendo
realizado por cada um dos ministrios e passa a centrar-se na implementao de propostas
de articulao interinstitucional e nas estratgias para a unifcao do sistema de sade.
Nem por isso os confitos entre Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social deixaram de existir. Por exemplo, na contramo das propostas de universalizao e
publicizao do sistema de sade, em gestao no mbito do Conasp, o Ministrio da Sade,
entre maro e abril de 1982, apresentou a proposta de criao de um Sistema Nacional de
Sade. O documento elaborado pelo Grupo Sade do CNRH/Ipea reunia as diferentes mo-
dalidades de prestao de servios em trs grandes subsistemas: privado autnomo, ou seja,
a medicina liberal independente de contratos e convnios governamentais; subsistema de
assistncia sade delegado, equivalente modalidade de convnio empresa; e subsistema
de assistncia sade de responsabilidade pblica, correspondendo ao conjunto de servios
pblicos e privados contratados. A argumentao era de que seria um atraso em relao
ao modelo econmico vigente e em processo de modernizao apostar no desenvolvimento
do setor pblico (Rodriguez Neto, 2003: 42-43).
A partir de 1980, os dias nacionais de vacinao, inicialmente contra a poliomielite,
alcanaram sucesso no controle desta e de outras infeces. O Programa Nacional de Imu-
nizaes havia sido institucionalizado em 1973, porm a disputa entre campanhistas e
defensores da vacinao como atividade de rotina retardou, entre 1974 e 1979, o desenvol-
vimento do programa. A estruturao da poltica de imunizao teve repercusses positivas
na Fiocruz, com a criao de Bio-Manguinhos, em 1976, e do Instituto Nacional de Controle
da Qualidade em Sade (INCQS), em 1981 (Ponte, 2010b).
No mbito da academia, a partir de 1979, as residncias em medicina preventiva e so-
cial tiveram grande desenvolvimento com o Programa de Apoio s Residncias de Medicina
Social, Preventiva e Sade Pblica (PAR). O PAR resultou de entendimentos entre Inamps,
Associao Brasileira de Educao Mdica (Abem) e Fiocruz para atender as necessidades de
uma coordenao nacional entre os programas de residncia, criados pelo Inamps em 1980,
por meio de convnios com diversas universidades federais e outras instituies do pas.
O PAR signifcou a entrada da previdncia social na ps-graduao em sade coletiva
e sua associao ainda que breve com uma instituio formadora de recursos humanos, a
Ensp. O confito entre linhas de atuao e o apoio do Inamps proposta de Medicina Geral
e Comunitria em vez da Medicina Social fez com que o PAR procurasse abrigo na recm-
criada Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), confundindo
suas histrias nos primeiros anos de existncia da associao.
Abrasco
Criada em setembro de 1979 como uma associao dos programas de ps-graduao em sade
coletiva e sade pblica, deu nfase muito especial residncia em medicina preventiva e social,
expandida no pas devido a um convnio frmado entre o Inamps e vrias universidades. Ainda
que conservando o nome de ps-graduao, a Abrasco muitas vezes veio a pblico se manifestar
sobre propostas polticas, estando com o Cebes presente em muitos fruns da sociedade civil. As-
sumiria, ento, duas funes: uma de carter mais corporativo, que seria a defesa da investigao
e do ensino em sade coletiva, no momento da constituio desse novo campo disciplinar, e outra
de porta-voz dos pensamentos da comunidade cientfca (Escorel, Nascimento & Edler, 2005).
No momento inicial da constituio da Abrasco, a rea de recursos humanos foi destacada como
estratgica. Nos anos seguintes, a associao procurou se fortalecer no contato com as agncias
fnanciadoras, como o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfco e Tecnolgico (CNPq)
e a Finep, ao mesmo tempo que buscou estimular e apoiar os programas de ps-graduao na
rea de sade coletiva. medida que o pas caminhava para um regime democrtico, a Abrasco
crescia orientada pelo debate em torno da constituio de um novo campo na rea da sade,
denominado Sade Coletiva, e em torno dele se defnia, se conformava como um ator poltico
(Fonseca, 2006: 25).
Em setembro de 1984, o diretor do Departamento de Planejamento da Direo Geral
do Inamps, Eleutrio Rodriguez Neto,
foi demitido sob a alegao de exigncias dos rgos de informao (...). Naquela ocasio, a
partir de algumas discusses promovidas pelo Cebes, o movimento sanitrio traou a estratgia
de ocupar todos os espaos de discusso possveis, articular-se com as lideranas da Aliana
Democrtica e promover encontros, com a fnalidade no s de obter clareza sobre o plano
de governo desejvel na rea de Sade, como tambm de infuir na sua adoo. (Rodriguez
Neto, 2003: 48)
A movimentao no setor sade alcanou grande desenvolvimento no ltimo semes-
tre de vigncia do regime autoritrio. O movimento sanitrio no s participou com os
demais setores da sociedade brasileira da campanha Diretas J!, como tambm trabalhou,
especfca e intensamente, um projeto para a sade diante das perspectivas de um regime
democrtico e mais justo. No segundo semestre de 1984 e incio de 1985, foi realizada uma
srie de reunies e a elaborao de documentos com uma proposta de sade para a transi-
o democrtica. Nessa atividade intensa de reunies, seminrios e encontros, foram sendo
aperfeioadas recomendaes de mudanas para o sistema nacional de sade com base no
princpio de que a sade um direito de todos e um dever do Estado, a serem implemen-
tadas com a unifcao, democratizao e descentralizao do sistema de sade.
Em dezembro de 1984, realizou-se na Cmara dos Deputados o V Simpsio sobre a
Poltica Nacional de Sade, que discutiu algumas questes visando a embasar uma Poltica
de Sade para o Governo de Transio (Paim, 2008: 96). Em janeiro de 1985, houve o III
Encontro Municipal do Setor Sade em Montes Claros. s vsperas da reunio do Colgio
Eleitoral, no encontro setorial do PMDB para discutir seus projetos de governo, as ideias
do movimento sanitrio foram amplamente aceitas, e a unifcao do sistema de sade foi
incorporada como proposta do partido de oposio. Poucos meses depois, o movimento
conseguiu que suas ideias integrassem o Plano de Governo Comisso do Plano de Ao
Governamental (Copag), instituda ainda por Tancredo Neves.
Em 14 de maro de 1985, vspera da posse na presidncia da Repblica, Tancredo
Neves, primeiro presidente civil aps vinte anos de ditadura militar, adoeceu gravemente,
foi submetido a vrias cirurgias e veio a falecer em 21 de abril. Em seu lugar, tomou posse
e depois assumiu a presidncia da Repblica Jos Sarney, antigo quadro poltico da Arena,
indicado ao cargo de vice-presidente pela Frente Liberal. Comeava a transio democrtica
denominada por Tancredo Neves de Nova Repblica.
1985-1990: TRANSIO DEMOCRTICA E CONSTITUIO DO SISTEMA NICO DE SADE
No primeiro ano de seu governo, Jos Sarney (1985-1990) manteve o ministrio
indicado por Tancredo Neves, que refetia uma composio poltico-partidria bastante
heterognea, incluindo setores de esquerda. Nesse momento, Sarney buscou, como ele
mesmo dizia, resgatar a dvida social, restaurar a ordem democrtica varrendo o entulho
autoritrio e normalizar a economia.
Logo nos primeiros meses, foi encerrado o longo perodo de censura imprensa e
aos demais meios de comunicao; os partidos clandestinos Partido Comunista Brasileiro
(PCB) e Partido Comunista do Brasil (PCdoB) , assim como as grandes centrais sindicais,
puderam organizar-se livremente. Novos partidos foram estruturados, como o Partido da
Social Democracia Brasileira (PSDB) e o Partido Liberal (PL). Foi criada uma comisso,
presidida pelo jurista Afonso Arinos, para elaborar o anteprojeto da nova Constituio. E
foi lanado o Plano Cruzado, em 1986, que mudou a moeda do pas (a primeira de quatro
vezes naquela dcada), e adotados o congelamento geral de preos por 12 meses e o gatilho
salarial (reajuste automtico de salrios sempre que a infao atingia ou ultrapassava os 20%).
O Plano Cruzado obteve grande apoio popular ao conter os preos e aumentar o poder
aquisitivo da populao, ainda que por poucos meses. Milhares de consumidores passaram
a fscalizar os preos no comrcio e a denunciar as remarcaes, fcando conhecidos como
fscais do Sarney. No entanto, no decorrer de 1986, o plano comeou a apresentar suas
defcincias: crise de abastecimento, cobrana de gio disseminada entre fornecedores e a
volta da infao.
A manuteno do congelamento de preos at as eleies de novembro de 1986 fa-
voreceu a vitria do PMDB em 22 dos 23 governos estaduais. Mas no conseguiu conter a
infao. Foi lanado o Plano Cruzado II (e a moeda mudou para cruzado novo), sem que
a economia apresentasse sinais de melhora. Em janeiro de 1987, foi decretada a suspenso
unilateral do pagamento da dvida externa (moratria), o que tampouco conseguiu equa-
cionar a crise econmica. O Plano Bresser, em junho de 1987, e o Plano Vero, em janeiro
de 1989, tentaram, novamente sem sucesso, combater a escalada infacionria. Ao fnal do
governo Sarney, entre fevereiro de 1989 e maro de 1990, a infao chegou a 2.751%.
Porm, o processo de redemocratizao do pas foi bem-sucedido. Em 1985, foram
eleitos os prefeitos das capitais, at ento indicados pelos governadores por serem conside-
radas reas de segurana nacional. Em 1986, alm dos governadores e deputados estaduais,
elegeram-se deputados federais e senadores constituintes. A nova Constituio do pas, a
Constituio Cidad, como denominada por Ulysses Guimares, foi aprovada em outubro
de 1988 e as primeiras eleies diretas para a presidncia da Repblica ocorreram em ou-
tubro de 1989.
Durante o processo de elaborao da nova Constituio, sem conseguir controlar a
situao econmica, o governo restringiu cada vez mais sua base de apoio, retornando ao
velho pacto poltico do autoritarismo. O slogan do incio do governo Sarney, Tudo pelo
social, e as anunciadas polticas sociais-democrticas foram progressivamente substitudas
por polticas conservadoras, e a composio ministerial refetiu essa mudana de rumo. A
negociao entre a presidncia da Repblica e os parlamentares constituintes conhecidos
como Grupo do Centro (multipartidrio) para manter o regime presidencialista e defnir
um mandato presidencial de cinco anos teve como consequncia a redistribuio dos cargos
polticos e uma nova equipe ministerial que passou a ser majoritariamente conservadora.
Ao fnal do governo Sarney, a poltica econmica, conhecida como feijo com arroz,
em nada alterara a situao. A infao estourava, no havia negociao favorvel dvida
externa, a especulao fnanceira grassava e os investimentos produtivos eram escassos.
Nesse contexto, foi eleito Fernando Collor de Mello. Denunciando a corrupo endmica
do governo Sarney e denominando-se o caador dos marajs, derrotou o candidato do
Partido dos Trabalhadores para, dois anos depois, renunciar ao mandato antes de sofrer
um processo de impeachment.
Em 1985, a nomeao de representantes do movimento sanitrio para importantes
cargos de direo governamental no Ministrio da Sade em particular, de Sergio Arouca
para a presidncia da Fundao Oswaldo Cruz, e no Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social, de Hsio Cordeiro para a presidncia do Inamps possibilitou uma infexo nos
rumos da poltica nacional de sade. As AIS, estratgia marginal do governo anterior, foram
ratifcadas como estratgia de reorientao setorial pelos ministros da Sade, da Previdn-
cia e Assistncia Social e da Educao, e tornaram-se a poltica do Inamps. Essa prioridade
refetiu-se tanto no oramento do Inamps para 1986, quanto na crescente adeso das pre-
feituras aos convnios AIS.
A proposta de unifcao do sistema de sade com a incorporao do Inamps ao
Ministrio da Sade, aparentemente consensual ao fnal do regime autoritrio, at mesmo
incorporada no Plano Copag, encontrou diversas resistncias. Alm de divergncias entre
os dois ministros do setor, o prprio movimento sanitrio estava dividido, com cada grupo
vestindo a camisa de sua instituio. Como soluo, foi convocada a 8 Conferncia Nacional
de Sade, que deveria proporcionar elementos para debate na futura Constituinte (Esco-
rel, 1999). Nesta conferncia, diferentemente das anteriores e pela primeira vez, alm dos
profssionais e dos prestadores de servios da sade e dos quadros tcnicos e burocrticos
do setor, incluram-se os usurios do sistema de sade.
A 8
a
Conferncia Nacional de Sade
A origem das conferncias de sade data de janeiro de 1937 (lei n. 378). Elas foram criadas com
o principal objetivo de propiciar a articulao do governo federal com os governos estaduais,
dotando-o de informaes para formulao de polticas e para a concesso de auxlios e subven-
es fnanceiras. Desde que foram institudas, as conferncias sofreram profundas mudanas,
mas, todas, com maior ou menor intensidade, interferiram nas polticas de sade (Escorel &
Bloch, 2005). Nesse sentido, a 8 CNS considerada um marco de transformao desses fruns,
sendo fundamental para o processo da reforma do sistema de sade brasileiro desembocado na
Constituio de 1988.
Com ampla participao das organizaes da sociedade civil de todo o pas como delegados eleitos,
incluindo as representaes sindicais, das associaes de profssionais de sade, de movimentos
populares em sade, do Cebes, da Abrasco, a conferncia discutiu temas que se desdobraram
em diretrizes vlidas ainda hoje: 1) busca da equidade; 2) garantia de acesso universal s aes e
servios de sade; 3) aumento do fnanciamento pblico do setor sade; 4) unifcao e integra-
o das aes do ponto de vista de seu contedo preventivas, curativas e de reabilitao e do
ponto de vista de sua gesto integrao entre os nveis federal, estadual e municipal de governo
e unicidade das estruturas gestoras em cada nvel; e 5) atribuio de maiores poderes populao
para participar ativamente na formulao, implementao e controle das aes de sade.
Reunindo mais de quatro mil pessoas, entre as quais mil delegados, a 8 CNS discutiu
e aprovou a unifcao do sistema de sade, o conceito ampliado de sade, o direito de
cidadania e dever do Estado, elaborou novas bases fnanceiras do sistema e a criao de ins-
tncias institucionais de participao social. O relatrio fnal desta CNS passou a signifcar a
consolidao das propostas do movimento sanitrio original acrescido de novas vertentes e
integrantes, entre os quais se destacam o Movimento Popular de Sade (Mops) e os secretrios
municipais de Sade, que viriam a constituir o Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems). Segundo Paim (2008), o relatrio fnal da 8 CNS a sistematizao
da Reforma Sanitria como projeto, isto , o conjunto de polticas articuladas.
Conasems
Tendo como origem os Encontros Municipais do Setor Sade realizados desde 1977, o movi-
mento dos secretrios municipais de Sade constituiu, em 1988, o Conasems com a misso de
agregar e de representar o conjunto de todas as secretarias municipais de Sade do pas. Ali-
cerado em conceitos como descentralizao e municipalizao, a entidade props uma frmula
de gesto democrtica para a sade, atribuindo aos municpios um papel que no fosse o de
meros coadjuvantes. O Conasems passou a auxiliar os municpios na formulao de estratgias
voltadas ao aperfeioamento dos seus respectivos sistemas de sade, primando pelo intercmbio
de informaes e pela cooperao tcnica. Tambm se lanou na disputa por espao poltico nas
instncias federais, incluindo na pauta de discusses da sade grandes temas de interesse, como
fnanciamento pblico, recursos humanos e a defesa dos princpios do SUS. Enfm, direcionou
seu trabalho para promover o acesso universal e equnime da populao aos servios de sade
e para garantir a integralidade destas aes desde a preveno at a reabilitao. A partir da
Constituio e da Lei Orgnica da Sade, o Conasems passou a ser o ator poltico de maior rele-
vncia setorial, com grande infuncia na descentralizao municipalizante do SUS e na nfase da
dimenso institucional da Reforma Sanitria, ou seja, dos aspectos envolvidos na implementao
do SUS (www.conasems.org.br).
A partir da 8 CNS, modifcaram-se as bases de organizao, deliberao e represen-
tao das Conferncias Nacionais de Sade, confgurando um modelo que perdura at o
presente momento. A 8 CNS no se restringiu ao momento de sua realizao, em maro
de 1986, em Braslia. Foi um processo de discusso que se iniciou com as pr-conferncias
estaduais, culminou na conferncia em si e desdobrou-se em 1986 e 1987 nas discusses
das conferncias especfcas por temas e reas de atuao: sade da mulher, da criana,
dos ndios, do trabalhador, do consumidor; recursos humanos; sade bucal, sade mental,
grandes endemias. Sobre esses temas foram realizadas conferncias estaduais e nacionais,
utilizando-se o Relatrio Final da 8 CNS como elemento norteador (Brasil, 1986).
Em julho de 1987, foi aprovado o decreto que criou os Sistemas Unifcados e Descen-
tralizados de Sade (Suds), a partir de uma proposta originria da presidncia do Inamps
visando descentralizao dos servios de sade. Hsio Cordeiro, presidente do Inamps na
ocasio, faz um relato minucioso e analisa todo o processo de elaborao e implementao
da poltica em seu livro Sistema nico de Sade (Cordeiro, 1991).
Na proposta do Suds, incluam-se o enxugamento da mquina previdenciria de nvel
estadual, transformando as antigas superintendncias regionais em escritrios; a transfe-
rncia dos servios de sade para os estados e municpios; o estabelecimento do secretrio
estadual de Sade como gestor nico de sade em cada esfera de governo; e a transferncia
Voc pode ler mais sobre
as Conferncias Nacionais
de Sade no captulo 28.
para os nveis descentralizados dos instrumentos de controle sobre o setor privado. A ideia
do Suds surgiu como uma estratgia ponte, uma estratgia transitria para a chegada ao
Sistema nico de Sade (Cordeiro apud Faleiros et al., 2006: 78).
O Suds foi o centro de nova polarizao no interior do movimento sanitrio. Para uns,
signifcava a tentativa do Inamps de esvaziar a Reforma Sanitria, reduzindo-a a uma mera
reforma administrativa. Para outros, uma estratgia para a implantao do SUS. Jairnilson
Paim (2008: 138) considera o Suds como a trincheira tcnico-institucional da Reforma
Sanitria, exercitando o planejamento, unifcando estruturas administrativas, instalando
canais de participao social (conselhos de sade) e, em alguns estados, implantando distritos
sanitrios. As duas outras trincheiras de luta da Reforma Sanitria seriam a sociocomuni-
tria (estabelecimento de amplo arco de alianas) e a legislativo-parlamentar (elaborao do
captulo constitucional e da legislao ordinria sobre sade).
A implementao do Suds nos estados e municpios dependeu do grau de compro-
misso dos dirigentes polticos e setoriais locais com a proposta. No entanto, mesmo onde o
processo comeou com amplo apoio, o desenvolvimento do Suds passou a encontrar srias
difculdades a partir da demisso do presidente do Inamps e sua equipe, em maro de
1988. A resistncia originou-se nas lideranas polticas regionais, que sentiam seus interesses
ameaados, e tambm na burocracia do Inamps e do Ministrio da Sade, principalmente
nos interesses verticalistas e centralizadores localizados na Sucam e na Fundao Sesp e,
naturalmente, do subsetor privado. Essa articulao de interesses contrrios proposta fez
com que, simultaneamente aprovao do captulo constitucional, a poltica de assistncia
mdica previdenciria desse uma meia-volta direita.
Os principais desdobramentos da 8 CNS foram a constituio da Comisso Nacional
da Reforma Sanitria (CNRS) e a conformao da Plenria Nacional de Sade. A primeira,
de composio paritria entre governo e sociedade civil, realizou o trabalho de elaborar
aos moldes da Comisso Afonso Arinos a proposta constitucional para o captulo de sade,
tendo como referncia o relatrio fnal da 8 CNS. A Plenria Nacional de Entidades de
Sade, que se fez representar intensamente no processo constituinte, obteve vitrias que
culminaram na aprovao de um captulo sobre sade indito na histria constitucional,
refetindo o pensamento e a luta histrica do movimento sanitrio.
Plenria Nacional de Sade
Estava constituda por entidades representativas do movimento popular Mops e Conam , do
movimento sindical Central nica dos Trabalhadores (CUT), Confederao Geral dos Tra-
balhadores (CGT) e Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (Contag) , dos
profssionais da sade (federaes, confederaes, associaes nacionais, sindicatos e conselhos
de uma vasta gama de trabalhadores da sade), dos partidos polticos (PCB, PCdoB, PT e PSB)
e de representantes da academia (Abrasco, Departamento Nacional de Estudantes de Sade da
UNE, entidades cientfcas), alm de entidades representativas setoriais, como o Cebes, o Conass
e o Conasems.
Em agosto de 1987, representando 168 entidades, a Plenria Nacional de Sade apresentou no
plenrio da Constituinte a proposta de emenda popular assinada por 54.133 eleitores, lida por
Sergio Arouca.
No entanto, como assinala Paim (2008: 143), o baixo nmero de assinaturas da emenda popular
de sade, quando comparado com os trs milhes que assinaram a da reforma agrria e os mais
de um milho da emenda sobre o ensino pblico, indica a estreita base de sustentao poltica
e social da Reforma Sanitria Brasileira, apesar da efccia poltica obtida pela Plenria Nacional
de Sade junto ao movimento popular e Constituinte.
Fontes: Faleiros et al., 2006; Paim, 2008.
As idas e vindas do processo constituinte, os detalhes de cada projeto apresentado e
debatido, os diversos interesses em disputa, as alteraes incorporadas ao projeto original ao
longo do percurso da Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente, passando pela
Comisso da Ordem Social e pela Comisso de Sistematizao at as votaes em primeiro
e segundo turnos no plenrio do Congresso Constituinte, foram descritos e analisados por
Rodriguez Neto (2003). A anlise do processo indica as diferentes vises em disputa, no
apenas entre os defensores do setor pblico (ou estatizantes) e os empresrios da iniciativa
privada, como tambm no interior do primeiro grupo entre os que defendiam a unifcao
pela previdncia e os que queriam resgatar o papel de conduo do Ministrio da Sade
sobre um sistema nico.
Com promessas e limites, no dizer do autor, a Constituio de 1988 estabeleceu que
a sade parte da seguridade social (art. 194), um conjunto integrado de aes de iniciativa
dos poderes pblicos e da sociedade destinado a assegurar os direitos relativos sade,
previdncia e assistncia social.
A sade passou a ser considerada como direito de todos e dever do Estado (art. 196),
adotando-se o conceito ampliado de sade formulado na 8 CNS. E foi criado o SUS, sistema
universal de ateno sade, regido pelos princpios de descentralizao, integralidade e
participao da comunidade (Brasil, 1988).
Constituio Federal de 1988
Captulo II Da Seguridade Social Seo II Da Sade
Art. 196 A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Art. 197 So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita
diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Art. 198 As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada
e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos ser-
vios assistenciais;
III participao da comunidade.
Pargrafo nico O Sistema nico de Sade ser fnanciado, nos termos do art. 195, com
recursos do oramento da Seguridade Social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos
municpios, alm de outras fontes.
Art. 199 A assistncia sade livre iniciativa privada.
1 As instituies privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de
Sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo
preferncia as entidades flantrpicas e as sem fns lucrativos.
2 vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies pri-
vadas com fns lucrativos.
3 vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia
sade no pas, salvo nos casos previstos em lei.
4 A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e
substncias humanas para fns de transplantes, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, pro-
cessamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercializao.
Art. 200 Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei:
I controlar e fscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e
participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados
e outros insumos;
II executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador;
III ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade;
IV participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico;
V incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfco e tecnolgico;
VI fscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem
como bebidas e guas para consumo humano;
VII participar do controle e fscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de subs-
tncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
Em ambos os ministrios setoriais, a Nova Repblica caracterizou-se por uma sucesso
de ministros que progressivamente abandonaram as propostas ajustadas no plano do Copag
e passaram a imprimir orientaes conservadoras e privatizantes poltica de sade. Ao fnal
da primeira fase do governo Sarney, o movimento sanitrio acumulava vitrias no mbito do
processo constitucional, mas, no institucional, passou a ter seus representantes destitudos
dos cargos que at ento ocupavam. No apagar das luzes, o presidente da Repblica, Jos
Sarney, assinou decreto transferindo o Inamps para o Ministrio da Sade, estabelecendo,
assim, uma nova confgurao setorial que seria colocada em ao pelo governo Collor (1990-
1992): a unifcao da assistncia mdica previdenciria ao Ministrio da Sade, constituindo
o SUS (Escorel, 1999). Tal como ocorrera na experincia italiana, os partidos e grupos que
se opuseram Reforma Sanitria, por ironia da histria, passaram a ser os responsveis pela
implantao do SUS no Brasil (Paim, 2008: 180).
Ao longo do ano de 1989, as negociaes se concentraram em torno da lei complemen-
tar que regulamentaria o SUS. As manifestaes do VI Encontro Nacional de Secretrios
Municipais de Sade (Sade: municipalizao o caminho) e do II Congresso Brasileiro
de Sade Coletiva (Sistema nico de Sade: conquista da sociedade) indicavam a preo-
cupao com o retrocesso que o projeto constitucional poderia sofrer diante da demora em
estabelecer a legislao ordinria. A conjuntura tambm estava marcada por instabilidade
econmica com hiperinfao e crise fscal do Estado, pela disseminao da ideologia neo-
liberal, e por um parlamento, eleito juntamente com Collor de Mello, com predomnio de
foras privatizantes.
Novamente, a Plenria Nacional de Sade assumiria a conduo dos debates da Lei
Orgnica da Sade que seria promulgada em 1990 (leis 8.080, de setembro de 1990, e 8.142,
de dezembro de 1990), constituindo as bases legais de organizao do novo sistema nacional
de sade brasileiro, o SUS.
Para refetir
Quais princpios e caractersticas diferenciam o SUS do modelo de assistncia mdica previden-
ciria anterior? Quais aspectos do modelo anterior esto ainda presentes no SUS?
Considerando a abordagem utilizada neste captulo, identifque os principais aspectos polticos,
econmicos e sociais da conjuntura atual e examine as diretrizes da poltica nacional de sade, os
principais atores em cena e seus interesses, as arenas essenciais em que as disputas so travadas
e os resultados dessa correlao de foras sociais na sade.
LEITURAS RECOMENDADAS
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Associao Latino-Americana de Medicina Social (Alames): www.alames.org
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes): www.cebes.org.br
Centro de Pesquisa e Documentao de Histria Contempornea do Brasil (CPDOC) da Fundao
Getulio Vargas (FGV): www.cpdoc.fgv.br
Conselho Nacional de Sade: www.conselho.saude.gov.br
Para conhecer mais sobre
a criao e o desenvol-
vimento do SUS, leia o
captulo 12.
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass): www.conass.org.br
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems): www.conasems.org.br
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