DIRETRIZES DE APOIO A DECISaO MEDICO-PERICIAL INSS CLINICA MEDICA PARTE I PDF

MANUAL DE PROCEDIMENTOS EM
BENEFCIOS POR INCAPACIDADE

Volume III
Diretrizes de Apoio De!is"o M#di!o$Peri!i%l
em Cl&'i!% M#di!% ( P%rte I
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Dezem*ro de ,-.-
1

MINISTRIO DA PREVIDNCIA SOCIAL
Instituto Nacional do Seguro Social

DIRETRIZES DE APOIO DECISO MDICO-PERICIAL EM CLNICA MDICA
Parte I

BRASLIA, dezembro/2010

2

Crditos Institucionais
Valdir Moyss Simo
Presidente do INSS

Filomena Maria Bastos Gomes
Diretoria de Sade do Trabalhador

Benedito Adalberto Brunca
Diretoria de Benefcios

Alexandre Coimbra
Coordenador Geral de Percias Mdicas

EQUIPE TCNICA

Antnio Carlos Estima Marasciulo (Mdico, Gerncia Executiva Florianpolis, SC
Coordenador do Projeto)
Flvia Rangel de S Ribeiro (Mdica, Gerncia Executiva Niteri, RJ)
Gicela Risso Rocha (Mdica, Gerncia Executiva Porto Alegre, RS)
Lisiane Seguti Ferreira (Mdica, Gerncia Executiva Braslia/DF)
Mrcia Moreira Gandarela (Mdica, Gerncia Executiva Petrpolis, RJ)
Miguel Abud Marcelino (Mdico, Gerncia Executiva Petrpolis, RJ)
Raquel Melchior Roman (Mdica, Gerncia Executiva Passo Fundo, RS)
Viviane Boque Correa de Alcntara (Mdica, Gerncia Executiva Santa Maria, RS)

EQUIPE DE APOIO

Deniz Helena Pereira Abreu (DIRSAT)
Maria Dinaura Felix Aires Barreto (DIRSAT)
Ivo Machado de Freitas (DIRSAT)
Rita de Cssia L. de M. Garcia (Gabinete da Presidncia)
Rosemere Alves da Silva (DIRSAT)
Estagirios da DIRSAT

Este projeto encontra-se de acordo com as Resolues n
s
196/96 e 251/97 do
Conselho Nacional de Sade, conforme Parecer Consubstanciado Projeto n. 322/07 do
Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos CEP, da Universidade Federal de Santa
Catarina UFSC, em 26 de novembro de 2007.
3

NDICE
Apresentao.............................................................................................................. 11
Captulo 1: Doenas Endcrinas e Metablicas .......................................................... 12
Cncer de Tireoide ..................................................................................................... 12
Consideraes mdico-periciais ............................................................................. 15
Conduta mdico-pericial ........................................................................................ 16
Hipotireoidismo .......................................................................................................... 17
Hipertireoidismo......................................................................................................... 20
Tireoidites ................................................................................................................... 24
Diabetes Mellitus ........................................................................................................ 28
Obesidade ................................................................................................................... 37
Desnutrio ................................................................................................................ 41
Referncias bibliogrficas ........................................................................................... 44
Captulo 2: Manifestaes, Doenas e Sequelas de Doenas Relacionadas com o
Sistema Nervoso.......................................................................................................................... 47
Apresentao.............................................................................................................. 47
Histria e Exame Fsico Neurolgico .......................................................................... 48
Exame da marcha ................................................................................................... 49
Exame da fala ......................................................................................................... 50
Exame das condies mentais ................................................................................ 50
Mini-exame do Estado Mental (Mini Mental)
1
........................................................... 51
Exame dos nervos cranianos .................................................................................. 52
Exame neurolgico motor ...................................................................................... 54
Fraqueza orgnica versus manifestaes no-orgnicas de fraqueza ....................... 56
Exame da sensibilidade .......................................................................................... 57
Exame dos reflexos ................................................................................................. 59
4

Exame da coordenao .......................................................................................... 60
Epilepsias .................................................................................................................... 63
Consideraes Mdico-Periciais ............................................................................. 68
Doenas Crebro-Vasculares ...................................................................................... 71
Conduta Mdico-Pericial ........................................................................................ 77
Traumatismo Cranioenceflico (TCE) ......................................................................... 79
Consideraes Mdico-Periciais ............................................................................. 82
Sndromes Paralticas: Doena de Parkinson ............................................................. 84
Consideraes mdico periciais ............................................................................. 88
Sndromes Paralticas: Sndrome Ps-Poliomielite ..................................................... 89
Consideraes mdico periciais ............................................................................. 92
Esclerose Mltipla ...................................................................................................... 94
Conduta mdico-pericial ...................................................................................... 100
Mononeuropatias Cranianas: Neuralgia do Trigmeo ............................................. 101
Consideraes mdico periciais ........................................................................... 103
Mononeuropatias Cranianas .................................................................................... 105
Paralisia Facial Perifrica .......................................................................................... 105
Consideraes mdico-periciais ........................................................................... 108
Polineuropatias ........................................................................................................ 110
Leses de Nervos Perifricos .................................................................................... 116
Leses Traumticas da Coluna/Medula ................................................................... 124
Doena de Huntington ............................................................................................. 128
5

Glossrio ................................................................................................................... 132
Referncias Bibliogrficas......................................................................................... 135
Captulo 3: Doenas e Agravos Relacionados ao Sistema Digestrio........................ 138
Hepatopatias ............................................................................................................ 139
Hepatites Virais ........................................................................................................ 139
Hepatites Virais Agudas ............................................................................................ 139
Hepatite A ................................................................................................................. 140
Hepatite B ................................................................................................................. 141
Hepatite C ................................................................................................................. 142
Hepatite Delta .......................................................................................................... 143
Co-infeco ............................................................................................................... 144
Super-infeco .......................................................................................................... 144
Hepatite E ................................................................................................................. 145
Consideraes mdico-periciais nas Hepatites Virais Agudas ................................. 145
Conduta mdico-pericial nas hepatites virais agudas .......................................... 146
Hepatites Virais Crnicas .......................................................................................... 147
Hepatite B Crnica .................................................................................................... 147
Hepatite C Crnica .................................................................................................... 150
Hepatite Delta Crnica ............................................................................................. 154
Hepatopatia Alcolica .............................................................................................. 156
Esteatose Heptica e Esteato-hepatite no-alcolicas ............................................ 160
Hepatite Autoimune ................................................................................................. 162
Cirrose Biliar Primria ............................................................................................... 165
Colangite Esclerosante Primria ............................................................................... 168
6

Cirrose Heptica ....................................................................................................... 171
Esquistossomose hepato-esplnica ......................................................................... 177
Leses Nodulares Hepticas Benignas ..................................................................... 181
Hemangioma ............................................................................................................ 181
Hiperplasia Nodular Focal ........................................................................................ 183
Cistos Hepticos ....................................................................................................... 185
Adenoma Hepatocelular .......................................................................................... 186
Cisto Adenoma ......................................................................................................... 188
Tumores Malignos Do Fgado ................................................................................... 189
Hepatocarcinoma ..................................................................................................... 189
Colangiocarcinoma ................................................................................................... 191
Transplante Heptico ............................................................................................... 193
Doena do Refluxo Gastro-Esofgico (DRGE) ........................................................... 197
Doena cido-Pptica Gastro-Duodenal .................................................................. 200
7

Doena Inflamatria Intestinal ................................................................................. 202
Doena de Crohn ...................................................................................................... 202
Retocolite ulcerativa................................................................................................. 207
Glossrio ................................................................................................................... 211
Referncias bibliogrficas ......................................................................................... 212
Captulo 4: Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo ................ 217
O Teste de Screening GALS
1-3
................................................................................ 218
Doenas Difusas do Tecido Conjuntivo .................................................................... 220
Artrite Reumatide ................................................................................................... 220
Lupus Eritematoso Sistmico ................................................................................... 227
Esclerose Sistmica Progressiva ou Esclerodermia Sistmica .................................. 232
Polimiosite/Dermatomiosite .................................................................................... 236
Doenas Articulares Degenerativas .......................................................................... 239
Osteoartrite .............................................................................................................. 239
Espondiloartropatias ................................................................................................ 244
Espondilite Anquilosante .......................................................................................... 246
Artrite Reativa e Sndrome de Reiter ....................................................................... 251
Artrite Psoritica....................................................................................................... 254
8

Artropatias Enteropticas ........................................................................................ 257
Doena Osteometablica: Gota ............................................................................... 259
Fibromialgia .............................................................................................................. 262
Doena de Paget ....................................................................................................... 267
Osteoporose ............................................................................................................. 271
Glossrio ................................................................................................................... 274
Anexo 4.1: Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)- no biolgicas . 276
Anexo 4.2: Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)- biolgicas ........ 277
Referncias bibliogrficas ......................................................................................... 278
ANEXO I: Quadros resumo de apoio deciso Endocrinologia ............................... 280
Cncer de Tireoide ............................................................................................... 280
Hipotireoidismo .................................................................................................... 280
Hipertireoidismo................................................................................................... 281
Tireoidites ............................................................................................................. 281
Diabetes Mellitus .................................................................................................. 282
Diabetes Mellitus .................................................................................................. 283
Obesidade ............................................................................................................. 284
Desnutrio .......................................................................................................... 285
ANEXO II: Quadros resumo de apoio deciso Neurologia ..................................... 286
Epilepsias .............................................................................................................. 286
Doenas Crebro-Vasculares ................................................................................ 287
Sndromes Paralticas: Doena de Parkinson ....................................................... 288
Sndromes Paralticas: Sndrome Ps-Poliomielite ............................................... 289
Esclerose Mltipla ................................................................................................ 290
Mononeuropatias Cranianas: Neuralgia do Trigmeo ......................................... 291
Mononeuropatias Cranianas: Paralisia Facial Perifrica ...................................... 292
9

Polineuropatias .................................................................................................... 293
Leses de Nervos Perifricos ................................................................................ 294
Leses Traumticas da Coluna/Medula ............................................................... 295
Doena de Huntington ......................................................................................... 296
ANEXO III: Quadros-resumo de apoio deciso mdico-pericial em
Gastroenterologia ................................................................................................................. 297
Hepatites Virais Agudas ........................................................................................ 297
Hepatite B Crnica ................................................................................................ 298
Hepatite C Crnica ................................................................................................ 299
Hepatite D Crnica ............................................................................................... 300
Hepatopatia Alcolica .......................................................................................... 301
Esteatose heptica ............................................................................................... 302
Esteato-hepatite no alcolicas ........................................................................... 302
Hepatite Autoimune ............................................................................................. 303
Cirrose Biliar Primria ........................................................................................... 304
Colangite Esclerosante Primria ........................................................................... 305
Cirrose Heptica ................................................................................................... 306
Esquistossomose hepato-esplnica ..................................................................... 307
Hemangioma ........................................................................................................ 308
Hiperplasia Nodular Focal .................................................................................... 309
Cistos hepticos .................................................................................................... 310
Adenoma hepatocelular ....................................................................................... 311
Cisto-Adenoma ..................................................................................................... 312
Hepatocarcinoma ................................................................................................. 313
Colangiocarcinoma ............................................................................................... 314
Transplante Heptico ........................................................................................... 315
Doena do Refluxo Gastro-Esofgico (DRGE) ....................................................... 316
Doena cido-Pptica Gastro-Duodenal .............................................................. 317
Doena de Crohn .................................................................................................. 318
Retocolite Ulcerativa ............................................................................................ 319
Artrite Reumatide ............................................................................................... 320
ANEXO IV: Quadros resumo de apoio deciso Reumatologia ............................... 320
Lupus Eritematoso Sistmico ............................................................................... 321
Esclerose Sistmica Progressiva ........................................................................... 322
Esclerodermia Sistmica ....................................................................................... 322
Polimiosite ............................................................................................................ 323
Dermatomiosite.................................................................................................... 323
Osteoartrite .......................................................................................................... 324
10

Espondilite Anquilosante ...................................................................................... 325
Artrite Reativa e Sndrome de Reiter ................................................................... 326
Artrite Psoritica................................................................................................... 327
Artropatias Enteropticas .................................................................................... 328
Doena Osteometablica: Gota ........................................................................... 329
Fibromialgia .......................................................................................................... 330
Doena de Paget ................................................................................................... 331
Osteoporose ......................................................................................................... 332
ANEXO V: Nota sobre graduao de esforo fsico e capacitao no trabalho ....... 333

11

APRESENTAO

Com este documento nos aproximamos da concluso da terceira etapa do projeto
diretrizes, cujo objetivo principal aprimorar as prticas de percia mdica no mbito da
Previdncia Social. Nosso trabalho enfrentou as mesmas dificuldades vivenciadas pelos grupos
anteriores, ou seja, desenvolver um texto que contenha informao essencial e pertinente
percia mdica, que seja de fcil leitura, que contemple as principais dvidas e problemas
encontrados no dia a dia pericial e que as condutas sugeridas estejam respaldadas tcnica e
cientificamente.
Optamos por dividir o contedo destas diretrizes em 2 partes, pois a quantidade de
informaes tamanha. Esta primeira parte contempla as especialidades mdicas de
Endocrinologia, Neurologia, Gastroenterologia e Reumatologia. Em breve lanaremos os
contedos das especialidades de Cardiologia, Pneumologia e Infectologia.
O contedo das diretrizes constitudo basicamente de 2 partes: a primeira parte,
composta pelos 4 primeiros captulos, contm uma reviso aplicada da matria mdica,
dividida por enfermidades, tal como disposto na 10 Reviso da Classificao Internacional de
Doenas (CID-10). Nesta primeira parte, cada enfermidade definida de acordo com a
literatura e so apresentados aspectos relevantes para a prtica mdico-pericial, como fatores
de risco, caractersticas diagnsticas, aspectos do tratamento, complicaes e prognstico.
Alm desses aspectos, acrescentamos 2 itens de maior importncia para a deciso mdico-
pericial, que so os aspectos mdico-periciais e a conduta mdico-pericial. A segunda parte,
composta pelos Anexos I a IV, contm os quadros-resumos de apoio deciso mdico-pericial.
Finalmente, o Anexo V apresenta um quadro de classificao de grau de esforo fsico
no trabalho por nvel de capacitao profissional. Este Anexo adquire importncia, pois, ao
longo do texto, so constantemente feitas referncias a incapacidades condicionadas a graus
de esforos fsicos tpicos de capacitaes profissionais. Recomendamos a leitura da
apresentao do Anexo V, pgina 339, para a sua correta aplicao caso a caso.

Boa leitura e aplicao das diretrizes!

Grupo de Trabalho Clnica Mdica
Instituto Nacional do Seguro Social - INSS
Braslia, 09 de dezembro de 2010.
12

Captulo 1: DOENAS ENDCRINAS E METABLICAS

Cncer de Tireoide

Termos relacionados
Carcinoma folicular, carcinoma papilfero, carcinoma anaplsico ou indiferenciado
carcinoma medular da tireoide, linfoma primrio da tireoide.

Classificao CID-10
C73

Definio
A neoplasia maligna da tireoide um tumor que se desenvolve no tecido glandular
tireoidiano, cujo achado inicial se faz pela constatao da presena de um ndulo cervical.
Ndulos tireoidianos so achados comuns, especialmente em mulheres acima dos
quarenta anos e nas reas com carncia de iodo. Costumam ser classificados de acordo com a
Organizao Mundial de Sade em benignos ou malignos. Os de origem benigna so os mais
comuns (95%), distribudos em: adenomas foliculares, bcios coloides adenomatosos e cistos
tireoidianos.
O carcinoma tireoidiano raro (1% de todos os cnceres), apesar de tratar-se da
neoplasia endcrina mais frequente[1]. classificado em 4 tipos principais: folicular, papilfero,
medular da tireoide (forma familiar ou espordica) e indiferenciado (anaplsico). Os
carcinomas folicular e papilfero so tipos diferenciados. O linfoma primrio da tireoide
bastante raro (cerca de 1% dos cnceres tireoidianos), e por isto no ser abordado neste
Captulo.

Fatores de risco[1]
1. histria familiar de carcinoma de tireoide;
2. ndulos presentes em indivduos jovens ou de idade avanada e no sexo masculino;
3. exposio prvia radiao de cabea e pescoo;
4. ndulo de aparecimento sbito, com crescimento recente;
5. bcio uninodular;
6. imagem ecogrfica slida, hipoecica, de contornos imprecisos e com
microcalcificaes;
7. ndulo frio (hipocaptante) cintilografia;
8. ndulos de tamanho superior a 10 mm.

Incidncia e prevalncia
Os carcinomas diferenciados da tireoide correspondem a aproximadamente 90% das
neoplasias malignas desta glndula. O papilfero responde por cerca de 40 a 70% de todos os
carcinomas tireoidianos, podendo ocorrer em qualquer faixa etria (embora predomine na
faixa dos 30 aos 40 anos). J o carcinoma folicular responsvel por cerca de 20 a 40% das
13

neoplasias malignas da tireoide, possuindo maior prevalncia nas reas de deficincia de iodo.
Costuma ocorrer em um grupo etrio mais avanado que o papilfero, com pico de incidncia
na quinta dcada de vida e frequncia 3 vezes maior em mulheres.
O cncer medular da tireoide (CMT) observado em at 35% dos casos, sendo sua
forma espordica cerca de 80% mais frequentes que a familiar. O CMT apresenta-se
igualmente em ambos os sexos, podendo ser encontrado em qualquer faixa etria.
O carcinoma indiferenciado ou anaplsico da tireoide o mais raro, respondendo por
at 5% dos casos. Costuma ser mais prevalente nas reas de deficincia de iodo e mais
frequente nas mulheres e idosos, raramente se manifestando em pessoas com menos de 50
anos[2].

Diagnstico

Histria Clnica
Os carcinomas diferenciados da tireoide costumam ser assintomticos, na maioria das
vezes apresentando-se como achados casuais na forma de ndulos solitrios ou dominantes
desta glndula. Entretanto, eventualmente, as primeiras manifestaes da doena podem ser
decorrentes de comprometimento metasttico dos linfonodos e, mais raramente, do pulmo e
dos ossos[3]. Manifestaes decorrentes de um crescimento progressivo destes ndulos,
evoluindo com a compresso das estruturas adjacentes, tais como rouquido, tosse, disfagia e
dispneia, podem ocorrer.
J o CMT pode se apresentar na forma espordica (mais comum) ou familiar, sendo
esta ltima associada a neoplasias endcrinas mltiplas. Indivduos portadores de CMT podem
apresentar diarreia aquosa e flush cutneo, decorrentes da secreo de substncias
vasoativas.
O carcinoma indiferenciado ou anaplsico de uma das formas mais agressivas e
resistentes de cncer, possui um crescimento extremamente rpido, invaso local precoce e
metstases difusas[1].

Exame fsico
Os tumores malignos da tireoide costumam ser duros e irregulares palpao, alm de
aderidos a estruturas adjacentes. O CMT tem localizao nos 2 teros superiores da tireoide,
onde esto as clulas parafoliculares, acometidas nesta forma de cncer.
importante a palpao dos linfonodos cervicais, pois a linfoadenomegalia poder
manifestar-se nos casos mais avanados de carcinoma papilfero, sendo, porm, mais rara nos
carcinomas foliculares.
A disfonia, decorrente de paralisia de corda vocal, outro achado sugestivo de
malignidade.

14

Exames complementares
Os anticorpos e hormnios tireoidianos encontram-se dentro da normalidade na
maioria dos casos de malignidade, embora haja casos de tireoidites crnicas associadas ao
desenvolvimento de doena maligna.
Nveis elevados de calcitonina so caractersticos do CMT, pelo comprometimento das
clulas parafoliculares.
Imagens ecogrficas de ndulos maiores que 10 mm, slidos, hipoecicos, de
contornos imprecisos e com microcalcificaes, bem como ndulos frios (hipocaptantes)
cintilografia. A verificao das imagens citadas indicativa para o prximo passo diagnstico,
que ser a Puno Aspirativa com Agulha Fina - PAAF.
Os achados citolgicos deste exame so divididos de acordo com a celularidade da
amostra em: satisfatrios ou insatisfatrios, sendo que estes ltimos no permitiro o
diagnstico. Entre os satisfatrios teremos a possibilidade de um dos resultados abaixo:
a. benignos (mais comuns);
b. malignos; e
c. suspeitos ou indeterminados: apresentam clulas foliculares e clulas de Hrthle,
que podem representar adenomas ou carcinomas, somente diferenciveis pelo
exame histopatolgico.

O Quadro 1.1 apresenta os achados citolgicos mais comuns encontrados na PAAF.

QUADRO 1.1: ACHADOS CITOLGICOS MAIS COMUNS ENCONTRADOS NA PAAF[4]
BENIGNOS MALIGNOS
SUSPEITOS
Bcio Coloide: coloide
abundante, clulas foliculares
pequenas, materiais cstico,
macrfagos.
Bcio Txico: pouco coloide,
sangue abundante, clulas
foliculares grandes, vacolos
marginais.
Tireoidite aguda:
granulcitos, necrose,
material proteico.
Tireoidite crnica: clulas
foliculares grandes e
oncocticas, numerosos
linfcitos, raras clulas
histiocitrias gigantes.
Tiroidite subaguda: clulas
foliculares pequenas, clulas
histiocitrias gigantes,
linfcitos e macrfagos,
clulas epiteliides.
Carcinoma papilfero: clulas
foliculares em papilas,
incluses intranucleares,
macrfagos, colide viscoso,
corpos psamomatosos.
Carcinoma anaplsico:
granulcitos, clulas bizarras,
sem componente folicular,
mitoses frequentes,
fragmentos necrticos.
Carcinoma medular: clulas
parafoliculares em blocos ou
isoladas, amilide, necrose e
clulas inflamatrias,
componentes papilares.
Tumores foliculares: grupos
de clulas foliculares de
tamanho igual, pouco colide,
sangue abundante.

Tratamento
Indica-se tratamento cirrgico nos casos positivos para malignidade ou com resultado
suspeito, onde o diagnstico ser confirmado por meio da anlise histopatolgica.
Uma vez confirmada a presena de malignidade na pea cirrgica, recomenda-se em
cada caso:
15

a. papilfero ou folicular (diferenciados): tireoidectomia total ou subtotal, seguida
de ablao actnia do tecido remanescente com i
131
. Posteriormente, indica-se
a realizao da pesquisa de corpo inteiro (pci), tambm com i
131
, para deteco
de possveis metstases. Aps tais procedimentos est indicada a terapia
substitutiva e supressiva com a levotiroxina[5].
b. medular: est indicada a tireoidectomia total, com esvaziamento ganglionar
central. No responde ao i
131
,

quimioterapia ou radioterapia; e
.

c. indiferenciado: na maior parte das vezes, este tipo de carcinoma j se
apresenta incurvel por ocasio do diagnstico. Tratamento paliativo.

Seguimento dos carcinomas diferenciados: a realizao de nova PCI para acompanhamento
ps-cirrgico do carcinoma diferenciado obedece a protocolos variveis. Mais comumente o
mdico assistente far o seguimento de cada caso pelo acompanhamento de dosagens
semestrais de tireoglobulina.

Complicaes
As complicaes mais comuns costumam advir da infiltrao ou compresso das
estruturas adjacentes tireoide e das metstases distncia. Embora tenham ocorrncia rara
nos carcinomas diferenciados, as metstases a distncia so mais frequentes nos carcinomas
foliculares. Costumam acometer pulmes, fgado e ossos. Podem estar presentes em at 20%
dos casos de CMT ao diagnstico e em praticamente todos os casos de carcinoma
indiferenciado.

Prognstico
A tireoidectomia total, seguida de ablao actnia adjuvante com I
131
, oferece ao
paciente um prognstico muito bom, com sobrevida longa, similar populao em geral, em
mais de 80% dos casos de carcinomas diferenciados. A abordagem teraputica proporciona
uma sobrevida que atinge 93% a 98% e 85% a 92% dos carcinomas papilfero e folicular,
respectivamente[5].
J o CMT apresenta prognstico mais favorvel em sua forma espordica ficando a
familiar dependente das demais neoplasias envolvidas.
O carcinoma indiferenciado tem prognstico extremamente desfavorvel, conferindo
uma sobrevida de 2 a 12 meses na maioria dos casos.

Consideraes mdico-periciais
Os carcinomas diferenciados da tireoide, em suas fases iniciais, por no conferirem
repercusses orgnicas relevantes, podero ser compatveis com praticamente a totalidade
das atividades laborativas. O afastamento do trabalho ser necessrio nos casos mais
avanados, onde estejam presentes alteraes de estruturas adjacentes (esfago e traqueia)
ou metstases distncia, bem como na vigncia de cirurgia ou de procedimentos
teraputicos correlatos.
Aps cirurgia cabvel afastamento laborativo de cerca de 30 a 45 dias para atividades
de esforo leve e de cerca de 45 a 60 dias para as atividades de maior esforo. Estes perodos
costumam ser suficientes para incluir a realizao ps-operatria da PCI e da terapia ablativa
com I
131
para os tecidos remanescentes.
16

O carcinoma medular da tireoide necessita ser avaliado caso a caso. Na forma familiar,
ser incapacitante para a maioria das atividades laborativas pela associao a outras
neoplasias com comprometimento orgnico bastante extenso. Neste caso est indicado LI. Na
forma espordica podero ser encontrados nveis elevados de calcitonina e substncias
vasoativas provocando diarreia e flush cutneo, que podero inviabilizar a maior parte das
atividades laborativas. Neste caso, aps o tratamento cirrgico, um prazo mdio de 60 dias de
afastamento laborativo ser suficiente para recuperao ps-operatria e normalizao dos
nveis hormonais.
Nos casos de CA indiferenciado ou anaplsico, por seu comprometimento agressivo e
desfavorvel, recomenda-se afastamento do trabalho imediato com de sugesto de LI.

Conduta mdico-pericial

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1)
No se aplica, pois independentemente do
bom prognstico da enfermidade nos casos
diferenciados, o impacto psicolgico do
diagnstico no deve ser desprezado.
DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO
(DCB)

Carcinoma diferenciado, sem complicaes:
DCB na data da percia, se no houver
procedimento cirrgico previsto no curto
prazo.
Entre 30-60 dias, de acordo com atividade
laborativa exercida, aps o procedimento
cirrgico de carcinomas diferenciados ou
medulares na forma espordica.
Entre 90-120 dias nos casos mais avanados
de carcinoma diferenciado.
REABILITAO PROFISSIONAL (RP)

No se aplica.
REVISO EM DOIS ANOS (R2)

No se aplica.
LIMITE INDEFINIDO (LI)

Carcinoma indiferenciado ou anaplsico e
medular na forma familiar.

17

Hipotireoidismo

Termos relacionados:
Mixedema, hipotireoidismo subclnico, insuficincia tireoidiana.

Classificao CID-10
E03, E03.2, E03.4, E03.5, E03.8, E03.9.

Definio
um estado clnico resultante da quantidade insuficiente de hormnios da tireoide
para manter a funo orgnica normal, com subsequente lentificao dos processos
metablicos[6].
O hipotireoidismo pode ser primrio (falncia tireoidiana), secundrio (causa
hipofisria) ou tercirio (causa hipotalmica). O hipotireoidismo primrio (HP) responde por
cerca de 95% dos casos[7].

Fatores de risco
1. idade acima de sessenta anos;
2. sexo feminino;
3. bcio, doena nodular tireoidiana;
4. histria familiar de doena tireoidiana;
5. histria de radioterapia para cabea e pescoo;
6. doena autoimune;
7. drogas (amiodarona, ltio, tionamidas, alfa-interferon);
8. baixa ingesto de iodo;
9. Sndrome de Down; e
10. infeco pelo vrus da hepatite C.

a desordem mais comum da tireoide, mais frequente em mulheres, onde a
prevalncia de 9,4% entre os 35 e 44 anos e 19,1% acima dos 75 anos.
Dentre ao vrios tipos de hipotireoidismo, a Doena de Hashimoto a mais
prevalente, com maior incidncia na raa branca e acima dos 50 anos de idade[7].

Diagnstico

Histria Clnica
Na maioria das vezes o quadro clnico de instalao insidiosa e a sintomatologia
inespecfica ou pobre[8]. Os principais sinais e sintomas encontram-se listados no Quadro
1.2[7].

18

QUADRO 1.2: MANIFESTAES CLNICAS DO HIPOTIREOIDISMO
APARELHOS E SISTEMAS SINTOMAS SINAIS
CARDIOVASCULARES
Dispneia, angina, cansao
fcil.
Cardiomegalia, hipertenso
diastlica, bradicardia, derrame
pericrdico, edema de membros
inferiores baixas voltagem no ECG.
NEUROLGICO/PSIQUITRICO
Cefaleia, parestesias, dficits
cognitivos, tonturas,
depresso, psicoses. Coma
mixedematoso (raro e
grave).
Hiporreflexia profunda, ataxia
cerebelar, surdez neuro-sensorial
ou de conduo, diminuio da
fora muscular.
DIGESTIVO
Anorexia, distenso gasosa,
constipao.
Megaclon, acloridria, leo
paraltico, ascite.
RESPIRATRIO
Dispneia, hipoventilao. Derrame pleural, apneia do sono,
obstrutiva.
MUSCULOESQUELTICO
Fadiga generalizada,
artralgias, mialgias, cibras.
Derrames articulares, sndrome do
tnel do carpo, pseudogota.
OFTALMOLGICO
Cegueira noturna. Fascies mixedematoso (edema
periorbital)
PELE E FNEROS
Pele seca, sudorese fria,
palidez, cabelos secos,
fragilidade ungueal, queda
de cabelo.
Edema facial, madarose, pele
amarelada.
RENAL E DISTRBIOS
HIDROELETROLTICOS
- Elevao da creatinina, do cido
rico e magnsio. Hipocalcemia
leve, proteinria leve.
REPRODUTIVO
Irregularidades menstruais,
anovulao e infertilidade.
Hiperprolactinemia.
OUTRAS ALTERAES
METABLICAS
- Anemia leve a moderada,
hipoglicemia, dislipidemia.

Exame fsico
Avaliar os sinais descritos no Quadro 1.2. Observar e palpar tireoide (bcio/atrofia).

Achados laboratoriais
a. Aumento do TSH.
b. T3 e T4 baixos.
c. Hipoglicemia, anemia e dislipidemia podem estar presentes.

Tratamento
Reposio de l-tiroxina (por exemplo: Puran T4, Euthyrox, Synthroid,), em doses
muito variveis de cerca de 50 a 200 mcg/dia.
Muitas vezes o indivduo em tratamento poder apresentar situaes que requeiram o
ajuste da dose habitual, tais como:
a. ganho de peso;
b. doenas do trato gastrointestinal que diminuam a absoro da droga;
c. uso de medicamentos que alterem o metabolismo da droga; e
d. gravidez.

19

Complicaes
A complicao mais grave do hipotireoidismo o Mixedema.
O Coma Mixedematoso uma manifestao extrema do estado hipotireoideo no
tratado e de longa durao, precipitado por condies diversas (frio, infeces, drogas,
doenas agudas), representando uma situao clnica incomum e muito grave[6]. Trata-se de
emergncia metablica e cardiovascular.

Prognstico
Na maioria dos casos, a reposio hormonal ajustada s necessidades individuais
normalizar o metabolismo e levar a recuperao metablica.

Diagnstico Diferencial
a. depresso e outras doenas psiquitricas;
b. senilidade;
c. climatrio;
d. outros distrbios da tireoide (hipertireoidismo, bcio difuso ou nodular,
tireoidites); e
e. sndrome do doente eutireoideo.


Raramente h necessidade de afastamento do trabalho para tratamento do
hipotireoidismo.
Apenas em casos onde se verifiquem sinais e sintomas incompatveis com a atividade
laborativa justifica-se afastamento para incio ou adequao do tratamento.
Nos excepcionais casos de mixedema, por tratar-se de emergncia cardiorrespiratria
e metablica, observada em percia hospitalar, sugere-se ao perito avaliador estimar um prazo
maior para a estabilizao clnica do segurado/requerente.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Indivduos com sintomatologia pobre ou
inespecfica, em tratamento.
(DCB)

Entre 30-45 dias, nos casos de sintomatologia
mais exuberante, independentemente da
atividade laborativa.
Entre 45-60 dias nos casos de mixedema
hospitalizados.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.

20

Hipertireoidismo

Tireotoxicose, bcio txico, Doena de Basedow-Graves.

Classificao CID-10
E05.0, E05.8, E05.9.

Definio
O termo hipertireoidismo se aplica s doenas caracterizadas por hiperfuno da
glndula tireoide, enquanto o termo tireotoxicose se refere s manifestaes clnicas e
bioqumicas do excesso de hormnios a nvel tissular, independente da sua etiologia[9].
Trataremos neste Captulo da causa mais comum de hipertireoidismo, a Doena de
Graves (DG), de carter autoimune, que representa cerca de 80% dos casos[10].

Estima-se que afete 0,4% a 1% da populao. Incide 5 a 10 vezes mais em mulheres do
que em homens, e mais comumente entre a 2 e 4 dcadas de vida[11].

Diagnstico

Histria clnica
Na Doena de Graves observaremos classicamente bcio, tireotoxicose, oftalmopatia
(exoftalmia) e ocasionalmente dermatopatia (mixedema pr-tibial). Os sinais e sintomas mais
caractersticos se encontram descritos no Quadro 1.3[11].

Exame fsico
O fscies do indivduo com tireotoxicose costuma ser caracterstico, com exoftalmia ou
olhar adrenrgico, emagrecimento e bcio. Podem-se encontrar mucosas descoradas, pele
mida e quente, taquicardia, taquidispneia, alm de tremores e agitao psicomotora.
comum ampla dissociao entre a presso arterial sistlica e diastlica.

a. TSH srico usualmente abaixo de 0,1 mlU/L[12].
b. Aumento dos hormnios tireoidianos T3 e T4.

21

QUADRO 1.3: MANIFESTAES CLNICAS DO HIPERTIREOIDISMO[11]

Tratamento
1. Drogas antitireoidianas: so as Tionamidas (Propiltioracil e Metimazol). Doses de
cerca de 20 a 30 mg/dia de Metimazol e 200 a 300 mg/dia de Propiltioracil
costumam ser suficientes para o atingimento do eutiroidismo. Podem ocorrer
efeitos colaterais graves relacionados a doses elevadas destas medicaes, tais
como a agranulocitose e a intoxicao heptica. Em caso de baixa resposta ou
falha a este tratamento farmacolgico inicial, opta-se pelo uso do iodo radioativo
ou da cirurgia. Preconiza-se estender o tratamento ao limite de 12 a 18 meses para
tentativa de se alcanar remisso da doena (eutireoidismo bioqumico aps 1
ano de suspenso da droga).
2. Iodo radioativo e cirurgia: a primeira indicao aps falha medicamentosa o uso
do Iodo 131 (I
131
), sendo indicada a cirurgia (tireoidectomia parcial) apenas no caso
de suspeita de neoplasia, bcios volumosos ou na contraindicao ao uso do iodo.
Prognstico
Praticamente todos os indivduos evoluem com o eutireoidismo dentro de 6 a 12
semanas aps o incio do tratamento.
O tempo de remisso tireoidiana aps o uso do I
131
varivel, entretanto espera-se
que o eutireoidismo estabelea-se aps 2 a 4 meses de sua administrao[12].
Aps a resseco parcial da glndula atinge-se o eutireoidismo em cerca de 20 a 30
dias (meia vida dos hormnios previamente lanados na circulao).

a. outras doenas tireoidianas: tireoidites, adenoma txico, hipotireoidismo, ca de
tireoide;
b. mola hidatiforme;
c. teratoma ovariano;
d. coriocarcinoma;
e. tirotropinomas;
f. doenas psiquitricas; e
g. drogas: amiodarona, iodo, ltio.

SINTOMAS % SINAIS %
Nervosismo
Sudorese excessiva
Intolerncia ao calor
Palpitao
Fadiga
Emagrecimento apesar da polifagia
Dispneia
Queixas oculares
Edema de membros inferiores
Hiperdefecao (sem diarreia)
Diarreia
Alteraes menstruais
Anorexia
Ganho ponderal
99
91
89
89
88
85
75
54
35
33
23
20
09
02
Taquicardia
Bcio
Tremor de mos
Pele quente e mida
Sopro sobre a tireoide
Alteraes oculares
Fibrilao atrial
Esplenomegalia
Ginecomastia
Eritema palmar
100
97
97
90
77
71
71
10
10
10
08
22

Complicaes
A complicao da Doena de Graves (DG) a Tempestade Tireoidiana, que representa
a exacerbao grave de um estado hipertireoidiano prvio, sendo, contudo, rara. Diversas
situaes clnicas (principalmente infeces), cirrgicas e traumticas podem desencadear este
quadro[13].
Outra condio que merece destaque a Oftalmopatia de Graves. Embora no seja
uma complicao em si, fazendo parte das manifestaes da DG, uma condio autoimune
da rbita, cujo manejo pode ser de difcil controle, pois os mtodos de preveno e
tratamento esto longe do ideal. A doena ocular autoimune inicia-se em um estgio ativo
(inflamatrio) seguido de um estgio inativo (fibrose e alteraes disfuncionais e
desfigurantes)[12]. Sua gravidade deve ser classificada de acordo com a exuberncia dos sinais
de inflamao encontrados e o grau disfuncional presente. Os casos mais graves apresentam-
se com proptose, edema palpebral e quemose intensos, alm de alterao da acuidade visual,
dor e hiperemia importantes. Nestes casos o uso de terapia imunossupressora com
glicocorticoide em pulsos e radioterapia so necessrios. A cirurgia somente realizada nos
casos graves e inativos (no agudos), para descompresso orbitria.


Em nossa prtica diria importante que saibamos o tipo de tratamento a que estar
submetido o segurado, pois o tempo de afastamento depender dele.
O hipertireodismo com sinais de descompensao clnica ser incapacitante para o
trabalho em qualquer atividade. Sugere-se que o prazo fornecido em um quadro inicial seja de
45 a 90 dias para estabilizao clnica. Entende-se por estabilizao clnica a compensao
metablica aps o incio do tratamento medicamentoso e que se caracteriza, principalmente,
pela normalizao dos sinais e sintomas de hipertireoidismo, bem como a normalizao dos
nveis de T3 e T4, mesmo que o TSH ainda permanea suprimido. Excepcionalmente poder
ser necessrio prazo maior, no caso de resposta insuficiente medicao, quando ento ser
verificado o aumento da sua dose ou a mudana do tipo de tratamento.
Caso o mdico assistente opte pelo iodo radioativo, estima-se um prazo de 30 a 60
dias para atingir-se a estabilizao clnica. Aps procedimento cirrgico, cerca de 30 a 60 dias
de afastamento costumam ser suficientes com fins normalizao hormonal e recuperao
ps-operatria.
A oftalmopatia de Graves costuma ser de difcil manejo na maioria dos casos. Deve-se
avaliar a presena e a gravidade dos sinais flogsticos (grau de proptose com prejuzo esttico,
hiperemia, lacrimejamento, quemose), podendo-se consider-los incapacitantes para qualquer
atividade, se graves. Nestes casos, poderemos aventar reviso em 2 anos aguardando-se o
controle da doena aps longo prazo. Caso no haja melhora aps este prazo, sugerir LI.

23


Fase de compensao clnica (estabilizao
dos sinais e sintomas e nveis normais de T3 e
T4)
(DCB)

Entre 45-90 dias na dependncia da
intensidade dos sinais e dos sintomas
associado atividade laborativa.
Entre 30-60 dias aps iodoterapia ou
tireoidectomia
At 180 dias, nos quadros de oftalmopatia de
Graves com indicao de corticoterapia,
imunossupresso ou cirurgia.

Oftalmopatia de Graves clinicamente
compensada com prejuzo esttico evidente e
que esteja gerando constrangimento pessoal.

No se aplica.

Oftalmopatia de Graves com sinais
inflamatrios importantes ou desfigurantes
sem melhora aps tratamento especfico.

24

Tireoidites

Tireoidite aguda, tireoidite infecciosa, tireoidite bacteriana ou supurativa, tireoidite
subaguda, tireoidite viral, tireoidite de Quervain, tireoidite granulomatosa, tireoidite de clulas
gigantes, tireoidite linfoctica, tireoidite indolor, tireoidite ps-parto, tireoidite autoimune,
doena de Hashimoto, tireoidite de Riedel.

Classificao CID-10
E06, E06.0, E06.1, E06.3, E06.4, E06.5, E06.9.

Definio
As tireoidites consistem em uma srie de doenas correlatas, caracterizadas por um
processo inflamatrio ou infeccioso da tireoide. So classificadas de acordo com sua evoluo
clnica em agudas, subagudas e crnicas. As tireoidites crnicas so as de origem autoimune, j
vistas em outro captulo, e a Tireoidite de Riedel, extremamente rara.
Outras causas menos comuns de tireoidite so aquelas associadas ao uso de
medicaes, radioterapia externa e s doenas granulomatosas, como a sarcoidose, por
exemplo.
Neste Captulo, abordaremos as tireoidites mais comuns e de maior relevncia em
nossa prtica, que so as agudas e subagudas. O Quadro 1.4 resume a classificao e aponta os
fatores etiolgicos das diferentes tireoidites:

QUADRO 1.4: CLASSIFICAO E ETIOLOGIA DAS TIREOIDITES[14]

Fatores de risco
a. tireoidite aguda (ta): imunodepresso; e
b. tireoidites subagudas (tsa): predisposio gentica (associao com antgenos de
histocompatibilidade).
TIPO ETIOLOGIA
Aguda /supurativa/ infecciosa Bacteriana
Subagudas:
Granulomatosa ou De Quervain
Silenciosa ou linfoctica
Ps-parto

Viral
Autoimune
Autoimune
Crnica:
Tireoidite de Hashimoto
Tireoidite de Riedel

Autoimune
Idioptica
Outras:
Induzidas por drogas
Radioterapia externa
Doenas granulomatosas

Amiodarona, Ltio, Alfa-interferon.

Sarcoidose
25


Tireoidite aguda:
a. Rara. Possui baixa frequncia que se justifica pela forte resistncia da tireoide s
infeces (glndula encapsulada, com extensa drenagem linftica e alto teor de iodo).
Entretanto, sua prevalncia vem aumentando, pela elevao recente do nmero de
indivduos imunodeprimidos. Seus agentes etiolgicos mais frequentes so o
Streptococcus pyogenes e o Streptococcus pneumoniae[14].
Tireoidite subaguda:
a. Mais frequente que a anterior, sendo a granulomatosa (viral) diagnosticada em at 5%
dos indivduos com doena tireoidiana clnica. mais comum entre a 3 e 5 dcadas
de vida e incide 5 vezes mais no sexo feminino, parecendo haver ocorrncia
sazonal[14].
b. Tireoidite linfoctica e tireoidite ps-parto:
c. Podem responder por at 1% de todos os casos de tireotoxicose. A ltima acontece em
3 a 16% das gestaes, podendo recorrer nas gestaes subsequentes[15].

Diagnstico

Histria clnica e exame fsico

Tireoidite aguda:
dor local intensa, calafrios. Tem incio abrupto e costuma apresentar curso agressivo.
Presena de sinais flogsticos em regio cervical, podendo haver formao de abscesso
e flutuao (massa cervical unilateral e dolorosa). Estado geral comprometido.

Tireoidites subagudas:
na fase inicial, encontraremos dor local. Posteriormente, sintomas transitrios
de descompensao hormonal, decorrentes da ativao viral ou autoimune da
tireoide, estaro presentes. Esta descompensao manifesta-se por meio de um ciclo
de alteraes hormonais (Quadro 1.5), cujos sintomas podem variar de 2 a 4 meses
podendo chegar, em alguns casos, a 6 meses de durao[15]. O tempo mdio de cada
fase deste ciclo ser varivel, podendo ocorrer at mesmo a supresso de alguma
delas. No haver a formao de abscesso. Palpa-se um bcio difuso ou nodular
endurecido, bem definido e bastante sensvel. Outros sinais referentes fase em que
se encontra a doena (sinais de tireotoxicose ou hipotiroidismo) podero ser
encontrados.

QUADRO 1.5: CICLO DE ALTERAES HORMONAIS DAS TIREOIDITES SUBAGUDAS[16]
HIPERTIROIDISMO EUTIREOIDISMO HIPOTIREOIDISMO EUTIREOIDISMO
4 a 10 semanas Fase de transio breve 4 a 8 semanas Retorno funo normal

26

Manifestaes especficas:
Origem viral:
dor cervical moderada irradiada para a mandbula ou para a regio occipital.
Febre, anorexia, rouquido e disfagia. Mais da metade dos indivduos tm
histria de infeco prvia e recente de vias areas superiores[16].
Origem autoimune:
a tireoidite indolor (silenciosa ou linfoctica), bem como a tireoidite ps-parto,
apresentam curso clnico similar de origem viral. Entretanto, a dor rara, e,
quando presente, leve. O diferencial da tireoidite ps-parto o fato de estar
exclusivamente ligada gestao, podendo acometer mulheres at um ano
aps o parto ou aborto.

Exames complementares:
Tireodite aguda:
a. leucocitose marcada com desvio esquerda;
b. funo tireoidiana normal; e
c. ausncia de captao de I
131
na rea acometida.
Tireoidites subagudas:
a. elevao de VHS;
b. leucometria normal ou levemente aumentada;
c. as alteraes dos nveis hormonais (TSH, T3, T4) e a captao de I
131
sero
caractersticas de cada fase;
d. pode-se encontrar alterao de anticorpos anti-tireoidianos.

Tratamento

Tireoidite aguda:
drenagem e antibioticoterapia.
Tireoidites subagudas: tratamento sintomtico e de suporte na fase inicial.
Posteriormente, o tratamento ser direcionado ao estgio da doena. Nos casos leves, a
reposio de hormnios tireoidianos e/ou o uso de tionamidas no estar indicado devido
transitoriedade de cada fase. J nos casos mais graves, poder ser necessria a introduo de
corticoterapia para o tratamento do quadro inflamatrio e o uso de propranolol para o
controle dos sintomas de tireotoxicose. A utilizao de l-tiroxina rara, sendo utilizada apenas
para os casos de difcil controle[17].

Prognstico
O prognstico das tireoidites agudas e subagudas costuma ser bastante favorvel. A
maioria delas tende a se resolver espontaneamente, sem tratamento. Naturalmente, no caso
das tireoidites bacterianas no tratadas adequadamente, o curso poder ser insidioso,
podendo advir complicaes. Outra possibilidade a destruio macia da glndula nos casos
graves, gerando disfuno tireoidiana permanente.
27

a. celulite da regio anterior cervical;
b. abscesso dental;
c. esofagite;
d. infeces sistmicas;
e. cncer de tireoide;
f. cisto hemorrgico tireoidiano;
g. doena de Graves;
h. doena de Hashimoto;
i. tireoidite de Riedel; e
j. bcios atxicos.

Complicaes
De uma maneira geral decorrem da exacerbao dos sintomas de hiper ou
hipotireoidismo.
Nos casos de tireoidites agudas mais graves e/ou no adequadamente tratadas, pode-
se encontrar: compresso das vias areas, ruptura do esfago ou da traqueia, disseminao da
infeco para pescoo ou mediastino e trombose da veia jugular interna[17].

As tireoidites subagudas levaro incapacidade laborativa apenas na fase inicial de
alterao hormonal caracterizada por um quadro de hipertireoidismo. Neste caso, um prazo
de 45 a 90 dias costuma ser suficiente.
Para as tireoidites agudas, quando o diagnstico e o tratamento forem institudos
precocemente, menos de 15 dias de afastamento costumam ser suficientes. J em casos
graves, quando da presena de complicaes, o prazo de afastamento poder ser ampliado
para cerca de 30 a 45 dias aps o incio do tratamento de base.


Nas tireoidites agudas sem complicaes ou
subagudas sem hipertireoidismo.
(DCB)

Tireoidite aguda com complicaes: entre 30 a
45 dias aps o incio do tratamento de base.
Tireoidites subagudas (fase de
hipertireoidismo): entre 45-90 dias.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.
28

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus Tipo I: diabetes mellitus insulinodependente, diabetes juvenil.
Diabetes Mellitus Tipo II: diabetes mellitus no insulinodependente, diabetes mellitus
do adulto.

Classificao CID-10
Diabetes Mellitus Tipo I: E10, E10.1, E10.2, E10.8, E11.1, E11.2, E11.8, E12.1, E12.2,
E12.8, E13.1, E13.2, E13.8, E14.1, E14.2, E14.8.
Diabetes Mellitus Tipo II: E11, E11.1, E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8.
Definio
O diabetes uma doena crnica caracterizada pelo excesso de glicose no sangue,
podendo evoluir com complicaes oculares, renais, vasculares e neurolgicas, dentre
outras
18
. Esta multiplicidade de alteraes sistmicas pode acarretar prejuzos na qualidade de
vida e na capacidade laborativa dos indivduos acometidos, sendo considerado um problema
de sade pblica.
Classicamente dividido em 2 tipos:
1. Tipo I ou insulinodependente (CID-10: E10): ocorre quando o organismo deixa
de produzir insulina suficiente.
2. Tipo II ou no insulinodependente (CID-10: E11): Resulta da combinao de
resistncia insulina e nveis insuficientes da mesma.

Fatores de risco
a. histria familiar;
b. obesidade, sedentarismo;
c. presena de outras doenas autoimunes; e
d. estresse.

Estima-se que 12% da populao brasileira seja portadora de Diabetes Mellitus[19].
Na especialidade de endocrinologia o diabetes representou 65% das concesses de
benefcios por incapacidade, segundo dados colhidos em 5 Gerncias Executivas do INSS no
perodo 2003 e 2004.

Diagnstico

Histria clnica:
Os sintomas mais comuns incluem poliria, polidipsia, perda de peso, fadiga, cefaleia,
cimbras, perda de massa muscular, alteraes visuais, nusea, vmitos, diarreia e
constipao[20].
29

1. Tipo I: em geral os sintomas so de incio sbito. As complicaes agudas
(quadro 1.6) comumente so a manifestao inicial da doena.
2. Tipo II: seu incio costuma ser insidioso. Muitos indivduos so assintomticos
ou oligossintomticos. O diagnstico pode ser feito em exames de rotina ou
quando o indivduo procura o servio de sade por queixas diversas (infeces
recidivantes, alterao visual, emagrecimento etc.).
O Quadro 5.1 resume as manifestaes clnicas do diabetes:

QUADRO 1.6: ALTERAES CLNICAS DO DIABETES
ALTERAO SINAIS/SINTOMAS CONSIDERAES

HIPERGLICEMIA
Poliria, polidipsia,
polifagia, parestesias, viso
turva, alteraes
geniturinrias, fraqueza,
emagrecimento, infeces.
Alteraes transitrias.

COMPLICAES AGUDAS
Cetoacidose diabtica,
estado no-cettico
hiperosmolar,
hipoglicemia.
Levam internao hospitalar.
Ambas podem ocorrer tanto no
Tipo I quanto no Tipo II.

COMPLICAES CRNICAS
Oculares: catarata,
glaucoma, retinopatia,
diplopia.
Mononeuropatias do III, IV
e VI pares cranianos.
Poli e mononeuropatias
perifricas e autonmicas.
Alteraes vasculares:
retinopatia e nefropatia.
Manifestaes cutneas.
Ocorrem ao longo dos anos,
estando geralmente
relacionadas ao tempo de
doena.

Exame Fsico:
Os achados variam com a gravidade da instalao da doena.
No exame pericial devem-se buscar sinais de descompensao clnica, tais como
alterao do estado nutricional, presena de desidratao e hlito cetnico.
Em relao s complicaes crnicas do diabetes, devemos direcionar o exame para os
rgos e sistemas comprometidos e que estejam implicados nas queixas de incapacidade.

O diagnstico feito pela glicemia de jejum 126mg/dl em 2 ocasies e/ou glicemia ao
acaso ou aps o teste de tolerncia oral glicose 200mg/dl[21].
A hipoglicemia (abaixo de 50 mg/dl) costuma relacionar-se ao tratamento
medicamentoso, ao plano alimentar, a doenas concomitantes (por exemplo, insuficincia
renal) ou ao excesso de exerccios.
Queixas ligadas hiperglicemia so geralmente observadas com nveis sricos
superiores a 180 mg/dl.
Dosagens isoladas de glicemia so de pouco valor, sendo a hemoglobina glicosilada (Hb
A
1
C) o principal parmetro a ser considerado.
30

Exames relevantes no acompanhamento:
a. Hemoglobina glicosilada (Hb A
1
C): reflete a mdia da glicemia durante todo o
dia (jejum e ps-prandial), ao longo dos ltimos 60 a 90 dias anteriores
realizao do exame. Considera-se bom controle glicmico nveis de A
1
C at
7%.
b. Frutosamina srica: reflete a mdia glicmica dos ltimos 30 dias.
c. Parcial de urina: pode mostrar glicosria (glicemia acima de 180mg/dl) e/ou
cetonria.
Tratamento
Inicia-se pela mudana de hbitos de vida (plano de dieta, combate ao sedentarismo e
obesidade) e, caso necessrio, institui-se tratamento medicamentoso[22].
Ao diabtico Tipo II administram-se medicamentos que estimulem a produo de
insulina e/ou melhorem sua ao nos tecidos perifricos, citadas a seguir (Quadro 1.7).
QUADRO 1.7: DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORAIS
1) Secretagogos de insulina:
a) Sulfonilurias: clorpropamida (DIABINESE), glibenclamida (DAONIL), glipizida
(MINIDIAB), gliclazida (DIAMICRON) e glimepirida (AMARYL).
b) Derivados da Metiglinida (glinidas): repaglinida (GLUCONORM) e nateglinida (STARLIX).
2) Diminuem a resistncia insulnica:
a) Biguanidas: metformina (GLIFAGE).
b) Tiaglitazonas: pioglitazona (ACTOS) e rosiglitazona (AVANDIA).
3) Inibidores da alfa glicosidase (diminui a absoro intestinal da glicose):
a) Acarbose (GLUCOBAY).

Quando no se alcana um bom controle glicmico com uso otimizado dos
hipoglicemiantes orais, indica-se a administrao conjunta ou isolada de insulina.
Para o diabtico tipo I preconiza-se a insulina como terapia inicial (quadro 1.8).
QUADRO 1.8: INSULINAS MAIS UTILIZADAS
1) Regular ou simples: de ao rpida. Ex: BIOHULIN-R, HUMULIN-R
2) NPH (Neutral Protamine): de ao lenta. Ex: BIOHULIN-N, HUMULIN-N
3) Outras: ultralenta e misturas.
4) Anlogos da insulina (molculas modificadas em laboratrio).
a) Lispro e aspart ao ultrarrpida. Ex: HUMALOG e NOVORAPID.
b) Glargina/Determir ao ultra-lenta. Ex: LANTUS e LEVEMIR.
Prognstico
Depende, fundamentalmente, do controle adequado da glicemia, do tempo de doena
e da presena de complicaes. Para que a pessoa com diabetes possa ter uma vida ativa
(comparativamente aos no diabticos), reduzindo ao mximo o risco de complicaes,
necessrio manter a doena sob controle na maior parte do tempo. A sobrevida do diabtico,
em relao populao geral, depender da gravidade das complicaes vigentes.

Complicaes

31

As complicaes diabticas so de relevncia pela forte associao com fatores
geradores de incapacidade laborativa. So elas:

Macroangiopatias (CID-10: E10.5, E11.5).
A doena isqumica do corao (CID-10: I25), a doena cerebrovascular (CID-10:
I67.8) e as doenas vasculares perifricas dos membros inferiores so as 3
manifestaes mais importantes da macroangiopatia diabtica. Os diabticos
desenvolvem alteraes vasculares mais extensas e mais graves do que os
indivduos no diabticos. O diabetes um fator de risco independente para
coronariopatia, sendo a doena cardiovascular a principal causa de bito em
pacientes diabticos(20,22).

Microangiopatias (CID-10: E10.3, E11.3.).
So alteraes microvasculares que ocorrem em todo o organismo, com repercusses
clnicas observadas principalmente na retina e nos rins. So elas:
Retinopatia Diabtica (CID-10: E11.3, E13.3, E14.3, H36.0)
a expresso ocular da microangiopatia. Encontra-se entre as principais
causas de cegueira no mundo. Ao lado da nefropatia e da neuropatia, ela
participa da trade de complicaes que incapacitam os indivduos. A
presena da retinopatia diabtica (RD) est intimamente ligada ao tempo
de evoluo do diabetes. Poderemos encontrar algum grau de retinopatia
aps 5 anos de doena no diabtico Tipo I e, na ocasio do diagnstico, no
Tipo II. Aps 20 anos de doena, quase todos os diabticos Tipo I e mais de
60% dos diabticos Tipo II tero desenvolvido essa complicao[23].
Vrias classificaes tm sido propostas. Didaticamente, o esquema abaixo caracteriza
a evoluo da retinopatia diabtica[23]:
a) retinopatia no proliferativa (ou edematosa): alguns microaneurismas e
dilataes capilares, hemorragias e exsudatos;
b) retinopatia pr-proliferativa: zonas de no perfuso localizadas, sem neovasos,
podendo evoluir para numerosos exsudatos em flocos de algodo e hemorragias
em chama de vela; e
c) retinopatia proliferativa: neovasos pr-retinianos e/ou pr-papilares que podem
complicar para hemorragias intravtreas, traes sobre a retina, neovascularizao
da ris e glaucoma neovascular.

Nefropatia Diabtica (CID-10: E10.2, E11.2, E13.2, E14.2)
a principal causa de doena renal crnica terminal[24]. O acometimento
glomerular inicia-se, habitualmente, depois de 5 a 10 anos da doena, com
incidncia maior aps 15 anos em ambos os tipos de diabetes[25].
Classicamente, a nefropatia diabtica (ND) dividida em 5 estgios,
conforme descrito no Quadro 1.9:

QUADRO 1.9: CLASSIFICAO DA NEFROPATIA DIABTICA
ESTGIO CLEARANCE DE ALBUMINRIA PRESSO ARTERIAL TEMPO
32

CREATININA
(ML/MIN/1,73M
2
REA CORPORAL)
(MG/DIA) TRANSCORRIDO
(ANOS)
RIM
HIPERFUNCIONANTE
Normal (80 a 100) Ausente Normal No momento do
diagnstico
LATNCIA CLNICA
Normal (80 a 100) Ausente Normal ou acima
da normalidade
5 a 15
NEFROPATIA
INCIPIENTE
Baixo (50 a 79). 30-300 Elevada 10 a 15
NEFROPATIA CLNICA
Muito baixo (inferior
a 50)
acima de 300mg Elevada 15 a 20
INSUFICINCIA
RENAL AVANADA
abaixo de 12 Macia Muito elevada 15 a 30

Neuropatia Diabtica (CID-10: E10.4, E11.4, E12.4, E13.4, E14.4)
caracterizada pela degenerao progressiva dos axnios das fibras
nervosas[26], e uma das principais complicaes relacionadas com o
tempo de evoluo do diabetes mellitus. Parece tambm estar relacionada
com o mau controle glicmico e a presena de retinopatia e/ou nefropatia
diabtica. No Quadro 1.10 esto resumidas suas principais apresentaes.

33

QUADRO 1.10: PRINCIPAIS FORMAS CLNICAS DA NEUROPATIA DIABTICA[22]
CLASSIFICAO FORMAS CLNICAS SINAIS/ SINTOMAS EVOLUO CONSIDERAES

POLINEUROPATIA
SIMTRICA E DISTAL
(CID G63. 2)
- distrbios
sensitivo-motores
- mal perfurante
plantar/
- artropatia de
Charcot.
- dor importante
(mais noturna)
- reduo da
sensibilidade em
pododctilos
- parestesias,
sensao de
picadas,
- hipo/hiperestesia
- fraqueza
muscular
- diminuio de
reflexos
- alteraes
trficas musculares
- deformidades
- incio insidioso
- evoluo
progressiva
-
Comprometimento
sensitivo inicial e
motor tardio,
- localizao em
extremidades: em
bota ou em luva
- a eletroneuromio-
grafia (ENMG)
pode estar
inalterada em fases
inicias ou
apresentar
alteraes em fase
subclnica
NEUROPATIAS
FOCAIS
(CID G59. 0)
- mononeuropatia
- Neurites por
compresso
- relacionados com
a topografia: dor,
parestesias,
atrofias
musculares, dficit
motor
- mononeuropatia:
pode ter incio
sbito e geralmente
assimtrico

NEUROPATIA
AUTONMICA
(CID G99. 0)
- sistemas
cardiovascular,
gastrointestinal,
geniturinrio
- sudomotora
- pupilar
- ausncia da
percepo da
hipoglicemia
- dor anginosa
atpica
- IAM silencioso
- hipotenso
postural
- taquicardia
sinusal fixa
- gastroparesia
- bexiga
neurognica
- disfuno sexual
- hiper-sudorese
- anidrose palmar
- dificuldade para
enxergar noite
- o ressecamento
da pele das
extremidades
inferiores um dos
primeiros sinais da
disfuno
autonmica

P diabtico:
a designao dada para os transtornos que ocorrem na pele e na
estrutura osteoarticular do p de diabticos, resultante de alteraes
vascular e neurolgica, levando ulcerao, infeco e gangrena. uma
das complicaes mais devastadoras do DM, sendo responsvel por 50 a
70% das amputaes no traumticas, 15 vezes mais frequentes entre
indivduos diabticos, alm de responder por 50% das internaes
hospitalares[27].

34

Identificao do p diabtico:

Clnica
necessrio que sejam identificadas as caractersticas clnicas do p diabtico quanto
presena de neuropatia e arteriopatia, que podem se apresentar de forma isolada ou mista.
As principais alteraes so[22]:
p neuroptico: hipoestesia, ausncia de reflexos tendinosos, hipotrofia de
intersseos dorsais, dedos em garra, em martelo, queda de arco plantar medial,
protruso de cabeas metatrsicas, pele seca, calosidades, rachaduras, p aquecido,
vasodilatao dorsal, alteraes articulares (Charcot), ulcerao plantar; e
p isqumico: pele fria, fina e brilhante, cianose, atrofia de subcutneo, rarefao de
pelos, unhas atrficas, rubor postural, palidez a elevao, ausncia de pulsos podais,
enchimento capilar superior a 10s, claudicao intermitente, dor em repouso,
gangrena, ulcerao de calcanhar e laterais do p.

Alm dos sinais clnicos descritos acima, algumas manobras podem nos ajudar a
identificar o p diabtico[20]:
1. AVALIAO BIOMECNICA: solicitar ao segurado/requerente que caminhe
nas pontas dos ps, nos calcanhares e levante-se da posio ajoelhada. Serve
para identificar fraqueza dos flexores dorsais, plantares e quadrceps,
respectivamente.
2. ANLISE DOS CALADOS: o desgaste assimtrico da sola e deformidades nas
laterais e na parte superior dos calados indicativo da falta de apoio
plantgrado do p e deformidades dos dedos.

lcera plantar diabtica
lceras costumam estarem presentes em ps diabticos devido s
alteraes de sensibilidade, vasculares e motoras j descritas. A avaliao
da lcera deve contemplar sua localizao, seu tamanho, sua
profundidade e a presena de infeco secundria.


O diabetes somente ser gerador de incapacidade laborativa quando:
a. ocorrer descompensao significativa da glicemia (hiper ou
hipoglicemia) ou
b. presena de complicaes graves.

A maior parte dos diabticos, apesar de apresentar nveis glicmicos elevados,
consegue se habituar realizao de suas atividades cotidianas sem alteraes. Neste
contexto, entende-se por descompensao significativa da glicemia, nvel extremamente
elevado de glicemia (habitualmente superiores a 350mg/dl), ou crises frequentes de
hipoglicemia (abaixo de 50 mg/dl), ambos ligados presena de sinais e sintomas clssicos.
Nestes casos, haver incapacidade laborativa para atividades que requeiram esforo fsico
35

intenso, e/ou riscos para si ou para terceiros. O prazo mdio estimado para o
restabelecimento dos nveis glicmicos e retorno ao trabalho, em um indivduo com boa
aderncia ao tratamento, ser de 30 a 60 dias, no mximo.

EM RELAO S COMPLICAES DIABTICAS TEREMOS:

Na retinopatia diabtica observaremos que raramente estaro presentes queixas
visuais, mesmo na presena de leses proliferativas ou edema de mcula clinicamente
significativo. Perda de viso costuma manifestar-se apenas com o desenvolvimento de
maculopatia ou complicaes da retinopatia proliferativa (hemorragia vtrea ou pr-
retiniana e descolamento de retina). Nestes casos, o tratamento da retinopatia
(fotocoagulao ou panfotocoagulao) raramente resultar na melhora da viso perdida,
sendo indicada mais comumente com fins a evitar a sua progresso[28]. No se justifica
afastamento laborativo pela fotocoagulao em si, sendo este um procedimento
relativamente simples sem maiores intercorrncias.
Queixas visuais no diabtico sem retinopatia proliferativa ou maculopatia podem estar
ligadas hiperglicemia (queixa de viso turva), catarata ou ao glaucoma.
A presena de acuidade visual (AV) inferior a 20/60 em ambos os olhos com a melhor
correo (viso subnormal) indicar incapacidade para atividades que requeiram boa viso
para seu pleno desenvolvimento ou que impliquem riscos. Nestes casos indica-se mudana de
funo ou LI se inelegvel. Em situaes de cegueira legal comprovada (AV inferior a 20/200),
estar contraindicada a maioria das atividades laborativas sendo, portanto sugerido LI.
Em relao nefropatia diabtica, para atividades que requeiram grau de esforo
intenso, a incapacidade se estabelecer a partir da presena de nefropatia clnica (clearance de
creatinina inferior a cinquenta). Nestes casos, a mudana de funo ou LI se inelegvel estaro
indicadas.
Na presena de neuropatia diabtica (ND), uma vez confirmada seu diagnstico e
sendo constatada alterao incapacitante para determinada atividade, deve-se lembrar de que
em geral estas alteraes so irreversveis. O tratamento visar apenas melhora da
sintomatologia e a preveno de sua evoluo. Portanto, as concesses de prazos (Data de
Cessao do Benefcio, DCB) para alvio sintomtico somente sero cabveis quando o retorno
atividade laboral de origem for vivel. Neste caso, DCB de 60 a 90 dias costuma ser
suficiente. Caso contrrio, isto , atividades que requeiram ortostatismo prolongado,
deambulaes frequentes, carregamento de peso e esforo fsico dos membros inferiores,
bem como atividades que demandem equilbrio (alteraes da propriocepo), o retorno ao
trabalho ser desaconselhvel, sugerindo-se o encaminhamento precoce para a Reabilitao
Profissional ou, se inelegvel, a indicao de limite indefinido.
No p diabtico, necessrio enfatizar que embora existam manobras semiolgicas e
sinais radiolgicos teis, deve-se valorizar principalmente o exame clnico (ectoscpico) do p,
associado gravidade dos achados e atividade laboral desenvolvida. A presena de lcera
costuma ser incapacitante para a maioria das atividades laborais. Os prazos de concesso de
benefcio so variveis (60 a 120 dias), dependendo da gravidade da leso.
O Conselho Federal de Medicina, por intermdio da Associao Brasileira de Medicina
do Trfego, elaborou diretrizes com o objetivo de definir uma orientao de como devem ser
avaliados os diabticos que pretendam se habilitar como motoristas de veculos automotores,
bem como identificar os fatores associados potencialmente capazes de afetar a segurana ao
dirigir. Abaixo seguem resumidas as orientaes principais deste trabalho[29].

36

Estaro inaptos temporariamente: condutores que apresentaram episdios de
hipoglicemias graves nos ltimos 12 meses, sobretudo naqueles que exercem atividade
remunerada na direo do veculo.
Estaro inaptos definitivamente: motoristas diabticos portadores de microangiopatia,
macroangiopatia e/ou neuropatia graves e irreversveis.

Diabetes clinicamente compensada.
Presena de complicaes diabticas no
incapacitantes de acordo com o tipo de
atividade (vide consideraes periciais)
(DCB)

Entre 30-60 dias para estabilizao clinica
e adequao de nveis glicmicos nos
casos com hiperglicemia significativa
(acima de 300mg/dl) associada
elevao da hemoglobina glicosilada
(acima de 7%) realizados nos ltimos 30
dias.
Entre 60-90 dias para incio de
tratamento ou ajuste medicamentoso
dos casos de descompensao das
complicaes quando o retorno funo
de origem for vivel.
Entre 60-120 dias nos casos particulares
de lceras diabticas.

Casos elegveis de:
diabetes de difcil controle glicmico e
metablico nas atividades que impliquem
em risco para si ou para terceiros;
retinopatia diabtica associada perda
visual definitivamente incapacitante para
a funo de origem;
nefropatia clnica para atividades de
esforo moderado;
nefropatia em fase incipiente para
atividades de esforo fsico intenso; e
neuropatia diabtica em atividades de
esforo moderado a intenso, bem como
atividades que exijam movimentos
repetitivos sobre membros inferiores,
ortostatismo prolongado, exposio ao
frio e/ou vibraes, deambulao
frequente e adequada propriocepo e
equilbrio.

Casos de insuficincia renal grave em
dilise com possibilidade de transplante
renal.
Casos de amputao de p diabtico para
aguardo e adaptao de prteses.

Casos com complicao grave e/ou
inelegveis a Reabilitao Profissional.
37

Obesidade

Termos relacionados
Adiposidade, sobrepeso, transtorno do peso.

Classificao CID-10
E66.0, E66.1, E66.8, E66.9.

Definio
Define-se a obesidade como o acmulo excessivo de gordura em tal magnitude que
compromete a sade. Resulta de um desequilbrio crnico entre a ingesto e o gasto
energtico, levando ao aumento no armazenamento de energia em forma de lipdeos[30].
Na origem da obesidade existem caractersticas genticas, psicossociais, culturais,
nutricionais e metablicas que lhe conferem um carter multifatorial[31]. Embora envolva
estressores interpessoais e sociais, a obesidade no classificada como um transtorno
psiquitrico. Apesar da obviedade da afirmao, ela se faz necessria, dado que a obesidade
foi, por muito tempo, compreendida como uma manifestao somtica de um conflito
psicolgico subjacente. Sintomas de estresse, tais como ansiedade, depresso, nervosismo, e o
hbito de se alimentar quando problemas emocionais esto presentes, so comuns em
indivduos com sobrepeso ou obesidade e podem tanto ser consequncia como causa da
mesma[32]. Atualmente, ela considerada como doena crnica, pela forte associao e risco
de desenvolvimento de outras patologias crnicas, tidas como comorbidades (Quadro 1.11).

Fatores de risco
a. fatores genticos;
b. fatores ambientais;
c. sedentarismo; e
d. depresso e outros comprometimentos psicolgicos[31].

No Brasil, segundo dados da Pesquisa Nacional em Sade e Nutrio [33], cerca de 27%
dos homens e 38% das mulheres apresentam sobrepeso ou obesidade. Esta prevalncia tende
a aumentar com a idade, atingindo seu valor mximo na faixa etria entre 45 e 54 anos de
idade, na qual 37% dos homens e 55% das mulheres apresentam excesso de peso[34].

Diagnstico

Histria Clnica
As queixas mais comuns so: cansao fcil, dispneia, dores em joelhos, depresso,
alm das relacionadas s repercusses orgnicas, listadas no Quadro 1.11.

38

QUADRO 1.11: REPERCUSSES DA OBESIDADE NOS DIFERENTES APARELHOS E SISTEMAS[34]
APARELHOS E SISTEMAS REPERCUSSES
CARDIOVASCULAR
Hipertenso arterial, coronariopatias, insuficincia cardaca, acidente
vascular cerebral (AVC).
ENDCRINO Dislipidemias, hiperinsulinemia, diabetes.
RESPIRATRIO Apneia do sono, hipoventilao alveolar.
LOCOMOTOR Osteoartrite.
GASTROINTESTINAL Colelitase, maior risco de cncer digestivo (clon, vescula).
GENITURINRIO Alteraes menstruais, maior risco de cncer de prstata, mama e tero.

Exame fsico
importante direcion-lo s possveis repercusses clnicas, incluindo a mensurao
do peso e da altura com fins de classificar o grau de obesidade.
A classificao diagnstica da obesidade importante por permitir a quantificao de
risco para o desenvolvimento das comorbidades. Para realizar esta classificao so
usualmente utilizadas as medidas antropomtricas de peso e altura alm da avaliao da
distribuio de gordura no organismo[30]. Outra medida utilizada o ndice de Massa Corporal
(IMC). Ela a medida adotada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e baseia-se no
clculo do peso, em kg, dividido pela altura, em metros, ao quadrado (IMC = peso/altura[2]).
Pode-se ento relacionar o IMC ao risco de desenvolvimento de comorbidades, como se v no
Quadro 1.12.

QUADRO 1.12: CLASSIFICAO DA OBESIDADE DE ACORDO COM O IMC E RISCO PARA
COMORBIDADES[30]
CLASSIFICAO IMC (KG/M
2
) RISCO
BAIXO PESO
Igual ou inferior 18,5 Risco aumentado para outros problemas
clnicos.
PESO NORMAL Entre 18,6 e 24,9 -
SOBREPESO Entre 25,0 e 29,9 Discreto.
OBESIDADE Superior a 30,0
OBESIDADE GRAU I Entre 30,1 e 34,9 Risco moderado.
OBESIDADE GRAU II Entre 35,0 e 39,9 Risco aumentado ou grave.
OBESIDADE GRAU III
(OBESIDADE MRBIDA) *
Superior 40,0 Muito aumentado ou muito grave.
*O termo obesidade mrbida se aplica aos indivduos que estejam 100% ou mais acima do seu
peso ideal, ou pelo menos 45,5Kg acima deste, ou que tenham um IMC acima de 40 Kg/m[2]. Estes
indivduos tm risco de morte pelo menos 2 vezes maior que a populao geral[35].

Os achados de imagem e laboratoriais variam caso a caso e esto intimamente
relacionados s complicaes desenvolvidas pelos indivduos. Frequentemente teremos
alteraes, tais como: resistncia insulnica, hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia,
alteraes eletrocardiogrficas e esteatose heptica.
39

Tratamento
Inclui dietoterapia, exerccios fsicos e, se necessrio, introduo de medicamentos e
psicoterapia. A cirurgia baritrica indicada no caso de obesidade mrbida associada
comorbidades.
Prognstico
Indivduos que aderem ao tratamento tm bom prognstico no que tange ao controle
das comorbidades, apesar dos altos ndices de recidiva da obesidade em si. Os benefcios do
tratamento sero tanto melhores quanto maior a quantidade de peso perdido. Perdas de peso
inferiores a 5% tm baixa repercusso clnica, no sendo relevantes para a melhora da sade
de maneira geral.
feito com doenas menos comuns ou mesmo raras, que cursam com ganho de peso
como uma de suas manifestaes, sendo causas pouco frequentes de obesidade.
So elas:
a. Sndrome de Cushing;
b. hipotireoidismo;
c. hipogonadismo;
d. sndrome dos ovrios policsticos;
e. pseudo hipoparatiroidismo;
f. sndromes genticas (por exemplo, Prader-Willi); e
g. medicamentos (corticoides, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas)[36].

Complicaes
As complicaes da obesidade variam de acordo com sua gravidade e com as
morbidades que estiverem associadas. Quanto mais obeso o indivduo, maior o
comprometimento da aptido fsica e o desenvolvimento de alteraes osteoarticulares,
letargia e alteraes do sono, que acabam por conferir menor capacidade para atividades de
esforo.

importante considerar que a obesidade por si s, em qualquer grau que se
apresente, no incapacitante para o trabalho. A incapacidade depender do grau de
repercusso orgnica no indivduo, relacionada atividade laborativa desenvolvida.
Ocasionalmente, um ganho excessivo de peso em curto espao de tempo ou a
progresso para o estado de obesidade mrbida em indivduos que exeram atividades de
esforo fsico, poder gerar comprometimento da capacidade funcional, dores
osteoarticulares, letargia e alteraes do sono que acabam por limitar o labor. Neste caso um
prazo mdio de 60 a 120 dias para dieta e perda de peso, poder ser considerado. Perdas
superiores a 5% de peso corpreo repercutem positivamente na recuperao da aptido fsica
dos indivduos[37]. Nos casos de obesidade mrbida em que haja falha na resposta teraputica,
pode-se considerar mudana de funo. Os indivduos submetidos cirurgia baritrica
necessitam de prazo para recuperao do procedimento cirrgico e para adequao alimentar.
O tempo estimado ser tanto maior quanto maior o esforo fsico exigido no labor, podendo
variar de 45 a 90 dias a partir do procedimento.

40


Obesidade de longa data, sem repercusses
clnicas importantes.
(DCB)

Entre 60 e 120 dias para casos de ganho de
peso exacerbado em curto espao de tempo
ou progresso para obesidade mrbida em
indivduos que desenvolvam atividades de
esforo fsico.
Entre 45 e 90 dias aps cirurgia baritrica.
Presena de comorbidades graves: estimar
prazos de acordo a doena especfica.

Quando houver a associao de comorbidades
graves sem possibilidade de melhora pelo
afastamento temporrio, em casos elegveis.
Casos de obesidade mrbida que exeram
atividade com esforo com falha na resposta
teraputica.

No se aplica.

Na dependncia de comorbidades graves sem
possibilidade de melhora pelo afastamento
temporrio, em casos inelegveis para
mudana de funo.

41

Desnutrio

Emagrecimento, perda de peso, caquexia, transtorno do peso.

Classificao CID-10
E43, E44, E44.0, E44.1, E46

Definio
A desnutrio protico-calrica (DPC) ocorre quando a quantidade de protena e/ou
calorias ingeridas inadequada para atender s exigncias nutricionais de um indivduo. A DPC
pode ser primria, isto , decorrente de ingesto alimentar inadequada, ou secundria a
alguma doena[38] (Quadro 1.13).
Os transtornos alimentares, tais como a anorexia nervosa, a bulimia e a compulso
alimentar, so enfermidades psiquitricas caracterizadas por alteraes graves do
comportamento alimentar[31].

QUADRO 1.13: CAUSAS DE DESNUTRIO PROTEICO-CALRICA[38]
PRIMRIAS SECUNDRIAS

CONDIES SOCIAIS: POBREZA, ISOLAMENTO
SOCIAL, SENILIDADE, ABANDONO.
Doenas psiquitricas: anorexia nervosa, bulimia,
depresso.
Indivduos hospitalizados.
Doenas endocrinolgicas: diabetes descompensado,
hipertireoidismo.
Doenas digestivas: m-absoro, enteropatias
perdedoras de protenas, obstruo gastrointestinal.
Doenas renais: nefrose.
Outros: cncer, infeces, queimaduras, cirurgias,
traumatismos extensos, medicamentos, drogas.

Cerca de 13 milhes de brasileiros adultos (15,9% da populao) tm baixo peso,
sendo distribudos de forma semelhante em ambos os sexos. A Regio Nordeste a mais
afetada, prevalecendo em cerca de 20% da populao maior que 18 anos e a Sul a menos
acometida, com prevalncia em 10% de sua populao. Contudo, em termos absolutos, na
regio sudeste que a situao mais grave, pois apresenta aproximadamente 6 milhes de
pessoas nestas condies[39].

Diagnstico

Histria clinica
As manifestaes clnicas atingem praticamente todos os rgos e sistemas. As
alteraes descritas encontram-se no Quadro 1.14.
42

QUADRO 1.14: ALTERAES ORGNICAS DA DESNUTRIO PROTEICO-CALRICA[38]
SISTEMA ALTERAO
SISTEMA CARDIOVASCULAR Insuficincia cardaca
SISTEMA RESPIRATRIO Insuficincia respiratria
SISTEMA ENDCRINO
Distrbios hormonais: alteraes menstruais, alteraes
tireoidianas.
SISTEMA IMUNO-
HISTOQUIMICO
Retardo na cicatrizao, tendncia infeco.
SISTEMA GASTROINTESTINAL Distrbio do metabolismo heptico, diminuio de suco gstrico.
SISTEMA GENITURINRIO Diminuio da filtrao glomerular
PELE, ANEXOS E SISTEMA
MUSCULAR
Depleo lipdica, diminuio da massa magra, pele seca, cabelos
finos e quebradios, edema postural ou difuso

Exame fsico
necessria a avaliao do peso e altura para classificao do grau de magreza e
determinao das possveis implicaes orgnicas associadas. Assim como na obesidade, a
avaliao nutricional em adultos pode ser realizada atravs de vrios mtodos, sendo, porm,
o ndice de Massa Corprea - IMC o mais prtico[39].
Desta forma, teremos:
1. IMC ABAIXO DE 16,0: Magreza Grau III (GRAVE);
2. IMC ENTRE 16,0 E 16,99: Magreza Grau II (MODERADA);
3. IMC ENTRE 17,0 E 18,49: Magreza Grau I (LEVE); e
4. IMC ENTRE 18,50 E 24,99: Peso Normal

Os exames mais valiosos para o diagnstico da DPC so a verificao da reduo da
albumina srica e de outras protenas transportadoras, tais como a transferrina e a pr-
albumina[38].
Alm disto, podemos encontrar uma srie de outras alteraes, a saber:
a. anergia a provas com antgenos cutneos;
b. diminuio da contagem global dos linfcitos;
c. anemia, neutropenia e comprometimento do sistema imunolgico (complementos
sricos reduzidos);
d. diminuio da tiroxina e da converso de T4 em T3;
e. diminuio dos hormnios gonadais;
f. diminuio da capacidade pulmonar;
g. diminuio da glicemia e dos lipdios; e
h. distrbios hidroeletrolticos: hipocalemia, hipofosfatemia e acidose metablica
hiperclormica.
Tratamento
As opes de tratamento para a DPC incluem o aumento da ingesto calrica e
tratamento da doena de base. Caso exista doena psiquitrica subjacente, o tratamento
psiquitrico e medicamentoso ser necessrio.
Prognstico
O prognstico depender do fator gerador da desnutrio, cuja interveno precoce
evitar o seu agravamento e possibilitar sua recuperao. Os indivduos identificados em
43

fases mais brandas de desnutrio devem ser monitorizados de perto devido ao alto risco de
agravamento da doena.
Indivduos com protenas sricas baixas, doenas de base graves e doenas
psiquitricas tm prognstico reservado.

importante destacar que a desnutrio grave incompatvel com atividades
profissionais que requeiram qualquer grau de esforo fsico. J a desnutrio de grau leve a
moderado somente ser incapacitante para o trabalho que exigir esforo fsico intenso. Deve-
se tambm avaliar e levar em considerao a existncia de repercusses clnicas que podero
inviabilizar o trabalho dependendo da atividade desenvolvida.
H indivduos que, por fatores genticos, familiares e/ou constitucionais, apresentam
baixo peso durante boa parte da vida, no se constituindo como pessoas desnutridas. Estes
indivduos apresentam-se em perfeito estado de sade fsica, sem repercusses clnicas,
demonstradas por nveis satisfatrios de protenas e demais nutrientes. Alm disto, muitos se
adaptam, sem qualquer prejuzo, s atividades cotidianas e laborativas de variados graus de
esforo fsico.

Na maioria dos casos. Em indivduos de
baixo peso constitucional ou que apresentem
grau de desnutrio leve sem repercusses
clnicas.
(DCB)

Entre 90 a 120 dias para tratamento e
ganho de peso em indivduos com grau de
desnutrio moderada a grave quando
desenvolvam atividades de esforo fsico.

Casos elegveis em que haja desnutrio
moderada de etiologia crnica e irreversvel,
isto , sem a possibilidade de melhora do
peso, e que se verifique a realizao de
atividades de esforo.

No se aplica.

Casos inelegveis para reabilitao de
desnutrio moderada com etiologia crnica e
irreversvel, em que se verifique a realizao
de atividades de esforo. Casos de
desnutrio grave, sem a possibilidade de
melhora do peso, para todas as atividades.
44

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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47

Captulo 2: MANIFESTAES, DOENAS E SEQUELAS DE DOENAS
RELACIONADAS COM O SISTEMA NERVOSO

APRESENTAO
Este Captulo tem o intuito de apresentar informaes essenciais para o mdico perito,
a fim de que este possa extrair da anamnese, exame neurolgico dirigido e exames
complementares, subsdios para conduzir com maior segurana e embasamento tcnico, se o
(a) segurado (a)/requerente e portador de doena ou alterao neurolgica, est ou no
incapacitado para o trabalho.
Nele sero abordadas as principais doenas enquadradas no grupo G (Captulo VI) da
10 Reviso da Classificao Internacional das Doenas (CID-10). Tambm sero contempladas
algumas doenas classificadas no grupo T (Captulo XIX) da CID-10 com repercusses
neurolgicas. O critrio de incluso dessas doenas seguiu parmetros de prevalncia entre os
benefcios concedidos pela Previdncia Social classificados nos grupos acima (critrio de
magnitude) e critrios intrnsecos s doenas que as fazem tambm prioritrias (critrio de
transcendncia).
Estudos prvios realizados com informaes geradas em Gerncias Executivas do INSS
de diferentes regies do pas apontaram que os diagnsticos neurolgicos, excludas causas
externas, responderam por 2 a 3% dos benefcios previdencirios e acidentrios concedidos
entre 2005 e 2006. Embora parea uma baixa prevalncia quando comparada com outras
especialidades, o tempo mdio de afastamento do trabalho concedido foi de 326 dias. Alm
disso, doenas neurolgicas responderam por 30% das aposentadorias
previdencirias/acidentrias.
Este Captulo, seguindo a estrutura proposta para o restante da diretriz, apresenta em
sua primeira parte aspectos do exame neurolgico relevantes para a atividade mdico-pericial.
A segunda parte abordar os seguintes quadros neurolgicos: Epilepsias, Distrbios Crebro-
Vasculares, Sndromes Paralticas, Neuropatias, Traumatismos cranianos e raquimedulares.
Cada assunto obedecer seguinte sistematizao: Quadro Clnico, Classificao e Mtodos
Diagnsticos; Prognstico; Consideraes e Conduta Mdico-Pericial.

48

HISTRIA E EXAME FSICO NEUROLGICO

Embora a histria clnica geralmente fornea informaes necessrias para a
compreenso do processo de adoecimento, o exame neurolgico a parte mais importante da
avaliao de um indivduo portador de manifestaes neurolgicas. Esta regra no bem
aplicvel no caso da epilepsia, em que a boa anamnese , na maioria das vezes, suficiente para
confirmao diagnstica. O perfil temporal dos sintomas crtico. O incio sbito dos sintomas
sugere causa vascular, contrastando com o carter lentamente progressivo de doenas
degenerativas. Chamamos ateno para a importncia de uma boa descrio da anamnese e
exame fsico neurolgico no laudo mdico-pericial. Uma descrio da marcha do
segurado/requerente quando ele/ela caminha na sala de espera ao consultrio e uma
descrio da fala e do uso da linguagem durante a anamnese costumam evidenciar muitas
caractersticas. Por exemplo, o relato de que um (a) segurado (a)/requerente caminha com
marcha arrastada e que tem fala microfnica e dificuldade com a memria ou que o (a)
segurado (a)/requerente tem marcha com base alargada e vacilante, fala disrtrica apontam
para raciocnios diagnsticos diferentes.
No h como se aplicar o exame neurolgico completo e de forma sistemtica aos
moldes de atendimento mdico-pericial. O perito deve direcionar seu exame, conforme as
queixas apresentadas pelo (a) segurado (a)/requerente. Optamos por apresentar o exame
neurolgico correlacionando-o com a anatomia, semiologia e caractersticas clnico-
patolgicas, quando possvel, disponibilizadas em quadros, facilitando assim, a rpida consulta
pelo mdico perito.

49

Exame da marcha
Observe o andar do (a) segurado (a)/requerente. A deambulao normal depende de
vrios fatores que refletem a funo em todos os nveis do sistema nervoso: sistemas motor,
sensitivo, do equilbrio e reflexo.
O exame neurolgico comea, observando-se a maneira pela qual o segurado entra e
senta-se na cadeira do consultrio e a eventual discrepncia entre os achados do incio e o
trmino da consulta, quando se levanta e caminha normalmente.
As marchas e suas caractersticas tpicas e doenas associadas esto resumidas no
quadro abaixo:
QUADRO 2.1: TIPOS DE MARCHA, CARACTERSTICAS E DOENAS ASSOCIADAS
MARCHA CARACTERSTICAS DOENAS ASSOCIADAS
ANTLGICA Dolorosa, flexionada, lenta. Lombalgia, artrite.
HEMIPLGICA OU
HEMIPARTICA
Membro superior flexionado, membro
inferior estendido em circunduo.
Acidente vascular cerebral.
MIOPTICA
Bscula, fraqueza da musculatura
proximal da cintura plvica com
rotao plvica excessiva.
Polimiosite, distrofias musculares.
DIPLGICA ESPSTICA
Rgida, saltada, circunduo dos
membros inferiores, marcha em
tesoura.
Mielopatia cervical, deficincia de
vitamina B
12
, esclerose mltipla,
paralisia cerebral.
ATAXIA-SENSITIVA
P cado, escarvante. Neuropatia perifrica, paralisia
fibular, radiculopatia L
5
, mltiplos
dficits sensitivos.
ATAXIA VESTIBULAR
Base alargada, cabea mantida imvel,
marcha cautelosa.
Vertigem posicional benigna,
drogas ototxicas.
PARKINSONIANA OU
EXTRAPIRAMIDAL
Postura flexionada, pequenos passos,
arrastada, giros em bloco, dificuldade
para iniciar o movimento, festinao.
Doena de Parkinson,
parkinsonismo induzido por drogas.
ATAXIA CEREBELAR
Base alargada, instabilidade lateral,
colocao errtica do p.
Ataxias hereditrias, alcoolismo,
toxicidade pela fenitona, esclerose
mltipla.
ASTASIA-ABASIA
PSICOGNICA
Giros estranhos, iminncia de queda,
movimento flutuante.
Transtorno conversivo
ORTOPDICA

Semelhante antlgica e mioptica. Prteses articulares, sequelas de
fraturas.
MARCHA FRONTAL
Base alargada, passada curta, problema
com incios e giros, ps colados ao
cho.
Hidrocefalia de presso normal,
doena de pequenos vasos,
Acidentes Vasculares Cerebrais -
AVCs mltiplos.

50

Exame da fala
A fala parte integrante do exame neurolgico e pode ser avaliada quando se faz a
anamnese. A compreenso dos diferentes tipos de disartria essencial na avaliao da fala. O
Quadro 2.2 relaciona os tipos de disartria:

QUADRO 2.2: TIPOS DE ALTERAES NA FALA, CARACTERSTICAS, LOCALIZAO DA LESO E
DOENAS ASSOCIADAS
TIPO CARACTERSTICAS LOCALIZAO DA
LESO
DOENAS ASSOCIADAS
FLCIDA
Hipernasal, soprosa,
inspirao audvel (estridor).
Moto neurnio
Inferior
Esclerose lateral amiotrfica,
comprometimento do neurnio
motor inferior.
ESPSTICA
Velocidade lenta, forada,
reduo da variabilidade de
alturas e da intensidade.
Neurnio motor
superior bilateral
Mltiplos AVCs.
ATXICA Irregular, escandida. Cerebelo Doena degenerativa cerebelar.
HIPOCINTICA Velocidade lenta. Ncleos da base Doena de Parkinson.
HIPERCINTICA
Velocidade e intensidade
variveis, vogais distorcidas.
Ncleos da base Doena de Huntington.
MISTA
Espstico-flcida
Espstico- atxica
Esclerose lateral amiotrfica,
comprometimento do neurnio
motor inferior, esclerose
mltipla.

Exame das condies mentais

O Quadro 2.3 resume como a funo cognitiva testada e proporciona correlaes
antomo-clnicas.
Os testes de avaliao cognitiva so demorados e os resultados muitas vezes no so
sensveis o suficiente para reconhecimento de comprometimento cognitivo. Quando a nica
queixa na esfera cognitiva e o perito no possuir subsdios para concluir a avaliao,
recomenda-se a Solicitao De Informaes Do Mdico Assistente - SIMA com nfase em
avaliao neuropsicolgica.
Quando houver queixas de alteraes mentais, necessrio aprofundar a avaliao.
Existem testes padronizados, os quais podem se adequar realidade mdico-pericial. O
miniexame do estado mental[1] um dos mais utilizados, devido simplicidade de aplicao e
interpretao. Neste teste, avaliam-se orientao temporal, orientao espacial, ateno,
memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um desenho. O valor mximo de 30
pontos. Resultados iguais ou inferiores a 24 pontos indicam reduo da capacidade mental,
enquanto pontuaes iguais ou superiores a 28 pontos sugerem ausncia de alteraes do
estado mental. Resultados intermedirios (25 a 27 pontos) so de mais difcil interpretao.
Em segurados/requerentes no alfabetizados, ndices superiores a 18 pontos so considerados
normais.

QUADRO 2.3: EXAME DAS CONDIES MENTAIS
FUNO
COGNITIVA
TESTE FISIOPATOLOGIA MANIFESTAO/DOENA
NEUROLGICA
51

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MINI MENTAL)[1]

A. ORIENTAO (10 PONTOS) pergunte ao segurado/requerente:
1. dia da semana
2. dia do ms
3. ms
4. ano
5. hora aproximada
6. local onde se encontra
7. endereo (ou como chegou ao local de exame)
8. andar ou setor
9. cidade
10. estado

B. RETENO OU REGISTRO DE DADOS (3 PONTOS)- diga o nome de 3 objetos ao
segurado/requerente e pea para que ele repita aps ter ouvido os 3 nomes:
- Vaso, carro, tijolo.
C. ATENO E CLCULO (5 PONTOS) pea para subtrair 100 de 7 e assim sucessivamente.
Pare aps 5 resultados (93; 86; 79; 72; 65) e atribua 1 ponto para cada acerto:
-(100-7) sucessivos.
Se no for capaz, uma forma alternativa de avaliao consiste em soletrar a palavra
MUNDO de trs para frente.
D. MEMRIA (3 PONTOS)- pea para o segurado/requerente repetir os nomes dos 3 objetos
que voc citou anteriormente
-Recordar os objetos do item reteno de dados.
ATENO
Medir com os dedos. Sndrome txico-
metablica;
comprometimento difuso.
Exemplo: quadro
confusional.
MEMRIA
Evocao cite 3palavras e
solicite que a repetio no
final da consulta.
Lobo temporal medial,
crtex de associao.
Exemplo: doena de
Alzheimer.
LINGUAGEM
Dar o nome de objetos,
repetir frases, seguir
ordens. Pea para o
paciente cantar (o
hemisfrio comprometido
neste caso o direito).
Esta funo estar
preservada.
Hemisfrio esquerdo
dominante.
Afasia.
PRXIS
Mostrar como usar um
martelo.
Lobo frontal ou parietal
esquerdo (dominante).
Apraxia.
CLCULO Aritmtico. Lobo parietal esquerdo. Acalculia.
VISUAL-
ESPACIAL
Desenhar um cubo ou
relgio.
Hemisfrio direito. Negligncia.
FUNO
EXECUTIVA,
JUZO
Abstraes, provrbios. Lobos frontais. Alteraes do
comportamento.
52

E. LINGUAGEM (9 PONTOS) pea ao segurado/requerente para nomear objetos, repetir
frases, obedecer a ordens. Escreva uma frase com uma tarefa e pea para copiar um
desenho.
-Nomear uma caneta e um relgio (2 pontos).
-Repetir: nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto).
-Obedecer ordem: pegue o papel com sua mo direita, dobre ao meio e coloque no
cho (3 pontos)
-Ler e obedecer: Feche os olhos (1 ponto).
-Escrever uma frase (1 ponto).
-Copiar um desenho (1 ponto).

TOTAL:
Normal (maior ou igual a 28);
Duvidoso (entre 25 e 27);
Alterado (menor ou igual a 24).

Exame dos nervos cranianos
Em conjunto, o exame do crnio, olhos, ouvidos, nariz e garganta e tambm da fala
proporciona avaliao rpida e relativamente abrangente dos nervos cranianos. Por exemplo,
se um segurado (a)/requerente apresenta manifestaes compatveis com paralisia facial
perifrica, o quadro a seguir pode auxiliar o mdico perito na realizao de um exame fsico
mais direcionado, avaliando especificamente o stimo par.

53

QUADRO 2.4: FUNES E AVALIAO SEMIOLGICA DOS NERVOS CRANIANOS

N NERVO FUNO AVALIAO SEMIOLGICA
I OLFATRIO/OLFATIVO Olfao Odor familiar a ser testado ser colocado sob uma narina, perguntando-lhe se
sente algum cheiro.
II PTICO Viso I - Teste de confrontao- colocar ambas as mos nas regies laterais dos
campos visuais e ao mover uma delas, o (a) segurado (a) /requerente deve
apontar para a mo que se move.
II Exame de fundo de olho com oftalmoscpio.
III MOTOR OCULAR
COMUM/ OCULOMOTOR
Motricidade dos msculos ciliar, esfncter da pupila, todos os
msculos extrnsecos do bulbo do olho, exceto os listados para os
nervos cranianos IV e VI.
Pedir ao segurado /requerente para fazer o movimento de aduo e inclinao
superior do olhar. Reflexo fotomotor. Observar se h ptose palpebral.
IV TROCLEAR Motricidade do msculo oblquo superior do bulbo do olho. Solicitar que realize movimento de inclinao superior lateral.
V TRIGMEO Controle dos movimentos da mastigao (ramo motor);
Percepes sensoriais da face, seios da face e dentes (ramo sensorial).
Avaliar sensibilidade cutnea da testa, poro superior e lateral do nariz, regio
malar, lbio, queixo e a poro anterior da lngua.
Reflexo corneano e funo motora avaliando os msculos temporais, masseteres
e pterigides.
VI MOTOR OCULAR
EXTERNO/ ABDUCENTE
Motricidade do msculo reto lateral do bulbo do olho. Movimento de abduo do olhar.
VII FACIAL Controle dos msculos faciais mmica facial (ramo motor)
Percepo gustativa no tero anterior da lngua (ramo sensorial).
Avaliar mmica facial, solicitando que o segurado /requerente faa uma careta,
observando assimetria de rugas da testa e pregas nasolabiais.
VIII AUDITIVO/
VESTIBULOCOCLEAR
Vestibular: orientao e movimento. Coclear: audio. Prova de Rinne (diapaso vibrando em frente ao meato auditivo externo e sobre
a mastoide) e Weber (diapaso posicionado na testa).
IX GLOSSOFARNGEO Percepo gustativa no tero posterior da lngua, percepes
sensoriais da faringe, laringe e palato.
Inspeo do palato, avaliao do reflexo de vmito.
X VAGO/PNEUMOGSTRICO Percepes sensoriais da orelha, faringe, laringe, trax e vsceras.
Inervao das vsceras torcicas e abdominais.
Inspeo do palato, avaliao do reflexo de vmito.
XI ESPINHAL/ACESSRIO Controle motor da faringe, laringe, palato, dos msculos
esternocleidomastoideo e trapzio.
Deteco de atrofia ou perda de fora do msculo esternocleidomastoideo
(fraqueza severa, a cabea pende para trs) e trapzio (cabea pende para
frente).
XII HIPOGLOSSO Motricidade dos msculos da lngua (exceto o msculo palato glosso) Faa inspeo da lngua (ver atrofias) e pea ao segurado /requerente para
protruir a lngua na linha mdia e fazer movimentos de lateralizao.

54

Exame neurolgico motor

Apesar da existncia de tabelas ou graduaes para classificao da fora muscular, na
prtica pericial a avaliao da fora muitas vezes prejudicada. Considerando este aspecto
prprio da atividade pericial, indicado que enquanto se avalia a fora muscular, algumas
perguntas devem ser respondidas:
1. este msculo/grupo muscular to fraco quanto o esperado em um segurado
(a)/requerente desta idade e com este desenvolvimento muscular?
2. to forte quanto o msculo contralateral?
3. A perda de fora constante ou varivel?
4. Melhora com o repouso ou o encorajamento?
5. H alguma condio dolorosa (trauma) ou fator mecnico (anquilose articular ou
contratura de um antagonista) que prejudica o movimento?
6. O exame fsico condizente com o observado durante a anamnese (manuseia
documentos sem limitao deambula sem dificuldade)?
Compare as queixas aos achados de apresentao pessoal.

QUADRO 2.5: MANOBRAS SEMIOLGICAS PARA ATIVAO E AVALIAO DOS PRINCIPAIS
MSCULOS E GRUPOS MUSCULARES DOS MEMBROS SUPERIORES

CINTURA ESCAPULAR AVALIAO SEMIOLGICA
DELTOIDE Abduo do brao, contra resistncia do examinador.
SUPRAESPINHOSO Brao estendido, abduzido, contra resistncia.
MSCULOS DA ARTICULAO DO
COTOVELO

BCEPS O segurado (a) /requerente flete seu brao contra resistncia com
o antebrao em supinao.
TRCEPS O segurado (a) /requerente tenta estender o cotovelo contra a
resistncia.
MSCULOS DO ANTEBRAO E DO PULSO
EXTENSOR DOS DEDOS O examinador tenta flexionar na articulao metacarpo-
falangeana, os dedos estendidos do segurado/requerente.
FLEXOR ULNAR DO CARPO Exame melhor observado ao se testar o abdutor do dedo mnimo,
quando fixa o ponto de origem.
MSCULOS DA MO
ABDUTOR CURTO DO POLEGAR Coloque um objeto entre o polegar e a base do indicador para
prevenir aduo completa. O segurado /requerente tenta elevar o
polegar verticalmente acima do ponto inicial, contra resistncia.
Este um msculo importante, j que o primeiro a demonstrar
dficit na sndrome do tnel do carpo
LUMBRICAIS E INTERSSEOS O segurado /requerente deve estender os dedos na articulao
metacarpo-falangeana (lumbricais) e tenta abduzir os dedos
contra a resistncia (intersseos).

55

QUADRO 2.6: MANOBRAS SEMIOLGICAS PARA ATIVAO E AVALIAO DOS PRINCIPAIS
MSCULOS E GRUPOS MUSCULARES DOS MEMBROS INFERIORES

CINTURA PLVICA AVALIAO SEMIOLGICA
ILIOPSOAS Em decbito dorsal, o segurado /requerente tenta flexionar a coxa
contra a resistncia. Tambm com a coxa completamente
flexionada, resiste tentativa de estend-la.
MSCULOS DA COXA E DO JOELHO
QUADRCEPS FEMORAL Em decbito dorsal, o segurado /requerente tenta estender o
joelho contra resistncia.
TIBIAL ANTERIOR Flexo dorsal do p contra resistncia.
FIBULAR LONGO Everso do p contra resistncia.
MSCULOS DO P
FLEXOR LONGO DOS DEDOS Flexo das falanges distais contra a resistncia.
EXTENSOR CURTO DOS DEDOS Extenso do hlux contra a resistncia.

56

FRAQUEZA ORGNICA VERSUS MANIFESTAES NO-ORGNICAS DE FRAQUEZA
Devemos ter em mente a possibilidade de manifestaes no orgnicas de fraqueza. O
Quadro 2.7 apresenta, de forma resumida, aspectos comparativos entre fraqueza orgnica e
manifestaes no-orgnicas de fraqueza.

QUADRO 2.7: ASPECTOS COMPARATIVOS ENTRE FRAQUEZA ORGNICA E FRAQUEZA NO-
ORGNICA

FRAQUEZA ORGNICA FRAQUEZA NO ORGNICA
GRAU DE
DISTRIBUIO
Segue um padro anatmico. No corresponde a um padro
conhecido de inervao, nem
segue a distribuio piramidal
apropriada.
TIPO DE
DISTRIBUIO
Prejuzo de funo seletiva de grupo agonista
ou antagonista.
Prejuzo da funo simultnea de
grupos agonistas e antagonistas
(ex.: flexo e extenso, aduo e
abduo).
TESTE DOS
ANTAGONISTAS
Ao avaliar um agonista contra resistncia, os
antagonistas contraem, simultaneamente,
produzindo tremor.
A fora solicitada no interfere
na atuao do antagonista.
DFICIT NO
MEMBRO
INFERIOR
Solicitar ao segurado/requerente, deitado no
leito com as mos cruzadas sobre o abdome e
com os membros inferiores estendidos, para
sentar-se. Normalmente, para faz-lo, os
calcanhares so pressionados sobre a cama.
Nos dficits orgnicos, ocorre elevao
involuntria do membro partico, j que no
se pode forar o calcanhar para baixo.
Usando a mesma manobra, a
perna saudvel elevada,
enquanto a pseudo paralisada
pressionada contra a cama.

DFICIT DISTAL
NO MEMBRO
INFERIOR
O examinador deve colocar sua mo sob o
calcanhar do segurado/requerente e solicitar
que ele faa flexo plantar do membro
comprometido e simultnea elevao do
membro contralateral. Nenhum grau de
contrao deve ser observado no lado lesado.
Utilizandose a mesma manobra,
nota-se que ao pedir a elevao
do membro saudvel, ocorre
presso compensatria no lado
da queixa.
DFICIT NO
MEMBRO
SUPERIOR
Teste o grau de fora de flexo e extenso do
cotovelo contra a resistncia promovida pelo
dedo mnimo do examinador. Geralmente, se
no consegue vencer este nvel de
resistncia, tambm no conseguir vestir-se
ou despir-se com a ajuda deste membro.
No consegue vencer o grau de
resistncia proposto, mas capaz
de vestir ou despir sem
dificuldade.
ESTADO
EMOCIONAL
DURANTE A
REALIZAO DE
MANOBRAS
No tem necessidade de provar alm do grau
apresentado de deficincia.
Pode ser seguido por um ritual
preliminar no qual ele respira
fundo, tranca a respirao,
aperta o colcho com suas mos
e parece fazer um grande esforo
at que finalmente colapsa
ofegante e exausto.

57

Exame da sensibilidade
A frequncia das queixas sensitivas dor, hipoestesia e parestesias encontradas na
prtica clnica, enfatizam a importncia do exame de sensibilidade. No entanto, as respostas
aos testes sensoriais so subjetivas, e alguns segurados fornecem respostas imprecisas que
complicam a interpretao dos achados. Portanto, importante estar familiarizado com a
anatomia bsica do sistema sensorial e correlacionar os achados sensoriais com informaes
mais objetivas obtidas dos exames motor e de reflexos, alm de conferir se a queixa do
segurado/requerente tem relao com a topografia da leso demonstrada em exames de
imagem ou neurofisiolgicos.
Diagramas de dermtomos e reas inervadas por nervos perifricos individuais
(Figuras 2.1 e 2.2) so teis para localizar uma queixa sensorial especfica.

FIGURA 2.1: DERMTOMO DO CORPO INTEIRO INERVAO RADICULAR E
NERVOSA

FIGURA 2.2: DERMTOMO DO CORPO INTEIRO INERVAO RADICULAR E

58

NERVOSA

59

Exame dos reflexos
O exame dos reflexos fornece as informaes mais objetivas do exame neurolgico.
Embora possam estar reforados ou diminudos, so respostas motoras a estmulos sensoriais
e no dependem do controle voluntrio.
Podem ser usadas vrias tcnicas para desencadear os reflexos de estiramento
muscular. Todos os grandes reflexos de estiramento muscular podem ser testados com o
segurado/requerente sentado e os braos em repouso no colo. Esta posio permite rpida
comparao entre um lado e outro e limita o movimento do segurado/requerente.
Como essencial que o segurado/requerente esteja relaxado, converse com ele
durante esta parte do exame, para distrair sua ateno. Se ele continuar tenso, pea-lhe para
olhar para cima, morder o lbio inferior ou entrelaar os dedos, quando voc percutir o tendo
com o martelo.

QUADRO 2.8: REFLEXOS NEUROMUSCULARES E A AVALIAO SEMIOLGICA

N REFLEXO AVALIAO SEMIOLGICA
C6 BICIPITAL
Pressione levemente o tendo do bceps na fossa antecubital com o dedo
indicador e golpeie o dedo com o martelo, obtendo flexo do cotovelo e
contrao visvel do bceps.
C5-C6 SUPINADOR
Golpeie a poro distal do rdio a aproximadamente 5 cm do pulso. Ocorrer
contrao do braquiorradial e flexo do cotovelo.
C7 TRICIPITAL
Segurando a mo do segurado/requerente, posicione transversalmente sobre
o tronco. Golpeie o tendo do trceps a 5 cm acima do cotovelo. Ocorrer
extenso do cotovelo e contrao visvel do trceps.
C5-T1 PEITORAIS
Coloque a ponta dos dedos sobre o msculo peitoral e golpeie com martelo.
Haver aduo do brao e contrao visvel do peitoral maior.
C8/T1
FLEXOR DOS
DEDOS
Deixe a mo do segurado/requerente descansar com a palma para cima e os
dedos levemente fletidos. O examinador entrelaa gentilmente seus dedos
com os do segurado/requerente e golpeia com martelo. Ocorrer leve flexo
de todos os dedos e da articulao interfalangeana do polegar.
L3-L4 PATELAR
Segurado/requerente na posio sentada, o tendo patelar dever ser
golpeado, resultando na extenso do joelho e contrao visvel do quadrceps.
S1 AQUILEU
Pea ao segurado/requerente para ajoelhar-se na maca, de costas para o
examinador e com os ps projetados para fora do assento e com o p
dorsifletido. Haver flexo plantar do p e contrao do gastrocnmio.
HOFFMAN
Falange terminal do dedo mdio do segurado/requerente deve ser posicionada
entre o segundo e terceiro dedos do examinador e rapidamente deslocada
para baixo. Nenhuma resposta dever ser registrada. A flexo dos dedos,
principalmente quando unilateral, ter significado patolgico.
PLANTAR
Segurado/requerente em decbito dorsal, com joelho levemente fletido,
apoiado na mo do examinador. A poro lateral da sola estimulada
firmemente com uma ponta romba como, por exemplo, uma chave.
Normalmente o hlux se estende e os demais dedos se abrem em leque e se
estendem. A extenso do hlux (sinal de Babinski) indicativa de distrbio da
funo do sistema piramidal.

60

Exame da coordenao
Movimentos coordenados necessitam que tanto o sistema motor quanto o sensitivo
estejam intactos. O esforo voluntrio satisfatrio requer movimento eficiente de um grupo
muscular, relaxamento apropriado dos antagonistas, conhecimento da posio da parte do
corpo em movimento e da posio do ponto em cuja direo se move.
Se um segurado/requerente, numa prova dedo-nariz, toca invariavelmente o mesmo
ponto do rosto, ligeiramente ao lado do nariz, em todas as alternativas, isso quase sem
excees indica um estado no orgnico. Esta regra tambm vale para a prova calcanhar-
joelho.
Na presena de tremor bilateral, analise questes relacionadas higiene pessoal
(unhas bem feitas) e solicite ao segurado/requerente que faa movimentos diferentes em cada
membro, observando-se a frequncia do movimento involuntrio. Naqueles que apresentam
tremor unilateral, recomenda-se solicitar que faam movimentos coordenados com o membro
contralateral simultaneamente (por exemplo: alternar movimentos de pronao e supinao).
Neste momento o examinador observa a ocorrncia de variao no tremor (se aparece alguma
modificao na amplitude e na frequncia), o que sugere a existncia de movimento
voluntrio.
importante tambm, correlacionar o grau de ataxia demonstrado ao exame com suas
observaes de quais movimentos o segurado capaz de realizar quando no sabe que est
sendo especificamente examinado. Podem-se ver movimentos precisos e coordenados que
no so simplesmente automticos, confirmando a suspeita de quadro no orgnico.

QUADRO 2.9: COORDENAO MOTORA, AVALIAO SEMIOLGICA E SIGNIFICADO
PATOLGICO
TESTE AVALIAO SEMIOLGICA E SIGNIFICADO PATOLGICO
EQUILBRIO
ESTTICO
Segurado/requerente em p, parado. Observe a base de apoio. Solicite que junte
os ps e feche os olhos. H piora na ataxia sensitiva e vestibular nesta ltima. No
cerebelopata. Comparar.
EQUILBRIO
DINMICO
Pea ao segurado/requerente para andar com olhos abertos e fechados.
Cerebelopata apresenta marcha irregular, vestibulopata apresenta tendncia de
desviar para o lado lesado, segurado/requerente com dficit sensitivo- marcha
talonante, Parkinson marcha em bloco.
PROVA DEDO-
NARIZ
Braos estendidos, paralelos ao cho, e com movimentos de aduo, solicite ao
segurado/requerente para colocar a ponta do dedo na ponta do nariz.
Complemente o exame com os olhos fechados. Com esta manobra, possvel
avaliar tremores, decomposio do movimento e dismetria prpria de
cerebelopata, alm de erros de direo e piora de execuo em casos de leso
sensitiva e nos vestibulopatas.
PROVA
CALCANHAR-
JOELHO
Presta-se mesma funo anterior, mas avalia a coordenao dos membros
inferiores. O calcanhar deve ser colocado no joelho oposto e deve-se pedir para
que deslize o calcanhar pela face anterior da tbia at o dorso do p de cada lado.
MOVIMENTOS
SUCESSIVOS E
ALTERNADOS
Apoio das mos sobre as coxas, pea para que realize movimentos sucessivos e
alternados de supinao e pronao do punho, isto , batendo o dorso e a palma
da mo, alternadamente. Disdiadococinesia caracterstica de leso cerebelar.
PROVAS DE
PASSAR DO
PONTO
Os dedos do segurado/requerente devem tocar os do examinador, cuja posio
deve ser continuamente modificada. Nas doenas cerebelares, o brao ipsilateral
leso desvia-se para fora, em direo leso. Na doena labirntica unilateral,
ambos os braos se desviam em direo leso.
DESENHO ESPIRAL
Pea ao segurado/requerente para desenhar uma espiral. Isto impossvel em
segurado/requerente com ataxia, tremor ou coria graves.

61

62

Durante o exame da coordenao, o perito deve estar sempre alerta a qualquer
movimento adventcio, incluindo tremores, coria, discinesia e balismo. O distrbio de
movimento mais comum o tremor essencial, uma condio hereditria, geralmente benigna.
Um tremor essencial ocorre caracteristicamente durante certas aes voluntrias, como
quando o indivduo traz uma xcara de caf boca. Em contraste, na doena de Parkinson
clssica, o tremor em rolamento de plula evidente em repouso, quando o paciente est
sentado ou caminhando e desaparece com o uso da extremidade. importante ter em mente
as principais caractersticas de alguns tipos de tremor:

QUADRO 2.10: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TREMORES

TREMOR ESSENCIAL
Distrbio monossintomtico. mais rpido que o tremor na DP e se
acentua com os movimentos voluntrios e desaparece com o repouso.
TREMOR SENIL
Corresponde ao tremor essencial, agravado com o avanar da idade. Pode
se manifestar em repouso, e pode haver um predomnio ceflico com
tremor de lateralizao.
TREMOR CEREBELAR
Em geral, associado ataxia cerebelar. Qualquer ao resulta em
movimento rtmico, compassado, grosseiro e violento (tremor de ao).
DISTRBIOS
PSIQUITRICOS
Pode levar pobreza de movimentos, com reduo dos movimentos
automticos e s alteraes de postura.
ARTROPATIAS
Especialmente na forma no tremorignica e naqueles casos de maior
acometimento da coluna vertebral com postura do esquiador.

63

Epilepsias

Termos relacionados
Convulses, crises epilpticas, distrbios ictais, crises recorrentes.

Classificao CID-10
G40.0, G40.1, G40.2, G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.8, G40.9, G41.1, G41.2, G41.8

Definio
Crises epilpticas podem ser definidas como manifestaes clnicas decorrentes de
descarga eltrica anormal, excessiva e transitria dos neurnios. Tanto a epilepsia idioptica
como a epilepsia devida a fatores pr e perinatais podem comear na fase adulta. Outras
causas importantes so: traumatismo craniano, abuso de lcool, uso de drogas ilcitas,
tumores cerebrais e doena cerebrovascular e, em nosso meio, doenas parasitrias como a
neurocisticercose. Para definio de Epilepsia, devem ser descartadas crises epilpticas nicas
ou crises que recorram apenas na presena de condio txico-metablica ou febril, quando
sero designadas como crises epilpticas isoladas ou crises sintomticas agudas.
So propostas vrias classificaes, baseadas na etiologia, na idade de incio das crises,
na topografia das descargas eltricas, nas manifestaes clnicas, nos achados
eletrencefalogrficos, etc. A classificao mais utilizada a da Liga Internacional contra a
Epilepsia (ILAE 1981, 1989) que classifica as crises epilpticas em generalizadas e parciais com
seus respectivos subtipos e sndromes epilpticas. Tambm introduz o conceito dos termos
idioptico (transmitidas geneticamente com maior expresso em determinadas faixas etrias e
em geral de bom prognstico), sintomtico (em que as etiologias so identificveis) e
criptognico (epilepsias de presumvel base orgnica, sem etiologia determinada, geralmente
com prognstico reservado).
Os tipos de crises generalizadas so:
1. Crise epilptica atnica
Tambm chamada acintica. Manifestam-se por perda sbita do tono dos
msculos posturais e o paciente cai ao solo. A recuperao rpida e no
h sintomas ps ictais.
2. Crise epilptica ausncia
Ocorrem quase que exclusivamente em crianas e adolescentes. O
indivduo fica desligado por poucos segundos. s vezes pode ser seguida
por automatismos como movimento palpebral rpido e uma leve queda da
cabea. Podem ser precipitadas por hiperventilao.
3. Crise epilptica mioclnica
Movimentos involuntrios de flexo abruptos e breves, que podem
acometer todo o corpo ou parte dele (brao, cabea).
4. Crise epilptica tnica
Caracterizam-se por brusco aumento do tono muscular corporal em que o
paciente fica rgido e cai ao solo.
5. Crises epilpticas tnico-clnicas
Crises caracterizadas por 2 fases: a primeira - tnica - em que o indivduo
fica rgido e frequentemente grita. Nesta fase, ele poder morder a lngua.

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Ocorre apneia e cianose. O paciente cai, a respirao fica difcil e comea a
salivar e surgem movimentos nos 4 membros. A segunda fase clnica
caracterizada por movimentos clnicos intermitentes que acometem a
maioria dos msculos, seguida de breve perodo de relaxamento muscular.
Neste momento, costuma haver incontinncia urinria.
Riscos
H um discreto predomnio no sexo masculino em crianas e idosos.

Incidncia e Prevalncia
A epilepsia um problema de sade pblica e no tem barreiras sociais, tnicas,
geogrficas, etrias ou sexuais. No Brasil, segundo estimativa do Ministrio da Sade -
DATASUS, surgem pelo menos 150 mil casos novos ao ano (incidncia de 100/100000) e 1,5 a
2,5 milhes de casos com epilepsia ativa (prevalncia de 1-1,5%), sendo que 25% destes
apresentam prognstico reservado que se agrava frente baixa acessibilidade aos mtodos de
diagnstico e tratamento[2].

Diagnstico

Histria clnica
As manifestaes clnicas das epilepsias so variveis. Um indivduo pode
experimentar uma clssica crise tnico-clnica generalizada com todo o cortejo de postura
tnica, cianose, sialorria, movimentos clnicos, liberao esfincteriana, como pode
apresentar crises parciais, descritas como sensao de desligamento, automatismos motores,
manifestaes autonmicas, sensao de medo, vises terrificas, sensao de deja v e jamais
v, sensao parestsica, etc.

Exame Fsico
O exame fsico/neurolgico normal na maioria dos casos. Em indivduos com
epilepsia sintomtica, as alteraes podem refletir a rea do crebro lesado.

Apesar de todo o aparato tecnolgico que se dispe atualmente, o diagnstico
continua sendo eminentemente clnico, podendo ser corroborado pelo exame
eletrencefalogrfico. O Eletroencefalograma - EEG pode muitas vezes ser interpretado de
forma equivocada. Uma variante da normalidade pode ser facilmente confundida com
atividade epileptiforme; indivduos normais podem apresentar lentificaes ou mesmo
alteraes epileptiformes sem qualquer significado clnico. Cerca de 0,5 a 1% das pessoas
normais, sem evidncia clnica de epilepsia e sem outra doena cerebral, apresentam
anormalidades epileptiformes, localizadas ou generalizadas ao EEG. Por outro lado, indivduos
com epilepsia podem ter exame neurofisiolgico completamente normal. Mesmo que o laudo
do EEG mostre atividade inequivocamente epileptiforme, o diagnstico ainda clnico.
O EEG um exame fundamental para a classificao e conduo teraputica, mas
isoladamente NO faz diagnstico de epilepsia.

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Tratamento
A identificao da causa subjacente e sua correo podem levar ao controle total das
crises epilpticas. Tais tratamentos incluem medicao, cirurgia, dieta especial, implante de
dispositivos, etc.
As drogas antiepilpticas (DAEs) mais comuns e dose mnima eficaz em adultos so:
a. Fenobarbital 100mg;
b. Fenitona 300 mg;
c. Carbamazepina 600mg;
d. Valproato 750 mg;
e. Lamotrigina 100 mg;
f. Topiramato - 100 mg; e
g. Benzodiazepnicos (tratamento complementar).

Dentre os efeitos colaterais esto:
a. carbamazepina: sonolncia, tontura, turvao visual, rash cutneo, diplopia,
ataxia, leucopenia transitria, elevao de enzimas hepticas, reteno de gua e
hiponatremia;
b. fenobarbital: ataxia, fadiga, sedao, depresso, dificuldade de concentrao,
distrbio do tecido conjuntivo (Contratura de Dupuytren), agranulocitose,
dermatite alrgica, insuficincia heptica, trombocitopenia;
c. fenitona: distrbio de coordenao e equilbrio (nistagmo, ataxia, disartria),
distrbios gastrintestinais, hipertrofia gengival, hirsutismo, acne,
hiperpigmentao da face, dficit de memria, ateno e concentrao;
d. valproato: ganho excessivo de peso, queda de cabelo, tremor, alteraes
endcrinas (irregularidade menstrual, ovrios policsticos, hiperandrogenismo),
efeitos hematolgicos (plaquetopenia), hepatotoxicidade e pancreatite;
e. benzodiazepnicos: sonolncia, tontura, ataxia, incoordenao, fadiga, alteraes
comportamentais (irritabilidade, agressividade, hiperatividade), dficit de ateno;
f. lamotrigina: cefaleia, nuseas, vmitos, diplopia, tontura e ataxia, rash cutneo;
g. topiramato: lentido cognitiva, distrbio da fala, clculos renais, reduo de peso.

Prognstico
O prognstico em epilepsia pode ser definido como a probabilidade de o indivduo
entrar num perodo de remisso de crises. Vrios estudos(3,4) mostram que entre 68% e 86%
destes indivduos ficaro livres de crises por um perodo de 2 a 4 anos, aps a instituio do
tratamento, comprovando que a epilepsia tem prognstico bom ou excelente a longo prazo.
Em cerca de 50% destes, o tratamento ser definitivamente suspenso. Uma vez alcanado um
longo perodo sem crises, os riscos de recidiva ficam substancialmente reduzidos(5,6).
Apesar de todo o arsenal teraputico, entre 20 e 30% respondero insatisfatoriamente
e persistiro com crises epilpticas frequentes, acarretando longo perodo de incapacidade
para o trabalho. Somente 5% dos casos com epilepsia intratvel sero incapazes de viver em
comunidade ou ficaro dependentes de outras pessoas para suas necessidades dirias. Uma
minoria dos portadores de epilepsia grave ir apresentar deteriorao fsica e intelectual(5,6).

Dentre os fatores prognsticos podem ser citados:

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a. tipo de epilepsia: epilepsia generalizada ou parcial idioptica tem bom
prognstico, diferentemente das epilepsias sintomticas (com leso cerebral) ou
criptognicas, que tm prognstico pior;
b. etiologia: crises associadas a leses adquiridas tm uma maior probabilidade de
recorrncia, comparativamente quelas em que a causa no determinada;
c. comorbidades: portadores de distrbios neuropsiquitricos tm maior chance de
recorrncia;
d. tipos de crise: h leve tendncia de pior prognstico em crises parciais do que
crises generalizadas e naqueles indivduos que tem mais de um tipo de crise; e
e. EEG: no um instrumento confivel para definir prognstico, j que os estudos
so controversos.
A respeito das epilepsias sintomticas, vale registrar alguns aspectos. O Traumatismo
Crnio Enceflico - TCE uma importante causa de crises sintomticas parciais. A epilepsia
ps-traumtica pode ser responsvel por at 10% de todos os casos de epilepsia. A
probabilidade de desenvolvimento de epilepsia depois do TCE depende da gravidade do
traumatismo e da presena de fatores agravantes, como perda prolongada de conscincia,
amnsia ps-traumtica, sangramento intracraniano, penetrao de projteis ou afundamento
de crnio. muito raro o desenvolvimento de epilepsia na ausncia de pelo menos um destes
fatores.
Os procedimentos neurocirrgicos esto associados com crises epilpticas em cerca de
10% dos casos, mas a incidncia varia na dependncia da localizao e da causa que levou
craniotomia. Em indivduos operados por aneurismas simples, a incidncia pode ser de apenas
5%, mas pode chegar a 90% nos casos de abscesso cerebral do lobo temporal.

Diagnsticos Diferenciais:
1. sncope;
2. crises psicognicas;
3. crises de pnico;
4. hiperventilao;
5. sndrome do descontrole episdico;
6. terror noturno, fenmenos onricos,
7. distrbios de movimento;
8. narcolepsia;
9. episdio isqumico transitrio;
10. enxaqueca;
11. amnsia transitria global;
12. hipoglicemia; e
13. vertigens.

Comorbidades
Doenas psiquitricas, infecciosas e metablicas.

Complicaes
Estado de mal epilptico, ferimentos, queimaduras, fraturas, pneumonia, dano
cerebral, parada cardiorrespiratria, alm de todos os efeitos colaterais inerentes ao
tratamento.

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Fatores que influenciam na capacidade de trabalho
A frequncia das crises, a resposta ao tratamento e a ocorrncia de efeitos colaterais
podem influenciar a capacidade laborativa. As condies e o ambiente de trabalho podem
afetar a durao da incapacidade. Alm disso, tarefas que expem o indivduo e outros a riscos
no devem ser realizadas por indivduos com epilepsia.

Durao da incapacidade
O tempo de afastamento ao trabalho reflete o tempo necessrio para estabilizao
clnica, controle de crises e adaptao medicao. Embora o controle de crises seja alcanado
na maioria dos indivduos, a incapacidade pode ser permanente naqueles com epilepsia
refratria.

Retorno ao trabalho (restries e adaptao)
Poucas ocupaes so restritas s pessoas com epilepsia, tais como: atividades que
impliquem riscos para si e para terceiros, como trabalhadores no setor de transportes (piloto
de avio, maquinista de trem, motorista de nibus e de caminho), bombeiros, policiais ou
naqueles em que o trabalho implique na manipulao de instrumentos ou mquinas perigosas,
ou outras situaes de risco permanente altura, mergulho, fogo, etc.

Falha na recuperao
Caso o requerente/segurado no retorne ao trabalho em tempo hbil, algumas
questes devem ser respondidas:
1. Relacionadas ao diagnstico
Quais os tipos de crises?
A epilepsia idioptica?
Ocorre aura?
Tem antecedente de trauma neonatal, Traumatismo Crnio-enceflico tumor
cerebral, Acidente Vascular Cerebral, ingesto de substncias txicas, distrbio
metablico?
H histria familiar de epilepsia?
H documentao que comprove que o segurado/requerente tem epilepsia
crnica?
O relato de crises confirmado pelo acompanhante?
H antecedente de crises psicognicas?
Existe antecedente de estado de mal epilptico?
Foi submetido a estudo com vdeo-monitorizao eletrencefalogrfica?
Quais as drogas antiepilpticas utilizadas?
H registro dos nveis sricos das drogas anti-epilticas?

2. Relacionadas ao tratamento
Foi identificada a etiologia?
Est usando drogas antiepilpticas?
Passa por avaliaes peridicas com o neurologista?
candidato cirurgia de epilepsia?

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3. Relacionadas Ao Prognstico
Trabalha em ambiente que no restrinja sua condio de clnica e permita o
tratamento?
H fatores que afetam diretamente sua capacidade de recuperao?
Teve complicaes como estado de mal epilptico, ou leses graves enquanto
operava um equipamento no ambiente de trabalho ou dirigia um automvel?

Consideraes Mdico-Periciais

Os aspectos psicossociais da epilepsia so proeminentes. O estigma da doena, a
associao frequente com distrbios psicopatolgicos, a situao socioeconmica e a vida
independente dirigir veculos, poucas opes de trabalho, limitao das atividades ldicas ou
desportivas, so algumas das restries impostas. Adultos com epilepsia refratria queixam-se
de limitaes como: cassao da licena de motorista, efeitos colaterais dos
anticonvulsivantes, segurana pessoal, custos do tratamento, desemprego, dvidas, danos
cognitivos como perda de memria, etc.(7,8).
Quando se avalia um segurado/requerente com epilepsia, deve-se lembrar de que h
peculiaridades no que se refere qualidade de vida. Esta pode estar comprometida no
somente pelos riscos fsicos (contuso, fratura, afogamento, queimaduras durante uma crise
epilptica) e pelo uso crnico e fracionado das drogas e seus efeitos colaterais, mas tambm
pelas dificuldades de relacionamento nas esferas pessoal, familiar e social, baixa autoestima,
insegurana e dependncia, limitaes no campo educacional e de trabalho que a doena
impe.
Infelizmente, nem sempre epilepsia bem controlada sinnimo de vida social normal.
Portadores da doena costumam apresentar maior grau de isolamento, menor nmero de
amigos, taxa de suicdio 5 vezes maior que a populao geral, 2 vezes mais desemprego e,
entre aqueles mal controlados, apenas 8% so casados ou tm relacionamento afetivo
estvel[5].
importante que o mdico perito avalie este segurado/requerente, vtima de
preconceitos e estigmas inerentes prpria epilepsia, dentro do contexto social, mas sem
paternalismos, j que a maioria das epilepsias tem bom prognstico, com elevadas taxas de
remisso e cura. A concesso equivocada de um longo perodo de afastamento ao trabalho
iatrognica, podendo comprometer, definitivamente, as chances de integrao social e
realizao pessoal deste indivduo.
Mesmo que o indivduo use anticonvulsivante cronicamente e receba o rtulo de
epilptico, fundamental que o mdico perito investigue as condies em que ocorreram tais
crises: foi por abstinncia alcolica, foi durante a fase aguda de um traumatismo crnio-
enceflico, ocorreu apenas na fase de tratamento de uma meningoencefalite? Tal aspecto tem
importncia para o mdico perito em termos de prognstico, uma vez que estas crises so
auto limitadas e podem se resolver quando o fator desencadeante afastado.
As crises referidas atualmente podem ser enquadradas como epilpticas? A
identificao de segurado /requerente com distrbios semelhantes epilepsia, conduzidos
erroneamente como tal frequente. O perito deve estar atento para condies que podem ser
confundidas com epilepsia (vide diagnstico diferencial). A anamnese fundamental. O
mdico perito deve se basear na histria clnica e no apenas nos achados
eletrencefalogrficos ao decidir pela concesso de benefcio, se a clnica sugere outro
diagnstico que no seja epilepsia.

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Tanto crises generalizadas quanto parciais podem ser incapacitantes, dependendo da
sua frequncia. Em geral, crises tnico-clnicas generalizadas causam maior dano fsico, so
mais estigmatizantes e expem o segurado (a) /requerente a maior risco de mortalidade
comparativamente s crises parciais.
O perito deve analisar com preciso a data do incio da doena e a data do incio da
incapacidade. O desemprego maior em segurado/requerente com epilepsia[5] e muitas
sndromes epilpticas graves tm incio fora da fase produtiva, seja na infncia ou na
adolescncia. Crises isoladas so autolimitadas e no necessitam de afastamento prolongado
do trabalho.
Certifique-se de que o segurado/requerente tem realmente epilepsia. Colha os dados
com o prprio e depois, se necessrio, chame o acompanhante e confronte as informaes.
Registre no laudo pericial a frequncia de crises mensais. As crises geralmente tm curta
durao e no superam 2 a 3 minutos. Fique atento ao relato de crises muito elaboradas,
muito longas e crises que ocorrem coincidentemente no consultrio.
Ao mdico perito importa saber que epilepsias graves costumam ter vrios tipos de
crises (atnicas, tnicas, mioclnicas, crises tnico-clnicas generalizadas). Dificilmente um
segurado/requerente com diagnstico de epilepsia ausncia juvenil ou epilepsia mioclnica
juvenil, se bem diagnosticado e conduzido, ficar afastado do trabalho por mais de 15 dias.
Nos casos crnicos, recomendvel a solicitao de cpia do pronturio mdico ou
SIMA. Pelo prprio curso da doena, casos graves, que exijam longo tempo de afastamento,
so acompanhados em servios (hospitais ou clnicas) de referncia. So usualmente tratados
com associao de drogas antiepilpticas em doses altas. Em geral, estes
segurados/requerentes fazem uso de outras drogas que fazem parte de programas de
dispensao especial de medicamentos (por exemplo: lamotrigina, topiramato, etc.). Alm
disso, so submetidos a estudos mais detalhados como vdeo-monitorizao, avaliao
neuropsicolgica e discusso sobre possibilidade cirrgica.
O perito deve verificar e registrar a medicao em uso. As drogas antiepilpticas mais
comuns, seus efeitos colaterais e dose mnima eficaz esto disponibilizadas no item
Tratamento. importante que o perito procure por sinais de intoxicao (medida indireta da
aderncia teraputica e da gravidade). Se houver suspeita de baixa adeso ao tratamento, o
perito pode sugerir a dosagem srica da droga antiepilptica em uso (fenitona, fenobarbital e
carbamazepina).
Tenha sempre em mente os sinais indiretos de gravidade: sinais de intoxicao ao
exame fsico, politerapia em doses elevadas, internaes frequentes, EEG persistentemente
alterado com alteraes epileptiformes, estado de Mal, participao em programa de
interveno cirrgica, deteriorao psquica e/ou neurolgica, comorbidade psiquitrica grave.
Recomenda-se o encaminhamento precoce do segurado/requerente Reabilitao
Profissional, no caso das atividades que impliquem riscos para si e para terceiros, como
trabalhadores do setor de transportes (piloto de avio, maquinista de trem, motorista de
nibus e de caminho), bombeiros, policiais ou que o trabalho implique na manipulao de
instrumentos ou mquinas perigosas, ou outras situaes de risco permanente altura
mergulho, fogo etc..

Epilepsia e direo de veculos
Notificar o Departamento de Trnsito - DETRAN nos casos de incapacidade para o
trabalho e registrar no laudo mdico-pericial.

70

Quando indicar limite indefinido?
Apesar de todo arsenal teraputico, cerca de 20% dos casos apresentaro epilepsia
refratria. Se o segurado/requerente for candidato cirrgico, a concesso de benefcio com
Reviso em 2 anos - R2 uma alternativa. Caso ele retorne com persistncia de crises e
comorbidades (distrbios psiquitricos), a indicao de aposentadoria por invalidez pode ser a
nica opo. Segurados com idade superior a 50 anos e diagnstico bem definido de epilepsia
refratria tm indicao de aposentadoria.


Crises bizarras, prolongadas e polimrficas,
com manifestaes clnicas que no se
enquadram nas sndromes epilpticas, em
subdose de medicamentos e EEG
persistentemente normal.

DATA PARA CESSAO DO BENEFCIO (DCB)

Epilepsia recm diagnosticada em fase de
investigao e adaptao de uso de drogas
antiepilpticas: concesso por 30 dias e, se
ainda instvel, Pedido de Prorrogao - PP
favorvel at 60 dias.
Epilepsia Sintomtica (Malformaes Artrio-
Venosas - MAV, processo expansivo, TCE):
considerar doena de base.


Epilepsia bem definida (lembrar-se dos
diagnsticos diferenciais como sncopes,
sndromes vertiginosas, etc.) no contexto de
profisses de risco (motorista, operador de
mquinas pesadas, altura etc.).


Epilepsia Refratria, bem documentada, em
politerapia em doses elevadas (considerar
sinais clnicos de intoxicao e/ou nveis
sricos de Drogas Anti-Epilpticas - DAES).
Casos elegveis para cirurgia.


Epilepsia Refratria de longa data, em
acompanhamento em Centros Tercirios,
associada comorbidade psiquitrica grave
e/ou EEG persistentemente alterado e /ou m
resposta cirrgica.

71

Doenas Crebro-Vasculares

Termos relacionados
Doena cerebrovascular aguda, ataque cerebral, infarto cerebral, acidente
craniovascular, acidente vascular cerebral (AVC).

Classificao CID-10
G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8, I63.8, I64, I66.3, I67.8.

Definio
A Organizao Mundial de Sade define AVC como a instalao sbita de sinais
neurolgicos focais decorrentes de distrbio da funo cerebral, com durao superior a 24
horas.
So distinguidas 3 categorias:
1. AVC isqumico (que compreende 70-80% de todos os AVCs),
2. hemorragia intracerebral primria e hemorragia subaracnide espontnea.
3. Ataque Isqumico Transitrio - AIT, definido como episdio de isquemia
cerebral focal, cujos sintomas se resolvem espontaneamente dentro de 24
horas.

Fatores de risco
a. indivduos com hipertenso arterial no controlada;
b. histria familiar de AVC;
c. cardiopatas com arritmia cardaca;
d. uso de contraceptivos orais;
e. fumantes, usurios de drogas ou de lcool; e
f. outros fatores: sexo masculino, raa negra.

O AVC constitui-se na terceira causa mais comum de mortalidade no mundo e figura
como importante causa de morbidade, o que resulta em substanciais gastos com a sade. O
risco de AVC aumenta exponencialmente com a idade e a incidncia mais elevada ocorre em
adultos com mais de 65 anos.

Diagnstico

Histria
No AVC isqumico, os sintomas desenvolvem-se mais gradualmente ao longo de
minutos ou horas. O incio dos sintomas do AVC hemorrgico geralmente sbito,
caracterizado por cefaleia de forte intensidade (descrita como a pior de sua vida), perda de
conscincia ou coma, ou alteraes no sensrio, nuseas ou vmitos ou mesmo distrbios no

72

equilbrio. A queixa de perda de fora no hemicorpo figura como um sinal clssico das doenas
crebro-vasculares, seja de localizao no hemisfrio cerebral, seja no tronco cerebral, mas h
vrias manifestaes que ocorrem em variadas combinaes, que incluem: confuso mental,
parestesias e dficits sensitivos, afasia, defeito no campo visual, diplopia, tontura, disartria,
etc.
Exame fsico
O dficit neurolgico reflete tanto a localizao quanto o tamanho da leso.
Caracteristicamente, os msculos paralisados so flcidos nos primeiros dias ou semanas que
se seguem a um AVC. Gradualmente, a espasticidade desenvolve, e os reflexos tendinosos
tornam-se exagerados. O brao tende a assumir a postura de aduo e flexo e, a perna, uma
postura de extenso. Se houver envolvimento do ncleo lenticular ou tlamo, o
segurado/requerente pode apresentar hemicoreoatetose, hemitremor, hemiataxia,
dependendo da localizao anatmica da leso.

A precisa localizao anatmica de um AIT ou AVC pode frequentemente ser
presumida pelos achados da histria e exame neurolgico. Contudo, a confirmao com
estudos por imagem necessria e, frequentemente, fornece informaes etiolgicas mais
especficas. A Tomografia Computadorizada - TC o estudo inicial de escolha na fase aguda,
mas pode ser normal dentro das primeiras horas de um acidente vascular cerebral isqumico.
A Ressonncia Magntica - RM o teste mais sensvel e especfico de isquemia aguda e as
anormalidades so demonstradas at uma hora aps a instalao dos sintomas. Infartos
lacunares e leses localizadas no tronco cerebral so mais bem visualizados com a RM.

QUADRO 2.11: DIAGNSTICO CLNICO-TOPOGRFICO DO TERRITRIO VASCULAR
COMPROMETIDO[9]

CARTIDA INTERNA
Hemiplegia, hemi-hipoestesia, hemianopsia homnima contralateral,
cegueira monocular ipsilateral passageira (amaurose fugaz), afasia (se leso
no hemisfrio dominante para a linguagem).
CEREBRAL MDIA
Hemiparesia de predomnio brquio-facial, hemi-hipoestesia, hemianopsia
homnima contralateral, apraxia, afasia (se no hemisfrio dominante).
CEREBRAL ANTERIOR
Paresia e hipoestesia do membro inferior contralateral, com reflexo de
preenso, rigidez paratnica, incontinncia urinria, abulia, amnsia, perda
da iniciativa, sndrome frontal.
CEREBRAL POSTERIOR
Hemianopsia homnima contralateral, agnosia visual, alexia sem agrafia,
amnsia (raramente hemiparesia/hipoestesia leves).
VERTEBRAL
Mais frequentemente a sndrome da artria cerebelar inferior posterior
(Sndrome de Wallenberg), com hipoestesia ttil/dolorosa na hemiface
ipsilateral e membros contralaterais, vertigem, nusea, vmitos, nistagmo,
sndrome de Horner ipsilateral, rouquido, ataxia.
BASILAR
Geralmente, ocluso do 1/3 inferior, com vertigem, tetraparesia piramidal,
paresia do olhar conjugado horizontal e vertical, hemianopsia ou cegueira
binocular, hipoestesia bilateral, coma.

QUADRO 2.12: SINAIS CARACTERSTICOS (MARCADORES) DOS TERRITRIOS VASCULARES
TERRITRIO CAROTDEO Amaurose fugaz monocular, afasia.
TERRITRIO VRTEBRO-BASILAR Paresia de nervo craniano, nistagmo.

73

Tratamento
Indica-se internao hospitalar diante da suspeita de AVC. Alguns indivduos, admitidos
nas primeiras 3 horas do AVC isqumico e que preenchem critrios, podem se beneficiar com
trombolticos. Nos AVC hemorrgicos, a cirurgia para drenagem do hematoma ou clipagem de
aneurisma ou mesmo colocao de vlvula de derivao ventricular pode ser necessria.

Prognstico
No h regras que possam predizer a evoluo do AVC na fase aguda. Vrias
circunstncias influenciam o prognstico imediato, como: desenvolvimento de edema,
compresso e deslocamento de estruturas centrais, herniao tentorial etc.. Esta fase
importante para os mdicos peritos responsveis por percias hospitalares.
Quanto ao prognstico a longo prazo, h muitas possibilidades. A melhora do dficit
quase a regra em infartos pequenos. O paciente com infarto lacunar e hemiparesia motora
pura geralmente evolui bem. Nestes casos, a recuperao pode ser completa nos primeiros 2
dias ou at uma semana no mximo. Em pacientes com dficits graves, a recuperao pode
no ser significativa. Mesmo depois da instituio de um programa intensivo de reabilitao
fsica, o paciente pode permanecer com dficit motor incapacitante, distrbio de fala e de
comportamento.
O grau de recuperao entre os extremos muito varivel. Geralmente, quanto maior
o atraso no incio da recuperao, pior o prognstico. Isso significa que, se a recuperao no
comear dentro das primeiras 2 semanas, o prognstico pior, especialmente para as funes
motoras e de linguagem. Apraxia construcional, agressividade (leses do lobo temporal
esquerdo e raramente leses do lobo temporal direito), logorria e heminegligncia (leses
parietais do hemisfrio cerebral direito), confuso e delrio (leso temporal direita) tm
tendncia a diminuir dentro de poucas semanas. A hemianopsia pode no melhorar com
poucas semanas e persistir definitivamente, mas a capacidade de leitura e a discriminao de
cores podem melhorar com o tempo. Em infartos no tronco cerebral, que causem
manifestaes bulbares (disfagia, disfonia, disartria) a dificuldade para engolir pode ser
protrada e durar 4 a 8 semanas ou mais. Afasia, disartria, ataxia cerebelar e capacidade de
deambulao independente podem melhorar ao longo de um ano ou mais, mas, para fins
prticos, pode-se dizer que se houver persistncia dos dficits motores e de linguagem por
mais de 6 meses, eles sero permanentes.
Muitos pacientes/segurados/requerentes queixam-se de fadiga e depresso, sintomas
observados mais frequentemente quando h envolvimento do lobo frontal. A explicao para
estes sintomas incerta, podendo ser expresso de uma depresso reativa. Apenas um
pequeno nmero de segurados/requerentes/pacientes desenvolve graves problemas
comportamentais ou tornam-se psicticos depois de um AVC, mas tendncia paranide,
confuso mental, agressividade, teimosia, impacincia so manifestaes comuns.
importante lembrar tambm que pacientes com AVC de causa trombtica tm
chance elevada de recorrncia, especialmente se for hipertenso ou diabtico.
Em relao ao AVC de causa emblica, o prognstico a longo prazo determinado pela
ocorrncia de novos eventos emblicos e pela gravidade da doena cardaca subjacente (vide
captulo de doenas cardiovasculares). Em cerca de 80% dos casos, o primeiro episdio de
AVC emblico ser seguido de outro episdio, frequentemente com dano grave.
Quanto ao AVC hemorrgico, pode se dizer que o prognstico de leses extensas ou de
tamanho mdio grave, com ndices de mortalidade prximos a 40% no primeiro ms. Nos
indivduos que sobrevivem, pode ser surpreendente o grau de recuperao, uma vez que,
diferentemente do infarto, a hemorragia tem ao mais compressiva, do que destrutiva. A

74

funo pode ser recuperada lentamente, mas a chance de evoluir com epilepsia maior no
AVC hemorrgico do que no AVC trombtico. A hemorragia subaracnide, superada a fase
aguda em que os ndices de mortalidade so elevados, a recuperao sem sequelas motoras
frequente, mas at 65% tm dficit cognitivo persistente e distrbios psicolgicos que incluem
dficit de memria e depresso[10].
Independentemente do tipo de AVC, a leso enceflica resulta no apenas em
limitaes da vida diria, mas tambm em restries quanto s atividades sociais,
especialmente o retorno ao trabalho. Autores[11] que avaliaram a reinsero no mercado de
trabalho, usando mtodos e tempo de observao diferentes, observaram taxas to
discrepantes quanto 19 e 73%. Os fatores positivamente relacionados ao retorno ao trabalho
foram: faixa etria abaixo de 65 anos, alto nvel de escolaridade e exerccio de funo
administrativa. Os fatores preditivos negativos mais importantes foram a extenso e a
gravidade do AVC.

Diagnsticos diferenciais
a. vertigem paroxstica benigna;
b. processo expansivo cerebral;
c. trauma craniano;
d. migrnea;
e. crises epilpticas com paresia de Todd;
f. hematoma subdural; e
g. ataque isqumico transitrio.

Reabilitao funcional
Indivduos com AVC podem necessitar de acompanhamento multidisciplinar que inclui
fisioterapia, terapia ocupacional, fonoterapia, assistncia psicolgica e utilizao de rteses.

Comorbidades
a. arritmia cardaca;
b. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC;
c. insuficincia cardaca congestiva;
d. hipertenso; e
e. obesidade.

Complicaes
Esto relacionadas com a extenso do AVC, com a rea envolvida e com o tempo
decorrido desde a instalao dos sintomas e a assistncia mdica. Indivduos com AVC tm
risco aumentado de Infarto Agudo do Miocrdio - IAM, trombose venosa, tromboembolismo
pulmonar, distrbios respiratrios (pneumonia aspirativa) ou mesmo bito. Incontinncia
urinria, crises epilpticas, distrbio comportamental so outras complicaes no menos
frequentes.

Fatores que influenciam a durao da incapacidade
Atraso no diagnstico e tratamento, idade mais avanada na poca do ictus (ataque
cerebral), raa negra (maior morbidade e mortalidade), sexo feminino.

75

A durao da incapacidade depende da localizao e da gravidade do AVC, bem como
da resposta individual ao tratamento. As exigncias no trabalho tambm podem afetar a
durao da incapacidade, que pode ser permanente para indivduos cujo trabalho exija longa
permanncia na postura de p, uso de ambas as mos e sobrecarga de peso.

Retorno ao Trabalho (restries e adaptaes)
Ao retornar, o local de trabalho deve ser adaptado para recepo do segurado, de
acordo com suas necessidades. O ambiente deve estar livre de barreiras para permitir a livre
circulao de segurados cadeirantes ou com bengalas. O uso de rteses e adaptaes nos
equipamentos utilizados podem ser benficos. A vigilncia pela equipe de Reabilitao
Profissional deve ser constante, viabilizando funo adequada a deficientes. Caso a cognio
tenha sido afetada, um ambiente silencioso no trabalho aconselhvel.

Falhas na recuperao
Se o indivduo no retorna ao trabalho dentro do prazo esperado, algumas questes
devem ser respondidas:
a. H fatores de risco, tais como, HAS, aneurisma, malformao
arteriovenosa, diabetes, hipercolesterolemia, doena cardaca, abuso de
lcool, uso de drogas ilcitas?
b. Qual a idade, sexo, raa?
c. A apresentao do AVC foi grave com coma?
d. Apresentou dificuldade em regular a temperatura, os nveis pressricos e a
respirao?
a. O indivduo recebeu assistncia mdica em tempo hbil?
b. Foi usado tromboltico?
c. O indivduo foi medicado com heparina, aspirina, ou outro anticoagulante?
d. Foi necessria a administrao de antihipertensivos e outras medicaes
para controle de espasmos musculares?
e. Foi feita endarterectomia carotdea?
f. O paciente faz parte de programa de reabilitao?
3. Relacionadas ao prognstico
a. Foram corrigidos os fatores de risco?
b. Foi orientado quanto reabilitao em casa?
c. Teve complicaes como um novo AVC, infarto do miocrdio, arritmia
cardaca, trombose venosa profunda, pneumonia aspirativa?
d. Est apresentando crises epilpticas, infeco urinria, distrbios renais,
contraturas?
e. Est deprimido?
Atentar para segurados/requerentes com diagnstico de AVC e exame neurolgico
normal. importante que o mdico perito procure sinais objetivos como liberao piramidal
(Hoffman, Babinski, reflexos exaltados) ou sinais de comprometimento de pares cranianos, j
que a avaliao da fora muscular e do tnus fica prejudicada. Diante da suspeita de dficit
motor no-orgnico, alm de exame neurolgico normal, pode-se observar exagero nas
queixas e grotescas tentativas de mimetizao de um estado mrbido incompatvel com o

76

exame clnico, um estado resumido pela combinao de riqueza sintomatolgica com extrema
pobreza semiolgica.
Analisar com preciso a data do incio da incapacidade, com ateno para no se
basear apenas na data dos exames complementares (por exemplo, radiolgicos). No
incomum que segurados/requerentes acometidos por AVC, sem qualidade de segurado,
comecem a contribuir posteriormente e solicitem auxlio-doena aps instalao da sequela.
Alguns podem trazer uma tomografia que evidencia leso antiga, mas com data recente e
afirmarem que sofreram um novo episdio, quando, na verdade, apresentaram apenas uma
crise epilptica isolada. importante que o mdico perito tenha em mos comprovantes de
internao (geralmente esses pacientes so internados, mesmo com AIT), para que se possa
confrontar a data e as informaes apresentadas com os achados de exame neurolgico e de
imagem. Por outro lado, convm lembrar que a presena de TC de crnio normal na fase aguda
do AVC isqumico, no afasta o diagnstico.
Em segurado/requerente com AVC confirmado, com dficit motor, cognitivo ou de
linguagem graves, no se justifica a concesso de afastamento por perodos curtos, j que
necessrio um perodo maior para recuperao, reabilitao e definio de prognstico.
Sugere-se um prazo mnimo de 6 meses na primeira avaliao para AVC extenso. Aps esta
fase, se houver persistncia de dficit grave, sem melhora significativa, a indicao de LI
parece ser a conduta mais apropriada. Casos seletos podem ser encaminhados RP. Lembrar
que segurados/requerentes com afasia e distrbios graves de comportamento podem tambm
ter direito a majorao de 25%.
fundamental que o mdico perito tenha perspiccia para reconhecer precocemente
os casos com indicao de limite indefinido. Por outro lado, deve compreender que um dos
principais fatores para o sucesso da reabilitao, da satisfao pessoal, da melhora da
autoimagem destes segurado/requerentes consiste no retorno precoce ao trabalho.
Vrios aspectos podem interferir na capacidade de retorno ao trabalho: idade, tipo de
ocupao, gravidade do dficit, raa, e o lado do hemisfrio envolvido. Segurados/requerentes
com idade inferior a cinquenta anos tm maior possibilidade de reinsero no mercado de
trabalho; segurados/requerentes que exeram funes administrativas e aqueles cujo
envolvimento foi do hemisfrio no dominante, que apresentaram dficit de menor grau, que
mantiveram a capacidade de deambulao independente e a capacidade cognitiva preservada,
alm de apraxia ausente, tm maior possibilidade de retorno. Outros aspectos envolvidos
num melhor prognstico foram: hemorragia subaracnide e a ausncia de fatores de risco[11].
Em segurados/requerentes jovens com AVC, a abordagem deve ser diferente. Estudo
de acompanhamento[12] por at 30 anos em cerca de 240 jovens (com idade entre 15 e 45
anos) que apresentaram AVC, mostrou que 90% tornaram-se independentes e 53%
retornaram ao trabalho, embora tenham sido necessrias adaptaes em pelo menos 23%
destes. Idade acima de 35 anos, sexo masculino, presena de fatores de risco cardiovasculares
e obstruo extensa carotdea foram fatores preditivos de pior prognstico.
Segurados/requerentes com sequelas no motoras como dficit de memria e de
comportamento: os distrbios cognitivos secundrios ao AVC so uma das principais causas de
inaptido/inabilidade para as atividades da vida diria. No entanto, enquanto a frequncia de
demncia ps-AVC baixa, a incidncia de envolvimento cognitivo leve elevada. Uma das
maiores dificuldades que o mdico perito tem na avaliao de um segurado/requerente com
AVC, sem dficit motor, a quantificao de perda de memria e distrbio de
comportamento. Mais uma vez, a avaliao neuropsicolgica fundamental nestes casos.
importante que o mdico perito analise se as queixas tm relao com a topografia do AVC
mais comuns quando o envolvimento dos lobos frontal e temporal.

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Selecione os segurados/requerentes elegveis ao programa de reabilitao profissional.
O potencial de reabilitao de segurado/requerente com AVC no pequeno, mas
frequentemente subestimado at por especialistas, no apenas pela descrena sobre as
potencialidades de restaurao orgnica e recuperao funcional do incapacitado, mas
tambm pelas restries locais assistenciais e de mercado de trabalho.
Segurados/requerentes jovens sem fatores de risco importantes, com funo cognitiva
preservada, mesmo com dficit motor extenso, e que se mostram dispostos a retornar ao
trabalho, podem ser encaminhados ao programa de RP com maior possibilidade de
readaptao.
Segurados/requerentes jovens com vrios fatores de risco (cardiopatia no corrigvel,
diabetes mellitus, hipertenso arterial no controlada), segurados/requerentes com idade
superior a 50 anos, segurados/requerentes com AVC extenso e sequela permanente tm
poucas chances de reinsero no mercado de trabalho. Nestes casos, o encaminhamento RP
uma estratgia inadequada j que as chances de sucesso so mnimas.
Segurados/requerentes com Diabetes Mellitus, HAS, etc. sem histria de ictus ou
quadro clnico de AVC, podem apresentar exame de imagem com mltiplos infartos lacunares.
Caso no haja alteraes ao exame neurolgico, e as queixas sejam referentes esfera
cognitiva e comportamental, a avaliao neuropsicolgica por profissional habilitado
mandatria.
Conduta Mdico-Pericial

Infartos lacunares, como achado de exame
complementar. Considerar a doena de base.
Se exame neurolgico normal, no h
incapacidade.
Relato de perda de fora muscular, no
acompanhada por sinais objetivos ao exame
neurolgico. Considerar hemiplegia no-
orgnica.

AVC com dficits mnimos em jovens sem
fatores de risco: concesso de 90 dias.
AVC extenso em jovens: concesso de 180
dias de afastamento. Se passvel, considerar
RP.
AVC em jovem com vrios fatores de risco:
Concesso de 180 dias. Considerar doena de
base.
Segurado com sequela no motora:
Recomenda-se SIMA para caracterizao do
grau de comprometimento cognitivo.

AVC em jovem, sem comorbidades.

AVC extenso em jovem com comorbidade
passvel de tratamento, caso tenha
apresentado melhora parcial nos primeiros 6
meses.
Segurado com sequela grave, exclusivamente
cognitiva.
LIMITE INDEFINIDO (LI) AVC extenso em segurados com idade

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superior a 50 anos e sequela grave.
AVC extenso em jovens, no passvel de
reabilitao profissional.
AVC em jovem com vrios fatores de risco,
sem melhora significativa aps 6 meses de
instalao do quadro.

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Traumatismo Cranioenceflico (TCE)

Classificao CID-10
S06, S06.0, S06.8, S06.9.

Definio
O Traumatismo Cranio-Enceflico - TCE definido como qualquer agresso que
acarrete leso anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio,
meninges ou encfalo. A combinao do impacto direto e do efeito acelerao-desacelerao,
tambm denominado efeito inercial, causa leses por vrios mecanismos: golpe, contragolpe,
impacto interno e cisalhamento.

Incidncia e prevalncia:
O TCE constitui-se na principal causa de bitos e sequelas em pacientes
politraumatizados. Dentre as principais causas esto: acidentes automobilsticos (50%), quedas
(21%), assaltos e agresses (12%), esportes e recreao (10%)[13].

Diagnstico

Histria, exame fsico e achados de exames complementares
A partir da histria do TCE e na dependncia da intensidade, localizao, forma e fonte
do impacto, os quadros clssicos se resumem em: hematoma epidural, hematoma subdural
agudo, hematoma subdural crnico, hematomas intraparenquimatosos, leso axonal difusa e
leso da fossa posterior.
Hematoma Epidural - Caracterizado por perda de conscincia, seguida de recuperao
(intervalo lcido). Posteriormente, com a piora do sangramento, o indivduo entra em coma.
O aspecto mais tpico TC o de coleo hiperdensa biconvexa.
Hematoma Subdural Agudo O quadro clnico varia de acordo com a gravidade da
leso de exame neurolgico normal ao coma. A TC mostra leso hiperdensa em formato de
crescente, localizada entre o crebro e o crnio.
Hematoma Subdural Crnico - A apresentao varia de discretos sinais focais de
comprometimento cerebral s vrias sndromes de herniao. Em indivduos de alto risco,
necessrio forte grau de suspeio mnima histria de TCE. A TC evidencia leso isodensa
(em relao ao crebro) ou uma coleo de lquido extra-axial hipodensa.
Hematomas Intraparenquimatosos A perda de conscincia ocorre em quase metade
dos casos, mas depende da extenso da leso. Os sinais e sintomas apresentados esto
relacionados com a topografia do hematoma, que em 90% dos casos ocorrem nos lobos frontal
e temporal. A TC mostra reas bem definidas de hemorragia aguda. Em alguns casos, pode se
observar hematoma extra-axial e hemorragia intraventricular.
Leso Axonal Difusa - LAD Pode desenvolver sintomas relacionados ao edema
cerebral, o que leva ao aumento da presso intracraniana e ao coma. Alguns indivduos podem
permanecer em estado vegetativo persistente. A TC mostra achados inespecficos, no entanto,

80

pode surgir edema acentuado entre 48 e 72 horas aps o trauma e pequenas reas de
contuso puntiforme.
Leso da Fossa Posterior Pode causar rpida piora neurolgica, pois o espao da
fossa craniana pequeno. A TC tem valor limitado e as leses so mais bem visualizadas RM
(hemorragia subaracnide e hematoma intracerebelar).

Tratamento
Grande parte dos hematomas epidurais, subdurais agudos e crnicos, hematomas
intraparenquimatosos, leses de fossa posterior e algumas contuses lobares, com sinais
significativos de efeito de massa, exigem craniotomia e drenagem. Podem tambm ser
tratados de forma conservadora.
Indivduos com LAD so submetidos a tratamento conservador e monitorizao da
Presso Intracraniana - PIC.
Muitos indivduos podem ser tratados profilaticamente com drogas antiepilpticas,
mesmo sem experimentar crises. No entanto, o tratamento mantido por perodo
autolimitado de 6 meses a 1 ano. Procure por sinais de intoxicao, citados no captulo de
epilepsia.

Prognstico
O prognstico do TCE depende de alguns parmetros: extenso da leso, escore da
Escala de Glasgow durante apresentao inicial, tempo de diagnstico e assistncia mdica, o
tempo gasto para interveno clnica e/ou cirrgica, a resposta inicial ao tratamento, a
topografia e o tipo da leso, comorbidades, idade etc. A resposta neurolgica se estabiliza
entre 6 meses a 1 ano. O surgimento de complicaes tardias interfere consideravelmente na
capacidade de trabalho.
O parmetro mais usado a aferio da gravidade e durao do comprometimento da
conscincia aps o TCE, que feita atravs da Escala de Coma de Glasgow. Baseado nessa
escala, pacientes com pontuao inicial entre 3 a 8 so classificados como graves; aqueles com
pontuao entre 9 a 12, como moderados e os demais como leves.
TCE grave geralmente cursa com mortalidade na fase inicial de mais de 50% e dentre
os sobreviventes, cerca de 30% tem uma recuperao regular ou boa aps 6 meses. O TCE
moderado tem mortalidade de menos de 10% e muitos pacientes ficam apenas com sequelas
leves. O TCE leve raramente resulta em morte e o paciente geralmente capaz de retomar
uma vida normal.
A avaliao do prognstico no precisa, sendo frequente os casos de recuperao
melhor ou pior do que o previsto. Alm da Escala de Coma de Glasgow, outros fatores tm
sido relacionados a um melhor prognstico: idade abaixo de 40 anos, TCE nico, durao do
estado de coma abaixo de 2 semanas, amnsia ps-traumtica abaixo de 2 semanas, ausncia
de leses intracerebrais expansivas, ausncia de hipertenso intracraniana, ausncia de
isquemia ou hipxia cerebral, ausncia de atrofia cerebral e reabilitao precoce[14].

Complicaes
Dentre as complicaes tardias do TCE, podem ser citadas:
Sndrome ps-concussional Aproximadamente 40% dos indivduos que sofreram TCE
podem queixar-se de sintomas vagos como: cefaleia, tontura, fadiga, insnia ou hipersonia,

81

turvao visual, zumbido, irritabilidade e inquietao, alm de dificuldade de concentrao.
Frequentemente, h uma sobreposio de sintomas ansiosos e depressivos, reforando uma
base psicognica com pobreza de dados neurolgicos. Pode estar presente por poucas
semanas ou persistir por anos (15%)(13,15).
Epilepsia - Pode ser precoce ou tardia:
1. precoce Definida como a que ocorre 7 dias aps o trauma. Apenas 5%
apresentam crises epilpticas precoces e destes, apenas 25% evoluem com
epilepsia[13].
2. tardia Iniciada aps uma semana do trauma, e ocorre em 15% dos indivduos
com leso grave. O aparecimento de crises epilpticas maior no primeiro ano
e 75% podem persistir com crises epilpticas por vrios anos[13].
Quanto mais grave o TCE, maior ser a chance de desenvolver crises, cujos ndices
variam de 2,5-40%[15].
Envolvimento cognitivo Desorientao e agitao aps perodos prolongados de
coma so particularmente comuns em indivduos com TCE grave. Com o tempo, a melhora
considervel, mas sequelas permanentes so comuns. O envolvimento cognitivo inclui:
distrbio de memria, dficit de ateno e concentrao, lentificao da fala e do
processamento mental e mudanas na personalidade.

A durao da incapacidade ser afetada pelo nvel de exigncia no ambiente de
trabalho; pela gravidade do TCE, surgimento de sndrome ps-traumtica, comprometimento
cognitivo e motor, o acesso ao acompanhamento multidisciplinar etc.. Alguns indivduos
podem se beneficiar com o retorno precoce funo habitual, antecipando a recuperao
motora e cognitiva.

Retorno ao trabalho (restries e adaptaes)
Indivduos com TCE, sem sequelas motoras ou cognitivas no requerem adaptaes no
ambiente de trabalho. As modificaes estaro na dependncia do tipo de complicao
apresentada.

Falhas na recuperao
a. H relato de TCE com perda de conscincia?
b. Por quanto tempo o indivduo ficou inconsciente?
c. H queixas de cefaleia ou tontura?
d. O exame neurolgico foi feito de forma detalhada?
e. Qual foi o escore da escala de Glagow inicial?
f. Foi feita CT ou RM para confirmao diagnstica?

a. O indivduo recebeu tratamento em UTI?
b. Foi necessria alguma interveno cirrgica?

82

a. O indivduo faz parte de algum programa de Reabilitao
hospitalar/domiciliar?
b. As adaptaes no ambiente do trabalho foram realizadas?
c. H algumas condies que tem afetado sua capacidade de recuperao?
d. O indivduo desenvolve algumas complicaes ps TCE como fstula,
meningites, abscesso, cisto intracraniano, epilepsia, sndrome ps-
traumtica?

Consideraes Mdico-Periciais
A durao da incapacidade ser afetada pela gravidade do TCE, surgimento de
sndrome ps-traumtica, comprometimento cognitivo e motor, acesso ao acompanhamento
multidisciplinar, pelo nvel de exigncia no ambiente de trabalho etc.. Alguns indivduos
podem se beneficiar com o retorno precoce funo habitual, antecipando a recuperao
motora e cognitiva.
Em geral, o perito no ter dificuldade para estabelecer a data do incio da doena
(DID) e data do incio da incapacidade (DII), nem para definir incapacidade em casos de TCE na
fase aguda. Passada a fase aguda, importante que o perito informe no laudo mdico-pericial
os seguintes dados obtidos em documentao apresentada:
1) escala de Coma de Glasgow da admisso;
2) tipo e localizao da leso;
3) ocorrncia de leses associadas (por exemplo hematoma subdural e hematoma
intraparenquimatoso);
4) presena de dficit motor e/ou sensorial;
5) necessidade de interveno cirrgica;
6) tempo de internao e cuidados intensivos;
7) surgimento de epilepsia precoce ou tardia; e
8) distrbio grave de comportamento.
Com estas informaes, ficar mais fcil definir com segurana se a sequela incapacita
ou no o indivduo para a profisso declarada. Segurados admitidos com Glasgow 8, leses
intraparenquimatosas extensas, presena de mais de um tipo de leso, indicao de
procedimento cirrgico, internao prolongada ou necessidade de cuidados intensivos,
presena de hipxia cerebral, aparecimento de crises epilpticas na fase tardia, dficit
cognitivo ou motor persistentes sugerem pior prognstico de recuperao(14,16).
Em relao a segurados com sndrome ps-concussional, o tempo de afastamento
deve ser de curta durao (inferior a 90 dias). A ocorrncia de queixas vagas como fatiga,
distrbios inespecficos de memria ou sndromes comportamentais mal definidas no
justificam o afastamento do trabalho[17].
Segurados/requerentes que sofreram TCE grave e ficaram com sequela, devem ser
afastados por um perodo mnimo de 6 meses, fase em que ocorrem os maiores ganhos.
Entretanto, pode-se observar melhora at 18 meses do TCE. Passado este perodo, a chance de
ganho motor e cognitivo muito pequena e o perito deve decidir quanto s possibilidades de
Reabilitao Profissional ou quanto indicao de aposentadoria por invalidez. O perito
tambm deve estar atento quanto aos avanos obtidos na rea de reabilitao psicomotora,
antes de indicar precoce e erroneamente a aposentadoria por invalidez.

83

Definido o tipo de TCE, pode-se presumir o tempo de afastamento:

CONCUSSO CEREBRAL Entre 30 e 60 dias
HEMATOMA EPIDURAL, SUBDURAL
AGUDO, SUBDURAL CRNICO,
HEMATOMA INTRACRANIANO
Sem sequela aparente e queixas vagas, at 90 dias.
SEQUELA MOTORA, SEQUELA COGNITIVA
OU OUTRAS COMPLICAES
Mnimo 180 dias na primeira avaliao.
LESO AXONAL DIFUSA
No mnimo, 180 dias na primeira avaliao. Quadro
inalterado/grave, considerar LI (prognstico
pssimo).
LESES DA FOSSA POSTERIOR Mnimo de 180 dias na primeira avaliao.


AUSNCIA DE INCAPACIDADE T1
TCE leve, sem queixas objetivas, sem perda de
conscincia, sem necessidade de internao,
sem alteraes ao exame neurolgico ou
neuro-imagem.

Entre 90 e 180 dias na avaliao inicial,
dependendo do tipo e gravidade do TCE.

Segurados/requerentes jovens com dficit
motor, sem dficits cognitivos ou
comportamentais graves.

TCE grave, LAD, hematoma extenso em
jovens, distrbio cognitivo e/ou
comportamental graves com melhora
significativa nos primeiros 6 meses, porm
ainda insuficiente para consider-lo capaz
para o trabalho.

LAD, mltiplos dficits (motor, visual,
cognitivo), Distrbio comportamental grave.

84

Sndromes Paralticas: Doena de Parkinson

Classificao CID-10
G20, G21.0, G21.1, G21.2, G21.3, G21.8, G21.9.

Definio
A Doena de Parkinson - DP definida como uma doena degenerativa e progressiva
do Sistema Nervoso, de etiologia desconhecida, decorrente da perda de neurnios
dopaminrgicos pigmentados da substncia nigra e a presena de corpos de Lewy. Outras
possibilidades como a deficincia da alfa sinuclena parecem estar implicadas na
fisiopatognese desta doena. Costuma iniciar entre 40 e 70 anos e acomete principalmente o
sexo masculino e caracteriza-se por 4 sinais bsicos: rigidez, tremor, bradicinesia e
instabilidade postural.
Constitui-se numa das causas mais frequentes de incapacitao entre a populao
idosa e, segundo levantamento no INSS, a principal indicao de aposentadoria por invalidez
dentre as doenas neurolgicas.

Sua prevalncia em indivduos com mais de 60 anos de 1%, o que corresponde a 5
vezes a prevalncia na populao geral. A OMS admite que em 2025, o nmero de idosos no
Brasil, ter aumentado 18 vezes, contra 5 vezes o aumento da populao total e o Brasil ser o
6 pas do mundo em nmero de idosos, consequentemente, refletindo aumento significativo
nos ndices de portadores de DP.
As estatsticas disponveis mostram que a prevalncia da DP de 150 a 200
casos/100.000 habitantes[18]. No Brasil, no existem nmeros exatos, mas estimativas da
Associao Brasileira de Parkinson - ABP mostram que cerca de 200 mil pessoas so portadoras
e que, ano a ano, 20 novos casos de DP sero diagnosticados para cada 100 mil pessoas.

Diagnstico

Histria clnica
Os sintomas da DP desenvolvem lentamente, o que torna difcil o diagnstico nas fases
iniciais. Dentre os sintomas esto: lentido de movimentos, astenia, mudana da postura,
tremor, dificuldade no equilbrio. J na histria, fundamental saber que Parkinsonismo no
implica em DP.
As 4 categorias de Parkinsonismo so:
1. primrio (que a forma mais comum de Doena de Parkinson);
2. secundrio (adquirido ou sintomtico secundrio a AVC, drogas, infeces,
etc.);
3. parkinsonismo heredodegenerativo (Huntington e Doena de Wilson); e
4. parkinsonismo multissistmico (paralisia supranuclear progressiva, atrofia de
mltiplos sistemas etc.).

85

Os sinais de alerta para se pensar mais em parkinsonismo do que DP so: quedas
precoces, progresso muito rpida, parkinsonismo da metade inferior, sncopes frequentes por
hipotenso postural, sinais piramidais ou cerebelares, estridor larngeo, incontinncia
emocional, palilalia, demncia. A distino entre estas condies importante, j que a DP
mostra melhor resposta ao tratamento e melhor prognstico do que os outros tipos de
parkinsonismo.

Exame fsico
Os sintomas da DP costumam ter incio insidioso e assimtrico. Dentre os principais
achados esto:
a. rigidez: geralmente est presente e aumenta durante o movimento ativo. O
deslocamento movimentao passiva uniforme (rigidez plstica), podendo
estar presente o sinal da roda denteada, caracterizado pela fragmentao do
movimento;
b. tremor: com caractersticas de contar dinheiro ou rolar plulas, observado
durante o repouso, que diminui ou desaparece com o movimento. Acomete
preferencialmente os membros, mas pode acometer o segmento ceflico (neste
caso, o mais comum o bater de dentes). At 25% dos pacientes podem no
apresentar tremor;
c. bradicinesia: caracteriza-se pelo atraso em iniciar os movimentos, especialmente
os automticos. A mmica pobre (hipomimia ou amimia), sendo a fscies
inexpressiva ou congelada. A fala montona e monocrdica e pode haver
palilalia. Observa-se tambm micrografia e dissinergia oculoceflica; e
d. instabilidade postural: os pacientes assumem uma postura caracterstica com a
cabea em ligeira flexo, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexo
moderada da perna sobre a coxa e antebrao sobre o brao, com o exagero da
pina digital nas mos e tronco fletido, lembrando a postura de um esquiador.
Pacientes com este sinal costuma ter maior morbidade e progresso mais rpida
(DP maligna).
O elemento chave para o diagnstico de DP a presena de 2 dos 4 principais sinais.
raro um paciente iniciar a doena com a sndrome completa e, em muitos casos, o diagnstico
s ocorre aps vrios meses de acompanhamento.

At o momento, no h nenhum mtodo prtico, de baixo custo, sensvel e especfico
para deteco pr-clnica de DP. A resposta dopamina pode ser um teste teraputico
diagnstico. Os exames de neuroimagem servem apenas para diferenciao entre a forma
idioptica (DP) e as outras formas de parkinsonismo.

Tratamento:
Embora no haja cura para a DP, esto disponibilizadas as seguintes opes:
tratamento medicamentoso (drogas que aumentam os nveis de dopamina, agonistas
dopaminrgicos, inibidores da Monoamino oxidase e COMT), cirrgico (neuroablao do
tlamo ou globo plido) e suporte multidisciplinar.

86

QUADRO 2.13: DOPAMINRGICOS PARA TRATAMENTO DE DOENA DE PARKINSON
DROGA/DOSE INICIAL DESVANTAGENS CLNICAS
Carbidopa/Levodopa (Sinemet
) 25/100 mg at
3,5 comp/dia.
Nuseas, hipotenso ortosttica, discinesias,
flutuaes motoras, confuso.
Agonistas dopaminrgicos Bromocriptina
(Parlodel
) 1,25 mg 2x/dia, Pramipexol 0,125 mg 3

x/dia (Mirapex
), Ropirinol (Requip
) - 0,25 mg
3x/dia.
Nuseas, hipotenso, efeito antiparkinsoniano
limitado, efeitos colaterais adversos
neuropsiquitricos.
Inibidor da MAO Selegilina (Eldepryl
) 5mg
2x/dia.
Efeito antiparkinsoniano mnimo, dvida sobre
aumento da mortalidade, neuroproteo no
estabelecida.
Inibidor da Catecol Orto Metil Transferase (COMT)
Tolcapone (Tasmar
) 100mg 3 x/dia
Entocapone 200mg 3x/dia.
Insuficincia heptica, diarreia, discinesia.
Amantadina (Mantidan
) 100 mg 2x/dia. Pode contribuir para confuso e alucinaes.

Prognstico
Como a DP lentamente progressiva, a definio do estgio da doena auxilia na
deciso quanto incapacidade do segurado/requerente.

QUADRO 2.14: ESTGIOS DA DOENA DE PARKINSON
19

ESTGIO I
Movimento involuntrio unilateral, fcies inexpressiva, brao afetado em posio
semifletida e com tremor. O paciente se curva para o lado afetado.
ESTGIO II
Acometimento bilateral, com alteraes posturais precoces, marcha lenta e de
pequenos passos com diminuio da amplitude dos movimentos das pernas.
ESTGIO III
Distrbios acentuados da marcha, debilidade geral moderada, instabilidade postural
com tendncia a quedas.
ESTGIO IV Debilidade acentuada. Deambulao limitada, com assistncia.
ESTGIO V
Invalidez completa. Paciente confinado ao leito ou cadeira de rodas, incapaz de ficar
de p ou andar, nem mesmo com ajuda.

O curso da DP varia, mas sua progresso lenta e inexorvel. Segundo alguns
autores[20], as alteraes da performance funcional esto presentes desde as fases iniciais e
no apenas na fase avanada da DP.
Em um levantamento europeu com quase 1000 pacientes com DP, a mdia de tempo
de permanncia no trabalho foi aproximadamente 2 anos aps o estabelecimento do
diagnstico. No mesmo estudo, fatores como: idade jovem, sintomas leves, perodo curto de
doena, adaptaes no ambiente de trabalho relacionaram-se positivamente manuteno da
capacidade laborativa[21].
Um trabalho realizado no Brasil[22] mostrou que dentre os fatores determinantes da
baixa qualidade de vida de pacientes com DP, esto: depresso, complicaes motoras e baixo
nvel educacional.

Indivduos com DP podem necessitar de reabilitao fsica, ocupacional,
fonoaudiolgica e psicoterpica.

87

Comorbidades
Artrite, demncia, diabetes mellitus, cardiopatia, nefropatia, obesidade, doena
psiquitrica.

Complicaes
Demncia, depresso, desnutrio, pneumonia aspirativa, contraturas etc., so
algumas das complicaes observadas.

O tempo de afastamento reflete, nas fases iniciais, a durao necessria para reajuste
medicamentoso e possveis readaptaes no ambiente de trabalho. Uma vez incapacitado, a
despeito de interveno teraputica e/ou cirrgica adequada, a incapacidade pode ser
considerada permanente.

A durao da incapacidade depende da gravidade dos sintomas, da rapidez da
progresso, da resposta ao tratamento, alm da repercusso de condies associadas como
demncia, depresso, distrbios visuais e as exigncias no ambiente de trabalho. Na fase
inicial da doena, a concesso de perodos curtos de afastamento, para reajuste do
medicamento, suficiente.

Retorno ao trabalho (restries/adaptaes)
As modificaes devem ser feitas, considerando as diferenas individuais, j que
dependem do tipo de trabalho exercido e do estgio em que se encontra o doente com DP. A
lentido de movimentos pode limitar tarefas como: a direo de veculos, a permanncia de p
por tempo prolongado, a realizao de caminhadas etc.. O comprometimento de movimentos
coordenados pode dificultar escrita, o manuseio de computadores. Distrbios psiquitricos
podem afetar a capacidade de julgamento, memria e, consequentemente as relaes
interpessoais.

Falhas na recuperao
a. O diagnstico foi feito com base na clnica?
b. Outras condies foram descartadas?
c. Houve resposta ao tratamento com agonista dopaminrgico?
d. Foi feita diferenciao entre DP e parkinsonismo?
a. Os sintomas foram controlados com a medicao?
b. Surgiram sintomas On Off?
c. Houve necessidade de associao medicamentosa?
d. candidato a tratamento cirrgico?
a. Em que idade foi feito o diagnstico de Parkinson?
b. Qual a extenso e gravidade da doena?

88

c. Houve benefcios com a reabilitao?
d. Recebe assistncia domiciliar?
e. H outras condies clnicas associadas que agravam a DP?
f. Recebeu assistncia psicolgica?

Consideraes mdico periciais
A DP, apesar de progressiva, tem instalao lenta e isenta de carncia.
Analise os vnculos do requerente/segurado para estabelecer, com preciso, o incio da
doena e fixar DII.
O perito deve tentar estadiar a doena, de acordo com as informaes fornecidas pelo
doente e/ou familiares e os achados de exame fsico. Se tiver dificuldades, deixe pendente por
SIMA, solicitando o estadiamento pelo mdico assistente[19].
O tempo de evoluo de um estgio da doena a outro pode levar anos e o segurado
pode permanecer funcional durante este perodo. Em geral, aps o diagnstico o paciente
pode permanecer ativo cerca de 2 a 4 anos[21].
importante ter em mente que Doena de Parkinson no o mesmo que
parkinsonismo. Neste ltimo caso, o prognstico pior, com exceo do parkinsonismo
secundrio a drogas como antipsicticos e antiemticos, que tende a resolver com a
suspenso do tratamento. Este fato importante para deciso do perodo de afastamento.
A DP em estgios mais avanados incompatvel com o trabalho, independentemente
do tipo de funo exercida.
NA DECISO MDICO-PERICIAL, O PERITO DEVE ENQUADRAR O SEGURADO COM
PARKINSON NOS ESTGIOS/CONDIES ABAIXO:
ESTGIO I
DCB em 60 dias: tempo para confirmao diagnstica e descartar outras causas
de parkinsonismo. Analisar funo exercida e possibilidade de readaptao em
caso de PP.
ESTGIO II DCB entre 120 e 180 dias e conforme evoluo, indicar LI.
ESTGIOS III, IV, V Indicao de LI.
PARKINSONISMO
SECUNDRIO
Considerar a doena de base.
REABILITAO
PROFISSIONAL
Apenas em segurados/requerentes, com idade inferior a 50 anos e nos estgio I
ou II da doena.
PARKINSONISMO
POR DROGAS
DCB para avaliao de reversibilidade dos sinais e sintomas.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (AX1) T1
Diagnstico discutvel, achados pobres ao
exame fsico, investigao de provvel tremor
essencial.

Estgios I e II. Ver tabela acima.

No se aplica.

Parkinsonismo secundrio/parkinsonismo por
drogas.

Estgios III, IV e V.

89

Sndromes Paralticas: Sndrome Ps-Poliomielite

Classificao CID-10
B91.

Definio
A Sndrome Ps-Plio - SPP uma condio caracterizada, fundamentalmente, por
fraqueza muscular progressiva, fadiga, dor muscular e articular, perda gradual da funo
muscular (atrofia) em indivduos com sequela da poliomielite.

Riscos
As condies que propiciam ou se associam a um maior risco no desenvolvimento da
SPP, segundo alguns autores[23] so:
a. maior gravidade de apresentao da poliomielite aguda;
b. perda severa de funo muscular;
c. sintomas bulbares e respiratrios;
d. doena adquirida em idade mais tardia;
e. sexo feminino;
f. maior ganho ponderal; e
g. esforo fsico excessivo.

Apesar de a poliomielite estar erradicada em toda a Amrica, ainda endmica em
alguns pases da sia e da frica. No Brasil, o ltimo caso de poliomielite com vrus selvagem
ocorreu em 1989, na Paraba. Apesar de erradicada h vrios anos, a importncia desta doena
nos dias atuais no est focada apenas nas suas sequelas motoras que podem gerar
incapacidade, mas tambm no aparecimento da SPP.
Conforme estudos realizados na Universidade Federal de So Paulo, cerca de 50% dos
pacientes com sequela de poliomielite apresentaro SPP[24]. Na literatura, os ndices variam
entre 25 e 60%[25].

Diagnstico

Histria clnica
Os indivduos referem histria compatvel com infeco pelo vrus da poliomielite e
presena de sequela motora. Aps a fase aguda da Plio, ocorre uma recuperao funcional
seguida por um perodo de estabilidade com durao mdia de 15 anos. Os primeiros sintomas
da SPP e consequente declnio funcional aparecem entre 35 e 45 anos de idade. A histria
fundamental com sua cronologia - o mdico deve tomar como base os relatos de perda de
fora e fadiga progressivas com modificaes evidentes no estilo de vida.
Passada a fase de estabilidade funcional, o doente pode apresentar-se de 2 formas:

90

1. sintomas musculoesquelticos primrios fadiga exagerada e indefinida que
piora ao longo do dia, dor muscular e/ou articular anormal, intolerncia ao
frio, distrbios emocionais, distrbios de memria, sinais fsicos decorrentes
de stress biomecnico e postural (lceras, calosidades, etc.), reduo da
mobilidade com piora da escoliose, alterao da biomecnica do corpo e da
postura (rotao dos ps, mudana de manequim), descompensao fsica
com recente ganho ponderal ou com atrofia muscular progressiva; e

2. atrofia muscular progressiva com perda paulatina de fora muscular, estimada
em 1 a 2% anualmente, associada ou no dor muscular e patente atrofia,
afetando no apenas os msculos j envolvidos, mas tambm novos grupos
musculares; acarretando dificuldade em tarefas habituais, como: pentear-se,
vestir a roupa, banhar, alimentar-se e fazer curtas caminhadas. Tais achados
relacionam-se com a perda da independncia, o que, de certa forma, justifica o
frequente achado de distrbios emocionais. Alguns pacientes podem
apresentar cimbras e fasciculaes, dificuldade respiratria, disfagia.

Exame fsico
Em geral, observa-se ao exame fsico: escoliose, genu recurvatum, p torto como
achados compensatrios de uma trade clssica:
1. hipotonia;
2. hipo ou arreflexia; e
3. atrofia com distribuio assimtrica.
O exame fsico isoladamente pode ter pouco valor se mostrar apenas a sequela
deixada pela Plio, mas a ocorrncia de nova atrofia, a presena de fasciculaes podem
auxiliar na confirmao do diagnstico, especialmente se realizado de forma sequencial.

Exames Complementares
O diagnstico desta sndrome clnico e de excluso. No h achados especficos, at
o momento, sejam laboratoriais, de imagem ou neurofisiolgicos que comprovem a ocorrncia
de SPP. A eletroneuromiografia - ENMG pode evidenciar aumento da atividade desnervatria,
mas este achado por si s no permite o diagnstico de SPP. Estudos com ENMG quantitativa
ainda so incipientes.
Para o diagnstico de SPP necessrio(26,27):
a. histria prvia consistente com poliomielite (atrofia muscular residual, fraqueza e
arreflexia, com distribuio assimtrica em pelo menos um membro, com
sensibilidade preservada);
b. recuperao parcial ou completa da funo neurolgica seguida por um perodo de
estabilidade funcional de pelo menos 15 anos;
c. incio de novos sintomas musculares como queixas musculoesquelticas, atrofia
muscular progressiva ou ambas; e
d. excluso de outras etiologias como distrbios clnicos, psiquitricos, ortopdicos
ou neurolgicos que justifiquem os novos sintomas.

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Tratamento
No h cura e nem mtodos preventivos para SPP. Algumas opes teraputicas que
melhoram a performance da mitocndria, que evitam o desencadeamento da cascata
inflamatria pela necrose celular e que facilitam a transmisso de impulsos nervosos tm sido
experimentadas. Entretanto, o enfoque principal tem sido a abordagem fisioterpica,
idealmente a prtica de exerccios na gua. Qualquer excesso fsico, emocional, exposio a
agentes txicos (lcool) ou baixas temperaturas, ganho ponderal devem ser evitados. O
trabalho com intervalos de repouso desejvel, assim como o uso de equipamentos
compensatrios tais como bengalas, cadeiras motorizadas, etc.

Prognstico
uma condio lentamente progressiva, mas pode ficar estvel por um perodo mdio
de 3 anos a dcadas. Dentre os fatores que contribuem para a SPP esto o envelhecimento,
que acarreta maior perda de neurnio motor, o uso excessivo (trabalho braal, atividade
repetitiva) com consequente falncia do moto-neurnio readaptado e o desuso. Apesar de no
ser, na quase totalidade dos casos, condio ameaadora vida, pode limitar, em graus
variveis, as atividades de vida diria e profissional.

Miopatia primria adquirida, esclerose lateral amiotrfica, anemia, sndrome da fadiga
crnica, infeco crnica, colagenoses, neuropatias perifricas compressivas, artrose,
depresso, fibromialgia, hipotireoidismo, miopatias inflamatrias, neuropatia multifocal
motora, esclerose mltipla, miastenia grave, radiculopatia, fraqueza decorrente do
envelhecimento e reflexos do ganho ponderal.

Indivduos com SPP frequentemente requerem adaptaes fsicas e/ou ocupacionais,
dependendo dos sintomas apresentados. A fisioterapia consiste de exerccios moderados
regulares, sem acarretar exausto e com intervalos programados para repouso. O objetivo
aumentar a fora e a resistncia muscular, preservar o trofismo e prevenir a perda funcional
do msculo. Os exerccios so variveis, dependendo do grau de envolvimento muscular e
podem se restringir a exerccios leves para manuteno da flexibilidade muscular.

Comorbidades
Distrbios musculoesquelticos, depresso, obesidade.

Complicaes
Manifestaes bulbares, com disfagia intensa, distrbios respiratrios, apneia e
complicaes infecciosas.

Apesar de lentamente progressiva e irreversvel, o indivduo pode permanecer estvel
por longo perodo.

92

Fatores que interferem na durao da incapacidade
a. gravidade dos sintomas individuais;
b. grau de exigncia fsica no ambiente de trabalho; e
c. aderncia ao tratamento fisioterpico.

Retorno ao trabalho
Nos estgios iniciais, restries ao trabalho so dispensveis na maioria dos casos,
particularmente em atividades de natureza sedentria. Atividades repetitivas ou que exijam
fora muscular, ou que expem o indivduo a baixas temperaturas podem ser proibitivas. A
presena de queixas fonoarticulatrias impede o exerccio de certas funes (telefonistas,
professores, representantes comerciais, operador de telemarketing etc.). Funes que exijam
destreza manual (digitadores, artesos) ou maior movimentao fsica (atletas profissionais)
podem ser permanentemente desaconselhveis.

Falhas no retorno ao trabalho
a. O diagnstico de SPP foi confirmado?
b. H antecedente de poliomielite?
c. Foram descartados os diagnsticos diferenciais?
d. O indivduo queixa-se de fatigabilidade, dor muscular e/ou articular,
distrbios na fala ou deglutio, nova fraqueza muscular, surgimento de
caimbras ou fasciculaes, intolerncia ao frio?
a. O indivduo seguiu as instrues como repouso, realizao de exerccio
adequado, dieta, perda ponderal?
b. Foi submetido a tratamento multidisciplinar?
c. Est fazendo uso de equipamentos compensatrios como bengalas,
cadeiras motorizadas (quando aplicvel)?
a. O tratamento institudo foram eficazes em melhorar a mobilidade,
aumentar a resistncia e prevenir a perda de trofismo e fora muscular?
b. Qual a gravidade do comprometimento bulbar destes indivduos?
c. H sintomas depressivos e foram adequadamente tratados?
d. Houve modificaes no ambiente de trabalho?

O perito tem que estar atento para a ocorrncia desta sndrome e ter perspiccia para
excluir outras condies. Deve lembrar que:
a. normalmente insidiosa e progressiva e que algumas vezes resulta em importante
restrio s atividades de vida diria. Deve-se considerar o grau de sobrecarga no
trabalho, pois qualquer atividade que provoque dor e/ou fadiga aps 10 minutos
podem agravar a SPP[28].
b. um diagnstico clnico e de excluso. A eletroneuromiografia no faz o diagnstico
de sndrome ps-plio. Mesmo que o segurado/requerente receba o rtulo de SPP,
necessrio que o perito esteja atento para outras condies clnicas que possam
justificar o quadro apresentado. O mdico perito deve detalhar os achados de exame
fsico para que a percia seguinte possa confrontar os dados. Surgimento de nova

93

atrofia, presena de fasciculaes, piora da postura e uso de novos instrumentos para
auxlio na deambulao, devem ser adequadamente documentados.
Observar que o segurado/requerente no desenvolve SPP de forma abrupta. Mais uma
vez, a histria clnica deve ser valorizada, analisando atentamente o relatrio mdico e as
informaes fornecidas pelo acompanhante, atentando quanto fixao da DID e
principalmente da DII. imperioso avaliar o tempo de vnculo deste segurado e lembrar que
50% dos sequelados no tero SPP.
Segurado/requerente com sinais objetivos ao exame fsico como nova atrofia e ou
fasciculaes correspondem a menos de 40% dos acometidos por esta sndrome. Portanto, o
diagnstico inicial difcil, j que os sintomas da apresentao so usualmente inespecficos.
Apesar de apresentar queixas vagas, o indivduo refere uma fadiga inexplicvel e profunda,
associada a comprometimento emocional e ntida piora da performance no membro
anteriormente afetado.
Requerente/segurado (idade abaixo de 50 anos) com alguma das seguintes condies:
atrofia grave de outro membro que no o acometido anteriormente, surgimento de sintomas
bulbares, distrbio respiratrio ou sinais indiretos de perda de fora muscular (passou a usar
andador, ficou restrito a cadeira de rodas), considerar RP, se elegvel, ou indicar LI.


Segurados com sequela de plio e queixas
vagas de fatigabilidade.

90 dias para segurados/requerentes com SPP
com prorrogao de at 180 dias.

Funes que exijam destreza manual
(digitadores, artesos) ou maior
movimentao fsica (atletas profissionais) ou
que expem o indivduo a baixas
temperaturas.

No se aplica.

Indicao de LI em qualquer destas
condies:
o atrofia grave em novo membro;
o fasciculaes exuberantes;
o sintomas bulbares,
o distrbio respiratrio grave; e
o sinais claros de perda de fora muscular
progressiva.

94

Esclerose Mltipla

Classificao CID-10
G35.

Definio
A Esclerose Mltipla - EM uma doena imuno-mediada, inflamatria, de etiologia
desconhecida, caracterizada por repetidos episdios de desmielinizao, resultando em
variveis dficits neurolgicos, causados por leses focais mielina.

Esta doena apresenta-se com distribuio unimodal entre os 20 e 40 anos de idade,
com maior incidncia no sexo feminino e na etnia branca.
O Brasil considerado um pas de baixa prevalncia da EM (nmero de casos inferior a
5/100000 habitantes), entretanto, h regies que apresentam mdia prevalncia (5 a
30/100000 habitantes) como So Paulo e Minas Gerais(29,30).
Levantamento realizado em SP[31] traou o perfil social de 120 portadores de EM. A
maioria era composta por adultos jovens (25 a 45 anos) predomnio do sexo feminino,
inseridos no servio privado, exercendo funes de baixa qualificao, assalariada, muitos sem
registro em carteira. Quase a metade tinha sido aposentada por invalidez logo aps o
diagnstico.

Diagnstico

Histria clnica
A esclerose mltipla uma doena multifacetada, geralmente incapacitante e
progressiva. O incio pode ser insidioso ou dramtico, com manifestaes subjetivas, como:
fadiga, turvao visual e sensao de dormncia ou a instalao sbita de um dficit motor
bem definido.
Os principais sintomas e problemas associados EM so: espasticidade, tremor, ataxia,
fadiga, distrbios visuais (neurite ptica, diplopia) distrbios vesical e intestinal (infeces
urinrias, urgncia, incontinncia) disfuno sexual (problemas de lubrificao, disfuno
ertil), dor, alteraes da coordenao e da marcha, alteraes da linguagem, alteraes da
deglutio, dficits cognitivos, ansiedade depresso, irritabilidade, distrbio de
comportamento.

Exame Fsico
As alteraes de exame fsico dependem da distribuio das leses, sendo mais
frequentes as sndromes medulares, de tronco cerebral, prejuzos na viso decorrentes de
neurite ptica, hemiparesias, paraparesias e monoparesias, por acometimento do SNC. O
prejuzo cognitivo ocorre em 45 a 65% dos indivduos e se correlaciona com a carga total de
leses justacorticais.

95

O diagnstico de EM baseia-se no quadro clnico evolutivo, com suporte de exames
complementares. Existem critrios para definio do diagnstico, cuja ideia central que deve
haver sintomas e sinais objetivos de doena multifocal da substncia branca, com
disseminao no tempo e no espao, para os quais no h melhor explicao neurolgica.
Os critrios de Poser et AL[32] indicam que o paciente deve estar em idade adequada
de incio (10 a 59 anos) em surtos definidos, com sintomas caractersticos e de durao
superior a 24 horas. Alguns sintomas breves como parestesias com sensao de choque
eltrico quando se flexiona o pescoo (sinal de Lhermitte), que ocorrem por dias a semanas,
possuem valor diagnstico. A evidncia clnica fornecida por anormalidades documentadas
ao exame neurolgico; a evidncia paraclnica, por anormalidades na neuroimagem, potencial
evocado, estudos sricos e suporte laboratorial, pela demonstrao de bandas oligoclonais,
ndice de IgG elevado ou aumento da sntese de IgG/24 no LCR.
A Ressonncia Magntica alterada em 87 a 95% dos casos e mostra leses iso ou
hipointensas em T1, hiperintensas nas aquisies em TR longo (T2, DP, FLAIR) com ou sem
realce aps a administrao venosa do agente de contraste paramagntico.
O painel internacional sobre diagnstico de EM, publicado por Mc Donald et AL[33],
estabelece 4 itens (conforme o quadro abaixo), sendo considerados preenchidos os critrios
quando houver positividade de pelo menos 3:

leso com realce pelo gadolneo ou 9 leses hiperintensas em T2 (uma leso medular substitui uma
leso cortical);
pelo menos uma leso Infratentorial;
pelo menos uma leso Justacortical; e
pelo menos 3 leses periventriculares.

Tratamento:
O enfoque principal do tratamento de pacientes com EM consiste em prevenir as
exacerbaes, modificar o curso da doena, reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de
vida. Dentre as opes teraputicas esto o uso de corticosteroides, imunossupressores,
interferon e plasmafrese. At o momento, no h cura definitiva.

Prognstico
A progresso da doena bastante varivel, distinguindo-se 4 subtipos de Esclerose
Mltipla:
1. forma surto-remisso: Compreende 50 a 70% dos casos. Observam-se recorrncias
em intervalos distintos, com perodos de estabilidade entre os mesmos. A
incapacidade nos pacientes com a forma remitente e recorrente ocorre porque a
recuperao, entre os intervalos da doena, costuma ser incompleta. Alguns
pacientes podem evoluir de forma progressiva secundria num perodo varivel;
2. forma primria-progressiva: compreende 5 a 10% dos pacientes, na qual os
pacientes, desde o incio, apresentam incapacidade progressiva;
3. forma benigna: 5 a 10% dos pacientes. Neste caso, aps remisses e recorrncias,
nenhuma progresso adicional da doena ocorre ou se o paciente
neurologicamente funcional 15 anos aps a instalao dos sintomas iniciais;

96

4. forma pseudo tumoral: manifestaes clnicas de leses que exercem efeitos
expansivos.
O prognstico depende da forma da EM. Em geral, forma surto-remisso tem bom
prognstico, com sobrevida superior a 30 anos, com causa mortis secundria geralmente a
quadro infeccioso. Fatores como baixo nvel de escolaridade, progresso da doena, presena
de sinais motores, sinais cerebelares ou sintomas cognitivos graves foram determinantes de
um pior prognstico. Funes que exigem fora ou destreza manual tambm foram indicativos
de mau prognstico[34]. Dentre os critrios para se considerar EM benigna esto[35]:
a. progresso mnima da incapacidade aps incio do quadro (EDSS abaixo de 4.0);
b. idade inferior a 40 anos;
c. baixo grau de comprometimento no primeiro surto;
d. tempo de remisso do primeiro surto superior a 1 ano; e
e. presena de uma nica exacerbao durante os primeiros 5 anos.

Cerca de um tero dos indivduos experimentam marcado declnio na sua vida aps o
diagnstico de EM. Em 10 anos, metade torna-se incapaz de assumir a lida de tarefas
domsticas e responsabilidades no trabalho. Aproximadamente 15 anos aps o incio da
condio, 50% dos indivduos requerem ajuda na marcha e 10% a utilizao de cadeira de
rodas, sendo que aps 25 anos, 50% dos indivduos necessitam de cadeira de rodas. A taxa de
desemprego elevada, em torno de 70%[36].
Atualmente, so utilizadas escalas de avaliao neurolgica que medem o grau de
disfuno nestes sistemas, como a dormncia transitria na face ou dedos, ou os distrbios
visuais. Os passos finais medem a incapacidade no que se refere mobilidade, usando
sobretudo, a distncia percorrida a p. O Expanded Disability Status Scale - EDSS geralmente
utilizado em grandes estudos multicntricos para estadiar o grau de incapacidade do paciente.

Os sistemas funcionais - SF avaliados no mbito da escala EDSS so:
a. Funes Piramidais - movimento voluntrio;
b. Funes do Tronco Cerebral - movimento dos olhos, sensao e movimento da
face, engolir;
c. Funes Visuais (ou pticas);
d. Funes Cerebrais (ou Mentais)- memria, concentrao, humor;
e. Funes Cerebelares - coordenao do movimento ou equilbrio;
f. Funes Sensitivas;
g. Funes Intestinais e Vesicais; e
h. outras funes - incluindo a fadiga.
Estes sistemas so classificados de acordo com a disfuno verificada em cada um
deles. Esta classificao vai desde o normal, que zero, at incapacidade mxima, que pode
ser 5 ou 6. Esta classificao do sistema funcional, adicionada s indicaes da mobilidade e
restries na vida diria, usada para definir os 20 nveis da EDSS.

97

QUADRO 2.15 - ESCALA EDSS SIMPLIFICADA
GRADAO CRITRIOS CLNICOS
1 Exame neurolgico normal.
2 Ausncia de incapacidade funcional e exame com achados anormais mnimos.
3
Capaz de andar sem ajuda, mas com incapacidade moderada em um dos
sistemas funcionais.
4
Capaz de andar sem ajuda pelo menos 500 metros, mas tem incapacidade grave
em um dos sistemas funcionais.
5
Capaz de andar sem ajuda pelo menos 200 metros, mas a incapacidade muito
grave para estar apto para o trabalho a tempo inteiro.
6
Precisa de uma bengala, muleta ou outra ajuda para andar 100 metros, com ou
sem pausas.
7
No consegue andar mais de 5 metros, mesmo com ajuda, pode mover a cadeira
de rodas e transferir-se sem ajuda.
8
Restringido cadeira, cama ou cadeira de rodas, braos funcionais mas necessita
de assistncia para a transferncia.
9
Acamado e totalmente dependente, braos no funcionais, mas pode comer e
falar.
10 Morte devida EM (muito raro).

A doena considerada leve com escore abaixo de 4.

O diagnstico diferencial deve contemplar as seguintes condies[37]:
a. doenas desmielinizantes com padro de evoluo monofsica como a
encefalomielite, a mielite transversa e a neurite ptica em que h infeco viral
precedente em 2/3;
b. mielinlise pontina e extrapontina, leucodistrofias, mielopatia ps-irradiao;
c. vasculites sistmicas, lpus eritematoso sistmico, doena de Sjegren, doena de
Behet e sarcoidose podem ter comportamento semelhante EM;
d. doena vascular cerebral como embolia, sndrome do anticorpo anti-cardiolipina e
CADASIL;
e. sndromes Infecciosas como sfilis meningovascular, doena de Lyme, Sndrome da
Imuno Deficincia Adquirida - SIDA, mielopatia pelo HTLV-I;
f. sndromes paraneoplsicas, quando os sintomas neurolgicos precedem o
aparecimento da neoplasia, sndrome cerebelar subaguda, encefalite de tronco
cerebral, encefalomielite;
g. doenas carenciais como mielose funicular, simulando esclerose mltipla
progressiva primria; e
h. neurite ptica secundria a neuropatia ptica anterior isqumica, neuropatia
ptica hereditria de Leber, coreoretinopatia serosa central, retinopatia associada
neoplasia.

Como a doena crnica e progressiva, h necessidade de abordagem multidisciplinar
que deve incluir fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, acompanhamento
fonoaudiolgico e avaliao nutricional, dependendo dos sinais e sintomas apresentados e de
acordo com o estadiamento da doena.

98

Comorbidades
Depresso, obesidade, desnutrio, distrbios psiquitricos.

Complicaes
a. incontinncia urinria e fecal;
b. infeces;
c. escaras;
d. retraes tendneas;
e. espasmos musculares;
f. desnutrio;
g. tromboembolismo; e
h. depresso.

Na fase de surto, a durao da incapacidade pode ser longa, mas transitria (por
exemplo, a instalao de paraplegia com subsequente recuperao). Em alguns casos, a
permanncia do dficit pode impossibilitar, definitivamente, o retorno ao trabalho.

Fatores que influenciam a durao
Dentre os fatores que limitam a capacidade laborativa esto: resposta ao tratamento,
gravidade e frequncia dos surtos, o grau de recuperao aps um surto, distrbios pr-
existentes.

Retorno ao trabalho (Restries e Adaptaes)
Como o indivduo pode experimentar frequentes recadas durante um ano,
aconselhvel a realizao de tarefas mais leves, intercaladas com perodos de repouso. H
certas funes como mecanografia, digitao em que so estabelecidos intervalos especiais
10 minutos a cada perodo de 90 minutos de trabalho consecutivo (art.72 da Consolidao das
Leis do Trabalho). O ambiente de trabalho deve ser adaptado de acordo com as novas
necessidades do doente (cadeira de rodas, uso de bengalas, baixa acuidade visual etc.).

Falhas na recuperao

a. Os sintomas apresentados pelo indivduo so consistentes com o
diagnstico de EM?
b. Tem histria familiar positiva ou fatores de risco para desenvolvimento de
EM? (faixa etria, morador de ambiente com clima frio).
c. Est sendo avaliado por especialistas?
a. Faz uso de corticosteroides e/ou imunossupressores?
b. Est em uso regular das medicaes prescritas?
c. Recebe suporte multidisciplinar?
a. Como base no quadro clnico apresentado, qual o seu prognstico?

99

b. Houve recuperao completa ou parcial aps o surto?
c. Apresentou boa resposta ao tratamento?
d. Foi necessria nova abordagem teraputica?
e. Foram necessrias internaes frequentes?

A EM uma condio que acomete predominantemente jovens, implicando em custos
sociais elevados, com taxa de sobrevida de 20 a 30 anos aps o diagnstico. O perito deve
estar atento quanto ao diagnstico de certeza da doena, lembrando-se dos diagnsticos
diferenciais, j que a doena multifacetada e de excluso. Leses desmielizantes RM no
so sinnimo de EM.
Lembrar que mais de 80% tem forma surto-remisso e pode ficar funcionalmente ativa
durante os perodos intercrticos. Se houver dvidas na avaliao do segurado/requerente,
solicitar a quantificao do EDSS pelo mdico neurologista. EDSS inferior a 4.0 sugere melhor
prognstico.
Forma progressiva igual indicao de LI, mesmo primeira avaliao.
A doena no isenta carncia, mas isenta de imposto de renda. Devem-se avaliar
vnculos na poca do diagnstico e estabelecer com preciso a data do primeiro surto, quando
ser fixada DID e DII. Na forma surto-remisso, o requerente pode ficar completamente
normal por longo perodo, reiniciar contribuio e experimentar um novo surto aps aquisio
de qualidade de segurado. Nesta situao a DID deve ser fixada no primeiro surto e a DII no
segundo.
Existem pacientes com a forma benigna da doena (Escore EDSS inferior a 4.0). Neste
caso, no conceder DCB longa, pois no so incomuns outras condies como fadiga,
depresso leve, sintomas vagos como distrbio de memria, que no justificam o afastamento
do trabalho.
A Ressonncia Magntica com mltiplas leses parece estar significativamente
relacionada com a gravidade da doena, entretanto os achados da RM no so
particularmente teis para predizer a presena ou ausncia de sintomas. O exame
importante no monitoramento da progresso clnica, mas as leses visualizadas nem sempre
resultam em sintomas e nem sempre se pode afirmar que todas as leses sintomticas foram
adequadamente visualizadas RM[38].
Os fatores de pior prognstico so: baixo nvel educacional, forma progressiva da
doena, presena de sintomas e sinais motores, sinais cerebelares, sinais de envolvimento
cognitivo grave, trabalho que exija fora ou destreza manual.

100


Leses desmielinizantes RM, na ausncia de
sinais e sintomas e de evidncias clnicas
consistentes com EM.
Segurados com diagnstico definido,
antecedente de surto anterior, com queixas
vagas.


Forma benigna: 90 dias (perodo de
exacerbao de sintomas). Se houver
necessidade de PP, solicitar escore de EDSS
comparativo.
Forma surto-remisso: Afastamento mnimo
de 180 dias nos casos de surtos bem
documentados e dficits graves. No retorno,
solicitar escore de EDSS ao mdico assistente
e comparar RM controle.


Trabalhadores braais com dficits leves e
surtos espaados.

REVISO EM 2 ANOS (R2)

Segurados jovens que no so candidatos
RP, com dficits motores graves que no
resolveram nos primeiros 6 meses em
programao teraputica.

Forma progressiva.
Forma surto-remisso, evoluindo para
progressiva secundria.
Surtos frequentes com dficit funcional grave.

101

Mononeuropatias Cranianas: Neuralgia do Trigmeo

Termos relacionados: Tique doloroso.

Classificao CID 10
G50.0; G50.1; G50.8; G50.9.

Definio
A neuralgia do trigmeo, tambm chamada tique doloroso, consiste em dor facial tipo
choque, lancinante e incapacitante, que ocorre na distribuio do nervo trigmeo (V Par
craniano, responsvel pela inervao sensitiva da face). Envolve primariamente a 2 ou 3
diviso deste nervo. A causa desconhecida na maioria dos casos (perda idioptica da mielina
na raiz posterior do nervo trigmeo), exceto em condies como na presena de
anormalidades vasculares, envolvendo a raiz do V nervo, compresso tumoral, doenas
desmielinizantes como esclerose mltipla etc.

Riscos
Pode ocorrer em qualquer idade, porm incomum antes dos 40 anos e mais
frequente em mulheres (razo de 3:2).

Diagnstico
Histria clnica
Uma histria cuidadosa a chave para o diagnstico. O paciente, quase sempre um
adulto e frequentemente um idoso, apresenta dor unilateral, intermitente, paroxstica e
provocvel (trigger zone) pela fala, mastigao, pelo ato de barbear, pela ingesto de
lquidos frios ou quentes, ou por qualquer forma de estimulao sensitiva facial. Os
paroxismos de dor duram entre 1 e 2 minutos, mas podem ser to prolongados quanto 15
minutos e durarem dias, semanas ou meses e ento, desaparecer por meses, ou mesmo anos.
Em casos excepcionais, a neuralgia pode ser bilateral, mas quando afeta ambos os lados, no o
faz concomitantemente. Dificilmente, o paciente despertado durante o sono.

Exame Fsico
O exame neurolgico normal, com exceo da presena de zona de gatilho ao toque,
que vai depender do ramo acometido (dor em choque na plpebra ramo oftlmico; lbio
superior, dente e nariz ramo maxilar; lbio inferior, dente, mandbula e lngua ramo
mandibular). Os pacientes podem estar emagrecidos e com fcies de sofrimento; alguns
extraram todos os dentes na tentativa de obter alvio; no h perda sensitiva objetiva e a
funo motora do nervo permanece normal.

Como o diagnstico clnico na neuralgia primria, os exames complementares como
RM de encfalo e angiografia podem ser realizados para descartar causas secundrias.

102

Tratamento
H vrias opes teraputicas. A maioria responde inicialmente ao uso da
carbamazepina, que eleva o limiar de estimulao neural. A fenitona, a gabapentina, a
oxcarbazepina e o baclofen podem ser teis. Muitos indivduos no respondem ao tratamento
clnico e apresentam efeitos colaterais (letargia, distrbios cognitivos, efeitos hematolgicos,
etc.), sendo potenciais candidatos cirrgicos. Dentre as abordagens cirrgicas disponveis
esto: leso do trigmeo por radiofrequncia por tcnica de eletrodos percutneos,
descompresso microvascular na fossa craniana posterior, rizotomia trigeminal aberta na fossa
craniana posterior e uma forma de radiao concentrada por terapia por feixe gama.

Prognstico
O curso da neuralgia trigeminal caracterizado por remisses. Na maioria dos
indivduos, os ataques sbitos de dor esto presentes por vrias semanas ou meses e podem
parar espontaneamente por meses ou anos. Durante as crises, o indivduo fica incapacitado
para o trabalho por curto perodo, mas pode haver comprometimento da sua capacidade
laborativa a longo prazo, especialmente quando a resposta ao tratamento medicamentoso
pobre.

A dor da neuralgia bem caracterstica e, em geral, o mdico assistente no tem
grandes dificuldades no seu diagnstico. O diagnstico acurado essencial para um alvio
cirrgico bem sucedido. Dor constante, dor ps-traumtica, dor aps procedimento dentrio e
dor que no se localiza na zona do trigmeo, incluindo dor no topo da cabea, no lado do
pescoo e atrs da orelha, no so neuralgia do trigmeo. O conhecimento da anatomia do
nervo trigmeo e sua distribuio facial e a apreciao do carter paroxstico, provocvel e
unilateral da neuralgia do trigmeo so essenciais para o diagnstico correto. A excluso de
neuralgia idioptica fundamental para definio do prognstico, que depender da etiologia
envolvida (neuroma acstico, meningioma, malformao arteriovenosa, aneurisma
comprimindo a raiz posterior etc.).

Os indivduos podem se beneficiar de fisioterapia ou terapia ocupacional com tcnicas
de dessensibilizao.

Comorbidades
Distrbios imunolgicos, psiquitricos, neurolgicos.

Complicaes
Geralmente esto relacionadas aos efeitos txicos do tratamento medicamentoso.
Complicaes decorrentes de procedimentos cirrgicos, apesar de infrequentes, podem
ocorrer: surdez ipsilateral, anestesia facial, lcera de crnea, fraqueza da musculatura facial e
musculatura envolvida na mastigao, anestesia dolorosa etc..

103

A durao da incapacidade depende da frequncia e gravidade dos ataques, da
resposta ao tratamento medicamentoso, da necessidade de interveno cirrgica precoce, da
etiologia e da presena de complicaes.

Restries para retorno ao trabalho
Indivduos que trabalham com telemarketing (headphone) ou com mscaras ou culos
de proteo ou outros acessrios com encaixe facial, exposio a elevadas temperaturas, a
correntes de ar, podem necessitar remanejamento na funo.

Falhas na recuperao
a. O indivduo apresenta paroxismos de dor facial, que duram segundos
at 15 minutos ou mais?
b. A dor persiste durante dias, semanas ou meses e ento desaparecem?
c. H uma hipersensibilidade na face ao mnimo toque (trigger zone?)
d. A dor pode ser desencadeada por movimentos leves como engolir,
falar, mastigar, lavagem do rosto ou exposio a correntes de ar?
e. Foi feita RM para excluso de outras etiologias como esclerose
mltipla, por exemplo?
f. H alguma evidncia clnico-radiolgica de tumor ou compresso
nervosa?
g. Foi realizada angiografia digital? Alguma anormalidade vascular foi
constatada?
a. Quais medicamentos foram usados e em que dose? Houve
necessidade de explorar doses mximas? H sinais e sintomas de
intoxicao?
b. H adeso teraputica?
c. H resistncia medicamentosa?
d. J necessitou internao e uso de medicaes parenterais?
e. Como tem sido a tolerabilidade ao tratamento?
f. O tratamento clnico tem se mostrado eficaz?
g. Foi necessria interveno cirrgica? Qual procedimento foi utilizado?
a. Houve alvio da dor com o tratamento clnico habitual?
b. Houve benefcio com o tratamento cirrgico?
c. Os benefcios superaram os riscos?
d. Surgiram complicaes ps-operatrias?
e. Houve necessidade de acompanhamento psicolgico?

A neuralgia do trigmeo condio clnica pouco frequente antes dos 50 anos de
idade. Portanto, fica fora do pico da faixa etria produtiva. Tal fato serve para alertar que
sero poucos os indivduos candidatos RP. Somente aqueles que trabalham com dispositivos
encaixados sobre a face ou expostos a correntes diretas de ar, com idade inferior a 50 anos,
sero passveis de RP bem sucedida.

104

importante, no caso de segurados com qualidade recm-adquirida, estabelecer DID
no primeiro surto, que pode ocorrer muitos anos antes da segunda crise dolorosa.
J que a doena caracterizada por remisses frequentes, no se justifica a concesso
de longo perodo de benefcio, exceto naqueles casos que so comprovadamente candidatos
cirrgicos. Nestes casos, o perito deve lembrar que o sucesso cirrgico est em torno de 90%.
Segurados que retornam ao Pedido de Prorrogao - PP ou Pedido de Reconsiderao -
PR, aps vrios meses de afastamento devem comprovar mudanas na teraputica, no
aumento da dose, na associao medicamentosa e/ou opo por outras formas de
tratamento, j que dificilmente o indivduo tolera crises excruciantes de dor com longa
durao. Alm disso, a fase aguda dura semanas ou, no mximo, poucos meses, seguida por
remisses que podem durar at anos.
Para definio do prognstico, necessrio que sejam descartadas outras etiologias,
cuja evoluo ficar na dependncia da causa envolvida (esclerose mltipla, processos
expansivos etc.).
A indicao de LI nos casos de neuralgia do trigmeo primria, s se justifica se o
segurado tiver m resposta cirrgica (menos do que 10% dos indivduos), persistncia da dor
com complicaes cirrgicas graves (caracterizada por piora clnica, surdez, lcera de crnea
etc.). O segurado pode chegar sem complicaes da cirurgia e referir que ainda persiste com
crises dolorosas. Neste caso, a ausncia de achados como: trigger zone; lacrimejamento
unilateral, edema facial ipsilateral, rinorria, perda ponderal, pode sinalizar fase de remisso
ou sugerir crises de dor de baixa intensidade, que no incapacitam para o trabalho.


Segurado com diagnstico de Neuralgia do
Trigmeo, em fase assintomtica.
Segurado/requerente com neuralgia do
trigmeo com sinais objetivos de fase aguda
30 a 60 dias.
Segurados/requerentes que trabalhem com
telemarketing (headphone) ou com mscaras
ou culos de proteo ou outros acessrios
com encaixe facial, exposio a elevadas
temperaturas, a correntes de ar etc.
Candidatos a procedimento cirrgico por m
resposta ao tratamento clnico. Alta aps, 90%
de remisso ps-cirurgia.
Idade superior a 50 anos com m resposta
cirrgica e/ou complicaes ps-operatrias
graves.

105

Mononeuropatias Cranianas
Paralisia Facial Perifrica

Paralisia de Bell, paralisia a frigore, mononeuropatia craniana do stimo nervo,
paralisia facial idioptica, paralisia facial perifrica, paralisia facial unilateral.

Classificao CID 10
G51, G51.0, G51.3.

Definio
A paralisia facial perifrica (PFP), do tipo idioptico, consiste de acometimento do
stimo nervo craniano, de forma aguda, podendo ser precedida por dor na regio mastoidiana,
resultando em paralisia completa ou parcial da mmica facial. Podem estar associados
distrbios da gustao, salivao ou lacrimejamento, alm de hiperacusia desagradvel e
hipoestesia na zona de Ramsay-Hunt. A patognese da paralisia de Bell parece estar associada
a edema, pinamento e isquemia do stimo par, medida que ele atravessa o seu canal sseo.
A fisiopatologia especfica desconhecida; uma reativao da infeco latente por herpes
simples ou vrus varicela-zoster dentro do gnglio geniculado tambm uma hiptese.
O nervo facial formado por 2 razes que seguem juntas por longo trajeto dentro do
crnio:
1. o nervo facial propriamente dito, que corresponde raiz motora responsvel pela
inervao dos msculos da mmica facial e do msculo estapdio (relacionado com a
audio); e
2. o nervo intermedirio de Wrisberg, que composto por fibras sensitivas somticas
(controlam a sensibilidade de parte do pavilho auricular), fibras sensitivas especiais
(controlam a gustao dos 2 teros anteriores da lngua) e fibras do sistema nervoso
autnomo (controlam as glndulas lacrimais e salivares).

Riscos
A condio pode ocorrer em qualquer idade, porm alguns fatores de risco tm sido
relatados: hipertenso arterial, diabetes mellitus, gravidez e puerprio e a infeco pelo vrus
herpes tipo I[39].

Diagnstico
Histria clnica
A leso do nervo facial manifesta-se por paralisia dos msculos da mmica facial em
uma hemiface, com incapacidade para enrugar a fronte, fechar completamente o olho, sorrir,
bochechar, assoviar. Na dependncia do local da leso do nervo, o paciente queixa-se de
alteraes da gustao, audio (os sons parecem mais altos no lado comprometido) e
hipersalivao. O incio sbito e a doena progride durante os primeiros 14 dias, sendo que o
dficit mximo atingido nos 4 primeiros dias. Referncia de dor atrs da orelha ou na frente

106

da orelha no incio do quadro frequente. A paralisia facial unilateral na maioria das vezes,
mas em 10% dos casos bilateral.

Exame fsico
O exame revela assimetria facial; a testa lisa e normalmente no pode ser enrugada,
enquanto o ngulo da boca parece abaixado, mesmo em repouso. Observa-se, ainda, desvio da
comissura labial para o lado contrrio leso e lacrimejamento contnuo (epfora) por everso
da plpebra inferior e, em alguns pacientes, uma incapacidade de fechar completamente as
plpebras (lagoftalmia), resultado de paresia do orbicular do olho. O fenmeno de Bell se
refere ao giro para cima do globo ocular sem fechamento da plpebra, a despeito da tentativa
de fechamento do olho.

O diagnstico baseado em critrios clnicos. Deve-se pesquisar histria de trauma,
infeces do ouvido, cirurgia otolgica ou na glndula partida. A presena de sinais de
envolvimento de vias centrais como hemiparesia (dificuldade de movimento em um lado do
corpo), ataxia (dficit de equilbrio e incoordenao), comprometimento de outros nervos
cranianos ou o achado de vesculas no pavilho auricular ou cavidade oral remete a outros
diagnsticos, o que indica a investigao com exames de imagem.
A ENMG fornece informaes prognsticas valiosas, especialmente se for realizada at
15 dias aps a instalao do quadro. Uma amplitude do potencial de ao muscular composto
significativamente reduzida (acima de 90%) e potenciais de fibrilao abundantes nos
msculos faciais indicam a primeira situao, enquanto um bloqueio de conduo
desmielinizante tipicamente resolvido parcialmente neste perodo, evidenciado por
potenciais de fibrilao ausentes ou escassos.

Tratamento
O tratamento controverso, devido ao bom prognstico na maioria dos casos[40].
Entretanto, o uso de corticoides parece reduzir a durao da paralisia e o risco de
comprometimento permanente. Algumas evidncias sugerem que a combinao de Aciclovir e
Prednisona tem maiores taxas de recuperao completa do que a Prednisona isolada. Medidas
preventivas para leso de crnea, como uso de colrios (lgrima artificial) para evitar
ressecamento do olho e aplicaes de pomadas oftlmicas apropriadas noite, com ocluso
do olho acometido, so fundamentais. Em caso de dor ocular ou sinais de irritao est
indicada uma avaliao oftalmolgica de urgncia para afastar lcera de crnea. Outras
opes teraputicas so: fisioterapia, acupuntura, toxina botulnica ou mesmo, indicao
cirrgica.

Prognstico
A taxa de recuperao segue 2 padres: a maioria dos pacientes comea a recuperar a
fora dos msculos faciais dentro de 3 semanas aps a instalao do quadro, mas em alguns, a
recuperao retardada at 3 a 6 meses aps o incio do quadro. O prognstico global bom;
a maioria dos pacientes com paralisia de Bell (85%) se recupera completamente, mas o
restante pode apresentar sincinesia, paresia residual, lacrimejamento ou contratura. Cerca de
15% podem experimentar alguma forma de dano permanente e 5% podem permanecer com
sequelas graves[40]. Menor idade, fraqueza incompleta dos msculos acometidos, incio da

107

recuperao entre 10 e 21 dias e ausncia de doenas sistmicas (como diabetes) so fatores
que favorecem um bom prognstico (recuperao completa). Embora no seja ameaadora
vida, a paralisia do VII nervo pode acarretar efeitos graves na qualidade de vida, em termos de
impacto psicolgico. A sequela desfavorvel do ponto de vista esttico (deformidade da face
por incompetncia da funo palpebral), reconhecida como uma das condies mais
invalidantes para o ser humano.
O prognstico altamente dependente da etiologia. Em casos com recuperao
incompleta, podemos encontrar os seguintes sinais residuais: fraqueza da musculatura da
mmica facial (30%), contraturas com acentuao de sulcos (20%), sincinesias (movimentos
involuntrios que ocorrem num grupo de msculos quando outro se contrai voluntariamente)
e lgrimas de crocodilo decorrentes de reinervao anmala (50% e 6% respectivamente). A
taxa de recidiva est entre 8 e 10%[41].

Diagnstico diferencial
importante excluir inicialmente outras causas de paralisia facial unilateral e
determinar se a leso decorrente de neurnio motor inferior ou superior (este ltimo
apresenta primariamente um sorriso assimtrico com preservao da mmica frontal). Certas
condies inflamatrias (Sarcoidose, Guillain-Barr) podem se apresentar com paralisia facial
aguda, geralmente bilateral. Na sndrome de Ramsay-Hunt, a paralisia facial pode preceder o
aparecimento de vesculas herpticas tpicas no canal auditivo externo. Evoluo lentamente
progressiva de uma paresia unilateral do VII par sugere neoplasia.

O real valor da fisioterapia pode no ter sido demonstrado em alguns estudos[42], mas
parece ter efeito benfico no sentido de evitar deformidades e manter a flexibilidade e a
elasticidade muscular durante o perodo de paralisia. Os exerccios parecem no interferir na
velocidade de recuperao, mas podem melhorar a funo.

Complicaes
Podem ser citadas sequelas cosmticas e funcionais importantes, como
comprometimento da mmica facial no lado afetado; lceras e infeces de crnea,
hemiespasmo facial etc..

Incluem a etiologia, a gravidade de apresentao, a persistncia dos sintomas alm de
3 meses e a necessidade de interveno cirrgica.

Restries para retorno ao trabalho
Indivduos que trabalham expostos a iluminao exagerada, ao vento, poeira podem
necessitar de culos, ou lubrificantes para proteo do olho afetado.

108

Falhas na recuperao
a. A paralisia facial idioptica (Paralisia de Bell) ou tem causa definida?
b. O indivduo queixou-se de cefaleia, hipersalivao, dificuldade para
alimentar, modificaes na mmica facial, alterao da gustao,
distrbio auditivo?
c. H antecedente de quadro viral prvio s manifestaes da PFP?
d. O indivduo tem diabetes mellitus ou est gestante?
e. H sinais clnicos ao exame fsico que corroborem o envolvimento do
VII par?
f. Foi feito algum exame complementar como RM ou ENMG?
a. Foi submetido a tratamento com corticoide e antiviral,
associadamente a tcnicas no medicamentosas como proteo
ocular, fisioterapia, acupuntura?
b. O indivduo experimenta algum grau de disfuno residual?
c. Foram indicadas tcnicas como eletroestimulao, toxina botulnica ou
procedimentos cirrgicos?
a. Est sendo submetido a tratamento fisioterpico?
b. Foram feitas as adaptaes necessrias?
c. H condies clnicas que impeam a evoluo favorvel?
d. Houve complicaes estticas e/ou funcionais graves?

Em geral, na paralisia facial idioptica (paralisia de Bell), o prognstico muito bom,
com chances de recuperao completa em mais de 80% dos casos, no perodo mximo de 3
meses. Esta condio, dificilmente causa dvidas na conduta mdico-pericial.
Um sistema de graduao da paralisia do facial pode ajudar o perito na definio do
grau de incapacidade[43]:
I. funo normal;
II. dficit mnimo observado apenas em minucioso exame clnico;
III. dficit perceptvel, mas no desfigurante. Fechamento do olho possvel, mesmo
com grande esforo;
IV. dficit moderado a acentuado, entretanto com movimentos perceptveis.
Fechamento do olho no possvel;
V. dficit grave, com movimentos percebveis com inspeo atenciosa, sincinesias so
comuns; e
VI. paralisia completa.
Os graus I e II esto capazes para o trabalho. O restante tem incapacidade, cujo tempo
depender da evoluo, mas em geral, com melhora significativa entre 3 e 6 meses. O perito
tambm deve estar atento para casos com recidiva e casos de PFP secundrias, cujo
prognstico fica na dependncia da etiologia envolvida.
A ENMG, realizada nas primeiras 2 semanas da PFP, pode sinalizar o tempo de
recuperao. Assim:
a) indivduos com potencial de ao muscular composto do nervo facial com queda
superior a 90% podem levar mais de um ano para recuperao total;
b) entre 70 e 90%, cerca de 6 meses; e

109

c) abaixo de 70%, de 3 a 6 meses[25].
Efeitos cosmticos e funcionais por leso grave e permanente do nervo facial podem
ser desastrosos para o indivduo e, nestes casos, a indicao de afastamento do trabalho at
reconstruo cirrgica parece ser o mais indicado.
Independentemente da tcnica cirrgica utilizada, uma vez seccionado um nervo, seu
funcionamento no ser mais de 100%. Quanto maior a faixa etria, mais rpido ser o
processo de fibrose e menor a chance de recuperao. Uma das tcnicas utilizadas a
anastomose hipoglosso-facial, com resultados cirrgicos favorveis em torno de 60%. Leses
do facial por projteis de arma de fogo e neuroma facial tm pior prognstico de
recuperao(44,45).


Diagnstico de paralisia facial com queixas
subjetivas e ausncia de alteraes ao exame
fsico (Graus I e II).
Segurado/requerente com sinais objetivos de
PFP ao exame fsico: 30 a 60 dias.
Segurado/requerente com leso grave
documentada ao exame
eletroneuromiogrfico: at 180 dias.
Nos casos graves, em trabalhadores expostos
a ambientes com temperaturas muito baixas
ou muito elevadas, luminosidade ou
ventilao excessivas e a produtos qumicos.
Segurados/requerentes com sequela
permanente e grave, candidatos
reconstruo cirrgica do nervo facial.
Idade superior a 50 anos com m resposta
cirrgica e/ou complicaes ps-operatrias
graves, especialmente em traumas por PAF e
neuroma facial.

110

Polineuropatias

Classificao CID-10
G12.2, G58.9,G60.0, G60.2, G60.3, G60.8, G60.9, G62.9, G96.8.

Definio
Polineuropatias - PNP so condies de natureza axonal ou desmielinizante,
envolvendo 2 ou mais nervos. Dentre as etiologias, podem ser citadas: txico-metablicas,
hereditrias, infecciosas, imunolgicas. As causas mais comuns so as decorrentes de diabetes
mellitus e alcoolismo.
As PNPs podem ser classificadas de acordo com 6 parmetros principais:
1) velocidade de instalao: aguda (menos de uma semana); subaguda (menos de um
ms), crnica (mais de 1 ms);
2) tipo de fibra nervosa envolvida: motora, sensitiva, autonmica ou mista;
3) tamanho da fibra nervosa envolvida: grossa, fina ou mista;
4) distribuio: proximal, distal, difusa;
5) padro: mononeuropatia, mononeuropatia mltipla, polineuropatia; e
6) patologia: degenerao axonal, desmielinizao segmentar e mista.

Fatores de Risco
No Brasil, alm do Diabetes Mellitus, alcoolismo, sobressai a Hansenase como
importante causa de polineuropatia. Entre pacientes com Diabetes Mellitus, a taxa de PNP
varia entre 26-47%[46].

Diagnstico

Histria clnica
A maioria das PNP afeta simultaneamente as funes sensitiva e motora. A disfuno
motora caracterizada pela fraqueza muscular e por queixas referidas como dificuldade de
deambulao, quedas frequentes e reduo de movimentos. A disfuno sensitiva das fibras
grossas tem como caracterstica a presena de sintomas negativos, como a perda da
sensibilidade, parestesias. Os dficits de propriocepo levam com frequncia perda do
equilbrio, sobretudo no escuro. Por sua vez, a PNP de fibras finas tende a produzir sintomas
positivos, que podem ser espontneos e variam de desconforto ocasional e indolor dor
intensa. Alguns sintomas positivos, porm indolores, so: dormncia, formigamento, picadas,
sensao de meias emboladas sob os dedos. Alguns sintomas positivos dolorosos so
sensao de choque eltrico, queimao, frio, dor, aperto e pulsao. Algumas PNP tambm
produzem sintomas autonmicos como intolerncia ortosttica ou sncope posicional, diarreia,
constipao, plenitude ps-prandial, sintomas urinrios, disfuno ertil, sudorese anormal ou
ausente, boca e olhos secos.

111

Exame fsico
As doenas do Sistema Neuromuscular Perifrico tm como caractersticas a atrofia ou
hipotrofia muscular, ausncia de reflexos profundos e perda sensitiva. Em vrias PNPs, os
reflexos profundos esto diminudos ou ausentes. s vezes so poupados nas PNPs de fibras
finas. Os reflexos tendem a ser mais afetados em localizaes mais distais (aquilianos so
perdidos primeiro). O exame da marcha fundamental. Alguns indivduos apresentam marcha
atxica, caracterizada por cambaleamento ou perda de equilbrio e sinal de Romberg positivo,
o que indica importante perda proprioceptiva. Tambm podem ser observadas alteraes
cutneas, como: rarefao de plo, unhas curvas e rgidas, mal perfurante plantar, amputao
de falanges distais, deformidades articulares, dedo em martelo, retraes tendneas, alm de
distrbios autonmicos como alterao na temperatura, cor e suor.

A eletroneuromiografia o exame padro para diagnstico de polineuropatia. Este
exame tem especificidade e sensibilidade bastante elevadas[47], principalmente nos casos em
que h envolvimento de fibras mielinizadas grossas, podendo, entretanto, ser normal, quando
o envolvimento exclusivo de fibras mielinizadas finas. Neste ltimo caso, testes de funo do
sistema nervoso autonmico, testes quantitativos de sensibilidade e bipsia de pele podem
ser teis.
Uma eletromiografia feita sem correlao com outros exames no permite identificar a
fisiopatologia bsica da neuropatia. Fatores como: equipamento sem manuteno adequada,
colocao de eletrodos distantes do ponto motor, estimulao fora do trajeto, amostragem
inadequada de nervos no estudo realizado, alm de aspectos inerentes ao doente (baixa
cooperao durante o procedimento, obesidade, baixa temperatura, excesso de oleosidade na
pele etc.) podem interferir no resultado do exame, levando a concluses erradas. Outro fator
limitante o envelhecimento. Por exemplo, os potenciais de ao dos nervos sensitivos podem
diminuir com a idade. A ausncia de potenciais nervosos em um idoso no significa
necessariamente polineuropatia.

Tratamento
Divide-se o tratamento em especfico, de apoio e aconselhamento. O tratamento deve
ser dirigido para corrigir o fator causal (abstinncia de lcool, reposio de B12, no caso de
alcoolistas), tratamento da infeco (Hansenase, HIV), correo dos distrbios metablicos
(DM, hipotireoidismo) e de suporte para reduzir sensaes dolorosas (disestesias, alodneas,
parestesias) como anticonvulsivantes e antidepressivos. Outras opes teraputicas como
corticoides, drogas imunossupressoras e plasmafrese podem ser utilizadas em casos
selecionados de PNP.

Prognstico
O prognstico varivel e depende da etiologia primria, da disponibilidade de
tratamento especfico e do seu uso precoce.
A recuperao pode ser possvel, dependendo da identificao e afastamento precoce
do fator causal. Isto particularmente aplicvel no caso de polineuropatia txico-metablica
ou infecciosa. Em alguns casos, a persistncia de sintomas pode acarretar incapacidade
definitiva. ameaadora vida em casos selecionados de neuropatia aguda como na Sndrome
de Guillain-Barr. Nestes pacientes, quase 70% apresentam sintomas residuais cerca de 1 ano
aps, ilustrando o impacto na vida pessoal e social, com necessidade de adaptaes no

112

ambiente de trabalho em quase 30% e ndices de afastamento definitivo em torno de
15%(48,49).
Indivduos com PNP hereditria que no trabalhavam ou eram do sexo feminino ou
idade avanada apresentavam piores ndices de qualidade de vida.

O diagnstico consiste em investigar as mltiplas causas envolvidas, que totalizam
cerca de 150. Apesar de uma avaliao minuciosa, estima-se que no ser identificada uma
causa em quase metade dos pacientes com neuropatia (13 a 22% em centros de especialistas).
As principais etiologias das neuropatias perifricas so:
a. neuropatias metablicas adquiridas: PNP devido a distrbios metablicos
como diabetes, tireoidopatias;
b. neuropatias txico-carenciais: relacionadas a drogas, aos metais, alcolica,
carenciais;
c. neuropatias infecciosas: relacionadas ao HIV, Hansenase, doena de Lyme,
vrus varicela-zoster;
d. neuropatias imunomediadas: Sndrome de Guillain-Barr,
Polirradiculoneuropatia crnica, associada paraproteinemia, neuropatias
vasculticas, paraneoplsicas; e
e. neuropatias geneticamente determinadas: Associadas a defeitos metablicos
especficos (Refsum, Fabry, Porfiria, amiloidose), neuropatias hereditrias
sensitivo-motoras (Doena de Charcot Marie-Tooth, paralisia por
hipersensibilidade presso) etc..

Complicaes
A perda sensitiva e/ou muscular pode ser permanente. Alteraes como ps cavos,
cifoescoliose, lceras, osteoporose podem ser observadas.

Fatores que influenciam a durao
Esto na dependncia do diagnstico precoce e da rpida identificao com
afastamento da causa subjacente, alm da gravidade dos sintomas e da perda funcional por
ocasio do diagnstico.

So necessrias modificaes no ambiente de trabalho: iluminao adequada, rampas
ao invs de escadas, remoo de obstculos, etc.

Falhas na recuperao
a. A causa da PNP foi identificada?
b. Foi realizada ENMG, bipsia de nervo?
c. Qual a gravidade da PNP?

113

a. A causa subjacente foi tratada e/ou controlada?
b. Foi feita suplementao nutricional?
c. O indivduo foi submetido abstinncia alcolica (se aplicvel)?
d. Os analgsicos e neuroprotetores foram eficazes no controle da dor?
e. Foi necessria imunossupresso e/ou imunomodulao?
f. Houve benefcio com uso de rteses?
a. Foi institudo tratamento em tempo hbil?
b. Especificamente no caso de alcoolistas: participam de programa
comunitrio?
c. A PNP permanente?
d. Houve perda parcial ou completa da sensibilidade e/ou da fora muscular?
e. Foram feitas adaptaes necessrias no ambiente de trabalho?

O perito deve ter cuidado ao valorizar o laudo eletroneuromiogrfico em detrimento
do exame clnico. Infelizmente, por tcnicas inadequadas, o indivduo pode receber o rtulo
equivocado de PNP. O exame fsico pode ajudar a esclarecer se alm da queixa subjetiva de
distrbio sensitivo, pode ser observada hiporreflexia e, em casos mais avanados, hipotrofia,
confirmando assim o diagnstico eletrofisiolgico de PNP. Se houver discrepncias entre a
clnica e o exame complementar, a solicitao de exame controle e comparativo pode ser til.
Por outro lado, indivduos com manifestaes clnicas e exame neurolgico
compatveis com PNP podem apresentar eletroneuromiografia normal, caso o envolvimento
seja exclusivo de fibras finas. Nestes casos, o perito no deve se basear na ENMG para definir
incapacidade.
O primeiro passo saber se h coerncia entre a descrio feita no corpo do texto e a
concluso. Assim, polineuropatias desmielinizantes reduzem a velocidade e prolongam a
latncia. Polineuropatias primariamente axonais reduzem principalmente a amplitude dos
potenciais. Caso a concluso seja incoerente com a descrio, a confiabilidade do laudo ser
baixa.
fundamental, tambm, observar quantos nervos foram descritos. Idealmente, o
eletroneuromiografista deve avaliar, pelo menos, um nervo sensitivo e outro motor em cada
membro estudado. Alguns autores[25] sugerem estudo da conduo nervosa sensitiva do nervo
ulnar, mediano, sural e fibular superficial, mesmo que apenas no hemicorpo e da conduo
nervosa motora do nervo fibular profundo, tibial, mediano e ulnar.
A ENMG no permite definir diagnstico etiolgico. O mdico neurofisiologista pode
inferir sobre a etiologia, baseada em dados clnicos, mas o exame por si s no confere
subsdios para esta determinao.
Alguns aspectos devem ser considerados na descrio eletrofisiolgica das
polineuropatias:
1) amostragem mnima de nervos avaliados no estudo da conduo nervosa;
2) coerncia entre a descrio e a concluso do laudo. Assim, de forma simplista,
polineuropatia primariamente desmielinizante confere reduo da velocidade,
enquanto polineuropatia primariamente axonal resulta na queda da amplitude do
potencial de ao nervoso;

114

3) o exame de agulha (eletromiografia) faz parte da eletroneuromiografia e auxilia na
distino entre PNP primariamente axonal e desmielinizante;
4) algumas concluses da ENMG devem suscitar dvidas na avaliao pericial quanto
confiabilidade tcnica:
4.1 concluso do tipo: polineuropatia de etiologia indeterminada, ou causada pela
Hansenase ou decorrente do uso excessivo de lcool. Nestes casos, o
eletrofisiologista pode fazer inferncias, com base no histrico do paciente,
mas no pode confirmar etiologia pela ENMG;
4.2 concluses complexas do tipo: PNP associada mononeuropatias,
radiculopatias, plexopatias; e
4.3 gradao de polineuropatia grave em segurados com exame neurolgico
normal.
Se o perito no tem dvidas quanto ao diagnstico de PNP, o prximo passo ser a
definio da capacidade de trabalho, que dever ser baseada em aspectos como: conservao
da capacidade de deambulao, grau de fora muscular, independncia para o auto-cuidado e
atividades cotidianas e capacidade de realizar tarefas adaptadas.
Segurados/requerentes com quadro de dor incapacitante associada PNP, geralmente
j se submeteram a vrios tratamentos para controle dos sintomas: antidepressivos tricclicos
(amitriptilina - dose habitual/dia 10-150, mximo de 300mg), fenotiaznicos (clorpromazina -
dose habitual/dia 25-100 mg, mximo de 100mg), anticonvulsivantes (carbamazepina 200-
1200mg, mximo de 3000mg e gabapentina 900-2400mg, mximo de 3600mg). Alm disso,
podem estar utilizando narcticos, que tambm so instrumentos indiretos de quantificao
da dor. Em alguns tipos de PNP, o segurado pode ter sido submetido a tratamentos como:
pulsoterapia, drogas imunossupressoras, plasmafrese, etc.
Em PNP agudas como na sndrome de Guillain-Barr, a fase de estabilizao dos
sintomas ocorre ainda no 1 ms, com melhora progressiva e evidente at o 6 ms.
Segurados/requerentes, mesmo jovens, que aps 18 meses, persistem com perda de fora
muscular grave e importante alterao no trofismo, correspondero a menos de 30% dos
casos e podem ser candidatos LI.
A RP deve ser reservada a poucos casos. Tal fato aplica-se principalmente para PNP
devida a agentes txicos e induzida pela radiao, mas tambm a segurados/requerentes que
tenham PNP de outras etiologias e que trabalham em ambientes de risco. Os fatores de risco
de natureza ocupacionais mais frequentes consistem na exposio a metais pesados, solventes
orgnicos, pesticidas, radiao ionizante e frio. As substncias qumicas neurotxicas mais
frequentemente associadas PNP so: acrilamida, arsnio, chumbo, compostos
organofosforados, derivados propeno, cetona, hexano, PCB, sulfeto de carbono e tri-
ortocreilfosfato.

115


AVALIAO INICIAL (AX1) T1
Segurados/requerentes com diagnstico
eletrofisiolgico de PNP leve, sem queixas
correlatas e exame neurolgico normal.
PNP aguda do tipo Sndrome de Guillain
Barr clssico: entre 90 e 180 dias.
PNP do tipo Guillain Barr axonal ou com
intensa desnervao ativa/atual: no mnimo 180
dias.
PNP crnica de grau leve/moderado: at
90 dias. Considerar funo exercida.
PNP grave pela ENMG sem dados
objetivos ao exame fsico: Considerar etiologia
para definir tempo de afastamento.
Casos selecionados de PNP com ataxia
sensitiva que trabalham em altura, ou que
tenham que se deslocar por longas distncias ou
subindo escadas, bem como aqueles que
trabalham em ambientes com pouca iluminao.
Segurados/requerentes expostos a
produtos qumicos neurotxicos devem ser
readaptados.
REVISO EM DOIS ANOS (R2) Considerar doena de base.
PNP graves pela ENMG, associada a sinais
objetivos ao exame fsico como arreflexia,
hipotrofia, alteraes autonmicas graves,
deformidades ortopdicas, ps cavos etc..

116

Leses de Nervos Perifricos

Leses nervosas traumticas, transeco, neuropraxia, neurotmese, axonotmese.

Classificao CID-10
S14, S14.2, S24, S24.2, S34, S34.2, S44, S54, S64, S74, S84, S94, T14.4, T87.3, T92.4,
T93.4.

Definio
As leses de nervo perifrico consistem na transeco parcial ou total do nervo,
secundrias a mecanismos como:
a. trauma mecnico (paralisia do sbado noite, paralisia do torniquete);
b. esmagamento (fraturas, hematomas, sndrome do compartimento);
c. lacerao (trauma contuso ou penetrante);
d. estiramento (trao, fratura, luxaes);
e. trauma por alta velocidade (acidentes em veculos ou ferimentos por arma de fogo);
f. ulceraes provocadas pelo frio ou calor intensos, que acarretam necrose do nervo;
g. processos fisiolgicos de cicatrizao (formao de cicatriz e ossificao ps-trauma); e
h. leses iatrognicas aps procedimentos cirrgicos.

A delicada estrutura das fibras nervosas faz com que o nervo perifrico seja muito
susceptvel a leses mecnicas.
Tm sido sugeridas muitas classificaes de leso de nervo perifrico, mas a de Seddon
(1943)[50] e a de Sunderland (1990, 1991)[50] so as mais amplamente usadas na prtica
clnica. Estas se baseiam nas condies funcionais do nervo e nos achados histolgicos. A de
Seddon classifica a leso em neuropraxia, axonotmese e neurotmese.

Riscos
Certas ocupaes e atividades desportivas podem predispor os indivduos a leses
nervosas. O tipo e a gravidade da leso dependem de muitos fatores, como por exemplo:
compresso, estiramento ou at diviso do nervo associado extenso e durao do processo
deformante. A gravidade da leso depender ainda, da sade do neurnio pois, em geral,
indivduos com neuropatias txicas ou metablicas so mais vulnerveis aos efeitos da
compresso nervosa.

Em estudo retrospectivo[51], realizado em So Jos do Rio Preto, envolvendo 456 casos
de leso de nervo perifrico, foram observados: predomnio do sexo masculino (74%), idade
mdia de 32,4 anos; leses isoladas em 83% dos casos, secundrias principalmente a acidentes
automobilsticos. Trauma penetrante afetou, de forma isolada ou combinada, os nervos ulnar
e mediano; quedas e ferimentos por Projteis de Arma de Fogo - PAF afetaram principalmente

117

o nervo ulnar, radial e mediano nesta ordem e, em traumas decorrentes de atividades
desportivas, especialmente o futebol, os nervos mais afetados foram o fibular e o tibial. Mais
de 50% das leses que envolveram o plexo braquial ocorreram aps acidentes
automobilsticos.

Diagnstico

Histria clnica
O indivduo pode se queixar de dor, hipoestesia e/ou fraqueza aps trauma.

Exame fsico
Testes de sensibilidade (hipo ou anestesia) (analisar dermtomo) e o grau de fora
muscular, tono e trofismo (diminudos nos mitomos correspondentes quele nervo
especfico). Os reflexos so tipicamente diminudos ou ausentes. (Vide captulo Exame
Neurolgico).

Em toda leso nervosa perifrica fundamental a realizao de um diagnstico
eletrofisiolgico preciso e seguro para definir o grau de leso e o prognstico e, assim optar
pelo tipo de tratamento (se conservador ou cirrgico). A ENMG o exame de escolha.

QUADRO 2.16 A: ACHADOS CLNICOS E NEUROFISIOLGICOS DAS LESES NERVOSAS MAIS
COMUNS DO MEMBRO SUPERIOR E DO PLEXO BRAQUIAL

NERVO ENVOLVIDO MANIFESTAES CLINICAS e EXAME
FSICO
ACHADOS
ELETROFISIOLGICOS
SUPRAESCAPULAR Fraqueza na abduo do ombro contra
resistncia, com o cotovelo estendido e
fraqueza na rotao externa.
Desnervao dos
msculos da fossa supra
e infraespinhal.
AXILAR Atrofia do msculo deltide. Fraqueza
ou incapacidade na abduo do ombro
acima de 30 graus e perda da
sensibilidade da poro lateral do
ombro.
Desnervao do msculo
deltide e redondo
menor.
MUSCULOCUTNEO Atrofia do compartimento anterior do
brao com diminuio da flexo do
cotovelo.
Desnervao do msculo
bceps.
RADIAL Perda da funo extensora do cotovelo,
punho e dedos com atrofia do
compartimento posterior do brao e
antebrao.
Desnervao dos
msculos da poro
extensora do antebrao
e punho.
MEDIANO Perda de pronao e flexo do punho e
dedos.
Desnervao dos
msculos flexores.
ULNAR Atrofia dos msculos intrnsecos da
mo.
Desnervao de mm
intersseos.

118

QUADRO 2.16-B: ACHADOS CLNICOS E NEUROFISIOLGICOS DAS LESES NERVOSAS MAIS
COMUNS DO MEMBRO SUPERIOR E DO PLEXO BRAQUIAL
LOCALIZAO DA
PORO ENVOLVIDA
DO PLEXO BRAQUIAL
MANIFESTAES
CLNICAS
EXAME NEUROLGICO
ENMG SUMRIO DOS
PRINCIPAIS ACHADOS
TRONCO SUPERIOR Envolve as funes dos
msculos do manguito.
Hipotrofia de msculos
supra e infra-
espinhosos, deltide e
bceps.
Hiporreflexia bicipital.
Reduo de amplitudes
dos nervos mediano e
radial- valor mnimo de
amplitude acima de 15;
sinais de denervao
nos msculos
correspondentes.
TRONCO INFERIOR Parestesias no
antebrao face
medial e 5 dedo;
perda de fora na mo.
Hipotrofia de
musculatura intrnseca
da mo.
Hiporreflexia flexores
dos dedos.
Reduo de amplitudes
dos potenciais de ao
sensitivos do nervo
ulnar; sinais de
desnervao nos mm
correspondentes.
TRONCO MDIO Dificuldade de
extenso e parestesia
no III dedo.
Hipotrofia de msculos
da face extensora do
antebrao
Hiporreflexia tricipital.
Reduo de amplitude
do nervo mediano no III
dedo; sinais de
desnervao nos
msculos
correspondentes.
LESES ENVOLVENDO
OS TRONCOS
SUPERIOR, MDIO E
INFERIOR OU
ARRANCAMENTO DE
RAZES
Perda de fora,
envolvendo todo o
membro superior.
Hipotrofia/atrofia do
membro superior
acometido,
dependendo do grau
de leso.
Reduo dos PAS dos
nervos mediano, ulnar
e radial; sinais de
desnervaao difusos.
Ou em caso de
arrancamento, PAS
normais com PAMC de
amplitude reduzidas.

119

QUADRO 2.17: ACHADOS CLNICOS E NEUROFISIOLGICOS DAS LESES NERVOSAS
MAIS COMUNS DO MEMBRO INFERIOR
NERVO ENVOLVIDO
MANIFESTAES CLINICAS E
EXAME FSICO
ACHADOS ELETROFISIOLGICOS
FEMORAL
Atrofia do msculo quadrceps,
fraqueza na extenso do joelho e
diminuio do reflexo patelar e
parestesia na regio ntero-medial
da coxa e medial da perna
Desnervao no msculo quadrceps.
Queda de amplitude do potencial de
ao muscular composto do nervo
femoral.
OBTURATRIO
Parestesia no territrio de
inervao cutnea, fraqueza na
musculatura adutora. No
consegue cruzar as pernas
Desnervao nos msculos adutores
da coxa.
CITICO
Sinais combinados de leso de
tibial e fibular.
Desnervao nos msculos da parte
posterior da coxa e alterao do
estudo de conduo nervosa sensitiva
do fibular superficial e sural.
TIBIAL
Atrofia no compartimento
posterior da perna, parestesia na
regio plantar do p. Dficit da
flexo plantar do p. No
consegue deambular em antep
Desnervao nos msculos
gastrocnmio, sleo, etc.
Queda de amplitude do potencial do
nervo tibial e nervo sural.
FIBULAR COMUM
Atrofia do compartimento anterior
e lateral da perna. Dficit na
extenso do tornozelo, extenso
dos dedos. No consegue
deambular em retrop.
Desnervao nos msculos do
compartimento anterior da perna.
Queda de amplitude do nervo fibular
profundo e fibular superficial.
PLEXO LOMBOSSACRO
No consegue fazer inverso do
tornozelo, nem flexo dos dedos. A
flexo plantar geralmente
normal e a perda sensitiva bem
dermarcada no dermtomo de L5.
Desnervao nos msculos fibulares e
tibiais. Queda de amplitude do nervo
fibular profundo, fibular superficial e
sural.

120

QUADRO 2.18: ACHADOS ELETROFISIOLGICOS MAIS COMUNS DE ACORDO COM A
CLASSIFICAO DO TIPO DE LESO NERVOSA E PROGNSTICO

VELOCIDADE
DE
CONDUO
NERVOSA
AMPLITUDE
DO
POTENCIAL
DO NERVO
DESNERVAO
ATIVA
(FIBRILAES E
ONDAS AGUDAS
POSITIVAS)
RECRUTAMENTO
DE POTENCIAIS DE
UNIDADE MOTORA
PROGNSTICO
NORMAL Normal Normal Ausente Presente e normal
NEUROPRAXIA
(1 GRAU)
Reduzida Reduzida Ausente Ausente ou
diminudo
Excelente; a
recuperao
geralmente est
completa em 2 a 3
meses.
AXONOTMESE
(2 GRAU)
Normal ou
reduzido
Reduzido Presente Reduo numrica Recuperao lenta;
dependente de
brotamento e
reinervao.
NEUROTMESE
(3, 4 E 5
GRAUS)
Ausente Ausente Presente Ausente (3 grau)
Protrada e a
recuperao pode
falhar devido a mau
direcionamento dos
brotos axonais.
(4 grau)
Improvvel sem
correo cirrgica.
(5 grau)
Impossvel sem
correo cirrgica.

Tratamento
Em leses de 1 grau (neuropraxia), a conduta deve ser expectante. Em axonotmese
(2 grau), deve-se aguardar possibilidade de recuperao e realizar exames eletrofisiolgicos
sequenciais. No caso de neurotmese (3, 4 e 5 graus), est indicada a explorao e reparo
cirrgicos.
O reparo neurocirrgico em tempo hbil crucial na definio prognstica de leses
nervosas (neurorrafia, epineurlise, neurotizao, anastomose). Em traumas fechados, no h
indicao de cirurgia imediata. O grau de leso deve ser definido o mais rapidamente possvel.
O indivduo periodicamente examinado nos primeiros 3 meses que se seguem ao trauma. Se
no houver sinais de melhora clnica ou evidncias eletrofisiolgicas de recuperao, o nervo
deve ser explorado. Se os exames indicarem qualquer atividade, ento a cirurgia corretiva
deve ser feita. Se no houver atividade, a rea lesada deve ser removida.

Prognstico
As leses de nervo perifrico resultam em considervel incapacidade ao redor do
mundo, principalmente nos pases envolvidos em conflitos militares ou civis. Em pases como o
Brasil, os acidentes automobilsticos e com mquinas industriais so as principais causas.
Os estudos eletrofisiolgicos so fundamentais na definio do prognstico. No
devem ser realizados na fase aguda, pois a ausncia de degenerao walleriana pode
prejudicar a interpretao dos parmetros e no permitir a distino entre uma leso grave

121

(neurotmese) e uma leso de grau leve (neuropraxia). Sugere-se que o exame seja feito aps
30 dias do trauma e exames sequenciais sejam realizados periodicamente (a cada 90 dias) para
avaliar o curso da recuperao clnica.
As neuropatias associadas com fraturas so usualmente neuropraxias e tm um
excelente prognstico de recuperao espontnea. Em neuropatias associadas com leses
abertas, o prognstico est relacionado com a etiologia. Laceraes geralmente resultam em
neurotmese, cujas leses podem ser examinadas, exploradas e suturadas de forma completa,
o que interfere consideravelmente no prognstico. Ferimentos por PAF requerem
debridamento e visualizao dos nervos perifricos envolvidos. Projteis de alta velocidade
geram leses de melhor prognstico (axonotmese) comparativamente aos de baixa velocidade
(neurotmese)[52].
O tratamento cirrgico padronizado consiste no reparo epineural com sutura de fio de
nylon, sem tenso excessiva e com emprego de enxertos. Infelizmente, apenas 50% dos
indivduos operados recobram a funo[53]. Estudo epidemiolgico das leses traumticas do
plexo braquial em adultos mostrou que a melhora neurolgica parcial espontnea foi
observada em 43% dos pacientes. Dor neuroptica ocorreu em 71%, controlada com
medicao oral em 64%[54].

Indicada para promover recuperao da fora e prevenir contraturas. A terapia
ocupacional pode auxiliar quanto s restries especificamente no trabalho e ajud-lo a
retornar ao trabalho, com as adaptaes necessrias.

Complicaes
Ferimentos abertos podem ser complicados por infeco secundria. Contratura
articular pode agravar a leso nervosa. Distrbios sensitivos podem favorecer queimaduras e
leses adicionais. Fibrose local pode promover a formao de neuroma.

Fatores que interferem a durao da incapacidade
Depende do nervo, do stio envolvido, da gravidade da leso. A gravidade est
associada a leses combinadas no osso, vasos sanguneos, msculos e tendes, ao tipo de
trabalho exercido e s exigncias no ambiente de trabalho, e podem influenciar o prognstico
e interferir na capacidade laborativa.

Adaptaes para retorno ao trabalho
O grau de leso, as restries sensitivo-motoras, o tipo de trabalho exercido ditaro as
restries e acomodaes necessrias.

122

Falhas na recuperao
a. H antecedente de trauma ou cirurgia envolvendo a rea afetada?
b. O indivduo tem queixas de dor, hipo ou hiperestesia ou disestesia na
rea afetada?
c. A leso foi identificada por exame eletroneuromiogrfico?
d. Foram realizados exames de imagem para descartar corpo estranho,
neuroma ou outras massas que possam interferir na recuperao?
a. Foi feito reparo cirrgico de forma precoce ou tardia?
b. Foi indicado tratamento adequado?
c. O indivduo fez fisioterapia, terapia ocupacional?
a. Houve retardo na indicao cirrgica?
b. O indivduo apresentou complicaes que pudessem interferir na boa
evoluo?
c. H atrofia grave e retraes/contraturas?

Lembre-se que o processo dinmico. Estudos eletrofisiolgicos seriados so
importantes no seguimento dos indivduos com leses parciais e naqueles com leses totais
reparados cirurgicamente. A Eletromiografia - EMG de agulha muito mais til que a de
conduo nervosa nestas circunstncias. Diminuio da quantidade de potenciais de
desnervao ativa e surgimento dos potenciais de unidade motora polifsicos e de pequena
amplitude (potenciais nascentes) indicam sinais de regenerao nervosa.
O segurado/requerente pode trazer ENMG com laudo de leso axonal grave,
neuropatia grave, leso completa e/ou neurotmese ou termos como ausncia total de
recrutamento de unidades motoras e ou ausncia de sinais de reinervao da poca do
trauma, sem exames sequenciais. Lembrar que o exame pode ser realizado na fase aguda, com
edema evidente e ps-manipulao cirrgica e ser erroneamente rotulado como leso
completa. Por outro lado, exames realizados nas primeiras 2 semanas, quando no houve
tempo suficiente para degenerao walleriana, podem indicar apenas neuropraxia ou leso
leve em casos que na verdade so graves. Se houver discrepncias entre os achados de exame
fsico, deixe pendente por SIMA, especificando as seguintes solicitaes no laudo SIMA:
1. classifique os achados eletrofisiolgicos de acordo com Seddon (neuropraxia,
axonotmese, neurotmese).
2. H sinais de reinervao?
3. Houve melhora em relao ao ltimo exame? Especifique o recrutamento, se
possvel, em percentagem.
4. H sinais de desnervao ativa?
5. Quais os msculos envolvidos?
6. Qual o prognstico desta leso?
O mdico neurofisiologista, bem preparado, dever ser capaz de responder a todas
estas questes. Alm disso, o laudo eletrofisiolgico deve definir o stio da leso, o grau da
leso e estabelecer prognstico (chances de recuperao parcial ou total).
O perito tambm deve estar atento quanto congruncia do laudo eletrofisiolgico e
aos achados de exame fsico. Leses graves de nervo perifrico, se no reparados em tempo
hbil, indubitavelmente, acarretam atrofia muscular.

123

O tempo concedido depender da gravidade da leso. No se justifica concesso de
perodos inferiores a 90 dias para leses clinicamente graves. Quando a atrofia j evidente na
primeira avaliao pericial, o tempo mnimo de afastamento deve ser de 180 dias. Deve-se
solicitar ENMG sequencial. A melhora pode ser esperada at 15 meses. Dentro deste perodo,
o segurado/requerente j deve ter retornado ao trabalho, ou estar fazendo parte de programa
de Reabilitao Profissional, excetuando-se os candidatos cirrgicos bem documentados.
Lembrar tambm que no se indicam cirurgias em leses traumticas com mais de 1 ano de
histria.


AVALIAO INICIAL (AX1) T1
Ramos exclusivamente sensitivos.
Leso nervosa referida com exame
neurolgico normal e queixas vagas.
Neuropraxia - at 90 dias.
Axonotmese - mnimo de 90 dias at 1 ano.
Neurotmese - Mnimo de 6 meses; mximo de
15 meses.
No se aplica em neuropraxia.
Axonotmese ou neurotmese dependendo da
importncia do nervo lesado na funo exercida.
Encaminhar RP aps 12 meses.
Leses graves com atrofia evidente que sejam
candidatos cirrgicos.
Leso grave de plexo com atrofia muscular
importante.
Leso de mltiplos nervos.
Trabalhadores braais, no elegveis RP.
AUXLIO-ACIDENTE Conforme legislao especfica.

124

Leses Traumticas da Coluna/Medula

Trauma raquimedular, fratura de vrtebra, leso traumtica da medula.

Classificao CID-10:
S14.0, S14.1, S24.0, S24.1, S34.0, S34.1, T06.1, T09.3, T91.3, S12.0, S12.1, S12.2, S12.7,
S22.0, S22.1, S32.0, S32.1, S32.2, S32.7, T08, T91.1.

Definio
Trauma raquimedular definido como qualquer agresso que acarrete leso
anatmica ou comprometimento funcional da vrtebra, das meninges ou da medula. A
transferncia de energia cintica para a medula espinhal, o rompimento dos axnios, a leso
das clulas nervosas e a rotura de vasos sanguneos causam a leso primria.

Riscos
85% dos casos ocorrem em homens jovens. H uma elevada correlao com uso de
lcool, acidentes automobilsticos, acidentes por mergulho em gua rasa, ferimentos por arma
de fogo e certas prticas desportivas. Em pacientes idosos, elevada a incidncia de leses da
medula espinhal aps quedas, devido a deformidades espinhais pr-existentes.

Diagnstico

Exame Fsico
Os indivduos com fratura da coluna vertebral, sem leso neurolgica, apresentam dor
local, que pode irradiar-se para os membros, associada incapacidade funcional,
acompanhada de espasmo da musculatura adjacente.
Nos indivduos com leso na medula, passada a fase de choque medular, pode ser
observada alterao de sensibilidade que varia de hipoestesia a anestesia a partir de um nvel
sensitivo, paresia ou plegia dos membros, distrbio esfincteriano, sinais de liberao piramidal,
como reflexos exacerbados e Babinski, alm de distrbios autonmicos.
Designa-se leso medular completa, quando existe ausncia de sensibilidade e funo
motora nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal, e incompleta nas situaes em que
observada preservao parcial das funes motoras abaixo do nvel neurolgico e inclui os
segmentos sacrais baixos da medula espinhal.
Algumas sndromes medulares tm sido descritas
1. Sndrome da medula central acometimento maior dos membros superiores.
2. Sndrome da medula anterior perda varivel da funo motora e da
nocicepo com preservao da propriocepo.
3. Sndrome de Brown-Squard perda da funo motora e proprioceptiva do
lado da leso e perda da nocicepo e termossensibilidade do lado oposto.
4. Sndrome da medula posterior apenas a propriocepo est alterada.

125

5. Sndrome do cone medular incontinncia fecal, vesical e alterao da funo
sexual.
6. Leso da cauda equina podem ser observadas paresia do membro inferior,
arreflexia, distrbios da sensibilidade e tambm incontinncia fecal e vesical.

A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias, em que se analisa o
alinhamento das vrtebras, rotura de partes moles e presena de assimetrias.
A TC permite o diagnstico de fraturas ocultas e muito til na avaliao da
morfologia da fratura, da estabilidade do segmento lesado e da compresso do canal vertebral
pelos fragmentos da vrtebra fraturada.
A RM deve, sempre que possvel, ser realizada na fase primria do diagnstico, pois
permite uma anlise detalhada das partes moles, com melhor visualizao de contuses
medulares, hematomas, leses ligamentares, hrnias discais e colees lquidas.

Tratamento
A abordagem teraputica do trauma raquimedular deve ser multidisciplinar, desde o
momento do resgate e remoo dos indivduos at sua fase final de reabilitao.
Um dos principais objetivos do tratamento a mobilizao precoce, j que o repouso
prolongado pode levar perda de condicionamento e a efeitos colaterais como trombose
venosa profunda, pneumonia, escaras, etc.
Quando o tratamento conservador no bem sucedido, procura-se fazer uma
descompresso cirrgica e estabilizao precoces, pois, mesmo quando h leses totais,
tornam-se possveis a mobilizao e o incio da reabilitao, reduzindo o tempo de
permanncia no leito. Acredita-se que a descompresso cirrgica seguida de fuso traz
resultados neurolgicos melhores que a abordagem no cirrgica, mesmo quando a operao
feita muito tempo aps a leso. Ainda no se sabe se os resultados da interveno cirrgica
precoce so superiores aos da tardia.

Prognstico
O prognstico de fratura de vrtebra sem dano neurolgico, em geral, bom. Em
fratura cervical, benfica a permanncia de 6 a 12 semanas na trao, seguida de
imobilizao com colar cervical por 2 meses. Fratura traco-lombar costuma responder
satisfatoriamente com tratamento conservador entre 6 e 8 semanas. A cirurgia de imobilizao
da coluna geralmente bem sucedida, mas pode estar associada com dor residual e/ou
reduo da mobilidade. Quando ocorre leso medular, o prognstico varia de total
recuperao at paralisia completa, dependendo do grau da leso. H poucas chances de
melhora aps uma leso completa da medula espinhal. As possibilidades so maiores em
leses parciais onde persiste alguma funo autonmica.

Complicaes
As complicaes da fase aguda incluem: infeces, trombose venosa, escaras,
distrbios autonmicos, distrbios psiquitricos, etc. Na fase tardia, a ocorrncia de
siringomielia pode complicar o trauma. A cavidade siringomilica pode ser observada at 15

126

anos aps o trauma, caracterizada pelo surgimento de dor e piora do dficit funcional aps
perodo neurolgico estvel.

A incapacidade depender do stio e da extenso da leso, da gravidade e persistncia
dos dficits. O grau de disfuno est relacionado com o nvel da leso e com a preservao
do tecido medular. Presena de quadro depressivo contribui para o atraso na recuperao.
Um indivduo com fratura de coluna e sem leso medular ficar imposssibilitado para o
trabalho por vrias semanas. Atividades fsicas como caminhadas, corridas, permanncia na
postura de p por longos perodos, carregamento de peso, subir e descer escadas e profisses
que exijam flexo da coluna devem ser evitadas. Vrias restries e adaptaes podem ser
necessrias quando h leso neurolgica. O indivduo pode ficar permanentemente
incapacitado para atividades que exijam fora e destreza. O local de trabalho deve ser
adaptado para facilitar o acesso de cadeirantes.

Falhas na recuperao
a. O diagnstico foi confirmado?
b. Foram descartados tumor e abscesso?
c. O indivduo apresentou plegia, distrbio sensitivo grave, infeco,
disfuno sexual, trombose venosa, distrbio autonmico, insuficincia
respiratria?
d. O indivduo apresentava doena pr-existente ao trauma?
a. O suporte teraputico na fase aguda foi adequado?
b. Foi possvel o realinhamento e a estabilizao da fratura e com quanto
tempo?
c. Foi administrado corticoide e houve reduo do edema medular?
d. Foi necessria interveno cirrgica?
e. Os analgsicos foram eficazes no controle da dor?
f. Foram necessrios cuidados intensivos?
g. Foi feita reabilitao ainda na fase aguda?
h. H sintomas de disfuno intestinal, vesical e sexual?
i. Foram superadas barreiras para participar de programas de reabilitao
profissional como a ausncia de transporte, falta de motivao, dor
intensa?
j. H um adequado apoio familiar?
a. H sinais de espasticidade e contratura muscular?
b. Houve melhora das funes neurolgicas aps a cirurgia?
c. O indivduo recuperou o movimento e a sensibilidade ainda na primeira
semana?
d. Est havendo melhora dentro dos primeiros 6 meses aps o trauma?
e. Quais as sequelas permanentes?
f. O indivduo tem conscincia do prognstico?
g. H sintomas depressivos, baixa autoestima, descuido pessoal?
h. Foi submetido a programa de apoio psicolgico?
i. O indivduo recebe abordagem multidisciplinar?

127

As complicaes das leses na medula espinhal perduram por toda a vida. Os
segurados/requerentes tm de se adaptar a limitaes de mobilidade, problemas
psiquitricos, complicaes urolgicas e pulmonares, leses de pele, disfuno sexual e, com
frequncia, a incapacidade de trabalhar. Quanto maior a extenso do dano neurolgico, mais
difcil ser a sua adaptao. Entretanto, nmero considervel de indivduos consegue levar
vida satisfatria e produtiva. Atualmente, lesados medulares correm maratonas, jogam
basquete e competem em torneios internacionais.
importante que o perito lembre que a melhora efetiva ocorrer no primeiro ms
aps o trauma, com pequenos progressos at o sexto ms. Portanto, no se justifica a
permanncia em auxlio doena/auxlio acidentrio, de sequelados sem programao cirrgica
e/ou outras opes tratamento alternativo. Nesta fase, o perito dever decidir sobre as
possibilidades de RP ou de indicao de aposentadoria por invalidez.
Ateno para a fixao de DID e DII, que nestes casos sero coincidentes.


Relato de trauma raquimedular, sem
confirmao clnica e ou radiolgica.
Fratura de vrtebra, sem leso medular:-
Varia entre 120 e 180 dias na avaliao inicial,
dependendo da localizao, gravidade, acesso
ao tratamento adequado e complicaes ps-
trauma.
Leso Medular Completa cervical: LI na
primeira avaliao, se j se passou o primeiro
ms do trauma raquimedular.
Leso Medular Traco-lombar: Mnimo
de 180 dias.

Segurados/requerentes jovens com leso
medular incompleta.
Segurados requerentes com trauma
medular completo no nvel traco-lombar.

Segurados com programao de
tratamento cirrgico e/ou terapias
alternativas a longo prazo.

Leso medular completa cervical.
Leso traco-lombar completa associada
comorbidades.
Segurados/requerentes com
impossibilidade de reabilitao profissional.

128

Doena de Huntington

Classificao CID-10
G10.

Definio
Doena neurodegenerativa hereditria, progressiva e letal. Embora seja rara, a
doena neurodegenerativa hereditria mais comum. Os sinais clssicos so: coria, alteraes
comportamentais e demncia progressiva. Em geral, esses sintomas surgem na quarta ou
quinta dcadas de vida.

Riscos
A Doena de Huntington - DH tem transmisso autossmica dominante e cada filho,
independentemente do sexo, tem 50% de chance de herdar o gene que causa a doena.

Diagnstico
Histria e Exame Fsico
Uma apresentao tpica consiste em alteraes discretas de personalidade,
esquecimento, perda de destreza e surgimento gradual de coria. Em alguns casos, o quadro
inicial cursa com ansiedade, depresso, mania, comportamento obsessivo-compulsivo e
agitao. As caractersticas do declnio cognitivo so demncia progressiva ou dficits graduais
da compreenso, do raciocnio, julgamento e memria.
Os sinais motores tpicos so perda progressiva da destreza, dificuldades de equilbrio
e movimentos involuntrios. Muitos portadores de DH andam de forma caracterstica:
instvel, inconstante, hesitante e como se estivessem danando. Na doena avanada, so
comuns o parkinsonismo e a distonia.
Embora a forma e gravidade dos sintomas variem de pessoa para pessoa, o
desenvolvimento da DH pode ser dividido em 3 estgios:
I. fase inicial distrbio cognitivo leve, manifestaes psiquitricas e discretas e
distrbio leve de coordenao;
II. fase intermediria movimentos coricos mais pronunciados, marcha
cambaleante, sintomas iniciais de comprometimento da fala e deglutio; e
III. fase avanada - coria grave, associada rigidez, distrbios da linguagem e de
comportamento e quadro demencial associado.

S se pode chegar a um diagnstico definitivo por intermdio de um exame
neurolgico completo, associado histria familiar e teste gentico. Descobriu-se que o gene
da DH (IT15) tem uma seo especfica que expandida em pessoas com DH. Esta extenso de
material gentico contm um nmero excessivo de repeties trinucleotdicas CAG. O nmero
de repeties considerado normal situa-se entre 9 e 34, enquanto na DH, o nmero de
repeties geralmente maior que 40.

129

Tratamento
O tratamento paliativo. So utilizados antagonistas dopaminrgicos como
fenotiazinas, butirofenonas e benzoquinolonas. A depresso tratada com antidepressivos
tricclicos tradicionais ou ainda os inibidores seletivos de recaptao da serotonina. Os
sintomas psicticos podem ser controlados com neurolpticos e sintomas ansiosos com
ansiolticos e agentes betabloqueadores. Tcnicas cirrgicas como o transplante de clulas
estriatais fetais, apesar de controversos, tm revelado resultados promissores, inclusive com
estudos de imagem funcional mostrando recuperao de atividade metablica nos
pacientes[55].

Prognstico
O tipo e a gravidade dos sintomas, a idade de incio e a taxa de progresso variam
entre os pacientes. Por exemplo, a DH com incio na idade adulta dura em mdia 15 a 20 anos,
enquanto a forma juvenil leva cerca de 8 a 10 anos.
O Huntington Study Group - HSG desenvolveu uma escala para avaliao e estudo da
progresso da doena (UHDRS), avaliando praticamente 4 domnios: funo motora, cognio,
comportamento e capacidade funcional. Esta escala til para avaliao do impacto de
intervenes teraputicas experimentais e quantificao da evoluo da doena[56].

Diagnstico e reconhecimento precoces das manifestaes psiquitricas e neurolgicas
e abordagem teraputica adequada, associadamente a programa intensivo de reabilitao
podem retardar a progresso da doena[57].


Falhas na recuperao
a. O diagnstico foi confirmado?
b. Foram reconhecidos precocemente distrbios psiquitricos e
neurolgicos?
c. Foram descartadas sndrome parkinsoniana, ataxias hereditrias,
intoxicao alcolica?
d. O indivduo apresenta quadro progressivo, caracterizado por distrbio de
comportamento, associada a movimentos coricos?
e. A histria familiar positiva?
a. Foi institudo tratamento precoce com agentes dopaminrgicos?
b. H acompanhamento fisioterpico, fonoaudiolgico e psicolgico?
c. Foram feitas adaptaes no ambiente familiar devido aos distrbios de
movimento?
d. H um adequado apoio familiar?
e. Os antidepressivos e ansiolticos tm sido eficazes no controle da
depresso e ansiedade?

130

f. Foram utilizadas estratgias como transplante de clulas germinativas ou
procedimentos cirrgicos
g. O paciente ainda consegue ingerir sem auxlio ou foi necessria
gastrostomia?
a. A DH manifestou-se em idade jovem, antes dos 20 anos?
b. H sinais de envolvimento pseudobulbar precoces?
c. Houve melhora das funes neurolgicas aps a cirurgia?
d. Foi reconhecido precocemente o diagnstico?
e. Foi constatado um nmero elevado de repeties trinucleotdeas na
anlise gentica?
f. O tratamento foi conduzido adequadamente?
g. O paciente necessita de constantes internaes?
h. As atividades de vida diria ainda so realizadas com independncia?
i. H sintomas depressivos graves?
j. Houve perda ponderal importante?
k. Houve complicaes como pneumonia, desnutrio severa?

A DH, apesar de rara, a doena neurodegenerativa mais comum. O perito deve estar
atento quanto fixao de DII e estabelecer consideraes quanto iseno de carncia, j
que pode se enquadrar em paralisia progressiva e equivalente alienao mental na
dependncia do estgio.
Uma das dificuldades que o mdico perito pode experimentar definir incapacidade
para filhos de portadores de DH, que procuram auxlio doena por apresentarem teste
gentico positivo, porm sem sintomas clnicos aparentes. Apesar da DH poder se manifestar
com sintomas sutis, queixas vagas de memria ou distrbios psiquitricos leves no implicam
em incapacidade laborativa.
Em estgios iniciais, podese reduzir a sobrecarga e fazer as adaptaes necessrias no
ambiente de trabalho.
Dificilmente o segurado/requerente ser avaliado em estgio avanado da doena, j
que o quadro psiquitrico associadamente incoordenao motora, impediro o exerccio da
profisso, j no estgio intermedirio.

131


Suspeita de DH, por histria familiar
positiva, com queixas vagas de memria,
distrbios cognitivos leves, sem sinais
motores.
Diagnstico gentico, sem quadro clnico
neurolgico compatvel.
Nos casos bem definidos e em fase
intermediria, no se justifica perodo inferior
a 6 meses.
REABILITAO PROFISSIONAL (RP) No se aplica.
Segurados jovens com programao
cirrgica com transplante de clulas
estriatais, ou programao de abordagem
teraputica com clulas tronco.
Fase avanada e distrbios graves de
comportamento e/ou dficits motores.
BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC)
Conforme legislao especfica.

132

Glossrio

Abulia Perda ou deficincia da capacidade de tomar decises.
Afasia Comprometimento ou perda quase total da captao, manipulao e, s vezes da
expresso de palavras como smbolos de pensamentos; produzida por leses do crtex
cerebral e vias de associao no hemisfrio dominante e, no, por qualquer defeito no
mecanismo da audio ou da fala.
Agnosia visual - Incapacidade de reconhecer objetos inanimados ou animados (no simblica)
ou smbolos pela vista, apesar da viso preservada.
Agonista Msculo em contrao, interessado no movimento de uma parte e contrariado por
um msculo antagnico.
Agrafia Perda da capacidade de escrever.
Alexia Incapacidade de reconhecer ou compreender palavras escritas ou impressas. Cegueira
verbal.
Amaurose Cegueira parcial ou total, especialmente do tipo no associado alterao ou
leso grosseira dos olhos, como a resultante de molstia da retina ou do nervo ptico.
Amimia Perda da capacidade de imitar ou de se comunicar mediante gestos ou sinais.
Amnsia Perda patolgica da memria; incapacidade acentuada de recordar as experincias;
pode ser adstrita a certas regies, bem como a limitadas fases cronolgicas e sua origem pode
ser orgnica, emocional ou mista.
Apraxia Transtorno orgnico da associao entre reas corticais do crebro, relacionadas
com a formulao e/ou execuo de um plano motor, caracterizado pela incapacidade de
realizar movimentos intencionais, cuja natureza e mecanismos so compreendidos, na
ausncia de qualquer deficincia motora ou de outra disfuno, como ataxia e coria.
Astasia-abasia Incapacidade aparente de andar (disbasia histrica) ou de permanecer de p
(estasibasifobia) devido a algum conflito mental; no se acompanha de ataxia ou paralisia
orgnica.
Ataxia Incoordenao da atividade muscular voluntria, especialmente dos grupos
musculares utilizados em atividades como a marcha ou a preenso de objetos; deve-se a
qualquer interferncia com as vias do sistema nervoso central interessadas no equilbrio dos
movimentos musculares.
Atetose Movimentos involuntrios caracterizados por alterao lenta, vermicular e mais ou
menos contnua da posio dos dedos, artelhos e mos, p e outras partes do organismo; so
habitualmente, resultantes de uma ou mais leses dos ncleos da base, especialmente de suas
conexes centrais com o putame.
Bradicinesia Movimentos lentos ou retardados, como em transtornos do sistema
extrapiramidal.
Cadasil Arteriopatia autossmica dominante, caracterizada por mltiplos infartos cerebrais,
declnio cognitivo e demncia, causada por mutaes no receptor proteico do gene Notch 3.
Coria Movimentos irregulares, involuntrios, amide de toro das extremidades e da face.
Corpos de Lewy Incluses citoplasmticas eosinoflicas no interior dos neurnios
pigmentados.
Criptognico De causa desconhecida ou obscura.

133

Crise epilptica atnica Tambm chamada acintica. Manifestam-se por perda sbita do
tono dos msculos posturais e o paciente cai ao solo. A recuperao rpida e no h
sintomas ps ictais.
Crise epilptica mioclnica - Movimentos involuntrios de flexo abruptos e breves, que
podem acometer todo o corpo ou parte dele (brao, cabea).
Crise epilptica tnica Caracterizam-se por brusco aumento do tono muscular corporal em
que o paciente fica rgido e cai ao solo.
Crises epilpticas um paroxismo transitrio de descarga neuronal cortical, capaz de
produzir um quadro que pode ser percebido pelo paciente ou por um observador. As
manifestaes clnicas so variadas, de paciente para paciente e refletem funes corticais nas
quais, a descarga excessiva se originou e para as quais se estende.
Crises epilpticas tnico-clnicas Crises caracterizadas por 2 fases: a primeira - tnica- em
que o indivduo fica rgido e frequentemente grita. Nesta fase, ele poder morder a lngua.
Ocorre apneia e cianose. O paciente cai, a respirao fica difcil e comea a salivar e surgem
movimentos nos 4 membros. A segunda fase clnica caracterizada por movimentos
clnicos intermitentes que acometem a maioria dos msculos, seguida de breve perodo de
relaxamento muscular. Neste momento, costuma haver incontinncia urinria.
Dermtomo rea cutnea suprida com fibras sensitivas de determinado nervo ou raiz.
Diplopia Perturbao visual em que um objeto visto em dobro; viso dupla.
Disartria - Comprometimento da articulao da palavra, secundria a qualquer transtorno ou
leso que envolvam os msculos da lngua ou da fala.
Disdiadococinesia Comprometimento da capacidade de efetuar movimentos alternantes em
sucesso rpida, fcil e rtmica, tais como pronao e a supinao; sinal de
comprometimento cerebelar.
Disfagia Dificuldade na deglutio ou incapacidade de deglutir, quer de causa orgnica ou
psquica.
Disfonia Comprometimento da voz.
Dismetria Incapacidade de governar exatamente a amplitude dos movimentos musculares,
observada em leses cerebelares, com a resultante ultrapassagem de um alvo; aplica-se
especialmente aos movimentos manuais.
Dissinergia oculoceflica Incoordenaao do movimento, em que o movimento dos olhos no
acompanha o movimento da cabea.
Escarvante - Tipo de marcha, com p cado, associada neuropatia perifrica, paralisia fibular,
radiculopatia (L
5
) ou

mltiplos dficits sensitivos.
Espasticidade - Aumento do tono ou tenso de um msculo fraco, com aumento inicial da
resistncia ao estiramento passivo, seguido de relaxamento brusco (fenmeno da navalha de
mola).
Fasciculaes Contrao descoordenada e simultnea de fibras musculares, inervadas pelo
mesmo neurnio.
Festinao aumento ou acelerao involuntria da marcha, observada em certas
enfermidades neurolgicas como o Parkinsonismo, em uma tentativa para compensar o
deslocamento do centro de gravidade.
Hemianopsia Cegueira em uma metade do campo visual.

134

Hemianopsia homnima - Perda de viso, afetando a metade interna de um e a metade
externa de outro campo visual; geralmente causada por leses que envolvem as radiaes
pticas posteriores ao quiasma ptico; quanto mais congruente o defeito, tanto mais prxima
do crtex occipital est leso.
Hemiataxia - Ataxia afetando um lado do corpo.
Hemicoreoatetose Atetose e coria, afetando apenas um lado do corpo.
Hemi-hipoestesia - Diminuio da sensibilidade em um lado do corpo.
Heminegligncia O mesmo que heminateno.
Hemiparesia Fraqueza muscular em um lado do corpo.
Hemiplegia Paralisia de um lado do corpo.
Hemitremor Tremor restrito a um lado do corpo.
Hipoestesia Comprometimento ou danificao da sensao; diminuio da sensibilidade
ttil.
Ictus Ataque, acesso ou crise aguda, como um acidente vascular cerebral ou uma crise
epilptica.
Logorria Tagarelice ou loquacidade excessiva, descontrolada ou anormal, irrefrevel; pode
ser extremamente rpida a ponto de tornar-se incoerente
Microfnica Voz fraca ou dbil, de intensidade abafada ou reduzida.
Micrografia Escrita extremamente pequena; especialmente a tendncia para escrever menor
do que no estado normal, observada em certos transtornos cerebrais orgnicos.
Nistagmo Movimento oscilatrio e/ou rotatrio do globo ocular.
Palilalia Repetio patolgica de palavras ou frases.
Paraplegia Paralisia de ambos os membros inferiores.
Parestesias Sensao pervertida de formigamento, arranhamento ou queimao da pele,
comum nas neuropatias.
Partico Referente paresia (paralisia moderada; perda incompleta da fora muscular;
fraqueza de um membro).
Plegias Expresso que indica paralisia.
Pronao Colocar em posio prona; virar a palma da mo para baixo.
Rigidez paratnica Resistncia passiva, em geral constante aos movimentos de estiramento
de um membro; amide no alterada por um desejo de relaxamento; observada em
pacientes dementes ou deteriorados.
Supinao Virar a palma para cima; inverso do p; decbito dorsal.
Talonante - Vista na sndrome cordonal posterior ou ataxia sensitiva. O paciente caminha
olhando para o cho, substituindo com os olhos as informaes proprioceptivas das
sensibilidades profundas que no atingem o crebro. Marcha insegura, passos desordenados,
base de sustentao aumentada (pernas afastadas), levanta demasiadamente as pernas e toca
com o calcanhar bruscamente no solo. Tambm chamada marcha calcaneante ou talonante,
que impossvel ou difcil se os olhos esto fechados.
Tetraplegia Paralisia dos 4 membros.

135

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138

Captulo 3: DOENAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO SISTEMA
DIGESTRIO

O objetivo deste Captulo revisar as enfermidades do sistema digestrio que se
encontram mais frequentemente na prtica diria da percia mdica previdenciria, limitando-
se aos conceitos bsicos, aos aspectos pertinentes atividade pericial e queles que sejam
indispensveis para a correta compreenso das decises sugeridas. Aspectos de
doenas/enfermidades que coexistam com outras mais graves, e que dominem a deciso
pericial, tambm no sero abordados (exemplo: hepatite C em indivduos em hemodilise).
As descries das doenas/enfermidades foram retiradas de textos tcnicos (livros-
texto, artigos de peridicos identificados por pesquisa nos sites PubMed e Scielo, publicaes
nacionais do Ministrio da Sade e de Sociedades de Especialidades) e as sugestes quanto s
concluses periciais foram formuladas a partir da reviso conjunta por parte do Grupo de
Trabalho de Clnica Mdica (Portaria INSS/DIRBEN/N 3 de 3 de janeiro de 2009), com base no
conhecimento mdico do curso das enfermidades, bem como suas implicaes na capacidade
laborativa e nas atividades da vida diria.
Por questes meramente didticas, ou melhor, com vistas a facilitar a busca dos
agravos de acordo com as especialidades mdicas, este captulo no necessariamente segue a
ordem de classificao da CID-10. Neste sentido, optou-se por incluir as hepatites infecciosas,
prprias do Captulo 2 da CID-10, neste Captulo, por se tratarem de doenas cujo alvo de
especialidade mdica a gastroenterologia.

139

Hepatopatias
As doenas do fgado, tanto agudas como crnicas, so importantes causadoras de
afastamento do trabalho, de perodos curtos a longos, ou mesmo definitivamente. Sero
abordadas as hepatites virais (agudas e crnicas), a hepatopatia alcolica, a hepatite
autoimune, a colangite esclerosante, a cirrose biliar primria, a cirrose heptica, a
esquistossomose forma hepato-esplnica e aspectos relativos ao transplante heptico com
relevncia percia mdica da Previdncia Social. Ser tambm realizada rpida reviso de
doenas no-incapacitantes que possam gerar dvida no dia a dia pericial e dos tumores mais
frequentes.
Hepatites Virais

Definio
So doenas virais sistmicas, de alta prevalncia, que em decorrncia do tropismo
viral para o tecido heptico, compartilham caractersticas clnicas, epidemiolgicas e
laboratoriais. Diferenciam-se de acordo com o agente etiolgico, que define peculiaridades na
epidemiologia, curso da doena e potenciais complicaes. So causadas pelos vrus A (HAV), B
(HVB), C (HVC), D (HVD) e E (HVE)[1,2]. Dividem-se em agudas, quando se resolvem, e crnicas,
quando h manuteno do vrus causador no organismo, classicamente aps um perodo de 6
meses de seguimento[3].
Hepatites Virais Agudas

Introduo
So subclnicas ou assintomticas na grande maioria dos infectados,
independentemente do vrus causador[1,2,4-6]. Por vezes, ocorrem sintomas prodrmicos
isolados, que passam por um resfriado ou virose comum. A hepatite viral aguda ictrica a
que comumente se apresenta percia mdica previdenciria, por gerar afastamento do
trabalho superior a 15 dias e ser descrita a seguir.

Diagnstico[1,2,4-6]
O diagnstico etiolgico se faz pelos marcadores virais, no havendo sinal ou sintoma
patognomnico de determinado agente.

Histria clnica
O quadro clnico da hepatite aguda ictrica se inicia com prdromo de 3 a 10 dias,
onde h mal-estar, fadiga, anorexia, nuseas, vmitos, febre (em geral abaixo de 39C),
mialgia, intolerncia ao cigarro e ao lcool e dor em hipocndrio direito. Na fase ictrica h
acentuao da fadiga e nusea, colria, hipocolia fecal e eventuais artralgia e prurido. Aps
resoluo, podem persistir leve adinamia e sintomas digestivos vagos.
Exame fsico
Encontra-se ictercia, hepatomegalia discreta e dolorosa, emagrecimento de 2 a 4 kg;
menos frequentemente esplenomegalia, linfonodomegalia cervical posterior e rash cutneo.

140

a. elevao das transaminases (ALT/TGP maior do que AST/TGO) mais de 10
vezes o limite superior da normalidade (LSN);
b. aumento da fosfatase alcalina: uma 2 vezes o LSN;
c. aumento das bilirrubinas, em geral at 10mg/dl;
d. linfocitose discreta com eventual atipia;
e. pode haver prolongamento do tempo de protombina (TAP); e
f. a ultrassonografia (USG) abdominal til apenas para afastar obstruo biliar
em caso de elevao acentuada das bilirrubinas.

Complicaes
As seguintes manifestaes clnicas, em conjunto ou isoladas, indicam deteriorao da
funo heptica e evoluo para formas graves/hepatite fulminante: vmitos intensos,
sintomas e sinais de encefalopatia heptica (irritabilidade, alteraes do padro de sono,
letargia, sonolncia, flapping), hlito heptico, prolongamento do tempo de protombina acima
de 4 segundos, controle ou INR acima de 1,5 aps reposio de Vitamina K parenteral[1,2,4-6].
Pouco frequentes e de boa evoluo so:
a) hepatite colesttica: onde h um curso mais prolongado de ictercia, com
aumento expressivo das bilirrubinas (10-20mg/dl) e da fosfatase alcalina,
geralmente sem os demais sintomas, mas com prurido e eventual esteatorria;
e
b) hepatite recorrente: onde aps remisso dos sintomas e das evidncias
laboratoriais da hepatite, h retorno dos mesmos, habitualmente mais
brandos que no quadro inicial, com ou sem colestase[1,4,6].

Hepatite A

Classificao CID-10
B15; B15.9.

Epidemiologia
Transmisso fecal-oral/interpessoal. Tem alta prevalncia na infncia, quando
assintomtica ou oligossintomtica em 90 a 95% dos casos. Porm, dos adultos que se
infectam, 70 a 80% apresentaro a hepatite ictrica descrita acima[2].
Diagnstico
Os sintomas/ictercia duram, em mdia, 3 semanas e as transaminases retornam para
nveis normais em 8 semanas[2,6]. O diagnstico dado pela presena srica do Anti-HAV IgM.
O anticorpo Anti-HAV IgG isolado significa infeco passada e curada, conferindo
imunidade[1,4].

141

Prognstico
Em geral, tem evoluo benigna e auto-limitada, raramente evoluindo com
insuficincia heptica aguda ou subaguda (menos do que 0,5% dos casos cursam com hepatite
fulminante)[4]. A ocorrncia de hepatite grave maior nos indivduos com mais de 40 anos[6] e
naqueles portadores de hepatopatia subjacente[4,6].
A hepatite A a causa mais frequente das variaes benignas descritas acima (hepatite
colesttica e recorrente)[1,4] e no evolui para hepatite crnica ou cirrose, mesmo nos casos
de hepatite fulminante que se recuperam[1].

Tratamento
No h tratamento especfico antiviral, sendo apenas de suporte em caso de
complicaes.

Hepatite B

Classificao CID-10
B16; B16.2; B16.9.

Epidemiologia[2,5,6]
Transmisso parenteral, principalmente sexual e vertical, ocorrendo tambm na
realizao de procedimentos cirrgicos, odontolgicos, tatuagens e piercings em
estabelecimentos que no sigam as normas de biossegurana e no compartilhamento de
seringas e agulhas.
So considerados grupos de risco os trabalhadores do setor sade, indivduos em
hemodilise, pessoas com hbitos sexuais sem proteo e usurios de drogas injetveis.
A forma clnica ictrica ocorre em 30% dos infectados na idade adulta.

Diagnstico
Os sintomas/alteraes laboratoriais duram 4 a 12 semanas[4,5]. Na hepatite B aguda
estaro presentes o HBsAg e o Anti-HBc IgM
2
(ver Quadro 22.1). Podem ocorrer manifestaes
extra-hepticas decorrentes de fenmenos imunes (artralgia/artrite, doena do soro) na fase
prodrmica[1,6], porm no so especficos da hepatite B[1].

Prognstico
Formas clnicas graves so raras e menos de 1% apresentam hepatite fulminante[4,6].
Tem evoluo favorvel em 95% dos casos e apenas 2% dos casos ictricos apresentam
progresso para hepatite crnica[5,6].

Tratamento
Na hepatite aguda B grave[5], e possivelmente em imunocomprometidos[6], h
indicao de tratamento antiviral com lamivudina.

142

QUADRO 22.1: MARCADORES SOROLGICOS DA HEPATITE B[1,2,4,5,7]
MARCADOR SIGNIFICADO
HBsAg (antgeno Austrlia)
Marcador da superfcie do vrus, o 1 a aparecer no curso da
infeco, desaparece em 6 meses. Persistindo, denota
evoluo p/ hepatite crnica.
Anti-HBs
Marcador de cura e imunidade, aparecendo aps clearance do
HBsAg. achado isoladamente em indivduos vacinados.
Anti-HBc IgM
Anticorpo contra parte central do HBV (core), marcador de
infeco aguda, pode durar at 9 meses no soro. Seu achado
isolado pode ocorrer na hepatite fulminante ou representar
janela imunolgica na infeco aguda (o HBsAg j est
indetectvel e ainda no se detecta o anti-HBs).
Anti-HBc IgG
Detectado em infeces agudas, crnicas ou representando
apenas infeco prvia, persistindo no soro por vrios anos
aps a cura. No h teste especfico para este marcador para
uso clnico, medido indiretamente pelo marcador Anti-HBc
total.
Anti-HBc total (IgM + IgG)
Presente desde a infeco aguda (pelo componente IgM),
pode persistir por anos (componente IgG) em infeces
curadas de longa data, por vezes j sem o anti-HBs.
HBeAg
Antgeno que representa replicao viral em atividade,
indicando alta infecciosidade. No utilizado rotineiramente
na hepatite B aguda, mas tem valor se presente aps o 3 ms
de doena, sugerindo cronificao. Pode estar ausente por
mutao do vrus (mutante pre-core).
Anti-HBe Indica fim da fase replicativa (exceto vrus mutante).
HBV-DNA
Marcador de replicao viral, importante na diferenciao
entre indivduo portador inativo e aquele com hepatite crnica
em atividade e na indicao e resposta teraputica anti-viral.

Hepatite C

Classificao CID-10
B17.1; B17.8.

Epidemiologia
Transmisso principalmente parenteral. So considerados grupos de risco:
hemotransfundidos antes de 1993; usurios de drogas injetveis, inalveis ou pipadas (crack)
que compartilham equipamentos de uso; indivduos com tatuagens, piercings ou expostos a
procedimentos odontolgicos ou em podlogos e manicures que no sigam regras de
biossegurana. A transmisso sexual e vertical pouco frequente. Em 10 a 30% dos casos no
possvel identificar a fonte de exposio[2,4].
O diagnstico de hepatite C aguda raro, pois quase sempre assintomtica[4,6]. Dos
casos diagnosticados de hepatite aguda pelo HCV, apenas 25-30% apresentam sintomas[8] e 10
a 20% assumem a forma ictrica[2,9].

143

Diagnstico
Os sintomas, quando presentes, duram de 2 a 12 semanas, em mdia 6[4,6,9],
ocorrendo 6 a 8 semanas aps a exposio[9]. O primeiro marcador detectvel o HCV-RNA,
que aparece 1 a 2 semanas aps a infeco. O Anti-HCV pode j estar presente aps 8 semanas
da exposio ao vrus[4], em 50 a 70% dos casos, pode ser visto concomitante aos sintomas de
hepatite aguda e, aps 12 semanas da exposio, detectado em mais de 90% dos
infectados[6]. O diagnstico de infeco aguda possvel apenas pela documentao da
viragem sorolgica (indivduo Anti-HCV negativo que se torna positivo) ou deteco do RNA
viral antes inexistente[5,6]. A presena do Anti-HCV no representa hepatite aguda ou crnica
por si s, tampouco imunidade, significando apenas exposio ao vrus.

Prognstico
Cerca de 85% dos indivduos identificados como portadores do vrus C evoluem para
hepatite crnica[2,4-6]. Porm, na maioria dos indivduos que apresentam a doena aguda
sintomtica o HCV-RNA tende a desaparecer em at 12 semanas do incio dos sintomas,
representando resoluo espontnea[5,10]. Formas graves da hepatite aguda so muito raras,
relatadas aps transplante heptico, co-infectados com HBV e em indivduos com doena
heptica subjacente[9].

Tratamento
H indicao de tratamento com interferon (IFN) por 6 meses, na hepatite C aguda, se
houver persistncia de HCV-RNA aps 12 semanas[5,10], j que nessa situao clnica pode
reduzir a evoluo para cronicidade para menos de 10%[6,10].

Hepatite Delta

Classificao CID-10
B17.8; B18.1; B18.9; B19; B19.9.

Epidemiologia
O HVD um vrus defectivo, que necessita do HBV (HBsAG) para se replicar, tendo vias
de transmisso semelhantes s da hepatite B. No nosso pas prevalente na regio amaznica,
onde assume importncia[2,4,6].

Diagnstico e prognstico
Seu diagnstico sorolgico complexo e dificultado pela no-disponibilidade clnica de
vrios marcadores e da instabilidade de alguns deles[6,11].

144

Co-infeco

Classificao CID-10
B16.0, B16.1

Definio
a infeco simultnea com o HBV e HDV. Em geral, o quadro de hepatite aguda
ictrica mais intenso que aquele causado somente pelo HBV, podendo ser identificados 2
picos de transaminases, o 2 secundrio replicao do HDV[4,11,12]. O risco de hepatite
fulminante de 5%[6].
A sorologia mostra HBsAg temporrio, no incio do quadro, Anti-HBc IgM positivo e
Anti-HBS positivo na fase de recuperao. O antgeno HDV (HDVAg) encontrado no soro
durante curto perodo inicial; o HDV-RNA encontrado em 90% dos casos durante a fase
sintomtica, desaparecendo com a resoluo clnica; o Anti-HDV IgM pentamrico positivo
no incio do quadro, sendo transitrio (sua manuteno indica evoluo para hepatite crnica)
e o Anti-HDV IgG aparece tardiamente, na convalescena[11,12]. O HDVAg s detectado em
25% dos casos de co-infeco[6,11].
Nos casos em que no h evoluo para hepatite fulminante o prognstico bom, com
baixos ndices de cronificao[1,4,6], cerca de 3-5%[11,12].

Super-infeco

Classificao CID-10
B17.0.

Definio
a infeco pelo HDV de indivduo j HBsAg positivo, sendo a situao clnica mais
comum[4]. O quadro clnico de hepatite aguda indistinto daquele causado pela co-infeco.
Em geral, os portadores do HBV, inativos ou com hepatite crnica, desenvolvem
hepatite aguda severa ou exacerbao aguda da hepatite, com supresso inicial da replicao
do vrus B e progresso para hepatite crnica por ambos em 70 a 90% dos casos[1,7,11,12].
Na fase aguda da infeco h HDVAg e HDV-RNA e na tardia Anti-HDV IgG e IgM e
HDV-RNA. O HBsAg positivo, pode haver HbeAg ou Anti-Hbe e h Anti-HBc IgG (total). O
HBsAg declina quando o HDVAg aparece no soro[6]. H persistncia indefinida de altos ttulos
de Anti-HDV IgM e IgG e manuteno do HDV-RNA na progresso para hepatite D crnica[6].

Tratamento
O tratamento com Interferon, em doses altas, constitui a nica opo teraputica[11],
com nveis baixos de sucesso; feito na fase crnica da doena[11,12].

145

Hepatite E

Classificao CID-10
B17.2; B17.8; B19; B19.9.

Epidemiologia
De transmisso fecal-oral predominante e transmisso interpessoal pouco
frequente[2,6], menos comum em nosso meio que a hepatite A[13,14].

Diagnstico
Seu quadro clnico semelhante ao da hepatite A na maioria dos infectados, porm,
frequentemente, com colestase mais acentuada e prolongada e maior nmero de casos
graves[2,4,6]. Os marcadores virais so ao Anti-HEV IgM, marcador de infeco aguda, e o Anti-
HEV total (IgM e IgG), marcador de infeco passada, quando achado isolado.

Prognstico
Em geral, quadro benigno e auto-limitado, sem evoluo para formas crnicas. A
mortalidade geral varia entre 1 e 4% e apresenta um curso mais grave nas grvidas (15-25% de
mortalidade) [2,4,6].

Tratamento
No h tratamento especfico, apenas de suporte nos casos graves.

Consideraes mdico-periciais nas Hepatites Virais Agudas

A recomendao de repouso reside na sensao de mal-estar do indivduo[1,2]. A
inatividade no acelera a recuperao[1,5] e a deambulao gradual e progressiva aps o
perodo inicial dos sintomas pode ajudar no restabelecimento do indivduo[1]. Porm, mesmo
aps normalizao de transaminases pode permanecer fadiga leve, que ocasionalmente
prolonga a incapacidade para atividades com esforo fsico vigoroso.
Durante a fase aguda ictrica de qualquer hepatite viral, a incapacidade laborativa
total, para qualquer tipo de trabalho. Convm lembrar que a magnitude da elevao das
transaminases no se correlaciona com gravidade do quadro. Em indivduos com atividade
laborativa leve sugere-se 30 dias de afastamento e naqueles com atividade moderada a
intensa, 45 a 60 dias.
Nos casos em que houver sinais de alerta de gravidade ou diagnstico de hepatite
aguda grave/hepatite fulminante (encefalopatia heptica), quando provavelmente a percia
ser hospitalar, sugere-se afastamento de 90 a 180 dias, na dependncia da gravidade do
quadro e da atividade laborativa. Deve-se realizar a classificao do grau de insuficincia
heptica nestes indivduos, de acordo com a Classificao de Child-Pugh, descrita no Manual
de Avaliao das Doenas e Afeces que Excluem a Exigncia de Carncia para Concesso de

146

Auxlio-doena ou Aposentadoria por Invalidez[15], que ser revista no tpico de cirrose
heptica. Aqueles classificados com Child B ou C devem ter iseno de carncia.
Na hepatite aguda por HCV, quando em tratamento com interferon (IFN), remeter ao
tpico Hepatite Viral Crnica, por conta dos frequentes efeitos adversos desta medicao,
que so naquele tpico abordados.
Deve-se investigar acidente de trabalho como causa de infeco pelo HBV e HCV, em
caso de profissional da sade. Caso confirmado, aplica-se o nexo tcnico.
No caso de hepatite colesttica que se apresentar no evoluir do quadro, com
bilirrubina acima de 2,5mg/dl e transaminases acima de 5 vezes o LSN, conceder prorrogao
de 60 dias. Na recorrncia da hepatite, sugere-se seguir os mesmos prazos estabelecidos para
o quadro inicial.

Conduta mdico-pericial nas hepatites virais agudas

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) No se aplica.
(DCB)

Fase aguda ictrica sem critrios de
gravidade: 30 a 60 dias, na dependncia da
Hepatite aguda grave: 90 a 180 dias. Isentar
de carncia em Child B e C.
Hepatite colesttica: 60 dias.
Hepatite recorrente: 30 a 60 dias, na
dependncia da atividade laborativa.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.

147

Hepatites Virais Crnicas

Introduo
As hepatites virais crnicas so geralmente assintomticas ou oligossintomticas,
diagnosticadas no seguimento de hepatite B ou C aguda, ou mais frequentemente,
descobertas por achado de marcadores virais em doadores de sangue, em check-up e durante
investigao de sintomas inespecficos[2,5,7,9,16].

Hepatite B Crnica

Classificao CID-10
B18; B18.0; B18.1; B18.9.

Definio
A infeco crnica pelo HBV definida pela presena srica do HBsAg e ausncia de
converso para Anti-HBs por um perodo superior a 6 meses[2,5,7,16].
Na maioria dos casos, se d no contexto de uma infeco aguda assintomtica ou
oligossintomtica que no se resolveu[3]. Em reas de alta endemicidade, como na regio
Amaznica, ocorre predominantemente em indivduos jovens que adquiriram a infeco por
transmisso vertical ou na infncia[7,17].
Os portadores de hepatite B crnica dividem-se em portadores inativos e indivduos
com hepatite crnica B em atividade. Os indivduos em atividade podem ter o HBV selvagem
ou o mutante (aquele que no produz HBeAg, embora continue se replicando).

Diagnstico

Tanto os portadores inativos quanto os portadores de hepatite crnica so, em sua
grande maioria, oligo ou assintomticos, com exame fsico normal.
Porm, o curso da infeco crnica pode flutuar, ocorrendo reativao da infeco em
portadores inativos ou exacerbao da doena naqueles com hepatite crnica, quando podem
estar presentes sinais e sintomas semelhantes aos da hepatite aguda, com as alteraes
laboratorias e em exame fsico relacionadas. Estas reativaes ou reagudizaes podem
resultar em viragens sorolgicas (Hbe para Anti-HBe, HBsAg positivo para Anti-HBs), com
alguma frequncia, causando deteriorao da funo heptica, transitria ou mantida.
Manifestaes extra-hepticas da hepatite crnica B no adulto, secundrias a
fenmenos imunes, incluem vasculite muco-cutnea e poliarterite nodosa (aparecimento
sbito de hipertenso arterial severa, doena renal e vasculite sistmica de vasos renais,
vesicais, intestinais ou cerebrais)[16].

148

Exames complementares[5,7]

a. Portadores inativos:
1. HBsAg positivo;
2. ALT/AST persistentemente normais acima de 6 meses;
3. HBeAg negativo;
4. Anti-HBe positivo; e
5. HBV-DNA menor do que 10
4
cpias/ml.
b. Hepatite B crnica em atividade (vrus selvagem):
1. HBsAg positivo;
2. ALT/AST acima de 2 vezes normal (geralmente 2 a 5 vezes, ALT maior
do que AST);
3. HBeAg positivo; e
4. HBV-DNA maior do que 10
5
cpias/ml.
c. Hepatite B crnica em atividade (HBV mutante):
1. HBsAg positivo;
2. ALT/AST flutuantes;
3. HBeAg negativo;
4. Pode ser Anti-HBe positivo; e
5. HBV-DNA maior do que 10
4
cpias/ml (em geral,

entre 10
4
e 10
5
).

Tratamento
Est indicado nos casos de hepatite em atividade[5], com objetivo de conseguir
supresso sustentada da replicao viral e remisso da doena heptica, alm de prevenir a
cirrose e o hepatocarcinoma[7]. A supresso sustentada viral definida pela manuteno da
ausncia de replicao viral 6 meses aps o trmino do tratamento[5].
As drogas mais utilizadas so o Interferon (IFN convencional, IFNc, ou peguilado,
PEG-IFN) em injees subcutneas - SC ou os anlogos de nucleotdeos/nucleosdeos
lamivudina, adefovir e entecavir via oral - VO. O tratamento com IFNc dura 16 a 24 semanas,
com PEG-IFN 24 a 48 semanas e, com anlogos, no mnimo por 48 semanas ou at se
conseguir resposta virolgica[5,7,16]. Para indivduos HBeAg positivos a supresso viral
sustentada ocorre em 50 a 90% dos casos. Para indivduos HBeAg negativos a recada
frequente, sendo a manuteno do tratamento feita caso a caso[7].
Em indivduos portadores de HBV e HCV o tratamento direcionado para aquele que
tem replicao ativa; no caso de ambos, a droga de escolha o IFN por 48 semanas, sendo as
24 iniciais na dose para HBV e as demais na dose para HCV[5].

Prognstico
H um risco aumentado de desenvolver cirrose heptica e carcinoma
hepatocelular[1,5,16], variando entre 15 e 40%[7]. A progresso para cirrose mais frequente e
rpida nos mais idosos, naqueles com altos nveis de HBV-DNA, com consumo associado de
lcool (acima de 50g/d) e infeco associada por HCV, HDV ou HIV[5,7,16]. O maior risco para
hepatocarcinoma independente da presena de cirrose heptica nos portadores do HBV.

149

No h justificativa tcnica para incapacidade laborativa em qualquer funo nos
portadores inativos do HBV ou nos indivduos com hepatite crnica em atividade, mas
anictricos, sem evidncias de disfuno heptica, colestase ou atividade necro-inflamtria
mais acentuada em exames laboratoriais (Albumina maior do que 3,0, TAP maior do que 70%,
bilirrubinas menor do que 2,5, TGP menor do que 5 vezes LSN). Em indivduos com hepatite
crnica por HBV, nos perodos de atividade exacerbada (bilirrubina acima de 2,5 mg/dl, TGP
acima de 5 vezes LSN) ou agudizao da doena (bilirrubina acima de 2,5 mg/dl ou TGP maior
ou igual a 10 vezes LSN ou necrose acentuada/atividade inflamatria intensa em
histopatolgico), h incapacidade para qualquer atividade, sendo estimado perodo de 90 dias
para estabilizao do quadro de agudizao ou de 120 dias para provvel resposta ao
tratamento anti-viral, caso este seja institudo.
Indivduos que se mantenham com atividade necro-inflamatria acentuada persistente
(TGP acima de 5 vezes LSN em medidas consecutivas) apesar do tratamento institudo e que
exeram atividade laboral com esforo fsico intenso, com sobrecarga trmica ou sob
condies hiperbricas, devem ser avaliados quanto possibilidade de RP.
Quanto ao tratamento antiviral, os anlogos de nucleosdeos/nucleotdeos
(lamivudina, adefovir, entecavir) no causam incapacidade, de maneira geral. O tratamento
com interferon ser abordado em tpico prprio.

Portador inativo.
Hepatite crnica B com bilirrubina abaixo de
2,5, albumina acima de 3mg/dl, TAP acima de
70%, TGP abaixo de 5 vezes LSN.
(DCB)

Indivduo ictrico e com TGP acima de LSN
90 a 120 dias.

Indivduos com TGP acima de LSN persistente,
sem resposta ao tratamento anti-viral, em
atividade laborativa com esforo intenso,
condies hiperbricas ou extremos de
temperatura.

No se aplica.

Nos casos que evolurem para cirrose, ver
tpico prprio.
Com indicao de RP, mas inelegveis.

150

Hepatite C Crnica

Classificao CID-10
B18.2
Definio
a infeco persistente pelo vrus C identificada por elevao de transaminases em
indivduo Anti-HCV positivo, ou pela presena de HCV-RNA positivo, em ambos os casos por
mais de 6 meses[18].

Diagnstico

Histria clnica
A hepatite crnica C segue de forma lenta e silenciosa na maior parte dos casos, sendo
verificada uma faixa de 13 a 43 anos para a chegada cirrose (mdia de 30 anos), por vezes
em mais de 50 anos[9,18,19].
Em geral, os indivduos so assintomticos ou oligossintomticos. Queixas inespecficas
como fadiga, mialgia, anorexia, nusea e dor abdominal podem ocorrer. Sinais e sintomas de
doena heptica avanada s ocorrem tardiamente e h indivduos j com cirrose que
permanecem assintomticos. A presena de sintomas no um bom marcador de doena
significativa[9]. H evidncias clnicas relacionando a infeco com HCV a uma qualidade de
vida inferior da populao em geral e maior prevalncia de transtornos depressivos e
ansiosos, em vigncia ou no do tratamento antiviral[20,25].
So relatadas manifestaoes extra-hepticas, relacionadas a fenmenos autoimunes,
tais como: Sndrome de Sjgren, lquen plano, tireoidite, glomerulonefrite membranosa,
crioglobulinemia mista essencial, porfiria cutnea tarda e vasculite necrotizante[9,16].
a. anti-HCV positivo[5];
b. HCV-RNA qualitativo: comprova presena do vrus;
c. teste quantitativo (carga viral): tem importncia pr-tratamento e na avaliao da
resposta ao mesmo [6];
d. genotipagem viral (gentipos 1 a 5): no Brasil temos 1, 2 e 3. Define o tempo de
tratamento, quando este indicado[2,5];
e. ALT/AST: nveis flutuam ao longo do tempo e no tm boa correlao com
atividade necro-inflamatria ou fibrose em exame histopatolgico; e
f. bipsia heptica: o padro ouro na avaliao do grau de acometimento heptico,
sendo quase fundamental na indicao do tratamento. Informa a graduao da
atividade inflamatria e de fibrose.

Tratamento
O tratamento de eleio para a hepatite C o PEG-IFN subcutneo 1x/semana
associado ribavirina VO. Est indicado na hepatite crnica com HCV-RNA positivo, bipsia
heptica com atividade inflamatria e fibrose moderadas/intensas, e na ausncia de contra-
indicaes para o uso das medicaes[2,5]. O objetivo do tratamento evitar a evoluo para
cirrose e hepatocarcinoma.

151

Os indivduos com gentipo viral 1 devem ser tratados por um ano[2,5,10,16,26],
obtendo resposta virolgica sustentada em torno de cinquenta pro cento dos casos[10,26].
Aps 12 semanas de tratamento se verifica a resposta virolgica precoce e, caso insatisfatria
(persistncia do HCV-RNA ou diminuio da carga viral inferior a 2
log
), dever ser suspenso.
Caso haja diminuio da carga viral maior que 2
log
, mesmo persistindo RNA positivo, mantm-
se o tratamento e se faz nova avaliao aos 6 meses. Caso mantenha-se RNA positivo o
tratamento definitivamente suspenso[5].
Os indivduos portadores dos gentipos 2 e 3 so tratados por 6 meses em geral
[2,6,10], com resposta de 70 a 80%[10,26].

Prognstico
Diferentemente da hepatite B, na hepatite C as complicaes hepticas que podem
influenciar na mortalidade s acontecem com a progresso para cirrose, e em uma grande
proporo dos casos esta nunca vai se estabelecer[19]. A progresso da fibrose o que
determina o prognstico na hepatite crnica C.
25% dos indivduos cronicamente acometidos evoluiro para cirrose em 20 anos[16]. A
progresso para cirrose mais rpida e frequente se associada ao consumo de lcool (acima
de 50g/d), de cigarro, na co-infeco com HVB, HIV ou Schistosoma mansoni, na presena de
resistncia insulina, com risco maior tambm no sexo masculino e infeco aps 40 anos de
idade[5,9,10,16,18,19,27]. O risco de hepatocarcinoma aumenta com fibrose heptica avanada e
cirrose[9,16,18].
Os indivduos que apresentam resposta viral sustentada aps tratamento especfico
tm sobrevida em 5 anos semelhante populao em geral[28].

Efeitos adversos dos antivirais

Efeitos adversos da medicao podem reduzir a aderncia ao tratamento e exigir
modificaes nas doses, o que resulta em diminuio da resposta esperada. De uma maneira
geral, cerca de 10 a 20% dos indivduos vo ter seu tratamento suspenso precocemente por
efeitos colaterais da medicao e outros 20 a 30% tero as doses alteradas[10]. Efeitos
adversos graves ou que gerem risco de vida podem ocorrer em 1 a 2% dos indivduos
tratados[9].

1) INTERFERON ALFA (Alfa Interferon 2A, Blauferon A, Roferon A, Blueferon B,
Interferon Alfa 2B Humano Recombinate, Kinnoferon 2A, Avonex, Rebif,
Betaferon/Pegasys, Pegintron):
a. o convencional, o peguilado ou o chamado consensual, tm efeitos colaterais
similares. Embora alguns estudos tenham demonstrado menos efeitos colaterais
com o PEG-IFN[23], as vantagens desta preparao so basicamente a
administrao semanal e maior eficcia na obteno de resposta virolgica[7];
b. seus efeitos colaterais podem ser divididos em sintomas gripais, supresso
medular, induo de transtornos neuro-psiquitricos e de sndromes autoimunes;
c. sintomas semelhantes a uma sndrome gripal como febre, calafrios, cefaleia,
mialgia e artralgia so comuns nas primeiras semanas de tratamento[7,10]. Queixas
de fadiga, anorexia, perda de peso e aumento da queda de cabelos podem
coexistir[7]. Em grande parte dos indivduos estes efeitos cedem aps 4 semanas
de tratamento[9];

152

d. a reduo na contagem de hemcias, leuccitos e plaquetas em geral,
leve/moderada e bem tolerada naqueles com contagens normais pr-
tratamento[7,9]. A anemia uma das causas mais comuns de ajuste da
dose/suspenso do IFNA e/ou da ribavirina, por ser resultado da ao supressora
medular do 1 em associao com a hemlise causada pela ltima, ocorrendo
principalmente nas primeiras 12 semanas de tratamento[5,9,10,29]. A neutropenia
tambm causadora de ajuste da dose, porm geralmente no se associa com
aumento do risco de infeces bacterianas[10]. Pode se lanar mo do uso de
filgastrima[5,10]. A tombocitopenia significativa pouco comum[29];
e. efeitos neuropsiquitricos como irritabilidade, ansiedade, insnia, fadiga
acentuada e apatia so frequentes e depresso grave pode ocorrer[5,7,9,10,29];
f. o IFN pode induzir a produo de uma variedade de auto-anticorpos, na maioria
das vezes no associados a nenhuma manifestao clnica[7,9]. A induo de
tireoidite autoimune a manifestao mais comum, geralmente com
hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo, sem reverso aps suspenso do
tratamento[7,9,10]. A deflagrao de hepatite autoimune em indivduos em
tratamento para hepatite C pode causar extrema deteriorao da funo
heptica[9,10]. Outras manifestaes autoimunes descritas so: diabetes, anemia
hemoltica, trombocitopenia, psorase, vitiligo, artrite reumatide, sarcoidose,
sndromes lupus-like[9]; e
g. sintomas gastrointestinais e rinorria podem ocorrer[9], raramente leses de
retina[7].

2) RIBAVIRINA (Ribavirin, Virazole)
Tambm pode ser causa de fadiga, depresso, insnia e nusea[9], mas seu
principal efeito colateral a anemia[9,10], que pode necessitar uso de
eritropoietina, reduo ou suspenso da medicao[5,7,9,10,29].

3) LAMIVUDINA (Epivir, Furp-Lamivudina, Lafepe Lamivudina, Vudirax)
Em geral bem tolerada, podendo haver leve aumento na ALT/AST[7].

4) ADEFOVIR (Hepsera)
Em geral bem tolerado, relato de nefrotoxicidade no uso prolongado (3% aps
4 a 5 anos de uso) ou com outros fatores que predisponham nefropatia[7].

5) ENTECAVIR (Baraclude)
Semelhante aos da Lamivudina.

A hepatite C crnica no costuma estar acompanhada de comprometimento da
capacidade laborativa, independente do nvel de transaminases apresentado. Os sinais e
sintomas de disfuno heptica se desenvolvem na imensa maioria dos casos somente quando
se chega cirrose (vide tpico prprio) e esta tende a permanecer na fase compensada por
vrios anos.
Ocorre incapacidade para o trabalho na presena de manifestaes extra-hepticas
impactantes, como glomerulonefrite e vasculites graves.

153

O tratamento para a hepatite C, porm, gerador de incapacidade. Os sintomas de
adinamia, mal-estar, mialgia, artralgia, nusea, vmitos, diarreia, so quase universais aos
indivduos no incio do tratamento com IFN, portanto, quando presentes, justificam
afastamento do trabalho por 30 a 60 dias a partir da instituio da medicao, posto que
cedem geralmente em 4 semanas[9].
No h justificativa para concesso imediata de benefcio por todo o perodo estimado
de tratamento com IFN, sob a alegao de frequentes e intensos efeitos adversos, j que as
demais complicaes (anemia, leucopenia, plaquetopenia, disfuno tireoidiana, depresso)
podem ou no ocorrer, em graus variados, devendo ser avaliadas de acordo com sua presena,
intensidade e atividade laboral individual. Alm disso, alguns indivduos podem ter seu
tratamento suspenso precocemente por ausncia de resposta ou efeitos adversos graves.


Hepatite C crnica sem manifestao
extra-heptica grave.
DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)

Incio de tratamento com IFN: 30 a 60
dias.
Complicaes de tratamento com
IFN/ribavirina: 60 a 120 dias, na
dependncia do tipo de complicao e da
atividade laboral.


No se aplica.

No se aplica.

tpico prprio.

154

Hepatite Delta Crnica

Classificao CID-10
B18, B18.9, K73, K73.0, K73.2, K73.9.
Definio
Presena de replicao viral do HDV mantida em indivduo portador crnico do vrus B,
mais frequentemente aps super-infeco HDV/HBV.

Curso da infeco
A super-infeco HDV dividida clinicamente em 3 fases: a aguda, onde h replicao
ativa do HDV e supresso do HBV, com nveis altos de atividade necro-inflamatria; a fase
crnica, com declnio da replicao do HDV e reativao do HBV, com nveis moderados de
atividade necro-inflamatria; e uma fase tardia, com desenvolvimento de cirrose (por vezes
hepatocarcinoma) causada por replicao de qualquer um dos vrus, ou remisso, que resulta
da reduo acentuada da replicao de ambos[12].

Diagnstico

Histria clnica
a menos comum nas hepatites crnicas, porm a de curso mais severo. O indivduo
pode ser assintomtico, porm frequentemente apresentam sintomas gerais ou aqueles
relacionados presena de atividade inflamatria heptica.

a. altos ttulos (acima de 10
3
) de Anti-HDV IgG ou Anti-HDV IgM (monomrica,
presente em 78% das formas crnicas);
b. HBsAg positivo;
c. ALT/AST aumentadas; e
d. confirmada pela presena do HDVAg no tecido heptico e HDV-RNA
srico[11,12].

Prognstico
70% dos indivduos apresentam progresso para cirrose heptica[12,16], 15% em 1 a 2
anos e 21% em 5 anos[12].

Tratamento
O tratamento muito difcil. A droga com melhor resposta o IFN em doses altas
(9MU 3 vezes por semana). A recorrncia de infeco aps o trmino de tratamento, por vezes
aps 1 ano, regra[12].

155


Deve-se avaliar a presena de sinais, sintomas e alteraes laboratorias para se definir
o grau de acometimento heptico, tendo em vista que seu tratamento tem pequenas chances
de cura e a progresso para cirrose mais rpida, limitando bastante as atividades laborativas
para as quais os segurados se materiam aptos.


Ausncia de alteraes clnicas e laboratoriais
(bilirrubina abaixo de 2,5, albumina abaixo de
3,0, TAP acima de 70%, ALT abaixo de 5 vezes
LSN) sugestivas de atividade necro-
inflamatria intensa ou disfuno heptica.

(DCB)

Assintomticos, incio de tratamento com IFN:
30 a 60 dias.
Assintomticos quanto hepatite, com
complicaes de tratamento com IFN: 60 a
120 dias, na dependncia do tipo de
complicao e da atividade laboral.
Ictercia ou evidncias de disfuno heptica e
ALT acima de 5 vezes LSN, atividade laboral
leve a moderada, em tratamento anti-viral:
120 dias.


Ictercia ou evidncias de disfuno heptica e
ALT acima de 5 vezes LSN, atividade laboral
com esforo intenso, condies hiperbricas
ou extremos de temperatura.

Evidncias de disfuno heptica e ALT acima
de 5 vezes LSN, sem resposta ao tratamento
com IFN.

tpico prprio.
Indicao de CRP e inelegibilidade.

156

Hepatopatia Alcolica

Classificao CID-10
K70; K70.0; K70.1; K70.3; K70.9.

Definio
a doena heptica causada pelo consumo excessivo de lcool. Seu espectro
compreende a esteatose heptica, a esteato-hepatite (semelhante no-alcolica), a hepatite
alcolica e o estgio final da doena, a cirrose heptica[30,32].

Epidemiologia
O alcoolismo uma das causas mais comuns de doenas heptica crnica nas
sociedades ocidentais. O consumo de 60g/dia por homens e 20g/dia por mulheres est
relacionado ao desenvolvimento de doena heptica e nveis mais baixos de consumo podem
acentuar a progresso de outras doenas hepticas porventura presentes[33].
Nem todos os indivduos que consomem etanol em excesso ou so dele dependentes
desenvolvem algum grau de doena heptica alcolica[34]. estimado que 90 a 100% dos
indivduos considerados etilistas tenham evidncias de esteatose heptica, somente 10 a 25%
desenvolvam hepatite alcolica de gravidade varivel e 8 a 20% cirrose[30].

Diagnstico
feito no contexto de uma histria de uso abusivo do lcool, evidncias clnicas de
hepatopatia e dados laboratoriais que dem suporte ao diagnstico.

Os sintomas so variveis entre os diferentes indivduos e os diferentes estgios
histolgicos da doena[31].
Indivduos com esteatose ou esteato-hepatite so em geral assintomticos ou tm
sintomas vagos e inespecficos (mal-estar, fraqueza), encontrando-se hepatomegalia em 75%
dos casos[33]. A cirrose alcolica compensada tambm pode ser assintomtica.
A forma severa da esteate-hepatite, chamada de hepatite alcolica, um quadro
agudo de hepatomegalia dolorosa, ictercia e febre, em indivduo que vinha bebendo
excessivamente, j portador de cirrose heptica ou no. frequente a desnutrio. Est
associada prdromo onde figuram mal-estar, adinamia, anorexia, nusea e vmitos, o que
pode causar reduo da ingesta alcolica e precipitao de sndrome de abstinncia.
Insuficincia heptica, ascite e encefalopatia no so raras, assim como complicaes:
infeco, sangramento gastro-intestinal e pancreatite[33,34].
A presena de telangiectasias, eritema palmar, aumento de partidas, baqueteamento
digital, contraturas de Dupuytren, neuropatia perifrica e femininizao (ginecomastia,
hipotrofia testicular) so achados mais frequentes na cirrose alcolica que nas outras
etiologias, embora no patognomnicos dela. Indivduos com cirrose heptica estabelecida
podem apresentar estes achados e os descritos no tpico de Cirrose Heptica.

157

Alguns achados laboratoriais podem estar presentes em todas as formas de doena
heptica alcolica e so sugestivos de consumo excessivo de lcool acima de 50g/dl, embora
de maneira alguma sejam especficos[31,34].
Entre eles temos:

aumento das transaminases, em geral ambas abaixo de 300 UI/ml;
AST (TGO) maior do que ALT (TGP). Quanto maior a relao AST/ALT, maior a
chance de doena alcolica heptica;
aumento de Gama-GT; e
macrocitose: aumento do volume corpuscular mdio das hemcias (VCM).

Esteatose e esteato-hepatite:
pode ou no haver aumento da transaminases, GamaGT e fosfatase alcalina; e
a ultra-sonografia mostra hiperecogenicidade do fgado[31].

Hepatite alcolica:
aumento, sem valor prognstico, das transaminases, usualmente inferiores a
300 UI/ml;
mais de 80% dos casos com AST/ALT maior do que 2;
gama GT elevada;
hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia;
aumento da ferritina srica;
prolongamento no tempo de protombina e aumento das bilirrubinas: refletem
a severidade do quadro e guardam valor prognstico;
pode haver hipo-albuminemia (relacionada principalmente desnutrio);
zinco e uria diminudos;
leucocitose (12 a 20000/ml), podendo ocorrer reao leucemide;
comum plaquetopenia transitria, sendo permanente naqueles com
cirrose[34]; e
bipsia heptica: utilizada se h suspeita de outras doenas, presena de
dados atpicos e se a avaliao do prognstico essencial[31].

Tratamento
A abstinncia o fator mais importante[31,34].
O tabagismo, por acelerar a progresso da fibrose, deve ser evitado[31,34].
Tratamento da desnutrio, quando presente, e sua preveno[31].
Na hepatite alcolica frequente a necessidade de internao hospitalar. indicada
terapia de suporte, nutricional e tratamento das complicaes. A droga mais estudada e que,
no momento, tem mais respaldo da literatura para uso o corticoide, nos casos de gravidade
moderada a acentuada, naqueles com encefalopatia e na ausncia de infeco ou
sangramento gastrointestinal[34].

158

Prognstico:
Aparentemente, os 2 fatores mais importantes para progresso da doena alcolica
so, em uma relao inversa, a presena de inflamao histologia e a abstinncia[30,31].
Etilistas com esteatose heptica simples usualmente no tm doena progressiva e
tm bom prognstico em caso de abstinncia[31,32].
Na hepatite alcolica, a gravidade da apresentao clnica pode ser calculada atravs
de uma funo matemtica (mDF modified Discriminant Function ou funo descriminante
modificada), a qual determina o prognstico. A mortalidade precoce (dentro de 1 ms da
internao) pode ser muito alta. Nos primeiros 3 meses aps internao, a mortalidade varia
de 15%, para a hepatite considerada leve, a 55% (hepatite severa). Aplicando a funo,
teremos:
mDF = 4,6 x (tempo de protombina) + (bilirrubina total)
Onde:
tempo de protombina do indivduo em segundos - o tempo controle;
bilirrubina total srica (mg/dL)

Valores de mDF acima de 32 se correlacionam com mortalidade acima de 50% em 90
dias.
A progresso para cirrose pode ocorrer em indivduos oligo ou assintomticos com
esteato-hepatite alcolica, com evoluo da fibrose em um perodo de 10 a 20 anos[33].
10 a 50% dos indivduos com hepatite alcolica progridem para cirrose em 5 a 10 anos,
tendo um pior prognstico aqueles que foram internados por hepatite alcolica severa, os que
apresentaram critrios histolgicos de gravidade, aqueles que continuam a beber e os do sexo
feminino[33].
O carcinoma hepatocelular se desenvolve em 5 a 15% dos indivduos com doena
heptica alcolica, geralmente na fase de cirrose macronodular. Fatores que adicionam risco
de hepatocarcinoma so a presena concomitante de hepatite C crnica e sobrecarga frrica
heptica[32].

Lembramos que, em termos mdico-periciais, a realizao de tratamento (ou estar em
tratamento) condio para a concesso e/ou manuteno de benefcio por incapacidade.
Especificamente quanto s leses hepticas causadas pelo lcool, somente existir
incapacidade laboral quando houver quadro de hepatite alcolica ou cirrose alcolica
descompensada.
Por outro lado, a avaliao e deciso de conduta mdico-pericial de
segurados/requerentes com diagnstico de enfermidades ligadas ao uso abusivo e/ou
dependncia ao lcool, deve levar em considerao a possibilidade da existncia de
dependncias cruzadas, acometimento de outros sistemas do organismo, bem como os
aspectos prprios do trabalho que estes indivduos exercem.
Indivduos com hepatite alcolica em geral necessitam de internao. A avaliao em
percia hospitalar pode ocorrer. Sugere-se um prazo de 90 a 180 dias, a depender da gravidade

159

do quadro inicial e da presena de comorbidades, muito frequentes, e complicaes. Em caso
de percia subsequente necessrio avaliar a presena de cirrose, o grau de insuficincia
heptica, a presena e magnitude de hipertenso portal e se h abstinncia.

Sugerem-se as seguintes definies:
1) cessao de benefcio: em caso de reverso do quadro clnico, sem
insuficincia heptica/hipertenso portal e evidncias de abstinncia alcolica;
e
2) definio de acordo com avaliao proposta na Seo sobre Cirrose
Heptica, caso esta esteja presente.


Esteatose ou esteato-hepatite, sem evidncias
de insuficincia heptica ou hipertenso
portal.
(DCB)

Hepatite alcolica: 90 a 180 dias.
Cirrose alcolica: vide captulo de cirrose
heptica.

Na cirrose heptica, vide captulo prprio.



160

Esteatose Heptica e Esteato-hepatite no-alcolicas

Classificao CID-10
K76.0
Definio
A esteatose heptica o depsito anormal de gordura no tecido heptico (acima de
5% dos hepatcitos contendo gordura) e a esteato-hepatite a esteatose associada reao
inflamatria, que ocorrem em indivduos que no tm consumo de lcool significativo (abaixo
de 2 drinques/dia, ou seja 20g/dia)[35,36]. Alguns consideram que a esteatose heptica seja a
manifestao da Sndrome Metablica no fgado[37].
Com menor frequncia a esteatose e a esteato-hepatite no-alcolicas podem ser
causadas por drogas citostticas/citotxicas (exemplo: L-asparginase, bleomicina,
metrotexate), antibiticos (puromicina, tetraciclina) e outras (amiodarona, cumarnicos,
estrognios, hidrazina, corticoides etc.), doenas metablicas, doena inflamatria intestinal,
bypass-jejunoileal e desnutrio. Nestes casos so chamadas de Doena Gordurosa Heptica
Secundria[33].

Fatores de risco:
a. obesidade;
b. diabetes mellitus; e
c. dislipidemia.

Diagnstico[33,35]

Histria clnica
Tanto a esteatose heptica quanto a esteato-hepatite so assintomticas na maior
parte dos casos, descobertas acidentalmente por exames de imagem ou durante investigao
de ALT/AST ou Gama-GT alteradas. Ocasionalmente indivduos podem se queixar de mal-estar
vago e dor em hipocndrio direito.

Exame fsico
O exame fsico cuidadoso pode detectar hepatomegalia.
Nenhum exame perfeitamente sensvel ou especfico.
A esteatose heptica tipicamente diagnosticada por exames de imagem,
principalmente o ultra-som.
Apenas o exame histopatolgico define se h esteatose heptica ou esteato-
hepatite[32].
a. Ultra-som - aumento difuso da ecogenicidade.
b. RNM o exame de maior sensibilidade.
c. Transaminases - normais ou aumentadas, em geral abaixo de 4 vezes LSN. Caso
estejam acima de 10 vezes LSN, provavelmente h outra doena heptica.

161

d. Gama-GT - pode se elevar, sendo um marcador sensvel de resistncia insulina.
e. Fosfatase alcalina - 1,5-2 vezes LSN, valores maiores levam suspeita de doena biliar
ou infiltrativa associada.

Prognstico
O prognstico da esteatose heptica bom, raramente evoluindo para doena
heptica crnica ou cirrose[36].
J a esteato-hepatite pode evoluir para fibrose e cirrose heptica, com todas as suas
consequncias[32,35-37]. estimado que boa parte dos indivduos considerados portadores de
cirrose criptognica tenham como etiologia a esteato-hepatite no-alcolica[35].
A obesidade e a presena de diabetes mellitus esto associadas a um maior risco de
progresso da doena[37].

Tratamento:
a. dieta de restrio calrica;
b. atividade fsica;
c. drogas que aumentam a sensibilidade insulina (metformina, rosiglitazona,
pioglitazona);
d. tratamento da dislipidemia (atorvastaina, orlistat, gemfibrozil); e
e. anti-oxidantes[35].

A perda rpida e extrema de peso pode, porm, acelerar a progresso da esteato-
hepatite para cirrose[33].

No h incapacidade para o trabalho por conta de esteatose heptica ou esteato-
hepatite no-alcolica sem o diagnstico de cirrose heptica.

Todos os casos de esteatose heptica e
esteato-hepatite sem evidncias de cirrose
heptica.
(DCB)

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica

No se aplica

162

Hepatite Autoimune

Classificao CID-10
K75.4.

Definio
uma doena inflamatria crnica do fgado, de carter autoimune e causa
desconhecida, caracterizada pela presena de auto-anticorpos e altos nveis de
imunoglobulinas. Divide-se em tipo I, ou clssica, e tipo II (rara em adultos). H variantes
menos frequentes que compartilham caractersticas de outras doenas autoimunes hepticas
(cirrose biliar primria, colangite esclerosante), ou que no se enquadram totalmente nos
critrios diagnsticos[16].

Epidemiologia
Estima-se prevalncia de 3,3% entre as hepatopatias crnicas, no Brasil[38].
Acomete mulheres em 75 a 80% dos casos, com picos de incidncia entre os 15 e 25
anos e entre 45 e 60 anos[16].

Diagnstico

Histria clnica
Histria de artralgia, mialgia ou oligomenorria frequente, alm de outras doenas
autoimunes concomitantes, no indivduo ou na famlia[39,40].
A apresentao comumente mais severa e florida que a das hepatites crnicas
virais[16]. H quadro agudo ictrico em 50% dos casos, podendo cursar com hepatite
fulminante ou subfulminante. Outra parte dos indivduos apresenta letargia e mal-estar de
forma insidiosa. No rara a apresentao j na fase de cirrose, com manifestaes isoladas
de hipertenso portal. Por outro lado, alguns indivduos so assintomticos, com a doena
descoberta em exames de rotina[39,40].

Exame fsico
Indivduos com apresentao aguda da doena tm alteraes clnicas semelhantes
quelas encontradas na hepatite viral aguda e podem tambm j apresentar alteraes que
indiquem doena crnica no suspeitada previamente, como telangiectasias, esplenomegalia e
ascite[39].

163

a. aumento ALT e AST;
b. aumento acentuado das gamaglobulinas, IgG maior ou igual a 1,5 vezes LSN;
c. tipo I: anti-corpo antinuclear (ANA) ou anti-msculo liso (SMA) em ttulos
acima de 1:80 em 60 a 80% dos casos;
d. tipo II: anti-corpo anti-microssomal fgado-rim (Anti-LKM-1) acima de 1:80 ou
anti-citosol heptico (LC-1)
e. aumento de bilirrubinas e fosfatase alcalina indicam doena mais severa ou
avanada[16];
f. marcadores virais e dosagem de 1-antitripsina, ceruloplasmina, ferro e
ferritina so utilizados para excluso de hepatites virais e doenas genticas
como causadoras da hepatopatia; e
g. bipsia heptica: confirma o diagnstico (presena de hepatite de interface) e
avalia a severidade da leso (presena de necrose/fibrose em pontes, necrose
macia), que tem valor prognstico[40]. Importante na avaliao do
tratamento durante acompanhamento de longo prazo[39].

Tratamento
Deve ser institudo assim que se faz o diagnstico[40]. feito com prednisona em dose
inicial que pode variar de 15 a 60mg/dia, sendo esperada resposta clnica e bioqumica em 1 a
3 meses. Na ausncia de resposta ao corticoide suspeita-se de erro diagnstico. Remisso
histolgica pode levar de 6 meses a anos para ocorrer. Associa-se azatioprina (50-150mg/dia)
para reduzir a dose de corticoide e seus efeitos adversos.
O transplante heptico efetivo na doena progressiva, durante ou aps tratamento
convencional[16,39].

Prognstico
Relaciona-se ao estgio histolgico na poca do diagnstico e consequente incio da
terapia[16]. Naqueles diagnosticados na fase cirrtica, h um pequeno aumento da
mortalidade precoce. H progresso rpida e mortalidade de 50% em 5 anos na ausncia de
tratamento[39].
Quando so atingidos critrios de remisso clnicos e bioqumicos, como ausncia de
sintomas, normalizao de bilirrubinas e gamaglobulinas e transaminases inferiores a 2 vezes
LSN, o prognstico excelente.
Indivduos com hepatite autoimune tipo II (anti-LKM-1 acima de 1:80) tm uma
frequncia menor de remisso da doena com tratamento e um curso mais agressivo[39].
Em relao aos transplantados, a sobrevida ps-enxerto de 83 a 92% em 5 anos e 75
em 10 anos[39].

O indivduo com quadro clnico de hepatite (ictercia, transaminases elevadas) est
temporariamente incapaz, sugerindo-se um perodo de 60 a 120 dias a partir do incio do
tratamento, na dependncia da intensidade dos sintomas apresentados, da atividade da
doena e do tipo de trabalho realizado.

164

Indivduos com doena controlada, sem comorbidades ou complicaes da teraputica
que sejam incapacitantes, so considerados aptos para o trabalho sem esforo fsico intenso,
condies hiperbricas ou extremos de temperatura.
Nos tipos de trabalho acima referidos, encaminhar Reabilitao Profissional, caso
elegveis. Quando no for possvel a reabilitao, sugerir Limite Indefinido - LI.


Ausncia de evidncias clnicas e laboratoriais
de doena em atividade, esforo fsico leve e
moderado.
(DCB)

Hepatite com manifestaes clnicas, incio
recente de corticoterapia e/ou
imunossupressor 60 a 120 dias.

Atividades com esforo fsico intenso, em
temperatura, doena controlada.

Em caso de cirrose Child B ou C, considerado
incapaz (ver tpico prprio), em lista de
transplante.

Em caso de cirrose, ver tpico prprio.
Inelegveis reabilitao profissional.

165

Cirrose Biliar Primria

Classificao CID-10
K74.3.

Definio
uma doena autoimune crnica do fgado, de progresso lenta, onde h destruio
dos ductos biliares intra-hepticos de pequeno e mdio calibre, que leva ductopenia, fibrose
progressiva, colestase e insuficincia heptica[41,43].
Pode ser dividida em 4 fases de durao varivel. Uma ou mais fases podem ser
ultrapassadas sem serem percebidas.
Fase 1 (pr-clnica): assintomtica, sem aumento de enzimas hepticas, anti-
corpo anti-mitocndria (AMA) positivo.
Fase 2 (assintomtica): sem sintomas, com aumento de Gama-GT e fosfatase
alcalina e discreto aumento de transaminases, AMA positivo.
Fase 3 (sintomtica): desenvolvimento de fadiga e/ou prurido, pode haver
hipertenso portal pr-sinusoidal.
Fase 4 (insuficincia heptica): ictercia progressiva, cirrose heptica.

Epidemiologia:
Acomete mulheres em 90% dos casos, entre os 40 e 60 anos de idade[42,43].

Diagnstico

Histria clnica
Atualmente faz-se o diagnstico precoce, na fase assintomtica, em grande parte dos
casos (60%), por achados de elevaes enzimticas em exames de rotina[42,43].
Os principais sintomas so fadiga e prurido[42,45].
O prurido em geral mais intenso noite, com sua presena e severidade flutuando
dia a dia[44], menos intenso em climas ensolarados[42]. Seu incio antecede o aparecimento de
ictercia em meses ou anos, em mais de 90% dos casos[42]. No desaparece
permanentemente, a no ser que se institua teraputica efetiva, ou, paradoxalmente, quando
se chega fase de falncia heptica. Pode haver queixa de dor ou desconforto abdominal[45].
A fadiga associada cirrose biliar primria ocorre em 40 a 80% dos indivduos. Mais da
metade deles consideram que ela seja o pior sintoma da doena e, aparentemente, aquele
que tem o maior impacto na sua qualidade de vida[44].
Sintomas causados pela m-absoro de vitaminas lipo-solveis podem estar
presentes, assim como esteatorria e emagrecimento.
Ocorre em associao com vrias outras doenas autoimunes (exemplo:
esclerodermia, sndrome de Sjgren e lpus) [42,43], com sintomas relacionados.

166

Exame fsico
Indivduos assintomticos usualmente tm exame fsico normal, alguns apresentam
hepatomegalia e pode-se encontrar esplenomegalia. A ictercia ocorre apenas em estgios
mais tardios da doena. Leses por coadura indicam prurido intenso. Podem ser vistos
xantomas/xantelasmas, relacionados colestase crnica. Sinais perifricos de insuficincia
heptica e hipertenso portal so encontrados na fase cirrtica, ou de hipertenso portal
isolada naqueles com hipertenso portal pr-sinusoidal.

a. A presena do anti-corpo anti-mitocndria (AMA) maior do que 1/40 tem
sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnstico da doena[43].
b. Elevao da FA, Gama-GT ou do colesterol total sricos esto presentes a
partir da fase 2.
c. O aumento da bilirrubina, principalmente a direta, ocorre em fases mais
tardias da doena.
d. Prolongamento do tempo de protombina, sem presena de insuficincia
heptica.
e. Leses histolgicas compatveis em bipsia heptica confirmam o diagnstico
na ausncia do AMA, alm de fazer o estadiamento[43].
f. A ultra-sonografia tem a funo de excluir a presena de obstruo biliar como
causa das alteraes laboratoriais[43].

Tratamento
O uso de cido ursodesoxiclico (URSACOL) deve ser iniciado aps o diagnstico. No
tem efeitos colaterais significativos, mas pode ocorrer diarreia.
O tratamento do prurido pode ser feito com uso de resinas como a colestiramina
(Questran), nica disponvel no Brasil. Outras drogas que podem ser usadas so a rifampicina,
antagonistas opiides, ondansetron e sertralina[46].
Na fase de insuficncia heptica o tratamento de escolha o transplante
heptico[43,45].

Prognstico
A insuficincia heptica ocorre em 26% dos indivduos em 10 anos do diagnstico. O
tratamento precoce com cido ursodesoxiclico reduz a progresso da doena.
Fatores independentes relacionados diminuio da sobrevida so: presena de
ascite, presena de varizes esofagianas, edema perifrico, idade, nvel de bilirrubina, albumina
baixa e tempo de protrombina[42,43,45].
A presena de fibrose em pontes e cirrose heptica determina pior prognstico[43].
Indivduos com varizes esofagianas devem ser considerados com risco para
desenvolvimento de hepatocarcinoma[42].

Indivduos assintomticos esto aptos para qualquer trabalho, desde que no
apresentem hipertenso portal.

167

Aqueles com hipertenso portal, mesmo assintomticos, no devem exercer atividades
laborativas com esforo fsico moderado a intenso. Quando elegveis, devem ser reabilitados;
caso contrrio, cabe sugesto de LI.
Na fase de insuficincia heptica, cabe sugesto de LI. Caso o indivduo exera
atividade laboral predominantemente intelectual ou sem esforo fsico significativo, considerar
R2 em caso de estar em lista de transplante heptico.
A fadiga, apesar de seu carter subjetivo, pode ser considerada causa de incapacidade
laborativa nos indivduos com esta enfermidade. Deve-se levar em conta o carter irreversvel
e progressivo da doena.
O prurido pode ser considerado incapacitante em casos extremos. Para sua
caracterizao, deve-se levar em conta os tratamentos j empregados para seu controle e
evidncias objetivas da sua intensidade, presentes em exame clnico.


AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Assintomticos (fases 1 e 2 da doena).
(DCB)

Prurido ou fadiga incapacitantes, em incio de
tratamento 60 a 90 dias.

Hipertenso portal pr-sinusoidal, atividade
com esforo fsico moderado a intenso.
Fadiga, atividade com esforo fsico moderado
a intenso.

Prurido/fadiga intratveis ou fase de
insuficincia heptica, em lista de transplante,
atividade com esforo leve.

Incapaz por prurido ou fadiga, no candidato
a transplante.
Fase de insuficincia heptica, no candidato
a transplante.
Presena de hipertenso portal ou fadiga
incapacitante, atividade com esforo fsico
moderado a intenso, inelegvel para
reabilitao.

168

Colangite Esclerosante Primria

Classificao CID-10
K83
Definio
uma doena heptica crnica rara, onde ocorrem inflamao, obliterao segmentar
e fibrose progressivas dos ductos biliares intra e/ou extra-hepticos[40,43,47]. A colestase leva a
dano heptico progressivo, cirrose biliar secundria e/ou desenvolvimento de
colangiocarcinoma[40,43].

Epidemiologia
Nos adultos predomina no sexo masculino, na 3 dcada de vida.
Est associada presena de doena inflamatria intestinal em at 80% dos
casos[43,47].

Diagnstico

Histria clnica
Cerca de 45% dos casos diagnosticada em indivduos assintomticos, por achado
incidental de colestase em exames laboratoriais e confirmada por alteraes radiolgicas.
Progride lentamente, e, em grande parte dos casos, sem sintomas.
Colangite aguda e febre so incomuns, a no ser naqueles submetidos a tratamento
endoscpico de estenoses[48].
O aparecimento de ictercia, fadiga, prurido e perda de peso indicam
descompensao[40], mas a ictercia e o prurido tambm podem representar o
desenvolvimento de obstruo por estenose dominante de algum ducto maior (heptico
comum, heptico esquerdo ou direito).

Exame fsico
Pode variar da normalidade presena de ictercia e sinais perifricos de insuficincia
heptica.

O diagnstico feito, principalmente, por exame radiolgico (colangiografia) e
eventualmente bipsia heptica.
Encontra-se:
a. elevaes da FA e Gama-GT, menos intensas de transaminases;
b. nveis aumentados de IgG e IgM e anti-corpos ANA, SMA e pANCA;
c. aumento da bilirrubina associado a decrscimo da albumina srica (indica
falncia heptica);

169

d. a colangio-ressonncia ou a colangiografia endoscpica retrgrada mostram
estenoses e dilataes segmentares multifocais, na rvore biliar intra e/ou
extra-heptica; e
e. a bipsia heptica mostra alteraes inflamatrias, fibrticas e ductopenia
presena de cirrose biliar secundria[40].

Tratamento
Nenhuma droga foi capaz de mudar a histria natural da colangite esclerosante
primria em adultos[40,43]. Recentemente sugere-se que o cido ursodesoxiclico (Ursacol)
em doses altas possa trazer algum benefcio[40].
O tratamento de estenoses dominantes extra-hepticas e daquelas at 2 cm da
bifurcao dos hepticos deve ser feito por endoscopia, com dilatao das mesmas por
balo/uso de prteses.
Apenas o transplante heptico tem potencial curativo e o tratamento de escolha na
doena avanada[43,47]. Caso haja diagnstico de colangiocarcinoma maior do que 2 cm o
transplante contra-indicado.

Prognstico
Tanto indivduos assintomticos como os sintomticos tm sobrevida abaixo da
populao em geral[47], estando 80% daqueles sem sintomas e 50% dos sintomticos vivos em
10 anos[43].
H risco aumentado de colangiocarcinoma e o maior risco para adenocarcinoma de
clon independente da presena de doena inflamatria intestinal[40].
O achado de colangiocarcinoma abaixo de 1 cm no afeta a sobrevida ps-transplante
heptico.

Indivduos assintomticos esto capazes para o trabalho.
Indivduos com cirrose heptica ou francamente ictricos, sem tratamento eficaz
disponvel, devem ter sugesto de LI. Em caso de funo laboral predominantemente
intelectual e em lista de espera de transplante, cabe a sugesto de R2.
Indivduos que desenvolvam sintomas (ex. prurido/ictercia) e sejam candidatos a
tratamento endoscpico de estenose dominante, devem ser considerados temporariamente
incapazes, com prazo estimado de 30 a 60 dias para avaliao de eficcia do tratamento. Caso
tenham trabalho predominantemente braal devem ser encaminhados reabilitao
profissional, caso elegveis, ou ter sugesto de LI.

170


Ausncia de sintomas especficos,
diagnstico feito por exames
complementares.
(DCB)

Sintomas e sinais por estenose
dominante, programao de tratamento
endoscpico, atividade laboral com esforo
fsico leve 30 a 60 dias.

Estenose dominante, tratamento
endoscpico, atividade com esforo
moderado a intenso.

Incapazes por ictercia mantida ou cirrose
heptica, em lista de transplante, atividade
laborativa com esforo leve.

Ictercia mantida e cirrose heptica, no
candidatos a transplante.
Inelegveis para RP.

171

Cirrose Heptica

Classificao CID-10
K72.1, K74.0, K74.1, K74.2, K74.3, K74.4, K74.5, K74.6, K76.0, K76.1, K76.6, K76.9,
R16.2.

Definio
o estgio final de doenas crnicas do fgado[49] onde ocorreram, ou ainda ocorrem,
a destruio e regenerao difusas do parnquima heptico e o aumento na deposio de
tecido conectivo[50]. A consequente desorganizao da arquitetura lobular e vascular e o dano
hepatocelular levam hipertenso portal e insuficincia heptica[50].

Etiologia
Diversas doenas podem ser causa de cirrose heptica, sendo as mais comuns no
ocidente as hepatites virais crnicas C e B e o alcoolismo[51,52]. Outras condies menos
frequentes so: obstruo biliar crnica (primria e secundria), hepatite autoimune,
obstruo mantida da drenagem venosa heptica (Sndrome de Budd-Chiari, pericardite
constrictiva, insuficincia tricspide, doena veno-oclusiva), esteato-hepatite no-alcolica,
drogas/toxinas (amiodarona, metil-dopa, tetracloreto de carbono, dimetilnitrosamina,
metrotexate, etc.) e doenas metablicas (hemocromatose, Doena de Wilson, deficincia de
alfa1-antitripsina)[50].

Curso da doena
A cirrose, em geral, se caracteriza por uma longa fase de doena compensada, seguida
da ocorrncia de complicaes especficas. Cerca de 40% dos indivduos eventualmente
diagnosticados como cirrticos so assintomticos[51]. O curso varivel, na dependncia de
fatores como reserva funcional heptica, a etiologia da cirrose, a presena de atividade da
doena de base e a possibilidade de se cessar ou reduzir este processo de dano subjacente,
alm da chance de ocorrer hepatocarcinoma[53].
Na fase compensada da cirrose, a presso portal pode estar normal ou abaixo dos
limites para se desenvolver varizes ou ascite. Esta fase dividida em 2 estgios:
estgio 1 sem varizes e sem ascite; e
estgio 2- com varizes que nunca sangraram, sem ascite.
Os indivduos com cirrose compensada tm sobrevida mdia de 12 anos. Estima-se que
em 6 anos metade dos indivduos compensados progridam para a fase descompensada da
doena[54]. As variveis que melhor estimam uma evoluo pior nos indivduos compensados
so aquelas que avaliam o grau de hipertenso portal: contagem de plaquetas e tamanho das
varizes e do bao[49].
Com a progresso da doena h aumento da hipertenso portal e diminuio da
funo heptica. O desenvolvimento de alguma complicao, como ascite, sangramento por
varizes, encefalopatia ou ictercia, marca a transio para a fase descompensada da doena. A
ascite frequentemente a primeira complicao a aparecer. A sobrevida, aps o diagnstico
de cirrose descompensada, de cerca de 2 anos[49].

172

A cirrose descompensada classificada em estgio 3 na presena de ascite, com ou
sem varizes, se nunca houve sangramento. Os indivduos neste estgio tm uma mortalidade
de 20% ao ano.
Quando h sangramento, passam ao estgio 4, que caracterizado por hemorragia
digestiva, com ou sem ascite. No estgio 4, a mortalidade de 57% ao ano, metade dessas
mortes ocorrendo nas primeiras 6 semanas aps o sangramento[49].
O desenvolvimento de hepatocarcinoma associado a um prognstico ruim em
qualquer dos estgios da cirrose em que se desenvolva[49].

Complicaes[54]
a. da hipertenso portal:
varizes esofagianas e/ou gstricas (menos comuns retais/duodenais) e
gastropatia congestiva;
encefalopatia heptica;
esplenomegalia, com consequente hiperesplenismo;
ascite, menos frequentemente hidrotrax. Na presena de ascite pode
ocorrer a peritonite bacteriana espontnea; e
sndrome hepato-renal - falncia renal sem anormalidade intrnseca
dos rins, relacionada disfuno circulatria.
b. da disfuno heptica:
hiperbilirrubinemia (exceo nas doenas colestticas de base);
hipo-albuminemia; e
transtornos da coagulao.
c. Outras: sndrome hepato-pulmonar, hipertenso pulmonar, insuficincia
cardaca de alto dbito.

Diagnstico
Histria clnica:
Sintomas constitucionais como anorexia, perda de peso, sensao de fraqueza e fadiga
fcil so os mais frequentes[50]. Os indivduos com cirrose compensada frequentemente no
apresentam sintomas ou podem queixar-se de fadiga, diminuio da libido e alteraes do
sono.
Complicaes como sangramento de varizes esofagianas ou desenvolvimento de ascite
podem abrir o quadro. Na cirrose descompensada as queixas so de queda do estado geral,
aumento do volume abdominal, edema de membros inferiores, alteraes do estado mental,
colria e sangramentos (gengival, nasal, hematmese, melena, enterorragia).

Exame fsico: pode ser normal na cirrose compensada.
ectoscopia pode-se notar a presena de telangiectasias (mais comuns no trax),
eritema palmar, ginecomastia, ictercia, aumento das partidas, circulao colateral abdominal
(caput medusae), ascite tensa, edema de membros inferiores, atrofia muscular bitemporal ou
das eminncias tenar e hipotenar. A contratura de Dupuytren um achado mais comum na
cirrose alcolica. Em cirrticos descompensados pode haver o chamado hlito heptico.
A palpao abdominal pode mostrar hepatomegalia ou fgado diminudo, com borda
romba, consistncia endurecida e superfcie irregular. O bao pode ser palpvel ou pode haver

173

apenas espao de Traube submacio ou macio percusso. A ascite pode ser apreciada pelo
Sinal do piparote ou por macicez mvel de decbito. Na cirrose avanada pode haver
taquicardia e hipotenso.
O exame neurolgico pode estar normal, ou haver flapping/asterixis, alteraes
perceptveis do nvel de conscincia, da ateno, das funes cognitivas e do comportamento.
Indivduos podem apresentar encefalopatia heptica mnima, caracterizada pela ausncia de
alteraes do sono e na capacidade intelectual e verbal, mas com defeitos na ateno,
vigilncia e memria, geralmente despercebidos pelo doente e s diagnosticados por testes
psicomtricos e exames complementares[55].

A bipsia o padro ouro no diagnstico da cirrose heptica, porm com os achados
de insuficincia heptica e hipertenso portal em um mesmo indivduo desnecessria.

1. Transaminases:
alteradas dependendo da atividade da doena de base; e
caracteristicamente, AST (TGO) maior que a ALT (TGP).
2. Tempo de protrombina prolongado ou aumento do INR, relao com grau de insuficincia
heptica.
3. Hipoalbuminemia, aumento da creatinina e das bilirrubinas se relacionam gravidade da
disfuno heptica.
4. Aumento da bilirrubina direta pode ocorrer nas doenas colestticas (exemplo: cirrose
biliar primria) sem relao direta com grau de insuficincia heptica.
5. A hiponatremia indicador de mau prognstico.
6. Anemia, plaquetopenia e leucopenia, causadas por hiperesplenismo.
7. Endoscopia digestiva alta:
presena de varizes esofagianas em 50% dos cirrticos; e
podem tambm ser observadas varizes gstricas e gastropatia congestiva.
8. Ultra-sonografia
fgado heterogneo, nodular, diminudo ou aumentado;
esplenomegalia;
veia esplnica maior do que 9mm, veia porta maior do que 12mm; e
ascite.

Tratamento
O tratamento visa conseguir remisso da doena de base, evitar danos hepticos
adicionais e as complicaes[50,51].
a. Preveno primria do sangramento por varizes com alto risco: beta-bloqueadores no-
seletivos ou ligadura elstica[56].
b. Preveno secundria do sangramento (varizes que j sangraram): erradicao
endoscpica.
c. Restrio de sdio/uso de diurticos para ascite.
d. Lactulose, neomicina ou metronidazol via oral e restrio protica para encefalopatia.
e. Na doena heptica avanada a modalidade teraputica de eleio o transplante
heptico[57,58].

174

f. Em cirrticos com boa reserva heptica e complicaes ligadas primariamente
hipertenso portal, sem resposta ao tratamento farmacolgico e endoscpico, a realizao
de shunts cirrgicos ou TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) uma
opo[56].
Avaliao de Prognstico
A classificao de Child-Pugh[59] (Quadro 3.1) a que mais se aplica no contexto
pericial, apesar de suas limitaes (subjetividade, limites empricos nas variveis contnuas,
etc.), e j se encontra normatizada pelo INSS para a definio da hepatopatia grave[15]. Cabe
ressaltar que, ao longo do tempo, um indivduo pode mudar de classe. Com o
desenvolvimento de complicaes pode ter sua funo heptica agravada, retornando ou no
classe inicial aps recuperao. A funo heptica pode sofrer melhora, por exemplo, com
tratamento do HVB na cirrose desta etiologia e abstinncia na cirrose alcolica e,
consequentemente, sua classificao tambm pode melhorar[53].

QUADRO 3.1 CLASSIFICAO DE CHILD-PUGH
Parmetros 1Ponto 2 Pontos 3 Pontos
ALBUMINA SRICA Acima de
3,5mg/dl2
2,8 a 3,5mg/dl Abaixo de 2,8mg/dl
BILIRRUBINA SRICA Abaixo de 2,0mg/dl 2 a 3mg/dl Acima de 3,0mg/dl
TAP (SEGUNDOS
PROLONGADOS)
1-3
(INR abaixo de
1,7/TAP acima de
50%)
4 - 6
(INR 1,7-2,3/TAP 30-50%)
Acima de 6
(INR acima de 2,3/TAP
abaixo de 30%)
ENCEFALOPATIA* ausncia Graus 1 e 2 Graus 3 e 4
ASCITE ausncia Leve Moderada/acentuada

* Classificao da encafalopatia[54]:
Grau 1- inverso sono/viglia, alterao da memria, flapping;
Grau 2- confuso mental, comportamento bizarro, desorientao;
Grau 3- letargia e desorientao acentuada; e
Grau 4- coma.

Classificao de Child-Pugh:
Child A: 5 a 6 pontos;
Child B: 7 a 9 pontos; e
Child C: 10 a 15 pontos.

Sobrevida mdia em 2 anos conforme Classificao Child-Pugh[49]:
Child A: entre 70 a 100%;
Child B: entre 50 a 95%; e
Child C: mdia 35%.

175

Inicialmente deve-se confirmar o diagnstico de cirrose por meio do exame fsico e de
exames complementares.
Como em qualquer doena progressiva e, principalment, levando-se em conta a
iseno de carncia para os indivduos considerados hepatopatas graves, a avaliao da
histria clnica muito importante, a fim de se fixar adequadamente a data do incio da
doena (DID) e a data do incio da incapacidade (DII).
A graduao da gravidade da disfuno heptica por intermdio da classificao de
Child-Pugh interessante e necessria para guiar a deciso pericial, porm, a importncia da
avaliao clnica associada avaliao da capacidade laborativa individual no pode ser
ultrapassada.
A presena de encefalopatia heptica incapacitante para qualquer atividade
laborativa, independentemente da classe funcional. Deve-se, porm, avaliar a transitoriedade
do quadro, que pode ter se desenvolvido por intercorrncia mdica tratvel.
Os achados de varizes esofagianas e/ou gstricas de mdio ou grosso calibre, de sinais
vermelhos em varizes de qualquer calibre ou histria de sangramento por varizes, so fatores
de risco para hemorragia digestiva[24-26,28] e incapacitam indivduos para atividades que
requeiram esforo fsico moderado a intenso e Manobra de Valsalva[60,63].
A possibilidade de tratamento efetivo da doena de base deve ser levantada, pois
fato que tanto a funo heptica quanto o grau de hipertenso portal podem apresentar
melhora quando h perda de peso na cirrose por esteato-hepatite no-alcolica, com a
supresso da replicao viral na cirrose com hepatite crnica por HBV, com a imunossupresso
na cirrose por hepatite autoimune e abstinncia na cirrose alcolica.
Para classificao de Hepatopatia Grave com fins de concesso de Iseno de Imposto
de Renda e Iseno de Carncia, so definidos como hepatopatas graves aqueles classificados
como Child-Pugh B que estejam incapazes para o trabalho e todos os indivduos Child-Pugh
C[15].
Os indivduos Child-Pugh C esto incapazes para qualquer trabalho, devendo a deciso
pericial ser de aposentadoria por invalidez. Cabe reviso em 2 anos em caso de estar em lista
de transplante, na dependncia da idade, qualificao profissional e se em atividade laborativa
predominantemente intelectual, sem risco biolgico[57,64].
Os cirrticos classificados como Child-Pugh B tambm estaro inaptos para qualquer
atividade, com exceo dos indivduos com atividade predominantemente intelectual e que
no tenham qualquer grau de encefalopatia heptica. Se considerados incapazes, pode ser
sugerido prazo de 180 dias quando houver perspectiva de melhora clnica por tratamento da
doena de base (tornando-se Child A); R2 caso em lista de transplante e retorno possvel para
sua atividade laborativa; ou aposentadoria por invalidez caso as alternativas anteriores no
sejam vlidas.
Indivduos boa funo heptica (Child-Pugh A) com varizes de esfago de
mdio/grosso calibre, com varizes de pequeno calibre com sinais vermelhos ou com
hemorragia prvia por varizes de esfago/gstricas/gastropatia congestiva, devem ser
considerados incapazes para funes com esforo moderado a intenso e encaminhados
Reabilitao Profissional, caso elegveis.
Em caso de indivduo previamente Child-Pugh A, evoluindo com encefalopatia
potencialmente transitria, estima-se prazo de 60 a 90 dias para possvel estabilizao. Em
caso de encefalopatia heptica mantida, mesmo em indivduo Child-Pugh A, h indicao de
aposentadoria por invalidez. Pode-se sugerir R2 em caso de estar em lista de transplante, na

176

dependncia da idade, qualificao profissional e atividade laborativa predominantemente
intelectual.
Os cirrticos Child-Pugh A estaro aptos para atividades com esforo fsico leve, em
caso de ausncia de encefalopatia heptica, mesmo na presena de varizes esofagianas de
qualquer tamanho e do seu tratamento.
Cirrticos Child-Pugh A em tratamento antiviral, remeter-se tambm ao tpico sobre
tratamento de hepatites crnicas virais.
Os motoristas profissionais e aqueles em atividades que ofeream risco a si ou a
terceiros esto inaptos em caso de diagnstico de cirrose heptica devido ao potencial de
encefalopatia heptica mnima sem diagnstico. Nos casos com Child-Pugh A, devem, caso
elegveis, ser encaminhados reabilitao profissional. Caso no haja possibilidade de
reabilitao profissional, devem ser aposentados.
Cirrticos Child A, sem varizes esofagianas e
sem encefalopatia, em atividades sem risco
para si ou terceiros, sem esforo fsico
intenso/condies hiperbricas/extremos de
temperatura.
Cirrticos Child A ou B, sem encefalopatia,
com varizes de esfago, atividade com esforo
fsico leve.

Cirrticos Child A em tratamento com IFN:
incio de tratamento: 30 a 60 dias.
Complicaes relacionadas ao tratamento IFN
: 90 a 120 dias (vide captulo de hepatites
virais).
Cirrtico Child A prvio em fase
descompensada por intercorrncia clnica
tratvel: 60 a 90 dias.
Cirrtico Child B com perspectiva de melhora
funcional por tratamento da doena de base:
180 dias.

Cirrticos Child A com varizes esofagianas,
atividade laborativa com esforo fsico
moderado a intenso.
Cirrticos Child A com atividades que
envolvam risco a si e a terceiros.

Cirrticos Child B ou C em lista de transplante,
em atividade laborativa com esforo fsico
leve, sem risco biolgico.

Cirrticos Child B ou C no candidatos a
transplante.
Cirrticos Child B ou C em lista de transplante,
mas com atividade laboral com esforo fsico
moderado/intenso ou risco biolgico.
Indicaes de RP, mas inelegveis.

177

Esquistossomose hepato-esplnica

Classificao CID-10
B65; B65.0; B65.1; B65.9.

Definio
uma das formas crnicas da doena causada pelo Schistosoma mansoni.
Caracteriza-se pela presena de hipertenso portal, esplenomegalia (geralmente
volumosa) e funo heptica preservada. Os ovos dos vermes localizados nas vnulas portais
terminais estimulam a formao de granulomas, causando fibrose peri-portal e consequente
hipertenso portal pr-sinusoidal. O aumento desproporcional do bao na esquistossomose
hepato-esplnica, resultante tambm de hiperplasia retculo-endotelial secundria infeco,
origina aumento do seu fluxo sanguneo e aumento do fluxo em veia esplnica, o que colabora
na hipertenso portal[65-67].
No h desorganizao da arquitetura lobular heptica, como na cirrose. Uma
transformao nodular do fgado s ocorre com sangramentos digestivos volumosos, causando
necrose isqumica heptica ou em associao com outras doenas[68].

Epidemiologia
A prevalncia e a morbimortalidade da esquistossomose diminuram no territrio
nacional nas ltimas dcadas, por programas de tratamento individual e em massa e melhora
das condies sanitrias populacionais[69-71]. Porm, a doena ainda endmica em grande
parte do Nordeste e Minas Gerais (70% dos infectados encontram-se na Bahia e Minas Gerais),
com focos em diversos estados, como Par, Gois, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa
Catarina, Rio Grande do Sul e no Distrito Federal, com morbidade considervel[70-72].
A forma hepato-esplnica desenvolve-se em cerca de 4 a 10% dos casos de
esquistossomose[70,71,73,74], estando relacionada maior carga parasitria, precocidade e
reincidncia da infeco e provveis fatores genticos[67,71,73].

Diagnstico
feito com a associao da histria epidemiolgica, presena de esplenomegalia,
fibrose peri-portal e ovos do verme nas fezes ou bipsia retal.

Histria clnica:
Ocorre em indivduos naturais de reas endmicas e com histria de banhos de rio,
havendo uma tendncia atual para diagnstico em indivduos na 4 e 5 dcadas de vida[69,72].
Pode ser diagnosticada por achado acidental de aumento do fgado/bao, ou se apresentar
com queixas relacionadas esplenomegalia e sangramento digestivo
(hematmese/melena)[67].

Exame fsico:
Presena de esplenomegalia na maior parte dos casos, em geral moderada ou
acentuada. Frequente hipotrofia do lobo heptico direito e aumento do lobo esquerdo.

178

Raramente h evidncias de ascite, ictercia ou encefalopatia, que podem ocorrer aps
sangramento digestivo agudo ou infeco grave. A presena de sinais perifricos de
insuficincia heptica leva pesquisa de outra doena concomitante, como hepatite B ou C e
alcoolismo[67].

a. fezes - ovos do S. mansoni (exame Kato-Katz); e
b. a bipsia retal o exame mais sensvel para a deteco dos ovos[67,74].
c. Os ovos podem no estar presentes quando o indivduo j se afastou da zona
endmica ou aps tratamento especfico sem reinfeco.
d. ALT/AST, albumina e TAP geralmente normais.
e. Leve aumento de gama-GT e fosfatase alcalina.
f. Hemograma - anemia, leucopenia e plaquetopenia secundrios ao hiperesplenismo.
g. USG e Doppler - fibrose peri-portal, hipotrofia do lobo direito e hipertrofia do logo
esquerdo do fgado, aumento do calibre das veias porta (maior do que 12mm) e
esplnica (maior do que 9mm), esplenomegalia (padro nodular ocasional), circulao
colateral e shunts espontneos, fibrose da parede da vescula biliar, fluxo portal
aumentado, hepatopetal[65,68,73]. A presena de esplenomegalia sem fibrose peri-
portal ao US pode representar doena na fase reacional, sem hipertenso portal[75].
h. Endoscopia digestiva - pesquisa de varizes esofagianas e/ou gstricas, avaliao do seu
calibre, presena de sinais vermelhos, alm da ocorrncia de gastropatia congestiva.

Tratamento
Oxaminiquine ou Praziquantel. O praziquantel tem menos efeitos colaterais e maior
eficincia que o oxaminiquine[74,76]. H evidncias de regresso parcial de fibrose heptica e
esplenomegalia com tratamento, estando a presena de fibrose vesicular associada no-
regresso[75].
O sangramento agudo por varizes esofagianas inicialmente controlado por
tratamento endoscpico (ligadura elstica ou escleroterapia), sendo ento indicada cirurgia
eletiva para preveno de ressangramento[77].
A cirurgia mais frequentemente utilizada a esplenectomia acompanhada de
desvascularizao esfago-gstrica ou desconexo zigo-portal[78-80], j que os shunts
esplenorenal proximal ou distal com esplenectomia, apesar de oferecerem melhor resultado
no controle de varizes, tm considervel percentual de desenvolvimento de encefalopatia
heptica como complicao[80-82].
A esplenectomia reduz o fluxo portal e consequentemente a presso e o tamanho das
varizes, em um perodo de 2 a 6 meses aps a cirurgia[78-80], sendo indicado tratamento
endoscpico complementar para a erradicao das mesmas como melhor estratgia[77].
O uso de beta-bloqueador no-seletivo pode estar indicado no perodo em que se
aguarda a cirurgia, como preveno do sangramento[67].

179

Prognstico
Na grande parte dos indivduos que no apresentam evidncias de doena heptica
parenquimatosa o prognstico bem superior ao da cirrose heptica, mesmo em caso de
sangramento digestivo. Em geral os indivduos toleram bem a hemorragia aguda, e mesmo que
apresentem, por conta do evento, ascite, ictercia ou encefalopatia, seu controle mais
fcil[67].


Confirmar o diagnstico clnico por meio de histria, exame fsico e exames
complementares disponveis. A data do incio da doena pode ser fixada quando do achado de
esplenomegalia ou alteraes laboratoriais (exemplo: plaquetopenia) ou histria de sintomas
relacionados, ou coincidir com a da incapacidade, quando o diagnstico ou suspeita se faz por
ocasio de uma complicao, como o sangramento digestivo.
Avaliar a presena de varizes esofagianas ou gstricas. Na ausncia de varizes esfago-
gstricas e gastropatia congestiva acentuada (enantema petequial/hemorragia subepitelial) e
sem evidncias de doena heptica outra, no h incapacidade para o trabalho. Caso estejam
presentes, contra-indicado o trabalho com esforo moderado a acentuado. Avaliar
elegibilidade para reabilitao profissional, caso contrrio sugerir LI. Pode ser adequada a
sugesto de R2, de acordo com a idade do indivduo e possibilidade de tratamento cirrgico
posterior.
Na ocorrncia de sangramento digestivo por varizes, avaliar presena de anemia,
descompensao heptica, recorrncia precoce do mesmo e previso de cirurgia. H
incapacidade no evento da hemorragia digestiva alta por hipertenso portal e, de acordo com
complicaes descritas, presena de comorbidades e tipo de trabalho, estimado prazo de 30
a 90 dias. Em caso de indivduo com atividade laboral com esforo moderado a acentuado
vlido perodo inicial maior (acima de 180 dias), j que, comprovada sua incapacidade, s ser
possvel o retorno ao trabalho em caso de controle cirrgico das complicaes da hipertenso
portal.
O tratamento endoscpico de varizes feito em carter ambulatorial, no definindo
por si s a presena de incapacidade para o trabalho.
Na vigncia de descompensao heptica e/ou concomitncia de outras hepatopatias,
utilizar critrios descritos nos tpicos de cirrose heptica, hepatites virais e hepatopatia
alcolica.

180


Ausncia de varizes esofagianas , gstricas ou
gastropatia congestiva acentuada, para todas
as atividades laborais.
Presena de varizes, com ou sem histria de
sangramento digestivo no passado, atividade
Tratamento ambulatorial de varizes
esofagianas em atividade com esforo fsico
leve.
(DCB)

Hemorragia digestiva alta 30 a 90 dias.
Hemorragia digestiva alta e atividade com
esforo fsico moderado a intenso 180-360
dias em caso de programao cirrgica.

Presena de varizes esofagianas/gstricas sem
resposta eficaz ao tratamento, em indivduo
com atividade laboral de esforo moderado a
intenso.

Presena de varizes, atividade com esforo
moderado a intenso, indicao cirrgica sem
previso de realizao.

Atividade com esforo moderado a intenso,
presena de varizes esofagianas e
inelegibilidade para RP.

181

Leses Nodulares Hepticas Benignas
Hemangioma

Classificao CID-10
D18.0.

Definio
Tambm chamado de hemangioma cavernoso, o tumor heptico benigno mais
comum. Tipicamente so leses solitrias (90 a 95% dos casos), com menos de 3 a 4 cm de
dimetro, assintomticas em 85% dos casos, com preponderncia no sexo feminino e achadas
acidentalmente.
Tm como caracterstica importante a estabilidade do seu tamanho, com exceo de
crescimento durante a gravidez e uso de estrognio. Leses maiores (acima de 5 cm) podem,
eventualmente, causar dor abdominal, nusea e vmitos por compresso extrnseca, sofrer
trombose ou hemorragia. O risco de ruptura prximo de zero em leses abaixo de 5 cm e
mesmo em hemangiomas gigantes (acima de 10 cm) ocorre excepcionalmente.
No h alteraes laboratoriais hepticas. O diagnstico radiolgico.
A ultrassonografia mostra ndulo hiperecognico homogneo, bem delimitado,
usualmente perifrico, com discreta acentuao acstica posterior.
A tomografia computadorizada -TC dinmica ou multifsica com contraste bastante
especfica, mostrando acmulo globular do contraste, da periferia para o centro da leso, de
intensidade igual da aorta. A TC padro falha em mostrar a leso, que pode ficar isodensa ao
parnquima heptico dependendo do tempo de corte aps contraste.
A Ressonncia Magntica - RM tem a melhor acurcia diagnstica, principalmente nas
pequenas leses, com sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2.

No h incapacidade laboral, com exceo de leses muito grandes e sintomticas, na
dependncia dos sintomas causados, ou aps tratamento especfico (embolizao ou
resseco cirrgica).

182


Todos os casos, exceto os mencionados na
DCB e RP.
(DCB)

Ps-operatrio 60 a 90 dias, na dependncia
da atividade laboral.

Leses gigantes, atividade laborativa com
risco alto de impacto abdominal, recusa
cirurgia.

No se aplica.

No se aplica.

183

Hiperplasia Nodular Focal

Classificao CID-10
K76.8.

Definio
uma leso tumoral benigna, diagnosticada acidentalmente em mulheres (80 a 95%
dos casos), na 3, 4 e 5 dcadas de vida. a leso benigna mais comum aps o hemangioma.
No considerada leso pr-cancerosa.
Raramente causa sintomas ou pode ser justificativa para queixas de dor abdominal.
80% dos indivduos tm leses nicas, em mdia entre 3 e 5 cm, variando de 0,1 a 19
cm, consistindo de massa bem delimitada, no-encapsulada, composta por ndulos
hiperplsicos de hepatcitos e cicatriz hipervascular central, que se irradia entre os ndulos.
O diagnstico geralmente radiolgico, estando a bipsia reservada para os casos em
que permanea dvida. O acompanhamento de indivduos mostra ausncia de
desenvolvimento de sintomas e que raramente h crescimento da leso. Usualmente no h
alteraes laboratoriais e quando existem so inespecficas.
A ultrassonografia pouco sensvel, sendo a leso frequentemente isoecognica ao
parnquima heptico, com identificao da cicatriz central em apenas 20% dos casos. O
Doppler mostra hipervascularizao, com vasos irradiando perifericamente a partir de uma
artria central.
A TC o mtodo mais til se realizado em 3 fases: sem contraste, quando a leso
isodensa ou levemente hipointensa; fase arterial, quando torna-se hiperdensa pela
hipervascularizao; e fase venosa portal, quando a leso fica novamente isodensa, mas a
cicatriz central permanece hiperdensa.
A RM com contraste mostra alteraes semelhantes TC.
A cintigrafia com Tc-99m importante, pois a hiperplasia nodular focal a nica leso
heptica que apresenta clulas de Kuppfer suficientes para acumular este marcador, o que a
diferencia de outras tumoraes, principalmente do adenoma hepatocelular.
O tratamento cirrgico muito pouco indicado: casos de hemorragia,
desenvolvimento de sintomas clnicos significativos e no diagnstico incerto.


Advir incapacidade laboral temporria aps procedimentos cirrgicos que porventura
sejam institudos, variando de 60 a 90 dias, de acordo com esforo fsico empreendido da
atividade laboral.

184


AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Todos os casos, exceto ps-operatrio.
(DCB)

Ps-operatrio 60 a 90 dias de acordo com

No se aplica.

No se aplica.
No se aplica.

185

Cistos Hepticos

Classificao CID-10
K83.5.

Descrio
De origem biliar, congnitos, so achados comuns (5% de todas as USG abdominais),
geralmente nicos, porm mltiplos quando fazem parte da doena policstica heptica. Esto
presentes em 40% dos indivduos com doena policstica renal. Quase sempre assintomticos,
podem exercer efeitos compressivos quando maiores que 10 cm. Um cisto heptico simples
unilocular, com parede fina (menor ou igual a 1 mm), de contedo fluido. Aqueles complicados
por hemorragia ou infeco podem apresentar septos e/ou debris.
No h alteraes laboratoriais tpicas.
A USG o melhor exame para diagnstico, por sua acurcia e custo, mostrando leso
anecica, arredondanda ou ovide, com bordas lisas e paredes imperceptveis.
A TC e a RM tambm so sensveis e especficas.

Como regra geral, no h incapacidade laborativa. Raramente, em casos de
necessidade de resseco ou aspirao, por sintomas significativos, pode haver incapacidade
temporria, de 30 a 90 dias.


Todos os casos, exceto ps-procedimento ou
cirurgia.
(DCB)

Perodo ps-aspirao ou resseco cirrgica-
30 a 90 dias, de acordo com procedimento e
atividade laboral.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.

186

Adenoma Hepatocelular

Descrio
leso benigna rara, usualmente solitria e ocorre preponderantemente em mulheres
em idade frtil. Est associada ao uso de contraceptivos orais por mais de 5 anos e de
esterides anablicos, alm da presena de diabetes familiar e doena de depsito de
glicognio tipos I e III. Seu tamanho varia de 5 a 15 cm, sendo geralmente encapsulado.
Em mais de 80% dos indivduos a leso sintomtica, sendo a dor abdominal o
sintoma mais frequente. Pode ocorrer sangramento grave. Tem crescimento que supera sua
vascularizao, resultando em necrose, hemorragia e ruptura, a ltima mais comum durante a
gravidez.
Sua distino do carcinoma hepatocelular pode ser difcil em bases apenas
radiolgicas. Seu diagnstico feito com imagens em apenas 80 a 85% dos casos, mesmo com
uso das melhores tcnicas.
A USG mostra leso bem delimitada, hiperecognica ou com ecogenicidade
heterognea. O Doppler pode mostrar artrias e veias subcapsulares, alm de veias intra-
tumorais, ausentes na hiperplasia nodular focal.
A TC sem contraste mostra leso hipodensa, com reas hiperdensas se houver locais
de hemorragia recente; aps contraste fica rapidamente hiperdensa, com lavagem rpida do
mesmo. reas de necrose so hipodensas aps a administrao de contraste.
A RM classicamente mostra massa heterognea, com predominncia de
hiperintensidade em T2 e sinais variados em T1, de acordo com presena de gordura,
hemorragia e necrose. Em 30% v-se a cpsula fibrosa. A administrao de gadolneo aumenta
a intensidade da leso.
O tratamento a resseco cirrgica, mesmo nos indivduos assintomticos.

Em indivduos que exeram trabalho com esforo moderado a intenso h incapacidade
laboral a partir do diagnstico at a recuperao cirrgica. Em indivduos cujas atividades
sejam preponderantemente intelectuais advir incapacidade em caso de complicaes,
sintomas significativos e no ps-operatrio (60 a 120 dias).

187


Ausncia de complicaes ou sintomas
significativos, atividade laboral com esforo
leve.
(DCB)

atividade laboral.
Atividade laborativa com esforo moderado a
intenso, prazo tambm antes da cirurgia.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.

188

Cisto Adenoma

Descrio
considerada leso pr-cancerosa, de ocorrncia rara (5% de todas as leses csticas
hepticas). Predomina em mulheres na 4 dcada de vida. Tem como caractersticas ser uma
massa cstica, variando de 1,5 a 35 cm de dimetro, com cpsula fibrosa bem definida e
espessa e ndulos murais.
A USG mostra leso anecica multiloculada/septada, com reas focais hiperecognicas
internas. A TC mostra loculaes geralmente isodensas gua, com reas focais hipodensas
que so acentuadas com o contraste venoso. A RM mostra leso cstica de contedo fluido e
multilocular, com reas hipo ou hiperintensas em T1 e T2 de acordo com contedo slido,
hemorrgico ou proteinceo.
A distino entre cistoadenoma e cistoadenocarcinoma no pode ser feita com base
apenas na imagem, porm no essencial, visto que o tratamento a resseco cirrgica para
ambos.

Em indivduos que exeram trabalho com esforo moderado a itenso, h incapacidade
laboral a partir do diagnstico at a recuperao cirrgica. Em indivduos cujas atividades
sejam preponderantemente intelectuais advir incapacidade em caso de complicaes,
sintomas significativos e no ps-operatrio (60 a 120 dias).


Ausncia de complicaes ou sintomas
leve.
(DCB)

Atividade laboral com esforo moderado a
intenso, afastamento no perodo pr-
operatrio.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.

189

Tumores Malignos Do Fgado
Hepatocarcinoma

Classificao CID-10
C22.0.

Descrio
O carcinoma hepatocelular a neoplasia primria do fgado mais comum. Entre os
tumores malignos de localizao heptica figura apenas aps as metstases provenientes do
clon, mama, pulmo, pncreas e estmago. Ocorre em 90% dos casos em fgados cirrticos,
sendo fatores de risco adicionais as hepatites crnicas B e C, cirrose por lcool,
hemocromatose e cirrose biliar primria, alm de exposio aflatoxina. Pode ocorrer como
ndulo solitrio ou multifocal, com presena de leses satlites, com ou sem cpsula, ou como
massa infiltrante difusa. So comuns necrose e hemorragia intratumorais.

Histria clnica e diagnstico
Os sinais e sintomas so, em geral, indolentes, podendo ocorrer dor ou plenitude
abdominal, anorexia, emagrecimento, ictercia, mal-estar e febre. Sinais e sintomas de
disfuno heptica e hipertenso portal so obviamente frequentes. Hepatomegalia, ndulos
palpveis e sopro arterial heptico podem ser encontrados.

Tratamento e prognstico
A resseco tumoral o tratamento de escolha para os no-cirrticos. Nos casos com
cirrose heptica somente aqueles com tumores diagnosticados em fase muito precoce (ndulo
nico e menor do que 2 cm), classificados como Child A, com presso portal e bilirrubina
normais, so candidatos resseco cirrgica. Para os demais o tratamento de escolha o
transplante heptico, alcoolizao tumoral percutnea, quimioembolizao em artria
heptica ou ablao por radiofrequncia, na dependncia do tamanho e nmero de ndulos e
classificao funcional heptica.
diagnosticado em 75% dos casos em fase avanada, sem possibilidade de resseco
cirrgica. A sobrevida geral em um ano 25%. Os fatores mais importantes na determinao
do prognstico so a carga tumoral, a performance clnica do indivduo e a funo heptica.

Em indivduos cirrticos, apenas em situaes excepcionais a incapacidade laborativa
no ser universal e definitiva.
Nos no-cirrticos, sugere-se LI em leses avanadas e prazo de 80 a 120 dias para
recuperao ps-operatria nos submetidos resseco cirrgica.

190


(DCB)

No-cirrticos, resseco cirrgica com
potencial curativo: 120 a 180 dias.
Cirrticos Child A, previamente capazes para o
trabalho, indicao de resseco cirrgica: 120
a 180 dias.

No se aplica.

Lista de transplante heptico.

Cirrticos Child B e C.
Cirrticos Child A e no-cirrticos com leses
avanadas.

191

Colangiocarcinoma

Classificao CID-10
C22.1.

Descrio
o tumor maligno que se origina do epitlio biliar intra ou extra-heptico.
Os de localizao intra-heptica derivam dos ductos biliares de segunda ordem e so
chamados perifricos.
Os tumores extra-hepticos constituem 80 a 90%, podendo ocorrer do epitlio ductal
da ampola de Vater, passando pelo ducto biliar comum ou coldoco, pelo ducto heptico
comum, at os ductos hepticos direito ou esquerdo. Os tumores extra-hepticos peri-hilares
so aqueles que se localizam da confluncia dos ductos hepticos at antes de suas
ramificaes, chamados tambm de tumores de Klatskin e so os mais frequentes.
A idade mdia de apresentao 50 anos, frequentemente acima de 65 anos,
raramente antes dos 40 anos. Alguns fatores de risco como a colangite esclerosante primria,
litase heptica, fibrose heptica congnita, doena de Caroli, cistos de coldoco e parasitos
hepatobiliares, so reconhecidos.
A maior parte dos tumores evolui silenciosamente at estgios avanados. Os
sintomas, quando se desenvolvem, dependem da sua localizao.
Nos tumores extra-hepticos h ictercia e prurido, sem dor; raramente h colangite.
Os exames de imagem (USG, TC, RNM, colangiografia) mostram dilatao das vias biliares
montante do tumor, raramente havendo visualizao direta do mesmo.
Nos intra-hepticos pode haver dor abdominal, caquexia e mal-estar. Os exames de
imagem mostram massa de contorno irregular, inespecfica. A USG com Doppler pode mostrar
compresso e acometimento vascular.
Os marcadores tumorais no so especficos, o de maior valor o CA 19-9, usando-se o
limite de 129 U/ml.
O tratamento de escolha para os tumores extra-hepticos a resseco cirrgica
curativa, que, porm, se alcana em menos de 50% dos casos ressecveis. Para tumores distais
a cirurgia de escolha duodeno-pancreatectomia.
Colangiocarcinomas intra-hepticos solitrios podem ser ressecados (lobectomia ou
segmentectomia). So relatados resultados satisfatrios na literatura internacional com
transplante heptico associado quimio-radioterapia neoadjuvante, para carcinomas hilares.
O tratamento paliativo se resume terapia fotodinmica para os intra-hepticos e
drenagem biliar endoscpica, percutnea ou cirrgica para os extra-hepticos.

O prognstico dos indivduos com colangiocarcinoma muito ruim, o que leva
concluso de incapacidade laboral com sugesto de LI. Excepcionalmente, casos onde seja
expressa a busca pela cura cirrgica, pode-se fixar DCB 120 a 180 dias, para melhor definio
do prognstico.

192


(DCB)

Casos excepcionais, com expectativa de
resseco cirrgica curativa: 120 a 180 dias.

No se aplica.

No se aplica.

Todos os casos exceo dos citados no item
DCB.

193

Transplante Heptico

Introduo
O transplante heptico (Tx heptico) um dos procedimentos mais complexos da
cirurgia atual, interferindo com vrias funes orgnicas. Depende de uma grande infra-
estrutura hospitalar e de equipe multiprofissional treinada, que possa responder pelo
acompanhamento de doentes j previamente graves e imunodebilitados, com todas as suas
necessidades em medicamentos e exames complementares sofisticados[88]. realizado
predominantemente com fgado de doador falecido, mas tambm inter vivos, sendo
necessria a compatibilidade por grupo sanguneo ABO.
O primeiro transplante heptico de sucesso realizado no Brasil ocorreu em 1985, no
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo[88]. Nas ltimas
duas dcadas, a evoluo da tcnica cirrgica, na seleo dos candidatos e nos cuidados ps-
transplante vem permitindo maior sobrevida aos transplantados[89,90].
Na cirrose heptica descompensada a nica opo de prolongamento da sobrevida,
que passa de menos de 10% em 1 ano a 85 a 90%, e para 75% aps 5 anos de transplante
(taxas atingidas em centros de transplante internacionais[58].

Indicaes
As indicaes mais frequentes refletem as causas mais comuns de cirrose, como
hepatite C crnica, doena heptica alcolica, hepatite B crnica e algumas menos comuns,
como cirrose biliar primria, colangite esclerosante e hepatite autoimune. Outras indicaes
so insuficincia heptica fulminante, cirrose por outras causas (doena gordurosa heptica
no-alcolica, hemocromatose) e indivduos com hepatocarcinoma restrito a um ndulo com
menos de 5cm, ou com at 3 ndulos, todos inferiores a 3 cm (critrio de Milo).
O diagnstico de cirrose per se no indicao de transplante heptico, visto que
indivduos com cirrose heptica compensada podem permanecer estveis por vrios anos[58].

Cuidados e complicaes ps-transplante
O perodo ps-operatrio inicial se d em unidade de terapia intensiva, sob
monitorizao hemodinmica invasiva.
A imunossupresso inicial e de manuteno feita geralmente com ciclosporina,
tacrolimus ou sirolimus com toxicidade substancial pelos 2 primeiros (nefro e neurotoxicidade
por ambos, hipertenso arterial, hiperlipidemia e hirsutismo para ciclosporina e diabetes
mellitus pelo tacrolimus). Outras drogas utilizadas (induo, manuteno e tratamento de
rejeio) so prednisona, azatioprina, micofenolato mofetil, OKT3 e bloqueador do receptor de
IL-2.
As complicaes precoces mais comuns so as complicaes tcnicas (trombose de
artria heptica, sangramento intra-abdominal, leaks biliares), infeces bacterianas,
rejeio aguda do enxerto, disfuno primria deste, recorrncia viral em portadores do HCV,
complicaes pulmonares e cardiovasculares, insuficincia renal, coagulopatias,
desenvolvimento de diabetes mellitus.
Aps alta hospitalar ainda pode ocorrer rejeio celular aguda, infeco por
citomegalovrus, recorrncia precoce do HCV, estenose de anastomoses biliares e outras
infeces oportunsticas (risco que se mantm a longo prazo).

194

As complicaes tardias (acima de 6 meses) incluem algumas j citadas, como o risco
de infeces comuns e oportunsticas, nefrotoxicidade pelos imunossupressores, estenose
biliar (principalmente de etiologia isqumica), hipertenso arterial e diabetes, somando-se a
rejeio crnica (ductopnica), dislipidemia, osteoporose, obesidade, recidiva da doena de
base e complicaes cardiovasculares, que afetam a sobrevida de longo prazo[58].
A sobrevida dos transplantados por cirrose alcolica boa em caso de manuteno da
abstinncia, assim como a dos indivduos com hepatite B que, por conta dos antivirais atuais e
uso de imunoglobulina, tm recorrncia baixa da infeco no enxerto.
Em contraste, na hepatite C no h profilaxia efetiva universal e a recorrncia do HCV
uma causa crescente de falncia de enxerto. Em um trabalho ingls mostrou-se que 20% dos
indivduos transplantados por cirrose por HCV tinham cirrose histolgica aps 5 anos de
transplante[91].
O prognstico dos transplantados por hepatite autoimune, colangite esclerosante e
cirrose biliar primria tambm satisfatrio e a sobrevida ps-Tx daqueles com
hepatocarcinoma, dentro dos critrios de Milo, se aproxima da sobrevida dos cirrticos
transplantados sem neoplasia[58].
Com relao aos doadores vivos, h chance de complicaes relacionadas realizao
de cirurgia abdominal de grande porte, sendo relatadas taxas de complicao entre 5 e 20%.
As mais comuns so as biliares, da ferida operatria, respiratrias, neuropraxias e dor ps-
operatria. A maior parte dos doadores retorna s suas atividades aps 10 a 12 semanas[92,93].

O transplante heptico no Brasil
O Sistema Nacional de Transplantes, centralizado no Ministrio da Sade, foi
implementado pelo do Decreto n2268, de 30 de junho de 1997, que regulamentou a Lei n
9434, de 4 de fevereiro de 1997. Foram criadas as Centrais de Notificao, Captao e
Distribuio de rgos (CNCDOs), unidades executivas do SNT, de mbito estadual, e foi
introduzida a lista nica de receptores, inicialmente ordenada pelo tempo de inscrio.
Os critrios atuais para inscrio nos Cadastros Tcnicos de Receptores de Fgado (lista
nica) das CNCDOs so descritos na Portaria n 541/GM, de maro de 2002.
Em maio de 2006, a Portaria n 1160/GM modificou os critrios de distribuio de fgado
de doador falecido, implantando o critrio de gravidade do estado clnico do receptor,
utilizando a classificao MELD. Os indivduos de maior pontuao ficam frente dos de menor
pontuao na lista de espera, considerando-se tambm o tempo de inscrio. A pontuao
mnima aceita 6.
De acordo com dados da Associao Brasileira de Transplante de rgos (ABTO)[94], h
85 equipes cadastradas para realizao de transplante de fgado no Brasil, com 48 em
atividade. No ano de 2008 foram realizados 1174 transplantes hepticos, sendo 121 inter-
vivos. Na fila de espera do 1 semestre de 2008 (dados ainda no atualizados), constavam
6505 indivduos. Os dados se encontram resumidos no Quadro 3.2.

195

QUADRO 3.2: NMERO DE TRANSPLANTES HEPTICOS REALIZADOS E LISTA DE ESPERA EM
2008
ESTADO DOADOR
VIVO
DOADOR
FALECIDO
TOTAL LISTA DE ESPERA
(1 semestre
2008)
So Paulo 81 452 533 3415
Rio Grande do Sul 0 102 102 389
Santa Catarina 0 91 91 99
Minas Gerais 0 84 84 258
Rio de Janeiro 27 56 83 1110
Pernambuco 0 83 83 354
Cear 0 73 73 184
Paran 13 48 61 402
Bahia 0 34 34 239
Esprito Santo 0 20 20 4
Paraba 5 5 5 20
Rio Grande do Norte 0 5 5 11
BRASIL 121 1053 1174 6505

Em 2003 foi relatado um tempo mdio brasileiro para realizao do transplante
heptico de 18,8 meses, com taxa de mortalidade anual na lista de espera em torno de
30%[95]. A Secretaria de Sade de So Paulo informa a taxa de mortalidade anual na sua lista,
que variou entre 17,2 e 21,9% no perodo 2002 a2007, e foi 14,8% no ano de 2008[96].
O Registro Brasileiro de Transplantes, rgo oficial da ABTO, publicou, em dezembro
de 2007, uma anlise de 67% do total de transplantes hepticos realizados no Brasil entre
janeiro de 1995 e dezembro de 2004[97]. A principal indicao foi cirrose por vrus C, seguida
de cirrose alcolica, nos adultos. 65% dos transplantados tinham entre 18 e 60 anos de idade.
A sobrevida global foi de 70,6% em 1 ano e 61% em 5 anos. As causas de bito incluram
principalmente as infecciosas (38%), seguidas das cardiovasculares (18%) e cirrgicas (12%).

A partir da realizao do transplante heptico o prazo de afastamento sugerido de
180 a 240 dias, para aqueles com atividade laborativa com esforo fsico leve, sem risco
biolgico. Em caso de reavaliao, o retorno ao trabalho deve ser feito caso haja
funcionamento satisfatrio do enxerto e na ausncia de confirmao de complicaes ou co-
morbidades incapacitantes.
Indivduos com atividade laborativa com esforo fsico moderado a intenso ou com
risco biolgico devem ser encaminhados para reabilitao profissional, em caso de
elegibilidade. Inelegveis para o CRP devem ser aposentados.

Doador vivo: deve ser afastado de qualquer tipo de trabalho por perodo de 120 dias.
Na ausncia de complicaes comprovadas, no h justificativa para prorrogao deste
perodo.


196

(DCB)

Atividade com esforo fsico leve, sem risco
biolgico : 180 a 240 dias.
Doador vivo: 120 dias

Indivduos com atividade de esforo fsico
moderado a intenso ou com risco biolgico.

No se aplica.

Inelegveis para reabilitao.
Mau funcionamento do enxerto ou
complicaes incapacitantes.

197

Doena do Refluxo Gastro-Esofgico (DRGE)

Classificao CID-10
K21, K21.0, K21.9.

Definio
O refluxo gastroesofagiano uma ocorrncia fisiolgica, acontecendo vrias vezes ao
longo do dia, em todos os indivduos, usualmente sem provocar sintomas[98]. patolgico
quando provoca sintomas e/ou sinais de dano no esfago, orofaringe, laringe ou trato
respiratrio, o que chamado de doena do refluxo gastro-esofgico[98,99]. A forma mais
comum da DRGE a esofagiana, uma das doenas mais comuns do mundo ocidental[98].

Diagnstico

O diagnstico predominantemente feito pela histria clnica, cuja queixa central a
pirose aliviada com o uso de anticidos comuns ou medicao supressora do cido clordrico.
O exame fsico normal. Em 10 a 15 dos casos podem ocorrer complicaes como ulcerao,
sangramento, formao de estenose, esfago de Barret e adenocarcinoma (10% de chance de
desenvolvimento ao longo do tempo, naqueles com Barret). Disfagia sintoma de alarme para
presena de estenose pptica.
Manifestaes extra-esofgicas (dor torcica atpica, tosse crnica, broncoespasmo,
laringite) so menos comuns e frequentemente ocorrem sem queixas de pirose e sem
esofagite.

a. endoscopia digestiva alta apenas 40% daqueles com pirose retro-esternal
apresentam leses macroscpicas detectveis;
b. a pHmetria de 24 horas documenta a presena de refluxo patolgico;
c. a manometria esofagiana usada primariamente no pr-operatrio daqueles com
indicao cirrgica (fundoplicatura), para avaliao da contratilidade do corpo
esofagiano; e
d. utiliza-se preferencialmente teste teraputico com inibidor de bomba H e
bloqueador H2 noturno para diagnstico de refluxo gastroesofgico como causa de
manifestaes extra-esofagianas.

Tratamento
a. inibidor de bomba de H (droga de escolha na presena de esofagite erosiva);
b. bloqueadores H2;
c. mudanas de hbitos de vida (elevao da cabeceira da cama, reduo do
volume das refeies, da ingesta de alimentos gordurosos, gasosos, cafena,
lcool, chocolate etc.); e
d. fundoplicatura.

198

Prognstico[98]:
A doena do refluxo no-erosiva raramente evolui para erosiva, e excepcionalmente
apresenta complicaes.
Na doena erosiva o curso mais varivel.


No h incapacidade para qualquer tipo de trabalho na DRGE sem complicaes
(lcera, estenose, Barret) e na grande parte dos indivduos com doena complicada.
A incapacidade temporria acontecer:
a. na ocorrncia de sangramento digestivo com anemia sintomtica. Sugere-se
30 a 60 dias, na dependncia do grau de anemia e do tipo de trabalho;
b. presena de desnutrio incapacitante por estenose pptica. Sugere-se 60 a 90
dias na dependncia do tipo de trabalho e tratamento da estenose e
nutricional;
c. perodo ps-operatrio de correo cirrgica do refluxo (fundoplicatura,
convencional ou videolaparoscpica), ou de esofagectomia por displasia de
alto grau ou por adenocarcinoma. Sugere-se de 30 a 120 dias na dependncia
do ato cirrgico realizado e do tipo de trabalho do indivduo;
d. broncoespasmo incapacitante secundrio DRGE. Sugere-se no mximo 30
dias; e
e. disfonia como manifestao larngea da DRGE, no caso de uso profissional da
voz. Sugere-se 60 a 90 dias.
A incapacidade definitiva ocorrer no adenocarcinoma esofagiano avanado.

199


DRGE sem complicaes (lcera, estenose,
Barret) e na grande parte dos indivduos com
doena complicada.

Anemia sintomtica: 30-60 dias.
Desnutrio: 60 a 90 dias.
Ps-operatrio: fundoplicatura 30 a 90 dias
(dependendo se por vdeo ou convencional e
atividade laboral); esofagectomia 60 a 120
dias (na dependncia da atividade laboral).
Broncoespasmo incapacitante at 30 dias.
Disfonia e uso profissional da voz 60 a 90
dias.

No se aplica.

No se aplica.

Nos casos de adenocarcinoma esofagiano
avanado.

200

Doena cido-Pptica Gastro-Duodenal

Classificao CID-10
K25, K25.0, K25.1, K25.2, K25.3, K25.4, K25.5, K25.6, K25.7, K25.9, K26, K26.0, K26.1,
K26.2, K26.3, K26.4, K26.5, K26.6, K26.7, K26.9.

Definio
A inflamao da mucosa gstrica e duodenal chamada de gastrite e duodenite,
respectivamente, sendo frequentemente observada por alteraes macroscpicas em
endoscopia digestiva alta, mas necessitando de exame histolgico para seu diagnstico
defintivo. A soluo de continuidade da mucosa de dimetro maior de 5 mm e que penetra a
muscular da mucosa chamada de lcera pptica. Leses menores so chamadas eroses. 80
a 95% dos casos de gastrite e doena ulcerosa se relacionam infeco gstrica por
Helicobacter pylori e ao uso de anti-inflamatrios no-hormonais[100].

Diagnstico

As queixas mais comuns so epigastralgia recorrente, com ou sem irradiao, sensao
de estmago vazio, melhora da dor com a alimentao, pirose, nusea e vmitos. Tais
sintomas no tm boa correlao com a presena de leses ou com a gravidade das mesmas,
com exceo da dor noturna que acorda o indivduo.
Indivduos assintomticos podem ter gastrite, duodenite ou lceras ou o quadro clnico
inicial pode ser com uma complicao, como hemorragia digestiva alta - HDA ou perfurao.
Como principais complicaes da doena pptica temos: o sangramento digestivo alto,
evidenciado por melena e/ou hematmese, anemia aguda ou crnica, com ou sem
instabilidade hemodinmica; a perfurao, com quadro de abdome agudo; e a dificuldade de
esvaziamento gstrico (sndrome de estenose pilrica), com saciedade precoce, vmitos
alimentares e emagrecimento.

a. Endoscopia digestiva alta diz se h leso, as suas caractersticas, permite
bipsia e tratamento local em caso de sangramento ou estenose.
b. Radiografia simples de abdmen para diagnstico de perfurao. Mantendo-se
a dvida, utiliza-se tomografia computadorizada.

Tratamento
a. inibidores de bomba de H;
b. bloqueadores H2;
c. antibiticos para H. pylori; e
d. cirurgia: de urgncia - rafia de lcera perfurada; eletiva - vagotomia com
piloroplastia ou gastrectomia subtotal com reconstruo - raramente na

201

atualidade, por ser bastante infrequente a intratabilidade e menos comum a
estenose.
Prognstico
Depende da presena de complicaes (sangramento, perfurao e estenose), da
idade e da presena de comorbidades.


Raramente h incapacidade para qualquer trabalho, e sempre por perodo inferior a 15
dias, na presena de doena ulcerosa pptica no complicada.
No caso de complicaes, os seguintes prazos so sugeridos:
a. hemorragia digestiva alta 30 a 60 dias, na dependncia do grau de anemia e
do tipo de trabalho realizado;
b. perfurao 60 a 120 dias, na dependncia da gravidade do abdome agudo
apresentado, possveis complicaes e tipo de trabalho realizado; e
c. estenose 90 a 120 dias, em caso de desnutrio, na dependncia do
tratamento proposto (clnico x cirrgico) e do tipo de trabalho.


Doena ulcerosa pptica no complicada.
(DCB)

Anemia aguda 30 a 60 dias.
Perfurao 60 a 120 dias.
Estenose pptica com desnutrio
incapacitante 90 a 120 dias.

No se aplica.

No se aplica.

No se aplica.

202

Doena Inflamatria Intestinal

Definio
Grupo de doenas inflamatrias crnicas do trato gastro-intestinal, incluindo a Doena
de Crohn e a Retocolite ulcerativa, diagnosticadas por um conjunto de caractersticas clnicas,
endoscpicas e histolgicas. Ocasionalmente, em um determinado indivduo, estes achados
no distinguem a Doena de Crohn da Retocolite ulcerativa, o que chamado de colite
indeterminada[102]. Manifestaes extra-intestinais como artrite perifrica, episclerite,
pioderma gangrenoso e eritema nodoso, geralmente esto associados atividade da
doena[102,103]. Artrite axial e uvete tambm podem ocorrer, sem relao expressa com
atividade de doena[103,104]. A ocorrncia de colangite esclerosante se associa retocolite
ulcerativa[102,103].

Epidemiologia
a. Prevalncia igual entre os sexos.
b. Picos de incidncia: entre 15 a 25 anos e 55 a 65 anos.

Fatores de risco
a. histria familiar; e
b. tabagismo para D. Crohn/relao inversa para Retocolite ulcerativa.

Doena de Crohn

Classificao CID-10
K50,, K50.0, K50.1, K50.8, K50.9.

Definio
A doena de Crohn uma inflamao crnica do trato gastro-intestinal caracterizada
pelo acometimento inflamatrio transmural (da mucosa serosa), que pode ocorrer em
qualquer segmento do trato gastro-intestinal, da boca ao nus[102,104].
Os padres mais frequentes de envolvimento so leo-cecal em 40% dos casos, restrito
ao intestino delgado em 30% e restrito ao colo em 25%[102]. Podem ocorrer estenoses, fstulas
ntero-cutneas/ntero-enterais/ntero-vesicais/ntero-vaginais e doena perianal[102,104].

Diagnstico

Os sintomas predominantes so diarreia (frequentemente sem sangue vivo), dor
abdominal e emagrecimento, em graus variados. A localizao das leses e as possveis

203

complicaes vo determinar a intensidade e as caractersticas das queixas. De modo geral,
pode ter seu comportamento dividido em 3 grupos: doena fistulizante agressiva, doena
indolente e cicatricial com estenoses e doena sem qualquer dessas caractersticas, embora
fstula e estenose possam ocorrer, simultaneamente, em um mesmo indivduo.
O acometimento colo-retal causa diarreia de pequeno volume, com tenesmo e
urgncia por inflamao do reto.
O envolvimento do intestino delgado causa diarreia de maior volume e, na presena
de leso ileal extensa, pode haver diarreia por no-reabsoro de sais biliares ou esteatorria.
Quando h leses estenticas relevantes ocorre dor tipo clica, por obstruo parcial
intermitente, frequentemente aps as refeies, acompanhada ou no de distenso, nusea e
vmitos.
Na doena em atividade quase sempre h febre baixa, anorexia e queda do estado
geral. A m-absoro e a diminuio da ingesta alimentar causam desnutrio.
Podem ocorrer leses aftosas em lbios e cavidade oral, dor abdominal palpao,
massa abdominal palpvel (alas intestinaise/ou mesentrio espessados, abscesso), orifcio
fistuloso ou sinais flogsticos em regio perianal.

a. anemia (de doena crnica, perda sangunea, deficincia de ferro, folato e vit.
B12);
b. leucocitose moderada indica atividade da doena, acentuada indica complicao
infecciosa (abscesso);
c. hipo-albuminemia indica desnutrio;
d. VHS acima de 30 indica doena em atividade;
e. radiologia convencional:
1. trnsito de delgado e clister opaco - lceras aftosas, lceras lineares,
padro cobblestone (aparncia nodular da mucosa entre as ulceraes),
diminuio da distensibilidade de alas, estenoses, trajetos fistulosos;
f. USG/TC/RNM: identificao de abscessos, colees e espessamento de alas;
g. colonoscopia: lceras aftosas ou lceras lineares e serpinginosas intercaladas com
reas de mucosa normal (leses saltadas ou skip lesions), acometimento ileal
frequente e retal ocasional; e
h. histopatolgico: acometimento transmural, granulomas (especfico, mas nem
sempre presente), agregados linfides. A avaliao histopatolgica de atividade
pode no se correlacionar com a avaliao de atividade clnica e endoscpica.

Tratamento[102,104]
a. Prednisona ou budesonida, retirados aps controle.
b. Metronidazol/ciprofloxacino para doena colnica isolada, doena perianal e
complicaes supurativas (associados drenagem de colees).
c. Azatioprina ou 6-mercaptopurina controlam doena ativa e a mantm em
remisso, em indivduos sem resposta ao corticoide ou que so dele dependentes.
d. Compostos com 5-ASA - doena colnica.
e. Infliximab doena moderada a acentuada e tratamento de fstulas.
f. Tratamento cirrgico - drenagem de colees, resseco de fstulas sem resposta
ao tratamento conservador e de estenoses fixas sintomticas. O tratamento
cirrgico no curativo e a recidiva frequente.

204

g. Tratamento endoscpico dilatao de estenoses.
h. Nutrio parenteral em casos severos hospitalizados.

Prognstico
Segue um curso de remisses e recorrncias. Cerca de 30% dos indivduos com doena
leve a moderada remitem, mesmo sem tratamento especfico. A taxa de recorrncia nos
primeiros 2 anos de doena se correlaciona com o risco de recidiva nos 5 anos subsequentes.
Embora a maioria dos indivduos se mantenha produtiva, o curso da doena leva a perodos de
diminuio funcional.
H aumento da mortalidade nos primeiros 4 a 5 anos de doena, maior naqueles com
doena localizada em delgado proximal, e taxa de sobrevida de 97,3% em 15 anos.

Indivduos com doena ativa vo apresentar sinais e sintomas de acordo com o tipo e
local de acometimento (predomnio de diarreia, dor abdominal, subocluso, doena fistulosa).
Sinais objetivos de doena ativa so: queda do estado geral, desnutrio, desidratao,
febre, sinais de subocluso intestinal, presena de orifcios fistulosos secretivos, massas
palpveis, doena perianal, anemia, leucocitose e aumento do VHS significativos. As leses em
exames radiolgicos ou endoscpicos identificam o tipo e localizao do acometimento,
permitindo a verificao de correlao entre queixas e achados. Porm, nem sempre a
presena de leses em atividade nestes exames tem como consequncia manifestaes
clnicas. A medicao em uso e os tratamentos propostos tambm indicam se houve piora,
melhora ou estabilizao da doena.
O Ministrio da Sade, em seu protocolo clnico e teraputico, recomenda o uso do
ndice de atividade de Doena de Crohn - IADC, com algumas modificaes. Conforme a
Tabela, os valores encontrados nas variveis da coluna 1 devem ser multiplicados pelo fator da
coluna 2 e somados para se estabelecer o IADC do indivduo naquele momento. So
considerados em remisso indivduos com IADC menor do que 150, com atividade leve a
moderada IADC de 150 a 219, moderada a grave de 220 a 450 e grave a fulminante acima de
450. Abaixo esto discriminados variveis e fatores multiplicadores utilizados.

205

TABELA 3.1: NDICE DE ATIVIDADE DA DOENA DE CROHN
VARIVEL FATOR MULTIPLICADOR SUBTOTAL
Mdia de evacuaes lquidas ou pastosa/dia na
ltima semana.
x 2
Dor abdominal na ltima semana : 0 sem dor; 1
dor leve; 2 dor moderada; 3 dor acentuada.
x 5
Sensao de bem estar na ltima semana: 0 bom; 1
um pouco abaixo da mdia; 3 ruim; 4 muito ruim;
5 terrvel .
x 7
Complicaes (cada um dos itens vale 1, somam-se
para multiplicar pelo fator):
artrite ou artralgia
irite ou uvete
eritema nodoso ou pioderma gangrenoso ou
estomatite aftide
fissura anal ou fstula ou abscesso perirretal
febre acima de 37,8 C

x 20
Massa abdominal
0-no; 2- questionvel; 5- definida
x 10
Hematcrito:
homens: 47 menos Ht
mulheres: 42 menos Ht
x 6
Percentual acima ou abaixo do peso corporal habitual
:100 x [ 1 menos peso atual/peso habitual]
x 1
TOTAL DO IADC

Apesar das variveis subjetivas apresentadas nesse ndice, pode ser valioso para a
percia como ferramenta adicional de deciso, pois h peso maior para as variveis objetivas.
Indivduos com diagnstico de doena de Crohn, sem evidncias clnicas de atividade
da doena, assim como aqueles com atividade leve (menos de 4 evacuaes/dia, sem ou com
pouco sangue, sem outros sintomas, sem anemia, VHS abaixo de 20), so considerados
capazes para qualquer atividade.
Indivduos cujo sintoma predominante seja a diarreia (at 6 vezes/dia), com anemia,
leucocitose e aumento do VHS, em incio de tratamento com corticoide, so considerados
temporariamente incapazes, sugerindo-se prazo de 60 dias para retorno ao trabalho.
Indivduos com diarreia moderada (4-6 evacuaes/dia), em funes que impeam
acesso fcil ao banheiro, devem ser afastados para controle da atividade da doena, sendo
sugerido prazo de 30 a 45 dias.
Nos casos sintomticos sem resposta ao corticoide ou naqueles indivduos com fstulas
consideradas incapacitantes, em incio de tratamento com Azatioprina, 6-Mercaptopurina ou
Infliximab, sugere-se prazo de 90 a 120 dias para retorno ao trabalho.
Indivduos que apresentem complicaes infecciosas (colees/abscessos), fstulas e
doena em atividade acentuada, que necessitem de internao, medicao venosa e/ou
tratamento cirrgico, esto temporariamente incapazes, com prazo sugerido de 90 a 180 dias,
de acordo com gravidade das complicaes apresentadas.

206

A presena de complicaes graves, como sndrome do intestino curto secundria
doena ou resseco cirrgica extensa, doena fistulosa ou estentica grave sem
possibilidade de tratamento cirrgico ou doena perianal grave com destruio de esfncter
anal e incontinncia fecal, geram grande reduo da capacidade funcional habitual dos
indivduos, ensejando sugesto de limite indefinido.
Em casos isolados onde haja incapacidade laborativa caracterizada previamente, com
indicao de tratamento cirrgico devidamente documentado, sem perspectiva de realizao
no curto/mdio prazo, sugere-se afastamento de 2 anos (R2).
A reabilitao profissional estar indicada nos casos com predomnio de diarreia, de
difcil controle, cujo ambiente ou organizao do trabalho no permita acesso fcil ao
sanitrio.


Ausncia de sinais de doena em atividade ou
com atividade leve.
IADC abaixo de 150.
(DCB)

Diarreia acima de 6 episdios/dia, anemia,
leucocitose VHS acima de 30, incio de
tratamento com corticoide: 60 dias.
Diarreia 4-6 episdios/dia, difcil acesso ao
sanitrio, incio de tratamento: 30-45dias.
Presena de fstulas incapacitantes ou doena
diarrica ou estenosante refratria ao
corticoide, tendo sido iniciado
imunossupressor: 90 a 120 dias.
Colees ou abscessos, fstulas e doena em
atividade acentuada, com indicao de
internao, medicao venosa e/ou
tratamento cirrgico: 90 a 180 dias.
IADC entre 150 e 450: de acordo com
manifestao e atividade laboral (vide itens
acima).
IADC acima de 450: 90 a 180 dias.

Predomnio de diarreia, de difcil controle,
cujo ambiente ou organizao do trabalho no
permita acesso fcil ao sanitrio.

Indivduos incapazes caracterizados
previamente, com indicao cirrgica
documentada, sem perspectiva de realizao
em curto/mdio prazo.

Sndrome do intestino curto, doena fistulosa
ou estentica grave sem possibilidade de
tratamento cirrgico, incontinncia fecal por
destruio de esfncter anal (doena perianal
grave).

207

Retocolite ulcerativa

Classificao CID-10
K51, K51.9.

Definio
Caracteriza-se por inflamao restrita mucosa e submucosa do intestino grosso,
que se inicia sempre no reto. Apenas na doena fulminante (megaclon txico), a muscular
prpria afetada[102].
H comprometimento ascendente varivel, contnuo, com demarcao abrupta entre
a mucosa acometida e a normal. No h doena perianal, do intestino delgado, ou formao
de fstulas[102]. Na apresentao inicial 45% dos indivduos tm doena limitada ao reto e
sigmide, 35% tm doena que se estende alm do sigmide, mas sem acometer todo o clon,
e 20% se apresentam com pancolite[103].

Diagnstico

O sintoma predominante a diarreia, usualmente associada ao sangue e muco nas
fezes. As evacuaes so frequentes e de pequena monta, ocorrendo urgncia e tenesmo por
conta da inflamao retal. Paradoxalmente, 30% dos indivduos podem se queixar de
constipao.
O incio insidioso na maior parte dos casos, com diarreia sem sangue progredindo
para sanguinolenta. Comumente segue um curso crnico intermitente, com longos perodos
quiescentes intercalados com agudizaes, que duram de semanas a meses. Alguns indivduos
mantm-se cronicamente com doena ativa.
Em geral a gravidade dos sintomas se correlaciona com a intensidade da atividade de
doena, embora indivduos assintomticos possam apresentar doena ativa endoscopia.
O exame fsico normal na maior parte dos casos.
Pode haver dor retal ou em regio inferior do abdome e sangue ao toque retal.
Sintomas sistmicos como febre, mal-estar e emagrecimento geralmente se
relacionam presena de doena extensa ou pancolite.
Na doena severa o indivduo encontra-se febril e taquicrdico.

a. anemia (perda sangunea, deficincia de ferro);
b. leucocitose e trombocitose indicam atividade da doena;
c. VHS acima de 30 indica doena em atividade;
d. hipocalemia na diarreia grave;
e. radiologia convencional: O clister opaco normal em fases iniciais. Pode mostrar
diminuio da distensibilidade, com encurtamento, ausncia de haustraes e

208

forma tubular dos segmentos acometidos, granulosidade da mucosa, depsitos de
contraste mostrando ulceraes e pode haver pseudo-plipos e padro
cobblestone. A radiografia simples de abdome muito til na avaliao da colite
fulminante ou megaclon txico, mostrando dilatao acentuada do clon (acima
de 6 cm);
f. retosigmoidoscopia/colonoscopia: em ordem crescente de atividade - hiperemia,
edema e granulosidade da mucosa com perda da visualizao do padro vascular,
sangramento ao toque (friabilidade), exsudato amarelado, ulceraes. As
alteraes se iniciam no reto, estendendo-se proximalmente de forma contnua
at o limite superior do acometimento, subitamente mudando-se o padro para o
de mucosa normal. A presena de pseudo-plipos sugere doena de longa data.

Tratamento
102, 103

Compostos 5-ASA o tratamento de 1 linha, induzem remisso e reduzem recidivas.
A medicao tpica consiste de supositrios (doena restrita ao reto) e enemas
(doena distal ao ngulo esplnico), de compostos 5-ASA. O uso de corticoide tpico associado
pode acelerar a remisso.
Na atividade leve a moderada, em doena distal, pode ser apenas tpico ou
combinado ao uso de compostos 5-ASA orais.
Na atividade moderada a acentuada, usa-se compostos 5-ASA (tpicos e/ou VO) e
corticoide oral para induo da remisso. Posteriormente, utiliza-se imunosupressor
(azatioprina/6-mercaptopurina).
Na doena acentuada/fulminante usa-se corticoide/ciclosporina/infliximab
intravenosos para induo da remisso. Pode necessitar de cirurgia. A manuteno se faz com
imunossupressor.
Tratamento cirrgico a remoo de todo o clon e reto curativa. Comumente est
indicada na doena refratria, intratvel, com baixa qualidade de vida e efeitos colaterais
medicamentosos inaceitveis. Outras indicaes so sangramento incontrolvel, megaclon
txico, perfurao, displasia ou carcinoma.

Prognstico
Em geral, indivduos com doena limitada ao clon distal tm melhor prognstico que
aqueles com doena extensa. A doena pode progredir em sua extenso em 10 a 30% dos
casos.
Mais de 90% dos indivduos com retocolite ulcerativa mantm-se capazes para o
trabalho aps 10 anos de doena. Porm, para a maioria dos indivduos, h reduo da
qualidade de vida, incluindo atividades fsicas e funes sociais e laborais, em graus variados,
durante os perodos de agudizao da doena.
H risco aumentado de cncer colo-retal, dependendo principalmente da extenso e
durao da doena.
A expectativa de vida no difere significativamente da populao em geral e a
sobrevida no significativamente afetada, mesmo levando-se em conta o risco aumentado
para cncer de clon naqueles com colite de longa durao.

209


Pode-se utilizar a Classificao de Truelove e Witts[105] para avaliar atividade da
retocolite ulcerativa :
atividade leve: menos de 4 evacuaes/dia, com pouco ou sem sangue, sem
anemia significativa, VHS abaixo de 30mm/h, sem taquicardia;
atividade moderada: entre a leve e a acentuada; e
atividade acentuada: acima de 6 evacuaes/dia com sangue, febre acima de
37,5C, FC acima de 90bpm, Hb abaixo de 75% do normal, VHS acima de
30mm/h.
Indivduos sem sinais de atividade de doena ou com atividade leve esto aptos para
qualquer trabalho.
Aqueles com atividade moderada da doena so considerados temporariamente
incapazes para atividades onde o ambiente ou organizao do trabalho no permita acesso
fcil ao sanitrio e sugere-se prazo de 30 a 60 dias para controle da enfermidade.
Indivduos com atividade acentuada da doena so considerados incapazes para
qualquer trabalho. Sugere-se prazo de 30 a 90 dias para controle.
Na presena de complicaes como megaclon txico e necessidade de tratamento
cirrgico de urgncia, sugere-se prazo de 120 a 180 dias.
O nmero de evacuaes dirias dado de difcil averiguao, portando deve-se
buscar sinais objetivos. pouco provvel que uma doena em atividade, com diarreia
moderada/acentuada, ocorra sem que haja sangue vivo ou oculto nas fezes, causando anemia,
ou sem outros sinais de atividade inflamatria como VHS e protena C reativa elevados. Por
vezes, mesmo sem atividade inflamatria significativa, pode haver diarreia, paradoxalmente
responsiva ao incremento de fibras na dieta. Porm, raramente esta tem volume e frequncia
incapacitantes. Alm destes fatores, deve-se avaliar a medicao em uso, pois a ausncia de
mudana ou decremento no esquema de tratamento indicam que houve estabilizao ou
melhora do quadro clnico.

210


Ausncia de sinais de doena em atividade ou
com atividade leve.
(DCB)

Atividade moderada, difcil acesso ao
sanitrio, 30-60 dias.
Atividade acentuada 30 a 90 dias.
Presena de complicaes (megaclon,
sangramento intratvel, cirurgia) 120 a 180
dias.

diarreia, de difcil controle, cujo ambiente ou
organizao do trabalho no permita acesso
fcil ao sanitrio.

Indivduos incapazes caracterizados
documentada por doena intratvel, sem
perspectiva de realizao em curto/mdio
prazo.

Excepcional, nos casos onde complicaes
graves da doena e do seu tratamento
tenham trazido sequelas incapacitantes
definitivas.

211

Glossrio

Asterixis ou flapping: perda abrupta do tnus flexor dos punhos, quando com os
braos estendidos e punhos em dorso-flexo. A queda dos punhos ocorre de maneira
caracterstica, com movimentos intermitentes a cada 2 a 3 segundos. Pode ser provocado,
quando o examinador que segura a mo do examinado em dorsi-flexo e a solta.
Colestase: reteno sistmica de constituintes da bile, que ocorre por falncia em sua
formao ou obstruo ao seu fluxo.
Contratura de Dupuytren: retrao da fascia palmar com subsequente contratura da
alma da mo e dos dedos.
Crioglobulinemia: as crioglobulinas so protenas que se precipitam quando resfriadas
e se dissolvem quando aquecidas. A crioglobulinemia chamada de idioptica ou essencial
quando no est associadada alguma doena reconhecvel. A crioblobulinemia classificada
como tipo II (mista, monoclonal e policlonal) est frequentemente associada hepatite C.
Quando h manifestaes clnicas, estas se relacionam ao desenvolvimento de vasculites e
incluem prpura, poliartralgias e neuropatia. Deformidadas articulares so raras. Pode ocorrer
fenmeno de Raynaud, necrose da pele, sndrome nefrtica. Insuficincia renal grave pouco
comum. O tratamento consiste em corticosteride e tratamento da hepatite C,
imunossupressores em caso de ausncia de resposta. A plasmaferese til no controle agudo
dos sintomas.
Critrio de Milo: Carcinoma hepatocelular restrito ao fgado, com ndulo nico de
at 5 cm ou ate 3 ndulos de 3 cm e a ausncia de metstases.

Hepatite fulminante ou insuficincia heptica fulminante: desenvolvimento agudo de
encefalopatia heptica (menos de 8 semanas), consequente ao dano grave do fgado, em
indivduo sem doena heptica prvia. Tem como causas principais drogas hepatotxicas,
hepatites agudas virais e hepatite autoimune. Seu quadro clnico pode incluir edema cerebral,
instabilidade hemodinmica, insuficincia renal e distrbios metablicos, com alta morbi-
mortalidade, apesar dos avanos de terapia intensiva.

212

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217

Captulo 4: Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido
Conjuntivo

Introduo
Este Captulo tem como objetivo fornecer subsdios ao mdico perito do INSS para a
avaliao da capacidade laborativa em portadores de doenas osteomusculares e
enfermidades do tecido conjuntivo. Sero abordadas de forma mais ampla as doenas de
maior prevalncia entre as concesses de benefcios por incapacidade: Artrite Reumatide,
Gota, Osteoartrite, Lupus Eritematoso Sistmico, Dermatopolimiosite, Esclerose Sistmica,
Espondiloartropatias inflamatrias, Osteoporose e Fibromialgia.
Devido interface com a ortopedia, alguns grupos de doenas osteomusculares que j
foram abordados nas Diretrizes de Apoio Deciso Mdico-Pericial em Ortopedia e
Traumatologia no sero aqui descritos. Igualmente, por ter sido amplamente abordado no
exame do aparelho locomotor na referida Diretriz, sero feitas apenas consideraes
semiolgicas de importncia no exame pericial dentro do contexto reumatolgico.
O sistema locomotor complexo e difcil de examinar. Como alternativa,
apresentamos uma forma prtica para investigao da existncia de anormalidades
musculoesquelticas conhecida como o "Teste de Screening locomotor GALS"[1]. O teste
consiste em uma anamnese sumria e direcionada para o sistema locomotor e um exame
fsico breve apropriado e de boa sensibilidade para detectar anormalidades locomotoras. O
termo GALS faz referncia s letras iniciais da lngua inglesa que correspondem s palavras:
gait (marcha), arms (braos), legs (pernas) e spine (coluna).

218

O TESTE DE SCREENING GALS[1-3]

1. Anamnese
Consiste em 3 perguntas bsicas:
I. Voc sente alguma dor ou rigidez nos msculos, articulaes ou coluna?
II. Voc pode vestir-se normalmente ou apresenta alguma dificuldade?
III. Voc sente dificuldades ao subir e descer escadas?
Resposta positiva a alguma das questes requer uma anamnese mais detalhada. Em
caso de resposta negativa s questes, torna-se pouco provvel anormalidade ou incapacidade
musculoesqueltica significante.

2. Exame fsico
Recomenda-se que o segurado/requerente esteja vestido apenas com roupa de baixo.
A ordem do exame no importante, porm a sequncia mais conveniente deve ser: marcha,
coluna, membros superiores e membros inferiores.

A. Marcha
Observe o segurado/requerente caminhando, virando e retornando. Observe se a
marcha simtrica, leve, o balano dos braos, se consegue dar passos largos, se consegue
caminhar nos calcanhares e ponta dos ps, postura.

B. Coluna vertebral
Observe por detrs:
1. alinhamento da coluna: escoliose?
2. Simetria dos msculos paravertebrais;
3. simetria da musculatura da cintura escapular e musculatura gltea;
4. alinhamento da crista ilaca;
5. ausncia de edema poplteo; e
6. ausncia de edema e deformidade do calcanhar.
Observe de lado:
1. lordose cervical e lombar normais;
2. cifose torcica normal; e
3. flexo normal de coluna lombar e quadril (solicitar para tocar os ps com as
mos).
Observe pela frente:
1. flexo lateral cervical normal: solicite a inclinao da cabea sobre o ombro
para ambos os lados.

219

C. Braos:
1. solicite para colocar as mos atrs da cabea com os braos abertos:
observe movimento normal das articulaes glenohumeral,
esternoclavicular e acromioclavicular;
2. solicite colocar os braos alinhados com o corpo, cotovelos fletidos a 90 e
mos viradas para o cho. A seguir, pedir para abaix-los ao longo do
corpo: observar extenso completa dos cotovelos;
3. ausncia de edema ou deformidade em punhos e dedos;
4. extenso completa dos dedos;
5. solicite para virar regio palmar para cima: observar prono/supinao do
antebrao;
6. ausncia de edema, atrofia ou eritema em regio palmar;
7. solicite fechar as mos com toda a fora. Observe a fora do punho; e
8. solicite colocar a ponta do polegar em cada dedo da mo: avaliao da
pina e destreza dos dedos.

D. Pernas:
1. volume e simetria de quadrceps;
2. ausncia de edema ou deformidade em joelhos (varus/valgo);
3. ausncia de deformidade nos ps; e
4. arco plantar: normal? calosidades?

E. Manobras adicionais:
1. pressione no meio do msculo supraespinhoso: resposta hiperlgica sugere
fibromialgia;
2. aperte o dorso da mo comprimindo entre a 2 e 5
metacarpofalangeanas: avaliao de sinovite de metacarpofalangeanas.
Repetir manobra na avaliao de metatarsofalangeanas;
3. com o segurado/requerente em decbito dorsal flexione o joelho e o
quadril, e com a mo sobre o joelho avalie a presena de crepitao no
joelho. Com o joelho e quadril flexionados, realize a rotao interna e
externa da articulao coxofemoral;
4. com o segurado/requerente em decbito dorsal e pernas esticadas,
comprima a patela para pesquisa de dor ou derrame no joelho; e
5. uma vez detectada alterao no Teste GALS, dever ser feito um exame
segmentar mais detalhado.

220

Doenas Difusas do Tecido Conjuntivo

Os distrbios que afetam as articulaes e seus componentes msculos, ossos,
cartilagem e tendes so considerados doenas do tecido conjuntivo, pois essas estruturas
contm grande quantidade deste tecido. As doenas do colgeno ou doenas difusas do tecido
conjuntivo - DDTC so agravos que apresentam alteraes primrias e generalizadas de todas
as estruturas derivadas do mesnquima.
A maior parte desses agravos envolve reaes autoimunes contra os prprios tecidos
do organismo e a produo de anticorpos anormais (auto-anticorpos). As reaes imunes so
caracterizadas por inflamao, que pode ser crnica, e acarreta a leso de tecidos normais. O
tecido conjuntivo nas articulaes e em torno delas, e tambm em outras partes do corpo
ento acometido, gerando diferentes sintomas, cujos tipos e gravidade dependem dos rgos
afetados.
Algumas vezes, os sintomas de uma doena autoimune sobrepem-se aos de outra, de
modo que se torna impossvel fazer uma distino entre elas. Nessas condies,
diagnosticada uma doena indiferenciada do tecido conjuntivo ou uma doena de
sobreposio.
So consideradas DDTC a Artrite Reumatide - AR, a Artrite Reumatide Juvenil - ARJ, o
Lpus Eritematoso Sistmico - LES, a Esclerose Sistmica - ES, a Dermatopolimiosite -DPM e
Polimiosite - PM, as Vasculites Necrosantes - VN, a Sndrome de Sjgren - SS e a Doena Mista
do Tecido Conjuntivo - DMTC.

Artrite Reumatide

Classificao CID-10
M05; M06.0.

Definio
Doena autoimune de etiologia desconhecida, que afeta a membrana sinovial de
articulaes e bainhas tendinosas, de evoluo crnica e progressiva, e que alterna perodos
de remisso e exacerbao. Caracteriza-se por poliartrite perifrica, simtrica, que acomete
grandes e pequenas articulaes, levando deformidade e destruio das articulaes em
virtude da eroso ssea e da cartilagem, em associao com manifestaes sistmicas como:
rigidez matinal, fadiga e perda de peso. Fator Reumatide positivo e manifestaes extra-
articulares geralmente acompanham o envolvimento articular[4,5].

Fatores de risco[5]
a. sexo: maior incidncia em mulheres 3:1;
b. stress psicolgico; e
c. fatores genticos.

221

A artrite reumatide a segunda forma mais comum de artrite crnica e afeta
aproximadamente 1% da populao adulta mundial[5]. Sua incidncia aumenta com a idade.
Ocorre 3 vezes mais no sexo feminino, acometendo principalmente indivduos na 4 e 5
dcadas de vida[4].

Diagnstico
O diagnstico baseado nos critrios de classificao do Colgio Americano de
Reumatologia e adotados pela Sociedade Brasileira de Reumatologia.

QUADRO 4.1: CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS

Histria Clnica[6]
Geralmente, o incio ocorre de forma insidiosa (70%) dificultando o diagnstico da
doena, podendo ocorrer tambm de forma subaguda (20% dos casos). Em torno de 10% dos
indivduos tm apresentao aguda e severa. Sintomas incluem dor articular, edema e rigidez
particularmente matinal, com o nmero de articulaes envolvidas aumentando dentro de
semanas a meses. Tambm podem estar presentes queixas de olhos secos e sensveis, fadiga,
anorexia e fraqueza. Pode ocorrer histria familiar.

Exame fsico[4,5]
Caracteriza-se por edema e calor das articulaes envolvidas, que se encontram
dolorosas palpao, com limitao do movimento. Com a progresso da doena, ocorrem
deformidades articulares caractersticas: ndulos de Heberden, ndulos de Bouchard, dedos
em pescoo de cisne, em boutonniere, desvio ulnar
1. Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos uma hora.
2. Artrite de 3 ou mais reas: pelo menos 3 reas articulares com edema de partes moles
ou derrame articular, observado pelo mdico.
3. Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpo-
falangeanas).
4. Artrite simtrica.
5. Ndulo reumatide.
6. Fator reumatide (FR) srico.
7. Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes localizadas em radiografias de
mos e punhos.
Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.
Orientao para classificao: 4 dos 7 critrios so necessrios para classificar um
paciente como tendo AR.
Observao: indivduos com 2 ou 3 critrios no so excludos da possibilidade do
futuro desenvolvimento da doena, no sendo considerados, contudo, para incluso
conforme este protocolo.

222

As primeiras articulaes geralmente envolvidas so as metacarpofalangeanas -MCFs,
interfalangeanas proximais - IFPs, punhos e metatarsofalangeanas - MTFs, padro
oligoarticular, progredindo dentro de semanas a meses para padro poliarticular, simtrico,
com envolvimento das articulaes maiores (joelhos, tornozelos, cotovelos, coxofemorais e
ombros). Outras articulaes envolvidas so a articulao temporomandibular e coluna
cervical alta, particularmente C1-C2.
Monoartrite crnica outra forma de apresentao de AR, porm mais rara.
Envolvimento de coluna traco-lombar, sacro-ilacas ou de interfalangeanas distais (IFDs) so
muito raros e podem sugerir outros diagnsticos[5].
Alm das manifestaes descritas acima, podem ser observadas manifestaes extra-
articulares, com maior frequncia em portadores da forma soropositiva (FR+):
a. gerais: febre baixa, linfadenopatia, fadiga, emagrecimento;
b. ndulos subcutneos (25% dos casos);
c. infartos digitais (vasculite): raramente quadro de vasculite sistmica similar a
Poliarterite Nodosa;
d. manifestaes cardacas: derrame pericrdio a mais frequente, geralmente
assintomtico;
e. manifestaes pulmonares: derrame pleural (mais frequente), ndulo
reumatide, doena parenquimatosa pulmonar e fibrose pulmonar intersticial;
f. manifestaes oftalmolgicas: ceratoconjuntivite sicca, manifestao mais
comum (Sndrome Sjgren secundria); e
g. manifestaes neurolgicas: sndromes compressivas de nervos perifricos
(Sndrome do tnel do carpo e tnel do tarso). Mononeurite mltipla (pode
ocorrer devido vasculite).

a. Hematolgico:
1. anemia normoctica, normocrmica (cerca de 80% dos casos);
2. trombocitopenia (relacionadas com doena ativa); e
3. leucograma geralmente normal (exceto associao com infeco
ocorrendo leucocitose , ou na Sndrome de Felty quando ocorre
leucopenia)
a. Provas de atividade inflamatria:
1. VHS aumentado
2. Proteina C reativa: Elevados em 80% dos casos. Indica doena ativa
(parmetro de controle clnico). Persistncia de nveis elevados indica
prognstico mais reservado tanto em termos de agresso articular
quanto mortalidade[4].

223

b. Marcadores imunolgicos:
1. FR positivo (70% no diagnstico e 80 a 95% em 2 anos). Indicador de
gravidade, associado com manifestaes extra-articulares e
mortalidade aumentada.
c. Outros marcadores:
1. fator antinuclear, em 30% dos casos;
2. anticorpo antipeptdeo citrulinado cclico (anti-CCP) em 80% dos casos;
e
3. anticorpo antineutrfilo citoplasmtico padro perinuclear (p-ANCA)
em 30% dos casos[4].
d. Lquido sinovial:
1. celularidade variando de 5000-50000 com predomnio de neutrfilos.
No h padro patognomnico.
a. Radiografia convencional:
1. importante verificar exames radiolgicos iniciais de mos e ps para
avaliao da progresso articular e definio do prognstico da
doena. Inicialmente h apenas edema de partes moles. Com a
evoluo verifica-se o aparecimento de osteopenia justarticular, cistos
e eroses sseas, acarretando deformidades (desvio ulnar, dedos em
pescoo de cisne, em boutonniere)[4]. Apesar da radiografia
convencional ser o principal mtodo na avaliao por imagem da AR,
ela no permite a deteco de alteraes precoces da sinvia, de
tendes e de bursas.
b. Ultra- sonografia:
1. permite a deteco precoce de derrame articular, proliferao sinovial
e eroses corticais.

Diagnstico Diferencial[5]
a. osteoartrite, especialmente osteoartrite erosiva de mos;
b. artrite psorisica;
c. artrite reativa/Sindrome de Reiter;
d. gota tofcea; e
e. lupus eritematoso sistmico.

Tratamento[4,7]

A. No medicamentoso:
a. fisioterapia e terapia ocupacional.
B. Medicamentoso:
a) AINES e corticoides em doses baixas (mximo de 15 mg/dia);
b) infiltrao com corticoides nos casos de mono ou oligoartrites
persistentes;

224

c) drogas modificadoras do curso da doena (DMCD): metotrexato,
cloroquina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomide, azatioprina,
ciclosporina (Anexo I);
d) agentes modificadores da resposta biolgica: indicados para os indivduos
que persistam com atividade da doena, apesar do tratamento com pelo
menos 2 dos esquemas propostos (Anexo I);
1. bloqueadores de TNF: adalimumabe, etanercepte e infliximabe;
2. depletores de linfcito B: rituximabe;
3. moduladores da co-estimulao: abatacepte; e
e) analgsicos inclusive opiides em alguns casos com dor crnica intensa.

Comorbidades[5]
Devero ser consideradas no prognstico deste indivduo, comorbidades que podem
estar associadas doena, tais como:
a. aumento no risco cardiovascular (principal fator envolvido na taxa de
mortalidade);
b. osteoporose;
c. infeces (especialmente pneumonia);
d. neoplasias (risco aumentado de linfomas); e
e. depresso.

Prognstico
Reservado. At 75% dos indivduos se beneficiam com o tratamento institudo, porm
10% podero evoluir progressivamente apesar do tratamento, tornando-se definitivamente
incapazes.
Como as eroses sseas e as deformidades so irreversveis e ocorrem, em geral, nos 2
primeiros anos de doena, o diagnstico precoce e a introduo de drogas modificadoras so
determinantes para uma melhor evoluo.
Quando envolve outros rgos, a morbidade e a gravidade da doena so maiores,
podendo diminuir a expectativa de vida em 5 a 10 anos.
Com a progresso da doena, os portadores de AR desenvolvem incapacidade para
realizao de suas atividades tanto de vida diria como profissionais, com impacto econmico
significativo para si e para a sociedade[4].

Os aspectos abaixo so indicativos de mau prognstico[4]:
a. incio da doena em idade precoce;
b. altos ttulos de fator reumatide;
c. anti-CCP reagente;
d. velocidade de hemossedimentao e/ou protena C reativa persistentemente
elevadas;

225

e. artrite em mais de 20 articulaes;
f. comprometimento extra-articular: presena de ndulo reumatide, Sndrome
de Sjgren, episclerite e/ou esclerite, doena intersticial pulmonar, pericardite,
vasculite sistmica e Sndrome de Felty; e
g. presena de eroses nos 2 primeiros anos de doena (raio X de mos e ps).

Na Artrite Reumatide o comprometimento de rgos internos ocorre de forma mais
rara, sendo as manifestaes articulares e suas limitaes o que acarreta a maior demanda por
benefcio por incapacidade.
Dor queixa constante nesses indivduos, sendo necessria a descrio de dados
objetivos do exame articular.
importante no relato do exame fsico descrever as articulaes comprometidas,
assim como a presena de sinais inflamatrios e restrio de movimento, j que torna-se
fundamental o detalhe do exame fsico comparativo a fim de comprovar resposta ao
tratamento institudo e consequentemente melhora da funo articular. Outro dado
importante o relato pelo indivduo do seu desempenho para realizar suas atividades dirias.
Nos casos apenas com comprometimento articular, dever ser concedido prazo suficiente para
que haja reduo do processo inflamatrio e consequente alvio da dor e melhora funcional,
possibilitando retorno a atividade laborativa atual ou encaminhamento para readaptao a
nova funo. Inicialmente, sugere-se a concesso de prazo suficiente para avaliao da ao
das drogas remissivas, estabilizao das manifestaes sistmicas e para tratamento cirrgico
das complicaes articulares.
As atividades laborativas desenvolvidas pelo indivduo devero sempre ser avaliadas a
partir do primeiro exame pericial, a fim de que no momento em que haja compensao clnica
seja precocemente encaminhado RP para anlise do posto de trabalho, atividade
desempenhada e possibilidade de mudana de funo.

226


Doena em remisso, sem sequelas
graves incapacitantes em segurados que
exeram atividades de esforo fsico leve.
(DCB)

Doena ativa, diagnstico recente,
apresentando:
1. comprometimento articular sem
envolvimento sistmico: 60-120 dias
(tempo mdio das principais drogas
remissivas); e
2. comprometimento articular e sistmico:
tempo mdio de afastamento de 90-180
dias.

Segurados que exeram atividades que
exijam esforo fsico intenso e/ou
movimentos repetitivos que envolvam as
articulaes comprometidas.

Segurados com afastamento superior a
180 dias, mantendo doena em atividade
(clnica e laboratorial).
Segurados estveis, com sequelas fixas e
incapacitantes, mas com indicao de
reparao cirrgica que possibilite melhora
funcional significativa e retorno ao trabalho.

Em doena progressiva apesar da
utilizao das diversas drogas remissivas nos
diversos esquemas propostos.
Em doena controlada, porm com
sequelas incapacitantes definitivas.

227

Lupus Eritematoso Sistmico

Classificao CID-10
M32.0; M32.1; M32.8; M32.9.

Definio
O Lupus Eritematoso Sistmico - LES uma doena inflamatria de natureza
autoimune, pouco frequente, caracterizada por acometer mltiplos rgos (pele, mucosa,
serosa, pulmes, corao, rins, articulaes, clulas sanguneas, sistema nervoso central e
perifrico). Tem evoluo crnica, caracterizada por perodos de exacerbaes e remisses.
Algumas drogas podem desencadear sndrome lupus like em indivduos suscetveis, sendo os
sintomas mais brandos, desaparecendo na maioria das vezes com a suspenso da droga
envolvida. Embora a causa do LES no seja conhecida, admite-se que a interao de fatores
genticos, hormonais e ambientais participem do desencadeamento desta doena[8,9].

Fatores de risco[10]
a. sexo: maior incidncia em mulheres jovens 9:1;
b. raa: maior incidncia em negros e descendentes;
c. hereditariedade: 10% dos indivduos afetados tm parentes de 1 grau com a
doena;
d. drogas: hidralazina, procainamida, minociclina, etc.; e
e. exposio solar: pode desencadear rash e mais raramente exacerbaes
sistmicas.

Diagnstico

Aspectos clnicos e laboratoriais:
Os sintomas e sinais iniciais podem ser variveis e inespecficos e incluem fadiga,
queda de cabelo, anemia, artralgias, nuseas, emagrecimento[10,11].

A. Gerais:
a. febre;
b. emagrecimento;
c. astenia;
d. linfadenopatia; e
e. hepatoesplenomegalia.

B. Leses de pele:
a. as mais caractersticas so as leses em vespertlio ou asa de borboleta (50% dos
casos) e as leses discides; e
b. outras leses cutneas, principalmente em face, antebraos e regio do decote
podem aparecer e frequentemente pioram aps exposio ao sol.

228

C. Manifestaes articulares (90% dos casos):
a. artralgia e artrite transitrias e recidivantes, principalmente nas articulaes
das mos. Raramente causam deformidades;
D. Derrame pleural e/ou pericrdio: pode ocorrer em cerca de 45% dos casos.
Tamponamento cardaco e pericardite restritiva so raros. Outras manifestaes
so: doena pulmonar intersticial, bronquiolite obliterante, disfuno
diafragmtica, hipertenso.
E. Nefrite (em 50% dos casos), podendo evoluir para insuficincia renal.
F. Manifestaes hematolgicas:
a. anemia;
b. leucopenia;
c. linfocitopenia; e
d. plaquetopenia (ocorre em acima de 50% dos casos).

G. Manifestaes neurolgicas e psiquitricas:
a. convulses;
b. psicose;
c. comprometimento dos nervos perifricos (Sndrome do Tnel do Carpo).

H. Vasculites causando leses avermelhadas e dolorosas em palma de mos, planta
de ps, palato ou em membros. Raramente a inflamao de vasos maiores pode
causar dor e escurecimento de dedos, lceras de extremidades, etc.
I. Sedimento urinrio:
a. cilindros hemticos;
b. proteinria; e
c. hematria.

J. Alteraes laboratoriais hematolgicas:
a. anemia de doena crnica (mais comum);
b. anemia hemoltica com reticulocitose;
c. leucopenia (abaixo de 4000);
d. linfopenia (abaixo de 1500);
e. trombocitopenia (abaixo de 100000) podendo esta ultima alterao estar
associada presena de anticorpos antifosfolipdeos caracterizando a
sindrome antifosfolipdeo; e
f. VHS elevado.

K. Alteraes bioqumicas:
a. uria e creatinina elevadas;
b. Proteina C reativa elevada; e
c. provas de funo hepticas alteradas (elevadas).

L. Alteraes imunolgicas:
a. FAN positivo (acima de 95%);
b. anti-DNA dupla hlice positivo (mais comum e ocorre em torno de 50% dos
casos). Associao com doena renal;

229

c. anti-Sm positivo (menos frequente, ocorre em torno de 30%, porm mais
especfico). Associao com doena renal;
d. anti-Ro/SS-A e Anti-La/SS-B positivos, porm sem especificidade. Anti-Ro/SS-A
associao com fotossensibilidade e lupus cutneo subagudo;
e. anti-RNP positivo. Associao com Fenmeno de Raynaud; e
f. presena de anticorpos antifosfolipdeos (anticoagulante lpico, anticorpo
anticardiolipina, VDRL falso positivo).
g. CH50, C3, C4, diminudos (principalmente nos casos com envolvimento renal).

O diagnstico se baseia na presena de, pelo menos, 4 dos 11 critrios citados a seguir,
sequencialmente ou simultaneamente, durante um perodo de observao[9].

QUADRO 4.2: CRITRIOS CLNICOS E LABORATORIAIS CONFORME O COLGIO
AMERICANO DE REUMATOLOGIA

1. Eritema malar: leso eritematosa fixa em regio malar, plana ou em relevo.
2. Leso discide: leso eritematosa, infiltrada, com escamas queratticas aderidas e
tampes foliculares, que evolui com cicatriz atrfica e discromia. Alguns indivduos
podem ter leso discide e no desenvolver doena sistmica.
3. Fotossensibilidade: exantema cutneo como reao no usual exposio luz solar, de
acordo com a histria do paciente ou observado pelo mdico.
4. lceras orais/nasais: lceras orais ou nasofarngeas, usualmente indolores, observadas
pelo mdico.
5. Artrite: artrite no erosiva envolvendo 2 ou mais articulaes perifricas, caracterizadas
por dor e edema ou derrame articular.
6. Serosite: pleuris (caracterizada por histria convincente de dor pleurtica, ou atrito
auscultado pelo mdico ou evidncia de derrame pleural) ou pericardite (documentado
por eletrocardiograma, atrito ou evidncia de derrame pericrdico).
7. Comprometimento renal: proteinria persistente (acima de 0,5g/dia ou 3+) ou
cilindrria anormal.
8. Alteraes neurolgicas: convulso (na ausncia de outra causa) ou psicose (na ausncia
de outra causa).
9. Alteraes hematolgicas: anemia hemoltica ou leucopenia (menor que 4.000/ml em 2
ou mais ocasies), ou linfopenia (menor que 1.500/ml em 2 ou mais ocasies) ou
plaquetopenia (menor que 100.000/ml na ausncia de outra causa).
10. Alteraes imunolgicas: anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presena de
anticorpo antifosfolpide baseado em:
a. nveis anormais de IgG ou IgM anti-cardiolipina; e
b. teste positivo para anticoagulante lpico ou teste falso positivo para sfilis, por
no mnimo 6 meses.
11. Anticorpos antinucleares: ttulo anormal de anticorpo antinuclear por
imunofluorescncia indireta ou mtodo equivalente, em qualquer poca, e na ausncia
de drogas conhecidas por estarem associadas sndrome do lpus induzido por drogas.

230


a. doena tireoidiana autoimune;
b. SIDA;
c. linfomas e outras neoplasias;
d. outras doenas do tecido conjuntivo (exemplo: esclerodermia, artrite reumatide);
e. endocardite bacteriana subaguda;
f. sfilis;
g. tuberculose;
h. vasculites Sistmicas; e
i. Sndrome Antifosfolipdeo Primria.

Comorbidades
a. depresso; e
b. fibromialgia.

Tratamento[9]
Manifestaes articulares: geralmente so tratadas com antimalricos,
antiinflamatrios no hormonais e pequenas doses de corticoide.
Manifestaes cutneas: fotoprotetores, antimalricos, cortisona tpica e pequenas
doses de corticoide por via oral. Talidomida em alguns casos.
Manifestaes musculares, hematolgicas, inflamaes da pleura, pericrdio ou
vasculites de pequenos vasos: podem ser tratados com corticoesterides em doses variadas de
acordo com a gravidade de cada caso. Metotrexate pode ser utilizado nas manifestaes
cutneas e vasculticas.
Comprometimento renal e do sistema nervoso: geralmente so tratadas com
corticoide em altas doses, associado ou no a outras drogas denominadas imunossupressores,
como a azatioprina ou ciclofosfamida. Pulsoterapia com corticoesterides (altas doses
intravenosas, por 3 dias consecutivos) podem ser prescritas quando se requer um rpido
controle do processo inflamatrio. A pulsoterapia com ciclofosfamida (altas doses
intravenosas, por 1 dia), a intervalos mensais ou trimestrais, geralmente preferida ao uso de
ciclofosfamida via oral diria, por causar menos efeitos colaterais.

Complicaes do tratamento[10]

a. corticides: osteonecrose, catarata, osteporose, diabetes, aterosclerose acelerada;
b. imunossupressores: infeces oportunsticas envolvendo pulmo e crebro; e
c. ciclofosfamida: oral: displasia e neoplasia de bexiga; parenteral: falncia ovariana.

Prognstico[8,10]
De modo geral, o prognstico bom, j que na grande maioria dos casos o quadro
clnico brando. Na presena de nefrite lpica o prognstico torna-se reservado.
Frequentes causas de morte incluem: infecco, lupus sistmico em franca atividade e
eventos vasculares, particularmente infarto agudo do miocrdio. Nos 5 primeiros anos a
mortalidade ocorre predominantemente devido a infeces e pela prpria atividade da

231

doena. Aps esse perodo, as mortes geralmente so causadas por infeco, doena vascular
e doena renal.

Por tratar-se de doena de envolvimento multissistmico e varivel em sua
manifestao inicial, o tempo de afastamento costuma depender da extenso e gravidade do
comprometimento orgnico apresentado.
Nos casos de agravo limitado ao sistema osteoarticular e/ou cutneo, sem
envolvimento de rgos internos, a resposta ao tratamento costuma ser boa, sem evoluo
para deformidade articular como ocorre na Artrite Reumatide. Nestes casos, uma vez
controlada a fase aguda da doena, sugere-se a tentativa de retorno atividade
desempenhada, inclusive atividades que exijam movimentos repetitivos de mos.
Devero ser afastados de sua funo segurados que exeram atividades sob exposio
solar, j que foi comprovado ser este fator ambiental responsvel pela exacerbao e recidiva
da doena.


Acometimento cutneo (inclusive leses
discides e lupus cutneo subagudo) e
artralgia.
DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)

Artrite leve: at 30 dias.
Artrite moderada/grave: 30 a 90 dias.
Lpus com envolvimento sistmico
(neuropsiquitrico, renal, pleuro-pulmonar,
vascular e hematolgico): 120-180 dias.
REABILITAO PROFISSIONAL
(RP)

Atividades com exposio solar e baixa
temperatura (nos casos com Fenmeno de
Raynaud associado).

Insuficincia renal progressiva, apesar do
tratamento institudo.
Insuficincia renal terminal em dilise,
aguardando transplante.

Insuficincia renal terminal j em dilise, sem
possibilidade de transplante.
Complicaes graves de vasculites e do
tratamento.

232

Esclerose Sistmica Progressiva ou Esclerodermia Sistmica

Classificao CID-10
M34.

Definio
Doena rara do tecido conjuntivo, de natureza autoimune, cuja caracterstica mais
pronunciada o espessamento intenso ou fibrose cutnea (escleroderma). uma doena
sistmica que envolve tambm a circulao perifrica, msculos, articulaes, trato
gastrointestinal, pulmo, corao e fgado[12]. A esclerose sistmica divide-se em difusa e
limitada, tambm chamada Sndrome CREST (calcinose, fenmeno de Raynaud, alteraes da
motilidade esofageana, esclerodactilia, telangiectasias).
Existem formas de escleroderma localizado sem manifestaes sistmicas que no se
enquadram nesta definio (morfea, escleroderma linear).

Diagnstico

Histria Clnica e Exame Fsico[12-14]
Gerais: desconforto musculoesqueltico, fadiga, emagrecimento, dor retroesternal em
queimao (refluxo esofageano).
Alteraes dermatolgicas: espessamento drmico. Este ocorre inicialmente nos
dedos e mos em praticamente todos os casos de esclerose sistmica, podendo se estender
quando ocorre a forma difusa e sinal patognomnico da doena. No curso da esclerodermia
difusa, a pele encontra-se edemaciada e inflamada com eritema e alteraes pigmentares.
Nesta fase h intenso prurido. Mesmo sem tratamento a leso drmica tende a amolecer em 3
a 10 anos, porm as leses de rgos internos tendem a piorar.
Alteraes vasomotoras:
Fenmeno de Raynaud: encontrado em quase todos os indivduos com
esclerose sistmica, sendo a queixa principal em 70 a 95% desses indivduos.
Geralmente acarreta dor e pode evoluir para ulcerao digital, gangrena ou
amputao.
Telangiectasias: capilares, vnulas e arterolas dilatadas, que na esclerose
sistmica tendem a ter aspecto tipo rede em mos, face, lbios, mucosa oral. So
vistas mais na esclerose sistmica limitada. So indolores e geralmente tratamento
com laser tende a melhorar estas leses.
Vasculopatia difusa de artrias perifricas: pode acarretar cardiomiopatia,
hipertenso pulmonar, crise renal esclerodrmica.
Calcinose: depsitos cutneos de fosfato de clcio que caracteristicamente
ocorrem nas mos (especialmente sobre as IFPs e pontas dos dedos), tecido
periarticular e proeminncias sseas (face extensora dos joelhos e cotovelos). Pode
ocorrer em outros locais. So depsitos firmes, irregulares e geralmente no
dolorosos, podendo inflamar, infectar, ulcerar ou eliminar material branco tipo giz.
No existe tratamento eficaz.

233

Alteraes pulmonares: fibrose pulmonar, hipertenso pulmonar isolada devido
doena vascular pulmonar (mais comum na forma limitada, 10%).
Alteraes cardacas: ICC (ocorre na forma sistmica difusa).
Alteraes renais: crise esclerodrmica renal (maior risco de bito) ocorre em 10% dos
casos de esclerodermia difusa. Caracteriza-se por sbito aparecimento de hipertenso maligna
evoluindo rapidamente para insuficincia renal e bito.
Alteraes musculoesquelticas: desde artralgias moderadas at quadro similar ao da
AR, atrito tendinoso.
Alteraes do trato gastrointestinal: refluxo esofageano com ou sem dismotilidade,
sndrome de m-absoro.


Alteraes imunolgicas laboratoriais[12]:
a. FAN + (sensibilidade 95%);
b. anticentrmero (Sndrome de CREST- 20% 40%); e
c. anti-sclero70 (esclerose sistmica 20% 40%).
Capilaroscopia ungueal: alas capilares dilatadas, algumas ausentes.

QUADRO 4.3: CRITRIO DE CLASSIFICAO E DIAGNSTICO DE ESCLERODERMIA
DIFUSA E CREST

A. Esclerodermia Difusa
Critrio Maior:
o escleroderma proximal das MCFs e MTFs
Critrios Menores:
o esclerodactilia;
o cicatrizes digitais; e
o fibrose pulmonar bibasal.
Um critrio maior ou dois menores so necessrios para o diagnstico.

B. CREST:
Calcinose;
Fenmeno de Raynaud;
Dismotilidade Esofageana;
Esclerodactilia; e
Telangiectasias.
O diagnstico feito quando ocorrem 3 das 5 alteraes acima citadas.

234

Diagnstico diferencial[14]:
a. doena de Raynaud;
b. lpus eritematoso sistmico;
c. vasculites;
d. fasciite eosinoflica;
e. sndrome mialgia-eosinofilia; e
f. crioglobulinemia.

Comorbidades

a. neoplasias;
b. doenas gastrointestinais;
c. doena cardaca;
d. hipertenso arterial;
e. doena renal; e
f. doena pulmonar.

Tratamento[14]
No existe nenhuma droga efetiva especfica para a doena. A teraputica deve ser
direcionada para as manifestaes apresentadas por cada rgo envolvido, a critrio do
mdico assistente.

Prognstico[14]
Depende da extenso do envolvimento dos rgos internos.
Indivduos com esclerodermia localizada apresentam expectativa de vida normal.
As manifestaes clnicas que sugerem mau prognstico so: envolvimento cutneo
extenso, doena pulmonar progressiva, doena cardaca, anemia e crise renal esclerodrmica.

Os casos de doena limitada, raramente evoluem para incapacidade definitiva.
Os casos com grave envolvimento pulmonar, cardaco e/ou renal, gerando limitao
funcional importante e consequentemente laborativa, podem culminar em invalidez.

235


AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Envolvimento cutneo limitado.
Artrite e ulcerao nos dedos: 30 a 60 dias.
Envolvimento renal, cardaco ou pulmonar:
tempo de afastamento inicial de 90 a 180
dias.
Exposio baixa temperatura.
Envolvimento drmico e/ou articular
importantes das mos em atividade com
movimentos repetitivos.
REVISO EM DOIS ANOS (R2) No se aplica.

Sndrome CREST com envolvimento pulmonar
grave, sem resposta ao tratamento.
Envolvimento difuso, sem resposta ao
tratamento.

236

Polimiosite/Dermatomiosite

Classificao CID-10
M33.

Definio
Doena sistmica do tecido conjuntivo, includa no grupo das miopatias inflamatrias
idiopticas, caracterizada por inflamao muscular crnica sem etiologia conhecida[15].

Diagnstico

Histria Clnica e Exame fsico
A maioria dos indivduos apresenta incio insidioso de fraqueza muscular durante 3 a 6
meses. A fraqueza mais intensa na musculatura proximal (cintura escapular e plvica,
musculos flexores do pescoo). Envolvimento facial e ocular so incomuns. Dor geralmente
ausente ou mnima. Ocorrem como manifestaes associadas: fadiga, febre baixa, perda de
peso, artralgias e artrite, doena intesticial pulmonar, dismotilidade esofagiana, Fenmeno de
Raynaud e alteraes cardacas (bloqueios, miocardite)[16].
As manifestaes dermatolgicas caractersticas da Dermatomiosite so o heliotropo e
as manchas de Gottron. Outras manifestaes dermatolgicas: eritema macular na regio
posterior dos ombros e pescoo, eritema confluente na regio anterior do trax e pescoo
(sinal do decote), eritema periungueal. Calcificaes subcutneas ocorrem exclusivamente nas
formas juvenis de Dermatomiosite[15].
Neoplasias podem estar associadas no momento ou dentro dos 2 primeiros anos aps
o diagnstico em 10% dos casos de indivduos adultos com Polimiosite e em 15% dos com
Dermatomiosite. As neoplasias citadas em associao com Polidermatomiosite so: pulmes,
estmago, ovrio, mama, pncreas e linfoma de Hodgkin. Assim sendo, indivduos com
diagnstico de Polimiosite e especialmente de Dermatomiosite devem ser rastreados para
doena neoplsica.


a. aumento das enzimas musculares, principalmente CPK (creatinofosfoquinase);
b. aumento de outras enzimas musculares tais como aldolase, transaminases e
desidrogenase lctica;
c. VHS aumentado em 50% dos casos;
d. anticorpos antinucleares ocorrem em 50% dos indivduos. Nveis muito
elevados destes anticorpos sugerem superposio com outra doena sistmica
do colgeno;
e. presena de anticorpo anti-sintetase (anti-Jo1) ocorre nos casos de
poli/dermatomiosite associada com doena intersticial pulmonar;
f. presena de anti-SRP sinaliza polimiosite de curso severo;
g. anti-Mi-2 ocorre na dermartomiosite e sinaliza doena mais leve;

237

h. a eletroneuromiografia (ENMG) revela potenciais de unidade motora
polifsicos de curta durao e baixa amplitude e velocidade de conduo
nervosa normal; e
i. a bipsia muscular confirmatria para o diagnstico. Padro tpico:
inflamao perivascular e do endomsio acompanhada de locais de necrose e
regenerao da fibra muscular.

Diagnstico diferencial[13,15]
a. miopatias induzidas por drogas e outros agentes txicos;
b. desordens neuromusculares. Exemplo: esclerose lateral amiotrfica, distrofias
musculares;
c. desordens endcrinas. Exemplo: hipo/hipertireoidismo;
d. miosite infecciosa. Exemplo: HIV, Estafilococos;
e. miopatias metablicas;
f. outras doenas reumticas. Exemplo: fibromialgia; e
g. sarcoidose.

Tratamento[15]
Corticoide o tratamento de escolha, em doses imunossupressoras (acima de
1mg/kg/dia), mantido em altas doses at melhora clnica da fora muscular e normalizao dos
nveis das enzimas musculares.
Associao de agentes imunossupressores nos casos de no resposta ao uso isolado de
corticoide. Metotrexate e azatioprina so os agentes frequentemente utilizados.
Na fase inicial da doena ativa, reabilitao fsica deve envolver apenas movimentos
passivos/ativos, sendo lentamente acrescentados exerccios com carga apenas quando a
inflamao estiver sob controle.

Prognstico
Prognstico favorvel. Indivduos anti Mi-2 positivo apresentam prognstico favorvel,
com sobrevida de 5 anos em 90% dos casos.
Pior prognstico ocorre nos indivduos anti-SRP positivo, com sobrevida de 5 anos
ocorrendo apenas em 30% dos casos.

Indivduos que apresentam Polidermatomiosite associada a outras doenas do tecido
conjuntivo apresentam uma resposta melhor ao tratamento institudo. Indivduos com doena
neoplsica associada apresentam evoluo mais grave, muitas vezes sendo a incapacidade
conferida pela neoplasia apresentada.

238


No se aplica.

DATA PARA CESSAO DO ENEFCIO (DCB)
Polimiosite isolada: 60 a 90 dias.
Polimiosite associada neoplasia ou outra
doena do colgeno de acordo com doena
de base.

Atividades com esforo fsico
moderado/intenso.

No se aplica.


Envolvimento pulmonar grave.
Associao com neoplasia avanada.
Associao com doena do colgeno de
evoluo desfavorvel.

239

Doenas Articulares Degenerativas

Osteoartrite

Classificao CID-10
M15-19.

Definio:
A osteoartrite, tambm conhecida como artrose ou osteoartrose, consiste em doena
articular degenerativa com alteraes sseas secundrias, lentamente progressiva, que afeta
tipicamente as articulaes das mos e articulaes dos membros inferiores que suportam
peso (joelhos, quadris), alm dos segmentos cervical e lombar da coluna vertebral. uma
doena crnica, multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional progressiva[17,18].

Classificao de Osteoartrite[17,19]

A. Osteoartrite primria ou idioptica (ocorre na ausncia de qualquer fator predisponente)
a. Localizada:
I. mos: caractersticas: ndulos de Heberden - interfalangeanas distais -
IFDs e Bouchard- interfalangeanas proximais - IFPs, envolvimento da 1
metacarpofalangeana - MCF. Demais metacarpofalangeanas so apenas
afetadas em indivduos com osteoartrite secundria, como na
condrocalcinose, hemocromatose, diabetes e certas displasias epifisiais.
Os ndulos de Heberden, no incio do aparecimento, so inflamatrios.
Como o curso de doena ocorre regresso espontnea da inflamao. As
leses tardias so nodulaes sseas sem inflamao. Passando a fase
inflamatria, os ndulos de Heberden acarretam mnima incapacidade
para a maioria das pessoas. Os ndulos de Bouchard causam dor e
deformidade em flexo das juntas. O envolvimento severo das IFPs no
apenas causa deformidade em flexo, como tambm intensa limitao da
flexo dos dedos, assim reduzindo a fora do punho e movimentos finos
dos dedos. Osteoartrose acometendo a 1 MCF acarreta dor, fraqueza na
punho e limitao severa na funo da mo. Em alguns casos o
envolvimento articular das mos pode ser bastante severo com artrite
erosiva, sendo denominada Doena de Crain. Ocorre principamente em
mulheres acima de 50 anos, sendo as articulaes envolvidas: IFPs, IFDs,
1a MCF e 1 metatarsofalangeana - MTF. Podem ocorrer crises de
inflamao aguda nas articulaes. O quadro flogstico geralmente
desaparece em curto a mdio prazo, podendo evoluir para uma poliartrite
semelhante Artrite Reumatide, porm com VHS normal, FR e FAN
negativos, sem sintomas constitucionais associados ou acometimento de
MCFs, punhos e 2a 5a MTF. Radiografias evidenciam osteofitos e eroso
central em forma de asa de gaivota ou T invertido;

240

II. ps: o envolvimento ocorre principalmente na 1 MTF acarretando hlux
valgo;
III. quadril: (tambm chamada coxartrose): inicialmente os sinais so sutis ao
exame fsico, ocorrendo particularmente um dficit na flexo e alguma
limitao dolorosa na rotao interna e abduo da coxofemoral
comprometida. Posteriormente ocorre deformidade fixa em flexo com
restrio dos movimentos passivos da coxofemoral principalmente da
flexo e rotao interna. Ocorre marcha antlgica. Pode evoluir com
sintomas severos e necessitar artroplastia total;
IV. joelhos: (Gonartrose): ocorre em 6% da populao adulta e sua
prevalncia aumenta para 10% em pessoas acima de 65 anos. Na OA de
joelho, o comprometimento ocorre mais no compartimento femuropatelar
ou no compartimento tibiofemoral medial ou lateral. A obesidade o
maior fator de risco;
V. coluna: afeta principalmente segmento cervical e lombar da coluna
vertebral (espondilose cervical e lombar); e
b. generalizada: tambm chamada Sndrome de Kellgren. Variante da osteoartrite,
onde vrias articulaes so afetadas (acima de 4 grupos de articulaes) na forma
tpica de distribuio. Inicia-se antes dos 40 a 50 anos. Os achados radiogrficos
so mais exuberantes que as manifestaes clnicas. Parece haver um defeito de
colgeno causando uma degenerao da cartilagem de forma mais rpida.

B. Osteoartrite secundria: forma da doena que ocorre como consequncia de um fator
predisponente local ou sistmico. Inclui vrias causas, entre elas trauma, doenas
congnitas, ou outra artrite inflamatria como artrite reumatoide, gota, etc.

Fatores de risco[18]:
a. obesidade (por sobrecarga mecnica);
b. fatores genticos;
c. idade;
d. sexo feminino; e
e. trauma articular.

Diagnstico

Histria Clnica
Dor nas articulaes comprometidas, que piora com a atividade e melhora com o
repouso. A rigidez matinal, quando presente, menor que 30 e h rigidez aps perodos de
imobilidade (sensao de congelamento). Existem queixas de aumento do volume articular e
instabilidade articular. No h sintomas constitucionais asssociados e inflamao, quando
ocorre, branda[19].
Quando ocorre comprometimento de coluna cervical ou lombar, as manifestaes
mais comuns so dor cervical ou lombar e limitao dos movimentos segmentares. Em alguns
indivduos, no entanto, o estreitamento do canal e dos formenes vertebrais leva compresso
nervosa, acarretando quadro de radiculopatia ou mielopatia.

241

Exame Fsico
Ao exame fsico observa-se aumento articular, instabilidade, limitao da mobilidade,
atrofia do musculatura periarticular e crepitao.
As articulaes envolvidas na osteoartrite primria ou idioptica so: interfalangianas
proximais e interfalangianas distais das mos, primeira metacarpofalangiana, articulao
acromioclavicular, quadril, joelhos, primeira metatarso falangeana, articulaes
interapofisrias da coluna cervical e lombar.
Envolvimento de metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, ombros (articulao
glenoumeral), tornozelos, segunda quinta metatarso falangeanas no so comuns e quando
ocorrem devero ser pesquisadas as causas secundrias de osteoartrite. Embora a doena seja
frequentemente benigna, alteraes degenerativas severas podem levar impotncia
funcional acentuada.
Nos casos de envolvimento axial, ocorre quadro de dor localizada com dificuldade nos
movimentos. Quando ocorre envolvimento de alguma raiz nervosa, surgem sintomas de
dormncia ou formigamento seguindo um trajeto radicular especfico, dependendo da
localizao do processo degerativo vertebral. Nos casos de estreitamento do canal medular,
ocorre um quadro de mielopatia com fraqueza de membros inferiores, podendo associar-se a
distrbios miccionais[18,19].


No h exame laboratorial especfico.
So solicitados alguns exames para afastar outra doenas articulares. Usualmente, os
resultados costumam ser os seguintes:
a. VHS normal;
b. FR e FAN negativos; e
c. lquido sinovial: amarelo claro, boa viscosidade, celularidade abaixo de 1000-
2000/mm, cristais ausentes, culturas negativas.

Exame Radiolgico:
a. mineralizao ssea normal;
b. alinhamento pode ser anormal (genu varo, genu valgo);
c. esclerose ssea subcondral, ostefitos,cistos subcondrais;
d. reduo no uniforme do espao articular, mais intensa na rea de maior
estresse sobre a cartilagem;
e. deformidades em forma de ndulos de Heberden (interfalangeanas distais) e
Bouchard (interfalangeanas proximais);
f. no costuma ocorrer eroso ssea, exceo na artrite erosiva (eroso central
em forma de asa de gaivota); e
g. pode-se observar gs dentro do disco na doena degenerativa discal[19].

242


a. artrite reumatide;
b. gota;
c. tendinite;
d. bursite;
e. tumor sseo;
f. metstases sseas;
g. osteonecrose;
h. osteoporose; e
i. sinovite vilonodular pigmentada.

Comorbidades

a. obesidade;
b. hemocromatose;
c. trauma articular;
d. gota; e
e. artrite reumatide.

Tratamento[20]
No existe tratamento curativo para esta enfermidade.
Analgsicos e AINE so utilizados para alvio da dor. O sulfato de glucosamina e
condroitina so indicados para o tratamento sintomtico da osteoartrite de joelhos. A
cloroquina vem sendo empregada com bons resultados. Terapia intra-articular com corticoide
e/ou cido hialurnico tambm utilizada.
H indicao de cirurgia (desbridamento artroscpico, osteotomias e artroplastias) nos
casos de impotncia funcional grave e falha do tratamento conservador.
Nos casos de espondilose cervical/lombar em que h apenas radiculopatia, pode-se
tentar tratamento conservador, com anti-inflamatrios, analgsicos e fisioterapia. Quando
estas medidas no so seguidas de recuperao funcional, pode estar indicada a
descompresso cirrgica. Nos casos em que h mielopatia progressiva, o tratamento deve ser
a descompresso cirrgica da medula espinhal.

Prognstico
A doena caracteriza-se por perodos de remisso e exacerbao e, embora seja
progressiva, pode estabilizar. O prognstico depende do nmero de articulaes envolvidas,
sua localizao e extenso da degenerao articular. A limitao maior quando joelhos e
quadris so comprometidos
19
.

Na avaliao de indivduo portador deste agravo, deve-se levar em conta os achados
objetivos de limitao articular e relacion-los funo laborativa desempenhada pelo
requerente. A osteoartrose raramente causa limitao funcional antes da 6 dcada. Como se
trata de doena crnica e prevalente, deve-se estar atento para correta fixao de DID e DII,
em caso de incapacidade.

243


AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Osteoartrite localizada grau leve.

DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Osteoartrite erosiva de mos: at 30 dias.
Espondilose cervical/lombar sem radiculopatia ou
mielopatia, mas com sintomatologia lgica importante e
atividades com esforo, movimentos repetitivos e posturas
foradas: at 15 dias.
Espondilose cervical/lombar com radiculopatia: 30-60 dias.
Mielopatia cervical/lombar: 60-90 dias para tratamento
conservador; 180 dias nos casos submetidos
descompresso medular.


Osteoartrite erosiva e osteoartrite moderada/grave de
mos: em caso de atividade que exija movimentos
repetitivos e fora das mos e punhos.
Osteoartrose moderada/grave de joelhos ou quadril em
atividades que exijam carregamento de peso, agachamento
frequente, subida e descida de escadas e caminhada
frequente.
Espondilose cervical/lombar moderada/grave em
atividades que exijam posturas foradas, movimentao
frequente e repetitiva da coluna, levantamento de peso.

Osteoartrite incapacitante de quadril e joelho, em
indivduos jovens, aguardando cirurgia.
Osteoartrite de joelhos, quadril ou coluna, nos casos
graves, inelegveis para RP, sem possibilidade cirrgica e
exercendo atividades que exijam esforo fisico moderado a
intenso.

244

Espondiloartropatias

Classificao CID-10
M02; M07; M45.

Definio
Grupo de doenas inflamatrias distintas entre si, mas que compartilham a presena
de entesite, artrite do esqueleto axial (coluna e sacroilcas) e oligoartrite de articulaes
perifricas (predomnio em quadris e joelhos). Esto associadas ao antgeno de
histocompatibilidade HLA-B27. Essas doenas geralmente no se associam a fator reumatide
positivo, por isso tambm so chamadas de espondiloartropatias soronegativas[32,33,34].
So includas neste grupo: espondilite anquilosante, artrite psoritica, artrite reativa,
artrite enteroptica.

245

Quadro 4.4: Caractersticas clnicas das Espondiloartropatias[21]

ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
ARTRITE PSORITICA ARTRITE REATIVA ARTRITE ENTEROPTICA
ARTRITE AXIAL
frequncia: 100%
sacroileite bilateral
sindesmfitos
simtricos,
marginais
frequncia: 20%
sacroileite unilateral
sindesmfitos
assimtricos,
volumosos
frequncia: 20%
sacroileite unilateral
sindesmfitos assimtricos,
volumosos
frequncia: 15%
sacroileite bilateral
sindesmfitos
simtricos,
marginais
ARTRITE
PERIFRICA
frequncia: 25%
monoarticular, oligo-
articular
articulaes mais
envolvidas: quadril,
ombro
frequncia: 60-95%
oligoarticular, poli-
articular
articulaes mais
envolvidas: joelho,
tornozelo, IFDs
frequncia: 90%
monoarticular,oligoarticular
articulaes mais
envolvidas: joelho,
tornozelo
frequncia: 20%
monoarticular,
oliarticular
articulaes mais
envolvidas: joelho,
tornozelo
UVEITE
frequncia: 30% frequncia: 15% frequncia: 15-20% frequncia:
aproximadamente 5%
DACTILITE
frequncia: incomum frequncia:
aproximadamente 25%
frequncia:
aproximadamente 30-50%
frequncia: incomum
ALTERAES
CUTNEAS
nenhuma alterao
especfica
psorase, oniclise,
alteraes unhas
ulceraes orais,
ceratodermia blenorrgica
pioderma gangrenoso
HLA-B27 +
90% (em todos os casos)
90% (com doena axial)
40% (em todos os casos)
50-80% (em todos os
casos)
30% (em todos os
casos)
50% (com doena
axial)

246

Espondilite Anquilosante

Classificao CID-10
M45 .

Definio
Doena inflamatria crnica que acomete preferencialmente articulaes sacroilacas,
coluna vertebral e, no muito frequentemente, as articulaes perifricas. A extenso do
comprometimento da coluna vertebral o maior determinante do impacto sobre a capacidade
funcional.
Mais comum em homens do que em mulheres (3:1), com manifestaes clnicas
geralmente iniciando-se no final da adolescncia e incio da idade adulta, sendo incomum seu
aparecimento aps os 40 anos[22].

Diagnstico

Histria Clnica
Queixa de dor lombar baixa, surda, por vezes se alternando com dor nas ndegas, que
melhora com o movimento e piora com o repouso. Ocorre dor lombar noturna e rigidez
matinal prolongada (acima de 30 minutos). A evoluo costuma ser ascendente, acometendo
progressivamente a coluna dorsal e cervical. Pode haver queixas de dor e edema articular
perifrico[21].

Exame fsico
O exame fsico revela dolorimento da articulao sacroilaca, mobilidade vertebral
diminuda e reduo da expanso torcica. O envolvimento ascendente da coluna vertebral,
com a progresso da doena, contribui para o desenvolvimento da postura do esquiador,
caracterizada pela retificao da lordose lombar, acentuao da cifose dorsal e retificao da
lordose cervical (com projeo da cabea para a frente)[23].
Ocorre artrite perifrica em cerca de 25% dos casos, acometendo, frequentemente,
quadril e ombros. As entesopatias (inflamaes nas inseres dos tendes e/ou ligamentos nos
ossos) costumam ser as manifestaes iniciais na EA de incio juvenil.
Locais de entesopatias: articulaes sacroilacas, ligamentos estruturais dos discos
intervertebrais, articulaes manubrioesternais, snfise pubiana, ligamentos dos processos
espinhosos, cristas ilacas, trocanteres, patela, clavculas, calcneos (tendinte aquileana, faciite
plantar), cpsulas e ligamentos intracapsulares das grandes articulaes[22].

Podem ocorrer as seguintes manifestaes extra-articulares[22]:
a. uveite anterior aguda, unilateral, recorrente, sendo a manifestao mais
frequente. Geralmente encontra-se associada ao HLA-B27 positivo e
raramente cursa com seqelas;

247

b. cardiolgicas: insuficincia artica, aortite, anormalidades da conduo,
disfuno diastlica, pericardite;
c. neurolgicas: subluxaes atlantoaxiais e sndrome da cauda equina;
d. renais: amiloidose secundria, nefropatia por Ig A;
e. coluna: fratura cervical, estenose canal medular, discite, espondilodiscite;
f. pulmonar: fibrose em lobo superior; e
g. gastrointestinal: colite microscpica assintomtica no leo terminal e clon.

MANOBRAS SEMIOLGICAS UTILIZADAS NO EXAME FISICO PARA AVALIAO
DO PORTADOR DE ESPONDILITE ANQUILOSANTE[22]

Teste occipito-parede:
Segurado/requerente em posio ortosttica, solicita-se encostar a regio dorsal
contra a parede. Observa-se progressiva dificuldade em encostar a regio occipital. til para
avaliar o alcance da mobilidade cervical.

Teste da expansibilidade torcica
Medida da expanso trcica ao nvel do 4 espao intercostal em plena expirao e
posterior em plena inspirao. Considerada expansibilidade torcica normal, quando ocorre
diferena de medida torcica entre expirao e inspirao acima de 5 cm. Na Espondilite
Anquilosante, devido s entesopatias envolvendo articulao manbrio-esternal e ligamentos
intervertebrais, a expansibilidade trcica vai ficando reduzida.

Teste de Schober
Segurado/requerente de costas para o examinador, fazer marcao ao nvel da espinha
ilaca superior e outra 10 cm acima, na linha mdia. Pedir para flexionar tronco com joelhos
retos e medir novamente a distncia entre os 2 pontos de marcao. Considerada flexo
normal quando ocorre aumento da distncia entre os pontos acima de 5 cm.

Compresso plvica
Segurado/requerente em decbito lateral, ao realizar compresso da pelve ocorre dor
na regio da sacroilaca, quando esta se encontra comprometida.

Teste de Gaenslen
Segurado/requerente em posio supina, deixar uma das pernas estendidas cada para
fora da maca enquanto flexiona outra perna sobre o peito. Ocorrer dor na regio da
sacroilaca do lado da perna estendida, quando envolvida.

Teste de Patrick
Segurado/requerente em posio supina, apoiar um dos calcanhares no joelho oposto,
fazer presso sobre o joelho fletido com o quadril em flexo abudo e rotao externa.
Ocorrer dor na regio da sacroilaca contralateral quando envolvida.

248

Exames complementares[21]

A. Alteraes hematolgicas:
a. anemia leve normocitica, normocrmica; e
b. VHS elevado (50%)
c. Alteraes bioquimicas: protena C elevada (50%).
B. Alteraes imunolgicas e genticas:
a. Fator Reumatde e Fator Antinuclear negativos; e
b. HLA B27 positivo (90%).
C. Alteraes em exames de imagem:
Radiografias: podem levar anos para se tornarem evidentes.
a. Sacroilete bilateral: manifestao caracterstca da doena, evidenciada em
radiografias de pelve (AP e Fergunson). A primeira alterao radiogrfica o
aparecimento de eroses ilacas semelhantes ao serrilhado de um selo postal,
no tero inferior das sacroilacas (sacroilete mnima ,estadiamento grau 1).
Com a progresso, as eroses e a esclerose tornam-se mais proeminentes,
envolvendo ambos os lados das articulaes e produzem um padro de
pseudoalargamento das sacroilacas (sacroilete moderada, grau 2). A
inflamao progressiva leva a eroses, esclerose, alargamento, reduo e
anquilose parcial das sacroilacas (sacroilete severa, grau 3), culminando com
anquilose total das sacroilacas(sacroilete severa, grau 4).
b. Outros achados radiolgicos: coluna em bambu, calcificaes ligamentosas,
sindesmfitos, espores calcneos, eroses na snfise pubiana e em inseres
ligamentosas.
Ressonncia Nuclear Magntica: nos casos de sacroilete inicial, com exame
radiogrfico normal, a RM ir demonstrar inflamao e edema nas articulaes
sacroilacas.

QUADRO 4.5: CRITRIOS DIAGNSTICOS CLNICOS E RADIOLGICOS DE ESPONDILITE
ANQUILOSANTE

A. Clnicos:
a. dor lombar de mais de 3 meses de durao, que melhora com o exerccio
e no aliviada pelo repouso;
b. limitao da coluna lombar nos planos frontal e sagital; e
c. expansibilidade torcica diminuda (corrigida para idade e sexo).

B. Radiolgicos:
a. sacroilite bilateral, grau 2, 3 ou 4; e
b. sacroilite unilateral, grau 3 ou 4.

Para o diagnstico de EA necessria a presena de um critrio clnico e um
critrio radiogrfico

249

Diagnstico diferencial[21]

a. osteoartrite;
b. doena de Forrestier; e
c. outras espondiloartropatias (principalmente S. Reiter e artropatia psoritica).

Tratamento[21,23]

a) AINHs
b) Corticoides: usados na forma intra-articular tanto na artrite perifrica persistente
quanto na sacroilete refratria.
c) Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD)- no biolgicas: bastante
desapontador seu uso em EA axial, alguns resultados em doena perifrica. Iniciadas
nos indivduos que no responderam a no mnimo 2 AINHs, no perodo mnimo de
observao de 3 meses, e que apresentam envolvimento articular perifrico proximal
(quadris e ombros) ou distal (demais articulaes perifricas).
Artrite perifrica e uvete: sulfasalazina.
Artrite perifrica severa: metotrexate.
d) Drogas modificadoras do curso da doena (DMCD) - biolgicas: infliximabe,
etanercepte e adalimumabe so usados como monoterapia em EA moderada a grave,
com artrite perifrica em atividade e resposta inadequada a 2 ou mais AINHs, num
perodo mnimo de observao de 3 meses, e que no responderam associao com
metotrexato ou sulfasalazina por perodo adicional de 3 meses.

Prognstico
Apesar do curso varivel, a maioria dos indivduos tem uma resposta funcional
satisfatria e mantm sua capacidade laborativa. Fatores que podem influenciar no
prognstico incluem anquilose de coluna cervical, envolvimento do quadril, uvete, fibrose
pulmonar e VHS persistentemente elevado[22].

A durao da doena, a presena de doena ativa, o grau de comprometimento da
mobilidade vertebral e a presena de envolvimento perifrico so os fatores que influenciam
na incapacidade funcional do indivduo.
Nesta enfermidade, a extenso do envolvimento axial o maior determinante na
incapacidade funcional apresentada. Devido ao seu curso varivel, podemos ter
segurados/requerentes com leve comprometimento axial, gerando uma incapacidade
funcional mnima e consequentemente pouco prejuzo no desempenho de suas atividades
laborativas, at severo comprometimento axial e perifrico culminando em invalidez. At o
momento, no existem preditores na fase inicial da patologia que definam quais os casos que
evoluiro com severa incapacidade funcional.
O estgio e a severidade da doena iro determinar a necessidade de mudanas no
desempenho da atividade laborativa exercida.

250

Trata-se de molstia enquadrada no rol das doenas isentas de carncia, conforme
inciso III do art 67 da Instruo Normativa n 45, de 6 de agosto de 2010, publicado no DOU n
153, de 11 de agosto de 2010, no Decreto n 3048, de 6 de maio de 1999 e Lei n 8213, de 24
de julho de 1991. Devero ser seguidas as normas de procedimento estabelecidas no Manual
de Avaliao das Doenas e Afeces que excluem a exigncia de carncia. A percia mdica
isentar de carncia os portadores de Espondilite Anquilosante e avaliar a incapacidade
laborativa considerando o carter evolutivo invalidante da doena.
Os laudos mdico-periciais devero conter:
a. diagnstico nosolgico; e
b. citao expressa da existncia de anquilose da coluna vertebral com
especificao dos segmentos comprometidos.
A percia mdica, alm dos elementos clnicos de que disponha e dos pareceres da
Medicina especializada, dever considerar os seguintes exames subsidirios elucidativos:
a. comprovao radiolgica de sacroilete; e
b. complexo de histocompatibilidade HLA-B27.


Sacroilete leve ou moderada com boa resposta ao
tratamento em atividade leve.
DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Nos casos iniciais com sacroileite mnima e/ou artrite
perifrica, sem limitao funcional de coluna e/ou quadril,
exercendo atividades que exijam esforo fsico leve: 30 a 60
dias.
Sacroilete moderada /severa e envolvimento de
coluna e /ou quadril, associada ou no a artrite perifrica:
90 a 180 dias .

Indvduos que exeram atividades que exijam esforo
moderado a intenso.
Indivduos com envolvimento do quadril que exeram
atividades que exijam carregamento de peso, deambulao
constante ou postura de p por longos perodos.

Previso cirrgica para correo de deformidades em
coluna e quadril.
Sacroilete severa e anquilose de coluna vertebral sem
resposta ao tratamento.
Sequelas incapacitantes, sem possibilidade de
recuperao ou correo cirrgica.

251

Artrite Reativa e Sndrome de Reiter

Classificao CID-10
M02.

Definio
As artrites reativas se caracterizam pela presena de uma oligoartrite associada
evidncia de infeco precedente. A Sndrome de Reiter uma artrite reativa, sendo definida
pela trade uretrite, artrite e conjuntivite, que ocorre aps infeco gnito-urinria ou
gastrointestinal[24].

Diagnstico

Histria Clnica
Os sintomas clnicos costumam se iniciar de 1 a 4 semanas aps a infeco. Dentro da
trade caracterstica da doena, a primeira manifestao costuma ser a uretrite, associada
conjuntivite e oligoartrite. Pode evoluir como surto nico, crises recorrentes ou cronificar[24].

Exame fsico
O quadro articular costuma ser caracterizado por uma oligoartrite assimtrica,
recorrente, de predomnio em grandes articulaes de membros inferiores (joelhos e
tornozelos), sendo comum a presena de volumosos derrames articulares recorrentes em
joelhos nos portadores de doena ativa[24].
Na evoluo do quadro articular, bastante frequente a presena de entesites na
insero do tendo de Aquiles e da fscia plantar. Pode tambm cursar com tenossinovites em
dedos de ps e mos (os chamados dedos em salsicha)[24].
Acometimento axial (espondilite) pode aparecer em cerca de 20% dos casos.
Sacroileite inicialmente unilateral evoluindo para bilateral e espondilite tornam-se mais
prevalentes com a durao da doena e at 70% daqueles com doena persistente tm
envolvimento axial. Alguns casos podem evoluir com fuso da coluna como na Espondilite
Anquilosante[21].
Podem ocorrer alteraes mucocutneas como ulceraes no palato, lngua e glande.
Da mesma forma, pode ocorrer um rash papuloescamoso em regio plantar e nas palmas das
mos em 25% dos casos, chamado de ceratodermia blenorrgica.

Exames complementares[25]

A. Alteraes laboratoriais:
a. anemia leve;
b. leucocitose moderada;
c. trombocitopenia moderada a intensa;

252

d. VHS e Protena C reativa geralmente elevadas.
e. lquido sinovial inflamatrio, com leuccitos variando de 5000 a 50000/mm;
f. testes positivos para Clamydia trachomatis nos indivduos com sintomas
genitourinrios; e
g. pesquisa do HLA-B27 positiva em 50% a 80% dos casos. importante no
como diagnstico, mas como determinante de prognstico da doena.

B. Alteraes radiolgicas:
a. presena de calcificaes na insero dos tendes (exemplo: esporo devido
entesite do tendo de Aquiles); e
b. sacroilete geralmente unilateral e espondilite caracterizada por sindesmfitos
no marginais.


a. infeco gonoccica;
b. artrite sptica no-gonoccica;
c. endocardite bacteriana;
d. febre reumtica; e
e. artrite reumatide.

Comorbidade
HIV

Tratamento[24]

1. AINHs: enquanto houver atividade articular da doena.
2. Corticosterides: casos de oligoartrite ou entesopatia persistentes no responsivas
aos AINH (prednisona, na dose de 5 a 10 mg/dia, ou equivalente) ou monoartrite
persistente (triancinolona hexacetonide intra-articular).
3. Sulfasalazina e metotrexato: na doena articular crnica, predominantemente
perifrica.
4. Agentes biolgicos: ainda no est bem definido o uso dos agentes infliximabe e
etanercepte nas artrites reativas.
5. Antibiticos: na presena de infeco ativa.

Prognstico
Favorvel, exceto nos casos com evoluo semelhante Espondilite Anquilosante.

A grande maioria dos casos evolui para remisso em alguns meses, porm alguns casos
podem recidivar ou evoluir com artrite persistente, com maior incapacidade funcional.

253

Alguns casos evoluem com envolvimento de coluna semelhante Espondilite
Anquilosante. Nos indivduos infectados pelo HIV a doena pode evoluir de forma mais severa.



DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Nos casos iniciais com sacroileite mnima, entesite e/ou
artrite perifrica : 30 a 60 dias.
Casos que evoluem com envolvimento axial semelhante
Espondilite Anquilosante: vide quadro especfico.


Envolvimento axial semelhante ao da Espondilite
Anquilosante ou artropatia perifrica destrutiva, atividades
que exijam esforo moderado a intenso.

coluna ou artropatia destrutiva perifrica.

Sacroilete severa e anquilose de coluna vertebral, sem
Artrite perifrica destrutiva, sem possibilidade de RP ou
correo cirrgica.

254

Artrite Psoritica

Classificao CID-10
M07.

Definio
Artrite inflamatria, soronegativa para o fator reumatide, associada psorase
cutnea[23].
Fatores de Risco[23]

a. fatores genticos;
b. ambientais: infeces, trauma articular e drogas (beta-bloqueadores, ltio,
inibidores da enzima conversora da angiotensina e inibidores da COX-1); e
c. imunolgicos.

Diagnstico

Histria Clnica e Exame fsico[23,26]

Classicamente a artrite psoritica apresenta 5 formas:

1. oligoartrite assimtrica: a forma clnica mais frequente, acometendo grandes
e/ou pequenas articulaes; tenossinovites so comuns, caracterizando os
dedos em salsicha;
2. poliartrite simtrica: apresenta quadro articular muito semelhante artrite
reumatide; pode acometer as articulaes interfalangeanas distais,
comumente no afetadas na artrite reumatide;
3. distal: acomete exclusivamente as articulaes interfalangeanas distais,
geralmente associada a leses ungueais (unha em dedal);
4. artrite mutilante: a forma clnica menos frequente e mais grave, acometendo
geralmente indivduos jovens, na 2 e 3 dcadas de vida. Afeta as pequenas
articulaes das mos e dos ps, evoluindo para deformidades importantes,
com encurtamento dos dedos; e
5. espondilite: os sintomas clnicos costumam ser indistinguveis daqueles
apresentados pela espondilite anquilosante.


A. Alteraes laboratoriais[26]:
a. fator reumatide negativo;

255

b. FAN positivo em 5% dos casos(mesmo percentual da populao geral);
c. VHS e Protena C reativa elevados;
d. anemia, varivel com a atividade da doena; e
e. lquido sinovial padro inflamatrio, com predomnio de neutrfilos.

B. Alteraes radiolgicas[26]:
a. envolvimento articular assimtrico;
b. envolvimento das interfalangeanas distais (IFDs);
c. eroso dos tufos teminais dos dedos (acro-ostelise);
d. reduo das falanges;
e. deformidade em copo da poro proximal das falanges (pencil-in-cup
deformity);
f. anquilose ssea;
g. ostelise ssea (artrite mutilante); e
h. alteraes em sacroilacas e vrtebras (geralmente assimtricas).

Tratamento[23]

a. AINHs enquanto houver atividade de doena.
b. Corticosterides: intrarticular nos casos de artrite refratria, sem resposta aos
AINHs.
c. Metotrexate: nos casos no responsivos aos AINHs a droga de primeira
escolha. Eficaz tanto para o componente articular quanto cutneo.
d. Sulfasalazina: eficaz apenas com relao ao componente articular perifrico da
doena.
e. Ciclosporina: eficiente tanto para o componente articular quanto cutneo.
f. Leflunomida.
g. Inibidores do TNF apresentam resultados satisfatrios tanto na doena
articular quanto cutnea. Agentes aprovados: infliximabe, etanercepte,
adalimumabe.

Prognstico
A maioria dos indivduos com artrite psoritica no apresentam disfuno persistente.
Estudos revelam que apenas 5% desenvolvem artrite incapacitante. Das 5 formas clnicas, a
doena oligoarticular apresenta melhor prognstico.

A artropatia psoritica, na grande maioria, evolui com quadro oligoarticular, tendo boa
resposta ao tratamento. Alguns casos evoluem com comprometimento axial e artrite
mutilante, tornando o prognstico mais reservado e com consequente incapacidade laborativa
definitiva.

256


Psorase associada a artralgias, sem evidncia de artrite
ou espondilite.
DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Artrite IFDs: 30-45 dias.
Oligoartrite assimtrica: 30-60 dias.
Poliartrite simtrica: 60-90 dias.
Envolvimento axial semelhante Espondilite
Anquilosante: vide quadro especfico.

Anquilosante, poliartrite simtrica ou artropatia
mutilante.
Atividades que exijam esforo moderado a intenso.
Forma distal, atividades que exijam intensa e repetitiva
movimentao de mos e dedos.

coluna ou artropatia destrutiva perifrica.
Sacroilete severa e anquilose de coluna vertebral sem
Padro de Artrite Reumatide, sem resposta ao
tratamento.
Artrite mutilante.

257

Artropatias Enteropticas

Classificao CID-10
M07.

Definio
Artrite inflamatria que ocorre associada a vrias doenas intestinais, entre elas: colite
ulcerativa, doena de Crohn, colite microscpica ou colite colagenosa, gastroenterite
infecciosa, doena de Whipple, doena celaca e artrite associada bypass intestinal[27].

Diagnstico

Histria Clinica e Exame Fsico[27]
A apresentao clnica ocorre nas seguintes formas:
A. oligoartrite/poliartrite perifrica: acomete, preferencialmente, grandes articulaes de
membros inferiores e se associa a entesopatias perifricas (notadamente em insero
de tendo aquileano e fscia plantar). tipicamente aguda, migratria, assimtrica e
pauciarticular (menos que 5 articulaes). A maioria dos episdios autolimitado, com
resoluo entre 30 a 60 dias e no resulta em deformidades ou alteraes radiolgicas.
Sua evoluo est invariavelmente associada atividade da doena intestinal. A
maioria dos sintomas articulares ocorrem nos primeiros anos aps o diagnstico de
colite ulcerativa ou D. Crohn, sendo que os episdios coincidem em 60 a 70% com
atividade da doena intestinal. Leses cutneas, tipo eritema nodoso e pioderma
gangrenoso podem ocorrer em 10 a 25% dos casos. Uma poliartrite perifrica,
geralmente no deformante, pode ocorrer na doena de Whipple e aps cirurgia de
bypass intestinal. Uma poliartrite semelhante, porm potencialmente mais agressiva e
causadora de deformidades, pode ocorrer em indivduos com doena de Crohn. Sua
evoluo costuma ocorrer independente do acometimento intestinal; e
B. espondilite enteroptica: pode acometer entre 2 a 12% dos indivduos com retocolite
ulcerativa e doena de Crohn; predomina no sexo masculino (razo de 2-3:1), sendo
que 50 a 75% destes indivduos apresentam HLA-B27 positivo e o quadro clnico e
radiolgico da espondilite enteroptica semelhante ao observado na espondilite
anquilosante. Sua evoluo costuma ser independente do quadro intestinal. A
sacroilete e a espondilite no tem relao com a atividade da doena inflamatria
intestinal, podendo preceder, ocorrer simultaneamente ou aps anos do incio da
doena inflamatria.

As alteraes radiogrficas apresentadas so similares s que ocorrem na Espondilite
Anquilosante[21].
Anemia , aumento de VHS e Proteina C reativa ocorrem quando doena ativa.

258

Comorbidades
a. Tendinite aquileana/fasciite plantar.
b. abscesso de psoas ou artrite sptica de quadril devido a fstula (D. Crohn).
c. Osteoporose secundria medicao (exemplo: corticoide).

Tratamento
O tratamento da doena inflamatria de base pode melhorar a artrite perifrica.
Sulfasalazina parece ser eficaz para artrite perifrica. Infliximab utilizado na Doena de Crohn
benfico tanto para a artrite perifrica quanto para artrite do esqueleto axial[21].

Prognstico
Favorvel, exceto nos casos com evoluo semelhante Espondilite Anquilosante.

Geralmente a doena articular observada nas doenas inflamatrias intestinais evolui
com remisso em poucos meses, excetuando-se os casos que desenvolvem comprometimento
axial com evoluo semelhante Espondilite Anquilosante.


DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Artrite perifrica isolada: 30-60 dias.
Nos casos iniciais com sacroileite mnima e/ou artrite
perifrica, sem limitao funcional de coluna e/ou
quadril, exercendo atividades que exijam esforo fsico
leve, sugere-se entre 30 a 60 dias de afastamento.
Sacroilete moderada/severa e envolvimento de coluna
e/ou quadril, associada ou no a artrite perifrica, sugere-
se o perodo de 90-180 dias para tratamento e avaliao
da resposta obtida. Havendo melhora funcional, poder
exercer atividades que exijam esforo fsico leve.
REVISO EM DOIS ANOS(R2)
coluna e quadril.

Anquilosante.
Atividades com esforo moderado a intenso.

Sacroilete severa e anquilose de coluna vertebral, apesar
do tratamento .

259

Doena Osteometablica: Gota

Classificao CID-10
M10, M10.0, M10.9.

Definio
Doena metblica que cursa com hiperuricemia. A supersaturao de urato
monossdico no lquido extracelular ocasiona depsitos teciduais, acarretando uma ou mais
das seguintes manifestaes:
a. artrite gotosa;
b. tofos (depsitos agregados de urato monossdico que ocorre em articulaes,
ossos, cartilagem e tecido mole);
c. nefropatia gotosa; e
d. nefrolitase por cido rico.

Ocorre predominantemente em homens, com pico de incidncia na 5 dcada. Gota
a causa mais comum de artrite inflamatria em homens acima dos 40 anos. Aps 60 anos a
incidncia de gota em mulheres torna-se a mesma dos homens[28].

a. consumo excessivo de alimentos ricos em purinas (exemplo: carne vermelha);
b. obesidade;
c. consumo excessivo de lcool;
d. doenas mielo e linfoproliferativas;
e. doena renal; e
f. medicamentos: tiazdicos, ciclosporina, levodopa, DDI etc..

Diagnstico

Histria Clnica e Exame Fsico[30]
Os sintomas clnicos dependero do estgio da doena.
Os estgios so:
1. hiperuricemia assintomtica: no ocorrem sintomas clnicos, apenas alterao
laboratorial. A probabilidade de desenvolver sintomatologia ser tanto maior
quanto mais elevados forem os nveis de cido rico no sangue;
2. gota aguda: geralmente o primeiro episdio s ocorre aps muitos anos de
hiperuricemia assintomtica. Caracteriza-se por incio sbito de dor aguda,
lancinante, associada a intensos sinais de calor, rubor e edema da articulao
afetada. Geralmente afeta apenas uma articulao, sendo a mais acometida a 1
MTF, sendo conhecida como podagra. Outras articulaes acometidas so as do
dorso do p, tornozelo, calcanhar e joelho. O acometimento dos punhos, dedos
das mos e cotovelos ocorre tardiamente. O quadro agudo pode ser acompanhado
de febre, calafrios e mal-estar, ocorrendo resoluo espontnea dentro de 1 a 2

260

semanas. Passados os sintomas agudos, entra-se no estgio de gota intercrtica,
sendo o aparecimento de novo surto varivel. Ao longo do tempo, os ataques
tornam-se mais frequentes, menos agudos, durando mais tempo e envolvendo
mais articulaes; e
3. artrite gotosa crnica: geralmente ocorre aps 10 anos ou mais de gota
intermitente aguda. Neste estgio, as articulaes esto permanentemente
dolorosas e podem estar edemaciadas. Ocorre rigidez articular e presena de
tofos, levando a uma artropatia destrutiva.

QUADRO 4.6: CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE ARTRITE GOTOSA AGUDA

Exames laboratoriais[30]
cido rico srico acima de 7mg/dl, porm os nveis podem estar normais em algumas
ocasies, inclusive durante um quadro agudo.
No quadro agudo:
a. leucocitose com intensa neutrofilia;
b. VHS e Protena C reativa elevados;
c. Lquido sinovial: aumento de polimorfonucleares, presena de cristais
biorrefringentes.
Achados radiolgicos:
a. no ocorrem alteraes iniciais;
b. quadro agudo: aumento de partes moles; e
c. quadros crnicos: aparecimento de eroses sseas e tofos.
1. Presena de cristais de urato no fluido sinovial, OU
2. Um tofo comprovando conter cristais de urato por meios qumicos ou microscopia
por luz polarizada, OU
3. Presena de 6 dos fenmenos clnicos, laboratoriais e radiolgicos listados abaixo:
1. mais de um ataque de artrite aguda;
2. inflamao mxima desenvolvida dentro de 1 dia;
3. ataque de monoartrite;
4. vermelhido articular;
5. dor ou edema da 1 MTF;
6. ataque unilateral envolvendo 1 MTF;
7. ataque unilateral envolvendo articulao trsica;
8. tofos;
9. hiperuricemia;
10. edema assimtrico de uma articulao (radiogrfico); e
11. cistos subcorticais com eroses (radiogrficas).

261

a. Tendinite.
b. Artrte reumatide.
c. Osteoartrose.
d. Pseudogota.
e. Artrite sptica.
f. Hemartrose.

Comorbidades[30]
a. Aterosclerose.
b. Hiperlipidemia.
c. Obesidade.
d. Osteoartrite.
e. Artrite reumatide.

Tratamento[28]
a. Gota aguda: AINEs, colchicina, corticoides.
b. Profilaxia de novos surtos: colchicina.
c. Controle da hiperuricemia, formao de tofos, nefrolitase gotosa: alopurinol
ou probenecid.
Prognstico
Favorvel na maioria dos casos. Uma vez feito o diagnstico precocemente e instituda
a teraputica apropriada, o desenvolvimento de artropatia destrutiva torna-se menos comum.

Inicialmente a doena no incapacitante. Presena de hiperuricemia e artralgias, sem
caracterizar artrite verdadeira; no confere incapacidade laborativa. Porm, nos casos sem
controle adequado da hiperuricemia, pode ocorrer a evoluo para acometimento
poliarticular, presena de tofos, com limitao maior das articulaes envolvidas, podendo
evoluir para um quadro incapacitante.
AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Hiperuricemia e artralgia sem artrite.
DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Gota aguda: entre 10 a 15 dias para controle do processo
inflamatrio.
Gota crnica agudizada: 30 a 45 dias. Nestes casos, no h
relao com a atividade laborativa e sim com a tentativa de
melhor controle lgico em um caso mais intenso.

Artropatia crnica com limitao funcional definida para a
atividade laboral exercida.
REVISO EM DOIS ANOS (R2) No se aplica.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Limitao grave poliarticular.

262

Fibromialgia

Classificao CID-10
M79.0.

Definio
Sndrome dolorosa crnica (acima de 3 meses de evoluo), no inflamatria, de
etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema msculo-esqueltico, podendo
apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas[31]. Associados ao quadro doloroso,
ocorrem a rigidez matinal, fadiga severa, sono no restaurador, parestesias, presena de
pontos dolorosos simtricos ao exame fsico junto com ausncia de alteraes nos exames
laboratoriais[32].

a. experincias adversas na infncia (abandono, abuso fsico, emocional e sexual);
b. fatores estressores atuais e antigos; e
c. depresso.

Diagnstico

Histria Clnica
O sintoma principal a dor difusa e crnica, envolvendo o esqueleto axial e perifrico.
Os indivduos no conseguem definir precisamente a localizao da dor e esta pode variar na
sua expresso, podendo ser em queimao, pontada, peso, tipo cansao ou como uma
contuso. comum a referncia de agravamento pelo frio, umidade, mudana climtica,
tenso emocional ou por esforo fsico.
O sono no reparador e a fadiga esto presentes na grande maioria dos indivduos. A
fadiga pode ser bastante significativa, com sensao de exausto fcil e dificuldade para
realizao de tarefas laborais ou domsticas.
Sensaes parestsicas habitualmente se fazem presentes. importante ressaltar que
as parestesias nestes indivduos no respeitam uma distribuio dermatmica.
Um sintoma geralmente presente a sensao de inchao, particularmente nas
mos, antebraos e trapzios, que no observada pelo examinador e no est relacionada a
qualquer processo inflamatrio.
Queixas associadas so cefaleia, tontura, zumbido, dor torcica atpica, palpitao, dor
abdominal, constipao, diarreia, dispepsia, tenso prmenstrual, urgncia miccional,
dificuldade de concentrao e falta de memria.
Um tero dos indivduos com fibromialgia apresenta ansiedade, alterao do humor e
do comportamento, irritabilidade ou outros distrbios psicolgicos[31].

263

Exame fsico
O exame osteoarticular e neurolgico costumam ser normais. Os indivduos
apresentam bom aspecto geral, sem evidncia de doena sistmica, sem sinais inflamatrios,
sem atrofia muscular ou alteraes neurolgicas, com boa amplitude de movimentos e com
fora muscular preservada. O nico achado clnico a presena de sensibilidade dolorosa em
determinados stios anatmicos, chamados de tender points. Para anlise dos pontos no h
necessidade do uso de algmetro ou dolormetro; apenas digitopresso, considerando como
presso adequada quando ocorre o empalidecimento da polpa digital a presso do ponto. O
critrio de resposta dolorosa em pelo menos 11 desses 18 pontos, recomendado como
proposta de classificao, mas no deve ser considerado como essencial para o diagnstico
31
.

QUADRO 4.7: CRITRIOS DE CLASSIFICAO PARA FIBROMIALGIA

Deteco de 11 dos 18 pontos dolorosos, simtricos, acima e abaixo da cintura
e presentes no mnimo por trs meses.
Pontos dolorosos:
occipitais: na insero dos msculos suboccipitais;
trapzios: ponto mediano na borda superior do msculo;
supraespinhoso: acima da borda medial da espinha escapular;
coluna cervical: atrs do tero inferior do esternocleidomastideo, no
ligamento intertransverso C5-C7;
segunda costela: juno costo condral;
epicndilo lateral: 2 cm distal dos epicndilos;
glteos: quadrantes externos superiores das ndegas;
grande trocanter: posterior a proeminncia trocantrica; e
joelhos: no coxim gorduroso, pouco acima da linha mdia do joelho.

264

FIGURA 4.1
DISTRIBUIO DOS PONTOS-GATILHO (TRIGGER-POINTS) NA FIBROMIALGIA

diagnstico clnico e de excluso.
No existem exames subsidirios (laboratorial ou imagem) que tenham utilidade
diagnstica.

a. Osteoartrose.
b. Polimialgia reumtica.
c. Sndrome dolorosa regional.
d. Doenas sistmicas do tecido conjuntivo (LES, Artrite Reumatide,
Sndrome de Sjgren).
e. Hipotireoidismo.
f. Polimiosite.
g. Sindrome do Tnel do Carpo.
h. Miopatias.
i. Infeces (Brucelose, Hepatite C, HIV).

265

Comorbidades
a. Sndromes dolorosas: artrite reumatide, osteoartrite.
b. Sndrome do clon irritvel.
c. Cefaleia tensional.
d. Enxaqueca.
e. Depresso.
f. Dismenorria.
g. Sndrome da fadiga crnica.
h. Hipotireodismo.

Tratamento[31]

A. Tratamento farmacolgico:
a. antidepressivos tricclicos;
b. bloqueadores seletivos de recaptao de serotonina, especialmente a
fluoxetina;
c. benzodiazepnicos;
d. analgsicos;

B. Tratamento no-farmacolgico:
a. Exerccios mais adequados so os aerbicos, sem carga, sem grandes impactos
para o aparelho osteoarticular, como dana, natao e hidroginstica;
b. Acupuntura;
c. Suporte psicolgico; e
d. Biofeed-back e hipnoterapia.

Prognstico
Favorvel.
Como pode apresentar-se associada a outras enfermidades, o prognstico poder
estar vinculado doena de base.

Importante confirmar os sintomas dolorosos com a pesquisa dos pontos especficos
para que toda dor muscular no seja considerada fibromialgia. O diagnstico difcil e muitas
vezes a condio superdiagnosticada.
Como esta enfermidade est intimamente relacionada a quadros depressivos, pode ser
necessrio afastamento por conta do componente psquico.

266


AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Na maioria dos casos.
(DCB)

No incio do tratamento: entre 30 a 45 dias
para ajuste posolgico.
Associao a comorbidades: afastamento de
acordo com a doena de base.

No se aplica.
Casos refratrios ao tratamento nos quais a
atividade laboral e a organizao do trabalho
estejam relacionados manuteno do
quadro lgico.

No se aplica.

267

Doena de Paget

Classificao CID-10
M88.

Definio
uma desordem da remodelao ssea, onde ocorre aumento da reabsoro, seguida
por aumento da formao ssea. Este processo leva a um desarranjo no padro trabecular do
osso, associado a um aumento na sua vascularizao e fibrose medular. Pode acometer apenas
um osso (forma monosttica, mais comum), ou vrios ossos (forma poliosttica, mais grave).
Os stios mais acometidos so: plvis, coluna lombar, fmur, coluna torcica, sacro, crnio,
tbia e mero. A tbia ou os ilacos so os ossos comumente envolvidos no padro
monosttico[34].
mais comum na raa branca e em homens (razo de 3:2) [34]. A maioria dos casos
ocorre na 6 dcada. Antes dos 40 anos a doena rara[35].

Fatores de risco[34,35]
a. genticos (familiares afetados em 15 a 30% dos casos); e
b. infeco viral (Paramyxovirose).

Diagnstico

Histria Clnica e Exame Fsico :
Na maioria dos casos, o diagnstico da doena de Paget pode ser feito por meio da
combinao dos sintomas, achados radiolgicos e elevao da concentrao dos marcadores
bioqumicos da remodelao ssea[35].
As principais manifestaes clnicas so: dor ssea geralmente focal, contnua, mais
intensa noite; dor quando ocorre sobrecarga de peso; fraturas; deformidades esquelticas;
artrite secundria.
A dor ssea a manifestao mais comum, embora apenas 1/3 dos indivduos seja
sintomtico. A artralgia a segunda queixa mais comum, geralmente envolvendo joelho,
quadril e coluna[34].
Ao exame, a rea afetada geralmente apresenta aumento da temperatura, por
aumento da vascularizao local. Deformidades esquelticas como tibia arqueada e
espessamento craniano podem ocorrer na doena avanada. Fraturas espontneas podem
ocorrer no fmur, tbia, mero e antebrao. O envolvimento craniano acarreta cefaleias
constrictivas e aumento do permetro enceflico[34,35].
Complicaes frequentes: estenose de canal medular e osteoartrose secundria.
Complicao rara: osteossarcoma em 1% dos casos[35].

268


a. Fosfatase alcalina srica: principal marcador. Reflete atividade e extenso da
doena. Pode ocorrer aumento acima de 10 vezes, geralmente associado
doena ativa poliosttica com envolvimento craniano.
b. Hipercalcemia ocasional, relacionada a fraturas ou imobilizao.
c. Hidroxiprolina e piridinolina urinrias elevadas devido reabsoro ssea[35].

O principal mtodo diagnstico para a Doena de Paget o radiolgico, tendo como
principais caractersticas as leses osteolticas (leses em forma de chama de vela em ossos
longos e osteoporose circunscrita no crnio), ossos aumentados de tamanho, com
espessamento cortical e alteraes esclerticas[36].
A cintilografia ssea demonstra hipercaptao do radiofrmaco na regio do osso
anormal. Apesar de pouco especfica, tem alta sensibilidade, detectando leses lticas antes
que haja alteraes visveis radiologia (10 a 15% delas). importante na identificao da
forma poliosttica da doena, mas no diferencia leso ltica de fratura ou cncer.
Ressonncia Magntica: til no diagnstico e estadiamento de degenerao
sarcomatosa e para guiar bipsias[36].

a. Linfoma.
b. Metstases, principalmente de adenocarcinoma prosttico.
c. Cintilogrfico: osteomielite, artrite, metstases e fraturas.

Tratamento
Doena localizada e assintomtica no requer tratamento.
O objetivo do tratamento consiste em restaurar o metabolismo sseo normal,
promover alvio da dor e prevenir as complicaes futuras, em particular a deformidade
ssea, osteoartrites secundrias, fraturas e compresso das estruturas nervosas[36]..
Indicaes cirrgicas: prtese de quadril, em caso de osteoartrose grave; osteotomia
tibial para correo de deformidade; craniotomia occipital para descompresso da fossa
posterior em indivduos com platibasia e para descompresso dos nervos[36].

Indicaes de tratamento[34]
a. Envolvimento do crnio, corpos vertebrais, ossos longos, pelve prxima ao
quadril.
b. Surdez.
c. Compresso neurolgica.
d. Insuficincia cardaca de alto dbito.
e. Dor incapacitante.
f. Deformidade esqueltica progressiva.
g. Hipercalcemia, geralmente devido imobilizao.
h. Cirurgia planejada do osso acometido (artroplastia de quadril, joelho,
descompresso de medula espinhal).

269

Os agentes disponveis para tratamento so[36]:
a. bifosfonatos: usados com sucesso no tratamento da Doena de Paget,
considerados como o tratamento de primeira escolha. So eles: etidronato,
pamidronato, alendronato, tiludronato, clodronato, risedronato, zoledronato.
O tempo de tratamento varia de acordo com o agente, de 2 a 6 meses.
b. calcitonina do salmo: uso limitado por ausncia de persistncia da supresso
aps suspenso e frequente desenvolvimento de anticorpos.

Prognstico
Varivel. H relatos de remisses aps tratamento eficaz[34].
Os indivduos com envolvimento monosttico, com diagnstico precoce e imediata
instituio da medicao especfica, apresentam prognstico mais favorvel.
Complicaes, tais como, estenose de canal medular, osteoartrite secundria grave de
quadril, fraturas, degenerao maligna e complicaes cardiolgicas como insuficincia
cardaca de alto dbito, agravam o prognstico.

Nos casos monostticos a evoluo boa e, com o tratamento institudo, a doena
pode entrar em remisso por longo tempo. A resposta sintomtica com qualquer dos
medicamentos indicados vista em poucas semanas e os parmetros bioqumicos melhoram
aps 3 a 6 meses de tratamento[35].
doena enquadrada no rol das doenas isentas de carncia, conforme Instruo
Normativa n 45, de 6 de agosto de 2010, publicada no DOU n 153, de 11 de agosto de 2010,
no Decreton 3048, de 6 de maio de 1999 e Lei n 8213, de 24 de julho de 1991[37]. Devero
ser seguidas as normas de procedimento estabelecidas no Manual de Avaliao das Doenas e
Afeces que Excluem a Exigncia de Carncia. De acordo com o referido manual, devero ser
seguidas as seguintes normas de procedimento:
-as formas localizadas da Doena de Paget, assintomticas, detectadas em exames
radiolgicos de rotina, ou oligossintomticas, no sero isentas de carncia;
-a Percia Mdica isentar de carncia e enquadrar em incapacidade definitiva por
Estados Avanados da Doena de Paget (Ostete Deformante) os portadores de formas
extensas da doena;
-tambm sero isentas de carncia as formas monostticas com deformidades
acentuadas e dolorosas e aquelas que apresentarem dificuldade para marcha, caracterstica da
coxopatia pagtica; e
-ao firmar o diagnstico, a Percia Mdica dever:
a. registrar a extenso das deformidades e partes sseas atingidas;
b. o tipo de complicao que determinou a incapacidade; e
c. os exames subsidirios que comprovem o diagnstico.

270

Exames subsidirios elucidativos e indispensveis:
A. exame radiolgico:
a. aumento do volume sseo;
b. espessamento da cortical;
c. trabeculado grosseiro; e
d. leses lticas e esclerticas.
B. dosagem da fosfatase alcalina srica:
a. valores de FA 10 vezes acima do normal geralmente indicam
comprometimento do crnio ou doena poliosttica extensa; e
b. valores inferiores a 3 vezes o limite superior podem indicar comprometimento
monosttico ou a forma esclertica da doena.

Os Estados Avanados da Doena de Paget apresentam as seguintes caractersticas:
a. leses sseas generalizadas, deformidades sseas, osteo-artrites secundrias,
fraturas espontneas e degenerao maligna (sarcoma osteognico,
fibrossarcoma e sarcoma de clulas redondas);
b. complicaes neurolgicas e sensoriais: surdez, perturbaes olfativas e
neuralgias; e
c. complicaes cardiovasculares: insuficincia cardaca de alto dbito,
arteriosclerose perifrica e hipertenso arterial.


AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Casos assintomticos ou oligoassintomticos.
(DCB)

No incio do tratamento para melhora do
quadro lgico:
Forma monosttica:entre 30 a 45 dias
Forma poliosttica: entre 45 a 90 dias
Complicaes como fraturas, artropatia grave
e compresses nervosas: entre 120-180 dias.

Deformidade definitiva incompatvel com a
funo exercida.
Acometimento de quadril, joelho ou coluna
vertebral aguardando cirurgia, funo laboral
compatvel com retorno.

Doena poliosttica sem resposta ao
tratamento.
Complicaes ortopdicas e/ou neurolgicas
graves, sem perspectiva cirrgica.

271

Osteoporose

Classificao CID-10
M 80; M 81.

Definio
A osteoporose uma doena sistmica progressiva, caracterizada por diminuio da
massa ssea e deteriorao da microarquitetura, levando fragilidade do osso e aumentando
o risco de fraturas, especialmente de quadril, coluna dorsal e punho[38]. A osteoporose resulta
do envelhecimento natural, do impedimento de desenvolvimento de pico de massa ssea (por
puberdade retardada ou desnutrio) ou da excessiva perda ssea na fase adulta, fruto de
deficincia estrognica na mulher, desnutrio ou uso de corticosterides.

Classificao[38]
a. Osteoporose primria (idioptica):
a. Tipo I ou ps-menopausa: existe rpida perda ssea e ocorre na mulher
recentemente menopausada. Atinge predominantemente o osso trabecular e
est associada a fraturas das vrtebras e do rdio distal;
b. Tipo II ou senil: relacionada ao envelhecimento, ocorre por deficincia crnica
de clcio, aumento da atividade do paratormnio e diminuio da formao
ssea; e
b. Osteoporose secundria:
a. decorrente de processos inflamatrios, como a artrite reumatide; alteraes
endcrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma mltiplo;
por desuso; por uso de drogas como heparina, lcool, vitamina A e corticoides.
a. histria familiar;
b. baixo peso;
c. raa branca;
d. menopausa precoce;
e. sedentarismo;
f. baixa ingesto de clcio;
g. tabagismo;
h. ingesto excessiva de lcool;
i. ingesto excessiva de cafena;
j. medicamentos (corticosterides, tiroxina, fenitona, heparina); e
k. hipertireoidismo, hiperparatireidismo, artrite reumatide, mieloma mltiplo.

Diagnstico

Histria Clnica e Exame fsico: geralmente a osteoporose assintomtica. A dor se manifesta
na vigncia da fratura (por exemplo: microfraturas em vrtebras). No exame fsico pode-se
verificar deformidade da coluna (cifose) e reduo da altura corprea[35].

272


Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais so de importncia clnica para investigao diagnstica, de
maior relevncia para o mdico assistente. Usualmente o mdico assistente solicita os exames
abaixo para afastar causas secundrias de osteoporose e para acompanhamento clnico.
a. Hemograma completo, clcio srico, calciria de 24h, provas de funo heptica e
renal, 25(OH)D e TSH, para afastar causas secundrias de osteoporose
b. Marcadores de formao ssea: fosfatase alcalina ssea, a osteocalcina e o pr-
colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo(PICP).
c. Marcadores de reabsoro ssea: hidroxiprolina, piridinolina, desoxipiridinolina e
os N-telopeptdeos de ligao cruzada com colgeno tipo I (NTx) [38].

Exames de imagem
Para a percia mdica, de maior relevncia a avaliao dos exames de imagem
abaixo:
a. radiografias: colapso vertebral ou acunhamento, compresso bicncava dos
discos; e
b. densitometria ssea: determina a extenso da perda e verifica a eficcia da
preveno ou tratamento.
A Organizao Mundial da Sade estratifica a osteoporose baseada na densitometria.
De acordo com esta classificao, uma mulher pode ser diagnosticada como portadora de
osteoporose se apresentar densidade mineral ssea em relao ao adulto jovem, menor que
2,5 desvios-padres, considerando como locais de anlise coluna lombar, cabea do femur e
quadril, independente da ocorrncia de uma fratura. Densidade mineral ssea entre -1 e -2,5
desvios-padres classificada como osteopenia.

Tratamento[40]

Principais opes teraputicas farmacolgicas:
a. clcio;
b. vitamina D;
c. calcitonina;
d. bisfosfonatos;
e. terapia de reposio hormonal;
f. moduladores seletivos do receptor do estrgeno;
g. PTH; e
h. ranelato de estrncio.

A osteoporose densitomtrica por si s no gera incapacidade laborativa, exceto na
ocorrncia de fraturas. A fratura do quadril a mais incapacitante. No caso de osteporose

273

primria, as fraturas geralmente ocorrem em idade avanada. Por se tratar de doena
resultante de envelhecimento natural, atentar para a correta fixao de DID e DII.

AUSNCIA DE INCAPACIDADE (T1) Osteopenia e osteoporose densitomtrica sem sinais de
fratura.
DATA PARA CESSAO DO
BENEFCIO (DCB)
Fraturas de vrtebras (colapso vertebral): entre 45-60
dias.
Fraturas de colo do fmur: afastamento mnimo de 180
dias.
Fraturas de punho: entre 60-90 dias.
REVISO EM DOIS ANOS ( R2) No se aplica.
REABILITAO PROFISSIONAL (RP) Osteoporose com fraturas em idade precoce, em
indivduos que exeram atividades com esforo fsico
moderado a severo.
LIMITE INDEFINIDO (LI) Fraturas que evoluem com sequela grave.

274

Glossrio
1. Entesite: inflamao na insero ssea de tendes, ligamentos e cpsula articular.
2. Ndulos de Heberden: nodulaes sseas localizadas nas interfalangeanas distais das
mos.
3. Ndulos de Bouchard: nodulaes sseas localizadas nas interfalangeanas proximais das
mos.
4. Dedo em pescoo de cisne: deformidade dos quirodctilos causada pela contrao dos
flexores das articulaes metacarpofalangeanas, resultando na sua contratura em flexo,
na hiperextenso da interfalangeana proximal e na flexo da interfalangeana distal.
5. Dedo em boutonniere: deformidade dos quirodctilos por flexo da articulao
interfalangeana proximal e hiperextenso da interfalangeana distal, causadas pela
frouxido do tendo extensor extrnseco dos dedos.
6. Desvio ulnar: subluxao das articulaes metacarpofalangeanas acarretando desvio dos
dedos das mos.
7. Sindrome de Felty: artrite reumatide em combinao com esplenomegalia e leucopenia.
8. Sndrome lupus-like: doena semelhante ao lpus, que surge com o uso de algumas
drogas (isoniazida, procainamida, hidralazina), desaparecendo aps suspenso das
mesmas.
9. FAN: fator antinuclear.
10. FR: fator reumatide.
11. Heliotropo: colorao violcea associada a edema periocular bilateral, sinal caracterstico
de dermatomiosite.
12. Manchas de Gottron: reas simtricas rseas ou violceas sobre dorso das articulaes
interfalangeanas, cotovelos, patelas e malolos mediais, tambm caractersticas de
dermatomiosite.
13. Teste de Schirmer: consiste em colocar um pedao de papel filtro abaixo da plpebra
inferior e medir o umedecimento do papel em um perodo de tempo. Medida menor do
que 5mm em 5 minutos um forte indicativo de produo diminuda de lgrimas.
Ocorrem 15 % de falsos-positivos e falsosnegativos.
14. Teste com rosa bengala: consiste em instilar corante no olho, permitindo avaliar o grau de
sofrimento das clulas superficiais da crnea e da conjuntiva. O corante se fixa no epitlio
lesionado, evidenciando ressecamento da crnea e conjuntiva. Ocorrem 5 % de falsos-
positivos e falsosnegativos.
15. Bipsia de glndula salivar: uma rea com 50 linfcitos ou mais definida como um foco,
presena de 1 foco/4 mm confirma diagnstico de Sndrome de Sjogren.
16. Geno varo: deformidade em que os joelhos se afastam da linha mdia, tambm conhecido
como joelho em "O".
17. Geno valgo: deformidade em que os tornozelos se afastam da linha mdia e os joelhos se
aproximam, tambm conhecido como joelho em "X".
18. Dactilite: edema do quirodctilo ou pododctilo, em aspecto de salsicha, ocorrendo nos
casos de artrite psoritica e artrite reativa.

275

19. Fenmeno de Raynaud: constrio de pequenas artrias desencadeando palidez e/ou
cianose dos dedos seguidas ou no de hiperemia reacional, podendo ser precipitado por
emoes ou frio.

276

ANEXO 4.1: DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENA (DMCD)- NO BIOLGICAS
DMCD
TEMPO
MDIO DE
AO
DOSE USUAL MONITORAMENTO TOXICIDADE
HIDROXICLOROQUINA
3-6 meses
(VO)
6mg/kg/dia Exame oftalmolgico (inicial e a cada 6 meses),
hemograma completo, transaminases, creatinina
Rash (infrequente), diarreia, toxicidade retiniana (rara)
DIFOSFATO DE
CLOROQUINA
3-6 meses
(VO)
4mg/kg/dia Exame oftalmolgico (inicial e a cada 6 meses),
hemograma completo, transaminases, creatinina
Rash (infrequente), diarreia, toxicidade retiniana (rara),
mielossupresso (infrequente), toxicidade heptica
SULFASALAZINA
1-3 meses
(VO)
0,5 1g/dia a 1g, 2 3
vezes ao dia (aumento
de 0,5 g/semana)
Hemograma completo, transaminases a cada 2 4
semanas (primeiros 3 meses); a seguir a cada 3
meses, creatinina
Rash,mielosupresso (infrequente), toxicidade heptica
METOTREXATO
1-3 meses
(VO, IM ,SC)
7,5 mg/semana at 25
mg/semana

Hemograma completo, transaminases, creatinina a
cada 30 dias (primeiros 6 meses); a seguir a cada 1
2 meses
Sorologia para hepatite B e C, se fatores de risco
para hepatite presentes
Gastrointestinal,estomatite,rash,mielosupresso (infrequente)
Hepatotoxicidade, rara mas sria (risco de vida) toxicidade pulmonar
LEFLUNOMIDE
1-2
meses(VO)
100 mg/dia 3 dias aps
10 20mg/dia

hemograma completo, transaminases, creatinina a
cada 30 dias (primeiros 6 meses); a seguir a cada 1
2 meses
sorologia para hepatite B e C, se fatores de risco
para hepatite presentes (usurio de drogas
injetveis, mltiplos parceiros, profissionais de
sade) [13]
reativao de tuberculose pulmonar
AZATIOPRINA
2-3
meses(VO)
1 2 mg/kg/dia

hemograma completo, transaminases, fosfatase
alcalina inicialmente a cada 2 semanas [9]
mielosupresso, hepatotoxicidade infrequente
CICLOSPORINA
2-4
meses(VO)
2,5 mg/kg/dia, at 4
mg/kg/dia em 2
tomadas

Presso arterial e funo renal (creatinina) iniciais e
a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses [9]
rash, estomatite, proteinria, mielosupresso. Doena autoimune
(infrequente mas grave)

277

ANEXO 4.2: DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENA (DMCD)- BIOLGICAS
AGENTES DOSE USUAL MONITORAMENTO TOXICIDADE
ADALIMUMABE 40 mg administrados por via subcutnea uma vez a cada 2 semanas; monoterapia ou associado
ao metotrexato

PPP+Radiografia de trax (dever ser solicitado
antes do nicio da droga) afastar tuberculose.
Tratamento profiltico pode ser considerado .
Acompanhar surgimento de sinais de infeco
Hemograma completo, transaminases,
creatinina
risco de infeces,
especialmente
tuberculose
sindrome
desmielinizantes
ETANERCEPTE 25 mg administrados por via subcutnea 2 vezes por semana; monoterapia ou associado ao
metotrexato

Radiografia de trax (dever ser solicitado antes
do nicio da droga) afastar tuberculose
creatinina
risco de infeces,
especialmente
tuberculose
sindrome
desmielinizantes
INFLIXIMABE 3 mg/kg administrados via intravenosa, seguida da mesma dose (3 mg/kg) nas 2 e 6 semanas
e, a seguir, a cada 8 semanas. Deve preferencialmente ser utilizado com metotrexato (dose
maior ou igual a 7,5 mg/semana) podendo, tambm, ser associado com leflunomida ou
azatioprina, quando houver contraindicao ao uso de metotrexato.
creatinina
risco de infeces,
especialmente
tuberculose
sindrome
desmielinizantes
RITUXIMABE

1.000 mg em 2 infuses endovenosas num intervalo de 15 dias, cada infuso acompanhada
da utilizao de 100 mg de metilprednisolona endovenosa 30 minutos antes, um grama de
paracetamol e anti-histamnico para diminuir a gravidade e a frequncia das reaes
infusionais. Monoterapia ou associado ao metotrexato
Utilizado em Artrite Reumatide moderada severa quando ocorre falha teraputica ao anti-
TNF
sorologia hepatite B e C
reaes infusionais 35%(1
infuso) e 10%( 2
infuso)
infeces graves em 2%
dos casos
risco de infeces
(infeces graves em 2%
dos casos)
sindrome
desmielinizantes

Referncias bibliogrficas

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DOENA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. ORIENTAO INTERNA N 117 INSS/DIRBEN, DE 1 DE junho DE 2005: Publicada no BS/INSS/DG n
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ANEXO I: Quadros resumo de apoio deciso Endocrinologia

Doena Fatores Agravantes Fatores Atenuantes Apoio deciso mdico-pericial
Ocupacionais Morbidades Sociais Ocupacionais Sociais

Cncer de Tireoide

C73

Casos avanados
com comprometimento de
estruturas adjacentes
Metstases
distncia
Considerar impacto
psicolgico do
diagnstico
DCB:
o Ca diferenciado s/ complicaes, s/
procedimento cirrgico previsto a curto prazo:
DCB na data da percia
o Aps o procedimento cirrgico de carcinomas
diferenciados ou medulares na forma
espordica: DCB 30-60 dias, de acordo com
o Casos avanados de Ca diferenciado: 90-120
dias.
LI:
o Ca indiferenciado ou anaplsico e medular na
forma familiar:
RP ou R2: no se aplica
Hipotireoidismo

E03, E03.2, E03.4,
E03.5, E03.8, E03.9.

Atividades que
requeiram:
Memr
ia e raciocnio
rpido (p.ex.,
professor).
Condici
onamento fsico
(p.ex., atletas,
professores de
educao fsica).
Casos avanados associados a
comprometimentos
sistmicos graves (p.ex,
derrame pericrdico, pleural,
megaclon).

Atividades
laborativas
de esforo
leve, sem
exigncia
cognitiva
complexa.
DCB:
o Casos com sintomatologia mais exuberante,
independentemente da atividade laborativa:
30-45 dias.
RP, R2 ou LI: no se aplica.


Hipertireoidismo

E05.0, E05.8, E05.9
Atividades que
requeiram:
Memria e
raciocnio
rpido (p.ex.
professor).
Condicioname
nto fsico
(p.ex., atletas,
professores de
educao
fsica).
Doena avanada com grande
comprometimento metablico e
consumptivo.

Inadequao medicamentosa
(efeitos colaterais dos
antitireoidianas, necessidade de
altas doses destas medicaes).

Casos avanados associados a
comprometimentos sistmicos
graves (arritmias cardacas
graves, comprometimento
psico-neurologico, oftalmopatia
grave).

Atividades
laborativas
de esforo
leve, sem
exigncia
cognitiva
complexa.
DCB:
o Entre 45-90 dias na dependncia da intensidade
dos sinais e dos sintomas associado atividade
laborativa.
o Entre 30-60 dias aps iodoterapia ou
tireoidectomia
o At 180 dias, nos quadros de oftalmopatia de
Graves com indicao de corticoterapia,
imunossupresso ou cirurgia.
RP:
o Oftalmopatia de Graves clinicamente
compensada com prejuzo esttico evidente e
que esteja gerando constrangimento pessoal.
LI
o Oftalmopatia de Graves com sinais
inflamatrios importantes ou desfigurantes sem
melhora aps tratamento especfico.
R2: no se aplica.
Tireoidites

E06, E06.0, E06.1,
E06.3, E06.4, E06.5,
E06.9

Nas fases de alteraes
hormonais quando estas forem
graves (hipo ou
hipertireoidismo).
DCB
o Tireoidite aguda com complicaes: entre 30 a 45
dias aps o incio do tratamento de base.
o Tireoidites subagudas (fase de hipertireoidismo):
entre 45-90 dias.
RP, R2, LI: No se aplica.


Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Tipo I: E10, E10.1,
E10.2, E10.8, E11.1,
E11.2, E11.8, E12.1,
E12.2, E12.8, E13.1,
E13.2, E13.8, E14.1,
E14.2, E14.8.

Diabetes Mellitus
Tipo II: E11, E11.1,
E11.2, E11.3, E11.4,
E11.5, E11.6, E11.7,
E11.8.

Ambientes ou
estruturas de
trabalho no
adequados ao
controle da
doena (p.ex.
qualidade e
freqncia da
alimentao,
intervalos para
uso de
medicao e
monitorament
o de glicemia).
Presena das
complicaes
diabticas
graves:
Neuropatias,
Retinopatia
proliferativa
com
comprometime
nto da acuidade
visual,
Nefropatia
clinica ou
avanada,
Cardiopatia
grave, Ulceras
plantares.

Condies
scias
econmic
as que
no
permitam
alimenta
o e
tratament
o
medicame
ntoso
adequado
s.
Ambientes ou
estruturas de
trabalho
adequados ao
controle da
doena.

Participao em
grupos de apoio
(p.ex., grupos de
diabticos em
Programas de
Sade da
Famlia).
Acesso a
medicamento
(polticas
publicas de
sade).
Acesso dieta
adequada.
O diabetes somente ser gerador de incapacidade laborativa quando:
-Ocorrer descompensao significativa da glicemia (hiper ou
hipoglicemia) ou
-Presena de complicaes graves.
DCB:
o Entre 30-60 dias para estabilizao clinica e adequao de nveis
glicmicos nos casos com hiperglicemia significativa (> 300mg/dl)
associada elevao da hemoglobina glicosilada (>7%) realizados
nos ltimos 30 dias.
o Entre 60-90 dias para incio de tratamento ou ajuste
medicamentoso dos casos de descompensao das complicaes
quando o retorno funo de origem for vivel.
o Entre 60-120 dias nos casos particulares de lceras diabticas.


Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus
Tipo I: E10, E10.1,
E10.2, E10.8, E11.1,
E11.2, E11.8, E12.1,
E12.2, E12.8, E13.1,
E13.2, E13.8, E14.1,
E14.2, E14.8.

Diabetes Mellitus
Tipo II: E11, E11.1,
E11.2, E11.3, E11.4,
E11.5, E11.6, E11.7,
E11.8.

RP:
Diabetes de difcil controle glicmico e metablico nas atividades que
impliquem em risco para si ou para terceiros.
Retinopatia diabtica associada perda visual definitivamente
incapacitante para a funo de origem.
Nefropatia clnica para atividades de esforo moderado.
Nefropatia em fase incipiente para atividades de esforo fsico intenso.
Neuropatia diabtica em atividades de esforo moderado a intenso,
bem como atividades que exijam movimentos repetitivos sobre
membros inferiores, ortostatismo prolongado, exposio ao frio e/ou
vibraes, deambulao freqente e adequada propriocepo e
equilbrio.
R2:
o Casos de insuficincia renal grave em dilise com possibilidade de
transplante renal.
o Casos de amputao de p diabtico para aguardo e adaptao de
prteses.
LI:
Casos com complicao grave e/ou inelegveis a Reabilitao
Profissional.


Obesidade

E66.0, E66.1, E66.8,
E66.9.

Ambientes ou
estruturas de
trabalho com
ergonomia no
adequada ao
obeso.
Presena de
comorbidades/Complicaes
(diabetes, hipertenso,
doenas osteoarticulares,
respiratrias, etc...).
Condies
socioeconmicas
que dificultem
dieta e tratamento
medicamentoso.
Participao
em grupos
de apoio a
dietoterapia
.
T1:
o Obesidade de longa data, sem repercusses
clnicas importantes.
DCB:
o Entre 60 e 120 dias para casos de ganho de peso
exacerbado em curto espao de tempo ou
progresso para obesidade mrbida em
indivduos que desenvolvam atividades de
esforo fsico.
o Entre 45 e 90 dias aps cirurgia baritrica.
o Presena de comorbidades graves: estimar
prazos de acordo a doena especfica.
RP:
o Quando houver a associao de comorbidades
graves sem possibilidade de melhora pelo
afastamento temporrio, em casos elegveis.
o Casos de obesidade mrbida que exeram
atividade com esforo com falha na resposta
teraputica.
R2: no se aplica
LI:
o Na dependncia de comorbidades graves sem
possibilidade de melhora pelo afastamento
temporrio, em casos inelegveis para mudana
de funo.


Desnutrio

E43, E44, E44.0, E44.1,
E46

Atividades que
exijam esforo
fsico intenso.
Desnutrio secundria a
doenas graves.

Desnutrio primria associada
a repercusses clnicas
importantes (distrbios
cardacos, respiratrios,
depleo protica, etc...).
Condies scias
econmicas:
pobreza,
isolamento social,
senilidade,
abandono.
Atividades de
esforo leve.
T1:
Na maioria dos casos. Em indivduos de baixo peso
constitucional ou que apresentem grau de
desnutrio leve sem repercusses clnicas.
DCB:
Entre 90 a 120 dias para tratamento e ganho de peso
em indivduos com grau de desnutrio moderada a
grave quando desenvolvam atividades de esforo
fsico.
RP:
Casos elegveis em que haja desnutrio moderada
de etiologia crnica e irreversvel, isto , sem a
possibilidade de melhora do peso, e que se verifique
a realizao de atividades de esforo.
R2: no se aplica.
LI:
Casos inelegveis para reabilitao de desnutrio
moderada com etiologia crnica e irreversvel, em
que se verifique a realizao de atividades de
esforo. Casos de desnutrio grave, sem a
possibilidade de melhora do peso, para todas as
atividades.

ANEXO II: Quadros resumo de apoio deciso Neurologia


Epilepsias

CID-10: G40.0, G40.1,
G40.2, G40.3, G40.4,
G40.5, G40.6, G40.8,
G40.9, G41.1, G41.2,
G41.8

O EEG auxilia, mas no
define o diagnstico de
epilepsia

A histria clnica
fundamental. Ficar
alerta para diagnsticos
diferenciais

Procurar por sinais de
intoxicao nos casos
de epilepsia refratria.
Profisses de
risco (motorista,
operador de
mquinas
pesadas,
equipamentos
perigosos e
altura, etc).
Distrbios psiquitricos.
Complicaes ao
tratamento especfico
Baixa renda, baixa
escolaridade,
discriminao/
Desinformao.

Ambientes de
baixo risco de
ferimentos
para si e
terceiros
Filiao a
associaes
de pacientes
com
epilepsia

Hospitais de
referncia
para
tratamento
de epilepsia
de difcil
controle

Fcil acesso
a medicao
de alto custo

Assistncia
psicolgica

T1:
o Crises bizarras, prolongadas e polimrficas, com
manifestaes clnicas que no se enquadram
nas sndromes epilpticas, em subdose de
medicamentos e EEG persistentemente normal.
DCB:
o Epilepsia recm diagnosticada em fase de
investigao e adaptao de uso de drogas
antiepilpticas: concesso por 30 dias e, se
ainda instvel, PP favorvel at 60 dias.
o Epilepsia Sintomtica (MAV, processo
expansivo, TCE): considerar doena de base.
RP:
o Epilepsia bem definida (lembrar dos
diagnsticos diferenciais como sncopes,
sndromes vertiginosas, etc) no contexto de
profisses de risco (motorista, operador de
mquinas pesadas, altura, etc).
R2:
o Epilepsia Refratria, bem documentada, em
politerapia em doses elevadas (considerar sinais
clnicos de intoxicao e/ou nveis sricos de
DAES).
o Casos elegveis para cirurgia
LI:
o Epilepsia Refratria de longa data, em
acompanhamento em Centros Tercirios,
associada comorbidade psiquitrica grave
e/ou EEG persistentemente alterado, e /ou m
resposta cirrgica.


Doenas Crebro-
Vasculares

CID-10: G46.3, G46.4,
G46.5, G46.6, G46.7,
G46.8, I63.8, I64, I66.3,
I67.8

Observar coincidncia
entre a instalao dos
sintomas e a data do
exame de imagem.

O grau de
leso ditar os
fatores
agravantes .
Cardiopatia, DPOC, HAS,
diabetes, nefropatia
Baixa renda, falta de
acesso reabilitao.

Dificuldade no
tratamento de
comorbidades
Espao
adaptado
para
deficientes
fsicos
Acessi
bilidad
e a
hospit
ais de
reabili
tao

Facilid
ade no
tratam
ento
de
comor
bidade
s.

Assist
ncia
muldis
ciplina
r e
apoio
familia
r
T1:
o Infartos lacunares, como achado de exame
complementar. Considerar a doena de base. Se
exame neurolgico normal, no h incapacidade.
o Relato de perda de fora muscular, no
acompanhada por sinais objetivos ao exame
neurolgico. Considerar hemiplegia no-orgnica
DCB:
o AVC com dficits mnimos em jovens sem fatores
de risco: Concesso de 90 dias.
o AVC extenso em jovens: Concesso de 6 meses
de afastamento. Se passvel, considerar RP.
o AVC em jovem com vrios fatores de risco:
Concesso de 180 dias. Considerar doena de
base.
o Segurado com seqela no motora: Recomenda-
se SIMA para caracterizao do grau de
comprometimento cognitivo.
RP:
o AVC em jovem, sem comorbidades.
R2:
o AVC extenso em jovem com comorbidade
passvel de tratamento, caso tenha apresentado
melhora parcial nos primeiros 6 meses.
o Segurado com seqela grave exclusivamente
cognitiva
LI:
o AVC extenso em segurados com idade superior a
50 anos e seqela grave.
o AVC extenso em jovens, no passvel de
o AVC em jovem com vrios fatores de risco, sem
melhora significativa aps 6 meses de instalao
do quadro.

Ocupacionais Morbidades Sociais Ocupacionai
s
Sociais

Sndromes
Paralticas: Doena
de Parkinson

CID-10: G20, G21.0,
G21.1, G21.2, G21.3,
G21.8, G21.9

A evoluo de um
estgio a outro pode
demorar anos e o
segurado pode ficar
funcional durante
muito tempo.

Lembrar iseno de
carncia
Direo de
veculos,
atividades que
exijam
equilbrio e
destreza
manual
Cardiopatia, distrbios
psiquitricos, doenas
reumatolgicas
Baixa renda, falta de
acesso reabilitao.

Dificuldade no
tratamento de
comorbidades.
Espao
amplo,
adaptado e
de fcil
acesso
Filiao a
grupos de
portadores de
Doena de
Parkinson

Assistncia
multisciplinar
e familiar

T1:
o Diagnstico discutvel, achados pobres ao
exame fsico, investigao de provvel tremor
essencial
DCB:
o Estgios I e II. Ver tabela no corpo das diretrizes
RP:
o No se aplica
R2:
o Parkinsonismo secundrio/parkinsonismo por
drogas
LI:
o Estgios III, IV e V. Ver tabela no corpo das
diretrizes.


Sndromes
Paralticas:
Sndrome Ps-
Poliomielite

CID-10: B91

Exposio a
baixas
temperaturas

Trabalho
braal
Pneumopatias, distrbios
ortopdicos e escaras,
obesidade e depresso
Desinformao quanto ao
carter progressivo do
quadro
Espao
adaptado
para
deficientes
fsicos
Filiao a
grupos de
portadores
de Sndrome
Ps Plio

T1:
o Sequela de SPP e queixas vagas de fadiga
DCB:
o Observar Consideraes mdico-periciais
no corpo das diretrizes.
RP
o Funes que exijam destreza manual
(digitadores, artesos)
o Funes que exijam maior movimentao
fsica
o Funes que exijam exposio a baixas
temperaturas
LI:
o Atrofia grave em outro membro
o Fasciculaes exuberantes
o Distrbio respiratrio grave
o Sinais evidentes de perda de fora
muscular progressiva


Esclerose Mltipla

CID-10: G35

Doena progressiva,
que acomete adultos
jovens, mas a taxa de
sobrevida de 20 a 30
anos .

Pode ficar
funcionalmente ativo
no perodo intercrtico
das formas surto-
remisso
Distrbios
psiquitricos
obesidade,
infeces
Baixo nvel
educacional,
atraso no diagnstico
Espao adaptado
para deficientes
fsicos e visuais
Filiao a grupos
de portadores
de Esclerose
Mltipla,

Diagnstico e
tratamento
precoces

Assistncia
multidisciplinar
e acessibilidade
ao tratamento
de alto custo
T1:
o Leses desmielinizantes RM, na ausncia de
sinais e sintomas e de evidncias clnicas
consistentes com EM
o Segurados com diagnstico definido,
antecedente de surto anterior, com queixas
vagas.
DCB:
o Forma benigna: 90 dias (perodo de
exacerbao de sintomas). Se houver
necessidade de PP, solicitar escore de EDSS
comparativo
o Forma surto-remisso: Afastamento mnimo de
180 dias nos casos de surtos bem
documentados e dficits graves. No retorno,
solicitar escore de EDSS ao mdico assistente e
comparar RM controle.
RP:
o Trabalhadores braais com dficits leves e
surtos espaados.
R2:
o Segurados jovens que no so candidatos RP,
com dficits motores graves que no
resolveram nos primeiros 6 meses em
programao teraputica.
LI:
o Forma progressiva,
o Forma surto-remisso, evoluindo para
progressiva secundria
o Surtos freqentes com dficit funcional grave

s
Sociais

Mononeuropatias
Cranianas: Neuralgia
do Trigmeo

CID-10: G50.0; G50.1;
G50.8; G50.9

Observar que 90% tm
resposta satisfatria ao
tratamento cirrgico
Exposio a
baixas
temperaturas e
correntes de ar
indivduos que
trabalham com
equipamentos
de encaixe
facial
Distrbios
imunolgicos e
neurolgicos
Desinformao quanto
intensidade da dor
Salas com
temperatura
amena,
protegida de
correntes de
ar
Assistncia
neurolgica
adequada e
psiquitrica
associada

Acessibilidade ao
tratamento
(dispensao de
alto custo)

Acompanhamento
em servios de
referncia no
tratamento da dor
T1:
o Segurado com diagnstico de Neuralgia do
Trigmeo, em fase assintomtica
DCB:
o Segurado/requerente com neuralgia do
trigmeo com sinais objetivos de fase aguda
30 a 60 dias.
RP:
o Segurados/requerentes que trabalhem como
telemarketing (headphone) ou com mscaras
ou culos de proteo ou outros acessrios com
encaixe facial, exposio a elevadas
temperaturas, a correntes de ar, etc
R2:
o Candidatos a procedimento cirrgico por m
resposta ao tratamento clnico. Alta aps, 90%
de remisso ps-cirurgia.
LI:
o Idade superior a 50 anos com m resposta
cirrgica e/ou complicaes ps operatrias
graves.


Mononeuropatias
Cranianas: Paralisia
Facial Perifrica

CID-10: G51, G51.0,
G51.3

A recuperao quase
a regra nos casos de
Paralisia de Bell e
ocorre geralmente
dentro de 60 dias
Exposio a
ambientes com
iluminao
exagerada,
vento e poeira.
Distrbios
imunolgicos,
infeces, lceras de
crnea
Discriminao Condies
ambientais
adequadas
Uso de culos de
proteo
Informao sobre
o carter benigno
desta condio
T1:
o Diagnstico de paralisia facial com queixas
subjetivas e ausncia de alteraes ao exame
fsico (Graus I e II).
DCB:
o Segurado/requerente com sinais objetivos de
PFP ao exame fsico: 30 a 60 dias.
o Segurado/requerente com leso grave
documentada ao exame eletroneuromiogrfico:
at 180 dias.
RP:
o Nos casos graves, em trabalhadores expostos a
ambientes com temperaturas muito baixas ou
muito elevadas, luminosidade ou ventilao
excessivas e a produtos qumicos.
R2:
o Segurados/requerentes com seqela
permanente e grave, candidatos a reconstruo
cirrgica do nervo facial.
LI:
o Idade superior a 50 anos com m resposta
cirrgica e/ou complicaes ps- operatrias
graves, especialmente em traumas por PAF e
neuroma facial.

s
Sociais

Polineuropatias

CID-10: G12.2,
G58.9,G60.0, G60.2,
G60.3, G60.8, G60.9,
G62.9, G96.8

O prognstico depende
da etiologia e correo
do fator desencadeante

Trabalho em
altura, baixa
luminosidade,
escadas e
exposio a
produtos
qumicos
neurotxicos
Deformidades
ortopdicas,
ulceras
Atraso no diagnstico e
na definio da etiologia
e conseqente retardo
na introduo do
tratamento adequado.
Espao com
rampas em
substituio
a escadas,
com
luminosidade
suficiente
Diagnstico e
tratamento
precoces

Assistncia
multidisciplinar

No caso de
alcoolistas,
participao de
programas de
dependncia.
T1:
o Segurados/requerentes com diagnstico
eletrofisiolgico de PNP leve, sem queixas
correlatas e exame neurolgico normal.
DCB:
o PNP aguda do tipo Sndrome de Guillain Barr
clssico:entre 90 e 180 dias.
o PNP do tipo Guillain Barr axonal ou com intensa
desnervao ativa/atual:no mnimo 180 dias.
o PNP crnica de grau leve/moderado: at 90 dias.
Considerar funo exercida.
o PNP grave pela ENMG sem dados objetivos ao
exame fsico: Considerar etiologia para definir
tempo de afastamento.
RP:
o Casos selecionados de PNP com ataxia sensitiva
que trabalham em altura, ou que tenham que se
deslocar por longas distncias ou subindo escadas,
bem como aqueles que trabalham em ambientes
com pouca iluminao.
o Segurados/requerentes expostos a produtos
qumicos neurotxicos devem ser readaptados.
R2:
o Considerar doena de base
LI:
o PNP graves pela ENMG, associada a sinais objetivos
ao exame fsico como arreflexia, hipotrofia,
alteraes autonmicas graves, deformidades
ortopdicas, ps cavos etc


Leses de Nervos
Perifricos

CID-10: S14, S14.2,
S24, S24.2, S34, S34.2,
S44, S54, S64, S74, S84,
S94, T14.4, T87.3,
T92.4, T93.4

Ficar atento quanto
congruncia do laudo
eletrofisiolgico e os
achados de exame
fsico.
O grau de
leso e os
nervos
envolvidos
ditaro os
fatores
agravantes.
Leses ortopdicas e
dermatolgicas
Tratamento
inadequado

Postergar indicao
cirrgica

Falta de assistncia aos
servios de
reabilitao
Adaptaes de
acordo com o
nervo envolvido
e o grau de leso
Assistncia
adequada
na urgncia

acompanha
mento
fisioterpico
precoce
T1:
o Ramos exclusivamente sensitivos,
o Leso nervosa referida com exame neurolgico
normal e queixas vagas.
DCB:
o Neuropraxia - at 90 dias.
o Axonotmese - mnimo de 90 dias at 1 ano.
o Neurotmese - Mnimo de 6 meses; mximo de
15 meses
RP:
o No se aplica em neuropraxia.
o Axonotmese ou neurotmese dependendo da
importncia do nervo lesado na funo
exercida. Encaminhar RP aps 12 meses.
R2:
o Leses graves com atrofia evidente que sejam
candidatos cirrgicos.
LI:
o Leso grave de plexo com atrofia muscular
importante,
o Leso de mltiplos nervos,
o Trabalhadores braais, no elegveis RP


Leses Traumticas
da Coluna/Medula

CID-10: S14.0, S14.1,
S24.0, S24.1, S34.0,
S34.1, T06.1, T09.3,
T91.3, S12.0, S12.1,
S12.2, S12.7, S22.0,
S22.1, S32.0, S32.1,
S32.2, S32.7, T08, T91.1

No se justifica
concesso de perodo
inferior a 180 dias na
primeira avaliao de
trauma raquimedular.
Trabalho
braal, postura
de p,
trabalhos que
exijam flexo
da coluna
Distrbios psiquitricos,
infecciosos
Baixa renda, falta
de acesso
reabilitao.

Dificuldade no
tratamento de
comorbidades
Espao adaptado
para deficientes
fsicos
Assistncia
psicolgica
precoce

Assistncia
multidisciplina
r

Famlia bem
estruturada
T1:
o Relato de trauma raquimedular, sem
confirmao clnica e ou radiolgica
DCB:
o Fratura de vrtebra, sem leso medular:- Varia
entre 120 e 180 dias na avaliao inicial,
dependendo da localizao, gravidade, acesso
ao tratamento adequado e complicaes ps-
trauma.
o Leso Medular Completa cervical: LI na primeira
avaliao, se j se passou o primeiro ms do
trauma raquimedular.
o Leso Medular Traco-lombar: Mnimo de 180
dias.
RP:
o Segurados/requerentes jovens com leso
medular incompleta;
o Segurados requerentes com trauma medular
completo no nvel traco-lombar.
R2:
o Segurados com programao de tratamento
cirrgico e/ou terapias alternativas a longo
prazo.
LI:
o Leso medular completa cervical,
o Leso traco-lombar completa associada a
comorbidades;
o Segurados/requerentes com impossibilidade de


Doena de
Huntington

CID-10: G10

Iseno de carncia
quando enquadrar em
alienao mental e
estgio de paralisia

Ateno para
portadores que ainda
no manifestaram a
doena e apresentam
queixas vagas.

Desnutrio,
quadros infecciosos
Discriminao/
desinformao
Adaptaes
conforme o estgio
da doena
Filiao a grupos
de portadores de
Doena de
Huntington,

Assistncia
multidisciplinar e
intensivo apoio
familiar

T1:
o Suspeita de DH, por histria familiar positiva,
com queixas vagas de memria, distrbios
cognitivos leves, sem sinais motores.
o Diagnstico gentico, sem quadro clnico
neurolgico compatvel
DCB:
o Nos casos bem definidos e em fase
intermediria, no se justifica perodo inferior a
6 meses.
RP:
o No se aplica
R2:
o Segurados jovens com programao cirrgica
com transplante de clulas estriatais, ou
programao de abordagem teraputica com
clulas tronco
LI:
o Fase avanada e distrbios graves de
comportamento e/ou dficits motores
BPC/LOAS: Conforme legislao especfica

ANEXO III: Quadros-resumo de apoio deciso mdico-pericial em Gastroenterologia


Hepatites Virais
Agudas

Hepatite A
CID-10: B15; B15.9
Hepatite B
CID-10: B16; B16.2;
B16.9
Hepatite C
CID-10: B17.1; B17.8
Hepatite Delta
CID-10: B17.8; B18.1;
B18.9; B19, B19.9
Hepatite E
CID-10: B17.2; B17.8;
B19; B19.9

Atividade com
esforo fsico
intenso
Outras hepatopatias associadas

Evoluo para hepatite
grave/fulminante (fatores de
risco: idade > 40anos na
hepatite A; infeco associada
com HBV, ps-transplante
heptico na hepatite C; co-
infeco no caso de hepatite
Delta; gravidez no caso de
hepatite E)

Desenvolvimento de hepatite
colesttica ou recorrente.

alcoolismo Atividades
com esforo
fsico leve a
moderado.
T1:
o No se aplica
DCB:
o Fase aguda ictrica sem critrios de gravidade:
30 a 60 dias, na dependncia da atividade
laborativa.
o Hepatite aguda grave: 90 a 180 dias. Isentar de
carncia em Child B e C.
o Hepatite colesttica: 60 dias.
o Hepatite recorrente: 30 a 60 dias, na
dependncia da atividade laborativa.
RP:
o No se aplica.
R2:
o No se aplica.
LI:
o No se aplica.


Hepatite B Crnica

CID-10: B18; B18.0;
B18.1; B18.9
Atividade com
esforo fsico
intenso,
condies
hiperbricas e
extremos de
temperatura,
para hepatite
em atividade.
Outras hepatopatias
associadas

Complicaes do
tratamento em caso de
uso de interferon.

Manifestaes extra-
hepticas graves
(vasculites graves,
poliarterite nodosa)
Alcoolismo

Dificuldade de
acesso a servio
mdico
especializado e
drogas anti-virais.
Atividade com
esforo fsico
leve a
moderado.
Acesso a servio
mdico
especializado
T1:
o Portador inativo.
o Hepatite crnica B com bilirrubina <2,5,
albumina > 3mg/dl, TAP>70%, TGP < 5xLSN.
DCB:
o Indivduo ictrico e com TGP>5Xlsn: Entre 90 a
120 dias.
o Tratamento com interferon: vide hepatite C
crnica.
RP:
o Indivduos com TGP>5xLSN persistente, sem
resposta ao tratamento anti-viral, em atividade
laborativa com esforo intenso, condies
hiperbricas ou extremos de temperatura.
R2:
o No se aplica.
LI:
o Nos casos que evolurem para cirrose, ver
tpico prprio.


Hepatite C Crnica

CID-10: B18.2
Outras hepatopatias
associadas

Uso de interferon

Complicaes do
tratamento com
interferon

Manifestaes extra-
hepticas graves
(glomerulonefrite,
vasculites graves).

Alcoolismo

Dificuldade de
acesso a
acompanhamento
especializado.

Acesso a
acompanhamento
especializado.
T1:
o Hepatite C crnica sem manifestao extra-
heptica grave.
DCB:
o Incio de tratamento com IFN: 30 a 60 dias.
o Complicaes de tratamento com
IFN/ribavirina: 60 a 120 dias, na dependncia do
tipo de complicao e da atividade laboral.
RP:
o No se aplica
R2:
o No se aplica
LI:
tpico prprio


Hepatite D Crnica

CID-10: B18; B18.9;
K73; K73.2; K73.9
Atividade com
esforo fsico
moderado a
intenso,
condies
hiperbricas,
extremos de
temperatura
Outras hepatopatias
associadas

Uso de interferon e
complicaes deste
tratamento.
Alcoolismo

Dificuldade de
acesso a servio
mdico
especializado.
Atividade com
esforo leve.
Acesso a servio
mdico
especializado
T1:
o Ausncia de alteraes clnicas e laboratoriais
(bilirrubina <2,5, albumina< 3,0, TAP> 70%, ALT
< 5x LSN) sugestivas de atividade necro-
inflamatria intensa ou disfuno heptica.
DCB:
o Assintomticos, incio de tratamento com IFN:
30 a 60 dias.
o Assintomticos quanto hepatite, com
complicaes de tratamento com IFN: 60 a 120
dias, na dependncia do tipo de complicao e
o Ictercia ou evidncias de disfuno heptica e
ALT > 5x LSNL, atividade laboral leve a
moderada, em tratamento anti-viral: 120 dias
RP:
o Ictercia ou evidncias de disfuno heptica e
ALT > 5x LSNL, atividade laboral com esforo
intenso, condies hiperbricas ou extremos de
temperatura.
R2:
o Evidncias de disfuno heptica e ALT > 5x
LSNL, sem resposta ao tratamento com IFN.
LI:
tpico prprio.
o Indicao de CRP e inelegibilidade.

Doena

Fatores Agravantes Fatores Atenuantes Apoio deciso mdico-pericial

Hepatopatia
Alcolica

CID-10: K70; K70.0;
K70.3; K70.9
Exposio
habitual

Estmulo ao
consumo
alcolico.
Outras hepatopatias
associadas

Internao por hepatite
alcolica grave.

Desnutrio

Leso de outros rgos
(corao, pncreas)

Manuteno do
alcoolismo (falta de
aderncia ao
principal
componente do
tratamento).

Dependncias a
outras drogas.
Atividades sem
exposio ou
estmulo ao
consumo de
lcool.
Abstinncia.

Participao
em grupos de
apoio (ex. AA)
T1:
o Esteatose ou esteato-hepatite, sem evidncias
de insuficincia heptica ou hipertenso portal.
DCB:
o Hepatite alcolica: 90 a 180 dias.
o Cirrose alcolica: vide captulo de cirrose
heptica.
RP:
o Na cirrose heptica, vide captulo prprio
R2:
LI:


Esteatose heptica

Esteato-hepatite no
alcolicas
Presena de cirrose
heptica.

Obesidade

Diabetes mellitus

Dislipidemia
Sedentarismo Atividade fsica
regular
T1:
o Todos os casos de esteatose heptica e esteato-
hepatite sem evidncias de cirrose heptica
DCB:
o No se aplica
RP:
o No se aplica
R2:
o No se aplica
LI:
o No se aplica


Hepatite Autoimune

CID-10: K75.4
Esforo fsico
intenso,

Condies
hiperbricas,

Extremos de
temperatura
Complicaes
secundrias ao

Associao com outras
hepatopatias.

Diagnstico e incio de
tratamento j em fase
cirrtica.

Outras doenas
autoimunes
associadas.
Dificuldade de
acesso a servio
mdico especializado

Alcoolismo
Atividade com
esforo fsico
leve a moderado.
Acesso a
servio
mdico
especializado
T1:
o Ausncia de evidncias clnicas e laboratoriais
de doena em atividade, esforo fsico leve e
moderado.
DCB:
o Hepatite clnica, incio recente de corticoterapia
e/ou imunossupressor 60 a 120 dias.
RP:
o Atividades com esforo fsico intenso, em
temperatura, doena controlada.
R2:
o Em caso de cirrose Child B ou C, considerado
incapaz (ver tpico prprio), em lista de
transplante.
LI:
o Em caso de cirrose: ver tpico prprio
o Inelegveis reabilitao profissional


Cirrose Biliar
Primria

CID-10: K74.3
Atividade com
esforo fsico
intenso.

Constrangimen
to por
presena de
ictercia.
Presena de
hipertenso portal

Fadiga e prurido
intratvel.

Ictercia

Complicaes de
colestase crnica (ex.
osteoporose,
esteatorria,
desnutrio)

Doenas autoimunes
associadas

Dificuldade de
acesso a servio
mdico especializado
e medicao.
Atividades com
esforo leve a
moderado.
Acesso a
servio
mdico
especializado
e medicao.
T1:
o Assintomticos (Fases 1 e 2 da doena)
DCB:
o Prurido ou fadiga incapacitantes, em incio de
tratamento 60 a 90 dias
RP:
o Hipertenso portal pr-sinusoidal, atividade
com esforo fsico moderado a intenso
o Fadiga, atividade com esforo fsico moderado a
intenso.
R2:
o Prurido/fadiga intratveis ou fase de
insuficincia heptica, em lista de transplante,
atividade com esforo leve.
LI:
o Incapaz por prurido ou fadiga, no candidato a
transplante.
o Fase de insuficincia heptica, no candidato a
transplante.
o Presena de hipertenso portal ou fadiga
incapacitante, atividade com esforo fsico
moderado a intenso, inelegvel para
reabilitao.


Colangite
Esclerosante
Primria

CID-10: K83
Atividades com
esforo fsico
moderado a
intenso.
Desenvolvimento
de ictercia e
insuficincia
heptica.

Colangiocarcinoma

Adenocarcinoma
de clon.
Acesso a tratamento
especializado.
Atividades com
esforo fsico
leve.
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado
T1:
o Ausncia de sintomas especficos, diagnstico
feito por exames complementares.
DCB:
o Sintomas e sinais por estenose dominante,
programao de tratamento endoscpico,
atividade laboral com esforo fsico leve 30 a
60 dias
RP:
o Estenose dominante, tratamento endoscpico,
atividade com esforo moderado a intenso.
R2:
o Incapazes por ictercia mantida ou cirrose
heptica, em lista de transplante, atividade
LI:
o Ictercia mantida e cirrose heptica, no
candidatos a transplante.
o Inelegveis para RP


Cirrose Heptica

CID-10: K72.1,
K74.0, K74.1, K74.2,
K74.3, K74.4, K74.5,
K74.6, K76.0, K76.1,
K76.6, K76.9, R16.2

Atividades que
envolvam risco a si
e a terceiros.

Atividade com
esforo fsico
moderado a
intenso, condies
hiperbricas,
extremos de
temperatura.
Encefalopatia
heptica

Hipertenso
portal

Transtornos da
coagulao

Ascite

Hemorragia
digestiva por
varizes ou
gastropatia
congestiva.

Etiologias
mltiplas.

Alcoolismo

Dificuldade de
acesso a servio
mdico
especializado.
Atividades com
esforo fsico leve.
Acesso a servio
mdico
especializado

Em lista de
transplante
heptico
T1:
o Cirrticos Child A, sem varizes esofagianas e sem
encefalopatia, em atividades sem risco para si ou
terceiros, sem esforo fsico intenso/condies
hiperbricas/extremos de temperatura.
o Cirrticos Child A ou B, sem encefalopatia, com
varizes de esfago, atividade com esforo fsico leve
DCB:
o Cirrticos Child A em tratamento com IFN: incio de
tratamento: 30 a 60 dias,
o Complicaes relacionadas ao tratamento IFN : 90 a
120 dias (vide captulo de hepatites virais).
o Cirrtico Child A prvio em fase descompensada por
intercorrncia clnica tratvel: 60 a 90 dias.
o Cirrtico Child B com perspectiva de melhora
funcional por tratamento da doena de base: 180
dias.
RP:
o Cirrticos Child A com varizes esofagianas, atividade
laborativa com esforo fsico moderado a intenso.
o Cirrticos Child A com atividades que envolvam risco
a si e a terceiros.
R2:
o Cirrticos Child B ou C em lista de transplante, em
atividade laborativa com esforo fsico leve, sem
risco biolgico.
LI:
o Cirrticos Child B ou C no candidatos a transplante.
o Cirrticos Child B ou C em lista de transplante, mas
com atividade laboral com esforo fsico
moderado/intenso ou risco biolgico.
o Indicaes de RP, mas inelegveis.


Esquistossomose
hepato-esplnica

CID-10: B65; B65.0;
B65.1; B65.9
Atividade
laborativa com
esforo fsico
moderado a
intenso.
Outra hepatopatia
associada

Presena de varizes
esofagianas/gstricas.

Hemorragia digestiva
alta por varizes.

Transtornos da
coagulao.

Dificuldade de
acesso a servio
mdico
especializado
Atividade com
esforo fsico leve.
Acesso a
servio
mdico
especializado
T1:
o Ausncia de varizes esofagianas e gstricas ou
gastropatia congestiva acentuada, para todas as
atividades laborais.
o Presena de varizes, com ou sem histria de
sangramento digestivo no passado, atividade
o Tratamento ambulatorial de varizes esofagianas
em atividade com esforo fsico leve.
DCB:
o Hemorragia digestiva alta: 30 a 90 dias.
o Hemorragia digestiva alta e atividade com
esforo fsico moderado a intenso: 180-360 dias
em caso de programao cirrgica.
RP:
o Presena de varizes esofagianas/gstricas em
indivduo com atividade laboral de esforo
moderado a intenso.
R2:
o Presena de varizes, atividade com esforo
moderado a intenso, indicao cirrgica sem
previso de realizao.
LI:
o Atividade com esforo moderado a intenso,
presena de varizes esofagianas e
inelegibilidade para RP.


Hemangioma

CID-10: D18.0
Atividades com
grande risco de
impacto
abdominal, no
caso de
hamangiomas
gigantes
(>10cm).
Sintomas eventuais (por
compresso, trombose
ou hemorragia) em
leses > 5cm.

Crescimento durante
gravidez e uso de
estrognio.

Em caso de indicao de
resseco cirrgica.
Todas as
ativididades, com
exceo da
situao exposta
nos fatores
agravantes.
T1:
o Todos os casos, exceto os mencionados na DCB
e RP.
DCB:
o Ps-operatrio 60 a 90 dias, na dependncia
RP:
o Leses gigantes , atividade laborativa com risco
alto de impacto abdominal, recusa cirurgia.
R2:
o No se aplica
LI:
o No se aplica
o Casos de RP, inelegveis.


Hiperplasia Nodular
Focal

CID-10: K76.8
Em caso de indicao
de resseco cirrgica.
T1:
o Todos os casos, exceto ps-operatrio.
DCB:
o Ps-operatrio: 60 a 90 dias de acordo com
RP:
o No se aplica
R2:
o No se aplica
LI:
o No se aplica


Cistos hepticos

CID-10: K83.5
Eventuais sintomas
compressivos quando > 10cm.

Casos com indicao de
aspirao ou cirurgia.
T1:
o Todos os casos, exceto ps-procedimento ou
cirurgia.
DCB:
o Perodo ps-aspirao ou resseco cirrgica
30 a 90 dias de acordo com procedimento e
atividade laboral.
RP:
o No se aplica.
R2:
o No se aplica.
LI:
o No se aplica.


Adenoma
hepatocelular

CID-10:
Atividades com
esforo fsico
moderado a
intenso.
Risco de necrose e
sangramento.

Ruptura pode ocorrer
durante gravidez.

Difcil distino do
carcinoma
hepatocelular pela
radiologia.

Indicao cirrgica em
todos os casos (mesmo
assintomticos)
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado.
Atividade com
esforo fsico
leve.
Acesso a
tratamento
especializado.
T1:
o Ausncia de complicaes ou sintomas
leve.
DCB:
o Ps-operatrio 60 a 90 dias de acordo com
atividade laboral.
o Atividade laborativa com esforo moderado a
intenso, prazo tambm antes da cirurgia.
RP:
o No se aplica.
R2:
o No se aplica.
LI:
o No se aplica.


Cisto-Adenoma Atividades com
esforo fsico
moderado a
intenso.
Leso pr-cancerosa,
com indicao
cirrgica.
Acesso a tratamento
especializado.
Atividade com
esforo fsico
leve.
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado.
T1:
o Ausncia de complicaes ou sintomas
leve.
DCB:
o Ps-operatrio 60 a 90 dias de acordo com
o Atividade laboral com esforo moderado a
intenso, afastamento no perodo pr-
operatrio.
RP:
o No se aplica.
R2:
o No se aplica.
LI:
o No se aplica.


Hepatocarcinoma

CID-10: C22.0
Associao com cirrose
heptica,
principalmente se
funo classificada
como Child B ou C.
Acesso a
tratamento
especializado.
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado
T1:
o No se aplica
DCB:
o No-cirrticos, resseco cirrgica: 120 a 180
dias,
o Cirrticos Child A, previamente capazes, com
indicao de resseco cirrgica: 120 a 180 dias.
RP:
o No se aplica
R2:
o Em lista de transplante
LI:
o Cirrticos Child B e C
o Cirrticos Child A com leses avanadas.
o No cirrticos com leses avanadas.


Colangiocarcinoma

CID-10: C22.1
Acesso a
tratamento
especializado
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado.
T1:
o No se aplica.
DCB:
o Casos excepcionais, submetidos resseco
cirrgica visando cura: 120 a 180 dias.
RP:
o No se aplica.
R2:
o No se aplica.
LI:
o Todos os casos exceto os contemplados no item
DCB


Transplante
Heptico
Atividade com
esforo fsico
moderado a
intenso ou com
risco biolgico.
Disfuno do
enxerto.

Complicaes
cirrgicas

Complicaes dos
imunossupressores.

Diabetes melitus

HAS, cardiopatias.
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado.
Atividade laboral
intelectual
Acesso a tratamento
especializado.
T1:
o No se aplica
DCB:
o Atividade com esforo fsico leve, sem risco
biolgico: 180 a 240 dias.
o Doador vivo: 120 dias
RP:
o Indivduos com atividade de esforo fsico
moderado a intenso ou com risco biolgico.
R2:
o No se aplica
LI:
o Inelegveis para reabilitao.
o Mau funcionamento do enxerto ou
complicaes incapacitantes.


Doena do Refluxo
Gastro-Esofgico
(DRGE)

CID-10: K21; K21.0;
K21.9
Uso
profissional da
voz em caso de
disfonia por
acometimento
larngeo.

Sangramento
digestivo.

Estenose esofagiana
com desnutrio.

Broncoespasmo
relacionado

Pneumonias de
repetio.

Leses larngeas.

Adenocarcinoma

Dificuldade de acesso
ao tratamento e
medicao.
Acesso ao
tratamento e
medicao.
T1:
o DRGE sem complicaes e na grande parte dos
indivduos com doena complicada (excees
no item DCB).
DCB:
o Anemia sintomtica: 30-60 dias
o Desnutrio: 60 a 90 dias.
o Ps-operatrio : fundoplicatura 30 a 90 dias
(dependendo se por vdeo ou convencional e
atividade laboral); esofagectomia 60 a 120
dias (na dependncia da atividade laboral)
o Broncoespasmo incapacitante - <30 dias.
o Disfonia e uso profissional da voz 60 a 90 dias.
RP:
o No se aplica
R2:
o No se aplica
LI:
o Nos casos de adenocarcinoma esofagiano
avanado


Doena cido-
Pptica Gastro-
Duodenal

CID-10: K25, K25.0,
K25.1, K25.2, K25.3,
K25.4, K25.5, K25.6,
K25.7, K25.9, K26,
K26.0, K26.1, K26.2,
K26.3, K26.4, K26.5,
K26.6, K26.7, K26.9
Hemorragia
digestiva.

Perfurao de
vscera oca.

Estenose pptica e
desnutrio.
ao tratamento e
medicao.
Acesso ao
tratamento e
medicao.
T1:
o Doena ulcerosa pptica no complicada
DCB:
o Anemia aguda 30 a 60 dias
o Perfurao 60 a 120 dias
o Estenose pptica com desnutrio incapacitante
90 a 120 dias
RP:
o No se aplica
R2:
o No se aplica
LI:
o No se aplica


Doena de Crohn

CID-10: K50, K50.0,
K50.1, K50.8, K50.9
Atividade cujo
ambiente ou
organizao do
trabalho
impeam o
acesso fcil ao
sanitrio
(manifestao
diarrica)
Diarreia de difcil
controle

Anemia sintomtica

Subocluso/obstruo
intestinal.

Fstulas secretivas

Colees supurativas

Doena perianal

Desnutrio

Complicaes do

Necessidade de
tratamento cirrgico.
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado.

Tabagismo
Ambiente e
organizao do
trabalho que
propiciem acesso
facilitado ao
sanitrio.
Acesso a
tratamento
especializado.
T1:
o Ausncia de sinais de doena em atividade ou com
atividade leve.
o IADC < 150
DCB:
o Diarreia > 6x/d, anemia, leucocitose VHS>30, incio
de tratamento com corticoide: 60 dias.
o Diarreia 4-6x/d, difcil acesso ao sanitrio, incio de
tratamento: 30-45 dias.
o Presena de fstulas incapacitantes ou doena
diarrica ou estenosante refratria ao corticoide,
tendo sido iniciado imunossupressor: 90 a 120 dias.
o Colees ou abscessos, fstulas e doena em
atividade acentuada, com indicao de
internao,medicao venosa e/ou tratamento
cirrgico: 90 a 180 dias
o IADC entre 150 e 450: de acordo com manifestao
e atividade laboral (vide itens acima)
o IADC > 450 : 90 a 180 dias.
RP:
o Predomnio de diarreia, de difcil controle, cujo
ambiente ou organizao do trabalho no permita
acesso fcil ao sanitrio.
R2:
o Indivduos incapazes caracterizados previamente,
com indicao cirrgica documentada, sem
perspectiva de realizao em curto/mdio prazo.
LI:
o Sndrome do intestino curto, doena fistulosa ou
estentica grave sem possibilidade de tratamento
cirrgico, incontinncia fecal por destruio de
esfcter anal (doena perianal grave)


Retocolite
Ulcerativa

CID-10:K51; K51.9
Atividade cujo
ambiente ou
organizao do
trabalho
impeam o
acesso fcil ao
sanitrio
(manifestao
diarrica)
Desidratao.

Anemia sintomtica.

Desnutrio.

Doena com indicao
cirrgica
(intratabilidade,
sangramento
incontrolvel,
megaclon txico sem
resposta ao
tratamento
conservador)

Megaclon txico

Adenocarcinoma de
clon
Dificuldade de
acesso a
tratamento
especializado.

Ambiente e
organizao do
trabalho que
propiciem acesso
facilitado ao
sanitrio.
Acesso a
tratamento
especializado.
T1:
o Ausncia de sinais de doena em atividade ou
com atividade leve.
DCB:
o Atividade moderada, difcil acesso ao sanitrio,
30-60 dias.
o Atividade acentuada 30 a 90 dias.
o Presena de complicaes (megaclon,
sangramento intratvel, cirurgia) 120 a 180
dias.
RP:
o Diarreia, de difcil controle, cujo ambiente ou
organizao do trabalho no permita acesso
fcil ao sanitrio.
R2:
o Indivduos incapazes caracterizados
documentada por doena intratvel, sem
perspectiva de realizao em curto/mdio
prazo.
LI:
o Excepcional, nos casos onde complicaes
graves da doena e do seu tratamento tenham
trazido sequelas incapacitantes definitivas.

ANEXO IV: Quadros resumo de apoio deciso Reumatologia


Artrite
Reumatide

CID-10: M05;
M06.0

Atividades que exijam
movimentao
repetitiva das
articulaes, fora de
preenso dos
punhos, ortostatismo
prolongado e
deambulao
freqente.

esforo moderado a
intenso.

Atividades exercidas
em ambiente com
baixas temperaturas.

Diagnstico tardio

Artrite reumatoide juvenil
artrite reumatoide no
adulto com inicio em idade
precoce

Incio tardio das drogas
remissivas

Altos nveis de Fator
Reumatide

Associao com Depresso

Comprometimento extra-
articular

Presena de infeces
osteoporose

Uso prolongado de
glicocorticoides

Associao com outras
doenas do tecido
conjuntivo (doena mista
do colgeno)

Cardiopatia
Dificuldade de
acesso ao
tratamento
especializado

Dificuldade de
acesso s drogas
remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Sedentarismo

Ambiente laboral
com entendimento
dos limites da
doena, com
possibilidade de
pausas intercaladas
ao longo da jornada
de trabalho

Alteraes
ergonmicas
favorveis no posto
de trabalho

Diagnstico e
tratamento
precoce

Acesso a terapia
ocupacional

Acesso s drogas
remissivas

T1:
o Doena em remisso, sem sequelas graves
incapacitantes em segurados que exeram
atividades de esforo fsico leve.
DCB:
o Doena ativa, diagnstico recente, apresentando:
o Comprometimento articular sem envolvimento
sistmico: 60-120 dias (tempo mdio das
principais drogas remissivas)
o Comprometimento articular e sistmico: tempo
mdio de afastamento de 90-180 dias.
RP:
o Segurados que exeram atividades que exijam
esforo fsico intenso e/ou movimentos
repetitivos que envolvam as articulaes
comprometidas.
R2:
o Segurados com afastamento superior a 180 dias,
mantendo doena em atividade (clnica e
laboratorial)
o Segurados estveis, com sequelas fixas e
incapacitantes, mas com indicao de reparao
cirrgica que possibilite melhora funcional
significativa e retorno ao trabalho.
LI:
o Em doena progressiva apesar da utilizao das
diversas drogas remissivas nos diversos
esquemas propostos.
o Em doena controlada, porm com seqelas
incapacitantes definitivas


Lupus Eritematoso
Sistmico

CID-10: M32.0; M32.1;
M32.8; M32.9.

Atividades
exercidas sob
exposio solar

Uso de drogas indutoras de
lupus (ver texto)

Associao com outras
doenas do tecido
conjuntivo (doena mista do
colgeno)

Depresso

Fibromialgia

Nefrite

Cardiopatias

ao tratamento
especializado

s drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Acesso s drogas
remissivas

T1:
o Acometimento cutneo
(inclusive leses discides e
lupus cutneo sub-agudo) e
artralgia.
DCB:
o Artrite leve: at 30 dias.
o Artrite moderada/grave: 30 a 90
dias.
o Lpus com envolvimento
sistmico (neuropsiquitrico,
renal, pleuro-pulmonar, vascular
e hematolgico): 120-180 dias
RP:
o Atividades com exposio solar
e baixa temperatura (nos casos
com Fenmeno de Raynaud
associado)
R2:
o Insuficincia renal progressiva,
apesar do tratamento institudo
o Insuficincia renal terminal em
dilise, aguardando transplante
LI:
o Insuficincia renal terminal j
em dilise sem possibilidade de
transplante.
o Complicaes graves de
vasculites e do tratamento.


Esclerose Sistmica
Progressiva
Esclerodermia
Sistmica

CID-10: M34
Exposio substncias
indutoras da doena no
processo de trabalho
(cloridrato de vinil ,
poeira de slica,
solventes orgnicos)

Atividades exercidas sob
baixa temperatura

movimentao
repetitiva das
articulaes das mos

esforo moderado a
intenso

Fibrose pulmonar

Hipertenso pulmonar

Crise esclerodrmica renal

Cardiomiopatia

Envolvimento cutneo
difuso

Associao com outra
doena do tecido
conjuntivo (doena mista
do colgeno)

Dificuldade de acesso ao
tratamento
especializado

Dificuldade ao acesso s
drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Acesso s drogas
remissivas
T1:
o Envolvimento cutneo limitado.
DCB:
o Artrite e ulcerao nos dedos: 30 a 60
dias.
o Envolvimento renal, cardaco ou
pulmonar: tempo de afastamento inicial
de 90 a 180 dias.
RP:
o Exposio baixa temperatura.
o Envolvimento drmico e/ou articular
importantes das mos em atividade com
movimentos repetitivos
R2:
o No se aplica
LI:
o Sndrome CREST com envolvimento
pulmonar grave, sem resposta ao
tratamento.
o Envolvimento difuso, sem resposta ao
tratamento.


Polimiosite
Dermatomiosite

CID-10: M33

Atividades que
exijam esforo
fsico
moderado
intenso

Atividades
exercidas sob
baixa
temperatura
Neoplasia associada

Associao com outra
doena mista do tecido
conjuntivo( doena mista
do colgeno)

tratamento
especializado

drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Acesso s
drogas
remissivas

T1:
o No se aplica
DCB:
o Polimiosite isolada: 60 a 90 dias
o Polimiosite associada neoplasia ou outra
doena do colgeno de acordo com doena de
base
RP:
o Atividades com esforo fsico moderado/intenso
R2:
o No se aplica
LI:
o Envolvimento pulmonar grave
o Associao com neoplasia avanada
o Associao com doena do colgeno de evoluo
desfavorvel


Osteoartrite

CID-10: M15 a
M19

Atividades que
exijam
movimentao
repetitiva das
articulaes,
ortostatismo
prolongado,
agachamento e
flexo repetitiva de
coluna lombar e/ou
cervical

Atividades que
exijam esforo
moderado a intenso

Atividades exercidas
sob baixa
temperatura

Obesidade

Baixo nvel scio-
econmico

Baixa escolaridade

Sedentarismo

Ambiente laboral com
entendimento dos
limites da doena com
possibilidade de
pausas intercaladas ao
longo da jornada de
trabalho

Alteraes
ergonmicas no posto
de trabalho

Prtica de
exercicios fsicos

T1:
o Osteoartrite localizada grau leve
DCB:
o Osteoartrite erosiva de mos: at 30 dias.
o Espondilose cervical/lombar sem radiculopatia ou
mielopatia, mas com sintomatologia lgica
importante e atividades com esforo, movimentos
repetitivos e posturas foradas: at 15 dias.
o Espondilose cervical/lombar com radiculopatia:
30-60 dias
o Mielopatia cervical/lombar: 60-90 dias para
tratamento conservador; 180 dias nos casos
submetidos descompresso medular
RP:
o Osteoartrite erosiva e osteoartrite
moderada/grave de mos: em caso de atividade
que exija movimentos repetitivos e fora das mos
e punhos.
o Osteoartrose moderada/grave de joelhos ou
quadril em atividades que exijam carregamento de
peso, agachamento frequente, subida e descida de
escadas e caminhada frequente.
o Espondilose cervical/lombar moderada/grave em
atividades que exijam posturas foradas,
movimentao frequente e repetitiva da coluna,
levantamento de peso
R2:
o Osteoartrite incapacitante de quadril e joelho, em
indivduos jovens, aguardando cirurgia.
LI:
o Osteoartrite de joelhos, quadril ou coluna, nos
casos graves, inelegveis para RP, sem
possibilidade cirrgica e exercendo atividades que
exijam esforo fisico moderado a intenso

Trata-se de doena que isenta de carncia
Espondilite
Anquilosante

CID-10: M45

Atividades que
exijam esforo
moderado a
intenso, com
movimentao
constante do eixo
vertebral, e
sobrecarga
mecnica sobre
coluna e quadril

Atividades
exercidas sob baixa
temperatura

Uvete

Insuficincia artica

Complicaes
neurolgicas
Dificuldade de
acesso ao
tratamento
especializado

Dificuldade ao
acesso s drogas
remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Sedentarismo

Ambiente laboral
com entendimento
dos limites da
doena com
possibilidade de
pausas intercaladas
ao longo da jornada
de trabalho

Prtica regular de
exerccios fsicos

Acesso s drogas
remissivas

T1:
o Sacroilete leve ou moderada com boa resposta
ao tratamento em atividade leve.
DCB:
o Nos casos iniciais com sacroileite mnima e/ou
artrite perifrica, sem limitao funcional de
coluna e/ou quadril, exercendo atividades que
exijam esforo fsico leve: 30 a 60 dias.
o Sacroilete moderada /severa e envolvimento
de coluna e /ou quadril, associada ou no a
artrite perifrica: 90-180 dias .
RP:
o Indvduos que exeram atividades que exijam
esforo moderado a intenso.
o Indivduos com envolvimento do quadril que
exeram atividades que exijam carregamento
de peso, deambulao constante ou postura de
p por longos perodos.
R2:
o Previso cirrgica para correo de
deformidades em coluna e quadril.
LI:
o Sacroilete severa e anquilose de coluna
vertebral sem resposta ao tratamento.
o Sequelas incapacitantes, sem possibilidade de
recuperao ou correo cirrgica.


Artrite Reativa e
Sndrome de Reiter

CID-10: M02

esforo fsico
moderado a intenso,
com movimentao
constante do eixo
vertebral, e
sobrecarga mecnica
sobre coluna e
quadril

Acometimento axial Dificuldade de acesso
ao tratamento
especializado

Dificuldade ao acesso
s drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Ambiente laboral
com entendimento
dos limites da
doena com
possibilidade de
pausas intercaladas
ao longo da jornada
de trabalho

Prtica
regular de
exercicios
fsicos

Acesso s
drogas
remissivas

T1:
o No se aplica
DCB:
o Nos casos iniciais com sacroileite
mnima, entesite e/ou artrite perifrica
: 30 a 60 dias.
o Casos que evoluem com envolvimento
axial semelhante Espondilite
Anquilosante: vide quadro especfico.
RP:
o Envolvimento axial semelhante ao da
Espondilite Anquilosante ou artropatia
perifrica destrutiva, atividades que
exijam esforo moderado a intenso
R2:
deformidades em coluna ou artropatia
destrutiva perifrica.
LI:
vertebral, sem resposta ao tratamento.
o Artrite perifrica destrutiva, sem
possibilidade de RP ou correo
cirrgica


Artrite Psoritica

CID-10: M07

Atividades que
exijam esforo
fsico moderado a
intenso, com
movimentao
constante do eixo
vertebral, e
sobrecarga
mecnica sobre
coluna e quadril

Acometimento
axial

Artrite mutilante

Psorase extensa
ao tratamento
especializado

Dificuldade ao acesso
s drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Ambiente laboral
com entendimento
dos limites da
doena
com possibilidade
de pausas
intercaladas ao
longo da jornada
de trabalho

Prtica regular
de exerccios
fsicos

Acesso s
drogas
remissivas

T1:
o Psorase associada a artralgias, sem
evidncia de artrite ou espondilite
DCB:
o Artrite IFDs: 30-45 dias
o Oligoartrite assimtrica: 30-60 dias
o Poliartrite simtrica: 60-90 dias
o Envolvimento axial semelhante
Espondilite Anquilosante: vide quadro
especfico.
RP:
Espondilite Anquilosante, poliartrite
simtrica ou artropatia mutilante.
o Atividades que exijam esforo moderado a
intenso.
o Forma distal, atividades que exijam
intensa e repetitiva movimentao de
mos e dedos.
R2:
deformidades em coluna ou artropatia
destrutiva perifrica.
LI:
vertebral sem resposta ao tratamento.
o Padro de Artrite Reumatide, sem
resposta ao tratamento .
o Artrite mutilante.


Artropatias
Enteropticas

CID-10:M07

Atividades que
exijam esforo
fsico moderado
a intenso, com
movimentao
constante do
eixo vertebral, e
sobrecarga
mecnica sobre
coluna e quadril

Envolvimento axial

tratamento
especializado

drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Ambiente laboral
com
entendimento
dos limites da
doena, com
possibilidade de
pausas
intercaladas ao
longo da jornada
de trabalho

Prtica regular
de exercicios
fsicos

Acesso s
drogas
remissivas

T1:
o No se aplica.
DCB:
o Artrite perifrica isolada: 30-60 dias.
o Nos casos iniciais com sacroileite mnima
e/ou artrite perifrica, sem limitao
funcional de coluna e/ou quadril, exercendo
atividades que exijam esforo fsico leve,
sugere-se entre 30 a 60 dias de afastamento.
o Sacroilete moderada /severa e
envolvimento de coluna e /ou quadril,
associada ou no a artrite perifrica, sugere-
se o perodo de 90-180 dias para tratamento
e avaliao da resposta obtida. Havendo
melhora funcional, poder exercer
atividades que exijam esforo fsico leve.
RP:
Espondilite Anquilosante,
o Atividades com esforo moderado a intenso.
R2:
deformidades em coluna e quadril.
LI:
vertebral, apesar do tratamento .


Doena
Osteometablica:
Gota

CID-10: M10; M10.0;
M10.9

Obesidade

Hipertenso arterial

Doenas mielo e
linfoproliferativas

Doena renal

Etilismo

Baixa aderncia ao
tratamento

T1:
o Hiperuricemia e artralgia sem artrite.
DCB:
o Gota aguda: entre 10 a 15 dias para controle do
processo inflamatrio.
o Gota crnica agudizada: 30 a 45 dias. Nestes casos,
no h relao com a atividade laborativa e sim
com a tentativa de melhor controle lgico em um
caso mais intenso.
RP:
o Artropatia crnica com limitao funcional definida
para a atividade laboral exercida
R2:
o No se aplica
LI:
o Limitao grave poliarticular.


Fibromialgia

CID-10: M79.0

Ambiente altamente
competitivo

Presso por metas

Atividades
executadas em
ambientes com
baixas temperaturas

esforo fsico intenso

Depresso

Associao outra
enfermidade
osteomuscular

Experincias adversas
na infncia
(abandono, abuso
fsico, emocional e
sexual)

Ambiente laboral
com possibilidade
de pausas
intercaladas ao
longo da jornada de
trabalho

Acesso a
acompanha-
mento
psicolgico

Prtica de
exerccios fsicos

Acesso a
teraputicas
complementares
(fisioterapia,
acupuntura)

T1:
o Na maioria dos casos.
DCB:
o No incio do tratamento: entre 30 a
45 dias para ajuste posolgico.
o Associao a comorbidades:
afastamento de acordo com a doena
de base.
RP:
o Casos refratrios ao tratamento nos
quais a atividade laboral e a
organizao do trabalho estejam
relacionadas manuteno do
quadro lgico.
R2:
o No se aplica
LI:
o No se aplica

Trata-se de doena que isenta de carncia
Doena de
Paget

CID-10: M88

Atividades que
exijam sobrecarga
mecnica sobre os
segmentos afetados
Envolvimento poliosttico

Osteossarcoma

Fraturas

Osteoartrose secundria

Insuficincia cardaca

tratamento
especializado

drogas remissivas

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Facilidade de acesso a
correo cirrgica nos
casos monostticos

Acesso s drogas
remissivas
T1:
o Casos assintomticos ou
oligoassintomticos.
DCB:
o No incio do tratamento para
melhora do quadro lgico:
o Forma monosttica:entre 30 a 45
dias
o Forma poliosttica: entre 45 a 90
dias
o Complicaes como fraturas,
artropatia grave e compresses
nervosas: entre 120-180 dias.
RP:
o Deformidade definitiva
incompatvel com a funo
exercida.
R2:
o Acometimento de quadril, joelho
ou coluna vertebral aguardando
cirurgia, funo laboral compatvel
com retorno.
LI:
o Doena poliosttica sem resposta
ao tratamento.
o Complicaes ortopdicas e/ou
neurolgicas graves, sem
perspectiva cirrgica.


Osteoporose

CID-10: M80; M81

esforo fsico pesado
com sobrecarga
vertebral
Fraturas atraumticas
prvias (vrtebras
quadril)

Hepatopatia crnica

Doena de Cushing

Diabetes mellitus

Hiperparatireoidismo

Llinfoma

Leucemia

M-absoro

Gastrectomia

Doenas nutricionais

Mieloma

Artrite reumatide

Sarcoidose

Oobesidade
tratamento especializado

Baixo nvel scio
econmico

Baixa escolaridade

Etilismo

Tabagismo

Prtica de exercicios
fsicos

Aporte nutricional
adequado

T1:
o Osteopenia e osteoporose densitomtrica
sem sinais de fratura.
DCB:
o Fraturas de vrtebras (colapso vertebral):
entre 45-60 dias.
o Fraturas de colo do fmur: afastamento
mnimo de 180 dias
o Fraturas de punho: entre 60-90 dias
RP:
o Osteoporose com fraturas em idade precoce,
em indivduos que exeram atividades com
esforo fsico moderado a severo
R2:
o No se aplica
LI:
o Fraturas que evoluem com sequela grave.

333

ANEXO V: Nota sobre graduao de esforo fsico e capacitao no trabalho

O exerccio do exame mdico-pericial da Previdncia Social compreende, entre outras e
importantes variedades de atribuies, o constante relacionamento entre o grau de esforo fsico
necessrio para o pleno desempenho de dada atividade laboral e as restries/limitaes geradas por
motivo de enfermidades ou agravos sade. Em outras palavras, nem sempre claro definir que a
incapacidade para uma atividade laboral seja leve, moderada ou intensa quando um segurado/requerente
portador de enfermidade que gera restries parciais para o trabalho. Por sua vez, as Diretrizes de Apoio
Deciso Mdico-Pericial constantemente fazem referncias a limitaes para atividades laborais em
funo do grau de atividade fsica necessrio para o pleno desenvolvimento das tarefas que envolvem dado
trabalho.
Com o objetivo de auxiliar no processo de deciso mdico-pericial, quando este depende
de graduao de atividade fsica para o desempenho laboral, apresentamos o quadro abaixo, com uma
classificao de graduao de esforo fsico juntamente com a capacitao profissional e exemplos de
trabalho para cada categoria. Trata-se nada mais do que um guia indicativo que permite ao Perito Mdico
Previdencirio/Supervisor Mdico-pericial traar comparaes com outros trabalhos em cada categoria e
assim melhor respaldar-se em suas decises periciais.
CLASSIFICAO DE GRAU DE ESFORO FSICO NO TRABALHO POR NVEL DE CAPACITAO
PROFISSIONAL[1]

Grau de esforo/capacitao Exemplos de trabalho em cada categoria
Leve/especializado Profissionais liberais, gerentes, supervisores, professores.
Leve/semi-especializado Digitadores, telefonistas, recepcionistas, vendedores.
Leve/pouco especializados Guardas de segurana, auxiliares de vendas.
Moderado/especializado Eletricistas, bombeiros, grficos, cabeleireiros, enfermeiros,
fisioterapeutas.
Moderado/semi-especializado Operrios de fbricas, operadores de mquinas (por
exemplo: empilhadeiras, escavadeiras), motoristas de taxi,
faxineiros, garons, carteiros, babs e cuidadores (as).
Moderado/pouco especializado Empregados domsticos/cozinheiros.
Pesado/especializado Pedreiros, carpinteiros, marceneiros, mecnicos, padeiros,
aougueiros, cozinheiros industriais, motoristas de
caminhes ou de nibus.
Pesado/semi-especializado Auxiliares de enfermagem, operrios em limpeza industrial.
Pesado/pouco-especializado Trabalhadores rurais, operrios em construo civil,
operrios em limpeza urbana, estivadores.

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