RESUMEN

Un problema con el que nos encontramos cuando hacemos la

planificacin del paciente parcialmente desdentado, es si al colocar los
implantes sera correcto unirlos a los dientes adyacentes o no. Este
dilema se debe a la diferente movilidad que tienen el diente natural con
su ligamento periodontal y el implante osteointegrado. Brunski public
estas diferencias en intrusin del diente y el implante.
Sin embargo, hay numerosos beneficios de unir ambos pilares, entre los
que podemos citar necesitaremos menor n!mero de implantes, lo cual
puede ser determinante para poder tratar al paciente o no, tendr" un
coste econmico menor# se obtendr" una me$or propiocepcin de la
restauracin que si la prtesis es de soporte e%clusivamente implantario.
En el presente artculo hacemos una amplia revisin bibliogr"fica que nos
indique qu& soporte cientfico hay para poder utili'ar clnicamente la
cone%in diente con implante y, si se puede, cmo debe ser esta unin,
rgida o no rgida. (enemos que tener en cuenta que hay muchas
variables a considerar en este tipo de pacientes en los que vamos a unir
un diente con un implante, por eso deberemos ser cuidadosos a la hora
de e%trapolar los resultados publicados a todas las situaciones clnicas
que se nos presentan en nuestras consultas, porque la distribucin de
cargas vara de una forma significativa en funcin del estado periodontal
del diente y del grado de osteointegracin del implante. Es decir, para la
decisin final de qu& tipo de tratamiento debo utili'ar, ser" el clnico el
que tendr" que sopesar la situacin de los diferentes pilares antes de
tomar la decisin final.
PALABRAS CLAVE
)mplantes, prtesis parciales fi$as, unin diente implante.
SUMMARY
(he problem founded *hen restoring partially edentulous patients *ith
osseointegrated implants is *hether the implants should be connected to,
or separated from the natural teeth. (his dilemma is caused by the
difference in mobility of teeth and osseointegrated implants. Brunski
reported differences in intrusive stiffness for implants and teeth.
+o*ever, there are several benefits for implants used in con$unction *ith
natural teeth, *hich include reduction of the number of implants needed
for restoration, lo*er cost and maintenance of proprioception.
(his article presents a revie* on biomechanical aspects and some
considerations of splinting teeth and implants, rigid and no rigid
connections bet*een implants and teeth are discussed. (here are several
areas of interest regarding the connection of implants and natural teeth,
*ich may provide different amounts of support depending on periodontal
status. ,or a particular clinical situation, the selection of the tipe of the
restorative interpro%imal connection, and quality of implant and teeth
support are main issues.
KEYWORDS
-ental implants, ,i%ed partial prostheses, combination *ith natural teeth.
. /rofesor 0sociado.
.. 1atedr"tico.
... /rofesor titular.


INTRODUCCIN
-esde que se comen' a utili'ar clnicamente los implantes, surgi la
cuestin de la conveniencia o no de unir los implantes osteointegrados a
los dientes naturales mediante una prtesis fi$a. Seg!n Branemark 234,
debemos separar el soporte implantario del soporte dentario, desde un
punto de vista terico se recha' la posibilidad de unir diente con
implante debido a la diferencia de comportamiento frente las cargas
oclusales porque como se5ala 1ohen 264 el diente dispone de un
ligamento periodontal que le permite intruirse dentro del alveolo entre 78
y 688 micras mientras que el implante osteointegrado al estar
rgidamente unido al hueso solo lo hace unas 38 micras, de esto se
deduca que las cargas recaeran fundamentalmente en el implante y
esto ocasionara fracturas y aflo$amientos de los tornillos de las prtesis e
incluso la perdida de la osteointegracion como se5alan Schitman39::
2;4, Brunski 39:: 2<4 y Skalak 39:7274.Seg!n algunos autores como
Uhlrich 399;2=4 y +arnmerle 3997 2>4 los pacientes con implantes, al
carecer estos de ligamento periodontal y por lo tanto de receptores
t"ctiles puede ocasionar que estos pacientes realicen una mayor fuer'a
masticatoria que antes de perder sus dientes. +ay numerosos estudios in
vitro y estudios de an"lisis matem"ticos que demostraban esta hiptesis,
entre los que cabe destacar. 2 ?irsch y 0ckermann, 39:9 2:4# @ichter,39:9
294# @ichter, Arshall y Bovanovic,3998 2384# Calentin et al. , 3998 2334# van
@ossen et al., 3998 2364. (ratando de compensar esta diferencia de
resilencia se han desarrollado diferentes procedimientos, como por
e$emplo, los implantes )DE que se dise5aron con una pie'a intramovil,
que compensara de alguna manera esta diferencia 23;4. Sin embargo, en
algunas ocasiones en clnica nos hemos visto FobligadosF a unir diente
con implante y observ"bamos que no se produca sobrecarga de
consecuencias negativas sobre los dientes ni los implantes, y estos
casos cumplan su funcin correctamente.
En estas situaciones en que tenamos que utili'ar un soporte mi%to de
nuestras prtesis, se nos planteaba la cuestin de cmo unirlos, para ello
disponamos de varias alternativas.
TIPOS DE UNIN DIENTE IMPLANTE
CONECTORES RGIDOS
Se feruli'a el diente y el implante, podemos hacerlo con una estructura
met"lica !nica, cementada en ambos pilares o cementada en el diente y
atornillada en el implante 23<4.En otras ocasiones, algunos autores hacen
dos estructuras met"licas independientes, una ira atornillada en el
implante y la otra cementada en el diente y a su ve' ambas estructuras
estar"n atornilladas entre si, mediante un atache rgido 2374. Este es un
procedimiento mas comple$o y caro que el hacer una sola estructura, y
adem"s puede introducir tensiones entre los pilares si el a$uste de este
atache de precisin no es correcto, posiblemente su utili'acin ha sido
mas debida a la desconfian'a en la cone%in rgida entre los dos pilares,
que de esta forma si identific"bamos alg!n problema en el diente o en el
implante pudi&ramos independi'ar el soporte. (ambi&n podramos utili'ar
esta cone%in cuando tenemos dudas de la viabilidad a largo pla'o del
diente o del implante. 0ctualmente, y as lo propona Gindh en 399> 23=4,
teniendo en cuenta que las complicaciones graves de los implantes son
relativamente peque5as, que el porcenta$e de supervivencia de los
implantes en los casos parciales es alta y que el coste econmico es
mucho menor, nos hace concluir que la me$or alternativa es hacer la
estructura en una sola pie'a. Si surge una complicacin grave
actuaremos como procederamos en un caso similar en prtesis fi$a
sobre dientes naturales, es decir, seccionaramos la prtesis y una ve'
solucionado el problema haramos una nueva prtesis.
En ocasiones proponemos reali'ar cone%iones rgidas desmontables
2atornilladas4 por ra'ones estrat&gicas, especialmente en situaciones
donde el diente esta endodonciado y anquilosado al hueso, lo que en
teora favorece el comportamiento biomec"nico aunque no esta
demostrado clnicamente, por lo que la endodoncia intencionada es
discutible en estos casos.
COFIAS TELESCPICAS
Esta alternativa de unin diente implante consiste en reali'ar una cofia
met"lica de recubrimiento total al diente natural de forma que la
estructura pudiera ir atornillada al implante y cementada en el diente con
un cemento provisional que nos permitiera retirar la prtesis para sus
revisiones o a$ustes 23>4. 0ctualmente, se esta imponiendo la prtesis
cementad a en los casos parciales, tanto si el soporte es e%clusivamente
implantara como si es dentoimplantario, por lo tanto la confeccin de una
cofia telescpica sobre el diente es innecesaria.
Una de las complicaciones mas llamativas de la unin diente implante es
la intrusin del diente, como han publicado diferentes autores Ericsson
39:=23:4, 1ho y Hinston 3996 2394, English 399; 2684# Sheets 399;
2634.# ?ay 399;2664 # @ieder y /arel 399; 26;4.-iversas tearias descritas
por @ieder 399; 26;4, English 399; 2684 y Sheets 399; 2634 , tratan de
e%plicar porque se produce esta intrusin, entre las que podemos citar la
atrofia por desuso, fenmenos de resonancia, fle%in y torsin
mandibulares, fle%in de la estructura met"lica de la prtesis fi$a, efecto
de rebote por la memoria de posicin de la estructura met"lica,
impactacin, etc. Sin embargo, la mayora de los autores entre los que
podemos citar, por haber investigado este fenmeno, a Gindh 399> 23=4,
Iaert 399626<4 y Alssen 3997 23<4 no han encontrado ning!n caso con
esta complicacin. Ga intrusin del diente natural se produce siempre
cuando la cone%in entre el diente y el implante es una unin no rgida,
como se5ala Gindh 23=4 si la corona del diente esta cementada de forma
permanente, y en particular si la prtesis es soportada por un diente y un
implante, el riesgo de intrusin dentaria es mnimo.
CONEXIN NO RGIDA CON ATACHES
Gas restauraciones unidas pasivamente a un diente y a un implante
mediante un sistema rompe fuer'as, permite la individuali'acin de las
cargas entre ambos pilares, resolviendo, al menos tericamente el
principal problema de estas prtesis, la diferente movilidad del diente y el
implante al soportar las cargas oclusales 2674 26=4. /ara algunos autores
como Heinberg 26>4, el conector no rgido permite el movimiento normal
del diente y un reparto de las cargas oclusales mas uniforme. (ambi&n
tienen la venta$a de que permiten recuperar parte de la prtesis si uno de
los pilares falla.
Skalac 274 y Sullivan 26:4 aconse$an cone%iones no rgidas por los
potenciales problemas que las cone%iones rgidas pueden ocasionar de
sobrecarga del implante, as como una insuficiente carga del diente, que
ocasionara la consiguiente atrofia y e%trusin del diente y posiblemente
el descementado del pilar natural. Estos problemas se solucionaran
mediante la utili'acin de cone%iones no rgidas, ataches con alg!n grado
de libertad de movimientos de forma que permitiera un comportamiento
independiente frente a las cargas oclusales.
?ay 399; 2664, se5ala que con estas cone%iones no rgidas no siempre
se consigue la suficiente feruli'acin del diente, con lo que no se
consigue una efica' distribucin de las cargas entre el implante y el
diente, incluso la inestabilidad de la cone%in puede producir la intrusin
del diente, con la consiguiente inestabilidad oclusal. Si esto se produce,
todas las cargas oclusales ser"n soportadas por el implante con el
consiguiente riesgo de sobrecarga.
0dem"s la e%periencia demuestra que los ruptores si no est"n
perfectamente paraleli'ados no funcionan correctamente, y que con el
uso suelen acumular detritus ocasionando que atache pierda sus
movimientos y convierten la cone%in en una unin rgida.
CONEXIN RGIDA CON ELEMENTO RESILENTE
(ratando de encontrar soluciones a la ausencia de ligamento periodontal
de los implantes, y tratando de interponer alg!n elemento que de alguna
forma remedara este ligamento y absorbiera parcialmente las cargas que
se e$ercieran sobre la prtesis, amortiguando las fuer'as que se
transmitiran al hueso, es por lo que los implantes )DE se fabricaban con
un elemento intramovil, que es una pie'a de politetrafluoruro de etileno
con un n!cleo de polio%imetileno. Es un material viscoel"stico que
amortigua las cargas oclusales 2694.
1on esta pie'a intra mvil podemos compensar la disparidad de intrusin
del diente y del implante, por lo tanto este implante seria favorable para
ser utili'ado en combinacin con un diente natural, ya que
conseguiramos un comportamiento biomec"nico similar entre ambos
pilares. Estos implantes permitiran ser feruli'ados rgidamente a un
diente. 2;84
@evisando la literatura se encuentran resultados muy diferentes respecto
a la eficacia de estos implantes con pie'a intramvil. Babush 2;342en una
revisin de ;<;= implantes )DE, de los que el ;<J llevaban mas de 7
a5os colocados, presento un porcenta$e de &%ito del 9>,7J y solamente
encontr fracturas del elemento intramvil en el 3,<J.
Atros autores como +obo 2;64, hace referencia en su libro ,a las
frecuentes fracturas del elemento intramvil, que hacen necesaria su muy
frecuente sustitucin, aunque no cita ning!n estudio estadstico.
0ckerman, en un seguimiento a 36 a5os de 7888 implantes )DE,
presenta un &%ito del 9>J, un >7J de ellos en casos parciales y muchos
de ellos feruli'ados a dientes naturales.
?ay 2634sugiere la conveniencia de utili'ar implantes con elemento
intramvil para feruli'arlos rgidamente al diente natural.
1omo en otras ocasiones, a pesar de que las publicaciones cientficas
respaldan la conveniencia de utili'ar implantes con elemento intramvil y
de publicarse las escasas complicaciones, peque5o porcenta$e de
complicaciones, sin embargo, la e%periencia mas com!n parece indicar
que el porcenta$e de problemas con el elemento intramvil u otros
mecanismos que aporten resilencia al implante es mucho mayor que si
no lo tienen y esto ha condicionado la utili'acin de los implantes con
pie'a intramvil.
CONSECUENCIAS DE UNIR RGIDAMENTE DIENTE E IMPLANTE
Gos estudios in vivo publicados por Bemt en 39:9 2;;4 en una
investigacin hecha sobre :>= implantes colocados consecutivamente en
pacientes desdentados parciales no encontro diferencias significativas.
Alssen et al, 399723<4 y @ichter en 39972;<4 en estudios reali'ados in
vivo demostraron que no se producan sobrecargas en los implantes
cuando los implantes se feruli'aban rgidamente a los dientes, en una
prtesis de tres pie'as. Un estudio publicado por van Steenberghe 2;74
evaluando 3;;implantes colocados en ;: pacientes parcialmente
ed&ntulos no encontr problemas ni mec"nicos ni periodontales, con un
seguimiento de los casos entre = y ;= meses. Kunne et al. /ublicaron en
399>2;=4 un estudio en el que trataron a pacientes desdentados parciales
clase ) de ?ennedy mandibular, en un lado se colocaban dos implantes
con una prtesis fi$a implantosoportada y en el otro lado se colocaba un
solo implante reali'ando una prtesis fi$a dentoimplantosoportada.
Abtuvieron como conclusin que no haba diferencia entre el pronstico
de uno y otro lado, que no se produca diferencia en la distribucin de
cargas entre uno y otro lado. Ga distribucin de las cargas entre los dos
pilares de soporte sean los dos implantes o implante y diente dependa
mas de la geometra de la prtesis y a la disposicin del pilar que al
hecho de ser diente o implante, concluye que la ra'n de esta
distribucin compartida de las cargas se debe a que la intrusin del
diente es parcialmente compensada por la fle%ibilidad del implante
unitario. -estacan los autores que esta posibilidad de palanca no se
producir" cuando tengamos m!ltiples implantes feruli'ados entre si.
@angert et al.2;>4 , en un an"lisis in vitro concluan que se poda unir un
implante Branemark con un diente debido a la fle%ibilidad del implante
que compensara la movilidad del diente. 1lepper 399> 2;:4, en un
estudio retrospectivo de 38; implantes /aragon colocados
consecutivamente en mandbulas parcialmente ed&ntulas combinando
dos dientes con implante mediante prtesis fi$a cementada, obteniendo
buenos resultados y concluye que deberamos evitar como soporte
aquellos dientes que presenten una mala proporcin corona Lrai', o
aquellos dientes con grandes espigas mu5n., la cone%in diente
implante es normalmente el modo m"s pr"ctico de tratar a nuestros
pacientes. Kunne public en 3999 2;94 un informe de 38 a5os de
e%periencia con prtesis fi$as de soporte mi%to, diente e implante, deduce
que una prtesis fi$a soportada por un diente y un implante es un
tratamiento alternativo, predecible y fiable en la 'ona mandibular
posterior.
Gos estudios clnicos longitudinales demuestran que no e%iste ninguna
consecuencia negativa de unir un diente a un implante con e%cepcin de
alg!n caso de intrusin radicular, descrito en un porcenta$e muy peque5o
de tratamientos, en todos los casos la unin diente implante se hi'o con
conectores no rgidos. Ericsson et al., 39:= 23:4# 1ho K.1. y Hinston
HG1 3996 2394,?irsch y Dentag, 39:= 2:4# Brunski 399: 2<4# Bemt et al. ,
39:9 2;;4# /atrick et al. , 39:9 2<84# ?ent et al. , 3998 2<34# Iaert et al. ,
3996 26<4# @eider y /arel , 399; 26;4. English 1.E. 399; 2684. Sheets
1.K. y Earthman B1 399;2634.Sin embargo, la mayora de los autores no
han tenido ning!n efecto adverso en los pilares, tanto en el implante
como en el diente natural, incluyendo la intrusin dentaria. Si la corona
del diente natural esta cementada de forma definitiva, y si la prtesis esta
!nicamente soportada por un implante y un diente, el riesgo de intrusin
es mnimo.
Gos estudios e%perimentales siempre han sido menos favorables a
admitir esta unin rgida entre elementos tan diferentes, pero las ultimas
publicaciones de an"lisis hechos en el laboratorio, obtienen conclusiones
no tan radicalmente diferentes o concluyentes, sobre esta posibilidad.
Iishimura en 3999 2<64, publico que la cone%in rgida entre un diente y
un implante solamente ocasiona una ligeramente mayor tensin en el
implante que si la cone%in es no rgida, y que ambas cone%iones
mostraban en este estudio de an"lisis de distribucin de cargas en un
modelo de fotoelasticidad, una adecuada distribucin de cargas entre los
pilares de soporte.
El dilema de unir implante y diente se puede obviar colocando suficiente
n!mero de implantes, que nos permitan reali'ar una prtesis de soporte
e%clusivamente implantara 2<;4. Sin embargo, hay muchas situaciones
clnicas en las restauraciones de los parcialmente desdentados en las
que la unin de un diente con un implante sera conveniente. En este
artculo nos estamos refiriendo al tratamiento de e%tremos libres
mandibulares, esto no quiere decir que no e%istan otras indicaciones para
poder unir dientes e implantes, pero debemos ser muy cuidadosos en no
generali'ar los resultados obtenidos en determinadas 'onas con los
posibles resultados en otras partes de los ma%ilares. Gas situaciones
clnicas que nos llevan a unir diente con implante en e%tremo libre
madibular, son aquellos casos en que no podemos colocar mas
implantes, sobre todo si atendemos a las indicaciones de algunos
autores de colocar tres implantes no alineados 2<<4# en algunas
ocasiones slo podemos colocar un implante situado por delante del
agu$ero mentoniano, porque debido a la e%trema reabsorcin del proceso
alveolar podramos da5ar el nervio dentario, como describe Gindh. Se ha
establecido que una arcada acortada, con los incisivos y las caras
oclusales de los premolares , se mantiene una suficiente funcin oral .
2 Hitter 399<4 2<74,2<=4. En otras ocasiones aunque se pueda colocar un
implante por encima del nervio dentario, puede ser arriesgado colocar un
segundo implante. En otras ocasiones podemos encontrarnos que
aunque se hubieran colocado dos implantes uno de ellos ha fracasado, y
disponemos slo de otro. Una consideracin menos acad&mica pero sin
embargo de trascendencia clnica es el factor econmico, dado que el
tratamiento con un solo implante unido al diente se abarata
sustancialmente los costes de pacientes parcialmente ed&ntulos con
prtesis dentoimplantosoportadas
CONCLUSIONES
0 pesar de que los estudios de an"lisis mec"nicos reali'ados in vitro
demuestran las desfavorables consecuencias de la feruli'acin rgida
entre diente e implante, la informacin clnica disponible hasta el
momento demuestran que los porcenta$es de &%ito y de supervivencia de
estos implantes unidos a dientes no presentan mas complicaciones que
si estuvieran unidos a otro implante, aparte de los pocos casos descritos
de intrusin dentaria.
Gos an"lisis mec"nicos sobre el comportamiento y las venta$as de utili'ar
elementos que compensen la diferencia de resilencia entre el diente y el
implante, demuestran su efectividad reduciendo las cargas recibidas por
el hueso periimplantario. Sin embargo, los resultados clnicos no
demuestran la eficacia de estos elementos de absorcin de cargas, en
reducir la concentracin de tensiones en el hueso que rodea al implante.
-ado que no resultan muy !tiles los procedimientos que tratan de otorgar
una cierta capacidad de movilidad, de absorcin de cargas al implante, la
otra alternativa para tratar de compensar la diferencia de resilencia es
disminuir la movilidad del diente natural. -isponemos de diferentes
procedimientos para conseguir este ob$etivo, como es endodonciar el
diente persiguiendo el efecto secundario de su anquilosis al hueso y por
lo tanto disminuyendo dr"sticamente su movilidad, otra posibilidad es
feruli'ar varios dientes entre si mediante una prtesis rgida que tambi&n
se unira al implante. Gas venta$as de estas alternativas requieren
confirmacin con posteriores estudios de an"lisis mec"nicos y de
evaluacin clnica, tendremos que sopesar los posibles beneficios de
estas t&cnicas con las posibles consecuencias iatrog&nicas y el mayor
coste econmico que pueden conllevar la preparacin de m!ltiples
dientes para cubrir con coronas de recubrimiento total.
)ndudablemente la cone%in diente implante es un tema muy debatido,
con conceptos biomec"nicos y clnicos en continuo cambio, que implican
una permanente puesta al dia. +asta que las investigaciones de
laboratorio y sobre todo los ensayos clnicos a largo pla'o sean
definitivos con respecto a este tema y los clnicos tengamos que seguir
enfrent"ndonos con la resolucin de los problemas de nuestros pacientes
de la me$or forma posible, tenemos que ser concientes que hoy por hoy
las decisiones deberemos tomarlas de una forma un tanto intuitiva y
emprica.
(eniendo en cuenta lo anteriormente e%puesto, nos atrevemos a
presentar la pauta que actualmente seguimos en el servicio de
implantoprotesis de la ,acultad de Adontologa de la Universidad
1omplutense de Dadrid
Calorar las circunstacias concretas de cada paciente, prefiriendo el
soporte e%clusivamente implantario siempre que sea posible, aunque
cada ve' se tiene mas en consideracin la posibilidad de restaurar un
e%tremo libre inferior , a partir del primer premolar, mediante la colocacin
de un solo implante.
El implante se colocara apro%imadamente a 37 mm. del diente 2prtesis
de tres pie'as4
,eruli'aremos mediante una prtesis rgida diente e implante.
Utili'aremos de soporte, solo un diente y un implante
El diente no es necesario que sea endodonciado.

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