Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso

Climtico


ALUMNOS: Ericka Llerena Espinoza
Herrera Erazo Katherine
Darwin Ruiz Chvez
Valladolid Munive Claudia
Eche Silva Luis

CURSO: MEDICO QUIRURQUICO
TEMA: TRAUMATISMO CRANEO_ ENCEFALICO

PROFESORA: JOSE VILCHEZ ZAPATA

ESPECIALIDAD: Enfermera V


AO: 2014




TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
INTRODUCCIN
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa
de muerte en nios por encima de un ao de edad en pases
desarrollados, siendo tambin la causa de retraso mental, de epilepsia
y discapacidad fsica, puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios
sufrir durante la infancia un TCE importante , aunque casi todos son
leves , el 10 % de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1.5%
de los nios.
La disminucin del nivel en el estado de conciencia es el sntoma gua
que va a determinar el pronstico. La duracin de la amnesia
postraumtica tambin se ha considerado factor pronstico del dao c
erebral tardo en TCE cerrados.
La etiologa mas frecuente en nios menores de dos aos son las ca
das (traumatismos leves desde la cama, de una mesa o al iniciar la de
ambulacin. En nios menores de un ao con TCE grave debe sospe
charse maltrato. En nios mayores de 2 aos las causas
habituales son accidentes de trfico (TCE grave), bicicleta (210 aos)
o deporte (>10 aos).
Para la realizacin de este estudio de caso clnico, se aplicaron las
cinco etapas del proceso del cuidado de enfermera: valoracin,
diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar
un instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos
aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realiz
un examen fsico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la
formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los
problemas presentes y los posibles problemas, para de esta
manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para
contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin,
que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante
todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la usuaria y su
familiar, para que as, trabajando conjuntamente se pudieran lograr
los objetivos propuestos.

FISIOPATOLOGIA
Existen tres tipos de lesiones.
1. LESIN CEREBRAL PRIMARIA: producida por impacto directo,
cizallamiento (golpecontragolpe) o rotacin.
Tipos de lesin primaria (pueden combinarse) contusin y laceracin
del cuero cabelludo.
Fractura de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin
trascendencia en un nio asintomtico, sin embargo si estas cruzan la
lnea media o los bordes son diastsicos, o si las fracturas son
temporales que cruzan la arteria menngea media o fracturas bilaterale
s que
cruzan el seno sagital pueden producir hemorragia. Debe sospecharse
de fractura en la base en caso de hemotmpano u otorragia, rinorrea
u otorrea de liquido cefalorraqudeo (LCR), equimosis periorbitaria
(ojos de mapache, fractura de piso anterior) o retroauricular (signo de
Battle, fractura de la porcin petrosa del esfenoides) Las fracturas
con hundimiento pueden producir lesin de la duramadre, perdida de
LCR o convulsiones precoses o tardas y tienen
indicacin de correccin quirrgica cuando la depresin tiene una
profundidad superior a 5 mm o cuando el fragmento hundido se
extiende por debajo de la tabla interna del crneo.
Conmocin cerebral: Perdida transitoria de la conciencia (menor de
10 minutos) con amnesia, sin datos de focalizacin neurolgica,
exploracin fsica normal, tomografa (TAC) de crneo normal; el nivel
de conciencia se recupera en poco tiempo, sin tratamiento y el
paciente no vuelve a presentar sntomas, excepto cefaleas o vmitos.
Contusin y laceracin cerebral: Se genera por golpe directo o por
contragolpe, los sntomas dependen de la localizacin y alcance de la
lesin, en general se localizan principalmente en la regin frontal y al
polo temporal debido a las irregularidades seas de dichas regiones.
Con frecuencia solo existe disminucin del nivel de conciencia (mayor
de 10 minutos), vmitos y cefalea transitoria. En la TAC aparecen en
la zona lesionada mltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre)
con edema perilesional (hipodensidad).

Hemorragia Cerebral:
Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele
tener localizacin temporoparietal y se asocia a fractura de la porcin
escamosa del temporal, en aproximadamente el 70 % de los casos, su
ele deberse a laceracin de la arteria menngea media subyacente, al
menos el 25 % tienen un origen venoso y proceden de los senos
durales, las venas menngeas medias y las venas emisarias y
diploicas. Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la
conciencia seguido de un rpido deterioro neurolgico (disminucin del
a conciencia, midriasis ipsilateral con ptosis palpebral y desviacin
medial del globo ocular, hemiparesia contralateral) requiere evacuaci
n quirrgica inmediata. Se produce en el 0.5 6% de todos los TCE de
la infancia.
Cuando se sospecha de hemorragia epidural por clnica es convenien
te realizar TAC craneal de inmediato.
Subdural. Especialmente en nios menores de 2 aos, raramente se
asocia a fractura. Suelen estar causados por el desgarro de las venas
que establecen puentes entre la corteza cerebral y los senos drales
a travs del espacio
subdural debajo del crneo, en ocasiones, tienen origen arterial. Solo
el 30 % de los pacientes presentan fractura de crneo asociada. Hay
que sospechar maltrato infantil (sndrome del nio agitado), si no hay
traumatismo directo de la cabeza, especialmente si se acompaa de
hemorragias retinianas o si cruzan la lnea media, con instauracin
brusca, con perdida de conciencia y focalizacin. Cuando se
sospecha por clnica de una hemorragia subdural, rara vez es necesa
ria una intervencin quirrgica antes de confirmar el diagnstico
mediante TAC craneal.

Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea, fotofobia,
nauseas y vmitos. Puede haber un intervalo libre de sntomas.
Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen de la
localizacin y extensin de la lesin, puede producir hipertensin
intracraneal y deterioro de la conciencia.
2.LESIN CEREBRAL SECUNDARIA: producida por prdida de la
capacidad de regulacin vasomotora cerebral, con redistribucin del
flujo sanguneo, edema e isquemia. El factor ms
importante es la reduccin de la perfusin
cerebral, ya sea por disminucin de la presin arterial media o por aum
ento de la presin intracerebral, contribuyendo para su aparicin
alteraciones sistmicas, como hipoxemia (<60mm Hg), hipercapnia, fi
ebre, alteraciones en la homeostasis del sodio, hipo o hiperglucemia,
acidosis, hematomas, hemorragia parenquimatosa u obstruccin del
flujo de LCR. El hallazgo de necropsia ms comn es la lesin axonal
difusa, que puede reconocerse mediante la TAC y en sus distintos gra
dos constituye la base de la clasificacin de los TCE segn hallazgos
en la TAC.
3. LESIN CEREBRAL TERCIARIA: Muerte neuronal derivada
de las cascadas bioqumicas que tienen como punto de partida la
liberacin de neurotransmisores, como el glutmico o el asprtico.

EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial, el TCE es la causa principal del amplio nmero
de aos de vida potencialmente perdidos. En pases tanto
desarrollados como en vas de desarrollo los vehculos a motor son la
primera causa de TCE en personas jvenes particularmente. Las
cadas son la principal causa de TCE en personas mayores a 65
aos.
7
En Estados Unidos, cada ao se estima que 1.6 millones de
personas sufren un TCE de los que aproximadamente 800,000 reciben
tratamiento ambulatorio y 270,000 requieren hospitalizacin. Cada ao
se registran 52,000 muertes y 80,000 personas con discapacidad
neurolgica secundaria a esta causa. En Espaa, la incidencia anual
de TCE es de aproximadamente 200/100,000 habs. De los que el 70%
presenta una buena recuperacin, el 9% fallece antes de llegar al
hospital, el 6% lo hace durante su estancia hospitalaria y el 15%
restante queda discapacitado de alguna forma (moderada, grave o
vegetativa).
Aunque la incidencia vara con las diferentes reas geogrficas se
estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100,000
habitantes. La incidencia predomina en hombres (en relacin 3:2
contra mujeres) debido a los diferentes roles y conducta social de uno
y otro sexo. El grupo de edad ms predispuesto al trastorno se sita
entre 15 y los 30 aos, razn por la cual genera enormes prdidas en
aos potenciales de vida. Se estima que por cada 250-300 TCE leves
hay 15-20 moderados y 10-15 graves lo que conlleva altos costes
econmicos y sociales.
Ms del 50% de los TCE presentan traumatismos asociados en otra
regin corporal. A estos pacientes se les conoce como pacientes poli
traumatizado. Por su evolucin clnica debe tenerse presente que el
5% de los traumatismos puede presentar una lesin raquimedular
cervical (un dao en la mdula espinal). Solo Tolima









Traumatismos asociados ms frecuentes
3

Lesin Incidencia
Ortopdicos 45%
Torcicos 30%
Abdominales 12%
Faciales 28%
Genitourinarios 1.5%
Vertebro medulares 3%

ANAMNESIS
Siempre realizar historia clnica pormenorizada en relacin a la
causa y mecanismos del traumatismo, caractersticas del lugar de
choque de la cabeza, estado inicial de conciencia, llanto, crisis
convulsivas, alteracin de la marcha, medidas inmediatas,
antecedente de otras enfermedades, toma de frmacos, que evolucin
ha tenido, si ha habido deterioro progresivo , estacionaria o mejora
del estado general.
La incongruencia entre el cuadro neurolgico y los datos de la anamn
esis deben hacer sospechar la posibilidad de maltrato o la existencia
de un factor desencadenante del
traumatismo (intoxicacin o coma por otras causas)

Examen fsico
1.Estado de conciencia: Para una valoracin inicial rpida del nivel
de conciencia considerar el estado de alerta, si el paciente est
letrgico,
responder a sonidos verbales, coma superficial, si responde a
estmulos dolorosos, coma establecido, si no responde a estmulos.
De acuerdo a la escala de coma de Glasgow una puntuacin final de 8
o menor define al TCE severo, entre 9 y 12 al TCE moderado y entre
13 y 15 al TCE leve.
2.Existencia de dficit focal: Valorar el tamao, simetra y
respuesta a la luz de la pupilas, as como movimientos oculares. La
midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal, la desviacin
ocular fija hace sospechar lesin del lbulo frontal u occipital
(ipsilateral a la lesin) o dao en el tronco cerebral (contra lateral a la
lesin).La normalidad de los reflejos oculares, oculoceflico,
oculovestibular y corneal indica integridad del tronco cerebral. Por
ultimo hay que explorar postura, flaccidez o rigidez de las
extremidades.
Signos vitales: Con frecuencia hay tensin arterial normal y
taquicardia. Ante signos de shock hipovolmico como hipotensin y
taquicardia suele deberse a una lesin en otro lugar, por ejemplo
hemorragia torcica, intraabdominal, retro peritoneal. En caso de
hipotensin, bradicardia y buen llenado capilar hay que sospechar
lesin medular (shock medular). Deber realizarse inspeccin cuidado
sa de cabeza, cuello trax, abdomen, huesos largos inspeccin
cuidadosa de la piel. El cuello debe explorarse con sumo cuidado ante
la posibilidad de una lesin no sospechada.

Otros signos y sntomas: Son frecuentes la palidez y los vmitos. En
lactantes es pertinente palpar la fontanela y suturas. Hay que
descartar lesin de nervios craneales, equimosis y fstulas de LCR a
fosas nasales o conducto auditivo. En ltimo lugar explorar el fondo de
ojo para descartar hemorragia retiniana o papiledema (este es
un dato tardo), evitar el uso de midriticos.

Sntomas y signos sugestivos de hipertensin intracraneal.
Fontanela llena, diastasis de suturas, vmitos persistentes,
disminucin de 2 o mas puntos en la escala de Glasgow, alteracin del
tamao o reactividad
pupilar, hemiplejia o postura de decorticacin, alteracin en el patrn
respiratorio. La triada de Cushing (bradicardia + HTA + apnea, bradipn
ea o respiracin irregular) tiene una instauracin tarda en nios y por
tanto es poco fiable. Si existe alteracin del tronco enceflico la
evolucin es hacia la flacidez, pupilas fijas midriticas, paro
respiratorio y muerte.
Recordar que la exploracin de un nio con lesin enceflica incluye
la inmovilizacin de la columna y asumir que existe lesin cervical en
cualquier maniobra que realicemos.









Complicaciones:
Luckmann (1997) cita que las complicaciones de un traumatismo
craneoenceflico pueden ser:
1. Todas las lesiones enceflicas graves se acompaan de edema
cerebral.
2. Edema cerebral, hemorragia e hipertensin intracraneal:
Es un riesgo en cualquier lesin enceflica penetrante.
3. Infeccin:
Neumona y atelectasia, sndrome de dificultad respiratoria de
adulto.
4. Problemas pulmonares:
Se presenta en caso de lesin hipotalmica y del lbulo posterior
de la hipfisis porque se reduce la secrecin de hormona
antidiurtica.
5. Diabetes inspida:
Este sndrome se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad
srica.
6. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Ulceras por decbito, contracturas, atelectasia, pulmona,
trombosis de venas profundas.
7. Contraindicaciones de la inmovilidad:
Se presentan convulsiones postraumticas recurrentes semanas a
meses, o incluso aos despus del traumatismo; probablemente no
tienen relacin con las convulsiones tempranas. La incidencia de
las convulsiones postraumticas es mayor en las personas que han
sufrido una lesin enceflica penetrante.
8. Convulsiones:
El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de
hormona andronocorticotrpica, de modo que se incrementa la
secrecin de cido gstrico y por tanto la predisposicin a
hemorragias gastrointestinales.


Diagnstico
Interrogatorio inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes. Hay que
conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento
del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como prdida de
conciencia, convulsiones, confusin, etc. y los sntomas del paciente:
vmitos, dolor de cabeza, visin doble, debilidad en miembros,
alteracin de la marcha, etc.
Exploracin inicial: Se valoran los problemas que precisen actuacin
inmediata y se toman las constantes bsicas: pulso, tensin arterial,
frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc.
Adems de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo
y hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista
al mdico de complicaciones importantes como hematoma en ojos de
mapache, otorragia (sangre por el odo), etc.
Examen de la columna vertebral
Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la
mdula espinal.
Exploracin neurolgica bsica
Escala de Glasgow
Antecedentes del paciente
El mdico debe tener informacin sobre el historial del paciente:
Diabetes.
Hipertensin.
Alcoholismo.
Epilepsia.
Problemas neurolgicos previos.
Demencia.
Problemas de coagulacin.
TRATAMIENTO
Cuidados inmediatos en el paciente con trauma craneoceflico grave
Evaluacin inicial
- Verificar el estado de conciencia del paciente
- Evaluar el estado ventilatorio
- Valorar presin sangunea
- Infusin de soluciones cristaloides
_Mantener una presin arterial media normal para la edad del
paciente
- Aplicar presin en sitios de sangrado activo
- Estabilizar la columna cervical y toracolumbar
Determinar el puntaje de Glasgow, tamao pupilar y reactividad al est
mulo luminoso
Transportar al paciente a un centro mdico donde pueda brindrsele
atencin quirrgica si la necesitara
Unidad de cuidados intensivos
- Reforzar la perfusin cerebral y evitar dao cerebral secundario
_Mantener una presin arterial media adecuada a la edad del
paciente.
- Mantener la presin intracraneal menos de 20 mmHg
- pCO2 arterial de 35 +/ 2 mm Hg
- pO2 arterial de 100 mm Hg
- Presin de perfusin cerebral en 70 mmHg
- Temperatura corporal de 37oC
- Hematocrito de 30 35%
_Considerar terapia anticonvulsiva los primeros 7 das despus del
trauma Repetir la CT de crneo 24 horas despus del traumatismo o
si la presin intracraneal se incrementa inesperadamente
Determinar electrolitos sricos sobre todo en pacientes que han
recibido diurticos osmticos

PRONSTICO
Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegar nunca a
recuperarse en un grado que le permita tener autonoma pero, en
algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin
suficientemente satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico
en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano.
En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se
sita entre el 20 y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la
edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10
aos y los mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la
primera causa absoluta de muerte en los menores de 45 aos.
CONCLUCIONES:
El traumatismo vertebro _ medular presenta muy alta mortalidad hasta
un 45% de los casos de politraumatismo. Adems conlleva elevada
morbilidad y alto grado de discapacidad. Lo que supone un elevado
coste sanitario, social y econmico.
El tratamiento Medico_quirurquico del paciente neurotraumatizado
requiere conocer aspectos anatmicos, fisiopatolgicos y
farmacolgicos de los distintos rganos y sistemas corporales, pero de
forma primordial, los referentes del SNC (hidro y hemodinmia,
hemometabolismo, conduccin del impulso espontaneo y evocado,
cito proteccin, autorregulacin, etc.
Por tanto debe por aquellos procedimientos, maniobras y frmacos
con mejor perfil nervioso para disminuir todo lo posible, el dao
neuronal y favorecer las condiciones de la regeneracin y plasticidad
nerviosa.
Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interaccin con el usuario, y, con el
familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
Para concluir, vale destacar que se lograron los objetivos propuestos
al iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al
iniciar la realizacin de los planes de cuidado.

OBJETIVOS

- Objetivo general:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario con un
diagnstico mdico de traumatismo craneoenceflico severo
complicado quien se encuentra hospitalizado en la unidad de ciruga
en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balsa de San Juan de los Morros-
Estado Guarico.

- Objetivos especficos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de
diferentes mtodos y tcnicas de recoleccin de datos.
2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los
problemas de salud detectados.
3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar
o a disminuir los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
5. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.






BIBLIOGRAFA
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