Clnica da Dor e Anestesiologia

Rafael Abud 2 Aula P1

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Anestesiologia
ANESTESIA RISCOS
O fator mais importante na anestesia o paciente, porque se voc pegar um paciente que tem uma srie de
comorbidades, bvio que isso vai impactar bastante na chance dele morrer durante a anestesia.
Embora a maior parte das pessoas tenha medo da anestesia, a anestesia no o principal causador direto de
mortalidade em ato cirrgico. Antes disso tem a prpria cirurgia e as questes relacionadas condio do paciente.
Existe tambm aquela situao em que a anestesia contribuiu para o desfeche negativo, porm no
necessariamente foi a principal responsvel. Exemplo disso o paciente que coronariopata, ele no tolera um
aumento de consumo de oxignio no miorcrdio dele porque a coronria dele est no limite, sendo assim qualquer
sobrecarga no corao vai levar a uma isquemia, provavelmente a um infarto e suas conseqncias. Ento esse
paciente no agenta fatores que vo levar a um trabalho miocrdico maior, ento se o anestesista durante a
cirurgia no se atentar para esses fatores e no procurar manter o consumo de oxignio miocrdico no menor nvel
possvel, o paciente pode evoluir mal, e a a culpa no diretamente do anestesista, mas ele teve participao na
medida em que ele no controlou essas variveis hemodinmicas que tiveram impacto no bito paciente. Ento
importante a gente ter essa noo porque o procedimento um s e para o paciente o que importa ele sair bem,
ento como medico a gente tem que ter uma informao pormenorizada, saber diferenciar o que complicao
anestsica e o que complicao cirrgica e saber tambm que a diferena do paciente total. Se pegar um de ns
para fazer cirurgia, a gente agenta freqncia cardaca alta, presso que vai l em cima e cai, quer dizer, a
tolerncia, a reserva orgnica nossa muito alta, devido a idade, ausncia de doenas, de forma que ns toleramos
a agresso do stress de maneira muito intensa sem que isso leve a morbidade significativa; nenhum de ns
provavelmente vai infartar por causa disso, vai ter AVC, IR, porque h uma reserva orgnica muito grande. J aquele
paciente l no outro extremo, doente, tomando uma poro de remdios, coronariopata, pneumopata... Esse
doente no tem reserva orgnica nenhuma, ento qualquer sobrecarga a mais nele significa as vezes uma
complicao grave e a muito mais difcil para o anestesista trabalhar com esse doente, o que no significa que a
culpa seja do anestesista, as vezes eles fazem o melhor possvel e o doente evolui de maneira no satisfatria.
Uma morte a cada 20000 a 185000
Incidncia de complicaes de ate 10% -> quando a gente fala de incidncia de complicaes, estamos
falando daquelas complicaes causadas pela anestesia diretamente.
Evoluo com introduo de monitores, ensino, novas drogas-> no inicio da dcada de 80 morria mais
gente por causa da anestesia, e hoje morre bem menos gente; o maior responsvel pela queda de
mortalidade causada pela anestesia foi a evoluo com introduo de novos monitores, a presena
obrigatria de oximetria, novas drogas, mas fundamentalmente foi o ensino. Como os estudos mostraram
que 70% das mortes causadas por anestesia tem a ver com a m pratica, houve uma recomendao de zerar
morte com anestesia, ento utilizam-se tcnicas de preveno, e isso passa pelo ensino,ento h o
treinamento dos profissionais, a exigncia do cumprimento de normas e isso fez com que houvesse uma
queda muito grande no nmero de complicaes j que 70% das vezes erro mdico.
Medo do anestesiologista, no da anestesia! -> A anestesia em si, a tcnica para voc realizar anestesia em
uma pessoa bastante segura.
MORBIDADES
Uma parte desse receio todo que a gente tem da anestesia vem dessa outra linha aqui. Apesar da mortalidade ser
muito baixa, a incidncia de complicaes alta. 1 a cada 10 pessoas tem complicao, isso porque complicao
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inclui qualquer alterao ainda que discreta que ocorra durante uma anestesia. Voc comeou uma anestesia e o
paciente teve uma queda de presso, isso uma complicao; caiu a saturao porque voc demorou um
pouquinho a entubar, complicao, hipoxemia. Isso vai trazer conseqncias? No! O paciente no vai ter leso
crebral, parada cardaca, no vai acontecer nada com ele, mas considerado uma complicao. A entra o
anestesista mais uma vez; a diferena de uma complicao que rapidamente corrigida e no acontece nada para
uma catstrofe a atuao do profissional. E existem aquelas complicaes que no vo trazer bito e seqela
neurolgica, mas vo deixar marcas no paciente, vo deixar algum tipo de seqela que pode ser transitria ou
permanente e que podem levar a questes legais, processos contra o profissional envolvido. Dentre essas
complicaes, a mais comum leso dentria, o anestesista pelas manobras de intubao faz leso de dente.
Dessaturaes, hipotenses
E existem aquelas complicaes que no vo trazer bito e seqela neurolgica, mas vo deixar marcas no paciente,
vo deixar algum tipo de seqela que pode ser transitria ou permanente e que podem levar a questes legais,
processos contra o profissional envolvido. Dentre essas complicaes, a mais comum leso dentria, o anestesista
pelas manobras de intubao faz leso de dente.
Leses de nervos perifricos (ulnar) -> ocorre com muita freqncia e a j uma mescla de complicao
anestsica com complicao cirrgica. Leso de nervo perifrico, do ulnar a mais freqente; est associada
a posio do paciente, ele fica muito tempo naquela posio e o nervo ulnar muito exposto e comprime
contra a mesa, sendo assim o paciente vai ter uma leso que normalmente transitria mas que pode ser
permanente. A o anestesista j tem uma responsabilidade maior.
Conscincia intra-operatria (0,1%)-> o paciente ter um despertar inadvertido durante a cirurgia, durante
a anestesia geral.
Leses oculares-> desde uma amaurose, o paciente acorda cego devido a uma compresso do nervo ptico,
at leses de crnea, a j mais freqente. No centro cirrgico coloca esparadrapo para fechar o olho do
paciente porque a gente pisca o olho toda hora para umidificar a crnea e no ter leso, e o paciente
anestesiado perde isso, ele no pisca o olho, de maneira que a gente precisa fechar o olho dele para no
ressecar e ter ulcera de crnea. uma complicao que evolui bem, mas desagradvel, o paciente acorda
com o olho vermelho, pisca, incomoda, parece que tem areia no olho.
Leses dentrias (1 a cada 4500)
Leses neurolgicas permanentes
Ps-raque (0 a 4,2 por 10000) -> algumas pessoas tem medo de raque porque ouviram que algum ficou
sem andar depois de uma raque, mas as complicaes desse tipo e dessa gravidade quase sempre esto
associadas a aplicao de solues contaminadas ou erro de injeo (injetar lcool em vez de anestsico por
exemplo). Tirando essas coisas esdrxulas, se voc fizer uma raque direitinho, com agulha estril, soluo
anestsica estril, a possibilidade de voc ter uma leso extremamente baixa. Outra coisa que pode
acontecer o laboratrio produz uma soluo contaminada com bactrias.
Ps-epidural (0 a 7,6 por 10000)
GRFICO
O maior nmero de processos por morte. Leso de nervo tem alta incidncia...
PREVENO DE MORBI-MORTALIDADE
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Como ns j falamos, a questo do paciente o que tem mais impacto na morbi-mortalidade; a reserva orgnica, as
doenas associadas, tudo isso tem um papel fundamental, e a gente precisa avaliar o paciente, da vem a avaliao
pr-anestsica para poder preparar a melhor estratgia possvel para anestesia aquele paciente. O equipamento
causa freqente de problema em anestesia, tem que lembrar sempre disso porque durante a anestesia geral o
paciente acoplado a um respirador, ento se houver qualquer problema, tipo vazamento no circuito, alguma
mistura de gs inadequada, o vaporizador do anestsico inalatrio que no est funcionando leva a problemas...
ento tudo isso importantssimo e existe uma serie de cuidados que a gente obrigado a ter para previnir
complicaes durante a cirurgia.
Vigilncia
Conhecimento atualizado
Monitorizao adequada
Fisolgica (paciente)
Equipamento
RISCOS
Risco anestsico cirrgico
Associado principalmente ao estado fsico do paciente
Tipo de cirurgia -> voc pegar um paciente para fazer um curativo no p, um desbridamento, a chance dele
ter uma complicao muito menor do que se ele for fazer uma troca de vlvula artica, ou arco artico
com parada circulatria total. O tipo de cirurgia faz toda diferena tambm.
Associados a anestesia VAS, m prtica-> em anestesia tem 2 70% que a gente deve lembrar. 70% est
associada a m pratica e em 705 das vezes que h um problema anestsico, o problema est na via area.
Ele pode ser via area ou por m pratica, que o mais comum. A maioria dos problemas est na VA, o
paciente que por algum motivo no recebeu o oxignio de maneira adequada e teve a complicao em cima
disso, quando o paciente morre.
Anafilaxia-> ela uma complicao imprevisvel, eu no tenho como saber quem vai ter anafilaxia e quem
no vai ter, eu posso ate identificar o paciente que tem um maior risco, mas eu no tenho como dizer se ele
vai ter ou no anafilaxia, e no tem teste pra gente fazer, no h recomendao de se fazer teste pra isso, de
forma que sendo uma complicao imprevisvel, no pode ser imputada culpa, ento se um paciente morre
durante uma anestesia e o senso comum fica registrado e aceito por todo mundo que aquilo foi uma
anafilaxia, o anestesista no tem como ser processado, ou ate tem como, mas dificilmente ele vai perder o
processo. Ento quando acontece alguma coisa todo mundo fala que deve ter sido um choque anafiltico, as
pessoas jogam a culpa na anafilaxia para se livrar de um problema mdico-legal.
REAES ANAFILTICAS
Descrita em 1903 em cachorros-> 2 pesquisadores injetavam antgenos em cachorros, numa 2 exposio
eles viam que o cachorro evolua com choque cardiovascular e morria, ento da vieram com esse termo
anafilaxia, que significa sem proteo; na poca eles entendiam que o cachorro no tinha proteo contra
aquela droga, aquele antgeno que estava sendo injetado nele. Hoje a gente sabe que uma reao de
hipersensibilidade do tipo 1, mediada por IgE. Ento o que que acontece? O paciente j sensibilizado,
ento obrigatoriamente o paciente que tem anafilaxia j foi sensibilizado, ento ele j teve contato com a
substancia, ou com a prpria substancia ou com uma substancia com a estrutura qumica semelhante, que
deu uma reao cruzada; e a numa exposio futura (no necessariamente na 2 exposio porque ele pode
ter sensibilizado aps varias exposies) ocorre a reao e h uma liberao de IgE, o mastcito se liga ao
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antgeno atravs do IgE, faz a degranulao liberando histamina, fatores quimiotticos pra neutrfilos,
eosinfilos e a tem uma serie de mediadores envolvidos, citocinas, leucotrienos, prostaglandinas que vo
dar toda aquela sintomatologia relacionada a reao anafiltica grave.
Anafilaxia = sem proteo
Reao de hipersensibilidade do tipo 1
Mediada por IgE
Histamina, LK, PG, citocinas
REAES MEDICAMENTOSAS
Previsveis 80% ->reaes medicamentosas na maioria das vezes so previsveis, ou seja, esto
relacionadas a um efeito conhecido do medicamento, um efeito colateral, por exemplo, plasil pode dar
reao extra-piramidal. Isso um efeito previsvel do medicamento, uma coisa conhecida.
Efeitos colaterais -> so reaes esperadas do paciente a determinada medicao, e que por variao
individual, por excesso de dose, por erro de administrao causaram efeito colateral. Isso no tem nada a
ver com alergia.
Excesso de dose
Via de administrao
Interaes medicamentosas-> s vezes uma droga que numa dose habitual no vai fazer nada, porque o
paciente est tomando outro remdio e voc no identificou isso, ele teve um efeito colateral quela
medicao.
REAES ALRGICAS ANAFILAXIA
6 A 10% das reaes adversas drogas-> as reaes alrgicas as drogas incluem todos os tipos de
hipersensibilidade (1, 2, 3 e 4) e respondem por menos de 10% do total de efeitos colaterais as drogas
Incidncia 1 a cada 5000 a 25000 casos-> essa a incidncia de anafilaxia em anestesia, ento no
comum, e se tiver, 3 a 4% apenas vo morrer. Ento um grande mito anestsico a tal da anafilaxia. Todo
mundo morre de medo de morrer com anafilaxia e no bem assim. No existe lugar melhor pra voc ter
uma anafilaxia do que no centro cirrgico do lado do anestesista porque provavelmente ele vai conseguir
resolver seu problema.
Mortalidade de 3 a 4%
90% se iniciam com 5 minutos-> com injeo parenteral, venosa ou IM, 90% das vezes o quadro clnico vai
iniciar com 5 minutos, ento voc injeta a droga e dentro de 5 minutos 90% dos pacientes j vo
desenvolver manifestao clinica. O inicio de ao dos sintomas muito precoce.
Obs.: Ns falamos que o paciente tem que ter tido contato antes, ento quem nunca foi anestesiado no
tem como ter a reao anafiltica? No, por causa da tal da reao cruzada, ento voc pode ser
sensibilizado, sem nem saber que foi; ltex por exemplo que uma causa crescente de reao alrgica;
mulheres que usam cosmticos demais, porque eles tem uma semelhana qumica com bloqueador
neuromuscular, ento sabidamente as mulheres tem chance de ter reao anafiltica maior do que os
homens, justamente porque elas so mais sensibilizadas pelo uso desses produtos; e outras coisas da
natureza, alguma coisa que voc comeu, algum remdio que voc tomou, voc nem sabia e estava se
sensibilizando para alguma droga que vai ser usada na anestesia, mesmo porque um dos principais
responsveis pela reao alrgica durante a anestesia so os antibiticos, e voc no precisa ser anestesiado
para tomar antibitico, nem antiinflamatrios, voc toma remdio para dor sem ser submetido a uma
cirurgia.... Ento a gente vai fazer a anestesia e faz um antiinflamatrio e voc faz uma reao alrgica a ele
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porque voc nunca percebeu isso, nunca teve uma reao grave, e tem no momento da cirurgia. Sendo
assim o fato de voce nunca ter sido operado no significa que voc no possa ter anafilaxia, apesar de que,
pacientes submetidos a vrios procedimentos, principalmente com instrumentalizao de via urinria (por
causa do ltex) so mais suscetveis a esse tipo de reao.
Imprevisveis! -> elas so imprescindveis, mas claro que pacientes atpicos, asmticos, alrgicos tem uma
incidncia maior, mas ainda assim a incidncia muito baixa. A incidncia to baixa que no justifica a
gente mudar a conduta porque o paciente tem asma, rinite. O que voc tem que fazer obrigatoriamente
uma anamnese bem feita para saber se o paciente j teve alergia a alguma coisa; a pessoa que tem alergia a
dipirona voc no vai fazer dipirona pra ela. Ento a preveno que a gente pode fazer identificar a alergia
que o paciente tem e no expor ele aquela droga na hora da anestesia.
REAES ANAFILTICAS
BNM
Antibiticos
Ltex
Colides
Antiinflamatrios
As principais drogas relacionadas a reao anafiltica em anestesia so bloqueadores neuromusculares, antibiticos,
ltex, colides e anti-inflamatrios.
REAOES ANAFILTICAS
O quadro clnico dividido em 3 locais: cardiovascular, respiratrio e cutneo.
Hipotenso, arritmias, colapso CV -> O cardiovascular temos hipotenso, aumento da permeabilidade
capilar com extavasamento do liquido para o interstcio, vasodilatao.
Edema de VAS, broncoespasmo, Edema Agudo de Pulmo-> edema de vias areas, alta e baixa, pode ter
edema pulmonar fulminante. Edema de glote quando ocorre um inchao das vias areas e pode
comprometer a ventilao.
Urticria, edema periorbital -> manifestaes cutneas urticariformes, edema no olho...
Sonolncia, perda da conscincia (hipoperfuso) -> por conta da hipotenso, da hipoxemia, ele pode ter
sonolncia, perda de conscincia...
Extremidades quentes (diferente do choque hipovolmico que frio) -> uma coisa interessante que
um choque com extremidades quentes por causa da vasodilatao e extravasamento de lquidos, paciente
chocado, mas vermelho, diferente do choque hipovolmico, onde a pele fica branca pela vasoconstrico.
Obs.: O fato de voc ter uma reao anafiltica no significa que voc vai chocar, ou seja, voc pode ter uma
anafilaxia sem ter choque anafiltico.
Obs.: O paciente pode ter reao alrgica e no ter urticria? Pode. O paciente pode ter choque cardiovascular
gravssimo sem ter leso de pele , sem ter dificuldade respiratria. Pode ter dificuldade respiratria sem ter
problema cardiovascular. Pode ter manifestao cutnea sem manifestao cardiovascular ou respiratria. Ento
devemos ficar atentos para esses 3 locais que o paciente pode ter reao alrgica.
Obs.: Existe outras reaes que no so reaes do tipo 1, por exemplo, a penicilina pode causar dermatite de
contato, que uma reao de hipersensibilidadedo tipo 4 (no tem nada a ver com IgE e reao alrgica).
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Obs.: Reao Anafilactide uma reao cujo quadro clnico exatamente o mesmo da reao anafiltica, porem no
h participao de IgE (h liberao daqueles mediadores: histamina, citocinas e fatores quimiotticos, porem no
h participao de IgE. Existem varias maneiras que isso pode acontecer, como a via do complemento que pode ser
ativado, tanto que o C3a e C5a so chamados de anafilatoxinas, pois podem desencadear reao cujo quadro clinico
exatamente igual. Tem as leucoaglutininas, que normalmente IgG que se liga ao antgeno e forma um plug, por
exemplo no pulmo que pode desencadear reao alrgica semelhante). Pra gente faz pouca diferena porque o
tratamento o mesmo tanto por IgG quanto por IgE.
Aqui um exemplo de reao anafilactide aps uso de vancomicina h liberao de histamina no liberada por IgE
(por isso que o nome no anafiltica) e h queda abrupta da resistncia vascular sistmica, que a vasodilatao.
(caiu de 1790 para 655, a histamina que no estava presente, rapidamente foi identificada no plasma do paciente
(2,4) PVC, freqncia cardaca; aqui mostrando a PA caindo). Reparem que em 5 minutos no havia mais qualquer
histamina presente no soro desta paciente -> Lembrar para nunca mais fazer Fenergan como 1 escolha para reao
alrgica. O anti-histamnico at participa do tratamento, mas no a 1 escolha a ser feita e no a mais
importante. Fenergan um pssimo anti-histamnico pelos efeitos colaterais. Ento a histamina rapidamente
metabolizada e a anti-histamnico no impede a liberao da histamina, e sim bloqueia o receptor da histamina (H),
mas tem vrios receptores alm do H. Obs.: A difenidramina seria uma melhor opo.
REAES ANAFILTICAS
Reposio volmica 2 a 4 l
Adrenalina EV ou SC
Oxignio e ventilao
CTI por 24h
Anti-histamnicos, broncodilatadores
Aminofilina, corticide, vasopressina
O que est em itlico o que voc no pode deixar de fazer! O resto o resto!
Obs.: s vezes recebemos um paciente que comeou com placa, ta inchando o olho... Quem garante que em 20
minutos ele no vai estar com dificuldade respiratria? isso que temos que ter em mente na hora de tratar o
paciente. Ento se no tratarmos adequadamente talvez ele evolua com hipotenso, dificuldade respiratria. Ento
anti-histamnico no a 1 escolha e se no usarmos no faz tanta diferena assim. No perder tempo com isso. E
dentre os anti-histamnicos, o fenergan est obsoleto, a literatura no recomenda.
No Geralmente no PS faz anti-histamnico + corticide e manda para casa. Assim est deixando de fazer o mais
importante. A gente tem que ver os sintomas, est mal distribudo, cheio de urticria, olho inchando, dificuldade
respiratria... Devemos fazer 0,5mg de adrenalina SC, pois assim estamos fazendo efeito beta 2 que
broncodilatador e efeito alfa que vasoconstrictor. A droga da reao alrgica se chama ADRENALINA (a droga de 1
linha na reao anafiltica adrenalina). A escolha de SC ou EV se tem ou no hipotenso, ou seja, se tiver
hipotenso, a adrenalina tem que ser EV e a tem que pegar veia, repor volume... Estudos mostram que 40% do
intravascular vai parar no interstcio quando h choque anafiltico(+ - de 5-6l, 2-3l saem do vaso para interstcio).
Ento fundamental pegar uma veia, fazer reposio que inicialmente de 2-4l (pode aumentar de acordo com
avaliao clinica que voc est fazendo no paciente). Adrenalina. Se o paciente no tiver manifestao
cardiovascular 0,5mg SC ( meia ampola), se tiver manifestao cardiovascular (hipotenso...) vai fazendo bolus de
5-10 microgramas de adrenalina venoso (Obs.: A dosagem em criana diferente, 0,2mg). A ampola tem 1000
microgramas que igual a 1mg, ento quando venoso tem que diluir. Por exemplo, se pegar 1mg e diluir para
10ml, ento em 10ml tem 1000microgramas e em 1ml tem 100 microgramas, pega 9ml joga fora e o 1ml que sobrou
vai ser diludo de novo em 10ml. Ento vamos ter 10 microgramas em 1ml. E vai fazendo bolus de 1ml, 0,5ml e
vendo se o paciente melhorou. Ento o tratamento isso e avaliar vias areas porque o que vai matar esse paciente
vai ser ou o colapso cardiovascular ou a insuficincia respiratria (se fizer o fenergan vai deprimir ainda mais a
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ventilao dele e no melhora em nada porque no tratamento de 1 linha e no resolve; voc tem 30 mediadores
e est dando uma droga que bloqueia um mediador e um dos seus receptores, que so 3: H, H e H, ento voc no
pode achar que isso vai resolver o choque anafiltico). O que temos que usar o bom senso, por ex. um paciente
chegou com urticariazinha, o olho inchando, a voc faz adrenalina SC, interna ele no pronto socorro e observa o pct.
Se inchar um pouco o olho j indcio de reao mais grave.
A parte do tratamento de oxignio e ventilao tem que dar o suporte que o paciente precisar, desde oferta maior
de oxignio, intubao at cricotireoideostomia. O importante estar muito atendo a esse paciente porque agora
ele tem dificuldade respiratria, mas daqui a 20min ele pode estar totalmente apnico (e estava perdendo tempo
com Fenergan esse o problema de anti-histamnico, achar que tratou, mas na verdade no tratou).
O CTI por 24h porque o paciente pode ter rebote, mesmo que o tratamento seja adequado e o paciente evolua
bem, ento durante 24h obrigatrio manter esse paciente no CTI monitorizado pois pode ter piora dos sintomas.
Feito tudo isso, ok! A faz anti-histamnico, o anti-h1 provavelmente tem benefcio, j o anti-h2 questionvel se
tem benefcio ou no. O anti-h1 tem participao no aumento da permeabilidade vascular, na vasodilatao, na
broncoconstrio. Usar a difenidramina preferencialmente que um anti-h1 venoso. Controlando o paciente, est
tudo bem, prescrever Ranitidina a difenidramina. Os broncodilatadores inalatrios podem ser usados em paciente
que no tem colapso cardiovascular, mas que tem s manifestao respiratria, ento salbutamol, salbuterol, beta
2 agonista.
A literatura um pouco confiltante em estabelecer um papel definitivo para o corticide. H dvida se h benefcios
ou no, porm todo mundo usa, e possivelmente tem preveno em sintomas mais tardios, pois tem ao
antiinflamatria em vrias vias. Faz 250-1000mg de hidrocortisona.
A vasopressina para aqueles pacientes refratrios a adrenalina, esses pacientes (refratrios a adrenalina) podem
evoluir com parada cardaca, a usa protocolo de parada com manobra de ressucitao normal como em qualquer
situao.
TESTES PR-ANESTSICOS
Testes cutneos, pesquisa de IgE
Pouco realizados
Muitas substncias
Possibilidade de reaes durante o teste
A incidncia muito baixa. No tem indicao de fazer porque 1 o teste j pode desencadear reao grave, tanto
que devem ser feitos em ambientes preparados para reanimao. E 2 quando o paciente se submete a anestesia,
ele exposto a 6,7,8 drogas diferentes. Ento como a incidncia de reao muito baixa, o teste no to indicado.
A pesquisa de IgE j um teste que no tem risco, um teste sorolgico. Nesse teste pesquisa-se IgE para
determinadas substncias. Pode ser feito, mas tambm no d certeza de que o paciente no vai ter reao alrgica.
Ento de maneira geral, profilaticamente, no se faz.
Quando que o teste tem indicao? Quando o paciente fala que fez a cirurgia e teve reao alrgica, o mdico colhe
a histria e conclui que realmente teve reao alrgica. A pergunta a fazer agora : a qual droga foi? Pois num certo
espao de tempo a gente faz vrias drogas, ento para no deixar de tomar todas aquelas drogas que o paciente foi
exposto, faz o teste para saber. Com resultado na mo a gente se baseia tambm nas estatsticas que mostram as
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drogas que causam mais reao (ltex, antibitico, anti-inflamatrio, corticide, adrenalina; mas TODAS as drogas
podem causar reao,umas tem mais e outras tem menos incidncia.).
PREPARAO PARA ANESTESIA
Avaliao pr-operatria
Exame das VAS
Exames complementares
Esclarecimento do paciente
Programar a tcnica anestsica
Na avaliao pr-operatria preciso saber quais medicamentos o paciente usa, histrico de alergia, comorbidades,
histria prvia de anestesia. fundamental exame de vias areas superiores, j que a via area a principal fonte de
complicao. O mdico deve estar preparado se o paciente tiver uma via area mais difcil.
Obs.: E o paciente que est anestesiado e faz reao alrgica? Como o paciente est coberto pelo campo, o mdico
tem que ter um grau de suspeio maior. Ento qualquer hipotenso mantida ou injustificada, sem causa, tem que
desconfiar, pois para ter dificuldade respiratria tem que estar muito grave. Ento vrias manifestaes (cutneas e
respiratrias) podem ser mascaradas pelo fato do paciente estar anestesiado. Ento devemos ficar atentos a
hipotenso e aos outros sinais.
Obs.: A gente sabe que os bloqueadores de angiotensina, IECA, causam hipotenso na ps-induo da anestesia.
Hipertenso arterial e insuficincia cardaca fazem o paciente ter maior variao da presso. Pode suspender a
cirurgia (se for eletiva) ou no e conversar com o cirurgio para decidir o que fazer, pois j tem a agresso da prpria
cirurgia nesse paciente.
Os exames complementares tm uma indicao muito restrita. O ECG em grandes sries que foram feitos mostraram
que no diminua a morbidade, no fazia o doente ter menos complicao, ningum morria mais ou menos por
causa disso, ento no serve para nada. Mas isso diferente pro doente que chega ao seu consultrio e fala que fica
ofegante aps subir um lance de escada, pra esse doente sim devemos pedir um ECG. Est escrito na literatura que
voc no precisa pedir esses exames, ento voc tem respaldo mdico.
Devemos prestar esclarecimento ao paciente (consentimento informado) e depois programar a tcnica anestsica.
TCNICAS ANESTSICAS
Anestesia geral
Anestesia regional ou condutiva
Anestesia local
Basicamente ns temos 3 grandes grupos: anestesia geral, anestesia regional ou condutiva (que quando usa um
anestsico local pra fazer o bloqueio de um ou mais nervos, troncos nervosos; existe a raqui e a peridural que esto
nessa classificao. A diferena dessa pra anestesia geral que essa no tem ao em centros superiores enceflicos,
ento no tem ao na conscincia do paciente, no tem hipnose. lgico que voc pode fazer uma raqui e sedar,
mas a o paciente teve ao de sedao no foi pela raqui, mas sim pela sedao que voc fez) e a anestesia local.
ANESTESIA GERAL
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Estado de inconscincia induzido por drogas no qual o paciente no sente e nem se recorda de estmulos
nocivos.
Eu falei que anestesia diferente de analgesia. Neste conceito de anestesia geral o que retrata a analgesia : o
paciente no sente e nem se recorda de estmulos nocivos, mas junto com isso existe o estado de inconscincia, ou
seja, no s no sentir estmulo nocivo. A anestesia geral engloba tambm a inconscincia, que no de forma
nenhuma sinnimo de analgesia. Analgesia bloquear o estmulo nociceptivo. Esse estado de inconscincia da
anestesia geral um estado transitrio.
ANESTESIA GERAL
Hipnose
Amnsia
Analgesia
Proteo neurovegetativa
(relaxamento muscular)
A anestesia geral tem esses componentes: a hipnose que anda junto com a amnsia, pois no basta o paciente
dormir, ele tem que dormir e no se lembrar do que aconteceu. Existem situaes em que o paciente pode estar
aparentemente dormindo, mas ele est formando memria, a chamada conscincia transoperatria, e a no ps-
operatrio o paciente capaz de descrever o dilogo do anestesista com o cirurgio por ex. Mas de uma maneira
geral a hipnose e amnsia caminham juntas, pois as drogas que fazem hipnose tambm bloqueiam a formao de
memria causando amnsia. Outro componente da anestesia geral a analgesia.
Existe tambm um aspecto importante que no estava naquela definio que a proteo neurovegetativa. Quando
a gente faz a anestesia geral, voc tem reflexos autonmicos que so potencialmente deletrios para o paciente. Se
algum for submetido a um estmulo doloroso, a PA, a FC vo subir, o consumo de oxignio vai aumentar, porque o
metabolismo vai estar um pouco aumentado. Ento com a anestesia geral a gente procura tambm bloquear esse
reflexo neurovegetativo, porque ele pode ter conseqncias nesses pacientes que esto suscetveis. Essas
conseqncias podem ser: isquemia miocrdica (no paciente que aumentou a FC e a PA) etc. Tem paciente que faz
reflexo parassimptico,ento a gente tem que proteger tambm o paciente desses reflexos autonmicos.
FIGURA
O estmulo nocivo d reao tanto somtica, quanto autonmica. As reaes somticas so divididas em reaes
sensoriais e motoras. Reao motora quando voc sente uma dor e faz a retirada e reao sensorial a percepo
da dor. Ento a gente precisa bloquear isso e tambm bloquear a resposta autonmica, porque no adianta o cara
no estar sentindo, no estar mexendo, mas estar taquipneico, hiperdinmico, com sudorese, com estado hormonal
que d uma srie de conseqncias (pois pode diminuir a perfuso renal, intestinal. a resposta neuro-humoral ao
estresse.)
Drogas que vo agir em cada setor:
Os opiides vo agir bloqueando a resposta ventilatria, eles bloqueiam tambmparcialmente a reposta
autonmica, mas no de maneira to eficaz quanto os bloqueios (raqui e peridural). Com a raqui e com a peridural
voc tira totalmente a inervao e com elas que voc consegue o bloqueio mais eficaz da nocicepo, pois no
chega estmulo nenhum na medula. Os opiides tambm diminuem a percepo somtica da dor.
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Os relaxantes musculares no tem ao na percepo da dor, ou no bloqueio de respostas autonmicas, porque a
nica coisa que ele faz relaxar a musculatura. O relaxante muscular uma droga muito til, mas potencialmente
perigosa. Se eu pegar um paciente, der muito relaxante muscular e no dar a dose adequada de opiide, no dar a
dose adequada de hipntico, o paciente ficar paralisado, mas vai estar sentindo dor e ouvindo tudo.
FIGURA
H uma diferena tambmb muito grande entre o analegsico e o hipntico em relao ao local de ao deles. O
principal local de ao dos analgsicos na medula, mas eles tambm tm ao perifrica, tm alguma ao
tambm em sistemas superiores, mas basicamente a ao muito medular; enquanto que os hipnticos, a ao
deles no centro da conscincia: tronco enceflico, estruturas subcorticais, tlamo (esses locais controlam a
conscincia, sono-viglia). Apesar da diferena dos analgsicos com os hipnticos, um influencia no outro. O paciente
que vai ser anestesiado e que no vai ser submetido a um estmulo doloroso, por ex. um paciente que tem
claustrofobia e vai fazer uma RNM, a quantidade de hipntico que eu precisarei fazer pra esse paciente, vai ser
menor pelo fato dele no ser submetido a nenhum estmulo nocivo durante a anestesia dele. Ento quanto maior for
a projeo de dor para o crtex, maior a tendncia do paciente a ficar consciente, com isso maior a necessidade de
hipntico. Logo, apesar do analgsico no ser hipntico, ao diminuir a quantidade de estmulo doloroso que chega
no crtex, ele potencializa a ao do hipntico. Se esse mesmo paciente da RNM precisar urgente sair da RNM e ir
fazer uma cirurgia, a mesma dose de hipntico que eu estava fazendo l na RNM no vai ser suficiente pra eu mant-
lo dormindo, pois na cirurgia ele vai receber um estmulo doloroso, a menos que eu bloqueie esse estmulo doloroso
com a utilizao de analgsico. Ento o analgsico no hipntico, porm ele potencializa a ao do hipntico;
alguns exemplos de drogas que podem fazer isso so: anestsicos locais, opiides espinhais. Ento voc usa o
anestsico local na raqui, usa tambm em uma infiltrao de ferida, tem tambm o paciente peditrico que faz
anestesia geral e a a gente faz um bloqueio associado depois que ele dormiu, ento se eu largar o paciente sem
bloqueio eu vou precisar usar altas concentraes de anestsico, de hipntico, seno ele vai mexer, fora o reflexo
autonmico. O anestsico local est jogando isso aqui pra baixo e a dor est jogando pra cima... (figura).
FIGURA
Da a anestesia ser um conjunto, ou seja, a gente faz uma combinao de drogas, com efeitos diferentes, mas que no
geral do o balano que a gente quer pra obter um efeito satisfatrio no paciente.
Esse outro grfico est mostrando as respostas esperadas a estmulos que voc pode ter durante uma cirurgia. Aqui
vai desde a memria (voc ter uma recordao), at voc ter alteraes hemodinmicas. O grfico mostra a
profundidade da anestesia que necessria pra bloquear esses diferentes estmulos e respostas que cada um causa.
Pra impedir que o paciente tenha memria, basta uma concentrao menor de anestsico, em comparao por
exemplo a quantidade de anestsico necessria para bloquear a resposta hemodinmica. Ento voc precisa de mais
profundidade anestsica para que voc no tenha resposta autonmica, do que pra bloquear a formao de
memria. E isso muito bom porque uma das coisas que nos chama ateno quando algo no est indo bem
aquele paciente que de repente tem uma taquicardia no meio da cirurgia, pois quando isso acontece a gente j fala
que ele est acordando (na verdade pra ele acordar mesmo ainda falta muito), mas j sinaliza pra gente que o
paciente est recebendo um estmulo e est dando uma resposta autonmica a esse estmulo, ou seja, com isso a
gente fica sabendo que devemos aprofundar mais a anestesia.
Alguns dos estmulos que esto no grfico so: desde chamar o paciente pelo nome e ele no responder at a
laringoscopia e entubao que o estmulo mais vigoroso que a gente pode ter. E quanto maior o estmulo, maior a
hipnose que tem que ter para no ter manifestaes indesejveis durante a anestesia. Por exemplo o paciente est
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l na cirurgia coberto, est em ventilao mecnica, voc usou relaxante muscular, ento se eu desligar a ventilao
o paciente entra em apnia, ento por isso no tem como usar a ventilao como um parmetro de que o paciente
est reagindo a um estmulo. Outra coisa que no tem como usar como parmetro o movimento por causa
tambm do relaxante muscular. Sudomotor tambm no um bom parmetro porque o paciente est coberto,
ento se ele suar voc no vai ver. Ento voc acaba usando como parmetro as respostas hemodinmicas, mas
mesmo assim o paciente pode estar usando um beta-bloqueador, pode ser um paciente que est hipotenso e a a
presso subiu e voc achou que a presso subiu porque voc deu volume, mas na verdade subiu porque ele est
acordando. Ento o uso do relaxante muscular tira alguns parmetros que a gente pode ter e aumenta o risco do
paciente ter conscincia transoperatria. Anestesia com relaxante muscular, sabidamente uma anestesia que
aumenta o risco da conscincia transoperatria justamente porque o paciente no consegue se mexer, porque
normalmente antes do paciente ter conscincia transoperatria, ele se mexe. E o risco da conscincia
transoperatria est associado ao estresse ps-traumtico, a processo, porque tem gente que faz terapia o resto da
vida por causa disso.
ANESTESIA GERAL
Venosa e/ou inalatria tcnica balanceada
Induo, manuteno e despertar
Anestesia geral = IOT (intubao)
Maneiras de ventilar o paciente de forma adequada
Local com sedao cuidado!
Normalmente pra anestesia geral a gente faz a tcnica balanceada, ou seja, a gente combina drogas venosas com
drogas inalatrias pra obter o efeito que a gente quer. A quantidade e tipo de droga a gente seleciona de acordo
com cada caso.
Anestesia geral dividida em 3 fases: induo, manuteno e despertar. A conscincia intra-operatria geralmente
causada por algum problema na manuteno. J complicaes como morte, via area, geralmente ocorrem na
induo e no despertar.
Anestesia geral no igual intubao (ele vai falar mais desse assunto na aula de vias areas). Intubao apenas
uma das maneiras que a gente tem de ventilar o paciente.
Muito cuidado com a anestesia local com sedao, pois um mito que a anestesia local com sedao segura e no
tem problema. Quando a gente faz uma anestesia geral, a gente j se prepara (com intubao por ex., com
monitorizao adequada) para uma depresso ventilatria que o paciente vai fazer, porque voc mesmo vai
provoc-la. Na anestesia local com sedao, principalmente se voc no estiver com um anestesista junto muito
perigoso, porque o sedativo faz uma depresso respiratria e essa depresso respiratria varivel de um paciente
para o outro, pois alguns pacientes podem ter tendncia a obstruo de via area, alguns podem ser mais sensveis
ao efeito daquela droga. Ento devemos ter muito cuidado com a anestesia local com sedao porque as vezes ela
est mais associada a complicaes do que a prpria anestesia geral.
ANESTESIA GERAL HIPNOSE E AMNSIA
Barbitricos
Etomidato
Propofol
Benzodiazepnicos
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Anestsicos inalatrios
Os anestsicos inalatrios at alguns anos atrs eram considerados drogas que continham todos os componentes da
anestesia, mas hoje a gente sabe que isso no verdade porque eles no fazem analgesia, eles s do hipnose e
amnsia, ou seja, o paciente dorme, mas est tendo nocicepo.
ANALGESIA OPIIDES
Morfina
Alfentanil
Fentanil
Sulfentanil
Remifentanil
Opioides so as drogas que fazem analgesia. Eles no so hipnticos, mas ajudam na hipnose por que eles diminuem
o estmulo nociceptivo que chega ao encfalo. Todos esses opioides so agonistas mi.
ANESTESIA GERAL ADJUVANTES
Bloqueadores neuromusculares (BNM)
Agonistas alfa 2 adrenrgicos
Drogas vasoativas
Os adjuvantes so drogas que no so consideradas anestsicos, mas participam de uma anestesia geral .
Os BNM so as drogas que a gente mais utiliza, porque apesar deles aumentarem muito as chances do paciente ter
conscincia transoperatria, eles so muito importantes porque o relaxamento muscular fundamental em vrias
cirurgias (por ex. cirurgias intra-cavitrias, cirurgias ortopdicas). Ento voc deve saber usar o BNM, porque ele no
pode ser o ator principal da sua anestesia, ele tem que ser um adjuvante, uma droga de apoio, que muito til,
mas nunca voc deve deixar de anestesiar o paciente e ficar usando s BNM.
Os agonistas alfa 2 adrenrgico so drogas que potencializam a analgesia, potencializam a sedao e ainda
diminuem a resposta simptica (que aquela resposta autonmica). Ento eles diminuem a necessidade tanto de
hipntico, quanto de opiode. Clonidina e dexaclonidina so as duas drogas dessa classe que a gente usa.
E existe uma srie de drogas de apoio que a gente usa durante uma cirurgia como as drogas vasoativas, anti-
hipertensivo. Existem trabalhos que provam a reduo de eventos cardiovasculares com o uso de alfa 2 adrenrgicos
e beta bloqueadores.
O anestesista no est l na cirurgia s pra fazer o paciente dormir e pra tirar a dor dele, mas tambm para zelar
pela homeostasia do paciente, manter a perfuso tecidual do paciente adequada. A anestesia tem um impacto
direto no paciente ter ou no ter complicao ps-operatria, desenvolver ou no falncia de mltiplos rgos em
casos mais graves. Ento o paciente tem que ter uma boa volemia, perfuso tecidual adequada, ou seja, o
anestesista responsvel por todo parmetro hemodinmico, toda questo fisiolgica do paciente. Logo se voc se
limitar a fazer o paciente dormir, o seu resultado vai ser pssimo. Quanto maior o porte da cirurgia, quanto mais
grave for, mais voc tem que agir pra minimizar as conseqncias dessa agresso.
CONSCINCIA TRANSOPERATRIA
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Conscincia Percepo de si prprio e do meio ao seu redor
Despertar inadvertido durante a anestesia
Recordao memria explcita e implcita
0,1 a 0,2% de incidncia
Se o paciente perceber o que est acontecendo durante a cirurgia porque ele teve conscincia transoperatria ( o
despertar inadvertido durante a anestesia). O paciente que est submetido a mais dor tem mais chance de ter
conscincia, ento fundamental voc tambm ter uma boa analgesia para prevenir a conscincia transoperatria.
O estmulo nocivo favorece o estado de conscincia, de forma que a analgesia adequada favorece o estado de
inconscincia. Ento quanto mais estmulo, mais analgesia e menos hipntico voc vai precisar. Sem analgsico
preciso usar alta quantidade de hipntico para que o paciente no tenha conscincia transoperatria.
A incidncia da conscincia transoperatria em anestesia de 0,1 a 0,2%. Ao ter conscincia transoperatria, no
quer dizer que necessariamente o paciente vai ter dor. O paciente pode estar com a barriga aberta sendo operado e
no doer nada, porque analgesia diferente de hipnose.
Existem certas cirurgias que tm risco aumentado para que ocorra a conscincia transoperatria, por exemplo a
cirurgia cardaca, porque muitas vezes a baixa reserva cardiovascular do paciente limita a quantidade de anestsico
que a gente pode usar, ento se voc der demais cai demais a presso, e a voc vai dando pouca droga, mas no
pode dar to pouco. Uma pequena reserva funcional limita a quantidade de anestsico que podemos usar.
Memria explcita quando o paciente consegue falar exatamente o que o cirurgio e o anestesista conversaram; j
a memria implcita mais difcil de reconhecer, quando o paciente depois da cirurgia tem transtorno do estresse
ps-traumtico e ele no capaz de reproduzir, ele teve conscincia, no capaz de relatar isso, mas ele tem
alterao psicolgica, e existem alguns testes que a gente faz pra poder identificar isso.
CONSCINCIA TRANSOPERATRIA
Necessidade normal x Anestesia reduzida
Problemas com equipamentos
Necessidade baixa x anestesia muito reduzida
Trauma, cardaca, cesreas (at 40%)
Necessidade alta x anestesia normal
Alcoolismo, dependncia de drogas
Existem situaes anestsicas que podem levar a conscincia transoperatria.
O paciente que tem uma necessidade normal, por ex um paciente que saudvel, no tem doena nenhuma, no
toma droga nenhuma, mas voc deu anestesia de menos, normalmente isso est relacionado por problemas no
equipamento que faz com que voc d menos anestesia.
Existe o paciente que tem necessidade baixa, por ex o paciente idoso, o paciente da cirurgia cardaca, o paciente
traumatizado que sangrou 3 litros (est com a perfuso diminuda por causa do choque e a tem necessidade
reduzida de anestsico), mas s vezes a limitao orgnica dele to grande que voc consegue dar menos
anestesia do que ele precisa. O paciente jovem com trauma o pior que tem, porque ele tem o crebro normal, com
uma necessidade anestsica a princpio normal que pode ser reduzida por causa do choque, mas um organismo
jovem e a esse paciente jovem chega sem presso na sala de cirurgia, se eu der muito anestesia nele ele morre na
hora, faz parada cardaca e morre, ento s vezes pra salvar a vida desse cara a gente abre o oxignio, faz relaxante
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muscular e comea a cirurgia, porque no tem como fazer de outro jeito, o paciente est praticamente morto, neste
caso, a necessidade do paciente baixa, mas a anestesia foi to reduzida que ele teve conscincia transoperatria. E
a a medida que voc vai conseguindo controlar a situao, que controla a hemorragia, voc vai e faz um pouco de
droga anestsica.
A cesrea outro exemplo, porque por questo hormonal a grvida tem necessidade menor de anestsico, mas ao
mesmo tempo a gente fica preocupado com a perfuso uterina, com a depresso ventilatria do beb que vai nascer
daqui a poucos minutos, ento a recomendao dar menos anestsico. Por isso a anestesia geral em cesareana
tem uma incidncia maior de conscincia transoperatria. Ento aquela incidncia de conscincia transoperatria
em anestesia geral de 0,1 a 0,2% envolve principalmente esses tipos de doentes.
Existe tambm o paciente que tem necessidade alta, so os pacientes dependentes de opioide, usurio de droga, o
etilista. Nesses pacientes, a menos que eles estejam de porre ou tenham acabado de usar opioide, eles tero uma
necessidade maior de anestesia, porque eles tm tolerncia quelas drogas. Se voc pega um paciente desses e ele
no te d essa informao de que etilista ou usurio de drogas, e faz uma anestesia como se ele fosse um paciente
normal, e a ele ter conscincia transoperatria.
CONSCINCIA TRANSOPERATRIA PREVENO
Uso adequado de hipnticos
Evitar BNM -> se precisar usar, usar com critrios.
Uso de monitores BIS
Existe monitor tanto com o eletroencfalograma (que o BIS), quanto monitores pra quantidade de anestsico
inalatrio que a gente est dando pro paciente. Esses monitores ajudam bastante a previnir a conscincia
transoperatria.