Linfonodomegalias

INTRODUO E DEFINIES
O aumento de um ou mais linfonodos um achado extremamente comum na prtica clnica. Como regra
geral,considera-se um linfonodo aumentado quando este maior do que 1 centmetro. Na maior parte das
vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estmulo imunolgico. No entanto, tambm pode
significar uma doena inflamatria ou neoplsica grave.
De fato, a enorme maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia no apresenta uma doena
grave subjacente. Em um estudo holands com 2.556 pacientes atendidos em servio de ateno primria com
queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de bipsia de linfonodo e
apenas 1,1% tinham doena neoplsica. Logo, o desafio na avaliao diagnstica diferenciar de forma
eficiente os poucos pacientes com doena grave dos muitos pacientes com doena leve e autolimitada.

ACHADOS CLNICOS
A histria e o exame fsico devem ser completos, porm dando nfase aos seguintes aspectos.

Tempo de evoluo: aumento linfonodal devido infeco viral ou bacteriana torna-se menos provvel
aps um perodo de observao de algumas semanas, ao passo que doenas neoplsicas ou inflamao
granulomatosa (tuberculose, infeco fngica, sarcoidose) tornam-se mais provveis com o passar do
tempo.

Idade do paciente: pacientes com idade avanada apresentam acometimento linfonodal devido neoplasia
muito mais freqentemente do que pessoas jovens. Em um estudo j citado previamente em pacientes de
servios de ateno primria, 4% dos pacientes com idade acima de 40 anos apresentavam neoplasia
como causa da linfonodomegalia e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentavam neoplasia
como causa.

Sintomas constitucionais: febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenas como
tuberculose, linfoma, doenas auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos.

Medicamentos: algumas drogas (por exemplo, fenitona) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que
pode ser isolada ou associada a sintomas de doena do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia.
Outras drogas que podem causar linfonodomegalia so alopurinol, carbamazepina, primidona, atenolol,
penicilinas, cefalosporinas,quinidina, captopril, hidralazina, pirimetamina e sulfonamidas

Caractersticas do linfonodo: primeiramente verificar se trata-se mesmo de um linfonodo, pois existem
outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodomegalia, como uma glndula partida
aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e tumores. O tamanho do linfonodo tambm
importante, pois quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplsico. Em um
estudo que analisou a bipsia de 213 pacientes com linfonodomegalia no explicada, nenhum paciente
com linfonodos menores do que 1 cm tinha cncer, ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e
2,25 cm apresentavam cncer e 38% daqueles com linfonodos maiores do que 2,25 cm apresentavam
cncer. Da mesma forma, linfonodos endurecidos e aderidos so sugestivos de processo neoplsico, ao
passo que linfonodos fibroelsticos e dolorosos so mais comumente devidos a processos infecciosos e
inflamatrios.

Diferenciar linfonodomegalia localizada de generalizada: til para o estabelecimento do diagnstico
diferencial, sendo necessrio palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definio.
Considera-se linfonodomegalia generalizada quando esta acomete duas ou mais cadeias linfonodais no
contguas simultaneamente. A linfonodomegalia generalizada ocorre devido a processos sistmicos e
sempre deve ser investigada. Por se tratar de um processo sistmico, o exame fsico nesses pacientes
deve enfatizar o acometimento de outros rgos, como a busca por hepatoesplenomegalia, ictercia,
anemia, febre ou outros sinais sistmicos que possam levar hiptese diagnstica. J as
linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer devido a processos infecciosos focais, podendo
freqentemente ser observadas por um breve perodo caso no haja evidncias de um processo
neoplsico regional ou outra doena de gravidade.

Verificar na linfonodomegalia localizada se existem sinais que sugiram infeco ou tumor com
drenagem para o linfonodo acometido: sinais de infeco de vias areas superiores, faringite, otalgia,
infeces bucais e infeces de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia
cervical com caractersticas benignas. Da mesma forma, infeces na perna, cortes na pele, micose
interdigital ou doena sexualmente transmissvel podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de incio
recente. No entanto, nem sempre as linfonodomegalias localizadas so benignas. H um grande nmero
de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal por meio da drenagem linftica da regio
acometida. linfonodomegalia supraclavicular esquerda, por exemplo, freqentemente sinaliza neoplasia de
trato gastrointestinal. Da mesma forma, linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco
para neoplasia de cabea e pescoo (idade avanada, etilismo e tabagismo) deve levar a suspeita da
doena e a um exame minucioso da cavidade oral, possivelmente seguido de um exame subsidirio como
uma nasofibroscopia, caso o exame de cavidade oral no seja diagnstico. Alguns linfomas e doenas
mieloproliferativas tambm podem se iniciar de forma localizada.

A tabela 1 traz alguns dados de histria e exame fsico que ajudam a diferenciar doenas benignas e
autolimitadas de neoplasias e outras doenas de maior gravidade. A tabela 2 traz alguns dados de histria e
exame fsico que podem sugerir alguns diagnsticos.

Tabela 1: Dados gerais de histria e exame fsico que ajudam a diferenciar doenas benignas de
neoplasias
Dado de histria e exame fsico Possveis diagnsticos
Sintomas agudos Doenas virais ou bacterianas
Sintomas crnicos
Doenas neoplsicas, inflamatrias ou
granulomatosas
linfonodomegalia localizada Processo reacional devido infeco ou tumor
linfonodomegalia generalizada Doenas sistmicas, linfoma, leucemia
Paciente idoso Aumenta a probabilidade de processo neoplsico
Paciente jovem Diminui a probabilidade de processo neoplsico
linfonodo menor do que 1 cm Favorece processo benigno
linfonodo maior do que 1 cm e, principalmente, se
maior do que 2,25 cm Favorece processo neoplsico
Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre,
sudorese noturna)
Favorece neoplasia, tuberculose, doenas
granulomatosas e doenas do colgeno
linfonodomegalia localizada associada a processo
infeccioso local linfonodomegalia reacional

Tabela 2: Dados de histria e exame fsico que podem sugerir alguns diagnsticos etiolgicos
Dado de histria e exame fsico Possveis diagnsticos
Tabagismo, etilismo e idade avanada com
linfonodomegalia cervical Sugestivo de neoplasia de cabea e pescoo
linfonodomegalia supraclavicular direita ou
esquerda
Altamente sugestivo de malignidade: tumor
gastrointestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitonial,
linfoma, infeces bacterianas ou fngicas de caixa
torcica ou retroperitnio
linfonodomegalia axilar com ndulo mamrio Neoplasia de mama
linfonodomegalia localizada ou generalizada
associada a sintomas constitucionais e
hepatoesplenomegalia. linfoma
linfonodomegalia generalizada (pode ser
localizada), associada a sangramentos
espontneos, hematomas, infeces e anemia leucemia
linfonodomegalia generalizada aguda com febre
(sndromes mono-like)
Infeces virais sistmicas
(mononucleose, HIV,citomegalovrus, rubola, hepatite
B), toxoplasmose,sfilis secundria
linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos)
com febre, cefalia, mialgia. Pode haver rash
cutneo. Ocorre em reas endmicas
principalmente no vero Dengue
linfonodomegalia generalizada aguda com febre
associada a comportamento sexual de risco,
transfuses ou uso de drogas injetveis HIV agudo, hepatite B, sfilis secundria.
linfonodomegalia generalizada associada a leses
eritematosas mculo-papulares e contato sexual
de risco sfilis secundria
linfonodomegalia localizada (principalmente axilar
ou cervical) e contato com gatos
Doena da arranhadura do gato

linfonodomegalia generalizada (predomina em
regio cervical) e contato com gatos ou ingesto
de carne mal cozida toxoplasmose
linfonodomegalia generalizada associada a febre,
artralgia, urticria e exposio a drogas ou soro Doena do soro
linfonodomegalia hilar, tosse, dispnia, infiltrado
pulmonar difuso, eritema nodoso sarcoidose, tuberculose ou infeces fngicas
linfonodomegalia hilar, tosse, dor torcica,
infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de
morcego ou aves Histoplasmose
linfonodomegalia supurativa em regio cervical tuberculose, paracoccioidomicose ou infeco bacteriana
linfonodomegalia hilar, tosse produtiva, infiltrado
pulmonar podendo cavitar tuberculose ou paracoccioidomicose
linfonodo coalescidos e dolorosos em regio
inguinal (geralmente unilateral), febre e mal-estar
associado a contato sexual de risco Linfogranuloma venreo
linfonodomegalia inguinal unilateral com lcera
dolorosa na genitlia associada a contato sexual
de risco Cancro mole
linfonodomegalia inguinal unilateral com lcera
indolor na genitlia associado a contato sexual de
risco sfilis primria
linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral)
associada a eroses, fissuras ou a vesculas
agrupadas sobre base eritematosa. Pode ser
recidivante Herpes genital
linfonodomegalia generalizada associado a artrite,
alteraes cutneas tpicas, serosites, Lpus eritematoso sistmico
manifestaes renais, hematolgicas ou
neurolgicas
linfonodomegalia generalizada associada a artrite Artrite reumatide
linfonodomegalia generalizada, febre, rash
cutneo e artrite Doena de Still
linfonodomegalia generalizada,
hepatoesplenomegalia, febre intermitente,
artralgias e cefalia associada a contato ou
ingesto de carne contaminada e laticnios no
pasteurizados Brucelose
linfonodomegalia generalizada (pouco freqente),
dor abdominal, hepatoesplenomegalia, diarria ou
constipao, febre, rash, dissociao pulso
temperatura. Viagens com ingesto de alimentos
ou gua contaminados Febre tifide

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
So muitas as causas de linfonodomegalia, sendo til na investigao a diferenciao de causas de
linfonodomegalia localizada (tabela 3) ou generalizada (tabela 4).

Tabela 3: Causas de linfonodomegalia localizada
Local Causas
Auricular anterior ou
suboccipital Infeces de couro cabeludo, conjuntivite, infeces virais sistmicas
Submandibular ou cervical
Infeces bucais e dentrias, faringite, tumores de nasofaringe, tumores de
tireide, doena de Graves, infeces virais sistmicas, Dengue, tuberculose,
paracoccioidomicose e toxoplasmose
Supraclavicular esquerda ou
direita
Altamente sugestivo de malignidade. Tumor gastrointestinal, pulmonar,
mediastinal, retroperitonial, linfoma, infeces bacterianas ou fngicas de
caixa torcica ou retroperitnio
Axilar
Neoplasia ou infeco mamria, infeco do membro superior, Doena da
arranhadura do gato
Epitroclear Infeco da mo
Inguinal
Infeco de membro inferior, micose interdigital, doenas sexualmente
transmissveis (sfilis primria, Herpes genital, Linfogranuloma venreo,
Cancro mole), metstase de neoplasia plvica ou anal)
Adenopatia hilar

sarcoidose, infeces fngicas, linfoma, carcinoma broncognico e
tuberculose
Mediastinal
sarcoidose, infeces fngicas, linfoma, carcinoma de pulmo e de
mama,tumores de clulas germinativas e tuberculose
Abdominal e retroperitonial
Tumores plvicos e gastrointestinais, tuberculose, linfoma, tumores renais e
infeces fngicas
Qualquer regio
Doena da arranhadura do gato, linfoma, leucemia, cncer metasttico,
tuberculose, infeces fngicas, tularemia e peste bubnica

Tabela 4: Causas de linfonodomegalia generalizada
Infeces virais mononucleose, HIV, citomegalovrus, rubola, sarampo, hepatites virais agudas
Infeces bacterianas Brucelose e Febre tifide
Infeces por tuberculose miliar
micobactrias
Infeces por fungos Histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose
Infeces por
protozorios toxoplasmose
Infeces por
espiroquetas sfilis secundria, leptospirose
Neoplasias
linfoma, leucemia, mieloma, macroglobulinemia de Waldestron, metstases de
tumores slidos
Imunolgicas e
reumatolgicas
Reao a drogas, lpus eritematoso sistmico, Artrite reumatide, sndrome de
Sjegren, Doena de Still
Miscelnea sarcoidose, amiloidose, doena de Kawasaki

Infeces

Infeces Bacterianas com Linfonodomegalia Localizada

Faringite estreptoccica, conjuntivite, infeces dentrias ou infeces de pele e
subcutneo:freqentemente levam a linfonodomegalia cervical, submandibular, retroauricular ou
subocipital. Da mesma forma, infeco do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta
de entrada para bactrias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. Infeces na mama ou no
membro superior, por sua vez, levam a aumento nos linfonodos na axila ipsilateral.
O diagnstico usualmente clnico, podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo
caso este esteja muito aumentado e doloroso, para afastar a existncia de abscesso com necessidade
de drenagem. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e
febris. O hemograma tipicamente mostrar leucocitose com predomnio neutroflico.

Doena da arranhadura do gato: causada pela bactria Bartonella henselae, transmitida por meio
da arranhadura ou mordedura de gatos (freqentemente no lembrado pelo paciente). Alguns
pacientes podero apresentar leso papulosa ou ulcerada no local. Uma a trs semanas aps o
contato surgem febre, cefalia e aumentam os linfonodos que drenam da regio infectada, sendo esse
acometimento mais freqente na cadeia axilar e cervical. Os linfonodos tornam-se aumentados,
dolorosos e podem supurar.
O diagnstico usualmente clnico, podendo ser confirmado por sorologia, cultura especfica
paraBartonella ou bipsia.

Infeces Virais
So inmeras as infeces virais que podem cursar com linfonodomegalia. Os diversos vrus que
causam as infeces de vias areas superiores, por exemplo, so provavelmente a maior causa de
linfonodomegalia aguda, acometendo em especial as regies cervical e submandibular.
Diversos vrus podem causar linfadenomagalia como manifestao secundria. As hepatites virais
agudas, por exemplo, podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. Da mesma forma, o sarampo pode
cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. Citaremos, a seguir, alguns vrus que tm
maior importncia como causa de linfonodomegalia.

mononucleose: causada pelo vrus Epstein-Barr, costuma acometer adolescentes ou adultos jovens.
Apresenta evoluo subaguda (trs semanas ou mais) com sintomas de febre, mal-estar, dor de
garganta (s vezes com exsudato), mialgia e cefalia.
O exame fsico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada, podendo haver
discreto rashcutneo. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfcitos atpicos. Outros
achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia
discreta.
O diagnstico confirmado demonstrando-se anticorpos heterfilos no sangue ou mediante
sorologia para Epstein-Barr (mais especfico).

citomegalovrus: ao contrrio do que acontece em indivduos imunodeprimidos, nos quais as
manifestaes podem ser diversas e graves, a infeco pelo citomegalovrus geralmente no causa
sintomas em indivduos imunocompetentes. No entanto, pode causar em uma minoria sintomas
semelhantes mononucleose, sendo um de seus principais diagnsticos diferenciais. O diagnstico
feito mediante sorologia.

HIV: a infeco aguda pelo HIV tem quadro clnico muito semelhante ao da mononucleose. Ocorre 2 a
4 semanas aps a exposio ao vrus, e os achados laboratoriais tpicos nessa fase so aumento
discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretas, podendo haver
linfopenia ou linfocitose. Os sintomas geralmente melhoram aps 10 a 15 dias, podendo a
linfonodomegalia generalizada persistir ou no. O tempo mdio aps a infeco e o desenvolvimento
de sintomas da Aids de 10 anos.
O diagnstico da infeco viral aguda pelo HIV feito pela deteco do antgeno viral p24 ou
pela deteco de material gentico do vrus por PCR, visto que os anticorpos geralmente utilizados
para o diagnstico (mtodos Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para serem
detectados.

rubola: o quadro clnico da rubola tambm se assemelha ao da mononucleose, porm costuma ser
menos intenso. Os sintomas costumam ser febre, mal-estar e coriza, associados a exantema mculo-
papular discreto. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em regio auricular posterior e
cervical posterior, podendo preceder o aparecimento do exantema em 5 a 10 dias. O diagnstico por
sorologia.

Dengue: o vrus da Dengue transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regies endmicas, sendo
maior a incidncia da doena no vero. Os sintomas costumam ser febre, cefalia frontal, dor ocular e
mialgia, podendo cursar com exantema generalizado. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em
50 % dos casos, s vezes dificultando o diagnstico diferencial com rubola. Achados laboratoriais
comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. Outras alteraes
laboratoriais como trombocitopenia e hemoconcentrao, associadas a fenmenos hemorrgicos e
prova do lao positiva, sugerem evoluo para a forma grave da doena, a Dengue hemorrgica. O
diagnstico costuma ser confirmado mediante sorologia, que deve ser colhida cinco dias aps o incio
dos sintomas.

Toxoplasmose
Caudada pelo protozorio Toxoplasma gondii, tambm um dos diagnsticos diferenciais da
mononucleose infecciosa, com quadro clnico semelhante. A infeco causada pela ingesto de carne
contaminada mal cozida ou contato prximo com gatos. Os sintomas costumam ser febre, mal-estar, dor de
garganta, mialgia, cefalia, rash cutneo, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada, que
predomina em regio cervical. A infeco em imunodeprimidos pode ser grave, e inclui manifestaes como
massas tumorais em sistema nervoso central, corioretinite e pneumonite. O diagnstico se faz mediante
sorologia ou isolando o Toxoplasma gondii em histologia, lquidos corporais ou sangue.

Infeces Fngicas
As infeces fngicas que mais freqentemente cursam com linfonodomegalia so Histoplasmose,
coccioidomicose e paracoccioidomicose. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares, e a
Histoplasmose e a paracoccioidomicose se apresentar de forma sistmica, envolvendo outras cadeias
linfonodais.

Histoplasmose: causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, costuma ocorrer em pessoas que
inalaram fezes de morcego ou aves em regies endmicas. A manifestao mais comum da doena
o acometimento pulmonar, com tosse seca, dor torcica, febre, calafrios, cefalia e mialgia. A
radiografia de trax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal.
Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer, dificultando o diagnstico diferencial com sarcoidose.
A forma disseminada da doena muito mais rara e com mortalidade elevada, ocorrendo
principalmente em indivduos imunocomprometidos. Pode acometer todos os rgos do corpo, sendo
forma de apresentao mais comum um quadro sptico associado a hepatoesplenomegalia,
linfonodomegalia generalizada, ulceraes gastrointestinais e de orofaringe, alm de infiltrado
pulmonar difuso. O envolvimento medular tambm comum, sendo sugerido por pancitopenia. O
diagnstico costuma ser feito atravs de bipsia com cultura dos rgos afetados. Na forma
disseminada, as culturas de sangue e medula ssea costumam ser positivas em mais de 80% dos
casos.

coccioidomicose: causado pela inalao do fungo Coccidioides immitis, que habita o solo de regies
endmicas, apresenta sintomas semelhantes aos de uma gripe, com tosse seca, febre, cefalia e
mialgia. Pode causar artralgia e eritema nodoso. Os achados na radiografia de trax podem ser
infiltrados nodulares, que podem cavitar, e linfonodomegalia hilar. O diagnstico feito por bipsia e
cultura dos rgos afetados, sorologia ou deteco do fungo em secrees respiratrias.

paracoccioidomicose: causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, doena endmica no Brasil,
ocorrendo principalmente em pessoas do meio rural. O quadro clnico varivel, podendo acometer
isoladamente os pulmes, os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. lceras orais, nasais
e de trato gastrointestinal tambm podem ocorrer.
O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva, dor torcica, dispnia e
febre. Os achados radiogrficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares, cavitao e
linfonodomegalia hilar. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da regio
cervical, que podem supurar. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser
difceis de distinguir da tuberculose.
A forma disseminada ocorre principalmente em indivduos com Aids e, ocasionalmente,
indivduos jovens, podendo acometer qualquer rgo do corpo.
O diagnstico feito por bipsia e cultura dos rgos afetados, sorologia ou deteco do fungo
em secrees respiratrias.

Tuberculose
Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode cursar com linfadenite localizada, infeco pulmonar
com linfonodomegalia hilar ou infeco disseminada com linfonodomegalia generalizada. O quadro clnico da
forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada, febre, perda de peso e sudorese noturna. Os
achados radiogrficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em pice, com ou sem cavitao,
associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal.
A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal, sendo mais
freqente em regio cervical. O linfonodo costuma ter necrose central, podendo supurar. As formas
disseminadas podem envolver qualquer rgo do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. A
tuberculose costuma ocorrer mais freqentemente e com manifestaes mais graves em pacientes
imunodeprimidos. O diagnstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreo pulmonar ou na bipsia
dos rgos afetados.

Doenas Sexualmente Transmissveis
As principais doenas sexualmente transmissveis a causar linfonodomegalia so o Cancro mole, o
Linfogranuloma venreo, o herpes simples e a sfilis. A linfonodomegalia nessas doenas localiza-se
principalmente na regio inguinal, podendo ser generalizada no caso da sfilis secundria.

Cancro mole: tambm conhecido como cancroide, causado pela bactria Haemophilus ducreyi.
Aps um perodo de incubao entre 4 e 7 dias aps o contato sexual, aparece uma ppula
eritematosa com halo eritematoso, que posteriormente se transforma em pstula, eroso e lcera. A
lcera costuma ser muito dolorosa, o que ajuda a diferenciar do cancro na sfilis, que costuma ser
indolor. Uma a duas semanas aps o aparecimento da lcera surge linfonodomegalia inguinal
(geralmente unilateral), que pode supurar. O diagnstico geralmente clnico, podendo ser confirmado
pelo raspado da leso com colorao pelo Gram e cultura em meios especficos.

Linfogranuloma venreo: causada pela bactria Clamdia tracomatis. Aps um perodo de incubao
de 3 a 12 dias, ocorre o estgio primrio da doena, que cursa com sintomas sistmicos como febre,
calafrios, cefalia, mialgia, artralgia e leucocitose. Leso ulcerosa indolor no stio de inoculao
raramente detectada. Aps 10 a 30 dias (pode ter incio at 6 meses depois) pode se iniciar o
estgio secundrio, com febre e mal estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal.

Herpes genital: causada pelo Herpes simplex do tipo 2, ocorre na regio genital masculina ou feminina
causando vesculas agrupadas sobre base eritematosa ou eroses e fissuras. As leses podem ser
bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. A linfonodomegalia dolorosa e costuma
acometer a regio inguinal, podendo ser unilateral ou bilateral. O diagnstico costuma ser pelo
esfregao de Tzank, histopatologia ou deteco do vrus por meio de imunofluorescncia ou PCR.

sfilis: causada pelo Treponema pallidum, costuma apresentar como manifestao inicial lcera genital
no dolorosa (cancro duro) associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente
unilateral (sfilis primria). Depois de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro surgem leses
eritematosas mculo-papulares distribudas por todo o corpo, incluindo palmas e solas. O quadro pode
ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada, cefalia, esplenomegalia discreta e mialgias. O
diagnstico feito pelos exames sorolgicos VDRL ou FTA-ABS (mais especfico) ou pela pesquisa do
treponema nas leses por meio de microscopia de campo escuro.

Doenas Reumatolgicas
Algumas doenas reumatolgicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestao
secundria, como o caso do lpus eritematoso sistmico, da Artrite reumatide, da sndrome de Sjoegren e da
Doena de Still. A sndrome de Sjoegren merece destaque especial dentre essas doenas, pois tambm um
fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. Logo, nova linfonodomegalia em um paciente com Sjoegren
merece investigao aprofundada de forma a afastar essa doena.

Tumores

Tumores Slidos
As neoplasias freqentemente causam linfonodomegalia. Os linfonodos costumam estar endurecidos e
aumentados de tamanho, podendo estar aderidos a planos profundos. De modo geral, os linfonodos
primeiramente acometidos so os que se encontram na drenagem linftica do processo tumoral, podendo haver
disseminao para outras cadeias linfonodais em processos mais avanados. Algumas vezes, o linfonodo
acometido a nica pista do processo tumoral, sendo difcil identificar o stio primrio do tumor. Nesses casos,
a bipsia excisional com histologia e imuno-histoqumica associados pode sugerir a sua origem. Em caso de
suspeita de neoplasia de cabea e pescoo, o exame diagnstico inicial a puno-bipsia por agulha fina,
seguida de bipsia excisional caso a puno no seja conclusiva. A puno necessria nesses casos, pois
caso se trate de uma neoplasia de cabea e pescoo, a bipsia excisional ir alterar a drenagem local e,
portanto, piorar o prognstico.

Neoplasias Hematolgicas
As principais neoplasias hematolgicas que costumam cursar com linfonodomegalia so as leucemias e
os linfomas.

Leucemias: os vrios tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia que, de modo geral,
generalizada. Os sintomas costumam incluir fadiga, febre e sangramentos, podendo haver
hepatoesplenomegalia. O hemograma costuma indicar o diagnstico, revelando citopenias associadas
leucocitose pronunciada (leucemia mielide crnica), linfocitose pronunciada (leucemia linfide
crnica) ou excesso de blastos (leucemias agudas).

Linfomas: o linfoma no-Hodkin e o linfoma de Hodkin so neoplasias que tipicamente se apresentam
por linfonodomegalia, alm de sintomas constitucionais como febre, emagrecimento e sudorese
noturna. O linfoma no-Hodkin costuma se apresentar com linfonodomegalia generalizada associada a
graus variveis de hepatoesplenomegalia. J o linfoma de Hodkin costuma se apresentar
preferencialmente com linfonodomegalia localizada, com ou sem hepatoesplenomegalia associada. O
diagnstico feito por bipsia.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais
No existe uma bateria de testes diagnsticos que possam ser utilizados de forma universal para o
diagnstico de linfonodomegalia, devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseados nas
hipteses diagnsticas (tabelas 1 a 4). Exemplificando, pacientes com linfonodomegalia localizada causada por
processos infecciosos benignos ou leses de pele no necessitam de exames diagnsticos em um primeiro
momento.
Dentre os exames mais teis na investigao de linfonodomegalia no explicada, destaca-se o
hemograma, que pode fornecer vrias pistas para o diagnstico. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir
infeco bacteriana. Aumento no nmero de blastos ou nos linfcitos pode sugerir, respectivamente, leucemia
aguda ou leucemia linfide crnica. Linfcitos atpicos em um paciente jovem com linfonodomegalia
generalizada pode sugerir mononucleose. J um hemograma com eosinofilia pode sugerir reao a drogas.

Exames de Imagem
Da mesma forma que os exames laboratoriais, os exames de imagem devem ser solicitados de maneira
individualizada. Uma ultra-sonografia, por exemplo, pode confirmar que um ndulo palpvel realmente um
linfonodo, alm de descrever suas caractersticas; por exemplo, necrose central. Pode tambm ser til na
avaliao de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal, que tambm podem ser vistas por um
exame tomogrfico. Outro exame freqentemente utilizado a radiografia de trax, que ajuda na investigao
de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada.

Bipsia de Linfonodo
A bipsia de linfonodo o mtodo diagnstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou
generalizada inexplicadas, excetuando-se a linfonodomegalia cervical localizada com suspeita de tumor, em que
o primeiro exame a puno-bipsia por agulha fina. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado
inteiro para a anlise (bipsia excisional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de
preferncia para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, tanto pela maior
probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidncia de complicaes infecciosas e
traumticas nas biopsias de linfonodomegalia axilar e inguinal.
Uma vez decidido pela bipsia, deve ser feito o contato com o patologista e informada a hiptese
diagnstica, de forma a se obterem todos os dados possveis da amostra. De maneira geral, quando se suspeita
de processo infeccioso, deve ser feita cultura e pesquisa para bactrias, fungos e micobactrias, alm do exame
histolgico habitual. J quando a suspeita processo neoplsico, deve ser acrescentado histologia habitual a
imuno-histoqumica, para tentar determinar o stio primrio do tumor.

Passos da Avaliao Diagnstica
Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas por histria e exame
fsico detalhados, como o caso, por exemplo, de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular
anterior ou infeco de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical.
J em outros casos, existem pistas importantes para o diagnstico, mas este precisa ser confirmado. Um
exemplo um paciente jovem com febre, cefalia, dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com
linfocitose e linfcitos atpicos no hemograma. O diagnstico provvel a mononucleose infecciosa, que precisa
ser confirmada pelos anticorpos heterfilos ou sorologia (mais especfica) para que no passem despercebidos
outros diagnsticos diferenciais importantes como HIV agudo, rubola, citomegalovrus, hepatite B,
toxoplasmose ou sfilis secundria. Desta forma, caso no se confirme a mononucleose, deve-se proceder
investigao com sorologias para essas doenas.
Aps a avaliao inicial baseada nas pistas de anamnese e exame fsico, alguns doentes podero no
ter um diagnstico de certeza.
No caso da linfonodomegalia localizada, necessrio verificar primeiramente o risco de neoplasia.
necessrio verificar a regio que drena para este linfonodo em busca de processo neoplsico primrio (tabelas
1 a 3). Como j foi dito, linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores
de risco para neoplasia de cabea e pescoo (idade avanada, etilismo e tabagismo) devem ser prontamente
investigadas. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade so idade
avanada, sndrome consuptiva, linfonodomegalia maior do que 2,25 centmetros, e linfonodos endurecidos e
aderidos a planos profundos. Se nenhum dado sugerir neoplasia, pode se optar por observar o paciente por 3 a
4 semanas, realizando bipsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso no haja resoluo espontnea da
linfonodomegalia. Mesmo que se trate de processo neoplsico, provvel que um tempo pequeno de espera
como este no altere a evoluo do quadro. No caso de linfonodomegalia cervical, o procedimento de escolha
inicial a bipsia por agulha fina, seguido de bipsia excisional, caso a puno no seja diagnstica.
J a linfonodomegalia generalizada que no foi explicada aps os exames pertinentes conforme a
anamnese e exame fsico (tabelas 1, 2 e 4) no deve ser observada com expectativa de melhora espontnea,
pois se trata de um processo sistmico. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado, sendo a ordem decrescente
de preferncia, caso nenhum predomine os linfonodos das cadeias supraclavicular, cervical, axilar e inguinal.

TRATAMENTO
O tratamento da linfonodomegalia baseia-se no tratamento da causa de base. A tabela 5 resume o
tratamento de algumas causas selecionadas.

Tabela 5: Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia
Causas Tratamento
Infeces de pele e
subcutneo
Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO 6/6 horas
ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 horas por 7 a 10 dias
Faringite estreptoccica
Amoxacilina 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias ou penicilina
benzatina 1.200.000 unidades IM
Conjuntivite viral Tratamento sintomtico: colrios lubrificantes e compressa com gua fria
Conjuntivite bacteriana
Colrio de antibiticos: tobramicina, ou ciprofloxacina 1 gota de 4/4 horas por 7
dias associado a tratamento sintomtico (vide acima)
Doena da arranhadura do
gato
Azitromicina por 5 dias, 500 mg uma vez ao dia no primeiro dia, seguido de
250 mg uma vez ao dia nos 4 dias subseqentes
mononucleose, rubola e
citomegalovrus Tratamento sintomtico
Dengue
Em casos leves, tratamento sintomtico com analgsicos e aumento da
ingesto hdrica. Em casos de Dengue hemorrgica, hidratao parenteral
vigorosa e internao hospitalar
paracoccioidomicose Itraconazol 100 mg dia em dose nica por 6 a 12 meses
tuberculose
Esquema 1 com isoniazida 400 mg, rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g
ao dia
toxoplasmose
Pacientes imunocompetentes com doena leve devem receber apenas
tratamento sintomtico. Imunodeprimidos e pacientes com manifestaes
mais graves devem receber sulfadiazina 1-1,5 g 6/6 horas, pirimetamina 25-
100 mg ao dia e cido folnico 10-25 mg ao dia
Cancro mole Azitromicina 1 g VO em dose nica
Linfogranuloma venreo Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 21 dias
Herpes genital
Casos leves: aciclovir tpico. Casos moderados em imunocompetentes:
aciclovir 200 mg VO cinco vezes ao dia ou valaciclovir 500 mg VO 8/8 horas
sfilis
sfilis primria ou secundria: penicilina benzatina 2.400.000 unidades IM em
duas doses com intervalo de uma semana. Na sfilis terciria devem ser
aplicados 3 a 4 doses com intervalo de uma semana

TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES
O desafio na avaliao diagnstica de um paciente com linfonodomegalia diferenciar de forma eficiente os
poucos pacientes com doena grave dos muitos pacientes com doena leve e autolimitada.
Sintomas crnicos, paciente com mais do que 40 anos, linfonodos maiores do que 1 cm (principalmente se
maiores do que 2,25 cm), linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos, linfonodomegalia cervical
associada a fatores de risco para neoplasia de cabea e pescoo (tabagismo, etilismo e idade avanada) e
linfonodomegalia supraclavicular so achados que aumentam a probabilidade de processo neoplsico.
So muitas as causas de linfonodomegalia, sendo til na investigao estabelecer se trata-se de
linfonodomegalia localizada ou generalizada.
Os exames devem ser solicitados de forma individualizada na avaliao de um paciente com
linfonodomegalia. Exames freqentemente teis no caso de linfonodomegalia localizada so hemograma e
ultra-sonografia do local acometido. No caso de linfonodomegalia generalizada, alm do hemograma
podem ser teis radiografia torcica e ultra-sonografia de abdmen.
A bipsia de linfonodo o mtodo diagnstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada
inexplicadas. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a anlise (bipsia
excisional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferncia para a escolha do
linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal.
Na linfonodomegalia cervical localizada em que haja suspeita de tumor, a puno-bipsia por agulha fina
deve preceder a bipsia excisional.
O tratamento da linfonodomegalia baseia-se no tratamento da causa subjacente.

ALGORITMO

Algoritmo 1: Avaliao de linfonodomegalia



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BIBLIOGRAFIA
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