TIPOS DE ASEGURAMIENTO

REGIMEN CONTRIBUTIVO

A este rgimen pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto del sector publico
como privado y sus familias , los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago

De esta normatividad se encuentran exonerados :
1. Miembros de las fuerzas publicas (Militares y policas)
2. Afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio
3. Los servidores pblicos y pensionados de ECOPETROL

AFILIACION

Son afiliados al SGSSS todos los residentes en Colombia afiliados a los dos regimenes

TIPO DE AFILIADOS
1. COTIZANTES: Vinculados mediante contrato de trabajo ,servidores pblicos,
pensionados ,trabajadores independientes , rentistas , propietarios de empresas
2. BENEFICIARIOS :
Cnyuge o compaero permanente mayor a 2 aos ,
Hijos menores de 18 aos que dependan econmicamente
Hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependencia econmica
Hijos entre 18 y 25 aos estudiantes de tiempo completo y con dependencia
econmica
Hijos del cnyuge o compaero permanente menores de 18 aos o con incapacidad
permanente que dependan econmicamente
Padres que no estn pensionados y dependan econmicamente
3. VINCULADOS : Personas sin capacidad de pago mientras se afilian al rgimen
subsidiado

REGIMEN SUBSIDIADO


Conjunto de normas que rigen la afiliacin a personas pobres y vulnerables y sus
grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar

La administracin del rgimen subsidiado en salud corresponde a las direcciones
seccionales distritales y locales de salud las cuales estn autorizadas para celebrar los
contratos con las ARS (ADMINSITRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO) a las
que corresponde no solo el manejo de los recursos sino tambin de la afiliacin

Para su afiliacin cualquier ciudadano puede solicitar que le sea aplicada la encuesta
a travs del SISBEN en su municipio de residencia Una vez practicada esta encuesta
, de acuerdo al nivel de pobreza ser definido el estrato al que pertenece y le ser
expedido el carnet en el cual quedara constancia de las personas que conforman su
grupo de beneficiarios

Los recursos con que se financia el rgimen son :

Recursos provenientes de ECOSALUD
Recursos del situado fiscal
Recursos del Fosyga
Recursos que reciban los municipios , distritos y departamentos

COMO SE AFILIA A LAS FAMILIAS AL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD


El municipio debe publicar las listas de las ARS autorizadas para afiliar
Informar y comunicar 90 a180 dias calendario antes del inicio de la contratacin, las
condiciones para escoger la ARS por parte de las familias de los niveles 1 y2 del
SISBEN
Realizar en acto publico la afiliacin de las familias , como afiliado tiene derecho al
POS S
La ARS debe garantizar la no multiafiliacion
Conformar veeduras para vigilancia del SISBEN y notificar a ellas irregularidades

RESPONSABILIDADES DE LAS ARS

Mantener informacin real y actualizada de sus afiliados
Remitir novedades de ingreso y actualizacin a municipio

RESPONSABILIDADES DEL MUNICIPIO

Mantener informacin real y actualidad de sus afiliados del SISBEN Y DE LA BD
Realizar procesos prioritarios
Realizar cruces de nuevos ingresos con la BD
Remitir novedades

RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO
Recibir de municipio , validar y cruzar informacin de ingresos
Validar la informacin de novedades
Mantener informacin real de los afiliados de todos los municipios en su DB
Efectuar control y seguimiento al reporte de novedades
Brindar asistencia tcnica a los municipios


NORMAS DE ASEGURAMIENTO


Ante todo debemos conocer que los contratos suscritos entre las ARS Y
ENTIDADES TERRITORIALES no son contratos de prestacin de servicios de
salud
La funcin bsica de las ARS consiste en organizar y garantizar la prestacin de
servicios de salud incluidos en el POS , lo cual pueden hacerlo a travs de una red
prestadora de servicios propio o contratado por lo tanto con los recursos provenientes de
la UPC que recibe la ARS garantizan el cubrimiento del riesgo en salud de sus
afiliados
Con relacin al numero de personas aseguradas ,los contratos contemplan un # fijo pero
es posible que sea mayor o menor por lo tanto es necesario establecer el numero real
teniendo en cuenta


1. Fallecimientos
2. Personas del rgimen contributivo
3. Afiliaciones mltiples
4. Nacimientos
5 El numero de personas se establece con la carnetizacion , con la disponibilidad de la
red prestadora de servicios , la pliza de reaseguro para enfermedades de alto costo y
con la ejecucin de los planes de promocin y prevencin

PERIODO DE ASEGURAMIENTO Hace referencia al momento a partir del cual se
garantiza el acceso a los servicios del POS


Sistema subsidiado de pensiones

EL SUBSIDIO DE PENSIONES ES DE CARCTER TEMPORAL Y PARCIAL

De carcter temporal ya que los trabajadores que han perdido temporalmente la
capacidad de pago para cancelar los aportes no se vean obligados a interrumpir el
cumplimiento de los requisitos para optar a la prestacin y Parcial porque para acceder
a este beneficio el afiliado tendr que realizar un esfuerzo conforme este en capacidad
de pagar parte del aporte y el sistema cubre aquella pare que el trabajador este en
la imposibilidad de pago

El FONDO DE SOLIDARIDAD PENSIONAL esta destinado a cubrir el subsidio a los
grupos de poblacin que por sus condiciones socioeconmicas no tienen acceso como
son desempleados ,artistas deportistas ,madres comunitarias y discapacitados

La edad para acceder a esta proteccin es 3 aos inferior a la norma

La seleccin de los beneficiarios se hace con base en los listados del SISBEN y
gozaran del cubrimiento de las mismas contingencias : vejez ,invalidez y muerte



CUOTAS DE RECUPERACION, COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS
Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y
estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de
atencin integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por
parte del usuario en el rgimen contributivo.

Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen
como finalidad ayudar a financiar el sistema en el rgimen contributivo y en el
rgimen subsidiado.
Cuota de recuperacin: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es
suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto
por el POS

Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red
publica .

Quin recauda las diferentes cuotas?

Cuota moderadora: la EPS en el Rgimen Contributivo

Copago: la EPS en el Rgimen Contributivo y en el Rgimen Subsidiado

Cuotas de recuperacin: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
de la red pblica, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red
pblica, o las IPS
privadas que tengan contrato con el Estado.

Cuota moderadora en el rgimen contributivo:

Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando
reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:
Consulta externa mdica, odontolgica, o paramdica (no mdica).
Consulta externa por mdico especialista.
Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se
cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del nmero de medicamentos formulados.
Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que
no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se
cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del nmero de exmenes incluidos en ella.
Exmenes de diagnostico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no
requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se
cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del nmero de exmenes incluidos en ella.

En el rgimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de
urgencia mdica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un
programa especial de atencin integral para patologas especficas en forma
programada, como por ejemplo, la atencin permanente de la hipertensin arterial o
de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros.

Cuota moderadora en el rgimen subsidiado: ningn usuario o afiliado est
obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.

Copagos en el rgimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por
ningn servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a
su EPS cuando reciben atencin con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud
como por ejemplo hospitalizacin, procedimientos o tratamientos quirrgicos, con
excepcin de los siguientes:

Servicios de promocin y prevencin
Programas de control en atencin materno infantil
Programas de control en atencin de las enfermedades trasmisibles
Enfermedades catastrficas o de alto costo
La atencin inicial de urgencias
Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios
ambulatorios de consulta mdica, odontolgica y consulta por otras disciplinas no
mdicas, exmenes de laboratorio, imagenologa, despacho de medicamentos
cubiertos en el POS
Consulta de urgencias
Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral para
patologas especficas.

Copagos en el rgimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los
servicios cubiertos en el POS-S, pero la atencin ser gratuita (exenta de copagos)
para los siguientes grupos de poblacin en caso de ser atendidos con cualquier
servicio, actividad, procedimiento e intervencin que haga parte del POS-S:

Nios durante el primer ao de vida.
Poblacin con clasificacin 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).
Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al
SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones
de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como:

Poblacin infantil abandonada mayor de un ao
Poblacin indigente
Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado
Poblacin indgena
Poblacin desmovilizada ( El ncleo familiar de la poblacin desmovilizada
una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se
identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)
Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos e instituciones de
asistencia social.
Poblacin rural migratoria

Igualmente la atencin ser gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario,
independientemente de su edad y condicin socioeconmica, reciba los siguientes
servicios:

Control prenatal, atencin del parto y sus complicaciones
Servicios de promocin y prevencin
Programas de control en atencin materno infantil
Programas de control en atencin de las enfermedades trasmisibles
Enfermedades catastrficas o de alto costo
La atencin inicial de urgencias
Consulta mdica, odontolgica y consulta por otras disciplinas no mdicas,
exmenes de laboratorio, imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos
en el POS del rgimen subsidiado
Consulta de urgencias
Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral
para patologas especficas.

RED DE SERVICIOS EN SALUD
RED DE SERVICIOS EN SALUD

El presente documento tiene por objeto relacionar algunos aspectos de la relacin
entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago
de los servicios de salud de la poblacin a su cargo.
Aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del
pago de los servicios de salud..

DEFINICIONES.
a).Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales las instituciones
prestadoras de servicios de salud y los grupos de prctica profesional que cuentan
con infraestructura fsica para prestar servicios de salud y que se encuentran
habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales
independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se
encuentren habilitados;
b). Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran
como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las
entidades promotoras de salud de los regmenes contributivo y subsidiado, las
entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.
c). Red de prestacin de servicios. Es el conjunto articulado de prestadores de
servicios de salud, ubicados en un espacio geogrfico, que trabajan de manera
organizada y coordinada en un proceso de integracin funcional orientado por los
principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de
referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago,
que busca garantizar la calidad de la atencin en salud y ofrecer una respuesta
adecuada a las necesidades de la poblacin en condiciones de accesibilidad,
continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.
d). Modelo de atencin. Comprende el enfoque aplicado en la organizacin de la
prestacin del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente
orientacin de las actividades de salud. De l se deriva la forma como se
organizan los establecimientos y recursos para la atencin de la salud desde la
perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y
logsticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la
responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, as como el proceso
de referencia y contrarreferencia.
e). Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y
actividades tcnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los
servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en funcin de la
organizacin de la red de prestacin de servicios definida por la entidad
responsable del pago. La referencia es el envo de pacientes o elementos de
ayuda diagnstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro
prestador para atencin o complementacin diagnstica que, de acuerdo con el
nivel de resolucin, d respuesta a las necesidades de salud.
La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud
receptor de la referencia, da al prestador que remiti. La respuesta puede ser la
contrarremisin del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente
la informacin sobre la atencin prestada al paciente en la institucin receptora, o
el resultado de las solicitudes de ayuda diagnstica.
f). Acuerdo de voluntades. Es el acto por el cual una parte se obliga para con
otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias
personas naturales o jurdicas. El acuerdo de voluntades estar sujeto a las
normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurdica de las partes que lo
suscriben y cumplir con las solemnidades, que las normas pertinentes
determinen.

MECANISMOS DE PAGO APLICABLES A LA COMPRA DE SERVICIOS DE
SALUD.
Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud
son:

a).Pago por capitacin. Pago anticipado de una suma fija que se hace por
persona que tendr derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir
de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago est constituida por
una tarifa pactada previamente, en funcin del nmero de personas que tendran
derecho a ser atendidas.
b).Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un perodo determinado y ligado a un evento
de atencin en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad,
procedimiento, intervencin, insumo o medicamento prestado o suministrado, con
unas tarifas pactadas previamente.
c). Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnstico.Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de
actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados
o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnstico o grupo
relacionado por diagnstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto,
paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnstico, con unas
tarifas pactadas previamente.